NOTSSdk håndbog v 2.0 (Non-Technical Skills for Surgeons)

NOTSSdk håndbog v 2.0 (Non-Technical Skills for Surgeons) Et redskab til observation af og feedback på kirurgers ikke-tekniske færdigheder

Denne håndbog er version 2.0, hvor introduktionen og vejledningen er lettere omskrevet. Selve redskabet er ikke ændret. For yderligere oplysninger kontakt: Lene Spanager, læge, PhD studerende Lene.Spanager@regionh.dk. Doris Østergaard, institutleder, overlæge Dr. Med Doris.Oestergaard@regionh.dk Peter Dieckmann, psykolog, PhD mail@peter-dieckmann.de Helle Teglgaard Lyk-Jensen, anæstesisygeplejerske Helle.Teglgaard.Lyk-Jensen@regionh.dk Dansk Institut for Medicinsk Simulation Herlev Hospital Herlev Ringvej 75 2730 Herlev www.regionh.dk/dims Jacob Rosenberg, ledende overlæge, professor, Dr. Med Jacob.Rosenberg@regionh.dk Gastroenheden, kirurgisk sektion Herlev Hospital Forside illustration: Frits Ahlefeldt NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 1

Introduktion Dette er en håndbog i brugen af NOTSSdk (Non-Technical Skills for Surgeons), et redskab til vurdering af kirurgers ikke-tekniske færdigheder under en operation. Ikke-tekniske færdigheder er færdigheder som kommunikation, lederskab og stagning som sammen med klinisk viden og teknisk håndelag udgør kirurgisk faglig kompetence. Traditionelt har speciallægeuddannelsen i kirurgi fokuseret på oplæring af diagnostiske, smæssige og tekniske kompetencer, og i mindre grad ikke-tekniske færdigheder. De ikke-tekniske færdigheder er kompetencer som de fleste klinikere besidder, men hvor oplæringen i dag ikke foregår systematisk i den kirurgiske speciallægeuddannelse. NOTSSdk kan give en struktur, der kan være med til at dække dette behov. Hvad er NOTSSdk? NOTSSdk består af en vurderingsskala og fire kategorier: situationsbevidsthed, stagning, kommunikation & teamwork samt lederskab. De fire kategorier består hver af 3-4 elementer. For hvert element er givet eksempler på observerbar adfærd som enten er god eller uhensigtsmæssig. Adfærdseksemplerne skal ses som illustrationer på adfærd, der kan guide ens bedømmelse. De udgør ikke en udtømmende tjekliste; man kan sagtens finde flere eksempler. Nogle af adfærdseksemplerne er meget konkrete, andre er mere overordnede. Situationsbevidsthed Indsamle information Forstå information Forudse og tænke fremad Monitorere egen præstation Beslutningstagning Overveje muligheder Vælge og kommunikere Implementere og revurdere Kommunikation & teamwork Udveksle information Etablere fælles forståelse Koordinere aktiviteter Lederskab Sætte og holde standarder Støtte andre Håndtere pres Hvad skal NOTSSdk bruges til? NOTSSdk er et formativt læringsredskab, dvs. det skal først og fremmest bruges til at strukturere observation, vurdere og give feedback til en uddannelsessøgende læge på dennes ikke-tekniske færdigheder efter en operation. NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 2

