Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika hvornår og hvornår ikke? (Kursus 510 lokale 6) Bente Gahrn Hansen, Rune Aabenhus og Lars Bjerrum Kursusleder: Lars Bjerrum, praktiserende læge, professor, speciallæge i klinisk farmakologi og almen medicin. Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet Undervisere: Bente Gahrn Hansen, speciallæge i klinisk mikrobiologi Rune Aabenhus, praktiserende læge, ph.d. studerende. Afd. for Almen Medicin, Københavns Universitet Lars Bjerrum At opdatere viden om diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. med udgangspunkt i konkrete sygehistorier 1 2 3 Luftvejsinfektioner i almen praksis Antibiotika hvornår og hvornår ikke? (Kursus 510 fredag 13.11.15 lokale 6 ) Program : 09.00 09.15: Velkommen, introduktion af undervisere 09.15 10.30: Øvre luftvejsinfektioner, cases 10.30 11.00: Pause 11.00 11.45: Nedre luftvejsinfektioner, cases 11.45 12.00: Afrunding, spørgsmål, opsamling Case Symptom Slide start 1 Maria Bihuler 20 2 Søren Ører 42 3 Emma Hals 56 4 Berta Hals 60 5 Holger Hals 64 6 Ellinor Hals 79 7 Louise Hals 84 8 Ella Hoste 94 9 Rasmus Hoste 100 10 Orla Hoste og ekspektorat 110 11 Hans Hoste + ekpektorat 117 13 Berta Compliance børn 126 17 Katrine Hals behanlings relaps 129 18 Holger Kol excerbation 133 19 Cecilie Øjne 136 20 Morten Petekkier 151 21 Bruno Meningokok sepsis 156 22 Regler SST Vejledning om antibiotika 162 4 5 1
Death by PowerPoint There are about 400 million PowerPoint users in the world* About a million presentations are going on just now Half of them are unbearable Lots of people are killing each other with bad Power point presentations Cautious estimate Clickers 1. Vælg dit svar og tryk på det tilsvarende nummer 2. Grønt lys bekræfter at det svar du har afgivet er modtaget 3. Du kan ændre dit svar ved at trykke på et andet tal (så længe afstemningen er åben..) (det er det sidste tryk der gælder) Hvilken transportform anvendte du til at komme hertil? 1. Til fods 2. På cykel 3. På motorcykel/scooter 4. I bil/taxa 5. Med tog/metro 6. Med fly 7. Andet Hvor arbejder du? 1. Almen praksis 2. Speciallæge praksis 3. Sygehus/hospital 4. Universitets afdeling 5. Andet Hvad er din funktion i praksis? 1. Læge 2. Sygeplejerske 3. Bioanalytiker 4. Sekretær 5. Anden funktion 6. Er ikke i praksis Response Counter 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10 Response Counter 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 11 Response Counter 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 12 2
Har du indenfor den sidste uge skrevet en recept på antibiotikum? Hvilken af nedenstående infektioner er hyppigste henvendelsesårsag i almen praksis? Almen praksis dagtid: Fordeling af infektioner efter lokalisation 1. Ja 2. Nej Ja 0% 0% Nej 1. Halsinfektion 2. Bihule betændelse 3. Øre infektion 4. Bronkitis 5. Lungebetændelse 6. Urinvejsinfektion 7. Øjeninfektion 8. Hudinfektion 9. Anden infektion 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Eyes 11% Gyn 5% GI 1% Skin 12% Urine 12% Respiratory Tract 60% Bronchii 11% Lungs 7% Ears 8% Sinuses 12% Tonsils 17% Other 4% 13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 14 Øvre og nedre luftvejsinfektioner % som skyldes virus Otitis 80% Sinusitis 60% Tonsillitis 70% Pneumonia 13% Bronchitis 90% Antibiotics: one of the most uncomfortable prescribing decisions general practitioners make Bradley CP. BMJ 1992; 304:294 296 18 3
