Erfaringerne med meraktivitetsfinansiering af sygehusene

Transkript

1 Erfaringerne med meraktivitetsfinansiering af sygehusene Efter mere end ti års forgæves forsøg på at reducere ventetiderne til behandling på sygehusene, indførte VK-regeringen en ny model for finansiering af sygehussektoren. Modellen indebærer, at tilførsel af ekstra midler kobles direkte sammen med udviklingen i aktiviteten. Modellen er efter en lidt vanskelig fødsel begyndt at virke efter hensigten. De foreløbige erfaringer viser således tydelige tegn på effekt i form af stigende aktivitet og faldende ventetider. Modellen videreføres med visse justeringer i 2003, og der er samtidig planer om, at øge amternes interne anvendelse af aktivitetsfinansiering. Kontorchef Frans Clemmesen, Indenrigs- og Sundhedsministeriets 7. sundhedskontor Indledning Sygehusene har haft høj politisk prioritet de seneste 10 år. Som det fremgår af figur 1, blev der i perioden 1993 til 2001 tilført sygehusene 25 pct. flere penge (realt). Den nok væsentligste årsag til tilførslen af de ekstra midler har været lange ventetider til en række behandlinger. Det er derfor bemærkelsesværdigt, at ventetiderne til trods for den betydelige ressourcetilførsel ikke har ændret sig nævneværdigt i perioden. Figur 1. Udvikling i medianventetid og sygehusudgifter (1993=100) Specialkonsulent Mads Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriets 7. sundhedskontor Sygehusudgifter Medianventetid Kilde: Landspatientregistret og de kommunale regnskaber Den borgerlige regering, som tiltrådte i slutningen af 2001, havde ikke mindre vilje end den foregående SR-regering til at bevillige penge til sygehusene. Tværtimod blev der afsat en særlig pulje på 1,5 mia. kr. til sygehusene i De udeblevne resultater i fht. ventetiderne betød imidlertid, at VK-regeringen indførte et nyt princip for, hvordan pengene skulle tilføres sygehusene. 11

2 I modsætning til tidligere ville amterne kun få udbetalt midler fra den ekstra pulje til sygehusene på 1,5 mia. kr., såfremt man kunne dokumentere en stigende aktivitet på sygehusene. I denne artikel vil vi se nærmere på den konkrete udformning af meraktivitetsmodellen samt effekterne af den. Leverede amterne meraktiviteten, og hvordan har ventetiderne i givet fald reageret? Udformning af meraktivitetsmodellen Kort efter den nye regerings tiltrædelse dvs. omkring årsskiftet 2002 satte amterne og regeringen sig sammen for at aftale principperne for udmøntningen af de 1,5 mia. kr. Som nævnt var det for regeringen helt afgørende at sikre, at den ekstra saltvandsindsprøjtning udmøntede sig i stigende aktivitet. Det var derfor nødvendigt, at udarbejde en model for måling af meraktivitet, dvs. aktivitet ud over hvad amterne ville præstere uden de ekstra midler. I princippet var meraktivitetsmodellen relativ simpel. Især to forhold skulle afklares: a. Afgrænsning af relevant aktivitet b. Definition af meraktivitet ad a. afgrænsning af aktivitet Ca. halvdelen af aktiviteten på sygehusene udføres akut (især medicinske patienter), hvor der pr. definition ikke er ventetider. Da formålet med meraktivitetsmodellen primært var at reducere ventetiderne, valgte man at afgrænse aktiviteten til kun at omfatte såkaldt elektiv (=planlagt) aktivitet. Aktiviteten skulle opgøres med udgangspunkt i amternes køb af sundhedsydelser. Dvs. at amterne ikke selv behøver at producere ydelsen. De kan også vælge at trække på behandlingskapacitet i andre amter, på private sygehuse eller hos praktiserende speciallæger. Ad b. definition af meraktivitet Ved opgørelsen af aktiviteten valgtes at tage udgangspunkt i DRG-produktionsværdien, som vægter tyngden og dermed omkostningerne af forskellige behandlinger (f.eks. koster en grå stær operation ca kr. og en hjertetransplantation kr.). Da der er tale om en meraktivitetsmodel, er et centralt element selvsagt at fastsætte, hvilket produktionsniveau amterne ville have nået i 2002 uden tilførslen af meraktivitetsmidlerne. Det er med andre ord nødvendigt at fastlægge en såkaldt baseline en form for overlægger som amterne skulle nå op over for at få del i puljemidlerne. Det blev aftalt at tage udgangspunkt i den faktiske aktivitet i perioden 2.halvår halvår Der blev så tillagt aftalte produktivitetsstigninger samt værdien af tilførte midler fra de årlige økonomiforhandlinger mellem amter og regering. Samlet betød det, at amterne i 2002 skulle øge værdien af den elektive aktivitet med ca. 6 pct. i fht. 2001, før de kunne få del i puljemidlerne. For at få udbetalt alle puljemidlerne skulle den elektive aktivitetsværdi øges med ca. 16 pct. Hvert amt fik sine egne puljemidler, så det enkelte amt ikke var afhængig af de andre amters præstation. Problemer Gennem 1. halvår 2002 blev det stadig mere tydeligt, at det i praksis var vanskeligt at adskille udviklingen i den akutte sygehusaktivitet fra den planlagte aktivitet. For det første havde Edb-systemerne i en række amter problemer med at administrere denne opdeling. Der var således flere amter, som klagede over, at de ikke fik registreret planlagt aktivitet i et omfang som de selv mente afspejlede den faktiske virkelighed, og dermed fik udbetalt for få puljemidler i fht. den reelt præsterede meraktivitet. Omvendt var der også været tegn på, at amterne især blev mere omhyggelige med at få registreretden planlagte aktivitet, da det jo kun er denne, som udløser puljemidler. Det er selvfølgelig i sig selv positivt, at registreringerne af omfanget og værdien af den planlagte aktivitet i år 2002 blev mere retvisende. Men det er mindre hensigtsmæssigt, hvis forbedret registreringspraksis udløser puljemidler, idet ændret registrering jo ikke i sig selv er udtryk for stigende produktion. Som det fremgår af figur 2, tegnede der sig gennem 1. halvår 2002 et stadig tydeligere mønster i retning af, at den (registrerede) elektive aktivitet steg på bekostning af den akutte. Det var bekymrende, fordi den akutte aktivitet i sagens natur ikke bør være påvirket af udviklingen i den planlagte aktivitet. Det var især bekymrende, at de amter, som havde registreret den største stigning i den elektive meraktivitet samtidig havde et relativt kraftigt fald i den akutte aktivitet. Der var derfor ved at opstå en situation, hvor det primært var graden af opmærksomhed omkring registreringspraksis opdelt på akut og 12

3 planlagt aktivitet, som var afgørende for hvilke amter, som fik udbetalt puljemidler. Figur 2: Udvikling i antal elektive ambulante besøg og akutte og elektive stationære udskrivninger i det somatiske sygehusvæsen, juni ind ek s = sikre, at det kun er reel meraktivitet, som udløser puljemidler. Man må således forvente, at hvis det pludselig får økonomiske konsekvenser, hvordan man registrerer aktiviteten, vil det øge opmærksomheden omkring registreringsadfærden. I DRG-systemet får man f.eks. en højere takst (værdi) såfremt behandlingen er forbundet med komplikationer. Der vil således være incitamenter til at være mere opmærksom på at få registreret komplikationerne, hvis dette pludselig får konsekvenser for sygehusets/afdelingen indtægter. Figur 3: Udvikling i produktionsværdi, 1996 til 2001 (1996=100) dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul-01 aug- sep- okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun Ambulante besøg (indgår i baseline) Akutte stationær (indgår ikke i baseline) Elektiv stationær (indgår i baseline) Trendlinje, fremskrivning for jan-juni. 120 Værdi pr. kontakt Anm: 12 måneders rullende gennemsnit korrigeret for Viborg Amt. Sandsynligvis er den største restance af registreringer i den/de sidste