"Sammenhængen mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen år" - et korrelationsstudie.

Transkript

1 University College Lillebælt Udarbejdet af: Mads Dellgren Fysioterapeutuddannelsen 11. juni 2015 Intern vejleder: Hans Kromann Knudsen Ekstern vejleder: Tina Junge Fys 112 Modul 14 Bachelorprojekt "Sammenhængen mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen år" - et korrelationsstudie. Antal anslag inkl mellemrum: Antal ord i abstrakt/abstract: 335/349 Antal sider bilag: 27 "Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse Jf. Bekendtgørelse lov om ophavsret nr. 202 af " "Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved fysioterapeutuddannelsen i Odense, University Collge Lillebælt. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og således udtryk for den studerendes egne synspunkter" Tak til; Hans Kromann Knudsen, Tina Junge, Søren Bie Bogh og Petra Hedegaard Dellgren.

2 2 Abstrakt Titel: "Sammenhængen mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen år" Forfatter: Mads Dellgren Baggrund: Styrkemåling af skulderen er et vigtigt redskab i det kliniske arbejde med fysisk træning, rehabilitering eller monitorering af unge konkurrencesvømmere. Gold standard for styrkemåling er isokinetisk dynamometri, men dette er både dyrt, besværligt og tidskrævende. Det vil derfor være af væsentlig klinisk betydning, såfremt et enklere måleredskab kan valideres. Nyere studier har vist sammenhæng mellem isometrisk maksimal håndgrebsstyrke (HG) og styrke i overkroppen. Hvis der identificeres en sammenhæng mellem HG og isokinetisk skulderstyrke, kan HG muligvis på sigt anvendes som proxy for skulderstyrke, som et nemt, billigt og tidsbesparende alternativ. Formål: Formålet med dette studie var at undersøge sammenhængen mellem isometrisk handgrip måling (HG) og isokinetisk skulderstyrke i en målgruppe af unge konkurrencesvømmere i alderen år. Metode: Målgruppen i dette korrelationsstudie inkluderede 16 svømmere (12 piger) med mean alder 12,75 (SD±1,36). Deltagerne testedes i HG med digitalt Saehan dynamometer og isokinetisk skulderstyrke i retningerne fleksion/ekstension og ind- og udadrotation med Cybex Humac Norm dynamometer. Der testedes ved vinkelhastighederne 60º/s og 180º/s og outcome for isokinetisk måling var maksimal peak torque. Til udregning af korrelationen mellem HG og skulderstyrke anvendtes Pearsons productmoment correlation. Til beregning af associationer benyttedes multiple lineære regressioner. Regressionsmodellerne var justeret for kovariaterne køn, alder, vægt og højde. Resultater: Der fandtes signifikante korrelationer mellem HG og isokinetisk skulderstyrke i alle test-retninger på r=0,81-0,93 (P<0,05). Multiple lineære regressioner viste signifikante associationer mellem HG og skulderstyrke i ekstension 60º/s, samt indadrotation 60º/s og180º/s og udadrotation ved 60º/s. Desuden vistes borderline signifikans i fleksion 60º/s, ekstension og udadrotation 180º/s.

3 3 Konklusion: Resultaterne i dette studie indikerer, at der er sammenhæng mellem HG og isokinetisk skulderstyrke, og at HG på sigt kan bruges som proxy for isokinetisk skulderstyrke. Studiets resultater er på linie med en række andre studier om HG som proxy for muskelstyrke, men ingen studier har undersøgt associationen til skulderstyrke. På baggrund af dette og studiets relativt lille stikprøve, bør resultaterne søges bekræftet i nye studier.

4 4 Abstract Title: The relationship between isometric handgrip and isokinetic muscle strength of the shoulder in competitive swimmers aged Author: Mads Dellgren Background: Strength testing of the shoulder is essential in clinical settings of physcial training, rehabilitation or monitoring young, competitive swimmers. Isokinetic dynamometry is the gold standard for muscle strength testing, but is expensive, impractical and time consuming. Hence it will be of great clinical value if a simpler measurement tool could be validated. Recent studies have shown associations between isometric maximal handgrip and strength of the upper body. If an association between HG and isokinetic muscle strength of the shoulder is identified, HG might, in time, serve as a proxy for shoulder strength. As such, an inexpensive, simple and time-saving alternative. Purpose: The purpose of this study was to establish the relationship between HG and isokinetic muscle strength of the shoulder in young competetive swimmers in the age of years. Methods: The sample in this correlation study included 16 swimmers (12 girls), mean age 12,75(SD±1,36) years. Subjects were HG tested with a Saehan dynamometer and isokinetic strength in shoulder- flexion/extension and internal/external rotation with a Cybex dynamometer. Angular velocity speeds tested were 60º/s and 180º/s. Outcome measured was maximal peak torque. Pearsons product-moment correlation was used for analysis of the relationship between HG and shoulder strength. The association estimates were achieved through multiple regression analysis and adjusted for covariates gender, age, height and weight. Results: Significant correlations were found in all tested movements and ranged from r=0,82-0,93 (P<0,05). Regression analysis showed significant associations of HG and shoulder strength in extension 60º/s, internal rotation 60º/s and 180º/s and external rotation 60º/s. Borderline significant associations were found in flexion 60º/s, extension and external rotation 180º/s.

5 5 Conclusion: The results of this study indicates an association between HG and isokinetic shoulder strength and that, in time, HG may serve as a proxy for the latter. The findings are consistent with other studies on similar relationships but none has estimated an association. With this and a relatively small sample in mind, confirmation of the results should be sought in new studies.

6 6 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning Problembaggrund Formål Problemformulering Forskningsspørgsmål Definitioner Teoretisk rum Om muskelstyrketest Handgrip (HG): Handgrip og skulderstyrke Validitet og reliabilitet Isokinetisk måling af skulderstyrke Isokinetisk styrke og antropometri Reliabilitet Biomekanik Opsamling Materiale & metode Studiedesign Målgruppe Dataindsamling Prescreening Testdag på testcenter ved Syddansk Universitet Afvigelser Etiske overvejelser Litteratursøgning Databearbejdning Pearsons korrelation Multipel Lineær regression Resultater Deskriptiv statistik af stikprøven Korrelation mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension Association mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension Skulderstyrke i fleksion Skulderstyrke i ekstension Korrelation mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation Association mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation Skulderstyrke i indadrotation Skulderstyrke i udadrotation Diskussion Sammenfatning af resultater Diskussion af resultater Korrelation mellem HG og skulderstyrke Association mellem HG og skulderstyrke Opsummering af resultatdiskussion Diskussion af metode Målgruppe Målemetoder:... 51

