Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Version sep 2006

Transkript

1 Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Version sep 2006 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2

3 Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Version Charlotte Rossing og Hanne Herborg September 2006

4 Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Version Pharmakon, september 2006 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne evidensrapport om opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor er udarbejdet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Denne evidensrapport indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser, vedrørende opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor I Evidensrapport 1-6 er inkluderet interventionsundersøgelser der er forankret i apotekspraksis. I Evidensrapport 7-10 er der endvidere inkluderet beskrivende undersøgelser forankret i primær og sekundær sundhedssektor. Evidensrapporten om opportunistiske screeninger omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1995 og fremefter. Endvidere er medtaget danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s, Apotekernes uddannelsescenter. Databasen er udviklet og finansieret af Pharmakon og Danmarks Apotekerforening i samarbejde, og den vedligeholdes af Pharmakon. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på Evidensrapporten kan også downloades herfra og fra Danmarks Apotekerforenings hjemmeside Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Version Pharmakon 3

6 4

7 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 5 Tabeloversigt... 6 Indledende resumé... 7 Afgrænsning... 9 Referencer Litteratursøgningen Hovedresultater og samlet konklusion Hovedresultater for diabetesscreeninger Hovedresultater for screening for hjerte-kar-sygdomme Hovedresultater for screening for forhøjet kolesterol Hovedresultater for osteoporose screening Hovedresultater for andre screeninger Samlet konklusion Screening for hjerte-kar-sygdomme Screening for forhøjet kolesterol Osteoporose screeninger Andre screeninger Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Oversigt over datablade Datablade Bilag 1. Screeningsundersøgelser inkluderet fra tidligere evidensrapporter Bilag 2. Søgestrategi

8 Tabeloversigt Tabel 1. Kategorisering af personer ved screeningstests opgjort efter sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi (3) Tabel 2. Oversigt over tematisering af databladene Tabel 3. Oversigt over søgehistorie Tabel 4. Oversigt over de inkluderede undersøgelsers placering i hhv. sundhedssektor og geografisk placering Tabel 5. Oversigt over undersøgelsesdesign opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for Tabel 6. Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser Tabel 7: Hovedresultater for diabetesscreeninger Tabel 8: Hovedresultater for screening for hjerte-kar-sygdomme Tabel 9: Hovedresultater for screening for forhøjet kolesterol Tabel 10: Hovedresultater for osteoporosescreeninger Tabel 11: Hovedresultater for andre screeninger Tabel 12: Samlet konklusion Tabel 13. Oversigt over sensitivitet, specificitet og prædiktive værdier (10.5) Tabel 14. Screeningsundersøgelser inkluderet fra tidligere evidensrapporter, inddelt efter effekt Tabel 15. Søgestrategi

9 Indledende resumé Denne rapport handler om opportunistiske screeninger udført i den primære sundhedssektor. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Rapporten omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Der er ikke inkluderet undersøgelser, hvis formål er at screene for problemer med lægemiddelanvendelse. Disse typer af undersøgelser findes i Evidensrapport 7 (Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer), Evidensrapport 8 (Patientsikkerhed og medicineringsfejl) og Evidensrapport 9 (Compliance og concordance). Litteratursøgningen er gennemført i Medline, IPA, Ugeskrift for Læger, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning samt på hjemmesiden bibliotek.dk. Der er håndsøgt i de nordiske og danske farmaceutiske tidsskrifter; Norges Apotekerforenings tidsskrift, Norsk farmaceutisk tidsskrift, Farmaceutisk revy, Svensk farmacevtisk tidsskrift, Läkemedelsvärlden, Farmaci og Farmaceuten. Endvidere er der søgt specifikt efter danske rapporter hos: DSI, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, i amterne, Amtsrådsforeningen, AKF, Embedslægerne og i WHO. Endeligt er udvalgte artiklers referencelister blevet gennemgået for relevant litteratur. Søgeperioden blev fastlagt til Søgeord der blev benyttet var: screening* og opportunistic* screening*. Evidensen i rapporten er opgjort efter hvilke typer af sygdomme, der er screenet for. Dette har resulteret i 4 overordnede temaer: type-2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme, forhøjet kolesterol og osteoporose. Hovedparten af undersøgelserne falder herindunder. Udover disse undersøgelser er der identificeret 3 artikler, der omhandler screening for ernæringstilstand eller Helicobacter pylori. Disse er medtaget pga. deres relevans for opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor. Der er i rapporten gengivet forskellige typer af evidens: 1. Medicinske teknologivurderinger af screeninger baseret på litteratur review 2. Kontrollerede randomiserede undersøgelser af effekten af opportunistiske screeninger 3. Deskriptive studier og evalueringer af opportunistiske screeninger. Det har været prioriteret at inkludere danske undersøgelser i rapporten. Dette har resulteret i, at der dels er medtaget undersøgelser med stærk evidens for screeningsmetoderne, men også undersøgelser med svagere evidens er medtaget. Dette er gjort for at få et overblik over, hvilke erfaringer der er i Danmark vedrørende opportunistiske screeninger. Styrken af evidensen fremgår af gennemgangen. I inklusionen af undersøgelserne har det været prioriteret, at kortlægge evidensen for dels økonomiske analyser af opportunistiske screeninger, og dels analyser af de forskellige screeningsmetoders validitet, fordi netop denne evidens er efterspurgt i offentligheden. Undersøgelser, der er medtaget i rapporten, er refereret ud fra hovedtemaerne: Undersøgelsesdesign, screening, fund, konsekvens for adfærd, konsekvens for behandling, klinisk effekt, konsekvens for patienttilfredshed, sundhedsøkonomiske konsekvenser og screeningens styrke. Der blev identificeret 4 undersøgelser, der evaluerede opportunistiske screeninger og 22 undersøgelser, der evaluerede masse screeninger. Ud fra den fundne litteratur, vedrørende screening for diabetes, anbefales ikke masse screeninger for diabetes. I stedet anbefales screeninger af patienter med risikofaktorer, evt. sammen med screeninger for andre livsstilssygdomme. I en økonomisk modulering anbefales opportunistiske screeninger for diabetes. Screening for hjerte-kar-sygdomme kan gøre en klinisk forskel, og risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning 7

