Prioritering: ikke en trussel, men et vilkår i dagens sundhedsvæsen et ja er et nej

Transkript

1 Folkeuniversitetet efteråret 2006 Prioritering: ikke en trussel, men et vilkår i dagens sundhedsvæsen et ja er et nej Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Forelæsningen ligger på se publications og så presentations

2 Sundhedsvæsenets hus Ledelse (politisk og adm.) Regulering (love, tilsyn, styring mm) Udvikling (1. forelæsning) Fremtidens udfordringer (2. forelæsning) Privat m.m. (3. forelæsning) Finansiering Tilvejebringelse & levering af ydelser politisk (ressource)fordeling Værdier, etik og mål Prioritering, 4. forelæsning Forsikring, brugerbetaling mm. 3. forelæsning

3 Menu 4. forelæsning 1. Baggrund og udvikling 2. Klargøring Terminologi Metoder Proces Kriterier 3. To cases etisk prioritering (IVF) ressource-prioritering (herceptin)

4 Baggrund og udvikling

5 NOGLE UDVIKLINGSLINIER Besparelsesdiskussion bliver til prioriteringsdiskussion Hofter vs. hjerter Debat-fora -Dansk Sel. Med Prio. -Fyngruppen Integration i budgetprocessen. Etik/ værdier? Nyt eller gamle temaer? Snæver kreds af læger og politikere Øget folkelig inddragelse Etisk Råds Rapport Stramme økonomiske rammer. > Bedre økonomiske rammer

6 Meningsmålinger I TOTAL KVINDER ENIG UENIG VED IKKE MÆND SOC.DEM RAD.VENST VENSTRE "SUNDHEDSMINISTER AGNET LAUSTSEN HAR FOR NYLIG UDTALT, AT MEGET DYRE OPERATIONER I FREMTIDEN BØR NEDPRIORITERES TIL FORDEL FOR BILLIGERE OPERATIONER. SOM EKS. BLEV DER NÆVNT, AT MAN HELLERE BURDE BRUGE PENGE PÅ NYE HOFTER TIL 50 PERSONER FREMFOR ET NYT HJERTE TIL EN ENKELT PERSON". ER DE ENIG ELLER UENIG I DEN TANKEGANG, DER LIGGER MINISTERENS UDTALELSER? N=1253. MORGENAVISEN JYLLANDS-POSTEN OG OBSERVA d SF 17 59

7 Meningsmålinger II ISÆR HJT-OP SAMME INDSATS ISÆR HOFT-OP VED IKKE PROCENT ALLE POLITIKEN OG VILSTRUP D N=804. "HVAD SYNES DE PÅ DEN BAGGRUND, DET ER VIGTIGST AT SÆTTE MANGE KRÆFTER IND PÅ: AT ARBEJDE MED AT GIVE FOLK NYT HJERTE ELLER NYT HOFTELED?".

8 Hvem skal prioritere? LÆGERNE POLITIKERNE BEGGE PARTER VED IKKE ALLE ÅR > 60 ÅR POLITIKEN OG VILSTRUP D. 28. FEBRUAR "HVEM SYNES DE SKAL TRÆFFE BESLUTNING OM HVORDAN MIDLERNE SKAL FORDELES I DEN SLAGS SITUATIONER: LÆGERNE ELLER POLITIKERNE?", N= 804 (18 ÅR OG OVER).

9 Og der er blevet sagt meget I Pengene eller livet ikke en trussel. Det er en problemstilling. Problemstillingen er universel og tidløs og dens baggrund er det uudryddelige misforhold mellem muligheder, ressource og behandling. Misforholdet er er derfor kronisk, lige så kronisk som modviljen mod at tale ganske åbent om det. Resultatet er, at den prioritering, som misforholdet gør nødvendig, sjældent foreligger i nogen helt afklaret form Erling Tiedemann, p i Medicinsk Etik, 1985

10 Og der er blevet sagt meget II "Et meget anvendt begreb inden for sundhedsverdenen er prioritering. Det siges, at der prioriteres for lidt... at f.eks. forebyggelse skal prioriteres fremfor investeringer i nyt apparatur og bedre behandlingsmetoder. Menneskelig har vi ikke råd til at opgive det ene fremfor det andet. Og økonomisk bliver hver enkelt behandling billigere for hver ny behandlingsmetode, der indføres. Det er lige så absurdt at tale om at prioritere 10 hofteoperationer fremfor en hjertetransplantaion - eller omvendt. Det er ikke et humanistisk samfund værdigt at fjerne en mulighed for smertebehandling eller -lindring. Vi skal behandle, hvor behandling kan give et bedre liv. Og vi skal tilbyde behandling til dem, der har behov - uanset om det er erhvervsaktive, arbejdsløse, pensionister eller hjemmegående... I et humanistisk samfund, som sætter borgerne i centrum, har vi ikke råd til at prioritere forkert. Vores sundhedsvæsen skal stå til rådighed, når folk har brug for det. I... mener vi ikke, at det er et spørgsmål om enten/eller, men om både/og og." kronik i Morgenavisen Jyllands Posten d Torben Lund.

