Statusrapport 2010 for det infektionshygiejniske område

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2010 for det infektionshygiejniske område Hospitalsenheden Vest Infektionshygiejnisk Enhed Kvalitet og Udvikling - Staben Februar 2011

2 Indhold Side Sammenfatning...3 Den regionale faglige følgegruppe indenfor det infektionshygiejniske område...3 Hygiejnekomiteen...3 Hygiejnenøglepersonerne...3 Håndhygiejneaudit...3 MRSA-screening...3 Udbrudshåndtering....3 Overvågning af nosokomielle infektioner...3 Den Danske Kvalitetsmodel...4 Den regionale faglige følgegruppe indenfor det infektionshygiejniske område...4 Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest...5 Infektionshygiejnisk Enhed...5 Hygiejnenøglepersoner...5 Introduktionskursus...6 Temadag...6 Ledelsesforankring af infektionshygiejne...6 Håndhygiejneaudit...6 Ny instruks om håndhygiejneaudit...6 Håndhygiejne og uniformering...6 Elektronisk rapportering...7 Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe...7 MRSA-screening...7 Udbrudshåndtering...8 Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)...8 Diagnostik...8 Podning og svarafgivelse...8 Eradikation...8 Norovirus Roskildesyge...9 ESBL...9 Salmonella Typhii...9 Overvågning af nosokomielle infektioner...9 Prævalensundersøgelse af nosokomielle infektioner...9 Registrering af ventilatorassocierede pneumonier Det Nye Hospital i Vest Ventilation på operationsstuer Resume af en række opgaver og tiltag i Håndhygiejnekampagne uge Forbrug af usterile handsker Regionalt handskeudbud Vandkvalitet Drikkevandskølere Samarbejde med KMA Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midtjylland Eksterne opgaver Uddannelse og kurser Indsatsområder lokalt i Akkreditering Håndhygiejne MRSA-screening Dokumentation af nosokomielle infektioner Utilsigtede hændelser Arbejdsskader med smitterisiko Brug af handsker Statusrapport for det infektionshygiejniske område Hospitalsenheden Vest - udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed, februar Download: Infektionshygiejnisk Enhed Side 2 af 16

3 Sammenfatning Statusrapporten for det infektionshygiejniske område omhandler de sager og arbejdsområder, som afspejler det organisatoriske og daglige arbejde i Den regionale faglige følgegruppe indenfor det infektionshygiejniske område færdiggjorde i 2009 den regionale hygiejnepolitik, som er godkendt af Strategisk Sundhedsledelsesforum i Region Midtjylland (RM). Hygiejnepolitikken indeholder overordnede mål på det infektionshygiejniske område og prioriterede indsatsområder. Områderne er udvalgt som særligt afgørende for, at RM lever op til de overordnede mål og krav på det infektionshygiejniske område, herunder Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Arbejdet med de fælles mål og gruppens arbejde er beskrevet i statusrapporten. Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest har behandlet sager i relation til de regionale indsatsområder, men også arbejdet med lokale infektionshygiejniske problemstillinger. Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Ledelsesforankring af infektionshygiejne, på afdelingsledelses- og funktionsledelsesniveau Introduktion til infektionshygiejne, primært med fokus på læger Fastsætte niveau for acceptabel håndhygiejne og antal observationer, jf. DDKM Hygiejnenøglepersonerne er hygiejneorganisationens kontakter ud i alle relevante afsnit. De udfører hvert år håndhygiejneaudits, deltager i prævalensregistrering af nosokomielle infektioner, sætter infektionshygiejne på dagsorden, bl.a. gennem håndhygiejnekampagne og lokale indsatsområder. Der har været afholdt en temadag for alle hygiejnenøglepersoner og et introduktionskursus for nye hygiejnenøglepersoner. Håndhygiejneaudit gennemføres to gange om året. Resultaterne fra disse undersøgelser opgøres på hospitalsniveau og afdelingsniveau. Resultater formidles til hygiejnekomiteen, hospitalsledelsen og afdelingsledelserne samt hygiejnenøglepersonerne. MRSA-screening er et indsatsområde i mange afdelinger. I Akutafdelingen arbejdes målrettet med forbedring efter handleplaner og drøftelser i kvalitetsudvalget. Udbrudshåndtering. Der har været enkelte små og spredte udbrud med Norovirus (Roskildesyge). Personalet reagerer hurtigt på mistanke om det. Udbrud registreres i afsnittene, og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. Resistente mikroorganismer som Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) og ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i Klinisk Mikrobiologisk afdeling (KMA). Vi har ikke kendskab til smittespredning i Hospitalsenheden Vest (HEV). Overvågning af nosokomielle infektioner sker i HEV som prævalensundersøgelse, der udføres to gange årligt og er en del af en landsdækkende undersøgelse. Vi har nu udført undersøgelsen fem gange. Der tegner sig et billede af en infektionsrate, som ligger indenfor 5-10 %. Det er små tal, hvorfor procentberegninger skal tages med forbehold. Desuden er der i et samarbejde mellem intensivlægerne og Infektionshygiejnisk Enhed fra september 2009 september 2010 registreret ventilatorassocierede pneumonier på intensivpatienter på Regionshospitalet Holstebro. Registreringen fortsætter i intensivafsnittet. Infektionshygiejnisk Enhed Side 3 af 16