måneder, hvorfor både en elektive ambulante og akutte stationære afvigelse fra tendensen vil falde. Omvendt så kan det forventes at stigningen i forhold fra trenden for de elektive stationære patienter forøges. Kilde: Landspatientregistret og egne beregninger Revideret model Over sommeren 2002 blev der opnået enighed mellem amterne og regeringen om, at ovenstående problemer burde løses, således at puljemidlerne primært udløses ved en reel stigning i antallet af behandlinger. Derfor besluttede regeringen og amterne i september at korrigere modellen, således at meraktiviteten nu måles med udgangspunkt i den samlede sygehusaktivitet, dvs. både akutte og planlagte behandlinger. Problemet med at inddrage de akutte behandlinger i opgørelsen af meraktiviteten er ikke så stort som det måske umiddelbart kan forekomme. Den akutte aktivitet er således i sagens natur ikke til at forudsige eller planlægge. Amterne er derfor under alle omstændigheder nød til at udvide aktiviteten på det elektive område for at gøre sig håb om at få del i puljemidlerne. Den anden væsentlige nyskabelse ved omlægningen af modellen i september var indførelse af et loft over den accepterede stigning i værdien pr. kontakt. Også denne ændring havde til formål at Produktionsværdi Mængdeudvikling Anm.: Produktionsværdien er opgjort ekskl. røntgen grundet valgfri registrering af røntgenpatienter. Endvidere er værdien af deldøgnspatienter i 2001 korrigeret. Korrektionen skyldes at deldøgnsbegrebet blev afskaffet i Mængdeudviklingen er beregnet på baggrund af sammenvejning mellem udskrivninger og ambulante besøg via værdiforholdet mellem behandlingernes gennemsnitlige ressourcetræk i Kilde: Landspatientregistret grupperet efter NordDRG00 Som det fremgår af figur 3, synes der at være en klar sammenhæng mellem udviklingen i den registrerede værdi pr. kontakt og indførelsen af afregningsmekanismer i sygehussektoren. Der er således en klar tendens til stigende værdi pr. kontakt fra og med år 2000, hvor DRG-systemet blev indført som afregningsmekanisme for frit-valgs patienter. Mens hovedparten af stigningen i produktionsværdien før år 2000 skyldtes en stigning i antallet af sygehuskontakter, er hovedårsagen til produktionsvæksten fra og med år 2000 en stigning i værdien pr. kontakt. Stigning i værdien pr. kontakt er accelereret 13

4 Tabel 1: Prognose for meraktivitet og puljeudbetalinger, 2002 (prognose baseret på 11 måneder) Meraktivitet Meraktivitet Puljeudbetaling Ekskl. værdiloft (mil. kr.) Inkl. værdiloft (mil. Kr.) (mil. kr.) (% af pulje) H:S Københavns Amt Frederiksborg Amt Roskilde Amt Vestsjællands Amt Storstrøms Amt Bornholms Amt Fyns Amt Sønderjyllands Amt Ribe Amt Vejle Amt Ringkøbing Amt Århus Amt Viborg Amt Nordjyllands Amt Hele landet Anm.: Inklusiv offentlige sygehuse, private sygehuse og sygesikring. Amternes indberettede aktivitet i oktober er grundet forventet efterregulering øget med gennemsnitligt 4 procent på landsplan. Aktiviteten i to sidste måneder af 4. kvartal er beregnet under forudsætning af, at aktiviteten ligger ligeså højt over baseline som aktiviteten i 3. kvartal. Kilde: esundhed pr. 10. februar 2003 og egne beregninger yderligere gennem 2002 nemlig fra 2,5 pct. om året i 2000 og 2001 til ca. 4 pct. Udvidelsen af aktivitetsfinansiering til også at omfatte indenamtspatienter har således yderligere øget fokus på registreringspraksis. For 2002 ses dog også en tydelig tendens til en stigning i antallet af patientkontakter. For at undgå, at ændret registreringspraksis i sig selv udløser puljemidler, indførtes der i den korrigerede meraktivitetsmodel et loft på 2 pct. over den stigning i værdi pr. kontakt, som kan medregnes i opgørelse af aktiviteten. Meraktivitet og puljetræk I tabel 1 er meraktivitet og puljeudbetalinger opgjort på