FYSISK AKTIVITET. håndbog om forebyggelse og behandling

Transkript

1 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

2 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling Udarbejdet af Bente Klarlund Pedersen og Bengt Saltin. Illustrationer, tekstafsnit om testning og træningseksempler er udarbejdet i samarbejde med Morten Zacho Udgiver: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003 Design: 1508.DK A/S Tryk: GraPhia og revidering Distribution: J.H. Schultz Grafisk A/S Emneord: Fysisk aktivitet, forebyggelse, behandling, træning, genoptræning, arbejdsfysiologi, Center for Forebyggelse Sprog: Dansk Pris: 450 kr. (inkl. moms) URL: Version: 1.0 Versionsdato: Oktober 2004 Format: pdf, html ISBN trykt udgave: ISBN elektronisk udgave: Denne publikation citeres således: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Sundhedsstyrelsen Center for Forebyggelse Islands Brygge 67 Postboks København S Tlf [email protected] Hjemmeside: Publikationen kan hentes og bestilles på eller bestilles hos J.H. Schultz Information A/S, Albertslund, tlf , [email protected]

3 INDHOLD Forord 7 Indledning 9 Del I Arbejdsfysiologiens elementer I.A Skeletmuskulaturens opbygning og funktion 13 I.A.1 Menneskets muskelfibre 13 I.A.1.a Kontraktile egenskaber 13 I.A.1.b Fibertypefordeling 13 I.A.1.c Den motoriske enhed 14 I.A.1.d Metaboliske egenskaber 14 I.A.1.e Muskelfiberrekruttering 16 I.A.2 Dynamisk og statisk kontraktion 17 I.A.3 Hvad bestemmer en muskels kraft? 17 I.A.3.a Muskeltværsnit 17 I.A.3.b Frekvensmodulering 17 I.A.3.c Rekruttering af motoriske enheder 18 I.A.4 Træning og muskelstyrke 18 I.A.4.a Nervøs aktivering 18 I.A.4.b Musklens størrelse 18 I.B Aerob energiomsætning 23 I.B.1 Iltoptagelse i hvile og under arbejde 23 I.B.1.a Iltoptagelse 23 I.B.1.b Nyttevirkning 23 I.B.1.c Maksimal iltoptagelse (VO 2 max) 24 I.B.1.d Hjertefrekvens 25 I.B.1.e Relativ arbejdsbelastning 26 I.B.1.f Kondition udholdenhed 26 I.B.2 Ilttransportkædens led 26 I.B.2.a Lungefunktion 27 I.B.2.b Blod 28 I.B.2.c Hjertets minutvolumen og slagvolumen 28 I.B.2.d Minutvolumens fordeling og det sympatiske nervesystems rolle 29 I.B.2.e Musklens perfusion og iltudnyttelse 31 I.B.2.f Ilttransportkædens kapacitet 33 I.B.3 Kredsløb og statisk kontraktion 34 I.B.4 Træning af kondition aerob fitness 34 I.C Stofskifte 39 I.C.1 Substrat til energifrigørelse 39 I.C.1.a Let arbejde 40 I.C.1.b Moderat arbejde 41 I.C.1.c Hårdt arbejde 42 I.C.2 Statisk arbejde 43 I.C.3 Fedtforbrændingens kinetik 43 I.C.4 Musklens kulhydratstofskifte og insulinresistens 45 I.C.4.a Glukoseoptagelse 45 I.C.4.b Insulinresistens 46 I.D Metabolisk fitness 51 I.D.1 Dynamikken i metabolisk fitness 51 I.D.1.a Kan metabolisk fitness måles? 51 I.D.1.b Kondition og metabolisk fitness 52 I.D.2 Træning af metabolisk fitness 53 I.E Alder 59 I.E.1 Motorisk funktion 59 I.E.1.a Muskelmasse 59 I.E.1.b Satellitceller 60 I.E.1.c Kontraktionsegenskaber 61 I.E.1.d Nervøs aktivering 62 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 3

