- Et kvantitativt studie hvor resultaterne fra de to grupper sammenlignes

Transkript

1 Antal daglige skridt og indirekte estimering af energiforbrug under gang hos børn med cerebral parese og børn uden funktionsevnenedsættelser i alderen 6-12 år - Et kvantitativt studie hvor resultaterne fra de to grupper sammenlignes Daily step-counts and indirect estimation of energy expenditure during walking in children with cerebral palsy and non-disabled children aged 6-12 years - A quantitative study comparing the results of the two groups BACHELORPROJEKT JUNI semester Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Udarbejdet af: Sine Cecilie Christensen Line Schouw Jensen Ingeborg Slot Thybo Vejleder: Michelle Stahlhut PT, MSc Afleveret: "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter". "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Antal daglige skridt og indirekte estimering af energiforbrug under gang hos børn med cerebral parese og børn uden funktionsevnenedsættelser i alderen 6-12 år - Et kvantitativt studie hvor resultaterne fra de to grupper sammenlignes Forfattere: Sine Cecilie Christensen, Line Schouw Jensen & Ingeborg Slot Thybo Vejleder: Michelle Stahlhut, PT, MSc Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol, Professionsbachelorprojekt. Kontaktperson: Sine Cecilie Christensen sine-cecilie@hotmail.com Baggrund: Cerebral parese (CP) er den hyppigst forekommende diagnose hos børn med funktionsevnenedsættelser. Der eksisterer et behov for at indføre sundhedsfremmende interventioner i form af fysisk aktivitet for børn med CP. Samfundsmæssigt vil det være besparende at fremme sundheden hos børn med CP, da fysisk aktivitet er forbyggende overfor en lang række livsstilssygdomme. Formål: At undersøge, om der er forskel i antallet af daglige skridt samt energiforbruget under gang hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. Materiale og metode: Stikprøven er valgt ud fra bekvemmelighedsprincippet. I alt deltog 9 børn med CP klassificeret på GMFCS-niveau I-III og 13 børn uden funktionsevnenedsættelser. Børnene gik med et pedometer i 5 hverdage og 2 weekenddage. Ved estimering af det indirekte energiforbrug blev Energy Expenditure Index (EEI) anvendt, hvor alle børn fik målt deres hvilepuls. Herefter fik børn med CP målt deres puls ved 1 km/t og 3 km/t og børn uden funktionsevnenedsættelser fik målt deres puls ved 3 km/t og 5 km/t. Resultater: Der ses signifikant forskel på antal daglige skridt for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser, hvor middelværdierne lå på henholdsvis og Resultaterne af energiforbruget viste ingen signifikant forskel mellem børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser, middelværdierne lå på henholdsvis 0,84 og 0,64. Konklusion: Der er fundet en signifikant forskel på det daglige fysiske aktivitetsniveau mellem børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser, men ikke i forhold til energieffektiviteten under gang. Anvendeligheden af pedometeret vurderes god i praksis, hvorimod der er tvivl om anvendeligheden af EEI i praksis. Perspektivering: Projektet kan bidrage til udviklingen af anbefalinger af daglig fysisk aktivitet til børn med CP. Fremover bør flere studier foretages, der sætter sundhedsfremme for børn med CP i fokus. Emneord: GMFCS, fysisk aktivitet, pedometer, EEI, anvendelighed 2

3 Abstract Daily step-counts and indirect estimation of energy expenditure during walking in children with cerebral palsy and non-disabled children aged 6-12 years - A quantitative study comparing the results of the two groups Authors: Sine Cecilie Christensen, Line Schouw Jensen & Ingeborg Slot Thybo Supervisor: Michelle Stahlhut, PT, MSc School of Physiotherapy, Metropolitan University College, Bachelorproject Contact: Sine Cecilie Christensen sine-cecilie@hotmail.com Background: Cerebral palsy (CP) is the most common diagnosis in children with disabilities. There is a need to establish interventions of health promotion dealing with physical activity for children with CP. Society could benefit economically from promoting health in children with CP since physical activity can prevent a number of lifestyle-diseases. Purpose: To investigate if differences exist in daily step-counts and indirect energy expenditure during walking in children with CP and non-disabled children. Material and method: Convenience sampling is used to select the sample. A total of 9 children with CP classified at GMFCS-levels I-III and 13 non-disabled children participated in the study. The children wore a pedometer for 5 weekdays and 2 weekenddays. Energy Expenditure Index (EEI) was used to estimate indirect energy expenditure. Resting heart rate was measured in all children and afterwards heart rate was measured during walking at 1 km/h and 3 km/h in children with CP and in non-disabled children heart rate was measured at 3 km/h and 5 km/h. Results: There are significant differences in the number of daily steps between children with CP and non-disabled children. The mean values were and , respectively. The energy expenditure showed no significant difference between children with CP and nondisabled children. The mean values were 0,84 and 0,64, respectively. Conclusion: There are significant differences in daily physical activity among children with CP and non-disabled children. The pedometer is considered to be applicable in clinical practice, while the applicability of the EEI is questioned. Perspective: This project can contribute to the development of recommendations on daily physical activity for children with CP. Further studies, with focus on health promotion for children with CP, should be performed. Keywords: GMFCS, physical activity, pedometer, EEI, applicability 3

4 Indholdsfortegnelse 1 Baggrund Formål Mål Hypoteser Forskningsspørgsmål Definition af centrale begreber Teoriafsnit Cerebral parese (Ingeborg) Funktionsevnenedsættelser hos børn med cerebral parese (Line) Fysisk aktivitet (Sine) Pedometer (Ingeborg) Gang hos børn med cerebral parese (Line) Puls under gang (Sine) Energy Expenditure Index (Ingeborg) Metodeteori Statistiske metoder (Line) Materiale og metode Projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt (Sine) Studiedesign (Ingeborg) Materiale (Line) Inklusions- og eksklusionskriterier (Sine) Testpersondata (Ingeborg) Metode Projektforløbet (Line) Litteratursøgning (Sine) Etiske overvejelser (Ingeborg) Dataindsamling (Line)

5 4.3.1 Procedure (Sine) Databearbejdning (Ingeborg) Resultater (Line) Diskussion Metode diskussion (Sine) Diskussion af måleredskabet pedometer (Ingeborg) Diskussion af procedure for pedometer (Line) Diskussion af måleredskabet Energy Expenditure Index (Sine) Diskussion af procedure EEI (Ingeborg) Materiale diskussion (Line) Resultat diskussion (Sine) Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag 1 - Testprotokol Bilag 2 - Projektforløbet Bilag 3 - Søgetræ Bilag 4 - Brev til børn med CP Bilag 5 - Brev til børn uden funktionsevnenedsættelser

6 1 Baggrund Vores interesse indenfor børnefysioterapien blev vagt under et praktikforløb på en specialinstitution for multihandicappede børn i alderen 0-6 år. Efterfølgende har vi været i kontakt med Børneterapien i Gentofte, hvor vi fik interesse for et aktuelt projekt omhandlende fysisk aktivitet og sundhedsfremmende tiltag for børn med cerebral parese (CP). Vi mener, at dette er et overset område og derfor vigtigt at beskæftige sig med. Som kommende fysioterapeuter forekommer det os problematisk, at der er manglende anbefalinger for mængden af fysisk aktivitet for børn med funktionsevnenedsættelser. Anbefalinger er en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde, for at kunne præcisere retningslinjer og optimere behandlingen til den enkelte. I Børneterapien er der ansat 15 terapeuter. Der er tilknyttet omkring 250 børn til ambulant træning, hvoraf ca % er diagnosticeret med CP. Børnene er i aldersgruppen 0-18 år og modtager behandling ca. 1 gang ugentligt. Børnene diagnosticeret med CP inddeles efter Gross Motor Function Classification System (GMFCS), der beskriver og gradinddeler børnene efter deres grovmotoriske funktionsniveau. GMFCS klassificerer børnene fra niveau I til V, hvor børnene på niveau V har det laveste grovmotoriske funktionsniveau. CP er den hyppigst forekommende diagnose hos børn med funktionsevnenedsættelser (Koman, Smith & Shilt, 2004). Der er ca mennesker i Danmark med diagnosen CP, heraf er i alderen 0-18 år. Incidensen er ca. 180 årligt (Spastikerforeningen, u.å). CP defineres som en ikke-progredierende, men ikke nødvendigvis uforanderlig tilstand (Schmidt & Villadsen, 2003, s. 221). Børn med CP er præget af flere forskellige neurologiske deficits, der påvirker deres motoriske funktionsniveau. Disse deficits inkluderer både neuromuskulære- og muskuloskeletale problemer såsom spasticitet, dyskoordination, muskelkontrakturer samt mangel på selektiv motorisk kontrol (Østensjø, Carlberg & Vøllestad, 2004). Disse deficits kan resultere i et nedsat fysisk aktivitetsniveau samt deltagelse i færre variationer af fysisk aktivitet. (Maher, Williams, Olds & Lane, 2007). På verdensplan opfordres børnefysioterapeuter til at fokusere mere på sundhedsfremme, og The International Organisation of Physical Therapists in Paediatrics (IOPTP) anbefaler således, at børnefysioterapeuter arbejder med sundhedsfremme både for børn med og uden funktionsevnenedsættelse (IOPTP, 2007). I denne forbindelse har Fowler et al. (2007) samlet den nyeste viden om fysisk fitness niveau hos børn med CP. Undersøgelsen understreger, at 6

7 der er behov for at fremme og bevare det fysiske fitness niveau hos børn med CP, for at forbedre helbredet og livskvaliteten samt mindske forekomsten af sekundære lidelser. Fysisk aktivitet udgør en betydelig del af det sundhedsfremmende arbejde for børn med CP. For denne population virker fysisk aktivitet forebyggende overfor en lang række sygdomme og har derudover en positiv indvirkning på barnets koncentrationsevne, hukommelse, kognitive indlæring og adfærd. Fysisk aktivitet bidrager fysiologisk til at opbygge muskler og knogler, mens barnet vokser og er med til at styrke barnets motoriske udvikling. Fysisk aktivitet er derfor indirekte med til at styrke barnets trivsel, selvtillid og sociale kompetencer. (Poulsen & Brot, 2011, s. 58; Maher, Williams, Olds & Lane, 2007; Duncan, Nevill, Woodfield & Al-Nakeeb, 2010). Sundhedsstyrelsens eksisterende anbefalinger om fysisk aktivitet er ikke tilpasset børn med funktionsevnenedsættelser, hvilket kan være en ulempe for børns udvikling fysisk, psykisk og socialt (Tuder-Locke et al., 2004). Anbefalingerne lyder, at alle børn under 18 år skal være fysisk aktive mindst 60 minutter dagligt. Aktiviteterne skal ifølge sundhedsstyrelsen være af moderat intensitet. Derudover anbefaler sundhedsstyrelsen, at unge under 18 år fremmer og vedligeholder deres muskelstyrke, kondition, knoglesundhed og bevægelighed. Det anbefales derfor, at børn er fysisk aktive i minutter to gange ugentligt ved høj intensitet (Pedersen & Saltin, 2003, s ). Fysisk aktivitet er svær at måle i praksis, men der findes metoder at gøre det på. Det er muligt at måle på fysisk aktivitet både direkte og indirekte. Af direkte mål for fysisk aktivitet, kan nævnes de objektive; accelerometer og pedometer samt de subjektive; aktivitetsdagbog, spørgeskema og interview. Af indirekte mål for fysisk aktivitet kan nævnes; pulsmåleren, der registrerer pulsslag; douglassækmetoden, der bestemmer iltoptagelseshastigheden (Vo 2 ) og kalorimetri, som bestemmer varmeafgivelsen (Schibye & Klausen, 2005, s ; Aadahl, 2006). Vi har valgt at anvende pedometeret, da det er en billig og let tilgængelig måde at måle aktivitetsniveauet på i praksis (Bjornson, 2005). Anbefalingerne for antallet af daglige skridt er for drenge og for piger Ifølge Pedersen (2007, s. 49,92) kan sundhedsstyrelsens anbefalinger om 60 minutters fysisk aktivitet for børn og de antal daglige skridt med fordel anbefales samtidig. Ses der derimod på estimering af energiforbruget under gang, er douglassækmetoden et direkte mål for dette og metoder såsom 7

