Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Version

Transkript

1 Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version

2 Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Version Marianne Møller, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg Maj 2002

3 , maj 2002 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax og sygdomsforebyggelse

4 Forord Denne Evidensrapport over effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme, og hermed også selvmedicinering, er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser (datablade) af undersøgelser af effekten af apotekspraksis samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der udarbejdes 6 evidensrapporter inddelt i apotekets professionsansvar, som det er defineret i Good Pharmacy Practice (GPP). Disse områder er: 1. Distribution 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en evaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: Økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusive kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Styrken af undersøgelsernes evidens er vurderet ud fra undersøgelsernes design, rækkende fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser til før-efter undersøgelser uden kontrolgrupper. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser er medtaget i det omfang, at de bidrager væsentligt til evidensen på det undersøgte område. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Rapporterne indeholder primært europæiske undersøgelser, men pga. evalueringsforskningens internationale karakter omfatter de gennemførte litteratursøgninger også ikkeeuropæiske undersøgelser. De ikke-europæiske undersøgelser er medtaget, hvis disse ud fra faglige kriterier vurderes relevante. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, medlemsapotekerne og a/s. Basen er udviklet af og vedligeholdes af a/s. Faglig redaktør: Marianne Møller. 4

5 Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 6 Resumé af foreliggende evidens... 8 Metode- og datakvalitet Evidens på de enkelte resultatmål Økonomisk analyse Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på personers viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Perspektivering Oversigt over datablade Bilag 1: Søgestrategi Bilag 2: Kvalitetskategorier

6 Afgrænsning Apotekets rolle i fremme af sundhed og forebyggelse af sygdom er steget i takt med, at samfundet er blevet mere optaget af forebyggelse generelt. I dag er mange apoteker opmærksomme på kundernes behov for sundhedsydelser og ønsker at dække efterspørgslen på individuel information om sundhed og forebyggelse af livsstilssygdomme som hjerte-karsygdom, knogleskørhed, sukkersyge, overvægt og lungesygdom. I 1948 definerede WHO sundhed som en tilstand af fuldstændigt legemligt, psykisk og socialt velbefindende, og ikke blot fravær af sygdom. Definitionen gælder stadig i dag, hvor WHO samtidig har beskrevet sundhedsfremme som den proces, der gør folk i stand til at øge kontrollen med og bedre deres sundhedstilstand (WHO, Ottawa Charter for Health Promotion, 1986, AKS terminologi). Det er den samme definition af sundhedsfremme, som denne Evidensrapport 5 benytter. Via den sundhedsfremmende proces, kan den enkelte samle en slags reservekapacitet, så han eller hun bliver i stand til at klare sin dagligdag, men som også gør ham eller hende mindre modtagelig for sygdomsrisici og mere velegnet til at mestre eller håndtere sygdomme eller symptomer. Sygdomsforebyggelse beskrives samtidig i AKS terminologien som De indsatser, der gøres, for at mindske risikoen for sygdom, for at finde symptomer og sygdom så tidligt som muligt, for at finde videreudvikling, tilbagefald og kroniske tilstande. Der skelnes mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse: Primær forebyggelse: Indsats over for raske personer Sekundær forebyggelse: Indsats for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier Tertiær forebyggelse: Indsats for at forhindre tilbagefald af sygdom og forhindre kroniske tilstande. Apotekets aktiviteter inden for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse omfatter hver af disse tre kategorier. Til den primære forebyggelse hører sundhedsoplysende aktiviteter vedrørende overordnet sundhedsoplysning som undervisning, kampagner, foredrag, skriftlig information/artikler, undervisning i skoler/foreninger (prævention, misbrug, lægemiddelbrug), rådgivning af risikogrupper, vaccinationsoplysning samt individuel rådgivning. D en sekundære forebyggelse rummer screeningsydelser som blodtryksmåling, graviditetstest, kolesterolmåling, blodsukkermåling, fedtmåling, kuliltemåling samt måling af peakflow. Den tertiære forebyggelse går et skridt videre og indeholder aktiviteter som farmaceutisk omsorg i skranken, farmaceutsamtaler, hjemmebesøg til risikopatienter, interaktionskontrol, medicinprofil, dosisdispensering samt programmer til kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger for særlige risikogrupper. Tertiær forebyggelse kunne anvendes som betegnelse for en meget stor gruppe apoteksydelser, som retter sig mod at informere om lægemidler samt at opfange og forebygge kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen. Da disse er kerneområdet i apoteksydelser, behandles de i selvstændige evidensrapporter. Undersøgelser, som ikke svarer til den her anvendte definition af sundhedsfremme, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen eller søgeordene som health promotion, kan derfor være blevet fravalgt til denne rapport. Det drejer sig blandt andet om undersøgelser af effekten af Farmaceutisk omsorg, Patientinformation eller Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Disse publikationer vil derfor være at finde henholdsvis i Evidensrapport nr. 2, 3 eller 6. 6

7 Undersøgelser, der beskriver apotekets indsats vedrørende vaccination af patienter, er i denne udgave fravalgt i søgningen, idet danske apotek ikke har tilladelse til at udføre vaccinationer. Kvaliteten af de undersøgelser, der fremkom ved en litteratursøgning på de nævnte aktiviteter, vurderes i rapporten ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. 7

