Iskæmiske hjertepatienter og depression Screening med Borg 15 + Ventilatorisk Tærskeltest og Becks Depression Inventory

Iskæmiske hjertepatienter og depression Screening med Borg 15 + Ventilatorisk Tærskeltest og Becks Depression Inventory - Et pilotprojekt 8. januar 2014 Fysioterapeutuddannelsen Bachelor Projekt 2013 University College Sjælland Campus Næstved Udarbejdet af fysioterapeut studerende Henrik Mark Kristensen og Maria Nygaard Jensen Side 1

Henrik Mark Kristensen F10C+D s28 Dato: 08/ 01-2014 Underskrift Ansvarlig for: Indledning, formål, problemformulering, metode, teoretiske overvejelser; hjerterehabilitering i praksis, iskæmiske hjertesygdom, iskæmiske hjertepatienter og iltoptagelse, valgt af tests, data, statistik og resultater, diskussion, konklusion og perspektivering. Maria Nygaard Jensen F10C+D s01 Dato: 08/ 01-2014 Underskrift Ansvarlig for: Baggrund, formål, problemformulering, forklaring af nøgleord og begreber, design, metode, teoretiske overvejelser; iskæmiske hjertepatienter og iltoptagelse, iskæmiske hjertepatienter og depression, iskæmiske hjertepatienter og self efficacy, diskussion, konklusion og perspektivering. Antal tegn: 68.538 (inkl. mellemrum) Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 27.02.2010. Side 2

Abstrakt Iskæmiske hjertepatienter og depression screening ved Borg 15 + Ventilatorisk Tærskeltest og Becks Depression Inventory - Et pilot projekt Forfattere: Maria Nygaard Jensen & Henrik Mark Kristensen Intern vejleder: Sanel Teljigovic, Marianne P. Lindahl Fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Campus Næstved Professionsbachelorprojekt, januar 2014 Kontaktperson: Maria Rothgart Petersen, mrped@regionsjaelland.dk, Rasmus Gormsen Hansen Overfysioterapeut Ringsted og Slagelse, rgh@regionsjaelland.dk Baggrund: Knap 150.000 danskere bliver diagnosticeret og lever med iskæmisk hjertesygdom. På trods af dette, findes der ikke standardiserede tests, eller krav til måling af patienterne effekt af hjerterehabilitering. Desuden tyder en nyere undersøgelse på, at ca. 20 % af dem der er indlagt med iskæmisk hjertesygdom, udvikler en svær depression, mens op mod 30 % har en let depression efter udskrivelsen. Formål: Formålet med dette forsøg var derfor, ved selvopstillede kriterier, at udarbejde et forslag til et testbatteri, der både skulle måle ændring af patienternes fysiske (iltoptagelse) såvel som psykiske (depression) formåen. Det var yderligere projektets formål, at afdække hvorvidt der var en sammenhæng mellem score i den fysiske og psykiske del af testene. Metode: Efter evaluering af den fundne baggrundslitteratur om iskæmisk hjertepatienter, og sygdommens påvirkning, blev det konkluderet af de fysiske og psykiske faktorer, mere specifikt aerob tilstand og depression, havde en påvirkning efter iskæmisk hjertetilfælde. Ud fra dette opstillede vi kriterier som testene skulle opfylde for, at kunne blive taget i betragtning til testbatteriet. Efter udvælgelsen, blev disse test anvendt på et hjertehold på Slagelse sygehus, hvor der blev indsamlet og senere analyseret data af deltagernes iltoptagelse samt depressionstilstand. Konklusion: Det tyder på gennem litteraturen, observationer og kliniske forsøg, at testbatteriet er anvendeligt og relevant til testning af hjertepatienter. Dog bør testbatteriet testet over en længere periode, før det kan fuldt ud bekræftes, og det kan bruges på Slagelse sygehus. Vi kunne Side 3

herved konkludere at de udvalgte tests anvendelighed i praksis på et hjertehold på Slagelse Sygehus var stor, og at der kunne spores en fremgang på iltoptagelse på 12,57 % men BDI forblev uændret. Der var en moderat negativ sammenhæng mellem BDI og iltoptagelse (r=0,550). Denne negative sammenhæng var dog nonsignifikant (p= >0,05). Perspektivering: Igennem forsat udvikling vil testbatteriet med al sandsynlighed kunne anvendes som et redskab til senere vurdering om yderligere henvisning til genoptræning eller tilbud. Et andet punkt der kunne tages op er om hvor stort drop-out og hvad dette drop-out skyldes. Målet med et testbatteri er at effektivisere rehabiliteringen og på sigt forebygge tilbagefald. Nøgleord: Iskæmisk hjertepatient, Borg 15/VTT, BDI, tests (Dansk abstrakt, 342 ord) Side 4

Abstract Ischemic heart patients and depression screening with Borg 15 + Ventilatory threshold test and Beck s Depression Inventory - A pilot project Writers: Maria Nygaard Jensen & Henrik Mark Kristensen Internal supervisor: Sanel Teljigovic, Marianne P. Lindahl Education of Physiotherapy, UCSJ Campus Naestved Bachelor project, January 2014 Contacts: Maria Rothgart Petersen, mrped@regionsjaelland.dk, Rasmus Gormsen Hansen, Head physiotherapist Ringsted og Slagelse, rgh@regionsjaelland.dk Background: In Denmark, about 150,000 people are living with ischemic heart disease. Despite this, there are no standardized tests, or requirements for the measurement of the effect of cardiac rehabilitation. Furthermore, findings of a recent survey shows that about 20% of those hospitalized with ischemic heart disease develop severe depression, while up to 30% have a mild depression after discharge. Purpose: The purpose of this study was by self-selected criteria, to develop a proposal for a collection of tests that were meant to measure the change in patients' physical (oxygen capacity (OC)) as well as psychological (depression) capability. The purpose was further more to identify whether there was a correlation between the scores in the physical and mental part of the tests. Method: After evaluation of the detected background literature on ischemic heart disease, and disease exposure, it was concluded that the physical and psychological factors, more specifically OC and depression, was affected after ischemic cardiac events. We set criteria which tests should comply in order to be considered for the collection of tests. Once selected, the tests were applied to a cardiac team at Slagelse Hospital. Data from the participants' OC and depression state was collected and later analyzed. Conclusion: It appears through the literature, observations and clinical trials that the selected tests are useful and relevant to the testing of cardiac patients. However, they need to be retested over a long period before it can be fully confirmed, and it can be used at Slagelse Hospital. Side 5

We can conclude that there was a slight increase of OC (12,57 %) but no on the BDI. There was a moderate negative correlation between the scores in BDI and oxygen capacity (r= -0,550). Furthermore the correlation was not significant (p= >0,05). Our hypotheses could therefore not be confirmed. Perspective: Through continued development these tests can with all probability be used as a tool for future assessment for further referral to rehabilitation. Another issue is whether the large drop-out and what is causing this drop-out. The goal of a test battery is to streamline rehabilitation and ultimately prevent more ischemic cardiac events. Keywords: Ischemic heart patients, Borg 15/VTT, BDI, testing. (English abtract, 350 words) Side 6

Indholdsfortegnelse Indledning... s. 04 Baggrund for projektet.. s. 05 Formål med projektet. s. 07 Afgrænsning af problemfelt. s. 07 Problemformulering. s. 08 Hypotese s. 08 Forskningsspørgsmål.. s.08 Forklaring af nøgleord og begreber.... s. 09 Borg 15 + VTT.. s. 09 BDI.. s. 09 Iskæmiske hjertepatienter... s. 09 Specialiseret genoptræning.... s. 09 Design.... s. 11 Metode.....s. 13 Etiske overvejelser.. s. 14 Deltagere..... s. 15 Litteratursøgning.... s. 17 Dataindsamling.... s. 18 Udførelse af Borg 15 testen. s. 19 Databearbejdning...... s. 20 Teoretiske overvejelser.... s. 22 Hjerterehabilitering i praksis... s. 22 Iskæmisk hjertesygdom.. s. 24 Iskæmisk hjertepatienter og iltoptagelse s. 25 Side 7

Iskæmisk hjertesygdom og depression...... s. 25 Hjertepatienter og self efficacy.... s. 27 Valg af tests....... s. 28 Borg 15 test/ventilatorisk Tærskeltest (VTT)... s. 29 Analyse af andre fysiske tests.... s. 29 Seks minutters gangtest (6MWT). s. 29 Watt max... s. 30 Åstrand cykeltest.. s. 30 Bib-test... s. 30 Bruce protokollen s. 31 Depressionstests.. s. 31 Beck s Depressions Test / BDI. s. 31 Analyse af andre psykiske tests. s. 32 Goldbergs Depressions test/ Depression Scale... s. 32 Hamilton 17 depressionsskala. s. 32 Statistik og resultater.. s.34 Observationer... s. 38 Diskussion... s. 39 Metode diskussion og intern validitet..... s. 39 Resultatdiskussion.. s. 39 Ekstern validitet.... s. 41 Konklusion.. s. 42 Perspektivering... s. 43 Referencer.. s. 45 Side 8

Bilagsliste. s. 51 Bilag 01 Søgematrix.. s. 52 Bilag 02 Samtykkeerklæring. s. 53 Bilag 03 Borg skala.. s. 56 Bilag 04 Snakketesten oplæsningsdel til ventilatorisk tærskeltest s. 57 Side 9

Indledning Dette projekt har fokus på måling af depression og iltoptagelse, samt udvælgelse af tests til måling af disse parametre hos postopererede iskæmiske hjertepatienter, hos Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling. Undersøgelserne foregik på Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling i perioden 1. oktober til 19. december 2013. Vi, to fysioterapeutstuderende fra UCSJ Campus Næstved, vil i dette projekt starte med, at præsentere information, vi anser for værende relevant, i forhold til at kunne forstå opgavens formål. Dernæst præsenterer vi vores overvejelser omkring dette projekt og slutteligt kommer vores bearbejdede data og konklusion. Vi har som fysioterapeuter en indsigt, og ikke mindst en nysgerrighed, inden for dette felt, og da vi begge arbejdede med hjerterehabilitering og opfølgning i en forgående mini MTV, er vores interesse for dette emne ikke blevet mindre. Projektet tager afsæt i teoretisk forståelse for målgruppen og dennes behov, samt praksisorienteret forskning, og gør brug af forskellige metoder til at opnå indsigt i problemfeltet. Via den nyeste evidensbaserede viden og selvvalgte kriterier udvælges målemetoderne. Herefter testes deres praktiske anvendelighed ved kliniske forsøg og observationer indsamles data på de relevante testområder. De udvalgte tests vil samlet blive præsenteret, som et inspireret testbatteri til brug i Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling, for postopererede iskæmiske hjertepatienter. Side 10

Baggrund for projektet Omkring 420.000 danskere lever til daglig med en hjertekarsygdom, og det er den diagnose, der samlet set koster næst flest menneskeliv i Danmark, næst efter cancer (1). Knap 150.000 lever med en iskæmisk hjertesygdom, forårsaget af åreforsnævring i hjertets kranspulsåre, og over 72.000 af de 150.000 har desuden haft en akut blodprop i hjertet (2). Årligt indlægges ca. 54.000 mennesker med en hjertekarsygdom. Hertil kommer godt 43.000, der får en eller flere ambulante konsultationer for hjertekarsygdom på hospitalet. Ud af disse kommer så 16.000 mennesker, der behandles ambulant for iskæmisk hjertesygdom, hvor af ca. 30 % bliver tilbudt efterfølgende genoptræning på et af landets sygehuse (3). Overfysioterapeuten for Ringsted og Slagelse, Rasmus G. Hansen, talte ved et besøg på UCSJ Campus Næstved, om behovet for et redskab til screening til hjerterehabilitering, hvilket blandt andet var en de grunde til at vi valgte, at beskæftige os med hjerterehabilitering, som afsluttende projekt for vores studie. Ydermere er dette område i høj grad fysioterapeutisk relevant, da der ifølge statistikken bliver flere og flere hjertepatienter, på trods af mange gode tiltag fra Sundhedsstyrelsen, så som sundhed på recept og nye kostråd. En hjertepatient koster i gennemsnit samfundet 6.000 kr., men det samlede antal patienter indlagt med hjertekarsygdom, koster næsten 4,6 milliarder kroner om året (4). Som fysioterapeut er det vores rolle at lave en god behandling, der er en del af en effektiv rehabilitering. Som hjertepatient vil ens liv være forandret, og af denne grund vil rehabiliteringen fortsætte resten af livet. Når ens krop er påvirket af en diagnose, vil ens psyke ofte også blive påvirket, og en nyere undersøgelse tyder på, at ca. 20 % af dem der er indlagt med iskæmisk hjertesygdom, udvikler en svær depression, mens op mod 30 % har en let depression efter udskrivelsen (5). Derfor satte vi os for, at undersøge om patienterne blev screenet for depression, men vi har ikke kunnet finde nogen offentlige institutioner, der tilbyder hjerterehabilitering, hvor screening for depression er indlagt som en naturlig del af rehabiliteringsprocessen. Vi kontaktede Slagelse sygehus med henblik på at foretage vores undersøgelser i samarbejde med deres fysioterapeutiske afdeling, de indvilgede i at deltage. Og efter samtale med ambulatoriet, fik vi ydermere bekræftet, at der ikke foretages screeninger for depression af deres hjertepatienter. Vores undersøgelser forud for projektet viste, at der findes en række kliniske vejledninger, som Side 11

beskriver hvordan hjerterehabilitering bør gennemføres, da sygehusene ifølge den generelle lovgivning på sygehusområdet, har forpligtelse til at arbejde med forebyggelse, herunder hjerterehabilitering via generelle regler om forebyggelse for behandling og genoptræning. Men disse retningslinjer forholder sig ikke specifikt til screening eller dokumentation af patienternes udvikling i hjerterehabilitering. Der findes altså ikke en dansk standart, til screening af postopererede hjertepatienter efter endt forløb på sygehusene. Om de bliver testet, og for hvad, er individuelt på hvert sygehus (6). Den manglende standardisering, kan derfor være problematisk i forhold til genoptræningsplaner, yderligere behandlingstilbud samt dokumentation af rehabilitering. I region Nordjylland foretages rutinemæssige ernæringsscreeninger af hjerte- og lungepatienter, men dette er for at have en senere postoperativ ernæringsplan til patienten på sygehuset (7). På Slagelse sygehus forløber deres hjerterehabilitering over otte uger, som er mindstekravet fra sundhedsstyrelsen (6). Under denne rehabiliteringsfase bliver deltagerne start- og sluttetestet. Vi ønsker at teste vores deltagere på to parametre; fysisk og psykisk. Da patienterne er på et hjertehold for at fremme deres fysiske formåen, i henhold til deres rehabilitering, vælger vi til en start, at teste deltagernes kondital. Dette gøres for at finde deres maksimale iltoptagelse, da det fortæller hvor meget ilt kroppen kan optage, transportere og forbruge i forhold til kropsvægten, set i forbindelse med aktiviteter som at gå, cykle, gå på trapper osv.(8). Vi er desuden opmærksomme på at konditionen falder 5-15 % per årti fra 25-års alderen (9), og da vi ved, at størstedelen af hjertepatienter er ældre borgere (10), så er iltoptagelse et relevant parameter i vores projekt. Vi vælger desuden at teste deres eventuelle udvikling af depression under rehabiliteringsforløbet, med baggrund i før gennemgåede undersøgelse. Derfor vil vi igennem selvvalgte kriterier, prøve at finde relevante test til screening af både det fysiske og psykiske, for at skabe et muligt standardiseret redskab til denne målgruppe. Side 12

Forma l med projektet Formålet med dette pilotprojekt er, at undersøge om vi ved hjælp af selvvalgte kriterier kan udvælge specifikke test til denne målgruppe. Yderligere vil vi undersøge effekten efter otte ugers genoptræning på et hjerterehabiliteringshold på Slagelse sygehus, samt at vurdere om der kan påvises en sammenhæng mellem deltagernes iltoptagelse og udvikling af depression. Afgrænsning af problemfelt Vi ønsker ikke at undersøge eller vurdere indholdet af den fysioterapeutiske intervention eller hjertepatienternes oplevelse af interventionen. Et projekt omhandlende hjerterehabilitering af alle former for hjertesygdomme ville også være relevant, men af hensyn til problemfeltets afgrænsning valgte vi kun at involvere patienter med iskæmisk hjertesygdom. Side 13

Problemformulering I hvor høj grad kan de udvalgte tests; Borg 15 + Ventilatorisk tærskeltest (VTT) og Beck s Depression Inventory (BDI) anvendes til, at måle ændring af iskæmiske hjertepatienters fysiske og psykiske tilstand, i forbindelse med specialiseret genoptræning, og i hvor høj grad er der sammenhæng mellem de to måleredskabers resultater? Hypotese Vores hypotese er, at der vil være en signifikant effekt af de otte ugers hjerterehabilitering, målt på iltoptagelse samt udvikling af depression, samt at der vil være en signifikant sammenhæng mellem disse to parametre. Forskningsspørgsmål Hvilke tests vil være relevante at implementere i praksis til iskæmiske hjertepatienter, for at måle iltoptagelse samt udvikling af depression? Kan effekten af hjerterehabiliteringen på Slagelse sygehus måles på deltagernes iltoptagelse og udvikling af depression? Kan der påvises sammenhæng mellem deltagernes iltoptagelse og depression? Side 14

Forklaring af nøgleord og begreber Borg 15 + VTT Borg 15 er en konditest, der udføres på en motionscykel. Der bruges ikke pulsmåling til denne test, i stedet vurderes graden af anstrengelse på Borg RPE skalaen. Da 15 på Borg RPE skalaen typisk vil udgøre 65-70 % af HR max, kan man bruge denne måling til at anslå, hvad maksimalkapaciteten for deltageren sandsynligvis er. Borg 15 kan være god til for eksempel sundhedsprofilering, da testen afspejler det reelle kondital bedre end bl.a. Åstrands test (et-punktstesten). Borg 15 er nemlig ikke påvirket af problemer med varierende max-puls. Ventilatorisk terskeltest (VTT) er den del af testen hvor patienten læser en i forvejen standartiseret tekst op, og dette bruges til at vurdere om patienten ligger på snakkegrænsen i forhold til Borg skalaen, altså om de er nået til det ønskede niveau (11). BDI BDI (Beck s Depression Inventory) er et almindeligt anvendt instrument til at kvantificere niveauet af depression. Skalaen for BDI blev oprindeligt skabt af patienternes egne beskrivelser af deres symptomer; humør, pessimisme, følelse af fiasko, selv-utilfredshed, skyldfølelse, selvmordstanker, gråd, irritabilitet, social tilbagetrækning, søvnløshed, træthed, appetitløshed, vægttab og selvanklage. I den første del af testen vurderes psykiske symptomer mens den anden del vurderer fysiske symptomer (12). Iskæmisk hjertepatient En patient der har diagnosen iskæmisk hjertesygdom er betegnelsen for en tilstand af åreforkalkning i hjertets kranspulsårer, hvilket skyldes aflejring af kolesterol i kranspulsårens væg. (13) Specialiseret genoptræning Genoptræning som er tilpasset en enkelt diagnose og rettet specielt mod patientens behov. Kriterierne for at genoptræningen kan kategoriseres som specialiseret er eks; et formaliseret tilsyn af en speciallæge, som vurderer patienten i en terapiafdeling med henblik på justering af Side 15

genoptræningen og tværfagligt samarbejde mellem en speciallæge og en terapiafdeling, samt løbende kontakt med speciallæge og terapiafdeling for at tilpasse træningen (14). Side 16

Design Projektet kan anses som en forløber til et større studie, der kunne laves omkring dette emne. Da vi med dette projekts og dets data kun tager fat på en lille del af problematikken; hjertepatienter, hjerterehabilitering og psykologisk påvirkning, og grundet vores begrænsede tidsplan ikke kan teste det af i et større omfang, kan vores projekt betegnes som et pilotprojekt. (15) Med et projekt som dette ville det være relevant, at køre det over eksempelvis et år, og involvere flere sygehuse og institutioner, men da vi ikke havde mulighed for dette, lavede vi et pilotprojekt over emnet. Projektet er et kvantitativt pilotprojekt har til formål at udvælge en fysisk og en psykisk test til at undersøge effekten af et hjerterehabiliteringsforløb over otte uger, hvor der måles på deltagerens iltoptagelse samt udvikling af depression. Vores projekt kan ydermere kategoriseres som et kvasi-eksperiment. Vores projekt er, inden for det kvasi-eksperimentelle, et nonequivalent gruppe design, hvilket kan sammenlignes med et kovariabelt design, dog mangler der i vores projekt randomiseringen (16). Desuden er vores projekt et same-subject- eller også kaldet et within-subject design. Da vores gruppe af deltagere fra starten af projektet var meget lille, havde vi ikke nogen mulighed for at have to grupper af deltagere på det samme sygehus. Vi overvejede at involvere et andet sygehus i regionen, for at få endnu en gruppe deltagere, men da deres hold bestod af løbende optagelse og ikke et fast hold, ville det være alt for usikkert hvor mange deltagere vi kunne rekruttere. Vi valgte derfor ikke at inkludere det andet sygehus i projektet. Vi ønskede at vurdere hvorledes vores udvalgte test kunne anvendes, og om der var sammenhæng imellem resultaterne, derfor var det mest relevant at have én gruppe deltagere, som blev start- og sluttestet med vores to udvalgte tests (17). Der er en fundamental fordel ved same-subject design ; Da man i stedet for at have to små grupper af deltagere, i stedet har én stor gruppe, vil grundlaget for udregning af statisk være markant bedre. Dog er der også en ulempe ved dette design. Når man anvender én gruppe til to forskellige interventioner eller i dette tilfælde tests, kan det ske, at deltagelsen i den ene test vil påvirke deltagelsen i den anden (18). Eksempelvis vil der ved to fysiske test være risiko for at deltagelsen i den første udtrætter patienten, således at der bliver et forkert resultat i den næste test. Side 17

Både fordele og ulemper var med i vores overvejelser. Vi vurderede dog, at den ene test ikke ville påvirke den anden i vores projekt, da der ikke er tale om to fysiske tests. Side 18