10 om hjerte-kar-sygdomme. Gruppen af patienter med en risikoprofil for at udvikle hjerte-karsygdomme kunne halveres over en 5 årig periode. Inkluderede undersøgelser vedrørende screeningerne for forhøjet kolesterol var begrænsede i antal, hvilket betyder at den kliniske effekt af kolesterol screeninger ikke kunne dokumenteres. Undersøgelserne der behandlede screeninger for ostoeporose, var praksis evalueringer, og dokumentationen for effekt var spinkel. Der blev ikke identificeret undersøgelser, der dokumenterede validiteten af de benyttede screeningsmetoder. Generelt kan konkluderes, at ernæringsdata viste effekt, dette var dog uden økonomisk bearbejdning og på relativ små populationer. De inkluderede screeninger var af totalpopulationer, og er derfor ikke opportunistiske screeninger. Helicobacter pylori screeningen indeholdt både masse screening og opportunistisk screening, men endte med at forkaste begge metoder ud fra et økonomisk ræsonnement. Der blev fundet meget få rene opportunistiske screeninger. De undersøgelser der blev identificeret, manglede sundhedsøkonomiske beregninger. 8

11 Afgrænsning Formålet med denne evidensrapport er, at beskrive evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektoren, identificeret gennem litteratursøgninger. Det er centralt for sundhedssektoren at få samlet evidens omkring opportunistiske screeninger, fordi der hersker stor tvivl om værdien af sådanne screeningsaktiviteter, der ikke gennemføres efter systematiske objektive kriterier, men iværksættes på brugerens initiativ. Patientorganisationer og myndigheder opmuntrer til tidlig opsporing af sygdomme, men visse professionelle selskaber anbefaler det ikke på nuværende tidspunkt. I denne evidensrapport har specielt problemstillinger vedrørende kliniske og sundhedsøkonomiske parametre interesse. Primær forebyggelse; forebyggelse der har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå (2). Sekundær forebyggelse; forebyggelse der har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt (2). Tertiær forebyggelse; forebyggelse der har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse (2). Opportunistiske screeninger kan ses som en sekundær-forebyggelses aktiviteter, hvor der udføres indsatser for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier (fx opportunistiske og systematiske screeninger af risikogrupper (2, + WHO ref). En del af screeningsaktiviteterne kombineres endvidere med oplæring hos de screenede, og kan derfor have karakter af primær forebyggelse. Opportunistiske screeninger defineres i denne rapport som: Screening blandt personer, der af anden grund er kommet i kontakt med sundhedsvæsenet, fx blodtryksmåling blandt patienter hos den praktiserende læge (1). Formålet med opportunistiske screeninger er at skabe mulighed for tidlig intervention (fx behandling eller risikobegrænsning) og dermed standse sygdomsprogressionen. Opportunistisk screening foregår oftest i sundhedssektoren, men kan også udføres i undervisnings- og socialsektoren. Opportunistisk screening er en type tidlig opsporing, der bidrager til opsporingsdelen i sekundær forebyggelse. Opportunistisk screening foregår typisk lateralt eller afledt, dvs. patienterne kommer for noget andet (2). Alternativt kan patienterne selv tage initiativ til, at blive screenet ud fra et ikke fagligt bestemt kriterium. Generelle screeninger såsom, fx større screeninger af kvinder for brystkræft, er fravalgt. Man arbejder ud fra en systematisk proces med veldefinerede evidensbaserede kriterier, hvor evidensen af screeningens validitet er dokumenteret. Denne evidensrapport vil være afgrænset til screeninger udført i lægepraksis, på apoteker og i sundhedscentre. Dette har betydning for hvilke typer af screeninger, der er medtaget i rapporten. Screeninger for kønssygdomme, tuberkulose, cancersygdomme, HIV samt diverse immuniseringsprogrammer vil ikke være medtaget. Et af kritikpunkterne for diverse opportunistiske screeninger har været, at der ikke har været foretaget overordnede sundhedsøkonomiske beregninger, når screeninger er blevet vurderet. Derfor har det i inklusionen af undersøgelser til denne rapport været vigtigt at have specielt fokus på studier, der indeholder denne type data. Det har endvidere været prioriteret at identificere studier, hvor de individuelle screeningstests er blevet vurderet. Når man skal vurdere en screeningstests validitet, opdeles den screenede population i følgende kategorier (jf. figur 1(3-5)): 9

12 Sandt positive, som er de personer, der får direkte gavn af en screening, fordi de vil blive diagnosticeret tidligere ved en screening, end de ville være blevet diagnosticeret i klinikken. Sandt negative, som er de personer, der beroliges på et sandt grundlag. Falskt negative, som er de personer, der har sygdommen, men som ved screeningen findes raske og derfor får en falsk tryghed. Falskt positive er de personer, der ved screeningen testes syge, men som reelt er raske. Diagnose Test Syg Rask Prædiktiv værdi Syg A: sandt positive B: falskt positive PPV: A/A+B Rask C: falskt negative D: sandt negative NPV: D/C+D Sensitivitet: A/A+C Specificitet: D/B+D Tabel 1. Kategorisering af personer ved screeningstests opgjort efter sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi (3). Sensitiviteten er sandsynligheden for at blive testet positiv, når man er syg, dvs. hvor ofte personer med sygdommen bliver fanget af testen. Specificiteten er sandsynligheden for at blive testet negativ, givet man er rask, dvs. hvor ofte personer uden sygdommen korrekt frikendes. Sensitiviteten og specificiteten er mål, som anvendes til at vurdere validiteten af en given screeningstest. Disse størrelser er mål for, hvor gode den enkelte test er til at skelne mellem syge og raske personer (3-5). En positiv prædiktiv værdi (PPV) angiver sandsynligheden for, at personer er syge ved et positivt screeningsresultat, dvs. hvor sikkert er det, at en person er syg, hvis testen er positiv. En negativ prædiktiv værdi viser sandsynligheden for, at en person er rask ved et negativt testsvar. De prædiktive værdier er vigtige mål for patienter og behandlere. Ved en lav positiv prædiktiv værdi skal man tolke testresultaterne med omhu, det vil sige, at hvis svaret på en test er positiv, skal man gøre patienten opmærksom på, at det ikke er sikkert, vedkommende er syg. Sideløbende kan en høj negativ prædiktiv værdi bruges til at forsikre patient og behandler om, at patienten er rask. Overordnet anses det ikke for hensigtsmæssigt at fastsætte grænseværdier for størrelsen af sensitivitet, specificitet og prædiktive værdier. Dette må bero på en individuel vurdering fra screening til screening. Dog skal det pointeres at sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi ofte øges betydeligt ved at kombinere flere screeningsmetoder (3-5). For opportunistiske screeninger er der som ved al screening risiko for både falsk positive og falsk negative svar. De første vil skabe en unødig bekymring og unødigt forbrug af ressourcer i Sundhedsvæsenet. Ved de falsk negative svar kan der være øget risiko for, hvis metoderne der anvendes i primærsektoren er mindre sikre eller mindre teknisk forfinede end metoder der tilbydes i sekundær sektor. Litteratursøgningen Søgninger til denne rapport er udført med søgeordene screening* og opportunistic* screening*. Det viste sig ved søgningerne, at opportunistic screening er et nyere koncept, som gennem de sidste 10 år har haft stigende interesse og relevans. Det blev derfor vedtaget at benytte opportunistic screening som søgeord i denne evidensrapport. Det blev valgt at opsplitte resultatopgørelserne på sygdomme. Da dette blev besluttet blev søgningerne gentaget med kobling af begreberne opportunistic* og Diabetes*, Heart disease*, hypertension*, osteoporosis* og cholesterol*. Dette gav ikke ny litteratur mht. opportunistiske screeninger i primær sektor. Der blev i efteråret 2004 foretaget to søgninger i Medline og IPA for perioden I maj og juni 2005 blev disse søgninger gentaget for at identificere den nyeste litteratur på 10

13 området. Endvidere blev der søgt specifikt i Ugeskrift for Læger, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning samt på hjemmesiden bibliotek.dk. Søgeperioden blev fastlagt til at være de seneste 10 år, altså Der er blevet håndsøgt i de nordiske og danske farmaceutiske tidsskrifter; Norges Apotekerforenings tidsskrift, Norsk farmaceutisk tidsskrift, Farmaceutisk revy, Svensk farmacevtisk tidsskrift, Läkemedelsvärlden, Farmaci og Farmaceuten. Dette er gjort i perioden Endvidere er der søgt specifikt efter danske rapporter hos: DSI, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, i amterne, Amtsrådsforeningen, AKF, Embedslægerne og i WHO. Endvidere er udvalgte artiklers referencelister blevet gennemgået for relevant litteratur. Geografi og placering i sundhedsvæsenet Fra Danmark og Europa er der medtaget undersøgelser, der beskriver screeninger foretaget på apotek og i almen praksis. Endvidere er der medtaget oversigtsartikler, hvor der er foretaget medicinske teknologivurderinger af screeninger. Disse teknologivurderinger indeholder sundhedsøkonomiske analyser. Der er endvidere medtaget undersøgelser, hvor der gennem computermodeller er udført sundhedsøkonomiske analyser. Fra øvrige engelsktalende lande er der kun medtaget undersøgelser, der bidrager væsentligt i forhold til den fundne europæiske litteratur. Dette er valgt, fordi det skønnes, sundhedssektoren er markant anderledes i ikke-europæiske lande. Datablade Hver identificeret artikel eller rapport er refereret i et datablad, hvis formål er at give en oversigt over artiklens indhold ud fra et standardiseret skema. I databladet er registreret dokumentation af fundne problemer indenfor 8 overordnede temaer. Disse er listet nedenfor i figur 2, sammenholdt med registreringerne fra databladene. Endvidere er der metodiske og designmæssige registreringer, samt forfatter konklusioner. Endeligt er der en samlet vurdering af artiklernes kvalitet og problemstillinger. Overordnet tema Undersøgelses design Screening Fund Konsekvenser for adfærd Konsekvenser for behandling Klinisk effekt Konsekvens for patienttilfredshed Sundhedsøkonomiske konsekvenser Screenings styrke Tabel 2. Oversigt over tematisering af databladene Overskrift i datablad Kategori, formål, undersøgelsesparametre, metode og deltagere Lidelse, forekomst af problemet Ændret adfærd, lægekontakter Medicin/ ændret behandling Klinisk effekt Effekt på tilfredshed, psykosocial effekt Sundhedsøkonomisk effekt Sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi 11

14 Referencer 1. Nørby S. Klinisk ordbog, Munksgaard, København, Terminologi - Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Center for forebyggelse. Sundhedsstyrelsen, Dirksen A, Christensen E, Jørgensen T, Kampmann JP, Kjær P. Klinisk forsknings metode. Munksgaard, København, Wulf RW, Gøtzsche PC. Rationel klinik Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. Munksgaard, København, Type 2-diabetes - Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen,

15 Litteratursøgningen Ved denne litteratursøgning blev der identificeret artikler og rapporter. Disse blev vurderet ud fra abstracts for relevans for denne rapport. Af disse blev 70 bestilt og vurderet ud fra inklusionskriterier. Heraf blev 21 artikler medtaget i denne evidensrapport. Søgeord Søgested Søgeresultat Oktober 2004 Søgeresultat Maj 2005 Opportunistic screening* og pharmacy* Medline & IPA 4 hits Screening* og community pharmacy* Opportunistic* screening Medline & IPA 169 hits 5 hits Medline & IPA 147 hits 45 hits Screening Ugeskrift for læger 347 hits Opportunistic* screening Screening Opportunistic* screening Ugeskrift for læger Månedsskrift for Praktisk Lægegerning Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1 hit 17 hits 0 hits Screening Artikelbasen 473 hits Opportunistic* screening Artikelbasen 0 hits Screeninger generelt indeholdende dataopgørelser Norges Apotekerforenings tidsskrift Norsk farmaceutisk tidsskrift Farmaceutisk revy Svensk farmacevtisk tidsskrift Läkemedelsvärlden Farmaci Farmaceuten Tabel 3. Oversigt over søgehistorie 0 hits 0 hits 0 hits 0 hits 0 hits 3 hits 0 hits 13