11 Og der er blevet sagt meget III Etisk Råd opfordrer nu til en bred offentlig debat om prioritering i sundhedssektoren. Er det hensigtsmæssigt? Prioritering i sundhedssektoren sker dagligt ud fra de kliniske situationer. Prioritering foretaget ud fra andre ikke-patientrelaterede betragtninger vil kun give usikkerhed hos de syge og invaliderede. En offentlig debat må betragtes som værende fjern fra dansk tradition for solidarisk omsorg for det enkelte individ. Medicialdirektør Palle Juhl Jensen i Journal 1995

12 Og der er blevet sagt meget IV Amterne skal sikre sclerosepatienter i den sekundære progressive fase af sygdommen beta-interferon. Der er ingen vej udenom. Ministeren siger også, at amterne ikke kan undslå sig med henvisning til pengene. Beta-interferon er anbefalet fra højeste sted, og så må amterne følge spillereglerne og indføre behandlingen, fastslår ministeren. Han har sendt et brev med denne besked til formanden for amternes sundhedsudvalg. Herfra kræver man, at der i så fald følger penge med fra ministeren Sundhedsminister Carsten Koch, Politiken , KMPs fremhævning

13 Prioriteringsspil: Fyns Amt 1987 (i mange varianter frem til midten af 1990erne)

14 Baggrundsinformation til spillet: Hvad kan man få for 2 mio. kr. og beskrivelse af mulighederne

15 Og selve spillet : rangordning af mulighederne

16 Og resultatet: den endelige prioritering

17 Nordmændene tog debatten tidligt (1987), også betænkning fra 1997 ( Prioritering på ny, NOU 1997:18) 1987: Prioritering på 5 niveauer Niveau 1: tiltag, som er nødvendige, fordi det har livstruende konsekvenser, hvis det ikke iværksættes øjeblikkeligt Niveau 2: tiltag som er nødvendige, fordi svigt får katastrofale eller alvorlige konsekvenser på længere sigt Niveau 3: tiltag med dokumenteret nytteeffekt, hvor konsekvenser af svigt er klart uønskede men ikke så alvorlige som for niveau 1 og 2 Niveau 4: efterspurgt og med formodet sundheds-og livskvalitetsfremmende virkninger. Nul-prioritet: nok efterspurgt, men ikke nødvendig eller uden dokumenteret effekt.

18 Systematik I terminologi, begreber

19 Prioriteringens hv er Hvorfor er det nødvendigt at prioritere? Hvad skal tilbydes i (et offenligt finansieret) sundhedsvæsenet? Hvornår? Nu, næste år osv. Hvor meget? Nok til alle, der har behov får tilbuddet? Hvem skal have tilbuddet? Bestemte alders-eller erhvervsgrupper? Efter behov? Hvordan afgøres de fire foregående spørgsmål? metoder proces Hvem prioriterer? fagfolk politikere/myndigheder Hvilket (beslutnings)grundlag?

20 HVORFOR?: den politiske ressourceallokering 1. Patienter Den overordnede prioritering mellem offentlige sektorer og indenfor sektorerne 3. indkomstskatter- A. DET POLITISKE SYSTEM (værdier og mål) Offentlige kasser finansieringssystem Finansieringssystem Politiskadministrative system C. B. afregningssystem 2. a p o t e k e r ejendoms- skatter egenbetaling Tilskudssatser, fx til medicin er også prioritering Tandlæger Praktiserende Læger Sygehuse f y s i o t e r. 1. I et rammebudgetstyret system er budgettet det manifeste udtryk for politiske prioriteringer 2. Takster, fx DRG,kan også være prioriterings-instrument 3. MTVer og økonomiske evalueringer kan understøtte 1. og 2.

21 Ingredienserne ved prioritering 1. Mulighederne 2. Begrænsningerne I Ressourcerne 3. Begrænsningerne II 4. Beslutningstagen/tagere Etik/værdier Sammenvejning Problemstilling: a) 1 > 2 (universelt/gælder i alle sundhedsvæsener) b) 3 er bredere end 2 (og/eller) udsættende

22 De teknologiske muligheder de etiske afgrænsninger og de ressourcemæssige rammer KAN (mulighederne) Etisk prioritering BØR (etikken, værdier) Ressourceprioritering VIL (ressourcer m.m.)

23 Etik og politik. Videnskabsetiske Komiteer Etik og politik Forskning og udvikling Ibrugtagning Globalt/nationalt Globalt/nationalt MTV/CEA/CUA & diverse prioriteringskriterie Amterne og det enkelte sygehus Ressourcer Reel tilgængelighed Lokalt Nationalt Hvor megen frihed har man til national prioritering i lyset af den globale udvikling: hvis noget er tilgængeligt i andre lande, opstår der hurtigt et lokalt krav. (MTV: medicinsk teknologivurdering, CEA: cost-effectiveness-analyse, CUA: cost-utility analyse)

24 Prioritering rationering? Upræcis sprogbrug og måske ikke vigtigt men alligevel rationering: tildeling af eksisterende kapacitet m.m. her og nu fx hvem skal have et organ venteliste-disciplin (hvem skal til hvornår, incl. op-kapacitet) den identificerede patient prioritering: fremtidsrettet skal vi have en bestemt behandlingsform, en ny sygehusstruktur osv.. gruppe, den anonyme/ukendte patient Nyttig skelnen fordi den bl.a. klargør, hvem der prioriterer, gruppe-vs-individ, klinik-vs. politik, etik-dimensionen

