et casebaseret eksempel

Kroniske smertepatienter kan være svære at tackle i almen praksis. I en serie på tre artikler gennemgår forfatteren hverdagsnære eksempler, der forhåbentlig kan hjælpe. De følgende to artikler vil handle om hhv. psykologisk smertebehandling samt om, hvad behandler-socialrådgivere kan bidrage med inden for den bio-psykosociale ramme. Kroniske, nonmaligne smerter et casebaseret eksempel Af Gitte Handberg Kontakt Gitte.Handberg@rsyd.dk Biografi Smertecenter Syd OUH Heden 9 5000 Odense C RESUME: Baseret på en case fra den kliniske hverdag gennemgår forfatteren de gældende behandlingsalgoritmer for kroniske, non-maligne smerter med udgangspunkt i instrukserne fra Smertecenteret i Region Syd. Artiklen er en praktisk gennemgang af patientens medicin og tips i forhold til at forenkle og optimere en hverdag med kroniske smerter. M on ikke mange kender nedenstående patient og har oplevet frustrationen over ikke at vide, hvad man kan gøre for at hjælpe hende? Det gør diffust ondt over det hele, og de behandlinger, der plejer at hjælpe, preller tilsyneladende af på hende. 60-årig fraskilt, aleneboende kvinde, der i 1989 har fået tilkendt førtidspension på grund af fibromyalgi. Patienten har siden ikke haft nogen væsentlig arbejdsfunktion, men har dog kunnet klare sin hverdag nogenlunde fornuftigt. Gennem de sidste 7-8 år har der udviklet sig invaliderende ryg- og bensmerter, der nu er så intense, at de har afstedkommet en halten, som ikke før har været til stede. Smerterne er lokaliseret lavt over lænden med udstråling ned i venstre ben til hælniveau. Disse plagsomme smerter kom snigende uden traume eller påvirkning i øvrigt. Patienten er udredt i rygmedicinsk regi, hvor man finder, at generne skyldes generelt slid, og da patienten jo har smerter i hele kroppen på grund af fibromyalgi, kan man ikke tilbyde patienten et træningsophold patienten kan ikke træne på et niveau, der bliver tilstrækkeligt effektivt for at lindre rygsmerterne. Ud over den betydelige funktionsnedsættelse har patienten store problemer

med at sove på grund af smerterne, og hun klager over vanskeligheder med at huske og koncentrere sig. Patienten har i korte perioder tidligere været i antidepressiv behandling, men synes ikke deprimeret nu. Patienten får følgende medicin, og ud over dette har der alene været forsøgt lindring med NSAID: Betolvex Centyl Emperal 10 mg x 3 Gabapentin 400 mg, 2 x 3 Nexium 40 mg x 1 OxyContin 10 mg x 2 Oxynorm 10 mg ved behov, oftest x 2 i døgnet Paracetamol 665 mg, 2 x 3 Selo-zok 50 mg x 1 Stilnoct 10 mg til natten Tramadol 50 mg x 4 Månedsskrift for almen praksis november 2015 896 Definitionen på kroniske smerter er smerter, som har varet mere end 6 måneder. Denne definition opfylder vores patient så rigeligt. Den ledsagende komorbiditet er typisk for de hårdest ramte smertepatienter, og især søvnforstyrrelsen er medvirkende til at forringe patientens trivsel. Samlet set opfylder patienten kriterierne for komplekse kroniske smerter. Når man skal behandle denne patient, er behandlingssuccesen betinget af, at man sætter realistiske mål for sig selv og afpasser patientens forventninger til behandlingsresultaterne. For patienter, der har haft smerter i mere end 25 år, kommer det ikke som en overraskelse, at lægen ikke kan fjerne smerterne, men patienterne har stadig brug for støtte og hjælp til at få deres hverdag til at hænge sammen. For lægen kan det derimod være noget af en prøvelse at skulle sige til en forpint patient, at medicinen måske ikke virker mere, og at man bør prøve at trappe ud af smertebehandlingen i dette tilfælde er smerterne oven i købet taget til. Men at tro, at man kan lindre patienten med medicin eventuelt mere medicin er at stille sig selv en umulig opgave. Man kan måske håbe på at kunne tage toppen eller mildne de meget belastende sideløbende lidelser, men chancerne er ikke store.

