Nakke-/skuldersmerter

Transkript

1 12. januar 2012 Hold F76 Ida Noesgaard Nakke-/skuldersmerter Effektstudie i stabilitetstræning kontra styrketræning til kontoransatte Inge Dueholm Sørensen Sara Næsby Johansen Mathilde Henriksen Fysioterapeutisk bachelorprojekt VIA University College Campus Holstebro Vejleder: Helle Rønn Smidt Ekstern vejleder: Trine Nøhr Winding Anslag: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutskolen i Holstebro. Den er udtryk for forfatternes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med fysioterapeutskolens Denne opgave eller dele deraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse

2 Indhold Abstrakt... 5 Abstract Problembaggrund Formål Problemformulering Begrebsafklaring Hypoteser Læsevejledning Litteratursøgning Strategi og tilrettelæggelse af søgeprofilen Anvendte databaser Søgeprocessen Metode Design Randomiseret klinisk undersøgelse Bias Stikprøven Inklusions- og eksklusionskriterier Spørgeskema Etiske overvejelser Anonymitet Informeret samtykke Deltagerne Instruktionen Fysioterapeutisk teori

3 9.1 Anatomi Smerteteori Vævsadaptation Panjabis teori om ledstabilitet Den neutrale zone Panjabis definition af klinisk instabilitet Forsøg Anvendelse af Panjabis teori Bergmarks teori Anvendelse af Bergmark Øvelser Dataindsamling Fremgangsmåden Databearbejdning Styrketræning Spørgeskema spørgsmål Smertetegning Smertedagbog Opsamling Stabilitetstræning Spørgeskema spørgsmål Smertetegning Smertedagbog Opsamling Stabilitets- kontra styrketræning Resultat af undersøgelsen

4 13.0 Metodekritik og diskussion Litteratursøgningen Studiedesign Randomiseringen Metode Stikprøven Artiklen bag best practice Fremgangsmåden Spørgeskema Stabilitetsøvelserne Intern og ekstern validitet Diskussion af resultat Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bøger Artikler Internetsider Supplerende litteratur Forfatteransvar Bilag Bilag nr. 1 Søgeprofil styrketræning Bilag nr. 2 Søgeprofil stabilitetstræning Bilag nr. 3 Spørgeskema Bilag nr. 4 Informationsbrev Bilag nr. 5 Samtykkeerklæring

5 18.6 Bilag nr. 6 Samarbejdsaftale Bilag nr. 7 Styrketræningsøvelser Bilag nr. 8 Stabilitetstræningsøvelser Bilag nr. 9 Fælles fremgangsmåde Bilag nr. 10 Fremgangsmåde styrketræning Bilag nr. 11 Fremgangsmåde stabilitestræning Bilag nr. 12 P-værdier Rådata ligger på en CD i studiebetjeningen på VIA UC Campus Holstebro. 4

6 Abstrakt Titel: Nakke-/skuldersmerter - Effektstudie i stabilitetstræning kontra styrketræning til kontoransatte. Af: Sara Næsby Johansen, Ida Noesgaard, Mathilde Henriksen og Inge Dueholm Sørensen. Ved: Fysioterapeutuddannelsen, VIA University College, Campus Holstebro Vejleder: Helle Rønn Smidt Kontakt: inge_ds29@hotmail.com Baggrund: Nakke-/skuldersmerter er en udbredt problematik i Danmark, særligt hos personer, som arbejder ved computer til daglig. Der er kommet mere fokus på træning til disse smerteproblematikker og det er påvist, at styrketræning kan have en smertelindrende effekt. Dog anvendes stabilitetstræning hyppigt indenfor fysioterapien til behandling af disse smerter uden tilstrækkelig videnskabelig dokumenteret begrundelse. Formål: Formålet med dette studie er at undersøge, om stabilitetstræning kan mindske smerter i nakke- og skulderregionen hos kontoransatte. Vi vil endvidere kigge på, om stabilitetstræning har en bedre effekt end styrketræning. Materiale og metode: Vi har anvendt et RCT studie, der inkluderer 20 deltagere, som til dagligt arbejder på kontor. Deltagerne blev delt i to grupper, hvor de i den ene gruppe lavede stabilitetstræning og i den anden styrketræning. Forløbet foregik over fem uger. I løbet af perioden udgik seks deltagere. Vi registrerede deltagernes smerteintensitet før og efter forløbet ud fra et spørgeskema. Spørgeskemaet indeholdte kvantitative og kvalitative spørgsmål i form af NRS, smertetegning samt et åbent spørgsmål. Desuden udfyldte deltagerne en smertedagbog i træningsperioden. Resultat: Mann-Whitney-testen viste ingen statistisk signifikans for, at nogle af træningsformerne virkede. Vi kan dog se ud fra vores rådata, at der er en smerteforbedring ved næsten alle deltagerne. Konklusion: Vi kan ud fra vores RCT studie konkludere, at både stabilitets- og styrketræning har en smertelindrende effekt på nakke-/skuldersmerter hos kontoransatte. Dog kan vi ikke fastslå, at den ene træningsform er bedre end den anden. Perspektivering: I vores studie fremgår det, at stabilitetstræning har en smertelindrende effekt på smerter i nakke- og skulderregionen. Projektet kan ligge til grund for et større studie, som formentlig kan vise en tydeligere effekt af interventioner med stabilitetstræning. Nøgleord: Kontoransatte, stabilitetstræning, styrketræning, nakke- /skuldersmerter. 5

7 Abstract Title: Neck and shoulder pain - Effect study in stability training versus strength training for office workers. By: Ida Noesgaard, Sara Næsby Johansen, Mathilde Henriksen and Inge Dueholm Sørensen School of: Physiotherapy, VIA University College Holstebro Supervisor: Helle Rønn Smidt Contact: inge_ds29@hotmail.com Background: Neck and shoulder pain is a widespread problem in Denmark, especially among people who performs daily computer work. Focus has increased on physical training for this pain problems and it has been studied that strength training have a pain- relieving effect. Within physiotherapy stability training is often used on neck and shoulder pain but without sufficient scientific background. Purpose: The purpose of this study is to examine whether stability training alleviates the neck and shoulder pain of office workers. If the study shows that stability training has a positive effect, we would like to compare these results against the results of strength training. Method: An RCT was used for the study, including 20 office workers. The participants were divided into two groups and each group respectively preformed stability training or strength training. The training ran over a period of five weeks. During those weeks six participants dropped out. Before and after the training period the participants pain intensity was registered through a selfanswered questionnaire. The questionnaire obtained quantitative and qualitative questions in the form of NRS, a pain drawing and an open question. In addition to that the participants completed a pain diary during the training period. Results: The Mann-Whitney-test showed no statistical significance for either of the two training methods. However the raw data shows that nearly all participants experienced pain relief. Conclusion: The study shows that stability training and strength training both have a pain-relieving effect on office workers neck and shoulder pain. The study doesn t determine which training method that s most effective. Perspective: This study shows that stability training has a pain-relieving effect on neck and shoulder pain. The study could found a larger study that could provide further evidence of the effects of stability training Keywords: Office workers, stability training, strength training, neck and shoulder pain. 6

8 1.0 Problembaggrund Forekomsten af muskel- og skeletlidelser er steget markant i Danmark. Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2005 med personer viser, at 58 % af voksne danskere i løbet af 14 dage har smerter og ubehag fra muskler og skelet. Det er en stigning på 12 % siden Nakke-/skuldersmerter er den hyppigst forekommende smerte og udgør 33 % af den undersøgte gruppe ( Smerteproblematikken er mere udbredt blandt kvinder end mænd. Ca. 40 % af kvinder i den arbejdsdygtige alder har ondt i nakke og skulder, mens det ved mændene kun er ca. 25 % ( A). Det er et personligt såvel som et samfundsmæssigt problem, at mange personer beskæftiget inden for kontorområdet får nakke-/skuldersmerter. Siden 1990 har det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA) hvert 5. år lavet undersøgelser omkring danskernes arbejdsmiljø og helbred ( Ud fra disse undersøgelser kan vi se, at på trods af mere fokus på sundhedsfremme i Danmark, er der ikke sket et tilsvarende fald i personer med nakke-/skuldersmerter inden for kontorområdet. deltagere med kontorarbejde er den jobgruppe, som har flest smerter i nakke og skuldre. Fire ud af fem kontoransatte har oplevet smerter og ubehag i nakke og skuldre indenfor det seneste år ( s. 32). Senior forsker Lars L. Andersen et. al. fra NFA har lavet et cohorte studie. De har undersøgt, om smerter forskellige steder i kroppen kan have indflydelse på, om mennesker bliver langtidssygemeldte. Undersøgelsen viser, at nakke- /skuldersmerter er udbredt hos både personer med fysisk præget arbejde og kontorarbejdere. Dog var det kun hos kontoransattet, at nakke-/skuldersmerter var en risikofaktor for langtidssygemeldinger. (Andersen, L. et al; 2011 B) Jævnlige smerteproblemer kan udvikle sig til at blive kroniske, hvilket vil sige, at der opstår en øget sensitivitet (Lind, P.; 2004: s.95). Dette kan have store konsekvenser for den enkelte i form af sygemelding, social isolation og mindre livsglæde. Det kan på sigt også blive et samfundsmæssigt problem i forhold til udbetalingen af sociale ydelser og manglende arbejdskraft. Derfor er det vigtigt at finde en løsning på smerteproblemet, inden smerterne bliver kroniske. 7

9 Når man kigger på skulderen anatomisk, er det et udsat led. Hermed forstået, at det er et led med tre frihedsgrader og dermed mulighed for meget bevægelse. Vi har som mennesker brug for denne store bevægelighed til at kunne klare os i hverdagen. Det sætter på den anden side også store krav til stabiliteten, da skulderen har en lille ossøs forbindelse. Derfor er det muskler og ligamenter, der skal stabilisere leddet. (Bojsen-Møller, F.; 2007: s. 175) Med tanke på ovenstående har vi en hypotese om, at det kan være manglende stabilitet, der har indflydelse på smerterne. Vi har lavet flere søgninger på blandt andet og på sundhedsfaglige databaser for at finde ud af, hvad der ligger af viden omkring træningsmetoder til lindring af nakke-/skuldersmerter, specielt ved kontoransatte. Den viden vi har fundet er primært omkring styrketræning. Det er påvist, at styrketræning har en reducerende effekt på smerter, men at styrketræning ikke fjerner smerterne helt. Herefter har vi lavet en specifik søgning og fundet flere forskningsresultater, der tyder på, at stabilitetstræning kan have en lindrende effekt på smerter i ryggen/nakken. For eksempel er det påvist, at både styrketræning og stabilitetstræning kan have en lindrende effekt på nakkesmerter (Jull G.A. et. al s. 699). I forbindelse med vores uddannelse har vi mødt mange mennesker med smerter og ubehag i nakke- og skulderregionen. Mødet med disse mennesker har fremmet vores interesse på området. Det undre os, at vi ikke har kunnet finde noget information om stabilitetstræning som smertelindrende i forhold til skulderen, da vi har oplevet, det bliver brugt i praksis. Vi synes, det kunne være spændende at undersøge, om stabilitetstræning har en effekt ved nakke-/skuldersmerter hos kontoransatte. Noget af det nyeste forskning der er lavet inden for nakke-/skuldersmerter, er en undersøgelse af senior forsker Lars Andersen et. al.: Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial (Herefter kaldet styrketræningsartiklen). De har undersøgt, hvor lidt styrketræning der skal til, før man føler en smertelindrende 8

10 effekt. Vi vil i projektet tage udgangspunkt i denne artikel som best practice til kontrolgruppen. 2.0 Formål Formålet med dette studie er at finde frem til, om stabilitetstræning er en træningsform, der kan mindske smerter i nakke- og skulderregionen hos kontoransatte. Finder vi en effekt ved stabilitetstræning, vil vi kigge på, om det har bedre effekt end styrketræning. 3.0 Problemformulering I hvor høj grad kan fem ugers stabilitetstræning have en smertelindrende effekt på raske kontoransatte med uspecifikke nakke-/skuldersmerter? Har stabilitetstræning i givet fald en bedre effekt end fem ugers styrketræning? 4.0 Begrebsafklaring Stabilitetstræning Stabilitetstræning er træning af de dybe og lednære muskler også kaldet de lokale muskler. Træningen udføres i et roligt tempo med lav belastning og god kvalitet. Man laver træningsøvelsen så længe, man kan opretholde kvaliteten, dog max. 30 sekunder. Formålet med stabilitetstræning er at forbedre evnen til at aktivere de rigtige muskler på det rigtige tidspunkt og med den rette mængde kraft ( (Beyer,N. et. al.; 2008: s. 276) (Poulsen, D.; 2009: s ). Styrketræning Styrketræning foregår ved at udsætte musklerne for ydre modstand i belastningsområdet 1-15 RM. Styrketræning bevirker en forbedret aktivering af musklerne fra nervesystemet og en vækst af muskelvævet således, at de enkelte muskler bliver større (Beyer, N. et. al.; 2008: Kap. 10) (Svendsen, T. et. al.; 2007: Kap. 3.3) ( 9

11 Smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som om en sådan vævsskade forelå (Lind, P.; 2004 s. 96). Uspecifikke nakke-/skuldersmerter Smerter i nakke-/skulderområdet der ikke er forårsaget af en kendt diagnose, sygdom eller lidelse. NRS Numerisk Rangskala er en smertemåling. Skalaen går fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte ( A). Raske kontoransatte Personer der arbejder på kontor i minimum 30 timer om ugen og som ikke er bekendt med nogen form for sygdom eller lidelse, der kan påvirke nakke- /skulderregionen. 5.0 Hypoteser Vi har en hypotese om, at mange mennesker, som arbejder ved computer til daglig, har instabilitet over skulderen. Vi har en hypotese om, at instabilitet over skulderen kan være en årsag til smerter omkring skulder og nakke. Vi har en hypotese om, at stabilitetstræning til skulderen kan reducere nakke-/skuldersmerter hos kontoransatte. Vi har en hypotese om, at stabilitetstræning har en større smertelindrende effekt end styrketræning. 6.0 Læsevejledning For at besvare vores problemformulering starter vi med at lave en litteratursøgning for at finde den eksisterende viden på området. Herefter kommer vores metode og design, hvor vi præciserer, hvordan vi har opbygget projektet og de overvejelser, vi har gjort undervejs. 10

12 Derefter kommer teoriafsnittet, hvor vi kommer ind på udvalgte teorier. Først laver vi en kort gennemgang af skulderens anatomi, smerteteori og vævslære. Herefter har vi valgt at tage udgangspunkt i to teoretikkere Panjabi og Bergmark. Panjabi er valgt, da vi mener, at hans teori omkring instabilitet og smerte hænger godt sammen med vores hypotese omkring stabilitetstræning. Bergmark har vi valgt til forståelse af musklernes funktion og hvilke muskler der er vigtige at træne. Umiddelbart herefter har vi et afsnit, hvor vi beskriver vores øvelsesvalg. Herefter kommer data og en bearbejdning af disse. Afslutningsvis kommer metodekritik og diskussion samt konklusion og perspektivering. 7.0 Litteratursøgning 7.1 Strategi og tilrettelæggelse af søgeprofilen Vores søgning begyndte inden vi havde en fast problemformulering. Vi lavede en bred søgning på og Vi fandt statistik omkring nakke-/skuldersmerter og kontoransatte. Derudover fandt vi hjemmesider med artikler omkring styrketræning til personer med nakke-/skuldersmerter. Der var én artikel, som blev nævnt på flere forskellige hjemmesider. Vi læste artiklen igennem og valgte at tage den med i vores projekt som best practice (styrketræningsartiklen). I den brede søgning fandt vi ikke noget materiale om stabilitetstræning. Efter vi havde lavet problemformuleringen, lavede vi en systematisk søgning. Vi ønskede at finde ud af, hvilken effekt styrke- og stabilitetstræning har på smerter. Vi lavede to separate søgninger, én på styrketræning og én på stabilitetstræning (bilag nr. 1 og 2). Vores søgeord var som skemaerne nedenunder. 11

