a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse / udredning Bækkenbundstræning på hold Individuel instruktion i bækkenbundstræning, gange (angiv antal) 4o Rådgivning / vejledning ved fysioterapeut 5o Kontakt til egen læge 6o Kontakt til sygeplejeske 7o Andet, hvilket 2. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja, til en vis grad Ja, i høj grad 3a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med at du har en kraftig trang til at skulle tisse? Nej Ja 3b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 4a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med fysisk aktivitet eller når du hoster eller nyser? Nej Ja 4b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 5a Lækker du små mængder af urin (dråber)? Nej Ja 5b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 1 Spørgsmål 2-7 er fra The Urogenital Distress Inventory, UDI-6. SLUT - spørgeskema til kvinder - juni 2006-1 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
6a Har du problemer med at tømme din blære? Nej Ja 6b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 7a Har du smerter eller ubehag i dit underliv eller ved dine kønsorganer? Nej Ja 7b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 8a Skal du op og tisse om natten? 8b 2 Nej Ja Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 9. Hvor mange gange er du oppe på toilettet om natten? (antal gange) 10. Hvor mange gange er du på toilettet om dagen? (antal gange) 11. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig vandladning for øjeblikket?3 Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 12. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig afføring for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 2 3 Spørgsmål vedr. nocturi fra UDI. Spørgsmål 11 er fra Stach-Lempinen, B et al (2001) SLUT - spørgeskema til kvinder - juni 2006-2 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
13. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig luftafgang (prutter) for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 14. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. 4 14.1 Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen... 3 14.2 Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje... 1 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på... 2 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på...3 14.3 Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter... 3 14.4 Smerter / ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag...1 Jeg har moderate smerter eller ubehag...2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag... 3 14.5 Angst / depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret...2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret... 3 15. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (sæt ét kryds) 5 1p Fremragende 2p Vældig godt 3p Godt 4p Mindre godt 5p Dårligt 4 5 EQ-5D, index Spørgsmål fra SF-36. SLUT - spørgeskema til kvinder - juni 2006-3 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
16. Sæt kryds ved det svar som passer bedst! Påvirker dine vandladningsproblemer og / eller nedsynkning af underlivet...6 Nej, Ja, Ja, Ja, slet ikke lidt til en vis grad i høj grad a...din mulighed for at udføre husligt arbejde (madlavning, rengøring, vaske tøj)? b...din mulighed for at lave fysiske aktiviteter som at gå, svømme eller anden motion? c....dine fritidsaktiviteter som biografture, koncerter osv.? d...dine muligheder for at rejse med bil eller bus mere end 30 minutter fra dit hjem? e...dine muligheder for at deltage i sociale aktiviteter udenfor dit hjem? f...dit psykiske velbefindende (nervøsitet, depression osv.)? g...dig så du føler dig frustreret? h...din nattesøvn? i...din mulighed for at have seksuelt samvær? 7 17. Hvor mange trusseindlæg / bind / bleer / tamponer bruger du pr. uge? ( Hvert hjælpemiddel nævnes hver for sig ved navn, størrelse og med forbrug i antal pr. uge ) Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge 18. Har du bevilling af inkontinenshjælpemidler fra kommunen? (trusseindlæg, bind, bleer, eller andet) Nej Ja 6 7 Spørgsmål 16 a.-g. er fra The Incontinence Impact Questionnaire IIQ-7. Spørgsmål vedr. nattesøvn og seksualitet fra IIQ (h. og i.). SLUT - spørgeskema til kvinder - juni 2006-4 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
19. Har det ændret din livskvalitet, at du har deltaget i bækkenbundstræning / fået rådgivning? Nej Ja Ved ikke Hvis ja, beskriv med dine egne ord! Resultater af Timed Up & GO:, (tid i sekunder med én decimal) Ganghjælpem. (Personalet hjælper dig med at udføre testen) Du opfordres til at gennemlæse spørgeskemaet for at sikre, at du har udfyldt alle spørgsmålene. Det udfyldte spørgeskema afleveres til din kontaktperson! Tak for din udfyldelse! Litteraturhenvisninger 1. Uebersac, J et al (1995), Short forms to Assess Life Quality and Symptom Distress for Urinary Incontinence in Women: The Incontinence Impact Quewtionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Neurology and Urodynamics 14:131-139. 2. Shumaker, SA et al (1994), Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res;3:291-306. 3. Stach-Lempinen, B et al (2001), Visual Analog Scale, Urinary Incontinence Serverity Score and 15D-Psychometric Testing of Three Different Health.related Quality-of-life Instruments for Urinary Incontinent women, Scand J Uorl Nephrol 35:476-482. 4. Marlet, LR (2004), Masterafhandling i Rehabilitering, Bækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - livskvalitet og økonomi, Syddansk Universitet i Odense. www.stopinkontinens.dk SLUT - spørgeskema til kvinder - juni 2006-5 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese