4 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 ORIGINAL ARTIKEL Ernæringsstatus og -forløb hos apopleksipatienter under rehabilitering Nutritional status in patients with stroke Background: The consequences of malnutrition in patients with stroke are investigated in few, small studies. The purpose of this study is to examine the incidence of poor nutritional status and dysphagia in stroke patients, and the consequences for the short term prognosis. Methods: Case records at the stroke unit at Hvidovre University Hospital were reviewed by audit. Nutritional baseline characteristics were correlated to mortality, pneumonia, nutrition and dysphagia. Results: The study included 77 patients. Of these 49% had dysphagia at admittance and 50% were nutritionally at-risk at the initial screening. There was significant correlations between being nutritional at-risk and mortality, pneumonia, prior stroke, hospitalization from nursing home or similar, and discharge to nursing home or similar. There was correlation between dysphagia and mortality, pneumonia and weight loss 5%. Conclusions: Nutritional screening and therapy in the acute state is essential. A particular focus should be kept on patients admitted from institutions. Keywords: Nutrition, stroke, weight loss, dysphagia Ulla Tolstrup Andersen, Ingrid Poulsen, Tom Skyhøj Olsen, Malene Fogh Nielsen og Jens Rikardt Andersen Formål og baggrund Apopleksi er en folkesygdom, som rammer ca. 12.000 danskere hvert år. Dysfagi og underernæring forekommer ofte hos patienter med apopleksi, omfanget er dog usikkert ud fra eksisterende litteratur, da de fleste undersøgelser anvender forskellige målemetoder både mht. dysfagi og underernæring. Dysfagi defineres som hvilken som helst forstyrrelse i synkeprocessen (1). Det er normalt, at synkefunktionen bliver påvirket efter en apopleksi, og der er beskrevet incidensrater for dysfagi på 19-81 % (2). Tallene afhænger af diagnosemetoden, hvornår der måles (antal dage efter apopleksien), målemetoder, og hvilke patienter der måles på (apopleksilæsionens størrelse og lokalisation) (3). En stor del af apopleksipatienter med dysfagi kommer sig af dysfagien inden for den første uge. I et studie af 121 patienter, hvoraf 51 % havde dysfagi på indlæggelsesdagen, havde kun 27 % dysfagi efter syv dage (4). Flere undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af dysfagi i forbindelse med indlæggelse for apopleksi er selvstændigt forbundet med dårligt outcome for bl.a. funktionsevne, institutionalisering, øget mortalitet og øget indlæggelsestid (5-7). Dysfagi efter apopleksi associeres med en række problemer herunder aspiration af føde eller spyt, som kan forårsage pneumoni, og derudover kan dysfagi i sig selv føre til manglende indtag af væske og føde med dehydrering og/eller underernæring til følge (4). Endelig kan dysfagi være korreleret til sværere grader af apopleksi (6). Underernæring ses hos 8-49 % af patienter, som indlægges med apopleksi (8). Den store variation i incidens-raterne skyldes patientudvælgelse, forskellige definitioner af underernæring, målemetoder og tidspunkt for måling (9). Frekvensen af un-
Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 5 dernæring øges under indlæggelsen (10), hvilket skyldes, at apopleksi påvirker flere funktioner, som har indflydelse på patientens evne til at spise normalt. Patienter med dysfagi vil ofte have en periode uden tilstrækkeligt ernæringsindtag, også selvom der nu findes retningslinjer for ernæringsterapi i forbindelse med apopleksi i Referenceprogram for behandling af apopleksi udarbejdet af arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi (11). Andre faktorer som bidrager til underernæring efter apopleksi er ansigtslammelse, svingende bevidsthedsniveau, kognitive mangler og dårligt tilpasset