Holbarhedsforsøg ved transport af fuldblodsprøver

Transkript

1 VIA University College, Aarhus Forfatter: Nikoline Gjøl Jensen Studienummer: K-vejleder: Bioanalytikerunderviser Maj 2015 Joan Fischer Back Jakobsen I-vejleder: Lektor Jakob Tovbjerg Simonsen Lektor Birte Sivebæk Holbarhedsforsøg ved transport af fuldblodsprøver Et simuleret forsøg med fokus på temperatur og tid ved kvantiteterne P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin og P-Kalium Antal anslag:

2 Forord Dette projekt er det afsluttende professionsbachelorprojekt, som er udarbejdet på modul 14 på bioanalytikeruddannelsen, VIA University College Aarhus. Den praktiske del er udført på Sygehus Vendsyssel i Hjørring på klinisk biokemisk afdeling i samarbejde med bioanalytikerstuderende Bjarne Richard Ryttertoft Rasmussen, Grethe Bæk Møller og Marie Cecilie Juul. Projektet henvender sig til bioanalytikerstuderende, undervisere og andre med interesse for det præanalytiske område med fokus på opbevaring af fuldblodsprøver. Tak til personalet på klinisk biokemisk afdeling i Hjørring som har været behjælpelige med at besvare spørgsmål under forsøgets planlægningen. Nikoline Gjøl Jensen 25. Maj 2015

3 Resumé Indledning: Undersøgelser viser, at % af problemerne ved laboratoriebaseret diagnostik skyldes præanalytiske fejl. Under dette projekt er der fokuseret på opbevaring af fuldblodsprøver under den interne transport, nærmere betegnet transporten mellem Frederikshavn og Hjørring sygehus. Vi observerede, at der under den interne transport ikke blev kontrolleret for temperatur, og at en del blodprøver først blev analyseret efter 10 timer. Det levede ikke op til retningslinjerne, hvor der står, at blodprøver fra lægepraksis skal opbevares ved 21 C, og analyseres indenfor 10 timer efter prøvetagning. Formålet var derfor ved et simuleret forsøg, at finde ud af hvordan kvaliteten af analyseresultaterne for P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin og P-Kalium blev påvirket. Dette blev gjort ved at undersøge, hvordan kvaliteten blev påvirket, når tiden fra prøvetagning til analysering blev øget til over 10 timer, samt ved at sænke og hæve temperaturen i 35 min. (svarende til den tid det tager at køre fra Frederikshavn til Hjørring). Materialer og metode: Til projektet blev der indhentet prøvemateriale fra i alt 30 indlagte patienter, på hver patient blev der taget 7 blodprøver alle i Lithium Heparin glas. Fra hver patient var der taget en referenceprøve, der blev brugt som den sande værdi. Herefter blev de resterende 6 prøver opbevaret i 6 timer og 30 min. ved 21 C. Derefter blev en fuldblodsprøve sat i klimaskab ved 26 C i 35 min., en prøve blev sat i vandbad ved 16 C i 35 min., og en fuldblodsprøve forblev i klimaskab ved 21 C i 35 min. Efter de 35 min. blev prøverne analyseret. To fuldblodsprøver blev analyseret efter hhv. 11 og 13 timer. Derudover blev der lavet et kombinationsforsøg, hvor en fuldblodprøve efter 6 timer og 30 min. blev sat i vandbad ved 16 C i 35 min., herefter blev den opbevaret i klimaskab ved 21 C i 7 timer, hvorefter den blev analyseret. Alle blodprøverne blev centrifugeret inden analysen på Vista Resultaterne blev vurderet ved fremstilling af differenceplots. Der blev fremstillet plots til vurdering af korrekthed (Bias (%)) og tilladte totale fejl (TE(%)). Diskussion: Resultaterne viste, at P-Folat og P-Cobalamin ikke overskred Bias (%) og TE (%), mens resultaterne for P-Phosphat og P-Kalium overskred grænserne for både Bias(%) og TE(%). Konklusion: Det kan konkluderes, at fuldblodsprøver kan opbevares ved hhv. 16, 21 og 26 C i 35 min. samt ved 21 C i 13 timer, uden af det påvirker kvaliteten af analyseresultaterne for P-folat og P-Cobalamin. Ved kvantiteterne P-kalium og P-Phosphat påvirker alle faktorerne kvaliteten af analyseresultaterne, derfor vil det ikke vil være acceptabel at transportere fuldblodsprøver under disse forhold. Der skal tages forbehold for, at det er et simuleret forsøg.

4 Indholdsfortegnelse 1.#Indledning#...#1! 1.1#Baggrund#...#1# 1.2#Formål#...#2# 1.3#Problemformulering#...#2# 1.4#Målformulering#...#2# 1.4.1!Den!praktiske!udførelse!...!2! 1.4.2!Behandling!af!resultater!...!3! 2.#Teori#...#5! 2.1#Præanalytisk#...#5# 2.2#kvantiteten#PBFolat#...#6# 2.2.1!Analyseprincip!P=Folat!...!8! 2.3#Kvantiteten#PBPhosphat#...#9# 2.3.1!Analyseprincippet!for!P=Phosphat!...!9! 2.4#Kvantiteten#PBCobalamin#...#10# 2.4.1!Analyseprincippet!for!P=Cobalamin!...!10! 2.5#Kvantiteten#PBKalium#...#11# 2.5.1!Na +!=K +!=pumpen!...!12! 2.5.2!Analyseprincip!for!P=Kalium!...!13! 3.#Metode#...#13! 3.1#Forsøgsdesign#...#14# 3.1.1!Mærkning!af!blodprøver!...!15! 3.1.2!Analysering!...!16! 3.1.3!Kvalitets!kontrol!...!16! 3.2#Dataindsamling#...#17# 3.3#Databearbejdning#...#18# 3.3.1!Differensplot!...!18! 3.3.2!Bias!og!tilladte!total!fejl!...!19! 3.4#Etiske#overvejelser#...#21# 4.#Materialer#...#21! 4.1#Materiale#...#22#

5 4.2#Utensilier#...#22# 4.3#Apparatur#...#22# 4.4#Reagenser#...#22# 5.#Resultater#...#23! 5.1#Differensplots#for#kvantiteten#PBFolat#...#23# 5.2#Resultater#for#korrekthed#og#tilladte#totalefejl#for#PBFolat.#...#27# 5.3#Differensplots#for#kvantiteten#PBPhosphat#...#29# 5.4#Resultater#for#korrekthed#og#tilladte#totalefejl#for#PBFolat.#...#32# 5.5#Differensplots#for#kvantiteten#PBCobalamin#...#34# 5.6#Resultater#for#korrekthed#og#tilladte#totalefejl#for#PBCobalamin.#...#37# 5.7#Differensplots#for#kvantiteten#PBKalium#...#39# 5.8#resultater#for#korrekthed#og#tilladte#totalefejl#for#PBKalium.#...#42# 6.#Diskussion#...#44! 6.1#PBFolat#...#44# 6.2#PBPhosphat#...#45# 6.3#PBCobalamin#...#47# 6.4#PBKalium#...#48# 6.5#Metode#...#50# 7.#Konklusion#...#52! 8.#Perspektivering#...#53! 9.#Litteraturliste#...#55!

6 1. Indledning I dette afsnit vil vi præsentere baggrunden for projektet. Herefter vil der være et afsnit med formål, problemformulering og målformulering, der er med til at konkretisere, hvad der er målet med projektet. 1.1 Baggrund Inden for blodprøvetagning er der i de senere år kommet øget fokus på den præanalytiske fase og betydningen heraf for analyseresultatet. Undersøgelser viser, at % af problemerne ved laboratoriebaseret diagnostik skyldes præanalytiske fejl. Dette kan have konsekvenser både samfundsøkonomisk og for den enkelte patient, som kan blive fejldiagnosticeret og fejlbehandlet. Præanalytiske forhold i forbindelse med blodprøvetagning inkluderer både forhold ved prøvetagningen, prøvebehandling, opbevaring og transport (1). For at mindske den præanalytiske variation udarbejder de kliniske afdelinger retningslinjer og procedurer for sine arbejdsgange. I maj 2013 indførte Region Nordjylland nye retningslinjer for afhentning af prøvemateriale fra praktiserende læger (2). Ændringen betyder, at blodprøver efter prøvetagning og indtil afhentning bliver opbevaret som fuldblodsprøver i klimaskab hos den praktiserende læge. Transporten fra lægepraksis til laboratoriet foregår i biler med indbygget klimaskab, hvor fuldblodsprøverne opbevares i godkendte transportkasser (bilag 1). Både hos lægen og under transporten holdes temperaturen på 21 C +/- 1 C. Temperaturen overvåges og dokumenteres ved hjælp af temperaturloggere. Ifølge aftalen for Sygehus Vendsyssel skal blodprøver modtages på KBA senest 6 timer efter prøvetagning (2). Der er således oprettet kørselsruter, som fragter prøver fra de praktiserende læger til de forskellige sygehuse i regionen. En af ruterne (rute 4) transporterer prøverne til sygehuset i Frederikshavn. Da der er en række analyser, som ikke udføres på laboratoriet i Frederikshavn, skal en del af prøverne sendes videre til sygehuset i Hjørring. Ifølge proceduren analyseres praksisprøver som udgangspunkt umiddelbart efter ankomst (3). Til trods for de indførte retningslinjer i 2013 har vi observeret, at der under den interne transport mellem sygehusene i Frederikshavn og Hjørring ikke anvendes biler med klimaskabe. Derimod Side 1/56

7 sendes prøverne med almindelig taxa, og der laves ikke løbende temperaturregistrering. Blodprøverne transporteres dog i godkendte kasser (bilag 1) svarende til transportkasserne fra lægepraksis. Transporttiden mellem Frederikshavn og Hjørring er ca. 35 min. Ifølge retningslinjerne for Hjørring sygehus gælder det for en række kvantiteter, at blodprøver fra lægepraksis skal analyseres inden 10 timer efter prøvetagning (4). Vi har fået udtaget et dataudtræk fra Labka over rekvisitioner fra en periode på et halvt år (1. september 2014 til 28. februar 2015) fra de praktiserende læger på rute 4. Ud fra dette dataudtræk har vi fundet at 17,3 % af de rekvisitioner, der skulle analyseres på Vista 1 og 2 i Hjørring, havde analyser, som blev udført mere end 10 timer efter prøvetagning (2.151 ud af rekvisitioner) (bilag 2). 1.2 Formål Formålet med projektet er at udføre et holdbarhedsforsøg, der kan bidrage til kvalitetsudvikling af den præanalytiske fase. Projektet vil fokusere på at belyse hvordan faktorerne temperatur og tid, i forbindelse med den interne transport, påvirker kvaliteten af analyseresultaterne. 1.3 Problemformulering Hvilke konsekvenser har det for kvaliteten af analyseresultaterne for fuldblodsprøver fra lægepraksis, at den interne transport mellem Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Frederikshavn, og Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Hjørring, ikke foregår i klimaskab ved 21 C +/- 1 C, samt at tiden fra prøvetagning i lægepraksis til analysering overskrider de anbefalede 10 timer? 1.4 Målformulering Overordnet set vil vi undersøge, hvordan opbevaringstemperatur samt tid fra prøvetagning til analysering påvirker analyseresultaterne ved at udføre et simuleret forsøg Den praktiske udførelse Vi vil tage blodprøver i Li-heparinrør fra 30 sengeliggende patienter på Sygehus Vendsyssel, Hjørring. Side 2/56

8 Den sandeværdi for kvantiteterne P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin, P-Kalium defineres ved at centrifugere og analysere blodprøverne umiddelbart efter prøvetagning. Vi vil undersøge temperaturens betydning for analyseresultaterne for kvantiteterne P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin, P-Kalium ved at opbevare fuldblodsprøver i klimaskab ved 21 C +/- 1 C i 6,5 time, hvorefter vi vil opbevare prøverne ved henholdsvis 16, 21 og 26 C i 35 min. og herefter centrifugere og analysere prøverne. Vi vil undersøge tidens betydning for analyseresultaterne for kvantiteterne P-Folat, P- Phosphat, P-Cobalamin, P-Kalium ved at opbevare fuldblodsprøver i klimaskab ved 21 C +/- 1 C i henholdsvis 11 og 13 timer og herefter centrifugere og analysere prøverne. Vi vil undersøge temperaturens og tidens samlede betydning for analyseresultaterne for kvantiteterne P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin, P-Kalium ved først at opbevare fuldblodsprøver i klimaskab ved 21 C i 6,5 time, derefter opbevare dem i klimaskab ved 16 C i 35 min, derefter igen opbevare dem i klimaskab ved 21 C i 6 timer og herefter centrifugere og analysere prøverne Behandling af resultater Jeg vil beregne differensen mellem resultatet for referenceprøven og prøverne. Det vil jeg gøre, fordi referenceprøven er det bedste bud på den sande værdi. Jeg vil fremstille et differensplot for hver kvantitet og hver temperatur-, tid- og kombinationsforsøg. I differensplottene indtegnes referenceintervallerne for de respektive kvantiteter. Jeg vil beregne de relative værdier for differencerne, hvorefter gennemsnittet udregnes for hver enkelt faktorer, der er ændret. Herefter vil jeg udregne et 90%-konfidensinterval for de relative gennemsnit. Gennemsnit og 90%-konfidensintervallet vil jeg indtegne i et plot, hvor der også er indtegnet grænser for analysens korrekthed (Bias(%)). Det vil jeg gøre, fordi jeg på denne måde kan vurdere om ændringen af gennemsnittet, er klinisk relevant. Side 3/56

9 Jeg vil indsætte de relative værdier for differencerne for hvert enkelt patientprøve i et plot, hvor jeg indtegner grænser for tilladte totale fejl (TE(%)). Det vil jeg gøre, fordi jeg på den måde kan vurdere, om ændringen af den enkelte patientprøve er klinisk relevant for den enkelte patient. Side 4/56

10 2. Teori I dette afsnit har jeg kort beskrevet, hvilke problemer der opstår når en blodprøve hæmolyserer, og hvorfor hæmolyse kan opstå under den præanalytiske fase. Desuden gennemgås de udvalgte kvantiteter P-Folat, P-Phosphat, P-Cobalamin og P-Kalium. Først har jeg givet en kort introduktion af kvantiteterne, hvorefter jeg er gået mere i dybden med, hvordan de bliver påvirket, når faktorerne tid og temperatur bliver ændret i den præanalytiske fase. Til sidst har jeg beskrevet analyseprincipperne for de enkelte kvantiteter, da analyseprincippet ved nogle af kvantiteterne kan blive påvirket af hæmolyse. 2.1 Præanalytisk Det er i dette projekt vigtigt at have forståelse for, hvad der kan ske med fuldblodsprøver under den præanalytiske fase. Det er det, fordi forsøget er et holdbarhedsforsøg, som skal belyse hvordan faktorerne temperatur og tid i forbindelse med den interne transport, påvirker kvaliteten af analyseresultaterne. En af de faktorer der kan påvirke analyseresultaterne er ødelæggelse af erytrocytter. Det gælder for analyserne P-Folat, P-Phosphat og P-Kalium, at der i erytrocytterne er en større koncentration af de pågældende stoffer end i plasma. Det vil altså sige, at hvis der ses hæmolyse i prøven, så vil koncentrationen af disse stoffer være forhøjet i plasma, fordi erytrocytterne er gået i stykker. En faktor der kan få erytrocytterne til at hæmolysere, er hvis alt glukose i blodprøven er opbrugt, da erytocytternes energikilde er glukose. Dette kan ske, hvis blodprøven står i lang tid inden analysen (5). På Vista 1500 laves der HIL-Index, hver gang der sættes en blodprøve på maskinen. HIL står for hæmolyse, icterus og lipæmi. HIL-Index udføres for at sikre, at analysen ikke bliver påvirket af for eksempel hæmolyse. I bilag 3 ses HIL-index-intervallet, samt hvornår de enkelte kvantiteter ikke længere kan analyseres, fordi der er for meget hæmolyse i blodprøven. Side 5/56

11 2.2 kvantiteten P-Folat Kvantiteten anvendes ved udredning af makrocytær anæmi, uklare anæmitilstande, samt ved mistanke om folatmangel og cobalaminmangel (6). Fælles for folater er, at deres grundstruktur består af en cyklisk forbindelse koblet til glutaminsyreenheder. Folater findes i grøntsager, frugt, brød samt mælkeprodukter. Det spaltes i første omgang i tarmen fra polymere forbindelser til monomerer. I plasma cirkulerer de nedbrudte folater i form af 5-methyl-THF, størstedelen er løst bundet til albumin (6). Der er tidligere forsket i P-Folat og holdbarheden af kvantiteten. I artiklen af Eugène J et al. ses der en tendens til, at niveauet af P-Folat falder, når fuldblodsprøver inden analyse udsættes for en for lang opbevaring ved 4 C (7). Koncentrationen af folat er større i erytrocytterne end i plasma. Man kunne derfor foranlediges til at konkludere, at faldet i koncentrationen skyldes, at fuldblodsprøver opbevares i for lang tid, hvormed der optages folat i erytrocytterne. Det er dog ikke tilfældet, da der udelukkende bliver optaget folat under modningsprocessen af erytrocytterne. Folat optages i erythroblasterne, som er forstadie til erytrocytterne. I blodet ses der under normale omstændigheder aldrig erytroblaster (6). Transporten fra plasma ind i vævscellerne sker ved membranbundne folatbindende proteiner og folattransportere, som er afhængige af B 12 (cobalamin), derfor ses der en sammenhæng mellem cobalaminmangel og folatmangel (6). Den nævnte sammenhæng kan gøre det svært at bedømme, om der er tale om folatmangel eller cobalaminmangel. Ved nedsat folat i plasma kan det være nødvendigt at rekvirere flere analyser. P-Homocystein er en kvantitet, der kan konfirmere korrektheden af P-Folat. Ved folatmangel og cobalaminmangel er niveauet af P-Homocystein forhøjet. P-Homocystein kan ikke udelukke normal cobalamin, dertil må bruges en helt tredje kvantitet nemlig P-Methyldmalonat. Ved P-Methyldmalonat ses der ikke en sammenhæng mellem cobalaminmangel og folatmangel, derimod vil en forhøjet værdi af methyldmalonat være ensbetydende med cobalaminmangel se figur 2.2.a (6). Side 6/56

12 Det vil altså sige, at når man opdager en lav P-Folat, kan det være nødvendigt at bestille ekstra analyser, for at afklare om der er tale om folatmangel, cobalaminmangel eller begge dele. Hvis der samtidig ses en tendens til, at P-Folat bliver falsk for lav, når den udsættes for temperatur forskelle og lang opbevaring, så kan det betyde, at kvantiteterne P-Homocystein og P-Methyldmalonat bliver rekvireret unødvendigt. Figur 2.2.a: Udredning af folatmangel og cobalaminmangel (6). Side 7/56

13 2.2.1 Analyseprincip P-Folat Analysen af P-folat foregår på Vista 1500 ved analyseprincippet LOCI (luminescens oxygen channeling immunoassay). Det er en teknologi, som er baseret på chemiluminescent (8). LOCI reagenserne til P-Folat indeholder to reagenser hhv. Chemibeads mærket med folinsyrederivant og Sensibeads mærket med straptavidin. Chemibeads indeholder stoffet Olefin, mens sensibeads indeholder stoffet Phthalocyanine. Når Phthalocyanine bliver bestrålet med lys, med en bølgelænge på 680 nm genererer det exciteret oxygen. Det exciterede oxygen optages af Olefin, som herefter udsender lys ved 612 nm. Det er ved måling af dette lys, at koncentrationen af P-Folat i plasma kan bestemmes. Metoden er kompeditiv, dvs. at der tilsættes et folat bindende protein, der er mærket med biotin (FBP). FBP tilsættes i en bestemt kendt mængde, hvorefter der opstår konkurrence mellem Chemibeads og folat fra prøven til bindingen af FBP, i figur a ses illustration af analyseprincippet (8), (bilag 4). Patientprøven forbehandles inden analysen. Det sker ved behandling med natriumhydroxid og dithloerythritol, herved frigives serum folat fra endogent folatbindende protein, og 5- methyltetrahydrofolat bliver bevaret (8). Figur a: Illustration af analyseprincippet for P-Folat (8). Se også bilag 4 for detektionsprincippet. Side 8/56

