Funktionsevnen hos ældre med hoftenære frakturer, 3-4 måneder efter udskrivelsen en kohorte undersøgelse

Transkript

1 Funktionsevnen hos ældre med hoftenære frakturer, 3-4 måneder efter udskrivelsen en kohorte undersøgelse Udarbejdet af: Alexander Kay og Ole Vinther F09 C. Vejleder: Jan Rafn Organisation: University College Sjælland, Campus Næstved Uddannelse: Professionsbachelor, Fysioterapeut Anslag: x inkl. mellemrum Abstrakt: Sprog: Dansk Publiceret: januar 2013 Undertegnede bekræfter hermed, at undersøgelsen er udarbejdet uden uretmæssig hjælp. Dato: Underskrift: Alexander Kay Underskrift: Ole Vinther Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavs ret af

2 Abstract AUTHERS: Kay A., Vinther O. University College Sjælland, Campus Næstved, Denmark. Bachelor Degree in Physiotherapy. TITLE: Physical function in elderly with hip fractures 3-4 months after discharge a cohort study. BACKGROUND AND PURPOSE: The annually number of elderly patients operated for hip fractures in Denmark is approximately 10,000, which is expected to increase over the next 20 years. However, the physical therapist department at Slagelse hospital has no knowledge regarding whether or not their patient s physical function improves after discharge. The aim of this study was therefore to investigate how the physical function in elderly patients is 3-4 months after discharge. MATERIAL AND METHODS: 14 patients of both sexes, with the mean age of 85, 6 years with hip fractures, discharged between June and September 2012 were included in this study. Patients were recruited during their stay at Slagelse hospital, Denmark. Primary outcome measures were: Timed Up & Go (TUG) and a 30-sec. chairstand test (CST). Secondary outcome measures were from a Cumulated Ambulation Score (CAS) and the 2- minute step test (2MS). Patients were tested on discharge and 3 months later at home. RESULTS: Data from TUG and CST were analyzed by using Wilcoxons Rangsum Test. The TUG score improved significantly from 41, 9 sec. on discharge to 16, 7 sec. after (p=0,005), while CST also improved significantly from 3, 4 to 9, 3 rep. (p=0,005). The 2MS showed that all, except 2 patients were in risk of loss of physical function. Furthermore, the CAS showed that 7 patients archived a gait without the use of walking aid.. CONCLUSION: Physical function improves significantly (p=0,005) in elderly patients 3-4 months after discharge. However, the patients in this study are not considered representable, as only 14 patients out of 42 were able to perform TUG or CST on discharge. The remaining 29 patients could not perform the tests due to cognitive and/or physical dysfunctions. Side 2 af 43

3 Keywords: Hip fractures, elderly, physical function, cohort study. Abstrakt Udarbejdet af: Alexander Kay & Ole Vinther Intern vejleder: Jan Rafn University College University College Sjælland, Campus Næstved Professionsbachelor, Fysioterapeut, januar 2013 Kontaktperson: Alexander Kay: TITEL: Funktionsevnen hos ældre med hoftenære frakturer, 3-4 måneder efter udskrivelsen en kohorte undersøgelse BAGGRUND OG FORMÅL: Incidensen i Danmark udgør ca hoftenære frakturer årligt, og forventes at stige over de næste 20 år. Fysioterapien på Slagelse sygehus ved dog ikke om, hvorvidt patienternes funktionsevne forbedres efter udskrivelsen, og om indsatsen er god nok. Formålet med undersøgelsen var således, at undersøge patienternes funktionsevne efter udskrivelse for dermed at bidrage til kvalitetsudviklingen af den fysioterapeutiske genoptræning på Slagelse sygehus. MATRIALE OG METODE: I alt blev 14 deltagere af begge køn (85,6 år), opereret for hoftenære frakturer, udskrevet i perioden mellem juni og september 2012 inkluderet i undersøgelsen. Deltagerne blev testet ved udskrivelsen og 3-4 måneder efter. Heraf blev 12 deltagere testet 3-4 måneder efter udskrivelsen. Deltagerne blev rekrutteret under indlæggelsen på Slagelse sygehus. Primære outcomes udgjorde Timed Up & Go (TUG) og rejse-sætte-sig testen (RSS). Mens sekundære outcomes udgjorde 2- minutters knæløft testen (2MK) og Cumulated Ambulation Score (CAS). RESULTATER: Data blev analyseret med anvendelse af Wilcoxons Rangsum test. TUG scoren blev forbedret signifikant, samlet set hos deltageregruppen, fra 41, 9 sek. ved udskrivelsen til 16, 7 sec. efter (p=0,005), mens RSS scoren ligeledes blev forbedret signifikant fra 3, 4 til 9, 3 rep. (p=0,005). De sekundære outcomres fra 2- mitutteres knæløft test visete, at alle på nær 2 deltagere er i risiko for tab af funktionel mobilitet, som udtryk for funktionsevne. Desuden opnår hovedparten af deltagergruppen en selvstændig gangfunktion uden anvendelse af et ganghjælpemiddel. Side 3 af 43

4 KONKLUSION: Funktionsevnen hos 12 ældre, opereret for hoftenære frakturer, forbedres signifikant (p=0,005) 3-4 måneder efter udskrivelsen. Deltagergruppen anses dog ikke for at være repræsentative for ældre med hoftenære frakturer, idet hovedparten (n=29) ikke kan udføre hverken TUG eller RSS testen ved udskrivelsen pga. kognitive og/eller fysiske dysfunktioner. Perspektivering: Derfor skal undersøgelsens resultater i praksis anvendes til patienter der ligner deltagergruppen. Nøgleord: Hoftenære frakturer, ældre, funktionsevne, kohorte undersøgelse. Side 4 af 43

5 Indholdsfortegnelse Forord Baggrund Formål Problemformulering Begrebsafklaring Teori Funktionsevne og aldring Konsekvenser af operativ behandling Videnskabsteori Metode Design Litteratursøgning Deltagere Patientudvælgelsen Præsentation af deltagere Bortfaldsanalyse Præsentation af ekskluderede Sammenligning mellem deltagerne og ekskluderede patienter Etiske aspekter og overvejelser Dataindsamling Dataindsamlingsmetode Tidsperiode for dataindsamlinge Tidsperspektiv Fremgangsmåde for aftaler med deltagere Måleredskaber Side 5 af 43

6 7.6 Pilottest Databearbejdning Statistik Resultater Diskussion Metodediskussion Resultatdiskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag 1. Patientdata fra Slagelse sygehus Bilag 2. Informationsmateriale til deltagere Bilag 3. Pjece Bilag 4. Samtykkeerklæring Bilag 5. TUG protokol Bilag 6. RSS protokol Bilag 7.2MK protokol Bilag 8. CAS protokol Bilag 9. Test for normalfordeling Bilag 10. Beregning af p-værdi med Wilcoxons Rangsum Test Bilag 11. Modificeret score ved RSS Bilag 12. Referenceværdier for 2MK Bilag 13. Referenceværdier for RSS Side 6 af 43