13 Skema 1 - Styrketræning Danske søgeord Styrketræning Smerte Skuldersmerte Nakkesmerter Skulder Nakke Engelske søgeord Strength training Pain Shoulder pain Neck pain Shoulder Neck Skema 2 - Stabilitetstræning Danske søgeord Stabilitet Smerte Skuldersmerte Nakkesmerter Træning Skulder Nakke Engelske søgeord Stability Pain Shoulder pain Neck pain Exercise therapy, Training Shoulder Neck 7.2 Anvendte databaser Cinahl: Databasen Cinahl er en international bibliografisk database over tidsskrifter, afhandlinger og bøger. Databasen er yderst relevant, da den indeholder emneområder som fysioterapi, sundhed og rehabilitering. Den indeholder hovedsagligt engelsksproget materiale, men der findes også dansk, norsk og svensk litteratur. Databasen har en stor mængde af effektstudier, som er det vi hovedsageligt gerne vil finde. Flertallet af tidsskrifterne er peer-reviewed ( A). 12

14 PubMed: Pubmed benyttede vi grundet databasens store indhold af natur- og sundhedsvidenskabelige materialer. Databasen har en stor mængde af effektstudier og størstedelen af tidsskrifterne er peer-reviewed. Dækningen er international med hovedvægt på USA. PubMed er en tværvidenskabelig database og da styrke- og stabilitetstræning bruges af mange fagområder, finder vi det blandt andet relevant at søge her ( B). 7.3 Søgeprocessen Søgning i Cinahl: I forhold til styrketræning fandt vi fire artikler ud fra overskrifter og abstracts. Vi læste disse artikler igennem, men indholdsmæssigt lignede de styrketræningsartiklen. Derfor har vi ikke brugt dem yderligere i vores projekt. Da vi søgte på stabilitet med Cinahl headings, kunne vi ikke finde noget, der passede på vores definition af stabilitet. Vi forsøgte med flere forskellige betegnelser: Postural kontrol, kinetisk kæde, åben og lukket kæde. Heller ikke der fandt vi det, vi søgte. Vi valgte derfor at søge på stabilitet under titel og abstract. Vi mener, at der er en god chance for, at artiklen omhandler stabilitet, hvis ordet er nævnt enten i overskriften eller i abstractet. Vi forsøgte at sætte denne søgning sammen med vores andre søgeord på forskellige måder, men det gav ingen brugbare resultater. Derfor valgte vi til sidst at søge på stabilitet og terapeutisk træning. Ved denne søgning fik vi 119 resultater. Dem har vi læst overskrifter og abstracts på, og sat dem op imod vores inklusions- og eksklusionskriterier. Vi fandt to artikler, som vi læste, men som alligevel ikke var relevante for projektet. Søgning i PubMed: I forhold til styrketræning fandt vi to artikler, men disse var blandt de fire artikler fra Cinahl. Da vi søgte på stabilitet med MeSH, fandt vi heller ingen definition, der passer på vores definition af stabilitet. Vi forsøgte ligeledes med de andre ord som i Cinahl, men uden held. Vi søgte derfor på stabilitet i abstracts og titel i samme søgning med samme begrundelse som tidligere. Den koblede vi sammen med de andre 13

15 ord. Vi fandt et par resultater, som vi ekskluderede, da de ikke passede til vores projekt. Da vi søgte på stabilitet, smerte og træningsterapi, kom der 22 resultater. Vi læste abstracts og overskrifter og fandt én atikel, som vi har brugt i problembaggrunden. Konklusion på søgningerne: Ud fra begge databaser fandt vi et par artikler omkring styrketræning, som lå meget op af styrketræningsartiklen. Vi har derfor valgte ikke at bruge disse artikler i vores projekt, men vi har dem som baggrundsviden. Omkring stabilitet fandt vi en artikel som satte stabilitetstræning og styrketræning op imod hinanden i forhold til nakkesmerter. Denne artikel bruger vi som baggrundsviden og inspiraton til vores intervention på skulderen. 8.0 Metode Vi anvender hovedsageligt primær og tertiær litteratur i opgaven. Litteraturen er fundet på videnskabelige databaser, hjemmesider, Campus Holstebros Bibliotek samt obligatorisk litteratur fra fysioterapeutuddannelsen. De anvendte teorier er forholdsvis gamle. Vi har valgt at benytte de originale artikler bag teorierne, så vi undgår at blive forstyrret af andres fortolkninger af disse. Vi anvender forskellige hjemmesider, som vi vurderer til at være pålidelige. Projektet tager udgangspunkt i samfundsvidenskaben, hvilket vil sige, at naturvidenskaben og humanvidenskaben kombineres. Opgaven bygger primær på kvantative, men også få kvalitative data. Disse bearbejdes med udgangspunkt i henholdsvis den naturvidenskabelige baggrund og den humanvidenskabelige baggrund (Klausen H. S. 2005: s ). Baggrunden for de to videnskaber er meget forskellig. Naturvidenskaben tager afsæt i empirismen/positivismen, som mener, at det er muligt at lave en objektiv kortlægning af virkeligheden (Thornquist E. 2006: s.221). Humanvidenskaben tager afsæt i fænomenologien/humanismen, hvor der lægges vægt på fortolkninger, fordi mennesker altid vil se forskelligt på et fænomen afhængig af individets forståelseshorisont og livssituation (Ibid. 2006: s.222). 14

16 I projektet indsamler vi både data, som bearbejdes statistisk, og data som vi fortolker og sætter i relation til de statistiske resultater. Det fremgår af opgaven, at vi søger det naturvidenskabelige med henblik på det generaliserbare. Men vi lægger vægt på, at smerte er et subjektivt vurderet fænomen, som her angives gennem deltagerens eget udsagn og ikke med en biologisk måling. Dette betyder, at der vil være forskellige subjektive vurderinger bag de tal, som vi bruger i databearbejdningen (Ibid. 2006: s. 19). Den kvantitative dataindsamling sker i form af et spørgeskema. Spørgeskemaet er valgt for at få en relativ bred og målbar oversigt over effekten af stabilitetstræning versus styrketræning (Ibid. 2006: s. 226). Vores studie giver altså ikke en helhedsforståelse af kontoransattes smerter, men derimod et statistisk billede på flere personers oplevede effekter af de to forskellige træningsformer. 8.1 Design Til at undersøge om stabilitetstræning har en smertelindrende effekt, har vi valgt at anvende en randomiseret klinisk undersøgelse, eller randomized clinical trial (RCT) som undersøgelsesdesign. En RCT kan klarlægge, om en intervention har effekt eller ej, samtidig med at designet er det stærkeste værktøj til at fastslå dette. RCT en er blandt andet et stærkt værktøj, fordi den ligger højt i hierarkiet over pålideligheden hos hvert enkelt forskningsdesign i forhold til systematiske fejl. RCT ens høje placering har betydning for studiets validitet. Designets styrke er et tilfældighedsprincip (randomisering) imellem de deltagende personer, hvilket også er fundamentet bag RCT ens pålidelighed (Jamtvedt, G. et. al.; 2007: s. 60 og 61) Randomiseret klinisk undersøgelse Vores undersøgelsesdesign er et uparret design, da vi har to grupper, som får hver deres type træning. Begge grupper følges tidsmæssigt parallelt over fem uger (Jørgensen, T. et. al. 2011: s. 26). Vi har en interventionsgruppe, som laver stabilitetstræning samt en kontrolgruppe, der laver styrketræning. Kontrolgruppens behandling er som tidligere nævnt taget ud fra styrketræningsartiklen. Kontrolgruppen har 15

17 betydning i forhold til at vise, om interventionen har en virkning. Udelades en kontrolgruppe kan man være i tvivl om, hvorvidt et observeret resultat skyldes interventionen eller andre forhold (Ibid.; 2011: s. 21). Vi har 20 deltagere, som tilmeldte sig projektet ud fra kriterierne. Kriterierne og deltagerne vil blive omtalt yderligere i afsnit nummer 7.2 og Vi har fordelt de 20 personer tilfældigt i interventions- og kontrolgruppen. Randomiseringen har til formål at sikre, at grupperne ligner hinanden mest muligt, så forskelle mellem dem kan tilskrives behandlingerne og ikke andre faktorer. Ved store kliniske forsøg bliver alle forsøgsdeltagere som oftest fordelt ved hjælp af et dataprogram, men i dette tilfælde er der trukket lod om, hvem der skulle i hvilken gruppe. Rent praktisk blev alle deltagerne skrevet ind, som de løbende tilmeldte sig projektet. Derefter blev de opdelt i lige og ulige numre. Der var tilmeldt tre mænd til projektet og efter fordelingen sikrede vi os, at alle tre mænd ikke var havnet i samme gruppe. Dertil skal det siges, at de ved første lodtrækning var blevet fordelt så ligeligt som muligt, så der blev ikke ændret ved randomiseringen. Ovenstående betyder, at vi har lavet en åben randomisering, som giver risiko for skæv fordeling af deltagerne. Selvom vi har lavet en åben randomisering, mener vi ikke at have lavet en bevidst skæv fordeling af grupperne (Jørgensen, T. et. al. 2011: s. 23). Vi anvender smerteregistrering som måleredskab, da det er smerter, vi ønsker at måle på. Smerteregistreringen foretages ud fra NRS, samt en smertetegning i et spørgeskema før og efter træningsperioden over fem uger. Samtidig skal deltagerne i begge grupper registrere smerteintensiteten i løbet af de fem uger ved at udfylde en smertedagbog, som også anvender NRS. Vi vil herefter lave en statistisk sammenligning af smerterne hos de to grupper. 16

18 8.1.2 Bias Fænomenet bias er vigtigt at kende, når man laver en undersøgelse. Bias er udtryk for systematiske fejl i det materiale, man har indsamlet. Bias påvirker materialet således, at det ikke er, hvad det udgiver sig for at være. Dermed har systematiske fejl betydning for materialets validitet (Kjærgaard, J. et. al.; 2008: s.69). 8.2 Stikprøven Deltagerne, som indgår i RCT studiet under interventions- og kontrolgruppen, kaldes også for stikprøven. Med stikprøven vil vi i projektet forsøge at generalisere vores viden til populationen, som er kontoransatte (Lund, H. og Røgind, H; 2007: s. 9). Inden valget af stikprøven afsøgte vi nærområdet for virksomheder med kontoransatte. Derudfra har vi valgt at lave vores studie med en gruppe personer, der er ansat ved en større virksomhed med ca. 300 medarbejdere. Virksomheden er valgt, da det er en stor arbejdsplads, hvor der er mange, der arbejder med computer en stor del af dagen. Da vi tog kontakt med virksomheden, var de med på projektet med det samme. Projektet falder meget godt i tråd med, at virksomheden konstant har fokus på forbedring af arbejdsmiljøet Inklusions- og eksklusionskriterier Idet vi sætter vores intervention op imod styrketræningsartiklen, har vi valgt at tage udgangspunkt i deres inklusions- og eksklusionskriterier. Alder: Vi har valgt aldersgrænsen år, fordi det dækker et bredt udsnit af alle der arbejder på kontor. Derudover har de fleste fra 25-års alderen afsluttet uddannelse og arbejder fast på kontoret, hvilket betyder, at de ikke veksler mellem uddannelse og arbejde. Samtidig er det vigtigt for projektet, at der er en bred aldersfordeling blandt deltagerne, så vi får et bredt billede af smerteproblematikken hos gruppen. 17

19 Smerter: Deltagerne skal have haft smerte i mere end 30 dage inden for det sidste år. Dette kriterie har vi med for at sikre, at det er et problem og ikke fordi de tilfældigvis havde ondt den dag, de blev spurgt. Vi er her opmærksom på, at der kan være recall bias med hensyn til at huske præcis, hvor mange dage man har haft ondt så langt tilbage i tiden. Vi mener dog, at det er realistisk, at deltagerne ved, om det er over eller under 30 dage, at de har haft smerter. Vi har tilføjet et kriterie om, at de skal have smerte svarende til minimum 2 på NRS på nuværende tidspunkt. Dette har vi valgt, da projektet løber over kort tid. Det er nødvendigt, at deltagerne har smerter, som vi kan vurdere på for at se en mulig ændring af smerterne gennem vores intervention. Arbejde: Deltagerne skal arbejde min. 30 timer om ugen og ikke være helt eller delvist sygemeldte. Vi mener, at dette er vigtigt, så vi på den måde mindsker risikoen for, at smerterne er relateret til andet end arbejde. Samtidig har vi gjort os etiske overvejelser i forhold til ikke at sygeliggøre deltagerne. Dette vil blive taget op i afsnittet omkring etik (afsnit nr. 7.4). Sygdomme, lidelser m.m: Deltagerne må ikke have været udsat for traumer omkring nakke og skulder, da smerterne i så fald kan stamme fra dette traume og være med til at give forkerte resultater. Personerne må ikke lide af livstruende sygdomme, da dette kan have psykisk påvirkning, hvilket kan provokere til nakke-/skuldersmerte og igen være med til at påvirke vores resultater. Til sidst har vi valgt at ekskludere personer med fibromyalgi, leddegigt, slidgigt, piskesmæld og andre muskel-/ledsygdomme i området, da vi ønsker at kigge på uspecifikke smerter uden diagnose. Graviditet: Deltagerne må ikke være gravide, da gravide kan have forskellige gener eksempelvis smerter, hovedpine og træthed ( 18

20 Kriterier vi ikke har overført til projektet: Vi har ikke valgt at ekskludere personer med hypertension, da vi ikke kigger på hovedpine, som hypertension kan have en påvirkning på. Samtidig mener vi ikke, at hypertension bør have nogen direkte betydning for smerter af den karakter, som vi arbejder med i opgaven. I styrketræningsartiklen har de testet for positiv foramen compression, subarcrominal impingement og smerte i skulder, albue eller håndled ved resistent movement test i abduktion. Dette har vi valgt fra, da testene ville blive for omfattende. Vi var opmærksomme på disse problematikker under instruktionen af den enkelte deltager. Havde vi ved instruktion haft mistanke om ovenstående, ville deltageren være blevet ekskluderet, da projektet som sagt ikke skal rumme specifikke diagnoser, men uspecifikke smerteproblematikker. 8.3 Spørgeskema Vi har valgt at lave en kvantitativ undersøgelse for at få en målbar enhed. Et af spørgeskemaets egenskaber er, at man kan inddrage mange deltagere uden, at det kræver mange ressourcer af forskeren (Heinmann, J.; 2007 s. 5). I spørgeskemaet er der elementer af både kvalitative og kvantitative spørgsmål. Vi har valgt begge typer spørgsmål, da vi ikke mener, at de kan stå alene i forhold til fænomenet smerte. Dette giver muligheden for en bredere tilgang til deltagernes smerteproblematik samt flere parametre til at se, om der er en effekt af træningen (Jørgensen, T. et. al.; 2011: s ). Når man laver et spørgeskama fra bunden, skal man være opmærksom på, at det tager lang tid. Til dels på grund af at der ligger en stor søgning bag og at det kræver flere pilotstudier for at sikre validiteten (Vallgårda, S. et. al.; 2011: s ). Vi har taget udgangspunkt i McGill smerteskema i forbindelse med udarbejdelsen af vores spørgeskama ( B). Samtidig har vi inddraget NRS og en smertetegning i spørgeskemaet. Disse er fundet under validerede spørgeskemaer ( Vi er opmærksomme på at vi ikke længere har et valideret spørgeskema men valide enkeltstående spørgsmål (bilag nr. 3). 19