8 Energi Expenditure Index (EEI), der måler pulsslag per meter, et indirekte mål (Keefer et al., 2004;Rose, Medeiros & Parker, 1985). Pulsen er lettere at måle på i praksis end for eksempel iltoptagelsen, og det har vist sig hos voksne at være en præcis og praktisk metode. Yderligere er metoden foreslået til at måle energiforbruget hos børn med og uden funktionsevnenedsættelser (Rose, Gamble, Burgos, Medeiros & Haskell, 1990). For at lave sundhedsfremmende interventioner for børn med funktionsevnenedsættelser er det i første omgang vigtigt at vide, hvor fysisk aktive denne gruppe er. Tidligere studier, som har beskæftiget sig med gang og aktivitet hos børn med CP, har primært fokuseret på børnenes kapacitet i eksempelvis ganglaboratorier. I disse studier laves blandt andet 3-dimensionelle ganganalyser samt analyser af energiforbruget (Bjornson, Belza, Kartin, Longston & McLaughlin, 2007). Forskning har vist, at børn med CP har et højere energiforbrug under gang end børn uden funktionsevnenedsættelser (Johnston, Moore, Quinn & Smith, 2002). I sundhedsfremmende interventioner samt anbefalinger for populationen, kan det være vigtigt at tage højde for dette. Bjornson et al. (2007) fremhæver at begrænsninger i det fysiske aktivitetsniveau hos personer med CP hænger sammen med evnen til at deltage i dagligdagsaktiviteter. Derfor er det vigtigt, at der udføres studier, som undersøger fysisk aktivitet i børnenes daglige omgivelser. Et amerikansk studie har undersøgt antallet af daglige skridt hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser i alderen år. Forfatterne fandt, at børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser i gennemsnit gik henholdsvis skridt og skridt dagligt (Bjornson et. al., 2007). Det vides endnu ikke, om børn med CP i Danmark og USA går det samme antal daglige skridt. I forhold til børn uden funktionsevnenedsættelser er det dog bevist, at børn uden funktionsevnenedsættelser fra USA går færre skridt end alderssvarende børn fra Europa (Beets, Bornstein, Beighle, Cardinal & Morgan, 2010). I et samfundsmæssigt perspektiv skaber vores projekt viden om sundhedsfremme for børn med CP, hvilket på sigt kan være med til at forebygge livsstilsrelaterede sygdomme grundet inaktivitet (Morris, 2008). Vores projekt er det første studie, der både måler på antallet af daglige skridt og indirekte estimerer energiforbruget hos den samme gruppe af børn. Projektet er for professionen vigtig, da det på kort sigt sætter fokus på sundhedsfremme. Gennem dette projekt bliver der gjort opmærksom på, om der eksisterer behov for specifikke anbefalinger for mængden af daglig fysisk aktivitet til børn med CP. Eksisterer et behov for disse 8

9 anbefalinger, vil der forhåbentlig i fremtiden blive udviklet sådanne anbefalinger, der kan hjælpe terapeuter til at specificere behandlingen for patientgruppen med CP. Endeligt vil anbefalinger give forældre til børn med CP retningslinjer, som de kan forholde sig til for at støtte op om og sikre deres børns sundhed. 1.1 Formål Formålet med dette projekt er at sætte fokus på sundhedsfremme og forebyggelse hos børn med CP. Dette ved at vurdere, om der er behov for anbefalinger af antal daglige skridt for børn med CP, da sådanne ikke eksisterer på nuværende tidspunkt. Anbefalinger omhandlende fysisk aktivitet kan være et redskab for fysioterapeuter i det sundhedsfremmende arbejde. 1.2 Mål Vi vil måle på antallet af daglige skridt ved hjælp af pedometer samt indirekte bestemme energiforbruget ved hjælp af EEI. Målet er at finde resultater, der afviger fra hinanden i de to grupper samt internt i gruppen af børn med CP. Vi vil undersøge og diskutere årsagssammenhænge for testresultaterne af pedometer og EEI. 1.3 Hypoteser H 0A : Der er ingen forskel på antallet af daglige skridt hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. H 1A : Der er forskel på antallet af daglige skridt hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. H 0B : Der er ingen forskel på EEI ved en hastighed på 3 km/t hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. H 1B : Der er forskel på EEI ved en hastighed på 3 km/t hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. 1.4 Forskningsspørgsmål Er pedometeret samt EEI anvendelige som måleredskaber i praksis? Hvordan varierer antallet af daglige skridt samt det indirekte energiforbrug hos børn med CP ud fra GMFCS-niveau sammenlignet med børn uden funktionsevnenedsættelser? 9

10 Er der en forskel på antallet af daglige skridt i hverdage og weekend i de to grupper? 1.5 Definition af centrale begreber Fysisk aktivitet: Sundhedsfremme: Fysisk aktivitet defineres som kropslige bevægelser, der produceres af skeletmuskulaturen og anvender energi udover hvileniveauet (Ward, Saunders & Pate, 2007, s. 4). Sundhedsfremme kan defineres som en proces, der har til formål at gøre personer individuelt og kollektivt i stand til at udøve kontrol over forhold, der betyder noget for deres sundhed, og derigennem at forbedre deres sundhed (Iversen, 2002, s. 281). Funktionsevnenedsættelser: Er en overordnet term for en persons funktionsevnenedsættelse på kropsniveau, aktivitetsbegrænsning og deltagelsesbegrænsning. Termen angiver de negative aspekter af sammenspillet mellem en person (med en given helbredstilstand) og personens kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). (CKHM, 2011) 2 Teoriafsnit 2.1 Cerebral parese CP er den hyppigst stillede diagnose hos børn med medfødt hjerneskade. Diagnosen CP er en overordnet betegnelse, der dækker over forskellige syndromer (Esben, 2005, s. 3). CP defineres som en vedvarende, ikke-progredierende, men ikke nødvendigvis uforanderlig tilstand (Schmidt & Villadsens, 2003, s. 221). CP skyldes en defekt eller en læsion placeret i et eller flere områder i den umodne hjerne (Olney & Wright, 2006, s. 625). Dette kan resultere i motoriske og perceptuelle-kognitive funktionsnedsættelser. Selve skaden opstår før, under eller kort tid efter fødslen og opdages ofte i barnets første leveår. De forskellige udfald som kendetegner børn med CP er blandt andet spasticitet, hypotoni, ataksi og rigiditet (Koman, Smith & Shilt, 2004). CP kan klassificeres efter anatomisk placering. Ved hemiplegi involveres halvdelen af kroppen, ved diplegi involveres primært underekstremiteterne med en mild påvirkning af overekstremiteterne og ved quadriplegi involveres alle 4 ekstremiteter 10

11 (Miller, 2007, s. 40). Hos % af børn med CP ses nedsat voluntær kontrol og koordination af muskler samt forringet kognition og indlæringsvanskeligheder (Olney & Wright, 2006, s. 625). CP inddeles overordnet i fire grupper, der klassificeres ud fra de mest iøjnefaldende bevægelsesabnormaliteter. Den spastiske CP udgør ca. 75 % af alle med CP og skaden er primært beliggende på cortex og i de corticospinale baner. Spasticitet er karakteriseret ved øget muskeltonus og livlige reflekser grundet manglende reciprok hæmning af antagonisterne. Atetose også kaldet dyskinetisk CP udgør ca.15 % af alle med CP, og skaden er primært beliggende i basalganglierne. Børn med atetose er ofte præget af hypotoni i de første leveår, dog ændres tonuskvaliteten ofte indenfor de første 6 år. Hos denne gruppe ses ligeledes spasticitet af varierende grad. Ataktisk CP udgør ca. 10 % af alle med CP og her er skaden primært placeret i cerebellum. Skaden har indvirkning på barnets balance- og koordinationsevne og resulterer i ataktiske bevægelser. Under hvile er barnet hypotont, men under aktivitet øges spændingen i kroppen til normal. Hypotoni udgør ca. 1 % af alle med CP. Barnet med hypotonisk CP har nedsat muskeltonus og er præget af nedsat arousal og inaktivitet (Schmidt & Villadsen, 2003, s. 224). I klinisk sammenhæng klassificeres børn med CP ud fra deres grovmotoriske funktionsniveau. Til denne opdeling anvendes klassifikationssystemet GMFCS, som indeholder følgende fem niveauer: Niveau I, hvor barnet går uden begrænsninger, niveau II, hvor barnet går med begrænsninger, niveau III, hvor barnet går ved hjælp af håndholdt gangredskab, niveau IV, hvor barnet kommer selvstændigt omkring med begrænsninger, men eventuelt anvender elektrisk køretøj og niveau V, hvor barnet transporteres i manuel kørestol. Det vigtigste i GMFCS er at bestemme hvilket niveau, der bedst repræsenterer barnets nuværende evner og begrænsninger i den grovmotoriske funktion (Palisano et al., 2007) Funktionsevnenedsættelser hos børn med cerebral parese Børn med CP har et meget individuelt udviklingsforløb grundet deres neurologiske skader. Overordnet har børn med CP problemer med både det neuromuskulære- og det muskuloskeletale system i varierende grad, hvilket enten skyldes et direkte resultat af selve sygdommen eller en indirekte konsekvens af sygdomsforløbet, som kan være opstået over tid (Olney & Wright, 2006, s. 628) 11

12 I det neuromuskulære system er der evidens for, at basis-motor-programmet aldrig udvikles tilstrækkeligt hos børn med CP. Dette betyder, at deres motoriske hukommelse er svækket og evnen til at lære nye bevægelse er nedsat (Fowler et al., 2007). For at opnå stabilitet omkring alle kropssegmenter kræver det et sammenspil mellem ago- og antagonister. Hos børn med spasticitet vil der være reduceret reciprok inhibering og dermed en overaktivitet i antagonisterne (Olney & Wright, 2006, s ). Denne begrænsede evne til at modulere amplituden af muskalaktiviteten har både indflydelse på det voluntære kontrolsystem og den automatiske posturale respons (Shumway-Cook & Woollacot, 2007, s ). Rent fysiologisk tyder det på, at den reducerede inhibering af antagonisterne skyldes, at de hæmmende Renshaw-celler er mindre aktive. Dette vil betyde, at α-neuronerne er mere følsomme, da de ikke hæmmes. Normalt er det storhjernen, der aktiverer de hæmmende Renshaw-celler, så hos barnet med spasticitet er det en teori, at denne funktion er sat ud af spil (Schibye & Klausen, 2005, s. 120). Ifølge Fowler et al. (2007) vil deficits i det neuromuskulære system være årsag til nedsat selektiv kontrol af muskelaktivitet, dyskoordination grundet nedsat regulering af muskelaktivitet i muskelgrupper ved kropsbevægelser og nedsat evne til at lære nye bevægelser. Deficits i det muskuloskaletale system kan over tid føre til kontrakturer i det nonkontraktilesamt kontraktile væv. Der er i den spastiske muskel fundet kortere fibre end normalt, da spasticitet er årsag til et markant tab af sarcomér i musklen, hvilket øger stivhedsgraden i det sammenhængende væv (Østensjø et al., 2004). Når en muskelfiber med færre sarcomér udstrækkes under bevægelse, genereres en overdreven spænding i musklen (Olney & Wright, 2006, s.228). Børn med CP er præget af spastiske mønstre i varierende grad. De oftest afficerede muskelgrupper er; fingre-, håndled-, albue-, plantar-, knæ- og hoftefleksorer samt hofteadduktorer. Grundet muskelkontrakturer vil barnet have nedsat mulighed for at udnytte den fulde range of motion (ROM), og dermed er det ikke muligt at udvikle samme kraft i den spastiske muskel. Tillige vil den spastiske muskel ikke opnå fuld relaksation under aktiviteter, hvor musklen udspændes og musklens kraftudvikling bliver dermed reduceret (Olney & Wright, 2006, s ). 12

13 2.2 Fysisk aktivitet Ifølge flere studier er utilstrækkelig mængde af fysisk aktivitet et stort problem for børn med CP. Det har vist sig, at børn med CP er mindre aktive end deres jævnaldrende uden funktionsevnenedsættelser. Børnene med CP har en mere stillesiddende adfærd, hvilket resulterer i aktiviteter med et lavere intensitetsniveau eller decideret inaktivitet. Ifølge Fowler et al. (2007) har børn uden funktionsevnenedsættelser gennemsnitligt stående aktiviteter i 5,6 timer dagligt, børn med hemiplegi 5,1 timer dagligt og børn med diplegi 2,5 timer dagligt. Der er flere forskellige barrierer for inaktivitet hos denne gruppe af børn. Allerede fra fødslen står børn med CP overfor en lang række udfordringer grundet deres motoriske deficits. Disse motoriske deficits, gør det svært for børn med CP at deltage i sportsaktiviteter og aktivitetslege, der når op på et intensitetsniveau, der er tilstrækkeligt for at udvikle og vedligeholde et normalt fitness niveau (Fowler et al., 2007). Børn med CP foretager sig flere stillesiddende aktiviteter, og det har vist sig at voksne med CP deltager i færre variationer af fysisk aktivitet og har svært ved at overskue strukturerede former for fysisk aktivitet som for eksempel fodbold (se figur 2.1) (Maher et al., 2007; Fowler et al., 2007). Figur 2.1: Variationer af fysisk aktivitet for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser (Maher et al., 2007). Der ses en tydelig sammenhæng mellem udøvelse af fysisk aktivitet og graden af motorisk funktion. Jo bedre motorisk funktion, jo mere fysisk aktive er børn med CP. Et studie viser ligeledes, at børnene med funktionsevnenedsættelser ser mere fjernsyn og bruger mere tid ved computeren, end børn uden funktionsevnenedsættelser. Undersøgelsen viste yderligere, at 13

14 antallet af timer foran fjernsynet stiger i takt med alderen. Børn med CP rapporterer ligeledes selv, at de føler sig mindre aktive end deres jævnaldrende (Maher et al., 2007). Udover de fysiske barrierer for deltagelse i aktivitet er der psykiske faktorer, som gør sig gældende. Barnet med CP skiller sig nemmere ud fra gruppen af jævnaldrende børn uden funktionsevnenedsættelser grundet de følelses- og adfærdsmæssige problemer (Statens institut for folkesundhed, 2009). Ovenstående indikerer på flere måder, at børn med CP har et lavt fysisk aktivitetsniveau, som ifølge Fowler et al. (2007) kan føre til overvægt og dermed resultere i kardiovaskulære sygdomme som forhøjet kolesterol og blodtryk. Et studie viser, at der eksisterer overvægt hos 14 % af børn med CP (Fowler et al., 2007). Det modsatte ses dog ofte, nemlig, at børn med CP har en ringe vækst, hvilket giver anledning til stor bekymring. Børn med CP fremstår mindre, lettere, tyndere og har en mindre fedtprocent, mindre muskel- og knoglemasse sammenlignet med jævnaldrende børn uden funktionsevnenedsættelser. Denne nedsatte vækst sættes i sammenhæng med et dårligt helbred og et overdrevent energiforbrug (Fowler et al., 2007). Kronisk sygdom som CP, kræver livslange interventioner, der på sigt vil give det enkelte barn et bedre helbred. Gennem barnets opvækst er fysisk aktivitet en vigtig intervention, som skal vedligeholdes og fremadrettet udvikle sig til en sund livsstil i barnets voksne liv. Dette vil gøre barnet mindre afhængig af hjælp senere i livet og vil resultere i et gladere og sundere liv (Morris, 2008; Fowler et al., 2007). Livsstilsinterventioner er særligt vigtige for børn med CP, da deres muligheder for fysisk aktivitet i forvejen er begrænset på grund af deres mobilitetsproblemer. Et nedsat aktivitetsniveau hos børn med CP er en ond spiral, der fører til nedsat muskelstyrke, reduceret kondition og mobilitet. Dette kan på længere sigt føre til sekundære komplikationer som træthed, smerte, overvægt og osteoporose. At øge sit daglige aktivitetsniveau kræver motivation og opbakning fra forældres side, og det er derfor vigtigt at involvere forældre i denne form for sundhedsfremmende interventioner (Wely et al., 2010). Ifølge Bjornson et al. (2008) har det vist sig, at jo mere aktive unge med CP er, jo bedre selvrapporteret helbred og livskvalitet besidder de. 14

15 2.2.1 Pedometer Pedometeret er et objektivt og direkte måleredskab i forhold til at estimere det daglige fysiske aktivitetsniveau. Pedometeret tæller et skridt ved, at en lille kugle bevæger sig i takt med, at tælleren påvirkes af rystelser. Hver gang kuglen rammer en lille printplade i bunden af tælleren, tælles ét skridt (Tælskridt, u.å). I forhold til criterion validity har pedometeret, sammenlignet med Computer Science and Applications monitor (CSA), der er et højt valideret accelerometer, en signifikant sammenhæng. Overordnet vurderes pedometeret at være et billigt måleredskab med en fornuftig reliabilitet. Et studie undersøger reproducerbarheden af pedometeret ved gang, hurtig gang og løb. Korrelationskoefficienten viste, at der eksisterer en større korrelation under gang (r = 0,75 0,89) og hurtig gang (r = 0,61-0,92) end der gør under løb (r = 0,51 0,77). Dog er der ingen signifikant forskel på antal målte skridt målt af to forskellige pedometre under den samme aktivitet. Ud fra korrelationskoefficienten ses ingen signifikant forskel på, om pedometeret placeres under navlen, på højre eller venstre side af hoften (r = 0,73 0,80) (Jago et al., 2005). Pedometeret kan anvendes til at beskrive effekten af interventioner og retningslinjer for eksempelvis terapeutisk behandling, medicinering for bevægeforstyrrelser, bestemmelse af gangredskab samt ortopædiske eller neurologiske operationer. Yderligere kan oplysninger om det daglige fysiske aktivitetsniveau anvendes til at dokumentere effekten af et interventionsforløb. Endeligt kan dokumentationen understøtte barnets udvikling, da barnets begrænsninger ændres i takt med barnets fysiske vækst og modning (Bjornson et al., 2007). 2.3 Gang hos børn med cerebral parese De motoriske deficits hos børn med CP medfører en mere energiomkostelig gang. En økonomisk gang er et samlet produkt af både det muskuloskeletale- og det neuromuskulære system. Systemernes sammenspil er med til at optimere og producere egne gangprincipper som ganghastighed, skridtlængde og kadence (Kermoian, Johanson, Butler & skinner, 2006, s ; Johnston et al. 2004). I forhold til faktorer, der påvirker gangen, har det ifølge flere studier vist sig, at børn med CP har en svagere muskulatur omkring ankel, knæ og hofteled. Yderligere har det vist sig, at børn med spastisk diplegi producerer 56 % og 73 % mindre muskelkraft under henholdsvis knæekstension og plantarfleksion. Svagheden er sat i sammenhæng med et nedsat neuralt drive. Ligeledes har man via EMG-målinger demonstreret aktivitetsdeficits på 39 % for 15

16 quadriceps femoris- muskulaturen og 49 % for triceps surae muskulaturen hos børn med CP sammenlignet med børn uden funktionsevnenedsættelser (Fowler et al., 2007). Nedsat styrke i knæekstensorerne er med til at påvirke ganghastigheden og dermed det endelige energiforbrug under gang. Nedsat styrke i quadriceps femoris- muskulaturen kan føre til en fleksionspræget gang og dermed en mindre skridtlængde, der resulterer i et øget energiforbrug. Ligeledes vil manglende co-kontraktioner samt spasticitet under gangen bringe barnet ud over midtlinjen og dermed forskyde tyngdepunktet, så barnet har svært ved at opretholde den posturale kontrol. Disse ovenstående ændringer af kropssegmenter vil føre til et øget energiforbrug, da barnet med CP anvender et atypisk gangmønster, der forstyrrer den naturlige udveksling og overførsel af potentiel og kinetisk energi mellem kropssegmenterne (Johnston et al., 2004). Den kliniske gang er et vigtigt måleparameter, der kan analysere muskellængdeforhold, ledbevægelighed samt udvikling af kraft og acceleration. Denne viden er vigtig, da den understøtter valg af fysioterapeutisk og ortopædkirurgisk intervention. Ganganalysen kan afsløre, om funktionsevnen bedres gennem et behandlingsforløb, men kan ikke afsløre om energieffektiviteten bedres. For at måle om barnet udvikler sin energieffektivitet under gang, er det derfor nødvendigt at måle på det totale energiforbrug over et forløb. For at undersøge en udvikling i selve energieffektiviteten er det derfor nødvendigt at måle på det totale energiforbrug (Wiart & Darrah, 1999) Puls under gang I vores projekt anvendes EEI som et måleredskab for indirekte estimering af energiforbruget under gang. EEI forsøger at estimere energiforbruget ved at måle på pulsslag/meter. Umiddelbart skal man måle direkte på iltoptagelsen for at opnå præcise oplysninger om energiforbruget. Det er svært at lave præcise målinger af iltoptagelsen i praksis, da mange klinikker ikke besidder måleredskaber til dette. Derimod er pulsen nem at måle på, og den er præcis og overbevisende for estimering af energiforbruget under steady state submaksimalt arbejde hos børn (Rose, Morgan & Gamble, 2006, s. 96). Der eksisterer dog begrænsninger for brugen af pulsen som estimering for iltoptagelsen. Pulsen er lettere påvirkelig end iltoptagelsen, og er derfor mere usikker at måle på. Pulsen påvirkes blandt andet af emotionelle tilstande, herunder angst. Pulsen er mindre påvirket af 16

17 angst des flere gange en person har udført en test (Rose, Morgan & Gamble, 2006, s. 96). Pulsen påvirkes yderligere af dehydrering, feber, forskellige sygdomme og medicin (Wiart & Darrah, 1999). Den lineære sammenhæng mellem puls og iltoptagelse er stigende ved træning og faldende ved hvile. Den lineære sammenhæng mellem puls og iltoptagelse er stigende des større muskelgrupper, der arbejder under en aktivitet. Dette vil sige, at den lineære sammenhæng mellem puls og iltoptagelse er større under for eksempel gang, hvor de store muskelgrupper i underekstremiteten arbejder frem for aktiviteter, hvor kun overekstremiteten arbejder (Rose, Morgan & Gamble, 2006, s. 96). Årsagen til, at iltoptagelsen ikke når op på samme maksimale værdi ved arbejde med overekstremiteten, skyldes, at musklernes størrelse sætter en begrænsning for, hvor stor den maksimale aerobe energiomsætning per minut kan blive (Schibye & Klausen 2005, s. 250). Rose et al. (2006, s. 96) undersøgte forholdet mellem en gruppe børn uden funktionsevnenedsættelser og en gruppe børn med CP. Hos begge grupper viste sig et lineært forhold mellem pulsen og iltoptagelsen. Trods de nævnte begrænsninger er pulsen ifølge (Rose et al., 2006, s. 96) anvendelig som et klinisk måleredskab for iltoptagelsen. Grundet dens mærkbare følsomhed overfor stigning og fald i den enkeltes tilstand er pulsen en værdifuld retningslinje til bestemmelse og overholdelse af den fysioterapeutiske behandling. Sammenhængen mellem hældningen af pulsen og iltoptagelsen anvendes som en parameter for at fastsætte et givent træningsniveau. Under et steady state submaksimalt arbejde er pulsen fundet at være en reliabel estimering af energiforbruget. EEI og andre metoder, hvor der måles direkte på iltoptagelsen, dokumenterer et øget energiforbrug under gang hos børn med CP sammenlignet med børn uden funktionsevnenedsættelser (Wiart & Darrah, 1999) Energy Expenditure Index EEI anvendes som et måleredskab, der måler indirekte på iltoptagelsen ud fra følgende formel: (Rose et al., 2006, s. 98). Den lineære sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen siger noget om validitet og reliabilitet af EEI. Den lineære sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen har en korrelationskoefficient på 17

18 henholdsvis r = 0,84 for børn med CP og r = 0,83 for børn uden funktionsevnenedsættelser. Et studie tester reproducerbarheden for måleredskabet EEI ud fra tre gentagende målinger, denne test viste ingen signifikant forskel mellem de tre resultater og korrelationskoefficienten lå på (r = 0,94). Ud fra dette studies resultater vurderes EEI at være et reliabelt måleredskab til anvendelse i klinisk praksis for individer med CP (Wiart & Darrah, 1999). 3 Metodeteori 3.1 Statistiske metoder Den statistiske metode udvælges primært ud fra antallet af målinger, design (parret, uparret) samt de datatyper, der opstår på baggrund af resultaterne. I et kvantitativt studie opstilles som oftest hypoteser: H 0 = formodning om, at der ikke eksisterer en forskel mellem to grupper/interventioner og H 01 = formodning om, at der eksisterer en forskel på to grupper/interventioner. For at afgøre om H 0 -hypotesen skal accepteres eller forkastes, udregnes p-værdien, som angiver sandsynligheden for, at den målte afvigelse er opstået tilfældigt, hvis H 0 - hypotesen er sand. Hvis p > 0,05 accepteres H 0 -hypotesen og hvis p < 0,05 forkastes H 0 -hypotesen. Er risikoen for, at resultatet er opstået ved en tilfældighed lille, kaldes den statistisk signifikant (Lund & Røgind, 2004, s ). I dette projekt ønskes begge H 0 - hypoteser forkastet, således at der er en forskel på antal daglige skridt og det indirekte energiforbrug for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. Signifikansniveauet (α) bestemmes ud fra, hvor stor en risiko, der vurderes forsvarlig med hensyn til, om resultatet er opstået ved en tilfældighed. Som oftest sættes signifikansniveauet til 5 % (α = 0,05). Om en undersøgelse viser en signifikant forskel, tager blandt andet udgangspunkt i, hvor højt signifikansniveauet er sat. Hvis denne sættes relativt lavt, vil risikoen for at begå en type I fejl mindskes, hvor en sand H 0 -hypotese forkastes og omvendt vil det øge risikoen for at begå en type II fejl, hvor en falsk H 0 -hypotese accepteres. Risikoen for at begå en type I fejl ligger indenfor signifikansniveauet. Jo flere deltagere der er med i en stikprøve, des mindre sandsynlighed er der for at begå en type II fejl, som angives β. Styrken (power) af en undersøgelse kan fås ved at anvende 1-β, som er med til vurdere, hvor stærk en eventuel forskel er. β sættes oftest til 0,20, og styrken bliver hermed 80 %. Denne styrke angiver, at der med 80 % sandsynlighed er en forskel på de to grupper (Lund & Røgind, 2004, s. 77). I dette projekt er signifikansniveauet sat til 5 %. Styrken for testen er ikke beregnet. 18