7 Forord Denne undersøgelse er en beskrivelse af ældres funktionsevne, opereret for hoftenære frakturer, 3-4 måneder efter udskrivelsen. Formålet med undersøgelsen er, at bidrage til kvalitetsudviklingen af den fysioterapeutiske indsats på Slagelse sygehus. Undersøgelsen er således et samarbejde med fysioterapien på Slagelse sygehus, og i denne forbindelse er der nogle personer som vi gerne vil takke. på mod. Uden Jeres accept og villighed, kunne undersøgelsen ikke have været gennemført. Januar 2013 Alexander Kay & Ole Vinther Først og fremmest tak til Lektor og vejleder Jan Rafn samt Lektor Marianne Lindahl. Dernæst en stor tak til fysioterapeuterne på Slagelse sygehus, hvor især Louise Murrekilde har været til stor hjælp, og har udvist særdeles stor fleksibilitet og venlighed. Tak til overfysioterapeut Rasmus Gormsen Hansen og Specialeansvarlig Lise Mejlstrup Jensen, som gjorde det muligt, at benytte afdelingens faciliteter og patientgruppe, således at undersøgelsen kunne udarbejdes. Den største tak, skal lyde til de 14 patienter, der har deltaget i undersøgelsen. Tak for Jeres venlighed og gå Side 7 af 43

8 1. Baggrund I dag udskrives de fleste patienter, opereret for hoftenære frakturer, fra Slagelse sygehus til almindelig kommunal genoptræning (1). Patienternes videre forløb varetages hermed i kommunalt regi, og Slagelse sygehus følger ikke længere op. Dette har bl.a. betydet, at fysioterapien på Slagelse sygehus ikke ved om patienternes funktionsevne forbedres efter udskrivelsen. Problemstillingen er relevant og interessant, fordi hoftenære frakturer, særligt blandt ældre over 65 år, er hyppigt forekommende både nationalt og internationalt (2). Incidencsen i Danmark udgør således ca hoftenære frakturer årligt (3), hvoraf de 8000 er førstegangsregistrerede (4). En dansk undersøgelse fra 2006 (5) påpeger, at incidensen er stigende med alderen. Samtidig er der her observeret, at morbiditeten for første fraktur er faldet for begge køn siden 1996, og der er således tale om fald i morbiditetsraterne på 1,8-2,4 %. Det anslås dog, at de store efterkrigsgenerationer i de kommende år vil slå igennem, hvorved der vil forekomme en stigning i det samlede antal frakturer over de næste 20 år (4). På Slagelse sygehus blev der i 2011 opereret 301 patienter over 65 år, der alle har ligget på ortogeriatrisk afsnit (bilag 1). Ifølge overfysioterapeuten udgør DRG værdien for et indlæggelsesforløb på afsnittet ca kr. (6). Problemstillingen er interessant, idet ældre ofte oplever en væsentlig nedgang i deres funktionsvene efter en større operation samt hospitalsindlæggelse (7). Desuden er det vist, at ældre som præoperativt har en lav fysisk kapacitet, rammes væsentligt hårdere end friske ældre, som følge af operation og hospitalsindlæggelse. Ældre med lav fysisk kapacitet udsættes dagligt for at skulle udføre daglige aktiviteter, der ligger tæt på deres maksimale formåen, fx når de skal ud af sengen, klare toiletbesøg, tage tøj af og på, gøre rent eller foretage indkøb (8). Det er derfor vigtigt, at patienter opereret for hoftenære frakturer genvinder eller forbedre deres præoperative funktionsniveau, med henblik på at opretholde en så selvstændig dagligdag som muligt. De senere år er der ydermere kommet ekstra fokus på fysisk aktivitet under Side 8 af 43

9 hospitalsindlæggelsen, med henblik på at forbedre patienternes funktionsevne, bl.a. som led i et accelererede patientforløb (9). Der opbygges i denne forbindelse mere viden om, hvilken form for fysisk aktivitet, der er mest effektiv for indlagte patienter. Og data tyder på, at moderat-tung styrketræning er effektiv i forhold til at øge funktionsevnen i det postoperative forløb efter en hoftenær fraktur (10). Der er nyligt publiceret et dansk studie foretaget på Hvidovre hospital, om ældre med hoftenære frakturer. Her konkluderes det, at de fleste ældre patienter opnår deres præoperative basismobilitet ved udskrivelsen. Dette gennem udførelse af et såkaldt fasttrack program (3). I en MTV rapport fra 2010, er det beskrevet at patienternes ganghastighed næsten er fordoblet fra udskrivelsen til 4 måneders kontrollen, idet den gennemsnitlige TUG-værdi er faldet fra 41,6 sekund ved udskrivelsen til 21,6 sekund ved 4-måneders kontrollen (11). funktionsevne er 3-4 måneder efter udskrivelsen i relation til muskelstyrke og aerob udholdenhed. Imidlertid er der solid evidens for, at der skal minimum 3 måneders moderat-tung styrketræning til, før man kan se en effekt i forhold til genopbygningen af muskelmasse, -styrke og power (FA s. 183). Derfor vil det være relevant at få disse parametre belyst minimum 3 måneder efter udskrivelsen. Denne viden kan bidrage til forståelsen af kvaliteten af den fysioterapeutiske indsats, og dermed til en kvalitetsudvikling på Slagelse sygehus. Der findes således viden om, hvordan funktionsevnen er ved udskrivelsen målt ved TUG. Det har ikke været muligt gennem en litteratursøgning at finde viden om, hvordan patienters Side 9 af 43

10 1.1 Formål Formålet med undersøgelsen er, at bidrage til kvalitetsudviklingen af den fysioterapeutiske genoptræning af ældre med hoftenære frakturer på Slagelse sygehus. Undersøgelsens fokus vil være på funktionsevnen efter udskrivelsen. 1.2 Problemformulering Hvordan er funktionsevnen hos ældre over 65 år, opereret for hoftenærer frakturer, 3-4 måneder efter udskrivelsen? På baggrund af problemformulering er der udarbejdet en forskningshypotese og en Hₒ-hypotese, som gennem undersøgelsen søges henholdsvist beeller afkræftet. Forskningshypotese Deltagernes funktionsevne er signifikant (p-værdi 0,05) bedre 3-4 måneder efter udskrivelsen. Hₒ-hypotese Der er ikke nogen forskel på deltagernes funktionsevne 3-4 måneder efter udskrivelsen. Det teoretiske grundlag Det teoretiske grundlag for undersøgelsen bygger således på en kombination af hypotetisk-deduktion og induktion. Dette hvor forskningshypotesen om, at deltagerne 3-4 måneder efter udskrivelse er blevet signifikant bedre, er blevet til på baggrund af få verificerbare observationer (hypotetiskdeduktion). Dette kombineres derfor med en observation af deltagerne (induktion) (12). 1.3 Begrebsafklaring Funktionsevne: en persons evne til at klare dagligdagens gøremål fysisk, psykisk og socialt (13). I undersøgelsen fokuseres på det fysiske aspekt. Hoftenære frakturer: Betegnelsen dækker over frakturer i den proxsimale del af femur. Frakturerne kan pga. operative konsekvenser overordnet inddeles i intra- og ekstrakapsulære frakturer, alt afhængigt af om frakturen ligger inden eller uden for ledkapslens fæste på femur, dvs. medialt eller lateralt for trochanter major og minor (14). Intrakapsulære frakturer kan endvidere inddeles i collum femoris fraktur og frakturer i caput femoris. Ekstrakapsulære kan inddeles i basocervicale-, pertrochantære- og subtrochantære frakturer (14). Side 10 af 43

11 2. Teori 2.1 Funktionsevne og aldring I dette afsnit redegøres for funktionsevnens betydning for ældre med hoftenære frakturer, og der tages udgangspunkt i en teori om fysisk funktion. For at ældre, opereret for hoftenære frakturer, skal kunne opretholde en selvstændig dagligdag efter uskrivelsen, er det vigtigt at have en god funktionsevne. Betegnelsen, funktionsevne, tager her udgangspunkt i en simpel teori om fysisk funktion, Figur 1. (15). Her beskrives fysisk funktion som et hierarki, hvor det laveste niveau repræsenterer basale fysiologiske parametre (fysisk kapacitet). Disse er således en forudsætning for, at de højere niveauer i hierarkiet kan udføres, hvor næste niveau repræsenterer simple bevægelser. På tredje niveau er bevægelserne koordinerede og mere komplekse, hvilket er der hvor undersøgelsens fokus vil være. På det højeste niveau integreres kognitive og følelsesmæssige ressourcer, men dette niveau ligger uden for undersøgelsens fokus. Figur 1. viser en model for fysisk funktion Side 11 af 43

12 Den maksimale fysiske kapacitet falder gennem hele livet, hvilket blandt andet skyldes den almindelige aldringsproces. Det er således ofte et væsentligt problem for ældre, at den fysiske kapacitet falder med alderen, idet kapaciteten risikere at nå en kritisk grænse, hvor daglige gøremål kan blive uoverkommelige (16). Sammenhæng mellem evnen til at udføre dagligdagsaktiviteter og den maksimale fysiske kapacitet understøttes af et dansk studie (17). Ældre med hoftenære frakturer har ofte en lav fysisk kapacitet både præog postoperativt, hvilket således kan påvirke deres mulighed for at opretholde en selvstændig dagligdag. De fleste har konkurrerende medicinske sygdomme, og der ses funktionstab hos halvdelen af patienterne (4). Den primære direkte årsag til hofte-fraktur skyldes osteoporose (18). På baggrund af ovenstående er følgende fysiologiske parametre valgt, som relevante elementer for funktionsevnen; muskelstyrke i underekstremiteter (UE), balance og aerob præstationsevne. I de følgende afsnit redegøres for disse fysiologiske parametre, og deres betydning for funktionsevnen hos ældre. Muskelstyrke Muskelstyrke er den vigtigste enkeltstående parameter for funktionsevnen, idet mange daglige gøremål kræver muskelstyrke i UE for at kunne udføres (19). Ifølge Sundhedsstyrelsens håndbog fra 2011 findes der solid evidens for, at funktionsevnetab er relateret til nedsat muskelstyrke. Der er således fundet signifikante sammenhænge mellem nedsat knæekstensionsstyrke, og nedsat evne til at rejse sig fra en stol, forringet gangfunktion og nedsat balance (20). Mange daglige gøremål kræver ligeledes, at muskelkraften kan genereres hurtigt, fx at rejse sig fra en stol, at gå på trapper eller at afværge et fald. Muskelstyrke og -power i UE er derfor meget vigtigt for ældre med hoftenære frakturer, og specielt som forebyggelse for fald (19). Data for ældre med general funktionsbesvær viser, at muskelpower i UE korrigeret for kropsvægt, er en stærk prædiktor for selvrapporteret funktionsevne. Et RCT studie viste således, at ca. 50 % af variationen i selvrapporteret funktionsevne kunne forklares med muskelpower (21). Side 12 af 43

13 Aerob præstationsevne Aerob præstationsevne dækker over aerob effekt og aerob kapacitet. Aerob effekt er et udtryk for den maksimale iltoptagelse (Vo2 max), mens den aerobe kapacitet er et mål for udholdenhed, dvs. evnen til at udføre længerevarende arbejde (22). Et passende niveau af aerob udholdenhed er især en forudsætning for, at kunne udføre mange dagligdagsaktiviteter, som fx gang eller at handle ind (23). Med stigende alder ses et fald i konditionen uafhængigt af ændringer i træningstilstanden. Dette aldersrelaterede fald i konditionen skyldes hjertets nedsatte pumpekapacitet (24). Et dansk studie viser således at 65-årige utrænede kvinder i gennemsnit havde et kondital på 22ml x min-1 x kg-1 og for 85-årige lå det på 15ml x min.-1 x kg- 1. Ved et kondital på 11ml x min-1 x kg-1 vil man som regel være afhængig af andres hjælp (25). Balance Balance kan inddeles i statisk- og dynamisk balance. Balance er en kompleks færdighed, som påvirkes af en række sensomotoriske og motoriske processer, og kræver interaktion mellem forskellige dele af hjernen (26). Når fx muskler svækkes påvirkes balancen, hvilket forringer evnen til at kontrollere bevægelser (27). En forringelse af muskelstyrken kan påvirke den dynamiske balance, hvilket vanskeliggør en række mobilitetsopgaver, der kræver hurtig manøvrering, som fx, at stige af og på en bus eller rejse sig hurtigt for at tage telefonen (28). Balancen forringes også naturligt ved aldring, hvilket er en af årsagerne til en stor hyppighed af fald hos ældre mennesker (27). En meta-analyse viser at faldskader kan reduceres med 52 %, hvis der styrke- og balancetrænes 3 gange ugentligt, samt 2 ugentlige spadsereture (29). 2.2 Konsekvenser af operativ behandling I dette afsnit redegøres for nogle af de væsentligste operative konsekvenser, som kan have en betydning for den fysioterapeutiske rehabilitering både under og efter indlæggelsen, herunder sengeleje, katabolsk stress og eventuelle restriktioner. En væsentlig konsekvens af en hofteoperation, er ofte fysisk inaktivitet i form af sengeleje. En undersøgelse af sengeleje hos raske unge voksne viste, at den maksimale iltoptagelse Side 13 af 43