21 Vi valgte ovenstående, da vi mener, at der eksisterer gode spørgmål på forhånd og vi har samtidig ikke prioriteret tiden til selv at udforme et spørgeskema fra bunden af. NRS er en udbredt skala til smertemåling, som bruges til at graduere smerten. Skalaen er valideret af men ikke af Den kan anvendes til voksne personer uden kognitive forstyrrelser. Skalaen anbefales brugt i både forskning og klinisk praksis. Skalaen er valid, når der instrueres grundigt ved første måling, derefter forventes det ikke at være nødvendigt med yderligere forklaring ( A). Vi har selv formuleret et åbent spørgsmål, for at give deltagerne mulighed for at komme med individuelle kommentarer til deres smerteproblematik. Vi har lavet et pilotstudie for at få valideret vores spørgeskema, før vi anvendte den til deltagerne i projektet (Kjærgaard, J, et. al.; 2008: s ). Vi fik fire personer, som ikke har tilknytning til projektet, til at afprøve spørgeskemaet. Vi fik positiv respons tilbage. 8.4 Etiske overvejelser Anonymitet Overvejelserne i forhold til deltagernes anonymitet ligger i, at den enkelte ikke skal gøres genkendelig i projektet. Der er også overvejelser i forhold til arbejdspladsen, der har stillet medarbejdere og tid til rådighed. Denne skal også være anonym i projektet (Jørgensen, T. et. al.; 2011: s. 81). Vi vælger, at virksomheden skal være anonym, da det ellers kan være nemmere at genkende de personer, der er med i undersøgelsen. I selve opgaven beskrives de enkelte personer ved hjælp af tal. Vi har fra vores side sikret, at deltagerne ikke kender til hinanden, ved at kommunikere med den enkelte via separate mails. Derudover er tiderne for individuel opstart og afslutning af projektet lagt, så personerne undgår at møde hinanden. Det er op til den enkelte, hvorhvidt deltageren ønsker at være anonyme over for de andre medarbejdere. Studiet har foregået på deltagernes arbejdsplads i mødelokaler, da de fik tilbudt at deltage i studiet i arbejdstiden. Vi har derfor været synlige på arbejdspladsen og overfor de andre medarbejdere, 20

22 hvilket kan have betydning for anonymiteten. Vi mener, at dette var en bedre mulighed end at lægge det udenfor arbejdstiden af hensyn til, hvor meget tid deltagerne skal bruge på projektet Informeret samtykke Informeret samtykke består af to led: Information fra den forsøgsansvarlige og beslutning om deltagelse fra deltagerne. Informationen bør altid være i skriftlig form og suppleres med mundtlig information. Informationsbilag bør ikke fylde mere end ½ - 1 A4 side, og her skal der blandt andet stå, hvem deltagerne kan henvende sig til ved tvivlsspørgsmål (Andersen, D. et. al. 1999: s. 138). Vi har gennem et brev informeret deltagerne om projektets formål, samt at der vil være to terapeuter til stede og hvilken påklædning, der er påkrævet (bilag nr. 4). Derudover er der i brevet informationer om kontaktoplysninger og lignende. Samtidig har deltagerne underskrevet en samtykkeerklæring, som informerede om, at deltagelsen var frivillig, uden risiko og at de kunne fratræde projektet når som helst, hvis de ønskede dette. Desuden gav vi mundtlig information, hvor deltagerne havde mulighed for at stille spørgsmål (bilag nr. 5) Deltagerne Sunde deltagere har ikke nogen forventning om, at deltagelse i et projekt rummer mere end en slags kontraktlignende forhold i mellem uafhængige voksne mennesker. Motivet til at deltage kan være altruisme eller ønsket om at deltage i en ny og spændende aktivitet (Andersen, D. et. al.; 1999: s. 138). Vores deltagelseskriterier er overvejet i forhold til ikke at sygeliggøre den enkelte. Det betyder, at de opsatte kriterier ikke skal kunne sætte deltagerne i et dilemma overfor arbejdspladsen, eksempelvis hvis der skulle komme en fyringsrunde. Blandt andet derfor har vi valgt, at deltagerne skal være raske, fuldt arbejdsdygtige og ikke lide af andre kroniske lidelser. På baggrund af ovenstående valgte vi at lade deltagerne melde tilbage til en leder på mellemleder niveau, der ikke sidder som direkte leder for nogle af afdelingerne. Derudover er denne vores samarbejdspartner i forhold til stedet og den øverste ledelse. Vores samarbejdspartner er arbejdsmiljøkonsulent og det er vedkommende, der har fået godkendelserne til samarbejdet af de andre ledere. 21

23 Projektet giver for kontaktpersonen god mening, da vedkommende ikke troede, arbejdspladsen havde 20 personer med smerteproblematikker af den karakter, som vi beskriver. Derfor har arbejdsmiljøkonsulenten også bedt os udtrykke for deltagerne, at de er velkomne til personligt at gå til vedkommende, hvis de har nogle smerteproblematikker, som de fælles kan afhjælpe. Vi refererer ikke tilbage til kontaktpersonen og de data vi indsamler bliver kun tilgængelige gennem denne opgave, hvilket der blev givet accept for inden opstarten af projektet. Der er i den sammenhæng udarbejdet en samarbejdsaftale mellem os og kontaktpersonen, som udspecificerer dette (bilag nr. 6) Instruktionen Under opstarten af projektet har vi besluttet at være sammen to og to om instruktionen. Vi var opmærksomme på, at det er grænseoverskridende med flere terapeuter til en deltager, men samtidig mener vi også, at kvaliteten af interventionen bliver størst med to terapeuter. Det skal dog siges, at det kun var den ene af de to studerende, der instruerede, mens den anden observerede, at den opsatte fremgangsmåde blev fulgt for hver enkelt person. 9.0 Fysioterapeutisk teori 9.1 Anatomi Skulderen er sæde for mange smerter og fejlfunktioner. Problemet er, at stabilitet og stor bevægelighed er vanskelige at forene, og at kombinationen stiller store krav til strukturer og koordination (Bojsen-Møller, F.; 2007: s. 175). Skulderen indeholder fire led, tre muskelgrupper og tre frihedsgrader. Skulderleddet, articulatio humeri, er et synovialtkugleled. Leddet etablerer forbindelse mellem caput humeri og cavitas glenoidalis. Cavitas gleniodalis er formet som en flad, pæreformet fordybning der vender lateralt, opad og fremad. Ledfladen dækker 1/3 af caput humeri. Den ossøse ledskål forstørres af en ringformet ledlæbe, labrum glenoidale, som er fæstet til ledskålens cirkumferens, opadtil er den sammenhængende med senen af caput longum m. biceps, der overfører sin spænding til ledlæben. Ledkapslen er forstærket af flere ligamenter, på forsiden af ligamenta glenohumeralis og på oversiden af ligamentum coracohumerale. 22

24 Leddets overside beskyttes af et osteofibrøst halvtag der dannes af acromion, processus coracoideus og ligamentum coracoacromiale. Den lille forbindelse imellem caput humeri og cavitas glenoidalis er med til at give stor bevægelighed, men gør også, at det kan være svært at stabilisere leddet. Skulderbæltet indeholder to led: Articulatio sternoclavicularis og articulatio acromioclaviculare, som begge er ægte glideled. Disse to led er med til at give bevægelighed til skulderen. Skulderens sidste led, er et uægte led imellem thorax og scapula (Bojsen-Møller, F.; 2007: s ). Det er hovedsageligt muskler, der er med til at give scapula og skulderleddet mobilitet og stabilitet. Musklerne deles op i de overfladiske rygmuskler, de overfladiske brystmuskler og skuldermusklerne. De største mobilisatorer er m. latissimus, m. pectoralis major og m. deltoideus. De primære stabiliserende muskler er rotatorcuff-musklerne, hvis vigtigste rolle er at centralisere caput humeri i cavitas glenoidalis (Bojsen-Møller, F.; 2007: s ). 9.2 Smerteteori Da vi kigger på nakke-/skuldersmerter som værende et alvorligt problem hos både den enkelte og på et samfundsmæssigt plan, vil vi kort beskrive, hvordan smerte kan inddeles efter varighed og hvilken betydning der ligger bag denne inddeling. Der findes forskellige afgrænsninger af smertevarighed, men vi har valgt den afgrænsning, som vi kender bedst med udgangspunkt i rygsmerter. Akut smerte defineres som værende <6 uger, subakut smerte mellem 6-12 uger og kronisk smerte >12 uger ( Når det drejer sig om en akut eller subakut smerteproblematik, er der ofte tale om en veldefineret lokal vævsskade med inflammation og nociceptiv stimulus, eller der er tale om en perifer neurogen smerte. Den akutte og subakutte smerte lægger op til en beskyttende smerteadfærd, der er en hensigtsmæssig biologisk beskyttelse af vævet, idet smerten begrænser patientens aktiviteter og giver vævet mulighed for restitutionstid (Jensen, T. et. al.; s. 99). Smerten kaldes adaptiv, når den er nødvendig for restitution og beskyttelsesadfærd. Smerten er 23

25 maladaptiv, når det gælder en forlænget eller abnorm inflammativ reaktion, eller ved unormal vedligeholdelse af nociception efter heling. Maladaptiv smerte vil, hvis den står på længe, føre til central sensitivering og kroniske smerter (Lind, P; 2004: s. 101). Smertefrihed er et realistisk mål for akutte patienter. Smertefrihed er straks betydeligt vanskeligere at opnå, når smerten er blevet kronisk. Den kroniske smerte er netop karakteriseret ved, at der ikke længere er sammenhæng mellem vævsskade og smerteperception (ibid; 2004: s. 95). Efter fuldstændig, delvis eller manglende opheling af vævsskaden, efter ophør af vævsirritation, fortsætter smerteperceptionen, ofte tiltagende med tiltagende smerteadfærd og funktionsudygtighed (ibid; 2004: s. 95). Vi mener, at nogle af detagerne i projektet kan have kroniske smerter. Det er dog ikke sikkert at smerterne er kroniske, da det i stedet kan være en vævskade eller fejl funktion der ligger til grund for smerterne. Vi tager i projektet ikke højde for, hvilken form for smerte den enkelte deltager har, men vi er opmærksomme på, at formen kan have betydning for, hvilken effekt deltageren har af træningen. 9.3 Vævsadaptation Muskelvævet er det væv i kroppen, der adapterer hurtigst på træning. Muskelvæv adapterer inden for uger til måneder, knogler indenfor et par måneder, ledbånd og ligamenter omkring 6 måneder og led brusk tager omkring 12 måneder eller mere. Ovenstående er set i forhold til skadet væv (Neergaard, C. og Andersen, B.; 2010: s ). Ved styrketræning er der en muskulær adaptation, neural adaptation og en strukturel adaptation. Muskelvævet er plastisk og reagerer både kvalitativt og kvantitativt på styrketræning. Kvantitativt indbygges mere protein i musklen, hvilket medfører en forøgelse af tværsnitsarealet musklens tværsnitsareal er direkte forbundet med maksimal kraftudvikling. Kvalitativt har styrketræningen en betydning i form af forbedret evne til at udvikle høj kraft på kort tid (Beyer, N et. al.; 2008: s ). 24

26 Den muskulære adaptation ved stabilitetstræning viser sig efter få træningspas i form af øget neural adaptation, som er evnen til at aktivere musklerne på det rigtige tidspunkt i bevægelsen. Dette sker forholdsvis hurtigt, da der ikke tales om forøgelse i muskelkraft/-udholdenhed, men om evnen til at aktivere de rigtige muskler på det rigtige tidspunkt (Poulsen, D.; 2009: s. 106). Studiets varighed er begrænset i forhold til projektets tidshorisont. Vi vurderer dog udfra ovenstående teori, at fem ugers træning kan give deltagerne en mærkbar muskulær forandring og dermed kan give en forandring i smerteintensiteten. 9.4 Panjabis teori om ledstabilitet Panjabis teori bygger på, at et leds stabilitet er afhængig af 3 subsystemer, som funktionelt er afhængige af hinanden. Det aktive system: Muskler. Det passive system: Knogler, led og ligamenter. Det kontrollerende system: Styring af ovenstående systemer. De tre subsystemer sørger tilsammen for, at de rigtige muskler reagerer med den rette styrke (Panjabi, M.; 1992 A: s. 384). 25

27 9.4.1 Den neutrale zone Panjabi deler range of motion (ROM) op i den neutrale zone og den elastiske zone. Den neutrale zone begynder fra neutral stilling og er det område i leddets bevægebane, som har minimal eller ingen belastning på de passive ledstrukturer. Den elastiske zone er området fra, hvor den neutrale zone slutter og resten af bevægeudslaget. Her er der signifikant indre modstand (Panjabi, M.; 1992B: s. 391) Panjabis definition af klinisk instabilitet Panjabis opfattelse af klinisk instabilitet er med udgangspunkt i begrebet neutralzone. Han definerer klinisk instabilitet som en signifikant nedsat evne i columnas stabiliserende system til at opretholde neutralzonen inden for den fysiske begrænsning, således at der ikke er neurologisk deficit, ingen væsentlige deformiteter og ingen medført smerte (Ibid: s. 394). Den neutrale zone udvides, hvis det passive eller aktive system ikke fungerer korrekt (Ibid: s. 394 og s. 395). Dette vil betyde, at den mekaniske stabilitet af leddet mindskes. Det neurale system vil forsøge at kompensere ved at rekruttere muskulaturen til at genoprette ledstabiliteten. Hvis kompensationen ikke lykkes, kan instabiliteten medføre smerte (Panjabi, M.; 1992A: s. 385) Forsøg Panjabi mener, at øget bevægelighed over ryghvirvlerne er relateret til smerte. Et forsøg med ekstern fiksering af cervikale vertebra medførte mindsket neutralzone og reduktion af smerter. Et andet forsøg med ligeledes ekstern fiksering reducerede smerter hos kroniske patienter. Panjabi opstillede på baggrund af forsøgene hypotesen om, at reduktion af neutralzonen kan medføre reduktion af smerte; En reduktion af neutralzonen vil medføre en reduktion af stræk på de smertegenererende strukturer og derfor medføre reduktion af smerte (Panjabi, M.; 1992B: s. 395). I et andet forsøg har tilførsel af simuleret muskelkraft til segment med patologi og øget neutralzone vist sig at kunne bringe neutralzonen tilbage til intakt værdi. 26