8 Resumé af foreliggende evidens Evidensrapporten præsenterer 23 relevante undersøgelser af effekten af apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats i perioden 1990 til Både europæiske, oversøiske samt danske undersøgelser er repræsenteret i datamaterialet. En liste over søgestrategien findes i bilag 1. Der blev lagt vægt på at finde danske undersøgelser på området, hvorfor der har været udført en manuel søgning som supplement til søgning i elektroniske databaser. Alle de heraf fundne 6 danske artikler (5.2, 5.3, 5.6, 5.7, 5.8, 5.10) har dog været bragt i danske fagtidsskrifter som Ugeskrift for Læger, Farmaci og Farmakonomen (tidl. Apoteksassistenten). De resterende 17 undersøgelser, der viste effekt på et eller flere resultatmål af apotekets rådgivning, omhandler 10 europæiske samt 7 amerikanske undersøgelser (5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12, 5.15 og 5.16). De europæiske fordeler sig på 3 fra Skotland (5.1, 5.22, 5.23), 2 fra Irland (5.18, 5.19), 3 fra England (5.13, 5.20, 5.21) samt 2 fra Sverige (5.14 og 5.17). Evidensen for effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme i de 23 undersøgelser bygger på 3 randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A), 3 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 13 før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C), samt 4 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Langt størstedelen af publikationerne tilhører altså kategori C, og bygger dermed på undersøgelser, hvor der ikke har været en sammenlignelig kontrolgruppe. Dette er et udtryk for en begrænset evidens på effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Der er dog to omkostnings-effektivitets-analyser (CEA) blandt undersøgelserne (5.19, 5.23), henholdsvis i kategori A (5.23) og en i kategori B (5.19). Flere af undersøgelserne fra kategori C har haft en kontrolgruppe med i designet, men kun blandt apotekspersonalet. I flere undersøgelser i kategori C fremgår det desuden ikke, om resultatet er sammenlignet med en kontrolgruppe, selvom kontrolgruppe omtales i metodeafsnittet. En af de deskriptive undersøgelser i kategori D (5.16) medtager kontrolgruppe og stort patientantal, men måler kun procesmål (identifikation af risikogrupper). Hovedkonklusion Hovedkonklusionen af den foreliggende evidens angives herunder i forhold til evidensniveau: I de undersøgelser, der tilhører kategori A (metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser) og B (Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe), og dermed har den stærkeste evidens, er der effekt på helbred og trivsel efter apotekets rådgivning om rygestop (5.18, 5.22), vægttab (5.2) og kolesterol (5.1). Apoteket kunne via rådgivning, undervisning og støtte i forbindelse med rygeafvænning og vægttab påvirke rygere til at stoppe, samt overvægtige til at tabe sig. Derudover er der effekt på økonomi i 2 undersøgelser (5.18, 5.23). Omkostningseffektivitetsanalyser (CEA) af apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning viste, at disse var sammenlignelige med eller bedre end andre omkostningseffekter på samme område. Ifølge en undersøgelse fra kategori B (5.1) ændrer personer adfærd efter apotekets screening for risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom. Samtidig var tilfredsheden med screeningen stor: 98% mente, at de havde haft fordel af/var blevet beroliget ved screeningen. I kategorier med svagere evidens, kategori C (Undersøgelser uden kontrolgruppe og før-efter undersøgelser) og D (Beskrivende, deskriptive undersøgelser og kvalitative undersøgelser), er der effekt på flere effektmål. Til gengæld er effekterne ikke så stærke, som i kategori A og B. På effektmålet adfærd viste undersøgelserne, at apoteket kan initiere ændringer hos kunder, der har risiko for at udvikle hjerte-karsygdom, så disse går til læge eller ændrer deres kost, motions- eller rygevaner. 2 undersøgelser har vist, at apoteket kan initiere 8

9 adfærdsændringer hos kvindelige kunder, der har risiko for at udvikle osteoporose eller brystkræft. Ændring i holdning måles desuden på, at apotekets aktiviteter opfattes positivt: deltagerne angiver, at de vil benytte dem igen, og ønsker mere undervisning fra apoteket. Samtidig er der målt en holdningsændring hos kvinder, der fik rådgivning om brystkræft: de fik signifikant mere tillid til, at selvundersøgelse af brystet kan forebygge brystkræft. Tilfredshed er målt i otte undersøgelser i kvalitetskategori C og D. Tilfredsheden er gennemgående meget høj både med en given generel sundhedsinformation på kort og længere sigt, indholdet i et rygeafvænningskursus samt farmaceuten som leder af gruppebaseret undervisning. Apotekskunders viden om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse er generelt steget, både vedrørende kolesterol, osteoporose og i forbindelse med generelle sundhedsråd. En dansk publikation viser øget viden hos skoleelever efter undervisning. Effektparametrene tilfredshed, holdning og viden kunne med fordel afprøves i større undersøgelser med et stærkere design. Procesmål i de 23 undersøgelser viser samtidig, at apoteket kan screene kundesegmenter for blodtryk, blodsukker, kolesterol og peakflow og herved identificere risikogrupper samt eventuelt henvise til øvrige sundhedsprofessioner, for eksempel lægen. Aktiviteter Aktiviteterne fordeler sig indenfor den givne definition af primær og sekundær sygdomsforebyggelse: Primær forebyggelse, Sundhedsoplysning: Apotekets rolle primært som rådgiver, støtte og opfølgning ved rygeafvænning er skildret i 14 undersøgelser (5.2, 5.6, 5.7, 5.8, 5.10, 5.12, 5.15, 5.17, 5.18, 5.19, 5.20, 5.21, 5.22, 5.23). Undersøgelserne er både danske og udenlandske. Det er tydeligt, at det først har været relevant at undersøge effekten af apotekets rådgivning om rygeafvænning efter nikotinprodukter kom i håndkøb i starten af 1990 erne. Evidensen bygger på undersøgelser med og uden kontrolgruppe samt et relativt stort antal rygere. Rådgivning om vægtreduktion er beskrevet på flere danske apoteker (5.2, 5.6, og 5,7). Bedst evidens er der på en kontrolleret undersøgelse med et års opfølgning (5.2). Ingen udenlandske undersøgelser har målt effekten af apotekets rådgivning specifikt på vægt. Der er evidens for at det kan lade sig gøre for apoteket, men bedst på området med rygeafvænning og vægtreduktion, hvor der er undersøgelser i kvalitetskategori A og B. Sekundær forebyggelse, Screening Apotekets rolle ved screening og identifikation af risikogrupper er skildret i 9 undersøgelser (5.1, 5.3, 5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12, 5.13, 5.16). Resultaterne af effekten af apotekets screening for risikofaktorer samt rådgivning om sundhedsfremme er bedst beskrevet på områder som rygeafvænning, kolesterolmåling, blodtryk og til dels vægtreduktion. Apotekets screening for og rådgivning om forhøjet kolesterol er beskrevet i publikationer, hvor størstedelen er af udenlandsk herkomst (5.4, 5.5, 5.12 og 5.16) og en er dansk (5.3). De 5 publikationer illustrerer forskellige former for screening for kolesterol; massescreening, der udføres på tilfældige apotekskunder eller medarbejdere, samt screening af personer med en vis risiko for udvikling af sygdom. Det er evidens for, at det kan lade sig gøre at screene, og at kunderne i en del tilfælde ændrer adfærd efter screening, for eksempel ved at gå til læge eller ændre kost- eller rygevaner. Screening for knogleskørhed og brystkræft er kun minimalt undersøgt og beskrevet med effektmål. Til gengæld måler den ene af disse holdningsændring (øget tillid) hos kvinder, der har fået screenet for brystkræft. Ligeledes undersøger kun en svensk undersøgelse effekten af en større landsdækkende kampagne (hudåret 1993), mens en dansk publikation dokumenterer apotekets evne til at øge viden hos et mindre antal skoleelever. En del undersøgelser viser, at screening for risikofaktorer eller rådgivning om sundhedsfremme har en langtidseffekt på effektmål som helbred/trivsel, viden og adfærd. 9