25 Individ vs. grupper: rationering vs. prioritering Rationering (her-og-nu, kendte patienter) -- rationering -- pligtetik Prioritering (fremtid, anonym gruppe) -- prioritering -- utilitarisme

26 I det ekstreme tilfælde er rationering lig med triage (=sortering) og fordeling ud fra rene medicinske kriterier (overlevelse, afhjælpning) Triage is a system used by medical or emergency personnel to ration limited medical resources when the number of injured needing care exceeds the resources available to perform care so as to treat those patients in most need of treatment who are able to benefit first Kilde: Wikipedia

27 Gruppen vs. individet Skal man tro professor Daniel Andersen er der store forskelle mellem økonomer, der betjener sig af utilitaristiske principper, og den klinisk arbejdende læge: Forskellene imellem vurderingerne kan nok i nogen grad henføres til økonomers og lægers forskellige position i det felt, der ligger imellem overordnet planlægning på den ene side og mennesker af kød og blod på den anden side. Hvor økonomer tænker abstrakt i store enheder som f.eks. befolkningsgupper og med gennemsnitsværdier som målestok, tvinges læger til at arbejde konkret med mennsker, som de ser og taler med. (i Sandøe, p. 62)

28 Enkelttilfældet og rule of rescue En familie havde bedt Sundhedsstyrelsen om kaution til behandling på en privat klinik i USA, som tilbyder kunstig befrugtning kombineret med præimplantationsdiagnostik ogsåkaldet ægsortering. Forældrene ønskede, at et kommende barn ikke skulle komme til at lide af en bestemt alvorlig arvelig sygdom (Fanconi Anæmi). Sundhedsstyrelsen turde/kunne ikke tage stilling og bad om ministeriets stillingtagen i sagen, idet denne tillige indebar muligheden for, at barnet gennem donation af navlesnorsblod kunne være donor til et allerede født barn, som lider af denne sygdom. Dette var i realiteten det principielle i sagen, idet parret i forvejen havde en søn Jason med sygdommen. Hvis ikke ville han død ( rule of rescue ). Indenrigs- og Sundhedsministeriet meddelte Sundhedsstyrelsen, blandt andet på baggrund af sundhedsmæssige oplysninger fra styrelsen og en udtalelse fra Det Etiske Råd, at ministeriet i den konkrete sag fandt, at styrelsen kunne godkende en sådan henvisning til behandling i udlandet vurderet ud fra behandlingsmæssige, lovgivningsmæssige og etiske hensyn. Ved afgørelse af sagen var der ifølge den udsendte pressemeddelelse lagt vægt på de behandlingsmæssige aspekter, hvor styrelsen havde oplyst, at chancen for det syge barns overlevelse med acceptabelt resultat efter stamcelletransplantation fra en vævsforligelig bror eller søster vurderedes til at være 90 %. Derimod vurderes en overlevelse med acceptabelt resultat efter transplantation fra en vævsforligelig fremmed donor at være 55 %. (i 2002) (andre navne-sager 2003 og 2004: Savannah (2004), Silke (2004)

29 Prioritering mellem sektorer Sundhedssektoren forebyggelse pri- sekun- ter - mær dær tiær behandling praksis- sygehussektor: sektor: alm. spec.. soma- psy- kiatri prak- prak-tiksis sis kræft - hjertegigt osv.. distriktspsyk. institutionspsyk. Hvem prioriterer? Regering, Folketinget (Finanslov, kommuneaftaler m.m.) Amter og kommuner (budgetter). Regering, Folketing, Amter Regering, Folketing, Amter Regering, Folketing, Amter Regering, Folketing, Amter (med en vis faglig rådgivning) Klinikere (rationering) Borgere/patienter

30 NIVEAUER OG SITUATIONER "LØBENDE" - NU! "BUDGET-ÅRET" - NÆRE FREMTID "PLANLÆGNING" - FJERNERE FREMTID NATIONALT LOKALT: * AMT * SYGEHUS * AFDELING * PATIENTER "HOVSA & BEVIDST FINANSLOV AMTS-SYGE- HUS-OG AF- DELINGS- BUDGETTER BETÆNKNINGER UDREDNINGER FORSK. RESULT. SYGEHUS-OG SUNDHEDS- PLANER IDENTIFICEREDE PATIENTER ANONYME PATIENTER ANONYME PATIENTER

31 Den prioriterings-og sundhedspolitiske Bermuda-trekant: forsvinder der noget? Er det en sund og stabil trekant Amterne (regionerne) Regeringen Folketinget

32 Den prioriterings-og sundhedspolitiske Bermuda-trekant, et par eksempler Amterne (regionerne) det frie sygehusvalg vanskeliggør unilaterale behandlingsbeslutninger sommer økonomi-aftalerne Finansloven - fx. MR-scannere til kræftbehandlingen Folketinget fx. mammografi-screening hospice Regeringen fx. beta-interferon (m. flertal i Folketinget) Folkesundhedsprogrammet udenom regeringen...