For patienter, der har haft smerter i mere end 25 år, kommer det ikke som en overraskelse, at lægen ikke kan fjerne smerterne Foto 1 / Foto: Colourbox 897

Alligevel bør alle muligheder for lindring være afprøvet, før man beslutter en endelig udtrapning. I Smertecenter Syd arbejder vi ud fra en tretrinsraket for behandlingsforløbene, her taget fra vores instruks: Figur 1 / Grafisk fremstilling af behandlingsplan for patienter i tværfagligt forløb. Trin 1 Trin 2 Trin 3 Stabilisering af opioider 1 Stabilisering af benzodiazepiner 2 Stabilisering af anden medicin 3 Behandling af depression Støtte ifl. sociale og økonomiske forhold mhp. stressreduktion Støtte til at opnå accept Støtte til at opnå større livskvalitet 1 Opioider: samlebetegnelse for morfinstoffer 2 Benzodiazepiner: samlebetegnelse for beroligende stoffer. I henhold til algoritmen skal vi altså starte med at stabilisere patientens opioider. Det betyder, at patienten skal omlægges til ét opioid, og at behandlingen skal være døgndækkende. Patienten er vant til at få Oxy- Contin, så det kan vi fortsætte med: 200 mg Dolol svarer til (5:1) 40 mg morfin 40 mg morfin svarer til (1,5:1) 30 mg OxyContin Månedsskrift for almen praksis november 2015 898 Sammen med den øvrige oxycodondosis er patientens samlede opioidforbrug 70 mg OxyContin i døgnet. Oxycodon kan gives 2 gange dagligt, så ordinationen bliver 35 mg x 2. Hvis patienten er med på at forsøge en nedtrapning, kan man allerede her reducere til 30 mg x 2. Omlægningen sker på en gang. Anbefalingerne fra Institut for Rationel Farmakologi er i videst muligt omfang at benytte morfin og Contalgin til kroniske smertepatienter. I dette tilfælde bør behandlingen derfor omlægges til 105 mg Contalgin (70 mg OxyContin x 1,5); 35 mg Contalgin x 3. Det er ofte sådan, at Contalgin ikke beholder sin analgetiske effekt ud over 8 timer.

Tabel 1 / Omregningstabel til morfin FRA peroral TIL peroral OMREGNINGSRATIO Omregningstabel fra en type peroral opoid til en anden type peroral opoid palliation - http://medibox. dk/show. php?docid=36270 Omregningstabel til morfin fra øvrige administrationsformer af palliation - http:// medibox.dk/show. php?docid=34178 Ketogan Contalgin 1:2 Ketogan Metadon 5:1 Ketogan OxyContin 1:1 Tramadol/Dolol/Mandolgin/ Gemadol Tramadol/Dolol/Mandolgin/ Gemadol Tramadol/Dolol/Mandolgin/ Gemadol Contalgin 5:1 Metadon 50:1 OxyContin 10:1 Contalgin Metadon 10:1 Contalgin OxyContin 1,5:1 OxyContin Contalgin 1:1,5 OxyContin Metadon 5:1 Kodein Contalgin 10:1 Kodein Metadon 100:1 Kodein OxyContin 15:1 Petidin Contalgin 8:1 Petidin Metadon 80:1 Petidin OxyContin 12:1 Opidol Contalgin 1:8 Metadon Contalgin 1:5 Metadon Ketodur 1:5 Metadon Ketogan 1:3 Temgesic Contalgin 1:50 Targin Contalgin 1:1,5 Palexia Contalgin 3:1 Palexia OxyContin 5:1 Durogesicplastre Contalgin 25 µg/t: 60 mg pr. døgn Norspanplastre Contalgin 5 µg/t: 7 mg pr. døgn Transtecplastre Contalgin 35 µg/t: 45 mg pr. døgn 899

Patienten skal støttes til at klare sig igennem dårlige dage uden korttidsvirkende opioider. Når en patient har brug for opioider flere gange om dagen i uger til måneder, bør man omlægge til stabil, døgndækkende behandling. I Smertecenter Syd har vi nedenstående mål for behandling med opioider taget fra vores behandlingsinstruks: Konkrete behandlingsmål Titrering til laveste døgndosis. Udtrapning af opioid, hvis der ikke kan findes en acceptabel balance mellem virkning og bivirkning. Kun et opioid. Praktiske retningslinjer Overvejende peroral behandling. Depotpræparater og Ens doser Døgndækning og Undgå p.n. doser, injektioner samt flere forskellige opioider samtidigt. Månedsskrift for almen praksis november 2015 900 Kroniske smerter fluktuerer i intensitet. Det betyder, at en periode med øget smerte ikke skal ses og forstås som en akut smerte, der skal behandles med korttidsvirkende opioider. Patienterne i Smertecentret lærer, at behandlingen af kroniske smerter er rettet mod de smerter, der er der i morgen, og ikke så meget de smerter, der er der lige nu. At tillægge korttidsvirkende opioider til et kronisk smerteforløb giver ændringer i serumværdierne i løbet af døgnet, hvilket i sig selv kan udløse smerter, dårlig søvn og generelt ubehag. Patienten skal støttes til at klare sig igennem dårlige dage uden korttidsvirkende opioider. Ifølge nedenstående behandlingsplan skal opioider først tillægges i tredje eller fjerde trin, men denne patient er jo i opioidbehandling og skal først af alt have denne behandling stabiliseret, da den giver de største gener og i værste fald er med til at øge patientens smerter og forstyrre nattesøvnen. Det er min erfaring, at paracetamol som fast behandling i måneder og år taber effekt. Hos denne patient kan man derfor overveje at seponere paracetamol og bibeholde behandlingen ved behov som almindelig formulering. NSAID har patienten ikke fået længe, hvilket er klogt set i lyset af de mange alvorlige bivirkninger, der kan opstå. Ved behandling af postoperative smerter kan samtidig behandling med paracetamol og NSAID reducere behovet for opioider væsentligt; det er ikke min erfaring i forbindelse med kroniske smerter, her får jeg ofte lov at sepo-