14 falder med ca. 10 % i løbet af den første uge (30). Der findes ikke tilsvarende forsøg med ældre. Ikke desto mindre er der dog ingen grund til at antage, at faldet i maksimal iltoptagelse skulle være mindre (30). På Slagelse sygehus ligger patienterne i gennemsnit 13,5 dage efter en hofteoperation, hvilket således vil svare til næsten 20 % fald i maksimal iltoptagelse (bilag 1). Dette tab er dog for hovedparten ikke så stort, idet patienterne allerede inden for det første døgn skal op at gå hvis muligt (1,31). Det er endvidere væsentligt at have in mente, at ældre har en lav maksimal iltoptagelse sammenlignet med unge voksne pga. af den almindelige svækkelsesproces. Data fra tværsnitsstudier viser således, at den maksimale iltoptagelse hos utrænede ældre, falder med ca % per tiår fra 20- årsalderen (24). Når den almindelige svækkelsesproces og ligge tid sammenholdes betyder det, at ældre som er opereret for en hoftenære fraktur, ofte har en lav maksimale iltoptagelse. Og en lav maksimal iltoptagelse er forbundet med problemer i forhold til at kunne udføre dagligdagsaktiviteter. En anden konsekvens af sengeleje er, at muskelmassen reduceres med ca. 3 % den første uge ved sengeleje, og med det største tab i UE (32). Desuden er tabet af muskelstyrke og - power 3 % pr. dag gennem første uge (33). For deltagerne vil det betyde, at der er en væsentlig nedgang efter 13 dages sengeleje. Den nedsatte muskelstyrke og -power skal endvidere ses i lyset af, at det tager ca. 3 måneder med moderattung styrketræning at opnå ca. 20 % øgning i muskelstyrke (34). Tabet af muskelstyrke og -power tilskrives hovedsagligt ændrede neurale forhold (35). Desuden skyldes det en reduktion af kapillærer, mitokondrier og oxidative enzymer, hvorved muskulaturen hurtigere udtrættes (34,36). Tab af muskelmasse og -power ved sengeleje nedsættes også på grund af den eliminerede tyngdekraft, og reduktionen er derfor ofte mest udtalt i den posturale muskulatur (34,37). Differencen i tab af muskelstyrke i relation til muskelmasse beskrives, som værende stærkt associeret med en mindsket produktion af det hormonlignende stof Interleukin-6 (IL-6). Dette er vist i et longitudinal kohortestudie, Side 14 af 43

15 der følger ældre patienter med hoftenære frakturer over 3 år. Den høje produktion af IL-6 i forbindelse med fysisk aktivitet, spiller således en vigtig rolle i regulering af stofskiftet, herunder musklernes evne til at lægge en dæmper på inflammationen som følge af operation (38). Et anden konsekvens ved operation, er de restriktioner der stilles i forbindelse med indsættelse af en hemialloplastik, og som skal overholdes typisk i 3 måneder. Hovedparten af deltagerne i undersøgelsen har ingen restriktioner. En tredje konsekvens er, at kroppen udsættes for katabolsk stress, der blandt andet betyder at proteinsyntesen nedsættes, hvorved der i en periode på ca. 30 dage eller derover er problemer med at vedligeholde muskelmassen (39). Eventuel opsamling? Side 15 af 43

16 3. Videnskabsteori Problemformuleringen lægger op til den beskrivende forskningstype, idet der søges viden om hvordan funktionsevnen hos ældre med hoftenære frakturer er, 3-4 måneder efter udskrivelsen. Dertil søges en nomotetisk beskrivelse af lovmæssigheder for funktionsevnen med henblik på, at forsøge at generaliserer de observerede fænomener. Der anvendes derfor en kvantitativ tilgang, da alt dermed kan gøres måleligt, og undersøgelsesresultaterne kan præsenteres numerisk (40). Forholdet mellem forskere og deltagere er præget både af nærhed og afstand, da der søges at skabe en tryg testsituation, og samtidig objektivitet under testningen af deltagerne. Til undersøgelse af funktionsevnen vælges kohorte designet, hvorved der er mulighed for at sammenligne testresultater såvel generelt som individuelt. Der anvendes en naturvidenskabelig indfaldsvinkel, eftersom vi er interesseret i at generalisere og kvantificere beskrivelsen af funktionsevnen. Dertil benyttes en logisk positivistisk tilgang, hvor der søges at skabe en objektiv empirisk undersøgelse af funktionsevnen (41). Deltagerne i undersøgelsen har mange ligheder som alder og lidelse, men er samtidig unikke og komplekse på hver deres måde, hvilket kan gøre det vanskeligt at kvantificere eller generalisere dem (42). Side 16 af 43

17 4. Metode 4.1 Design Undersøgelsen er et prospektivt kohorte design, hvor der først foretages en måling af deltagernes funktionsevne ved udskrivelse, og dernæst en måling 3-4 måneder efter udskrivelsen Undersøgelsen er desuden et pilotstudie. 4.2 Litteratursøgning Til belysning af problemstillingen blev der foretaget en litteratursøgning. Der blev hovedsagligt søgt efter videnskabelige artikler i MEDLINE via PubMed. Endvidere blev der søgt på Cochrane Libyrary og PEDro. Søgningen blev foretaget i perioden august 2012 til januar Litteratursøgningen er med udgangspunkt i akronymet PICO, som står for problemstilling, intervention, sammenligning og kontrol samt outcome. Dette sikrede således systematikken i søgningen. Søgeord på engelsk samt synonymer herfor, blev fundet og valgt på baggrund af PubMeds egen ordbog (MeSH) samt en klinisk dansk-engelsk ordbog. Søgeord fremgår således af nedenstående søgematrix, Tabel 1. Resultatet af litteratursøgningen fremgår af Tabel 1. Udover søgeord blev desuden relaterede artikler funktionen i PubMed anvendt med henblik på. at finde relevante artikler, som søgningen umiddelbart ikke viste. Limets funktionen blev anvendt for at afgrænse søgning fra artikler som ikke var på enten dansk, engelsk, norsk eller svensk. Ydermere blev der fastsat en alder over 65 år, og der skulle være et abstrakt tilgængeligt. Da det samlede antal stadig var for stort blev der fastsat en publikationsdato på højst 10 år. Det fremgår af nedenstående Tabel 2., at det samlet søgeresultat på PubMed blev11 artikler. Udvælgelsen af artikler til gennemsyn blev gjort på baggrund af følgende kriterier: Det skal være muligt ud fra abstraktet, at vurdere relevansen i forhold til problemstillingen. Artiklen skal helst være af nyere dato, og gerne dansk (43,44). Desuden er der søgt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvor håndbog for fysisk aktivitet blev fundet. På Danske fysioterapeuter hjemmeside blev der fundet test protokoller for anvendte måleredskaber samt vurderinger heraf. Side 17 af 43