Metode I modsætning til den kvalitative forskning, er den kvantitative sjældent fokuseret på den individuelle oplevelse eller det unikke hos en testperson. Den bestræber sig derimod på at finde det generelle eller det fælles ved et givent fænomen, hvorfor vores projekt er et kvantitativt projekt, da vi søger at vurdere om disse måleredskaber kan bruges til målinger på iskæmiske hjertepatienter, og om der kan påvises en sammenhæng mellem deltagernes iltoptagelse og udvikling af depression (19). Vi har anvendt kvantitative metoder, så som kliniske forsøg og observationer. Ved at bruge begge metoder til vores projekt og ikke kun én, har vi benyttet os af metodetriangulering. Triangulering defineres som at man anskuer et problem fra flere vinkler, det vil sige man anvender flere metoder, flere typer af informationskilder eller flere teorier (20). I dette projekt anvender vi flere forskellige metoder. Vi anvender først og fremmest kliniske forsøg til at indsamle den data vi skal bruge. For at vurdere om der findes en sammenhæng mellem de to tests anvender vi udregninger til korrelation samt udregning af median og range. Dernæst anvender vi observationer under fysioterapeuternes undersøgelse af deltagerne. Vi anvender observationer under de kliniske forsøg, da vi monitorer hvorledes fysioterapeuterne udfører den fysiske test. De kliniske forsøg er det der danner grundstenen i vores projekt, men for at finde ud af, om vores tests kan anvendes og eventuelt implementeres i den fysioterapeutiske afdeling så observerer vi, hvordan fysioterapeuterne tester patienterne. Denne form for triangulering har vi brugt for at anskue vores problemformulering fra flere vinkler, og for at øge reliabiliteten af vores projekt. Inden vi satte os ned for at overveje hvilke test vi ville anvende i dette projekt, satte vi først nogle kriterier/krav som de diverse tests skulle opfylde, for at finde tests der er så effektive, og målrettet mod patientgruppen som muligt. Vi ønskede at vores test skulle dække et bredt område, dog uden at være for uoverskueligt og tidskrævende. Kriterierne kan ses i faktaboks 1. I udvælgelsen af relevante tests foretog vi en søgning på PubMed. (Se bilag 01) Vi startede med at søge på fysiske tests som gav et resultat på 45 artikler og så på psykiske tests som gav et resultat på 517 artikler. Vi havde begrænset vores søgning med relevante filtre. Tests der fald uden for vores kriterier blev Side 19

forkastet. Kriterier for valg af tests - De skal være simple at udføre, for at gøre det mulig at standardisere dem. - De skal kunne udføres på alle institutioner med hjerterehabilitering. - De må ikke være af typen maksimale test. - De må ikke være pulsbaserede. - De må ikke kræve dyrt og avanceret måleudstyr. Fakta boks 1 Etiske overvejelser Da vi skulle rekruttere vores deltager havde vi en række etiske overvejelser, disse tager udgangspunkt i Helsinki-deklerationen (21), som er en redegørelse for etiske principper indenfor medicinsk forskning. Denne siger; Forskningens og samfundets interesser kan aldrig gå forud for hensynet til individet. På baggrund af dette, overvejede vi blandt andet hvordan vi skulle kontakte deltagerne, og hvorledes vores invitation og samtykkeerklæring (bilag 02) skulle udformes, således at de fik lyst til at deltage i vores projekt og ikke blev skæmt væk af ord som videnskabeligt forsøg eller mentale tilstand. Vi besluttede os for at udelade ord som disse, og i stedet give vores deltagere en detaljeret beskrivelse af projektet, samtidig med at de blev informeret om evt. muskelømhed efter testen. Med dette ville vi give deltagerne et solidt grundlag for, at tage deres beslutning om deltagelse, således at hensynet til deltageren er det der kommer i første række. Vores projekt er et internt projekt for hjertepatienter og blev derfor ikke slået op som offentlig tilgængeligt. Men hver deltager fik en invitation til projektet, hvor det blev forklaret hvad der skulle foregå og hvorledes deres data ville blive anonymiseret. Vi anvendte en samtykkeerklæring hvor deltagerne skulle underskrive med navn og underskrift. Vi gjorde deltagerne opmærksomme på at de til en hver tid kunne forlade projektet uden videre, og det ville ikke have nogen indflydelse på deres videre rehabilitering. Med denne underskrift, havde vi altså lov til at gå ind i deltagernes personlige journal og hente de data vi skulle bruge. Det drejede sig her om alder, vægt, diagnose og eventuelle bi-diagnoser der hørte under vores eksklusionskriterier. Vi var, i udformningen af vores samtykkeerklæring, hele tiden opmærksomme på at informationen omkring projektet skulle udformes således, at deltagerne ikke skulle se sig selv som forsøgsdyr, Side 20

men de skulle opfatte deres deltagelse i testene som en hjælp til vores projekt, og til at fremme forskningen inden for hjerterehabilitering. Deltagere I figur 1, vises antallet af deltagere ved baseline, og antallet af deltagere ved follow-up. Undervejs ses et drop-out på fire personer. Vi har ikke fået besked fra de deltagere der faldt fra, om at de ønskede at forlade projektet, da de givet vis valgte at udeblive fra hjerterehabiliteringen. Figur 1 Flowchart over deltagere I en periode på to måneder fra den 16. oktober til den 16. december 2013 rekrutterede vi ni deltagere til vores projekt fra Slagelse sygehus hjertehold (iskæmiske patienter). Denne diagnose er stillet af lægen på sygehuset, og deres alder har vi fra deres journaler. Vores gruppe af deltagere er mellem 39 og 84 år, og tæller fem mænd og fire kvinder. Deltagerne blev mødt af os til deres anden træningstime. Vi fortalte om vores projekt og adspurgte dem mundtligt om deres lyst til at deltage. Derefter blev der udleveret samtykkeerklæringer for dem som ønskede at deltage. Side 21

Inden vi fandt vores deltagere, havde vi opsat en række inklusions og eksklusions kriterier, som alle vores deltagere opfylder, disse kan ses i fakta boks 2. Inklusionskriterier: Mænd og kvinder mellem 35 og 85 år Patienter med iskæmisk hjertesygdom Deltager i hjerterehabilitering på sygehus Eksklusionskriterier: Progressiv sygdom; Parkinsons, Sclerose, osv. Degenerativ sygdom; Osteoporose, svær artrose osv. Fysisk handicap; Bruger kørestol, lammelser, osv. Mentalt handicap; Afasi, demens el. mentale lidelser Fakta boks 2 Vores eksklusionskriterier er bestemt med henblik på at vores deltagere skulle være i stand til at forstå og udføre testene, også uden at resultatet ville være påvirket af andre diagnoser. Vores inklusionskriterier er valgt på baggrund af projektets relevans. Iskæmisk hjertesygdom er den mest udbredte hjertelidelse, og for at vores projekt ikke skulle blive for stort og upræcist, valgte vi, at begrænse deltagerne til iskæmisk hjertesygdom, og den valgte aldersgruppebegrænsning skulle passe til et almindeligt hjertehold. Personlig data, såsom vægt, alder og navn samt dataene fra de kliniske forsøg blev anonymiseret således at hver patient fik et nummer, dette blev gjort for at vi kunne kende forskel på dem i vores udregninger, og så ingen af deltagerne bliver nævnt med navn. Umiddelbart efter færdiggørelsen af vores projekt vil al data omkring deltagerne blive destrueret, og det der er tilbage er de udregninger med nr. angivelse der er i projektet. Litteratursøgning Litteratursøgningen til vores opgave fandt sted i perioden 15. september 2013 til 3. januar 2014. Gennem vores litteratursøgning på forskellige databaser, herunder PubMed og Cochrane Library, har vi prøvet at finde evidens til vores tests, samt videnskabelig forskning som kan be- eller afkræfte vores problemformulering. Igennem denne søgematrix på PubMed fandt vi ved læsning af abstracts ti relevante artikler, der havde relevans for vores projekt. Ved gennemlæsning endte Side 22

vi med fem artikler der kunne anvendes i vores projekt som reference til nyere forskning. En af artiklerne blev forkastet senere, da den tog udgangspunkt i patienter med brystsmerter, men uden diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom. Vores søgematrix til at finde artikler der omhandler iskæmisk hjertesygdom og depression ses i fakta boks 3. Ischemic heart disease AND Depression OR Coronary Artery Disease OR Depressive Disorder Resultat: 1.321 artikler Fakta boks 3 Vores søgematrix er ikke opstillet til at skulle finde en effektundersøgelse, derfor er den heller ikke opstillet med outcome eller publikationstype. Dette er gjort på baggrund af vores formål og for, at finde så meget videnskabelig forskning som muligt. Vi lavede ydermere en søgning på Cochrane Library, med den samme søgematrix. Her fandt vi omkring 79 reviews ved første søgning. Vi udvalgte ni til gennemgang og endte op med ét enkelt review der kunne bruges i vores opgave. Vi endte op med dette ene review, selvom der er mange reviews der omhandler behandlingen af depressive patienter med iskæmisk hjertesygdom, men ikke nogen der umiddelbart ser på sammenhængen mellem diagnoserne. I dette review af Deirdre A Lane, Aun Yeong Chong, og Gregory YH Lip konkludere de, at depression er meget almindeligt blandt iskæmiske hjertepatienter, men at behandlingen af disse depressive patienter stadig er under udvikling. De foreslår flere RCT er til at klarlægge betydningen af psykologiske interventioners effekt på depression, livskvalitet, sundhedsøkonomi og dødelighed (22). Ved hjælp af filterene på de forskellige databaser kunne vi begrænse vores søgning. Vi begrænsede den med årstal, art og sprog. Vi valgte at tage forskning der ikke var ældre end 15 år. Vi var dog opmærksomme på at nogen forskning kan være 20 år gammel og stadig relevant, men vi ønskede den mere nutidige forskning, for at det kunne relatere sig til sygehusenes rehabilitering i dag. Arten blev bestemt til mennesker, således at vi undgik veterinære artikler, og slutteligt begrænsede vi artiklernes sprog til dansk, tysk og engelsk, så der ikke ville gå for megen Side 23

information tabt i en eventuel oversættelse. Vi foretog desuden også kaskadesøgninger af enkelte artikler, for at finde relevant forskning. Population Intervention Outcome Heart disease OR Coronary heart disease OR Chronic disease OR Ischemic heart disease Rehabilitation OR Cardiac rehabilitation OR Therapy OR Exercise OR Aerobic exercise OR Aerobic training VO2max test OR VO2max testing OR VO2 testing OR Strength testing OR Muscle strength testing Vi lavede Resultat: 26 artikler Fakta boks 4 ydermere en søgning på iskæmisk hjertesygdom og relevante test. Deriblandt søgning på iltoptagelse og muskelstyrketest. Søgematrix til denne søgning kan ses i fakta boks 4. Efter gennemlæsning og vurdering af artiklerne, endte vi med fire artikler der havde relevans for vores projekt. Dataindsamling I projektet blev der indsamlet data ved hjælp af vores kliniske forsøg, og vores observationer på holdet under træning og tests. Vores kliniske forsøg blev foretaget af stedets fysioterapeuter og af os. Borg 15 testen, hvor fysioterapeuten spillede en væsentlig rolle, blev foretaget af fysioterapeuter som patienterne kender. Dette gjorde vi for at mindske bias, da vi ikke ville risikere at deltagerne, og dermed vores resultater, blev påvirket af vores tilstedeværelse som forskere. Enten i form af, at deltagerne ville blive forvirret af nye personers tilstedeværelse, eller at de ville give sig ekstra meget, i et misforstået forsøg på at forbedre forsøgets resultat. Desuden kræver det en vis erfaring og rutine at kunne aflæse snakkegrænsen, og også derfor valgte vi at lade afdelingens fysioterapeuter stå for Borg 15 testen, mens vi var til stede og gjorde vores relevante observationer (11). Inden vi gik i gang skulle vi bruge deltagernes vægt til at udregne deres kondital. Begge gange vejede vi deltagerne på det samme tidspunkt i løbet af træningen. Dette gjorde vi for at standardisere denne test så meget som muligt og øge reliabiliteten. Den ene af os stod for vejning Side 24

og den anden skrev det ned. Igen blev de indtastede data tjekket, af den der stod for vejningen, for at sikre at alle resultater var korrekte. Til vejningen anvendte vi en almindelig digital badevægt af mærket Scandinavia Bathroom (Personvægt). Borg 15 testen blev foretaget uden nogen form for indblanding fra vores side, og vi nedskrev de watt som deltagerne var nået til. Vi sad sammen og nedskrev, hvor den ene person fandt resultatet i journalen, og den anden skrev det ned. Derefter tjekkede den person som fandt resultatet, at det var skrevet korrekt ned. Der blev til Borg 15 testen anvendt motionscykler af mærket Kettler model Giro. Depressionstesten hvor deltagerene ikke var afhængig af hjælp fra en fysioterapeut blev foretaget af os, og bestod kun i præsentation og udlevering af testskema. Deltageren fik lov at sidde med skemaet i lige så lang tid de havde brug for. Forud for disse test havde vi indsamlet samtykkeerklæringer for samtlige deltagere. Udførelse af Borg 15 testen Deltageren starter med at cykle i 2 minutter uden belastning med en pedalfrekvens på 60 RPM, som holdes hele testen igennem. Man starter derefter med en belastning på 15 watt/0,25kp, og øger derefter belastningen med 15 watt/0,25kp hvert minut. I slutningen af hvert minut, ved 45 sekunder, udføres der en 'snakke test' hvor patienten læser op fra et standardiseret skilt, se bilag 03. Snakke grænsen er nået når talen er hørbart forstyrret af åndedrættet, altså Borg 15. Når Borg 15 nås, stoppes testen, og det noteres, hvor mange watt/kp personen nåede op på(11, 23). Efter endt test indsættes værdierne watt, alder og vægt ind i et formel eller beregner (23), hvor patientens VO 2max og kondital udregnes, hvorefter at man aflæser konditallets værdi ud fra en standardiseret tabel (24) i forhold til køn og alder. Den oprindelige test er blevet videreudviklet siden den kom til Danmark, hvor der anvendes en snakke test ud fra et standardiseret skilt (bilag 04) som supplement, svarende til Borg 15. Dette gør at testens præcision og reproducerbarhed øges, da man eliminerer den menneskelige faktor af opfattelsen af Borg 15. Ulempen er dog at testen nu er markant anderledes, end den oprindelige test udviklet af Okura og Tanaka (2001) (25), hvor forsøgspersonerne angav selvoplevet anstrengelse for åndedræt, ben og generel opfattelse. Testen blev til vores forsøg udført som denne testmanual foreskriver. Side 25