16 Geografi Placering Artikeltype Sygdomme Danmark Apotek Originalarbejder Diabetes Almen praksis Oversigtsartikler Rapporter Osteoporose Medicinsk teknologivurdering Hjerte-karsygdomme Ernæring Europa Apotek Originalarbejder Diabetes Almen praksis Sundhedsøkonomiske moduleringer Osteoporose Hjerte-karsygdomme Hyperkolesterolæmi Ernæring Øvrige engelsktalende verden Apotek Almen praksis Originalarbejder Oversigtsartikler Sundhedsøkonomiske moduleringer Diabetes Osteoporose Medicinsk teknologivurdering Hjerte-karsygdomme Hyperkolesterolæmi. Tabel 4. Oversigt over de inkluderede undersøgelsers placering i hhv. sundhedssektor og geografisk placering. Artikeltyper og undersøgelsesdesign Undersøgelserne, der er medtaget i evidensrapporten, er deskriptive undersøgelser, medicinske teknologivurderinger og kontrollerede undersøgelser. Det er i inklusionen af undersøgelser blevet prioriteret, at identificere artikler hvor screeningsmetodernes prædiktive værdi er vurderet samt artikler, hvor der er foretaget økonomiske vurderinger af screeningsmetoderne. Undersøgelses design Sygdom Datablads nummer Kontrollerede randomiserede undersøgelser Hjerte-kar-sygdomme 10.9; 10.20; Oversigtsartikler Diabetes 10.14; 10.13; 10.12; 10.5 Deskriptive undersøgelser med sammenligningsgruppe Hjerte-kar-sygdomme Forhøjet kolesterol Osteoporose Ernæringstilstand 10.1; ; Deskriptive undersøgelser uden sammenligningsgruppe Diabetes Hjerte-kar-sygdomme Forhøjet kolesterol Osteoporose Ernæringstilstand Helicobacter pylori 10.19; 10.18; 10.15; 10.10; 10.8; 10.4; ; Tabel 5. Oversigt over undersøgelsesdesign opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for. 14

17 Dokumentationsdatabasens bidrag Der blev foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase. Ved denne søgning fremkom der 10 hits. 9 af de 10 fundne artikler stammer fra Evidensrapport 5 om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, den sidste stammer fra Evidensrapport 6 om rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationel lægemiddelforbrug. Af disse 10 artikler er de 5 ikke inkluderet pga., at de er publiceret før 1995 (Bilag 1). I de tidligere Evidensrapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at beskrive dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser, der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. Artikler fordelt på sygdomme Tabel 6 giver en samlet oversigt over, hvordan identificerede undersøgelser fordeler sig inden for sygdommene: diabetes, hjerte-kar-sygdomme, forhøjet kolesterol, osteoporose og andre sygdomme. Både undersøgelser fra denne rapport samt undersøgelser fra dokumentationsdatabasen er medtaget. Der foreligger danske screeningserfaringer inden for sygdommene diabetes, hjerte-kar-sygdomme, osteoporose og ernæring. Sygdom Datablad Land Undersøgte parametre Diabetes 10.4 Hjerte-karsygdomme Forhøjet kolesterol USA USA Sverige Irland England Danmark USA USA Danmark Danmark Danmark Sverige Norge Danmark Danmark USA England USA USA Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og antal lægekontakter Forekomst af problem og screeningens styrke Forekomst af problem Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og psykosocial effekt Forekomst af problem, klinisk effekt Medicinsk teknologivurdering 1 Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Forekomst af problem og lægekontakter Effekt på tilfredshed og psykosociale effekter Forekomst af problem, klinisk effekt Forekomst af problemer, ændret adfærd, lægekontakter Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem Forekomst af problem, ændret adfærd, lægekontakt, medicin/behandlingsændring Forekomst af problem 1 Ved en medicinsk teknologivurdering adresseres emnerne: sygdom, teknologi, patientperspektiv, sundhedsøkonomi og organisation. Disse er refereret i databladet under: forekomst af problem, klinisk effekt, psykosocial effekt og sundhedsøkonomisk effekt. 15

18 Sygdom Datablad Land Undersøgte parametre Osteoporose Andet: Helicobacter pylori Ernæring England Sverige Danmark USA England Danmark Danmark Forekomst af problem Forekomst af problem Forekomst af problem, lægekontakt, effekt på tilfredshed, sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Lægekontakt og screeningens styrke Forekomst af problemer, klinisk effekt. Tabel 6. Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser. 16

19 Hovedresultater og samlet konklusion Her følger en sammenfatning af undersøgelserne opgjort på de udvalgte sygdomme. Endelig vil der være sammenfatning af konklusionerne på tværs af alle undersøgelser. Hovedresultater for diabetesscreeninger Undersøgelses design Der er inkluderet 11 artikler omhandlende screeninger for diabetes. Af disse artikler er 4 kategoriseret som havende evidens på niveau A: 3 artikler indeholder medicinske teknologivurderinger og 1 artikel indeholder et teknisk review. De resterende 7 artikler indeholder evidens på niveau D: De består af deskriptive undersøgelser med et deltagerantal på personer. Det er indenfor dette felt, der er identificeret de mest veldokumenterede rekommandationer, idet der er tale om deskriptive undersøgelser med stor validitet og kvalitet. Screening De refererede screeningsmetoder, der er benyttet i undersøgelserne, er fastende blodglukose (FBG), HBA1c samt oral glukosetolerancetest (OGTT) samt forskellige spørgeskemaer. Deltagerne er identificeret på forskellig vis. Reviwene indeholder massescreeninger (screeninger hvor hele befolkningsudsnit screenes) og opportunistiske screeninger. 3 af de inkluderede undersøgelser omhandler opportunistiske screeninger, 1 fra et dansk apotek, 1 fra 41 irske lægepraksis og 1 fra et amerikansk ambulatorium for krigsveteraner. De resterende studier er enten egentlige massescreeninger eller moduleringer af totalpopulationer. Fund I de fleste undersøgelser anbefales det at screene fra 45 år og opefter, såfremt der er risikofaktorer anbefales det at starte ved 40 år. Der blev i undersøgelserne fundet et varierende antal af personer i risikogruppe som diabetikere. Gennemsnitligt blev der af de screenede personer fundet 2,0 %, der fik stillet diagnosen diabetes med en spredning på 0,5 % til 4,3 %. I en medicinsk teknologivurdering blev det konkluderet, at screening for sen-komblikationer kan reducere indtræden af retinopati med 50% samt fodproblemer. Der er ikke identificeret undersøgelser vedrørende relevansen af screening for andre sen-komplikationer. Konsekvenser for adfærd Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for diabetes, der omhandlede konsekvenser for adfærd Konsekvenser for behandling Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for diabetes, der omhandlede konsekvenser for behandling Klinisk effekt Flere af undersøgelserne har dokumenteret sammenhæng mellem diagnosticering af diabetes ved screening og risikofaktorer. De mest signifikante risikofaktorer blandt diagnosticerede diabetikere er hypertension og overvægt, endvidere nævnes alder og arvelig disponering. Der er ikke identificeret opgørelser over hvilke risikofaktorer, der er mest signifikante. Konsekvenser for patienttilfredshed Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for diabetes, der omhandlede konsekvenser for patienttilfredshed Sundhedsøkonomiske konsekvenser Ud fra en sundhedsøkonomisk analyse blev det konkluderet, at det var mest omkostningseffektivt at masse-screene yngre grupper. Screening af årige har en meromkostning 17

20 på USD /QALY, hvor fx. screening af årige har en meromkostning på USD /QALY. Ud fra de medicinske teknologivurderinger anbefales der ikke generelle screeninger for diabetes, fordi de er økonomisk urentable. Massescreeninger af årige vil koste DKK 140 mio. og identificere nye tilfælde af type-2-diabetes. En opportunistisk screening af samme aldersgruppe vil koste mio kr. og identificere personer med type-2 diabetes. Screeningens styrke En enkelt deskriptiv undersøgelse omhandler styrken af screeningsmetoder og konkluderer, at en kombination af fastende kapillært blodglukose (n-fbg) og oral glukose tolerance test (OGTT) kan hæve sensitivitet og prædiktiv værdi af screeningen for diabetes. I en enkelt undersøgelse er styrken af FBG opgjort og har en sensitivitet på 64 %, en specificitet på 92 % og en prædiktiv værdi på 12 %. Et litteratur review præsenterer en evidensbaseret gennemgang af sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi for forskellige screeningsmetoder (jf. tabel 13 s. 26) Det konkluderes i flere undersøgelser, at styrken stiger markant, hvis flere forskellige screeningsmetoder kombineres pga. intern validering af værdierne. Ud fra den fundne litteratur vedrørende screening for diabetes anbefales ikke massescreeninger for diabetes. I stedet anbefales screeninger af patienter med risikofaktorer, evt. sammen med screeninger for andre livsstilssygdomme. I en økonomisk modulering anbefales opportunistiske screeninger. Tabel 7: Hovedresultater for diabetesscreeninger 18

21 Hovedresultater for screening for hjerte-kar-sygdomme Undersøgelses design Der er inkluderet 6 artikler hvoraf de 3 er randomiserede kontrollerede design (kategori A) og af de resterende undersøgelser er 2 kategori C: deskriptive undersøgelser med sammenligningsgruppe og 1 er kategori D: deskriptiv undersøgelse uden sammenligningsgruppe. Deltagerantallet i undersøgelserne var mellem 449 og 4655 personer. Screening Undersøgelserne er foretaget på kardiovaskulære risikoprofiler og der er benyttet uddybende spørgeskemaer. Endvidere blev forhøjet blodtryk (BT>90 mmhg) og total serumkolesterol brugt som screeningsmetode. Af de inkluderede undersøgelser blev 1 benævnt som en opportunistisk screening, og denne indeholdt ikke effektmål. De resterende var lokaliseret i hhv. lægepraksis eller i apotekssystemet, og patienterne var allokeret efter et tilfældighedsprincip. Fund Screeninger for hjerte-kar-sygdomme blev foretaget på såvel mænd som kvinder. Screeningerne viste, at 11,4 % blev klassificeret som havende middel til høj risiko for at få hjerte-kar-sygdomme. I en apoteksscreening blev 351 personer blodtryks-målt. Af disse blev 121 henvist til læge pga. målingen. 103 havde ikke en diagnose for hypertension, heraf blev 40% henvist til lægen og 6% fik stillet diagnosen hypertension. Konsekvenser for adfærd En kontrolleret randomiseret undersøgelse blandt 1507 patienter viste mht. livsstilsændringer, at mål for livsstilsændringer sat af patienterne selv krævede lang followup (mere end 5 år) for at en ændring kunne dokumenteres. Efter 5 år viste det sig at risikogruppen for hjerte-kar-sygdomme på 11.4 % efter 5 år var halveret. Konsekvenser for behandling Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for hjerte-kar-sygdomme der omhandlede konsekvenser for behandling. Klinisk effekt Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: rygning, BMI>25, kolesterol, S-triglycerid og forhøjet blodtryk. Det blev fundet, at tilstedeværelsen af flere faktorer medførte øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. En undersøgelse viste at målrettet indsats på patienternes helbredsstatus kunne i grupper af risikopatienter nedsætte risiko for hjertesygdomme med %. BMI og forhøjet blodtryk var signifikant højere hos blodtrykspatienter. Konsekvenser for patienttilfredshed En undersøgelse dokumenterede, at det ikke havde indvirkning på patienternes livskvalitet at få at vide, at de havde forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme. Samme undersøgelse viste, at et øget patientansvar samt medbestemmelse hos patienten gav en øget tilfredshed med egen indsats. Sundhedsøkonomiske konsekvenser Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for hjerte-kar-sygdomme der omhandlede sundhedsøkonomiske konsekvenser. Screeningens styrke Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for hjerte-kar-sygdomme der omhandlede screeningens styrke Opportunistiske screeninger på dette område er sparsomt undersøgt. De fundne undersøgelser viste, at screening for hjerte-kar-sygdomme gør en klinisk forskel, og at risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. Gruppen af patienter med en risikoprofil for at udvikle hjerte-kar-sygdomme kunne halveres over en 5-årig periode. Tabel 8: Hovedresultater for screening for hjerte-kar-sygdomme 19