10 I både den primære og sekundære forebyggelse tilhører langt de fleste undersøgelser kvalitetskategori C, og sammenlignes ikke med en kontrolgruppe. Kunderne er deres egen kontrol, hvilket på flere effektmål svækker evidensen. Kun enkelte undersøgelser har forsøgt at måle en sundhedsøkonomisk gevinst af apotekets rådgivning om sundhedsfremme. Det er på området rygeafvænning, hvor 2 undersøgelser illustrerer, den marginale udgift ved at få rygere til at holde op med at ryge i en given periode med en øgning af antallet af leveår til følge. De øvrige effekter i den økonomiske analyse vedrører kundernes lyst til at betale for en screenings eller kursusydelse på apoteket. Der kan her konstateres en vis villighed blandt kunderne til at betale for apotekets screening for eventuelle risikofaktorer eller deltagelse i kurser i apoteksregi, selv om en svensk undersøgelse også nåede til, at flere mente prisen på et rygeafvænningskursus var for høj. Der er en trend i materialet mod, at en imødekommende og brugervenlig ekspedition i forbindelse med apotekspersonalets rådgivning om sundhedsfremme virker positivt på kundernes lyst til at benytte ydelsen igen. Graden af tilfredshed med rådgivning, blandt andet vedrørende rygestop, hvor flere undersøgelser beskriver udbyttet af en udvidet struktureret rådgivning, bedømmes som værende mere vedkommende og i højere grad inddragende kunden i beslutningsprocessen. Dette har kun kunnet anføres som en kvalitativ effekt under effekt på tilfredshed eller/og holdning. Trenden er i overensstemmelse med den aktuelle debat om concordance og den nye forbruger (new consumer). Også dette område kunne med fordel afprøves i egentlige effektstudier, hvor der kunne måles på mere kvantitative udbytte for brugerne. I vægtningen af evidensen af de beskrevne undersøgelser skal der blandt andet tages forbehold for det svingende patientantal, antallet af deltagende apoteker eller apotekspersonale samt manglende sammenligning med kontrolgruppe. I nogle af undersøgelserne er databehandlingen desuden ikke altid klart beskrevet, hvilket kan svække tilliden til evidensen af undersøgelsen. Størstedelen af undersøgelserne omhandler aktiviteter, som er gennemført af farmaceuter på apoteket. I flere af undersøgelserne er det ikke beskrevet, om eller hvordan øvrige faggrupper er involveret og i så fald, hvilke opgaver der er udført af andet fagligt og teknisk personale. Der er det metodiske problem, at det faglige personales uddannelse og kompetence varierer fra land til land, og at organiseringen af apotekssektoren ligeledes varierer. Når der mange steder refereres til farmaceuten, udelukker det derfor ikke, at andre faggrupper har medvirket til en effekt, og at den fundne evidens kan overføres til apotekets samlede praksis. 10

11 Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 23 undersøgelser. Undersøgelsernes forsøgsdesign fremgår af tabellen: Kvalitetskategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser Undersøgelse (Datablad) 5.18, 5.22, 5.23 (CEA) B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe 5.1, 5.2 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser 5.4, 5.5, 5.6, 5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15, 5.19 (CEA), 5.20, 5.21 D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser 5.3, 5.7, 5.16, 5.17 Som det fremgår, er langt de fleste undersøgelser før-efter målinger uden kontrolgruppe og med få eller ingen statistiske tests (kat. C). 4 undersøgelser er tilrettelagt med et beskrivende, observerende design (kat. D). 2 undersøgelser fra henholdsvis Irland og Skotland har dog undersøgt omkostningseffektiviteten (CEA) for apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning (5.19 og 5.23). Den ene af undersøgelserne kan derfor placeres i kvalitetskategori A (5.23), mens den anden, der er beregning på et pilotforsøg på to apoteker, kan placeres i kategori B. I kategori A findes også to andre undersøgelser, der begge vedrører struktureret rådgivning om rygestop på apotek (5.18, 5.22). Den ene er en randomiseret undersøgelse med 484 rygere i Irland (5.18), mens den anden er en før-efter enkeltblindet randomiseret undersøgelse med 492 skotske rygere (5.22). De 23 undersøgelser med angivne effektmål har især på områderne holdning, tilfredshed og viden en varierende kvalitet. Dette skyldes, at der som hovedregel ikke er sammenlignet med kontrolgrupper, der har fået almindelig apoteksrådgivning. Til gengæld er der for effekt på helbred og trivsel (rygestop, vægttab og mindsket kolesterol) rimelig stærk evidens, ligesom effekt på adfærd er beskrevet og undersøgt på en velunderbygget måde. Undersøgelserne har i de fleste tilfælde haft flere hundrede deltagere, hvilket giver et godt datamateriale. Deltagerantallet fra start og slut fremgår af databladenes procesmål. Det største antal deltagere er i to amerikanske undersøgelser (5.5, 5.15), der omhandler henholdsvis kolesterolscreening (5.5) og rygestopfrekvens (5.15). En svensk undersøgelse af effekten af et kampagneårs virkning på det nationale lægemiddelforbrug samt sundhedsøkonomi (estimat) inkluderer i princippet hele den svenske befolkning (5.17). Der sker et betydeligt frafald/frasortering af deltagere undervejs i undersøgelserne. Man ender op med færre personer end ventet, og dermed måske også evidens på et lavere niveau (f.eks. 5.22). Et groft overslag over frafaldet er ca % med et gennemsnit på omkring en tredjedel. Det kan enten være, fordi inviterede personer ikke reflekterer på en uopfordret henvendelse fra apoteket (f.eks. 5.1), eller hvor en meget lille del af en screenet målgruppe accepterer at deltage yderligere i forsøget (f.eks. 5.16). Selve frasorteringen er dog, som det fremgår, også en del af designet, hvor en screening udelukker raske personer, 11

