Dokumentationsdatabasenotat. Notat vedrørende diabetes. Version

Transkript

1 Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende diabetes Version Pia Knudsen og Charlotte Rossing Juni 2007

2 Dokumentationsdatabasenotat vedrørende diabetes Version Pharmakon, juni 2007 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

3 Forord Dette notat om diabetes er udarbejdet med baggrund i de data, som allerede ligger på området i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med notatet er, at redegøre for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet diabetes, og indeholder en gennemgang af undersøgelserne, der er fundet i dokumentationsdatabasen, med samlende konklusioner og perspektivering. Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis har til formål at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. 18. april 2007 bestod databasen af 421 datablade. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Pia Knudsen, Charlotte Rossing og Luise Bastholm Kristoffersen Dokumentationsdatabasenotat vedrørende diabetes Version 1.1 juni 2007 Pharmakon 1

4 2

5 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 3 Tabeloversigt... 4 Indledning... 5 Baggrund... 5 Formål... 6 Søgning og inklusion af evidens... 6 Validitet... 6 Læsevejledning... 6 Samlet konklusion... 9 Effekten af interventioner vedrørende diabetes... 9 Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes...10 Compliance i relation til behandling af diabetes...11 Screening for diabetes...11 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle...13 Afgrænsning...15 Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet...15 Undersøgelsesdesign...16 Resultater af litteratursøgningen...17 Dokumentationsdatabasens bidrag...17 Dato...17 Systematisk litteratursøgningen efter review i PubMed...19 Geografisk spredning...20 Forsøgsdesign...20 Evidensens fordeling på diabetestyper...21 Kortlægning af evidens Effekten af interventioner vedrørende diabetes...23 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes...29 Medicineringsfejl i relation til behandling af diabetes...30 Compliance i relation til behandlingen af diabetes...30 Screening for diabetes...33 Hovedresultater...37 Effekten af interventioner vedrørende diabetes...37 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af diabetes...40 Medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes...40 Compliance i relation til behandlingen af diabetes...40 Screening for diabetes...42 Oversigt over inkluderede datablade...43 Datablade...49 Bilag Bilag

6 Tabeloversigt Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper...16 Tabel 2: Resultat af søgning...17 Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter...19 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser...20 Tabel 5: Oversigt over undersøgelsernes fordeling på diabetestyper Tabel 6: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad

7 Indledning Baggrund Type 2-diabetes har i dag karakter af en folkesygdom, og bliver en af de største sundhedsmæssige udfordringer for det danske sundhedsvæsen i de kommende år. Sammenlagt anslås det, at mellem og danskere lider af sygdommen. Af disse ved ca. halvdelen det ikke 1. Tilfældene af diabetes estimeres at stige 2,3. Et dansk MTV studie fra 2002 peger på, at forekomsten af type 2-diabetes i Københavns Amt er steget med 58 % blandt 60-årige mænd og med 21 % blandt 60-årige kvinder gennem de seneste 22 år. Det estimeres, at en screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på personer med diabetes 2. Diabetessygdommen kan i sig selv give generende symptomer, men endvidere kan sygdommen føre til en række diabetiske komplikationer, som kan have meget alvorlige konsekvenser for patientens sundhedstilstand på længere sigt 1,2,3,4. Således er livet med diabetes forbundet med risiko for udvikling af sen-diabetiske komplikationer i form af skader på øjne, nyre, nervesystemet og de store kar, og risikoen for denne udviklingen stiger generelt med sygdomsvarigheden 4. Da antallet af type 2-diabetikere er stort i forhold til antallet af patienter med type 1- diabetes, og da antallet er stigende, er det ikke overraskende, at det netop er type-2- diabetikere, der efterhånden bidrager med det største antal uerkendte sen-komplikationer 1. Grundet det store antal personer med diabetes i Danmark samt sygdommens livslange karakter og association til invaliderende sen-komplikationer repræsenterer diabetes en belastning for patienter som for samfundet. En dansk undersøgelse foretog en karakterisering af diabetes i Danmark i året 2001 med antal gennemlevede patientår og skøn over diabetesrelaterede omkostninger. Undersøgelsen estimerer, at de totale diabetesrelaterede omkostninger var omkring 13 mia. kr. svarende til ca kr. i gennemsnit pr. gennemlevet diabetesår 4. En dansk undersøgelse har vist, at diabetikere foretager valg og fravalg i deres behandling, som kan føre til en svingende compliance 5. Non-compliance med lægemiddelbehandlinger har også store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af ikke anvendte lægemidler og forbrug af sundhedsydelser samt - vigtigere - manglende behandlingseffekt, som senere kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død 1, 6. Der er en væsentlig gevinst at hente både for patienter og for samfundet ved en intensiv behandlingsindsats på diabetes området 4. En indsats for at forebygge sygdommen og dens følgevirkninger er derfor af stor vigtighed. 1 Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling, Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Screening og intervention en strategi for type 2-diabetes. Jørgensen T, Glümer C, Borch-Johnsen K. Ugeskrift for læger 2002;164: Screening for type 2-diabetes. Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH. Diabetes Care 2000; 23: (USA). 4Diabetes. Hilsted J, Borch-Johnsen K, Christiansen JS. Munksgaard Danmark, Maunsbach M. En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance blandt type 2-diabetikere. Ph. d. afhandling. Aarhus Universitet: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:

8 Formål Dette notat har til formål, at redegøre for status af evidensen omkring emnet diabetes i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Søgning og inklusion af evidens Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål: At apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består på nuværende tidspunkt af ti evidensrapporter, som til dels har forskellige afgrænsninger og inklusionskriterier. De første seks evidensrapporter indeholder evidens indenfor de seks GPP (good pharmacy practice) områder, og omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går bredere ud end apotekssektoren. Den sidste rapport beskriver evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektor, herunder apotekspraksis. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter samt databladenes opbygning, og har derfor også haft betydning for den evidensen, der er indeholdt i dette notat. Der er foretaget en litteratursøgning i dokumentationsdatabasen på søgeordene: Diabetes*, Insulin*, Blodsukker*, Blodglucose*, HbA1c, Sukkersyg*, Sukkersyge*, Diabetic* og Antidiabetik*. I søgningen var det nødvendigt at foretage nogle afgrænsninger undervejs. Helt overordnet er de undersøgelser, der er sygdomsspecifikke på området diabetes inkluderet. Undersøgelser med mere generel viden, men som perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. For at styrke validitet, er der endvidere udført en PubMed-søgning for review og oversigtsartikler for diabetes. En uddybende beskrivelse findes i afgrænsningsafsnittet samt i afsnittet om resultater af litteratursøgningen. Undersøgelser, der er medtaget i dette notat, er publiceret i perioden Validitet Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål. Dette betyder, at dokumentationen ikke er opbygget lige så systematisk som i en videnskabelig søgemaskine. Overordnet er det centralt i en sammenholdning af resultater, at være sig bevidst om evidensrapporternes forskellige karakter og inddrage dette i resultatbehandling og resultatpræsentation. Læsevejledning Notatet begynder med den samlede konklusion samt perspektiveringen. Derefter følger et afgrænsningsafsnit samt resultatet af litteratursøgningen. Endelig følger en mere detaljeret gennemgang af litteraturen med kortlægning af den fundne evidens. Der afsluttes med hovedresultaterne samt datablade. I konklusionen vil de anvendte interventioner overordnet referere til de 6 GPP områder, men vil være uddybet i hovedresultaterne. 6

9 De læsere, som er mest interesseret i de konkrete resultater, henvises til den samlede konklusion og perspektivering. De læsere, som er interesseret i detaljerede resultater, henvises til kortlægningsafsnittet og hovedresultaterne i sin helhed. Endvidere henviser vi for mere dybdegående gennemlæsning af undersøgelserne til de respektive evidensrapporter. Databladene på de inkluderede undersøgelser er vedlagt sidst i notatet. 7