tandprotese (10,12). Underernæring under indlæggelsen fører bl.a. til højere mortalitet, forringelse af funktionsevne, større forekomst af infektioner og længere indlæggelsestid (8). Konsekvenserne af at være i ernæringsrisiko ved indlæggelsen og den optimale ernæringsform er kun undersøgt i få studier med få patienter: Crary et al. (13), Davis et al. (14) og Yoo et al. (15). I det såkaldte FOOD multicenterstudie (9), indgik der 3012 patienter, men svagheden ved studiet var, at der blev anvendt forskellige målemetoder til vurdering af ernæringsstatus. Disse studier viste, at konsekvensen af underernæring i forbindelse med apopleksi er øget dødelighed, afhængighed af hjælp fra andre, plejehjemsanbringelse, samt komplikationer relateret til apopleksien. Formålet med dette studie var, at undersøge om ernæringsrisiko ved indlæggelsen, dysfagi og vægttab under indlæggelsen har konsekvenser for sygdomsforløbet, samt at kortlægge om gældende retningslinjer på området blev fulgt. Metode I denne undersøgelse blev audit valgt som metode til måling af uerkendte problemer og monitorering i forbindelse med ernæring af apopleksipatienter. Samtlige 77 patientjournaler fra perioden 1.1.2007-31.4.2007 fra Afsnit for Apopleksi på Hvidovre Hospital blev gennemgået. Der blev indsamlet data om baseline karakteristika og sammenhørende resultat- og procesindikatorer om mortalitet, pneumoni, ernæring, dysfagi og sondeernæring. Patienterne blev kun fulgt under den aktuelle indlæggelse, hvilket betød, at patienterne blev fulgt i forskellig tidslængde, samt at de ikke blev fulgt op efter udskrivelsen. Ernæringsstatus blev vurderet ved hjælp af NRS2002 (16), som anvendtes i den kliniske rutine, og dysfagi blev vurderet retrospektivt ud fra journaloptegnelserne ved hjælp af FOIS-skalaen (17). FOIS-skalaen har syv trin, og patienten blev scoret, alt efter hvor meget patienten var i stand til at indtage, og hvilken konsistens det indtagne havde. Fordelen ved denne skala er, at den kan anvendes retrospektivt, og at den har vist god validitet sammenlignet med andre metoder (17). Svagheden er, at patienten scores ud fra, om patienten har sonde eller ej, og dermed kunne det ikke i denne audit undersøges, om patienter, der havde sonde, havde dysfagi, eller om de fik sonden af andre årsager, eller om alle patienter, som havde brug for en sonde, også fik en sonde. Patienternes demografiske variable blev beskrevet med middelværdi og standardafvigelse for normalfordelte, kontinuerte variable, mens kontinuerte ikke-normalfordelte variable blev beskrevet ved range, median og kvartiler. Forskelle på forekomster mellem indikatorer og baseline karakteristika blev undersøgt med 2 -test, Fisher Exact test og Mann-Whitney-test. Datatilsynet gav tilladelse til indsamling af data. Resultater Der indgik 45 kvinder og 32 mænd med en gennemsnitsalder på hhv. 79,5 og 69,1 år (p<0,01) (tabel 1). Størstedelen af patienterne havde cerebralt infarkt (75 %), 6 % havde hjerneblødning, 1 % subaraknoidalblødning og 17 % en uspecifik apopleksidiagnose. Medianen for indlæggelsestiden var 23 dage (range 2-381 dage). Ud af de 77 patienter havde 49 % dysfagi ved første vurdering, og 50 % af de 60 patienter, som blev ernæringsscreenet, var i ernæringsrisiko ved indlæggelsen. Ernæringsscreening blev således