19 Konfidensintervallet indeholder med 95 % sandsynlighed middelværdien for populationen, dette interval bregnes ud fra standard error of the mean (SE) (Beyer & Magnusson, 2003, s ; Lund & Røgind, 2004, s. 64). Standarddeviationen (SD) er i den deskriptive statistik et mål for variansen på hele datamaterialet (Lund & Røgind, 2004, s. 42). For at bestemme om der eksisterer en forskel på to grupper anvendes t-test. Denne tester forskellen på to middelværdier, der er fremkommet af normalfordelt data på en ratio-interval-skala. Denne afspejler variationen imellem grupperne i forhold til variationen internt i grupperne. Denne test kan være parret eller uparret, henholdsvis flere målinger på samme gruppe eller målinger på to forskellige grupper. Ud fra t-testen fås p-værdien og en t-værdi. Ved et signifikansniveau på 0,05 skal t-værdien være på over 2, for at resultatet viser statistisk signifikans (Lund & Røgind, 2004, s , ). I vores projekt anvendes en uparret dobbeltsidig t-test for at finde frem til, om forskellen på de to grupper er statistisk signifikant og t-værdien ønskes derfor højere end 2 eller lavere end 2. 4 Materiale og metode Projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt Overordnet opdeles videnskaben i natur-, human, og samfundsvidenskab. Herunder omtales sundhedsvidenskaben som en syntese af de tre videnskaber eller som et helt fjerde videnskabeligt område. Sundhedsvidenskaben kan klassificeres i den nomotetiske og idiografiske videnskab (Birkler, 2005, s ). Vores bachelorprojekt tager primært udgangspunkt i objektive målinger af det fysiske aktivitetsniveau og indirekte målinger af energiforbruget under gang. Den objektive målemetode hører under den kvantitative forskningsmetode, som tager udgangspunkt i naturvidenskaben, der udspringer fra den logiske positivisme. Den logiske positivisme danner grundlag for den nomotetiske videnskab, som forsøger at beskrive og forklare virkeligheden objektivt ved at søge årsagssammenhænge samt verificering ved hjælp af kontrollerede undersøgelser og analyser. Den nomotetiske videnskab tilstræber at dykke ned i virkeligheden og fremhæve lovmæssigheder, som forklarer de observerede fænomener (Birkler, 2005, s , 56). Sekundært indeholder vores projekt facetter af subjektivitet. Den subjektive vurdering bliver ofte sat i sammenhæng med den humanistiske videnskab og dermed kvalitative 19

20 forskningsmetode, som udspringer fra fænomenologien og hermeneutikken. Disse to filosofier danner grundlag for den idiografiske videnskab, som tilstræber at beskrive og fortolke enkeltstående fænomener og hændelser ved en subjektiv vurdering, hvor det enkelte fænomen fremstår unikt. (Birkler, 2005, s ). Det er en vigtig del af den videnskabelige forskning at fastholde forskellige tilgange, derfor bør både den idiografiske og nomotetiske videnskab inkluderes i et videnskabeligt arbejde (Birkler, 2005, s. 49). Da der i vores projekt overordnet søges et kvantitativt resultat, danner den nomotetiske videnskab baggrund for vores statistiske bearbejdning og tolkning af resultaterne. Resultaterne der bearbejdes kvantitativt, er antallet af daglige skridt og det indirekte energiforbrug under gang ved en given hastighed hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. For at opnå objektivitet af de statistiske beregninger har vi forsøgt at eliminere alle kilder, der kan føre til subjektivitet og tilfældighed under testforløbet. Dette ved blandt andet at anvende en stringent testprotokol under målingerne (se bilag 1). Den idiografiske videnskab er ligeledes vigtig for vores projekt, da denne kan belyse problemstillinger, som den nomotetiske videnskab ikke tager højde for i dens generaliserende udformning. I projektet danner den idiografiske videnskab baggrund for forældre og testpersoners subjektive vurderinger, erfaringer og oplevelser. Ved inddragelse af begge videnskaber opnås et mere nuanceret billede af vores projekt Studiedesign Vores projekt har et non-eksperimentelt kvantitativt design, som analyserer forskelle hos børn med CP og en aldersmatchet gruppe af børn uden funktionsevnenedsættelser. 4.2 Materiale For at kunne opnå tilstrækkeligt materiale til den statistiske databearbejdning, var målet at inkludere 30 testpersoner i projektet. Børnene med CP blev rekrutteret fra Børneterapien i Gentofte, hvor der modtages børn fra hele Storkøbenhavn. Grundet tidsrammen for projektet samt antallet af børn med CP på GMFCS niveau I-III i Børneterapien, blev 17 børn med CP inkluderet. Terapeuterne i Børneterapien vurderede ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne hvem af børnene med CP, der var egnet til at deltage i projektet. Børn uden funktionsevnenedsættelser blev rekrutteret gennem terapeuter, pædagoger, venner og bekendte af personalet samt gennem forfatternes bekendte og familier. Dette resulterede i 15 20

21 inkluderede børn. Det vil sige, at udvælgelsen af materialet i dette projekt er baseret på bekvemmelighedsprincippet (French, Reynolds & Swain, 2001, s. 119) og ikke en randomisering. Til at starte med var der i alt 32 testpersoner inkluderet i projektet, heraf gennemførte 22 testpersoner. Undervejs var der deltagere, som takkede nej af forskellige årsager for eksempel manglende overskud fra forældrenes side eller manglende lyst fra børnenes side. Frafaldet i CP gruppen var blandt andet grundet, at børnene ikke kunne magte opgaven kognitivt og jævnligt nulstillede pedometeret. I begge grupper var der frafald grundet for meget opmærksomhed omkring pedometeret samt irritation over tab af pedometeret ved sportsaktiviteter og herefter manglende lyst til at gennemføre målingerne. Undervejs i forløbet fik vi tilbud om at inkludere nye testpersoner, dette takkede vi ja til, da vi ønskede en så stor stikprøve som muligt for at opnå et mere reelt billede af populationen. Flowchart over forløbet fremgår af figur 4.1. Figur 4.1: Flowchart over frafald af testpersoner. 21

22 4.2.1 Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusions- og eksklusionskriterier fremgår af figur 4.2. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier At barnet er i alderen 6-12 år. At barnet med CP er klassificeret på GMFCS niveau I-III. At barnet har en selvstændig gangfunktion og er i stand til at gå på gangbånd uden hjælpemiddel og personstøtte. Om nødvendigt må testpersonen støtte sig til gangbåndet med en eller to hænder. At barnet har kognitive vanskeligheder i forhold til forståelse og udførelse af opgaverne undervejs i forløbet. Hvis barnet med CP ikke er i stand til at gå henholdsvis 1 km/t i 3 minutter og 3 km/t i 3 minutter og hvis barnet uden funktionsevnenedsættelser ikke er i stand til at gå henholdsvis 3 km/t i 3 minutter og 5 km/t i 3 minutter. Figur 4.2: Viser inklusions- og eksklusionskriterier for testpersoner der deltager i projektet Testpersondata Tabel 4.1 viser persondata for børn med CP, som deltog i projektet. Gennemsnitsalderen for denne grupper er: 8,1 år Test person Køn Alder Højde Vægt GMFCS -niveau Diagnose 1 Dreng ,1 II Diplegi 2 Pige ,9 II Diplegi 3 Pige ,6 II Diplegi 4 Dreng I Hemiplegi 5 Dreng I Hemiplegi 6 Dreng I Hemiplegi 7 Dreng ,5 I Hemiplegi 8 Pige ,5 I Hemiplegi 9 Pige ,1 III Diplegi 22

23 Tabel 4.2 Viser persondata for børn uden funktionsevnenedsættelser, som deltog i projektet. For at kunne sammenligne de to grupper ud fra GMFCS-niveau har vi angivet børn uden funktionsevnenedsættelser på GMFCS-niveau 0. Gennemsnitsalderen for denne gruppe er: 9,2 år. Test person Køn Alder Højde Vægt GMFCS -niveau 1 Dreng ,7 0 2 Dreng ,1 0 3 Dreng 6 135,2 27,9 0 4 Dreng Pige ,8 0 6 Pige ,4 0 7 Dreng Dreng ,9 0 9 Dreng , Pige Pige , Dreng , Dreng , Metode Projektforløbet Efter at have talt med udbyder af projektet Michelle Stahlhut fra Børneterapien fik vi sammen afgrænset og klarlagt det videre udgangspunkt for projektet. Med udgangspunkt i daglig fysisk aktivitet og sundhedsfremme, har vi valgt at gennemføre det kvantitative studie med målinger af antal daglige skridt samt det indirekte energiforbrug under gang. En nærmere oversigt over projektforløbet ses i bilag Litteratursøgning I indhentning af litteratur har vi haft kontakt med fysioterapeut, Mette Aadahl, fra Forskningscenter for forebyggelse og sundhed samt med PhD, fysioterapeut, Kristie Bjornson, der er forfatter på tre af de studier vi anvender i projektet. Vi har ligeledes været i kontakt med Hjerteforeningen, da vi anvender deres pedometer moder. Vi har på internettet 23

24 indhentet viden på hjemmesider som og Gennem projektforløbet har vi søgt relevant sekundær litteratur på Biblioteket Metropol Campus, Det Kgl. bibliotek samt på Den primære litteratur er søgt via databasen Medline (PubMed), der er en sundhedsvidenskabelig bibliografisk database, CINAHL, der indeholder tidsskrifter, som henvender sig til paramedicinske grupper herunder fysioterapeuter, Cochrane, der indeholder oversigstartikler over effekten af sundhedsvæsnets behandlinger og PEDro, der hovedsageligt indeholder fysioterapirelevante studier. Under databaserne blev anvendt forskellige strategier for at specificere søgningen. For at søge på de korrekte søgetermer anvendte vi Mesh og Thesaurus. For at kombinere og opbygge søgestrenge benyttede vi funktionen advanced search, hvor de booleske operatorer AND og OR blev anvendt for at begrænse og specificere søgningen. For at udplukke begrebssammenhængen af flere ord anvendte vi frasesøgning, hvor sætningen sættes i anførelsestegn. For at søge på alle de mulige endelser af et givent ord anvendte vi trunkering, hvor der søges på ordets grundstamme efterfulgt af en *. Nogle søgninger gav uendelig mange resultater, derfor anvendte vi funktionen Limits, for at afgrænse søgningen efter eksempelvis udgivelsesår og målgruppe. Den intensive litteratursøgning foregik i perioden fra februar 2011 til maj Under projektforløbet har vi løbende holdt os orienteret om opdateringer på nævnte databaser. Et eksempel på en søgematrix ses i figur 4.3 samt søgetræ (se bilag 3). 24

25 Målgruppe Emne Måleredskab/tests Profession Children Physical activity Pedometer Physiotherapy Disabled children Daily step-counts GMFCS Physical therapy Children AND Impairments Children AND cerebral palsy Physical activity interventions Energy cost of walking EEI Energy Expenditure Index Children AND disabilities Oxygen uptake during walking Children AND physical handicaps Figur 4.3 viser et eksempel på en søgematrix anvendt i litteratursøgningen i dette projekt. Søgeordene er lodret kombineret med OR og vandret kombineret med AND De videnskabelige artikler, som blev fundet ud fra ovenstående søgestrategier, blev selekteret ud fra relevant titel og abstrakt. Artiklerne blev hentet i fuld tekst gennem Danmarks Elektroniske Fag- og Forskningsbibliotek (DEFF). Kvaliteten af de valgte artikler blev vurderet ud fra sundhedsstyrelsens tjeklister til litteraturvurdering samt tjeklister fra bogen Kunnskabsbasert fysioterapi (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003, s ). Vi har i bredt omfang forsøgt at finde frem til de oprindelige studier, og derfor yderligere søgt litteratur via referencelister fra relevante videnskabelige artikler samt monografier og antologier Etiske overvejelser Ved anvendelse af mennesker som forsøgspersoner er der forskellige etiske principper ud fra Helsinki Deklarationen, som skal efterleves for at tilgodese testpersonerne (Lægeforeningen u.å). Det primære formål i forskningsøjemed er at forbedre de profylaktiske, diagnostiske og terapeutiske tiltag. Omsorgsetikken er den etik, der i dag dominerer sundhedsfagene og dermed det fysioterapeutiske område. Denne omsorgsetik inddeles i gøre-godt-princippet og ikke-skade-princippet, som henholdsvis indbefatter, at alle mennesker er forpligtet til at forebygge, fjerne lidelser og fremme velbefindendet samt moralsk forpligtelse til ikke at tilføre lidelse (Kaiser, 2002, s ). 25