33 Systematik II redskaber/analysemetoder 1. To sæt analysemetoder, delvist overlappende Medicinsk teknologivurdering Økonomisk evaluering Omkostnings-effekt-analyse Omkostnings-nytte-analyse 2. Analyserne kan udgøre en del af beslutningsgrundlaget MEN erstatter ikke beslutningen

34 Medicinsk teknologivurdering Fire komponenter Teknologien anvendelses/indikationsområde effektivitet sikkerhed Patienten Psykologiske forhold Sociale forhold Etiske aspekter Økonomien Samfundsøkonomi Kasseøkonomi Personalets økonomi Patienternes økonomi Personale/struktur Organisation Uddannelse Arbejdsmiljø

35 Cost-effectiveness og cost-utility analyser Cost-effectiveness brøken, fx kr per QALY eller leveår, jo lavere jo bedre OG HELST NEGATIV = nettobesparelser Costs OMKOSTNINGER Behandlings/pleje/rehab.. omkostninger (direkte ressourceforbrug) uanset, hvor de afholdes Sparede ressourcer uanset, hvor det finder sted (normalt) ikke ændringer i indirekte omkostninger (tabt/vundet produktion) Effects EFFEKTER Kvalitetsjusterede leveår, QALY Fx ændring i BMI, blodtryk (eller andre naturlige enheder) Baseret på kontrollerede studier eller meta-analyser/cochrane helst økonomiske data indsamlet parallelt i de kontrollerede studier

36 Beslutningskriteriet i omkostnings-effekt-analyse 1. Mest mulighed sundhed per krone Jfr. omkostnings-effekt-brøken??? kroner per leveår (eller andet udtryk for sundhed Blandt ligeværdige alternativer vælg det alternativ, der har den største sundhedsmæssige gevinst pr. krone 2. MEN er det et brugbart kriterium eller kan det stå alene, når der prioriteres mellem patientgrupper? Hvad med lighedsbetragninger?

37 Systematik III Kriterier

38 MULIGE KRITERIER VED VENTELISTE-RATIONERING repræsentativ undersøgelse 1994 SPØRGSMÅL: PÅ DE OFFENTLIGE SYGEHUSE ER MAN NØDT TIL AT VÆLGE I HVILKEN RÆKKEFØLGE PATIENTER PÅ VENTELISTE SKAL BEHANDLES. DER ER MANGE FORSKELLIGE MENINGER OM, HVORLEDES DENNE UDVÆGELSE SKAL FOREGÅ. --- ER DE ENIG ELLER UENIG I HVERT AF DE NEDENSTÅENDE UDSAGN? 100 P C T ENIG UENIG IKKE TAGE STILLING HVIS EN ÆLDRE OG EN YNGRE PT. LIDER AF SAMME SYGDOM, SKAL DEN YNGRE BEHANDLES FØRST? PT. M. SAMME SYGDOM, SKAL BEHANDLES I DEN RÆKKEFØLGE, DE KOMMER PÅ VENTELISTE PT., DER RISIKERER AT DØ, HVIS DE IKKE FÅR BEHANDLING, SKAL BEHANDLES FØRST PATIENTER, DER HAR STÆRKE SMERTE, SKAL BEHANDLES FØR ANDRE PATIENTER PT., DER PÅ GRUND AF LANG- VARIGT SYGEFRAVÆR RISIKE- RERER AT MISTE DERES JOB, SKAL BEHANDLES FØR FOLK, DER IKKE HAR ARBEJDE TRANSPL.-PT, DER SELV HAR GIVET TILSAGN OM, AT DERES ORGANER MÅ BRUGES TIL TRANSPL. SKAL TRANSPLAN- TERES, FØR ANDRE PT., DER SELV ER SKYLD I DERES SYGDOM, SKAL BE- HANDLES EFTER PT., DER IKKE ER SKYLD I, AT DE ER BLEVET SYGE

39 Kriterier for rationering/prioritering fra den offentlige debat 1. Prioritering efter behov (alvorlighed m.m.) 2. Prioritering efter alder 3. Prioritering efter social status 4. Prioritering efter eget ansvar for sygdoms opståen Ingen af dem har generel anvendelighed og nogen af dem fører til næsten absurde situationer Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

40 Det Etiske Råd om kriterier i Den overordnede politisk-adm. prioritering, bør være baseret på Social og geografisk lighed Kvalitet Omkostnings-effektivitet Demokrati og brugerindflydelse 2. På det kliniske niveau ved prioriteringen af de konkrete opgaver, bør der lægges vægt på Sygdommens alvor, dvs. sundhedsmæssige udgangspunkt og prognose Tidsmæssig nødvendighed Mulige sundhedsmæssig gevinst (effektivitet) 3. På tværs og uafhængigt af ovenstående: er der grupper af patienter, som får et helt utilstrækkeligt behandlingstilbud Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

41 Andre kriterier: Henrik Wulff s bog Den samaritanske Pligt (1995) det samaritanske princip det er en pligt at søge at afhjælpe menneskelig lidelse og tidlig død forårsaget af sygdom (Lukas 10: 30-36) som I vil, at mennesker skal gøre mod jer, sådan skal I gøre mod dem autonomiprincippet retfærdighedsprincippet man har en pligt til at sikre en retfærdig fordeling af sundhedsvæsenets ressourcer. den enkelte læge skal handle økonomisk og altid i sit daglige arbejde overveje alternativomkostninger handle regel-utilitaristisk, dvs. de må overveje, om de udgifter, deres beslutninger medfører, kunne have gjort større nytte andetsteds i systemet

42 Eksempel: alternativomkostninger, regel-utilitarisme Jeg kan fx.huske en patient med et sår på tolvfingertarmen, som ønskede at blive behandlet med det dyre præpart omeprazol i stedet for, som jeg foreslog, det billigere præparat cimetidin. Omeprazol er bedre, idet det ved fire ugers behandling heler såret hos måske 95% af patienterne, hvorimod det billigere præparat kun heler såret hos ca. 75% af patienterne. Alligevel brugte vi på det tidspunkt rutinemæssigt cimetidin som førstevalgspræparat, idet vi så skiftede til det dyrere omeprazol i det fåtal af tilfælde, hvor cimetidin ikke havde den ønskede effekt på smerterne inden for et par uger. Det regelutilitaristiske ræsonnement var, at mavesår og beslægtede tilstande er meget hyppigt forekommende, og det ville kost en meget stor sum penge, hvis læger i en situation som den beskrevne altid ordinerede omeprazol. Disse penge ville kunne gøre større nytte andetsteds i sundhedssektoren. Kilde: Henrik Wulff Den samaritanske pligt

43 Etisk prioritering In vitro fertilisering

44 De teknologiske muligheder de etiske afgrænsninger og de ressourcemæssige rammer KAN (mulighederne) BØR (etikken, værdier) Etisk prioritering Hvor sættes grænserne? Ressourceprioritering VIL (ressourcer m.m.)

45 Nøglebegivenheder forplanting/ kunstig befrugtning 2004: præimp.diag. ind i loven 2006: lov-revision 1960: Den amerikanske Food and Drugs Administration (FDA) godkender den første kombinations-p-pille. 1966: første hospitalsafdeling for for tidligt fødte børn (neonatalafdeling) 1968: Første identifikation af foster med Downs syndrom baseret på fostervandsprøve. 1. oktober 1973: fri abort 1978: Det første reagensglas-barn (IVF) fødes i London Primo 80eren: begyndende anvendelse af moderkageprøver i den prænatale fosterdiagnostik 1983: første danske IVF-barn 1984: Fremskridtets Pris rapport om bl.a. IVF, ægtransplantation og fosterdiagnostik. 1986: IVF godkendes som almindelig sygehusbehandling 1992: Voldsom debat om fosterreduktion. Anledning: ni fostre ved en IVFbehandling 1993: ICSI (mikroinjektion) introduceres i Danmark 1995: forslag til lov om kunstig befrugtning fremlægges i Folketinget Medio-90erne: gradvis etablering af amtslige kriterier for IVF-behandling ( rationering ) 1997: Vedtagelse af lov om kunstig befrugtning (119 stemmer for, 26 imod) 1998: Første tilladelse til ægsortering (præimplantationsdiagnostik) for at forebygge fødsel af børn med en række sygdomme, fx cystisk fibrose og muskelsvind, dvs. fravalg 1998: Redegørelse om brugerbetaling for kunstig befrugtning,. Fosterreduktion: (første gang usikker i hvert fald før 1997, hvor man påbegyndte registrering) 2002: ægsortering som tilvalg for at føde barn med bestemt vævstype ( designerbaby ). Enkel-tilfælde tilladelse. 2003: fosterreduktion ind i lov om svangerskabsafbrydelse

46 Loven om kunstig befrugtning 1997 et eksempel på etik/værdi prioritering 1. Folketingsmedlemmerne var fritstillede 2. Usædvanligt mange ændringerforslag 3. Revisionsforslag i 1999/2000 (om ændring af nedfrysningsperiode) blev trukket tilbage af regeringen forud for tredjebehandlingen 4. Ændring i 2004 forløb relativt smertefrit 5. Ændringen juni 2006 var meget værdiladet/dramatisk. Forklaringen er utvivlsomt, at der er tale om meget grundlæggende værdier: religion/livsopfattelse. Det er illustrativt, at Det Etisk Råd har været splittet. MEN etik leverer ikke svar/en facitliste på, hvad der er rigtigt

47 Særbehandling 1. Kunstig befrugtning ikke omfattet af Løkke-posen (sterilisation heller ikke omfattet) 2. Kunstig befrugtning, sterilisation og resterilisation ikke omfattet af det udvidede frie sygehusvalg fra juli 2002

48 Emne Moderens alder Enlige/lesbiske Nedfrysning af æg Forskning i kloning Mikroinsemination Sæddonorer Ægdonation Fosterreduktion Valg af køn Præimplantations-diag nostik/ægsortering Eksport af æg Import af æg 45 år Forbudt 2 år Forbudt Tilladt Anonyme Kun fra kvinder i behandling Hvis risiko for moder eller barn Forbudt Kun i forskningsregi for så vidt angår metoden. Hvor der en kendt, væsentlig øget risiko for fødselaf et barn med alvorlig arvlig sygdom, er diagnostik tilladt. Sundhedsstyrelsen fastsætter sygdommene. Forbudt Forbudt Loven som vedtaget i Hovedparten af spørgsmålene kræver etisk/værdimæssig stillingtagen. 2. MEN der skal (vel?) sættes grænser? 3. OG det er (vel?) en politisk sag ikke fagprofessionel sag. Fagprofessionelle udsagn kan være relevante, MEN afgør ikke værdispørgsmål

49 Nogle prioriterings-spørgsmål 1. Bør der anvendes sociale kriterier? Skal misbrugere kunne behandles? 2. Bør man være samlevende for at modtage behandling? Er barnets tarv et brugbart argument? 3. Skal det være et offentligt finansieret tilbud? Hvad med adoptioner? Hvad ville brugerbetaling betyde? Kan ikke sygdom i gængs forstand bruges som argument til fordel for brugerbetaling? 4. Skal brugsomfang begrænses?

