ADHD Fup eller fakta

Transkript

1 ADHD Fup eller fakta

2 Synderegister Eli Lilly Advisoryboard, konsulent Foredragsholder Janssen-Cilag Foredragsholder Konsulent HBPHARMA Foredragsholder SHIRE Foredragsholder advisoryboard Ovenstående godkendt af Lægemiddelstyrelsen

3

4

5 Bjarne Nielsen, der er formand for Pædagogiske Psykologers Forening genkender problemet. Han mener, at der er en udvikling, hvor forældre ønsker en ekspertforklaring, hvis deres barn ikke opfører sig efter bogen.»de vil meget nødigt have et medansvar for, hvis deres barn agerer uhensigtsmæssigt, og derfor er det en lettelse for forældre at få at vide, at deres barn fejler noget,«siger Bjarne Nielsen.

6

7

8

9

10

11 Tirsdag formiddag kl.10 Torsdag aften kl. 22

12 Opmærksomhedsfunktion Vores mentale lommelygten på det mørke loft Hvor kraftigt lyser den og hvor godt fokuserer den?

13 Normalfordeling IQ

14

15 ADHD er ikke en sygdom Meget tyder på at der er tale om en vanskelighed, ligesom synsvanskeligheder Hvornår er man afvigende? Hvornår bliver orange rød?

16 Et biologisk variation Som altid har været der, også for 100 år siden! Men en vanskelighed som træder tydeligere frem jo mere moderne (omskifteligt) et samfund er

17

18

19 Det er ikke sære symptomer Symptomerne på ADHD er helt normale Alle kender dem Men ikke i RÅ mængder som hos folk med opmærksomhedsvanskeligheder

20

21

22 Genetik Familiestudier Høj forekomst af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere forekomst af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Enæggede højere samoptræden end hos tveæggede Arven forklarer ca. 80 % Aarhus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

23 Genetik Eks: enæggede tvillinger har alle gener tilfælles, tveæggede har 50 % tilfælles Større risiko for ADHD hos begge tvillinger Hvis enæggede i forhold til tveæggede opvokset i samme miljø!

24 Årsager Der undersøges fortsat om forurening, fødevarer, omsorgssvigt, misbrugsmidler (tobak etc. har betydning) OBS: Opmærksomhedsvanskeligheder kan være en del af symptombilledet ved andre sygdomme: Epilepsi, sclerose, kræft, immunologiske sygdomme

25 Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum Aarhus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

26 Forskellige netværk i hjernen Arbejdshukommelse, hæmning Belønning Arousel/vågenhed Timing Noget tyder på at man ofte er ramt på et områderne, sjældent flere netværk på en gang

27 Præfrontal modning ca. 3 år bagud ifht. kontrol

28 ADHD KERNESYMPTOMER OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER Vedholdende opmærksomhed ( afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed ( overhøre/ udelukke stimuli) Delt opmærksomhed ( evnen til at skifte focus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Undersøgende opmærksomhed ( vise interesse for nyt) HYPERAKTIVITET IMPULSIVITET

29 Ikke situationelt betinget Symptomer skal besvære det enkelte menneske i væsentlig grad (impaired) Symptomerne skal optræde over tid og sted I skole, hjem og fritid Før 7-års alderen og op gennem opvæksten (alderskriteriet er 12 år i DSMV)

30 skisma Fænomenologisk diagnostiske kriterier er primært baseret på adfærdssymptomer (primært baseret på børn) Patalogiske forståelse baseres på neurobiologiske og psykologiske begreber.

31 skisma Den umiddelbare symptomatologi er afledte størrelse af egentlige opmærksomhedsvanskeligheder. Disse forsøges kompenseret afhængig af alder, ressourcer, netværk og personlighed i øvrigt.