4 I.E.2 Træning 62 I.E.2.a Tværsnitsstudier 62 I.E.2.b Longitudinelle studier 63 I.E.2.c Koordination 65 I.E.2.d Muskelfiberantal 65 I.E.2.e Kontraktile egenskaber 65 I.E.2.f Proteinsyntese 65 I.E.3 Aerob arbejdsevne 66 I.E.3.a Alder og træning 66 I.F. Måling af fysisk kapacitet og monitorering af motion/træning 71 I.F.1 Kondition 71 I.F.1.a Arbejdstests, cykel løbebånd 71 I.F.1.b. Principper for arbejdstests 71 I.F.1.c Indirekte måling af kondition 72 I.F.1.d Blodlaktat anaerob tærskel 76 I.F.1.e Ventilatorisk tærskel 76 I.F.1.f Oplevet anstrengelse (Borgs skala) 76 I.F.1.g Gang- og løbetests 77 I.F.1.h Shuttle run test eller yo-yo test 77 I.F.1.i Monitorering af træningsintensitet 77 I.G. Litteratur 81 Del II Fysisk aktivitet og forebyggelse Indledning 85 II.A Epidemiologi 89 II.A.1 Fysisk aktivitet, hjertesygdom, type 2-diabetes og død 89 II.A.1.a Tre klassiske studier 89 II.A.2 Ændring i fysisk aktivitetsniveau 90 II.A.3 Alder 92 II.A.4 Fysisk aktivitet, hjertesygdom og type 2-diabetes ved forskellige BMI 93 II.A.5 Iskæmisk hjertesygdom og død i relation til træningsintensitet 94 II.A.6 Muskelstyrke, funktionsnedsættelse og dødelighed 94 II.A.7 Nordiske undersøgelser 95 II.A.7.a Sverige 95 II.A.7.b Norge 95 II.A.7.c Finland 95 II.A.7.d Danmark 96 II.A.8 Diabetes og det metaboliske syndrom 98 II.A.8.a Type 2 diabetes 98 II.A.8.b Det metaboliske syndrom 98 II.A.9 Fysisk aktivitet og anden sygdom 99 II.B Anbefalinger 103 II.B.1.a Historie 103 II.B.1.b Kvinder og mænd; samme anbefaling? 103 II.B.1.c Regelmæssighed 103 II.B.1.d Intensitet; aerob kontra metabolisk fitness 104 II.B.1.e Konklusion: Fysisk aktivitet som forebyggelse 105 II.C Motionseksempler og motion på recept 109 II.C.1 Aerob træning 109 II.C.1.a Motion der forbedrer aerob og metabolisk fitness 109 II.C.1.b Valg af motionstype 109 II.C.1.c Valg af intensitet/belastning 109 II.C.1.d Valg af hyppighed og varighed 110 II.C.2 Eksempler på træningsprogrammer 110 II.C.2.a Introduktion til træningsprogrammerne FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

5 II.D Styrketræning 115 II.D.1 Generelt om styrketræning 115 II.D.1.a Hvilke muligheder findes der for at udføre styrketræning? 115 II.D.2 Øvelser 115 II.D.2.a Kvantificering og valg af belastning 115 II.D.2.b Sæt og gentagelser 116 II.D.2.c Træningsfrekvens 116 II.D.2.d Eksempler på programmer 116 II.D.3 Cirkeltræning 117 II.D.3.a Grundprincipper for cirkeltræning 117 II.D.3.b Øvelser og udstyr 117 II.D.3.c Arbejdstid og pauser 118 II.E Måling af muskelstyrke 121 II.E.1 Måling af RM 121 II.E.2 Isometrisk styrke 121 II.E.3 Isokinetisk styrke 121 II.F. GRAVIDITET OG FYSISK AKTIVITET 125 II.F.1 Indledning 125 II.F.2 Fysisk aktivitet i relation til graviditet: betydning for fødsel og barn 125 II.F.2.a Fysisk aktivitet af stor mængde og høj intensitet 125 II.F.2.b Moderat fysisk aktivitet 126 II.F.2.c Styrketræning 128 II.F.3 Fysisk aktivitet: betydning for infertilitet og abort 129 II.F.3.a Graviditet og arbejdsbelastning på job 129 II.F.4 Fysisk aktivitet som forebyggelse og behandling af graviditetsbetingede medicinske sygdomme 130 II.F.4.a Gestationel diabetes (svangerskabssukkersyge) 130 II.F.4.b Præeklampsi (svangerskabsforgiftning) og gestationel hypertension 131 II.F.4.c Fysisk aktivitet i de første 20 uger af graviditeten 132 II.F.4.d Fysisk aktivitet før graviditeten 133 II.F.5 II.F.4.e Fysisk aktivitet før og under graviditeten 133 Fysisk aktivitet betydning for graviditetsrelaterede smerter og inkontinens 133 II.F.5.a Rygsmerter og bækkensmerter 133 II.F.5.b Inkontinens 133 II.F.6 Graviditet og kondition 134 II.F.7 Fysisk aktivitet efter fødslen 134 II.F.7.a Amning 135 II.F.7.b Fysisk aktivitet og maternel vægt efter overstået graviditet 135 II.F.7.c Humør 135 II.F.8 Anbefalinger 135 II.G Litteratur til afsnit IIA IIE 139 II.G Litteratur til afsnit IIF 143 Del III Træning som terapi Indledning 151 Adipositas 155 Apoplexia cerebri 163 Artrose 169 Asthma bronchiale 175 Cancer 181 Claudicatio intermittens 187 Cystisk fibrose 193 Depression 197 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 5