4 Den Danske Kvalitetsmodel I forår 2011 skal Region Midtjylland akkrediteres efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som på det infektionshygiejniske område indeholder fem standarder. De fem hygiejnestandarder er: 1. Hygiejnepolitik 2. Hygiejneorganisation 3. Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner 4. Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 5. Håndhygiejne Gennem de sidste år har hygiejnestandarderne derfor været omdrejningspunkt for det infektionshygiejniske arbejde, både på det organisatoriske og det praktiske niveau. Der arbejdes efter fælles regional hygiejnepolitik, strategiplan og retningslinjer/instrukser. På lokalt niveau for hospitalet har det også betydet fokus på indsatsområder og nye retningslinjer/instrukser, se senere. Den regionale faglige følgegruppe indenfor det infektionshygiejniske område I 2009 blev den regionale hygiejnepolitik godkendt. Den indeholder overordnede mål og prioriterede indsatsområder på det infektionshygiejniske område. De prioriterede infektionshygiejniske indsatsområder er: 1. De nationale og regionale krav regionen skal overholde 2. Krav til monitorering af nosokomielle infektioner 3. Monitorering af antibiotikaforbrug og resistensudvikling 4. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler og forebyggelse af blodoverført smitte. 5. Kompetenceudvikling i forhold til infektionshygiejne 6. De specifikke nationale krav, regionen skal forholde sig til 7. De specifikke nationale krav om tværsektorielt samarbejde, regionen skal forholde sig til Områderne er udvalgte som særligt afgørende for, at Region Midtjylland (RM) lever op til de overordnede mål og krav på det infektionshygiejniske område, herunder DDKM. Den regionale strategiplan afspejler desuden de infektionshygiejniske indsatsområder, som både den regionale gruppe for infektionshygiejne og driftsniveauet i de enkelte hospitalsenheder har arbejdet med i Den regionale gruppe for infektionshygiejne fungerer nu på fjerde år, men ændrede i 2010 karakter og navn: Den regionale faglige følgegruppe på det infektionshygiejniske består nu af fagpersoner indenfor det infektionshygiejniske område. Formands- og sekretærpost varetages af kvalitetschef Hans Peder Graversen og fuldmægtig Elin Lyngsø/fuldmægtig Karungyi Ajule Buga, fra Kvalitet og Sundhedsdata, RM. Gruppen referer til det regionale kvalitetsråd og Strategisk Sundhedsledelsesforum. Fra HEV deltager klinisk mikrobiolog Gerdi Hoff og hygiejnesygeplejerske Anette Jensen. Den regionale gruppe for infektionshygiejne har i 2010 blandt andet arbejdet med: Funktion og kommissorium for ændringen af gruppens sammensætning uden hospitalsledelsesrepræsentanter Infektionshygiejniske forholdsregler omkring hospitalsbyggeri Regional koordinering af kvalitetsniveauet på sterilgodsproduktion Overvågning af antibiotikaforbrug Resistensproblematikker MRSA-enhedens etablering Samarbejde med kommunerne omkring MRSA og uddannelse af nøglepersoner Uddannelse af hygiejnenøglepersoner på hospitalerne Infektionshygiejnisk Enhed Side 4 af 16

5 Influenza-pandemi Revidering af strategiplanen frem mod Fælles regionale hygiejnedokumenter med retningslinjer og instrukser har fungeret siden I 2010 er dokumenter revideret i mindre omfang, og enkelte nye dokumenter er tilføjet. Hygiejnekomiteen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen har afholdt tre ordinære møder i I starten af 2010 udpegede/ genudpegede Hospitalsledelsen hygiejnekomiteens medlemmer for de kommende tre år. Kvalitets- og udviklingschef og formand for hygiejnekomiteen Dorthe Tilsted døde pludseligt i foråret i året og chefsygeplejerske Ida Götke er herefter trådt til som formand. Hygiejnekomiteen ser herefter således ud: Formand: Chefsygeplejerske Ida Götke Medlemmer: Ledende overlæge Jens Oluf Bruun Pedersen, ledende overlæge Marianne Breddam, ledende oversygeplejerske Else Folmer, ledende oversygeplejerske Lone Geertsen, teknisk chef Bjørn Pedersen, arbejdsmiljøkonsulent Maibritt Stobberup, overlæge Gerdi Hoff, 1. reservelæge Lise Kristensen, praktiserende læge og praksiskonsulent Per Olav Eidner, hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb og hygiejnesygeplejerske Anette Jensen. Hygiejnekomiteen afholder tre møder årligt. Møderne afvikles få dage før de 3 ud af 4 regionale møder, således at dagsorden til det regionale møde kan drøftes. Dermed bidrager vi med lokale synspunkter og holdninger med så bred baggrund som muligt. Hygiejnekomiteens arbejde i 2010 har været styret af regionale og lokale indsatsområder, som også afspejler indsatsen ift de infektionshygiejniske akkrediteringsstandarder frem mod akkreditering i forår Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Ledelsesforankring af infektionshygiejne, på afdelingsledelses- og funktionsledelsesniveau Introduktion til infektionshygiejne, primært med fokus på læger Fastsætte niveau for acceptabel håndhygiejne og antal observationer, jf. DDKM Resultater af håndhygiejneaudits og drøftelse af forbedringsmuligheder Registrering af nosokomielle infektioner. Prævalensundersøgelse Forberedelse til hygiejnekampagne i uge 38 Indledende drøftelser omkring indsatser i 2011 Det Nye Hospital i Vest (DNV) infektionshygiejniske aspekter Infektionshygiejnisk Enhed Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) består af to hygiejnesygeplejersker. IHE er forankret i Kvalitet og Udvikling, som i 2010 er lagt sammen med Administrationen og Ledelsessekretariatet til den nye afdeling Staben. Hygiejnenøglepersoner Der har i 2010 i gennemsnit været 85 hygiejnenøglepersoner (heraf 5 læger), fordelt på alle relevante afsnit i Hospitalsenheden Vest. Hygiejnenøglepersonerne har udført håndhygiejneaudit to gange i 2010 i tråd med DDKM. Samtidigt er der i alle sengeafsnit, udført registrering af nosokomielle infektioner både forår og efterår efter Statens Serum Instituts koncept for den landsdækkende prævalensundersøgelse. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. I enkelte afdelinger har man dannet hygiejne-grupper, hvor hygiejnenøglepersonerne får drøftet fælles problemstillinger og resultater fra bl.a. håndhygiejneaudits, før de præsenteres i kvalitetsudvalg. Infektionshygiejnisk Enhed Side 5 af 16

