Prioritering i sundhedsvæsenet

Transkript

1 Prioritering i sundhedsvæsenet Terkel Christiansen Institut for Sundhedstjenesteforskning Forskningsenheden for sundhedsøkonomi SDU MHM Forårsseminar, Sørup den 24. april 2009

2 Prioritering fra en rationel tilgang beslutninger kan tages på et rationelt grundlag eller vilkårligt

3 Pi Prioritering: i i hvad er målet? Mål 1 = øget sundhed Men der kan være forskellige delmål: Forebyggelse undgår sygdomme Lindring Bedring Helbredelse Hvordan sammenfatte dette i et enkelt mål? Kvalitetsjusteret leveår (QALY) er et muligt mål - udtrykker på kvantitet og kvalitet Mål 2= bidrag på produktionen i samfundet (ikke overordnet mål kan være inkluderet i QALY)

4 Budgetlægning og daglig prioritering Statistiske og konkrete personer To prioriteringssituationer: * Ved budgetlægningen Ved udvidelser Ved besparelser Ved sygesengen Prioritering i den årlige budgetsituation: Vedrører statistiske personer Sætter rammerne for kapaciteten Personale, senge og dermed patienter Den daglige g prioritering på individniveau: * Vedrører identificerbare individer Hvor hurtigt skal en behandling sættes i værk? Nu og her Kan vente lidt Kan vente længe Skal på venteliste Har ikke behandlingsbehov Hvor mange prøver? Hvor stor en behandlingsindsats?

5 Budgetlægning og daglig prioritering (2) Prioritering ved budgetlægning er en politisk opgave: Lægernes rolle: At give oplysninger om effekter ved forskellige behandlingsindsatser Økonomernes rolle: At klargøre valgsituationen Det daglige arbejde må udføres inden for de politisk fastsatte kapacitetsrammer: Daglig rationering under hensyntagen til Lægelig etik hensynet til at gøre noget for den enkelte pt. Rule of rescue Evt. politiske retningslinjer

6 Prioritering it i er tilvalg l og fravalg Konsekvenser af er tilvalg: Anskaffelse af et jagerfly: Fravalg af andet, vi kunne have fået

7 Samfundsøkonomi og budgetter Skeln mellem - Samfundsøkonomisk betragtning - Hvad betyder det for alle involverede i samfundet? - Omkostninger (brug af knappe ressourcer) - Benefits Budgetmæssig g betragtning g - indtægter -udgifter Hvad der er en samfundsøkonomisk fordel, kan let være en budgetmæssig udgift

8 Pi Prioritering i i tilvalg l og fravalg Prioriteringsteknik: Hvor skal man spendere f.eks. ekstra 5 mio kr.? Effekter og omkostninger skal afvejes på grænsen: F.eks. Lidt mere/mindre af program A, B, C osv.? A. Ny kranspulsåre B. Ny hofte C. Operation for grå stær, 350 patienter D. Smertebehandling af 200 cancerpatienter E. Øget screening for brystkræft-60 patienter opdages tidligere F. Øget sikring af skoleveje undgår et trafikoffer og 8 personskader

9 Pi Prioritering i i - fravalg Konsekvenser af bevilling af 5 mio. kr. til kranspulsåre programmet: Der ofres en behandling for en anden gruppe patienter: Et antal grå stær operationer eller Et antal cancerpatienter i smertebehandling eller Manglende sikring af skoleveje eller Osv., osv.

10 Pi Prioritering i i beslutning på grænsen For hvert program må man stille spørgsmålet: 1. Hvad er effekten på grænsen? 2. Hvad er omkostningerne på grænsen? Dernæst sammenlignes effekter og omkostninger: Øget effekt/øgede omkostninger = effekt tilvækst pr. krone D t d j i ikk / j ld t l ll Det drejer sig ikke/sjældent om valg mellem programmer, men om deres omfang (mere eller mindre)

11 Pi Prioritering it i fortsat t(9) Hvor langt skal man gå i de enkelte programmer?

12 Produktionsfunktioner ved indsats mod to forskellige sygdomme Sundhed Sundhed Indsats Indsats Sygdom 1 Sygdom 2 Aftagende merudbytte i begge indsatser /programmer får konsekvenser k for hvor langt, man skal gå

13 Hvor langt skal man gå i det to programmer med et begrænset budget? Sundhed Sundhed Indsats Indsats Screening for diabetes Forhøjet blodtryk

14 Pi Prioriteringsregeli i Der skal opnås samme effekt per sidste budgetkrone i alle programmer Der skal ske omfordeling mellem de to programmer mere screening for diabetes, mindre for hypertension

15 Andre kriterier (som er problematiske): Prioritering efter alvorlighed Sygdommenes alvorlighed Lønning-udvalget i Norge Ser væk fra mulige behandlingseffekter Ser væk fra omkostningerne Har ingen grænsebetragtning

16 Pi Prioritering it i Norsk model 1. prioritet it t Foranstaltninger, som er nødvendige di i den forstand, at det har umiddelbar livstruende konsekvenser for den enkelte patient, patientgrupper eller samfundet som helhed, hvis de ikke iværksættes øjeblikkeligt 2. prioritet Foranstaltninger, som er nødvendige, fordi det på længere sigt kan få katastrofale eller meget alvorlige konsekvenser for patienter, patientgrupper eller samfundet som helhed, hvis man undlader at iværksætte en behandling 3. prioritet Foranstaltninger, som har en dokumenteret nytteeffekt 4. prioritet Efterspurgte foranstaltninger med formodet sundheds- og livskvalitetsfremmende effekt 5. prioritet Sundhedsydelser, som er efterspurgte, men som hverken er nødvendige eller har en klar dokumenteret nytteværdi

17 Prioritering hvor der er forskellig alvorlighed li og forskellig effekt Den norske Stortingsmelding vedr. prioritering: 3 sygdomme og behandlingseffekter sammenlignes. A mere alvorligt end B og C, effekten er større for C end for A og B A B C Sundhed Pi Prioritering: it i A > B > A = C C > B <

18 Pi Prioritering i i efter omkostninger Sygdommenes omkostninger ( Cost-of-illness ) Ser væk fra, om der eksisterer behandlingseffekter Ser væk fra grænseomkostninger Ingen grænsebetragtning t

19 Pi Prioritering i i efter lighed Lighed i en eller anden form Eksempler: 1. Lige adgang Lige adgang for samme behov 2. Lige forbrug Lige forbrug for samme behov 3. Sikring af et vist minimum tilbud til alle 4. Alle skal være lige raske og leve lige længe

20 Pi Prioritering it i sammenfatning fti Enhver beslutning hviler på en afvejning på grænsen Omkostninger k t i udtrykker, at man ved at benytte ressourcerne på et område må undvære noget på et andet Gevinster knytter sig til de mål, man forfølger Der er andre hensyn end blot afvejningen mellem gevinster og omkostninger Fælles beslutninger (kollektive beslutninger) kan være vanskelige og er ofte udtryk for et kompromis mellem forskellige hensyn

21 Pi Prioriteringit i I en rationel prioriteringsbeslutning må indgå hensynet til: Effektiv ressourceudnyttelse Lighed / retfærdighed d / fairness Afvejning kan ikke udledes af økonomisk teori det er en politisk opgave De økonomiske modeller kan hjælpe til et bedre beslutningsgrundlag men aldrig erstatte tt dem Den lægelige etik vedrører ikke det kollektive valg ved Den lægelige etik vedrører ikke det kollektive valg ved budgetlægningen, men er underlagt dette valg

22 Pi Prioritering i i fkik faktiske fremgangsmåder Behovsvurdering Målsætninger (ex. reduktion af incidensen af en bestemt sygdom med 25%) Hensyn til alvorlighed Behovsvurdering som afvigelse fra perfekt eller realistisk opnåelig sundhed (se figur). For patientgrupper For befolkningsgrupper Baseret på en forestilling om, at behov kan måles Sundhed Perfekt sundhed Capacity to benefit Ydelser

23 Pi Prioritering it i efter behov Tankegangen rejser en række spørgsmål 1. Hvordan kan vi benytte behovsvurdering i en prioritering? Eks. Hvis behovet er dobbelt så stort for Per som for Poul hvad så? Man benytter kun de lodrette størrelser, intet om effekter af en indsats 2. Er behov = a) afvigelse fra perfekt sundhed eller b) capacity to benefit, hvor der tages hensyn til eksisterende teknologi? Vedr. a) hvordan sammenlignes sygdom og sygdomsprofiler? - er det tabte år på grund af for tidlig død? eller - sygdommens byrde målt ved tabte QALYs? eller - de pengemæssige omkostninger ved sygdom? Vedr. b) måler den byrde ved sygdom, som i princippet kan fjernes, men som ved a) kræves der en sammenligning over forskellige helbredskategorier

24 Pi Prioritering i i efter behov (2) Kritik: a) Afvigelser : Vil med metoden prioritere i forhold til størrelsen af et problem, uanset om der kan gøres noget b) Capacity : Accepterer, at ikke alle tilstande kan kureres, men hvordan skal vi bruge information?? 1. En forholdsmæssig fordeling Men så glemmer man omkostningssiden Forudsætter, at alle indsatser er lige omkostningseffektive Uafhængighed af tekniske ændringer Ingen stordriftsfordele 2. Ordinal rangordning? Men så kan vi ikke benytte marginalbetingelserne 3. Vægtning efter problemernes udbredelse men at jeg lider af en folkesygdom burde ikke give mig høj prioritet

25 Pi Prioritering it i efter måltal l Mål: F.eks. Reduktion af en sygdoms prævalens med 25% Kritik: 1. Tager ikke hensyn til produktionsfunktionen; mål om specifikke ændringer kan have vidt forskellige omk.; fare for, at ressourcerne benyttes forkert 2. WHO's mål er ikke nødvendigvis overensstemmende med nationale mål 3. Mål kan være propagandapræget. Følger regeringerne op? Mål burde være om: Efficiens (fordeling af ressourcerne, på grænsen) Lighed og det indeholder målene ikke nødvendigvis di i (Gavin Mooney) Eksempel: The Health of Nations: Der udvalgtes nogle nøgleområder, som 1. skulle vedrøre væsentlige sundhedsproblemer (sygdom) 2. der skulle være effektive interventioner 3. der skulle sættes kvantitative mål Sammenlign med f.eks. ventelistegarantien

26 Prioritering efter måltal Kritik af måltal som prioriteringsregel fortsat: Det kan virke som et uhensigtsmæssigt filter, f.eks. kan der frasorteres mindre problemer, som kan fjernes billigt Problemer i forbindelse med formuleringen Fravær af omkostninger Ingen marginale betragtninger Ingen overvejelser over benefits Ingen afvejning af omkostninger og benefits på grænsen To forskellige formuleringer: 1. Lad os nu fjerne problemet! 2. Lad os maksimere sundhedstilstanden! (Gavin Mooney)

27 Prioritering sortering Sortering efter alvorlighed (triage) Ligner feltlægens vurdering på slagmarken, hvor han opdeler sårede i tre grupper dem, som dør, lige meget hvad dem, som klarer sig dem, som har brug for øjeblikkelig hjælp (højeste prioritet) Lønning-udvalget (LU) så kun på alvorlighed, ikke som feltlægen på virkningen LU så ikke på omkostningerne LU- så ikke på grænsen

28 Prioritering ved afgifter/incitamenter Individuel adfærd kan påvirkes ved økonomiske incitamenter Eksempel: nogle har fravalgt screeningsprogrammer Tilskud til at deltage kan muligvis fremme deltagelsen - Skal man gøre det, hvis folk fravalgte på et fuldt oplyst grundlag og ventes at handle rationelt? - Eller folk var uvidende eller handlede irrationelt? - Hvilke rolle vil det spille, om der er samfundsøkonomiske besparelser eller ej?

29 QALY-tabeller: Prioritering fortsat Indeholder elementer, som er teoretisk funderet: omk. Og benefits på grænsen Men: Ofte baseret på studier, som ikke er sammenlignelige Forudsætter, at målene er sundhedsmaksimering Rangordner aktiviteter efter deres omk./qaly Marginale omk. per ekstra QALY Givet den eksisterende fordeling af aktiviteter (startpunktet) Grænseomkostningerne ventes at stige i alle aktiviteter Kan variere geografisk p.gr.a. forskelle i startpunktet Ikke et valg mellem programmer, men mellem forskellige størrelser af programmer Forudsætter, at mængden af QALYs skal maksimeres Siger intet om, hvad livet er værd (for forskellige patienter), men hvad det koster at hjælpe patienter til mere levetid af god kvalitet (på grænsen) Vedrører efficiens, ikke lighed Vedrører alene sundhed. Derfor må omkostninger også alene vedrøre ressourcefordelingen, som er knyttet til sundhed

30 Lkti Lektien fra Oregon fortsat t: Et udvalg arbejdede videre på grundlag af cost-utility metoden Resultat: Prioriteringsliste over 1600 medicinske behandlinger, men omk.- og effektdata var unøjagtige 2 nye underudvalg to over 714 behandlings-tilstandspar blev værdisat Underopdelt i 17 kategorier eks. svangreomsorg infertilitetsservice kroniske tilstande fatale kroniske tilstande ikke fatale fatale tilstande uden behandlingsmulighed ikke fatale uden behandlingsmulighed en endelig liste

31 Lki Lektien fra Oregon fortsat : Kritik: 1. Forskellige kritikpunkter imod ideen 2. Fuchs: rationering sker allerede, men bør være mere systematisk, dog implicit på læge-patient niveauet 3. Andre afviser en implicit metode 4. Atter andre efterlyser et etisk hensyn Skal rationering være eksplicit eller implicit? En implicit er politisk bekvem og fleksibel, men så må læger lægge ryg til Eksplicit rationering kan anvendes universelt og det befrier lægen fra at skulle diskriminere Skaber offentlig debat Spørgsmål som Fungerer det? Hvad d koster det? Kræver data Beslutninger tages og skal tages Kan ikke afvente perfekte data