Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter

Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter Kaj Sparle Christensen, læge, ph.d. Rita Fjeldsted, cand.psych., MPH

Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus Amter Version: 1.1 Versionsdato: 09-05-2007 Format: pdf Rapporten er udarbejdet af: Kaj Sparle Christensen og Rita Fjeldsted Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus www.alm.au.dk Rapporten er udarbejdet for: Sygesikringens Forhandlingsudvalg Danske Regioner www.regioner.dk Rapporten citeres således: Christensen KS, Fjeldsted R. Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende personer med lette og moderat svære depressioner i Fyns og Århus amter: Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, 2007. (www.alm.au.dk) Taksigelse: Tak til medvirkende patienter, læger og psykologer, medarbejdere i Sygesikringen og Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Århus og Fyns Amt/ Region Midt og Syd for hjælpsom medvirken til fremskaffelse af nødvendige data. 2

2007, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus og Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Danske Regioner. Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. 3

Indholdsfortegnelse 1 Om denne rapport...5 2 Resumé...5 3 Baggrund...8 4 Formål...8 5 Grundlaget for denne evaluering...9 6 Metode...9 7 Resultater...11 7.1 Procesmål...11 7.2 Deltagende patienter...12 7.3 Ændringer i patienternes selvrapporterede effektmål...13 7.4 Ændringer vurderet af egen læge...17 7.5 Gruppeinterview med patienter, læger og psykologer...18 7.6 Telefoninterview med dropouts...27 7.7 Økonomisk evaluering...30 8 Diskussion af metode...40 9 Diskussion af resultater...41 10 Konklusioner...43 11 Undersøgelsens betydning...43 12 Perspektivering...44 13 Appendiks...44 13.1 Undersøgelsens spørgeskemaer...44 13.2 Gruppeinterview, komplette data...44 13.3 Interviewguide for dropouts...44 4

1 Om denne rapport Denne rapport evaluerer to forsøgsordninger med psykologbehandling af personer med lette og moderate depressioner i Århus og Fyns Amter. Rapporten er skrevet af Kaj Sparle Christensen og Rita Fjeldsted for Sygesikringens Forhandlingsudvalg. Rapporten indeholder en statistisk og kvalitativ bearbejdning af ventetider, behandlingseffekt, økonomi og brugerperspektiver i de to ordninger. Evalueringen er skrevet, så den kan læses af alle med interesse for emnet og evalueringen. Konklusionerne i denne rapport er lavet af forfatterne. Kun hvor der har været tale om åbenlyse misforståelser og faktuelle fejl har projektets følgegruppe haft mulighed for at foreslå ændringer. Evalueringens data tilhører Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus. Evalueringen er helt finansieret af amterne. 2 Resumé I 2004 blev det i forbindelse med overenskomstforhandlinger mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Psykologforening aftalt at afholde udgifterne til evaluering af to 1-årige forsøg med behandling af personer med lette og moderate depressioner i Århus og Fyns Amter. Behandlingstilbudet blev organiseret uafhængigt og forskelligt i de to amter. I Århus Amt kunne deltagende praktiserende læger henvise patienterne til gratis psykologbehandling i fire distriktspsykiatriske centre. På Fyn henviste lægerne patienterne til privatpraktiserende psykologer med 40 % patientmedbetaling for behandlingen. Formålet med evalueringen var at tilvejebringe nationale effektstørrelser for psykologbehandlingen, at sammenligne de to måder at organisere behandlingen på, og at undersøge behovet for at udvide samarbejdsrelationerne mellem praktiserende læger og psykologer. Evalueringen blev baseret på spørgeskemadata, en registerbaseret omkostningsanalyse og fokusgruppeinterview med patienter, praktiserende læger og psykologer, og telefoninterview med dropouts. 5

I alt 385 patienter indgik i evalueringen. Tre fjerdedele af patienterne var kvinder. Gennemsnitsalderen var 38 år. Firs procent var erhvervsaktive, heraf var ca. halvdelen blevet sygemeldt inden psykologbehandlingen. Patienterne i de to amter var i øvrigt sammenlignelige på en lang række demografiske og psykometriske data, hvilket taler imod, at der skulle være et differentieret frafald i den ene af ordningerne. I løbet af forsøgsperioden opstod der en gradvis forøgelse af ventetiden på behandling i begge amter, mest udtalt i Århus. Den gennemsnitlige ventetid på behandling var 25.3 dage på Fyn og 51.2 dage i Århus. Tilsvarende var patienterne gennemsnitligt sygemeldt 83.8 dage på Fyn og 117.5 dage i Århus Amt. Patienterne på Fyn modtog i gennemsnit 10.7 og patienterne i Århus 9.6 behandlinger for deres depression. Vurderet ud fra psykometriske mål opnåede patienterne lige stor effekt af behandlingen i de to amter. Ifølge Hamilton-ratings hos egen læge blev cirka 60 % af patienterne helt fri for depression under behandlingen (sikker remission). Begge forsøgsordninger var forbundet med høj patienttilfredshed, størst var den for gratisordningen i Århus Amt. En samfundsøkonomisk analyse baseret på registerdata viste, at det som forventeligt er omkostningerne til psykologydelser, der vejer tungest i den samlede omkostningsopgørelse, og at disse er mere end dobbelt så høje i Århus Amt som i Fyns Amt (kr.8.001 pr. patient mod kr.3.616). Omkostningerne til lægeydelser og tilskud til medicin (antidepressiva og smertestillende) er ligeledes højere pr. patient i Århus Amt, hvilket må antages at hænge sammen med længere ventetider. De samlede resultater viser, at forsøgsordningens organisering i Fyns Amt har de laveste totalomkostninger totalt og pr. patient (kr.11.261 pr. patient for Århus Amt mod kr.5.673 for Fyns Amt), og at resultatet er stabilt i forhold til fjernelse af egenbetalingen i Fyns Amt og reducering af lægeydelser og medicintilskud til det halve i Århus Amt. Resultatfordelingen skærpes en smule, når der beregnes omkostning pr. effektenhed, da effekten er en smule højere i Fyns Amt, hvilket indebærer, at organiseringen i Århus Amt er mere end dobbelt så omkostningstung pr. succesfuldt behandlet patient som i Fyns Amt. Fokusgrupppeinterview med patienter, læger og psykologer viser gennemgående en høj tilfredshed med forsøgsordningens tilbud og et ønske fra alle 3 niveauer om, at ordningen 6

gøres permanent, blandt andet fordi den vil kunne give en tiltrængt aflastning af de praktiserende læger. Det fremhæves, at der er brug for et sådant tilbud til de patienter, som ikke tåler eller ikke ønsker medicinering, og at psykologbehandlingen giver patienterne mere følelse af kontrol over egen situation og redskaber til at håndtere eget liv og dermed større evne til at modvirke forekomsten af nye depressioner. Interviewene viser desuden, at næsten alle i de 3 grupper er enige om, at ventetid ud over 3-4 uger ikke kan godtages, at det er udmærket med en begrænsning af antallet af konsultationer i tilbuddet, men at der skal være mulighed for udvidelse ved behov. En begrænset egenbetaling ses gennemgående som acceptabel, både aht. samfundsøkonomien og ønsket om så vidt muligt at udbrede tilbuddet til alle med diagnosticeret depression. Dog bør der sikres tilskud til dækning af egenbetalingen til de økonomisk svageste grupper. Der er et stort ønske om og tilfredshed med samarbejdet mellem læge og psykolog. Telefoninterview med de patienter, som falder fra efter henvisning, har kun kunnet gennemføres i begrænset udstrækning, men tyder på, at forsøgsordningens tilbud når de tiltænkte grupper i tilfredsstillende omfang, og at årsagerne til frafald er af naturligt forekommende karakter. Kun længere ventelister og utilstrækkelig økonomi hos patienten ser ud til at kunne give uhensigtsmæssigt frafald. Interviewene må ses som et kvalitativt bidrag til undersøgelsen og giver ingen sikkerhed for repræsentativitet, men bidrager til en dybere forståelse af problemstillingen. Dog ses for de fleste spørgsmåls besvarelse en gennemgående ensrettet tendens. Samlet set tyder evalueringen på, at personer med lette og moderate depressive enkeltepisoder behandles lige effektivt i privat og offentlig psykologordning. Henvisning til den gratis offentlige ordning var imidlertid forbundet med længere ventetid på behandling og længere varighed af eventuel sygemelding. En patientmedbetaling på 40 % til behandlingen i den private ordning medførte intet påviseligt frafald af fx svage patienter. Den private psykologordning var billigere i drift end den offentlige selv efter justering for patientmedbetalingen. Begge forsøgsordninger var forbundet med høj brugertilfredshed og ønske om en fortsættelse af tilbuddet. 7

3 Baggrund I forbindelse med overenskomstforhandlinger mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Psykologforening blev der i 2004 aftalt en evaluering af to 1-årige forsøg med behandling af personer med lette og moderate depressioner hos psykologer i Århus og Fyns Amter. Amterne har selv stået for den praktiske planlægning, organisation og information om projekterne. I Århus Amt blev lægerne rekrutteret til projektet via praksiskonsulentordningen, mens de på Fyn blev rekrutteret i forbindelse med et efteruddannelseskursus. Behandlingstilbuddet blev organiseret forskelligt og uafhængigt i de to amter. I Århus Amt fik 45 praktiserende læger mulighed for at henvise deprimerede patienter til gratis psykologbehandling hos 4 psykologer i 4 distriktspsykiatriske centre. På Fyn kunne 67 praktiserende læger henvise deprimerede patienter til 36 psykologer med ydernummer i Fyns Amt med 40 % patientmedbetaling til behandlingen. I begge amter var antallet af behandlinger begrænset til maksimalt 10 i Århus Amt og 12 på Fyn, men med mulighed for dispensation. 4 Formål En evaluering af forsøgsordningen vil på det foreliggende grundlag kunne bidrage med: 1. Nationale effektstørrelser på ambulant psykologbehandling i natural settings af patienter med lette og moderate depressive enkeltepisoder. 2. Vigtig ny viden om den optimale organisering af behandlingstilbuddet til patienter med lette og moderate depressive enkeltepisoder: lokalpsykiatrisk center (specialiserede psykologer) eller primærsektor (privatpraktiserende psykolog). 3. Indsigt i behovet for udvikling af samarbejdsrelationer mellem alment praktiserende læger og psykologer. 8

5 Grundlaget for denne evaluering I foråret 2005 blev Forskningsenheden for Almen Praksis (FAP) ved Aarhus Universitet kontaktet af Sygesikringens Forhandlingsudvalg med henblik på evaluering af ordningen. Et første koordinerende møde med repræsentanter fra de to amter, Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Psykologforeningen blev arrangeret. På mødet aftaltes en harmonisering af inklusionskriterierne, spørgeskemaevaluering ved start og afslutning af psykologbehandling, økonomisk evaluering, brugerevaluering i fokusgrupper og bortfaldsanalyse. Ansvarlige for evalueringen er Kaj Sparle Christensen (FAP) og Rita Fjeldsted (FAP). Følgegruppen omfatter Frede Olesen (FAP), Lisbeth Damgaard (Århus Amt), Bente Holmgaard (Fyns Amt), Annette Bonne (Sygesikringen), Lisbeth Jarlov (Psykologforeningen) og Gitte Hove (FAP). 6 Metode Planen var, at der skulle gennemføres en brugerevaluering blandt patienter, praktiserende læger og psykologer baseret på spørgeskemadata og gruppeinterview. De valgte aspekter omfattede stratificerede opgørelser af ventetider på behandling, varighed af sygemelding, patientens jobstatus, psykometriske mål, tilfredshed med behandling, frafald fra behandling og ændringer vurderet af egen læge i form af Hamilton-rating og global klinisk rating. Til belysning af samarbejdsrelationerne blev der gennemført gruppeinterview blandt patienter, praktiserende læger og psykologer. Det blev aftalt, at evalueringen skulle følges op af en omkostningsanalyse baseret på registerdata med henblik på at skabe grundlag for en sundhedsøkonomisk sammenligning af de to amters forskellige måde at organisere tilbuddet på. Der blev på de første møder i følgegruppen sikret ens henvisningskriterier for patienterne i Fyns og i Århus Amter, dvs. at der inkluderes patienter med let eller moderat depressiv enkeltepisode. Henvisende praktiserende læger stillede diagnosen i forhold til ICD-10 standard (Figur 1). 9

Figur 1. Henvisningskriterier for psykologbehandling Inklusionskriterier Let og moderat depressiv enkeltepisode, jf. ICD-10 standard (organisk årsag udelukket) Begge køn Dansktalende Alder 18-65 år Eksklusionskriterier Bipolare sindslidelser Kronisk affektive tilstande Anden alvorlig psykisk lidelse (ex skizofreni og misbrug) Psykologerne blev ansat i Århus den 1/5/2005. Dataindsamlingen blev påbegyndt i Århus den 1/8/2005 og på Fyn den 1/10/2005. I begge amter var inklusionsperioden fastsat til 10 måneder. Patienterne besvarede spørgeskemaer før og efter endt behandling. I Århus valgte man at sende spørgeskemaerne per brev, mens man på Fyn valgte, at psykologen skulle udlevere dem personligt til patienten. Der blev udsendt rykkerbreve fra FAP til ikkeresponderende patienter 2 uger efter inklusionsperiodens afslutning. To måneder efter inklusionsperiodens afslutning blev der fra FAP udsendt spørgeskemaer til de deltagende praktiserende læger med henblik på registrering af kliniske ændringer og frafald af patienter. Dataindsamlingen blev definitivt afsluttet den 31/01/2007. Spørgeskemaer blev behandlet af Gitte Hove, sekretær ved Forskningsenheden for Almen Praksis. Returnerede spørgeskemaer blev indlæst til computer ved hjælp af Teleform, et modul til optisk datafangst. Data blev behandlet i statistikprogrammet STATA af Kaj Sparle Christensen. Hvor det er relevant, er der i tabellerne anført standard deviation (SD) på middelværdier og medianværdier for ikke-normalfordelte data. Der blev i analyserne anvendt t-test på normalfordelte data og non-parametriske test på ikke-normalfordelte data. Grænsen for statistisk signifikans blev sat til 5 %, angivet som p<0.05 (= ikke tilfældig variation). P-værdierne refererer i rapporten generelt til forskelle mellem Århus og Fyns Amter. Ansvarlig for den økonomiske analyse og gruppe- og telefoninterviewene var Rita Fjeldsted. 10

Projektet var anmeldt til og godkendt af Datatilsynet (journal nummer 2005-41-5431) og P.L.O. og DSAM s Udvalg vedrørende Multipraksisundersøgelser (MPU 22-2005). 7 Resultater 7.1 Procesmål Frafald af patienter (dropouts) Ifølge lægernes registreringer faldt 12 (7 %) patienter på Fyn og 15 (7 %) patienter i Århus fra efter henvisning til psykologbehandling. Ifølge psykologernes registreringer blev 1 patient på Fyn (ventetid 84 dage) og 10 patienter i Århus (median ventetid 67 dage) henvist, men påbegyndte aldrig et samtaleforløb. Forskelle i registreringen kan bero på, at patienterne i Århus indkaldtes til behandling efter henvisning fra patientens læge, mens kontakten til psykologbehandling på Fyn etableredes på patientens initiativ. I alt 385 patienter blev inkluderet i evalueringen. Fordeling og besvarelse af patientspørgeskema 1 (før behandling) og patientspørgeskema 2 (efter behandling) fremgår af Tabel 1. Tabel 1. Inklusion og opfølgning Århus Fyn I alt p-værdi Antal inkluderede patienter 216 169 385 - Spørgeskema 1 (%) 186 (85.7) 165 (97.6) 350 (90.9) p<0.01 Spørgeskema 2 (%) 135 (62.5) 125 (74.0) 260 (67.5) P<0.05 Forskelle i responsrater amterne imellem skyldes formentlig, at patienterne i Århus fik tilsendt spørgeskemaerne pr. brev, mens de på Fyn fik dem udleveret personligt af psykologen. Sammenlignet med andre spørgeskemaundersøgelser er responsraterne absolut tilfredsstillende. 11

Opgørelse af gennemsnitlige ventetider på psykologbehandling, antallet af behandlinger og behandlingsvarighed fremgår af Tabel 2. I løbet af forsøgsperioden skete der en gradvis forøgelse af ventetiden på behandling, mest udtalt i Århus. Tabel 2. Gennemsnitlige ventetider, antal behandlinger og behandlingsvarighed Århus (SD/antal) Fyn (SD/antal) p-værdi Ventetid på behandling i dage* 51.2 (41.5/212) 25.3 (24.1/160) p<0.001 Antal behandlinger 9.6 (4.3/187) 10.7 (5.9/153) p<0.05 Behandlingsvarighed i dage** 156.9 (78.0/184) 163.9 (89.0/152) p=0.44 *) Median ventetid: Århus 40.5 dage, Fyn 17.5 dage. **) Median behandlingsvarighed: Århus 156 dage, Fyn 153.5 dage 7.2 Deltagende patienter Som det fremgår af Tabel 3, er de inkluderede patienter sammenlignelige på en lang række demografiske karakteristika. Der er således intet, der tyder på et differentieret frafald af patienter til de to ordninger. 76 % af deltagerne er kvinder. Den gennemsnitlige patient er 38 år gammel. 80 % af deltagerne har et arbejde, men heraf er halvdelen sygemeldt inden psykologbehandlingen. Tabel 3. Demografiske data på deltagende patienter Århus (%) Fyn (%) p-værdi Inkluderede/Spørgeskema1/Spørgeskema2 216/186/135 169/165/125 - Kvinder 158 (73.2) 135 (79.9) p=0.12 Alder, gennemsnitlig, år 38.1 38.5 p=0.32 Aleneboende 64 (34.6) 50 (30.9) p=0.46 Uddannelse ind til 10. klasse 84 (46.7) 81 (50.0) p=0.54 Ingen erhvervsuddannelse 49 (27.7) 42 (26.9) p=0.88 Arbejdsledig 24 (13.9) 17 (11.6) p=0.54 Førtidspension eller fleksjob 7 (4.1) 6 (4.1) p=0.99 Sygemeldt, helt eller delvis 80 (46.2) 58 (39.5) p=0.22 I arbejde på fuld tid 58 (33.5) 61 (41.5) p=0.14 Efterløn eller pension 4 (2.3) 5 (3.4) p=0.74 Tidligere depressioner 64 (36.4) 65 (41.1) p=0.37 Aktuelle belastende livsbegivenheder 142 (76.8) 129 (78.2) p=0.75 Tidligere belastende livsbegivenheder 170 (91.9) 147 (89.1) p=0.37 12

7.3 Ændringer i patienternes selvrapporterede effektmål Som det fremgår af Tabel 4, er der ingen sikre forskelle i andelen af sygemeldte i de to amter før og efter behandling, men derimod er den samlede sygemeldingsvarighed større blandt patienter i Århus end på Fyn. Tabel 4. Jobstatus og varighed af sygemelding Århus (%) Fyn (%) p-værdi Inkluderede/Spørgeskema1/Spørgeskema2 216/186/135 169/165/125 - Sygemeldt fra arbejde før behandling 68 (39.3) 48 (32.7) p=0.22 Sygemeldt fra arbejde efter behandling 17 (20.2) 17 (22.7) p=0.71 Varighed af sygemelding ved afslutning* 117.5 83.8 p<0.05 *) Medianværdier: Århus 60, Fyn 14 Vurderet ud fra patienternes besvarelse af de psykometriske instrumenter ses en generelt forbedret score fra før til efter behandling (Tabel 5). Der er imidlertid ingen statistisk signifikante forskelle mellem amterne på de enkelte mål før og efter psykologbehandling. En MDI depressionsscore på 13.3 svarer til fuld remission, 20.9 svarer til en let depression og 27.1 svarer til en moderat svær depression. Den gennemsnitlige patient opnår således fuld remission under behandlingen, dvs. fravær af symptomer på depression. Dette fund stemmer overens med ændringen i CMDQ depressionsscoren. Vurderet ud fra CMDQ sker der samtidig en reduktion i antallet af fysiske symptomer og angst under behandlingen. En reduktion af patienters helbredsangst har i andre undersøgelser vist sig at være associeret til et mindsket forbrug af sundhedsydelser. Bedømt ud fra WHO-5 (trivselsindekset) har patienterne, trods behandling, ikke nået et mål, der svarer til fuldt normal livskvalitet. 13

Tabel 5. Psykometriske mål, før og efter psykologbehandling Århus (SD) Fyn (SD) p-værdi Inkluderede/Spørgeskema1/Spørgeskema2 216/186/135 169/165/125 - Instrument (spændvidde)* MDI depression (0-50) Før 30.6 (8.5) 29.3 (9.4) p=0.19 Efter 11.9 (10.8) 12.5 (9.9) p=0.65 CMDQ fysiske symptomer (0-48) Før 15.9 (8.3) 17.1 (8.1) p=0.19 Efter 8.8 (8.0) 9.6 (8.3) p=0.42 CMDQ helbredsangst (0-28) Før 7.5 (6.2) 7.5 (6.7) p=0.75 Efter 4.0 (5.0) 4.0 (5.2) p=0.90 CMDQ generel angst (0-16) Før 7.8 (3.4) 8.2 (3.4) p=0.27 Efter 4.0 (3.7) 4.0 (3.4) p=0.96 CMDQ depression (0-24) Før 12.7 (4.8) 12.2 (5.2) p=0.34 Efter 5.3 (5.5) 4.9 (4.9) p=0.53 CMDQ alkohol (0-4) Før 0.4 (0.9) 0.4 (0.8) p=0.95 Efter - - - WHO-5 (0-100)** Før 23.7 (13.9) 25.6 (16.7) p=0.25 Efter 57.3 (26.1) 55.5 (24.0) p=0.56 *) Normalværdier mean (SD) for instrumenter: BDI: 13.3 (?), CMDQ symptomer: 5.9 (6.4), CMDQ helbredsangst: 2.7 (3.5), CMDQ generel angst: 2.4 (2.5), CMDQ depression: 2.5 (3.7), WHO-5: 68.7 (19.0) **) Scorer modsat de andre viste instrumenter (100 svarer til maksimal trivsel) Flere patienter i Århusordningen oplyser, at de er i behandling med lægeordineret medicin mod depression. Forbruget af naturlægemidler mod depression er lavt i begge amter. Der ses ingen afgørende forskelle mht. selvrapporteret forbrug af smertestillende håndkøbsmedicin i de to amter (Tabel 6). 14

Tabel 6. Selvrapporteret forbrug af antidepressiv medicin og smertestillende midler Århus (%) Fyn (%) p-værdi Inkluderede/Spørgeskema1/Spørgeskema2 216/186/135 169/165/125 - Lægeordineret antidepressiv medicin Før 113 (61.1) 81 (48.8) p<0.05 Efter 84 (62.2) 61 (48.8) p<0.05 Naturlægemiddel mod depression Før 7 (3.8) 8 (4.9) p=0.79 Efter 5 (3.7) 6 (4.8) p=0.76 Oplevet gavn af evt. antidepressiv medicin 86 (89.6) 73 (93.6) p=0.35 Forbrug af smertestillende medicin Mindre 23 (17.7) 24 (19.4) Større 11 (8.5) 7 (5.7) Uændret 96 (73.9) 93 (75.0) p=0.67 Patienternes selvvurderede helbred bedredes under psykologbehandlingen. Der fandtes ingen signifikante forskelle mellem patienternes selvvurderede helbred i de to ordninger (Tabel 7). Tabel 7. Selvvurderet helbredstilstand Århus (SD) Fyn (SD) p-værdi Inkluderede/Spørgeskema1/Spørgeskema2 216/186/135 169/165/125 - Nogenlunde eller dårligt helbred Før 136 (73.9) 108 (65.5) p=0.09 Efter 53 (40.5) 60 (48.4) p=0.20 Patienter i Århusordningen oplevede bedre kontakt til psykologen. Flere patienter på Fyn fandt det meget vigtigt selv at kunne vælge sin psykolog. Se Tabel 8. 15

Tabel 8. Patientvurderet udbytte af psykologbehandlingen Århus (%) Fyn (%) p-værdi Spørgeskema 2 135 125 Oplevet positivt udbytte af behandlingen 128 (96.2) 123 (98.4) p=0.62 Oplevet god kontakt til psykologen - i høj grad 116 (87.2) 94 (75.2) p<0.05 Oplevet psykologen som fagligt dygtig - i høj grad 109 (82.0) 95 (76.0) p=0.37 Råde en ven i en lignende situation til psykologbehandling 131 (99.2) 119 (95.2) p=0.06 At føle sig stemplet som psykisk syg 61 (46.2) 51 (40.8) p=0.38 Vigtigt selv at kunne vælge psykolog - meget vigtigt 39 (29.8) 93 (74.4) P<0.001 Mindre overraskende oplevedes der større udbytte af behandlingen i forhold til prisen hos patienterne i Århusordningen. Tilsvarende oplevedes Århusordningen som økonomisk mest overkommelig. Flertallet af patienterne på Fyn fandt ordningen her nogenlunde (55.2 %) eller fuldt ud (30.4 %) overkommelig. Se Tabel 9. Tabel 9. Patientvurderet betydning af økonomien Århus (%) Fyn (%) p-værdi Spørgeskema 2 135 125 Oplevet udbytte i forhold til pris - stort udbytte 100 (80.0) 84 (67.2) p<0.05 Økonomisk overkommeligt - fuldt ud 103 (93.6) 38 (30.4) - nogenlunde 3 (2.7) 69 (55.2) p<0.001 Foretrukken finansiering - fuldt offentlig 117 (89.3) 80 (64.5) - delt offentlig/privat 14 (10.7) 44 (35.5) - fuldt privat 0 0 p<0.001 16

Patienterne i Århusordningen var mere tilfredse med psykologen end patienterne i ordningen på Fyn. Patienterne ønskede begge forsøgsordningen gjort permanent, mindre overraskede var tilslutningen størst i Århus. Se Tabel 10. Tabel 10. Tilfredshed Århus (%) Fyn (%) p-værdi Spørgeskema 2 135 125 Tilfredshed med egen læge - udmærket 61 (45.9) 59 (47.2) - meget 44 (33.1) 32 (45.6) p=0.25 Tilfredshed med psykologen - udmærket 74 (54.8) 69 (55.2) - meget 44 (32.8) 25 (20.0) p<0.05 Anbefale forsøgsordning permanentgjort - ja, helt bestemt 132 (98.5) 115 (92.0) - ja, formentlig 1 (0.75) 9 (7.2) p<0.05 7.4 Ændringer vurderet af egen læge Tabel 11 viser, at patienterne i Århus var en smule mere deprimerede på henvisningstidspunktet end patienterne på Fyn. En Hamilton-score på 18 svarer til en moderat svær depression. Patienterne oplevede lige stor bedring i de to ordninger vurderet ud fra ændringerne i Hamilton-score og global klinisk vurderet bedring (CGI). Ifølge Hamiltonratingen er cirka 60 % af patienterne kommet i sikker remission, dvs. blevet helt fri for depression. Tabel 11. Hamilton-rating og CGI score Århus Fyn p-værdi Hamilton-score før behandling (SD/antal) 19.3 (6.7/122) 17.4 (5.1/130) p<0.05 Hamilton-score efter behandling (SD/antal) 7.7 (6.8/75) 6.1 (5.7/74) p=0.13 Respons (>= 50 % reduktion i Hamilton-score) 42/62 (67.7 %) 56/73 (76.7 %) p=0.24 Remission (Hamilton score <=7) 44/75 (58.7 %) 48/74 (64.9 %) p=0.44 Klinisk vurderet bedring (CGI) 136/164 (82.9 %) 114/134 (85.1%) p=0.40 17

7.5 Gruppeinterview med patienter, læger og psykologer Vi har i evalueringen ønsket at supplere de kvantitative svar, som opnås i spørgeskemaundersøgelsen, effektevalueringen og den økonomiske opgørelse, hvilket især skønnes relevant i forhold til evalueringen af de to forskellige måder at organisere indsatsen over for depressive på. Til dette formål er der metodisk valgt at bruge en kombination af elementer fra BIKVAmodellen og fra såkaldte fokusgruppeinterview. BIKVA-modellen BIKVA-modellen er en evalueringsmodel, som er udviklet inden for samfundsvidenskaberne, nærmere betegnet inden for kvalitativ evaluering af social indsats i amter og kommuner. Modellen har fokus på brugerinddragelse og dialog mellem brugere, medarbejdere/behandlere og ledere/politikere. Den tager udgangspunkt i brugerne med det formål at sikre inddragelse af den viden og de perspektiver, som brugerne besidder. Herved modvirkes et demokratisk underskud, som ofte ses i såkaldte top-down-orienterede evalueringsmodeller, hvor temaer og spørgsmål defineres af medarbejdere, ledelse og evaluatorer. Det er således brugerne, der gennem besvarelsen af meget åbne spørgsmål definerer de kvalitetstemaer, som danner udgangspunkt for hele udviklings- eller evalueringsprocessen. Processen vil typisk forløbe i gruppeinterview på tre niveauer, hvor hvert niveau tager udgangspunkt i resultaterne fra det forrige: 1) brugerinterview, 2) behandler- eller frontmedarbejderinterview, 3) ledelses- /politikerinterview. Fokusgruppeinterview Fokusgruppeinterview er en metode, som bruges til at komme i dybden med kvalitative evalueringsspørgsmål, hvor man ønsker at diskutere holdninger og synspunkter i forhold til et bestemt emne. Man sammensætter typisk en gruppe bestående af 8-10 personer, som er brugere af eller eksperter inden for et givet område, og tilrettelægger et interview styret af en moderator omkring på forhånd fastlagte temaer. 18

I fokusgruppeinterviewene er temaerne bestemt af politikere, ledere eller evaluatorer, og der anvendes en interviewguide i form af på forhånd fastlagte emner og spørgsmål. Der benyttes dog åbne spørgsmål og gives mulighed for, at processen i gruppeinterviewet udvikler sig med samtalen i gruppen. Aktuelle gruppeinterview Der er her anvendt en partiel BIKVA-model, som kun omfatter de to første niveauer: 1) Brugere (her patienter/klienter) 2) Behandlere (her praktiserende læger og ansatte eller privatpraktiserende psykologer) Ledelsesplanet har her kun været inddraget gennem deltagelse i følgegruppen, herunder midtvejsevalueringsmøde og afsluttende evalueringsmøde, og politikerplanet vil efterfølgende blive præsenteret for den samlede evaluering. Der er anvendt en spørgeguide, som må anses for at være en mellemting mellem normen for BIKVA- og fokusgruppeinterview, idet der i evalueringsgruppen på forhånd er aftalt et mindre antal temaer, som skulle belyses i processen, og som var beregnet på at give en udvidet belysning af temaer, som også indeholdtes i spørgeskema 1 og 2. Temaerne for gruppeinterview med behandlere er dog udvidet med fremkomne holdninger og temaer fra patient-/klientinterview. Der vil således ved hjælp af gruppeinterviewene være mulighed for at få øje på mulige forklaringsmodeller i form af viden fra forskellige positioner i den samlede indsats over for de depressive, og der vil kunne opnås en bred perspektivering samt ideer til løsning af mulige blokeringer eller utilsigtede virkninger af indsatsen. Plan for anvendelse af partiel BIKVA-model: Trin 1: Gruppeinterview med patienter/klienter 2 grupper a 6 deltagere i hvert amt Tilfældig udvælgelse Opsamling af centrale temaer og udsagn Udarbejdelse af interviewguide til brug for behandlere 19

Trin 2: Gruppeinterview med læger og psykologer 2 grupper med såvel læger som psykologer i hvert amt Udvælgelse blandt behandlere som har benyttet ordningen (henvist eller modtaget patienter/klienter) Refleksioner over klientudsagn og egen praksis, egne centrale temaer En interviewundersøgelse som den ovenfor beskrevne kan suppleres med en kvantitativ del i form af en spørgeskemaundersøgelse, hvor spørgsmålene baseres på resultaterne fra den kvalitative del. Det er valgt at undlade dette i herværende evaluering af ressourcemæssige årsager. Følgende er temaguiden, som er anvendt i gruppeinterviewene: Klientniveau Brugertilfredshed m. behandling Placering i psykiatri/privat praksis Vurdering af behandlingseffekt Udstrækning af behandlingstilbud Praktisk tilgængelighed Valgfrihed mht. psykolog Betydning af egenbetaling Ventetid på behandling Tilfredshed med enkelt-/kombinationsbehandling Oplevet interaktion og opgavefordeling ml. læge og psykolog Betydning for læge-/patientrelation, hvis patient tilknyttes psykolog frem for læge Vurdering af psykologkompetence Behov for andre behandlingsmuligheder eller tilbud til depressive Hvad kan fremme/hæmme ordningen - incitamenter, barrierer? Henvisende læge niveau Betydning af henvisningsmulighed for denne patientgruppe Holdning til gældende henvisningskriterier Placering i psykiatri/privat praksis Vurdering af behandlingseffekt Udstrækning af behandlingstilbud 20

Valgfrihed mht. psykolog Betydning af egenbetaling Ventetid på behandling Tilfredshed med enkelt-/kombinationsbehandling Betydning for læge-/patientrelation, hvis patient tilknyttes psykolog frem for læge Tilfredshed m. samarbejde m. psykolog Vurdering af psykologkompetence Tilbud om specialkurser og/eller supervision Behov for andre behandlingsmuligheder eller tilbud til depressive Hvad kan fremme/hæmme ordningen - incitamenter, barrierer? Behandlende psykolog niveau Holdning til gældende henvisningskriterier Placering i psykiatri/privat praksis Motivation hos klienter Vurdering af behandlingseffekt Udstrækning af behandlingstilbud Betydning af egenbetaling Ventetid på behandling Tilfredshed med enkelt-/kombinationsbehandling Betydning for læge-/patientrelation, hvis patient tilknyttes psykolog frem for læge Tilfredshed m. samarbejde m. læge Oplevet egen kompetence Tilbud om specialkurser, supervision Behov for andre behandlingsmuligheder eller tilbud til depressive Hvad kan fremme/hæmme ordningen - incitamenter, barrierer? Resultater gruppeinterview Patienter/klienter Der blev i foråret/forsommeren 2006 afholdt 2 gruppeinterview med patienter i Århus Amt, og 2 i Fyns Amt. Der skete en tilfældig udvælgelse fra inklusionslisterne, idet hver 10. patient i Århus, og hver 7. patient på Fyn fik en invitation til at deltage. Det var dog svært at få nok til at melde sig i forhold til at nå ambitionen om deltagelse af 12 patienter i hvert amt, så det var nødvendigt at udtage deltagere ad flere omgange. 21

Ved afholdelse af møderne var der desuden en del frafald, for nogles vedkommende på grund af vanskeligheder med fremmøde flere oplyste pr. telefon, at det var for angstprovokerende at skulle mødes med andre i gruppesammenhæng, eller at de ikke følte at være kommet langt nok med depressionsbearbejdningen til, at de magtede at møde op. Enkelte udeblev uden besked. Det endelige antal deltagende patienter i gruppeinterviewene var i Århus Amt 4 kvinder og 1 mand og i Fyns Amt 6 kvinder og 2 mænd. Udsagnene fra deltagerne er som følge af det meget begrænsede antal ikke repræsentative, men til trods herfor illustrative og uddybende i forhold til spørgeskemabesvarelserne. Læger og psykologer Gruppeinterview med læger og psykologer blev i Århus Amt afholdt i efteråret 2006 og i Fyns Amt kort efter årsskiftet 2006/2007. Målet i denne gruppe var at opnå deltagelse fra de 4 fastansatte psykologer og 10-12 læger i Århus Amt og 10-12 læger og et tilsvarende antal psykologer i Fyns Amt. Også her var det et stort arbejde at samle tilsagn om deltagelse. Lægerne og psykologerne blev forsøgt sammensat således, at de var nogenlunde repræsentative for et geografisk område, henholdsvis det nordlige og sydlige område i amtet. Det tilstræbtes at sammensætte læger og psykologer, som havde haft mulighed for samarbejde i forsøgsordningen. Især lægerne var svære at opnå kontakt med, først og fremmest på baggrund af stor travlhed i praksis og megen mødeaktivitet i forvejen. Der var en del afbud fra lægeside, bl.a. var der i forbindelse med det sidste møde på Fyn stort frafald pga. influenza. Det faktiske antal deltagere endte med at blive 4 psykologer (= alle) og 7 læger i Århus Amt og 11 psykologer og 2 læger i Fyns Amt. Med hensyn til repræsentativitet gælder samme forhold som for patienter. 22

Overordnede budskaber I det følgende er de overordnede udsagn fra gruppeinterviewene oplistet således, at de er inddelt efter afsendergruppe, idet vigtigheden, som udsagnene er tillagt gennem vægt og hyppighed af fremsættelse, bestemmer rækkefølgen. Budskaberne fra interviewene kan studeres i detaljer i appendiks 12.2. Patienter/klienter Der har været en meget høj tilfredshed med forsøgsordningen hos de henviste patienter og en helt udpræget taknemmelighed over tilbuddets eksistens. Taknemmeligheden må ses i sammenhæng med, at et sådant tilbud ikke har eksisteret tidligere, og at der har været en stor mangel på adækvate og effektive tilbud til denne patientgruppe. Klientudsagn: Der bør være et sådant tilbud, bedste tilbud til patienter med let depression, nødvendigt tilbud til patienter, som ikke tåler medicin eller ingen effekt har af medicin. Vigtigt at have muligheden for at vælge mellem psykologisk og medicinsk behandling af depression eller begge. Tilbuddet bør udbredes til flest muligt, det er vigtigt, at befolkningen oplyses om tilbuddet. Også vigtigt at oplyse om, at effekt ofte først sætter ind efter 4-6 gange. Alle interviewede angiver at have fået et godt udbytte af behandlingen og oplever psykologerne som kompetente, der opnås forståelse af, hvad depression er, afklaring af udløsende faktorer, normalisering, bedring af symptomer, redskaber til at ændre tanker og handlemønstre, bedret forhold til én selv og omgivelser Pointeres, at der skal være psykologer nok, man har ikke tid til at vente, når man har en alvorlig depression (for pinefuldt). Hjælpen skal være her og nu eller i hvert fald hurtigt (inden for 2-3 uger), depression bør i denne sammenhæng sidestilles med somatiske lidelser. Kort ventetid er vigtigere end gratisordning. En graduering af egenbetaling nævnes som samfundsøkonomisk og forbrugsbalancerende faktor, gerne med gratis indgang/mulighed for afprøvning af, om tilbuddet er brugbart. Skal dog være gratismulighed for mindrebemidlede. Omkostninger ved indsatsen kan tjenes ind igen gennem klientens efterfølgende evne til at klare liv og arbejde. Psykologtilbud er en samfundsøkonomisk nulløsning. 23

Limitering på antal konsultationer stresser, bør være elastik i ordningen mulighed for ekstra timer og/eller opfølgningstilbud/efterværn. Der er generel accept af, at hvis man får en gratis ydelse, så kan man ikke selv vælge psykolog, men det fremhæves, at det er meget vigtigt at have muligheden for at kunne vælge fra, udbytte er afhængigt af en vis positiv kemi med psykologen. I Fyns Amt, hvor man har haft valgmulighed (og egenbetaling) vægtes eget valg højere. Der er i begge amter uvilje mod placering i psykiatrien, klienten ser ikke sig selv som syg. Samarbejdet mellem psykolog og læge opleves overvejende som ønskværdigt og velfungerende. Klar opgave- og kompetencefordeling ml. de 2 behandlergrupper. Der foreslås depressionsskole-tilbud og efterbehandling i selvhjælpsgrupper, begge med psykologledelse. Endelig anfører deltagerne, at det er dejligt, at der udvikles større accept i samfundet af personer med en mere skrøbelig psyke og erkendelse af, at det kan betale sig at forebygge. Man mener desuden, at arbejdsmarkeds- og uddannelsespolitikere burde få større indsigt i de uheldige virkninger, som det eksisterende fokus på at præstere, måle og veje har for borgerne. Læger Også hos lægerne har der været stor tilfredshed med forsøgsordningen, og man ser meget gerne en fortsættelse af tilbuddet. De deltagende læger i interviewet oplevede en stor aflastning i praksis, da denne patientgruppe fylder meget og stiller store krav til kompetence og tid. Der må dog antages at være en gruppe læger, som ikke har ønsket at medvirke i forsøgsordningen, og som måske er mindre tilbøjelige til at ville henvise denne gruppe patienter til psykolog. Nogle har valgt at benytte henvisningsmuligheden som sidste alternativ, hvis egen behandling slår fejl. Lægeudsagn: Ordningen bør gøres permanent. Mange depressionsramte, stort og tiltagende behov, manglende tid til varetagelse af disse patienters behov, antageligt endnu mindre tid til den enkelte fremover grundet lægemangel. 24

Fantastisk alternativ til henvisningsmulighed til psykiater, hvor der er ½ års ventetid. Mange patienter ønsker ikke medicinering, især let til moderat deprimerede, beder selv om henvisning til psykolog Erfaring, at de fleste patienter får rigtig godt udbytte af psykologbehandlingen. Foreløbig indtryk af, at recidivfrekvens er lav. Der er et stort ønske om øget samarbejde med psykologer, at lære psykologerne bedre at kende, hvilket lettes gennem ansættelse i psykiatrien. Ordningen bedrer muligheden herfor, der foreslås mulighed for placering af psykolog i lægehuse. Der har været tilfredshed med samarbejdet i forsøgsordningen, men der lægges vægt på ønsket om skriftlig evaluering. Der er bekymring for, hvor stort trækket vil blive på en mulig permanent ordning, at den kan blive kvalt i egen succes gennem hurtig opbygning af venteliste. Tilbuddet er meningsløst, hvis lang venteliste. Det ideelle krav ses at være under indflydelse af de faktiske forhold, idet man på Fyn siger maksimalt 2-4 uger, hvis patienten får en dato for første samtale, mens man i Århus Amt sætter idealet til under 1 måned, men accepterer op til 3 måneders ventetid. Der er tilfredshed med henvisningskriterier, passer godt til tilbuddets omfang. Det ses som meningsfuldt, at de let deprimerede er med for at kunne forebygge mere fastlåste/tungere depressioner. Stramning af henvisningskriterier og egenbetaling nævnes som mulige forbrugsregulerende faktorer. Der er nogen uenighed omkring rimelighed af egenbetaling, især for udsatte grupper, men flere mener, at en vis egenbetaling er at foretrække ud fra et samfundsperspektiv. Det ses som meningsfuldt og resultatfremmende at have antalsmæssig afgrænsning af tilbuddet, men der efterspørges også mulighed for forlængelse/udvidelse ved fortsat behov. Placering i psykiatri eller praksisordning vægtes forskelligt i de to amter. Eget system fortrækkes. Der er ønske om efteruddannelse/træning i depressionsdiagnosticering og -vurdering. Lægerne angiver, at det generelt er et stort problem at finde tilbud til unge under 21 år efter folkeskolen. Aldersgruppen, der omfattes af dette tilbud, bør derfor udvides nedad til minimum 16 år. Desuden anføres det, at manglen på tilbud til angst-, OCD- og anoreksipatienter kunne risikere at belaste dette tilbud. Psykologer Psykologerne mener, at det tilbud, som forsøgsordningen repræsenterer, er en nødvendig indsats på samfundsplan, fordi depression er så meget i vækst i Danmark. Der er stor 25

tilfredshed med at kunne sige til klienter, som selv henvender sig, at ordningen eksisterer, især de klienter, som ikke har råd til selv at betale et psykologforløb fuldt ud. Også manglen på psykiatere er et argument for at etablere en henvisningsmulighed til psykolog for denne klientgruppe. Psykologudsagn: Indsats over for lette depressioner forebygger, manglende behandling medfører varige og tilbagevendende depressioner Omkostninger ved indsatsen kan tjenes ind igen gennem klientens efterfølgende evne til at klare liv og arbejde. Der opleves utrolig stor motivation i denne klientgruppe, hvilket må ses i sammenhæng med den pine, depressionen indebærer. Klienter udtrykker taknemmelighed og føler sig udvalgte ved at være med i ordningen. Der opleves god effekt af indsats, ønsker gerne undersøgelse af langtidseffekt og sammenhæng mellem behandlingsstil og effekt. Tilfredshed med henvisningskriterier, gruppen let til moderat deprimerede er egnede til tilbuddet korterevarende samtaleforløb, kan som regel hjælpes inden for 10-12 behandlinger. Depressionsramte, især i den tungere ende af depressionsskalaen, kan dog være en svær klientgruppe at lave korttidsterapi med, der bør derfor være mulighed for udvidelse af tilbuddets omfang/udstrækning ud fra faglig vurdering. Forslag fra de privatpraktiserende: henvisning giver mulighed for 12 konsultationer som alle andre henvisningskategorier, ny henvisning kan gives efter ny vurdering. Brug for opfølgende og tilbagefaldsforebyggende tilbud. Depressionstilstanden er meget pinefuld, og der bør derfor ikke være ventetid, men praktiske forhold kan medføre ventetid, f.eks. særlig søgning til enkelte psykologer. Valgfrihed giver flere muligheder. Egenbetaling kan understøtte engagement og ansvar i behandlingsforløb, men kan hindre behandlingsstart eller provokere for tidlig afslutning, derfor ikke brugbar regulator for søgning til behandlingsmulighed. Tilfredshed med samarbejde med læge og ingen uklarhed omkring tidspunkt for tilbagelevering til læge, læger kan dog være svære at træffe. Ønske om faste kontaktfora med lægerne. Psykologerne føler sig generelt godt klædt på kompetencemæssigt i forhold til denne klientgruppe. De ansatte i psykiatrien har dog efterspurgt uddannelsesprogram i forbindelse med ansættelsesstart. Specialisering og ansættelse i lokalpsykiatrien medfører social og faglig isolation og en vis monotoni i dagligdagen. Kan medføre stigmatisering af klientgruppen. Der argumenteres for mulighed for gruppetilbud til deprimerede og inddragelse af pårørende samt supplerende opsøgende indsats over for socialt belastede klienter. 26

Psykologerne gør opmærksom på, at såfremt ordningen gøres permanent under sygesikringen/privatpraksisordningen, bør det udløse et antal nye ydernumre til psykologer. 7.6 Telefoninterview med dropouts Formål Formålet med at foretage telefoninterview med de patienter/klienter, der enten aldrig møder op/tager kontakt til psykologen efter en henvisning fra lægen, eller som dropper ud af behandlingen efter en enkelt eller to konsultationer, har været at udforske årsagerne til, at nogle falder fra og dermed måske afsløre nogle svagheder i forsøgsordningens indhold og organisering. Grundet det lille antal informanter kan resultaterne fra telefoninterviewene være tilfældige, men til trods herfor belyser patienternes kommentarer en række vigtige detaljer i forhold til forsøgsordningens organisering. Metode Af praktiske grunde blev det valgt at udføre interviewene pr. telefon, dels fordi det giver den interviewede en partiel anonymitet, dels af hensyn til evalueringens begrænsede samlede ressourcer. Der er valgt et semistruktureret interview med plads til patientens egen frie fortælling om baggrunden for udeblivelsen fra behandling, fulgt af en række på forhånd fastlagte spørgsmål (guide herfor er gengivet i appendiks 12.2). Psykologerne blev bedt om at give besked, når de oplevede, at en klient udeblev. Disse oplysninger er suppleret med oplysningerne fra de indsendte spørgeskema 2 og indsendte skemaer vedrørende frafald fra de praktiserende læger. Det skal bemærkes, at det blev aftalt, at patientens aktuelle psykiske velbefindende altid skulle tjekkes ved afslutning af telefoninterview, og såfremt der vurderedes at være behov herfor, oplyses omkring muligheder for supplerende psykologbistand eller anden hjælp, eller der aftaltes genhenvendelse til egen læge. 27

Resultater Overordnet har oplysningerne omkring forekomst af frafald blandt henviste til tilbuddet om psykologsamtaler i forsøgsordningen været få og sporadiske. Som det fremgår af det tidligere har det fra lægerne oplyste frafald ligget på i alt 27 i forhold til i alt 385 inkluderede (7 %), hvilket må anses for et lavt, men tilfredsstillende niveau set i forhold til andre tilsvarende undersøgelser. Telefoninterviewene har forsøgt at besvare spørgsmålet om, hvorvidt det ud fra en behandlingsmæssig betragtning er 27 for mange? Blandt de inkluderede har i alt 21 haft 1-2 samtaler, og denne gruppe har været medtaget som mål for telefoninterview, da så hurtigt ophør af behandling kunne være udtryk for frafald. Det har generelt været forbundet med betydelige praktiske vanskeligheder at få kontakt til de patienter, som dropper ud, hvilket hænger sammen med, at der blandt denne gruppe ofte har manglet information om telefonnummer, de har fået andet nummer end oprindeligt oplyst og har ikke kunnet findes via oplysningen, eller de har haft hemmeligt nummer. Enkelte (3) har ved opringning givet udtryk for, at de ikke magtede eller ønskede at medvirke ved telefoninterview, eller de har ikke besvaret aftalt tilbageringning. Man kunne frygte, at denne gruppe omfattede patienter med alvorligere problematikker som svær depression, tungere angstproblematik eller mere omfattende sociale problemer, men telefoninterviewene har ikke kunnet be- eller afkræfte dette. Ved de faktisk gennemførte kontakter til patienter med 0-2 konsultationer (9) har årsagerne til frafaldet fordelt sig i følgende grupper: Fysisk sygdom har medført behandlingsfrafald eller afbrydelser pga. indlæggelse eller involvering i anden somatisk behandling eller manglende fysisk evne til fremmøde Fravalg af tilbuddet grundet skift til tidligere kendt psykolog Tilbud om psykologsamtaler eller tilsvarende i andet regi Manglende betalingsevne (Fyn) Presserende aktuelle omstændigheder (forestående eksamen, familiære årsager), der har medført manglende tid/plads til at gå til psykolog Uenighed mellem læge og patient omkring behov for psykologbehandling Venteliste, lang tid ml. konsultationer 28

Tilfredsstillende opnået udbytte af 1-2 samtaler Stempling ( tag dig sammen ) og/eller omgivelsernes modvilje mod psykologbehandling Det samlede indtryk ud fra de foretagne telefoninterview er mere positivt end på forhånd antaget eller frygtet og efterlader det indtryk, at forsøgsordningens tilbud når de tiltænkte grupper i tilfredsstillende omfang, og at årsagerne til frafald er af naturligt forekommende karakter. De ømme punkter, som interviewresultaterne kunne antyde, er først og fremmest problemet med opstået venteliste og/eller for lang tid mellem konsultationer grundet tidspres hos behandleren og problemet med, at nogle økonomisk svage grupper typisk unge på SU, enlige forsørgere og pensionister ikke har økonomi til at overkomme en om end begrænset egenbetaling. Uenighed mellem læge og patient omkring patientens behov for psykologbehandling kan have flere årsager: Der kan være tale om et ikke-anerkendt behov hos patienten, men det kunne også være udtryk for, at tilbuddet faktisk også i enkelte tilfælde giver mulighed for overbehandling tilsyneladende bliver tilbuddet dog ikke anvendt i sådanne tilfælde og belaster derfor ikke sundhedssystemet ud over den henvisende konsultation. Det kan overraske positivt, at 1-2 konsultationer hos en psykolog kan have positiv effekt i forhold til en så belastende problematik som depression, og man kan sætte spørgsmålstegn ved, om patienten reelt er færdigbehandlet, men det antyder også, at man med tilstrækkelig tidlig indsats med meget få ressourcer kan aktivere borgerens egne selvhelbredende ressourcer. Interviewene giver et generelt indtryk af, at viden om og accept i befolkningen af fænomenet depression er stigende, og det samme gælder anerkendelsen af værdien af psykologbehandling. I de fleste tilfælde bakker familie, venner og kolleger op omkring behovet for behandling, men der ses som ovenfor angivet også tilfælde af modstand og manglende forståelse af, hvad depression er. 29

Med hensyn til medicinsk behandling af depressionen har flere enten ikke ønsket eller ikke fået tilbudt medicinsk behandling, mens andre selv har ønsket det eller er blevet overtalt til det og har haft glæde af det, især ved de alvorligere tilfælde af depression. Et par stykker har ikke kunnet mærke effekt af medicinen, og flere blandt dem, der havde modtaget 1-2 samtaler, eller som havde fået psykologsamtaler i andet regi, giver udtryk for, at de oplevede, at psykologbehandlingen bidrog til mere kontrol med egen situation og ny glæde. Det ser ud fra interviewene ud til, at der eksisterer et udækket behov for tilbud til patienter med tilbagevendende depressioner. 7.7 Økonomisk evaluering Formålet med økonomisk evaluering Der foretages en opgørelse af sundhedsøkonomiske omkostninger forbundet med de to forskellige organiseringer af ambulant psykologbehandling af patienter med lette og moderate depressive enkeltepisoder. Formålet er at sammenligne de to tilbud til depressive for dermed at kunne medvirke til at besvare spørgsmålet om, hvilken organisering af behandlingstilbuddet, der må betragtes som det optimale også ud fra et økonomisk perspektiv. Der medtages i opgørelsen kun direkte omkostninger i sundhedssystemet i forbindelse med det konkrete behandlingstilbud i den givne forsøgsperiode, nærmere betegnet omkostninger i psykiatrien (Århus Amt) henholdsvis Sygesikringen (Fyns Amt). Der er med andre ord ikke tale om en såkaldt cost-effectiveness-analyse, idet en sådan ville omfatte økonomiske beregninger på omkostninger i forbindelse med behandlingssvigt og i øvrigt typisk fordrer en længere evalueringsperiode, end der er brugt i denne evaluering. Der er ikke foretaget beregninger på patientomkostninger ved de to strategier. 30

Spørgsmålene, som ønskes besvaret, er følgende: Hvilken af de 2 behandlingsorganiseringer har de laveste totalomkostninger for sundhedssystemet? Hvilken af de 2 behandlingsorganiseringer har de laveste gennemsnitlige omkostninger pr. behandlet depressiv patient/klient? Hvilken af de 2 behandlingsorganiseringer har de laveste gennemsnitlige omkostninger pr. succesfuldt behandlet depressiv patient/klient (=opnået remission)? Indhold økonomisk opgørelse Den økonomiske omkostningsberegning omfatter 216 inkluderede patienter i Århus og det forbrug af sundhedsydelser, som er tilknyttet disse i perioden 1.8.2005 30.8.2006, og 169 inkluderede patienter i Fyns Amt og det forbrug af sundhedsydelser, som er tilknyttet disse i perioden 1.10.2005 30.10.2006. Opgørelsesperioden svarer til inklusionsperioden plus et tillæg på 3 måneder til færdiggørelse af behandlingen. Direkte omkostninger medtaget i undersøgelsen: Antal ydelser praktiserende læge + ydelsestakst for Sygesikringen: Konsultation (0101), telefonkonsultation (0201), diagnosticering m. ICD-10 (2147), diagnosticering m. Hamilton (2148), samtaleterapi (6101) Antal ydelser praktiserende psykolog (Fyns Amt) + ydelsestakst for Sygesikringen: Individuel konsultation, 1. kons. (0110), Individuel konsultation, 2. og efterflg. kons. (0111), konference/møde (5500), administration (Sygesikringen) Antal ydelser fastansat psykolog (Århus Amt) + driftsomkostninger for psykiatrien: Løn, supervision, diverse tjenesteydelser, lokalomkostninger, sekretærbistand Antal medicinordinationer, DDD + tilskud for Sygesikringen: Antidepressiva (N06A) - herunder: tricykliske antidepressiva (N06AA), selektive serotonin genoptagshæmmere (N06AB), irreversible, non-selektive mao-hæmmere (N06AF), reversible maohæmmere/rima (N06AG), tetracykliske antidepressiva, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater/dual action (N06AX), morphica/opioider (N02A) Der opgøres pr. patient og totalt. 31