Historie. When the motion of her pulse is great she is with child. ( Yellow Emperor s Classic of Internal Medicine )

Transkript

1 Historie When the motion of her pulse is great she is with child. ( Yellow Emperor s Classic of Internal Medicine ) Oldtiden, Grækenland: Erkendte kramper i svangerskabet samt en forudgående kraftig puls. 1760: Boissier de Sauvages opfinder eclampsia inspireret fra det græske ord pludselig opstået. 1843: John Lever fra Guy s Hospital i London opdager proteinuri hos 9 ud af 10 kvinder med eclampsia; den sidste havde meningitis. 1875: sphygmomanometer opfindes (relativ blodtryk).

2 Historie 1940: ACOG/ACMW, mild og svær preeclampsia; svær: 160/100 mmhg, eller proteinuri 6g/L. 1976: ACOG fjerner erstatter toxemia med hypertensive disorders of pregnancy. Preeclampsia defineres udfra en triade af hypertension samt enten proteinuri eller ødemer erne: måling af blodtryk ensartes med brug af Korotkoff lyd no. 5 (K5) samt rolige siddende forhold.

3 Stratifikationer placental tidlig svær comorbiditeter maternal sen mild / moderat ukompliceret Målet er at forudse komplikationer, dvs. død og ødelæggelse.

4 Diagnose og definition nyrer: oligouri lever: ULQ smerter symptomer hypertension proteinuri biokemi lever: ALAT/ASAT CNS: hovedpine, synsforstyrelser, reflexer/klonus vaskulært: pludselig opstået ødemer, (ansigt hænder). hæmostase: trc, DIC mm. nyrer: creatinin, urat mm.

5 Antenatal care Fetal Medicine General practitioner Midwife Obstetrician

6 Antenatal care 8 wk wk 16 wk 19 wk 25 wk General practitioner Nuchal translucency Midwife Malformation General practitioner Triage at booking Obstetrician Obstetrician 39 wk 38 wk 36 wk 32 wk 28 wk Midwife Midwife Midwife General practitioner Midwife Obstetrician Obstetrician Obstetrician Parturition Growth scan Growth scan Growth scan

7 pre-conceptual primær profylaxe implantation circulation up-stream down-stream secundær profylaxe point of care (POC) tertiær profylaxe hypertension preeclampsia complications forløsning aftermath

8 Patofysiologien Dårlig implantation Nedsat blod-flow i placenta Udskillelse af stoffer Moderen reagerer på dette systemisk Udvikling af præeklampsi

9 Faktorer Nullipara/ nullipaternitet Gemelli, trisomi, mola, malformationer Tidligere PE IVF (donor-sæd, -æg) Sygdomme Hjertekar, nyrer, metabolisk syndrom Biokemi - Koagulation Gener Thrombofilier? Immunologiske Livsstil Rygning! Socio-økonomisk status

10 Klinik mv. Kar BT Ødemer Koagulation Nyrer - Proteinuri - Diurese (time) - Blodprøver Urat og creatinin Elektrolytter - VVS og vægt Lever Ømhed Blodprøver CNS Hovedpine mm. Hypereflexi Kramper (eklampsi) Hjerneblødning

11 Historien om aspirin Udvindes fra barken fra piletræet. Hippocrates ordinerede det mod hovedpine. SA isoleres fra barken ca. år ASA fremstillet syntetisk af Bayer i år : Wood, Lancet. Foreslår ASA ved atherosclerose. Nobelprisen 1982 i medicin for studier i prostagladiner og farmakologi.

12 hvem, hvad, hvornår? Risici: anamnese, sygdomme, familie mm. Ved algoritme-screening af hele populationen accepteres en ca. 10% positiv rate for finde de 95% (ca. 0.5% af pop., NNT 20-30), der vil udvikle tidlig preeclampsia. Opstart tidligt! Praktisk ved nakkefold GA 13 uger, måske tidligere; nedsat effekt senere end 16 uger. 100mg Aspirin mg er acceptabelt, helst aften.

13 Behandling Primær (profylakse) Paternitet Livsstil BMI Mad? Motion Sekundær (behandlede) Aspirin (Magnyl ) Calcium (evt. +D-vit.) LMWH (Innohep )? Tertiær (forhindre udvikling) - Antihypertensiva - Steroid (lungemodning) - Magnesium Ultimativ - Forløsning! - Plasmaferese?

14 Behandling Antihypertensiva Methyldopa (Dopamet ) Kun p.o. Labetolol (Trandate ) p.o. i.v. Nifedipin (Adalat ) p.o. depot vs. alm. Dihydralazine (Nepresol ) Krampe-profylaxe - Magnesium-sulfat - Halverer risikoen for kramper - Stesolid - i.v. - Rectiole Steroid (Celeston ) - GA 33+6 uger - Ved HELLP

15 Blodtryk Højt, lavt, hvornår?

16 Noget om blodtryk Hvor meget skal vi regulerer et forhøjet blodtryk? Hvor skal vores target / målområde være? Hvilken slags medicin skal vi bruge? Er methyldopa dårligere end labetolol (Trandate)?

17 Hvorfor det systoliske? Stroke ved obduktion, CT og journal. n=28 kvinder , Mississippi US; tertiært center. Antal ukendt? Risiko-fri kvinder, dog 2 chr. HTN, som var normotensive uden medicin i 1. og 2. trimester. 96% havde sbt > 160 mmhg ( mmhg) 12% havde dbt >110 mmhg ( mmhg) 11% fik anti-hypertensiva før deres stroke. Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005

18 Prodromal og komplikationer Symptom % (n=24) Komplikation % (n=28) Hovedpine 96 % Død 54 % Kvalme 63 % Coma 54 % Epigastrie-smerter 54 % Eclampsi 29 % Synsforstyrrelser 38 % Lungeødem 36 % CNS, andet 71 % Rask og intakt ved udskrivelsen 11 % Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure. Martin et al., Obstetrics & Gynecology, Feb. 2005

19 Det nye? Ingen signifikante forskellige mellem less-tight og tight blodtryksregulering, dog flere kvinder med svær HTN ved less-tight. Methyldopa ikke dårligere end labetolol, og måske bedre specielt til prægravide HTN, men litteraturen er ikke entydig.

20 Post Traumatic Stress Disorder? Ses ved overlevende - og deres pårørende - efter intensiv afdelinger (ITA). Er beskrevet hos kvinder med svær preeclampsi og specielt eclampsi. Dagbøger og samtaler kan måske afhjælpe. Parker et al., Crit Care Med, Jensen et al., Int Care Med, 2015

21 Risiko for komplikationer i anden graviditet ift. første. 40 % 35 % Risk of outcome 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 1,1 % 2,1 % 0,7 % 0,3 % Preeclampsia SGA Abruption Stillbirth No preeclampsia Lykke et al., Obst Gynecol 2009

22 risk of vascular event sårbarhed p1 p2 d3 d2 d4 d1 age Adapted from Sattar and Greer (BMJ, 2002) with permission.

23 Hvad skal vi gøre med dem? Egen læge? Nyrelæge, hjertelæge, obstetriker? Blodtrykket??