22 Hovedresultater for screening for forhøjet kolesterol Undersøgelses design Der blev identificeret 2 undersøgelser omhandlende screeninger for forhøjet kolesterol. Begge undersøgelser var deskriptive, en undersøgelse havde en kontrolgruppe den anden havde ikke. Deltagerantallet var på 185 og 539. Det bør bemærkes at der ikke er identificeret undersøgelser udført efter 1996 og de inkluderede undersøgelser stammer begge fra tidligere rapporter. Endvidere bør også konkluderes, at det er undersøgelser med at lavt deltagerantal. Screening Total serum kolesterol og total blod kolesterol blev benyttet som screeningsmetoder. Ingen af screeningsmetoderne blev vurderet i forhold til andre. Begge screeninger var massescreeninger hvor der blev screenet bredt ud fra et tilfældighedsprincip i apotekssetting. Fund I en undersøgelse benyttede man en apoteks database til at identificere risikopatienter for forhøjet kolesterol. Dette resulterede i 426 risikopatienter hvoraf 88 indvilligede i at deltage i en screening, endvidere blev 97 patienter identificeret i skranken inkluderet i screeningen. I den anden undersøgelse deltog 539 apoteks kunder (65 % kvinder, 35 % mænd) og 66 % af personerne var over 65 år. I en undersøgelse fik 78 % målt en forhøjet kolesterolværdi. I den anden undersøgelse, hvor der indgik hhv. risiko patienter og frivillige patienter fik 68 % af risikopatienter målt en forhøjet kolesterolværdi og 48 % af de frivilligt inkluderede apotekskunder fik målt en forhøjet kolesterolværdi. Konsekvens for adfærd En undersøgelse dokumenterede, at 83 % af 359 apotekskunder, der var screenet, efter rådgivning i forbindelse med screening havde ændret livsstil mht. mindre fedtindtag, vægttab eller rygestop. En undersøgelse viste at i forbindelse med screeninger for forhøjet kolesterol, fandt man, at 48 % af dem, der havde fået målt et for højt kolesterol, efterfølgende var i kontakt med egen læge som opfølgning på kolesterolmålingen. Konsekvenser for behandlingen Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg med 80 % i løbet af en undersøgelse, hvor der blev screenet for forhøjet kolesterol. Klinisk effekt Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende forhøjet kolesterol der omhandlede kliniske effekt. Konsekvens for patienttilfredshed Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for forhøjet kolesterol der omhandlede konsekvenser for patienttilfredshed. Sundhedsøkonomiske konsekvenser Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for forhøjet kolesterol der omhandlede sundhedsøkonomiske konsekvenser. Screeningens styrke Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for forhøjet kolesterol der omhandlede screeningens styrke. I undersøgelser vedrørende screeningerne for forhøjet kolesterol blev der ikke fundet evalueringer af opportunistiske screeninger. I undersøgelserne om massescreeninger var der få deltagere, hvilket betyder at effekten af screeningerne ikke kunne dokumenteres. Der blev identificeret mange patienter med et forhøjet kolesterol, men den kliniske effekt af resultaterne blev ikke berørt i undersøgelserne. Tabel 9: Hovedresultater for screening for forhøjet kolesterol 20

23 Hovedresultater for osteoporose screening Undersøgelses design Der er inkluderet 4 undersøgelser vedrørende osteoporose screening. Alle er deskriptive med et deltagerantal på personer. 2 af undersøgelserne er designet med en kontrolgruppe. Undersøgelserne bærer bræg af et være initieret i praksis, idet studierne er relativt små og design og metode er sparsomt beskrevet. Screening Der blev i de fundne undersøgelser benyttet hælskanninger, hvirvelscanninger samt DEXA røntgenscanninger. Screeningerne blev udført i apotekssetting eller i almen praksis, og var alle brede screeninger, der trods det beskedne antal deltagerantal bør kategoriseres som massescreeninger. Fund Deltagerne i undersøgelserne var både mænd og kvinder, dog primært kvinder i alderen år. Af de screenede personer havde gennemsnitligt 42 % [33-50 %] risiko for osteoporose, og 6,5 % [4-9 %] blev klassificeret som havende osteoporose. Det blev i flere undersøgelser konkluderet, at screeninger kunne identificere personer med osteoporose, dog er de benyttede screeningsmetoder usikre. Konsekvenser for adfærd Efter en apoteksbaseret osteoporose screening søgte 15 % af de screenede læge, og 5 % af de screenede blev henvist til speciallæge. Konsekvenser for behandling Der blev ikke identificeret undersøgelser vedrørende screening for osteoporose, der omhandlede konsekvenser for behandling. Klinisk effekt Der blev deskriptivt vist en sammenhæng mellem forekomsten af osteoporose og forskellige risikofaktorer: Tidligere knoglebrud, nuværende eller tidligere rygere, lavt kalciumindtag og lav østrogenstatus ofte forbundet med post menopausale kvinder. Konsekvens for patienttilfredshed Apotekskunder, der modtog en osteoporose screening, var overvejende positive overfor screening og osteoporose rådgivning. Sundhedsøkonomiske konsekvenser Der blev ikke fundet undersøgelser med overordnede sundhedsøkonomiske analyser. I stedet blev det analyseret, hvad kunder på apotek var villige til at betale for en osteoporose screening. I en dansk undersøgelse blev det konkluderet, at kunderne var villige til at betale DKK 150 for en hælskanning samt rådgivning om osteoporose. I en amerikansk undersøgelse ville kunderne gennemsnitligt betale USD 66,18 [USD ] for en osteoporose screening. Generelt var kvaliteten af undersøgelserne svage, og der er ikke identificeret undersøgelser, der dokumenterer validiteten af de benyttede screeningsmetoder. Tabel 10: Hovedresultater for osteoporosescreeninger 21