Derudover giver NOTSSdk et fælles sprog til at diskutere ikke-tekniske aspekter af operationer, hvilket f.eks. kan bruges i vejledersamtaler og undervisning. Ydermere kan det bruges til at designe, gennemføre og måle effekt af træning. Hvordan skal det bruges? NOTSSdk anvendes til at strukturere observationer af en uddannelsessøgende læges ikke-tekniske præstation under en operation. Det muliggør herved at en mere senior kirurg kan vurdere en uddannelsessøgende læge. Formålet er at understøtte læring hos den uddannelsessøgende, idet vurderingen skal følges op af konkret feedback baseret på de observationer bedømmer har gjort. NOTSSdk kan desuden anvendes af de uddannelsessøgende læger som hjælp til at udvikle de ikke-tekniske færdigheder. Bedømmerens opgaver: Planlæg hvornår en vurdering af de ikke tekniske færdigheder skal foregå og aftal det med den uddannelsessøgende. Sørg for at skabe en tryg atmosfære og sæt rammerne for samtalen. Det er ikke en eksamen; formålet er at understøtte den uddannelsessøgendes læring. Observer en uddannelsessøgende læge mens han/hun opererer. Det kan gøres som ikke-deltagende observatør, eller det kan foregå mens du assisterer eller superviserer. Konkret fremgangsmåde: 1. Se efter observerbar adfærd især verbal og nonverbal kommunikation 2. Noter i feedback noter på skemaet, hvad du observerede eller ikke observerede 3. Vurder adfærden vha. skalaen. Pas på med tolkning hold dig til det du ser og hører. Vurder den uddannelsessøgende op imod hvad en dygtig speciallæge vil gøre under den pågældende operation så vil de yngste uddannelsessøgende formentlig score lavt, men man kan følge den uddannelsessøgendes udvikling over tid. Fravær af adfærd, der er påkrævet i situationen, skal vurderes negativt dvs. gives vurderingen 1. 4. Giv herefter den uddannelsessøgende feedback (se forslag nedenfor til hvordan) Rækkefølgen af erne er underordnet. Måske er det nemmeste at starte med elementerne, da de er mest konkrete. Den uddannelsessøgendes opgaver: Som uddannelsessøgende har du et medansvar for at vurderingerne bliver planlagt og gennemført og at du deltager aktivt i feedback samtalen. Brug strukturen i NOTSSdk til at reflektere over din egen udvikling over tid. Sæt dig selv nogle læringsmål du kan arbejde videre med. Hvordan kan feedback struktureres vha. NOTSSdk? Feedback gives umiddelbart efter operationen. Fasthold den trygge atmosfære, gerne et uforstyrret sted og afstem forventningerne til samtalen. Overvej hvor lang tid I har og fokuser på det vigtigste. Hellere nå et aspekt i detaljer, frem for en masse ting i overskrifter. NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 3