26 Med udgangspunkt i Helsinki Deklaration og de etiske retningslinjer for fysioterapeuter, herunder WCPT`s etiske grundregler for fysioterapeuter, vil vi komme ind på de etiske principper og retningslinjer, der er relevante for vores projekt (Næsager, 2009). Følgende afsnit bygger på Helsinki Deklarationen samt etiske retningslinjer for fysioterapeuter. Da vores testpersoner er umyndige, blev både børn og forældre informeret skriftligt om projektets formål samt om, at de til enhver tid uden begrundelse kunne trække barnet ud af projektet. Da forældre til børn med CP i forvejen får en del tilbud om at deltage i forskning, undlod vi at informere mundtligt for ikke at bebyrde forældrene mere end højest nødvendigt. Dog blev enkelte forældre kontaktet gennem terapeuter i Børneterapien, da de ikke reagerede på vores skriftlige henvendelse. Forældrene gav skriftligt samtykke for barnets deltagelse og barnet gav ydermere mundtligt samtykke til frivilligt at deltage i projektet (se bilag 4 og 5). Det er kun berettiget at anvende mennesker i projekter, hvis der er en rimelig sandsynlighed for, at testpersonerne kan drage fordel af resultaterne og hvis formålets vigtighed er større end eventuelle medfølgende risici og ubehag. I vores projekt forsøger vi at sætte fokus på sundhedsfremme for børn med CP, og derigennem vil testpersonerne kunne drage fordel af projektet på sigt. Under projektforløbet har vi prioriteret testpersonernes velbefindende højest, da vi i særdeleshed mener, at dette er vigtigt i arbejdet med børn. Ved projektets ophør offentliggøres resultaterne, så forældre og børn med interesse kan få indblik i projektets udfald. Vi vurderer, at det gennem hele forløbet har været etisk forsvarligt at gennemføre projektet Dataindsamling Data af antal daglige skridt blev indsamlet i perioden fra d til d , hvor hver testperson gik med et pedometer fra Hjerteforeningen 7 dage. Data for det indirekte energiforbrug blev fortaget i perioden d til d i Børneterapiens træningslokaler. Testprotokollen for indsamling af målinger blev udarbejdet på baggrund af N. Beyer og P. Magnussons (2003, s. 92) retningslinjer for udarbejdelse af en standardiseret testmanual for fysiske test (se bilag 1). 26

27 4.3.1 Procedure Projektet omfatter en undersøgelse af det fysiske aktivitetsniveau hos børn med CP sammenholdt med deres indirekte energiforbrug under gang. Alle tests blev foretaget på to forskellige grupper af børn i alderen 6-12 år, en gruppe af børn med CP og en gruppe af børn uden funktionsevnenedsættelser. For at få et billede af det fysiske aktivitetsniveau fik hvert barn udleveret et pedometer, hvor de over 5 hverdage og 2 weekenddage nedskrev deres daglige antal skridt. Pedometeret blev placeret i høje side ved hoftekanten og under cykling blev pedometeret placeret på højre ankel. De indirekte målinger af energiforbruget foregik i Børneterapien i Gentofte ved hjælp af pulsmåler og gangbånd. Først fik alle testpersoner målt hvilepulsen under 5 minutters hvile, hvor den laveste registrerede pulsfrekvens blev noteret som barnets hvilepuls. Dernæst gik børn med CP 1 km/t i 3 minutter og 3 km/t i 3 minutter, hvor pulsen blev noteret hvert minut. Børn uden funktionsevnenedsættelser gik først 3 km/t og derefter 5 km/t, hvor pulsen ligeledes blev målt hvert minut. De indirekte målinger af energiforbruget hos børn med CP blev foretaget på det tidspunkt, hvor barnet i forvejen skulle til ambulant fysioterapi. Målingerne for børn uden funktionsevnenedsættelser blev fortaget i det tidsrum, hvor det passede ind i forældrenes og børnenes hverdag. Undervejs fik vi forældres og børns subjektive vurderinger for anvendelsen af pedometeret i pedometerugen. Måleredskaber fremgår af figur 4.4. og forsøgsopstillingen fremgår af figur 4.5. Inden testforløbet diskuterede vi, hvilken påklædning børnene skulle have på under udførelse af målingerne. Vi kom frem til, at det mest realistiske ville være at iføre dem deres vante påklædning af tøj og sko. Selvom vægten af sko og tøj er forskelligt fra barn til barn, er det den samlede vægt, der giver det mest realistiske billede af, hvad de skal flytte rundt på til hverdag. IJzerman & Nene (2002) belyser en minimal forskel i energiforbruget, om testpersonerne vælger at gå med sko eller i bare tæer. Vi valgte derfor, at alle testpersoner konsekvent skulle være iført sko under foretagelse af målingerne. 27

28 Figur 4.4: PulsmålerPolarFT2 og pedometer fra Hjerteforeningen. Figur 4.5: Forsøgsopstilling for pulsmålinger under gang ved 1 km/t og 3 km/t for børn med CP samt 3 km/t og 5 km/t for børn uden funktionsevnenedsættelser Databearbejdning Til opbevaring samt under indhentning af data har vi anvendt Microsoft Office Excel. Analyser af indhentet data er foretaget i software pakken JMP by SAS Data blev gennem Shapiro-Wilk tests (en goodness of fit test) bekræftet til at være normalfordelte, og dermed blev data bearbejdet parametrisk. Uparrede t-tests blev anvendt til at teste, om der var en signifikant forskel på middelværdierne for antallet af daglige skridt samt energiforbruget for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. I søjlediagrammer har vi illustreret 28

29 hyppighed over antal daglig skridt samt det indirekte energiforbrug efter GMFCS-niveau. Endeligt er antal daglige skridt i weekend og hverdag illustreret for henholdsvis børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. 5 Resultater Resultaterne er opstået på baggrund af 22 testpersoner, hvoraf 9 børn er diagnosticeret med CP og 13 er børn uden funktionsevnenedsættelser i alderen 6-12 år. En mere detaljeret beskrivelse af stamdata findes i tabel 4.1 og 4.2. I nedenstående afsnit præsenterer vi projektets resultater omhandlende forskellen på de to grupper i forhold til antallet af daglige skridt og energiforbruget. Grafisk illustreres forskellen i antallet af daglige skridt og energiforbruget ud fra børnenes GMFCS-niveau 0-III, hvor 0 angiver børn uden funktionsevnenedsættelser og niveauerne I, II og III angiver det grovmotoriske funktionsniveau hos børn med CP. Ydermere illustreres forskellen mellem de to grupper i forhold til antallet af daglige skridt i hverdage og weekend. Deskriptiv statistik og statistiske test-værdier fremgår af tabel 5.1 og 5.2. Ud fra tabel 5.1 fremgår middelværdierne for antallet af daglige skridt i de to grupper. For børn med CP ligger middelværdien på antal daglige skridt, hvorimod middelværdien for børn uden funktionsevnenedsættelser ligger på antal daglige skridt. Da p-værdien ud fra en t-test ligger på 0,02 forkastes H 0A -hypotesen og vi accepterer, at der er signifikant forskel mellem de to grupper. Tillige ligger t-værdien på over 2, hvilket understøtter, at resultatet er signifikant. 29

30 Tabel 5.1 Antal daglige skridt U. funktionsevnenedsættelser/ (n=13) ,5 0, SE Ud fra tabel 5.2 fremgår middelværdierne for EEI i de to grupper. For børn med CP ligger middelværdien på 0,84, hvorimod middelværdien for børn uden funktionsevnenedsættelser ligger på 0,64. Da p-værdien ud fra en t-test ligger på 0,07 kan H 0B -hypotesen ikke forkastes, hvilket vil sige, at vi ikke kan konkludere en signifikant forskel mellem de to grupper. Tillige ligger t-værdien på - 2,01, og viser dermed ikke et signifikant resultat. Tabel 5.2 Energy Expenditure Index Deskriptiv statistik samt statistiske testværdier for: Antal daglige skridt Gruppe/antal Middelværdi Spænd- Vidde Standarddeviation t-værdi p-værdi 95 % konfidensinterval CP/(n=9) ,5 0, Deskriptiv statistik samt statistiske testværdier for: Energy Expenditure Index Gruppe/anta l Middelværdi Spænd- vidde Standarddeviation t-værdi p-værdi 95 % konfidensinterval CP/(n=9) 0,84 0,61-1,40 0,27-2,01 0,07 0,63-1,05 U. funktionsevnenedsættelser/ (n=13) 0,64 0,41-1,06 0,17-2,01 0,07 0,54-0,74 SE 0,09 0,05 Ud fra figur 5.1 ses en tendens til at middelværdien for antallet af daglige skridt falder i takt med et lavere grovmotorisk funktionsniveau. 30

31 = = = = 983 Figur 5.1: Illustrerer antallet af daglige skridt ud fra GMFCS-niveau for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser (UF). Ud fra figur 5.2 ses en tendens til at middelværdien af EEI stiger i takt med et lavere grovmotorisk funktionsniveau. = 0,64 pulsslag/meter = 0,71 pulsslag/meter = 0,88 pulsslag/meter = 1,4 pulsslag/meter Figur 5.2: Illustrerer EEI ud fra GMFCS-niveau, for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser (UF) Ud fra figur 5.3 ses, at børn med CP går gennemsnitligt mindre i hverdagene end i weekenden. Middelværdien for antallet af daglige skridt i hverdage ligger på og i weekend på antal. Omvendt fremgår det, at børn uden funktionsevnenedsættelser går mere i hverdagene end i weekenden. Middelværdien for antallet af daglige skridt i hverdage ligger på og i weekend på

32 Figur 5.3: Illustrerer antallet af daglige skridt i hverdage og weekend for børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser (UF) 6 Diskussion 6.1 Metode diskussion Diskussion af måleredskabet pedometer For at et måleredskab anses for at være anvendeligt bør det være reliabelt. I litteraturen nævnes både pedometer og accelerometer at være de mest præcise måleredskaber til at beskrive fysisk aktivitet. Accelorometeret har den fordel, at den måler på det fysiske aktivitetsniveau i forhold til ændringer af hastighed og dermed intensitet, dette giver et mere præcist billede af det daglige fysiske aktivitetsniveau og er derfor at foretrække frem for pedometeret (Bjornson, 2008). Accelerometeret er et relativt dyrt måleredskab, og derfor kan pedometeret anvendes som et alternativ, da dette er relativt omkostningsfrit og anses for at være rimelig reliabelt (Jago et al., 2005). Under forberedelserne til projektet undersøgte vi markedet for pedometre og fandt at både pris og kvalitet var af stor variation. Da vores budget var lavt blev modellen valgt ud fra tilgængeligheden og ikke hvor præcis modellen var. Vi lånte 14 pedometre af samme model fra Professionshøjskolen Metropol. Da alle testpersoner anvendte samme model, forekom der sandsynligvis samme bias på alle resultater. Inden anvendelse af pedometrene udførte vi en kort test på 100 skridt, for at undersøge om de talte ens og korrekt. Vi valgte at ekskludere 3 pedometre, da de lå 10 skridt tællinger over eller under de 100 test skridt. 32

33 Udover de objektive måleredskaber for fysisk aktivitet findes også subjektive måleredskaber såsom observationer og selv-rapportering, hvor testpersonen observeres eller selv nedskriver det daglige fysiske aktivitetsniveau (Jago et al., 2005; Bjornson, 2008). Selv-rapportering har for børn vist sig at have en ringe reliabilitet for måling af aktivitetsniveauet. Observationer er som metode for indgribende i forældre og børns hverdag (Bjornson, 2008). Ifølge Duncan et al. (2010) giver en kombination af accelerometer og selv-rapportering den optimale estimering af det daglige fysiske aktivitetsniveau. I vores projekt har vi forsøgt at tage højde for både at inddrage objektivitet i form af pedometeret og supplere med subjektivitet i form af mundtlige vurderinger fra børn og forældre undervejs i forløbet Diskussion af procedure for pedometer Under testforløbet fik vi subjektive tilbagemeldinger fra forældrene, der berettede, at børnene ofte kiggede på antallet af daglige skridt og at det havde været en stor motivationsfaktor for at gå flere skridt i løbet af dagen. Dette kan bevirke, at testpersonerne gik mere under pedometerugen end normalt. Ligeledes tæller pedometeret ét skridt, hver gang låget til displayet åbnes og lukkes. Denne fejlkilde kunne undgås, hvis displayet havde været forseglet, så testpersonen ikke kunne kigge på displayet undervejs. Der er ligeledes en fejlkilde forbundet med pedometerets begrænsninger, da det ikke kan anvendes under alle former for fysisk aktivitet som for eksempel svømning. Ifølge Bjornson (2008) ville en vandtæt forsegling give mulighed for at anvende pedometeret i mere varierede livssituationer. Mange testpersoner tabte pedometeret under hård fysisk aktivitet, hvilket kan have ledt til misvisende resultater. Vi har efterfølgende diskuteret, at man med fordel kunne have vedlagt et elastikbælte eller en sikkerhedsnål til at montere pedometeret med Diskussion af måleredskabet Energy Expenditure Index I forskningsrelateret sammenhæng måles på iltoptagelseshastigheden i laboratorium ved hjælp af douglassækmetoden til direkte estimering af energiforbruget. Dette er dog en tidskrævende, dyr og upraktisk metode til anvendelse i daglig praksis (Wiart & Darrah, 1999). EEI er et måleredskab udviklet af Rose et. al. (1985), som indirekte kan estimere energiforbruget (Rose et al., 2006, s. 98). EEI er et anvendt måleredskab i praksis og anvendes blandt andet i Børneterapien Gentofte. I litteraturen finder vi dog stor uenighed om, hvorvidt EEI er anvendelig som måleredskab for estimering af energiforbruget under gang. Ifølge Rose et al. (2006, s ) kan EEI baseret 33

34 på pulsen anvendes til evaluering af energieffektiviteten under gang ved forskellige hastigheder. Rose et al. (1989) har ud fra egne studier vurderet en lineær sammenhæng mellem EEI og iltoptagelsen og begrunder derfor, at denne indirekte målemetode af iltoptagelsen kan sidestilles med direkte målinger af iltoptagelsen (Wiart & Darrah, 1999; Keefer et al., 2004; Raja, Joseph, Benjamin, Minocha & Rana, 2007). Da det er den samme person, som har opfundet måleredskabet og samtidig forholder sig positivt overfor anvendelsen af måleredskabet, er det relevant at inddrage andre vurderinger. Ifølge Wiart & Darrah (1999) har måleredskabet EEI vist sig at være hurtig og simpel til anvendelse i daglig praksis, uden krav til specialiseret udstyr. Ligeledes kan måleredskabet anvendes til måling af gangeffektiviteten hos børn med CP. EEI kan påvise en udvikling over tid samt anvendes som et evaluerende redskab under et fysioterapeutisk interventionsforløb. Yderligere kan EEI estimere energiforbruget under forskellige opgaver og aktiviteter. Ligeledes kan EEI være bestemmende for, hvilket ganghjælpemiddel, der er mindst energikrævende for den enkelte (Raja et al., 2007; IJzerman & Nene, 2002). Andre studier stiller sig kritisk overfor anvendeligheden af EEI, da pulsen er påvirkelig. Pulsen bliver under hvile samt under træning ved lav intensitet påvirket af forskellige faktorer som bekymringer og forventninger (Keefer et al., 2004). Ligeledes stiller de sig kritiske overfor Rose et al. (1989), der bekræfter EEI som måleredskab. I studiet må testpersonerne holde fast på gangbåndet, og dette kan influere på den lineære sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen. Måleredskabet menes derfor at kræve yderligere forskning, hvis pulsen skal kunne stå alene (Keefer et al., 2004). Det bør undersøges og diskuteres, hvorvidt man kan kalde det for et indeks af energiforbruget. Under foretagelsen af EEI i praksis findes mange fejlkilder, hvor den lineære sammenhæng kan ophøre og dermed mister måleredskabet sin pålidelighed. Da man måler på pulsen og denne fortæller om kredsløbsbelastningen, kunne det være mere reelt at kalde måleredskabet for Energy Consumption Index, som Wiart & Darrah (1999) kalder det. Ligeledes undrer vi os over, at der ifølge Wiart & Darrah (1999) er fundet en større korrelation mellem pulsen og iltoptagelsen (r = 0,59) end der blev fundet mellem EEI og iltoptagelsen (r = 0,55), dette understøtter anvendelsen af pulsen frem for EEI. Hvilepulsen, som indgår i EEI, er yderligere svær at måle præcist på, da det i praksis ikke kan foregå under standardiserede forhold. Disse forhold indebærer, at målingen af hvilepulsen foretages efter en god nats søvn, hvor 34

35 væskebalancen forekommer stabil og kroppen ikke har foretaget nogen form for aktivitet (Michalsik & Bangsbo, 2002, s ). Dermed kan hvilepulsen føre til usikkerhed af resultatet. Modsat mener Rose et. al., at hvilepulsen stiger med faldende kropsvægt samt konditionsniveau og netop derfor tager EEI højde for den enkelte sammenlignet med at anvende pulsen alene som estimering for iltoptagelsen (Rose et al., 2006, s. 98). Vi valgte at anvende EEI som måleredskab, da den som beskrevet i ovenstående er en billig og let tilgængelig målemetode til anvendelse i daglig praksis, vi er dog opmærksomme på måleredskabets begrænsninger. Efter fordybelse i litteraturen har vi valgt at se EEI som et måleredskab, der estimerer kredsløbsbelastningen under gang frem for energiforbruget under gang Diskussion af procedure EEI Under forberedelserne til projektforløbet satte vi os ind i EEI og proceduren for anvendelse af denne som måleredskab. Vi undersøgte, hvordan andre studier har anvendt metoden og hvilke parametre, der tages højde for, for at opnå den mest kontrollerede undersøgelse. Grundet den begrænsede periode til foretagelse af målinger og udarbejdelse af bacheloropgaven, har vi set os nødsaget til at gå på kompromis med nogle af de optimale procedurer for anvendelse af måleredskabet. Under testforløbet stødte vi på forhindringer, som vi ikke havde taget højde for inden påbegyndelsen af målingerne. Disse kompromisser og forhindringer skal diskuteres i forhold til deres betydning for de opnåede resultater. Den eksakte procedure for vores testforløb fremgår af testprotokollen (se bilag 1). Da vi måler på pulsen, eksisterer en lang række faktorer, der ifølge litteraturen bør tages højde for ved anvendelse af EEI som måleredskab. Vores tests er foretaget på forskellige tidspunkter af dagen, dette kan ifølge Keefer et al. (2004) påvirke den enkeltes energiforbrug, da forbruget er ændret alt efter, hvor man befinder sig i sin døgnrytme. Ligeledes er ændringer i pulsfrekvensen påvirket af balancen mellem den sympatiske og parasympatiske aktivitet i hjertet, denne balance vil ændres alt efter, om du lige har været i hvile, lige har spist eller dyrket fysisk aktivitet (Schibye & Klausen, 2005, s. 351). Ifølge Wiart & Darrah (1999) og Keefer et al. (2004) påvirkes pulsen af fødeindtag. Vi vurderede selv, at det ville blive for indgribende i børnenes hverdag, hvis de ikke måtte indtage føde forud for målingerne. 35

36 Keefer et al. (2004) ekskluderede ligeledes testpersonerne, som inden for det sidste år havde gennemgået kirurgiske indgreb, der influerede på gangfunktionen. Enkelte testpersoner fra vores projekt har indenfor det seneste år gennemgået kirurgiske indgreb, der sandsynligvis har influeret på deres gangfunktion. Vi vurderede modsat studiet af Keefer et al. (2004), at dette var repræsentativt for gruppen med CP, da mange børn med CP gennemgår kirurgiske indgreb som botox og seneforlængelse (Taudorf, 2009, s ; Sonne-Holm, 2009, s ). Barnet skulle dog være i stand til at gå ved en hastighed på 3 km/t. Da de biomekaniske forhold kan være ændret efter kirurgiske indgreb, kan dette påvirke energieffektiviteten under gang. Vi fandt ingen litteratur, som indikerer, at denne faktor vil påvirke den lineære sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen. Målinger af hvilepulsen blev ikke foretaget under standardiserede forhold, både af økonomiske årsager samt for ressourcekrævende krav til forældre. Vores resultater af barnets hvilepuls kan af denne årsag ligge lidt højere end barnets egentlige hvilepuls. Dette betyder, at det endelige resultat af EEI i begge grupper, ligger højere end hvis hvilepulsen foretages under standardiserede forhold. En eksisterende forskel af EEI-værdierne mellem de to grupper kan derfor stadig belyses ud fra resultaterne. Under pulsmålingerne på gangbåndet tillod vi testpersonerne at holde fast på gangbåndet med en eller to hænder om nødvendigt. Der var testpersoner i begge grupper, som var afhængige af denne støtte for at opretholde balancen, dette accepterede vi af sikkerhedsmæssige årsager. Rose et al. (1989) tillader ligeledes, at børnene må holde fast under lignende forsøg og konkluderer, at der på trods af støtten eksisterer en lineær sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen. Den lineære sammenhæng mellem pulsen og iltoptagelsen vil dog, ifølge Keefer, et al. (2004) blive påvirket, når testpersonerne holder fast med armene. Derfor stiller de spørgsmålstegn ved anvendelsen af EEI, hvis denne afvigelse tillades. Dette begrundes med at støtte af kroppen reducerer energiomkostningen forholdsmæssigt under gang. Yderligere kan der være afvigelser af resultaterne i forhold til testpersonernes kendskab til gangbåndet forud for målingerne. Havde vi haft mere tid til gennemførelse af målingerne, kunne det have været relevant at introducere med et forløb, hvor samtlige testpersoner fik mulighed for at afprøve gangbåndet, inden de endelige målinger blev foretaget. Dette var ikke muligt, og nogle testpersoner har af den årsag haft mere kendskab til gangbåndet end andre. 36

37 Man kan forestille sig, at pulsen blev påvirket hos de testpersoner, som ikke havde afprøvet gangbåndet forud for målingerne. Vi ønskede målinger under steady state submaksimalt arbejde, da den lineære sammenhæng er fundet størst herunder. steady state opnås ca. efter 2-5 minutters dynamisk arbejde (Schibye & Klausen, 2005, s. 375), derfor ville det være optimalt at testpersonerne gik 2-5 minutter inden vores pulsmålinger ved 3km/t blev noteret ned. Vi erfarede hurtigt, at børnene med CP havde svært ved at gå længere tid end de 6 min og valgte derfor at gå direkte til vores målinger med 3 minutter ved hver af de to hastigheder i begge grupper. Dette betød, at testpersoner ikke nåede op på steady state. Ligeledes ville det være optimalt, hvis testpersonerne blev målt under submaksimalt arbejde, da det som nævnt er her den største lineære sammenhæng finder sted. Man kan diskutere om alle testpersoner befandt sig under submaksimalt arbejde ved de 3km/t eller om nogle var hårdere eller mindre belastet. Der blev fortaget en større fejl i kronologien under EEI målingerne ved 3km/t, som først blev opdaget efter foretagelsen af målingerne. Hos gruppen med CP gik børnene først 1km/t og efterfølgende 3km/t, hos gruppen af børn uden funktionsevnenedsættelser var 3km/t den første ganghastighed efterfulgt af 5km/t. Dette er selvfølgelig kritisabelt, og en fejl der opstod grundet utilstrækkelig testprotokol. Et andet studie der sammenligner EEI værdierne for disse to grupper har valgt at sammenligne EEI værdierne ud fra testpersonernes selvvalgte ganghastighed, som for børn med CP ligger på ca. 3km/t og for børn uden funktionsevnenedsættelser ligger på ca. 5km/t (Rose et al., 1990). Vi valgte at tage udgangspunkt i 3 km/t for begge grupper, da vi ønskede at se på forskellen ud fra det samme ydre arbejde. 6.2 Materiale diskussion Grundet tidsmæssige årsager var det ikke muligt at anvende en randomiseret stikprøve. På baggrund af dette blev vores stikprøve fremskaffet ud fra bekvemmelighedsprincippet (French et al., 2001, s. 119). Da projektet var udbudt fra Børneterapien i Gentofte, tog stikprøven udgangspunkt i børn herfra, som var diagnosticeret med CP og bosat i Storkøbenhavn. Grundet den tidsmæssige begrænsning var børnene uden funktionsevnenedsættelser ligeledes fra Storkøbenhavn. Størstedelen af børnene uden funktionsevnenedsættelser havde forældre med sundhedsfaglig baggrund, da de blev rekrutteret gennem terapeuter fra Børneterapien. Dette kan have influeret på barnets antal af daglige skridt. Det havde været mere 37