28 Panjabi fik derfor hypotesen, at man kan genoprette stabilitet ved at træne musklerne omkring leddet (Ibid: s. 395) Anvendelse af Panjabis teori Panjabis teori og studier er relateret til columna, men vi har valgt at anvende hans teori til at beskrive og forstå fundamentet for stabilitet omkring skulderens led ud fra de 3 subsystemer; det passive, det aktive og det neurale system. Ud fra skulderens anatomi har vi en hypotese om, at smerte i nakke og skulder hos kontoransatte skyldes instabilitet over skulderleddet. Denne hypotese støttes af Panjabis teori omkring klinisk instabilitet og smerte over columna, som skyldes udvidelse af neutralzonen. Neutralzonens område er afhængigt af det passive system. Vi mener, at der er grund til at mistænke øget neutralzone i skulderleddet, da leddet ikke har et stærkt og omfattende passiv system og da det besidder stor bevægelighed. Der er derfor stor risiko for instabilitet over skulderleddet i tilfælde af, at de aktive og neurale subsystemer ikke formår at kompensere og skabe stabilitet. Vi mistænker at dette kan være en grund til nakke-/skuldersmerter ved kontoransatte. Vi har endvidere en hypotese om, at stabilitetstræning af musklerne omkring skulderleddet kan reducere smerte i nakke og skulder hos kontoransatte. Vores hypotese kan ses i sammenhæng med Panjabis egen hypotese omkring at reduktion af neutralzonen kan medføre reduktion af smerte. Panjabi havde derudover hypotesen, at man kan genoprette stabilitet ved at træne musklerne omkring leddet. Vi mener derfor, at vi med stabilitetstræning til kontoransatte kan mindske neutralzonen over skulderleddet, hvilket kan medføre en forbedret stabilitet og dermed reduceret smerte over nakke og skulder. 9.5 Bergmarks teori Bergmark inddeler muskler i det lokale og globale system. Denne inddeling laver han efter musklernes funktion og placering. Det lokale system består af små muskler, der ligger tæt omkring leddet. Det lokale systems vigtigste funktion er at stabilisere leddet, dette indebærer, at de skal sørge for at holde leddet i den rigtige position. 27

29 Musklerne i det globale system har en større momentarm end det lokale system, de kan have virkning over flere led. Det globale systems primære funktion er at balancere den ydre belastning, så den resterende kraft kan blive behandlet af det lokale muskelsystem. Derudover har det globale system en mobiliserende funktion (Bergmark, A.; 1989: s. 20). Ifølge Bergmark kan man ikke nøjes med at træne det ene system, da dette vil give en muskulær ubalance. Det globale system er afhængig af, at det lokale system er i stand til at sikre den rigtige placering af leddet. Det lokale system er afhængig af, at det globale system modstår ydre belastning (Ibid: 1989: s. 21) Anvendelse af Bergmark Bergmark har lavet sin teori omkring det lokale og globale system i forhold til columna. Vi mener, at man kan overføre noget af teorien til skulderen ud fra musklernes funktion over skulderen. Vi har lavet en inddeling af det lokale og globale system i forhold til GH-leddet. Vi har valgt at lave inddelingen for at få en bedre forståelse for, hvordan vi skal træne stabiliserende, og hvilke muskler der skal trænes. Lokale system Globale system M. supraspinatus M. trapezius M. infraspinatus M. latissimus dorsi M. teres minor M. pectoralis major et minor M. subscapularis M. deltoideus M. teres major Vi har overvejet de to systemer i forhold til scapula. Vi mener, at man til dels kan inddele musklerne omkring scapula i de to systemer, denne inddeling er dog ikke tydelig. Inddelingen er afhængig af hvilken funktionel bevægelse der kræves af skuldrene. Afhængig af bevægelsen vil alle musklerne omkring scapula skifte imellem at være stabilisatorer og mobilisatorer. Vi har derfor valgt ikke at bruge det på scapula, men vi er opmærksomme på, hvilken funktion de forskellige muskler har ved de forskellige øvelser. 28

30 10.0 Øvelser Øvelserne til kontrolgruppen har vi taget ud fra styrketræningsartiklen. Vi har set en video, som Lars Andersen har lavet, hvor han instruerer i øvelserne. Vi har valgt at se videoen, for at sikre at vi giver den samme instruktion til deltagerne ( B) (bilag nr. 7). Til interventionsgruppen har vi valgt fire stabilitetsøvelser, som tilsammen tager cirka 15 minutter at udføre. Vi kunne have taget flere øvelser med i programmet, men vi valgte kun fire. Dette mente vi var passende, da træningen skal laves i fritiden og jo flere øvelser der er, jo sværere kan det være at finde motivationen til at lave dem. Ud fra Bergmarks teori er de to systemer afhængige af hinanden. Vi har valgt at tage udgangspunkt i det lokale system i stabilitetsøvelserne. Dette har vi valgt, da vi mener, kontoransatte har behov for god funktion i det lokale system. Kontorarbejde medfører ingen stor ydre belastning på skulderregionen, men derimod udsættes skulderen ofte for den samme arbejdsstilling og de samme små gentagende bevægelser over længere tid. Dette kræver derfor stabilitet over skulderen i længere perioder (afsnit nr. 8.5). Vi har overvejet vores stabilitetsøvelser ud fra Roods fire motoriske stadier: 1. mobilitet, 2. stabilitet, 3. mobilitet og stabilitet med distal ende fikseret og 4. mobilitet og stabilitet med distal ende fri (Ellingsen, R.; 1973). Vi har brugt Roods teori for at lave øvelserne i passende sværhedsgrader. Vi har forsøgt at finde nogle øvelser, som ikke er for svære, men hvor deltagerne stadig bliver udfordret. De valgte øvelser ligger på 2. og 3. motoriske stadie. De valgte øvelser har vi alle anvendt i praksis og haft god erfaring med gennem uddannelsen. Øvelse 1 er scapula setting. Dette har vi valgt ud fra en tanke om, at man ikke kan lave en god stabilitetstræning af scapula og GH-leddet, hvis man ikke har den rigtige udgangsstilling. Deltagerne skal have denne stilling som udgangsstilling i resten af øvelserne (Blenstrup, T.; 2003: s. 6) (bilag nr. 8). 29

31 Øvelse 2 har vi valgt for at styrke stabiliteten omkring scapula, da vi mener at det er grundlæggende, at der er stabilitet her omkring for at få en god udgangsstilling (Blenstrup, T.; 2003: s. 6) (bilag nr. 8). Øvelse 3 har vi valgt for at få dynamisk stabilitet omkring GH-leddet. Vi mener, dette er en god øvelse, da den minder om det arbejde, de stabiliserende muskler skal lave over GH-leddet ved arbejde med almindelig computermus (bilag nr. 8). Øvelse 4 er en statisk stabiliserende øvelse for GH-leddet. Denne har vi valgt, da skulderen bliver udsat for statisk arbejde i løbet af dagen, eksempelvis ved skrivning på computer og ved brug af RollerMouse (bilag nr. 8) Dataindsamling Vi har samlet data ind ad to omgange. Den første gang vi indsamlede data var samtidig med, at vi instruerede deltagerne individuelt i øvelserne. Inden de fik øvelserne, blev de bedt om at udfylde et spørgeskema. Efter instruktion i øvelserne fik hver deltager udleveret en dagbog til notering af smerte og blev forklaret brugen af denne. Der var to deltagere, der ikke dukkede op til opstarten. Vi fik kontakt til dem og tilbød dem en ny tid, som de ikke kunne tage i mod, og de blev derfor ekskluderet af projektet, da der ville gå for lang tid inden de kom i gang med øvelserne. Vi indsamlede de sidste data, da deltagerne havde trænet i fem uger. Her mødtes vi igen med deltagerne, enkeltvis. De blev igen bedt om at udfylde spørgeskemaet og aflevere deres dagbøger. Efter planen skulle vi indsamle data over to dage, da ikke alle kunne på den samme dag. På anden dagen var der tre deltagere, som ikke dukkede op. Vi fik kontakt med to af dem og indsamlede dataene på tredjedagen. Det er ikke lykkedes for os at komme i kontakt med den tredje deltager og vedkommende er derfor ekskluderet fra projektet. I løbet af projektet har der været tre deltagere, der ønskede at droppe ud. Den ene var fra stabilitetstræningsgruppen. Vedkommende meldte fra på grund af mistanke om, at en nerve var fastklemt under scapula. De to andre var fra styrketræningsgruppen og meldte fra af personlige årsager. Vi fik en person, som ikke er med i projektet, til at blinde vores data. Dette skal sikre, at vi ikke kan påvirke resultatet i den ene eller anden retning. Rent 30

32 praktisk er det gjort ved, at personen har inddelt interventions- og kontrolgruppen i en rød og en blå gruppe. Vi har analyseret dataene og har herefter set, hvilken gruppe farverne tilhørte Fremgangsmåden Vi har valgt at lave en standardiseret procedure for måden, hvorpå vi introducerede de enkelte deltagere for øvelserne, spørgeskemaet, smertedagbog med mere (bilag nr. 9, 10 og 11). Dette har vi valgt for at give deltagerne så ensartet information og instruktion som muligt, hvilket giver deltagerne ligelige forudsætninger for at indgå i projektet og mindsker risiko for bias. Samtidig er det vigtigt, at fremgangsmåden er dokumenteret, da dette er afgørende for metodens reliabilitet Databearbejdning Vi har brugt Mann-Whitney test til at udregne vores P-værdier. Dette har vi gjort, da vi bruger uparrede data og vi mener, at dataene er på ordinalskala. NRS er en ordinalskala, da vi ikke mener, at der nødvendigvis er lige langt imellem at have ondt fra 1 til 2 som fra 9 til 10 (Lund, H og Røgind, H; 2007: s. 34). Vi har udregnet smerte-differencen for hver deltager. Tallene har vi plottet ind i Mann- Whitney skemaet, derved får vi 8 P-værdier, 4 fra hver gruppe ( (bilag nr. 12). P-værdier Lige nu smerte Værste smerte Mindste smerte Gennemsnitlig smerte Styrketræning 0,0427 0,1685 0,1379 0,4721 Stabilitetstræning 0,0854 0,3371 0,2757 0,9442 Ud fra ovennævnte tal er det kun i styrketræningsgruppen, der er statistisk signifikans for, at træningen er smertelindrende og kun på lige nu smerterne. I stabilitetstræningsgruppen ligger P-værdien dog tæt på 0,05 og vi mener, at den er så tæt på, at der også er god sandsynlighed for, at denne træningsform også har en smertelindrende effekt. 31

33 Ud fra P-værdierne kan vi ikke forkaste vores 0-hypotese, som er, at stabilitetstræningen ingen effekt har (Lund, H og Røgind, H; 2007: s. 69). Vi mener dog, at man ud fra rådataene kan se, at der er en effekt af begge træningsformer. For at se effekten har vi i det efterfølgende valgt at kigge på dataene, som både parret og uparret Styrketræning Spørgeskema spørgsmål 2 Når man ser på lige nu smerte, kan man se, at fire ud af de syv (58 %) i gruppen har haft en smertelindrende effekt. P1 og P6 har fået mere ondt, men har mindre ondt i de andre tre kategorier. P5 ligger på samme smerteniveau. 32

34 Ser man på den værste smerte, har fem ud af de syv (72 %) deltagere fået mindre smerte. P2 og P4 ligger på samme smerteniveau, disse to personer har dog oplevet smerte lindring i de andre kategorier. Ved den mindste smerte, har fem ud af syv (72 %) fået mindre smerte. Heraf er de fire af dem kommet ned og opleve tidspunkter uden smerte. P5 og P6 oplever den samme mindste smerte. P6 oplever nedgang i smerten i de andre kategorier. 33

35 Når man ser på gennemsnits smerte, har alle deltagere undtagen P5 (86 %) oplevet en smertelindring. P5 oplever også det samme smerteniveau ved både lige nu smerte og mindste smerte Smertetegning Farvernes betydning Grøn Blå Rød Ømt Ondt Meget ondt Deltager P1 P2 P3 P4 P5 P6 Tolkning af smertetegning To områder er blevet mindre. I det ene af disse område går farven fra grøn til rød, mens det andet område går fra blå til grøn. To områder går fra rød til blå. Ét område går fra blå til grøn. Ét nyt område er rødt. Ét område er blevet mindre. To områder er væk. To mindre områder hvor det ene område er gået fra grøn til blå. To nye områder på armene, som er blå. Alt i nakke-, skulder- og rygområdet er væk. Smerte i hovedet er gået fra rød til blå. Smerte i hovedet er væk. Ét mindre område som er gået fra grøn til 34

36 blå. To nye områder som er grøn. P7 Områderne ned langs ryggen er væk. Fem områder fra blå til grøn Kigger vi på smertetegningerne, har alle deltagerne oplevet en smertelindring. Der er stor forskel på, hvordan denne lindring viser sig. De har alle fået ét eller flere områder med mindre smerte. Fem af deltagerne har brugt en anden farve, der illustrerer mindre smerte. P2 og P4 har oplevet, at de har fået nye områder med smerte, disse to har dog registreret mindre smerte ved de andre parametre. Ved P5, som havde den samme smerte ved første og anden måling i lige nu smerte, værste smerte og gennemsnitlige smerte, kan man se, at smerten er blevet mindre på tegningen Smertedagbog Ser man på smertedagbogen, er der ikke noget generelt mønster imellem deltagernes smerteintensiteten gennem træningsperioden. For fem af deltagerne mindskes smerteintensiteten løbende gennem perioden, det er dog forskelligt, hvor meget intensiteten ændre sig og om deltagerne har perioder, hvor intensiteten stiger. P1 får en stigning i smerteniveau til sidst i projektet, men vedkommende har ellers oplevet en generel mindsket smerteintensitet gennem træningsperioden. P6 har mistet sin dagbog i løbet af projektet og vi har derfor ingen data på vedkommende Opsamling Når vi sammenholder ovenstående oplysninger, har alle oplevet en smertelindrende effekt af styrketræningen. Dette fremgår ud fra både NRS og smertetegningen. P5 oplever ingen forandring i smerteintensiteten ud fra NRS, men vedkommende illustrerer mindre smerte ud fra smertetegningen. P1 og P6 oplever større lige nu smerte efter de fem ugers træning, men de har oplevet mindsket smerteintensitet på de andre parametre. 35

37 12.2 Stabilitetstræning Spørgeskema spørgsmål 2 Når man ser på diagrammet med data om lige nu smerte så har seks ud af syv (86 %) deltagere oplevet en smertelindring. P4 ligger på samme niveau. Når man ser på værste smerte, har fem ud af syv (72 %) deltagere haft en smertelindrende effekt af træningen. P2 og P5 ligger på det samme smerteniveau. 36

38 Ser man på mindste smerte har to ud af syv (28 %) deltagere haft en smertelindrende effekt af træningen. Fire ligger på det samme smerteniveau (58 %). P1 og P5 svarede 0 ved både første og anden måling. P4 ligger på samme smerteniveau her og ved lige nu smerte, men vedkommende har ellers oplevet smertelindring ved de to andre kategorier. P3 har fået øget smerteintensitet, men oplever en smertelindring i de andre kategorier. Ser man på den gennemsnitlige smerte har fire ud af seks (67 %) deltagere oplevet smertelindring. P2 og P5 har fået øget smerteintensitet. De ligger også på det samme smerteniveau ved mindste smerte og værste smerte. 37

