af screening for tarmkræft Screening

Transkript

1 Screening Screening for tarmkræft Af Morten Rasmussen Biografi Forfatter er ansat som overlæge ved Kolorektal Sektion på Bispebjerg Hospital, har skrevet ph.d.-afhandling om fleksibel sigmoideoskopi som udrednings- og screeningsværktøj og har deltaget i en række udvalg under Sundhedsstyrelsen vedrørende implementering af screening for tarmkræft. Forfatters adresse Kolorektal Sektion, Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. mo.rasmussen@ dadlnet.dk 24 Der diagnosticeres i Danmark nye tilfælde af tarmkræft om året, og der dør hvert år over personer af tarmkræft. Livstidsrisikoen for tarmkræft er estimeret til at være 5%. Kræftplan 3 indeholder en aftale om, at screening for kolorektalkræft nu indføres i Danmark fra Denne artikel gennemgår den foreliggende viden om de positive og negative effekter af screeningen, som indgik i beslutningsgrundlaget. Det estimeres, at dødeligheden af kolorektalkræft kan reduceres med 15% i en befolkning, som tilbydes screening, og med 25% blandt dem, der vælger at deltage i screening. Der diagnosticeres i Danmark nye tilfælde af tarmkræft om året, og der dør hvert år over personer af tarmkræft. Livstidsrisikoen for tarmkræft er estimeret til at være 5%. Sundhedsstyrelsen har siden 2001 anbefalet indførelse af screening for tarmkræft hvert andet år med afføringsprøver, hvor der kan påvises små mængder ikkesynligt blod i afføringen hos personer mellem 50 og 75 år. Positive afføringsprøver opfølges af koloskopi. Ved finanslovsforhandlingerne i efteråret 2010 blev der bevilliget midler til at forberede screening for tarmkræft i perioden og til fra 2014 hvert andet år at påbegynde en egentlig screening i form af en immunologisk test for skjult blod i afføringen hos den del af befolkningen, der er i alderen år. I Danmark er der ca personer i aldersgruppen, der skal tilbydes screening for tarmkræft hvert andet år, personer vil blive koloskoperet i samme periode, og i sidstnævnte gruppe regner man med at finde ca cancertilfælde. Den første screeningsrunde vil dog blive forlænget til at vare fire år i stedet for to for at imødekomme eventuelt manglende koloskopikapacitet samt manglende kapacitet

2 til behandling af tarmkræft i den første screeningsrunde (den såkaldte prævalensscreeningsrunde), således at de tidsfrister, der følger cancerpakkeforløbet, til enhver tid kan overholdes både for de patienter, der har abdominale symptomer, og for de symptomfrie personer, der indgår i befolkningsundersøgelsen. Hemocult-II-screening Der foreligger fire randomiserede, klinisk kontrollerede forsøg (RCT) (tre europæiske, heraf en dansk, en svensk og en engelsk, og en amerikansk), hvor interventionsgruppen fik tilbudt Hemocult-II-test (H-II) hvert andet år (1-4). I alle forsøgene har man påvist en nedsat mortalitet fra tarmkræft på 15-21%. I alle undersøgelserne bliver der taget to afføringsprøver fra tre konsekutive afføringer, i alt seks prøver hvert andet år. Der er i den amerikanske undersøgelse tilsat en dråbe vand til afføringsprøverne lige inden fremkaldelsen af prøverne, hvilket gør dem mere følsomme for fund af blod i afføringen. Dette medfører også en mindre specifik test med et betydeligt højere antal falsk positive test, der skal koloskoperes (9,8% versus 4,2%). I de tre europæiske undersøgelser gennemførte 60-67% den første screeningsrunde mod 78% i den amerikanske undersøgelse. I de tre europæiske undersøgelser er udtrækningen af forsøgspersoner (både dem i interventionsgruppen og i kontrolgruppen) foretaget på baggrund af oplysninger fra personregistret og derfor et mere repræsentativt udtryk for hele befolkningen, mens den amerikanske undersøgelse er foretaget blandt personer, der var medlem af en sygesikringsordning og måske derfor var mere motiverede til at deltage i undersøgelsen. I den svenske undersøgelse (RCT) blev personer mellem 60 og 64 år bosiddende i Göteborg tilbudt at deltage i tre H-II screeningsrunder (4). Ved positiv afføringstest blev der udført fleksibel sigmoideoskopi og røntgenkontrastundersøgelse af colon ad modum Walin. Her fandt man også en nedsættelse af dødeligheden fra tarmkræft på 16% sammenlignet med kontrolgruppen. Af de fire RCT var den amerikanske undersøgelse den eneste, hvor man også kunne påvise en nedsat hyppighed af nye tilfælde af tarmkræft på 17% efter 18 års opfølgning. Resultaterne fra de fire RCT indgår i et Cochranereview (5), der påviser en samlet reduktion af dødeligheden fra tarmkræft på 15% for alle, der får tilbudt at deltage i en befolkningsundersøgelse med H-II hvert andet år, mens dødeligheden af tarmkræft reduceres med 25% hos de personer, der gennemfører H-II-testen. Den væsentligste årsag til en reduktion af tarmkræftdødeligheden er, at tarmkræften diagnosticeres på et tidligere stadie hos de personer, der deltager i en H-II befolkningsundersøgelse, end hos personer, der ikke indgår i en H-II-befolkningsundersøgelse og først får diagnosticeret deres tarmkræft, når de får symptomer. I den fynske H-II-screeningsundersøgelse var der 76%, der fik konstateret tarmkræften i et tidligt stadie (Dukes A og B, eller T1-3,N0, M0) mod 46% i den danske ikkescreenede befolkning. Ved indførelse af screening vil man herved undgå at skulle 25

3 Månedsskrift for almen praksis januar 2012 Screening 26 give en stor gruppe patienter med tarmkræft adjuverende kemoterapi. I den engelske screeningsundersøgelse fra Nottingham fandt man et signifikant lavere antal personer, der blev akut opereret for tarmkræft, i screeningsgruppen end i kontrolgruppen, og man kunne derved påvise en lavere 30-dages-dødelighed hos de personer, der gennemgik H-IIscreeningen, end hos dem, der blev opereret for tarmkræft i kontrolgruppen (6). Antallet af personer, der fik en stomi efter akut operation for tarmkræft, var også højere i kontrolgruppen. Man fandt samme resultat i en anden engelsk undersøgelse, hvor man sammenlignede 30- dages-dødeligheden efter tarmkræftoperationer før og efter indførelsen af H-II screening (7). Endoskopiscreening Både koloskopi og fleksibel sigmoideoskopi er mere følsom mht. at detektere forstadier til tarmkræft (adenomer) og for diagnosticering af tarmkræft, end en enkelt H-II test er. Der forligger ingen RCT, hvor man kan påvise en nedsat dødelighed af tarmkræft efter screening med koloskopi. I et engelsk multicenter-rct har man tilbudt personer i alderen mellem 55 og 64 år fleksibel sigmoideoskopi med polypektomi, hvis polyppen var under 10 mm, eller der var færre end tre polypper. Hvis polyppen var større end 10 mm, eller der var flere end tre polypper, eller hvis de fjernede adenomer viste sig at være avancerede, blev personen henvist til koloskopi. Denne undersøgelse har vist både en nedsættelse af dødeligheden fra tarmkræft på 31% og en nedsættelse af incidensen af tarmkræft på 23% (8). Det største problem med endoskopiscreening er imidlertid den lave komplians. I den engelske undersøgelse havde man først kontaktet personer i alderen fra 55 til 64 år og spurgt dem, om de ønskede at deltage i en fleksibel endoskopiscreening; svarede de ja, blev de herefter randomiseret til at deltage i endoskopiscreeningen eller til at indgå i kontrolgruppen. Af de personer, der blev randomiserede til endoskopiscreening, gennemførte 71% screeningen, hvilket svarer til en samlet gennemførelse på 36% af de primært adspurgte. Samme gennemførelsesprocent fandt man i en fynsk RCT-screeningsundersøgelse, hvor befolkningen blev randomiseret til en kombination af en enkel screeningsrunde med H-II (to prøver fra tre konsekutive afføringer) kombineret med fleksibel sigmoideoskopi i den ene gruppe mod en enkel screeningsrunde med H-IIundersøgelse i den anden gruppe (40% versus 56%) (9). Immunologiske test (IFOBT) for blod i afføringen I nye generationer af afføringsprøver benytter man antistoffer til påvisning af skjulte mængder blod i afføringen i modsætning til H-II, der ved hjælp af et guaiacimprægneret testpapir laver en peroxidasereaktion, når det kommer i kontakt med hæmdelen af hæmoglobin og derved farver testpapiret blåt, når der tilsættes en fremkaldervæske. Fordelen ved IFOBT er, at undersøgelsen af testen kan automatiseres i

4 Boks Med den nye immunologiske o test fandt man flere tilfælde af tarmkræft t og avancerede forstadier til tarmkræft end med den konventionelle test, samtidig med at man kunne nedsætte antallet t af falsk positive test med 33%. modsætning til H-II, der kræver manuel bearbejdning og aflæsning med de fejlkilder, der derved kan opstå. Endvidere kan man ved IFOBT nøjes med én afføringsprøve mod 3 2 ved H-II. IFOBT reagerer kun på nedbrydningsprodukter fra humant blod og bliver derved ikke falsk positive ved indtagelse af store mængder kød eller anden peroxidaserig kost. Der forligger ikke nogen RCT med IFOBT i den ene testgruppe og H-II i den anden, hvor man påviser en forskel i tarmkræftdødeligheden. En sådan undersøgelse vil næppe komme, da det ville kræve et meget stort antal testpersoner, for at man med sikkerhed at kunne påvise en signifikant forskel på tarmkræftdødeligheden. Desuden ville det kræve års opfølgning. I den franske befolkningsundersøgelse for tarmkræft tilbydes H-II hvert andet år til personer mellem 50 og 75 år. I Calvadosregionen gennemførte personer foruden de seks afføringsprøver også to IFOBT. Var en af testene positiv, blev personen koloskoperet (10, 11). Ved IFOBT fandt man flere tilfælde af tarmkræft og avancerede forstadier til tarmkræft end ved H-II, samtidig med at man kunne nedsætte antallet af falske positive test med 33%. Det vil sige, at man kunne nedsætte antallet af personer, der havde en positiv test og derfor skulle have en koloskopi, men hvor man ikke fandt tarmkræft eller et avanceret forstadie til tarmkræft, med en tredjedel ved at bruge IFOBT. I to hollandske studier randomiserede man over personer til enten H-II eller IFOBT (12, 13). I begge undersøgelser var der flere personer, der gennemførte IFOBT end H-II, samtidig med at man ved IFOBT fandt flere tilfælde af tarmkræft og avancerede forstadier til tarmkræft. Ulemper ved screening for tarmkræft Ved indførelse af screening for tarmkræft skal man gøre sig klart, at størstedelen af de personer, der deltager i en befolkningsundersøgelse, ikke får nogen gavn af at deltage, da flertallet ikke vil få tarmkræft eller dø af denne sygdom. Det er derfor vigtigt, at man gør alt for at nedsætte de ulemper og den risiko, der er ved at deltage, mest muligt. I et nyere canadisk studie opgjorde man komplikationerne efter mere end koloskopier (14). Risikoen for blødning var 1,64 pr koloskopier, risikoen for perforation af tarmen 0,85 pr koloskopier og risikoen for død efter koloskopi 0,074 pr koloskopier eller en for hver koloskopier. I samme undersøgelse fandt man, at risikoen for, at der opstod komplikationer, faldt, jo flere koloskopier man lavede om året, og var lavest, når man lavede over 400 koloskopier om året. I en anden opgørelse fra det polske koloskopiscreeningsprogram kunne 27

5 Screening man påvise, at de koloskopører, der fandt flest forstadier til tarmkræft, overså færrest tilfælde af tarmkræft og færrest forstadier til tarmkræft (15). Det er derfor vigtigt, at de koloskopører, der udfører koloskopien efter en positiv afføringsprøve, er veluddannede og certificerede, og at deres resultater løbende bliver evalueret for at minimere ubehaget og risikoen ved koloskopi. Konklusion Dødeligheden af tarmkræft vil blive nedsat med 15% for de personer, der bliver tilbudt at deltage i en befolkningsundersøgelse for tarmkræft, og med 25% for dem, der deltager i H-II-befolkningsundersøgelsen. Dødeligheden af tarmkræft vil formentlig falde yderligere ved indførelse af den mere følsomme IFOBT, og incidensen af invasiv tarmkræft vil muligvis falde grundet IFOBT s højere sensitivitet for avancerede forstadier, men endeligt bevis for dette mangler endnu. De fleste personer, der deltager i en befolkningsundersøgelse for tarmkræft, vil ikke få fordel af at deltage. Få vil risikere at få komplikationer til koloskopi (perforationsrisiko af tarm 0,85/1.000 koloskopier). En ud personer, der koloskoperes, vil risikere at dø af koloskopien. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis januar Litteratur 1. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348: Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348: Mandel JS, Church TR, Bond JH et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343: Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Br J Surg 2008;95: Hewitson P, Glasziou P, Watson E et al. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008;103: Scholefield JH, Robinson MH, Mangham CM et al. Screening for colorectal cancer reduces emergency admissions. Eur J Surg Oncol 1998;24: Goodyear SJ, Leung E, Menon A et al. The effects of population-based faecal occult blood test screening upon emergency colorectal cancer admissions in Coventry and north Warwickshire. Gut 2008;57: Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised con trolled trial. Lancet 2010;375: Rasmussen M, Kronborg O, Fenger C et al. Possible advantages and drawbacks of adding flexible sigmoidoscopy to hemoccult-ii in screening for colorectal cancer. A randomized study. Scand J Gastroenterol 1999;34: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al. Comparison of a guaiac and an immunochemical faecal occult blood test for the detection of colonic lesions according to lesion type and location. Br J Cancer 2009;100: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007;56:210-4.

6 12. Hol L, Wilschut JA, van BM et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer 2009;100: van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008;135: Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008;135: Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362: