Introduktion Hvem ser vi? Quiz Kahoot Seksualitet og sundhed Seksuelle dysfunktioner hos mænd Udredning Bio-psyko-sociale model Behandling Henvisning

Transkript

1 Sydvestjysk Sygehus

2 Introduktion Hvem ser vi? Quiz Kahoot Seksualitet og sundhed Seksuelle dysfunktioner hos mænd Udredning Bio-psyko-sociale model Behandling Henvisning Spørgsmål?

3 Sygeplejerske Birgitte Tingskov Afd. Læge Majken Højrup Wiborg Begge har Master i Sexologi fra Aalborg Universitet Samarbejde med fysioterapeuter på SVS Esbjerg Sparing/intervision med sexologiske klinikker i Jylland/Fyn 2-3 gange om året. Holder os løbende opdateret ved at deltage på sexologiske kongresser i Danmark og udland

4 67 årig mand, DM, ikke længere havde effekt af PDE5 hæmmer behandling selv i max dosis. 40 årig mand, der pludselig ikke kunne få spontan rejsning 19 årig mand, der kunne få rejsning ved masturbation, men mistede rejsningen ved penetration. 23 årig mand, der kom alt for hurtigt 38 årig mand, der slet ikke kunne komme 52 år årig, der ikke længere havde lyst 65 årig mand, med ED efter strålebehandlet c. prostatae. 18 årig mand, kunne få rejsning også morgenrejsning men aldrig nok til penetrering. 19 årig mand, mistede følelsen i glans og skaft umiddelbart efter penetrering.

5 90 % danskere mellem år finder det vigtigt med et godt sexliv (5) 11 % af danskerne har oplevet en seksuel dysfunktion < 1 år. Prævalensen stiger med alder (5) Sundhed og livsstil kan påvirke sexlivet i positiv retning (motion, vægttab, rygestop ) negativ retning (inaktivitet, overvægt, rygning ) Seksuallivet kan påvirke sundhed og livsstil i positiv retning (livskvalitet, et helle, compliance) negativ retning (mindsket behandlings motivation sygdomme)

6 Seksuelle problemer og dysfunktioner kan være markører for underliggende sygdom både fysisk og psykisk. Kilde: Videnrådets rapport om seksualitet og sundhed 2012 (2).

7 Seksualitet handler om meget mere end kønsorganer, samleje og orgasme, det handler om nærhed, ømhed og sanselighed (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006) Hvis de seksuelle aspekter medtænkes i klinikken, kan de medvirke til styrkelse af livsmod og mestring hos den alvorligt syge (Graugaard, Pedersen og Frisch, 2015).

8 Kvindelighed Hormoner Grænser Relation Blodkar Nærhed Kommunikation Medfødt Utilstrækkelig Sexualitet Velkendt Smerter Fantasier Følelser Lyst Opdragelse Intimitet Erotik Pligt Udstråling Energi Moral Flirt Nerver Onani Kærlighed Angst Mandighed Prioritering Knus Orgasme Kvindelighed Kys Forelskelse Kultur Bekræftelse Ansvar Erfaring Anerkendelse Tid?????

9 Kvindelighed Hormoner Grænser Relation Blodkar Nærhed Kommunikation Medfødt Utilstrækkelig Sexualitet Velkendt Smerter Fantasier Følelser Lyst Opdragelse Intimitet Erotik Pligt Udstråling Energi Moral Flirt Nerver Onani Kærlighed Angst Mandighed Prioritering Knus Orgasme Kvindelighed Kys Forelskelse Kultur Bekræftelse Ansvar Erfaring Tid Anerkendelse SAMLEJE

10 Seksuel sundhed er en tilstand, hvor et menneske oplever seksualiteten som en meningsfuld og berigende del af tilværelsen og under givne livsomstændigheder kan realisere sine seksuelle lyster og behov, alene eller i et ligeværdigt samspil med andre. (Vidensråd for forebyggelse 2012) Seksuel sundhed er ikke alene fravær af sygdom, dysfunktion eller handicap. (WHO 2002)

11 Tidligere var seksuelt samkvem kun m.h.p. reproduktion I dag: Vi har sex for fornøjelsen Vi kan have sex uden at få børn Vi kan få børn uden at have sex Vores seksualitet er plastisk (Anthony Giddens) Ældre i dag er mere seksuelt aktive og oplever markant større seksuel tilfredshed end ældre generationer (4)

12 Kurt på 48 år, hjertesyg gennem 25 år. Gift. Opereret for prostatacancer Henvist med erektil dysfunktion. Problemet: Hustru bebrejder Kurt har gået for længe før han reagerer på symptomer og føler sig voldsomt svigtet. Har mistet tilliden til sin mand. Afviser berøring. Kurt selv kan undvære samleje, men ønsker nærværet. Er her fordi han er bange for at miste hustru.