6 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 foretaget hos 78 %. Der blev udregnet vægttab for de 49 patienter (64 % af de indlagte), som blev vejet mere end én gang under indlæggelsen og 39 % havde et vægttab på 5 % eller mere på et eller andet tidspunkt under indlæggelsen. Der døde 17 % under indlæggelsen og 10 % fik pneumoni. Der blev påvist en korrelation mellem at være i ernæringsrisiko ved indlæggelsen og mortalitet (p<0,01), pneumoni (p=0,01), tidligere apopleksi (p=0,04), indlæggelse fra plejehjem eller lignende institutioner (p=0,02) og udskrivelse til plejehjem eller lignende (p=0,02) (tabel 2). Af de 60 patienter, som blev ernæringsscreenet, døde 9 patienter, og de var alle i ernæringsrisiko; 6 patienter fik pneumoni, og de alle var i ernæringsrisiko (tabel 2). Seks ud af 58 ernærings-screenede patienter blev indlagt fra plejehjem, anden afdeling, institution eller lignende, og disse seks var alle i ernæringsrisiko ved indlæggelsen. Hos to patienter manglede oplysninger om bopæl ved indlæggelsen. Der var større risiko for udskrivelse til plejehjem eller lignende ved ernæringsrisiko ved indlæggelsen (p=0,02). Der blev påvist en signifikant sammenhæng mellem at have dysfagi ved indlæggelsen og mortalitet (p<0,01), pneumoni (p<0,01), vægttab 5 % under indlæggelsen (p<0,01) (tabel 3). Sytten ud af 77 patienter døde under indlæggelsen, og 16 af disse havde dysfagi. Alle med nyopstået pneumoni havde dysfagi ved indlæggelsen. Vægttab på 5 % eller mere forekom hos 68 % af de patienter, som havde dysfagi ved indlæggelsen, mens kun 15 % af de patienter, som ikke havde dysfagi, oplevede et vægttab på 5 % eller mere (p<0,01). Tabel 1. Baseline karakteristika for 77 patienter med apopleksi Køn Kvinder Mænd Alder Gennemsnit (SD)/Range Kvinder (SD)/Range Mænd (SD)/Range Antal (%) 45 (58 %) 32 (42 %) 75,2 år (13,0 år)/44 99 år 79,5 år (12,3 år)/45-99 år 69,1 år (11,7 år)/44-90 år Tabel 3. Dysfagi korreleret med køn, mortalitet, pneumoni og vægttab for 77 patienter (og 49 patienter for vægttab) N=77 Dysfagi (n=38) Ikke dysfagi (n=39) p-værdi Køn (kvinder) 27 (71 %) 18 (46 %) 0,03 Mortalitet 16 (42 %) 1 (2,6 %) <0,01 Pneumoni 8 (21 %) 0 (0,0 %) <0,01 Vægttab 5 % (n=49) 15 (68 %) 4 (15 %) <0,01 Tabel 2. Ernæringsstatus ved indlæggelsen korreleret med baseline karakteristika, mortalitet, dysfagi og sondeernæring for de 60 patienter, som fik vurderet ernæringsstatus N=60 Screenet positiv (n=30) Screenet negativ (n=30) p-værdi Køn (kvinder) 23 (77 %) 13 (43 %) <0,01 Indlagt fra plejehjem el. lign. (n=58) 6 (20 %) 0 (0,0 %) 0,02 Tidligere apopleksi 11 (37 %) 4 (13 %) 0,04 Udskrevet til plejehjem el. lign. (n=51) 8 (38 %) 3 (10 %) 0,02 Mortalitet 9 (30 %) 0 (0,0 %) <0,01 Pneumoni 6 (20 %) 0 (0,0 %) 0,01 Dysfagi 18 (62 %) 12 (39 %) 0,07 Sondeernæring 10 (33 %) 0 (0,0) % < 0,01
Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 7 Diskussion Man kunne forestille sig apopleksi som en akut begivenhed og dermed uden de store ernæringsmæssige problemer i starten af indlæggelsen, hvilket ville give plads til en vis tid til observation og overvejelse. Dette viste sig ikke at være sandt i denne undersøgelse, hvor mindst halvdelen af patienterne blev screenet i ernæringsrisiko. Konsekvensen heraf er et behov for hurtigere handling på ernæringsområdet, end vi er vant til, dvs. både screening og iværksættelse af individuel ernæringsterapi. Et markant fund i vores undersøgelse er relateret til institutionaliserede patienter, der tilsyneladende udgør en helt selvstændig risikogruppe. Dette er formentlig udtryk for, at det er meget svage patienter, der er på institutioner, men et så markant fund må foranledige, at der kommer et ganske særligt fokus på denne risikogruppe i relation til ernæring. At ernæringsproblemer var relateret til udskrivelse til plejehjem, kan derimod ikke undre, da patienter, der udskrives til plejehjem, er de alment mest dårlige og er i overensstemmelse med Davis et al. (14). I FOOD-undersøgelsen (9) blev sondeernæring i den første uge, i modsætning til ingen sondeernæring, påvist at være korreleret til lavere mortalitet. I undersøgelsen var kun 9 % underernærede, og der blev til og med anvendt forskellige metoder til vurdering af underernæring på de forskellige centre herunder uformel vurdering, BMI, vægt og blodprøver (9). Derimod fandt Crary et al. (15), ved hjælp af MNA-screeningsskemaet, at 26 % af patienter med apopleksi var fejlernærede. De 50 % i ernæringsmæssig risiko, der blev fundet i vores undersøgelse, viser, hvor vigtigt det er at fokusere på ernæring allerede tidligt i forløbet med denne patientgruppe. Især fordi netop denne gruppe har en stor risiko for forværring af ernæringstilstanden under indlæggelsen pga. dysfagi, kognitive mangler, pareser og svækket bevidsthedsniveau. Incidens-raten for dysfagi på 49 % i vores undersøgelse svarer til, hvad der findes i andre studier og understreger endnu engang vigtigheden af at være opmærksom på denne problematik. Dysfagi kræver både behandling af selve symptomet samt ernæringsmæssig behandling, og det er derfor vigtigt at inddrage flere faggrupper i behandlingen herunder ergoterapeuter og diætister. Det er ikke overraskende, at det i dette studie gik patienter med dysfagi dårligere, da dysfagi er en konsekvens af sværere grader af apopleksi. Dette stemmer godt overens med, hvad Smithard et al. (6) fandt, nemlig at det gik patienter med dysfagi dårligere, og i den undersøgelse var der korrigeret for sværhedsgrad af sygdom. Det betyder, at dysfagi i sig selv er en uafhængig risikofaktor for dårligt outcome. En del af denne problemkreds er, hvilke undersøgelser der skal foretages for dysfagi. Vandtest er fundet tilstrækkeligt valid (18), men der er mange andre muligheder herunder spytsynkning ved GUSS-test (19). Når vi finder en klar relation mellem ernæringsforløb og dysfagi, kan det jo tolkes begge veje. Der blev ikke fundet en relation mellem ernæringsrisiko og dysfagi ved indlæggelsen, men en sammenhæng mellem vægttab under indlæggelsen og dysfagi. Hvad er æg og høne i denne forbindelse? Uanset relationen indikerer fundene, at fokus på synkevanskeligheder bør intensiveres. Hvilken rolle sondeernæring har hos apopleksipatienter, kan vi intet udsige om i en audit som denne. I FOOD Trial-materialet fandt man ingen fordele ved PEG-sonde frem for nasogastrisk sonde hos patienter, der var velnærede ved indlæggelsen (20), og andre har ikke fundet, at sondeernæring påvirkede synkefunktionen (21). Ligeledes fandt Dutta et al. (22) ingen tegn på hypoxi under natlig sondeernæring hos patienter med nasogastrisk sonde. Disse interventionsstudier er dog få og små, og forekomsten af underernæring ved indlæggelsen er meget varierende. Vi kunne ikke svare på, om de underernærede har særlig risiko for aspirationspneumoni, da der er tale om et observationelt design uden intervention. I det hele taget er forskningsmængden på dette område beskeden, og de problemstillinger, der gøres opmærksom på i dette arbejde, trænger til at blive yderligere belyst ved kontrollerede interventionsforsøg. Der er især behov for randomiserede undersøgelser af forskellige typer af ernæ-
8 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 ringsintervention tidligt i forløbet hos patienter screenet i ernæringsrisiko. Systematisk sondeernæring er en af flere muligheder, men også forskellige kostmodifikationer bør undersøges som basisregime. Konklusion I dette observationelle studie af patienter med nyopstået apopleksi havde mere end halvdelen dysfagi, og 50 % blev screenet til at være i ernæringsrisiko, hvilket var signifikant relateret til mortalitet og pneumoni. Det var overraskende, at indlagte fra institutioner især udgjorde en særlig risikogruppe. Fokus på underernæring og ernæringsscreening hos patienter indlagt fra institutioner bør øges. Der er desuden et stort behov for randomiserede undersøgelser af effekter og bivirkninger ved hurtig sondeernæring og andre ernæringsrelaterede basisregimer hos de underernærede apopleksipatienter. Cand.scient. (klinisk ernæring) Ulla Tolstrup Andersen Institut for Human Ernæring Københavns