amtsplan. Heraf fremgår det, at 10 ud af de 15 sygehusamter forventes at få udbetalt hele puljen. Værdien af den samlede anerkendte meraktivitet i 2002 dvs. korrigeret for loft over værdi pr. kontakt forventes at blive 1,5 mia. kr., jf. tabel 1. Heraf forventes godt 1,3 mia. kr. svarende til 93 pct. af puljemidlerne udbetalt. Forskellen mellem amternes meraktivitet og puljeudbetalinger skyldes, at 10 amters tilskudsberettigede meraktivitet overstiger puljeloftet. Den samlede registrerede meraktivitet opgjort uden korrektion for værdiloft forventes at udgøre knap 2 mia. kr. (jf. tabel 1). Effekt på aktivitet og ventetider Formålet med 1,5 mia. kr. -puljen er som nævnt at øge aktiviteten især den elektive med det formål at reducere ventetiderne. I figur 4 er vist udviklingen i antallet af 18 udvalgte operationer siden Det er valgt primært, at fokusere på 18 udvalgte operationer, fordi antallet af operationer er relativt højt og fordi der historisk har været relativt lange ventetider. De 18 operationer omfatter bl.a.: Kunstig hofte Kunstigt knæ Operation for grå stær Operation for åreknuder Ledbåndsrekonstruktion i knæ Meniskoperation Operation for diskusprolaps Operation for brok 14

5 Figur 4. Udviklingen i antal udførte operationer 18 udvalgte, Kilde: Landspatientregistret Anm.: Summen af udførte operationer dækker over 18 udvalgte operationer. Egentlige operationer uden deloperationer. Opgjort som 12 måneders glidende sum. For de 18 udvalgte operationer er antallet af opererede patienter i perioden januar 1999 til november 2002 under ét steget med godt Heraf er alene de det vil sige over halvdelen blevet udført i perioden december 2001 til december 2002, svarende til en årlig stigning på 9,7 pct. Der ses tydeligt en accelererende tendens i 2. halvår 2002, hvor meraktivitetsmodellen for alvor var blevet implementeret i amterne. I tabel 2 er vist udviklingen i den gennemsnitlige maksimale ventetid for de 18 operationer, nævnt ovenfor. Som det fremgår, er der tale om tydelige fald i ventetiderne både til forundersøgelse og efterfølgende behandling. Den samlede gennemsnitlige maksimale ventetid er således faldet fra 26 til 19 uger. Tabel 2. Gennemsnitlig maksimale ventetid på offentlige sygehuse i uger til forundersøgelse og operation for udvalgte behandlinger, juli 2002 og januar Forundersøgelse Behandling Juli Marts Juli Marts 18 behandlinger i alt Hofteledsplastik Kunstigt knæ Grå stær Diskosprolaps Brok Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriets Internetbaserede Venteinfosystem, 8. februar Ventetid til behandling er for nogle behandlingstyper forbundet med større gener end andre. I tabel 2 er derfor også vist udviklingen for fem udvalgte operationstyper, hvor ventetid betyder særligt tab af livskvalitet, fordi operation typisk afhjælper begrænsninger i daglige funktioner. Disse behandlinger er derfor også områder, hvor det fri sygehusvalg og den minimale ventetid har stor betydning. De fem operationer er: Operation for diskusprolaps, brok, grå stær samt hofte- og knæoperationer. Analysen omfatter alene stationære patienter (for grå stær dog også ambulante). Som det fremgår af tabel 2, er den gennemsnitlige maksimale ventetid til forundersøgelse og behandling faldet markant for fire af de fem behandlinger nemlig hofter, knæ, grå stær og brok. F.eks. er den gennemsnitlige maksimale ventetid for behandling af hofter faldet fra 22 til 11 uger, og for kunstigt knæ fra 22 til 12 uger. Tilsvarende er ventetiden til forundersøgelse for grå stær faldet fra 26 til 14 uger. Ventetiderne i tabel 2 er som nævnt den gennemsnitlige maksimale ventetid for alle offentlige sygehuse. Såfremt patienterne gør brug af det fri sygehusvalg, kan de blive behandlet væsentligt hurtigere, jf. tabel 3, som viser den kortest mulige