13 Forventningsafstemning Afdække underliggende problematikker Skyld/skam ved kroniske sygdomme forskudt magt Hvordan opnå intimitet igen? Overveje henvisning til psykolog Afsluttet. Opfordret til fortsat samtaler hos parterapeut.

14

15 Hos årige: 7 % for tidlig sædafgang 5 % rejsningsproblemer 2 % orgasmeproblemer < 1 % samlejesmerter (5) Komplet rejsningssvigt: Hos årige: ca. 5 % Hos årige: ca. 10 % Hos årige: ca. 50 % (6)

16 75 % af patienterne fortrækker egen læge som samtalepartner ved en seksuel problematik.

17 Nysgerrighed, åbenhed og dialog Holistisk tilgang Undgå mønstergenkendelse Skabe et rum for samtalen Italesætte problemstillingen Anerkende: Patienterne savner nærværet og bekræftelsen Kommunikations- og intimitetstabet Hverken syge, gamle eller handicappede er aseksuelle

18 Information: Om sygdommen/bivirkninge r til medicin Permission Limited information Specifik suggestions Vis du ikke er bange for at tale om seksualitet Hjælp patienten til at føle sig tryg Invitér partner Forslag til ændringer (livsstil, medicin mm), gode råd, behandling Specialist niveau, terapeuter Intensive therapy

19 Dobbelt tabu Læger kan føle sig ilde til mode ved at diskutere seksuelle problemer med patienterne (7) Patienterne stopper med behandlingen igen pga. manglende opfølgning og utilstrækkelig oplysning (8) Kun 10 % af patienter med erektil dysfunktion diskuterer det med deres praktiserende læge (9) Det er oftest kvindelige læger der tager samtalen om seksuel dysfunktion med patienterne (10)

20 Aktuelt Er der lyst? Kan der opnås orgasme? Er problemet: Primært eller sekundært Partielt eller totalt Universelt eller situationelt Baggrund Opdragelse Seksuel debut og erfaring Tidligere parforhold Forhold til følelser, krop intimitet og seksualitet

21 Psykosocialt Erhvervsmæssige situation Netværk Aktuelle relation Somatisk Tidligere og aktuelle helbredsstatus Brug af alkohol, tobak eller stoffer Overvægt Søvn Medicinstatus

22 Henrik, 51 årig mand, samme partner gennem 23 år. Storryger: 30 stk. cigaretter/dgl. Arbejder på kontor BMI 35 Kan ikke gennemføre samleje Rimelig rejsning ved masturbation Udviklet sig over 1-2 år

23 Blodprøver: forhøjet kolesterol, i øvrigt normale Obj. us. normal fraset øget abdominal omfang: 116 (max 94 cm) BT acceptabelt Tilbydes i første omgang samtaler hvor partner deltager, hvilket han accepterer lidt modvilligt Ved samtalen med pt. og partner: Pt. er blevet angst for at fejle Pt. har isoleret sig følelsesmæssigt Partner føler sig afvist og kasseret Kærtegn er blevet farlige og kejtede

24 Pt. s biologiske problem er blevet bio-psyko-socialt: Blev behandlet med livstilsomlægning, rejsningsfremmende medicin og i alt 3 opfølgende samtaler. Kontrol: Parret oplevede markant bedring i sexlivet og udtrykte stor lettelse og tilfredshed med at have fundet hinanden igen.