38 repræsentativt for populationen, hvis vi havde haft mere tid samt flere ressourcer til at inkludere testpersoner fra hele landet. Geografi samt forældres sociale status kan indvirke på børns fysiske aktivitetsniveau (Liptak & Accardo, 2004). Vi valgte, at forsøgspersonerne skulle være mellem 6-12 år, da vi jævnfør Morris (2008) mener, at det er nødvendigt at indføre sundhedsfremmende livsstilsinterventioner i en ung alder, hvis disse skal have en vedvarende effekt. En anden væsentlig faktor for valget af denne aldersgruppe var, at barnet skulle være i stand til at håndtere pedometeret. Resultaterne tager udgangspunkt i 9 børn med CP og 13 børn uden funktionsevnenedsættelser. Dette repræsenterer kun en lille del af den samlede population af børn med CP i Danmark, som lyder på i alderen 0-18 år (Spastikerforeningen, u.å). 6.3 Resultat diskussion Resultaterne viste, at der var en signifikant forskel på antallet af daglige skridt hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser, middelværdierne lå på henholdsvis og antal daglige skridt. Derimod viste resultaterne ingen signifikant forskel på energiforbruget hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser, middelværdierne lå på henholdsvis 0,84 og 0,64 pulsslag/meter. Ved sammenligning af testpersonernes GMFCS-niveau ses en tendens til et faldende antal af daglige skridt samt et stigende energiforbrug i takt med et lavere grovmotorisk funktionsniveau. Endeligt viste resultaterne, at børn med CP gik flere skridt i weekenden sammenlignet med hverdage, men at det for børn uden funktionsevnenedsættelser forholdt sig lige modsat. I tabel 5.1 ses en signifikant forskel på antallet af daglige skridt i de to grupper, da p-værdien ligger på 0,02. Dermed kan H 0 -hypotesen forkastes i 98 % af tilfældene. Tillige er t-værdien på 2,5, hvilket betyder, at vores resultat kan tolkes signifikant. Da vores stikprøve er lille, er der en større risiko for, at der er begået en type I fejl. I et lignende studie af Bjornson et al. (2008) har man en større stikprøve på 111 testpersoner, hvoraf 81 af testpersonerne er børn med CP på GMFCS-niveau I-III i alderen år og 30 aldersmatchede børn uden funktionsevnenedsættelser. Studiet strakte sig over 7 dage og middelværdien for børn med CP var antal daglige skridt og for børn uden funktionsevnenedsættelser antal daglige skridt (Bjornson et al., 2008). Dette er en afvigelse fra vores middelværdier på henholdsvis 5 % og 0,8 %. Et andet studie af Duncan et. al. (2010) med en stikprøve på

39 børn uden funktionsevnenedsættelser, undersøgte antallet af daglige skridt i forhold til BMI. Resultaterne viste, at normalvægtige børn går gennemsnitligt antal daglige skridt. Dette resultat afviger med 6,3 % fra vores resultat af antal daglige skridt hos børn uden funktionsevnenedsættelser. Det er derfor rimeligt at antage, at antallet af daglige skridt er forskelligt hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. Vores middelværdi ligger indenfor 95 % af konfidensintervallet, og vores teststyrke vurderes derfor acceptabel og giver et realistisk bud på, hvordan det ser ud for den egentlige population. Det ses dog, at standarddeviationen x 2 ligger højere end middelværdien for børn med CP, dette indikerer en bred varians, som kan skyldes en lille stikprøve (Lund & Røgind, 2004, s ). P-værdien for normalfordelingen (Shapiro Wilk W test) af antal daglige skridt lå på 0,06 i gruppen for børn uden funktionsevnenedsættelser. Dette er lige på grænsen og man kunne derfor have valgt, at analysere data non-parametrisk. Grundet den lille stikprøve, valgte vi at godtage den lave p-værdi og derfor analysere data parametrisk. I tabel 5.2 ses en p-værdi på 0,07 og vi kan derfor ikke forkaste vores H 0 -hypotese. T-værdien lå på -2,01 og indikerer derfor ingen signifikant forskel. Andre studier har derimod fundet en signifikant forskel på EEI værdierne mellem børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser (Fowler et al., 2007). Da stikprøven er lille og p-værdien ligger tæt på grænsen, er der sandsynlighed for, at vi har begået en type II fejl, hvor en falsk H 0 - hypotese accepteres. Ligeledes kan vores procedure for EEI, have haft betydning for det endelige resultat. Et lignende studie med 31 testpersoner, hvoraf de 13 var børn med CP i alderen 7-17 år og de resterende 18 var aldersmatchede børn uden funktionsevnenedsættelser viste EEI værdier på henholdsvis 0,48 og 0,17 (Rose et al., 1990). Disse værdier er fremkommet ved en selvvalgt hastighed og vi mener derfor ikke at vores resultater for EEI kan sammenlignes direkte med EEI værdierne fra dette studie. Ud fra figur 5.1 ses en tendens til, at antallet af daglige skridt falder i takt med et lavere grovmotorisk funktionsniveau. Samme tendens ses i et studie af Bjornson et al. (2007). Vi har ikke fundet andre studier, der sammenligner antallet af daglige skridt på tværs af GMFCS niveauet, men ifølge (Bjornson et al., 2007) falder det generelle fysiske aktivitetsniveau i takt med et lavere grovmotorisk funktionsniveau. 39

40 Selvom vores EEI-værdier ikke viser en signifikant forskel mellem de to grupper ses der ud fra figur 5.2 et øget energiforbrug i takt med et højere GMFCS-niveau. Johnston et. al (2004) har foretaget et studie, der udelukkende forsøger at påvise en forskel på EEI mellem de forskellige GMFCS-niveauer. Studiet viser, at et stigende energiforbrug er forbundet med et højere GMFCS-niveau og dermed lavere grovmotorisk funktionsniveau. Det kan diskuteres, hvorvidt vi kan drage parallel til dette studie, da vores resultater konsekvent ligger højere end resultaterne fra studiet, der ses dog samme tendens. Ud fra figur 5.3 ses, at børn med CP gennemsnitligt går mindre i hverdagene end i weekenden, men for børn uden funktionsevnenedsættelser forholder det sig omvendt. Som vi nævner i teoriafsnittet, har det vist sig, at børn uden funktionsevnenedsættelser deltager i mere strukturerede fritidsaktiviteter, som oftest er placeret i hverdage. Dette kan underbygge, at de har et højere antal daglige skridt i løbet af hverdagene. Resultaterne fra et lignende studie underbygger, at børn uden funktionsevnenedsættelser har et højere antal daglige skridt i hverdage frem for weekend (Duncan et al., 2010). At børn med CP er mindre aktive i hverdage kan skyldes, at forældre til børn med CP prioriterer udførelse af ADL-aktiviteter frem for fritidsaktiviteter (Chiarello et al., 2010). Ligeledes er der i foreninger flere tilbud om fysisk aktivitet til børn uden funktionsevnenedsættelser (Bech-Jessen, 2010), og man kan forstille sig, at det er mere vanskeligt at finde tilbud, der henvender sig til børn med CP. Fremadrettet kunne det være relevant at undersøge, hvorfor børn med CP er mere aktive i weekenden samt kigge nærmere på, hvad der motiverer børnene med CP til at være mere aktive i weekend frem for hverdage. 7 Konklusion Ud fra stikprøven er der fundet en signifikant forskel på antallet af daglige skridt, som for børn med CP lå på antal daglige skridt og for børn uden funktionsevnenedsættelser lå på Derimod eksisterer der ingen signifikant forskel på kredsløbsbelastningen ved 3 km/t hos børn med CP og børn uden funktionsevnenedsættelser. På trods af pedometerets begrænsninger viste måleredskabet sig at være let tilgængeligt og dermed anvendeligt i praksis til illustration af børnenes daglige fysiske aktivitetsniveau. EEI er udviklet som et klinisk måleredskab til anvendelse i praksis, men i praksis er det ikke muligt at måle standardiseret på hvilepulsen. Derfor stiller vi os kritiske overfor anvendelsen af EEI, som et pålideligt måleredskab i praksis. 40

41 8 Perspektivering Vores ønske med dette projekt er at sætte fokus på sundhedsfremme med henblik på fysisk aktivitet for børn med CP. På baggrund af vores konklusion bør det overvejes, hvorvidt der eksisterer forskellige behov for mængden af daglig fysisk aktivitet ud fra børns forskellige grovmotoriske funktionsniveau. Sundhedsstyrelsens nuværende anbefalinger har til formål at forebygge livsstilsrelaterede sygdomme. Anbefalingerne bygger på en lang række studier foretaget på børn uden funktionsevnenedsættelser. Da børn med CP adskiller sig fra børn uden funktionsevnenedsættelser i forhold til højde, vægt samt energiforbrug under fysisk aktivitet, er det derfor svært at overføre de nuværende anbefalinger direkte til børn med CP. Børn med CP har ligeledes stor risiko for at udvikle livsstilsrelaterede sygdomme samt sekundære lidelser. Det er derfor relevant med anbefalinger til denne gruppe af børn, da de har et dårligere udgangspunkt for at følge de nuværende anbefalinger grundet deres muskuloskeletale- og neuromuskulære deficits. Det vil derimod være svært at lave én overordnet anbefaling til børn med CP, da de er meget forskellige i forhold til deres grovmotoriske funktionsniveau. Vi forestiller os, at børn på GMFCS-niveau I er relativt mindre fysisk belastede end børn på GMFCS-niveau V er ved udførelse af samme aktivitet. Derfor ville det til klinisk anvendelse være mere relevant og brugbart med udarbejdede anbefalinger efter børnenes GMFCS-niveau. Yderligere ville det være relevant for børnefysioterapeuter, hvis der eksisterede en udbygning af anbefalingerne for mængden af fysisk aktivitet i form af guidelines. Disse guidelines skulle vejlede i, hvilke aktiviteter, der anbefales for at opnå henholdsvis moderat- og høj intensitets træning for børn på de forskellige GMFCS-niveauer. Nogle børn på GMFCS-niveau IV og V vil eksempelvis kunne cykle på en tilpasset stationær cykel (Williams & Pountney, 2007). Denne aktivitet vil være på højere intensitetsniveau for børn på et højere GMFCS-niveau. Ifølge Bjornson et al. (2007) har børn med CP et højere energibehov end børn uden funktionsevnenedsættelser, det er derfor usikkert hvorvidt de eksisterende anbefalinger af antal daglige skridt på henholdsvis for piger og for drenge er tilstrækkelige som indikator for sundhed til børn med CP. Vi mener derfor, at sundhedsfremmende interventioner og videreudvikling af de eksisterende anbefalinger kræver mere opmærksomhed for at rette sig mod børn med CP. 41

42 Udgangspunktet for at fysisk aktivitet bliver en del af det voksne liv kræver, at fysisk aktivitet inddrages i dagligdagen allerede gennem barndommen. Skal sundhedsfremmende interventioner have fremadrettet effekt, bør fysisk aktivitet derfor implementeres fra skolestart. De interventioner, der videregives i terapeutiske sammenhænge, har vist sig at være svære at implementere i barnets dagligdag. Der eksisterer derfor et behov for at sætte fokus på interventioner i hjemmet samt bedre overførbarheden fra den terapeutiske behandling til dagligdagen (Wely et al., 2010). Det har vist sig, at der er mangel på viden omhandlende sundhedsfremmende interventioner med henblik på fysisk aktivitet for børn med CP. Vi har dog fundet et studie af Sandlund, Waterworth & Häger (2010), som har indført et hjemmebaseret rehabiliteringsprogram for at øge det daglige fysiske aktivitetsniveau for børn med CP. Interventionen omfattede interaktive spil som EyeToy fra Sony s PlayStation 2, der kan udføres i hjemmet. Interventionen motiverede børn med CP, således at de selv tog initiativ til at være fysisk aktive og resulterede i, at 8 ud af 10 øgede deres fysiske aktivitetsniveau. Vi mener jævnfør Wely et al. (2010), at sundhedsfremmende interventioner er vigtige at implementere for børn med funktionsevnenedsættelser, da de i forvejen er begrænsede i deres daglige formåen. I vores projekt anvendte vi pedometeret til estimering af det daglige fysiske aktivitetsniveau, men måleredskabet viste sig at have yderligere egenskaber. Pedometeret var for mange testpersoner en motiverende faktor, der bidrog til at øge det daglige fysiske aktivitetsniveau. Pedometeret gav både forældre og børn indblik i, hvad der kræves for at opnå det anbefalede antal af daglige skridt. Dermed kan pedometeret være et relevant måleredskab i et sundhedsfremmende interventionsforløb. Ud fra GMFCS-niveauet var vores erfaringer, at pedometeret var mest anvendeligt til børn på niveau I. Vi vurderede, at pedometeret var mindre anvendeligt til børnene på GMFCS-niveau II og III, da disse har flere siddende aktiviteter i løbet af en dag, hvor de reelt kan være fysisk aktive uden at pedometeret registrerer det. Derfor kunne det ligeledes være relevant at underbygge dette projekt med et kvalitativt studie, der observerede aktiviteterne for børn på GMFCS-niveau II og III. 42

43 Børn og voksne med CP kæmper med øget mortalitet samt mange sekundære lidelser, der kan påvirke deltagelse i samfundet (Liptak & Accardo, 2004). Set ud fra et samfundsmæssigt perspektiv vil det derfor være økonomisk besparende at implementere sundhedsfremmende interventioner tidligt i barndommen hos børn med CP. Dette har vist sig at forebygge sekundære lidelser samt vedligeholde og forbedre barnets sundhed og funktionsniveau. Projektet gør på kort sigt opmærksom på, at patientgruppen med CP har andre behov for mængden af daglig fysisk aktivitet, idet projektet viser en forskel mellem de to grupper. Det er vores håb, at dette projekt kan motivere andre til videre forskning på området, således at børn med CP får de samme forudsætninger for at leve op til anbefalingerne og leve et sundere liv. Ved at tilpasse de eksisterende anbefalinger af antal daglige skridt ud fra GMFCSniveauet vil den terapeutiske behandling kunne målrettes til det enkelte barn. Specifikke anbefalinger til børn med CP vil gøre det nemmere at implementere fysisk aktivitet i hverdagen, da man kan videregive en konkret retningslinje til forældrene. Vores projekt kan langt fra stå alene i udviklingen af anbefalinger, men vi mener og håber på, at det kan bidrage til videre forskning. 43