14 Da målingen sker ved at målebølgelængden ved 680 nm, kan man tænke, at hæmolyse kan påvirke målingen, da den farver plasmaet mere rødt i den centrifugeret blodprøve. Dette stemmer overens med bilag 3, hvor det ses, at analysen ikke kan udføres ved et HIL-index på H=2 dvs. hæmolyse mellem mg/dl. 2.3 Kvantiteten P-Phosphat Mange af de metaboliske funktioner i kroppen er afhængige af phosfat. Kvantiteten anvendes ved forstyrrelser i calciumstofskifte ved knoglesygdomme og uklare krampetilstande (6). I kroppen findes phosfat hovedsageligt i skelettet, hvor det sammen med calcium indgår i knoglevæv under den kemiske sammensætning Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 (6). I erytrocytterne er koncentrationen af fosfat flere gange højere end ekstracellulært, derfor er kvantiteten følsom for hæmolyse (9). I et holdbarhedsstudie fra Danmark publiceret i 2008 blev konklusionen, at P-Phosphat skulle udføres lokalt på sygehusene for at undgå langvarig transport og udsving af temperaturen under transporten. Studiet viste at høje temperaturudsving, både høje og lave grader, samt opbevaring af prøver i længere tid inden analysen, havde en signifikant indflydelse på resultatet (10) Analyseprincippet for P-Phosphat Der måles på uorganisk phosphat i plasma. Patientprøven blandes med molybdat i en syreopløsning, når uorganisk phosphat blandes med molybdat, dannes der fosfomolybdat. Fosfomolybdat reduceres ved at tilføre p-methylaminophenolsulfat og bisulfat. Hermed fås en reduceret fosformolybdatopløsning, som er direkte proportional med koncentrationen af uorganisk fosfat fra prøvematerialet (9). Måleprincippet er fotometrisk. Det reducerede fosfomolybdat absorberes ved 340 nm. Målingen sker bikromatisk dvs. ved en måling på 340 nm og en måling ved 700 nm, dette gøres for at minimere hæmoglobininterferens(9). Side 9/56

15 Da måleprincippet er fotometrisk, kan man forestille sig, at en farvning af plasma kan påvirke resultatet, hvilket forekommer ved hæmolyse, det er derfor, at der måles ved to bølgelængder. Dette stemmer overens med bilag 3, hvor det ses, at analysen ikke kan udføres ved et HIL-index på H=7 dvs. hæmolyse mellem mg/dl. 2.4 Kvantiteten P-Cobalamin P-Cobalamin anvendes blandt andet ved udregning af demens eller anæmi samt ved mave-tarmsygdomme. Ved et analyseresultat mellem pmol/l anbefales det at supplere kvantiteten P- Methylmalonat, for at afgøre om der er tale om cobalaminmangel (6). I figur 2.2.a ses sammenhængen mellem P-Methylmalonat, og hvordan man afgør, om der er tale om cobalaminmangel eller folatmangel. Ved cobalaminmangel vil DNA-syntesen i cellerne være defekt, det vil især have effekt på celler med hurtig vækst. Det ses i knoglemarven, at erythropoiesen bliver megaloblastær, hvilket kan resultere i perniciøs anæmi (6). I samme artikel som er nævnt i afsnit 2.2, har man analyseret P-Cobalamin. Her blev konklusionen, at P-Cobalamin var stabil ved alle de temperature, de udsatte prøverne for (7) Analyseprincippet for P-Cobalamin Analysen af P-Cobalmin foregår på Vista 1500 efter samme LOCI analyseprincip som P-Folat, se afsnit for nærmere beskrivelse af analyseprincippet samt figur a. Metoden er kompeditiv, og det målte lys er omvendt proportionalt med mængden af P-Cobalamin i prøven. Patientprøven forbehandles inden analysen med natriumhydroxid for at frigive serum-cobalamin fra bæreproteiner. Herefter tilsættes Cyankalium, for at alle former for cobalamin omdannes til cyanocobalaminform, til sidst tilsættes dicyanocobinamid for at undgå, at cobalamin binder til bærerproteinerne igen (11). Side 10/56

16 Figur a: Illustration af analyseprincippet for P-Cobalamin (11). Se også bilag 4 for detektionsprincippet.. Måleprincippet er det samme som ved P-Folat, derfor skulle man mene, at hæmolyse ved P- Cobalamin også kan påvirke målingen i samme grad. I bilag 3 kan det dog ses, at analysen skal påvirkes mere af hæmolyse, før analysen ikke kan udføres. Det ses, at prøven skal have et HILindex på H=6, dvs. hæmolyse mellem mg/dl, modsat P-Folat som ikke kan analyseres ved hæmolyse mellem mg/dl. Der må altså være andet end måleprincippet, der kan påvirke analyseresultatet af P-Folat og P-Cobalamin. Side 11/56

17 2.5 Kvantiteten P-Kalium P-Kalium bruges blandt andet til vurdering af elektrolyt- og væskebalance. 98 % af kalium findes intracellulært, hvor kalium er den mest dominerende kation. I erytrocytterne er kalium koncentrationen ca. 150 mmol/l, hvilket er 30 gange højre end i plasma (6). Ved uventet høje eller lave værdier kan man udføre EKG og rekvirere ny P-kalium, som kan afsløre, om der var tale om falsk forhøjet eller falsk for lavt resultat ved den første prøvetagning. Det nævnes i Lyngbyes laboratoriemedicin, at man fraråder at sende fuldblodsprøver, hvis kvantiteten P-Kalium er bestilt, da der er risiko for falske lave værdier i varmt vejr og falske høje værdier i koldt vejr (6) Na + -K + -pumpen Na + / K + -pumpen er en aktiv ionpumpe i cellemembranen. For at opretholde et stabilt højt niveau af kalium inde i cellerne og stabilt lavt niveau af Natrium inden i cellerne bliver der ved hjælp at Na + / K + -pumpen transporteret 3Na + ud af cellen, hver gang der transporteres 2K + ind i cellens cytosol (12). Transportprocessen er meget energikrævende, og pumpen er afhængig af ATP. Sammenhængen mellem kalium i plasma og varme påvirkning er relateret til Na + /K + -pumpen, fordi pumpen er enzymafhængig ved hydrolyse af ATP til ADP se formel (2.5.1.a) (12). Formel a: viser spaltning af ATP under hydrolyse, hvorved der dannes ADP P i (uorganisk fosfat) samt energi (12)!"# +!!!!!"#$%!&'!"# +!! +!"!#$% Enzymer er proteiner, og proteinernes form påvirkes af temperaturen. Da enzymet der skal spalte ATP findes inde i kroppens celler, må man gå ud fra at enzymet fungerer bedst omkring 37 C (12). Hvis man går ud fra denne antagelse, vil man i praksis kunne se følgende to muligheder: 1) P- Kalium vil stige ved transport at fuldblodsprøver ved lavere temperature, da der ikke bliver Side 12/56

18 transporteret kalium ind i erytrocytterne, da enzymet ikke er aktivt, og derfor ikke kan spalte ATP, 2) P-Kalium vil falde ved transport af fuldblodsprøver ved høje temperature, da der bliver transporteret mere kalium ind i erytrocytterne ved hjælp at Na + /K + -pumpen, da enzymet der skal spalte ATP er meget aktiv ved høje temperature. Grunden til at der vil ses mere ved P-kalium ved lave temperaturer er, at lækagekanalerne får K + til at diffundere ud af erytrocytterne pga. den højere koncentration, der er inde i erytrocytterne (12). I et holdbarhedsforsøg fra Vejle nævnes denne sammenhæng mellem temperatur og kalium i plasma, de mener også, at den kan forklares med Na + / K + -pumpen. De fandt i deres forsøg, at når de opbevarede fuldblodsprøver ved 25 C, og analyserede den efter 8 timer, så var der sket et fald i niveauet af P-Kalium i forhold til referenceprøven. De prøvede også at sænke temperaturen til 17 C, og her så de efter 8 timer en stigning af P-Kalium i forhold til referenceprøven (13) Analyseprincip for P-Kalium Analysen af P-Kalium foregår på Vista 1500 ved IMT (Integrated multisensor technologi) (15). Analyseprincippet er baseret på potentiometri, som er en måling af potentialeforskellen mellem to elektroder. Prøven fortyndes (1+9) og placeres i sensoren, hvorved der skabes balance med elektrooverfladen. Det elektriske potentiale der måles på den enkelte prøve, sammenlignes med det elektriske potentiale fra en standardopløsning og koncentrationen kan beregnes vha. Nernstmodellen (16). Side 13/56