12 for at koncentrere sig om risikogrupper, der skal henvises, rådgives eller undervises (f.eks. 5.12). På samme måde, er der undersøgelser, hvor screening identificerer et begrænset antal kunder, så testgruppen fra starten bliver lille (f.eks. 5.13). Blandt de danske undersøgelser har 2 undersøgelser inkluderet mere end 100 deltagere(5.2, 5.10). De øvrige danske undersøgelser foregår på enkelte apoteker eller i en skoleklasse og har ca deltagere (5.3, 5.6, 5.7, 5.8). 12

13 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 23 undersøgelser anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelforbrug amt procesmål. Den stærkeste evidens af de enkelte undersøgelser findes, hvor der er endelige resultatmål, som økonomi, helbred og trivsel samt tilfredshed. Procesmål angiver derimod kvantitativt, hvor mange gange en given aktivitet er udført, et problem er løst eller hvor mange timer, der er anvendt på apotekspersonalets efteruddannelse. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Desuden bringes i forlængelse af resultaterne en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Der forekommer ikke megen dokumentation for besparelser ved apotekets indsats for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. 2 undersøgelser, fra henholdsvis Irland og Skotland, har dog anslået tal for omkostnings-effektiviteten (CEA) for apotekets rådgivning i forbindelse med rygeafvænning (5.19 og 5.23). Den ene undersøgelse (5.23) konkluderede, at apoteket til en pris af GBP 300 i alt - eller GBP 83 pr. ekstra leveår - kan hjælpe rygere til at kvitte cigaretterne. Antallet af rygere, der gennemførte et rygestop i kontrolgruppen, var tilmed omtrent ligeså stort, som de, der stoppede i forsøgsgruppen, hvilket antyder, at selv en minimal indsats fra apotekets side kan påvirke rygestopfrekvensen. Den anden undersøgelse (5.19) viste, at apotekets udvidede strukturerede rådgivning om rygestop kan tilbydes rygere til en pris af GBP 30 pr. kunde med en efterfølgende rygestopfrekvens på 46% efter 6 måneder til følge. De to undersøgelser konkluderer, at farmaceutisk rådgivning på apoteket kan være mere omkostningseffektivt end flere andre metoder til sundhedsfremme. Andre undersøgelser har målt apotekskunders villighed til at betale for apotekets tilbud om sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme (5.3, 5.5, 5.9, 5.7, 5.10, 5.14). Der er evidens for, at kunderne gerne vil betale for screening, kursus og rådgivning, men at dette har en øvre grænse, hvilket var resultatet i en svensk undersøgelse fra 1998 (5.14), hvor 82% af de adspurgte 140 deltagere mente, at kursusprisen på SEK 750, enten var høj eller for høj. Til sammenligning koster et rygeafvænningskursus herhjemme i dag omkring 525 kr. for gruppebaseret undervisning over seks møder på apoteket. En dansk undersøgelse (5.3) har målt, at flere yngre end ældre kunder gerne vil betale for apotekets screening for risikofaktorer. Flere undersøgelser beretter om et øget medicinsalg efter screening og identifikation af risikofaktorer. Det gælder lægemidler med lipidsænkende virkning i en amerikansk undersøgelse (5.5), hvor mængden af receptpligtig medicin steg med mere end 80% i den periode, screeningen foregik. En svensk undersøgelse fra apotekernes hud-kampagneår (5.17) viste, at forbruget af håndkøbs- og receptpligtige lægemidler samt kosmetik steg betragteligt i løbet af kampagneåret og året efter. Effekt på helbred og trivsel Effekten på helbred og trivsel fordeler sig på to store områder med i alt 8 undersøgelser (5.2, 5.6, 5.7, 5.10, 5.14, 5.15, 5.18, 5.22): rygestop og vægttab. Rygestop: En stor del af undersøgelserne (5.10, 5.14, 5.15, 5.18, 5.22) måler, hvordan apotekets indsats over for rygere kan medføre rygestop på kort og langt sigt. Rygestop er i alle undersøgelserne størst lige efter forløbets afslutning. Men 9 til 12 måneder efter apotekets rådgivning eller undervisning måles der rygestopfrekvenser på 12-45% afhængigt af, om rådgivningen har været fulgt af sideløbende gruppebaseret undervisning. Gruppebaseret undervisning om rygeafvænning giver en langt højere stopfrekvens end rådgivning uden undervisning: Rygestop var ca. 30% (150 af 251) efter 12 måneder i en 13