32

33 Medicin En af de mest effektive og bedst undersøgte medicinske behandlinger i psykiatrien Foreløbig ingen tegn på at hjernen tager skade! Gerlach, M. 2013

34

35 Medicinforbrug 2013 ADHD: personer

36 Medicinforbrug 2013 Antidepressiva personer Kilde: Medstat

37 Alternativ behandling Kost undersøges fortsat, bl.a.: Fiskeolier Jern (restlesslegs syndrome) Restriktiv kost Neurofeed back: Vi mangler endnu tydeligere beviser Terapi: Nogen effekt, især i kombination med medicin

38 Udeluk IKKE ADHD Ingen tydelig motorisk uro Normal til høj begavelse; lang uddannelse Ikke øjensynligt kaos i hverdagen tydelige symptomer i barndommen huskes ikke

39 Voksne debutsymptomer Voksne debuterer ofte med sekundære belastningssymptomer: Tristhed, angst, misbrug, stress Der skal spørges aktivt, specifikt og uddybende til opmærksomhedsvanskeligheder

40

41 udviklingsforstyrrelse Diagnosekriterierne er nu placeret under afsnittet for Neurodevelopmental disorders Der er tale om en vedvarende udviklingsforstyrrelse som ændrer symptombillede med alderen

42 comorbiditet ASD ikke eksklusionskriterie OBS: Udenfor DSM V. Tannock: vær opmærksom på grundlæggende vanskeligheder bag anden symptomatologi

43 Belastningstærskel Tidligere: Impaired Nu: Indvirkning på livskvalitet Dog several symptomer mod tidligere some fra forskellige sfære; skole, fritid, hjem, arrbejde Færre symptomer for voksne; kun 5 mod 6 hos børn Samme symptomliste men med voksne eksempler

44 Symptomdebut Voksenstudier viser at 50% husker symptomer før 7 års alderen, 95% før 12 års alderen Ændre ikke prævalens (Polanczyk et al. 2010) For både børn og voksne ekspliciteres kravet om at indhente informationer fra to kilder for at sikre validiteten: Børn; forældre/barn og skole Voksne; pt. selv og nærtstående (altså ikke nødvendigvis forældre)

45 Subtypes subtypes er ændret til specifiers Inattention Hyperactivity/impulsivity Forskningen bekræfter ikke tidligere subtypekategorisering. Den enkelte pt. Kan eks. ændre subtype gennem livet Mindst 6/5 symptomer indenfor en af de kategorier

46 Emotionel labilitet Mange følelsesmæssige udsving i løbet af en dag Temperament Man føler sig forvirret!!!! Betyder det noget!

47 emotioner Forskel på svingninger i stemningsleje Over dage og uger Kan være tegn på bipolar lidelse (maniodepressivitet) Og emotioner Minutter, timer

48

49 ICD-10 mani A. Løftet stemningsleje eller irritabilitet i mindst en uge eller tilstanden kræver indlæggelse B. 3-4 af følgende symptomer med udtalt påvirkning af dagliglivets funktioner? Hyperaktivitet, rastløshed, uro? Talepres? Tankeflugt? Hæmningsløs adfærd? Nedsat søvnbehov? Øget selvfølelse, grandiositet? Distraktibilitet eller usamlethed? Hensynsløs, uansvarlig adfærd? Øget sex-drift C. Psykotiske symptomer (+/ -)

50

51

52 Emotional Dysregulation Temper control Feelings of irritability Affective Lability Korte uforudsigelige skift i humør Emotional Overreactivity Let stressbar (ifht. Almindelig begivenheder) Wender, P.H. 1995;

53

54 Emotionel dysregulation Øget forekomst af ED i AHDH hos voksne Ofte associeret dårligere funktionsniveau Medicinsk behandling har tilsyneladende ligeså stor effekt på ED som på kernesymptomer

55

56

57

58 Cognitive control Dorsal frontostriatal (top-down): Cool (komplekse) eksekutiv fkt. bl.a. arbejdshukommelse, planlægning, skift