7 Opsummering på diskussion af metode: Styrker og svagheder Klinisk relevans Konklusion Perspektivering Bilag Bilagsliste Bilag 1: Enslydende telefonsamtale til kontakt af klubber Bilag 2: Bekræftelse af aftale med klubber Bilag 3: Enslydende telefonsamtale med invitation til test Bilag 4: Informationsbrev om test på SDU Bilag 5: Samtykkeerklæring til testdag Bilag 6: Procedure til testdag Bilag 7: Scoringark til testdag Bilag 8: Testprotokol til Cybex måling fleksion/ekstension Bilag 9: Testprotokol handgrip Bilag 10: Brev fra videnskabsetisk komite Bilag 11: Søgematrix til systematisk litteratursøgning Bilag 12: Eksempler til antagelse af forudsætninger for korrelationsanalyse Bilag 13: Eksempel til antagelse af forudsætninger for multipel regressionsanalyse... 64

8 8 1. Indledning Dette bachelorprojekt er en del af et studenterinitieret kohortestudie "Physical Performance in Young Competitive Swimmers" (PPYCS) ved University College Lillebælt. PPYCS' mål er at afdække normværdier iht. fysisk performance hos årige konkurrencesvømmere, herunder associationer mellem disse og idrætsskader. Projektet har udgangspunkt i fynske og sjællandske svømmeklubber og har opbygget en kohorte på 300+ svømmere. Denne forskning har i foråret 2015 involveret 3 bachelorprojekter, hvoraf de to har fokus på hypermobilitet i målgruppen af fynske svømmeklubber og sammenhæng med en nonhypermobil kontrolgruppe. Dette bachelorprojekt beskæftiger sig med korrelation og association mellem handgrip og skulderstyrke indenfor samme målgruppe, men uden fokus på hypermobilitet. Dataindsamling er sket i forening og med opbygning af en fælles database. 2. Problembaggrund Svømning er en sport præget af mange repetitioner og svømmere kan derfor være prædisponerede for muskuloskeletale skader i overekstremiteter, knæ og ryg (1). Af disse har skuldersmerter den højeste incidens (2,3,4) og der er påvist sammenhæng mellem antallet af svømmetræningstimer og prævalensen af skulderskader (2,4). Konkurrencesvømmere har ikke ualmindeligt mellem 1/2 og 1 million svømmetag pr arm på en sæson, hvilket belaster stabiliserende muskulatur og ligamenter og øger risikoen for overbelastningsskader (2). En 5-års undersøgelse i National Collegiate Athletic Association afslører således en skadesrate på pr svømmetimer for elitesvømmere og en skulderskade prævalens på 40-96% (1) I et deskriptivt studie fra 1993 med 1292 konkurrencesvømmere, fandt McMaster og Troup en prævalens for skuldersmerter på et tidspunkt i karrieren på 71% for mænd og 75% for kvinder. (5) De mest almindelige skulderskader har karakter af impingement og årsagerne er multifaktorielle. Biomekanik i svømmetaget, muskeltræthed/overuse og glenohumeral bevægelighed spiller alle en rolle (1).

9 9 Muskeltræthed er en faktor ift. skadesrisiko og at styrke skulderens muskulatur er et væsentligt mål i træningsprogrammet rettet mod rehabilitering af den skadede skulder (6). Bak et al anbefaler i et review fra 1996, at implentere styrketræning som forebyggende tiltag mod skulderskader hos unge konkurrencesvømmere(3). Objektiv måling af skulderstyrke er et vigtigt klinisk redskab i evaluering, monitorering og dokumentering af et forløb hvor muskelstyrke er et væsentlig behandlingskomponent (7). I flere studier vurderes gold-standard til test af muskelstyrke til at være måling med et isokinetisk dynamometer. (8) Denne giver flere og mere udtømmende data om muskelstyrke end muskeltest og håndholdte dynamometre. Det er imidlertid upraktisk på grund af apparatets tilgængelighed, høje indkøbspris, krav til testerens træning med udstyret, samt den tidskrævende proces det er at teste skulderen. (6). Isometrisk handgrip dynamometri (HG) er en relativt billig, simpel, objektiv og klinisk brugbar testmetode, der kun kræver et HG dynamometer og træning i en standardiseret protokol (6). HG benyttes til at måle håndens maksimale voluntære styrke, men flere studier har dog påvist sammenhæng mellem HG og andre variabler. Således har HG, i et studie af Adams et al, en stærk korrelation på r= med rapporteret funktionsevne i overekstremiterne (9). I et validitetsstudie fra 1998 undersøgte Bohannon korrelationen mellem HG og styrke i OE målt ved manuel muskelstyrketest af albuefleksion og skulderabduktion. Der fandtes signifikante korrelationer på r= (10). I et studie af Wind et al fra 2009 ses moderat korrelation på r= mellem HG og total muskelstyrke, målt som en summering af den maksimale isometriske kraft i skulderabduktorer, hoftefleksorer og ankel dorsifleksorer, i børn og unge mellem 8-20 år (11). Desuden peger forskning på at HG kan benyttes som en test for styrken i skulderens stabiliserende muskler. I et studie af Nascimento et al. ses stærk positiv korrelation på r= mellem HG og isokinetisk peak moment hos personer med hemiparese som følge af slagtilfælde(12).