6 Introduktionskursus For anden gang har vi tilbudt et 4-timers introduktionskursus til nye hygiejnenøglepersoner. I 2009 deltog 14 nøglepersoner, i 2010 deltog 8. Det svarer omtrent til antallet af nye hygiejnenøglepersoner i løbet af et år. Kurset forventes afholdt èn gang om året. Der bliver undervist i hygiejneorganisationen, nationalt, regionalt og lokalt grundlæggende infektionshygiejniske forholdsregler og afbrydelse af smitteveje supplerende forholdsregler, herunder isolation håndhygiejneaudit Deltagerne har været tilfredse med introduktionskursets indhold og varighed. Der foregår mundtlig evaluering. Temadag På temadagen 2010 deltog 66 hygiejnenøglepersoner. Emnerne var: Den Danske Kvalitetsmodel Infektionshygiejne på dagsorden i kvalitetsudvalgene Patientsikkerhed og mulighed for samarbejde med andre nøglepersoner Brug af handsker Temadagens program 2009 handlede om at bringe infektionshygiejne på dagsorden i formelle fora og ledelsessammenhænge i afdelingerne. Det viste det sig ved temadagen i 2010, at der ikke er sket væsentlige ændringer på det punkt (se nedenfor). Ledelsesforankring af infektionshygiejne Der er brug for at resultaterne fra både håndhygiejneaudit og prævalensundersøgelse bringes på den formelle dagsorden i afdelingerne, f.eks. i kvalitetsudvalgene, således at de gode resultater beskrives og der kan laves handleplaner for områderne med forbedringsmuligheder. Der er ligeledes behov for, at ledelserne tager initiativ til at dagsordenssætte hygiejniske resultater og problemstillinger. Det infektionshygiejniske område skal derfor også gøres tydeligere for både funktionsledere og afdelingsledelser. Hospitalsledelsen har således først på året drøftet udfordringerne med afdelingsledelserne, således at det infektionshygiejniske område forankres i afdelingernes kvalitetsudvalg. Infektionshygiejne sættes ligeledes på dagsorden på funktionslederniveau, både på møder og i den daglige drift. Der er herefter sket stor udvikling på området. Mange afdelinger har allerede drøftet resultater fra håndhygiejneaudit i deres kvalitetsudvalg. Håndhygiejneaudit Ny instruks om håndhygiejneaudit Håndhygiejneaudit er i 2010 beskrevet i ny lokal instruks i HEV for at opfylde DDKM. Hygiejnekomiteen har fastsat niveau for acceptabel uniforms- og håndhygiejne. Håndhygiejne og uniformering Opgørelser over håndhygiejneaudit i 2010 viste, at der er personale, som går med lange ærmer og håndsmykker sammen med uniform og kittel. Det drejer sig primært om overlæger og sekretærer. Der er en del læger, som arbejder gennem vikarbureau. Der er i samarbejde mellem IHE og HR rettet henvendelse til de benyttede vikarbureauer om, at det forventes at udsendte vikarer efterlever hospitalets regler for uniforms- og håndhygiejne. IHE har taget kontakt til de ledende lægesekretærer. Der arbejdes på at forbedre lægesekretærers uniformshygiejne, hvor det er brug for det. Desuden fokuserede håndhygiejnekampagnen i uge 38 også på uniforms- og håndhygiejne, se senere. Infektionshygiejnisk Enhed Side 6 af 16