10 8

11 Samlet konklusion Effekten af interventioner vedrørende diabetes Helbredsmæssig effekt I ni undersøgelser fra syv projekter dokumenteres det, at apotekets interventioner i form af farmaceutiske omsorgsprogrammer har en positiv effekt på HbA1c. Fem af undersøgelserne viste signifikante resultater (3.20, 3.36, 3.37, 3.45, 3.61, 3.73, 3.82, 3.84, 5.27). Der er forskellige resultater omkring effekten af apotekets interventioner på diabetikernes blodsukkerværdier. Tre undersøgelser dokumenterer en reduktion i blodsukkerværdien hos diabetikere ved farmaceutisk omsorgsprogrammer (3.21, 3.73) og gruppeundervisning (5.27). To af undersøgelserne viste signifikant reduktion. En undersøgelse, hvor apoteket foretog individuel rådgivning, kunne derimod ikke påvise en ændring i blodsukkerværdi (2.3). Det er svært at sammenligne effekten af apotekets interventioner på livskvalitet. I de respektive undersøgelser anvendes forskellige livskvalitetsmål, hvilket vanskeliggør sammenligning. Interventionerne bestod i farmaceutiske omsorgsprogrammer, og disse viste alle tegn på øget livskvalitet (3.5, 3.20, 3.32, 3.36,3.73) To undersøgelser har signifikant øget livskvalitetsmål på nogle områder (3.20, 3.32). Der var en statistisk signifikant forbedring af velværescoren, men ingen signifikante ændringer i livskvalitet i en undersøgelse (3.73). Tre undersøgelser fra to projekter dokumenterer en positiv effekt af apotekets interventioner på LDL/HDL-niveauet. Interventionen bestod i farmaceutisk omsorg (3.36, 3.37, 3.82). Tre undersøgelser dokumenterer et fald i indlæggelser og i kontakter til skadestue og læge samt et fald i sygedage hos diabetikere efter farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.20, 3.32, 3.37) Tre undersøgelser viser, at farmaceutiske omsorgsprogrammer har en effekt på det systoliske blodtryk (3.61, 3.82), kontrol af fødder (3.20, 3.82) og fald i symptomer (3.5). En undersøgelse dokumenterer, at den gennemsnitlige BMI-værdi ikke ændredes signifikant efter gruppeundervisning (5.27). Interventionens sundhedsøkonomiske effekt Der er modstridende dokumentation for den sundhedsøkonomiske effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer. Fire undersøgelser fra tre projektet viser, at der er udgifter ved farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.36, 3.84) herunder en stigning i de totale lægemiddelomkostninger (3.20, 3.37). Fire undersøgelser fra tre projekter peger på et fald i de samlede sundhedsomkostninger i form af færre ambulantbehandling, lægebesøg, skadestuebesøg, indlæggelser og færre sygedage (3.20, 3.36, 3.37, 3.82). Efter farmaceutiske omsorgsprogrammer finder en undersøgelse, at der er signifikant større sandsynlighed for at få et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes (3.45). En anden undersøgelse dokumenterer, at den gennemsnitlige udgift pr. diabetiker blev reduceret med 10,8 % årligt (3.82) 9

12 Der estimeres en besparelse på USD (DKK i 2006) pr. diabetiker pr. år. ved en farmaceutisk omsorgsindsats (3.20) Interventionens effekt på kunde- /patienttilfredshed Fem undersøgelser fra tre projekter viser evidens for tilfredshed med apotekets farmaceutiske omsorgsprogram i form af opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer og rådgivning (3.5, 3.20, 3.36, 3.45, 3.62). Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Seks undersøgelser dokumenterer en øget viden efter apotekets farmaceutiske omsorgsprogram (2.3, 3.5, 3.32, 3.61, 3.70, 3.82). En undersøgelse, hvor undervisningen foregår på dagshospital viser samme resultat (9.31). Der er modstridende evidens om effekten på selvmonitorering af blodsukkermåling. To undersøgelse dokumenterer, at selvtest af blodsukker steg efter farmaceutisk omsorgsprogram (3.37) og gruppeundervisning (5.27). En undersøgelse med farmaceutisk omsorg som intervention fandt ingen effekt på blodsukkermålingen (3.21). Der er dokumentation for, at patientuddannelse (3.37) og gruppeundervisning (5.27) har en positiv effekt på fodpleje. Patientuddannelse og rådgivning har en positiv effekt på efterlevelse af kostplan (3.32, 3.82 ). Interventionens effekt på lægemiddelanvendelse En undersøgelse viser, at kampagner i og udenfor apoteket ikke synes at have effekt på lægemiddelforbruget (2.10). Tre undersøgelser dokumenterer en effekt på lægemiddelforbruget ved intervention i form af farmaceutisk omsorg (3.71) inklusiv medicingennemgang (3.21, 3.70). Interventionens effekt på procesmål Der er god dokumentation for, at apoteket kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets diabetespatienter i form af medicingennemgang, rådgivning og/eller patientuddannelse og patientinformation. Der er endvidere dokumentation for at apoteket kan undervise diabetespatienter i selvmonitorering af blodsukkeret og henviser til andre sundhedspersonale (3.5, 3.20, 3.21, 3.32, 3.36, 3.37, 3.45, 3.70, 3.71, 3.73, 3.82, 3.84, 5.27). Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl i relation til behandlingen af diabetes Fem undersøgelser peger på, at inventioner i form af farmaceutisk omsorg (3.21, 3.32, 3.61, 3.70) og klinisk vurdering af recepter (1.19) kan identificere lægemiddelrelaterede problemer. Der er dokumentation for at antidiabetika er årsag til indlæggelser (7.15), bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.29, 7.31, 7.40) og skadestuehenvendelser (7.2). En undersøgelse dokumenterer, at insulin er årsag til 25 % af alle de lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.15). En undersøgelse dokumenterer, at insulin er blandt de lægemidler, som hyppigst er involveret i medicineringsfejl i sundhedsvæsenet (8.13). Tre undersøgelser uden for sygehusvæsenet dokumenterer, at der er problemer relateret til diabetes (7.24, 7.48) og brugen af insulin (8.39). 10