25 Udviklet i 1970 erne af George L. Engel Se problemet/patienten i et helhedsbillede Systematisk tilgang for at afdække alle aspekter De tre planer supplerer hinanden og er forskellige sider af samme sag. Bio Socialt Psyko

26 Bio Socialt Psyko Fysiologiske aldersforandringer Cerebrale Slimhinde/hud Hjerte-kar Bevægeapparatet Endokrine Kroniske sygdomme Medikamentelle bivirkninger (komplet ED er x 3 øget ved medicinsk behandling) 6

27 Bio Socialt Psyko Kar Nerver Hormoner (hypogonadisme, hypotyreose, hyperprolaktinæmi) Anatomi (krummerik, phimosis, prostatitis, analfistler/fissurer ) Sygdomme (diabetes, åreforkalkning, kræft, gigtsygdom, lungelidelser, nyresvigt, sklerose ) Bivirkning til behandling af sygdomme (medicinen, træthed, kirurgi, stråler)

28 Bio Socialt Psyko Undersøgelser: KRAM faktorer BT, puls perifert, abdominal omfang, palpation af prostata,, obj undersøgelse af genitalier/kønskarakteristika (peyroniers, testikel str, phimosis, cancer?) Blodprøver der kan overvejes (HbA1c, lipidstatus, testosteron obs mellem kl. 8-11/evt. gentage). Øvrige ved mistanke efter obj. us./abnorme værdier (LH, TSH, SHBG, frit testosteron, prolaktin, PSA, crea, Alat). Ved erektil dysfunktion da anvende skema:

29 Det internationale indeks af erektil funktion (IIEF-5) Spørgeskema Det internationale indeks af erektil funktion (IIEF-5) Spørgeskema I løbet af de sidste 6 måneder: 1. Hvordan vurderer du din tiltro, til at kunne få og vedholde en rejsning? 2. Når du havde rejsninger efter seksuel stimulation, hvor ofte var dine rejsninger hårde nok til indtrængning? 3. Under samleje, hvor ofte var du i stand til at opretholde din rejsning efter at du havde trængt ind i din partner? 4. Under samleje, hvor vanskeligt var det at bevare din rejsning til at fuldende samleje? 5. Når du har forsøgt samleje, hvor ofte var det tilfredsstillende for dig? IIEF-5 scoring: Meget lav 1 Næsten aldrig / aldrig 1 Næsten aldrig / aldrig 1 Yderst vanskeligt 1 Næsten aldrig / aldrig 1 Lav 2 Moderat 3 Høj 4 Meget høj 5 Nogle få gange (meget mindre end halvdelen af tiden) 2 Nogle få gange (meget mindre end halvdelen af tiden) 2 Meget vanskeligt 2 Nogle få gange (meget mindre end halvdelen af tiden) 2 IIEF-5 scoren er summen af de enkelte svar på de 5 spørgsmål : Ingen erektil dysfunktion 17-21: Mild erektil dysfunktion 12-16: Mild til moderat erektil dysfunktion 8-11: Moderat erektil dysfunktion 5-7: Svær erektil dysfunktion Nogle gange (omkring halvdelen af tiden) 3 Nogle gange (omkring halvdelen af tiden) 3 De fleste gange (meget mere end halvdelen af tiden) 4 De fleste gange (meget mere end halvdelen af tiden) 4 Næsten altid / altid 5 Næsten altid / altid 5 Svært 3 Lidt svært 4 Ikke vanskeligt 5 Nogle gange (omkring halvdelen af tiden) 3 De fleste gange (meget mere end halvdelen af tiden) 4 Næsten altid / altid 5

30 Bio Socialt Psyko Årsager: Sygdom (vrede, håbløshed, ændret body image..) Ændret selvopfattelse Mestrings strategier Nedsat selvværd Angst Udredning: Samtale Vurdering af hvorvidt, der foreligger en depression

31 Bio Socialt Psyko Arbejdslivet (fyret, sygemeldt, mistet status.) Netværket (udtyndet, isolation) Parforholdet (rollefordeling, tab af nærhed, dobbelttab, hjælpeløshed)

32 Torben, 27 år og henvist pga erektil dysfunktion, møder alene. Selvstændig med ny virksomhed. Tlf. åben 24/7. Bror netop ansat, men afgiver trods dette ikke ansvar. Har kæreste, der læser og bor langt fra Torben. Når parret skal ses, mødes de i en 3. by, når det lader sig gøre i weekender. Ofte er det kæresten, der bliver taberen, hvis en kunde kommer først, hvilket fører til skænderier. BMI: 28. Fastfood, ingen motion. Lange arbejdsdag korte nætter.

33 Ønsker parforholdet ser aktuelle situation som forbigående. Behandling: Kram faktorer Livsstilsændringer Samtale

34 Besøgt vægtvogterne, forsøger vægttab Vælger forretningen for nu Forsøger at holde weekender fri og prioritere kæresten. Kontrol 3 mdr. senere: De har været på weekendtur til ROM og der lykkedes et samleje. Det kræver dog stadig meget arbejde at holde rejsningen.

35 PLISSIT model: hjælp til selvhjælp Permission Limited information Specifik suggestions Intensive therapy

36 PLISSIT model: hjælp til selvhjælp Samtaler og opfølgning Livsstilsændringer Medicin tillæg/ændringer Bækkenbundstræning Hjælpemidler Henvisning

37 Som afklaring/uddybning af problemet Som par- eller individuel Som behandling alene/tillæg til øvrige tiltag Som opfølgning på iværksat behandling/ændringer

38 Stillesiddende arbejde giver x 10 øget risiko for erektile problemer Fysisk aktivitet øger NO og sænker det oxidative stres.

39 NO-cGMP Mekanisme ved erektion Sexuel stimulation Cavernøs nerve Endotel celle cell Glat muskel celle NO GTP Guanylat cyclase cgmp PDE5 PDE5 inhibitorer cgmp, cyclic guanosine monophosphate cgmp-afhængig protein kinase 5'GMP K + Ca 2+ Nedsat Ca 2+ Glatte muskler relaxation og erektion

40 NO sørger for at den glatte muskulatur afslappes i penile blodkar øget blodstrøm fylde af penis afklemning af fraførende vener erektion. NO forhindrer at trombocytter aggregerer i kar NO hindrer trombocytter og inflammatoriske celler adhærerer til endothelium NO forebygger arterosklerose ved at være antiinflammatorisk og sænker oxidativt stress.

41 Motion (akut: øgede i 48 timer/dagligt: øgede x 4 i en uge) Antioxidanter (ginseng, grøn te, chokolade, rødvin mm) Nitrat (salat, spinat mm) Omega-3-fedtsyrer (fede fisk) Folin syre (grønbladede grøntsager, nødder, avokado mm) Testosteron (øges også ved motion og vægttab) Insulin Moderat alkohol indtag PDE5-hæmmer (øger desuden cgmp og antioxidanter)

42 Alder Overvægt (især visceral fedt - sænker følsomhed for insulin) Højt fedt og sukker indtag (øger oxidativt stress og øger pro-inflammatoriske cytokiner) Rygning (øger oxidativt stress) Inflammation (f.eks. RA) Diabetes (2-3 x øget risiko for ED) Forhøjet blodtryk (ED øges med varighed og alvoren af HA. ATII bedst, f.eks. Losartan) Massiv alkoholindtag

43 77 årige Hans havde for 4 mdr. siden et AMI, beh. med PCI. Oplever livet er gået i stå siden, og ved mindste fysiske berøring fra hustru går han lidt i panik og undgår derfor al fysisk kontakt. Han kan mærke hustru er ked af det men kan ikke rigtigt overkomme at tage hul på snakken.

44 METS (metaboliske enheder) Havearbejde: 3-5 METS Gå 1,5 km, lige vej i 20 min: 3-4 METS Samleje, normal : 2-3 METS Samleje, energisk : 5-6 METS Trappegang til 2. sal uden stop i normalt tempo = burde kunne gennemføre samleje uden risiko. Ved tvivl henvise til arbejdstest/myocardie-scintegrafi Ved åndenød som dominerende symptom bør henvises til EKKO.

45 Kan genoptage sexlivet efter 2-3 uger/når begge igen har lyst Sex øger risiko for AMI 2,5 gange de første 2 timer. Pt. med stabil angina pectoris har gennemsnitlig en årlig dødelighed på 2%. Den individuelles risiko over et år er derfor meget lille ved regelmæssig seksuel aktivitet (14) Aldrig PDE5-hæmmer samtidig med nitrater

46 Erektil dysfunktion: manglende evne til at opnå eller vedligeholde en rejsning af penis der er tilstrækkelig til at gennemføre samleje. PDE5-hæmmer: Viagra (30/60min til 5 timer) Levitra Cialis alternativ som daglig dosering, uafhængig af måltider Spedra Virker hos 70% (kontra ved nitrater/ustabil angina) Seksuel stimulation nødvendig Skal afprøves 4-8 gange inden man må opgive, gerne afprøve flere præparater.

47 Caverject (alprostadil) Informér patienten, medgiv folder og giv en ny tid. Instruér pt. Lad pt. selv injicere. Start med laveste dosis: 5 μg. og titrer langsomt op hjemme med 5 μg ad gangen. Max dosis 20 μg. (der anbefales 2,5 μg ved neurogent betinget ED) Bivirkninger: Smerter lokalt (> 10%) Hæmatom Priapisme (1-10%) Ikke almindeligt: hypotension, hæmaturi.. Invicorp (aviptadil/phentolamin) Informér patienten, medgiv folder og giv en ny tid. Instruér pt. Lad pt. selv injicere. 25 μg./2 mg. Bivirkninger Blødning ved indstik Rødme Hæmatom Svimmelhed Priapisme (0,01-0,1%)

48 Muse (alprostadil) til intraurethral anvendelse: T1/2: 10 minutter Bivirkninger Svie/smerte i urinrør (33-50%) Hovedpine Svimmelhed Brændende følelse i vagina

49 Vitaros creme til intraurethral brug:

50 Penisprotese. Patienttilfredshed %, men skal være til et motiveret og selekteret patientmateriale. Indgrebet foretages på Skejby Sygehus og Herlev Sygehus Der foretages indgreb/år

51 Årsager: Medicinsk: SSRI, tricykliske, MAO-hæmmere Psykisk (situationel?) Stofmisbrug Sygdom: nerveskader Operation Sklerose DM (op til 1/3) (12) Behandling: Information/samtaler Evt. medicinændringer hvis muligt Vibrator

52 Udløsning før eller < 1 min efter penetration ved alle eller næsten alle forsøg på vaginalt samleje. Formentlig grundet organiske og psykiske forhold Kan være livslang/erhvervet Situationsbetinget/associeret med seksuelle problemer hos kvindelige partner Kombineret med erektil dysfunktion? Bio-psyko-social tilgang

53 Ved erhvervet farmakoterapi/øvelser: Start-stop-teknik og evt. parterapi Squeeze teknik Lidokain, gel,plaster,spray +/- kondom Ved livslang problematik anbefales farmakoterapi: (Priligy (dapoxetin): 30 mg 1-3 timer før samleje) SSRI (paroxetin), laveste dosis. Bedst effekt ved dgl. dosis, men flest bivirkninger/alternativ on-demand 3-4 timer før behov. Ved samtidig ED da overveje PDE5-hæmmer.

54 For at hindre venøs outflow Øger intra-cavernøse tryk Studie: 55 mænd med ED: 1. gruppe: instrueret bækkenbundstræning med bio feedback og livsstilsvejledning 2. gruppe: livsstilsvejledning Efter 3 mdr.: I gr. 1: 40% havde ikke længere ED, 35 % oplevede forbedring (13)

55 Sensualitetstræning Start-stop metoden Bækkenbundstræning Vacuum pumpe Penisring Vibrationsbehandling (f.eks. ved forsinket ejakulation) Lubrikerende midler Ændrede samlejestillinger Optimering af vanlig kronisk medicin 97-98: tilskud til køb af seksuelle hj.midler ved varigt nedsat funktionsevne. Støtte bevilges gennem sagsbehandler, oftest efter indstilling fra læge.

56 68 årige Keld har haft KOL i 4 år. Han får både inhalation med steroid og betablokker Han fortæller i forbindelse med kontrol at sexlivet ikke rigtigt fungerer. Han føler sig ikke rigtigt som mand fordi han ikke har luft til at gennemføre samleje og er ked af det.