Maria 28 år, ondt i bihuler Maria 28 år Maria har ofte bihulebetændelse og plejer at få antibiotika (Surlid), ofte er det sket via telefonen Hun har nu haft besvær med at trække vejret gennem næsen i 4 5 dage og det gør ondt i begge side af ansigtet Smerten forværres ved for overbøjning Der er ingen feber, ingen tandproblemer Har forsøgt næsedråber, som giver lidt luft i næsen, men de hjælper ikke på smerterne Maria ringer til lægevagten Hun er alene med 2 børn på 3 og 5 år. 20 21 Maria beder om en recept på Surlid, som hun plejer at få når hun har bihulebetændelse Hvad gør du? A. Recept på Surlid B. Recept på penicillin V C. Tilrådes at kontakte egen læge i morgen D. Tilbydes akut konsultation i lægevagten E. Tilbydes sygebesøg 0% 0% 0% 0% 0% Recept på Surlid Recept på penicillin V Tilrådes at kontakte ege... Tilbydes akut konsultation.. Tilbydes sygebesøg 22 Maria blev tilbudt en akut konsultation Hun angiver stærke smerter i begge sider af ansigtet Har et vigtigt møde i morgen og har ikke tid til at være syg Vil gerne have en recept på det samme antibiotikum hun plejer at få for det hjælper.. Ved obj undersøgelse af næse og svælg findes røde svulne slimhinder i næsen, intet pus. 23 Maria blev tilbudt en akut konsultation i lægevagten. Hvad gør du? 1. CRP 2. Strep A 3. Ingen test ingen recept på antibiotikum 4. Henv til akut rtg af bihuler (om muligt) 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 24 4
Maria fik foretaget CRP. Resultat 20 mg/dl. Hvad gør du nu? (du kan trykke 2 gange) 1. Recept på Surlid 2. Recept på penicillin V 3. Vent og se recept 4. Nasal steroid spray 5. Systemisk steroid 6. Recept på Ibuprofen 7. Ingen behandling Recept på Surlid Recept på penicillin V 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Vent og se recept Nasal steroid spray Systemisk steroid Recept på Ibuprofen Ingen behandling 25 EPOS 2012 Inddeling af akut rhinosinuitis Akut rhinosinuitis Behandlingsindikation? Meta analyse af 2.547 patienter i 10 randomiserede, placebokontrollerede studier : Overall NNT=15, dvs. at 14 ud af 15 ikke havde effekt af AB NNT=8 hos ptt. med purulent sekret i farynx Hverken symptomernes karakter, sværhedsgrad eller alder kunne bruges til at forudsige effekt af antibiotika Det er sandsynligt at effekten af AB er større, hvis CRP er forhøjet, hvis tilstanden er billeddiagnostisk verificeret, og hvis patogene bakterier er påvist Young J et al (2008). Lancet 371:908-14 Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012. Rhinol Suppl 2012;(23):3-298 29 5
Akut rhinosinuitis Behandlingsindikation? Dobbelt blind, randomiseret, placebokontrolleret studie af 240 voksne: Inklusions symptomer: purulent sekret fra næsen uni eller bilateralt eller set ved skopi samt unilaterale, lokaliserede smerter Behandling: Antibiotika og/eller steroid Outcome (symptomer på 10. dag): Behandlet med antibiotika 29% Behandlet med placebo antibiotika 34% Behandlet med nasal steroid 31% Behandlet med placebo nasal steroid 31% Williamson IG et al. (2007). JAMA 298:2487-96 Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod first drug of choice eller behandlingssvigt Akut rhinosinuitis Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner antibiotikavejledningen www.promedicin.dk penicillin V 1 mill I.E. x 3 i 7 dage clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre 500mg/125 mg x 3 i 10 dage eller doxycyclin 100mg x 1 i 7 dage Akut rhinosinuitis Steroid behandling? Et Cochrane review fra 2011 konkluderer at systemisk steroid behandling i tillæg til antibiotika er effektiv til behandling af akutte symptomer såsom hovedpine, smerter og tilstoppet næse. Et Hollandsk studie af patienter med ARS i almen praksis fandt hverken effekt af lokal eller systemisk steroidbehandling. Størst effekt af intranasal steroid er påvist hos patienter med længerevarende symptomer (> 21 dage). 1. Venekamp et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2011 2. Venekamp et al. Systemic corticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. CMAJ 2012; 184(14):E751-E757. 3. Hayward G et al.. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2012; 10(3):241-249 33 Akut rhinosinuitis Prognose ARS er en hyppig og som oftest selvlimiterende lidelse Størstedelen af patienterne vil være raske efter 2 3 uger uden antibiotika behandling En vent og se recept kan overvejes til patienter med ARS Komplikationer, såsom spredning af infektion til orbita eller intrakranielt, er sjældne Inddeling af akut rhinosinuitis 1.hovuo-Saloranta A et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008 2.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE Clinical Guideline 69. London: NICE, 2008. 3.Hansen FS, et al. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract 2012; 29(2):147-153. 34 35 36 6
39 Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS) Forkølelse/akut viral rhinosinuit: Varighed af symptomer < 10 dage Akut post viral rhinosinuit: Tiltagende symptomer efter 5 dage eller persisterende symptomer efter 10 dage. Mindre end 12 ugers varighed i alt Klassifikation og behandling af Akut Rhinosinuit (ARS) Akut bakteriel rhinosinuit (ABRS): Tilstedeværelse af minimum 3 af følgende symptomer/sygdomstegn er tegn på en bakteriel infektion: Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehulen Stærk lokal smerte (med unilateral dominans) Feber (> 38 grader C) Forhøjet CRP 2 puklet forløb, dvs. forværring efter et initialt mildt forløb af sygdommen Søren 3 år, ondt i øret 40 41 42 7
Søren 3 år Hvad gør du? Søren 3 år Sørens mor ringer til lægen fredag middag fordi han siden i går aftes har haft ondt i venstre øre. Fik i nat panodilmikstur, som hjalp. Han faldt i søvn og har haft det ok i løbet af formiddagen, men nu er smerterne kommet igen. Moderen fortæller at hun har målt temp. på 38,5 og Søren er lidt træt. Hun spørger om hun skal give ham mere panodil og hvad hun i øvrigt skal gøre er lidt bekymret for at gå weekenden i møde.. 1. Råd om at give panodil ved behov og ivrigt se an weekenden over 2. Tilbydes at komme i konsultationen 3. Tilbydes sygebesøg 4. Recept på V penicillin mixtur Råd om at give panodil v.. 0% 0% 0% 0% Tilbydes at komme i kons... Tilbydes sygebesøg Recept på V penicillin mi... Sørens mor kommer med Søren i konsultationen Søren tager sig til ve øre, men er ikke voldsomt alment påvirket Otoskopi: rødme og frembuling af venstre trommehinde, ingen væskespejl, ingen lysrefleks. På højre side er der helt normale fund. Tympanometri: Flad kurve (type B) Søren er angivelig penicillinallergiker. 43 44 45 Søren 3 år hvad gør du? 1. CRP test 2. StrepA test 3. Recept på et makrolid 4. Recept på V penicillin 5. Recept på amoxicillin 6. Vent og se recept 7. Se an uden antibiotika Akut otitis media behandling 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 46 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 47 48 8
Hvilken bakterier er hyppigst årsag til akut otitis hos børn? 1. E. coli 2. H. influenza 3. Beta hæmolytiske streptokokker 4. Pneumokokker 5. B. catarrhalis 6. MRSA 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 49 Akut otitis media Evidens for antibiotisk behandling? I metaanalyser af placebokontrollerede studier hos børn > 2år synes effekten at begrænse sig til, at lidt færre patienter har smerter på 2. 7. dag Men: et stort antal børn skal behandles for at opnå behandlingseffekt hos ét barn (NNT= 17) Der er ingen forskel på recidivrate eller hyppighed af hørenedsættelse ved kontrol efter 1 måned Den bedste effekt af antibiotika ses hos børn med øreflåd uanset alder (NNT = 3) og hos børn < 2 år med dobbeltsidig infektion (NNT = 4) Der er ingen undersøgelser på børn < ½ år Glasziou PP et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000219, 2004 Rovers MM et al. Lancet 2006;368:1429-35 Akut otitis media Happy Audit anbefalingerne Hvem skal behandles for akut otitis media? Alle børn < 6 mdr. Alle børn < 2 år med dobbeltsidig infektion Alle børn med flåd fra ørerne uanset alder Alle patienter med alvorlige og generaliserede symptomer Hos alle andre kan man tillade sig at afvente uden antibiotika, da 50% kommer sig spontant inden for 3 dage Vent og se recept Tilbud om ny konsultation Akut otitis media Risiko for re infektion? Spørgeskema opfølgning 3 år efter dobbelt blind, placebo kontrolleret studie af 168 børn: Børn, der får antibiotika (amoxicillin) har 2,5 gange så høj risiko for ny otitis media inden for 3 år end børn, der ikke får antibiotika Andelen af børn, der får anlagt dræn eller henvises til speciallæge er ens i de to grupper Bezakova N et al. (2009). BMJ 339:online publication Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod first drug of choise eller behandlingssvigt Akut otitis media Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner antibiotikavejledningen www.promedicin.dk penicillin V 60 mg/kg fordelt på 3 doser i 5 dage clarithromycin 15 mg/kg fordelt på 2 doser i 5 dage Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre 48mg/12mg/kg fordelt på 3 doser i 10 dage. Jens, 3 år, fik dræn sidste år og har haft det godt. Har nu haft øreflåd i 2 3 uger rel. upåvirket hvad gør du? A. Penicillin V, 5 dags kur B. Penicillin V, 10 dags kur C. Amox/clav, 10 dags kur D. Claritromycin, 10 dags kur E. Øredråber med antibiotika F. Ingen antibiotika 0% 0% 0% 0% 0% 0% Penicillin V, 5 dags kur Penicillin V, 10 dags kur Amox/clav, 10 dags kur Claritromycin, 10 dags kur Øredråber med antibiotika Ingen antibiotika 54 9
Emma 8 år Emma 8 år, ondt i halsen Emma er henvist til lægevagtkonsultationen pga. ondt i halsen og synkesmerter Symptomerne startede for et par dage siden Temperatur 39,2 grader (i konsultationen) Obj. findes moderat rødme af svælg og ganebuer. Tonsillerne kan ikke ses, Emma er tonsillektomeret. Der er let ødem af uvula. Tungen er normal og kinderne lidt blussende. Der findes forstørrede og ømme angulær glandler Ingen hoste, snue eller hududslæt 55 56 57 EMMA Hvad gør du? 1. Strep A test 2. CRP test 3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin 5. Ingen test ingen recept 6. Ved ikke Berta 3 år, Emma s søster 0% 0% 0% 0% 0% 0% 58 1. 2. 3. 4. 5. 6. 59 60 10
Berta 3 år (Emmas søster) Emmas mor har taget begge sine to børn med til lægevagten, Emma på 8 år og Berta på 3 år. Flere børn i børnehaven har ang. streptokok sygdom Berta har haft feber op til 38,6 de sidste 3 dage, men er ellers upåvirket. Det er vanskeligt at gennemføre halsinspektion af Berta, men du skimter lidt hævede tonsiller men finder ingen belæginger Der er ømme, let hævede angulærglandler Berta Hvad gør du? 1. Strep A test 2. CRP test 3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin 5. Ingen test ingen recept 0% 0% 0% 0% 0% 61 62 1. 2. 3. 4. 5. 63 Holger 28 år, ondt i halsen Holger 28 år Holger har ringet til lægevagten pga. ondt i halsen og har nu fået en tid i vagt konsultationen Han har børn i samme institution som Emma og Berta Han klager over lidt hoste og synkebesvær gennem 2 3 dage Temperatur 37.1 Obj. Let rødme af tonsiller, ingen belægninger Ømme let hævede angulærglandler Nu sidder han i konsultationen Hvad gør du? Holger Hvad gør du? 1. Strep A test 2. CRP test 3. Recept på V penicillin 4. Recept på amoxicillin 5. Ingen test ingen recept 0% 0% 0% 0% 0% 64 65 1. 2. 3. 4. 5. 66 11
Hvornår skal man lave StrepA test hos en patient med ondt i halsen? Prioriter dine svar (max 2 klik) Fact: Kun ca. 30% af alle patienter med symptomer på halsinfektion er inficeret med Gruppe A streptokokker 1. Hos alle med ondt i halsen 2. Hos alle børn med ondt i halsen 3. Hos alle med feber og belægninger 4. Hos alle med feber, belægninger og ømme kirtler på halsen 5. Aldrig 6. Ved ikke 0% 0% 0% 0% 0% 0% 67 1. 2. 3. 4. 5. 6. 68 Væsentligste grund til at give antibiotika til patienter med en bakteriel tonsillitis? 1. Lindrer symptomer og afkorter sygdomsforløbet 2. Forhindrer komplikationer 3. Hindrer smittespredning Akut tonsillitis Evidens for antibiotisk behandling? Behandling af GAS forkorter symptomvarighed med gennemsnitligt 1 2,5 døgn hos patienter med udtalte symptomer (4 Centor kriterier) Ingen effekt på symptomvarigheden, hvis der mindre end 2 Centor kriterier Ingen effekt på symptomvarigheden ved infektion med ikke GAS infektioner 85 % er raske efter en uge, uanset om de får antibiotika eller ej Centor kriterier og sandsynlighed for hæmolytiske streptokokker Antal Centor kriterier Sandsynlighed for beta hæm. Streptokokker gr A* Anbefaling 0 2% Ingen test ingen behandling 1 3% Ingen test ingen behandling 2 8% Test og behandling 3 19% Test og behandling 4 41% Test og behandling 0% 0% 0% 1. 2. 3. 70 Del Mar et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. CD000023, 2006 Dagnelie CF et al. BJGenPract 1996;46:589-93 Cooper R et al. Ann Emerg Med 2001;37:711-9 Patienter med 0-1 Centor kriterier bør ikke have lavet Strep A *Llor c et al: Validation of a rapid antigenic test in the diagnosis of pharyngitis caused by group a betahaemolytic Streptococcus; Aten Prim 2008 12
Kliniske symptomer og tegn er ikke sikre nok til at afgøre om en halsinfektion skyldes virus eller bakterier Anvendelsen af Centor kriterier kan være med til at sandsynliggøre en streptokokinfektion. Diagnosen kan verificeres med StrepA test Strep A test i Danmark* Centor kriterier: 4 stk. 73 *Happy Audit resultater 75 Choby: Diagnosis and treatment of Streptococcal pharyngitis, Am Fam Phys 2009 Modificerede Centor kriterier: 5 stk (Mc Isac kriterier) Score og sandsynlighed for GAS Konsekvens af test 76 77 78 13
Ellinor 54 år Ellinor 54 år Ellinor er mor til Holger Hun ringer til lægevagten samme aften som Holger var i konsultationen fordi hun er bekymret Ellinor har også fået synkesmerter og ondt i halsen Hun tilbydes en tid i lægevagtskonsultationen Ellinor er rød i halsen og snottet. Hoster lidt. Obj findes rødme af ganen, ingen tonsilbelægninger Hun er øm ved halspalpation, men der er ingen forstørrede halsglandler Temp 37.4 grader 79 80 81 Ellinor 54 år Man var bagefter i lægevagtskonsultationen og for at hjælpe lægen fik Ellinor foretaget en halspodning inden hun kom ind i til lægen. Strep A test var positiv Ellinor har en forventning om at hun nu skal have en recept på penicillin det ved hun at hun plejer, når halstesten er positiv Hvad gør du? Ellinor 54 år hvad gør du? 1. Recept på penicillin V 2. Recept på amoxicillin 3. Ingen recept 4. Ved ikke Louise 17 år, ondt i halsen 0% 0% 0% 0% 82 1. 2. 3. 4. 83 84 14
Louise 15 år Kommer i lægevagt kons. Anamnese: Symptomer startede med forkølelse for ca. 10 dage siden Nu udtalte synkesmerter og grødet stemme som har stået på 3 4 dage Føler sig alment utilpas Objektivt: Store belagte tonsiller Ømme angulærglandler Let forstørrede axilglandler Tp 38.5 Du besluttede dig til at tage en StrepA den er positiv hvad nu? 1. Recept på V penicillin 2. Recept på bredspektret penicillin 3. Yderligere undersøgelser nødvendige 0% 0% 0% 1. 2. 3. Louises mor ringer efter 3 dage og siger at behandlingen ikke har hjulpet hvad gør du nu? 1. Fordobler Pc dosis fra 1 mill x 3 til 2 mill x 3 2. Skifter til Roxithromycin 3. Beder Louise komme til en ny konsultation Fordobler Pc dosis fra 1 m... 0% 0% 0% Skifter til Roxithromycin Beder Louise komme til.. 87 Louise kommer i konsultationen Hun har nu været syg i 2 uger. Fortsat ondt i halsen og synkebesvær. Grødet stemme. Store belægninger på tonsiller. Strep A positiv. Snak med din sidemand om hvad patienten mon fejler. Mest sandsynlig Diagnose? 1. Svær svampeinfektion 2. Halsbetændelse 3. Mononukleose 4. Peritonsillær absces 5. Difteritis 6. Herpes infektion 7. Akut leukæmi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mononucleose Inkubationstid 4 6 uger Initialfase med influenza symptomer Symptom triade Feber (38 39 grader) Store, belagte tonsiller Glandel svulst Splenomegali: ca. 50% Hepatomegali: ca. 10% Morbilliformt exanthem: Ca 5% 88 90 15
Mononucleose Klinisk undersøgelse Tests Monospot Mikroskopi af blodudstrygning: Virocyter Påvisning af specifikke antistoffer: Tolkning IgG EBNA IgM VCA IgG VCA Tidligere infektion/ latent inficeret Akut infektion + Sen primærinfektion + + Hæmolytisk gruppe A Streptokokker Hvor stor andel er resistente for V penicillin (Primcillin) 1. 0% 2. 20% 3. 50% 4. 90% 0% 0% 0% 0% Antibiotikabehandling af luftvejsinfektioner Antibiotikavejledningen www.promedicin.dk Sygdom Anbefaling Alternativt valg hvis allergi mod first drug of choise eller behandlingssvigt Akut streptokok tonsillitis penicillin V 1mill x 3 i 7 dage clarithromycin 250mg x 2 i 7 dage Behandlingssvigt: amoxicillin + clavulansyre x 3 i 7 dage eller clindamycin x 2 i 7 dage infektion Ikke tidligere EBV 0% 20% 50% 90% 92 Ella 57 år, hoste Ella 57 år Ella blev syg under en krydstogt ferie og måtte holde sengen de sidste dage på turen Hun kom hjem lørdag eftermiddag og kontaktede lægevagten Klager over hoste, og grøngult opspyt som har stået på ca. 1 uge Bliver forpustet når hun skal op til 2. sal Ved st. p høres spredte ronchi, tp 38.5 Hun beder om en recept på antibiotikum Emma, 57 år: Hvad gør du? 1. Recept på antibiotikum 2. Opfordres til at kontakte egen læge i morgen 3. Tilbydes akut konsultation Recept på antibiotikum 0% 0% 0% Opfordres til at kontakt... Tilbydes akut konsultation 94 96 16
Ella, 57 år du tilbyder hende at komme i konsultationen almen rel. upåvirket, st.p ia Hvad gør du? 1. CRP 2. Røntgen af thorax 3. Ingen undersøgelseingen behandling 4. Andet Ella, 57 år CRP svar: 40 mg/dl Hvad gør du? 1. Penicillin V 2. Amoxicillin 3. Makrolid 4. Kinolon præp 5. Vent og se recept 6. Ser an Ella, 57 år Ella fik penicillin men kom tilbage efter 3 dage pga forværring. Temperatur 39, tør hoste og smerte ved inspiration og vandig diarré. Henvist obs legionærsygdom som blev bekræftet på Sygehus. 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 99 Rasmus 5 år, hoste Rasmus, 5 år Moderen til Rasmus ringer til lægevagten lørdag aften Rasmus har hostet gennem ca. 4 uger og forældrene er nervøse ved hvad der er i vejen De har været hos egen læge et par gange uden man har fundet ud af hvad der var i vejen For ca 4 uger siden fik Rasmus en blå Airomir (salbutamol) for hosten men det har ikke hjulpet Han er lidt mere træt end vanligt, men ellers upåvirket Passer sin børnehave, spiser og drikker ok. Rasmus blev tilbudt en konsultation St. P.: i. a. Rasmus 5 år, hoste Hvad gør du? 1. CRP 2. Akut rtg af thorax 3. Penicillin V 4. Ingen test ingen behandling 5. Andet 0% 0% 0% 0% 0% 100 1. 2. 3. 4. 5. 17
Rasmus 5 år, hoste Du valgte at lave CRP, svar 25mg/dl Hvad gør du? 1. Penicillin V 2. Amoxicillin 3. Makrolid 4. Recept på steroidinhalator 5. Ingen behandling 6. Andet 0% 0% 0% 0% 0% 0% Cut point CRP CRP under 50: Virus CRP over 50: Bakterie 25 50 75 100 Overvej 125 antibiotika Konsekvens af CRP måling i almen praksis CRP < 50: Sandsynligvis virus infektion CRP > 50: Sandsynligvis bakteriel infektion 0 25 mg/l Lav SS for bakteriel infektion Følg patienten uden antibiotika Ny CRP om 1 2 dage 25 50 mg/l Grå zone, konsekvens afhænger af den kliniske situation Vent og se uden antibiotika (evt.vent og se recept) Ny CRP om 1 2 dage Antibiotika ordination ved markant CRP stigning >50 mg/l Høj SS for bakteriel infektion Recept på antibiotika Klinisk kontrol efter nogle dage Evt. ny CRP til at kontrollere effekten af behandlingen CRP under 50: Virus CRP over 50: Bakterie 25 50 75 100 Overvej 125 antibiotika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 104 Bronkitis/ akut hoste Skyldes hyppigst en virusinfektion Patienten er oftest i en god almen tilstand Subfebrilia, produktiv eller tør hoste, hæshed Diagnostik klinisk CRP kan støtte diagnosen ved mistanke om pneumoni Spontantforløb er uafhængigt af antibiotika IKKE DOKUMENTERET EFFEKT AF ANTIBIOTIKA, Antibiotika ved akut hoste virker det? 13 lande Stor variation i antibiotikaudskrivning Svinger mellem 20-90% Den varierende brug af antibiotika kan ikke forklares ved variationer i den kliniske tilstand Prognosen er ens uanset om man får antibiotika eller ej Man bliver ved med at hoste I 2-3 uger! Hvilket antibiotikum er bedst ved akut hoste/lrti? 106 Butler et al. 2010 JAC 18