14 dansk undersøgelse (5.10), 33% i en svensk undersøgelse (5.14) og omkring 45% i en amerikansk undersøgelse, hvor rådgivningen var fulgt af behandling med nikotinplaster (datablad 5.15). Omvendt viste en irsk undersøgelse med 484 kunder, som apoteket rådgav (5.18), en rygestopfrekvens på 14,3% i forsøgsgruppen (38 rygere ud af 265) mod kun 2,7 % i kontrolgruppen (6 ud af 217). I en undersøgelse fra Skotland (5.22) var 12,0% (26 ud af 217) i forsøgsgruppen stadig røgfri efter 9 måneder. Vægttab: 3 undersøgelser viser, at apoteket kan hjælpe overvægtige til vægttab (5.2, 5.6, 5.7). Alle undersøgelserne er danske. Den af de 3 undersøgelser (5.2) med bedst evidens måler vægttabet ved afslutningen af 12 ugers gruppeundervisning på 19 danske apoteker og igen efter et år. Det gennemsnitlige vægttab er 5,3 kg for kvinder og 6,3 kg for mænd ved forsøgets afslutning. Et år efter havde i alt 40 af de 191 overvægtige bevaret et vægttab på mindst 5 kg. Vægttabet var et resultat af 8 gruppemøder på apoteket af halvanden times varighed ved et team af 1 farmaceut og 1-2 farmakonomer. De øvrige to undersøgelser er udført på enkelte apoteker, hvilket begrænser evidensen. Vægttab i disse undersøgelser er angivet til gennemsnitligt ½ kg pr. uge i 9 uger (5.6) henholdsvist et maksimalt vægttab på 20 kg (5.7). Effekt på tilfredshed 8 undersøgelser i alt (5.1, 5.5, 5.8, 5.10, 5.14, 5.15, 5,20, 5.21) måler på tilfredshed af apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats. Målingerne viser alle, at der er stor tilfredshed med de aktiviteter, der er udført, og at de spurgte personer gerne vil benytte servicen igen, hvis det er muligt. Således mener 98% i en undersøgelse på 467 medarbejdere (5.1), at de havde haft fordel af eller var blevet beroliget ved screening for forhøjet kolesterol, samt rådgivning om risikofaktorer for udvikling af blodprop. I 2 undersøgelser af samme rådgivning i England (5.20 og 5.21) var tilfredsheden med given rådgivning om sundhedsfremme 78% (305 ud af 390) lige efter rådgivningen og senere knap 100% (104), da man spurgte en mindre gruppe kunder (105) igen 4 uger efter. I danske, henholdsvis svenske undersøgelser af rygestopkurser (5.10, 5.14) angav størstedelen af eksrygerne, at de var tilfredse med kurset som helhed og farmaceuten som underviser. I den danske (5.10) mente 88%, at deres forventninger var blevet opfyldt, og 73% ønskede at deltage i nye støttegrupper om andre sundhedsfremmende emner. 86% (166) af deltagerne mente desuden, at kurset enten var meget godt eller godt ; 94% (172) af farmaceuten havde været en meget god eller god leder, og 85% (146) mente, at apoteket havde været et velegnet sted at følge kurset. I den svenske undersøgelse (5.14) angav 82% af de rygere, der var stoppet, ligeledes, at kurset havde været godt, og 85% havde et godt indtryk af den farmaceut, der ledede kurset. 68% mente, at apoteket var et godt sted at gennemføre kurset, mens resten var ligeglade. En dansk undersøgelse af vidensændring efter skoleundervisning målte, at danske skoleelever var tilfredse (100%) med undervisning i sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse fra apoteket. Det er gennemgående for tilfredshedsundersøgelserne, at man spørger til kundernes tilfredshed på mange forskellige måder (telefonisk, spørgeskema, på apoteket). Da man samtidig ikke har målt tilfredsheden med apotekets almindelige service før den givne rådgivning eller undervisning, er der begrænset evidens for øget tilfredshed. Effekt på personers viden, holdning og adfærd Viden: 6 undersøgelser (5.1, 5.8, 5.9, 5.12, 5.20, 5.21) har målt på vidensændring efter apotekets rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. I en engelsk undersøgelse (5.20) mente 76% (297) apotekskunder, at de havde lært noget nyt fra det råd, som apoteket gav om sundhedsfremme. Fortsættelsen af undersøgelsen 14

15 (5.21) målte vidensændring på en række spørgsmål, og her steg viden for årsag til sygdom (33% stigning), symptomer (35% stigning), hvad kan jeg gøre ved det (56%), og hvilke fordele opnår jeg ved at følge rådet (70 % stigning). En amerikansk undersøgelse med 378 kvinder (5.9) viste, at 49% fik en øget viden om knogleskørhed, mens 98% fik øget deres opmærksomhed omkring sygdommen. En anden amerikansk undersøgelse viste (5.12), at screenede kunders viden om risikofaktorer for udvikling af hjerte-karsygdom steg fra 90% til 100%. En skotsk undersøgelse (5.1) viste, at 50% af de, der havde fået rådgivning om risikofaktorerne for udvikling af blodprop på deres arbejdsplads, fik en større viden om dette. En dansk undersøgelse har i en skoleklasse med 17 elever målt vidensændring på 13-17% efter en temauge, hvor apoteket underviste om sundhedsfremme (5.8). Det er gennemgående for de fleste vidensundersøgelser, at de har kundernes egen opfattelse af deres viden før interventionen som reference. Man har altså som hovedregel ikke målt den viden, en gruppe almindelige apotekskunder ville kunne få i samme periode med almindelig rådgivning. Dette er begrænsende for evidensen på dette resultatmål. Holdning: 6 undersøgelser (5.3, 5.11, 5.20, 5.21) har målt holdningsændring hos brugere af apotekets ydelser inden for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Fælles for effekterne, der er målt efter rådgivning om rygestop, screening af risikofaktorer og gode råd om sundhedsfremme (5.20, 5.21) er, at brugernes holdning er positiv. En anden dansk undersøgelse (5.3) viste, at 94,5% af 60 brugere af en screeningsydelse på et apotek gerne ville kunne bruge apoteket igen i forbindelse med screening af blodsukker, blodtryk, kolesterol og peakflow. Det samme kom en engelsk undersøgelse frem til: 95% ville bruge apoteket igen ved spørgsmål om sundhedsfremme (5.20). En amerikansk undersøgelse (5.11) viste, at kvinders tillid til, at de selv kunne gøre noget for at forebygge brystkræft ved selvundersøgelse, steg fra 6,41 til 7,04 på en skala fra 1-10 efter konsultation på apoteket. Ligeledes angav signifikant flere kunder i forsøgsgruppen (49,2%, 31) end i kontrolgruppen (19,3%, 16) i en skotsk undersøgelse (5.22), at apotekets rådgivning havde givet dem et bedre grundlag for at stoppe med at ryge. Det er gennemgående for holdningsundersøgelserne, at de ikke har målt kundernes holdning før interventionen, hvorfor resultatet ikke udtrykker stærk evidens. Holdningen er ofte angivet med kunderne som deres egen reference. Adfærd: 6 undersøgelser viser effekt på brugernes adfærd efter apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats (5.1, 5.4, 5.5, 5.9, 5.11, 5.12). Adfærdsændringerne vedrører brugernes ændrede livsstil eller brug af lægebesøg efter screening for risikofaktorer som forhøjet kolesterol (5.1, 5.4, 5.5), knogledensitet (5.9) eller risiko for udvikling af brystkræft (5.11). Efter screening for og rådgivning om forhøjet kolesterol blandt 437 medarbejdere på samme arbejdsplads i Skotland (5.1) faldt antallet af personer med en kolesterolværdi over 5.20 mmol/l (200 mg/dl) signifikant ved en efterfølgende screening. 40% af de, der ved den første screening var blevet henvist til lægen, gik også til lægen. Undersøgelsen påpeger, at lægen bekræftede og/eller gentog apotekets rådgivning i næsten alle tilfælde. Andre undersøgelser af apotekskunders adfærd efter screening for kolesterol (5.4) viser, at 59% (198) af de kunder, der havde fået målt kolesterol over 200 mg/dl to måneder efter, havde haft kontakt til lægen. En lignende undersøgelse (5.5) viser, at 71% henholdsvis 62% af de, der var blevet screenet på apoteket ved en massescreening (71%) henholdsvis en løbende screening over længere tid (62%), 5 måneder senere havde besøgt lægen for at få en udvidet undersøgelse. En ældre amerikansk undersøgelse fra 1990 (5.12) viste dog også, at det tidligt i halvfemserne kunne være svært at motivere kunderne til at søge læge efter måling af forhøjet kolesterol. I den undersøgelse gik kun 9 ud af 51, der blev henvist til lægen, rent faktisk til lægen. 15