10 10 Mandalidis et al fandt i et studie fra 2008 med 18 raske mænd, en positiv korrelation mellem HG isometrisk styrke og isokinetisk average og peak moment i skulderens udadrotatorer på r=0,40-0,54 og abduktorer på r=0,42-0,71 (6). Mandalidis et al opfordrer dog til forsigtighed i brugen af HG som mål for styrken skulderens muskler, da den kun tegner sig for % af variansen i isokinetisk styrke for skulderens udadrotatorer. Der blev ligeledes ikke påvist signifikant sammenhæng mellem HG og skulderens indadrotatorer (6). I lyset heraf ses et åbenlyst behov for at undersøge sammenhængen mellem HG og ind- og udadrotatorer i skulderen yderligere. Ydermere har ingen studier undersøgt sammenhængen mellem HG og styrken i fleksorer/extensorer i skulderen. Bevægelserne er en obligatorisk del af biomekanikken i et crawl-svømmetag (13) og synes derfor ligeledes interessante at undersøge. At vurdere, tilrettelægge og udføre muskelstyrketest af skulderens muskulatur med henblik på specifik forebyggende træning er en fysioterapeutisk kerneopgave (14). Det anses for god praksis at der indgår vurdering af styrke i den kliniske undersøgelse af skulderen (15). Men det er tids- og omkostningsineffektivt at teste et helt svømmeholds isokinetiske muskelstyrke og såfremt der kan etableres et mere enkelt, og stadig objektivt screeningsværktøj, kan det reducere undersøgelsestiden betragteligt og samtidigt gøre det muligt at teste svømmerne i f.eks svømmehallen. Det betragtes derfor som særdeles fysioterapeutisk relevant at undersøge hvorvidt der findes en statistisk sammenhæng mellem HG og skulderens muskler. 2.1 Formål Dette studie vil undersøge sammenhængen mellem isometrisk HG og isokinetisk skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen år. På sigt er formålet at vurdere om HG kan benyttes prædiktivt til at forudsige skulderstyrke og man kan udarbejde et enkelt måleredskab, der kan benyttes af fysioterapeuten i det skadesforebyggende arbejde med svømmere. Såfremt HG kan anvendes forudsigende om svømmerens skulderstyrke, kan der være en stor praktikalitet i at benytte HG som proxy for isokinetisk måling. Hvis en sådan sammenhæng findes, synes det oplagt at koble den med PPYCS' indsamlede referenceværdier for fysisk performance i målgruppen.

11 11 3. Problemformulering Hvilken sammenhæng findes mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen år. 3.1 Forskningsspørgsmål 1) Hvilken korrelation findes mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension hos målgruppen? 2) Hvilken association findes mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension hos målgruppen? 3) Hvilken korrelation findes mellem HG og skulderstyrke i ind- og udadrotation hos målgruppen? 4) Hvilken association findes mellem HG og skulderstyrke i ind- og udadrotation hos målgruppen? 3.2 Definitioner Maksimal muskelstyrke: "den maksimale kraft en muskel eller muskelgruppe kan udvikle" (16, s. 352) Maksimal isokinetisk muskelstyrke: "Den maksimale kraft der udvikles i forbindelse med en dynamisk kontraktion, der udføres med konstant hastighed" (16, s. 352). Maksimal isometrisk muskelstyrke: "den maksimale kraft en person kan præstere imod et ubevægeligt objekt"(16, s. 352). Skulderstyrke: I denne opgave bruges begrebet skulderstyrke om koncentrisk isokinetisk maksimal muskelstyrke i skulderens muskler i en given retning og ved given hastighed. Handgrip: I denne opgave bruges begrebet om maksimal isometrisk håndgrebsstyrke målt med dynamometer.

12 12 4. Teoretisk rum I følgende afsnit præsenteres teori som fagligt belæg for problemformulering og ramme for metodevalg. Der vil blive fremlagt litteratur og forskningsresultater omhandlende de vigtigste teoretiske områder i relation til denne opgave: muskelstyrketest, handgrip og isokinetisk måling. Der gennemgås desuden kort basal svømmebiomekanik som belæg for valg af testretninger og afsluttes med en kort opsamling. 4.1 Om muskelstyrketest Maksimal muskelstyrke er den maksimale kraft en muskel eller muskelgruppe kan udføre. Den kan måles isometrisk eller dynamisk, herunder isokinetisk der beskrives nærmere i eget afsnit (16). Indenfor idræt og træningsfysiologi er præstation og styrke i den muskelsynergi der er ansvarlig for en given bevægelse, positivt korrelerede (7). At vurdere muskelstyrke er, som nævnt, en fysioterapeutisk kerneopgave og fysioterapeutstuderende undervises på grunduddannelsen i manuel muskelstyrketest 1. Den manuelle muskelstyrketest har vist sig reliabel i det fysioterapeutiske arbejde med patienter, der typisk er i stand til at score kraftgrad 0-3, mens reliabiliten falder og måleusikkerheden stiger for patienter, der er stærkere end dette. Der er i praksis en øvre grænse på 5 og ikke mulighed for at uddifferentiere styrke yderligere for stærke patienter - eller atleter. Derfor anbefales manuel muskelstyrketest ikke til denne målgruppe, men istedet måling med dynamometer(17). 4.2 Handgrip (HG): I dette afsnit beskrives handgrip, teorien bag, dets brug og reliabilitet/validitet. HG er et begreb der henviser til den maksimale voluntære kraft et individ kan generere med én hånd - grebsstyrke. Det måles oftest isometrisk og er et samspil mellem håndens dybe og overfladiske muskulatur(6). 1 Manuel Muskelstyrke Test 0-5 beskrevet i Kendall/McCrearys: "Muscle Testing and Function"

13 13 HG kan måles med manuel muskelstyrketest, men kan yderligere kvantificeres med et hånddynamometer der måler outcome i kilo. Således flyttes outcome fra ordinalskala til ratiointerval skala og der er dermed langt flere og mere detaljerede statistiske metoder til rådighed (18, s ) Handgrip og skulderstyrke HGs relation til overekstremitetsstyrke er valideret i et studie af Bohannon et al, der undersøgte construct validiteten i en målgruppe af 37 ældre med gennemsnitsalder 77,7 år med hjemmeplejebehov. Der fandtes positiv korrelation på r= r=0.799 mellem isometrisk HG dynamometermålinger og manuel muskelstyrketest af specifik skulder-, albue, og håndmuskulatur (10). Dette er imidlertid målt ved manuel muskelstyrketest af skuldermuskulatur og som nævnt tidligere, sætter dette begrænsninger til statistisk bearbejdning og målesikkerhed. Der er desuden fundt signifikant, positiv korrelation på r= mellem isometrisk HG måling og isokinetisk måling af skulderstyrken i ind-og udadrotation i en stikprøve på 12 hemiparetiske patienter med mean±sd alder på 50±10,5 (12). Desuden er der som nævnt i baggrunden, fundet positiv korrelation mellem HG og skulderstyrke i udadrotation og abduktion hos 18 raske, mandlige atleter med mean±sd alder på 25.7±4.8 år (6). En teori om kausalitet mellem HG og skulderstyrke fremsat af Mandalidis et al, tager udgang i at en effektiv aktivering af musklerne i et distalt led, kun kan ske ved samtidig aktivering af stabiliserende, omkringliggende muskulatur i et led proksimalt herfor. Elektromyografiske målinger (EMG) af håndens muskler ved HG viser aktivitet i håndens dybe muskulatur, men også lange flexorer ved m. flexor digitorum sup. et prof., samt det meste af underarmens extensorloge i form af mm. ext. carpi radialis longus et brevis, carpi ulnaris, digitorum communis og brachoradialis. Kraften i disse muskler overføres til humerus dels via insertion ved caput commune ext. og flex., og muligvis via insertioner i de dybe muskelfascier på humerus. Beskrevet med udgangspunkt i fasciemodeller af Stecco og Anatomy Trains bliver kraften således overført herfra til fascierne til m. biceps brachi, m. triceps, m. latissimus dorsi og m. pectoralis major (6). EMG måling af m. biceps brachii, m. supraspinatus og m. infraspinatus har ligeledes vist øget aktivitet ved handgrip (19). Denne teori er ikke prøvet eller undersøgt i andre studier om HG

14 14 og sammenhæng med muskelstyrke Validitet og reliabilitet I et review fra 2011 inkluderende 42 studier bliver HG med dynamometer af mærket Jamar (Lafayette Instrument Company, USA) betegnet som gold standard til kvantificerende måling af håndgrebsstyrke (20). Desuden er der fundet sammenhæng mellem lave outcomes på HG og faldepisoder, funktionstab, livskvalitet, forlænget indlæggelsestid og øget dødelighed (20) Nyere studier har fundet fremragende test-retest reliabilititet af HG dynamometermåling til evaluering af maksimal isometrisk håndgrebsstyrke. Reuter et al testede HG på 21 raske voksne (12 mænd) med mean alder 29.8±6,9 år. Der testedes ved tre gentagne målinger, af samme tester og fandtes intra class correlation (ICC) på 0,924-0,947 (21). Der blev ikke fundet litteratur om reliabilitet af HG i en målgruppe af atleter i års alderen, men i litteraturen findes eksempler på HGs anvendelse i denne målgruppe. Wind et al testede således HG i en målgruppe på 384 unge (232 piger) med mean alder på 15,0(±4,1) år for piger og 13,5(±3,8) for drenge. Testere i dette projekt deltog først i et reliabilitetsstudie og kravet var at inter- og intratestreliabiliteten skulle være høj, målt ved pearsons korrelationskoefficient >0,8 (11). Reliabilitet af det anvendte dynamometer er beskrevet under målemetoder. 4.3 Isokinetisk måling af skulderstyrke Isokinetisk styrkemåling er måling af maksimal, dynamisk muskelstyrke med en konstant hastighed. Det kræver et isokinetisk dynamometer og styrken kan måles både excentrisk og koncentrisk ved variable hastigheder (22). Hastigheden holdes således konstant, uanset den genererede kraft der ydes mod dynamometeret (23). En del studier betegner isokinetisk dynamometry som gold standard indenfor objektiv måling af muskelstyrke. Dette skyldes dels muligheden for at få detaljerede data om styrken i en given bevægelse, at yde maksimalt gennem hele bevægelsen (23) og endeligt muligheden for at udføre en sikker maksimal muskelstyrketest i et kontrolleret setup. (24).

15 15 Det isokinetiske dynamometer måler flere parametre og de mest almindelige outcomes brugt til at evaluere muskelstyrke er maksimal peak torque, total work og eventuelt agonist/antagonist ratios (25). Torque er et mål på kraften der roterer om en akse, som i tilfældet med en fastnøgle omkring en møtrik. Det kan således karakterises som et produkt af kraft x distance, hvor distancen i dette tilfælde er længden af momentarmen fra aksens rotationscentrum til dét punkt, hvor hånden yder modstanden. Outcome er newtonmeter (NM) (26). Maksimal peak torque måles på det punkt i bevægebanen, hvor musklen(rne) har det rette biomekaniske forhold til at arbejde optimalt for at udvikle kraft. Måles der på dette parameter, er det vigtigt at punktet er inkluderet i den indstillede range of motion (ROM) for dynamometeret (26). I flere studier med målgruppe af svømmere eller andre ateleter, hvor primæraktiviteten foregår over hovedniveau, måles således på max peak torque (27,28). Hastigheden hvormed dynamometer bevæger sig, betegnes angular velocity - dvs. vinkelhastighed - og måles i grader pr. sekund (º/s). Den valgte hastighed er i mange studier arbitrær, men der benyttes ofte en lav og en høj hastighed - typiske værdier er 60º/s, 180º/s og stedvis 300º/s. Begrundelsen for den lave hastighed er at den antages at teste for maksimal voluntær kontraktion, mens den høje antages for bedre relateret til muskelkoordination og funktioner (29). Sidstnævnte er vigtig i sportsgrene, og det ses at atleter der skal bruge armene ofte testes ved 180º/s. Denne hastighed er således benyttet i flere studier med test af svømmeres isokinetiske skulderstyrke (27,28) Isokinetisk styrke og antropometri Der er fundet sammenhæng mellem muskelstyrke og en del antropometriske data. Således viser flere studier sammenhæng mellem isokinetisk muskelstyrke og alder, køn og vægt. Generelt kan siges at mænd er stærkere end kvinder, yngre stærkere end ældre af samme køn og muskelmasse stiger proportionelt med vægten hos ikke-overvægtige personer. Højde menes i nogle ældre studier at være korreleret med muskelstyrke, ligesom et nyere studie har fundet sammenhæng mellem højde og isokinetisk styrke i overekstremiteterne hos kvinder. (30).

16 16 I relation til målgruppen i dette studie er det værd at bemærke at Degache et al i et tværsnitsstudie fra 2010 med 79 unge, mandlige fodboldspillere i alderen år, fandt signifikante korrelationer på r=0,67-0,88 mellem alder, højde, vægt og isokinetisk muskelstyrke i knæ-ekstension. Der er desuden noteret en kraftig stigning i styrke målt på maksimalt peak torque i aldersperioden og en markant stigning mellem 12 og 14 år. (31) Reliabilitet I et studie af Van Meeteren et al er der er fundet høj til fremragende test-retest reliabilitet (ICC 0,74-0,92) af isokinetisk dynamometri af skulderstyrke målt på maksimal peak torque i ind- og udadrotation. (29). Et reliabilitetsstudie af Deighan et al. har undersøgt test-retest reliabiliteten af isokinetisk muskelstyrke-test på 20 drenge i alderen 9-10 år. Der testedes koncentrisk/excentrisk i fleksion/ekstension for knæet og albuen målt på maksimal peak torque. De fandt moderat til høj (0,55-0,97) ICC og konkluderede at studiet understøtter reliabiliteten af isokinetiske målinger af børns muskelstyrke (32). Dette resultat understøttes af Johnsen et al, der i en målgruppe på 28 sportsaktive børn med mean alder 12,4 (±0,3) år testede isokinetisk maksimal peak torque for knæ fleksion/ekstension. Forfatterne fandt høj inter og intra-rater reliabilitet (ICC 0,76-0,87) (33). Der er ikke fundet studier om reliabilitet af isokinetisk test af skulderstyrke i børn. Reliabilitet af dynamometer brugt i studiet er beskrevet under målemetoder. 4.4 Biomekanik I dette afsnit redegøres for et uddrag af basal svømmebiomekanik, med det formål at vurdere hvilke muskelgrupper, der er relevante at teste isokinetisk. Konkurrencesvømmere træner og konkurrerer i fire forskellige stilarter: butterfly, crawl, rygcrawl og brystsvømning. Biomekanikken for de tre førstnævnte er relativt ens, mens brystsvømning skiller ud (34). Da crawl er den mest benyttede stilart hos konkurrencesvømmere, tages udgangspunkt heri (13). Et crawl svømmetag kan inddeles i to overordnede faser. En trækfase der giver fremdrift og en recoveryfase hvor armen føres frem over vandet. I trækfasen bevæges armen fra en 135-

17 graders abduceret, flekteret og maksimalt udadroteret position, til en adduceret og indadroteret position (35). Trækfasen kan inddeles i tidlig-, midt- og senfase og betragtes som en closed kinetic chain. Muskelarbejdet i svømmetag kan ses i figur 1. I den tidlige trækfase arbejder primært m. pectoralis major og m. teres minor som et kraftpar der indadroterer, adducerer og extenderer humerus og dermed art. glenohumeralis. Midtfasen er domineret af m. latissimus dorsi, m. serratus anterior og m.pectoralis major, der trækker kroppen henover hånden der peger mod bunden af bassinet. I senfasen øges aktiviteten i m. latissimus dorsi der ekstenderer skulderen, mens m. subscapularis bidrager til indadrotation. Figur 1: muskelarbejde i træk- og recoveryfase af et crawl-svømmetag baseret på emgmålinger (13). I recoveryfasen føres armen over vandet og fra den ekstenderede, indadroterede, adducerede position til den maksimal udadroterede, flekterede og abducerede position (13). Kraften i indadrotation spiller dermed en stor rolle i crawl, ligesom udadrotationen, omend ikke lige så kraftfuld, er vigtig i overgangen til trækfasen (36). I et crawltag er armene ansvarlige for 70-85% af kraften og det kan konkluderes musklerne involverede i ekstension, indadrotation og adduktion er ansvarlige for en betydelig del af denne kraft (37).

18 Opsamling Det anbefales at benytte dynamotri til muskelstyrketest af atleter, da dette er bedre til at kvantificere personer med styrke der scorer højere end 3 på den manuelle muskelstyrketest. Handgrip måler isometrisk grebsstyrke, men forskning har vist korrelation med isokinetisk skulderstyrke, dog uden at konkludere endelig association. Der er tillige fremsat en teori om fysiologisk sammenhæng, der beror på muskelinsertion og fascieoverførsel. Isokinetisk måling er gold-standard til måling af muskelstyrke. Der findes en sammenhæng mellem isokinetisk muskelstyrke og en række antropometriske data som; højde, vægt, alder og køn. Der ses tillige en stor stigning i styrke hos børn og unge i alderen år, hvilket er i tæt relation til målgruppen i denne opgave. Hastigheden hvormed der testes isokinetisk har en betydning for hvilken type muskelfunktion man ønsker at belyse og relateres til hvilken patient eller atlet, der testes. Svømmere testes ofte ved hastighed på 180º/s og måles med maksimal peak torque. I crawl sker 70-85% af kraftoverførslen ved hjælp af armene og heraf tegner musklerne ansvarlige for indadrotation og fleksion sig for en den største del. Det synes nærliggende at teste i disse bevægelser. 5. Materiale & metode I dette afsnit beskrives metodevalg for design, selektion af målgruppe, dataindsamling, statistik, litteratursøgning og slutteligt de etiske overvejelser i forbindelse med projektet. 5.1 Studiedesign Til besvarelse af problemstilling og forskningsspørgsmål er dette studiedesign et korrelationsstudie. Studiet er en del af kohortestudiet PPYCS, og i den forbindelse har to øvrige bachelorprojekter deltaget i dataindsamlingen. Deres fokus har været på at identificere en gruppe af generelt hypermobile og skulderhypermobile svømmere til test af skulderstyrke med vurdering af associationen grupperne imellem. Således har disse studier case kontrol design og som en praktisk konsekvens heraf, er dette studie en del af samme dataindsamling og deler metode og materiale.

19 Målgruppe Målgruppen i dette projekt er unge konkurrencesvømmere i alderen år fra 8 fynske svømmeklubber. Svømmere i disse klubber har tidligere deltaget i PPYCS og klubberne er således udvalgt dels på baggrund af tidligere aktivitet heri, dels på baggrund af aktive konkurrenceafdelinger. Kontakten til klubberne var telefonisk med brug af enslydende telefonsamtale (findes i bilag 1) og blev gjort direkte til trænerne ved hjælp af telefonnumre fra de respektive klubbers hjemmesider. Herefter fulgtes op med en ligeledes standardiseret informationsmail (findes i bilag 2) om projektet og en bekræftelse af aftalt tid til test. Der medfulgte ligeledes en informationsmail til svømmernes forældre, så de kunne vælge deltagelse i projektet fra, såfremt de ønskede dette. Som nævnt i afsnit om studiedesign, skulle en gruppe af hypermobile svømmere (exposure) identificeres og matches med en kontrolgruppe. Dette blev gjort ved hjælp af in- og eksklusionskriterier beskrevet i Tabel 1. Hypermobilitet blev vurderet med Beighton Score og skulderhypermobilitet ved Rotés Querol test, der begge er beskrevet yderligere under dataindsamling og målemetoder. 257 svømmere blev tilbudt at deltage i projektet og heraf deltog 156 i en indledende prescreening. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Kontrolgruppe Alder mellem år. Konkurrencesvømmer. Beighton score på 5 eller derover OG Rotés Querol positiv. Forældre samtykke. Smerter i skulderen der forhindrer træning. Påbegyndt opvarmning på prescreenings testdag. Ikke positiv på Beighton score og Rotés Querol. Ikke skuldersmerter. Match på køn, alder, klub. Tabel 1 : In- og eksklusionskriterier for exposure, samt kontrolgruppe ifbm. prescreening.