59 Reward sensitive Ventral frontostriatal (bottom-up) motivation salience Test: delay aversion

60 Timing Frontocerebellar Default mode network Introspection/ selvreference Anti-korrelerer med TMN (task mode network) Test: Reactiontime (RT) variabilitet ex. CPT, TOVA

61

62 ADHD pt. er ramt på et af systemerne. Sandsynlige konsistente symptombilleder Ingen korrelation til aktuelle fænomenologisk inddeling (impulsive, uopmærksomme, blandet)

63 Neuropsykologiske parametre Reaktions tid Test: CPT, TOVA Øget variabilitet DMN? Arbejdshukommelse Forarbejdningshastighed OBS relative dyk

64 Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse

65 Eksekutive funktioner Målrettet adfærd: initiering, planlægning og programmering af fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd Opmærksomhedskontrol: selektiv opmærksomhed, vedvarende opmærksomhed og arbejdshukommelse, fornemmelse for / styring af tid Kognitiv fleksibilitet: opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af feedback Selvkontrol: hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, følelsesmæssig kontrol, håndtering af stress

66

67 Specifikke indlæringsvanskeligheder Prævalens % uafh. af psyk.comorbiditet kognitive deficit på gruppeniveau for ADHDpt. Kognitivprofil konsistent på tværs af alder på gruppeniveau Markant forværring af EF ved ADHD + LD ifht. ADHD Meget tyder på at ADHD > dysef

68

69 Indlæringsvanskeligheder (LD) Performance(ADHD) and skill (LD)deficits Undersøg for indlæringsvanskeligheder grundet høj comorbiditet (30 45 %) hvilket betyder forværret eksekutiv funktion Anbefaler at afhjælpe LD da det resulterer i bedring af adfærd Medicin hjælper ikke på skill deficit

70 Klinik Perceptuelle vanskeligheder Visuospatiale vanskeligheder Eks: Måneders rækkefølge (tværmodal tal-sprog) Orienteringssans Analogt versus digitalt ur Abstrakt matematik (problemregning) Konkret og detaljeorienteret tankegang Ofte socialkognitive vanskeligheder

71 Styring af adfærd!!!! ydre guidning Indre guidning

72 Længerevarende belastning Hvis omgivelsernes krav til præstation overstiger den enkeltes kognitive kapacitet giver det anledning til belastningssymptomer: Selvskadende adfærd (cutting, spiseforstyrrelser etc.) Veneficium (forgiftningsforsøg med piller) Adfærdsforstyrrelser Perceptionsforstyrrelser Umoden forsvarsprofil (ikke borderline) Tristhed/depression Angst Selvmordstanker

73 Perception = sansning + tolkning Tolkningen er bl.a. bestemt af ens kognition, modenhed og personlige historie. Ex: lytte til lyde i mørke efter gyserfilm Irettesættelse af andre når man har lavt selvværd bagerens tilbud på boller Dyskognition som ved psykose

74 WISC-III

75 Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse

76

77 Rey Osterrieth Complex Figure

78

79

80 Overbliksvanskeligheder at finde et relevant overordnet perspektiv eks: Morgenprocedurer Orientere sig (analog urskive!!!) Madlavning Økonomi Sociale sammenhænge Erfaringsdannelse Egen livshistorie

81 Behandling Differentier omgivelsernes krav til præstation: struktur, selvforvaltning, overblik Støt den unges kognitive kapacitet: -ved opmærksomhed (medicin) -overindlæring

82 Medicinsk behandling Forudsætter relevante stabile rammer og psykoedukation Vurdering af compliance Monitorering af medicinsk effekt

83 Behandling

84 RCT Videnskabelige forsøg skal laves på en så ensartet gruppe af mennesker som muligt, som udvælges tilfældigt og vurderes anonymt (blindet) Stor forskel på en kontrolleret gruppe af mennesker og så virkelighedens Preben

85

86

87

88 Medicinsk CS-behandling har overbevisende effekt: ADHD-referenceprogram 90% Efficacy versus effectiveness

89 Kan jeg spille klaver? OBS: medicin-henføring Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!

90 Arbejdshukommelse

91

92 Kognitive enhancement Komplekst Ingen generel øgning af IQ Bedring af eksekutiv funktion bl.a.øgning af hastighed, vedholdenhed og arbejdshukommelse mere rigid, mindre fleksibel i planlægning

93 Medicinsk behandling Central stimulantia Methylphenidat / dexamfetamin Ex. concerta, ritalin, medikinet, equasym, elvanse Ikke stimulerende Atomoxetin, ex.strattera Clonidin og guanfacin (alfa2agonist). Ikke hyppigt anvendt i DK. Studier viser synergistisk effekt sammen med CS. Tricykliske grundet noradrenerg effekt. Obsolet grundet bivirkninger

94 Neurotransmission Adrenergt: Bl.a. alfa 2 receptorer, postsynaptisk, frontalt Dopaminergt: Sandsynlig D 2/3 receptorer, specielt frontalt. Præsynaptisk re-uptake i striatum, COMT nedbrydning frontalt CS stimulerer dopamin bredt i hjernen Atomoxetin stimulerer noradrenergt med sekundær frontal dopaminerg påvirkning

95

96

97 Central stimulantia Relativ hurtig indsættende effekt. og i et begrænset tidsrum; 3-12 timer Skal tages på faste tidspunkter God effekt veldokumenteret, dog mangler langtidsstudier

98 Central stimulantia Relativt veltolereret Risiko for misbrug Nedsætter appetit, usikkerhed om klinisk betydende vækstpåvirkning Kan øge BT og Puls (reversibelt) Kan øge tendens til ængstelighed og tristhed Rebound om eftermiddagen

99

100 atomoxetin Langsommere indsættende effekt over uger Varer hele døgnet, mere fleksibel dosering Ingen rebound Ingen misbrugsrisiko Dokumenteret effekt, dog ikke 1.valgspræperat i hht referenceprogram

101 atomoxetin Relativt veltolereret Gastrointestinale gener Kan øge BT og Puls (reversibelt) Dermatit Genitiale klager; kløe, smerter Aggression Vær opmærksom på interaktion ifht. SSRI

102 Kombinationsbehandling Atomoxetin suppleret med methylphenidat Et studie som viser % forbedring ved utilfredstillende initialt respons på atomoxetin i relevant dosis. Indikationer på samme forbedring overfor CS alene Dog sås også øgning af bivirkninger (concerta 54mg)

103 Almen praksis Ved medicinsk behandling tilrådes kontrol af BT og puls halvårligt Støtte ved at indgyde ro, støt pt. i at tælle til 77 Mange akutte problemstillinger afhjælpes bedst i primært regi såsom socialforvaltning, PPR, ikke ved medicinændringer

104 Brændstof: Medicin understøtter arousel Bedring af køreegenskaber: social/pædagogisk støtte

105 Udvikling - ADHD ca 3år adskiller sig fra det normale mht fordybelse, uro, mgl evne til stille leg, evne til at klare opgaver m.m Ved skolestart tydeligt ukoncentreret, motorisk urolig, impulsiv, mangler vedholdenhed Ved ca10 år kan ikke klare selv-forvaltning, selvstyring, ansvar for egen læring, koncentration og fordybelse, samarbejde med kammerater, organisering af opgaver, fuldførelse af opgaver Ungdom 50-80% fortsat ADHD. Indre rastløshed, mindre impulsiv, skolefiasko, og flere vanskeligheder i pubertet end andre unge. Voksne: 60-70% fortsat vanskeligheder. Klarer sig dårligere mht uddannelse og arbejde. Kun øget risiko for kriminalitet blandt den gruppe der har CD

