Rorschach Af Joan Mogensen & Marianne Autzen. skizofreniindeks. dersøge dets følsomhed over for vores undersøgelsesgruppe. Patienter og materiale

Transkript

1 Rorschach Af Joan Mogensen & Marianne Autzen Exners skizofreniindeks i rorschachprøven Som led i en større undersøgelse, hvis overordnede formål er at etablere en kontrolgruppe til gruppen af nydebuterede skizofrene i Det nationale Skizofreniprojekt (DNS), har vi på Psykiatrisk Afdeling i Herning undersøgt en patientgruppe efter samme design som i DNS (DNS, 1997, projektprotokol, 1996 & Knudsen, 1998). Der er tale om patienter med en førstegangsdiagnose inden for det skizofrene spektrum, som er undersøgt med diagnostisk interview, en række psykologiske test, ratingsscales og spørgeskemaer. Patienterne har modtaget sædvanlig behandling, medens patienterne i DNS modtager bestemte former for behandling, så effekten af en tidlig behandlingsindsats til sin tid kan vurderes. Vi ønsker her at se nærmere på en mindre del af det indhentede materiale, nemlig rorschachprotokollerne. Vi ønsker videre at se på en bestemt del ved disse, nemlig skizofreniindekset, som det er faslagt af Exner i hans Comprehensive System (Exner, 1991 & 1993) med henblik på at un- dersøge dets følsomhed over for vores undersøgelsesgruppe. Patienter og materiale I undersøgelsen som helhed deltog 34 patienter fra årgangene Inklusionskriteriet var en førstegangsdiagnose inden for F20-området. For årgang 1991 & 1992, der er diagnosticeret med ICD-8, var inklusionskriteriet en førstegangsdiagnose inden for kategorierne 295, 297, 298 & 299, dvs. skizofrenierne, de paranoide psykoser, de reaktive psykoser og psykoser, der ikke kan klassificeres andetsteds. En enkelt af de 34 patienter var på undersøgelsestidspunktet døgnindlagt. Rorschachprøven blev gennemført af i alt 31 patienter, idet 1 patient ikke fuldførte undersøgelsen, 1 patient flyttede udenamts under undersøgelsen, og 1 patient ikke ville deltage i rorschachprøven. Tre psykologer på Psykiatrisk Afdeling Herning har scoret alle protokoller, først individuelt og dernæst fælles. Yderligere har to psykologer fra et psykiatrisk ho- 16 Nr

2 En undersøgelse af skizofrenes rorschachprotokoller indbyder til forsigtighed over for brug af skizofreniindekset som diagnostisk instrument spital [1] scoret 20 af disse protokoller, først individuelt og dernæst fælles. Scoringerne er foretaget efter riap, version 3.0. I alt 7 patienter gav for få svar til, at valid tolkning kunne foretages. Tilbage er 24 rorschachprotokoller. Af de 24 rorschachprotokoller er 19 optaget hos patienter med skizofreni. Som kriterium for endelig diagnose er anvendt seneste udskrivningsdiagnose. Diagnostisk fordeler de 19 patienter med skizofreni sig således: 10 har paranoid skizofreni (F20.0), 1 har hebefren skizofreni (F20.1), 4 har udifferentieret skizofreni (F20.3) og 4 har skizofreni, uspecificeret (F20.9). Af de 19 skizofreniprotokoller er 16 blandt de 20 protokoller, der er scoret af 5 psykologer. For de 5 patienter med anden diagnose end skizofreni er der tale om følgende seneste udskrivningsdiagnoser: 1 reaktiv depressiv psykose (298.09), 1 latent skizofreni (295.59), 1 paranoid psykose, uspecificeret (F22.9) og 2 akut psykose, uspecificeret (F23.9). Vejledende diagnostisk instrument Skizofreniindekset i rorschachprøven er baseret på empiriske studier, hvis sigte har været at finde det bedste kompromis mellem i så vid udstrækning som muligt at opfange patienter med skizofreni, samtidig med at det i så vid udstrækning som muligt udelukker såvel patienter med andre psykiatriske lidelser i bred forstand som normale. Dets to bestanddele er formelle tankeforstyrrelser og unøjagtig perception, idet disse