19 3. Metode I dette afsnit vil jeg beskrive forsøgsdesignet, der er udarbejdet på baggrund af de to indledende pilotforøg: temperaturstudium og tidsstudium (bilag 2 og 5). Forsøgsdesignet beskriver metoden, der ligger til grund for forsøget, i bilag 6 ses en grafisk afbildning af flowdiagrammet over forsøgsdesignet. Udover forsøgsdesignet vil jeg beskrive dataindsamlingen og databearbejdningen, det vil sige, de krav der blev opstillet til indsamlingen af prøvematerialet, samt hvordan de efterfølgende resultater blev bearbejdet. Til sidst vil der være et afsnit omkring etiske overvejelser, da dette også havde indflydelse på forsøget og udformningen af projektet. Litteratursøgningen i dette projekt kan findes i bilag Forsøgsdesign Forsøget er en kvantitativ undersøgelse af 30 patientprøver, som er bestemt ud fra teststyrken af de enkelte udvalgte kvantiteter (bilag 8), samt den begrænset tidsperiode der var til rådighed. Alle blodprøverne er taget mellem kl. 7:30-8:30, herefter blev de stillet i klimaskab i oprejst position ved 21 C i 6,5 time. Derfor kan prøverne variere med maks. 1 time fra prøvetagning til analysering. Variationen har ingen indflydelse på den variationen, der ønskes påvist fra glas til glas, da alle glas fra samme patient er taget på samme tidspunkt. Umiddelbart inden analysen af blodprøverne blev de centrifugeret som anvist i forskriften for de enkelte analyser ved 2200 g i 10 min (17). Referenceblodprøven er taget i det første glas i samme indstik som resten at glassene til forsøget, prøven var maks. 1 time gammel, inden den blev centrifugeret og straks efter centrifugeringen analyseret på Demension vista Temperaturforsøget omhandler tre fuldblodsprøver fra samme patient, udsat for tre forskellige temperature ved hhv. 16, 21 og 26 C. Alle blodprøverne blev efter prøvetagningen stillet i klimaskab ved 21 C i 6 timer. De 6 timer svarer til den transporttid, der maks. må være mellem lægepraksis og sygehuset. Temperaturprøverne, der blev påvirket ved 16 C, blev sat i vandbad i 35 Side 14/56

20 min., og prøverne, der blev påvirket ved 26 C, blev sat i klimaskab i 35 min. Den sidste temperaturprøve blev stående i klimaskab ved 21 C i 35 min. De 35 min. svarer til den transporttid, der er mellem Frederikshavn og Hjørring sygehus. Efter de 35 min. blev blodprøverne centrifugeret og straks efter centrifugeringen analyseret på Demension vista Tidsforsøget omhandler 2 blodprøver fra samme patient, der blev udsat for forskellige opbevaringstider hhv. 11 og 13 timer fra prøvetagning til analysering. På baggrund af pilotforsøget for tidsstudiet blev de 11 timer valgt fra prøvetagning til analysering (bilag 2). Det kunne ses i tidstudiet at 9,5 % af de rekvisitioner på ruten mellem Frederikshavn og Hjørring (rute 4), først blev analyseret mellem 10 og 12 timer (ibid.). På samme måde valgte vi 13 timer fra prøvetagning til analysering, da vi kunne se i tidstudiet, at 2 % af de rekvisitioner på ruten mellem Frederikshavn og Hjørring først blev analyseret mellem 12 og 14 timer (ibid.). Prøverne blev straks efter prøvetagning placeret i klimaskab ved 21 C, hvor de stod i hhv. 11 og 13 timer. Herefter blev de centrifugeret og straks efter centrifugeringen analyseret på Demension vista Til sidst kombinerede vi både tid og temperatur ved at have en prøve fra samme patient, der umiddelbart efter prøvetagningen blev sat i klimaskab i 6 timer, herefter blev den udsat for 16 C!i! 35!min.!i!vandbad,!for!herefter!at!blive!stillet!tilbage!i!klimaskab!ved!21! C!.!Efter!yderligere!7! timer!i!klimaskab!ved!21! C!blev!prøven!centrifugeret!og!straks!efter!analyseret!på!Demension vista 1500.! Side 15/56

21 3.1.1 Mærkning af blodprøver Prøverne er oprettet i LabkaII under et fiktivt personnummer H11H, der blev desuden bestilt en rekvisition for hvert enkelt glas. For at kunne kende forskel på resultaterne under databearbejdningen, blev der skrevet en specifik kommentar i kommentarfeltet, for eksempel hed referenceglasset for patient 1, ref. pt. 1 osv. indtil patient 30. Udover at dette var skrevet i kommentarfeltet, så blev hvert enkelt glas markeret med en farvekode, for at det var muligt, under forsøget at kende forskel på glassene, uden at det var nødvendigt at slå rekvisitions nummeret op i LabkaII figur a Figur a: Viser markering af glas. Grøn = referenceprøve Gul = temperatur 16 C Orange = temperatur 21 C Sort = temperatur 26 C Pink = 11 timer Blå = 13 timer Rød = Kombinations prøve 21 referer til patient nr Analysering De centrifugerede blodprøver blev frontloadet på Demension vista 1500 på apparat nr. 2, da det er denne vista, der på Klinisk Biokemisk i Hjørring er sat op til at køre alle de kvantiteter, der skulle analyseres under forsøget. Under hver rekvisition var der bestilt de kvantiteter, der skulle analyseres på apparatet, hvilket betød, at prøverne kun skulle sættes på maskinen. Herefter trak vista 1500 alle oplysninger på rekvisitionen, heriblandt hvilke analyser der var bestilt. Efterfølgende blev svaret fra apparatet autovalideret og sendt videre til LabkaII, dog blev der som backup taget et print af resultaterne direkte fra vista 1500 for hvert rekvisitionsnummer. Side 16/56