106 Barnets afhængighed af betingelserne Vanskeligheder ses især senere på dagen Når opgaver er mere komplicerede og kræver mere organisering Når de skal kunne holde sig tilbage adfærdsmæssigt (ex sidde stille) Når stimulationsniveau er lavt Når der er forsinkelse i feedback eller belønning Når opgaven kræver vedholdenhed Fungerer bedre når Far er hjemme (giver ekstra struktur) Når der er ekstra voksne

107 Klinisk billede hos unge og voksne PÅVIRKER ALLE OMRÅDER AKADEMISKE - KLARER SIG DÅRLIGERE PÅ TRODS AF NORMAL BEGAVELSE SOCIALT - MED JOB, VENNEKREDS, FAMILIE, DAGLIGE FORPLIGTIGELSER ADFÆRD - OFTE UHENSIGTSMÆSSIG EMOTIONALITET - HUMØRSKIFT, DÅRLIGT SELVVÆRD SYMPTOMERNE ÆNDRER SIG MED STIGENDE ALDER INDRE URO I STEDET FOR OMKRINGFARENDE AFDÆRD DER STILLES STØRRE KRAV TIL DE EXEKUTIVE FUNKTIONER HUKOMMELSE, PLANLÆGNING, UDSÆTTELSE AF RESPONS

108 Klinisk billede hos unge og voksne BEGYNDENDE BRUG AF ALKOHOL OG STOFFER ALKOHOL - SVÆRERE AT STYRE END FOR ANDRE PÅ SAMME ALDER HASH- FØLER DET GIVER RO OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER SVÆRT VED AT FASTHOLDE KONCENTRATIONEN - EX: FÆRDIGGØRE OPGAVER, SE FILM FÆRDIG, LYTTE TIL EN SAMTALE ER GLEMSOMME - GLEMMER AFTALER, TID OG HVOR MAN HAR LAGT SINE TING SVÆRT VED AT PLANLÆGGE OG ORGANISERE SIT ARBEJDE, STUDIER, ØKONOMI HYPERAKTIVITET OG IMPULSIVITET FØLELSE AF RASTLØSHED

109 Klinisk billede hos unge og voksne SVÆRT VED AT SLAPPE AF PGA INDRE URO KEDER SIG LET - PÅTAGER SIG FOR MANGE OPGAVER HANDLER OFTE FOR HURTIGT OG UOVERLAGT - LAV FUSTRATIONSTÆRSKEL MANGE JOBSKIFTE AFSLUTTER PLUDSELIGT PARFORHOLD/ ÆGTESKAB RISIKOADFÆRD- KØRER HENSYNSLØST I TRAFIKKEN, MANGE FÆRDSELSUHELD SVÆRERE END ANDRE VED AT HÅNDTERE DAGLIGDAGENS STRESS

110 Klinisk billede hos unge og voksne SEXUELLE PROBLEMER TIDLIGERE DEBUT FLERE PARTNERE ØGET HYPPIGHED AF TIDLIG GRAVIDITET EMOTIONALITET HYPPIGE HUMØRSKIFT HIDSIGT TEMPERAMENT LETTE AT PROVOKERE DÅRLIGT SELVVÆRD

111 ADHD hos piger og kvinder. Opmærksomhedsproblemer som drenge og mænd. Som regel ikke samme grad af hyperaktivitet. Størsteparten af piger/ kvinder har den uopmærksomme type. Oplever flere ADHD symptomer, når de kommer i puberteten,. Oplever større humørsvingninger end normalt gennem den månedlige cyklus og specielt præmenstruelt.. Symptomerne viser sig ofte senere hos piger

112 ADHD hos piger og kvinder Er søde og rare som børn, men passive og tilbageholdende-generte. Mangler tro på sig selv, kan have angst Har svært ved at holde tråden, har problemer med vedvarende koncentration. De bliver hurtigt trætte, er uorganiserede og glemsomme. Enkelte er meget følsomme overfor lugt, smag, lyd og berøring. Man undervurderer ofte deres kompetencer Med tiden udvikles der ofte depression og angst samt tvangsprægede handlinger