Til gengæld er det, som om paracetamol genvinder noget af sin styrke, når det ikke tages fast og igen kan bruges ved behov i beskedne doser. nere, uden at det ændrer patientens smerter. Til gengæld er det, som om paracetamol genvinder noget af sin styrke, når det ikke tages fast og kan igen bruges ved behov i beskedne doser. Algoritmen for behandling med sekundære analgetika (præparater, der er eller oprindeligt var indregistreret til andet brug end smertebehandling) er adopteret fra anbefalingerne gældende for behandling af neuropatiske smerter. Der er meget uspecifik effekt ved de sekundære analgetika, så algoritmen kan benyttes generelt ved kroniske smerter. Ved at følge denne behandlingsplan sikrer man også, at patienterne kan opnå tilskud til præparaterne ved enkeltansøgninger til Sundhedsstyrelsen. Algoritmen ser således ud: Figur 2 / Algoritme for behandling med sekundære analgetika Tricykliske antidepressiva Gabapentin/ Pregabalin Venlafaxin Duloxetin Opioider Vores 60-årige smerteramte kvinde er i behandling med gabapentin, men har ikke været forsøgt lindret med tricykliske antidepressiva (TCA) og kan derfor ikke opnå tilskud til indkøb af gabapentin. TCA-behandling til denne kvinde kan, ud over det pekuniære argument, anbefales, dels fordi det måske kan lindre hendes smerter, dels fordi det kan hjælpe til, at patienten opnår en bedre nattesøvn. Man kan starte meget lavt i doseringen med 10 mg amitriptylin til natten og optrappe med 10 mg hver uge til i første omgang en samlet dosis på 50 mg til natten. Der kan være mange bivirkninger forbundet med TCA-behandling, og især patienter på 65+ skal nøje observeres. Alle uanset alder bør have taget EKG, før behandlingen starter, med henblik på QT-intervallet. Hvis QT ligger under 500 millisekunder (ms), kan behandlingen starte, men EKG bør gentages, inden der øges til 30 mg, og igen når behandling med 50 mg har stået på i 4 døgn. Uanset at QT er under 500 ms, skal behandlingen afbrydes, hvis QT øges med mere end 60 ms under behandlingen. De almindeligste bivirkninger i øvrigt er mundtørhed, forstoppelse, svimmelhed og dyspepsi. En frygtet bivirkning er vægtstigning. Dette forekommer hos en del patienter, men ikke alle tager på, og nogle har så god effekt af behandlin- 901

Hvis der ikke er effekt af gabapentin, eller hvis der er generende bivirkninger patienterne kan tage voldsomt på! kan man omlægge til pregabalin Månedsskrift for almen praksis november 2015 902 gen, at vægtøgning ikke bør afholde patienterne fra at afprøve behandlingen under skærpet opsyn med badevægtens udsving. Når jeg peger på amitriptylin til denne patient, er det, fordi hun sover dårligt, og man kan udnytte amitriptylins sederende effekt til at forbedre nattesøvnen. Nogle patienter opnår ikke lindring af smerterne, men fortsætter alligevel behandlingen for nattesøvnens skyld. Bliver patienten for sløv om dagen kan tillægges eller skiftes til Noritren som morgenmedicin. Noritren kan gives samtidig med amitriptylin, og det er da den samlede døgndosis, man retter monitoreringen ind efter. TCA kan udmærket gives sammen med gabapentin. Patienten får 2.400 mg gabapentin hvis hun har været højere oppe i dosis og enten ikke har haft effekt eller har udviklet bivirkninger, forbliver hun på nuværende dosis. Ellers kan man, efter at TCA er på plads, øge gabapentin til 3.600 eller sågar 4.800 mg. Da der kan være et absorptionsmaksimum i tarmen for gabapentin, bør doserne ikke overstige 600 mg ad gangen, doseringsfrekvenserne må øges. Hvis der ikke er effekt af gabapentin, eller hvis der er generende bivirkninger patienterne kan tage voldsomt på! kan man omlægge til pregabalin (Lyrica) ved at dividere døgndosis af gabapentin med 6. For vores kvinde i det aktuelle eksempel ville det betyde en omlægning, i én håndevending, til 400 mg pregabalin. Lyrica kan i denne situation pragmatisk startes med 300 mg morgen, og efter en uge tillægges 150 eller 300 mg til aften. Da såvel TCA som gabapentin har været eller er en del af behandlingen, kan man nu opnå tilskud til pregabalin, som kan gives sammen med gabapentin, men da det er et prodrug til gabapentin, giver det ingen mening at give disse præparater sammen. Venlafaxin kan med fordel forsøges anvendt til lindring af patientens smerter efter gabapentin og pregabalin. Er den dominerende problematik hovedpine både spændingshovedpine og migræne kan venlafaxin forsøges tidligt i forløbet. Start med venlafaxin depot 75 mg mane, og øg denne morgendosis med 75 mg en gang om ugen til maksimum 225 mg. Duloxetin er fortsat meget dyrt, og de fleste patienter i Smertecentret afstår fra denne behandling af økonomiske årsager. I Sundhedsstyrelsens nye nationale kliniske retningslinjer for patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet er duloxetin dog nævnt på behandlingslinje med venlafaxin. Når patienten fra vores case har været forsøgt behandlet med ovenstående præparater enkeltvis eller i kombination, og præparaterne er blevet titreret op, skal balancen mellem effekt og bivirkninger evalueres. Hvis der er god effekt og ingen bivirkninger eller ingen effekt og mange bivirknin-

Når man skal behandle denne patient, er behandlingssuccesen betinget af, at man sætter realistiske mål for sig selv og afpasser patientens forventninger til behandlingsresultaterne. ger, er det ikke svært at beslutte at fortsætte med behandlingen henholdsvis seponere den. Beslutningen er svær, når der er nogen effekt og nogle bivirkninger, og her er det alene patienten, der kan afgøre, om behandlingen skal fortsætte eller ej. En hvilken som helst behandling for vedvarende smerter bør revurderes med jævne mellemrum måske 2 til 3 gange årligt og skal altid betragtes som en midlertidig løsning. For denne kvinde kunne jævnlige samtaler med lægen eller sygeplejersken i praksis støtte patienten i at forsøge at trappe medicinen ned, så man undgår, at patienten i lange tider indtager medicin, som ikke længere har tilstrækkelig effekt. Især opioider er kendt for at miste deres effekt over tid, men de øvrige analgetika har også denne tendens. I Smertecentret har vi mange patienter, som først afprøver de ovenfor nævnte analgetika, og som siden, enten under deres behandlingsforløb her eller efter afsluttet forløb, udtrapper noget eller al deres medicin. Patientens smerter er de samme som hidtil, og det er på trods af denne kendsgerning, at en rolig nedtrapning kan påbegyndes; et præparat ad gangen. Begynd med det præparat, patienten selv peger på, eller gå ud som du gik ind, og start med det, der sidst er startet op. Man skal være opmærksom på, at der intet er vundet ved at trappe ud af opioider og de sekundære analgetika, hvis patienterne i stedet forsøger at opnå lindring ved at tage NSAID. Der er ingen nedre, sikker dosis for NSAID, der alle kan give penetrerende eller blødende mavesår, blodpropper og nyrepåvirkning. Ingen smertestillende medicin er INGEN smertestillende medicin, bortset fra paracetamol ved behov. Ofte kan patienterne få en betydeligt bedre trivsel ved at blive undervist i, hvad kroniske smerter er for noget at det er ubehageligt, men ikke noget man skal være bange for, dvs. ikke et symptom på, at der er noget galt. Og ved at erkende, at smerterne er en kronisk tilstand, man ikke kan behandle sig ud af eller flygte fra, men en tilstand, men skal acceptere at leve med. Den praktiserende læge kan her hjælpe patienten meget ved at støtte den proces, det er at opnå og fastholde accept, ved fx at sige til patienten, at vi sammen må se at finde ud af en hverdag, der hænger sammen for dig med smerterne, med eller uden smertestillende. I Smertecentrene kan patienten tilbydes undervisning, at lære at acceptere, lære tackling, afspænding og eventuelt meditation. Men for de fleste vil en venlig og imødekommende støtte fra deres praktiserende læge være nok, især hvis lægen selv tager initiativ til opfølgende samtaler. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 903