50 Rationering 1. Ressourceprioritering: Øgede ressourcer 1994: 4 offentlige klinikker /2003: : 14 private klinikker : : ca kvinder i behandling 2000: Rationering indtil 2002: kun et barn (og barnløs i udgangssituationen) Efter 2004: to børn hvis andet barn fra nedfrosset æg Kun tre behandlingsforsøg Konsekvens 1: relativt lange ventelister (dog aftaget en del) Konsekvens 2: skaber en nødvendig forudsætning for et privat marked

51 Ægsortering: Pludselig var der en donor Politiken 30. marts 2004, 1. sektion, side 6 13-årige Jason fik ja til ægsortering, men blev reddet af britisk marvdonor. En aprildag for tre år siden gik dengang tiårige Jason Valsteds liv på pause: Drengen fra Aalborg kom ind efter et femkilometerløb i Rold Skov og havde det skidt. Blodprocenten var så lav, at læger og laboranter dårligt troede deres egne øjne. Først fire måneder efter var hospitalsverdenen i stand til at stille den meget sjældne diagnose: Fanconi anæmi. Den nedarvede sygdom kan kureres med knoglemarv fra en rask bror eller søster, og Jasons forældre fik sundhedsministerens støtte til at rejse til USA og få en reagensglasbehandling, efterfulgt af den omdiskuterede sortering af befrugtede æg for at finde et af de raske. Forældrene måtte af forskellige grunde opgive behandlingen, da det kom til stykket, men efter tre lange år med blodtransfusioner hver fjerde uge dukkede miraklet op i form af en 43-årig britisk marvdonor med samme vævstype som Jason. Sidste sommer kunne Jason gennemgå en marvtransplantation på Rigshospitalet, og den var vellykket: Siden er den før så afkræftede Jason blevet i stand til at lege og spille fodbold og rundbold som andre drenge på 13 år, og han er vokset 6 centimeter på et halvt år, fortæller hans far, Flemming Valsted. Familien har ikke mødt donoren, da det britiske hospital har regler om, at der skal gå to år, før anonymiteten kan brydes. Anonymt har Jasons forældre dog forsøgt sig med et takkebrev.

52 Politikere i tvivl: Særlov for Patrick?, Politiken 15.marts, 2004, p. 9 Folketinget vakler i sagen om en 5årig dreng, der akut har brug for ny knoglemarv. Skal forældrene have lov at foretage en ulovlig ægsortering for at føde en lillebror, der kan redde drengen? Sværere bliver det simpelt hen ikke: Skal Folketinget stå vagt om landets love også hvis det betyder, at en femårig dreng mister en chance for at overleve? Eller omvendt: Kan hensynet til én dreng retfærdiggøre et brud på de regler, der gælder om retten til liv? Med sagen om den 5-årige Patrick Waldén, der lider af en svær knoglemarvssygdom, ligger spørgsmålet nu og venter på, at de folkevalgte gør det umulige regnestykke op.»jeg er inderligt imod den form for ægsortering. Man skal muligvis sortere 15, 20 eller 30 æg fra og befrugtede æg er menneskeliv, som er begyndt«, siger ordfører Tove Videbæk.»De frasorterede æg skal destrueres. Dér er dilemmaet. Vi kan stille os selv spørgsmålet: Hvor mange liv er det etisk korrekt at destruere for at redde ét liv? Et andet spørgsmål er, at det nye barn skal leve med bevidstheden om, at det blev født med det formål at hjælpe en storebror. Et menneske skal ikke fødes for at være reservedelslager for andre. Det vil give problemer for det menneskes selvforståelse og identitet«, mener Tove Videbæk. Så må jeg stille det urimelige spørgsmål: Hvad med Patrick?»Ja, det er et urimeligt spørgsmål. Når vi gør op og siger, at vi ikke vil ofre liv for at redde et lille barn, så er det et uhyggeligt dilemma. For mig falder vægtskålen på, at jeg ikke kan være med til at ofre så mange liv«, siger Tove Videbæk.»Men hvis først vi åbner for ægsortering, så er det kun et spørgsmål om tid, før vi begynder at f k hå f ll d i å l i d i b b d b h

53 2004: Lov om ændring af lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v. (lex Patrick: præimplantationsdiagnostik, vedtaget på én uge) 1. I 7 indsættes som stk. 3 og 4:»Stk. 3. Sundhedsstyrelsen kan dog efter udredning og sundhedsfaglig vurdering i konkrete tilfælde meddele tilladelse til anvendelse af præimplantationsdiagnostik ved kunstig befrugtning, hvor tungtvejende hensyn til behandling af et barn med livstruende sygdom i denne familie taler herfor. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tilladelser efter stk. 3.«(vedtaget med 96 for og 16 imod, på tværs af partigrænser) Efter regeringens fremsættelse den 17. marts 2004 af lovforslag om ændring af lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v. ( L 187 ) har flere partier ønsket, at den særligt hastende del af lovforslaget om adgang til præimplantationsdiagnostik ( 7, stk. 3 og 4) bliver gjort til genstand for en særskilt behandling i Folketinget. Dette er bl.a. begrundet med, at der herved bliver givet Folketinget længere tid til forberedelse og behandling af de øvrige spørgsmål, der er indeholdt i L 187, herunder oversendelse af høringssvar fra de mange parter, der er hørt over lovforslaget.