6 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling Diabetes type Diabetes type Dyslipidæmi 219 Fibromyalgi 225 Hiv-infektion 231 Hjertesvigt 237 Hjertesygdom, iskæmisk 245 Hypertension 253 Infektioner, akutte 263 Insulinresistens 269 Kronisk obstruktiv lungesygdom 275 Kronisk træthedssyndrom 281 Kronisk uræmi 287 Mavetarmsygdomme 293 Osteoporose 299 Parkinsons sygdom 307 Reumatoid artrit 313 Rygsmerter 319 Sklerose, dissemineret 327

7 FORORD TIL HÅNDBOG Fysisk aktivitet skal stå højt på dagsordenen både blandt beslutningstagere, behandlere og i befolkningen generelt. Det er Sundhedsstyrelsens mål med den indsats, der nu sættes i gang på området. Denne publikation FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling markerer den afgørende betydning, fysisk aktivitet har for sundhed og sygdom. Håndbogen går et skridt videre end litteraturgennemgangen Fysisk aktivitet og sundhed fra 2001, idet Sundhedsstyrelsen nu præsenterer dokumentation for, at fysisk træning, udover at forebygge en lang række sygdomme, også er effektiv i behandlingsøjemed. Sundhedsstyrelsen har planlagt en række andre initiativer som led i indsatsen for fysisk aktivitet. Det er bl.a. lancering af en National plan for svær overvægt, en landsdækkende informationskampagne om Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet og et fagligt symposium om fysisk aktivitet. Der er også initieret en særlig indsats om børns mad og bevægelse, herunder en programrække som er produceret i samarbejde med Danmarks Radio. Sundhedsstyrelsen håber, at FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling vil blive et aktivt værktøj i sundhedssektoren og samtidig fungere som et dialogredskab i samarbejdet mellem læger, fysioterapeuter, idrætsforeninger, m.fl. for i sidste ende at fremme folkesundheden. Sundhedsstyrelsen vil først og fremmest takke forfatterne professorerne Bente Klarlund Pedersen og Bengt Saltin for deres store indsats med at forfatte håndbogen. Dernæst en særlig tak til Dansk Selskab for Fysisk Aktivitet og Sundhed, og også tak til de øvrige videnskabelige selskaber og sygdomsbekæmpende foreninger, som har bidraget med rådgivning. Ud over denne trykte udgave vil FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling også være at finde på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Her vil der halvårligt ske en opdatering i forhold til ny dokumentation på området. Sundhedsstyrelsen, februar 2003 Jens Kristian Gøtrik Medicinaldirektør Ole Kopp Christensen Centerchef FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 7