ventetid for de fem behandlinger. Tabel 3. Minimal ventetid på offentlige sygehuse i uger til forundersøgelse og operation for udvalgte behandlinger, juli 2002 og januar Forundersøgelse Behandling Juli Marts Juli Marts Hofteledsplastik Kunstigt knæ Grå stær Diskosprolaps Brok Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriets Internetbaserede Venteinfosystem, 8. februar Også hvad angår den minimale ventetid er der tale om en positiv udvikling. F.eks. er den samlede minimale ventetid til forundersøgelse og behandling faldet fra 9 til 4 uger for hofter og fra 11 til 4 uger for kunstigt knæ og fra 6 til 5 uger for diskusprolaps. For grå stær og brok er den samlede ventetid kun 2 uger. 15

6 Indikationsskred En meget debatteret problemstilling i relation til ventelister, er sammenhængen mellem ventetider og aktivitet. Ventelister kan i sig selv være med til at holde efterspørgslen nede. Der er således en ikke ubetydelig gråzone for, hvor syg patienten skal være, før man skrider til operation. F.eks. har man i forbindelse med hjerteplanen, op gennem 90 erne i stigende omfang foretaget hjerteoperationer på ældre personer. Dette kaldes indikationsskred. I relation til ventelisterne kan en stigning i omfanget af behandlinger således give anledning til udbudsskabt efterspørgsel, og dermed begrænse faldet i ventetiderne. Der er næppe tvivl om, at effekten er til stede. Til gengæld er der stor usikkerhed om, hvor kraftig effekten er, hvilket bl.a. kan afhænge af måden og områderne indenfor hvilke aktiviteten øges. I figur 5 er vist udviklingen i ventetider og antal operationer af heldøgnspatienter for de 18 udvalgte behandlinger de seneste tre år. Som det fremgår, er der en tydelig sammenhæng mellem udvikling i aktivitet og ventetider. Der er således næppe tvivl om, at de tiltag VK-regeringen har iværksat på ventetidsområdet har haft effekt. Figur 5. Udvikling i ventetid og antal operationer for 18 udvalgte behandlinger (heldøgnspatienter) Spørgsmålet er, i hvilket omfang udviklingen i ventetiderne alene skyldes den stigende operationsaktivitet, eller om indførelsen af to-måneders reglen pr. 1. juli 2002 også spiller ind. To-måneders reglen betyder, at patienter med over to måneders ventetid til behandling på offentlige sygehuse kan tage pengene med til behandling på private sygehuse. Denne ordning giver amterne et kraftigt økonomisk incitament til at reducere ventetiderne på særligt ventetidsfølsomme områder. Der er næppe tvivl om, at to-måneders reglen også har sin del af æren for den gunstige udvikling i ventetiderne. Regeringens strategi overfor ventetiderne har således været tostrenget. Populært udtrykt har man både brugt pisk (tomåneders-reglen) og gulerod (1,5 mia. kr. puljen). Afsluttende bemærkninger VK-regeringens meraktivitetsmodel er en ny model for finansiering af sundhedssektoren, hvor tilførslen af ekstra midler kobles sammen med udviklingen i aktiviteten. De foreløbige erfaringer viser tydelige tegn på effekt i form af stigende aktivitet og faldende ventetider. Modellen videreføres i 2003, og der er samtidig planer om at øge amternes egen anvendelse af aktivitetsfinansiering. Især to forhold bør man være opmærksomme overfor, nemlig inflation i værdien pr. kontakt og presset på lønningerne til sygehuspersonalet. For at imødegå disse potentielle farer blev der som nævnt allerede i 2002 indført et loft over den accepterede stigning i værdi pr. kontakt. I fht. presset fra arbejdsmarkedet som især er meget nærværende for læger og sygeplejersker har regeringen og amterne aftalt at sænke afregningssatsen for meraktiviteten i 2003 fra 100 pct. af DRG-taksten til 80 pct. Ventetid i uger Antal behandlinger Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Gns vtid Aktivitet Kilde: Venteinfo og landspatientregistret 16