Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme Metaboliske og endokrine knoglesygdomme Genetiske årsager Endokrine årsager Ernæringsmæssige årsager Biokemiske årsager 1

Knoglevækst Zone of reserve cartilag Zone of chondrocyte proliferation Zone of chondrocyte hypertrophy Zone of cartilage calcification (ZPC) Zone of cartilage removal and bone deposition (Metaphysis) Geneser 2

Resnick & Kransdorf Knoglevækst M 6 år 3

M1 6 år M2 16 år Knoglevækst 4

Knoglevækst Hhv. 3 og 5 år gammel MORQUIOS SYNDROM (MPS4) 5

Case: Dreng 3-4 år 3 år 3 år Case: Dreng 3-4 år 3½ år 6

Case: Dreng 3-4 år 3½ år Case: Dreng 3-4 år 4 år 7

Case: Dreng 4 år Platyspndyli (cerviakalt) Thoracolumbal kyfoskoliose Thoracal og lumbal hvirvel forandringer. Dysplastiske acetabuli Små uregelmæssige epifyskerner i proximale femora Coxa valga Genu valgum Case: Dreng 4 år Morquios syndrom: Mucopolysakkaridose type 4 (MPS4). Lysosomal storage disease med ophobning af GAG i lysosomerne. Sjælden (<50 pers. i DK med MPS) 8

OSTEOPOROSE Osteoporose: osteoporose som en tilstand,»...karakteriseret ved lav knoglemassen og mikroarkitektorelle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed), og som følge heraf en øget tendens til frakturer«. www.dkms.dk 9

with osteoporotic spine fractures an age matched donor without insufficiency fractures J.S. Bauer, T.M. Link / European Journal of Radiology 71 (2009) 440 449 Osteoporose: Begreber Osteoporose: En knogledensitet (BMD) 2,5 SD eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score <= -2,5) i ryg eller hofte) ved DXAskanning Lavenergifraktur i columna eller hofte (Distale antebrachium, proximale humerus, pelvis og fodledsregion) 10

Osteoporose: Begreber PBM (Peak Bone Mass) opnås i 20-30 års alderen 80% af knoglens brudstyrke kan relateres til BMD 20% relateres til grundsubstansen og 3D strukturen Fra PBM og ti år frem ligevægt. Herefter irreversibelt knogletab på ½-1% af PBM/år Øget perimenopausalt knogletab (2-6% i columna) Tilbage til ½-1% igen Osteoporose: Årsager Primær Senil osteoporose Postmenopausal osteoporose Sekundær Ydre faktorer Indre faktorer 11

Osteoporose: Patogenetiske faktorer Ydre faktorer Fejlernæring Mangel på kalcium og D- vitamin Ændret belastning Immobilisation Påvirkning af farmaka og toksiner Tobaksrøg, alkohol, glukokortikoider Indre faktorer Malabsorption Ventrikelresektion, gastrointestinale lidelser Ændret hormon- og cytokininniveau Mb. Cushing Reumatoid artrit Osteogenesis imperfecta I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2009 Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000 Twentyfive percent of these patients (Hip fractures) die within 12 months (USA) M. Sundaram 12

Osteoporose: Typiske frakturlokalisationer Columna Proximale del af femur. Distale del af radius. Proximale humerus Pelvis Ankel Osteoporose: 17- og 82-årig mand. 13

Osteoporose: 17- og 82-årig mand. Osteoporose: 90-årig kvinde 10.01.2007 05.11.2007 14

Osteoporose: 90-årig kvinde 83-årig kvinde 15

Osteoporose: Rtg. columna En beskrivelse bør indeholde oplysninger om såvel: Frakturantal, Lokalisation og Type samt Den procentuelle højdereduktion. Herigennem kan der ikke alene opnås en større diagnostisk præcision, men også bedre mulighed for at vurdere progression i en spinal osteoporoseudvikling. Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000 Røntgen af columna thoracolumbalis Da såvel symptomatiske som asymptomatiske kompressionsfrakturer indicerer behandling og er af betydning for behandlingsvalg anbefales denne undersøgelse på relativ vid indikation ved diagnostik af osteoporose, herunder ved: Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur En dokumenteret eller anamnestisk højdereduktion på mere end henholdsvis 2 og 4 cm Thorakal kyfose Costa-crista afstand < 2 fingersbredder Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur Stor variation i BMD (> 1 SD) imellem de enkelte lændehvirvler ved DXA-scanning På grund af en relativ stor strålebelastning er opfølgende røntgenbilleder kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen kompressionsfraktur må formodes at have terapeutiske konsekvenser. Nyere DXA-scannere kan foretage optagelse af columna, således at sammenfald kan diagnosticeres uden anvendelse af konventionel røntgenoptagelse. www.medicin.dk 16

Antiresorptive lægemidler Knogleanabole lægemidler Osteoporose: Medicintilskud Revideret 03-06-2013 Efter ansøgning ydes enkelttilskud til lægemidler, der anvendes til forebyggelse af osteoporotiske frakturer efter en række kriterier, som omfatter tidligere knoglebrud, BMD-målinger og kliniske risikofaktorer (se www.laegemiddelstyrelsen.dk). Enkelttilskud til antiresorptive farmaka (bisphosphonater, raloxifen og strontiumranelat) ydes til: Personer med lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg. Ved kompressionsfraktur i columna skal der vedlægges dokumentation (beskrivelsen af røngtenundersøgelse, MR-scanning). En fraktur i columna defineres som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde >20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. www.medicin.dk 17

Osteoporose: Medicintilskud Enkelttilskud til teriparatid (FORSTEO ) og parathyroideahormon ydes til: Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen, der ikke er ældre end 3 år. Postmenopausale kvinder eller mænd over 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen, der ikke er ældre end 3 år. Bemærk: En fraktur i columna defineres her som: Enten mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde, eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. www.medicin.dk En fraktur i columna defineres radiologisk som følger: 1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til posterior højde. 2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. 18

Significance of sagittal reformations in routine thoracic and abdominal multislice CT studies for detecting osteoporotic fractures and other spine abnormalities Dirk Müller, Jan S. Bauer, Martin Zeile, Ernst J. Rummeny, Thomas M. Link Eur Radiol (2008) 18: 1696 1702 112 på hinanden følgende kvinder der fik foretaget rutine abdominal eller thorakoabdominal MDCT Fra 55 år og ældre (55 til 87 år) Kvinder med kendt knoglemarvssygdom udelukket 19

Eur Radiol (2008) 18: 1696 1702 Stress frakturer Træthedsbrud (Fatigue fracture): Overbelastning af normal knogle Insufficiensfraktur: Normal belastning af svækket knogle ved metaboliske knoglesygdomme 20

Osteoporose Insufficiensfraktur: Sacrum Os pubis Sternum Acetabulum Tibia og fibula Calcaneus Metatarser 56-årig kvinde 2008-12-09 med RA 21

2008-12-15 Osteoporose: Insufficiensfraktur 22

Osteoporose: Insufficiensfraktur Osteoporose: Insufficiensfraktur T1 STIR 23

D-VITAMIN RESISTENT RHACHITIS/X- BUNDEN HYPOFOSFATÆMI/ HYPOFOSFATÆMISK VITAMIN D RESISTENT RHACHITIS 9 år 9 år 9 år 3 år 24

9 år 9 år 9 år 3 år Vit-D resistent rakit / X-bunden hypofosfatæmi / Hypofosfatæmisk vit-d resistent rakit RACHITIS OG OSTEOMALACI 25

Rachitis og osteomalaci Mangeltilstande Vitamin D Calcium Fosfor Chelatorer i diæten Absorption Gastrisk Biliær Enterisk Renal tubulær Proximal tubulær Proximal og distal tubulær Distal tubulær (Tubulær acidose) Primær Sekundær Renal osteodystrofi Sjældne former og associationer Osteomalaci Osteomalaci: Bløde knogler Manglende deponering af calciumsalte i osteid væv Ofte omtalt som Voksen rachitis. 26

Osteomalaci Afhængig af ætiologi Fællestræk: Muskelsvaghed Klinik: Knoglesmerter ved palpation Deformitet, især af vægtbærende knogler: Pelvis, femur, tibia, columna. Osteomalaci: Radiologi Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofrakturer Increment fractures, Looser lines (1920), Milkman s syndrome (1934), Umbau zonen. Deformiteter 27