8

9 INDLEDNING Menneskets gener ændrer sig ikke meget på år. Ifølge klassiske darwinistiske teorier om selektion af de mest egnede har vi nedarvet gener, der var af betydning for det fysisk aktive liv, der var en konsekvens af både jæger- og agersamfundet, og som vi kender det fra det før-industrialiserede samfund. I det 19. og endnu mere markant i det 20. århundrede forsvandt de fysisk krævende udfordringer gradvist i lande med teknologiske fremskridt. En vigtig, positiv udvikling socialt og sundhedsmæssigt, men samtidig med andre problemer til følge. I dagens Danmark har vi adgang til mad i overflod, og vi kan stort set leve et helt liv uden at bevæge os: Der skal ordnes lidt i hjemmet, der skal tages nogle skridt ud til bilen og fra bilen ind i elevatoren på arbejdet; og det samme, når man skal hjem igen efter en hel dag i kontorstolen. Parallelt har sygdomsmønstret forandret sig, og forekomsten i befolkningen af insulinresistens, forhøjet blodtryk og overvægt er markant stigende. WHO har beregnet, at i 2020 vil 70% af alle sygdomme, der medfører døden, være en følge af vor livsstil. Alle er enige om, at der er en sammenhæng mellem, hvordan vi vælger at leve vort liv, og de sygdomme vi får, selv om der er en vis uklarhed om kausaliteten og dermed de mekanismer, der medfører, at en vis livsstil kan få konsekvenser for sygdomsudvikling. Menneskets krop er bygget til muskelarbejde. Skeletmuskulaturen udgør cirka 40% af kropsvægten, og over 50% af det centrale nervesystem består af reguleringssystemer, der er involveret i kontraktionen af vore muskler. Manglende muskelaktivitet får konsekvenser, ikke kun for disse vævs funktioner, men også for andre af kroppens organer og væv. Musklens celler skal aktiveres for at transskribere vigtige gener og dermed producere proteiner, der er relevante ikke bare for musklens egen funktion, men også for aktivering af gener i andre væv, som f.eks. fedtvæv. Det kritiske spørgsmål, som individet og samfundet i dag skal tage stilling til, er, hvorvidt og i hvilken udstrækning det kan betale sig, at befolkningen forsøger at ændre livsstil, og at samfundet aktivt bidrager i denne proces. En indlysende konsekvens skulle man synes, når man tager den foreliggende stærke evidens i betragtning. Men i et historisk perspektiv er det forståeligt, at værdien af forebyggelse diskuteres. Forøgelsen af vor livslængde er en følge af en reduceret børnedødelighed, forbedrede sociale og økonomiske forhold, bedre hygiejne og adgang til antibiotika. Endvidere er forekomsten af mange af nutidens sygdomme en konsekvens af den lange levetid, vi har i dag. Hvis død, forårsaget af kroniske sygdomme som f.eks. kardiovaskulær sygdom elimineres, vil livslængden blive forøget, men kun med nogle få år. Den primære forebyggelse skal derfor også ses i perspektivet af forøget livskvalitet og et uafhængigt liv, hvis betydning accentueres, jo ældre individet bliver. Fysisk inaktivitet en stor risikofaktor De to livsstilsfaktorer, der giver den største risiko for tidlig sygdom og død af kroniske sygdomme, er rygning og fysisk inaktivitet. I forhold til rygning har samfundet i mange år taget stilling ved stærkt at markere, at det er farligt at ryge. I de senere år er der i samfundet sket en begyndende markering, hvad angår risikoen ved at leve et fysisk inaktivt liv. Regeringens program Sund hele livet, 2002, og Sundhedsstyrelsens initiativ til nærværende bog kan ses som en yderligere forståelse for problemet. Fysisk aktivitet og træning kan spille en rolle, ikke kun i forebyggelse af visse sygdomme, men også i behandlingen af dem. Sidstnævnte er ikke nyt. I rehabilitering efter sygdom har generel og mere specifik muskeltræning altid været en integreret del af behandlingen. Det nye er, at man i de senere år bedre har kunnet dokumentere evidens for træningens betydning i behandlingen af specifikke sygdomme og herunder påvise, at et specielt tilpasset træningsprogram skal integreres i behandlingen for at optimere dens effekt. En håndbog i tre dele Bogens tre dele er opbygget forskelligt. Del 1 giver en introduktion til arbejdsfysiologien med relevans for ordination af velegnet motion med henblik på at forebygge sygdomme, alternativt som træning i behandlingen af en patient. Litteraturhenvisningerne er primært givet til forskningsområdets oversigtsartikler eller lærebogskapitler. Del 2 belyser fysisk aktivitet i forhold til forebyggelse af sygdom og død. De videnskabelige undersøgelser på dette område er godt analyseret, og litteraturen er i de senere år sammenfattet i flere rapporter både internationalt og nationalt. Vi har derfor valgt at fremhæve et udvalg af de vigtigste artikler på området. Disse artikler præsenteres lidt mere detaljeret, for at læserne skal få indsigt i studiernes design, resultater og konklusioner og dermed få mulighed for selv at vurdere lødigheden i evidensen. Denne del indeholder også en gennemgang af fundamentet for de anbefalinger, der gives til passende motion i almindelighed og specifikt for de FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 9

10 individer, der er i risikozonen for udvikling af sygdomme. Et videnskabeligt grundlag findes, om end det ikke er så omfattende og specifikt, som man kunne ønske sig. Der refereres til originallitteraturen og til de store sammenfatninger af de publicerede undersøgelser. Bogens del 3 er struktureret helt anderledes. I denne del gennemgås fysisk træning som behandling af en række sygdomme, enten hvor den fysiske træning er vigtig i behandlingen af grundsygdommen, eller hvor den fysiske aktivitet kræver særlige foranstaltninger. Der gives en kort beskrivelse af hver sygdom og en detaljeret redegørelse for den tilgrundliggende evidens for den fysiske træning. Endvidere angives principper for ordinationen, dvs. den træning, der kan anbefales, og kontraindikationer for brug af træning i behandlingen. I denne del af bogen er hele den tilgængelige evidens citeret. Hensigten med denne bog er således at opsummere den teoretiske og dele af den praktiske viden om motions og fysisk trænings rolle i forebyggelse og behandling af sygdom. Målgruppen er danske læger, men bogen vil forhåbentlig også kunne være til brug og inspiration for fysioterapeuter, idet der er et stort behov for at udvikle og vurdere træningsmodeller i behandlingen af sygdomme. Der skal gøres en stor indsats for en livsstil med fysisk aktivitet og for, at fysisk træning af patienter bliver en naturlig og velintegreret del af den behandling, som det danske sundhedsvæsen kan tilbyde. Ved revision af håndbogen i august 2004 er der i bogens del 1 indført nogle få rettelser og kompletteringer baseret på den seneste litteratur på området. I bogens del 2 og 3 er revisionen væsentligt mere omfattende, i det der i 2003 og 2004 er blevet publiceret et stort antal artikler, der berører, hvordan fysisk aktivitet og træning kan påvirke sygdomsudvikling og anvendes i behandlingen af visse sygdomme. Bente K. Pedersen Professor, Rigshospitalet Bengt Saltin Professor, Rigshospitalet 10 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

11 DEL I I.A ARBEJDSFYSIOLOGIENS ELEMENTER

12

13 I.A SKELETMUSKULATURENS OPBYGNING OG FUNKTION I.A.1 Menneskets muskelfibre I.A.1.a Kontraktile egenskaber I menneskets muskulatur findes der to hovedtyper af muskelfibre (-celler). Disse benævnes almindeligvis type 1 ( røde ) og type 2 ( hvide ) fibre. Sidstnævnte type er opdelt i to undergrupper, type 2a og 2x (Figur 1). Fibertyperne har forskellige kontraktile egenskaber. Type 1-fibre er langsomme og type 2-fibre hurtige, hvor type 2x er den hurtigste. I dag er det muligt at bestemme kontraktionshastigheden på uddissekerede fragmenter af typebestemte enkeltfibre samt den spænding, som fibrene kan udvikle. Fibertype-identifikation kan foretages med gelelektroforese, som baseres på, at de kontraktile proteiner i de tre fibertyper udviser små differencer i deres struktur og dermed migrerer forskelligt (Figur 2). De forskellige isoformer udviser en varierende grad af myosin ATPase-aktivitet (myosin heavy chain = MHC; MHC-1 = type 1; MHC-2a = type 2a; MHC-2x = type 2x). Fibertypefordelin-gen kan også visualiseres med histokemisk bestemmelse af myosin ATP-ase efter inkubering ved forskellige ph værdier (Figur 3). Der er en meget tæt relation mellem MHC-isoformer, deres ATPase-aktivitet og de kontraktile egenskaber. Type 2x-fibre er således op til 10 gange og type 2a-fibre cirka 3 gange hurtigere end type 1-fibre, mens den spænding, som fibertyperne kan udvikle, anslået er 15-20% højere i type 2x-fibre end i type 1-fibre (Figur 4). Ud fra et funktionelt synspunkt er det produktet af hastigheden i kontraktionen og spændingsudviklingen, som er det allervigtigste. Type 2x-og 2a-fibrenes power er dermed væsentligt større end type 1-fibrenes, hvilket får betydning for, hvor hurtigt og kraftfuldt en muskel reagerer ved en aktivering (Figur 4). Fibertypernes udholdenhed er også forskellig. Type 1-fibrene udtrættes ikke let, så længe der er substrat til rådighed, og så længe musklens homeostase ikke er alt for forandret, men begge undergrupper af type 2-fibre og specielt type 2x-fibre udtrættes lettere. I.A.1.b Fibertypefordeling Menneskets muskler indeholder alle fibertyper, men de individuelle variationer er store. Af ekstremiteternes muskler adskiller soleus- og triceps brachii-musklerne sig mere markant fra den i andre muskler gennemsnitlige 50/50%-fordeling af type 1- og type 2-fibre. Den førstnævnte muskel indeholder mindst 75% type 1-fibre og den sidstnævnte mindst 65% type 2-fibre. Forekomsten af de to hovedfibertyper er primært genetisk bestemt, mens forekomsten af type 2-fibrenes undergrupper påvirkes af brug af musklerne. Stor fysisk aktivitet reducerer antallet af type 2x-fibrene, og antallet af type 2a-fibre stiger tilsvarende. Fysisk inaktivitet har den modsatte effekt. Figur 1 De fibertyper, som forekommer i menneskets muskler og deres egenskaber, er skematisk beskrevet. De tre fibertyper har et forskelligt antal kapillærer og mitokondrier, samt kontraktile egenskaber. Sidstnævnte er illustreret med angivelse af den hastighed, muskelfiberen kontraheres (force pr. tidsenhed; F/ t); maksimal kraft (Fmax), og udholdenhed. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 13

14 I.A.1.c Den motoriske enhed Muskelfibre er samlet i motoriske enheder, og i menneskets ekstremitets- og torsomuskulatur varierer antallet af muskelfibre inden for en motorisk enhed fra ~100 til ~ Jo færre muskelfibre i en enhed, desto bedre motorisk kontrol. Det betyder, at hånd- og armmuskulaturen indeholder motoriske enheder med færre fibre end muskulaturen i underekstremiteterne. Fibrene i en enhed udviser homogenitet, hvad angår kontraktile og metaboliske egenskaber. Fibre fra en given motorisk enhed er distribueret over et spredt og relativt stort område af musklens tværsnitsareal (op mod 25%). Det betyder, at der inden for et givet lille muskelområde vil være repræsentation af alle fibertyper, som forefindes i den givne muskel (se også Figur 3), selv om der i flere musklers overflade er en tendens til at være lidt flere type 2-fibre end type 1-fibre. I.A.1.d Metaboliske egenskaber Der er en relation mellem de kontraktile og de metaboliske egenskaber, som fibrene i en motorisk enhed udviser. Mitokondrievolumen er størst i type 1-fibrene og mindst i type 2x-fibrene, og det modsatte forhold gør sig gældende for de glykolytiske enzymer (Tabel 1). Mængden af energirige substrater som ATP, CP og også glykogen er stort set den samme i alle tre fibertyper med en lille tendens til, at type 2-fibre indeholder en lidt større mængde end type 1-fibrene. Den lille mængde triglycerider (TG), som findes, er primært lagret i type 1-fibre. I de senere år er der udført forsøg for at bestemme transportørerne af glukose og fedtsyrer. GLUT4 er den vigtigste glukosetransportør i skeletmuskulaturen og varierer kun lidt i mellem fibertyper, om end lidt mere GLUT4 ses i type 1-fibre end i type 2-fibre. Fedtsyretransportørerne udviser samme mønster, men her er forskellen mellem fibertyper dog formentlig lidt større. Det gælder CD36, der har en lignende funktion som GLUT4 ved at bidrage til transport af fedtsyrer fra interstitiet til cytosolen. I cytosolen findes det fedttransporterende protein FABP (FABP cyt ) og karnitine palmityl transferase I og II (CPT I+II ), der er lokaliseret i mitokondriemembranen for fedtsyretransporten ind i mitokondrierne. Disse proteiner har også højst koncentration i type 1-fibrene, og CPT I+II er relateret til mitokondrievolumen (Figur 5). TABEL 1. Muskelfiberegenskaber relateret til fibertyper (baseret på MHC isoformer) Egenskaber Type 1 Type 2a Type 2x Myofibrillar ATPase Lav Moderat Høj Glykolytiske enzymer Moderat Moderat Høj ATP resyntese Moderat Moderat Høj Høj-energi fosfatniveauer Høj Høj Meget høj Oxidative enzymer Høj Høj Moderat Transportproteiner Høj Høj Moderat Figur 2 En gel-elektroforeseteknik er blevet anvendt til at identificere fibrenes MHC-isoformer. Udover de fibre, der kun udtrykker en isoform, er der et antal eksempler på ko-ekspression, hvor to og i enkelte tilfælde alle tre isoformer er udtrykt i en og samme fiber. Hos unge mennesker er et stort antal af de såkaldte hybridfibre (= ko-ekspression) en sjældenhed, men antallet stiger med alderen og er stort i muskler hos ældre mennesker. 14 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

15 Figur 3 Histokemisk identifikation baseret på en myosin ATPasefarve af de tre fibertyper efter inkubering i dette tilfælde ved en lav ph værdi (~ ). De mørke fibre er type 1 fibre, de grå er type 2a og de lyse type 2x fibre. Figur 4 Relationen mellem kraft og hastighed for de tre fibertyper med angivelse af den effekt (power), fibertypen kan udvikle (kraft x tid). Figur 5 Skematisk illustration af de vigtigste trin i transporten af glukose og frie fede syrer (FFS) ind i muskelcellen. Forkortelser: TG = triglycerider; LPL = lipoproteinlipase; FABD/CD36 = fatty acid binding protein i plasma membranen (PM) og i cytosolen (c); IMTG = intramuskulære triglycerider; CPT = karnitine palmitoyl transferase; GLUT4 = glukosetransportør 4; G-6-P = glukose-6- fosfat; GS = glykogensyntase; PDH = pyruvate-dehydrogenase. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 15

16 I.A.1.e Muskelfiberrekruttering De motoriske enheder rekrutteres normalt i en fast rækkefølge i relation til den muskelkraft, der skal præsteres; type 1-fibrene først og derefter type 2aog 2x-fibrene. Kontraktionens hastighed, samt hvorvidt den er refleksudløst eller ej, spiller også en rolle. Ved hurtige kontraktioner, som f.eks. sker for at afbøde et fald, rekrutteres type 2a- og 2x-fibrene også momentant. Muskelfiberrekruttering kan studeres dels med enkelfiber-emg-teknikken og dels ved at følge glykogenforbruget i en muskelfiber. De to metoder supplerer hinanden. EMG et har en god tidsopløsning, mens glykogentømningsmønstret i højere grad giver en middelværdi over en tidsperiode på mindst nogle minutter (Figur 6). Type 2a- og 2x-fibrene rekrutteres ikke kun ved hurtige kraftfulde kontraktioner, men også ved mere langvarigt, moderat dynamisk muskelarbejde som cykling og løb, hvis arbejdet varer i længere tid. Når glykogenet i type 1-fibrene er opbrugt, rekrutteres type 2-muskelfiberenheder gradvist mere og mere. Selv type 2x-fibrene kan rekrutteres på denne måde, men så skal arbejdet være meget langvarigt eller meget hårdt. Disse principper for rekruttering af musklens forskellige motoriske enheder får betydning ved træning af musklen. Kun i de aktiverede enheder sker der en adaptation. Figur 6 Muskelglykogenforbrug ved forskellige arbejdsbelastninger i de tre fibertyper. Figur 7 Kraft/hastighed relation for en muskel ved maksimal dynamisk kontraktion; koncentrisk eller excentrisk. Hastighed 0 = isometrisk /statisk kontraktion. 16 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