Vær nysgerrig og prøv at forstå situationen fra den uddannelsessøgendes synspunkt ved at spørge hvordan han/hun selv oplevede det og hvordan han/hun ræsonnerede. Du kan enten starte med at afdække den uddannelsessøgendes situationsbevidsthed under operationen ved at diskutere hvordan han/hun søgte information, forstod informationen og planlagde derudfra. Når man forstår den situationsbevidsthed den uddannelsessøgende havde på det pågældende tidspunkt, kan man nemt diskutere stagning, kommunikation og ledelse. Husk stadig at prøve at forstå situationen fra den uddannelsessøgendes perspektiv. Eller du kan starte med at lade den uddannelsessøgende nævne hvad vedkommende klarede godt og hvad vedkommende ønsker at gøre anderledes en anden gang. Og herefter kan du supplere med dine observationer. Aftal gerne nogle læringsmål som den uddannelsessøgende vil arbejde videre med og aftal evt. tid til en opfølgende samtale/ ny vurdering. Generelle anbefalinger Brug NOTSSdk til at vurdere uddannelsessøgende læger på forskellige trin i uddannelsen. I starten af speciallægeuddannelsen er det vigtigt at lægge vægt på at give mange eksempler, give en konstruktiv feedback samt gøre opmærksom på at det ikke kan forventes at vurderingen resulterer i en høj af de ikke tekniske færdigheder. Der vil ske en udvikling over tid. Brug NOTSSdk til at vurdere den uddannelsessøgende ved flere lejligheder og ved forskellige indgreb med forskellig sværhedsgrad. Dette øger pålideligheden i bedømmelserne. Eksempelvis kunne bedømmelsen foretages 2 gange årligt. Notér gerne konteksten bedømmelsen fandt sted under, dvs. f.eks. den uddannelsessøgendes erfaring, operationens kompleksitet, patientens sygdom, samt andre omstændigheder som tidspunkt på døgnet, forstyrrelser, andre opgaver som prioriteringer af stuegang eller af akutte patienter, der kan have indflydelse på præstationen. Præstationer kan variere over tid, især under lange operationer. Det er en udfordring, hvis der skal gives én vurdering, men kan omvendt udnyttes til vigtige refleksioner, hvis man får diskuteret hvad det er der sker og hvorfor. Redskabet er designet til at afspejle observerbar adfærd. Samtidig er det vigtigt, at det indeholder de vigtigste ikke-tekniske kirurgiske færdigheder. Det inkluderer eksempelvis at man forbereder sig mentalt inden et indgreb, monitorerer sin præstation undervejs og kan håndtere stress, træthed og forstyrrelser. Disse færdigheder kan være vanskelige at observere, men de er vigtige at lære. Så husk at tage det op når du giver feedback, hvis det var relevant i situationen. De ikke-tekniske færdigheder kan ikke fuldt adskilles fra de tekniske og kliniske færdigheder. Det giver f.eks. ikke mening at vurdere ledelsesadfærd og stagning uden at tage operationen og omstændighederne i betragtning. Den uddannelsessøgendes præstation må derfor nødvendigvis vurderes i denne sammenhæng, selv om det kan vanskeliggøre bedømmelsen. Oplæring i brug af NOTSSdk Redskabet kan på overfladen virke simpelt, men afspejler i virkeligheden komplekse færdigheder som er afhængige af omstændighederne. Det kan tage tid at vænne sig til at bruge NOTSSdk, idet man skal gøre sig bekendt med strukturen og sproget samt trænes i at observere og give feedback. Oplæring kan derfor NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 4

anbefales og bør indeholde baggrundsinformation om menneskelige faktorer og ikke-tekniske færdigheder, således at der kan gives konstruktiv feedback til den uddannelsessøgende. Det anbefales i en startfase, at en mindre gruppe kirurger på hver afdeling vælges til at forestå vurderingerne og give feedback. Hvorfor er det vigtigt at lære ikke-tekniske færdigheder? International forskning har fastslået, at mange fejl og utilsigtede hændelser under kirurgi skyldes svigt af ikke-tekniske færdigheder - og ikke manglende klinisk viden. Ikke-tekniske færdigheder har stor betydning for patientsikkerheden og kvaliteten af behandlingen og det er færdigheder der kan læres. Et stort kontrolleret studie har dokumenteret, at indførelse af præoperativ briefing og teamtræning på 74 hospitaler reducerede den kirurgiske morbiditet og mortalitet signifikant i forhold til i en kontrolgruppe på 34 hospitaler, hvor der ikke blev interveneret. Hvordan er NOTSSdk udviklet? NOTSSdk er udviklet som en del af et forskningsprojekt. Det er adapteret fra skotsk redskab (NOTSS), som igen er inspireret af tilsvarende systemer fra luftfarten, hvor man har brugt dem gennem mange år. NOTSSdk baserer sig på otte fokusgruppe interviews på to hospitaler med speciallæger i kirurgi, uddannelsessøgende læger i kirurgi, operationssygeplejersker samt anæstesilæger og sygeplejersker (n=72). Redskabet blev diskuteret med de uddannelsesansvarlige overlæger i det specialespecifikke videreuddannelsesråd i Region Øst ved to workshops, hvorefter det blev revideret. Denne proces gav sikkerhed for at redskabet er relevant og dækkende for danske kirurger. Redskabet er efterfølgende evalueret af 15 kirurger, som brugte NOTSSdk til at vurdere kirurgers ikketekniske præstation i simulerede videooptagede operationer. Vi fandt her, at NOTSSdk kunne bruges med høj grad af pålidelighed i erne. Scoring Beskrivelse af 5 meget god Præstationen er af overordentlig høj standard, kan bruges som foregangseksempel for andre 4 god Præstationen er af ensartet høj standard, øger patientsikkerheden 3 acceptabel Præstationen er tilfredsstillende, men kan forbedres 2 dårlig Præstationen er bekymrende, forbedringer er nødvendige 1 meget dårlig Præstationen udsætter patienten for fare eller potentiel fare eller Fravær af adfærd, der er påkrævet i situationen IR ikke relevant Færdighederne var ikke påkrævet i situationen NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 5

Supplerende litteratur Spanager L, Lyk-Jensen HT, Dieckmann P et al. Customization of a tool to assess Danish surgeons non-technical skills in the operating room. Dan Med J 2012;59(11):A4526. Spanager L, Beier-Holgersen R, Dieckmann P et al. Reliable assessment of general surgeons nontechnical skills based on video-recordings of patient simulated scenarios. American Journal of Surgery 2013 Jul 17 [Epub ahead of print]. Spanager L, Rosenberg J, Østergaard D. Kirurger har også behov for ikke tekniske færdigheder. Ugeskr Læger 2011;183:410-413. Yule S, Flin R, Paterson-Brown S et al. Development of a rating system for surgeons non-technical skills. Med Educ 2006;40:1098-1104. McCulluch P, Mishra A, Handa A et al. The effects of aviation style, non-technical training on technical performance and outcome in the operating theater. Qual Saf Health Care 2009;18:109-115. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010;304:1693-1700. Crossley J, Marriott J, Purdie H et al. Prospective observational study to evaluate NOTSS (Non- Technical Skills for Surgeons) for assessing trainees non-technical performance in the operating theatre. Br J Surg 2011;98:1010-1020. Se Dansk Institut for Medicinsk Simulations hjemmeside www.regionh.dk/dims/menu for kurser i ikketekniske færdigheder. NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 6

Situationsbevidsthed - Fastholde en dynamisk opmærksomhed på situationen ved at inddrage informationer fra patienten, teamet, udstyr mm. Kan samle informationerne og tænke fremad Indsamle information - Løbende søge information ud fra de operative fund, personer, udstyr og forhold på stuen Har forberedt sig og på forhånd sat sig ind i indgrebet Tjekker information fra relevante kilder (journal og patient) inden indgrebet Orienterer sig om teamet og forholdene på stuen Gennemser billeddiagnostik forud for indgrebet og undervejs ved behov Indhenter løbende information fra teamet Udviser huller i sin viden om patienten eller indgrebet Læser først journalen efter at patienten er bedøvet Orienterer sig ikke om forholdene på stuen Bruger ikke teamets viden Forventer kun rutineforløb og tjekker derfor ikke anden information Forstå information Løbende vurdere den indsamlede information og tilpasse sit mentale billede af den aktuelle situation Har overblik over relevante forhold på stuen Reagerer på konsekvenserne af operationsfundene Reagerer på information fra teamet Reagerer ikke på relevante informationer Reagerer ikke/for sent på operationsfund der gør at planen bør ændres Udvikler tunnelsyn (overser/undertrykker vigtige signaler, der ikke passer i ens mentale billede) Forudse og tænke fremad Forudse hvad der kan ske i den nærmeste fremtid som resultat af handlinger og interventioner eller manglende intervention Planlægger operationen og kender risikofaser Har en plan B Forudser næste skridt og beder om nødvendigt udstyr Tager specielle forholdsregler i forhold til teamsammensætningen Forudser hvis tidshorisonten ændrer sig og handler på det (melder det ud til de øvrige på stuen) Foretager prioriteringer hvis situationen kræver det Melder ikke på forhånd ud, hvilket udstyr der skal bruges Forudser ikke eventuelt behov for hjælp i risikofaser af operationen Forudser ikke næste skridt og beder om udstyr for sent Monitorere egen præstation - Kende egne grænser og vurdere egen præstation. Vide hvornår man skal bremse op og give sig tid. Håndtere træthed, larm og forstyrrelser Er bevidst om eget kompetenceniveau Erkender ikke egen manglende kompetence Koncentrerer sig ekstra når situationen kræver det Opererer videre trods manglende progression i indgrebet Holder øje med tiden eller lader andre følge Udtrykker ikke når man har behov for ro og progressionen koncentration Tager forholdsregler hvis man selv er uerfaren Svarer ikke sin telefon eller kommer ikke når man (indgår fx aftaler på forhånd) bliver kaldt til operationsgangen Reagerer imødekommende på konstruktiv kritik Reagerer aggressivt på kritik NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 7

