Præeklampsi

Transkript

1 Præeklampsi

2 Definitioner Hypertension BT 140 mm Hg systolisk og/eller 90 mm Hg diastolisk (mindst 3 målinger) Proteinuri a) Udskillelse af 0.3 g total protein/døgn, eller b) 1+ ved steril midtstråle urinstix ( 0,3 g/l)

3 Præeklampsi Case 1 32år, 1.gravida, uge 34+0 henvises BT 150/95, ingen proteinuri, + ødemer Hvad nu? 1 uge efter: BT 155/95, proteinuri +, biokemi normal, foster velbefindende Endnu 1 uge efter: BT 150/105, proteinuri ++, biokemi normal Hvad nu? P.P. med

4

5 Præeklampsi - Case 2 24år, 1.gravida, uge 33+2 Stærke smerter i epigastriet & lidt vaginal blødning Indlægges på mistanke om abruptio, CTG normal, blødning ophører BT normalt, ingen proteinuri

6 Case 2 - fortsat Differentialdiagnoser? Abruptio placentae Galdesten Hepatitis Ulcus Facetsyndrom

7 Case 2 - fortsat 24 år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 2 blødning fra stiksteder Dag 3 blødning fra stiksteder, gul i øjnene BT normalt, ingen proteinuri

8 Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 4 Recidiv stærke smerter i epigastriet, + opkast Galdesten?? BT normalt CTG normal

9 Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Dag 4 vesp Biokemi: trombocyttal: 13 ASAT 8600!! Hæmolyse Oliguri, proteinuri +++ Fosterdød DIC

10 Præeclampsi

11 Case 2 - fortsat 24år, 1.gravida, uge 33+2 Kejsersnit svær IUGR (-50%), placenta infarceret anuri - dialyse i 3 uger fuldstændig restitution næste graviditet helt normal

12 Case 3 25år, 1.gangsfødende til termin Normal graviditet, ingen hypertension/proteinuri normal fødsel - BT 110/60 8 timer post partum: utilpashed, hovedpine, cardialgi kramper - diazemuls 2 nye krampeanfald - magnesium BT diastolisk 120 antihypertensiv beh

13 Case 3 - fortsat Biokemi ASAT: 3000! Trombocyttal: 16 Bilirubin > 100 Oliguri - dialyse 14 dage Fuldstændig restitueret

14 Præeklampsi Sygdom med mange fremtrædelsesformer Klassiske definition højt blodtryk, proteinuri, (ødemer) Er utilstrækkelig HELLP-syndrom

15 Præeklampsi Multiorgansygdom cirkulation hjerne nyrer lever lunger koagulation placenta

16 HELLP Hemolysis Hb, haptoglobin Elevated Liver enzymes ALAT, LDH Low Platelet Trombocyter

17 Præeklampsi - klassifikation Svær præeklampsi: BT > 160/110 og/eller subjektive tegn på organpåvirkning og/eller biokemiske tegn på organpåvirkning

18 Præeklampsi - klassifikation Svær præeklampsi - biokemi: leverenzymer > trombocytter < 100 s-creatinin > 100 proteinuri > 5g/døgn hæmolyse (lav haptoglobin, høj bilirubin, lav hgb) Koagulation: APTT >1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70, D-dimer > 2 mg/l

19 Præeklampsi - Risici Cerebrale katastrofer Lungeødem Organsvigt Kramper Fosterdød

20 Præeklampsi - Hvor hyppigt?? Graviditetsinduceret hypertension: 5-10% Præeklampsi: 2% HELLP: 1 Eklampsi:½

21 (Nature reviews immunology 2002) Pathogenese uklar Trophoblast invasion defekt Immun-aktivering Endothelcelle dysfunktion Placenta Decidua Dårlig blodforsyning Myometrium Non-pregnant Preeclamptic Normal pregnancy Præeclampsi Spiral artery

22 Normal graviditet Perifer og renal vasodilatation BT GFR Øget minutvol, øget blodvolumen

23 Patofysiologi - en model Mangelfuld placentation Nedsat uteroplacentær gennemblødning Lokal iskæmi - cytotoxiske substanser Endotel dysfunktion - lokalt og universelt Nedsat produktion af vasodilaterende substanser trombocytaktivering Øget perifer vaskulær modstand Øget blodtryk Nedsat organperfusion Biokemiske og subjektive tegn på organskade Cerebrale symptomer

24 Monitorering: BT og urinus x 1-2 ugentlig (evt døgnurin hjemme) Biokemi (trombocytter, s-urat, ALAT/ASAT, LDH, s-creatinin) min x 1 ugentlig Fosterets velbefindende tjekkes én gang ugentlig (UL/CTG) Biometri af fosteret hver 14.dag

25 Forløsning hvornår? Gestationel hypertension PP med uge Let-moderat præeklampsi PP med uge Svær præeklampsi Oftest, og efter uge altid forløsning snarest muligt, når patienten er stabiliseret Ved tegn på føtal distress Forløsning snarest muligt efter stabilisering af mor

26 Præeklampsi tidsramme for forløsning Svær præeklampsi > (døgn) Eklampsi (timer) Påvirket foster (timer)

27 Eklampsi 11 % hverken hypertension eller proteinuri subpartum 18% antenatal 38% post partum 44%

28 Eklampsi - behandling Magnesium -akut 20 mmol Mg fortyndet med 50 ml NaCl Magnesium - vedligehold ( 1-2 døgn) 8 mmol/time

29 Magnesium Vasodilatation cerebrale cirkulation uteroplacentære cirkulation renale cirkulation øger blood flow hæmmer trombocytaggregation Bedrer udkommet???

30 Præeklampsi - case 4 34år, 1.gravida, uge 38+0 BT 150/100 (jdm) 170/105 (hospital) proteinuri: ++ subjektive symptomer + P.P.med (prostaglandin)

31 Case 4 -fortsat Næste dag: 10.50: HSP 13.15: BT 170/110, syntocinondrop 14.20: BT 170/ : Kramper - MgSO4 - akut kejsersnit

32 Case 4 - fortsat Kan ikke vækkes CT: stor intracerebral blødning Neurokir: opereret, men dør Obduktion: hjerneblødning, ingen karmisdannelser

33 Case 4 -fortsat Hvad gik galt?? Induktion noget før? Antihypertensiv medicin?? Methergin!!

34 HUSK HUSK HUSK Mor skal altid stabiliseres før forløsning

35 > 140/90, proteinuri obs afd Skal det behandles? It is suggested that preeclamptic hypertension is dictated by the fetus to gain a greater share of the maternal circulation. The price in terms of risk of maternal death would seem to be evolutionary acceptable. Redman and Sargent Science 2005 Præeclampsi

36 Præeklampsi - antihypertensiv behandling Indikation: BT > 160/110 Formål: stands BT-stigning BT /9-100 Ikke normalisering af BT

37 Præeklampsi - antihypertensiv behandling Perinatal mortalitet/morbiditet uændret Graviditeten forlænges ikke Risiko for IUGR Risiko for svær hypertension reduceres

38 Præeklampsi - antihypertensiv behandling Methyldopa 250 mg x 3-4 Nifedipine 10 mg x 2 Labetalol 200 mg x 3-4

39 Håndtering af fødslen Partus provocatus kan altid overvejes Sectio overvejes (umoden, haster) Blodtryksregulering Epidural analgesi CAVE Methergin (BT-stigning)

40 Præeklampsi - efter fødsel Hold øje med blodtrykket Cont. antihypertensiv med beh nogle døgn Forsøge seponering evt udskrives med medicin Kontrol hos egen læge eller nefrologisk/medicinsk afd

41 Præeklampsi - efter fødsel Proteinurien persisterer længe Ingen grund til at monitorere Ingen grund til at fortsætte med præeklampsi prøver

42 Rådgivning - næste graviditet Gentagelsesrisiko 10 30% mindre alvorligt Udredning for trombofili Notch i arteria uterina? Magnyl /LMWH? Ekstra kontrol?

43 24-26 uger Notch i diastolen Normalt flow i a.uterina

44 Faktorer af betydning for forekomsten Barrieremetode øger risiko Tidligere abort giver nogen beskyttelse Tidligere normal graviditet reducerer risikoen Ægdonation

45 Faktorer af betydning for forekomsten Mænd, hvis partner har udviklet præeklampsi, har større risiko for at en ny partner udvikler præeklampsi Ved partnerskift forsvinder den beskyttende effekt af tidligere graviditeter

46 Præeklampsi Mange fremtrædelsesformer Ikke en hypertensiv men placenta sygdom Ultimativ behandling: forløsning