Databearbejdning Data blev indtastet i Microsoft Excel version 2010, med henblik på at lave korrelationsudregninger samt udregne deltaværdier, medianer og range. Vi valgte at bruge meadian i stedet for meanværdier, da vi havde en meget lille gruppe deltagere uden normalfordeling. Den ene person indtastede dataene og den anden tjekkede at det var rigtigt indtastet. Vi indtastede baselinemålingerne så snart vi havde dem, og sluttestmålingerne blev indtastet umiddelbart efter den sidste test dag, ved slutningen af forløbet. Der er i dette projekt brugt en non-parametrisk statistisk test kaldet Sign test for udregning af udviklingen i BDI og Kondital. Til udregning korreleret sammenhæng anvendes Spearman test (26), Dette gøres da der er testet på to forskellige parametre med henholdsvis ratio skala, Borg 15/VTT, og ordinal skala, BDI (27). Sign test er en simpel og non-parametrisk test, da den ikke behøver matematiske udregninger. Den anvender bi-nominale data og analysere vha. + og tegn i stedet for numerisk værdi. Derfor er denne test et redskab til at teste den relative differentiering af eks. mere eller mindre, højre eller lavere og større eller mindre. Den er især brugbar når kvantificering er umulig eller uigennemførlig og når subjektive vurderinger er nødvendige. Denne test udregnes i p-værdi (26), som er den værdi der angiver om et givent er signifikant eller ikke signifikant. Testen Wilcoxon Signed-Ranks test, en anden non-parametrisk test, der ellers var den foretrukne test, da den er i stand til at give information om størrelsen af forskellen, men grundet det senere frafald af patienter samt knapt så hyppig tilstedeværelse, valgte vi den mere enkle Sign test, grundet færre data. For at udregne r-værdien, som fortæller om graden af sammenhæng mellem to variabler, indsatte vi data i et koordinatsystem. På den vandrette akse havde vi konditallene, og på den lodrette akse havde vi BDI resultaterne. Og ved tegne en lineær tendenslinje fandt vi r-værdien. Vi opsatte dataene i koordinatsystemer, men henblik på at lave korrelation af BDI/delta BDI, iltoptagelse/delta iltoptagelse samt delta BDI/delta iltoptagelse. Dette gjorde vi for at lave statistik over om der er en signifikant sammenhæng mellem disse data. Side 26

Teoretiske overvejelser Hjerterehabilitering i praksis De første retningslinjer inden for hjerterehabilitering i Danmark blev først udgivet i 1997, efter initiativ fra Dansk Cardiologisk Selvskab, Sundhedsministeriet og Hjerteforeningen. Men kun en tredjedel af landets samlede sygehuse, der modtog akutte hjertepatienter, havde et samlet rehabilitering program, mens de resterende to tredjedele kun havde delelementer af et rehabiliteringsprogram i 1999 (4). Ifølge WHO (6) kan hjerterehabilitering defineres som; summen af de aktiviteter, der er nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til sygdommen i positiv retning og sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale niveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal funktion i samfundet som muligt (6). Groft sagt så handler hjerte rehabilitering om at genetablere/stabilisere det aktive normale liv (ADL active daily living), ved at begrænse og mindske symptomerne, for at sikre det bedst mulige fysiske, psykiske og sociale niveau for personer, der er ramt af en hjertesygdom. Der forekommer evidens og dokumentation for at undervisning til hjertepatienter om deres sygdom giver dem mulighed for at påvirke sygdomsforløbet, samt at hjerterehabilitering og rehabiliteringsprogrammer baseret på fysisk træning, fører til en reduktion i kardiovaskulær mortalitet, og forebygger nye sygdomsepisoder(28). Samtidig anbefales det at der på sygehusafdelinger, der behandler hjertepatienter, udarbejdes lokale instrukser for systematisk vurdering af behov for og gennemførelse af hjerterehabilitering (28). På trods af dette findes der i Danmark ingen specifik lovgivning om hjerterehabilitering. Dog præsenterede Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark i 2007, i samarbejde med Hjerteforeningen, en model for hvordan rehabilitering af hjertekar patienter bør tilrettelægges i kommune og region efter strukturreformen (29). Her anbefales der at hjerterehabilitering skal etableres som følgende behandlingstilbud med individuelt tilrettelagt og sammenhængende rehabiliteringsforløb i tre faser som ses i tabel 1. Side 27

Tabel 1. Hjerterehabiliteringens tre faser Fase 1 Indledende del Fase 2 Tidlig efterbehandling/ opfølgning Fase 3 Opfølgning og vedligeholdelse (Dage) Diagnose og forebyggende procedurer Akut behandling Mobilisering Visitering til efterbehandling (rehabilitering) (Uger- Måneder) Patientuddannelse (information og undervisning) Optimering af symptomatisk behandling Fysisk træning, fysioterapi Psykosocial støtte Støtte til livsstilsændringer (rygeafvænning, kostomlægning) (Måneder - År) Vedligeholdelse af symptomatisk og forebyggende behandling Vedligeholdelse af opnåede livsstilsændringer Egen læge Lokalcentre Kilde: Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004(4), Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen 2007(29) Det kommunale sygehus varetager fase 1 og 2, selvom der er tilfælde i forskellige kommuner hvor fase 2 deles mellem sygehus og det kommunale rehabiliterings sted, og fase 3 foregår hos det kommunale regi, egen læge, og lokale centre. Ifølge Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurderings projekt fra 2006 om hjerterehabilitering (30), anbefales det, at alle patienter, der indlægges med hjertesygdom, vurderes individuelt ud fra deres ønsker og behov. Udover dette viste undersøgelsen også, at en hjerterehabilitering er en mere omkostningseffektiv behandling end sædvanlig efterbehandling med medicin, for både det samlede sundsvæsen og samfund, når alle udgifter opgøres samlet (30). Rehabiliteringsforløbets 3 faser, indeholder områder indenfor hvilke litteraturen konkluderer, at hjertekar patienter har særlige behov. Som det fremgår af ovenstående anbefalinger, har patienterne behov for fysisk træning, såvel som psykosocial støtte og hjælp til livsstilsændringer. Kliniske retningslinjer anbefaler endvidere at rehabilitering tager udgangspunkt i en tværfaglig behandlergruppe (31). Side 28

Iskæmisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom er en fælles betegnelse for sygdomme i hjertet, der skyldes forsnævring af de årer, der forsyner hjertet med blod i den venstre ventrikel, kranspulsårene, og omfatter sygdommene akut myokardieinfarkt, kronisk iskæmisk hjertesygdom og stabil/ustabil angina pectoris (11, 32). Forsnævringerne opstår via fedt, som danner aflejringer i blodårerne og får blodkarrene til at indsnævre sig, hvilket kan føre til smerter omkring hjertet, blodprop i hjertet og pludselig død. I 2009 var der 147.783 personer, fordelt på 54.011 kvinder og 93.472 mænd, som levede med iskæmisk hjertesygdom, hvoraf 16.757 af tilfældene var nye(11). Tabel 2. Forekomst af iskæmisk hjertesygdom i 2009 efter køn og alder. Antal (N) og rater pr. 100.000 Kilde: HJERTEKARSYGDOMME I DANMARK 2011 (32). Det fremgår i tabel 2, at af de 16.757 nye tilfælde af iskæmisk hjertesygdom, udgør ca. 60 % af personerne mænd og 40 % kvinder. Ens for begge køn, er at tilfældene med iskæmisk hjertesygdom stiger kraftigt med alderen. For alle aldersgrupper ses det at tilfældene af iskæmisk hjertesygdom er højere blandt mænd end blandt kvinder, og op til 75 års alderen, er antallet af tilfældene hos mænd ca. dobbelt så høj, som hos kvinder. Side 29

Iskæmiske hjertepatienter og iltoptagelse En persons kondital eller iltoptagelse er den mængde luft kroppen kan optage pr. minut ved en given aktivitet, jo mere luft man kan optage, desto mere arbejde kan man udføre over længere tid (33). Den maksimale iltoptagelse falder i takt med at alderen stiger. Dette skyldes både den stigende biologiske alder (blandt andet pga. det aldersrelaterede fald i den maksimale pulsfrekvens), og en mere inaktiv livsstil. (34) Ligesom iskæmiske hjertepatienter bliver patienter med hjerteinsufficiens iltoptagelse påvirket. Hjerteinsufficiens patienternes iltoptagelse er påvirket ved hjertets reducerede pumpefunktion, hvorimod iskæmiske hjertepatienters iltoptagelse er påvirket af det nedsatte blodgennemstrømning til hjertet. (35) Iskæmisk hjertepatienter og depression I dag foretages mange forsøg og undersøgelser vedrørende sammenhængen mellem hjertepatienter og depression. Og igennem de sidste to årtier er forskningen inden for dette område nærmest eksploderet. Flere undersøgelser har vist, at depression er mere udbredt i populationer med hjerte-kar-sygdomme, og depression er en robust risikofaktor for udvikling af hjerte-kar-sygdom hos raske befolkningsgrupper, og er prædikative for negative resultater (såsom myokardieinfarkt og død) blandt befolkninger med allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom (36). Derfor er denne problemstilling også en væsentlig, hvis ikke den mest væsentlige, faktor i vores projekt. Fælles for studierne vi har fundet er, at der bliver lagt stor vægt på at påpege hvor stor en del af iskæmiske hjertepatienter (og andre hjertepatienter) der rammes af depression. I denne artikel af Colquhoun, Bunker, et. al. påpeges det at der er en betydelig del af hjertepatienter der rammes af depression, samt at depression og hjertesygdom påvirker hinanden. Med baggrund i dette og andre artikler vurderes det derfor, at det er vigtigt at der screenes for både depression og den fysiske tilstand testes. I et andet studie har man hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, fundet 15 % med svær depression, og hvis der er tale om en mildere depression er tallet helt oppe på 40 % (37). I studiet præsenteres der desuden et systematisk review fra 2006 hvor man fandt at individer med depression, men uden iskæmisk hjertesygdom på nuværende tidspunkt, havde en moderat større Side 30

risiko for at have et senere anfald, altså få en hjertelidelse på et senere tidspunkt. Desuden er der for hjertepatienter med depression en forhøjet risiko for dødsfald (37). Colquhoun, Bunker, et al. tilføjer i deres studie, at selvom en nylig metanalyse (39) ikke indikerede nogen emotionel påvirkning, er resultaterne af depressionsscreeningen ikke rapporteret. Men, rigelig indirekte evidens støtter op om screening for depression hos iskæmiske hjertepatienter. Sammenlignet med iskæmiske hjertepatienter som ikke er deprimerede, har patienter med symptomer på depression givet udtryk for flere brystsmerter, de har større brug for den primære sektoren og har flere hospitalsindlæggelser (37). Depression kan være problematisk at diagnosticere hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, da symptomerne på depression så som angst, udmattelse og ingen energi kan være en bivirkning af nogle medikamenter brugt af patienterne, så som beta-blokkere (37). Der laves også mange studier omkring hvilke tests man bør anvende i depressionsscreening af hjertepatienter. Men fælles for de forskningsartikler vi har gennemgået, og generelt når det handler om tests, bør de være så simple som muligt, for derved at være reproducerbare og have en høj reliabilitet (28) Ydermere beskriver Gregory E. Simon, i en artikel, fordelene ved et organiseret depressionsprogram til patienter der har været i behandling for iskæmisk hjertesygdom. Patienterne blev screenet 2 til 6 måneder efter indlæggelse for iskæmisk hjertesygdom, og dem med signifikante depressive symptomer blev randomiseret til enten et systematisk depressions behandlingsprogram eller fortsatte med den vante behandling (som kan omfatte depression behandling fra de lokale medicinske eller mentale sundheds udbydere). De deltagere der blev tilbudt den organiserede depressions behandlingsprogram oplevede signifikant større forbedringer (både statistisk og klinisk) i løbet af 6 måneder (40). Der er altså betydelige fordele ved at fokusere, ikke kun på at forbedre patienternes fysiske tilstand, men også deres generelle mentale tilstand. Side 31

Hjertepatienter og self efficacy Vores handlen og motivation afhænger af vores tro på egen formåen. Hvis ikke vi er i besiddelse af "self-efficacy", kan vi risikere ikke at kunne løse en opgave - ikke fordi vi ikke har evnerne til det, men fordi vi ikke tror nok på os selv og vores evner (41). En af grundene til at vi valgte BDI-testen, var at den kunne udfyldes af deltageren alene, og derefter kunne vi regne resultatet ud. Vi har haft Bandura s self efficacy teori i baghovedet i denne proces med udvælgelsen af vores depressions test, da vi ikke ønskede at sidde som en dommer overfor deltageren og trække en diagnose ned over hovedet på dem med en test. Vi ønskede heller ikke at de selv skulle regne deres egen score ud, da det muligvis kunne påvirke deres svar i testen. Det kunne også påvirke deltageren uhensigtsmæssigt, at skulle sidde selv med dette resultat. Bandura s teori går ud på at vores indsats eller lyst til at gøre en indsats påvirkes af vores selv efficacy, og hvis vi ikke har den såkaldte self efficacy kan sammenlignes med det danske ord selv opfattelse så vil vores udførsel af en given opgave blive påvirket. Derfor var det vigtigt for os at vores deltagere ikke sad med følelsen af at være i fare for at få en depression, da det kunne påvirke deres testresultater i vores kliniske forsøg med iltoptagelse. For at få et så positivt resultat som muligt med hjerterehabilitering, ville self efficacy -teorien være relevant at have med i sine overvejelser om træning uden for hospitalet, omkring øvelser og sværhedsgrad. Side 32

Valg af tests Formålet med disse tests er, at de på længere sigt, ikke kun skal kunne anvendes på Slagelse sygehus, men kunne overføres til andre sygehuse og kommunale genoptræningssteder, i så mange regioner som muligt, for at gøre det til et muligt redskab til at vurdere behovet for en genoptræningsplan (GOP) hos postopererede hjertepatienter. Disse test skal derfor helst være simple at udføre, og helst ikke kræve for dyrt og avanceret udstyr, da vi ønsker at holde bekostningen på tid og personale nede. På denne måde er der derfor større mulighed for at så mange sygehuse og kommunale genoptrænings steder, har de fornødne midler til at standardisere dette testbatteri til hjerterehabiliterings patienter. Et yderligere krav var at testene ikke måtte være pulsbaserede, da en pulsbaseret test oftest vil give et falsk svar, da de fleste hjertepatienter vil være medicineret med beta-blokkere. Dette vil resultere i at deres puls bliver lavere, samt at hjertets behov for ilt vil mindskes (42). Derudover skulle det være en sub-maksimal test, ikke maksimal, ved den fysiske del, da man ved en maksimal test skal man arbejde til maksimal anstrengelse, for at omsætte værdien af testen til en anslået iltoptagelse, hvilket ikke er hensynsmæssigt til patienternes svækkede hjerte. Eksempler på maksimale test er for eksempel Watt-max testen (43,44). Ved en indirekte submaksimal test udfører man derimod et moderat arbejde, og ud fra, for eksempel watt værdien i en modificeret Borg 15 test, anslår man hvor meget fysisk arbejde personen sandsynligvis ville kunne udføre, men uden at ligge unødigt stress på hjertet (44). Efter længere overvejelse og diskussion i samarbejde med en af de ledende fysioterapeuter på Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling for hjertehold, samt diverse lærere og vejledere, og de kriterier vi havde sat i os i fakta boks 1, kom vi frem til de følgende to tests. Borg 15 test/ventilatorisk Tærskeltest (VTT) Borg 15 test/ventilatorisk Tærskeltest (VTT), eller snakke test, er en submaksimal konditest der udføres på en kondicykel, der kan vise op til 250watt, eller 4,25Kp (Kilopond, 0,25Kp = 15watt). Der bruges ikke pulsmåling til denne test, men der vurderes i stedet graden af anstrengelse på Borgs Rate of Perceived Exertion (RPE) skala (35). Da en værdi på 15 i Borgs RPE skala, grænsen Side 33

hvor ens tale bliver hørbar forstyrret, se bilag 03, typisk vil udgøre 65-70 % af ens max intensitet, kan denne måling bruges til at anslå, hvad den maksimale kapacitet sandsynligvis er, og derfra udregne den maksimale iltoptagelse (VO2 max, l/min) samt kondital (ml/kg/min). Testen er effektiv, da den afspejler det reelle kondital. Den danske version er dog blevet testet i Torben Nielsens masterprojekt fra 2009 (45), på 13 hjerte patienter. Her konkluderede han at; På trods af de begrænsninger der har været i forhold til antal forsøgspersoner og mulighed for at validere testen op imod en direkte konditest, tyder resultaterne fra dette studie på, at en Borg 15 test udført med systematisk snakketest, er en brugbar test til at estimere VO 2max hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Det ligeledes på, at testen er præcis nok til at kunne registrere klinisk relevante forbedringer i VO 2max.. Gennem de opstillere kriterier faldt valget på Borg 15/VTT, da den opfyldte flest af de opstillede kriterierne blandt de andre fem nedstående opstillede tests, og samtidig er Borg 15/VTT testet og klonkluderet at kunne registrere kliniske relevante forbedringer i VO 2max hos iskæmiske hjertepatienter. (45) Analyse af andre fysiske tests Seks minutters gangtest (6MWT) 6MWT går ud på, at testpersonen skal gå så langt som muligt på seks minutter, oftest anvendt på en bane med en distance på 30 m, dog kan afstanden variere, hvor der i hver ende er placeret en kegle som patienten skal runde, og bruges for at teste den almene normaltilstand hos patienten. I 6MWT beregner man ikke kondital, men udregner på baggrund af distance, køn, alder, højde og vægt, en reference værdi patienten skulle kunne gå, når det holdes op imod normalværdien fra en tilsvarende rask person af samme alder og køn. 6MWT er specielt egnet til svage personer, ældre, eller patienter med nedsat funktionsevne (44, 46). 6MWT vurderes til værende næsten lige så god som Borg 15/VTT, og kan være at foretrække hos de allerdårligste patienter. 6MWT måler som en funktionel test ikke den aerobe effekt for at vurdere patientens arbejdskapacitet, som er vigtig som prognostisk mål for yderligere tilrettelagt træningsforløb. Alligevel anbefales denne test til de allerdårligste i målgruppen, hvis 6MWT menes at være den mest egnede i tilfældet. Side 34

Watt-max Watt-max er en indirekte maksimal konditest, der anvendes til at vurdere patientens VO 2max, og udføres på en cykelergometer/kondicykel ved at måle den maksimale arbejdsevne i Watt, som senere udregnes til maksimal iltoptagelse og kondital (43, 44). Testen vurderes som en af de bedste til at vurdere VO 2max og kondital, men kræver at patienten er i stand til at arbejde maksimalt, hvilket kan være farligt for denne målgruppe uden tilstrækkelig observation/monitorering, da det ligger for meget stress på deres hjerte. Testen er derfor fravalgt. Åstrands cykeltest Åstrands cykeltest eller et-punktstesten, er en submaksimal test der bruges til at måle konditallet hos personer der ikke er i medicinsk behandling. Testen anvender en kondicykel der måler i Watt, samt en pulsmåler/pulsur under testen. Det usikre i denne test er at den maksimale arbejdspuls er alders og kønsbestemt på forhånd, og i forhold til at mange i målgruppen bliver medicineret med betablokkere der påvirker patientens puls og iltbehov, fravælges denne test (47). Bib-test Bip-testen eller Shuttle run test, er indirekte maksimal test, som kræver en opmålt distance på 20 m, hvor tempoet gradvist i testen stiger vha. et computerstyret program, indtil deltageren ikke længere kan holde det tempo der er angives, og konditallet er udgivet derfra. Da flere hjertepatienter har problemer med at løbe, samtidig med at det stresser hjertet for meget, fravælges testen (48). Bruce protokollen Bruce protokollen er en indirekte maksimal syv trins stadie og 21min. lang test, der er blevet grundigt valideret og er blandt de mest brugte konditions test i USA (44, 49, 50). Testen foregår på et løbebånd, og hvert stadie består af en bestemt givet hastighed og procentvis stigning som varer i 3min. før det gradvist, men specifikt, stiger på begge faktorer. Ud fra en beregner, som eksempelvis kan findes på motion-online.dk (50), kan konditallet derefter udregnes, dog er den maksimale arbejdspuls udregnet på alder og køn på forhånd. Testen fravælges derfor. Side 35

Depressionstests Vi ønsker at anvende en depressions test, da undersøgelser viser at personer med en hjertesygdom særligt ligger i risikogruppen, for at udvikle en depression. Cirka hver femte person der har fået foretaget et indgreb i forbindelse med deres hjertesygdom, har en risiko for at udvikle depression (51). Patienter, som har haft en blodprop i hjertet og som udvikler en depression har sværere ved at vende tilbage til arbejdsmarkedet, har en højere risiko for at blive ramt af en ny blodprop og har en øget dødelighed (51). Beck s Depressions test/bdi Beck s Depression Inventory (BDI), eller bare Becks Depressions test, er et almindeligt anvendt, og anderkendt, instrument til at kvantificere og vurdere såvel fysiologiske, som kognitive symptomer på niveauet af depression. Testen blev skabt i 1961(52) af Aron T. Beck, og er et 21 punkts selvudfyldelses skema, der måler karakteristiske holdninger og symptomer på depression. Testen er blevet revideret i 1978 som BDI-IA, og igen i 1996 efter at American Psychiatric Association (APA) udgav Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), blev Beck Depression Inventory (BDI) ændret i 1996 for at afspejle ændringer i de diagnostiske kriterier for depression, bliver den til BDI-II, som er den test vi kender og anvender i dag(53, 54). (For nemheds skyld kaldet BDI i denne opgave) Skalaen for BDI blev oprindeligt skabt af patienternes beskrivelser af deres symptomer - humør, pessimisme, følelse af fiasko, selv- utilfredshed, skyldfølelse, selvmordstanker, gråd, irritabilitet, social tilbagetrækning, søvnløshed, træthed, appetitløshed, vægttab og beskyldning af en selv. Den første del af testen, er psykiske symptomer vurderes mens den anden del vurderer fysiske symptomer. BDI testen omfatter en 21 elements selvrapportering ved hjælp af en fire-punkts skala, der går fra at symptomet i stigende grad er ikke til stede, lidt, meget og meget intenst, samt en femte mulighed hvor man omformulerer udsagnet, så det er mere passende til patientens situation, som vil blive vurderet af terapeuten til hvor det ligger på skalaen. Testen selv tager ca. 5 til 10 minutter at udfylde af patienten, og ca. 2-3 minutter for terapeuten at vurdere og score. Side 36