Kan CRP skelne mellem virus og bakterier? Orla 62 år, hoste og ekspektorat Orla 62 årig mand som har røget siden 20 års alderen Fik diagnosen moderat KOL for 5 år siden Er henvist til lægevagtens konsultation pga. tiltagende hoste og opspyt, Tp 38.5 Orla er vant til at få antibiotika ved forværring i hans KOL, som han har haft 3 af de sidste 2 år 110 Overvejelser? Hvad gør du? Diskuter med din sidemand hvad du vil gøre. Skal Orla have en recept på antibiotika? Behandling af exacerbation af KOL 1. Akut exacerbation skal altid behandles med antibiotika for at undgå pneumoni 2. Akut exacerbation skal behandles med antibiotika hvis der konstateres øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og tiltagende purulens af sputum 3. Akut exacerbation skal behandles med antibiotika hvis der konstateres øget dyspnoe og feber 4. Akut exacerbation skal aldrig behandles med antibiotika 0% 0% 0% 0% Patienter med KOL kan inddeles efter følgende 3 kriterier: a. Øget dyspnø b. Øget ekspektorat c. Øget purulens af ekspektorat Response Counter 1. 2. 3. 4. 113 114 19
Antibiotika ved akut opblussen af KOL Vurder Anthonisens 3 kliniske kriterier: Øget dyspnø Tiltagende ekspektoration Tiltagende purulens af sputum (højst prædikstionsværdi) Patienterne kan inddeles i 3 grupper: 1 kriterium opfyldt: Der kan ikke forventes effekt af antibiotika. 2 kriterier opfyldt: Gråzone: KOL stadie, klinik og evt. paraklinik kan anvendes til at vurdere den forventede effekt af antibiotika. Hvis øget purulens af ekspektorat er ét af de to symptomer, kan der forventes effekt af antibiotika. 3 kriterier opfyldt: Der kan forventes effekt af antibiotika. Anthonisens kriterier Behandling af exacerbation af KOL hvilket antibiotikum præparat? 1. Et makrolidpræparat (fx Surlid), da tilstanden ofte er forårsaget af en blanding af bakterier? 2. Smalspektret penicillin, Penicillin V (fx Primcillin) 3. Et præparat med effekt på ß laktamaseproducerende bakterier (fx Bioclavid) 4. Et kinolon præparat med effekt på H. influenzae (fx Avelox) 5. Et cephalosporin præparat (ex Keflex) 0% 0% 0% 0% 0% 1. 2. 3. 4. 5. 116 Antibiotika ved akut opblussen af KOL Happy Audit 2008 Holger 54 år 118 Holger 54 år Har en svær KOL efter mangeårig rygning Sidste LF for 3 mdr siden: FEV 1: 30% Kommer nu i lægevagt konsultationen pga tiltagende hoste og grøn gul ekspektoration. Mere forpustet end vanligt Temp 38,5 grader Du beslutter dig for at give ham en recept på et antibiotikum Har tidligere fået påvist penicillin allergi 119 Behandling 1. Zitromax (azithromycin) 500 mg dgl. i 3 dage 2. Klacid (clarytromycin) 500mg x 2 i en uge 3. Surlid (roxythromycin) 300 mg dgl. i 1 uge 4. Avelox (moxifloxacin) 400 mg dgl i 1 uge 5. Tetracyclin 400mg x 3 i 1 uge 6. Andet 0% 0% 0% 0% 0% 0% Zitromax (azithromycin) 5.. Klacid (clarytromycin) 5... Surlid (roxythromycin) 3.. Avelox (moxifloxacin) 40... Tetracyclin 400mg x 3 i 1... Andet 120 20