57 Afdække hvad der ikke fungerer Bio: Ked af dårlig ånde Føler sig ikke sexet Psyko: Føler klaustrofobi bare ved et kys Socialt: Hustru følte mindreværd fordi han trak sig da enhver berøring gav frygt PLISSIT Muligheder Samtaler og tiltag: 1) Bedre fysiske tilstand (få timer 2-3 x i ugen) 2) Energibesparende vejrtrækningsøvelser 3) Energibesparende samlejestillinger 4) Bronkieudvidende medicin (30-60min før) 5) ilttilskud

58 Nysgerrighed, åbenhed og dialog Vær konkret pak ikke tingene unødigt ind Fortæl patienten, at spekulationer om det seksuelle er helt almindelige og at problemer ofte kan afhjælpes Stil åbne spørgsmål Vær generaliserende Gå fra mindre følsomme emner (fx BT-kontrol) til mere følsomme emner (fx seksuel aktivitet) Undgå belæring og moralisering Giv plads til at lade pt. fortælle. Foreslå, at en evt. partner medinddrages Respekter pt. s grænser og sprog. Gør opmærksom på, at han/hun altid kan få hjælp, hvis emnet senere skulle blive relevant Respekter egne grænser og begrænsninger. Konsultér kolleger. Kend henvisningsmuligheder Socialt Bio Psyko

59 Når udredning ikke har givet tilfredsstillende afklaring af problemet Når igangsat behandling ikke er effektiv Hvis man ikke føler sig tryg eller kompetent til opfølgning eller udredning.

60 Hvem: Mænd > 18 år Ikke samtidig behandling andet sted Intet misbrug af stoffer eller alkohol Ønske om behandling Meget gerne samtidig henvisning af partner

61 Erektil dysfunktion Ejakulationsbesvær: manglende, for tidlig, for sen udløsning Hyper- seksualitet Manglende lyst Manglende orgasme

62 KRAM faktorer BT, puls perifert, abdominal omfang, palpation af prostata, obj. undersøgelse af genitalier/kønskarakteristika (peyroniers, testikel str, phimosis, cancer?) Blodprøver der kan overvejes (HbA1c, lipidstatus, testosteron obs mellem kl. 8-11/evt. gentage). Øvrige ved mistanke efter obj. us./abnorme værdier (LH, TSH, SHBG, frit testosteron, prolaktin, PSA, crea, Alat). Ved erektil dysfunktion da evt. anvende skema IIEF

63

64 1: Frisch M, Lindholm M, Grønbæk M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey-based, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol 2011; 40: : Graugaard C, Klarlund Pedersen B, Frisch M. Seksualitet og sundhed. København: Vidensråd for Forebyggelse, : WHO. Defining sexual health. Geneve: World Health Organization, : Beckman N, Waern M, Gustafson D et al. Secular trends in self reported sexual activity and satisfaction in Swedish 70 year olds: cross sectional survey of four populations, BMJ 2008; 337: a279. 5: Christensen BS, Grønbæk M, Osler M et al. Sexual dysfunctions and difficulties in Denmark: prevalence and associated sociodemographic factors. Arch Sex Behav 2011; 40: : Lyngdorf P, Hemmingsen L. Epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors: a practicebased study in Denmark. Int J Impot Res 2004; 16: : Graugaard C, Møhl B, Hertoft P (red.). Krop, sygdom og seksualitet. København: Hans Reitzels Forlag, 2006: Kap. 1.

65 8: Athanasiadis L et al. Educating physicians to treat erectile dysfunction patients: development and evaluation of a course on communication and management strategies.j Sex Med. 2006;3: : Graugaard C. Seksualitet i almen praksis. Månedskr. Prakt. Lægegern 2012;90: : Jensen SB. Sexologiske symptombilleder I almen praksis. En opgørelse af 194 sexologiske konsultationer I 36 almen praksis. Nordisk Sexologi 1983;1: : Kupelian V, Link CL, Rosen RC et al. Socioeconomic status, not race/ethnicity, contributes to variation in the prevalence of erectile dysfunction: results from the Boston Area Community Health (BACH) Survey. J Sex Med 2008; 5: : Fedder J, Kaspersen MD, Brandslund I, Højgaard A, Retrograde ejaculation and sexual dysfunction in men with diabetes mellitus: a prospective, controlled study. Andology 2013;1(4): 602-6

66 13: Dorey G et al. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle exercise and manometric biofeedback for erectile dysfunction. Br J Gen Pract 2004;54: : Kimmel SE: Sex and Myocardial Infarction: An Epidemiologic Perspective. Am J Cardiol. 2000;86: :Möller J et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A casecrossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart. 2001;86(4):