44 9 Referenceliste Aadahl, M. (2006, marts). Hvordan vurderer vi fysisk aktivitetsniveau i forbindelse med forebyggelse og behandling? Lokaliseret d. 5. april 2011 på: Bech-Jessen, F. (2010, 26. januar). Børn på specialskoler mangler fritidstilbud. Lokaliseret d. 25. april på: Beets, M. W., Bornstein, D., Beighle, A., Cardinal, B. J, & Morgan, C. F. (2010). Pedometermeasured physical activity patterns of youth: A 13-country review. American Journal of Preventive Medicine, 38(2), Beyer, N., & Magnusson, P. (2003). Målemetoder: i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark. Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: en grundbog. København: Munksgaard Danmark. Bjornson, K. F. (2005). Physical activity monitoring in children and youths. Pediatric Physical Therapy, 17, Bjornson, K. F., Belza, B., Kartin, D., Logsdon, R., & McLaughlin, J. (2007). Ambulatory physical activity performance in youth with cerebral palsy and youth who are developing typically. Physical Therapy, 87(3), Bjornson, K. F., Belza, B., Kartin, D., Logsdon, R., McLaughlin, J., & Thompson, E. A (2008). The relationship of physical activity to health status and quality of life in cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 20(3), Chiarello, L. A., Palisano, R. J., Maggs, J. M., Orling, M. N., Almasri, N., Kang, L, & Chang, H. (2010). Family priorities for activity and participation of children and youth with cerebral palsy. American Physical Therapy Association, 90, CKHM. (15. marts 2011). ICF på CKHM. Lokaliseret d. 12. april på: Duncan, M. J., Nevill, A., Woodfield, L, & Al-Nakeeb, Y. (2008). The relationship between pedometer-determined physical activity, body mass index and lean body mass index in children. International Journal of Pediatric Obesity, 5, Esben, P. (2005). Ny CP: cerebral parese med nye øjne 2, ny definition, ny karakteristik, ny indsatsstrategi - et paradigmeskift. Frederiksberg: CP:Center/spastikerforeningen. 44

45 Fowler, E. G., Kolobe, T. H., Damiano, D. L., Thorpe, D. E., Morgan, D. W., Brunstrom, J. E., Stevnson, R. D. (2007). Promotion of physical fitness and prevention of secondary conditions for children with cerebral palsy: section on pediatrics research summit proceedings. Physical therapy, 87(11), French, S., Reynolds, F. & Swain, J. (2001). Pratical research: a guide for therapists (2. udg.). Oxford: Butterworth Heinemann. IJzerman, M. J., & Nene, A. V. (2002). Feasibility of the physiological cost index as an outcome measure for the assesment of energy expenditure during walking. Arch Phys Med Rehabil, 83, IOPTP (2007, 3. juni). Pediatric networking meeting: world confederation of physical therapy. Lokaliseret d. 12. april på: IOPTP-Pediatric_Networking_Meeting_ pdf Iversen, L. (2002). Forebyggelse og sundhedsfremme. I: Iversen, L., Kristensen, T. S., Holstein, B. E., & Due, P. (Red.), Medicinsk sociologi: samfund, sundhed og sygdom (s ). København: Munksgaard Danmark. Jamtvedt, G., Hagen, B. K., & Bjørndal, A. (2003) Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal akademisk. Jago, R., Watson, K., Baranowski, T., Zakeri, I., Yoo, S., Baranowski, J., & Conry, K. (2006). Pedometer reliability, validity and daily activity targets among 10- to 15-year-old boys. Journal of Sports Sience, 24(3), Johnston, T. E., Moore, S. E., Quinn, L. T., & Smith, B. T. (2004). Energy cost of walking in children with cerebral palsy: relation to the Gross Motor Function Classification System. Developmental Medicine & Child Neurology, 46, Kaiser, T. (2002). Behandling med ortoser. I: Danneskjold-Samsøe, B., Lund, H., & Avlund, K. (Red.), Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioteraputer (s ). København: Munksgaard Danmark. Keefer, D. J., Tseh, W., Caputo, J. L., Apperson, K., McGreal, S., & Morgan, D. W. (2004). Comparism of direct and indirect measures of walking energy expenditure in children with hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 46, Kermoian, R., Johanson, M. E., Butler, E. E., & Skinner, S. (2006). Development of gait. I: Rose, J., & Gamble, J. G. (Red.), Human walking (s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Koman, L. A., Smith, B. P., & Shilt, J. S. (2004). Cerebral palsy. The Lancet, 363(9421),

46 Liptak, G. S., & Accardo, P. J. (2004). Health and social outcomes of children with cerebral palsy. The Journal of Pediatrics, 145(2), Lund, H., & Røgind H. (2004). Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark. Lægeforeningen (u.å). Helsinki-deklarationen. Lokaliseret d. 12. april 2011 på: ET_OG_ETIK/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN Maher, C. A., Williams, M. T., Olds, T., & Lane, A. E. (2007). Physical activity and sedentary activity in adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 49, Michalsik, L., & Bangsbo, J. (2002). Aerob og anaerob træning. Brøndby: Danmarks idræts forbund. Miller, F. (2007). Etiology, epidemiology, pathology and diagnosis. I: Miller, F., Physical therapy of cerebral palsy (s ). Wilmington: Springer. Morris, P. J. (2008). Physical activity recommendations for children and adolescents with chronic disease. Department of orthopaedic sports medicine and family medicine, 7(6), Næsager, K. K. (2009, 18. august). Etiske retningslinier for fysioterapeuter. Lokaliseret d. 10. april på: Olney, S. J., & Wright, M. J. (2006). Cerebral Palsy. I: Campbell, S. K., Linden, D. W. V., & Palisano, R. J. (Red.). Physical therapy for children (3. udg., s ). Philadelphia: Saunders Elsevier. Palisano, R., Rosenbaum, P., Bartlett, D., & Livingston, M. (2007). Gross Motor Function Classification expanded and revised. Lokaliseret d. 23. marts 2011 på: Pedersen, B. K. (2007). Skridtællerbogen. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2003). Fysisk aktivitet: Håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. Lokaliseret d. 5. april 2011 på: aandbog2udg.pdf Poulsen, A., & Brot, C. (2011). Vejledning: om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. København: Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 6. april på: 46

47 Raja, K., Joseph, B., Benjamin, S., Minocha, V., & Rana, B. (2007). Physiological cost index in cerebral palsy: its role in evaluating the efficiency of ambulation. Pediatr Orthop, 27(2), Rose, J., Gamble, J. G., Burgos, A., Medeiros, J., & Haskell, W. L. (1990). Energy expenditure index of walking for normal children and for children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 32, Rose, J., Gamble, J. G., Medeiros, J., Burgos, A., & Haskell, W. L. (1989). Energy cost of walking in normal children and in those with cerebral palsy: comparism of heart rate and oxygen uptake. Journal of Pediatric Orthopaedics, 9, Rose, J., Medeiros, J. M., & Parker, R. (1985). Energy cost index as an estimate of energy expenditure of cerebral-palsied children during assisted ambulation. 27(4), Rose, J., Morgan, D. W., & Gamble J. G. (2006). Energetics of walking. I: Rose, J., & Gamble, J. G. (Red.), Human walking (s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sandlund, M., Waterworth, E. L, & Häger, C. (2010). Using motion interactive games to promote physical activity and enhance motor performance in children with cerebral palsy. 14(1), Schibye, B., & Klausen, K. (2005). Menneskets fysiologi: hvile og arbejde (2. udg.). København: FADL s Forlag. Schmidt, R. N., & Villadsen, A. (2003). Børn med cerebral parese. I: Andersen, M. M., Hass, I., Lauritzen, G. Q., & Schmidt R. N. (Red.), Ergoterapi og børn udvikling gennem aktivitet (s ). København: FADL s Forlag. Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. (2007). Motor Control: Translating research into clinical practice (3. udg.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sonne-Holm, S. (2009, september). Ortopædkirurgisk behandling. I: Sonne-Holm, S., Taudorf, K., Bencke, J., & Rasmussen, H. (Red.), Cerebral parese: behandlingsmuligheder og regimer (2. udg., s ). Lokaliseret d. 20. april 2011 på: Spastikerforeningen (u.å). Kort fortalt om CP. Lokaliseret d. 10. marts 2011 på: Statens institut for folkesundhed. (2009, 20. april). Resultater. Lokaliseret d. 20. marts 2011 på: 47

48 Taudorf, K. (2009, september). Børneafdelingen. I: Sonne-Holm, S., Taudorf, K., Bencke, J., &Rasmussen, H. (Red.), Cerebral parese: behandlingsmuligheder og regimer (2. udg., s ). Lokaliseret d. 20. april 2011 på: Tudor-Locke, C., Pangrazi, R. P., Corbin, C. B., Rutherford, W. J., Vincent, S. D., Raustorp, A., Cuddihy, T. F. (2004). BMI-referenced standards for recommended pedometerdetermined steps/day in children, Preventive Medicine, 38, Tælskridt (u.å). Skridttællere. Lokaliseret d. 15. april 2011 på: Ward, D. S., Saunders, R. P., & Pate, R. R. (2007). Physical activity interventions in children and adolescents. (2007) Champaign: Human Kinetics. Wely, L. V., Becher, J. G., Reinders-Messelink, H. A., Lindeman, E., Verschuren, O., Verhijden, J., & Dallmeijer, A. J. (2010). LEARN 2 MOVE: a randomized controlled trial on the effects of a physical activity stimulation program in children with cerebral palsy. BMC Pediatrics, 10(77), Wiart, L., & Darrah, J. (1999). Test-retest reliability of the energy expenditure index in adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 41(10), Williams, H., & Pountney, T. (2007). Effects of a static bicycling programme on the functional ability of young people with cerebral palsy who are non-ambulant. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(7), Østensjø, S., Carlberg, E. B., & Vøllestad, N. K. (2004). Motor impairments in young children with cerebral palsy: relationship to gross motor function and everyday activities. Developmental Medicine & Child Neurology, 46,

49 Bilag Bilag 1 - Testprotokol EEI Hvilepuls Højde Vægt Puls på gangbånd Angivelse af testudstyr Pulsmåler Polar FT2 Målebånd 150cm Digital vægt Pulsmåler Polar FT2 Gangbånd Opstilling af testudstyr Lukket rum med dæmpet belysning. Pulsmåler er monteret under brystet. Pulstællingerne på pulsuret kan ikke ses af testpersonen, kun af testeren. Måles op ad væg Plant underlag Gangbånd i træningssal. Pulsmåleren monteret under brystet. Kalibrering af testudstyr Testpersoners udgangsstilling Testperson lejres komfortabelt på briks med tæppe og pude. Med sko på. Hælen helt ind til væggen. Med sko og tøj på. Testpersonerne er placeret på løbebåndet og går hver især 30sek. Inden målingerne af gang ved 1km/t og 3km/t fortages for børn med CP og de 3/km/t og 5km/t fortages for børn uden funktionsevnenedsættelser. Hver hastighed måles i 3min, pulsen noteres hvert minut. Instruktion Du skal ligge helt afslappet i 5min. Du må gerne - - Du skal gå ligeud på gangbåndet. Du må gerne holde fast, hvis du har 49

50 lukke øjnene og hvile dig. svært ved at holde balancen, men prøv af gå uden at holde fast. Antal prøveforsøg Antal forsøg Pause mellem forsøg Rækkefølge af test sek. Inden første måle hastighed. 30sek. Mellem de to hastigheder 1. test. 2.test 3.test 4.test Opmuntring/hep undervejs Årsag til diskvalificering Ingen snak. Hvis testpersonen stiller spørgsmål undervejs, besvarer testeren kortest muligt. Hvis testpersonen sætter sig op. - - Ingen snak. Hvis testpersonen stiller spørgsmål undervejs, besvarer testeren kortest muligt. - - Hvis testpersonen ikke er i stand til at gå i 6min ved de to hastigheder. Tolkning af testresultaterne Den laveste pulsmåling der registreres, noteres som testpersonens hvilepuls. Aflæsning på målebåndet. Aflæsning på displayet. Gennemsnittet af de tre puls målinger ved hver hastighed noteres som et udtryk for steady state pulsen. 50

51 Bilag 2 - Projektforløbet Jan Feb Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Kontakt med udbyded Praktik Børneterapien Litteratursøgning Dataindhentning Pedometer Dataindhentning EEI i Skriveproces Data- bearbejdning Aflevering 51

52 Bilag 3 - Søgetræ 52