24 Hovedresultater for andre screeninger Endeligt er medtaget 3 undersøgelser, der omhandler andre former for screeninger. Det er alle 3 deskriptive studier. Undersøgelserne er medtaget for at vise, hvilke andre former for screeninger der er fundet relevante at udføre i primær sundhedssektor. 2 af undersøgelserne er massescreeninger, den sidste er en validering af et screeningsskema benyttet i en ernæringsscreening 5 år tidligere. Det fremgår ikke, hvilken form for screening dette var. Helicobacter pylori En engelsk sundhedsøkonomisk analyse af observationsdata havde til formål at undersøge hvorvidt en massescreening eller en opportunistisk screening for Helicobacter pylori (HP) var økonomisk rentabel personer i alderen deltog i projektet. Prevalensen blandt deltagerne var 27,6 %. Prisen for en HP test var GBP 25 pr. person for en udåndingstest og GBP 5 pr. person for en serologi. Behandlingen for identificerede syge var GBP 26,96 pr. person. De årlige dyspepsi relaterede omkostninger hos patienter med HP var GBP 4.44 pr. person, og til den udvalgte stikprøve var udgiften GBP Det blev konkluderet at omkostningen til opportunistiske og/eller massescreeninger samt behandling hos disse personer i alderen år ikke er attraktiv alene på basis af en økonomisk betragtning. Ernæringstilstand En generel spørgeskema screening af ældre i silkeborg kommune havde til formål at undersøge ernæringstilstanden blandt ældre i hjemmet og på plejehjem. 628 deltog i screeningen, de havde en gennemsnitsalder på 80 år, 408 boede i eget hjem og 220 på plejehjem. 42 % af de screenede blev klassificeret som undervægtige. Ældre i eget hjem havde tidligere oplevet et relativt større vægttab end plejehjemsbeboere. De undervægtige blev tilbudt superkost. Ved kontrol havde de ældre, der modtog superkost, haft en gennemsnitlig vægtøgning på 57,4 kg. til 58,6 kg., hvilket blev fortolket som tilfredsstillende. Der blev i 1993 udført en follow up på en screeningsundersøgelse fra Formålet med opfølgningen var at undersøge den prædiktive værdi af et instrument kaldet Mini nutritional assessment (MNA). Af de oprindelige 171 deltagere kunne 115 kontaktes til opfølgning, og af dem var kun 13 blevet klassificeret som risikopatienter. Der var signifikant flere i risikogruppen, der havde haft sygdom, modtaget hjælp, og havde tabt mere end 5 % i vægt. Der var ikke signifikant forskel i andelen, der havde været indlagt eller havde haft kontakt til egen læge eller en specialist. De opnåede resultater tydede på at MNA kunne benyttes til screening for risikopatienter med succes. Generelt kan det konkluderes, at ernæringsdata viste effekt, dette var dog uden økonomisk bearbejdning og på relativt små populationer. De inkluderede screeninger var af totalpopulationer, og er derfor ikke opportunistiske screeninger. Helicobacter pylori screeningen indeholdt både en massescreening og en opportunistisk screening, men endte med at forkaste begge metoder ud fra et økonomisk ræsonnement. Tabel 11: Hovedresultater for andre screeninger 22

25 Samlet konklusion Der blev fundet 4 undersøgelser af opportunistiske screeninger, 3 for diabetes og en for hjerte-kar-sygdomme. Undersøgelserne manglede sundhedsøkonomiske beregninger. Design af undersøgelserne er ofte dårligt beskrevet, samt indeholder ringe validering af screeningsmetoderne. Dette skyldes, at evalueringerne har været forankret i praksis og ikke i en forskningssammenhæng. Opportunistiske screeninger blev dog anbefalet i mange massescreeninger, idet der skulle fokuseres på risikofaktorer i screeninger for livsstilssygdomme såsom type-2 diabetes, hjerte-kar-sygdomme og forhøjet kolesterol. Der er fundet dokumenteret effekt af screeninger for type-2-diabetes, hjerte-karsygdomme, forhøjet kolesterol, osteoporose, generel ernæringstilstand og Helicobacter pylori. De stærkeste forsøgsdesigns er fundet for hhv. type-2-diabetes og hjerte-karsygdomme. I flere studier, vedrørende screening for type-2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme, anbefales målrettede screeninger mod risikopatienter for livsstilssygdomme. Dette bunder i en økonomisk betragtning samt i, at der er et stort overlap i risikofaktorer mellem de 2 sygdomsgrupper. Konklusionen mht. screening for type-2-diabetes i denne evidensrapport er, at man ved screening i primær sektor kan opnå at screene patienter med risikofaktorer for type-2- diabetes. Generelle befolkningsscreeninger er ikke økonomisk rentable. For at opnå de mest præcise resultater kan flere screeningsmetoder kombineres, fordi validiteten af den samlede screening derved stiger markant. Konklusionen af generelle screeninger for hjerte-kar-sygdomme er, at man ved screening i primær sektor, kombineret med en indsats til forbedring af helbredsstatus, kan opnå at reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme med %. Konklusionen på masse-screening for forhøjet kolesterol er at der er få undersøgelser der berører emnet. De undersøgelser der er, indeholder ikke randomiserede designs og giver derfor ikke grundlag til at konkludere på relevansen af masse screeninger for forhøjet kolesterol i primær sektor. Konklusionen mht. screening for osteoporose er, at der er manglende evidens for fordelene ved disse screeninger, samt at validiteten af testene ikke er undersøgt, og derfor bliver screeningerne behæftet med for stor usikkerhed. Konklusionen for screening af andre lidelser er, at der er mulighed for yderligere screeninger i primær sektor, men at evidens for effekt er sparsom. Der er kun identificeret få undersøgelser, der inddrager for brugerperspektiver på screeningsprogrammer. Tabel 12: Samlet konklusion I opgørelsen af resultater i de efterfølgende afsnit vil der først være en kort opsummering af undersøgelserne baseret på metode design og resultater af screeningsundersøgelserne. 23

26 Diabetesscreeninger Der er i litteraturen identificeret flest undersøgelser omhandlende screeninger for diabetes. Disse undersøgelser indeholder resultater vedrørende forekomsten af problemet, kliniske parametre, sundhedsøkonomiske analyser samt vurderinger af styrken af screeningsmetoderne. Der er medtaget analyser, hvor der ud fra screeningsresultaterne, udføres en samlet vurdering af hvilke risikofaktorer, der er signifikante blandt diabetikere. Der er medtaget 4 medicinske teknologivurderinger af hhv. screening for type-2-diabetes og screening for sen-komplikationer af diabetes. Sundhedsstyrelsen udgav i 2003 en medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling af type-2-diabetes. Denne var baseret på en systematisk litteratursøgning, og konklusionerne i rapporten blev vægtet ud fra en standardiseret evidensgraduering. I denne evidensrapport er der medtaget afsnit om screeningsmetoder generelt og screeninger for senkomplikationer (10.13, 10.14). I MTV af screeningsmetoder for type-2-diabetes blev det konkluderet, at en generel screening for type-2-diabetes ikke anbefales pga. de ledsagende omkostninger og usikkerheden om en behandlingseffekt. De inkluderede screeningsmetoder var: spørgeskema, HbA1c, random blodglukose og fastende blodglukose. I stedet burde man fokusere på patienter med risikofaktorer, og disse burde systematisk screenes for diabetes (fx patienter med kendt hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi). Der blev ikke fundet evidens for effekten af tidlig opsporing/screening for type-2-diabetes, og det blev konkluderet, at der burde satses på at optimere og kvalitetssikre den eksisterende identifikation af diabetikere i klinikken (10.13). Det blev estimeret, at en massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år ville koste ca. 140 mio. kr. og identificere personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde ville være kr. i første screeningsrunde, men ville blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder. En opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3-årig periode ville koste mio. kr. og identificere et sted mellem og personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen kr. i første 3-årige screeningsrunde. Det var ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening (10.13). I MTV af screening for sen-komplikationer ved type-2-diabetes blev der fundet evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerede forekomsten af synsnedsættelse og blindhed blandt type-2-diabetikere med 50 %. Screening for diabetiske fodproblemer, med identifikation af patienter med risikofaktorer for diabetiske fodsår og amputationer, var relevante, mens der ikke var evidens for screening af andre diabetiske sen-komplikationer. På grund af den store regionale variation i kvalitet og omfang af screeningsindsatsen blev det anbefalet, at foretage en systematisk databaseregistrering og kvalitetsmonitorering af screeningsindsatsen ved diabetiske sen-komplikationer. Med hensyn til økonomiske analyser af screeninger for sen-komplikationer ved diabetes var dette svært at opgøre, idet det ikke vides, hvor meget der allerede foregår. Det konkluderes i rapporten, at der var manglende evidens på dette område (10.14). En anden dansk medicinsk teknologivurdering foretaget i 2002 blev udført på baggrund af systematiske søgninger tilbage til 1980 i: Medline, Embase, Biosis, Etisk råd, Diabetesforeningen, Kræftens Bekæmpelse, American Diabetes Association, CINAHL, Psyk. Info samt artikelbibliografier. Det blev konkluderet, at forudsætningerne for at indføre screeninger for type-2-diabetes var til stede. Der manglede imidlertid randomiserede undersøgelser på effekten af screeninger. Endvidere manglede der viden om en række sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Det blev konkluderet, at eksisterende screeningstests burde optimeres. Eventuelt kunne en screening for type-2-diabetes integreres i en større kardiovaskulær screening. Dette ville være hensigtsmæssigt pga. stort overlap i risikofaktorer (10.12). 24