54 Fra sundhedsministerens fremlæggelse, marts 2004 Dette lovforslag indeholder derfor alene forslag til, at Sundhedsstyrelsen bemyndiges til at godkende anvendelse af ægsortering med vævsselektion i konkrete tilfælde, hvor tungtvejende hensyn til et barn med en livstruende sygdom taler herfor og forudsat, at alle andre behandlingsmuligheder er udtømte. Regeringen finder, at der bør gives adgang til den pågældende behandlingsmulighed, og har aktuelt kendskab til ét livstruende sygt barn, hvis helbredelsesmuligheder er afhængig af, at der kan skaffes en donor. Dette har ikke været muligt hverken i familien eller gennem det internationale vævsregister. Med den gældende lovgivning er der ikke hjemmel til at iværksætte ægsortering med vævsselektion, medmindre der er tale om en arvelig sygdom, som tilfældet var i to andre offentligt omtalte sager. Det er vigtigt, at der snarest muligt iværksættes behandling med ægsortering for hermed at bidrage til barnets overlevelse. Dette kan ske, såfremt nærværende lovforslag vedtages. KMPs fremhævning.

55 Nogen foretager et meget personligt valg Ægsortering: Rask uden transplantation, Politiken 30. marts, 2003, p årige Silke sagde nej til knoglemarvs- transplantation og designerbabyer.»jeg er ikke længere syg. Jeg er rask. Jeg hopper rundt på en efterskole og har det sjovt. Vi har lige været i London og se en masse musicals...«. Sådan en hverdagsagtig replik har Silke Holmqvist, 15 år og fra Malling, drømt om at kunne sige, siden hun en sommerdag for snart tre år siden blev ramt af den sjældne sygdom plastisk anæmi. I dag danser sætningen ud af telefonen med en lethed, der står i kontrast til det liv, Silke nu har lagt bag sig. Dusinvis af blodtransfusioner, et halvt års isolation fra skole og klassekammerater og akutte indlæggelser, hvor genoplivningsudstyret lå parat ved hospitalssengen, er overstået. Silke er blevet rask af sig selv. Som hendes mor, Mette Holmqvist, siger:»uden knoglemarvstransplantation. Og ikke mindst uden designerbabyer«. Mette Holmqvist refererer til, at hun og hendes datter af etiske grunde fravalgte tanken om at skabe en rask donorsøster eller -bror ved hjælp af ægsortering. Da knoglemarvsregisteret heller ikke rummede nogen donor, der matchede Silkes marv, kunne familien kun vente og håbe. De vidste, at omkring 30 procent med Silkes diagnose overlever, og de valgte at tro på, at hun ville blive en af dem. Det blev hun. (KMPs kursivering)

56 Ressource-prioritering 1. Omkostnings-effekt? meget dyr medicin (?) Herceptin lægemiddel brystkræft 2. Betydningen af livstruende sygdom Spiller det en rolle (alvorlighed)? 3. Kræftområdet generelt opprioriteret Alene (?) fordi DK var bagud?

57 Spillet - Samspillet. Beslutningsprocessen De syge/ De livstruede Kræftens Bekæmpelse Folketing/ Regering MEDIERNE DOKUMENTATION Sundhedsstyrelsen Kræftlægerne

58 Første runde om Herceptin (brystkræft i de sene(re) faser) Omkostnings-effekt-tænkning Offer-omkostninger Morgenavisen Jyllands-Posten, 2000

59 HERCEPTIN - Ny behandling og ikke flere ressourcer: hvad gør man?

60 Omkostnings-effekt-resultater som argumentation kr. per vundet leveår Ny forebyggende behandling af brystkræft er dyr, men sparer også penge via færre tilbagefald. Hvad er et ekstra leveår i et menneskes liv værd? Det er svært at svare på, men Sundhedsstyrelsen har beregnet, at et ekstra leveår for kvinder med aggressiv brystkræft kan 'købes' for kroner ved at bruge medicinen Herceptin til at forebygge tilbagefald. Og det er billigt i forhold til, hvad man normalt sætter som en øvre grænse for, hvornår det kan svare sig at tage en ny behandling i brug. Den ligger omkring de kroner per leveår. Beregningen fremgår af et foreløbigt arbejdsdokument. Det blev i går sendt til amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab sammen med Sundhedsstyrelsens endelige anbefaling af, at behandlingen sættes i værk på hospitalernes kræftafdelinger hurtigst muligt. I brevet forudsætter Sundhedsstyrelsen, at afdelingerne kan etablere den nye behandling,»uden at det påvirker behandlingen af de øvrige kræftpatienter«.»det skal forstås sådan, at vi forventer, at amterne ikke kommer og siger, at de skal have flere penge i den forbindelse«, siger kontorchef i Sundhedsstyrelsen... I sidste ende bliver det amterne, der bestemmer, om de vil give det nye tilbud KMPs kursiveringer. Politiken 28. december 2005, p. 4