Osteomalaci Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofraktur Bilateralt, symmetrisk, vinkelret på knoglens overflade Yochum & Rowe Nedsat knogletæthed Forgrovet trabekulering Tab af kortikal afgrænsning Pseudofraktur Bilateralt, symmetrisk, vinkelret på knoglens overflade Osteomalaci Yochum & Rowe 28

Rachitis Systemisk sygdom hos spædbørn og mindre børn. Ækvivalent til voksenalderens osteomalaci. Sjælden sygdom i den vestlige verden. Rachitis Klassisk vit-d mangel billede i 6-12 mdr. alderen. Sjælden i den vestlige verden. Årsager: Vit-D mangel eller metabolisme defekt, utilstrækkelig soleksponering, malabsorption, kronisk acidose, renal tubulær defekt (Vit-D resistent rakit). 29

Rachitis Radiolucente knogler, med forgrovet trabekulær tegning. Især forandringer i lange rørknoglers vækstzoner. Breddeøgede epifyseskiver med irregulære metafyser. Ingen hvid zone med provisorisk calcifikation (ZPC). Bowing, frakturer, nedsat knoglelængde, skoliose. Breddeøgning af costochondrale overgang. 9 måneder gammel dreng 30

17 månder gammel pige og 9 måneder gammel dreng 9 måneder gammel dreng 31

9 mdr. gammel Andet barn: 1 år gammel HYPOVITAMINOSIS C (SKØRBUG) 32

Hypovitaminosis C (Skørbug) Længere tids (4 mdr.) mangel af vitamin C Sjælden i den vestlige verden Næsten udelukkende hos fejlernærede spædog småbørn (8-14 måneder: Infantil skørbug). Mere sjældent hos ældre (Adult skørbug). Hypovitaminosis C (Skørbug) Klinik: Spontan hæmorrhagi pga. kapillærskørhed. Hævede led Irritabilitet Smerter 33

Hypovitaminosis C (Skørbug) Osteopeni Radiodense zone med provisorisk calcifikation (Frankel) Ring epifyse (Wimberger) Corner (Angle) sign Pelken s spur Scorbutic zone (Radiolucid) (Trummerfeld zone) Subperiosteal hæmoragi Hypovitaminosis C (Skørbug) 1. Generel osteopeni 2. Radiodense zoner med provisorisk calcifikation 3. Radioloucid zone 4. Pelkins sporer 5. Ring epifyse 6. Subperiosteal blødning Yochum & Rowe 34

HYPERPARATHYROIDISME Hyperparathyroidisme Primær Øget PTH sekretion (Diffus hyperplasi, solitært eller multiple adenomer). Sekundær Induceret pga. vedvarende hypocalcæmisk stimulus. Tertiær Langvarig sekundær hyperparathyroidisme, udvikler relativ autonom parathyroidea funktion. 35

Hyperparathyroidisme Knogle resorption Subperiostealt Intracorticalt Endostealt Subchondralt Subphysealt (Børn) Trabekulært Subligamentært og subtendinøst Brown tumors Knogle sklerose ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme. Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt 36

Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt 37

Primær hyperparathyroidisme 1. Acro-osteolyse 2. Grov trabekelstruktur 3. Corticalis udtynding med spiculering 4. Brown tumor 5. Subchondrale forandringer Freyschmidt Case: Hyperparathyroidisme 61-årig mand. Indlagt med påvirkede nyreparametre. PTH 263. 38

Hyperparthyroidisme 38-årig kvinde Normal anatomi 39

Brown tumor: Lokaliseret akkumulation af fibrøst væv og kæmpeceller Bemærk: Andre tegn på hyperparathyroidisme er vanligvis til stede Hyperpartathyroidisme Knogle sklerose: Ukendt årsag Ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme. Metafysært, kraniet og vertebrae 40

Renal osteodystrofi I varierende kombination ses symptomer på: Hyperparthyroidisme Rakit (Børn) Osteomalaci (Voksne) Osteosklerose Bløddels- og karforkalkninger Med flere Renal osteodystrofi: Tumoral calcifikation 41

Cases 42

CERAMISYS 43

OSTEOPETROSE: DELAYED TYPE ELLER ALBERS-SCHÖNBERGS SGD. 44

Renal osteodystrofi? Renal osteodystrofi? 45

Osteopetrose: Delayed type eller Albers- Schönberg sygdom. ALKAPTONURI/OCHRONOSE 46

Case: 57-årig kvinde Ochronotisk artropati ved alkaptonuri 47