7 Elektronisk rapportering Rapportering af håndhygiejneaudit sker nu elektronisk. Efter hygiejnenøglepersonerne har indsamlet observationer, bliver disse indtastet elektronisk. Opgørelserne kan således genereres afdelingsvis og på hospitalsniveau. Det har haft stor betydning for afdelingsledelserne at få disse afdelingsoversigter. Dog efterspørges, at opgørelserne også kan leveres på afsnitsniveau, så det er tydeligere for afdelingsledelserne, hvor der er behov for forbedringer. Som det er nu, skal resultaterne på afsnitsniveau leveres af den enkelte hygiejnenøgleperson manuelt. Fra efterår 2011, hvor vi har fået nyt elektronisk system, bliver det muligt at generere data på afsnitsniveau. Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Som en indikator for overvågning af håndhygiejne er forbruget af håndsprit og håndsæbe blevet opgjort i forhold til antal indlæggelsesdage gennem flere år i Hospitalsenheden Vest og siden 1992 i Holstebro. I sengedage er indregnet ambulante besøg med en faktor 10/1. I DDKM indgår dette også som en af indikatorerne til overvågning af håndhygiejne. Forbrug i liter / 1000 sengedage 100 Liter / 1000 sengedage Liter sæbe Liter sprit År Figur 1 Diagrammet viser forbrug af håndsæbe og håndsprit Forbruget er registreret siden 1992 og for første gang ses en nedgang i forbruget af håndsprit pr. sengedag. Faldet fra 2009 til 2010 kan skyldes influenza A H1N1 epidemien sommer/efteråret Den megen fokus på influenzaen kan have resulteret i et ekstra højt forbrug af håndsprit i Der er stadig en stigning i forbruget af håndsprit fra 2008 til 2010, når der ses bort fra MRSA-screening MRSA-screening indgår som parameter i håndhygiejneaudit og er stadig et område for forbedring i de fleste afdelinger. Vi ved fra tidligere journalaudits, at screeningen fungerer godt omkring de elektive indlagte patienter, da de to spørgsmål (som udgør screeningen) indgår som en del af et oplysningsark, som patienterne selv udfylder. Omkring de akutte indlagte patienter fungerer screeningen dårligt. Det er tidligere aftalt med Akutafdelingen, at problemet skal løses i samarbejde med dem. De har derfor ladet MRSA-screening indgå som en del af en ny akutjournal for at forbedre screeningen. Akutjournalen blev implementeret henover sommer, men håndhygiejneaudit i efteråret viste, at der stadig ikke er sket forbedringer med MRSA-screening. I Akutafdelingen har problemstillingen herefter været drøftet i kvalitetsudvalget. Der er udarbejdet handleplan, og MRSA-screening er nu et indsatsområde i afdelingen. Vi forventer, at resultaterne af indsatsen kan måles i håndhygiejneaudits i Infektionshygiejnisk Enhed Side 7 af 16

8 Udbrudshåndtering Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) Diagnostik Ved KMA i HEV er der diagnosticeret i alt 44 nye tilfælde i tilfælde er diagnosticeret ifm indlæggelse i HEV. Dette er en fordobling i forhold til Der er ikke set smittespredning på hospitalet. I DK ses en voldsom stigning af type CC 398, som er knyttet til landbruget. Ved KMA i HEV er 4 ud af 44 MRSA med CC 398. I såvel 2008 som 2009 var der ingen fund indenfor denne type. MRSA udvikling i DK / HEV n. diagnoser MRSA DK MRSA HEV Figur 2 Dette diagram viser udviklingen af MRSA i Danmark og i HEV (incl. optageområde) fra Podning og svarafgivelse KMA har siden 2009 afprøvet MRSA-diagnosticering ved hjælp af PRC teknologi, som medfører en betydelig kortere tid for at af- eller bekræfte mistanke om MRSA. Afsnit, der har modtaget patienter, som er testet med metoden, har været yderst tilfredse, da det især for ikke-positive patienter betyder, at isolation kan ophæves indenfor få timer, max. et døgn. Ved sædvanlig dyrkning varer det 3 døgn, før der er svar, og i den periode er patienten isoleret. Eradikation To patienter har ifm indlæggelse fået konstateret MRSA og har gennemgået eradikationsbehandling sammen med deres familier efter udskrivelse. De er fulgt ambulant. Behandlingen har været en del af hospitalets behandling af patienterne. Hygiejnesygeplejerskerne har været inddraget i eradikation af fire tilfælde udenfor hospitalet. Borgere, der har været ifm hospitalet kan modtage vederlagsfri eradikation. Dette har fungeret godt og fungerer på lignende måde i de andre hospitaler i RM. Der er ikke basis for, at regionen overtager denne udgift. Dog viser det sig, at betalingen kan være et problem for borgere med MRSA, der ikke har kontakt til hospitalet. Disse borgere skal i dag selv betale for eradikation af dem selv og husstanden, hvilket kan afholde dem fra den frivillige eradikation. Sundhedsstyrelsen vurderede i 2006, at eradikation koster kr pr. borger, hvis også der indgår systemisk behandling for svælgbærertilstand. Infektionshygiejnisk Enhed Side 8 af 16