Analyse af andre psykiske tests Goldbergs Depressions test/ Depression Scale Goldberg Depression Scale er ligesom BDI et selvadministreret ordinal spørgeskema, designet til at måle sværhedsgraden af depressive tænkning og adfærd, og udviklet af Dr. Ivan K. Goldberg, M.D, i 1993. Testen består af 18 spørgsmål, med seks forskellige svarmuligheder, og bygges op om tre faktorer, 1) Sorg/tristhed og manglende interesse i tilværelsen, 2) Skuffelser, 3) Manglende evne til beslutningstagning (55). Testen er som BDI ikke et diagnose redskab, men testen kan med fordel bruges til at se fra uge til uge, om man gør fremskridt under en behandling for depression. Dog konkluderes der I artiklen Validation of Goldberg's Depression Scale in academic and nonacademic peoples (55), at køn var en vigtig factor i depressionen, da kvinderne var dobbelt så modtagelig overfor depression som mændene. Dette kan have til grundlag i sociale, kulturelle eller andre faktorer, men vi fravælger alligevel denne test. Hamilton 17 depressionsskala/ Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) Hamiltons depressionsskala (HAM-D) er en spørgeskema med flere svarmuligheder der bruges til at give en indikation af depression, og som en guide til at evaluere opsving. Max Hamilton udgav originalt testen i 1960 (56) og har senere revideret testen, senest i 1980 (57). HAM-D tager ca. 15-20min. og er udarbejdet til brug på patienter, der allerede diagnosticeret som lidende af affektiv lidelse af depressive type, og testen udføres derfor af en sundhedsfaglig professionel, gerne af en med erfaring i at arbejde med psykiatriske patienter (56, 58, 59), og ud fra point fra de første 17 spørgsmål, selvom testen har 21 spørgsmål, vurderes patientens depression. Ligesom BDI ligger testen ikke en diagnose over hovedet på patienten. Testen kan være god hvis patienten allerede er diagnosticeret med depression, men ville stadig være for tids og personalekrævende for både patient og terapeut, og testen fravælges derfor. Side 37

Statistik og resultater Ved starten af undersøgelsen var der registreret 15 deltagere på holdet, hvoraf ni personer valgte at deltage i vores projekt. Kønsfordelingen for gruppen var fem mænd og fire kvinder med en gennemsnitsalder på 58,2 år, hvor den ældste var 84 år og den yngste 39 år. Alle i gruppen var medicineret med betablokkere og én fik antidepressiv medicin. Herefter gennemgik hjerteholdet et otte ugers hjerterehabiliteringsforløb på Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling, før de blev slut testet. Formålet med denne opgave havde intet med træningens indhold at gøre, men om de test der blev udvalgt til måling af iltoptagelse og depression, kan opfatte ændringerne hos iskæmiske hjerte patienter og om vi med vores udregninger kan påvise en sammenhæng mellem de to variabler. Vi blev dog alligevel informeret om visse ændringer i de otte uger, da det havde betydning for vores dataindsamling. Vores oprindelige kontaktperson på holdet, valgte efter tre ugers ferie at sige sit job op, og en anden hovedansvarlige tog senere også tre ugers ferie. Udover dette valgte fire deltagere, tre mænd og en kvinde, at springe fra, da de besluttede sig for alligevel ikke at modtage hjerterehabiliteringen. Kønsfordelingen forsøget var nu 3 kvinder og 2 mænd, med en gennemsnitalder på 66,4 år, hvor den ældste var 84 år og den yngste 39 år I tabel 1 ses resultaterne fra baseline og follow-up for iltoptagelse (VO 2max ), kondital og de målte parametre. Én deltager ikke blev sluttestet ved Borg 15/VTT, da hun ikke mødte op til den sidste træningstime, og er derfor beregnet med tension to treat på værdierne kondital, VO 2max og fitnesstal. Efter vejledning blev vi gjort opmærksomme på at man ikke kan sammenligne kondital på tværs af gruppen grundet vægt forskelle deltagerene iblandt. Derfor udregnede vi et fitnesstal for deltagerne, for at kunne lave en præciseret sammenligning af deltagerne (60, 61) og deres data. Side 38

Tabel 2. Patientgruppen er beregnet med Sign test (15) for at afgøre om der er signifikant forskel mellem baseline og follow-up. Kondital er opgivet i (ml/kg/min), VO 2max i (ml./min.) og Fitnesstal i (ml./kg^- 0.73/min.). Baseline Follow-up Median Range Median Range -range p-værdi Alder, år 69 39-84 69 39-84 Vægt, kg 70,4 51-106,1 74,1 51,3-105,4 0,7-0,7-3,7 p > 0,05 Kondital 20,8 17,5-28,1 23,9 19,4-28,6 2,2 0-3,2 p > 0,05 BDI, n 9 0-16 4 1-13 0 (-13)-1 p > 0,05 VO 2max 1685 1281-2206 1888 1437-2516 172 79-312 p > 0,05 Fitnesstal 73,28 57,40-86,52 82,81 62,04-87,52 7,68 1-10,77 p > 0,05 Aflæst i tabel A.11 i Portney og Watkins (57). I tabel 3 ses der i korrelationen mellem VO 2max - BDI, såvel som imellem Baseline BDI - BDI, at forklaringskoefficienten mellem de to variabler, r = -0,550 i en two-tailed hypotese, hvilket er moderat negativ. Dog viser p-værdien (p > 0,05), at det ikke er signifikant og derfor er sandsynligt, at koefficienten (r=-0,550) er fremkommet ved et tilfælde. Korrelationen mellem baseline VO 2max og VO 2max, havde en r- værdi (r=-0,400), der indikerede at variablerne var moderat positive, men med en ikke signifikant p-værdi (p > 0,05), er sammenhængen forekommet tilfældigt. Tabel 3. Værdierne er beregnet med Spearman rank correlation coefficient (15), for at afgøre om graden er sammenhængen mellem de to variabler er signifikante. r-værdi p-værdi Baseline VO 2max - VO 2max 0,400 p > 0,05 Baseline BDI - BDI -0,550 p > 0,05 VO 2max - BDI -0,550 p > 0,05 Aflæst i tabel A.11 i Portney og Watkins (57). Side 39

BDI VO2max Henrik M. Kristensen Bachelor Projekt 2014 Fysioterapeutuddannelsen Figur 2: Korrelation Korrelation mellem baseline VO2max og VO2max 330 290 250 210 170 130 90 50 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 Baseline VO2max R² = 0,276 Serie1 Lineær (Serie1) Lineær (Serie1) Figur 2 viser den enkelte patients målinger af baseline VO2max og delta VO2max. Deltager nr. 2 var den der forbedrede sig mest med 312 ml/minut, svarende til en stigning på 14,15 %. Deltager nr. 9 var den der forbedrede sig mindst med 156,26 ml/minut, svarende til en stigning på 12,20 %. Det er uvist hvor meget patient nr. 4 forbedrede sig, da hun ikke blev sluttestet med Borg 15/VTT. Men hvis man tillægger hendes baseline måling, gruppens procentvise medianværdi på 12,57 % ville hun have haft en stigning på 227,47 ml/minut. Figur 3: Korrelation 4,00 2,00 0,00-2,00-4,00-6,00-8,00-10,00-12,00-14,00 Korrelation mellem Baseline BDI og BDI R² = 0,5049 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Serie1 Lineær (Serie1) Baseline BDI Side 40

BDI Henrik M. Kristensen Bachelor Projekt 2014 Fysioterapeutuddannelsen Figur 3 illustrer deltagernes baselinemålinger og delta målinger af BDI scoren. Deltager nr. 4 var den der forbedret sig mest med et fald i score på -13 point, svarende til en procentvis forbedring på 86,67 %. Deltager nr. 1 og nr. 2 var dem der havde en dårligste score i follow-up-testen set i forhold til baseline. Dette har betydning for vores koefficient-udregning, da en deltager som før rangerede som den højeste, nu rangere som den laveste. Eksempelvis deltager nr. 1 som ved baseline havde scoret 0 point, og ved follow-up scorede 1 point. Dette giver hende en procentvis forværring af scoren på 100 %. Deltager nr. 9 havde ingen forbedring af sin BDI score. Alt dette havde en betydning for gruppens samlede forbedring, som endte på 0 point, og den er derved også procentvis uændret. Figur 4: Korrelation Korrelation mellem VO2max og BDI 6,00 4,00 2,00 0,00-2,00-4,00-6,00-8,00-10,00-12,00-14,00 0 50 100 150 200 250 300 350 VO2max R² = 0,639 Serie1 Lineær (Serie1) I figur 4 illustrer vi sammenhængen mellem deltaværdierne af iltoptagelse og BDI-testen. Den viser, at når vi ser på vores deltageres enkeltstående delta værdier, kan vi umiddelbart se en positiv moderart sammenhæng mellem deres delta værdier for iltoptagelse, og deres delta værdier BDI. Men i tabel 2 ser vi at gruppens samlede r-værdi (-0,550), viser at sammenhængen mellem disse målinger er moderart negativ. Dette bekræftes yderligere ved at p-værdier (p > 0,05) er non-signifikant, og at tallene derved er for tilfældige. Side 41

Observationer Under vores kliniske forsøg foretog vi en række observationer som var med til at man forhåbentlig kan implementere disse måleredskaber og på sigt. Under Borg 15+VTT en blev der ikke snakket med patienten, da dette kunne give tvivl om hvornår patienten havde nået snakkegrænsen. Der blev ikke brugt nogen former for opmuntrende eller motiverende ord/sætninger i løbet af testen. Dette er med til at gøre testen reproducerbar for fysioterapeuterne, og det bevirker at reliabiliteten øges. Deltagerne blev testet en af gangen, så ledes at fysioterapeuten hele tiden havde overblik over både deltagerens tilstand, cyklens belastning og antal omdrejninger. Jo færre elementer der er i en test, jo lettere er den at reproducere, og jo højere er reliabiliteten. Under BDI testen blev deltagerne ikke forstyrret, og kunne sidde med deres test lige så længe de havde brug for. Side 42

Diskussion Metodediskussion og intern validitet Vores projekt er et pilotprojekt med et kvasi-eksperimentielt- og et within-subject -design, som med udvælgelse af tests, efter selvvalgte kriterier, havde til hensigt at måle effekten af otte ugers hjerterehabilitering og vurdere hvorledes der var sammenhæng mellem deltagernes iltoptagelse og depression. Within-subject -designet er valgt på baggrund af det lave deltagerantal i den enkelte gruppe(n=5). Det kunne dog have været meget relevant at have haft to grupper af deltagere, for at eliminere enkelte tilfældige fejl eller bias, ved at blinde den ene gruppe. Grunden til dette er at forskerne ubevist kan påvirke forsøget i den ønskede retning, hvor en blinded gruppe ville være upåvirket af hypotesen, og derved være mere objektive. Her ville en double-blind være den mest objektive, da både testledere og deltage ikke ville vide hvad formålet med studiet er (Research methods, bog). Valget af kvantitative metoder, herunder kliniske forsøg og statistisk udregning har været effektive metoder til indsamling og analyse af vores resultater. Vores anvendelse af observationer under de kliniske forsøg, har været med til at vurdere hvor reproducerbare vores udvalgte tests er. Resultatdiskussion Vores projekt har desværre haft et frafald af omkring halvdelen af de oprindeligt startede deltagere. Dette påvirker selvfølgelig vores resultater og vores konklusion. Deltagerne som ikke er blevet sluttestet og derfor ikke kan indgå i vores endelige, statistiske beregninger, har ikke givet nogen melding om, at de ikke ønskede at fortsætte i projektet. De har taget et valg om at udeblive fra tilbuddet om hjerterehabilitering. Og som før nævnt blev det også bemærket og kommenteret af fysioterapeuten. Dette bevirker at vi kun kan vurdere sammenhængen ud fra fire patienter, og dette er ikke nok til at hverken be- eller afkræfte vores hypotese om en signifikant sammenhæng mellem vores resultater fra BDI testen og fra Borg 15/VTT. Projektets andet hovedformål, med at vurdere hvorledes disse tests kan anvendes og måle patienternes tilstand forbliver dog upåvirket. Side 43