18 Tabel 1. Søgematrix (PICO) Søgeord kombineres med (AND) P I C O Synonymer af søgeordet kombineres med (OR) Hip fractures [MeSH] Proximal femoral fractures [Fri tekst] Physical therapy modalities [MeSH] Rehabilitation [MeSH] Physical therapy [MeSH] Physical fitness [MeSH] Physical function [Fri test] Activities of Daily Living [MeSH] 2 minute step test [Fri tekst] Time Up and Go test [Fri tekst] 30 sek chair stand test [Fri tekst] Tabel 2. viser søgeresultatet fra søgematrixen Database P I O Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed 21212* * * PEDro Cochrane Library *Antal items fundet kombinerede med Limits-funktionen. Side 18 af 43

19 5. Deltagere Afsnittet beskriver in- og eksklusionskriterier, der blev udarbejdet i samarbejde med fysioterapien på Slagelse sygehus. Der fremgår en præsentation af deltagerne og de ekskluderede patienter. 5.1 Patientudvælgelsen Patientudvælgelsen blev foretaget på Slagelse sygehus. Rekrutteringen af patienterne fandt således sted under indlæggelsen på ortogeriatrisk afsnit. For at sikre relevante karakteristika, som alder og lidelse, blev der foretaget en kvoteudvælgelse (45). I denne forbindelse blev der udarbejdet et overordnet sæt af in- og eksklusionskriterier, som dannede ramme for patientudvælgelsen. Inklusion udgjorde hermed patienter af begge køn, over 65 år og opereret for en hoftenær fraktur. Patientudvælgelsen blev foretaget af ortopædkirurgisk gruppe, og ved tvivl om inklusion blev der taget en vurdering af den enkle fysioterapeut, hvor den bagvedliggende årsag blev noteret (se sekundære eksklusionskriterier). I alt blev 43 patienter af begge køn, udskrevet i perioden mellem 14. juli til 1. oktober, inkluderet som potentielt egnede for deltagelse i undersøgelsen. Heraf er 29 patienter ekskluderet, eftersom de ved udskrivelsen ikke kunne gennemføre hverken Timed Up & Go eller Rejse-sætte-sig testen (se måleredskaber). Eksklusionen skyldes følgende kriterier; Primære eksklusionskriterier: Kognitiv dysfunktion: Patienter der ikke var i stand til at gennemføre testene, idet de ikke kognitivt kan forstå instruktionen. De primære årsager var enten moderat til svær demens, mental handicappet, eller neurologiske lidelser. Fysisk dysfunktion: Patienter der ikke fysisk var i stand til at gennemføre testene, men kognitivt godt kan forstå instruktionen. Det kunne fx være kørestolsbrugere der ingen gangfunktion havde hverken præeller post-operativt. Sekundære eksklusionskriterier: Patienter der ikke måtte støtte på underekstremiteterne postoperativt. Side 19 af 43

20 Desuden ønskede 2 patienter ikke at deltage, mens 2 ikke blev spurgt, hvilket efterlod i alt 14 deltagere, der blev inkluderet i undersøgelsen. Herudaf frafaldt 2 af deltagere, idet de ikke ønskede at udføre 2. score (bortfaldsanalyse). For at sikre en høj kvalitet blev det inden patientudvælgelsen fastsat, at undersøgelsen helst skulle indeholde 30 deltagere eller derover (46). Dette var på baggrund af sygehusets patient data fra 2011 også realistisk, da det gennemsnitlige antal patienter var 25, som blev udskrevet om måneden. Der blev derfor fastsat en rekrutteringsperiode på 3 måneder, hvilket blev anset for at være et tilstrækkeligt grundlag. Dog havde hverken fysioterapien eller vi forventet, at antallet af ekskluderet ville være så stort. 5.2 Præsentation af deltagere De 12 deltagerne er alle bosat i Midtog Sydsjælland. I nedenstående Tabel 3. fremgår deltagernes karakteristika. Tabel 3. Deltagerens karakteristika IDnr. Køn Alder Frakturtype* Operation** 1. testdato 2. testdato CFF hø. KNFJ Per ve. IMHS CFF hø. BFX CFF ve. KNFJ CFF hø. INTERTAN CFF hø. INTERTAN Per ve. IMHS Per hø. IMHS CFF ve. INTERTAN Per ve. IMHS CFF hø. BNF Per hø. IMHS Middel (SD^) 77,8 % 85,6 (7,5) *CFF:collum femoris fraktur; Per: Pertrochantær fraktur. **INTERTAN; Intern fiksation. BNF; BFX; hemialloplastik. IMHS; KNFJ 7 Interen fiksation 2 anisstruser. ^SD: standard deviation. Side 20 af 43

21 5.3 Bortfaldsanalyse I alt 2 deltagere faldt fra inden 2. score, hvilket således udgør ca. 14 %. Dette anses som værende acceptabelt, da det samlede frafald ligger under 20 % (47). Begge er kvinder på henholdsvis 82 år og 94 år. Endvidere blev begge opereret for en collum femoris fraktur med henholdsvis INTERTAN og BNF. Begge er således sammenlignelige i forhold til deltagergruppen med hensyn til karakteristika og test resultater, som fremgår af nedenstående Tabel 4. Tabel 4. viser testresultater ved udskrivelsen for 2 frafaldende deltagere IDnr. RSS* TUG** CAS*** ,54 6 (albuestok) ,53 6 (rollator) *RSS: Rejse-sætte sig (repetitioner). **TUG: Timed Up & Go (sekunder). ***CAS: Cumulated Ambulation Score. 5.4 Præsentation af ekskluderede I alt blev 29 patienter ikke inkluderet i undersøgelsen. I ovenstående Tabel 5. fremgår de demografiske data, som var mulige at indhente, samt en oversigt for fordelingen af patienterne på de forskellige eksklusionskriterier. Tabel 5. viser de ekskluderedes demografiske data og eksklusionskriterier (n=29) Køn (kvinder) 55,2 % Alder, middel (SD*) 82,4 (5,9) Kognitiv dysfunktion 13 Fysisk dysfunktion 10 Måtte ikke støtte postoperativt 2 Ønskede ikke at deltage 2 Ikke spurgt om deltagelse 2 *SD: standard deviation. 5.5 Sammenligning mellem deltagerne og ekskluderede patienter Det fremgår af Tabel 3. og 5., at deltagergruppen og de ekskluderede patienter er relative ens med hensyn til alderen, idet deltagernes gennemsnitlige alder er 85,58 (SD, 7,5) (n = 12), mens de ekskluderede patienters er 82,41 (SD, 5,9) (n = 29). Imidlertid er deltagerne og de ekskluderede patienter ikke sammenlignelige med henblik på kønsfordelingen. Deltagergruppen udgør betydeligt flere kvinder 77,8 % end den ekskluderede gruppe, hvor kun 55,2 % er kvinder. Side 21 af 43