9 Infektionshygiejnisk Enhed har indstillet til en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som reviderer MRSA-vejledningen, at der tages stilling til dette problem. Problemstillingen har været drøftet også i regionalt regi, men der er ikke økonomiske muligheder for at løfte opgaven her. Norovirus Roskildesyge I løbet af 2010 har der været enkelte små og spredte udbrud med Roskildesyge. Personalet reagerer hurtigt og etablerer supplerende forholdsregler samt kontakter hygiejnesygeplejerskerne. Udbrud registreres i de enkelte afsnit og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. Infektionshygiejnisk Enhed har forespurgt Statens Serum Institut om databearbejdning på de analyser af noro-virus genotyper, der indsendes fra HEV, for at kunne lave lokal overvågning og præcisere udredning af smitte, dog uden resultat endnu. ESBL ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i KMA, som kontakter hygiejnesygeplejerskerne ved tilfælde i afsnittene. Der er i 2010 diagnostiseret 127 patienter med ESBL producerende bakterier. I 2008 var der 40 diagnosticerede patienter med ESBL og i tilfælde. For 2010 er den største andel af de ESBL-producerende bakterier E-Coli (111), som ikke har så stort et spredningspotentiale som Klebsiella Pneumoniae (16). Der er ikke set smittespredning, men det kan ikke udelukkes, at nogle af tilfældene er udviklet i relation til hospitalsindlæggelse. På grund af den stigende forekomst af ESBL har der også været stigende efterspørgsel på rådgivning. ESBL-patienter håndteres ikke ens, hverken i RM eller på landsplan. Efter mange drøftelser mellem overlægerne i KMA og hygiejnesygeplejerskerne er der i HEV enighed om at fokusere på patienter med ESBL Klebsiella Pneumonia, hvor der er udarbejdet lokal HEV isolationsinstruks. Patienter med ESBL E.Coli vil fremover ikke blive isoleret med mindre helt særlige forhold og resistensmønstre er til stede. Salmonella Typhii I februar-marts blev en flygtningefamile på fem personer fra Rwanda indlagt i Akut Senge Afsnit i knap 2 uger pga. tyfus, forårsaget af bakterien Salmonella typhii. Selv om der på verdensplan er over 12 millioner tilfælde om året, er det er en sjælden situation på danske hospitaler, idet der kun diagnosticeres ca. 25 tilfælde i Danmark om året. Hele familien var isoleret på en 4-sengsstue. Smittespredning sker primært fækalt-oralt og smittedosis er meget lav. Derfor var indsatsen overfor forebyggelse af smittespredning stor. Familien var forholdsvis hårdt ramt af sygdommen og derfor plejekrævende. Det kulturelle skel var stort, og opfattelsen af god hygiejne var meget forskellig fra den danske. Det var derfor en stor opgave for personalet både at forebygge smittespredning og undgå smitte. Situationen var belastende, dels for familien, men også for personalet, fordi der også var store sprogmæssige problemer, som kun delvist kunne løses med fransktalende personale og tolk. Der er ikke konstateret smittespredning under indlæggelsen. Overvågning af nosokomielle infektioner Prævalensundersøgelse af nosokomielle infektioner Hygiejneorganisationen har også i 2010 deltaget i Landsprævalensundersøgelsen af nosokomielle infektioner. Der er registreret de fire hyppigst forekommende sygehuserhvervede infektioner. Vi følger fortsat Statens Serum Institut, som planlægger og bearbejder de registrerede data to gange om året. Undersøgelsen blev gennemført i ugerne: 11, 12 og 13 med 27 deltagende stationære sengeafsnit, inkluderende 403 (3914) indlagte patienter 39, 40 og 41 med 25 deltagende sengeafsnit inkluderende 357 (4457)indlagte patienter (tallene i parentes er inkluderede patienter på landsplan). Infektionshygiejnisk Enhed Side 9 af 16

10 Resultaterne fig. 3 viser, hvor mange patienter, der på en given dag har en nosokomiel infektion. Det er små tal, hvorfor procentberegninger skal tages med forbehold. P r æ va le n s n o s o k o m ie lle in fe k tio n e r P r o c e n t u g e 4 0 / 0 8 u g e 1 1 / 0 9 u g e 4 0 /0 9 u g e 1 1 /1 0 u g e 4 0 /1 0 L a n d s to ta l HEV To ta l Figur 3 Den totale prævalens af de fire valgte nosokomielle infektioner. Der er ingen signifikant forskel i data for HEV. Efterår 2009 Forår 2010 Efterår 2010 Antal ptt. inkluderet i undersøgelsen Antal sygehuserhvervede infektioner Samlet prævalens for sygehuserhvervede 8,8% 6,9% 6,7% infektioner Tabel 1 Antal inkluderede patienter, antal sygehuserhvervede infektioner og samlet prævalens i procent ved de seneste tre prævalensundersøgelser i HEV. Nosokomielle infektioner HEV % af indlagte pt. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 forår 09 efterår 09 forår 10 efterår 10 Urinvejsinf. Nedre luftvejs inf. Post op.sår.inf. Bakt/Sept. periode Figur 4 Fordeling af de fire nosokomielle infektioner. HEV Infektionshygiejnisk Enhed Side 10 af 16