Beslutningstagning - Vurdere situationen, træffe en og vælge en hensigtsmæssig plan Overveje muligheder Identificere alternative handlemåder til løsning af et problem. Opveje risici og fordele ved de mulige løsninger Erkender problemer og mulige årsager Inddrager konkret viden om patienten i overvejelserne Inddrager generel teoretisk viden og/eller erfaring fra tidligere operationer Diskuterer prioritering og mulige løsninger med teamet Vurderer løsninger i forhold til risici, fordele og ulemper Accepterer ikke andres input og overvejelser Inddrager ikke basal viden om anatomi, indgrebet m.m. Ser kun én løsning, hvor der findes flere (fiksationsfejl) Afvejer ikke fordele i forhold til risici Vælge og kommunikere Vælge en løsning på et problem og sikre at teamet er klar over, hvilken løsning der er valgt Tager stilling til problemet og melder løsningen ud Argumenterer for den valgte løsning og svarer på spørgsmål vedrørende en Lader teamet kommentere en Skaber lægefaglig konsensus om en Trumfer sin igennem uden argumenter i situationer uden tidsnød Fremstår handlingslammet Afvejer ikke fordele i forhold til risici Vælger en unødigt risikabel løsning Implementere og revurdere Følge den valgte plan og løbende vurdere om planen skal ændres som følge af patientens tilstand eller andre omstændigheder. Ændre planen hvis det viser sig nødvendigt Revurderer sine er løbende Kalder på hjælp ved behov (flere hænder eller højere kompetence niveau) Rådfører sig med kollega ved behov (second opinion) Erkender når man skal overgå til plan B Gentager fejl Kalder ikke på hjælp ved behov Tager forhastede er Reagerer ikke på egen tvivl NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 8

Kommunikation og Teamwork - Facilitere samarbejde og sikre at alle har fælles forståelse af situationen og føler sig som en del af teamet, så opgaven løses effektivt Udveksle information Give og modtage information på relevante tidspunkter for at hjælpe teamet til en fælles forståelse af situationen Initierer præsentation af teammedlemmer inkl. roller og kompetencer Meddeler i god tid særlige forhold omkring indgrebet (lejring, udstyr mm) Holder teamet opdateret om progressionen i operationen og varsler vigtige nye faser Informerer teamet i tilfælde af vanskeligheder og informerer løbende om håndteringen Anvender klar og entydig kommunikation Lytter til relevant information fra andre Præsenterer sig ikke på stuen Lytter ikke til resten af teamets udmeldinger Har ikke på forhånd meldt ud hvilket udstyr man regner med at skulle bruge Tager for givet at alle kender indgrebet og ens personlige forventninger til udstyr mm. Fortæller ikke teamet om kritiske faser og uforudsete hændelser Forklarer ikke assistenten hvad der forventes af vedkommende Etablere fælles forståelse Sikre at teamet har modtaget og forstået nødvendig og relevant information for at kunne gennemføre indgrebet. Sikre en overordnet fælles forståelse Koordinerer strategi med anæstesien og meddeler den klart og tydeligt (plan, baggrund, mål, potentielle vanskeligheder) Informerer teamet hvis planen ændrer sig Skaber fælles fokus om opgaven Giver, ved afslutningen, kort opsummering af forløbet og den postoperative plan Initierer debriefing ved kritiske hændelser Undlader at sikre sig at teamet er sufficient orienteret om det planlagte indgreb fra start Undlader at orientere om at man overgår til plan B Sikrer ikke fælles fokus i teamet om opgaven Giver ikke opsummering af forløbet eller postoperativ plan Ignorerer at en kritisk hændelse kræver debriefing Koordinere aktiviteter Samarbejde med andre i teamet så forløbet bliver velkoordineret Aftaler rollerne i teamet, senest i kritiske situationer Sikrer sig at opgaverne bliver udført (bruger fx closed loop kommunikation) Udnytter alle tilgængelige ressourcer og kompetencer Koordinerer opgaver hensigtsmæssigt ud fra kendskab til andres arbejdsflow/opgaver Samarbejder så opgaven løses effektivt og sikkert Tager ikke medansvar for fælles opgaver, men forventer at andre løser dem Følger ikke op på om opgaverne bliver udført Udnytter ikke assistenten hensigtsmæssigt Stopper ikke med at operere når anæstesien beder om det NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 9