27 I en deskriptiv undersøgelse fra Danmark i 2004 blev der foretaget blodglukosemålinger på et apotek. Formålet var at bestemme nytteværdien af blodglukosemålinger på apotek. 865 tilfældigt udvalgte personer deltog i screeningen, og 0,5 % fik målt et blodsukker over 11 mmol/l, hvilket tyder på diabetes. 39 % fik målt en blodglukose, hvor diabetes ikke kunne udelukkes. Forfatterne konkluderede, at apoteket kunne bidrage til tidlig opsporing af diabetes, idet mange risikopatienter i forvejen kommer på apoteket. Det anføres, at her kan man endvidere støtte op om screeningsresultatet med rådgivning og hjælp til egenomsorg (10.18). I en svensk undersøgelse fra 1998 blev der foretaget en screening for diabetes af 825 personer. WHO ændrede i 1998 guidelines, og i denne undersøgelse undersøgte man, hvordan patienter ville blive klassificeret efter henholdsvis de nye og de gamle guidelines. Resultatet af undersøgelsen var, at man med de nye guidelines ville identificere flere som diabetikere (1,9 %) end med de gamle guidelines (0,8 %). Med de nye guidelines blev sensitiviteten 64 % (chancen for at sygdom opdages), specificiteten blev 92 % (chancen for at testresultatet er korrekte), og den prædikative værdi blev 12 % (andelen af positive resultater som korrekt identificerer sygdom). Styrken af screeningen kunne endvidere øges, hvis der blev foretaget endnu en test for diabetes i screeningen. Konklusionen på artiklen var, at man som udgangspunkt burde screene fra 45 år til 75 år, og hvis der var risikofaktorer fra 40 år. Kendte risikofaktorer blandt patienterne var: hypertonikere, arvelig disponering, BMI>30 kg/m 2,dyslipidæmi og indvandrere fra ikkeeuropæiske lande (10.8). En irsk undersøgelse fra 2003 beskrev en screening foretaget hos praktiserende læger patienter deltog i screeningen fordelt på 41 lægepraksis. Screeningen bestod af et spørgeskema, der afdækkede diabetesstatus samt risikofaktorer for diabetes. Hvis patienten havde 2 eller flere symptomer på diabetes og/eller 2 eller flere risikofaktorer, blev de tilbudt en måling af deres ikke-fastende venøs plasma glukose. Endvidere blev de patienter, hvor man ikke var sikre på resultatet, tilbudt en oral glukosetolerancetest. 9,2 % af patienterne viste sig at have diabetes, og 76,5 % (n=270) af disse havde selv angivet, at de havde diabetes, mens de resterende 23,5 % (n=83) blev diagnosticeret i undersøgelsen. Dette svarede til 2,1 % af totalpopulationen. Hvis der ikke havde været foretaget glukosetolerancetest, var 12 af disse nye diabetikere ikke blevet identificeret, og 81 % af dem med nedsat glukosetolerance var ikke blevet identificeret. Statistiske tests viste, at der var en markant øget risiko for at udvikle diabetes, hvis patienten havde risikofaktorerne overvægt, alder over 50 og hypertension. Forfatterne konkluderede, at kombinationen af ikke fastende venøs plasmaglukose og oral glukosetolerancetest var en screening, der kunne gennemføres i praksis med høj deltagelse og stor sikkerhed. Der blev ikke foretaget sundhedsøkonomiske beregninger af dette (10.10). I en engelsk undersøgelse fra 2001 blev 876 patienter, over 45 år uden kendt diabetes, screenet i almen praksis. Screeningen bestod i måling af fastende blodglukose, blodtryk, højde og vægt. Endvidere blev der spurgt til risikofaktorer. I den screenede population havde 1,7 % diabetes. I gruppen af patienter med alder som eneste risikofaktor havde 0,2 % diabetes, og i gruppen med patienter med flere risikofaktorer udover alder havde 2,8 % diabetes. Forfatteren konkluderede, at screening i en lavrisiko gruppe helst skal målrettes mod patienter med mange risikofaktorer (10.15). I en undersøgelse fra USA fra 1998 blev der på baggrund af kliniske data lavet en simulationsmodel, der dannede grundlag for en omkostningseffektanalyse. Her blev omkostningseffektiviteten estimeret for tidlig opfangning og behandling af type-2-diabetes. Modellen viste, at det er mest omkostningseffektivt at screene en population tidligt. Denne artikel anbefaler, at der screenes fra en alder på 25 år, ikke på grund af en markant øget levetid, men fordi man ved tidlig diagnosticering og behandling vil kunne udskyde tidspunktet for indtræf af sen-komplikationer. Endvidere anbefales at screene blandt risikogrupper (10.4). 25