20 20 På baggrund af in- og eksklusonskriterier blev 9 svømmere udvalgt og matchet med 9 der mødte kriterier for kontrolgruppen. Heraf ønskede 2 ikke at deltage og således var deltagerantallet 16 fordelt på 12 piger og 4 drenge i alderen år med gennemsnitsalder (±SD) på 12,75(1,34) år som ses i tabel 2. N minimum Maximum Mean Standard deviation Alder , Køn Drenge Piger 4 12 Tabel 2: deskriptiv statistik for stikprøven De 16 svømmere (forældrene) blev kontaktet telefonisk med brug af telefonguide (findes i bilag 3) og der blev aftalt en tid til en testdag i Team Danmarks faciliteter på Syddansk Universitet (SDU). En standardiseret information- og bekræftelsesmail blev sendt - denne findes i bilag 4. På selve testdagen blev eksklusionskriterier i tabel 3 benyttet. Stikprøven betragtes i denne opgave som en samlet gruppe uden exposure/kontrol. I figur 2 ses et flowchart over udvælgelsesprocessen. Eksklusionskriterier på testdag Smerter i skulderen på dominant arm på > 5 målt på Numerisk Rangskala Ikke medbragt underskrevet samtykkeerklæring Sygdom (feber) Tabel 3: eksklusionskriterier testdag SDU Figur 2: Flowchart over udvælgelsesproces af målgruppe

21 Dataindsamling I dette afsnit beskrives dataindsamlingen for projektet. Præscreening og testdag af endelig målgruppe beskrives hver for sig med præsentation af målemetoder under hvert afsnit Prescreening Før prescreening udarbejdedes samlet standardiseret testprotokol med udgangspunkt i Beighton score og Rotés Querol test der tidligere er benyttet i PPYCS, samt scoringsark til brug på dagen. Disse blev testet i praksis før selve prescreeningen og forbedret - se afsnit Pilotforsøg. Prescreening blev udført i svømmehal kort før den respektive klubs træning. Der prioriteredes at være så mange testere (3-6 per gang) som muligt ved hver prescreening, for at undgå ventetid for svømmere og forsinke træning. Alle svømmere blev adspurgt i forhold til in- og ekslusionskriterier. Alle blev testet før opvarmning, så bias i form af øget bevægelighed som følge af opvarmning blev undgået (38, s ). Først blev deltagerne testet med Beighton score, dernæst Rotés Querol. Testbatteriet tog cirka 2-3 minutter per svømmer og alle svømmere blev efterfølgende spurgt om der var opstået smerter i forbindelse med test - ingen rapporterede smerter. Deltagernes alder, dominante arm, samt forældres kontaktdetaljer blev noteret. Data blev indsamlet i perioden Målemetoder i prescreening I dette afsnit beskrives og vurderes målemetoder brugt i prescreeningen Beighton score Beighton score er et simpelt klinisk måleredskab til at evaluere hypermobilitet og identificere generel hypermobilitet (GH). Den er en modificering af Carter og Wilkinsons test for hypermobilitet og består af 9 deltests, der hver især kan give 1 point således at testpersonen scores på en skala fra 0-9. Negativ test giver 0 point og positiv 1 (39). Testeren vurderer med klinisk blik hvorvidt testen er positiv eller negativ, og i tvivlstilfælde scores positiv. Der er ikke bred enighed om hvilken cut-off værdi, der bør benyttes for at afgøre om testpersonen er

22 22 GH, og værdier på 4, 5 og 6 er benyttet i litteraturen og kun 6 scorer god til fremragende i reliabilitet (40) Inklusionskriteriet for dette projekt er imidlertid 5 for at opnå en større stikprøve. Reliabiliteten af Beighton score er undersøgt i et reliabilitetsstudie af Evans, Rome & Peet. 30 børn i alderen 7-15 år blev testet og der fandtes samlet inter- og intrareliabilitet på hhv. 0,73 & 0,96-0,98. Således konkluderes det at der er god inter- og intrareliabilitet for Beighton score for børn (41). Aldersspænd på stikprøve i studiet matcher deltagerne i dette projekt, så der vurderes at være god overførbarhed. I et prospektivt studie af Smits-Engelsman et al med 551 raske børn i alderen 6-12 år er Beighton score fundet valid som et måleredskab for GH hos børn (42). I studiet benyttes imidlertid goniometer, hvilket ikke er en del af testprotokollen i PPYCS og dermed dette projekt. Deltagerne falder desuden kun delvist indenfor samme alder, da der også er børn i alderen år med i materialet Rotés Querol (RQ) test for skulder RQ er en klinisk test til vurdering af skulder hypermobilitet. Testpersonen sidder på en stol, med rank ryg og overarmen hængende langs siden og albuen i 90 graders fleksion. Testeren fatter om underarmen og guider en aktiv, maksimal udadrotation af testpersonens glenohumeralled mens han fikserer processus coracoideus og acromion med den anden hånd. Når underarmen forbi frontalplanen og 90 graders udadrotation, er testen positiv og personen skulderhypermobil. I denne sammenhæng bruges RQ for at sikre at stikprøvens exposure-del også er skulderhypermobile, da Beighton ikke har en specifik del der tester dette led. Testen er fundet reliabel i et studie med fokus på inter-tester reproducerbarhed i tests for GH (40). Der er søgt på studier der undersøger validiteten af RQ, men ingen er fundet.

23 Pilottest Før prescreening blev alle testprotokoller testet og ensrettet i to pilottests. Første forsøg testedes 6 medstuderende. Testerne opererede i par, med en observatør og en tester i hvert. Observatøren korrigerede eventuelle udfald i forhold til testprotokol. Efter endt test, byttede observatør og tester roller. Testeren scorede på scoringsark, der var blinded for observatøren og scoren blev efterfølgende sammenlignet og diskuteret. Anden pilottest var test på en femteklasse (alder år) i forbindelse med idrætstimer på en skole i Odense. Også denne gang opereredes der i par af tester og observatør, men her scorede begge på scoringsark samtidigt uden at bytte roller hos hvert barn. 18 børn blev testet og scoring, testprotokol og kommunikation blev efterfølgende diskuteret i plenum. Formålet med pilottest var standardisering af testprotokol og scoring i praksis, samt sikkerhed i fremtoning og kommunikation med alderssvarende målgruppe. Testen medførte praktiske ændringer i scoringsark, ændring i instruktion for bedre compliance. Pilottest 1 blev foretaget d og pilottest Testdag på testcenter ved Syddansk Universitet De 16 udvalgte svømmere blev testet i par. Ved ankomst til SDU blev samtykkeerklæringer (bilag 5) indsamlet og deltagerne blev informeret om program med gennemgang af hver test. Spørgsmål afklaredes på forhånd. Nogle af deltagerne havde forældre med og disse havde ligeledes mulighed for at stille spørgsmål. Deltagerne fik målt højde og vægt, gennemgik standardiseret opvarmning, udfyldte WOSI og blev derefter testet med isokinetisk måling i fleksion/ekstensions retning. Dernæst testedes HG og slutteligt isokinetisk i ind- og udadrotation. Dette gav svømmerne en pause på ca. 15 minutter mellem de isokinetiske målinger. Testeren fik samtidig mulighed for at skifte indstilling for maskinen til rotation. Svømmerne blev igangsat med opvarmning med 10 minutters interval, hvilket sikrede ens pauser mellem hver station. Der blev udviklet og benyttet standardiserede scoringsark til systematisering af resultater og deltagerne fik et scoringsark med højde, vægt og handgrip resultat med hjem.