Lederskab - Lede teamet og vise retningen ved at udvise høj faglig standard samt tilgodese teammedlemmers behov Sætte og holde standarder Vise fokus på sikkerhed og kvalitet ved at følge anerkendte vejledninger og retningslinier for kirurgi Følger vedtagne standarder eller forklarer hvorfor man afviger fra dem Har lagt en strategi for operationen og melder den ud Går foran som et godt eksempel Udviser entusiasme for opgaven Følger ikke retningslinier og vedtagne standarder Viser ikke interesse i patientens ve og vel Fralægger sig ansvaret for patienten Udviser ligegyldighed mht. opgaven Støtte andre Give faglig og personlig støtte til teammedlemmer. Bedømme teammedlemmers evner og behov og tilpasse sin ledelse efter det Tilpasser ledelsesstil til situationen og team medlemmernes behov og kompetencer Udviser respekt for teammedlemmers funktion, arbejdsvilkår og uddannelsesbehov Uddelegerer passende opgaver Superviserer og motiverer Udviser forståelse for at alle kan begå fejl Inviterer til spørgsmål Giver konstruktiv feedback Skaber en professionel stemning Anerkender ikke andres behov i forbindelse med løsning af opgaven Udviser ikke forståelse for andres funktion og arbejdsvilkår Fordeler ikke opgaver hensigtsmæssigt i forhold til ressourcer Udviser nedladende adfærd Giver ikke feedback på andres indsats Skaber en dårlig stemning Håndtere pres Bevare en rolig fremtræden under pres og signalere at man har kontrol over en stresset situation. Kommunikere utvetydigt uden at nedgøre andre Bevarer ro og overblik i pressede situationer Meddeler at en situation er kritisk og at der er brug for fokus og arbejdsro Kommunikerer konstruktivt under pres Udviser passende autoritet og ledelse Videregiver lederskabet ved behov (fx teknisk udfordring, ustabil patient) Mister besindelsen og kaster med instrumenter Bebrejder andre eller omstændighederne når ting går galt Opfører sig diktatorisk og råber Anvender upassende ironi eller sarkasme Bliver indelukket og ude af stand til at kommunikere NOTSSdk Håndbog version 2.0 oktober 2013 10

NOTSSdk vurderingsskema Uddannelsessøgende... Operation.. Hospital Observatør Dato.. Feedback noter Situationsbevidsthed Indsamle information Forstå information Forudse og tænke fremad Beslutningstagning Monitorere egen præstation Overveje muligheder Vælge og kommunikere Implementere og revurdere Lederskab Sætte og holde standarder Støtte andre Håndtere pres Kommunikation & Teamwork Udveksle information Etablere fælles forståelse Koordinere aktiviteter Færdighederne scores på en skala fra 1-5, hvor: 1. Meget dårlig 2. Dårlig 3. Acceptabel 4. God 5. Meget god IR. Ikke relevant, dvs. adfærden var ikke påkrævet i situationen Læringsmål: