-Molekylærbiologiske/ gastrointestinale cancere. Histo temadag, Odense 3. november Mikkel Eld, Aalborg

Transkript

1 -Molekylærbiologiske/ immunhistokemiske undersøgelser af gastrointestinale cancere - Screening for kolorektal cancer. Histo temadag, Odense 3. november 2012 Mikkel Eld, Aalborg

2 Molekylærbiologiske og immunhistokemiske undersøgelser undersøgelser Kolorektal cancer - MMR -KRAS -BRAF GIST - CD117 Ventrikelcancer/esophaguscancer - HER2

3 KRAS Kras-genet kan forårsage cancer når det er muteret Kras-genet er ansvarlig for dannelsen af KRAS proteinet (signalmolekyle), l l der udløses ved stimulation af EGFR som er involveret i blandt andet cellevækst og apoptose Stoffer der blokerer aktiviteten af Kras-genet kan stoppe cancervæksten

4

5 KRAS Der er udviklet lægemidler, der målrettet forsøger at hæmme molekylære processer i cancerceller, så de går i apoptose eller stopper med at proliferere Panitumumab (Vectibix) og cetuximab (Erbitux) er begge såkaldte anti-egfr EGFR, det vil sige de hæmmer EGFR. EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor, ErbB1, HER) er et transmembrant a glycoprotein o og den første af fire receptor tyrosinkinaser i ErbB familien Receptoren består af et ekstracellulært ligandbindende domæne og et intracellulært tyrosinkinase domæne

6

7 KRAS og kolorektal cancer Har man en KRAS mutation er der bevist et meget dårligere respons overfor antistofbehandling med panitumumab (Vectibix) og cetuximab (Erbitux). Derfor laver man mutationsanalyse på tumorer. ca. 40 % af alle tumorer har en mutation i KRAS. Tumorer uden mutationer kaldes wild-type. Patienter med mutationer vil ikke blive tilbudt behandling med ovenstående stoffer.

8 BRAF Forekommer hos ca. 20 % af KRAS wildtype Er ligeledes et signalmolekyle som KRAS

9 MMR MMR-proteiner er afgørende for reparationen af kromosomdefekter, der forekommer i forbindelse med celledeling. Tab af MMR-proteiner fører derfor til ophobning af multiple mutationer, herunder også de, der fører til tumorudvikling. Tab af proteinet kræver at begge alleler er ude af funktion som følge af deletion, e hypermetylering e y e eller e mutation. Arvelig mutation i et MMR-gen på det ene allel øger risikoen for tab af proteinet, da der kun er et allel tilbage til at varetage funktionen.

10 MMR MMR-proteiner findes i alle celler, men påvises lettest i hurtigt prolifererende celler, f.eks. i de basale dele af colon-rectum slimhindens krypter eller karcinomer. MMR-proteinerne omfatter følgende: - MLH1 -MSH2 - MSH6 -PMS2

11 MMR i kolorektale neoplasier Tab af MLH1 ses i ca. 15 % af kolorektale adenokarcinomer 12 % skyldes gen-hypermetylering mens resten skyldes en arvelig mutation. Tab af MSH2 ses i 3 % af tilfældene, overvejende betinget af en arvelig mutation. Tab af PMS2 ledsager ofte tab af MLH1, mens tab af MSH6 ledsager tab af MSH2. Mutationer i alene PMS2 eller MSH2 kan dog ses i sjældne tilfælde

12 MMR i kolorektale neoplasier Patienter med mutationer i et MMR-gen har en betydelig øget risiko (x 10-40) for kolorektalt adenokarcinom heriditær non-polypose colorectal cancer (HNPCC). Livstidsrisikoen er ca. 80 %. Mutationer giver også øget risiko for andre typer af cancer, f.eks. i endometriet (livstidsrisiko 50 %), ventrikel, tyndtarm, galdeveje, eje, ovarium, nyre og urinveje. Findes der tab af MMR-proteiner i tumor (og dermed potentielt hørenede til HNPCC-gruppen) henvises patienten til genetisk undersøgelse og rådgivning.

13 MMR Defekter i MMR-systemet har vist sig også at have en prognostisk betydning. Metaanalyse med ca patienter t fra 2009 har vist at tumorer med defekter i MMR-systemet responderer dårligt på adjuverende kemoterapi.

14 MMR HNPCC - Autosomal dominant arvelig sygdom, hvilket betyder at halvdelen l af genbærers børn arver det syge gen. - Børnene med genet har dermed en livstidsrisiko på 50-80% for at udvikle kolorektalcancer, ofte i ung alder % af alle KRC er formentlig betinget af klassisk HNPCC, ca tilfælde om året i DK. - Der foretgages genetisk vurdering af familiens stamtræ evt. suppleret med molekylærgenetiske undersøgelser, der afgør hvilket screeningsprogram man anbefaler for den enkelte familie

15

16 MLH1

17 MSH2

18 MSH6

19 PMS2

20

21 MLH1

22

23 PMS2

24

25 MSH2

26

27 MSH6

28

29

30 MLH1

31 MSH2

32 MSH6

33 PMS2 PMS2

34

35 MLH1

36 MSH2

37 MSH6

38 PMS2

39 HER2 og ventrikel-/esophaguscancer Hvorfor undersøge for HER2 ved ventrikel- /esophaguscancer? Større sudier har vist at patienter t med avanceret cancer (lokalrecidiv eller metastaser) har en øget overlevelse ved Herceptin (trastuzumab) behandling.