22 3.1.3 Kvalitets kontrol Temperatuen på klimaskabe og vandbad blev noteret umiddelbart før og efter, der blev placeret prøver i dem. Dette gjorde vi for at sikre at temperatuen ikke varierede mere end +/- 1 C, i bilag 9 ses de observerede temperature. For at minimere den analytiske variation skulle alle kontroller tjekkes og godkendes, inden der blev sat prøver på apparatet. De interne kontroller måtte ikke overskride de kvalitetskrav, der er opstillet for den daglige kørsel, dvs. forkastelsesreglen, som er 1:3S (en kontrol der ligger 3 SD fra target). Det vil sige, at kontrollerne på de enkelte kvantiteter skulle ligge inden for 1:1S (en kontrol der ligger en SD fra target) eller 1:2S (en kontrol der ligger to SD fra target) (18). Inden opstart af forsøget orienterede fagspecialisten for vista om, at der i forsøgsperioden kunne forekomme lot. nr. skift på de specifikke reagenser. Ved lot nr. skift blev det valgt at indføre advarselsreglen, der også gælder ved den daglige kørsel ved lot nr. skift. Det vil sige, at den interne kontrol ikke måtte overskride 1:2S (18). De interne kontroller blev kørt efter forskriften kl. 05:00 og 12:00 hverdag (17). 3.2 Dataindsamling Dataindsamlingen er foregået i perioden fra den 30. marts 2015 til og med den 15. april på Sygehus Vendsyssel, Hjørring. Prøvetagningen blev foretaget af gruppens medlemmer ved, at der hver morgen under forsøget mødte to fra gruppen ind på klinisk biokemisk afdeling kl. 7:30. Der blev taget blodprøver på 5 patienter pr. dag. Denne grænse på 5 patienter blev valgt, for at undgår at der gik over en time fra prøvetagning til, at blodprøverne blev modtaget på afdelingen til videre behandling. Blodprøverne blev indsamlet ved venepunktur. I den daglige rutine stilles der krav til både prøvetagning og prøvematerialet, i dette projekt gælder de samme krav. Dvs., at der bruges ethanol swaps inden prøvetagning til desinfektion, hvorefter indstiksstedet tørrer inden prøvetagningen. Et andet krav er, at der bliver brugt mindst muligt stase for at undgå hæmolyse af blodprøverne. Derudover er det et krav, at prøvetager skal følge instruks for korrekt blodprøvetagning (19). Side 17/56

23 Hvis blodet løber langsomt ved den almindelige prøvetagning, kan det være tegn på, at venen er klappet sammen, hvilket øger risikoen for hæmolyse af blodprøven (20). Derfor blev patienter hvor blodet løb langsomt fra indstiksstedet ved den almindelige blodprøvetagning ikke medtaget i forsøget. 3.3 Databearbejdning Efter dataudtræk fra LabkaII blev alle analyseresultater behandlet i Excel. Analyseresultaterne er fremstillet i et differensplot. Dette gøres for at give et visuelt billede af analyseresultaterne. Metoden der blev anvendt til at fremstille resultaterne er primært beskrevet i statnoter.dk (22) Differensplot Der blev lavet et differensplots for hver kvantitet for graderne, hvor der er kontrolleret for tiden, og for hver kvantitet for tiden, hvor der er kontrolleret for graderne. Derudover er der lavet et differensplot for interaktionen mellem tid og grader, 13 timer og 16 C (det værst tænkelige scenarie), hvorfor der altså i alt er lavet 6 differensplot for hver kvantitet. Differencerne blev fundet ved at bruge referenceprøven som sandværdi. Middelværdien af analyseresultatet kan ses ud af x- aksen, mens differensen mellem referenceprøven og den undersøgte faktorer kan ses uf af y-aksen. Referenceintervallerne er indtegnet i differensplots for den enkelte kvantitet. Dette gøres for, at vurdere om der er tegn på, at variationen ændrer sig i forhold til referenceintervallet, i tabel a ses de referenceintervaller, som blev brugt i resultatafsnittene for de enkelte kvantiteter Det ses i tabel a at der for kvantiteten P-Phosphat, blev valgt referenceintervallet gældende for mænd. Dette blev valgt, da det pga. anonymiseringen af blodprøverne ikke var muligt at skelne mellem mænd og kvinder. Da mænds referenceinterval var bredest, blev det valgt. Side 18/56

24 Tabel a: viser de referenceinterval der er brugt i resultatafsnittet (21). Kvantitet Krav Referenceinterval P-Folat Voksne >6 nmol/l P-Phosphat Mænd (18-49 år) 0,71-1,53 mmol/l P-Cobalamin Voksne pmol/l P-Kalium Voksne 3,5-4,6 mmol/l Bias og tilladte total fejl Til at vurdere holdbarheden af prøverne valgte jeg at bruge analysens korrekthed ved at indtegne grænser for Bias(%) i forhold til gennemsnittet af de relative analysesvar på 30 patientprøver. Jeg valgte dette, fordi Bias(%) ofte anvendes som kvalitetskrav til analysens korrekthed, dvs. den maksimale ændring, der må være før ændringen af analyseresultatet, kan siges at være klinisk relevant. Hvis man får signifikant mindre værdier end Bias(%), er ændringen ikke klinisk relevant (22). I tabel 3.3.b ses oversigt over Bias(%), som bruges i resultatafsnittet, Bias(%) er fundet på Westgard QC (23). Disse plot blev fremstillet med den relative værdi ift. referenceprøven, ud af y-aksen og ud af x- aksen blev faktorerne kategoriseret. Udover de relative analysesvar blev der udregnet et 90%-konfidensinterval for hvert gennemsnit af de relative analysesvar, dette valgte jeg at gøre for at inddrage analyseusikkerheden. Intervallet blev indtegnet i samme plot hvor Bias(%) ses, hvilket gør det muligt at vurdere i forhold til Bias(%). Analysen præcision (CV%) blev brugt til udregning af 90%-konfidensintervallet, som ses i formel 3.3.c. CV% kan ses i tabel 3.3.b. CV% blev fundet i insert for de enkelte kvantiteter, ved kvantiteten P-kalium er CV% fundet ved metodevalideringsrapporten. Da CV% er angivet i forskellige niveauer, blev den højeste CV% anvendt i dette forsøg, det blev valgt for at få det bredeste 90%-konfidensinterval (altså det værste tænkelige scenarie) (8,9,11,24). Side 19/56

25 Tabel 3.3.b: viser oversigt over Bias(%) og CV(%) for de enkelte kvantiteter (8,9,11,23,24). Kvantitet Analysen korrekthed B(%) Analysen præcision CV(%) P-Folat 19,2 8,4 P-Phosphat 3,38 5,0 P-Cobalamin 17,7 7,0 P-Kalium 1,81 1,3 Formel 3.3.c: Udregning af 90%-konfidensinterval 90%!"#$%&'#(%#)'*+,- =!"##"$%#&'!!"!!"#$%&'"$($#)*"*'$!! ± 1,65 2!"%!"!! Ved vurdering af de enkelte analysesvar har jeg lavet et plot over de relative analysesvar for hver enkelt patientprøve. I plottet blev der indtegnet grænser for den tilladte totale fejl TE(%) for de enkelte kvantiteter, TE(%) beregnes ud fra Bias(%) og CV(%). Det kan visuelt vises, om der er en eller flere patientprøver, der er ændret signifikant i forhold til referenceprøven. Hvis den enkelte patientprøve overskrider grænsen for TE(%), så kan det have kliniske konsekvenser for den enkelte patient (22). I tabel 3.3.d ses en oversigt over den tilladte totale fejl for hver enkelt kvantitet, TE(%) er fundet på Westgard QC (23). Tabel 3.3.d: viser acceptgrænser for TE(%) for den enkelte kvantitet(23) Kvantitet Tilladt Totalfejl TE(%) P-Folat 39 P-Phosphat 10,11 P-Cobalamin 30 P-Kalium 5,61 Side 20/56

26 3.4 Etiske overvejelser Under forsøget blev der brugt forsøgsmateriale fra 30 indlagte patienter. Patienterne blev anonymiserede ved at tildele hver patient et nummer fra 1-30, der er derfor ingen etiske problemstillinger ved dette. Der blev kun taget blodprøver på patienter, hvor der i forvejen var rekvireret blodprøver. Patienterne blev inden blodprøvetagningen informeret om forsøget, hvorefter patienterne blev spurgt, om de havde lyst til at være med i holdbarhedsforsøget under den betingelse, at de ikke kunne få svar på blodprøverne, da disse blev anonymiserede med det samme. Side 21/56

27 4. Materialer I dette afsnit vil materiale, utensilier, apparatur og reagenser, der blev brugt under forsøget blive nævnt. Der vil kun blive nævnt de objekter, som var relevante for forsøget og forsøgsdesignet. 4.1 Materiale Blodprøverne er taget på indlagte patienter fra Sygehus Vedsyssel, Hjørring på sengeafsnit 404, som er en del af klinik akut, der modtager patienter til akutbehandling og pleje døgnet rundt (25). Patienterne er mellem 23 og 91 år, med en gennemsnitlig alder på 57 år, der deltog 18 kvinder og 12 mænd. Blodprøverne er opsamlet i Lithium Heparin glas med et prøvevolumen på 4 ml. 4.2 Utensilier Prøvetagningsglas: Grønt glas: BD Vacutainer LH (Lithium Heparin) 68 I.U. Plus Blood Collection Tubes, 4,0 ml, 13 x 75 mm, lot nr Apparatur Klimaskab (26 C): BC 30 Display Cooler, 21 L, Vibocold Klimaskab (21 C): UR 600 Chiller, 570 L, Vibocold Vandbad: Julabo ED-5, 4,5 L (Julabo Labortechnik GmbH, Seelbach, Germany) Vista 1: Dimension Vista 1500, Siemens Vista 2: Dimension Vista 1500, Siemens Centrifuge: Centrifuge 5810 R, Eppendorf (Eppendorf AG, Hamburg, Germany) 4.4 Reagenser P-Folat: FOLAT Flex -reagens-kassette, artikel nr. K6444, Siemens, lot nr BA P-Phosphat: PHOS Flex -reagens-kassette, artikel nr. K1061, Siemens, lot nr AA P-Cobalamin: B12 Flex -reagens-kassette, artikel nr. K6442, Siemens, lot nr BB/14300BC I Bilag 10 kan ses fælles reagenser for kvantiteterne. Side 22/56

28 5. Resultater Jeg valgte at inddele afsnittet således, at hver kvantitet bliver præsenteret for sig selv. Først kommer der et afsnit med differensplots for den enkelte analyse, og de enkelte faktorer der er ændret. Dernæst kommer et afsnit, hvor der er indtegnet grænser i diagrammer for analysens korrekthed og tilladte totale fejl i forhold til de enkelte kvantiteter. Denne opdelingen af resultatafsnittet blev valgt for at gøre diskussionen af de enkelte kvantiteter overskuelig i diskussionsafsnittet. Alle differenser og udregnet procenter kan ses i bilag 11: datasæt. Data for HIL-index kan ses i tabel 5.a, hvor det ses, at der i prøverne for patient 15 og 41 ses icterus svarende til niveau 2, dvs. billirubin koncentration fra 2 til og med 5 mg/dl (bilag 3: HIL-index). Det ses også, at patient 23 har hæmolyse svarende til niveau 2, det er dog kun ved temperaturprøven, der er opbevaret ved 21 C. Hæmoglobin niveau 2 svarer til en koncentration mellem 10 til og med 25 mg/dl (bilag 3: HIL-index). I tabel 5.a: Resultaterne for HIL-index. Patient H I L Dag 1 Alle normal Alle normal Alle normal Alle normal Dag 2 Alle normal Alle normal Alle normal Alle normal Dag 3 Alle normal Alle normal Alle normal Alle normal Dag 4 Pt.15 (i alle prøver) Pt. 23, (temp. 21) 2 2 Dag 5 Alle normal Alle normal Alle normal Alle normal Dag 6 Pt. 41 (i alle prøver) Differensplots for kvantiteten P-Folat I figur 5.1.a til og med figur 5.1.c ses differensplot for P-Folat for 30 patientprøver, der blev opbevaret i 6 timer ved 21 C, hvorefter de blev sat i klimaskab i 35 min ved hhv. 16 C, 21 C, 26 C. I figur 5.1.d og 5.1.e ses differensplot for P-Folat for 30 patientprøver der blev opbevaret ved 21 C i hhv. 11 timer, 13 timer. Til sidst i figur 5.1.f ses differensplot for kombinationsforsøget, hvor de 30 patientprøver blev opbevaret i 13 timer og ved opbevaring i 35 min. ved 16 C. Side 23/56

29 Figur 5.1.a: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Folat ved opbevaring i 35 min. ved 16 C. 11! Differensplot#for#PBFolat## Temperatur!16! C!! 9! Diff=#refBtemp#16 C!## (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Figur 5.1.b: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Folat ved opbevaring i 35 min. ved 21 C. 11! Differensplot#for#PBFolat## Temperatur!21! C!! 9! Diff=#refBtemp#21 C!## (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Side 24/56

30 Figur 5.1.c: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Folat ved opbevaring i 35 min, ved 26 C 11! Differensplot#for#PBFolat## Temperatur!26! C!! 9! Diff=#refBtemp#26 C!# (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Figur 5.1.d: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Folat ved opbevaring i 11 timer. 11! Differensplot#for#PBFolat## Tid!11!! 9! Diff=#refBtid#11## (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Side 25/56

31 Figur 5.1.e: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Folat ved opbevaring i 13 timer. 11! Differensplot#for#PBFolat## Tid!13!! 9! Diff=#refBtid#13## (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Figur 5.1.f: Differensplot for 30 patientprøver ved kombinationsforsøget for kvantiteten P- Folat ved opbevaring i 12,5 timer ved 21 C og 35 min ved 16 C. 11! Differensplot#for#PBFolat## kombinationsforsøg!! 9! Diff=#refBkombi## (mmol/l)## 7! 5! 3! 1! Referenceinterval! >6!mmol/L! =1! =3! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! Middleværdi##(mmol/L)# Side 26/56

32 5.2 resultater for korrekthed og tilladte totale fejl for P-Folat. I figur 5.2.a ses gennemsnittet af de 30 patientprøver i procent i forhold til referenceprøven. For hvert gennemsnit er der indtegnet et 90%-konfidensinterval. Udover patientprøverne er der indtegnet en nedre og øvre grænse for analysens korrekthed (Bias). I figur 5.2.b ses de 30 patientprøver i procent i forhold til referenceprøven. Udover patientprøverne er der indtegnet en nedre og øvre grænse for den tilladte totale fejl (TE). Figur 5.2.a: Mål for analysens korrekthed for P-Folat, når der tages et gennemsnit af de relative analysesvar. Bias(%)#korrekthed#for#PBFolat## relativ#værdi#ift.#ref.=0(%)# 125! 120! 115! 110! 105! 100! 95! 90! 85! 80! 75! Bias(max)=19,2%! Faktorer## Side 27/56

33 Figur 5.2.b: Øvre og nedre grænse for tilladte totale fejl samt de relative analysesvar for hver af de 30 patientprøver. TE(tilladte#totale#fejl)#for#PBFolat# 140! relativ#værdi#ift.#ref.=0(%)# 130! 120! 110! 100! 90! 80! 70! 60! 50! TE(%)=!39%! Faktorer# Side 28/56

34 5.3 Differensplots for kvantiteten P-Phosphat I figur 5.3.a til og med figur 5.3.c ses differensplot for P-Phosphat for 30 patientprøver, der blev opbevaret i 6 timer ved 21 C, hvorefter de blev sat i klimaskab i 35 min ved hhv. 16 C, 21 C, 26 C. I figur 5.3.d og 5.3.e ses differensplot for P-Phosphat for 30 patientprøver der blev opbevaret ved 21 C i hhv. 11 timer, 13 timer. Til sidst i figur 5.3.f ses differensplot for kombinationsforsøget hvor, de 30 patientprøver blev opbevaret i 13 timer og ved opbevaring i 35 min ved 16 C. Figur 5.3.a: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Phosphat ved opbevaring i 35 min. ved 16 C. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## Temperatur!16 C!#! Diff=#refBtemp#16 C### (µmol/l)## 0,2! 0,1! 0,0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# Side 29/56

35 Figur 5.3.b: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Phosphat ved opbevaring i 35 min. ved 21 C. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## Temperatur!21 C!#! 0,2! Diff=#refBtemp#21 C### (µmol/l)## 0,1! 0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# Figur 5.3.c: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Phosphat ved opbevaring i 35 min, ved 26 C. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## Temperatur!26 C!#! Diff=#refBtemp#26 C### (µmol/l)## 0,2! 0,1! 0,0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# Side 30/56

36 Figur 5.3.d: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Phosphat ved opbevaring i 11 timer. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## Tid!11!! 0,2! Diff=#refBtid#11## (µmol/l)## 0,1! 0,0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# Figur 5.3.e: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Phosphat ved opbevaring i 13 timer. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## Tid!13!! 0,2! Diff=#refBTid#13## (µmol/l)## 0,1! 0,0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# Side 31/56

37 Figur 5.3.f: Differensplot for 30 patientprøver ved kombinationsforsøget for kvantiteten P- Folat ved opbevaring i 12,5 timer ved 21 C og 35 min. ved 16 C. 0,3! Differensplot#for#PBPhosphat## kombinationsprøver!! 0,2! Diff=#refBkombi## (µmol/l)## 0,1! 0,0! =0,1! Referenceinterval! 0,71=1,53!mmol/L! =0,2! =0,3! 0,4! 0,6! 0,8! 1! 1,2! 1,4! 1,6! Middleværdi##(mmol/L)# 5.4 Resultater for korrekthed og tilladte totale fejl for P-Folat. I figur 5.4.a ses gennemsnittet af de 30 patientprøver i procent i forhold til referenceprøven. For hvert gennemsnit er der indtegnet et 90%-konfidensinterval. Udover patientprøverne er der indtegnet en nedre og øvre grænse for analysens korrekthed (Bias). I figur 5.4.b ses de 30 patientprøver i procent i forhold til referenceprøven. Udover patientprøverne er der indtegnet en nedre og øvre grænse for den tilladte totale fejl (TE). Side 32/56

38 Figur 5.4.a: Mål for analysen korrekthed for P-Phosphat når der tages et gennemsnit af de 30 patientprøver. 105! Bias(%)#korrekthed#for#PBPhosphat## relativ#værdi#ift.#ref.=0(%)# 100! 95! 90! 85! 80! Bias(max)=3,38%! 75! Faktorer## Figur 5.4.b: Viser øvre og nedre grænse for tilladte totale fejl samt de 30 patientprøver i forhold til referenceprøverne. 145! TE(tilladte#totale#fejl)#for#PBPhosphat# relativ#værdi#ift.#ref.=0(%)# 135! 125! 115! 105! 95! 85! 75! 65! 55! TE(%)=!10,11! Faktorer# Side 33/56

39 5.5 Differensplots for kvantiteten P-Cobalamin I figur 5.5.a til og med figur 5.5.c ses differensplot for P-Cobalamin for 30 patientprøver, der blev opbevaret i 6 timer ved 21 C, hvorefter de blev sat i klimaskab i 35 min ved hhv. 16 C, 21 C, 26 C. I figur 5.5.d og 5.5.e ses differensplot for P-Cobalamin for 30 patientprøver der blev opbevaret ved 21 C i hhv. 11 timer, 13 timer. Til sidst i figur 5.5.f ses differensplot for kombinationsforsøget, hvor de 30 patientprøver blev opbevaret i 13 timer og ved opbevaring i 35 min ved 16 C. Figur 5.5.a: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Cobalamin ved opbevaring i 35 min. ved 16 C. 50! Differensplot#for#PBCobalamin## Temperatur!16! C!#! Diff=#refBTemp#16 C!## (µmol/l)## 40! 30! 20! 10! 0! =10! =20! =30! 100! 300! 500! 700! 900! 1100! 1300! Middleværdi##(µmol/L)# referenceinterval! 200=300!µmol/L! Side 34/56

40 Figur 5.5.b: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Cobalamin ved opbevaring i 35 min. ved 21 C. 50,0! Differensplot#for#PBCobalamin## Temperatur!21! C!! 40,0! Diff=#refBTemp#21 C!## (µmol/l)## 30,0! 20,0! 10,0! 0,0! =10,0! =20,0! referenceinterval! 200=300!µmol/L! =30,0! =40,0! 100! 300! 500! 700! 900! 1100! 1300! Middleværdi##(µmol/L)# Figur 5.5.c: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Cobalamin ved opbevaring i 35 min, ved 26 C. 50,0! Differensplot#for#PBCobalamin## Temperatur!26! C!! 40,0! Diff=#refBTemp#26 C!## (µmol/l)## 30,0! 20,0! 10,0! 0,0! =10,0! =20,0! referenceinterval! 200=300!µmol/L! =30,0! =40,0! 100! 300! 500! 700! 900! 1100! 1300! Middleværdi##(µmol/L)# Side 35/56

41 Figur 5.5.d: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Cobalamin ved opbevaring i 11 timer. 50,0! Differensplot#for#PBCobalamin## Tid!11!! 40,0! Diff=#refBtid#11!## (µmol/l)## 30,0! 20,0! 10,0! 0,0! =10,0! referenceinterval! 200=300!µmol/L! =20,0! =30,0! =40,0! 100! 300! 500! 700! 900! 1100! 1300! Middleværdi##(µmol/L)# Figur 5.5.e: Differensplot for 30 patientprøver for kvantiteten P-Cobalamin ved opbevaring i 13 timer. 50,0! Differensplot#for#PBCobalamin## Tid!13!! 40,0! Diff=#refBtid#13!## (µmol/l)## 30,0! 20,0! 10,0! 0,0! =10,0! referenceinterval! 200=300!µmol/L! =20,0! =30,0! =40,0! 100! 300! 500! 700! 900! 1100! 1300! Middleværdi##(µmol/L)# Side 36/56