11 Tabel 2A og 2B viser forekomst af sygehuserhvervede infektioner og fordeling på infektionstyper (hhv. antal og prævalens) ved de seneste tre prævalensundersøgelser i HEV. Antal ptt. infektioner samlet UVI NLVI DPSI SE/BA Efterår Forår Efterår Tabel 2A Antal patienter og infektioner infektioner samlet UVI NLVI DPSI SE/BA Efterår ,8 1,9 3,9 1,1 1,9 Forår ,9 2,7 2,5 0,7 1 Efterår ,7 1,1 2 1,9 1,7 Tabel 2B Prævalens i procent P r o c e n t R is ik o p a r a m e tr e Opereret KAD SIK Respirator IV kanyle CVK Antibiotika u g e 1 1 /0 9 u g e 4 0 /0 9 u g e 1 1 /1 0 u g e 4 0 /1 0 Figur 5 Procenten af inkluderede patienter der på dagen er opereret og/eller har kateter a demure, får foretaget engangskateterisation, ligger i respirator, har en intravenøs kanyle, har et centralt venekateter og/eller får antibiotika. For antibiotika gælder såvel terapeutisk som profylaktisk behandling. Registrering af ventilatorassocierede pneumonier Fra september 2009 til og med august 2010 blev ventilatorassocierede pneumonier (VAP) overvåget i Intensiv afsnit, Regionshospitalet Holstebro. Lægerne på Intensiv har registreret, når de diagnosticerer en pneumoni, som de efter skema scorer som VAP. Som kvalitetskontrol er alle journaler gennemgået, og der er krydschecket på diagnosekoder. Skemaet er udviklet af speciallæger i samarbejde med Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet (IKAS) til DDKM. Infektionshygiejnisk Enhed har bearbejdet data. Overvågningen er etableret som et samarbejde mellem Intensivafdeling og Infektionshygiejnisk Enhed. Infektionerne registreres som incidensregistrering og opgøres i antal VAP er pr respiratordage, som er internationalt anerkendt. Resultatet er på 7,2 VAP pr respiratordage. Det ligger under den faglige standard på 12 VAP pr respiratordage. Et dansk studie finder til sammenligning en incidens på 10 VAP pr respiratordage (Søgaard, Scan. J. Infect. Dis. 2006). Infektionshygiejnisk Enhed Side 11 af 16

12 Antal VAP pr. måned pr ventillatordage. ITA RHL VAP pr ventillatordage November 2009 September 2010 Januar 2010 Marts 2010 Maj Periode 2010 Juli Antal VAP pr ventillatordage Figur 6 Antal VAP pr. måned pr respiratordage i perioden Antal VAP og resp.dage pr. måned i perioden. ITA RHL Antal VAP og antal respiratordage September 2009 Oktober 2009 November 2009 December 2010 Januar 2010 Februar 2010 Marts Måned Figur 7 Antal VAP og resp.dage pr. måned i perioden 2010 April 2010 Maj 2010 Juni 2010 Juli 2010 August Antal resp.dage Antal VAP Registreringen udspringer af en opgave i infektionsepidemiologi under Anette Jensens diplomuddannelse i infektionshygiejne. Der foreligger en rapport i Infektionshygiejnisk Enhed, som beskriver registreringen og implementeringen. Fra september 2010 fortsætter Intensiv afsnit, RHL med at registrere antal VAP er og indtaste data i Dansk Intensiv Database. Databasen registrerer i 2011 antal patientforløb med VAP og fra 2012 antal VAP pr respiratordage. Det Nye Hospital i Vest Forberedelserne til Det Nye Hospital i Vest (DNV) er i fuld gang. Infektionshygiejnisk Enhed har deltaget i temadag/workshops for indbudte ansatte i starten af året og i sensommeren i tre temadage. Desuden har IHE afleveret et indledende skrift med overordnede infektionshygiejniske betragtninger for hospitalsbyggeriet. Helt specifikt er IHE også spurgt, om vi anbefaler håndvaske på alle enestuer, hvor der er direkte adgang til eget badeværelse med håndvask. Vi har erfaringer fra det nye Onkologihus, HEV, med enestuer uden håndvask, men med direkte adgang til eget badeværelse med håndvask. Her har man ingen problemer med at undvære Infektionshygiejnisk Enhed Side 12 af 16