39 P3 har ikke udfyldt gennemsnitlig smerte ved sidste måling. Vi ved derfor ikke, om vedkommende har oplevet en forbedring i denne kategori Smertetegning Farvernes betydning Grøn Blå Rød Ømt Ondt Meget ondt Deltager P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Tolkning på smertetegning Ét område har flyttet sig. Ellers samme farve (grøn) og område størrelse. Smerte ned i ryggen er væk. Tre områder går fra grøn til rød. To områder er væk. Ét område går fra blå til grøn To områder er væk. Ét område går fra blå til grøn Uændret To områder er væk. To områder går fra blå til grøn. Ét område er væk. Ét mindre område der er gået fra rød til grøn. Kigger man på smertetegningen, er der stor forskel på, hvordan deltagerne smertebillede har ændret sig. Fem af de syv deltagere har ud fra tegningen oplevet, at smerten er blevet mindre eller er forsvundet helt i nogle områder. P1 har oplevet, at smerten har flyttet sig, men ellers er denne uændret. Ud fra de andre parametre kan vi se, at vedkommende har oplevet smertelindring. P2 har oplevet, at smerten i ryggen er forsvundet, men vedkommende har fået mere ondt oppe omkring nakken. P5 er uændret Smertedagbog Ser man på smertedagbogen, er det forskelligt, hvordan deltagerne oplever deres smerteniveau igennem træningsperioden. Fem af deltagerne har generelt været faldende i smerteintensitet med enkelte dage med mindre stigning i smerteniveauet. P2 har i den sidste del af træningsperioden haft flere smerter. P5 er der stort set ingen ændring ved. 38

40 Opsamling Generelt har alle deltagerne oplevet en smertelindrende effekt. Der er dog forskel på, hvor stor effekten er og om det er på alle parametre. Det fremgår af dataene, at P3 har oplevet en stigning i smerteintensiteten ved mindste smerte. Vedkommende har ellers haft forbedring af smerteintensiteten på de andre parametre. P2 og P5 har oplevet begrænsede forbedringer i forbindelse med stabilitetstræningen. P2 har på nogle parametre oplevet en stigning i smerteintensiteten. P2 skriver i spørgeskemaet, at vedkommende har sovet i en dårlig seng den sidste del af træningsperioden. P2 mener, at dette kan være grunden til smertestigningen, da vedkommende ellers har oplevet god effekt af træningen. P5 har kun oplevet smertelindring ved lige nu smerte og har ellers uændret smerteintensitet. P5 fortalte, da pågældende svarede på spørgeskemaet, at vedkommende ikke har trænet i perioden. Dette kan være årsag til en uændret tilstand ved P Stabilitets- kontra styrketræning Vi har udregnet medianer for de to træningsgrupper ud fra spørgsmål 2 i spørgeskemaet (bilag nr. 3). Ved hjælp af medianerne kigger vi på dataene uparret for at skabe et sammenligningsgrundlag. 39

41 Mediandiagrammet lige nu smerte: Som det fremgår i diagrammet, var medianen før træningen 3 hos stabilitetstræningsgruppen og 2 hos styrketræningsgruppen. Efter træningen er medianen 1 ved stabilitetstræningsgruppen og 3 hos styrketræningsgruppen. Dette billede fremkommer ved, at der i styrketræningsgruppen er to deltagere, der oplever en større smerteintensitet ved anden måling end ved første og ved stabilitetstræningsgruppen oplever alle en smertelindring eller har samme smerteniveau. Mediandiagrammet værste smerte: Begge træningsgrupper har en median på 8 før træningen. Efter træningen har styrketræningsgruppen en median på 7, hvor stabilitetstræningsgruppen har en median på 6. Der er nedgang i smerten hos begge træningsgrupper, dog er nedgangen størst hos stabilitetstræningsgruppen. Mediandiagrammet mindste smerte: Grupperne har begge en median på 1 før træningen. Efter træningen har styrketræningsgruppen en median på 0, hvor stabilitetstræningsgruppens median er uændret. Set ud fra medianen er det kun styrketræningsgruppen, som oplever reducering i mindste smerte. Der er to deltagere i stabilitetstræningsgruppen, hvor mindste smerte ligger på 0 før træningen. Dette kan have betydning for resultatet. Mediandiagrammet gennemsnitlige smerte: Medianen er 3 hos styrketræningsgruppen og 5 hos stabilitetstræningsgruppen. Efter træningen er medianen uændret hos styrketræningsgruppen, hvorimod den er 2 hos 40

42 stabilitetstræningsgruppen. Dette er dog ikke et reelt billede af smerteeffekten i styrketræningsgruppen, da seks deltagere i denne gruppe har oplevet smertelindring i den gennemsnitlige smerte. Hos stabilitetstræningsgruppen er der sket en reducering i det gennemsnitlige smerteniveau, her skal man dog være opmærksom på, at der er en deltager, der ikke har svaret på sidste spørgsmål Resultat af undersøgelsen Ser man på stabilitetstræningsgruppen, har alle deltagere oplevet en smertelindring. Der har været forskel på, hvor stor smertelindringen har været og om det har været på alle parametre. Én deltager har ikke oplevet en væsentlig effekt af træningen formentligt på grund af manglende træning. Én anden deltager har oplevet smertelindring i det meste af træningsperioden. Dog oplever deltageren en forværring af smerteintensiteten sidst i træningsperioden, hvilket vedkommende mener skyldes andre forhold end træningen. Medianerne for lige nu smerte, gennemsnitlig smerte og værste smerte er reduceret med 2 til 3 værdier hos stabilitetstræningsgruppen. Medianen for mindste smerte er uændret. Ser man på styrketræningsgruppen har alle oplevet en semertelindring. Én deltager oplevede ikke smertelindring ud fra NRS, men vedkommende har tydelig smertelindring på smertetegningen. To deltagere oplevede en forværring i smerteintensiteten ved lige nu smerte, men de oplevede en forbedring i smerteintensiteten på de andre parametre. I mediandiagrammet for mindste smerte og værste smerte mindskes medianen med værdien 1. Medianen for lige nu smerte stiger i gruppen med værdien 1. Medianen for gennemsnitlige smerte er uændret. Samlet set har begge træningsformer haft en smertelindrende effekt på nakke- /skuldersmerter. Der er dog forskel på, hvordan smertelindringen har udformet sig. Ved stabilitetstræningsgruppen har smertelindringen været større hos de deltagere, der oplevede en lindring, hvorimod smertelindring hos styrketræningsgruppen har været mere ensartet fordelt på deltagerne. 41

43 13.0 Metodekritik og diskussion 13.1 Litteratursøgningen Vi valgte at søge på styrketræning og stabilitetstræning i forhold til smerter i vores søgninger i Cinahl og PubMed. Vi havde forventet, at vi kunne finde mere viden omkring disse emner på databaserne, da der på PubMed findes natur- og sundhedsvidenskabeligt materiale og i Cinahl findes der emneord omkring fysioterapi, sundhed og rehabilitering. Man kunne have valgt at lave en bredere søgning på begge områder og i stedet søge på træning frem for at specificere det til stabilitets- og styrketræning. Dette valgte vi ikke at gøre, da vi så ikke mener at finde det materiale, der passer til vores projekt. Man kunne også have valgt en anden vinkel på begge områder, men dette ville nemt have flyttet vores fokus fra vores problemstilling og derfor ville resultaterne igen ikke passe til vores projekt. Vi kunne derudover også have valgt andre databaser. Vi har ikke selv adgang til Embase, men vi har fået en anden person til at søge med vores søgeord. Disse søgninger gav ikke noget resultat. Vi valgte ikke at fortsætte søgningen andre steder, da vi mener, at vi har valgt de databaser, der passer bedst til den viden, som vi ønskede Studiedesign I forhold til validiteten af vores studiedesign, så mener vi, at designet har været anvendeligt til at svare på vores problemformulering. Vi er dog klar over, at der er begrænsninger i vores design, som vi vil komme ind på i de efterfølgende afsnit. Vi kunne have sikret højere validitet i vores projekt, hvis vi havde fundet et samlet valideret spørgeskema om smerte, som passede til vores målgruppe. Hvis vi kunne lave noget om i vores design, ville vi have valgt at lave to interventionsgrupper. Én der lavede styrketræning og én der lavede stabilitetstræning. Derudover ville vi lave en kontrolgruppe, der ikke lavede træning, men kun fik information om nakke-/skuldersmerter. Vi mener, at det ville skabe et bedre sammenligningsgrundlag i forhold til interventionerne, stabilitets- og styrketræning, hvis man i samme projekt havde en kontrolgruppe, som ikke modtog aktiv behandling. 42

44 Randomiseringen RCT ens styrke er som tidligere nævnt randomiseringen af deltagerne, så grupperne bliver tilnærmelsesvis ens med hensyn til variabler, der kan påvirke effektmålingen. Vi lavede selv en åben randomisering, hvilket vi ikke mener, har haft en negativ indflydelse på fordelingen, da vi ikke kendte til de enkelte deltagere og deres smerter. Før opstart af projektet var vi opmærksomme på, at der primært var kvindelige deltagere og kun 3 mænd i blandt. Derfor tjekkede vi efter randomiseringen, om grupperne var tilnærmelsesvis ens med hensyn til kønsfordelingen, hvilket de var. Efter data-analysen kiggede vi på, om interventions- og kontrolgruppen var sammenlignelige. Vi mener, at randomiseringen lykkedes med hensyn til aldersfordeling i de to grupper. Begge grupper havde personer i 20 erne, 30 erne, 40 erne og 50 erne med nogenlunde samme antal af hver alderskategori. Den ene gruppe havde dog én person i 60 erne, hvilket vi ikke mener har haft betydning for materialet. Deltagerne i interventions- og kontrolgruppen havde forskellige smerteintensiteter ved opstart af forsøget. Medianen af smerten lige nu var 2 hos kontrolgruppen og 3 hos interventionsgruppen. Medianen af gennemsnits smerten var 3 hos kontrolgruppen, hvor den hos interventionsgruppen var 5. Randomiseringen har derfor ikke givet to sammenlignelige grupper pga. forskel i smerteintensiteten. Havde vi kendt deltagernes smerteintensitet før randomiseringen, kunne vi have haft indflydelse på fordelingen af deltagerne, så smerteintensiteten var blevet tilnærmelsesvis ens i de to grupper. En begrundelse for, at randomiseringen ikke lykkedes, kunne sandsynligvis også skyldes den forholdsvis lille stikprøve i studiet. Vi er opmærksomme på, at disse variabler kan have påvirket udfaldet. 43

45 13.3 Metode Stikprøven Vi startede ud med 20 deltagere, men vi fik et frafald på seks deltagere. Frafaldet af de seks deltagere er med til at gøre resultatet mindre pålideligt, men inden opstarten af projektet var vi opmærksomme på, at der kunne være et frafald. Hvis vi havde haft en større stikprøve, ville vi have fået et mere pålideligt resultat. Vi mener dog, at på baggrund af projektets størrelse er det acceptabelt med 20 deltagere fra starten. Efter dataanalysen kan vi se, at der ikke har været optimal compliance i mellem nogle af deltagerne og de instruerende terapeuter. Den dårlige compliance ses ved, at flere deltagere ikke har forstået informationerne korrekt på trods af både skriftlig og mundtlig information. Flere har ikke udført øvelserne efter instruktionerne. Nogle af deltagerne har kun skrevet ét tal i stedet for to og andre har sprunget nogle dage over ved smerteregistrering i dagbogen. Den manglende registrering og den manglende træning har haft en negativ påvirkning i forhold til dataindsamlingen og bearbejdningen af disse, hvilket kan give en skævhed i resultaterne. En anden del af forklaringen på den dårlige compliance skal måske findes i vores måde at præsentere projektet på og vores instruktioner i øvelserne. Præsentationen og instruktionerne har måske ikke været præcise nok overfor deltagerne. Arbejdsmæssigt tidspres kan ligeledes have været medvirkende til, at deltagerne har tilkendegivet forståelse for øvelserne, selvom dette måske ikke var tilfældet Artiklen bag best practice Artiklen, som ligger til grund for kontrolgruppen, er nyeste forskning. Forskningen er lavet for at se, om en lille daglig mængde styrketræning kan nedsætte smerter i nakke- og skulderregionen. Inden vi valgte at anvende denne forskning som best practice, foretog vi en kritisk gennemlæsning af artiklen. Dette resulterede i en diskussion om, hvorvidt vi var enige i, at den beskrevne træningsmetode til to minutters gruppen var styrketræning. Diskussionen gik på det faktum, at to minutters gruppen var sat til at lave et sæt af hver øvelse og 44

46 lave så mange gentagelser som muligt, indtil fejl opstod (Styrketræningsartiklen). I forhold til vores definition af styrketræning indgår princippet, med at lave så mange gentagelser som muligt, ikke. Derfor diskuterede vi, hvorvidt vi mente, at det var styrketræning eller udholdenhedstræning to minutters gruppen foretog. Det var svært at udlede af artiklen, hvordan det præcis foregik. Vi fandt ikke, at to minutters gruppen lavede decideret styrketræning. Vi valgte derfor at bruge tolv minutters træningen til kontrolgruppen i projektet. I tolv minutters gruppen skulle deltagerne lave 5-6 sæt af 8-12 gentagelser, som vi mener stemmer overens med vores definition af styrketræning Fremgangsmåden Vi har ud fra en dokumenteret beskrivelse af fremgangsmåden forsøgt at sikre en ensartet instruktion og information til de enkelte deltagere hos de to grupper. Da fremgangsmåden er ensartet og standardiseret hos hver gruppe, betyder det, at disse er reproducerbare og dermed reliable. Proceduren bag fremgangsmåden er dog påvirkelig i forhold til forskellige elementer. Deltagerne kan påvirke proceduren ved, at den enkelte kan have individuelle behov under introduktionen, som falder udenfor proceduren. Dette kan være i form af uddybende spørgsmål til øvelserne, eller i forhold til udfyldelse af spørgeskemaet og smertedagbogen. Vedkommende, der introducerer projektet for deltagerne, kan også påvirke proceduren. Det mener vi ud fra, at vi som mennesker har forskellige måder at agere overfor andre personer på eks. ud fra vores kropssprog, talemåde m.m. Dermed vil forskellige instruktører sjældent kommunikere ens overfor andre mennesker. Kritisk set kunne protokollerne være beskrevet yderligere til mindste detalje. Dette mener vi dog kunne resultere i et omfattende manuskript, som ville være tidskrævende at sætte sig ind i og svært at udføre komplet i forhold til evt. individuelle behov hos deltagerne. 45

47 Spørgeskema Spørgeskemaet har givet de ønskede data på en brugbar måde for projektet, men der kan dog laves forbedringer. Selve opsætningen af spørgeskemaet blev gennem pilotstudiet godkendt, men da deltagerne skulle besvare spørgsmålene, har der været let usikkerhed omkring besvarelsen. Ved spørgsmål 2 var der lettere problemer med at forstå sammenhængen mellem NRS tallinjen og besvarelsen på lige nu smerte, værste smerte, mindste smerte og gennemsnitlig smerte. Dette kan eventuelt hænge sammen med, at vi har modificeret spørgsmålet, så NRS bruges som kategorisering frem for tallene 1-5. Problemet blev løst med en ekstra forklaring af NRS og deltagerne kunne herefter uden problemer besvare spørgsmålet. I spørgsmål 3 har vi placeret det åbne spørgsmål, hvilket har givet et mindre godt flow i spørgeskemaet. Deltagerne gik i stå ved dette spørgsmål og vi måtte minde deltagerne om, at der var et fjerde spørgsmål. Derfor har vi overvejet, at bytte rundt på spørgsmål 3 og 4. Dette kunne have været en fordel, da spørgsmål 2 og 4 er en direkte angivelse af smerteintensiteten. Ved at placere det åbne spørgsmål som nummer tre skal deltageren gå fra at vurdere den konkrete smerte til at se generelt på, om der er noget de skal tilføje i det åbne spørgsmål og derefter tilbage til at være konkrete på smertens placering i spørgsmål 4. Overvejelsen omkring placeringen af spørgsmål 3 er en tanke om, at det åbne spørgsmål er et, man ofte springer over. Vi håbede, at placeringen kunne få deltagerne til at tage stilling til spørgsmålet. Derudover overså eller misforstod flere af deltagerne forklaringsboksen ved spørgsmål 4, som forklarer, hvordan et område med smerte skal afgrænses. Dette kunne eventuelt forbedres ved at sætte forklaringsboksen over i venstre side, så den kommer først i læseretningen. Spørgsmål 2 er som sagt taget fra McGill smerteskema, men denne er modificeret. Vi formoder ikke, at modificeringen har forringet kvaliteten af 46

48 spørgsmålet. Vi er opmærksomme på, at når vi har foretaget ændringer i et spørgeskema, kan vi ikke regne med skemaets validitet. McGill har i det oprindelige spørgeskema en smertetegning. Vi valgte at bruge et mere udførligt billede, som er valideret hos Den valgte smertetegning gav deltageren mulighed for at indtegne smerten fra alle sider. Derudover tilføjede vi tre kategorier ømt, ondt og meget ondt til tegningen med farverne grøn, blå og rød. Kategorierne blev tilføjet for at kunne se en ændring i smerteintensiteten i de forskellige kropsområder. Vi er også her opmærksomme på, at ændringerne i spørgsmålet medvirker til, at det ikke længere er et valideret spørgsmål, men at vi tager afsæt i det validerede spørgsmål Stabilitetsøvelserne Valget af stabilitetsøvelserne er gjort ud fra den erfaring, som vi har tilegnet os gennem uddannelsen. Dermed sagt at de valgte øvelser ikke er validerede og vi ikke kan sikre, at disse er korrekte i forhold til det ønskede formål. Dette betyder, at vi ikke kan afslå, om andre øvelser kunne have haft en bedre effekt end de valgte øvelser. Der finders dog ikke validerede øvelser. Øvelserne er grundigt udarbejdet og vurderet i forhold til anatomien og de anvendte teorier, men at validere disse er et projekt i sig selv, hvis dette er muligt. Derudover kan der stilles spørgsmålstegn ved, om effekten kunne have været forbedret ved opfølgende instruktion undervejs i projektet Intern og ekstern validitet Vi har forsøgt at sikre den interne validitet ved at beskytte imod bias. Vi tjekkede blandt andet, om randomiseringen havde skabt to sammenlignelige grupper. Vi lavede en standardisering af vores fremgangsmåde og til sidst sikrede vi en objektiv analysering af vores data. Disse faktorer er med til at øge den interne validitet af vores metode. Vi har dog observeret, at vores resultater kan være påvirket af følgende bias: Randomiseringen havde ikke skabt to sammenlignelige grupper på grund af forskellige smerteintensiteter i de to grupper. Vi har ikke anvendt et samlet valideret spørgeskema. Træningsperiodens varighed er forholdsvis kort. Derudover kan vi ikke udelukke, at vi har kunnet påvirke deltagerne, eftersom 47

49 det ikke var muligt at blinde os selv. Det mindsker også den interne validitet, at vi har haft en lille stikprøve i projektet. Vi kan på baggrund af overstående ikke konkludere, at metoden eller resultatet er validt, men vi mener, at de er det til en vis grad, da resultaterne viser, at alle undtagen én har haft en smertelindrende effekt. I forhold til den eksterne validitet mener vi ikke, at vi kan generalisere resultatet til alle raske personer med nakke-/skuldersmerter, som arbejder på kontor. Det skyldes blandt andet, at vores stikprøve er lille og at vi kun har haft deltagere fra én virksomhed. På trods af ovenstående mener vi, at resultatet kan overføres til den population, som vi har taget stikprøven fra Diskussion af resultat Vi havde forventet at finde en effekt både ved styrketræning og ved stabilitetstræning. Men vi har ikke fundet statistisk signifikans for, at nogen af de to træningsformer har en effekt. Ud fra vores rådata, har vi dog set, at der er en effekt ved begge træningsformer. Den manglende statistiske signifikans kan skyldes, at stikprøven ikke har været stor nok i projektet til at tydeliggøre en forskel, eller fordi træningsperioden ikke har varet længe nok til at kunne vise en forskel. Begge dele kan være en type 2 fejl. Det kan også være fordi, at der ikke er en effekt af træningen. Dette tror vi dog ikke er realistisk, da styrketræningsartiklen har fundet en effekt og fordi alle deltagere har oplevet en smertelindrende effekt. Smerte er en subjektiv oplevelse, der kan påvirkes af mange faktorer. Derfor kan den smertelindrende effekt, som deltagerne har oplevet også skyldes andre ting. Det kan eksempelvis være øget opmærksomhed på området, ændring i psykiske faktorer og ændrede arbejdsstillinger, der giver en smertelindring. Undervejs har enkelte deltagere oplevet en forværring af smerterne på nogle af parametrene, hvilket kan skyldes flere forskellige ting. Eksempelvis effekten af træningen, hvor man kan blive mere øm i den første periode, psykiske op- og nedture, stress og ændrede arbejdsvaner. Vi har ikke kunnet se nogen markant forskel på, hvor godt de to træningsformer har virket. Vi mener, igen at det kan skyldes en forholdsvis lille stikprøve og en 48

50 kort træningsperiode. Det kan også være, at fysisk træning alene giver en smertelindrende effekt og ikke på grund af en bestemt træningsform Konklusion Som udgangspunkt ville vi i dette bachelorprojekt undersøge, om stabilitetstræning har effekt på nakke-/skuldersmerter ved kontoransatte, da vi har oplevet, at det bliver brugt i praksis. Efter en bred og struktureret søgning fandt vi undersøgelser på styrketræning, som viser en effekt på nakke- /skuldersmerter. Vi fandt ét enkelt studie på stabilitetstræning i forhold til smerter, men vi undrede os over at vi ikke kunne finde flere studier. Vi valgte derfor at sætte de to træningsformer op i mod hinanden i et RCT studie med 20 deltagere. Vi har i projektet arbejdet ud fra en problemformulering, som lyder: I hvor høj grad kan fem ugers stabilitetstræning have en smertelindrende effekt på raske kontoransatte med uspecifikke nakke-/skuldersmerter? Har stabilitetstræning i givet fald en bedre effekt end fem ugers styrketræning? Gennem spørgeskemaet har vi målt på smerten før og efter det fem ugers træningsforløb. Vi har ikke fundet statistisk signifikans for, at nogle af træningsformerne har smertelindrende effekt på nakke-/skuldersmerter. Vi kan dog ud fra vores rådata se, at der er en smerteforbedring ved alle deltagerne i begge træningsgrupper. Ud fra databearbejdningen fremgår det, at nogle af deltagerne i stabilitetstræningsgruppen har en større smertelindrende effekt end styrketræningsgruppen. Deltagerne i styrketræningsgruppen har en mere ensartet smertelindrende effekt af træningen end stabilitetstræningsgruppen. Vi kan ikke fastslå, at den ene træningsform er bedre end den anden, men der er en tendens til at stabilitetstræning giver den største smertelindring. Vi kan ikke generalisere resultatet til alle raske personer, der arbejder på kontor som har nakke-/skuldersmerter. Dette mener vi ud fra, at vores resultat ikke er fuldkommen validt, da studiet er præget af flere bias. Herunder kan nævnes, at 49

51 stikprøven er begrænset og vi har kun deltagere fra én virksomhed. Vi mener dog, at det er rimeligt at antage, at der vil være en vis overførbarhed til andre personer, som passer med målgruppen. Ud fra studiet og resultaterne mener vi, at der er grund til klinisk interesse på området Perspektivering Gennem projektet fremgår det, at stabilitetstræning har en smertelindrende effekt på nakke-/skuldersmerter. Vi mener, at projektet er relevant set i forhold til praksis, da stabilitetstræning ofte anvendes til nakke-/skuldersmerter uden sikker evidens på området. Vi har ikke fundet statistisk signifikans for, at stabilitetstræningen har smertelindrende effekt. For at kunne bedømme om vores resultat er korrekt, kunne det være relevant at udføre et større studie med en større stikprøve, et længerevarende forløb og med flere midler til at sikre studiedesignet. Vi har en formodning om, at et større studie kan vise en tydeligere effekt af interventioner med stabilitetstræning. På sigt kunne det være interessant at koble stabilitetstræning og styrketræning sammen i et projekt til at mindske nakke-/skuldersmerter. For at kunne gøre dette vil det være nødventigt at lave yderligere forskning inden for stabilitetstræning for at sikre, at denne træningsform i sig selv har en smertelindrende effekt. Til at sikre ensartet forskning inden for stabilitetstræning i fremtiden, ville det være relevant at lave en fælles faglig definition på stabilitetstræning. Det er nødvendigt med forskning for at sikre den fysioterapeutiske faglighed, men også for at kunne tilbyde den enkelte borger et ensartet og veldokumenteret forløb (Kjærgaard, J. et. al.; 2008 s ). Vi har som faggruppe en forpligtigelse overfor samfundet til at yde en forebyggende indsats mod nakke-/skuldersmerter. Det vil sige, at vi skal forsøge at komme med kvalificeret forskning, der kan afhjælpe et truende samfundsøkonomisk problem, som nakke-/skuldersmerter kan blive. 50

52 Det samfundsøkonomiske problem ligger i forholdet omkring sygemeldinger, forstået på den måde, at sygemeldinger er en økonomisk belastning for samfundet og giver en samtidig mangel på arbejdskraft ( Den manglende arbejdskraft er ikke aktuel i øjeblikket, men det forudsiges, at der vil blive mangel på arbejdskraft igen, hovedsageligt på grund af aldersfordelingen i Danmark ( Fysioterapifagligt er der gennem den seneste tid kommet mere fokus på nakkeog skulderproblematikker. Aktualiteten af dette projekt bekræftes, da der er kommet flere opslag omhandlende emnet på Danske Fysioterapeuters hjemmeside under udarbejdelse af projektet. Opslagene omhandler smerteproblematikker i nakke- og skulderregionen. Første opslag er omkring Karen Søgaard, professor i fysioterapi på Syddansk Universitet, som forsker i skulder- og nakkesmerter. Hun har lavet oplæg om, hvordan man kan forebygge og behandle nakkesmerter med biofeedback og styrketræning ( C). Andet opslag tager udgangspunkt i et bredt behandlingskoncept, som udspringer fra teorien omkring motorisk kontrol. Sidstnævnte er et oplæg til fagfestivallen 2012, hvor der vil blive lagt vægt på skulderens kompleksitet og fysioterapeuters evne til at behandle smerteproblematikker forskelligt ( D). Vi mener, at der i fremtiden vil være sandsynlighed for, at dén smerteproblematik vi har taget op i projektet fortsat vil være et område, man skal være opmærksom på. Dette mener vi ud fra, at flere arbejdsopgaver bliver stillesiddende i fremtiden. I de seneste år har der i det danske samfund været fokus på at undgå arbejdsrelaterede skader, men som nævnt i projektet, har det ikke afhjulpet problemerne med nakke-/skuldersmerter. 51

53 16.0 Litteraturliste 16.1 Bøger Andersen, Daniel et. al.; (1999): Sundhedsvidenskabelig forskning FADLs Forlag, 5 udgave, 1. oplag Beyer, Nina; Lund, Hans; Klinge, Klaus; (2008): Træning - i forbyggelse, behandling og rehabilitering Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag. Bojsen-Møller, Finn; (2007): Bevægeapparatets anatomi Munksgaard Danmark, 12. udgave, 7. oplag. Heinmann, Johnny; (2007): Spørgeskema design En praktisk guide til bedre svar Analysegruppen A/S Jamtvedt, Gro; Hagen, Kåre Birger; Bjørndal, Arild; (2007): Kunnskapsbasert fysioterapi Gyldendal norsk forlag, 1.udgave, 4. oplag. Jensen, Troels; Dahl, Jørgen; Arendt-Nielsen, Lars; (2003) Smerter en lærebog FADLS forlag 1. udgave, 1. oplag. Jørgensen, Torben; Christensen, Erik; Kampmann, Jens Peter; (2011): Klinisk forskningsmetode Munksgaard Danmark, 3.udgave, 1. oplag. Kjærgaard, Johan; et. al.; (2008) kvalitetssikring i sundhedsvæsnet Munksgaard Danmark, 1. udgave, 4. oplag Klausen, Søren; (2005): Hvad er videnskabs teori Akademisk Forlag, 1. udgave, 1. oplag Lind, Per; (2004): Ryggen - undersøgelse og behandling FADL`s forlag, 1. udgave, 1. oplag. 52

54 Lund, Hans og Røgind, Henrik; (2007): Statistik i ord Munksgaard Danmark, 1. udgave, 2. oplag. Neergaard, Christian og Andersen, Bente; (2010): Sports-skader forebyggelse, genoptræning og behandling Munksgaard Danmark, 1. udgave 2. oplag. Poulsen, Dorthe; (2009): Holdtræning Didaktiske perspektiver på grundtræning Gads forlag, 1. udgave, 1. oplag. Thornquist, Eline; (2006): Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene Gads forlag, 1. udgave, 1. oplag. Vallgårda, Signild; Koch, Lene; (2011): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab Munksgaard Danmark, 4.udgave, 1. oplag 16.2 Artikler Andersen, Lars L et al; (2011A): Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial Kaldes styrketræningsartikel i opgaven Tidsskrift: Pain. 2011;152(2): Andersen, Lars et al; (2011B): A prospective cohort study on servere pain as risk factor for long-term sickness absence in blue- and white-collar workers Tidsskrift: Occup Environ Med. 2011;68(8): Bergmark, Ander; (1989): Stability of the lumbar spine a study in mechanical engineering Tidsskrift: Acta Orthop Scand Suppl. 1989;230:1-54 Blenstrup, T.; (2003): Scapula og skulderfunktion - to uadskillelige størrelser Tidsskrift: Dansk sportsmedicin 2003;1:6-9 Ellingsen, Ruth Randi (1973): Fysioterapi slik jeg ser det Fysioterapeuten Norge nr

55 Jull, G.A et. Al: (2009): The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain Tidsskriftet: Manual Therapy 2009;14: Panjabi, Manohar M. (1992A): The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement Tidsskrift: Journal of Spinal Disorders, Vol. 5, No. 4 Panjabi, Manohar M. (1992B): The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis Tidsskrift: Journal of Spinal Disorders, Vol. 5, No Internetsider Simonsen, Mette; De almindeligste graviditetsgener oedata/arbejdsmiljo-og-helbred-2010/samlet-rapport-arbejdsmiljoe-og-helbredi-dk-2010.pdf Arbejdsmiljø og helbred i Danmark Resumé og resultater Diagram: Arbejdsmiljøprofil for: Kontormedhjælpere og telefonister Analyse af mangel på arbejdskraft i fremtiden VassarStats: Website for statistical computation Rangskala/ A Numerisk rangskala

56 Questionnaire/ B McGill Pain Questionnaire C Professor forelæser om nakkesmerter D Ændret motorisk kontrol ved smerter og hvad så? nomiske_konsekvenser_muskel_skelet.pdf Samfundsøkonomiske konsekvenser ved muskel- og skeletsygdomme A Hvem får ondt? - Køn og alder B Elastikøvelser mod smerter i nakke, skulder og arm Stabilitetstræning: Træn dig fra smerterne merter_juni_2010.pdf Mosen, Anne-Mette; lænderygsmerter litteraturstudie af bedste viden på området Generiske smerte spørgeskemaer Styrketræning

57 spx Muskel- og skeletlidelser belaster manges hverdag A CINAHL Plus B PubMed Supplerende litteratur Rienecker, Lotte og Jørgensen, Peter Stray; (2008) Den gode opgave Forlaget samfundslitteratur, 3. udgave, 3. oplag. 56

58 17.0 Forfatteransvar 1.0 Problembaggrund, 2.0 Formål, 3.0 Problemformulering, 4.0 Begrebsafklaring, 5.0 Hypoteser, 14.0 Konklusion og 15.0 Perspektivering har vi været fælles om. Sara Næsby Johansen: 6.0 Læsevejledning 7.1 Strategi og tilrettelæggelse af søgeprofilen 7.2 Anvendte databaser 7.3 Søgeprosessen 9.5 Bergmarks teori Anvendelse af Bergmark 10.0 Øvelserne Databearbejdning 12.2 Stabilitetstræning Spørgeskema spørgsmål Smertetegning Smertedagbog Opsamling 13.1 Litteratursøgning Stabilitetsøvelserne Inge Dueholm Sørensen: 8.0 Metode 8.3 Spørgeskema Anonymitet Informeret samtykke Deltagerne Instruktionen 9.3 Vævsadaptation 11.0 Dataindsamling Stikprøven Artiklen bag best practice Spørgeskema Mathilde Henriksen: 8.1 Design Randomiseret klinisk undersøgelse Bias 9.2 Smerteteori 9.4 Panjabis teori om ledstabilitet Den neutrale zone Panjabis definition af klinisk instabilitet Forsøg Anvendelse af Panjabis teori 11.1 Fremgangsmåden 12.3 Stabilitets- kontra styrketræning Studiedesign Randomiseringen Fremgangsmåden Intern og ekstern validitet Ida Noesgaard: 8.2 Stikprøven 8.2.1Inklusions- og eksklusionskriterier 9.1 Anatomi 57

59 9.5 Bergmarks teori Anvendelse af Bergmark 12.0 Databearbejdning 12.1 Styrketræning Spørgeskema spørgsmål Smertetegning Smertedagbog Opsamling 12.3 Stabilitets- kontra styrketræning 12.4 Resultat af undersøgelsen 13.4 Diskussion af resultat 58

60 18.0 Bilag 18.1 Bilag nr. 1 Søgeprofil styrketræning 1. Indledning Vi ønsker at finde ud af, hvorvidt der er lavet studier på, om styrketræning har en effekt på smerter. 2. Emneanalyse Hvilken/hvilket genstand/fænomen/begreb er der tale om? Vi er interesserede i, hvilken viden der ligger inden for styrketræning i forhold til smerte Hvilken undersøgelse er der tale om? Effekt af en intervention (en behandling), en reliabilitetsundersøgelse (målemetoder), en brugerundersøgelse, en arbejdspladsanalyse eller andet? Vi vil finde viden om effekten af denne behandlingsform i forhold til smerte Hvilken studietype er relevant? En kvantitativ (RCT, CT) eller en kvalitativ? Vi ønsker effektstudier inden for begge områder. Hvem er målgruppen i undersøgelsen? Personer med nakke/skulder smerter eller personer med smerter Hvilke inklusions- og eksklusionskriterier er relevante? Inklusionskriterier - Vi ønsker viden fra de sidste 5 år - Artiklerne skal være på engelsk, dansk, svensk eller norsk. - Artiklerne skal gerne se på træningen i forhold til smerte 59

61 - Artiklerne skal gerne have en definition af styrketræning der minder om vores definition Eksklusionskriterier - Personer der er postoperative - Personer som har div. alvorlige sygdomme, hvor det er sygdommen undersøgelsen tager udgangspunkt i. - Hvis det ikke er styrketræningen der er i fokus, men kun en faktor, der bliver målt på. 3. Søgeplan Søge ord: Styrketræning Styrketræning Strength training Smerte Pain Skuldersmerte Shoulder pain Nakkesmerte Neck pain Skulder Shoulder Nakke Neck Søgningen foregår fra d. 15/11-11 til d. 18/11-11 PubMed: Pubmed benyttede vi grundet databasens store indhold af natur- og sundhedsvidenskabelig materiale. Databasen har en stor mængde af effektstudier, og det er hovedsagelig det, vi ønsker at finde. Størstedelen af tidsskrifterne er peer-reviewed og referencerne på engelsk. Dækningen er international med hovedvægt på USA. PubMed er en tværvidenskabelig database og da styrke- og stabilitetstræning bruges af andre fagområder, derfor finder vi det bla. relevant at søge her. Cinahl: Databasen Cinahl er en international bibliografisk database 60

62 over tidsskrifter, afhandlinger og bøger. Databasen er yderst relevant, da den indeholder emneområder som fysioterapi, sundhed og rehabilitering. Den indeholder hovedsagligt engelsksprogede materialer, men også dansk, norsk og svensk litteratur. Databasen har en stor mængde af effektstudier, som er det vi hovedsageligt gerne vil finde. Flertallet af tidsskrifterne er peer-reviewed. 4. Søgning Vi har brugt Cinahl headings og MeSH for at være sikker på, at søgemaskinen har den samme forståelse af ordene, som vi har. På den måde har vi fået nogle få andre ord. Tallet i parentesen er antal artikler der passer til søgningen Søgt i Cinahl: 1. Styrketræning Strength training Muscle strengthening (7754) 2. Smerte Pain (38356) 3. Skuldersmerte Shoulder pain (1581) 4. Nakkesmerte Neck pain (2917) 5. Skulder Shoulder (3081) 6. Nakke Neck (2775) Vi har startet med at søge enkeltvis på ordene og derefter har vi lavet 3 søgninger med and. Vi har koblet de forskellige ord sammen med and 1, 2, 3, 4, 5 og 6 (0) 1, 3 og 4 (6) (kun dem der er under 5 år gamle (4)) 1, 5, og 6 (6) (kun dem der er under 5 år gamle (3)) Efter at have læst overskrifterne og abstracts, har vi fundet 4 der er kunne være relevante for vores projekt. Søgt i PubMed: 61

63 1. Styrketræning Strength training Muscle strengthening - Resistance Training (1520) 2. Smerte Pain ( ) 3. Skuldersmerte Shoulder pain (2161) 4. Nakkesmerte Neck pain (3392) 5. Skulder Shoulder (7916) 6. Nakke Neck (20.447) Vi har startet med at søge enkeltvis på ordene og derefter har vi lavet 3 søgninger med and. Vi har koblet de forskellige ord sammen med and 1, 2, 3, 4, 5 og 6 (0) 1, 3 og 4 (2) (kun dem der er under 5 år gamle (2)) 1, 5, og 6 (0) De resultater vi har fundet her, er de samme som på Cinahl. Vi har forsøgt at søge overordnet på exercise i stedet for strength training, men det gav for bred en søgning til vi kunne bruge det i forhold til vores kriterier. 5. Resultat Cinahl: Efter at have kombineret søgeordene på forskellige måder fandt vi syv artikler. Ud fra overskrifterne og abstracts har vi fundet fire artikler i forhold til styrketræning, som kan have en interesse for vores projekt og har derfor fået fat i artiklerne, for at se om der er noget brugbart. Vi har valgt disse artikler ud fra vores inklusions- og eksklusionskriterier. Vi læste disse artikler igennem, men de lå meget godt op af det, der står i styrketræningsartiklen og vi har derfor ikke brugt dem yderligere i vores projekt. 62

64 PubMed: Her kombinerede vi også vores søgeord på samme måde som ovenfor og fandt 2 artikler. Vi fandt ud af det var de samme artikler, som vi fandt i Cinahl. 6. Evaluering Vi har valgt at søge på styrketræning i forhold til smerter. Vi havde forventet at kunne finde mere viden omkring dette emne. Man kunne have valgt at lave en mere bred søgning på styrketræning for at finde, hvad der ligger på dette område. Dette valgte vi ikke at gøre, da vi så ikke mener at finde det der passer på vores projekt. Man kunne have valgt en anden vinkel på søgningen, hvilket formentlig ville have givet et andet resultat, men fokus havde igen været et andet sted, og passer derfor ikke på vores projekt. 63

65 18.2 Bilag nr. 2 Søgeprofil stabilitetstræning 1. Indledning Vi ønsker at finde ud af, hvorvidt der er lavet studier på, om stabilitetstræning har en effekt på smerter. 2. Emneanalyse Hvilken/hvilket genstand/fænomen/begreb er der tale om? Vi er interesserede i, hvilken viden der ligger inden for stabilitetstræning i forhold til smerte Hvilken undersøgelse er der tale om? Effekt af en intervention (en behandling), en reliabilitetsundersøgelse (målemetoder), en brugerundersøgelse, en arbejdspladsanalyse eller andet? Vi vil finde viden om effekten af denne behandlingsform i forhold til smerte. Hvilken studietype er relevant? En kvantitativ (RCT, CT) eller en kvalitativ? Vi ønsker effektstudier inden for begge områder. Hvem er målgruppen i undersøgelsen? Personer med nakke-/skuldersmerter eller personer med smerter Hvilke inklusions- og eksklusionskriterier er relevante? Inklusionskriterier - Vi ønsker viden fra de sidste 5 år - Artiklerne skal være på engelsk, dansk, svensk eller norsk. - Artiklerne skal gerne se på træningen i forhold til smerte - Artiklerne skal gerne have en definition af 64

66 stabilitetstræning, der minder om vores definition Eksklusionskriterier - Personer der er postoperative - Personer der har div. alvorlige sygdomme, hvor det er sygdommen undersøgelsen tager udgangspunkt i. - Hvis det ikke er stabilitetstræningen der er i fokus, men kun en faktor, der bliver målt på. 3. Søgeplan Søge ord: Stabilitet - Stabilization Smerte Pain Skuldersmerte Shoulder pain Nakkesmerte Neck pain Træning Exercise Training Skulder Shoulder Nakke - Neck Søgningen foregår fra d. 15/11-11 til d. 18/11-11 PubMed: Pubmed benyttede vi grundet databasens store indhold af natur- og sundhedsvidenskabelig materiale. Databasen har en stor mængde af effektstudier, og det er hovedsagelig det, vi ønsker at finde. Størstedelen af tidsskrifterne er peer-reviewed og referencerne på engelsk. Dækningen er international med hovedvægt på USA. PubMed er en tværvidenskabelig database og da styrke- og stabilitetstræning bruges af andre fagområder, derfor finder vi det bla. relevant at søge her. Cinahl: Databasen Cinahl er en international bibliografisk database over tidsskrifter, afhandlinger og bøger. Databasen er yderst 65

67 relevant, da den indeholder emneområder som fysioterapi, sundhed og rehabilitering. Den indeholder hovedsagligt engelsksprogede materialer, men også dansk, norsk og svensk litteratur. Databasen har en stor mængde af effektstudier, som er det vi hovedsageligt gerne vil finde. Flertallet af tidsskrifterne er peer-reviewed. 4. Søgning Vi har brugt Cinahl headings og MeSH for at være sikker på at søgemaskinen har den samme forståelse af ordene som vi har. På den måde har vi fået nogle få andre ord. Tallet i parentesen er antal artikler der passer til søgningen Søgt i Cinahl: 1. Stability søgt i titel (3162) 2. Stability søgt i abstrakt (10.040) 3. 1 og 2 med or (11.794) (inden for de sidste 5 år (7246)) 4. Pain (38.356) 5. Shoulder pain (1581) 6. Neck pain (2917) 7. Shoulder (3081) 8. Neck (2775) 9. Therapeutic exercise (10.806) Vi har koblet de forskellige ord sammen med and 3,4,5,6,7 og 8 (0) 3, 5 og 6 (3) (inden for de sidste 5 år (2)) Ud fra abstraktet har vi vurderet at den ene af de 3 var relevant 3, 7 og 8 (1) (inden for de sidste 5 år (1)) Ud fra abstraktet har vi vurderet den ikke er relevant i forhold til vores projekt 66

68 3 og 9 (244) (inden for de sidste 5 år (119)) 3, 7,8 og 9 (0) 3, 4 og 9 (6) inden for de sidste 5 år (3) Efter at have læst alle abstracts har vi valgt at ekskludere dem pga. de ikke er relevant for vores projekt og vores kriterier. Søgt i PubMed: 1. Stability søgt i titel og abstrakt ( ) (inden for de sidste 5 år (69.524)) De næste søgninger er inden for de sidste 5 år 2. Pain (60.549) 3. Shoulder pain (1051) 4. Neck pain (1579) 5. Shoulder (1292) 6. Neck (2875) 7. Exercise therapy (7385) Vi har koblet de forskellige ord sammen med and 1,2,3,4,5 og 6 (0) 1, 3 og 4 (1) Ud fra abstraktet har vi vurderet den ikke er relevant i forhold til vores projekt og vores kriterier. 1, 5 og 6 (1) Ud fra abstraktet har vi vurderet den ikke er relevant i forhold til vores projekt og vores kriterier. 1, 5,6 og 7 (0) 1, 2 og 7 (22) Efter at have læst alle abstracts har vi valgt at inkludere en, som vi herefter læste dybere igennem for at se om den var relevant. Vi valgte den ud fra vores kriterier. Efter at have læst den har vi valgt at bruge den i problembaggrunden. 67

69 5. Resultat Da vi søgte på stabilitet med Cinahl headings og MeSH, kunne vi ikke finde noget, der passede på vores definition. Vi forsøgte med flere forskellige betegnelser: postural control, kinitic chain, open and closed chains. Heller ikke der fandt vi det vi gerne ville. Vi valgte derfor at søge på stability under titel og abstract. Dette valgte vi fordi vi mener der er en god chance for at artiklen omhandler stabilitet, hvis ordet er nævnt i enten overskriften eller i abstraktet. Vi fandt de andre søgeord i Cinahl Headings og MeSH. Cinahl: Vi forsøgte at sætte ovenstående søgning sammen med vores andre søgeord på forskellige måder, uden rigtig at finde noget. Derfor valgte vi til sidst at søge på stability og therapeutic exerise, ved denne søgning fik vi 119 resultater. Dem har vi læst overskrifter og abstracts på, og sat dem op imod vores inklusions- og eksklusionskriterier. Vi fandt 2 artikler som vi læste, men som alligevel ikke var relevant for vores projekt. PubMed: Her satte vi også vores søgeord sammen på samme måder som ovenfor. Vi fandt et par resultater, som vi ekskluderede, da de ikke passede til vores projekt. Da vi søgte så stability, pain og exercise therapy kom der 22 resultater. Vi læste abstracts og overskrifter og fandt en som vi kan bruge i forhold til vores projekt. 6. Evaluering Vi har valgt at søge på stabilitet i forhold til smerter. Vi havde forventet at kunne finde mere viden omkring dette emne. I det vi har haft svært ved at finde noget om stabilitetstræning, kunne man have valgt at åbne mere op fx i inklusions- og 68

70 eksklusionskriterier. Dette har vi ikke valgt, da vi så mener at vi ville være kommet fra langt væk fra vores problemstilling. Man kunne have valgt en anden vinkel på søgningen, hvilket formentlig ville have givet et andet resultat, men dette ville også komme væk fra vores problemstilling. 69

71 18.3 Bilag nr. 3 Spørgeskema 1. generelt Alder: Køn: Hvilken afdeling sidder du i? Dette skema skal bruges til at måle din smerte på forskellig måde. 2. Følgende tal beskriver smertens intensitet eller styrke. Vi vil bede dig om at udvælge det tal, der bedst beskriver din smerte: 1. lige nu 2. når den er værst 3. når den er mindst 4. gennemsnitlig den sidste uge Ingen smerter Værst tænkelige smerter Beskrivelse Har du andre bemærkninger i forhold til dine smerter? 70

72 4. I det næste er der en figur, der viser din krop. Marker de områder hvor du har ondt med en kuglepen. Grøn: ømt Blå: ondt Rød: meget ondt Forfra Bagfra Venstre side Højre side Tegn venligst omkreds frem for skraveringer 71

73 18.4 Bilag nr. 4 Informationsbrev Hej Så er vi klar til at starte bachelorprojektet op, der har været mange interesserede, hvilket vi er meget glade for. Opstartsdatoen er d Vi er blevet vejledt til at dele gruppen af deltagere i to, da der er behov for et sammenligningsgrundlag. Den ene gruppe vil modtage den type træning som tidligere er beskrevet, bestående af stabilitetstræning med lav belastning og mange gentagelser. Den anden gruppe vil modtage styrketræning med elastik, der består af færre gentagelser med middel belastning. Disse øvelser er brugt i et nyligt afsluttet projekt om skulder smerter. Alle modtager stadig træning og træningslængden vil stadig max. være 20 min dagligt. Vi håber du stadig er interesseret i at deltage selvom der bliver to forskellige træningsformer. Du skal kun udføre den ene af træningsformerne, hvilken træningsform du skal udføre vil blive oplyst på opstartsdagen. Er du ikke interesseret i at deltage i projektet efter ovennævnte ændringer vil vi gerne høre fra dig hurtigst muligt på mail: 96992@viauc.dk Vi har lave en tidsplan for opstartsdagen, men er opmærksomme på at det vil kunne falde sammen med andre aftaler du måtte have. Derfor vil vi gerne vide hurtigst muligt om du kan det pågældende tidspunkt så vi kan lave de ændringer der måtte være behov for. Vi vil gerne bede dig afsætte tiden fra kl. i lokale A (under biblioteket) Rent praktisk forventer vi ikke at træningsopstarten giver dig behov for bad eller lignende efterfølgende. Du kan derfor godt møde op i dit arbejdstøj, men vi har et behov for at du står i bar overkrop/bh, så vi har mulighed for at se dit skulderparti under instruktionen af øvelserne. Under opstarten vil der være to af gruppens studerende der instruere dig i øvelserne. Vi ser frem til at samarbejde med dig. Ved spørgsmål er du altid velkommen til at kontakte os på ovenstående mail. Med venlig hilsen Bachelorgruppen Ida Noesgaard, Sara Johansen Mathilde Henriksen og Inge Sørensen 72

74 18.5 Bilag nr. 5 Samtykkeerklæring Vedrørende fysioterapeutisk bachelorprojekt 2011/2012 Udarbejdet af: Ida Noesgaard, Sara Næsby Johansen, Mathilde Henriksen og Inge Dueholm Sørensen Formålet med projektet: Smertereducering hos personer med nakke/skulderskuldersmerter. Projektets beskrivelse: Har stabilitetstræning og styrketræning en effekt på nakke/skuldersmerter ved kontoransatte? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Dato: Underskrift: 73

75 18.6 Bilag nr. 6 Samarbejdsaftale Samarbejdsaftale Holstebro kommune Rådhuset Att.: Karen Frost Kirkestræde 11 VIA University College Holstebro Fysioterapeutuddannelsen Bachelorgruppe: Ida Noesgaard, Sara Næsby Johansen, 7500 Holstebro Mathilde Henriksen og Inge Dueholm Sørensen Gl. Struervej Holstebro Projektformål Projektets formål er at finde effekten af stabilitetstræning på nakke/skuldersmerter ved kontoransatte. Bachelorgruppen har derfor taget kontakt til Holstebro kommune, som har indvilliget i et samarbejde. Projektbeskrivelse Projektet baseres på 20 frivillige personer, som opfylder gældende kriterier for projektet. De 20 personer inddeles i to grupper og modtager to træningsformer: Stabilitetstræning og styrketræning. Styrketræningsgruppen er kontrolgruppen for projektet da der i forvejen er lavet forskning som viser effekt af denne træningsform. Projektet forløber over 5 uger startende mandag i uge 45 og afsluttes fredag i uge 49. Holstebro kommune har indvilliget i at undersøgelsesgruppen må bruge en time af deres arbejdstid pr. person på projektet, hvilket vil blive fordelt med en halv time til opstart/introduktion og en halv time til afslutning. Deltagerne skal dagligt lave øvelserne hjemme og besvare spørgsmål omkring smerteniveau. Ressourcefordeling Holstebro kommune stiller lokaler til rådighed for opstart og afslutning af projektet. Derudover er det bachelorgruppens ansvar at anskaffe materialer der skal indgå i projektet. Materialerne der bliver bruget til projektet ejes af fysioterapiskolen og undersøgelsesgruppen har derfor ikke mulighed for at beholde materialerne efter projektets ophør. Etik Samarbejdspartneren på Holstebro kommune er Arbejdsmiljø konsulent og sidder ikke som direkte leder for personerne i undersøgelsesgruppen og har stået for godkendelse af samarbejdet, samt indsamling af tilmeldinger til projektet. Personerne der har meldt sig til projektet vil fra vores side være anonyme i forhold til hinanden og i selve opgaven. De data der indsamles vil være anonyme og der vil ikke være adgang til indsamlet materiale for andre en bachelorgruppens personer. Resultaterne vil være offentligt tilgængelige i form af bacheloropgaven. 74

76 Ophør af samarbejde Holstebro kommune er ikke bundet af denne aftale og kan derfor ophøre samarbejdet til hver en tid. Dato: Underskrift Holstebro kommune: Dato: Underskrift bachelorgruppen: 75

77 18.7 Bilag nr. 7 Styrketræningsøvelser FOR NAKKE, SKULDER OG ARME Øvelserne træner de muskler, du blandt andet bruger, når du arbejder ved computer. Det kan mindske smerter i nakke, skuldre og arme. Længden på elastikken skal være fra næsetip til gulv Sideløft (den store nakke-skuldermuskel) - Stå som på billedet og løft armene ud til siden og op, indtil overarmen er vandret. Sænk så armene kontrolleret igen. - Du skal have armene lidt foran kroppen i hele bevægelsen. - Hold dine albuer let bøjede under hele bevægelsen. Skulderblads -klem (musklerne mellem skulderbladene) - Gør elastikken kortere til cirka skulderbredde og hold armende strakt frem foran kroppen. - Træk nu armene ud til siden og bagud til elastikken rammer brystkassen. Fornem, at du klemmer skulderbladene sammen på ryggen - Før armene kontrolleret tilbage igen. Udad-drejning (musklerne, der styrer armen) - Sæt elastikkens ene ende fast i fx et dørhåndtag eller øverst om benet på et tungt bord. - Placér dig, så elastikken er spændt, og drej så underarmen ud til siden og tilbage igen. - Hold din albue bøjet 90 grader og amen en knytnæves bredde ude fra kroppen. Håndleds -vip (musklerne i underarmen) - Sæt dig som vist på billedet og træd midt på elastikken med den ene fod. - Dit håndled skal stikke ud over bordkanten, så du har fri bevægelighed. - Bøj stille og roligt håndleddet op og ned dog uden at gå helt i bund. - Lav øvelserne 5 dage om ugen. (hold fri i weekenden) - Lav 5-6 sæt med 8-12 gentagelser. - Når du ubesværet kan lave 6 sæt af 12 gentagelser tag en sværere elast 76

78 18.8 Bilag nr. 8 Stabilitetstræningsøvelser Øvelsesprogram til stabilitetsøvelser Gældende for alle øvelser: Alle øvelser udføres indtil udgangspositionen ikke holdes længere eller max 30 sekunder. Alle øvelser gentages 3 gange. Øvelse 1 Udgangsposition: Siddende med ret ryg, hagen ind. Ryggen er fri fra ryglænet og fødderne placeret i gulvet. Træning: Før skuldrene op, tilbage og ned. Armene skal være så afslappede som muligt. Hold stillingen så længe du kan. Når vi sidenhen skriver placer skulderbladene, menes der som i denne øvelse. Øvelse 2 77

79 Udgangsposition: Stående foran en væg, placer skulderbladene. Sæt hænderne på væggen ud for skulderne med let bøjede albuer. Træning: Bøj og stræk albuerne uden skulderbladene flytter sig. Øvelse 3 Udgangsposition: Stående foran en væg, placer armen ud for skulderen med let bøjet albue og klud under hånden. Placer skulderbladet. Træning: Lav cirkler med armen, uden skulderbladet flytter sig. Gentages med modsatte arm. Der laves 3 sæt mod uret og 3 sæt med uret for begge arme. 78

80 Øvelse 4: Udgangsposition: Rygliggende. Lig med 90 vinkel i skulderen. Peg på et punkt i loftet. Tag fat om elastikken med hånden. Placer skulderbladet og løft skulderen 1cm fra underlaget. Træning: Træk elastikken i forskellige retninger med den modsatte arm i forskellige hastigheder og hold træningsarmen og skulderbladet stille. 79

81 17.9 Bilag nr. 9 Fælles fremgangsmåde Opstart: Modtag personen. Begge præsenterer sig med navn. Den der skal være primær terapeut fortæller personen dette. (Jeg skal instruere dig i ) Fortæl at den anden terapeut er med som et ekstra sæt øjne og vil justere de ting primærterapeut ikke ser. Personen modtager en samtykkeerklæring, som læses og underskrives. (evt. kopi til personen) Derefter bedes personen om at udfylde spørgeskemaet. Spørgeskemaet lægges i en plastiklomme med fronten nedad. Udlever øvelserne på papir. Personen bedes tage tøjet af overkroppen. Der instrueres i de to interventioner. (se de to træningsprotokoller) Så snart det er muligt får personen lov at iklæde sig tøjet igen. Der svares på evt. spørgsmål Udlever og instruere i smertedagbogen. Fortæl at der er en beskrivelse på forsiden og at den skal udfyldes dagligt efter endt arbejdsdag. Tak personen for deltagelsen og sig at vi kan kontaktes på mail/telefon, som står i den tilsendte mail. På gensyn på afslutningsdagen. (de vil modtage yderligere information om denne dag senere) Afslutning: Tag i mod deltageren. Tag i mod de udleverede ting. (smertedagbog og elastikker) Udleverspørgeskemaet og bed deltageren om a udfylde det. Spørg om der er yderlige kommentar eller spørgsmål. Informere om at de kan gå til arbejdsmiljøkonsulenten ved behov. 80

82 Informere om at hvis de ønsker at se opgaven, kan de få den ved arbejdsmiljøkonsulenten i februar. Tak for deltagelse i projektet. 81

83 17.10 Bilag nr. 10 Fremgangsmåde styrketræning Introduktion: Vi vil vise dig 4 øvelser, som er gode, hvis du har ondt i skulder, nakke og arme. Indstilling af elastik: Elastikken skal gå fra næse til gulv. Elastikken må max rulles rundt om hånden én gang under øvelserne! Øvelse 1: Sideløft Øvelsen træner musklen som går fra overarmen til nakken. Lav øvelsen ved at føre armene ud til siden vær opmærksom på ikke at overstrække i albuerne (5 grader bøjning), og håndleddene skal pege lidt opad, så der er en lille bøjning. Armene skal være en lille smule foran kroppen. Roligt og kontrolleret tempo. Øvelse 2: Skulderblads-klem Gør elastikken kortere. Når du holder elastikken op og strækker armene frem foran kroppen, skal elastikken være ca. i skulderbredde. Så træner du musklerne imellem skulderbladene. Træk armene bagud, så du trækker skulderbladene sammen lad skulderbladene køre med frem igen. Vigtigt med en lille bøjning i albueleddene og i håndleddene. Kør bagud indtil elastikken rammer din brystkasse. Øvelse 3: Udad-drejning Brug fx et håndtag eller et bordben til at binde elastikkens ene ende fast i, så den sidder sikkert fast. Gå lidt væk så elastikken bliver spændt op, så der er modstand i den. Øvelsen træner de små muskler, som sidder bag på skulderen. Opmærksom på at albuen skal være en knytnæve-bredde ud fra kroppen. Hold 90 graders vinkel i albuen. Lav en rotationsbevægelse. Øvelse 4: Håndleds-vip. 82

84 Øvelsen træner musklerne i underarmen. Du skal sidde ned på en stol med siden til en bordkant. Start med at spænde elastikken ved at træde på den. Skal den være strammere, skal du flytte elastikken under foden, så den bliver kortere. Læg underarmen på bordet. Håndleddet skal være fri af bordkanten. Kør hånden op og ned. Det er vigtigt at bevægeudslaget er stort, men kør ikke alt for langt ned i bunden. Øvelserne gentages mellem 8-12 gange og der laves max 5-6 sæt af hver øvelse. Øvelserne skal laves i de 5 hverdage, så du har pause fra øvelserne i weekenden. Kan du uden besvær lave 6 sæt med 12 gentagelser i hver, skal du øge belastningen ved at skifte elastik (Rød Grøn Blå) 83

85 17.11 Bilag nr. 11 Fremgangsmåde stabilitestræning Introduktion: Vi vil vise dig 4 øvelser, som er gode, hvis du har ondt i skulder, nakke og arme. Det er alle stabilitetsøvelser. Det vil sige at de træner musklerne til at lave noget på det rigtige tidspunkt og med den rigtige styrke. Øvelse 1: Vise hvordan øvelsen udføres. Sid med ret ryg, hagen ind. Ryggen er fri fra ryglænet og fødderne placeret i gulvet. Så skal du føre skuldrene op, samlet og ned. Armene skal være så afslappede som muligt. Hold stillingen så længe du kan, og max 30 sek. Se om vedkommende udføre øvelsen korrekt. Øvelse 2: Vis øvelsen. Stå foran væggen, placer skulderbladene som i sidste øvelse. Sæt hænderne på væggen ud for skulderne med let bøjede albuer. Lav armbøjninger op af vægen. Have fokus på at skulderbladene ikke bevæger sig. Jo tættere på væggen man er jo nemmere bliver øvelsen Se om deltageren udfører øvelsen korrekt. Øvelse 3: Vis øvelsen. Stå foran væggen, placer armen ud for skulderen med let bøjet albue og klud under hånden. Placer skulderbladet som i første øvelse. Lav små cirkler med armen, uden skulderbladet flytter sig. Gentages med modsatte arm. Øvelsen laves i begge retninger. Se om deltageren udføre øvelsen korrekt. Se i alle retninger 84

86 Øvelse 4: Læg dig på briksen på ryggen. Tag ved trænings elastikken med begge hænder. Placere skulderbladet som ved første øvelse. Løft armen op i 90 grader find et punkt på loftet og peg der. Træningsarmen og skulderbladet skal ligge stille undertræningen. Den anden arm skal trække i elastikken i forskellige retninger og med forskellige hastigheder. Træk så meget at træningsarmen kun lige kan holdes stille. Se om deltageren udføre øvelsen korrekt. Alle øvelser skal udføres så længe kvaliteten er god dog max. 30 sekunder. Der laves 3 sæt af hver øvelse. Øvelserne skal laves dagligt. 85

87 17.12 Bilag nr. 12 P-værdier Lige nu Værste smerte. 86

88 Mindste smerte Gennemsnitligt smerte 87