Universitet Overlæge, lektor Jens Rikardt Andersen, Institut for Human Ernæring Københavns Universitet og Ernæringsenheden 5711 Rigshospitalet Sygeplejerske, dr.med.sci. Ingrid Poulsen Forskningsenheden Afdeling for Neurorehabilitering 122/123 Hvidovre Hospital Overlæge, dr.med. Tom Skyhøj Olsen Frederiksberg Hospital Afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen Neurologisk Afdeling Glostrup Hospital Kontaktadresser: Ulla Tolstrup Andersen ulla300@gmail.com Stærevej 65, 1. tv 2400 NV Jens Rikardt Andersen jra@life.ku.dk, Institut for Human Ernæring Københavns Universitet Rolighedsvej 30 1958 FC tlf. 23 34 66 54
Klinisk Sygepleje 24. årgang nr. 4 2010 9 LITTERATUR 1. Crary MA, Groher ME. Reinstituting oral feeding in tube-fed adult patients with dysphagia. Nutrition in Clinical Practice 2006;21:576-586. 2. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechle M, Teasell R. Dysphagia after stroke Inciden, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36(12):2756-2763. 3. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30(4):744-748. 4. Smithard DG, Oneill PA, England RE, Park CL, Wyatt R, Martin DF, Morris J. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12(4):188-193. 5. Smithard DG, O Neill PA, Park C, Morris J, Wyatt R, England R, Martin DF. Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter? Stroke 1996;27:1200-1204. 6. Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CDA. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? Age and Ageing 2007;36(1):90-94. 7. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. What influences outcome of stroke Pyrexia or dysphagia? International Journal of Clinical Practice 2001;55(1):17-20. 8. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition an evidence-based approach to treatment. CABI Publishing Nutricia 2003. 9. The FOOD-Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9461):761-772. 10. Akner G, Cederholdm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. American Journal of Clinical Nutrition 2001;74:6-24. 11. Arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af apopleksi. Dansk Selskab for Apopleksi 2009. 12. Mead GE, Donaldson L, North P, Dennis MS. An informal assessment of nutritional status in acute stroke for use in an international multicentre trial of feeding regimens. International Journal of Clinical Practice 1998;52(5):316-318. 13. Crary MA, Carnaby-Mann G, Miller L, Antonios N, Silliman S. Dysphagia and nutritional status at the time of hospital admission for ischemic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2006;15(4):164-171. 14. Davis JP, Wong AA, Schluter PJ, Henderson RD, O Sullivan JD, Read SJ. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke 2004;35(8):1930-1934. 15. Yoo SH, Kim JS, Kwon SU, Yun SC, Koh JY, Kang DW. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Archives of Neurology 2008;65(1):39-43. 16. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition 2003;22(4):415-421. 17. Crary MA, Mann GDC, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;86(8):1516-1520. 18. Liljehult J. Screening for synkeproblemer med vandtest. Klinisk Sygepleje 2009; 23(3): 19-31 19. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients. The Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007;38:2948-2952. 20. Wang T-G, Wu M-C, Chang Y-C, Hsiao T-Y, Lien I-N. The effect of nasogastric tubes on swallowing function in persons with dysphagia following stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1270-1273. 21. Prosser-Loose EJ, Paterson PG. The FOOD trial collaboration: Nutritional supplementation strategies and acute stroke outcome. Nutr Rev 2006;64(6):289-294. 22. Dutta D, Wood T, Thomas R, ul Haq MA. Is overnight tube feeding associated with hypoxia in stroke? Age Ageing 2006;35:627-629.