22 6. Etiske aspekter og overvejelser Forskning om og med mennesker medfører etiske problemstillinger, og i det følgende gennemgås kort etiske aspekter og overvejelser i undersøgelsen. Grundlæggende skal Helsinkideklarationen overholdes med hensyn til etikkens 7 principper, herunder informeret samtykke, hvilket i undersøgelsen modtages både mundtligt og skriftligt fra deltagerne (48,49). Under indlæggelsen på Slagelse sygehus, blev der udleveret informationsmateriale (patientfolder og information), hvori det understreges at deltagernes personfølsomme oplysninger ikke vil blive anvendt eller videregivet, til andre formål efter undersøgelsens afslutning. Deltagerne blev i denne forbindelse anonymiseret, og har underskrevet en samtykkeerklæring, som telefonisk bekræftes mundtligt fra deltageren inden 2. score. Deltagerne har således mulighed for at træde ud af projektet til enhver tid, uden konsekvens for deres nuværende eller fremtidige behandling. Af patientmaterialet fremgår det, at testene ikke vil indebære nogen særlig risiko for fald. Det understreges dog ligeledes, at der altid vil være en risiko. I dette hensyn er vi begge dækket af en erhvervsansvarsforsikring gennem medlemskab af Danske Fysioterapeuter. Indhentning og behandlingen af personfølsomme oplysninger, som CPRnummer, adresse og journaldata blev foretaget sammen med fysioterapien på Slagelse sygehus. Efter testningen i eget hjem tilbydes deltagerne at få resultaterne, og dermed en status i forhold til funktionsvenen. Dette gøres ud fra en videnskabsteoretisk betragtning, nemlig metaetikken, hvor vi hermed respekterer deltagernes integritet og samtidig udviser respekt for deres deltagelse i undersøgelsen (50). Side 22 af 43

23 7. Dataindsamling I dette afsnit præsenteres den anvendte dataindsamlingsmetode, og der redegøres for tidsperioden for dataindsamlingen samt fremgangmåde for aftaler med deltagere. Desuden beskrives undersøgelsens tidsperspektiv og tilrettelæggelse samt valg af måleredskaber og pilottest. 7.1 Dataindsamlingsmetode Der anvendes i undersøgelsen en tidsobservation som dataindsamlingsmetode (51). Der kan således indsamles kvantificerbare data, som er sammenlignelige med den 1. score (52). 7.2 Tidsperiode for dataindsamlinge Dataindsamlingen for 1. score foretages ved udskrivelsen blev påbegyndt d og afsluttet d Indsamlingen for 2. score foretages i deltagernes egen bolig, og påbegyndes d og afsluttes d Tidsperspektiv Indsamlingen af data foretages prospektivt, idet deltagerne følges over 2 målinger (53). 7.4 Fremgangsmåde for aftaler med deltagere Den første kontakt foretages af fysioterapien på Slagelse sygehus under indlæggelsen. Til de patienter der opfylder inklusionskriterierne for deltagelse, gennemgås og udleveres informationsmateriale samt pjece (bilag 2 og 3). Hvis patienterne gerne vil deltage underskrives en samtykkeerklæring, som skriftlig dokumentation for deltagelse i undersøgelsen (bilag 4). Deltagerne er hermed informeret om og indforstået med, at de når som helst og uden begrundelse, kan trække deres tilsagn om deltagelse tilbage. Hvis de alligevel ikke ønsker at deltage, vil dette ikke påvirke deres behandling. Inden påbegyndelse af 2. score, kontaktes deltagerne telefonisk 2 måneder efter udskrivelsen, hvorved der aftales en dato for testningen i eget hjem. 7.5 Måleredskaber Som udgangspunkt blev Seniorer fitness testen (SFT) valgt, idet testen er anerkendt som værende anvendelig til ældre af begge køn over 65 år. SFT er ligeledes standardiseret i form af detaljeret test-protokoller, og vist valid og reliabel for ældre (54). Desuden er Side 23 af 43

24 SFT let anvendelig, da testen kun kræver få lette tilgængelige redskaber, og ikke nogen særlig videreuddannelse (55). Det blev besluttet ikke, at anvende alle testene fra SFT, men at benytte de måleredskaber, der enten målte på muskelstyrke i UE, dynamisk balance eller aerob udholdenhed, som væsentlige elementer af funktionsevnen. Følgende test blev udvalgt; Rejsesætte-sig test (RSS), Timed Up & Go (TUG) og 2-minutters knæløft test (2MK). Testene blev gennemført i følgende rækkefølge; TUG, RSS og 2MK. RSS og 2MK gennemføres til sidst, eftersom begge er maksimalt krævende test for henholdsvis muskelstyrke og aerob udholdenhed. Til TUG og RSS anvendes en test stol i sædehøjde 43 cm. Timed Up & Go TUG er som den eneste test ikke en del af SFT, men blev valgt frem for 2,45 m, da testen i Danmark anbefales til testning af patienter med hoftenære frakturer (32), og desuden anvendes af fysioterapien på Slagelse sygehus til dette formål. Formålet med TUG er, at vurdere basismobiliteten, som essentielle komponenter af funktionel uafhængighed, der er vigtig for funktionsevnen (56). Testen er nyligt revideret for patienter med hoftenære frakturer af fysioterapien på Hvidovre Hospital, og der foreligger en dansk TUG-protokol (bilag 5) som fysioterapien på Slagelse sygehus ligeledes anvender. Reliabilitet og validitet af testen er vurderet i flere studier for patienter med hoftenær fraktur, og er generelt vurderet til at være god (57). Beskrivelse På kommandoen Parat-gå rejser deltageren sig fra en stol, og går i et så hurtigt og sikkert tempo som muligt til en streg på gulvet 3 meter væk (mindst en fod skal berøre stregen), vender, går tilbage til stolen og sætter sig igen (bilag 5). Rejse-sætte-sig testen Formålet med RSS er, at vurdere muskelstyrken i UE (58). Den anvendte test protokol fremgår af bilag 6. Beskrivelse På kommandoen Klar-parat-start registreres antallet af gange, deltageren kan rejse sig fra en stol til fuldt Side 24 af 43