to træk i kombination har vist sig at have den største differentialdiagnostiske værdi (Exner, 1993). Skizofreniindekset udgøres af 10 variable, sammensat i 6 test, der hver især består af præcise kvantitative afgrænsninger for positivt udslag. Blandt disse 6 test har 4 at gøre med unøjagtig perception, eller som vi foretrækker at kalde det: forstyrret realitetstestning. De øvrige 2 test har at gøre med formelle tankeforstyrrelser. Positivt udfald på mindst 4 af de 6 test betyder, at udgangshypotesen for selve tolkningen er, at der er tale om skizofreni. Det er vigtigt at understrege, at Exner opfatter skizofreniindekset (og de andre indeces i øvrigt) som en størrelse, der ved positivt udslag danner udgangspunkt for den efterfølgende tolkning og ikke som et slutprodukt. Selve tolkningen, herunder den diagnostiske afgørelse, foregår ved konkret at undersøge data i de 7 clustre, som riap opstiller, hvor de tre clustre i såkaldte den kognitive triade ideation, mediation og informationprocessering er de væsentligste, når udgangshypotesen er skizofreni. Sandsynligheden for, at der er tale om skizofreni, stiger ligefremt i takt med antallet af positive test. Ved 4 opfyldte kriterier er sandsynligheden for skizofreni rimelig. Ved 5 opfyldte kriterier er sandsynligheden stor, og ved 6 opfyldte kriterier er sandsynligheden meget stor. Antagelsen om tilstedeværende skizofreni må i tolkningsprocessen udfordres med en styrke, der svarer til sandsynligheden for udgangshypotesen. I en stor undersøgelse af skizofreniindeksets følsomhed fandt Exner (1991), at andelen af falsk positive varierede fra 0 % til 11 % blandt forskellige diagnostiske grupper og en gruppe normale. Den største andel falsk positive befandt sig i den gruppe, der netop opfyldte minimumskravet på 4 af skizofreniindeksets 6 test. De diagnostiske grupper, der havde tendens til at producere falsk positive, var typisk visse af de reaktive psykoser, skizoaffektiv psykose og skizotypal personlighedsforstyrrelse (alle grupper som defineret i DSM-III). Andelen af falsk negative skizofrene varierede i samme undersøgelse fra 12 % til 22 %. De falsk negative var for 81 % s vedkommende at finde i protokoller med et svarantal, der var mindre end 17. Resultater I vores undersøgelse identificeres 7 af de 19 patienter med skizofreni med skizofreniindekset, svarende til 36,8 %. Resultatet ligger langt under Exners resultat på 89 %. Nedenfor ses en oversigt over, hvor mange af de 19 patienter der opfylder hvor mange kriterier. Tabel 1: Antal positivt kriterier på skizofreniindekset hos antal patienter. Antal ptt I alt 7 Antal positive kriterier Nr

3 Som det fremgår af tabellen, har 2 af de 7 patienter alle 6 kriterier opfyldt, mens 1 patient har 5 og 4 patienter har 4 opfyldte kriterier. Over halvdelen af de 7 patienter med skizofreni kan altså ifølge indekset antages at have skizofreni med rimelig sandsynlighed, mens 3 patienter kan antages at have skizofreni med henholdsvis stor eller meget stor sandsynlighed. Resultatet indebærer, at skizofreniindekset for vores undersøgelsespopulation er meget uskarpt, idet kun godt og vel 1 / 3 af de 19 skizofrene patienter opfanges. Det er rimeligt at formode, at resultatet er en afspejling af et bestemt karakteristikum ved populationen i undersøgelsen, nemlig at der som hovedregel var tale om ikkedøgnindlagte patienter.* ) I så fald vil det betyde, at skizofreniindekset ikke er velegnet som vejledende diagnostisk instrument over for skizofrene patienter, der ikke befinder sig i akut psykotiske faser. Som nævnt fandt Exner, at 81 % af de falsk negative skizofreniprotokoller havde et svarantal under 17 (Exner, 1993, p. 359). I vores undersøgelsespopulation har 4 patienter af de falsk negative skizofrene mindre end 17 svar. Hvis vi regner disse fra, bliver andelen af falsk negative 53,3 %. Resultatet er stadig langt over Exners resultat på (maksimum) 22 %. Det kan oplyses, at 2 patienter blandt de falsk negative har lige præcis 17 svar. Regner vi yderligere disse fra, bliver andelen af falsk negative 46,2 %. Også dette resultat ligger langt fra Exners. Generelt gælder det, at svarantallet for samtlige 19 skizofreniprotokoller i gennemsnit er 19,31. For indlagte skizofrene ligger normen på hos Exner (1991). Skizofreniindekset er som omtalt det bedste kompromis mellem at opfange så mange sandt positive tilfælde som muligt, samtidig med at det udelukker så mange falsk positive tilfælde som muligt. Vi har i det foregående set på dets egnethed til at identificere sandt positive tilfælde blandt vores undersøgelsesgruppe. Tilbage står at se på dets egnethed til at udelukke sandt negative. I vores undersøgelse har vi kun 5 rorschachprotokoller fra patienter med anden diagnose end skizofreni. Dette materiale er selvsagt for lille til at bringe konklusive resultater. Det kan dog nævnes som illustration, at 4 af de 5 ikke-skizofrene patienter faktisk slår positivt ud på indekset; tre patienter med en værdi på 5 og en patient med en værdi på 4. Den sidste patient slår ikke positivt ud på nogle af testene. Skizofreniindekset opfanger altså falsk positive i vores undersøgelsesgruppe. Dette er tankevækkende, idet der jo også her er tale om patienter i så fredelige faser af deres sygdomsforløb, at de ikke har indlæggelse behov. Man kunne med rimelighed have formodet, at baggrunden for falsk positive tilfælde af skizofreni netop ville have været, at det var ikke-skizofrene patienter i mere blomstrende faser. Positive test? Skizofreniindeksets 6 test er som nævnt fordelt med 4 test, der har at gøre med realitetstestningen, og 2, der har at gøre med formelle skizofrene tankeforstyrrelser. Lad os se nærmere på, hvilke test de 19 skizofrene patienter slår positivt ud på, uafhængig af om de i øvrigt opfylder minimumskravet på 4 positive tests for at slå ud på indekset som sådan. Tabel 2: Fordelingen af 19 skizofrene patienters positive udslag på skizofreni-indeksets 6 kriterier. (Kriterierne 1, 2, 3 & 6 er kriterier for forstyrret realitetstestning, mens kriterierne 4 & 5 er kriterier for formelle tankeforstyrrelser). pt.nr I alt Nr * ) Den omtalte ene patient, som blev undersøgt under døgnindlæggelse, slår ikke ud på skizofreniindekset.

4 Som det fremgår af tabel 2, sker den overvejende andel af positive udslag på grund af forstyrret realitetstestning (1, 2, 3 & 6), mens de to kriterier for formelle tankeforstyrrelser (4 & 5) kun opfyldes i ringe udstrækning. Den forstyrrede realitetstestning tegner sig for 71 % af mulige positive udslag, mens de formelle tankeforstyrrelser tegner sig for 18 % af mulige positive udslag. Ser vi på patienter med anden diagnose end skizofreni ser billedet således ud: Tabel 3: Fordeling af opfyldte kriterier i skizofreni-indekset hos ikke-skizofrene patienter. pt.nr I alt Forskellen på antallet af positivt opfyldte kriterier ved realitetstestningen og formelle tankeforstyrrelser er, som det ses i tabel 3, ikke så markant som hos de skizofrene patienter. Der er en vis forskel, men denne optræder alene på den ene af de to tests for formelle tankeforstyrrelser, nemlig den der handler om tankeforstyrrelser af særlig bizar karakter. Diskussion og perspektivering For vores undersøgelsespopulation måtte vi konstatere, at skizofreniindekset kun i ringe grad var velegnet som diagnostisk vejledende instrument. En nærmere analyse af positive udslag på de enkelte test i indekset viste, at den ringe følsomhed i vid udstrækning skyldtes, at formelle tankeforstyrrelser ikke var til stede i tilstrækkelig grad til at opfylde kriterierne. Derimod dominerede forstyrrelserne i patienternes realitetssans såvel hos de positivt identificerede skizofrene som de falsk negative skizofrene. På undersøgelsestidspunktet befandt de skizofrene patienter sig i ikke-aktiv psykotisk fase, eller, hvis der var ansatser til en sådan, var det ikke i et omfang, der nødvendiggjorde indlæggelse på sengeafdeling, dog på nær et enkelt tilfælde. Det er interessant at konstatere, at fredelige sygdomsfaser generelt synes at vise et klinisk billede med udprægede forstyrrelser i realitetsforankringen. Man kunne vove den optimistiske tolkning af resultaterne, at behandlingen af skizofreni faktisk er lykkes i den forstand, at patienterne trods en Nr

5 skizofrenidiagnose ikke identificeres som sådan. Anderledes udtrykt kunne det jo være, at det ikke var skizofreniindekset, der var noget i vejen med. Desværre er det næppe tilfældet. Her kan det blot kort nævnes, at patienterne på én af de ratingsscales, der indgår i den samlede undersøgelse, nemlig Global Assessment of Functioning Scale (GAF), i gennemsnit scorer 44 point, hvilket svarer til alvorlige symptomer eller alvorlig forstyrrelse i social, arbejdsmæssig eller skolemæssig funktion. For den gruppe skizofrene, der slår ud på skizofreniindekset, er tallet 45 mens det for den gruppe, der ikke slår ud på skizofreniindekset, er 43. Forskellen er så marginal, at der er praktisk talt ingen forskel er i det generelle funktionsniveau. Vores fund synes således at være et genuint udtryk for, at indekset ikke er velegnet til skizofrene patienter i fredelige sygdomsfaser. Måske er det generelt ikke særlig velegnet til skizofrene med et blegt symptombillede? Det er en almindelig erfaring i klinisk praksis, at skizofrenes rorschachprotokoller kan være meget magre. Ved psykologiske undersøgelser i diagnostisk øjemed er det et vilkår, der er med til at komplicere opgaven. Når skizofreniindekset i vores undersøgelse har vist sig uskarpt, afspejler det samtidig et bestemt træk ved undersøgelsesgruppen af ikke-indlagte skizofrene patienter, nemlig at protokollerne for en stor dels vedkommende er magre. Netop ved magre rorschachprotokoller er der risiko for, at patienterne med urette falder igennem skizofreniindekset. Det er derfor vigtigt ikke bare at erindre Exners intention med indekset, at det ved positiv værdi tjener som udgangshypotese, som må valideres gennem tolkning, men også at erindre, at negativ værdi ikke nødvendigvis udelukker, at skizofreni kan være til stede (Exner, 1993, p. 353). Under alle omstændigheder viser vores resultater, at den danske tradition for aldrig at foretage diagnostiske vurderinger ud fra en enkelt prøve er velbegrundet. Joan Mogensen er psykolog & Marianne Autzen chefpsykolog på Psykiatrisk Afdeling, Herning Centralsygehus Litteratur Det nationale Skizofreniprojekt (1997). Basistestpakke. Exner, J.E. (1993). The Rorchach: A Comprehensive System. Volume 1: Basic Foundations Third Edition. New York: John Wiley & Sons. Exner, J.E. (1991). The Rorschach: A Comprehensive System. Volum 2: Interpretation. Second Edition. New York: John Wiley & Sons. Projektprotokol (1996). En undersøgelse af sygdomsforløbet hos patienter med skizofreni og skizofrenilignende psykoser. Herning Centralsygehus, Psykiatrisk Afdeling. Knudsen, P. (1998). Manual for den psykologiske undersøgelsesdel i Det Nationale Skizofreniprojekt - DNS. Rosenbaum, B. & Thorgaard, L. (1998). Tidlig og vedholdende dynamisk intervention ved skizofreni. En kort version af DNSmanualen for psykodynamisk individuel psykoterapi ed skizofrene - den behandlingstekniske del. 20 Nr