40 HER2 og ventrikel-/esophaguscancer

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 HER2 scoring criteria in gastric cancer Score Surgical specimen staining pattern Biopsy specimen staining pattern HER2 overexpression assessment 0 No reactivity or membranous reactivity in <10% of tumour cells No reactivity or no membranous reactivity in any tumour cell Negative Faint barely perceptible membranous reactivity 1+ in 10% of tumour cells; cells are reactive only in part of their membrane Weak to moderate complete, basolateral or lateral membranous reactivity in 10% of tumour cells Strong complete, basolateral or lateral membranous reactivity in 10% of tumour cells Tumour cell cluster with a faint barely perceptible membranous reactivity irrespective of Negative percentage of tumour cells stained Tumour cell cluster with a weak to moderate complete, basolateral or lateral Equivocal membranous reactivity irrespective of percentage of tumour cells stained Tumour cell cluster with a strong complete, basolateral or lateral membranous reactivity Positive irrespective of percentage of tumour Herceptin cells EU stained SmPC: Herceptin/emea-combined-h278en.pdf. Images courtesy of Targos Molecular Pathology GmbH.

54 IHC: scoring criteria Score 0 No reactivity (at 40x) Specific membranous tumour staining (distinct & intercellular) Complete, basolateral l or lateral l staining Score 1+ Barely visible (at 40x) Staining intensity (unequivocal membrane staining visible) Weak to moderate (at 10x 20x) Score 2+ Strong (at 2.5x 5x) 5x) Score 3+ M b l Must be at least: 5 (clustered) cells for biopsies 10% in surgical specimens

55 SISH as an alternative to FISH Amplified for HER2: red signal = CEP17, black signal = HER2 Image courtesy of F. Hoffmann-La Roche Ltd

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68 SREENING FOR TYK- OG ENDETARMSKRÆFT Kræft i tyk- og endetarm er den tredjehyppigste kræftform i Danmark Høj dødelighedd d 4363 nye tilfælde af kræft i tyk- og endetarm i døde d samme år af sygdommen

69 SREENING FOR TYK- OG ENDETARMSKRÆFT Formålet med screeningen: 1) nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig 2) nedsætte forekomsten af sygdommen ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig ti kræft

70 Screeningsmetode Screening med afføringsprøve for usynligt blod - usynligt blod i afføringen kan påvises med flere forskellige metoder - gfobt og ifobt -anbefalingen i Danmark er brug af ifobt

71 Videre forløb ved blod i afføringen BASELINE KOLOSKOPI LAVRISIKO 1-2 polypper < 1 cm MELLEMRISIKO 3-4 små polypper/ 1-2 polyp 1-2 cm HØJRISIKO >/= 5 små polypper/ >/= 1 polyp > 2 cm Rutine screening 3 år Indenfor 1 år

72 3 år 1 negativ undersøgelse 5-årlig opfølgning 2 på hinanden følgende negative undersøgelser rutine screening lav- eller mellemrisiko polypper 3 år høj risiko polypper 1år

73 Indenfor 1 år negativ, lav- eller mellemrisiko polypper 3-årig opfølgning 2 på hinanden følgende negative undersøgelser 5-årig opfølgning højrisiko polypper 1 år

74 SREENING FOR TYK- OG ENDETARMSKRÆFT Karensperiode - Borgere der koloskoperes uden fund af polypper, har betydeligt t nedsat risiko ik for senere at udvikle tarmkræft i forhold til normalbefolkningen - Derfor anbefales det at borgere der ved screeningskoloskopi ikke har polypper, holder en screeningspause på 3 screeningsrunder svarende til 8 år

75 Patologiens rolle Den patoanatomiske diagnostik har to overordnede formål: 1) at sikre korrekt kt behandling og opfølgning af den enkelte patient 2) at sikre et datagrundlag for at monitorere effekten af screeningsprogrammet

76 Patologiens rolle Ved diagnostik og stadieinddeling af kolorektal cancer at skabe grundlag for videre behandling af patienterne Ved nøjagtig kodning af kolorektal kt l cancer at skabe datagrundlag for monitorering af kolorektal cancer, herunder stadiet, i den screenede population Ved diagnostik af polypper og adenomer at sikre korrekt vurdering af patienternes e es risiko for kolorektal o cancer ce og dermed allokering til kontrolforløb eller videre screeningsforløb Ved nøjagtig kodning af adenomer at skabe datagrundlag for monitorering af kontrolforløbenes effekt

77 ETIK Falsk negative svar - ved et falsk negativt svar bliver det ikke afsløret, at borgeren har kræft - risikoen for falsk negative svar skal holdes op imod ulemperne ved ikke at have et screeningsprogram g overhovedet - falsk negative svar kan give anledning til falsk tryghed - borgerne skal derfor gives information i om, at screeningsundersøgelsen ikke er 100% sikker og det også er vigtigt at reagere på symptomer også selvom man lige er blevet screenet

78 ETIK Falsk positive svar - screeningsundersøgelsen giver mistanke om, at borgeren har tarmkræft, men hvor efterfølgende f undersøgelser afkræfter dette - afføringsprøven indeholder blod og borgeren tilbydes koloskopi hvor der ikke findes polypper eller kræft - koloskopi indebærer en lille risiko for, at borgeren får blødning eller perforation af tarmen - således udsættes borgere der, ikke har kræft eller forstadier hertil, også for en risiko for komplikationer

79 ETIK - borgere der gennemgår koloskopi uden fund af tarmkræft eller forstadier hertil, får dog den gevinst, at man med stor sikkerhed ved, at de ikke har tarmkræft og at risikoen er reduceret i forhold til baggrundsbefolkningen de næste 10 år eller længere

80 ETIK Psykosociale konsekvenser - et svar, om at der er blod i afføringen, vil ofte give anledning til uro og ængstelse hos den enkelte - nogle har udtrykt bekymring for, at de negative virkninger heraf er så udtalte, at de opvejer gevinsterne ved screening