25 oprejst stilling, og sætte sig igen. Deltageren opmuntres til at gennemføre så mange oprejsninger som muligt i løbet af 30 sek. med armene foldet mod brystet. Testen gennemføres kun en gang, og deltageren udfører testen en gang inden, for at sikre korrekt udførelse. Hvis deltageren under testen har rejst sig mere end halvvejs ved 30 sek. tæller dette med i scoringen. Modifikation af test Hvis deltagerne er ude af stand til, at rejse sig op en enkel gang uden at tage hænderne til hjælp, udføres en modificeret test med anvendelse af armlæn. Der blev her ikke anvendt en højere stol i sædehøjden 44-47, som det anbefales i test-protokollen. 2-minutteres knæløft testen Formålet er at vurdere den aerobe udholdenhed. Testen er et alternativ, når 6-minutteres gang-testen ikke er mulig at gennemføre (59), hvilket her er tilfældet, da testningen vil foregå i deltagers eget hjem. Testen anvendes dog ikke på Slagelse sygehus, og derfor vil resultaterne heraf fremgå som en supplering til den samlede vurdering af funktionsevnen hos deltagergruppen, 3-4 måneder efter udskrivelse. Test protokol fremgår af bilag 7. Beskrivelse På kommandoen klar-parat-start skal deltageren løfte knæene skiftevis, og udfører så mange knæløft som muligt på 2 minutter til 45 grader i hoften. Modifikation af testen Hvis deltageren har balanceproblemer, sættes en stol bagved og på siden af denne, således at det er muligt, at holde hånden på stoleryggen eller sætte sig ned. Hvis deltageren ikke er i stand til, at løfte knæet op til den markerede højde, sænkes denne og det noteres i test-skemaet. Dette har ikke været nødvendigt i undersøgelsen. Cumulated Ambulation Score Cumulated Ambulation Score (CAS) er et anerkendt redskab indenfor ortopædkirurgisk praksis, og benyttes også på Slagelse sygehus. CAS anvendes til at beskrive patienternes præoperative basismobilitet (60), som herefter kan sammenholdes med basismobiliteten ved udskrivelsen. Dette som et udtryk for patients habile status. Scoren avendes i undersøgelsen sekundært, som en vurdering af selvstændighed/habilitet. Den anvendte test protokol fremgår af bilag 8. Side 25 af 43

26 7.6 Pilottest Formålet med pilottesten var at afprøve og skabe enighed for udførelsen af måleredskaberne i henhold til testprotokolerne, og dermed sikre reliabilteten. Pilottesten fandt sted inden testningen af 1. deltager. Testpersonen var en kvinde på 82 år, hvilket passede godt i forhold til deltagergruppen (85,6 år). Testpersonen medvirker ikke i undersøgelsen, og havde ikke en hoftenær fraktur eller anden alvorlig lidelse. Pilottesten blev foretaget i testpersonens eget hjem, hvilket bidrog til vores forståelse for hvordan testene rent praktisk kunne udføres. Det tog i alt 1 time, og det blev således besluttet hvem der henholdsvis skulle instruerer eller registrere under testningen. Side 26 af 43

27 8. Databearbejdning I dette afsnit redegøres for den anvendte statistik, missing values, fastsættelse af signifikantniveau samt hypotese. 8.1 Statistik For at belyse ændringen mellem 1. og 2. score anvendes non-parametrisk statistik, idet data ikke var normalfordelt hverken ved udskrivelsen eller 3-4 måneder efter (bilag 9) (61). Da data endvidere er rangerede på en radioskala og antallet af deltagere udgør 12 i alt, anvendes Wilcoxons Rangsum Test til beregning af p-værdi (se beregning bilag 10) (62). Der er tale om parret data, eftersom det er de samme deltagere, der testes ved 1. og 2. score. Fastsættelse af signifikansniveau og hypotese P-værdien blev fastsat til 0,05, da dette er det signifikansniveau der normalt anvendes inden for sundhedsvidenskabelig forskning. Forskningshypotesen er one-tailed, fordi funktionsevnen hos deltagergruppen, 3-4 måneder efter udskrivelsen, kun kan forventes at være forbedret eller forværret. Dette understøttes af et fast-track studie der har vist, at hovedparten af alle patienter opnår deres præoperative basismobilitet ved udskrivelsen (3). Desuden anvendes beskrivende statistik i form af procentvis fordeling bl.a. til undersøgelse af forbedring af scoren, gennemsnit til demografiske data og standarddeviation (63). Missing values Der mangler data fra udskrivelsen ved RSS for 2 deltagere. Testen kunne ikke udføres pga. smerter. Med udgangspunkt i SFT sættes scoren til 0. Side 27 af 43

28 9. Resultater I dette afsnit præsenteres undersøgelsens hovedfund fra TUG, RSS og 2MK. Hvor resultaterne fra TUG og RSS belyser, hvorvidt undersøgelsens forskningshypotese kan be- eller afkræftes. Resultaterne fra 2MK supplerer til den samlede undersøgelse af funktionsevnen hos deltagergruppen. Desuden forligger en beskrivelse af CAS-værdierne samt en redegørelse for anvendelse af ganghjælpemiddel. I nedenstående Tabel 6. fremgår det, at den kritiske værdi (negativ rang) for TUG og RSS var 0, da ingen af deltagerne havde en forværring ved 2. score. Det giver en signifikant p-værdi på 0,005 p for begge tests, hvilket er høj signifikant (64). Tabel 6. viser differencen mellem 1. og 2 score samt angivelse af p- værdi (n=12) 1. score 2. score Difference P værdi RSS* (Repetitioner) (gennemsnit) TUG** (Sekunder) (gennemsnit) 3,4 9,3 5,9 0,005 41,9 16,7 25,2 0,005 **TUG: Timed Up & Go *RSS: Rejse-sætte-sig. Gennemsnitlig alder 85,6 Side 28 af 43

29 Repetioner Sekunder I Figur 2. og 3., præsenteres hver enkel deltagers score ved TUG og RSS testen, målt ved udskrivelsen og 3-4 måneder efter. I Figur 2. ses, at der ved TUG var en 250 % forbedring af scoren samlet set hos deltagergruppen, idet deltagerne ved 2. score var signifikant hurtigere end ved 1. score (p=0,005, mean range 3,4-9,3). Af Figur 3. fremgår det, at der ved RSS var en 274 % forbedring af scoren hos deltagergruppen, da antallet af repetitioner ved 2. score var signifikant højere end ved 1. score (p=0,005). Dette på nær en deltager, hvor 2. score var uændret fra 1. score. Deltagere (IDnr.) 3,7,8,9 og 11 har ved 1. score gennemført en modificeret test (bilag 11), mens 6 og 10 ikke kunne udføre testen pga. smerter Figur 2. viser TUG scoren ID nummer 1. score 2. score Figur 3. viser den officelle score for RSS ID nummer 1. score 2. score Side 29 af 43