61 Hvor overbevisende er dokumentation? tal taler aldrig for sig selv : de skal fortolkes Tvivl om brystkræftmedicin, Politiken 16. november 2005, p. 10 Det er overilet at godkende brugen af brystkræftmedicinen Herceptin. Det mener det britiske tidsskrift The Lancet, der i en ledende artikel sår tvivl om de resultater, der viste, at brystkræftmedicinen kan forebygge op mod halvdelen af alle tilbagefald af den særligt aggressive HER2-positive brystkræft. Danske kræftlæger er ved at lægge sidste hånd på en protokol, som anbefaler, at Herceptin på forsøgsbasis gives for at forebygge tilbagefald. Medicinen er kun godkendt til patienter, der allerede har fået tilbagefald.»jeg håber ikke, at artiklen får nogen indflydelse på den holdning«, siger overlæge på Rigshospitalet Michael Andersson.

62 Hvad stod der i lederen i the Lancet? - Dokumentation og pression It is no surprise that patients with cancer, together with leading cancer charities, are calling for the faster approval of drugs they see as life saving. One UK charity, Cancer Bacup, has identified a dossier of delay in current procedures. The chief culprit in Britain is said to be the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The story is not so simple. The studies so far reported represent interim efficacy analyses. As Victor Montori and colleagues advised in last week s JAMA, such analyses may show implausibly large treatment effects. They recommend that clinicians should view the results of such trials with scepticism. The two NEJM reports use different dosing regimens, making comparisons and conclusions additionally more difficult. It is especially hard to tease apart the results because one of the papers combines results from two trials sponsored by Genentech. Drug regulatory agencies and bodies such as NICE play an important part in translating research evidence into clinical guidance. It is vital that their decisions are made carefully after considering the totality of available evidence. They must be free from political, special interest, or media influence, no matter how well meaning. The debate about the availability of Herceptin to women with early breast cancer demands cooler heads than have so far prevailed, in politics, in public, and even in medical journals. KMP kursivering The Lancet, 2005, vol. 366, p. 1673

63 HERCEPTIN anden runde (brystkræft i de tidlig(ere) faser Medicinsk Teknologivurdering -Ét af prioriteringsredskaberne -Den endelige vurdering, september 2006

64 Medicinsk teknologivurdering Fire komponenter Teknologien anvendelses/indikationsområde effektivitet sikkerhed Patienten Psykologiske forhold Sociale forhold Etiske aspekter Økonomien Samfundsøkonomi Kasseøkonomi Personalets økonomi Patienternes økonomi Personale/struktur Organisation Uddannelse Arbejdsmiljø

65 Økonomien og effekt Patient og effekt Konklusion: INGEN -Kun information om de fire komponenter i MTVen -Hvem træffer beslutningen? -Hvem anbefaler Organisation

66 Og den rationerende hverdag i sygehusvæsenet og dokumenteret effekt Stadig ingen medicin til Møhring, Fyens Stiftstidende 1. februar 2006 ØV: OUH står fast på udvidede behandlingskriterier for brystkræftmedicin Først var hun frustreret over ventetiden, mens Sundhedsstyrelsen arbejde på at godkende Herceptin. Midlet, der kan halvere hendes risiko for tilbagefald til den dødbringende brystkræft HER2. Siden blev hun lykkelig, da Sygehusudvalget i Fyns Amt udvidede behandlingskriterierne med et halvt år, så også hun kom tættere på en kur med det revolutionerende præparat. Nu er Inger Møhring rasende over, at hun alligevel har fået afslag. Den beviselige effekt af Herceptinkuren, der står OUH i kroner pr. patient, kan kun dokumenteres et halvt år efter endt kemoterapi. Inger Møhring sluttede kemo i november Med de udvidede kriterier er det dermed to måneder, der afskærer hende fra den behandling, der kan redde hendes liv. KMPs kursiveringer

67 Stadig ingen medicin fort. Sygehusledelsens svar. Det handler om Herceptin. Et middel der bruges til forebyggende behandling af den aggressive type brystkræft HER2, der selv efter endt behandling med procents sandsynlighed bryder ud igen. -Prisen for behandling af tilbagefald er det tredobbelte af en Herceptinkur. Jeg må konstatere, at mit liv er blevet til en ekspeditionssag, hvor det ikke er fornuft og menneskeliv, men reglerne, der er i fokus, siger hun. Cheflæge Peter A. Frandsen OUH, udtrykker i afslaget til Inger Møhring forståelse for hendes ønske om Herceptin-behandling. -Men ønsket afslås alligevel med følgende begrundelse: "Med det behandlingspres der er på Onkologisk Afdeling, vil det efter områdeledelsens opfattelse være udtryk for forkert prioritering, såfremt en udokumenteret, forebyggende behandling ligestilles med forsøg under protokol eller med påtrængende behandlingsbehov." (KMPs kursiveringer)