13 håndvasken, da man følger de generelle infektionshygiejniske forholdsregler og bruger handsker, hvis der er risiko for våd og synlig forurening, som ellers vil kræve en håndvask forud for hånddesinfektion. Ved enestuer uden håndvask undgår man rørføringer og blinde rørender, som sjældent bruges og dermed kan danne grobund for bakterievækst Det er vores anbefaling, at der på enestuer med direkte adgang til eget badeværelse med håndvask ikke behøver at være en håndvask. Denne anbefaling er ikke i tråd med nationale anbefalinger, men ud fra faglige begrundelser og erfaringer har vi valgt at fastholde i denne anbefaling til DNV. Ventilation på operationsstuer I 2010 er der af Teknisk afdeling foretaget forbedringstiltag af operationsstuernes hygiejniske luftkvalitet ved HEV som opfølgning på undersøgelsen af samtlige 33 operationsstuer i I 2010 har operationsafdelingerne indført logbog for de enkelte operationsstuer med monitorering af vedligeholdelse, herunder ventilationsanlæg. IHE har gennemført peroperativt kimtalsmåling på 5 operationsstuer med LAF-anlæg. Alle målinger ligger med meget tilfredsstillende lave værdier. IHE overvejer om den enkelte måling kan gøres mere repræsentativ evt. ved anskaffelse af en Slit-sampler mere. Resume af en række opgaver og tiltag i 2010 Håndhygiejnekampagne uge 38 Den landsdækkende organisation Rådet for Bedre Hygiejne gennemførte for andet år i træk håndhygiejnekampagne i uge 38. Igen i år valgte vi at gå med lokalt, fordi det er en uge, hvor der nationalt og lokalt er fokus og presseomtale på hygiejne. Til kampagneugen havde vi valgt at fremstille fem forskellige skilte, som skulle hænges op med små vippende strips relevante steder i afsnittene. Sammen med billederne på skiltene fulgte en kort tekst, som f.eks.: Har du taget ring og ur af? og Hvor var dine hænder sidst? Desuden blev der sendt en daglig morgen-mail til alle ansatte med dagens billede og tekst. Hygiejnenøglepersonerne stod for det praktiske arbejde og for at sætte hygiejne på dagorden i ugens løb. Hygiejnesygeplejerskerne deltog i events med UV-lyskassen i flere afsnit. Der var positive tilbagemeldinger på ugens forløb, ikke mindst den enkle tilgang og humoristiske vinkel. Det gav anledning til på en god og humoristisk måde at få talt om infektionshygiejniske problemstillinger. Forbrug af usterile handsker Med baggrund i en hypotese om at personales brug af usterile handsker resulterer i indirekte kontaktsmitte, gennemførte IHE en landsdækkende undersøgelse af forbruget af usterile handsker på sygehuse. I alt 13 sygehuse leverede brugbare data om handskeforbrug samt oplysninger om sengedage og ambulant besøg. Se figur 8 næste side. Infektionshygiejnisk Enhed Side 13 af 16

14 Usterile handsker / sengedag Somatiske hospitaler Figur 8 Diagrammet viser antal stk. usterile handsker per omregnet somatisk sengedag. Mediantallet er 24 stk. HEV har nummer 7. For tre sengeafdelinger ved HEV er der foretaget lignende forbrugsmåling, og her er forbruget henholdsvis 15, 12 og 9 stk. usterile handsker / omregnet sengedag. Hygiejnesygeplejersker Ian Gottlieb deltog i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne s årsmøde 2010 med en poster om Hvor mange engangshandsker benyttes per sengedag på et dansk sygehus eller sengeafdeling?, og vandt prisen for bedste poster. Regionalt handskeudbud Der er i 2010 gennemført et regionalt EU-udbud på handsker, både usterile undersøgelseshandsker og sterile operationshandsker. Udbuddet har virkning fra 1. december og betyder, at vi har fået nye undersøgelses- og nye operationshandsker, samt at kendte produkter er udgået af vores sortiment. For især operationssygeplejersker og kirurger, som har handsker på i længere tid, er der en overgangsperiode med afprøvning og tilvænning af de nye handsker. Alle handsker, som er valgt i udbuddet, lever op til gældende krav og standarder på området. Arbejdet med handskeudbuddet er foregået hen over året med repræsentation fra alle hospitaler i RM. Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen har deltaget i arbejdet sammen med 2 operationssygeplejersker fra hhv. Regionshospitalet Herning og Holstebro. I RM forventer man en besparelse på 3-4 mio. pr. år i de 3-4 år, som aftalen løber. IHEs hjemmeside er en af de informationskanaler, som bruges til at formidle information om de nye handsker. Vandkvalitet På udvalgte tappesteder udføres årlig bakteriologisk kontrol, herunder undersøgelse for Legionella ved hospitalsenhedens patientområder. Teknisk afdeling sikrer udførelse af målingerne. Drikkevandskølere For drikkevandskølere er der et udredningsarbejde i gang i samarbejde med Teknisk afdeling mht valg af model ved nyindkøb af vandkølere. Vandkølere kan medføre problemer, da disse er vanskelige og omkostningstunge at vedligeholde sufficient. Ismaskiner udfases ved nedbrud. Samarbejde med KMA En gang ugentlig afholdes ½-1 times hygiejnetema-møde mellem lægerne i KMA og hygiejnesygeplejerskerne, hvor aktuelle emner drøftes. Derudover er der telefonisk kontakt ved eksempelvis fund af patienter med MRSA og ESBL, eller når der konstateres udbrud med Roskildesyge. Infektionshygiejnisk Enhed Side 14 af 16

15 Desuden bidrager hygiejnesygeplejerskerne i uddannelsen af læger i introduktions- og kursusstillinger i klinisk mikrobiologi ved, at de deltager i dele af det infektionshygiejniske arbejde. Det kan f.eks. være hygiejnekomitemøder, prævalensregistrering, byggemøder, rådgivning i de enkelte afsnit m.v. Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midtjylland Allerede før regionsdannelse havde hygiejnesygeplejerskerne etableret et formelt samarbejde med møder 3-4 gange om året. Det fastholder vi stadig. Vi har desuden i 2010 konstateret, at vores samarbejde og fælles hygiejnedokumenter gør det nødvendigt for os at fastholde mødehyppigheden som en del af det tætte samarbejde. Det styrker det fælles fundament og fodslaw inden for det infektionsforebyggende område. Eksterne opgaver Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb er fortsat tilknyttet Dansk Standard i arbejdsgruppen DS om perioperativ infektionsprofylakse. I 2010 har der været afholdt fire møder. Arbejdet forventes afsluttet i I august-september deltog hygiejnesygeplejerske Anette Jensen i en international infektionshygiejnisk kongres IFIC/IPCAN i Sydafrika, hvor hun deltog med en poster omhandlende den Nordiske Diplomuddannelse i Infektionshygiejne. Udgifterne blev dækket gennem legater, mens hospitalet afholdt tjenestedagene. Udbyttet af konferencen er efterfølgende blevet præsenteret for Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker og afleveret som rapport til firmaet 3M (to af tre legatydere). Statens Serum Institut har ændret struktur omkring infektionshygiejne og fået ny ledelse i det tidligere afsnit Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne. Det benævnes nu Den Centrale Enhed for Infektionshygiejne, således at det afspejler hele sundhedsvæsenet. Den nye leder, overlæge Robert Skov, har ved flere lejligheder indbudt til samarbejde med de infektionshygiejniske enheder i landet, regionerne, patientsikkerhedsorganisationer m. flere. For at styrke samarbejdet med landets hygiejneorganisationer har han nedsat en gruppe til sparring og prioritering af indsatsområder. Fra RM deltager hygiejnesygeplejerske Anette Jensen sammen med overlæge Brian Kristensen, KMA, Skejby. Uddannelse og kurser Efter endt Diplomuddannelse i Infektionshygiejne er hygiejnesygeplejerske Anette Jensen fortsat på den nordiske folkesundhedshøjskole i Göteborg for at fuldføre Master of Public Health, som diplomuddannelsen er en del af. Udannelsen forventes færdig i slutningen af 2011/starten af Specialet skal afspejle de fag, som indgår i uddannelsen og vil derfor naturligt blive bearbejdelsen af en infektionshygiejnisk problemstilling. Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i forskellige relevante temadage, årsmøder og kurser. Der har bl.a. været afholdt møder om prævalensundersøgelse på SSI og temadage for hygiejnesygeplejersker med emnet Hvordan kommer vi ud med vores budskaber?. Indsatsområder lokalt i 2011 Akkreditering I første kvartal inden akkreditering i uge 13 er der en del forberedelse også indenfor det infektionshygiejniske område. Vi mangler bl.a. at implementere den del af kvalitetskontrol af fleksible endoskoper, som omfatter vandprøver fra endoskoperne. IHE afholder i samarbejde med KMA en temaeftermiddag først i februar, hvorefter afsnittene kan gå i gang med opgaven. Infektionshygiejnisk Enhed er tovholder for den tværgående session om infektionshygiejne til akkreditering. Sterilcentralerne fik nye dekontaminatorer og autoklaver i Autoklaverne blev valideret ved levering. Der arbejdes i regi af bl.a. de tekniske chefer i RM for at finde en fælles løsning for, hvordan vi opfylder kravene om årlig validering. Infektionshygiejnisk Enhed Side 15 af 16

16 Håndhygiejne Hygiejnekomiteen har besluttet, at vi også i 2011 skal afholde hygiejnekampagne i uge 38. Vi forventer at sætte fokus på korrekt brug af usterile handsker. Kampagneugen introduceres allerede den 5. maj, som er WHOs internationale håndhygiejnedag, over temaet 5 moments for handhygiene. Lokalt i HEV skal 5 moments for handhygiene, sammen med fokus på efterlevelse af håndhygiejne, igangsætte en kultur, hvor man huske kolleger på, hvad de skal gøre, spørge kolleger, om de fik det gjort m.v. Kombinationen af fokus på korrekt udførelse af håndhygiejne, brug af handsker og efterlevelse af håndhygiejne er essentielle i forebyggelsen af smittespredning. MRSA-screening Resultater for MRSA-screening har indtil nu ikke været tilfredsstillende. Der arbejdes i flere afdelinger for at forbedre resultaterne. Der følges op på resultaterne via håndhygiejneaudits i Dokumentation af nosokomielle infektioner Det er et mål ift. den regionale hygiejnepolitik, at alle nosokomielle infektioner diagnosticeres, behandles og dokumenteres. Dokumentation af den enkelte patients nosokomielle infektion i patientjournalen finder ikke sted. Erfaringer fra gennemgang af journaler ved egne prævalensundersøgelser viser, at nosokomielle infektioner ikke beskrives i journalen. Problemstillingen bliver drøftet på første møde i hygiejnekomiteen i Utilsigtede hændelser Fra januar 2011 er nosokomielle infektioner også et område for rapportering som utilsigtede hændelser efter Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. af 03.01/2011. Ved prævalensundersøgelse i foråret skal ses på hvor gennemskueligt dette kan være for klinikere og ved eventuel senere behandling af hændelser. Området skal drøftes både lokalt, regionalt og nationalt. Arbejdsskader med smitterisiko Arbejdsmiljøorganisationen startede i 2010 sammen med IHE en udredning af arbejdsskader med smitterisiko. Dette arbejde skal færdiggøres og analyseres for forebyggelsesmuligheder. Brug af handsker Opgørelsen over handskeforbrug viser et meget forskelligt forbrug af handsker, både lokalt og nationalt. Det tyder på et indsatsområde for brug og skift af handsker for at forebygge smittespredning, som skal ses nærmere på i Infektionshygiejnisk Enhed Side 16 af 16