16 Andre undersøgelser har vist adfærdsændringer efter rådgivning om typiske kvindesygdomme, osteoporose og brystkræft: I en amerikansk undersøgelse af apotekets screening for osteoporose (5.9) angav 69% af 378 kvinder, at de ville begynde at tage calcium for at forebygge knogleskørhed. En anden amerikansk undersøgelse målte en stigning i frekvensen af kvinders selvundersøgelse af brystet, fra 31% til 56%, efter screening på apoteket (5.11). Effekt på lægemiddelforbrug 3 undersøgelser (5.5, 5.15, 5.17) har målt en ændring i lægemiddelforbruget efter apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter. En amerikansk undersøgelse (5.5) har målt, at 19% kunder, der var henvist fra apoteket til lægen efter at have fået målt et højt kolesterol, fik udskrevet receptpligtig medicin mod forhøjet kolesterol. En anden viste, at rygere, som apoteket rådgav om rygestop og behandling, specifikt fulgte behandling med nikotinplaster 22 mg (5.15). En svensk undersøgelse (5.17) har målt en stigning i lægemiddelforbruget i løbet af og i året efter en national kampagne om hud, Det totale forbrug af recept- og håndkøbsmedicin steg fra 6 til 7 mio. pakninger om året før kampagnen til året efter kampagnen. Den største stigning skete på området med produkter mod tør hud. Effekt på procesmål Enkelte undersøgelser af apotekets indsats vedrørende sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse har kun målt, hvad apoteket gør, og ikke hvad brugerne får ud af det. Disse undersøgelser har dermed kun målt procesmål. Det gælder en engelsk undersøgelse, hvor et apotek måler blodtryk og identificerer kunder med forhøjet blodtryk (5.13) samt en amerikansk (5.16), hvor apoteket ved hjælp af deres database over kundernes lægemiddelforbrug formår at identificere kunder med forhøjet kolesterol. Målet med disse undersøgelser har alene været at identificere kunder med en eller flere risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom. 16

17 Perspektivering Apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter er forholdsvist velbeskrevet og bærer præg af en stor interesse for at vise resultater på effekt. Samtidig viser resultaterne i denne rapport dog, at selve effekten af den rådgivning, apotekets faglige personale giver eller udbyder på kurser, kun på få større områder, rygeafvænning, vægttab og kolesterolmåling, har forholdsvis god evidens. Der er flere risikoområder fra den anvendte definitionen på primær og sekundær sygdomsforebyggelse, som kun let eller slet ikke berøres i undersøgelserne, hvor man skulle forvente, at der havde kunnet findes effekter (peakflowmåling, kuliltemåling, fedtmåling, forebyggelse af forgiftning, idrætsskader/doping, tandpleje, undervisning/foredrag osv.). Trods mange af de beskrevne undersøgelser angiver øget tilfredshed, ændret holdning og øget viden blandt kunderne, efter apotekets rådgivning om sundhedsfremme, er der begrænset evidens på grund af manglen på kontrolgruppe. Dog har man sammenlignet med brugernes egen oplevelse af holdning og viden før apotekets indsats. De positive tilbagemeldinger fra kunderne i den forbindelse kan være interessante i forhold til debatten om apotekets fremtidige rolle som eventuelt sundheds- og videnscenter herhjemme. Rapporten angiver 6 danske undersøgelser om apotekets sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats. Langt størstedelen af danske apotekers sundhedsfremmende aktiviteter er dog ikke publicerede, hvilket giver et lidt skævt billede af, hvor der rent faktisk ville kunne hentes en gevinst. I Danmark har opmærksomheden omkring sundhedsfremme gennem de seneste år været stigende, som i andre lande. Regeringen har med sin tiårsplan for et Folkesundhedsprogram , forsøgt at sætte endnu mere fokus på, at overordnede mål for folkesundheden skal ud sig i konkrete handlingsplaner på kommunal- og amtsregi. Her kan apotekets aktiviteter indenfor sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse medvirke til at opfylde de nationale mål, ligesom flere udenlandske undersøgelser beskriver det. At bedre sundhedsfremme er et højpotent emne bestyrkes samtidig af, at Statens Institut for Folkesundhed netop er i gang med at lancere en database med Effektive Metoder til Sundhedsfremme og forebyggelse ( Man kan håbe på en udvikling, hvor apotekets ydelser i højere grad end i dag, kan indgå i den samlede nationale strategi for at nedbringe graden af livsstilssygdom, dårlig livskvalitet og tidlig død. Oversigt over datablade 2001: 5.11 Giles JT, Kennedy DT, Dunn EC, Wallace WL, Meadows SL, Cafiero AC. Results of a community Pharmacy-based Breast Cancer Risk-Assessment and Education Program. Pharmacotherapy 2001;21(2): (USA) Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. A randomized controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Addiction 2001:96; (Irland). Side 45 Side Rechnagel V. Nye æbler på apotekets servicetræ sundhedscheck på 17

18 apoteket. En behovs- og tilfredshedsundersøgelse. Nexø Apotek 2001 (Danmark). Side : 5.9 Farina RD, Corbett AH, Edwards MD, Kendrick SM. Osteoporosis Screening: Is screening Effective? Can it be done economically? Will people pay for it? US Pharmacist 1999 (Sept.);38-43 (USA) Sinclair HK, Silcook J, Bond CM, Lennox AS, Winfield AJ. The costeffectiveness of intensive pharmaceutical intervention in assisting people to stop smoking. Int J Pharm Pract 1999:7; (Scotland). 5.2 Thoubro S, Dahlager L, Hermansen L, Herborg H, Astrup A. Diætitetisk adipositasvejledning på danske apoteker. Resultater af et 12-ugers-kursus med etårsopfølgning. Ugeskrift for læger 1999: (Danmark). Side 39 Side 77 Side : 5.19 Crealey GE, McElnay JC, Maguire TA, O Neill CO. Cost and effects associated with a community pharmacy-based smoking-cessation programme. Pharmacoeconomics 1998:14(3); (Irland) Isacson D, Bingefors C, Ribohn M. Quit smoking at the Pharmacy An evaluation of smoking Cessation Programme in Sweden. J Soc Adm Pharm 1998;15(3): (Sverige) Sinclair HK, Bond CM, Lennox AS, Silcook J, Winfield AJ, Donnan PT. Training pharmacists and pharmacy assistants in the stage of-change model of smoking cessation: a randomized controlled trial in Scotland. Tobacco Control 1998:7; (Scotland). 5.8 Wederking V, Østergaard D. Medicin, sundhed og sygdom på skoleskemaet. Farmaci 1998;4:12-13 Side 67 Side 54 Side 74 Side : 5.20 Ghalamkari HHJ, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (2) Clients initial views on pharmacists advice. Pharm J 1997:258 (march 1); (England) Ghalamkari HHJ, Rees JE, Saltrese-Taylor A. Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: (3) Clients further opinions and actions taken after receiving health promotion advice. Pharm J 1997:258 (June 28); (England). Side 69 Side : 18

19 5.4 Madejski RM, Madejski TJ. Cholesterol Screening in a community pharmacy. J Am Pharm Ass 1996; NS36(4): (USA). Side : 5.16 Gardner SF, Skelton DR, Rollins SD, Hastings JK. Community Pharmacy Data Bases to identify Patients at High Risk for Hypercholesterolemia. Pharmacotherapy 1995:15(3); (USA) Hammarström B. Wessling A, Nilsson JLG. Pharmaceutical care for patients with skin diseases: a campaign year at Swedish pharmacies. J Clin Pharm Ther 1995:20; (Sverige) Morgall JM. Pharmacists helping smokers to quit. An evaluation of a Danish Initiative. WHO Report 1995 (Denmark) Smith MD, McGhan WF, Lauger G. Pharmacists counselling and outcomes of smoking cessation. Am Pharm 1995;NS35(8):20-32 (USA). Side 59 Side 61 Side 42 Side : 5.7 Baagø H. Ribe tager sig kærligt af kunderne. Apoteksassistenten 1994; 19:4-8 (Danmark). 5.6 Pedersen B. Slankekursus på Nysted Apotek. Apoteksassistenten 1994;18:4-10 (Danmark). Side 35 Side : 5.5 McKenny JM. An evaluation of Cholesterol Screening in community pharmacies. Am Pharmacy 1993; NS33(7):34-40 (USA). Side 28 19

20 1991: 5.1 Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM. Heart attack risk factor screening: A evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Pharm J 1991: November 30; (Skotland). Side : 5.13 Hampton A, Wilson A, Hussain M. Measuring Blood pressure in an inner city pharmacy: An Attempt at coordination with general practice. Fam Pract 1990;7(1);52-55 (England) Ibrahim OM, Catania PN, Mergener MA, Supernaw RB. Outcome of cholesterol screening in a community pharmacy. DICP, The Annals of Pharmacotherapy 1990:September:24: (USA). Side 51 Side 48 20

21 ID nummer 5.1 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Heart attack risk factor screening: An evaluation of a procedure suitable for application by community pharmacists. Kendle KE, Bell JH, Maitland JM, Moody MM. Pharm J 1991:November 30; (Skotland). B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering At evaluere et screeningsprogram for risikofaktorer for blodprop hos raske frivillige, som blev udført af apoteksfarmaceuter. Ændring i livsstil (kost-, motions- og rygevaner) Antal henviste til lægen Vidensændring. Tilfredshed (personligt udbytte af screening) Procesmål: Antal deltagere, der returnerer for en opfølgende 2. screening Metode Før-efter undersøgelse. Der blev udsendt 621 invitationer til screening for risikofaktorer for blodprop på den samme arbejdsplads (Robert Gordon Institute of Technology). Screeningen bestod af et omfattende Screeningen var gratis for deltagerne og blev udført på arbejdspladsen i arbejdstiden. Deltagerne fik målt vægt og højde, således at BMI kunne beregnes. tjek for risikofaktorer af hjerte-karsygdom. Hertil blev køn og alder registreret samt blodtryk og puls målt. En frisk urin blev målt for glucose, ketonstoffer, protein, blod, bilirubin og urobilirubin ved hjælp af Multustix. Kolesterol blev målt med en Reflotron desktop analyser. Der blev indsamlet viden om deltagernes livsstil (bl.a. kost-, ryge-, alkoholog motionsvaner samt forbrug af p-piller) samt hyppigheden af kontakt til praktiserende læge. Herudover gav forsøgspersonerne information om evt. egen sygdom (diabetes, angina, hyperlipidemi, thyroid dysfunktion, eller hjerte-karsygdom i nær familie. Ligeledes blev deltagerne adspurgt om evt. brystsmerter og eventuelle tegn på en sekundær hyperkolesterolami, dvs. hypothyroidisme (energiforladthed eller vægtstigning ledsaget af bradykardi). Deltagere, der havde forhøjede kolesterolværdier eller BMI blev indkaldt til endnu en screening (2. screening) 3-6 måneder senere, mens de, der fik målt normale værdier, blev anbefalet at fortsætte deres sunde livsstil og at få lavet endnu en screening efter 3-5 år. Deltagere med et hvilende diastolisk blodtryk over 95mmHg, et BMI > 30kg/m2 og alarmerende urinværdier blev henvist til deres egen læge. Samtidig blev denne gruppe, hvis de havde et BMI > 25 OG forhøjet kolesterol anbefalet at deltage i den 2. screening. Resultaterne fra begge screeninger blev sendt til deltagernes praktiserende læge. 200 tilfældigt udvalgte af de screenede blev efter forsøget adspurgt om deres viden om risikofaktorer for udvikling af blodprop. Samtidig blev disse spurgt om deres personlige udbytte af screeningen. 21

22 Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbruget Effekt på procesmål Farmaceuter rådgav, på basis af den indsamlede information, deltagerne om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-karsygdom, henviste til en 2. screening og/eller henviste til lægen for nærmere undersøgelse. Samtalen varede 40 min. Det er ikke angivet, om det var farmaceuten, der udførte alle målinger selv. Ved 2. screening var kolesteroltallet hos de, der tidligere havde fået målt forhøjede værdier, signifikant reducerede: Ved den 1. screening havde 18% (38) kolesterolværdier på under 5.2 mmol/l, 58% (124) værdier mellem 5.2 og 6.5 mmol/l og 25% (53) værdier over 6.5 mmol/l. Ved den 2. screening var fordelingen ændre til: Totalkolesterol under 5.2 mmol/l: 34 % (73) Totalkolesterol mellem mmol/l: 47 % (102) Totalkolesterol større end 6.5 mmol/l: 19 % (40) Derimod var det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke signifikant mindre. Den største reduktion i BMI skete hos overvægtige med et hvilende diastolisk blodtryk højere end 95 mmhg. 199 (98 %) af 200 adspurgte mente, at de havde haft fordel af, eller var blevet beroliget ved, at få udført screeningen. Adfærd: 33 (40%) af de 84, der ved 1. screening fik anbefalet en 2. screening og samtidig blev henvist til lægen, gik rent faktisk til lægen. Det er ikke angivet, hvor mange af de, der ikke fik anbefalet en 2. screening, der gik til lægen. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen, og 5 fik yderligere råd fra lægen. 18 fik en større undersøgelse via lægen. En påbegyndte medicinsk behandling for hidtil udiagnosticeret hypertension. Denne deltager havde et hvilende diastolisk blodtryk >105mmHg. Fra 1. til 2. screening skete en signifikant stigning i antallet af personer på fedtfattig diæt; ved 1. screening indtog 113 en kost med begrænset indhold af mættede fedtsyrer, hvorimod 135 gjorde det ved den 2. screening. Der er ikke decideret fulgt op på ændring i motionsvaner i artiklen. Derimod var ændring i rygevaner fra 1. til 2. screening ikke signifikant. Tre, ud af de 39 rygere, der pga. andre risikofaktorer end rygning fik henvisning til 2. screening, var alligevel stoppet med at ryge efter rådgivning fra farmaceuten. Viden: 100 (50%) havde fået en større viden om risikofaktorer for udvikling af blodpropper generelt. Screeningsprogrammet blev gennemført på i alt 437 frivillige. I alt 261 deltagere blev anbefalet endnu en screening 3-6 måneder senere pga. højt kolesterol eller BMI. Heraf vendte

23 tilbage for at få lavet den anden screening. Dvs. 46 (18%) udeblev fra den anbefalede anden screening. 106 (24%) af de 437 blev henvist til deres egen læge. 92 af disse brugte ikke deres læge regelmæssigt inden screeningen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering/ anvendelse Screening og rådgivning ved apoteksfarmaceuter kunne signifikant påvirke risikofaktorer hos tilfældigt udvalgte medarbejdere på samme arbejdsplads. Mængden af risikofaktorer pr deltager faldt signifikant ved den 2. screening. Screeningsprogrammet er velegnet til sundhedsfremme. Deltagergruppen er ikke fuldt repræsentativ for hele befolkningen, idet den hovedsageligt bestod af akademikere og teknikere, der allerede havde en viden om sundhed. Den største gevinst ved dette studie er, at kolesteroltallet falder hos deltagere med høje niveauer. Derimod formåede deltagere med let forhøjede værdier, der fik samme råd om kolesterolværdier og livsstil, ikke at sænke kolesteroltallet. Der var ikke effekt af anbefalingen om rygestop. I starten frygtede man, at en del af medarbejderne ville sige fra, pga. at resultaterne blev sendt til den praktiserende læge. Dette holdt ikke stik: kun få sagde nej til at deltage med denne begrundelse. I det store hele en god og omfattende undersøgelse på et stort antal frivillige som viser, at apoteksfarmaceuter kan deltage i sundhedsfremmende aktiviteter her på en arbejdsplads, hvor personalet fik tilbud om at deltage gratis og i arbejdstiden. Af de 437 frivillige blev 106 henvist til lægen, hvoraf der kun er fult op på de, der samtidig kom tilbage for en 2. screening, i alt 33. Af de 33 fik 25 bekræftet farmaceutens råd om livsstilsændringer hos lægen; 5 fik yderligere rådgivning hos lægen, og 18 fik en lægeundersøgelse. Kolesteroltallet hos medarbejdere med stærkt forhøjet kolesteroltal faldt signifikant. Én deltager endte med en medicinsk behandling for hypertension via lægen. Rådgivning fra farmaceuten kunne ikke signifikant mindske deltagernes samlede BMI eller antallet af rygere. Der sker et betragteligt frafald på 46 (18%) blandt de, der anbefales en 2. screening. Det er ærgerligt, at der sker et frafald på 18% mellem de to screeninger, da man højst sandsynligt i netop denne gruppe ville finde de personer, hvor der virkelig kunne hentes en gevinst. Undersøgelsen er udført på forfatternes egen arbejdsplads, hvilket kan have påvirket lysten til at deltage. Negativt evt. pga. frygt for, at resultaterne ville påvirke den pågældendes fremtid på arbejdspladsen. Det er ikke angivet i artiklen, hvilke forholdsregler der var taget for at undgå dette. Det at screeningen foregik i arbejdstiden og var gratis, kan have påvirket deltagerantallet positivt. Deltagerne ikke kan betragtes som fuldt repræsentative for befolkningen, pga. deres formodede forhåndsviden om sundhed. Selvrapporterede resultater kan have påvirket resultatet. Resultaterne viser, at der kan være et stort behov for en screening for risikofaktorer af hjerte-karsygdom blandt den generelle befolkning og at apoteksfarmaceuter kan medvirke til denne screening og videre henvisning i sundhedssystemet. 23