Desværre havde vi ikke mulighed for at rekrutteret flere deltagere, da vi ikke havde mulighed for at involvere det andet sygehus vi havde kontakt til, da de havde løbende optag af patienter. Bias i denne opgave er vores minimale deltagerantal altså derved vores rekruttering af deltagere. Vi har ikke været opsøgende nok til at få nok deltagere til vores projekt. Dette afspejler sig i vores resultat og undersøgelsens signifikansniveau. Når man kigger på resultaterne kan H 0 hypotesen ikke forkastes, grundet den høje p-værdi på korrelation af delta VO 2max og delta BDI (p > 0,05). Grundet det lave deltagerantal er det problematisk at konkludere, om vores hypotese skal forkastes, da en højere ekstern validitet, kræver et højre antal deltager, som i højere grad er repræsentativt for patientpopulationen. Derfor kan vores hypotese ikke bekræftes, men H 0 hypotesen kan ikke forkastes og der opstår derved en type-ii fejl. (Sundhedsvidenskabelige opgave) Ydermere kan vi ikke være sikre på at ændring og udskiftningen af terapeuterne ikke har påvirket patienterne, og om det har haft en direkte påvirkning på patienternes deltagen i genoptræningsforløbet. En fejlkilde i dette projekt er også, at vi ikke har målt deltagernes højde, da resultaterne fra dette projekt, ikke kan sammenlignes med andre resultater, hvor der er målt højde på deltagerne. For at finde ud af hvor mange deltagere der skulle inkluderes for at sige om der er en statistisk sikkerhed for at få den mindste relevante difference, kunne man lave en poweranalyse. Den tager udgangs i to størrelser, et signifikansniveau, p-værdi, på normalvis (p = 0,05), med en powerværdi på 80 % (62). De tests vi har valgt at sammensætte til denne patientgruppe, er udvalgt på baggrund af videnskabelige artikler, forskellige sundheds organisationers anbefalinger, som belyser emnerne fysisk aktivitet, samt den psykiske faktor, som ifølge videnskabelige artikler, har stor indvirkning på denne målgruppe. De to tests er valgt på baggrund af en række selvvalgte kriterier, som vi har opstillet for at sikre at de tager hensyn til patienternes nuværende tilstand, men samtidig giver terapeuten de oplysninger de skal bruge, for at få et bedre holistisk og specifikt indblik af patientens pågældende tilstand. Udover dette er der lagt vægt på at de udvalgte tests skal være reproducerbare nok, til at kunne genskabes på alle sygehuse, kommunale genoptrænings steder, samt private klinikker, således at der er mulighed for at implementere disse tests, og dokumentere effekten af hjerterehabiliteringen. Side 44

Udover et teoretisk synspunkt, vurderede vi at det var relevant et gennemprøve vores udvalgte tests, og i samarbejde med Slagelse sygehus fysioterapeutiske afdeling og deres hjertehold, blev det muligt at afprøve vores udvalgte tests i praksis. Fysioterapeuterne var allerede i stand til at udføre Borg 15/VTT testen, da de havde brugt den på et regulært basis, og brugte selv testen ved starten og slutningen af fase 2, dog med fokus på antal watt og ikke kondital, så der var ikke behov for introduktion til testen. Den eneste indblanding ved projektet var udlevering af BDI testen, som patienterne kunne udføre på stedet, samt en afvejning, begge dele i starten og afslutning af fase 2. Derved påvirkede forsøget fysioterapeuterne og patienterne, så lidt som overhoved muligt. Ekstern validitet Der laves i øjeblikket mange projekter, reviews og artikler omhandlende hjertepatienter og depression. Fælles for mange af dem er at de finder en stor prævalens af depression hos hjertepateinter, samt en forhøjet risiko for hjerteanfald og dødsfald hos henholdsvis personer med depression og personer med depression og en hjertesygdom. Vi fandt i vores projekt, at der var enkelte deltagere der scorede højt på vores depressionstest, men samtidig scorede højt i den fysiske test. Vi kan altså med dette projekt ikke direkte påvise en signifikant sammenhæng mellem disse to parametre. Undersøgelsens styrker er dog dens relevans og litterære baggrundsevidens og teori. Det er en relevant sundhedsfaglig problematik der tages op, og der er god evidens for de tests der anvendes i undersøgelsen. Side 45

Konklusion På baggrund af Slagelse sygehus fysioterapeutisk afdelings ønske om et redskab til at måle effekt af behandling, valgte vi at udvælge to tests på selvvalgte kriterier, der i den daglige praksis er rettet mod postopererede hjertepatienter. I forbindelse med vores forforståelse der lå forud for opgaven, og den senere gennemgåede litteratur og data, er der fundet evidens for at postopererede hjertepatienter ikke blot er fysisk påvirkede, men i høj grad også psykisk påvirkede af deres diagnose. Baggrundsforskningen tyder yderligere på, at der kan være en direkte sammenhæng mellem den fysiske og psykiske indvirkning på aktivitet, og social velvære hos hjertepatienter. Igennem vores projekt har vi vurderet at Borg 15/VTT, kan anvendes som den primære test til måling af iskæmiske hjertepatienters udvikling af iltoptagelse under hjerterehabilitering, og 6MWT kan anvendes til at de fysiske svageste/dårligste. Det vurderes også at BDI en kan anvendes til undersøgelse af iskæmiske hjertepatienters udvikling af depression, da denne og de fysiske tests er simple, gennemtestede og validerede tests til at vurdere de fysiske og psykiske faktorer hos den enkelte patient. Igennem statistikken kan det ikke konkluderes at der er en høj grad af sammenhæng mellem iskæmiske hjertepatienters iltoptagelse og deres udvikling af depression. Vores resultater viste en sammenhæng mellem delta BDI og delta VO 2max (r=-0,550) som er moderart negativ, samt et lavt signifikanskniveau (p=>0,05) som viser at sammenhængen, eller mangel på sammenhæng, givet vis er kommet ved et tilfælde. Vores hypotese kan ikke bekræftes, og det kan dermed ikke konkluderes, at der er en signifikant effekt af hjerterehabiliteringen (p=>0,05). Ydermere kan det ikke bekræftes at der er en signifikant sammenhæng mellem deltageres iltoptagelse og udvikling af depression (p=>0,05). Side 46

Perspektivering På baggrund af den læste litteratur, anbefalinger fra foreninger og forskere, findes emnet relevant, men grundet for få data indsamlinger og nonsignifikante resultater kan den valgte problemstilling ikke bekræftes. Projektet kan, som et pilotprojekt, anvendes som en forløber til yderligere opfølgning og gennemtestning af et større projekt, med flere deltagere over en længere periode, med fokus på at danne et standardiseret testbatteri for hjerte patienter. Jo mere specifikke målemetoder vi har til rådighed, desto større sikkerhed har vi for, at de målte resultater er relevante i forhold til målgruppen, da relevante sygdomsspecifikke målemetoder er implicit med til at højne fagprofessionens evidensniveau. Ud fra denne effektmåling, kan der vurderes ud fra den enkelte borger om de er ude af risiko zonen, eller om der skal lægges vægt på specifikke fokuspunkter efter fase 2, i forbindelse med løbende monitorering og efterfølgende evaluering af hele rehabiliteringsindsatsen. Dette giver en personlig og specifik fokus på den enkelte patient, hvilket i sidste ende gavner patienter via bedre helbred og større livskvalitet. Succesfulde rehabiliteringsforløb for hjertepatienter, betyder samtidig at gruppen bliver en mindre byrde for sundhedsvæsnet og samfundet. Her vil disse udvalgte tests være relevante, så så mange patienter som muligt, kan tilbydes det bedst mulige efterbehandling. Derved opnår patienterne en højere grad af selvstændighed, og samtidig mindskes risikoen for genindlæggelse. Foregående ikke uvæsentligt i et samfundsøkonomisk perspektiv, når man ser på målgruppens størrelse og udgifterne i forhold til disse. Vi udvalgte disse tests på baggrund af en fysioterapeutisk indgangsvinkel, men da rehabilitering er et tværfagligt anliggende, vil det være oplagt at lade andre faggrupper bidrage med tests, bundende i deres respektive monofaglighed. Det der yderligere kunne fokuseres på i fremtiden er et cut-off point, for hvornår er en patient ude for risiko zonen, og efterfølgende kan tage vare for dem selv. Vi er, som fysioterapeuter, der ikke kun for at træne patienterne, men også for at vejlede og give dem personlige værktøjer, for at kunne klare sig selv efterfølgende. Målet er stadig at de skal kunne tage vare for dem selv uden professionel indblanding, via deres nye viden og erfaring gennem forløbet. Side 47

Disse tests ligger vægt på den fysiske, primært aerob, og den psykiske del, da litteraturen og forskning ligger vægt på disse to faktorer i forhold til iskæmiske hjerte patienter. Det vil for eksempel være bedst hvis hjertepatienterne i den fysiske del, skal op og ligge på et cutoff point, svarende til den samme middelværdi som andre raske personer af samme køn og alder. Ellers kan man overveje at se på deres udvikling og kalde dem til kontrol efter 3 måneder. Ligeledes med den psykiske test, og man skal vurderes til minimum tilstand, eller sætte et mål for en hvis antal point. Disse cut-off point kan derefter ved slutningen af fase 2, bruges til vurdere om den enkelte patient er ude af risiko zonen for tilbagefald, eller skal tilbydes yderligere tilbud i enten det kommunale eller private, specifik rettet mod det ene, eller begge punkter. Grundet frafaldet af patienter i løbet af de 8 uger genoptræning forløb, har det ikke været muligt at be- eller afkræfte om de fysiske og psykiske faktorer påvirker hinanden, eller om der er en sammenhæng mellem disse. Dog er det med overbevisning, at de to anvendte test i forløbet, Borg 15/VTT og BDI, er effektive redskaber til at vurdere og måle effekten af genoptræningsforløbet. Dog kan det ikke fuldt ud bekræftes grundet for få data, og bør derfor yderligere undersøges over en længere periode. Målet med dette projekt er på sigt, at effektivisere hjerterehabiliteringen og forebygge eventuelle tilbagefald. Side 48

Referencer 1. http://www.ssi.dk/aktuelt/nyheder/2012/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Dodsaarsagsregisteret/D%C3%B8ds%C 3%A5rsagsregisteret%202011.ashx Dødsårsagsregisteret Tal og analyser. Statens Serum Institut, 2011. 2. Hjerteforeningens hjemmeside www.hjerteforeningen.dk 3. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens et holdningspapir fra Dask Cardiologisk Selskab. Cardiologisk Forum. Oktober 2008. 4. http://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/hjerterehabilitering_paa_danske_sy gehuse.pdf - Hjerterehabilitering på danske sygehuse. ISBN: 87-988376-5-6. April 2004. 5. http://www.depnet.dk/universe1/themes/heart_disease/ - Rasmussen A. Afdelingslæge, Liaisonpsykiatrisk Enhed, Bispebjerg Hospital. 6. http://www.si-folkesundhed.dk/upload/hjerterehabilitering_001.pdf - Zwisler AD, Nissen NK, Madsen M. Hjerterehabilitering - en medicinsk teknologivurdering, Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. Sundhedsstyrelsen. August 2006, version 1,0. 7. Region Nordjyllands interne screening - https://pri.rn.dk/pri/aas/ntc/ta/sider/e44d0374-9c15-4fce-a2f5-abc866554aea.aspx 8. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi Hvile og arbejde. Kbh: FADL s Forlag A/S; 2010, 2 udgave, 4 oplag. 9. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0197-3118.2005.04324.x/full) 10. http://www.si-folkesundhed.dk/upload/hjerterehabilitering_001.pdf - Zwisler AD, Nissen NK, Madsen M. Hjerterehabilitering - en medicinsk teknologivurdering, Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. Sundhedsstyrelsen. August 2006, version 1,0. 11. http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/borg-15/ 12. BDI http://www.statisticssolutions.com/academic-solutions/resources/directory-ofsurvey-instruments/beck-depression-inventory-bdi/ 13. Schulze S, Schroeder TV, Basisbog i Sygdomslære. København: Munksgaard; 2010, 2 udgave 1 oplag. Side 49

14. Kriterier for specialiseret- og almen genoptræning marts 2007 www.regionsyddanmark.dk/dwn44199 15. Harboe T. Metode og projektskrivning: En introduktion. Samfundslitteratur: 2010, 1 udgave. 16. Knowledge Base - M.K. Trochim, Willam - http://www.socialresearchmethods.net/kb/quasiexp.php 17. Hicks CM. Research Methods for Clinical Therapists Applied Project Design and Analysis. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999, Third Edition. 18. Hall R. Psychology World. http://web.mst.edu/~psyworld/within_subjects.htm 1998. 19. Zachariae B.Det vellykkede eksperiment. Kbh: Munksgaard; 1 udgave, 1 oplag 20. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. Kbh: Munksgaard; 2010, 2 udgave, 1 oplæg. 21. http://www.laeger.dk/portal/page/portal/laegerdk/laegerdk/r%c3%a5dgivning%20og% 20regler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN) 22. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd003329.pub2/abstract - Lane DA, Chong AY, Lip GYH. Psychological interventions for depression in heart failure. John Wiley & Sons. 2005, DOI: 10.1002/14651858.CD003329.pub2. 23. http://www.motiononline.dk/konditionstraening/testning/borg_15_konditest_paa_cykel_rpe-test/ 24. http://www.sifolkesundhed.dk/upload/tabel_over_kondital_i_forhold_til_k%c3%b8n_og_alder.pdf 25. Okura T, Tanaka K. A unique method for predicting cardiorespiratory fitness using rating of perceived exertion. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2001 Sep;20(5):255-61. 26. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research Applications to Practice. Upper Saddle River, New Jersey: Pearson International Edition; 2009, Third Edition, Chapter 22. 27. Nina B, Peter B. Målemetoder i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard; 2010, 1 udgave, 3 oplag, s. 24-54. 28. https://www.sst.dk/publ/publ2004/vejl_hjerterehab.pdf - - Zwisler AD, Nissen NK, Madsen M. Hjerterehabilitering - en medicinsk teknologivurdering, Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. Sundhedsstyrelsen. August 2006, version 1,0. Side 50

29. http://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/hjertekarrehabilitering_efter_strukt urreformen.pdf Hjertekarrehabilitering efter strukturformen Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner,almen praksis, sygehuse m.fl. Juli 2007. ISBN: 978-87-91688-12-6. 30. http://www.si-folkesundhed.dk/upload/hjerterehabilitering_001.pdf - Zwisler AD, Nissen NK, Madsen M. Hjerterehabilitering - en medicinsk teknologivurdering, Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. Sundhedsstyrelsen. August 2006, version 1,0. 31. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens et holdningspapir fra Dask Cardiologisk Selskab. Cardiologisk Forum. Oktober 2008. 32. http://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/hjertekarsygdomme%20i%20danm ark.%20forekomst%20og%20udvikling%202000-2009.pdf Koch MB, Davidsen M, Juel K. Hjertekarsygdomme i Danmark Forekomst og udvikling 2000-2009. Kbh: Statens Institut for Folkesundhed; Oktober 2001. 33. http://www.motiononline.dk/konditionstraening/testning/generelt_om_maaling_af_den_maksimale_iltoptag else_kondital/ 34. Michalsik L, Bangsbo J.Aerob og anerob træning. Holstebro: Rounborgs grafiske hus; 2006, 1 udgave, 3. oplag. 35. http://www.hjertedoktor.dk/?ug=37 36. http://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185526 - Whooley MA, Wong JM. Depression and Cardiovascular Disorders. Annual Review of Clinical Psychology. Vol. 9: 327-354 (Volume publication date March 2013). 37. https://www.mja.com.au/journal/2013/198/9/screening-referral-and-treatmentdepression-patients-coronary-heart-disease Colquhoun DM, Bunker SJ, Clarke DM, Glozier N, Hare DL, Hickie IB, et al. Screening, referral and treatment for depression in patients with coronary heart disease. Med J Aust 2013; 198 (9): 483-484. 38. Collin RE, Lopez LM, Marteau TM. Emotional impact of screening: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2011;11:603-613. CrossRefMedline Side 51

39. http://fysio.dk/upload/graphics/pdffiler/metodeartikler/2003/grundliggende_principper_test_og_maalemetoder.pdf 40. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1661743 Simon GE. Benefits and Costs of Improving Depression Treatment in People With Heart Disease. Comment on Centralized, Stepped, Patient Preference Based Treatment for Patients With Post Acute Coronary Syndrome Depression. JAMA Intern Med. 2013;173(11):1004-1005. 41. http://www.horisont.com/dansk/nb01.asp Bandura A. Social Foundation of Thought and Action, 1986 og Self-efficacy: The Exercise of Control, 1997. 42. http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/medicin/betablokkere/ - Therkelsen SK, overlæge, ph.d. 43. http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/watt-max-test--/ 44. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, Kbh.: Munksgaard; 2010, 2 udgave, 1 oplag, s. 206. 45. Nielsen T. Estimering af VO2max ud fra den indirekte konditionstests Borg 15 udført med en snakketest på patienter med iskæmisk hjertesygdom. 2009. 46. http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/seks-minutters-gangtest/ 47. fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/astrands-cykeltest/ 48. motion-online.dk/konditionstraening/testning/bib-test/ 49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1123032/ - Hill J, Timmis A. Exercise tolerance testing. BMJ. 2002 May 4; 324(7345): 1084 1087. 50. http://www.motion-online.dk/konditionstraening/testning/bruce_loebebaandstest_- _test_dit_kondital_paa_loebebaand/ 51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2729713/ - Joe S, Wolley ME, Brown GK, Ghahramanlou-Holloway M, Beck AT. Psychometric Properties of the Beck Depression Inventory-II in Low-Income, African American Suicide Attempters. J Pers Assess. 2008 September; 90(5): 521 523. 52. Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571 53. http://www.videnscenterfordemens.dk/media/754012/bdi,%20bdi-ii.pdf Nationalt Videnscenter for Demens. Reference: Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Side 52

Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch.Gen.Psychiatry, 4, 561-571. 54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2729713/- Joe S, Wolley ME, Brown GK, Ghahramanlou-Holloway M, Beck AT. Psychometric Properties of the Beck Depression Inventory-II in Low-Income, African American Suicide Attempters. J Pers Assess. 2008 September; 90(5): 521 523. 55. http://scholarsresearchlibrary.com/abr-vol3-iss9/abr-2012-3-9-4564-4573.pdf Amirpoor H, Afshinfar J, Mostafaei A, Ostovar S. Validation of Goldberg's Depression Scale in academic and non-academic peoples. Scholars Research Library. Annals of Biological Research, 2012, 3 (9):4564-4573. 56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc495331/?page=1 Hamilton M. A Rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 February; 23(1): 56 62. 57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7440521?dopt=abstract Hamilton M. Rating depressive patients. J Clin Psychiatry. 1980 Dec;41(12 Pt 2):21-4. 58. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-ogproever/kalkulatorer/hamilton-17-depressionsskala/ 59. http://www.psychcongress.com/saundras-corner/scales-screeners/depression/hamiltondepression-rating-scale-ham-d 60. Michalsik L, Bangsbo J. Aerob bog anaerob træning. Holstebro: Rounborgs grafiske hus; 2006, 1 udgave, 3 oplag. 61. http://www.motiononline.dk/konditionstraening/testning/retfaerdig_vurdering_af_overvaegtiges_kondition/ 62. http://www.opengcp.dk/berpop.htm Side 53

Bilagsliste Bilag 01 Søgematrix... s. 51 Bilag 02 Samtykkeerklæring. s. 52 Bilag 03 Borg skala.. s. 55 Bilag 04 Snakketesten oplæsningsdel til ventilatorisk tærskeltest.. s. 56 Side 54

Bilag 01 Søgematrix Bilag 02 Side 55

Samtykkeerklæring Deltagerinformation om deltagelse i et Bachelor projekt. Projektets titel: iskæmiske hjertepatienter og depression Vi håber du med vores præsentation af projektet har lyst til at deltage. Bachelorprojektet udført af Maria N. J. & Henrik M. K., fysioterapeutstuderende på USCJ Campus Næstved. Før du beslutter, om du vil deltage i projektet, skal du fuldt ud forstå, hvad det går ud på, og hvorfor vi gennemfører det. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt. Hvis du beslutter dig for at deltage i projektet, vil vi bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive samtykkeerklæringen. Det er frivilligt at deltage i projektet. Du kan når som helst og uden at give en grund trække dit samtykke tilbage. Det vil ikke få konsekvenser for din videre behandling. Formål med projektet Formålet med dette pilotprojekt er, at undersøge om vi vha. selvvalgte kriterier kan udvælge specifikke test til denne målgruppe. Yderligere vil vi undersøge effekten efter otte ugers genoptræning på et hjerterehabiliteringshold på Slagelse sygehus, samt at vurdere om der kan påvises en sammenhæng mellem deltagernes iltoptagelse og udvikling af depression. Plan for forsøget Du vil blive testet 2 gange i løbet af en hjerterehabilitering, henholdsvis i starten og slutningen. Testen består af en fysisk og en skriftlig del. Det fysiske del overses af en os studerende, og den skiftlig kan udfyldes alene eller med hjælp fra en af os studerende. Den samlede tid vil svinge, men der vurderes at det vil tage under en halv time. Vi skal desuden bede om en vægt måling først og sidst i forløbet. Efterfølgende vil vi gennemgå dataene og du vil under hele projektet og i det færdige produkt forblive anonym. Nytte ved forsøget Formålet med dette forsøg er at skabe et test redskab, der gør fysioterapeutens arbejde nemmere til at vurdere patientens/borgerens aktuelle funktions niveau samt vurdere hvorledes Side 56

der er ændringer i deltagernes tilstand, og om denne ændring er positiv eller negativ. Via disse test for fysioterapeuten en mere optimal viden til at vurdere om den pågældende patient/borger skal tilbydes yderlige behandling, eller anvises til senere kontrol for at tjekke deres funktion niveau. Risici ved test(s) Den fysiske test foregår på en kondicykel, hvor du vil skal cykle indtil en given målsætning. Du vil opleve at blive lettere forpustet og mæske lettere utilpas der af, men der er ingen fare for dit helbred ved at udføre testen. Du kan efter testen føle dig træt i kroppen, eller du kan opleve muskelømhed. Dette er helt normalt. Adgang til lægejournal samt forsøgsresultater Vi vil bede om din tilladelse til at få adgang til din lægejournal i forløbet af forsøget, samt om 1 år, i henhold til hvis der skal laves yderligere forskning inde for dette område. Resultaterne vil blive publiceret i vores Bachelor projekt, men du vil som person blive fuldt anonymiseret. Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i forsøget, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse. Hvis du vil vide mere om forsøget, er du meget velkommen til at kontakte: Maria Nygaard Jensen Marianygaardjensen@gmail.com 26 19 19 96 Henrik Mark Kristensen Henrikmarkkristensen@hotmail.com 22 39 04 65 Dato: Navn: Underskrift: Med venlig hilsen Maria Nygaard Jensen & Henrik Mark Kristensen Fysioterapeutstuderende Side 57

Bilag 03 Borg skala Side 58

Bilag 04 - Snakketesten oplæsningsdelen til ventilatorisk tærskeltest Side 59