13 Compliance i relation til behandling af diabetes Forekomst af non-compliance En oversigtsartikel dokumenterer, at 84 % - 92 % af en population af type 1- diabetikere tager dagligt deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt (9.02). Efter et års observation er det kun 15 % af de type 2-diabetikere, der fik ordineret en et-stofs-behandling, der forsat tager præparatet regelmæssigt. Ca. 75 % af type 2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02). Forekomst af non-compliance med nonfarmakologisk behandling Der er dokumentation for at selvmonitorering af blodsukkeret ikke sker så ofte, som det er anbefalet blandt type-1 og type 2-diabetikerer (9.02). Der er dokumenteret variation i diabetikernes efterlevelse af anbefalingerne for diæt og motion (9.02). Faktorer med indflydelser på compliance Patientens alder, køn, socialt netværk, følelsesmæssige tilstand, sygdomsperioden og behandlingskompleksiteten har vist sig at være udslagsgivende for complianceadfærden hos diabetespatienter (9.02). Non-compliance er signifikant forbundet med et forhøjet HbA1c og LDL kolesterolniveau (9.21). Interventioner Fem undersøgelser dokumenterer en øget compliance efter farmaceutiske omsorgsprogrammer (3.20, 3.21, 3.61, 3.70 og 3.73). På tværs af undersøgelserne blev compliance vurderet af patienterne til at stige fra 82 % til 98,3 %. Screening for diabetes Resultat af screening Der anvendes flere typer af screeningsmetoder (fastende blodglucose, HbA1c, oral glukosetolerancetest og forskellige spørgeskemaer). For at opnå de mest præcise og valide resultater kan flere screeningmetoder kombineres. Der blev fundet varierende antal af personer i risikogruppen som diabetikere, og antallet af personer synes at afhænge af screeningskriterierne (10.8). Gennemsnitligt blev der blandt de screenede personer fundet 2 %, der fik stillet diagnosen diabetes med en spredning på 0,5 % til 4,3 % (10.6, 10.10, 10.18, 10.19). Det estimeres, at en screening af hele den danske befolkning vil medføre en nydiagnosticering på personer med type 2-diabetes (10.12). Tidlig screening og screening for sen-komplikationer kan udsætte eller reducere komplikationer og følgesygdomme og give øget livskvalitet hos type-2-dibetikere (10.4, 10.14). Screeningens sundhedsøkonomiske konsekvenser Generelle folkescreeninger for type 2-diabetes er ikke økonomisk rentabelt (10.13). opportunistisk screening er billigere (10.15). Målrettet screeninger mod følgesygdomme anbefales ud fra økonomiske betragtninger (10.14). Undersøgelse 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 alle er fra det samme projekt. Undersøgelse 3.70 og 3.73 knytter sig ligeledes til et fælles projekt. 11

14 12

15 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Type 2-diabetes har i dag karakter af en folkesygdom, og bliver en af de største sundhedsmæssige udfordringer for det danske sundhedsvæsen i de kommende år. Sammenlagt anslås det, at mellem og danskere lider af sygdommen, og det estimeres at tilfældene af diabetes vil stige. Diabetessygdommen i sig selv kan give generende symptomer, men sygdommen kan også føre til en række diabetiske komplikationer og følgesygdomme, som kan have meget alvorlige konsekvenser for patientens sundhedstilstand på længere sigt. Diabetes repræsenterer en belastning for patienter som for samfundet, og der er en væsentlig gevinst at hente ved en intensiv behandlingsindsats på diabetes området. En tidlig behandling udsætter tidspunktet for komplikationer og følgesygdomme og øger livskvaliteten. En stor udfordring ved denne sygdom er derfor, at få identificeret sygdommen og få patienten korrekt medicineret. På disse områder kan apoteket tage en aktiv rolle. Evidensen peger specielt på to indsatsområder, hvor apoteket kan være aktivt. Med hensyn til screening af patienter med risiko for at udvikle type 2-diabetes og der er fundet effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer overfor type 2-diabetikere. Undersøgelserne dokumenterede, at screening for diabetes kan implementeres i primærsektoren. Ud fra den fundne litteratur anbefales ikke massescreeninger for diabetes. I stedet anbefales screeninger af patienter med risikofaktorer. I en økonomisk modulering anbefales opportunistiske screeninger. Der er et stort potentiale forbundet med tidlige opsporing og behandling af personer med diabetes, og her kan apotekerne være aktive. Ved at få påbegyndt en tidlig behandling udsættes og reduceres senere komplikationer og følgesygdomme. Apotekerne kan ligeledes være aktive i at hjælpe og optimere allerede diagnosticerede diabetikere i deres behandling, således at sen-komplikationer og følgesygdomme reduceres. Undersøgelserne viser at apotekerne ved interventioner kan gøre en klinisk forskel hos diabetikere. Specielt farmaceutiske omsorgsprogrammer synes at have en effekt. Primært er der en positiv effekt på HbA1c niveauet, men der er også dokumenteret positiv effekt på LDL/HDL-niveau, blodtryk samt kontakt til sundhedsvæsenet. En undersøgelse peger specifikt på, at et fald på 10 % i omkostninger forbundet med diabetes efter en farmaceutisk omsorgsindsats. Type 2-diabetikere foretager valg og fravalg i deres behandling, som kan føre til en svingende compliance. Dette kan for diabetikeren resultere i manglende behandlingseffekt og dermed igen øge risikoen for sen-komplikationer og følgesygdomme. I relation til dette kan apoteket indgå i et forebyggende arbejde, og undersøgelserne viser, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er medvirkende til en øget compliance. Interventionerne indeholder oftest en kombination af patientrådgivning/-uddannelse, medicingennemgang samt selvmonitorering af blodsukker. En fremtidig opgave vil være at få præciseret og optimeret interventioner overfor diabetikere til en permanent klinisk farmaceutisk ydelse på apoteket. I relation til dette, er det vigtig, at de apoteksansatte er klædt på til denne formidlingsopgave. Der er fundet evidens for, at antidiabetes medicin er en lægemiddelgruppe, som er involveret i lægemiddelrelaterede problemer, og hvor der sker medicineringsfejl. Disse fejl og problemer kan have alvorlige konsekvenser for brugerne af lægemidlerne, og her kan apoteket tage en aktiv rolle i forhold til patientsikkerheden. Dels i form af medicingennemgang og dels ved information til kunden. Desuden er det generelt vigtigt, at apoteket tænker patientsikkerhed ind i arbejdsgangene og sikrer korrekt udlevering og indtagelse af lægemidlerne. 13

16 14

17 Afgrænsning Dette notat omhandler diabetes. Alle undersøgelser, der ikke direkte omhandler diabetes, er i første omgang ekskluderet. Undersøgelser, som er af mere generel karakter, og som kun perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. Disse tilfælde vil klart fremgå i oversigten over inkluderede undersøgelser (tabel 3) og uddybes yderligere i resultater af litteratursøgningen. Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Der er udarbejdet 10 evidensrapporter. De første seks evidensrapporter er baseret på interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går, til forskel fra de seks første rapporter, bredere ud end apotekssektoren. Den sidste evidensrapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Rapporternes forskellige indgange har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet, og dermed hvordan databladene er opbygget (tabel 1). En sammenskrivning af evidensen er derfor systematiseres på følgende måde: I de første seks rapporter er følgende syv temaområder beskrevet: Endelige resultatmål: Helbredsmæssige effekter Sundhedsøkonomiske effekter Effekter på kunde-/patienttilfredshed Intermediære resultatmål: Effekter på viden, adfærd og praksis (KAP) Effekter på lægemiddelrelaterede problemer Effekter på lægemiddelanvendelsen Dokumentation af indsatsen (procesmål): Dokumentation af ydelser og interventioner I Evidensrapport 7 beskrives forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af utilsigtede lægemiddelhændelser, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 8 beskrives undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne af fejlene i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af medicineringsfejl, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 9 beskrives forekomsten af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Undersøgelserne er ofte generelle, og kun resultater med relevans for emnet diabetes er medtaget i dette notat. Fokus i Evidensrapport 10 er på opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Screeningerne er selvsagt sygdomsspecifikke og vil blive præsenteret i forhold til diabetes i dette notat. Evidensrapporterne omfatter originalundersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller relevante danske tidsskrifter. Endvidere er der medtaget danske og nordiske rapporter. Hvor det har været muligt, er metaanalyser og oversigtsartikler 15

18 inkluderet. For evidensrapport 10 er der desuden inkluderet sundhedsøkonomiske moduleringer (tabel 1). Evidensrapport Placering Artikeltype Undersøgelsestyper 1-6 Apotek Originalarbejder Interventionsstudier Interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Apotek Plejehjem Lægepraksis Sygehuse (primært lægemiddelrelaterede indlæggelse) Apotek Plejehjem/hjemmepleje Lægepraksis Sygehuse (med relevans for primærsektoren) Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalartikler Rapporter Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser 9 Compliance og concordance Apotek Lægepraksis Sygehuse Sundheds/plejecentre Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Interventionsstudier Deskriptive undersøgelser 10 Opportunistiske screeninger Primærsektor, herunder apotekspraksis Originalarbejder Oversigtsartikler Rapporter Sundhedsøkonomiske moduleringer Deskriptive undersøgelser Medicinsk teknologivurdering Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Overordnet har undersøgelserne på tværs af evidensrapporterne inkluderet undersøgelser fra Danmark, Europa og øvrige engelsktalende lande. Undersøgelsesdesign Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Denne kvalitetsvurdering er derfor ikke foretaget for dette notat. 16

19 Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag. I februar og marts 2007 blev der foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase på søgeordene: Diabetes* Insulin* Blodsukker* Blodglucose* HbA1c, Sukkersyge* Diabetic* Antidiabetic* Ved søgningen i dokumentationsdatabasen kom der samlet 100 hits (tabel 2). Søgeord Søgested Dato Diabetes* Dokumentationsdatabase Insulin* Dokumentationsdatabase Blodsukker* Dokumentationsdatabase Blodglucose* Dokumentationsdatabase HbA1c Dokumentationsdatabase Sukkersyge* Dokumentationsdatabase Diabetic* Dokumentationsdatabase Antidiabetic* Dokumentationsdatabase Tabel 2: Resultat af søgning Antal hits Alle datablade er gennemgået og sorteret for dubletter, hvilket gav en total på 71 datablade. 42 datablade blev fundet efterfølgende relevante og inkluderet. Af tabel 3 nedenfor ses, at der indenfor inklusionskriterierne blev fundet evidens omkring emnet diabetes i rapporterne 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 og 10. Der blev ikke identificeret relevante datablade fra: Evidensrapport 4, Egenomsorg og Evidensrapport 6, Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Redaktionen var bekendt med, at rapporterne 7 og 8 indeholdt relevant viden, som relaterer sig til diabetesbehandlingen, hvorfor der blev foretaget håndsøgning på disse to. Desuden blev evidensrapporterne 1, 4 og 6 håndsøgt som et kvalitetstjek på de få hits. Disse håndsøgninger resulterede i at yderligere 4 undersøgelser blev identificeret, som perifert omhandler emnet, men som er vurderet til at indeholde relevant viden. I alt 46 datablade er inkluderet i notatet. Se tabel

20 Evidensrapport Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen 1 hit 1 datablad inkluderes Status for håndsøgning 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Inkluderede datablade 1.19 Evidensrapport 2 Patientinformation om recept medicin 5 hits 3 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (Farmaceutisk Omsorg) 26 hits 14 datablade inkluderes 12 datablade ekskluderes Evidensrapport 4 Egenomsorg 0 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 8 hits 1 datablad inkluderes 7 datablade ekskluderes 5.27 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 4 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 9 hits 6 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes 3 datablade inkluderes ved håndsøgning