24 24 Se bilag 6 for komplet procedure på testdag og bilag 7 for de benyttede standardiserede scoringsark. Data blev indsamlet i perioden Målemetoder Isokinetisk styrkemåling Den isokinetiske styrkemåling af skulderen blev udført med en Cybex Humac Norm 770 dynamometer (CSMI, USA). Der blev testet maksimal isokinetisk koncentrisk muskelstyrke i skulderens fleksion/ekstension og ind- og udadrotation. Der testedes på dominant arm. I PPYCS regi forelå en protokol til test af fleksion/ekstension med Cybex og denne er, som udgangspunkt, benyttet. I forlængelse af diskussion og pilottest blev den tilpasset nuværende studie. Udgangstillingen for test var rygliggende og for at minimere kompensatorisk bevægelse, blev deltagerne fikseret. Dette blev gjort med bælte over låret sv.t. 10 cm proksimalt for patella og et over brystet. Skulder på testarm flekteredes 90 og griber håndtaget. Længden af dynamometerets momentarm indstilledes, så der var et par graders fleksion i albuen. ROM indstilledes til 150 fleksion og 0 ekstension. Fuld protokol findes i bilag 8. Der forelå ingen protokol til test af rotation i PPYCS, men en indstillingsmanual fandtes på en producentside (43). I udarbejdelsen af en standardiseret protokol er der således taget udgangspunkt i denne. Udgangsstillingen blev ændret til maveliggende med skulderen i 90 abduktion og albuen i 90 fleksion, da denne stilling er overførbar til en svømmers position i vandet (44). ROM blev sat til 60 udadrotation/35 indadrotation fra udgangstillingen. ROM blev indstillet for alle testretninger, velvidende at der er benyttet flere forskellige ROM i studier, der tester skulderen i rotation (45, 46)Dette blev afgjort efter diskussion om etisk forsvarlighed og overførbarhed til svømmere, samt pilottest og evaluering heraf. Vinkelhastighederne (angular velocity) 60º/s og 180º/s blev benyttet til test i både rotation og fleksion/ekstension baseret på tidligere studier, som beskrevet i teori om isokinetisk måling. Ved 60º/s udførtes 5 maksimale repetioner og ved 180º/s 10 maksimale repetioner. Deltagerne

25 25 fik 5 submaksimale testforsøg før hver test, og der var 1 minuts pause efter hver øvegang og test. Den maksimale peak torque i hver bevægeretning blev benyttet i statistiske analyser. Alle instruktioner var standardiserede og det samme var motiverende opmuntring. Reliabilitet Alvares et al har i et studie undersøgt inter-machine reliabiliteten mellem to af de mest benyttede dynamometre, Biodex og Cybex Humac Norm 770. Der testedes isokinetisk isometrisk-, koncentrisk-, samt excentrisk muskelstyrke på knæet i fleksion/ekstension. Resultatet var høj til meget høj intraclass korrelation på 0,88-0,92 og konklusionen at der ikke var signifikant forskel mellem målinger i de to apparater (24). Magnusson et al har i en målgruppe af raske personer, testet skulder abduktion i 60º/s med Cybex og et håndholdt dynamometer og fandt høje inter- og intraday korrelation (0,88-0,996) for Cybex (47). I et review af litteratur om test-retest reliabilitet af forskellige isokinetiske måleapperater, herunder Cybex-modeller, konkluderer forfatteren at der er blevet benyttet mange forskellige protokoller. Det er derfor svært at sammenligne på målinger af forskellige led, bevægelser og hastigheder (23) Handgrip HG blev testet efter eksisterende protokol i PPYCS, der er adapteret fra Svendborg Projektet (48). Protokollen findes i bilag 9. HG blev målt med et kalibreret Saehan digitalt hånddynamometer (Saehan medical, South Korea). Udgangstilling er armen strakt ned langs siden og håndtaget indstillet individuelt i forhold til fingerlængde. Testperson instrueres i at presse maksimalt, vedvarende i to sekunder uden at bøje albue eller lade arm og dynamometer røre kroppen. Testeren instruerer mundtligt og viser korrekt udførsel. Deltagerne måltes bilateralt, med 1 minuts pause mellem hvert forsøg og fik mindst 3 forsøg på hver hånd. Yderligere forsøg blev udløst, såfremt forbedringen oversteg 5% i forhold til foregående forsøg. Standardiserede opmuntrende tilråb blev ydet. Maksimalt resultat noteredes for hver hånd.

26 26 Validitet og reliabilitet I et review fra 2011 er Jamar hånddynamometer beskrevet som gold standard inden for dynamometre (20). Saehans hydrauliske dynamometer er i et reliabilitetsstudie af Reis et al sammenlignet med Jamar og fundet validt og reliabel. Der testedes i en målgruppe af 100 raske personer (50 kvinder) i alderen år. Således var concurrent validitet på r=0,976-0,986 og test-retest reliabiliteten r=0,981 sammenlignet med Jamars r=0,985 (49) Der er ikke fundet studier, der har testet Saehans digitale dynamometer mod gold standard. Espana-Romero et al har dog testet validitet og reliabilitet af et tilsvarende digitalt TKK dynamometer og sammenlignet med to øvrige dynamometre, herunder Jamar. Studiet målte criterion validitet med kendt vægt og test-retest reliabilitet i en målgruppe på 66 (31 drenge) raske unge i alderen år. I studiet fandtes at det digitale dynameter gav bedste criterionvaliditet og reliabilitet til måling af handgrip i denne målgruppe (50). Der blev ikke fundet tilgængelige reliabilitesstudier, der tester den anvendte protokol, men sammenlignelig protokol og lignende målgruppe ses anvendt i et studiet af Espana-Romero (50). En lignende protokol blev desuden anvendt i CHAMPS kohortestudiet, der har fulgt og testet 673 børn i alderen 6-12 (51) Sekundære målemetoder På testdagen blev deltagerne målt og vejet. Disse antropometriske data er vigtige variabler i behandling af data, statistikfremstillingen og sammenligningsgrundlaget som beskrevet i teori-afsnit. Deltagerne udfyldte ligeledes Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) spørgeskema på dagen og efterfølgende hjemme i en elektronisk form. Dette er en del af samarbejdet mellem PPYCS og kandidatstuderende i fysioterapi ved SDU Pilottests Der blev udført to pilottests til afprøvning af testprotokollerne. Første gang med to 12-årige drenge og den fulde testprotokol, uden WOSI, blev afprøvet. Senere samme dag testedes en

27 27 lektor ved SDU. Hun gav undervejs feedback og forslag til ændringer/forbedringer. Desuden blev der løbende testet på medstuderende i bachelorpojektet. Formålet var at vurdere tidsforbrug ift. planlægning af de endelige testsessioner, vurdere funktionaliteten i protokollerne samt få feedback på range-of-motion settings i Cybex maskinen. Pilottests gav anledning til endelig bestemmelse af range-of-motion ud fra et etisk forsvarligt synspunkt ift. skader og smerter, samt tilretning af protokollerne: handgrip blev tilføjet håndsprit for at modvirke svedige hænder, instruktion om aktivering af mm. rhomboideii under isokinetisk test for bedre skulderstabilitet og placeringen af testperson i Cybex blev forbedret med henblik på bedre alignment mellem Cybex omdrejningsakse og caput humeri. Ligeledes blev der tilføjet spørgsmål om hvorvidt testpersonen føler, han/hun ydede maksimalt under testen, eller om der var forhold, der gjorde, dette ikke var muligt. Pilottest 1+2 blev afholdt Afvigelser En svømmeklub med stor, veletableret konkurrenceafdeling ønskede ikke at deltage af praktiske årsager og utilfredshed med tidligere deltagelse. I projektet var det tydeligt at størstedelen af de svømmere, der levede op til inklusionskriterierne, blev fundet i netop de store klubbers konkurrenceafdelinger. Det vurderes derfor at stikprøven kunne have været større, med dertil øget statistisk sikkerhed, hvis denne klub havde været interesseret. For at opnå bedst muligt deltagerantal hos de endeligt udvalgte 18 svømmere, blev telefonisk kontakt prioriteret højt. Der var imidlertid en sprogbarriere hos to af svømmerne, hvis forældre var af asiatisk etnicitet, og korrespondancen blev i stedet foretaget blev per mail. En enkelt deltager var det ikke muligt at opnå telefonisk kontakt til, ligesom vedkommende heller ikke besvarede de tilsendte s, således var eksklusion fra projektet en realitet. Pågældende deltager viste sig imidlertid at været et match til en anden udvalgt deltager, der ikke ønskede at deltage.

28 28 I planlægningen af testdagen på SDU var det besluttet at forældre skulle opholde sig uden for testlokalet for at minimere forstyrrende elementer under testning. Den første svømmer blev testet alene (uden makker) og med øget tryghed for øje, blev forælderen dog i rummet. Det viste sig imidlertid at fungerede udmærket med en designeret lokation til forældrene på behørig afstand af testfaciliteterne og alle deltagere blev tilbudt denne løsning. En deltager medbragte ikke underskrevet samtykkeerklæring på testdagen. Forældrene til denne deltager blev kontaktet og gav dels mundtligt samtykke i telefonen og dels skriftligt samtykke på mail. Således blev ekskludering undgået. 5.5 Etiske overvejelser Der er taget diverse etiske hensyn, som beskrevet i principperne i Helsinki-deklarationen (52) I kontakten med svømmeklubberne var der fokus på ikke at være til gene ift. træningstider, øvrige svømmere samt at overholde alle aftaler. Der blev på forhånd gjort opmærksom på, at der ikke ville være feedback til klubben på deltagende svømmere. Umiddelbart inden svømmerne blev testet, hvorvidt deres deltagelse var frivillig, og de blev gjort bekendt med muligheden for ikke at deltage. Under selve testningen var testeren opmærksom på at spørge til evt. opståede smerter eller ubehag undervejs. For ikke at skabe unødvendig ængstelse blev ordet hypermobilitet ikke brugt, mens ordet bevægelighed blev brugt i flæng. Desuden blev svømmerne, så vidt muligt, testet sammen med en fra samme klub for at give øget tryghed. Forældre/værge blev informeret om præscreening via træneren og skulle her lave aktivt fravalg om deltagelse på deres børns vegne, hvis de ikke ønskede dette. På testdagen skulle børnene medbringe underskrevet samtykkeerklæring. Alle deltagere i projektet blev og er anonymiserede med id-numre, ligesom fællesmails til deltagere blev sendt i BCC for at bevare anonymitet.

29 29 Projektet er ikke anmeldepligtigt til det videnskabsetiske komitésystem. Svar fra komiteen findes i bilag Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen var at finde relevante videnskabelige artikler om målemetoderne handgrip og/eller isokinetisk måling af skulderstyrke, eller sammenhæng med øvrige styrkemål. Sekundært om unge konkurrencesvømmere, svømningens biomekanik og tertiært at finde relevante artikler om hypermobilitet, svømning og børn. De nævnte primære emner danner således udgangspunkt for inklusionskriterierne. Systematisk litteratursøgning er foretaget i Pubmed i perioden marts-maj Der blevefterfølgende søgt på Pedro og Cinahl, men ingen nye studier blev søgt frem. I det følgende beskrives derfor søgning med udgangspunkt i Pubmed. Indledningsvis havde søgningen karakter af kædesøgning i tidligere bachelorprojekter under PPYCS. Fokus var på projekter der beskæftigede sig med handgrip og/eller isokinetisk måling af skulderstyrke. Med udgangspunkt i funden litteratur udarbejdedes søgeord og synonymer til videre søgning. Der benyttedes ligeledes MeSH terms, samt AND og OR. Limits er benyttet (tabel 4) for at konkretisere emnet og reducere søgningsresultater for overskuelighed. Der søges på studier på sprog, der kan læses af forfatteren til denne opgave og skulle der være studier med dyr iblandt, er overførselsværdien lav, så søgning limiteres med human. Limits Sprog: dansk, engelsk, svensk, norsk Human Tabel 4: Limits benyttet ved søgning.