30 Antal knæløf I nedenstående Figur 4. præsenteres scoren fra 2-minutteres knæløft testen. Scoren sammenlignes med referenceværdierne, for raske alderssvarende ældre over 65 år af begge køn, fra Senior fitness tesen. I Figur 4. ses, at den aerobe udholdenhed hos deltagergruppen, sammenholdt med raske ældre af begge køn, ligger i den lave ende af skalaen. Referenceværdierne viser således, at alle deltagerne på nær 2, er i risiko for tab af funktionel mobilitet, som udtryk for funktionsevne (antal knæløft under 65 repetitioner) (bilag 12). De fleste deltagere har gennemført genoptræningen. Dog havde 2 deltagere (IDnr.) 3 og 11 ikke. Det viste sig at begge havde en signifikant bedre 2. score i RSS, men ikke havde en væsentlig bedre score i TUG ved 2. gennemførelse. Figur 4. viser scoren i 2-minutters knæløft testen ID nummer Score Side 30 af 43

31 Tabel 7. Cumulated Ambulation Score (CAS) IDnr. Præoperativt** 1. score 2. score Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Albuestok) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Albuestok) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Rollator) 2 (Rollator) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Gangramme) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Gangramme) 2 (Rollator) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Albuestok) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Gangramme) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 1 (Høj rollator) 2 (H. rollator) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Gangramme) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Albuestok) 2 (Gående) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 2 (Rollator) 2 (Rollator) Ud af seng og op i seng Rejse/sætte sig i stol Ganghjælpemiddel* 2 1 (Rollator) 2 (Rollator) **Selvrapporteret, præoperativ CAS; n=12; *Hjælpemidler anvendt til udførelse af TUG I ovenstående Tabel 7. fremgår det, at alle deltagerne havde en selvrapporteret, præoperativ CAS på 6. Desuden fremgår det, at ingen af deltagerne ved udskrivelse havde en selvstændig gangfunktion uden anvendelse af ganghjælpemiddel. Imidlertid var der 3-4 måneder efter udskrivelsen 7 deltagere, som havde en selvstændig gangfunktion uden ganghjælpemiddel. Side 31 af 43

32 10. Diskussion 10.1 Metodediskussion Det var det rigtige valg, at anvende et prospektivt kohorte design, idet scoren ved udskrivelsen kunne sammenlignes med scoren 3-4 måneder efter. En styrke ved undersøgelsen var, at frafaldsraten kun udgjorde 2 deltagere ud af 14, svarende til 14 %. En anden styrke var anvendelsen af standardiserede måleredskaber, der er vist valide og reliable for deltagergruppen (54,57). TUG er således vurderet og anvendes i praksis til ældre patienter opereret for hoftenære frakturer (65). Endvidere er både RSS og 2MK vist egnet til ældre med en vis grad af funktionsnedsættelse (54,66). Undersøgelsen har dog også nogle begrænsninger. En væsentlig begrænsning var, at deltagergruppen kun udgjorde 12 deltagere ud af i alt 42 potentielle deltagere. Desuden har de fleste ekskluderede patienter heraf en moderat til svær kognitiv dysfunktion, hvilket har betydet, at deltagergruppen kun udgjorde de fysiske og/eller kognitive bedste patienter. Det var dog ikke muligt, at medtage denne gruppe, idet de ikke var i stand til at gennemføre nogle af testene ved udskrivelsen. Der findes umiddelbart ikke andre udgaver af TUG, således at testen vil kunne gennemføres af de kognitive dårlige patienter (67). Det er derfor ikke muligt, at generalisere resultaterne for ældre patienter med hoftenære frakturer, idet deltagergruppen ikke kan anses for værende repræsentative. Barthel-20 Indeks som også anvendes på Slagelse sygehus, kunne formentligt have været benyttet til undersøgelse af funktionsevnen hos de kognitive dårligste patienter (68). På denne måde ville undersøgelsen måske have indeholdt en mere repræsentativ deltagergruppe. Dog vurderes funktionsevnen her ud fra selvhjulpenhed, og ikke konkret på muskelstyrke eller dynamisk balance, hvilket der ifølge teorien anses for at være væsentlige elementer af funktionsevnen. Desuden kunne vi have gennemført et samarbejde med andre sygehuse, som fx Nykøbing Falster sygehus. På denne måde kunne der have været rekrutteret flere deltagere. Denne løsning blev dog fravalgt, da det geografisk ikke var muligt også, at dække Lolland og Falster. En anden begrænsning er at vi kun udfører 2. score, mens det er fysioterapien på Slagelse sygehus der fore- Side 32 af 43

33 tager 1. score. For selvom der er vist god inter- og intrareliablitet for både TUG og RSS, vil der være en risiko for testene ikke er udført på helt samme måde blandt fysioterapeuterne på Slagelse sygehus. Dette til trods for at testene ellers er standardiserede ved anvendelse af samme test-protokoller. Vi har ikke gennem eksempelvis et møde med fysioterapien sikret os, at testproceduren var helt ens og korrekt. Dette vil vi have gjort hvis undersøgelsen kunne gøres igen. Desuden kan der eventuelt være opstået confounders som følge af forskelligt test miljø. Under testningen opstod der hos enkelte deltagere forstyrrende situationer. Fx var der en hund, der løb frem og tilbage hos en deltager. I en anden situation var vi nød til at gennemføre TUG på et fastsiddende gulvtæppe. Andre steder var der ikke helt optimale baneforhold med hensyn til belysning Resultatdiskussion Resultaterne viste at deltagergruppen samlet set opnåede en signifikant forbedring ved TUG og RSS. Forbedringen i RSS kan yderligere belyses gennem referenceværdierne fra SFT, hvor det ses at kun 2 deltagere ikke ligger i normalområdet for alderssvarende raske ældre. Referenceværdierne for RSS viste dog også at 4 deltagere stadig ligger i risikozonen for tab af mobilitet (bilag 13). Til gengæld viste 2MK, at næsten alle deltagerne ligger i risikozonen, for tab af funktionel mobilitet. Kun 2 deltagere ligger i normalområdet. Når resultaterne sammenholdes med teorien om muskelstyrken som den vigtigste parameter for funktionsevnen, vil progressionen i RSS isoleret set indikerer en god prognose for tilbagevenden til tidligere funktionsniveau. Forbedring af resultaterne i RSS skal ses i lyset af de forhold, hvorunder forbedringen har fundet sted nemlig: immobilisering ved sengeleje, den katabolske stress, eventuelle bevægerestriktioner, samt andre operative indgreb som fx indgang gennem m. gluteus medius. Resultaterne kan sammenlignes med en MTV-rapport fra 2010 og et nyligt udgivet dansk studie fra Hvidovre hospital, hvor TUG anvendes som outcome. MTV-rapporten viste ca. en fordobling af ganghastigheden i TUG fra udskrivelsen til 4. måneders kontrollen, hvilket svare til resultaterne i denne undersøgelse. MTV-rapporten viste ligeledes at ikke alle inkluderede del- Side 33 af 43