17 I.A.2 Dynamisk og statisk kontraktion Bevægelse bygger på, at muskler kontraheres. Hvis modstanden er mindre end musklens spændingsudvikling, forkortes musklen, og der opstår en bevægelse, der benævnes en koncentrisk dynamisk kontraktion (Figur 7). Typiske eksempler, hvor visse muskelgrupper udfører dynamisk muskelarbejde, er gang, løb, cykling og svømning. Hvis modstanden er større end eller lig med den spænding, musklen udvikler, benævnes kontraktionen statisk (= isometrisk). Der sker ikke nogen forkortelse af musklen, som det er tilfældet, når man flytter noget tungt, eller når man bærer på noget. Når det ovenfor blev angivet, at løb, gang, etc. er typiske dynamiske bevægelser, kontraheres visse muskelgrupper også statisk. Ved for eksempel cykling arbejder benenes muskler overvejende dynamisk, mens bugens, ligesom armenes muskler overvejende udfører et statisk arbejde ved at fiksere overkroppen. På samme måde indgår oftest også en dynamisk komponent i en statisk kontraherende muskel. I eksemplet med cykling er overkroppen jo ikke helt i ro, og ved et tungt løft flyttes genstanden, hvilket indebærer, at musklerne forkortes, dvs. der er en dynamisk komponent i kontraktionen. En dynamisk kontraktion er ikke altid koncentrisk, den kan også være excentrisk (Figur 7), dvs. musklen forlænges samtidig med, at den udvikler spænding, som det f.eks. sker i knæekstensorerne, når man går ned ad en trappe. En excentrisk kontraktion forbruger kun 1 /5-1 /4 af den energi, som en koncentrisk kontraktion kræver. I dagligdagen udføres ikke specielt mange maksimale dynamiske eller statiske kontraktioner. Sædvanligvis udnyttes kun en vis del af den maksimale kraft, men til gengæld gentages kontraktionen (dynamisk) eller er vedvarende (statisk). Musklens udholdenhed kan relateres til den relative kraftudvikling. Varigheden i en statisk kontraktion tiltager derfor, jo mindre andel denne udgør af den maksimale voluntære kontraktion (MVK; på engelsk MVC). Det samme gælder for dynamiske kontraktioner, men her får længden af pausen mellem kontraktionerne også betydning. Normalt måles den dynamiske styrke, som den maksimale vægt, man kan løfte én gang (en repetition maksimum [1RM]) (Figur 8). I.A.3 Hvad bestemmer en muskels kraft? I.A.3.a Muskeltværsnit Den maksimale kraft, en muskel kan udvikle, er primært en funktion af musklens totale tværsnit. Dette er igen afhængigt af antallet af fibre i musklen og disse fibres tværsnitsareal. Antallet af muskelfibre forøges ikke, tværtimod formindskes det med alderen. Muskelfiberens areal kan ændres, og i den raske muskel er brug af fiberen/musklen afgørende for dens størrelse. Inaktivitet giver et mindre og aktivitet et større fiberareal. I.A.3.b Frekvensmodulering Ved lettere kontraktioner aktiveres fibrene normalt med en frekvens, som giver summation, men ikke tetanus, og først ved maksimal kontraktion bidra- Figur 8 Skematisk illustration af hvordan antallet af muskelkontraktioner øger i og med, at den relative belasning reduceres. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 17

18 ger fibrene med tetanisk spænding. Type 1-fibrene opnår tetanisk spænding ved en lavere stimuleringsfrekvens end type 2a- og 2x-fibrene. I.A.3.c Rekruttering af motoriske enheder En anden faktor af betydning for en muskels kraft er det antal muskelenheder i en muskel, der aktiveres samtidigt. Graden af spændingsudviklingen øges ved, at flere og flere motoriske enheder rekrutteres. Spørgsmålet er nu, om alle disse enheder kan aktiveres ved en maksimal viljemæssig kontraktion. Hvis det drejer sig om små muskelgrupper som fingrenes, er svaret ja. Elektrisk stimulering af motornerven til tommelfingerens fleksorer adderer intet til spændingsudvikling ved en viljemæssigt udløst maksimal kontraktion. Lignende forsøg antyder, at det samme kan gælde for andre muskelsynergier, men her er resultaterne mindre overbevisende. Det er muligt, at antallet af motoriske enheder, som bidrager til kraftudviklingen ved en MVK, varierer med graden af motivation, og at træning hjælper med til, at alle enheder kan rekrutteres og aktiveres samtidigt. I gradueringen af en muskels spænding udnyttes således både frekvensmodulering og rekruttering af motoriske enheder, dvs. den nervøse aktivering (neural drive) er ikke af en fast størrelsesorden. I.A.4 Træning og muskelstyrke I.A.4.a Nervøs aktivering Muskelkraften kan let ændres. Nogle uger med inaktivitet giver mindre muskelkraft, og nogle dages træning øger den væsentligt. Denne hurtige ændring forklares ved en ændret nervøs aktivering (neural drive). Et andet eksempel på den centralnervøse komponents betydning i udviklingen af styrke er, at der findes en transfer-effekt. Hvis en stor muskelsynergi i en ekstremitet trænes, forøges kraften i de første uger ikke kun i denne muskelgruppe, men også i den kontralaterale. Forbedringens størrelse kan for benmuskulaturens vedkommende nå op til 15-20%. Dag til dag-variationen i muskelkraft kan være af samme størrelse. Træning kan øge fiberarealet og dermed musklernes tværsnit, men dette ses først efter 3-4 uger. Dvs. den forøgelse af styrken, som ses i første del af en træningsperiode, skal søges i den motoriske kontrol af musklens elektriske aktivering. Det centrale nervesystems store betydning for den muskelkraft, som kan præsteres, belyses også af den specificitet, der er i effekten af inaktivitet og træning. Statisk og dynamisk maksimal styrke påvirkes ikke ensartet, ej heller musklens udholdenhed. Træning med statiske kontraktioner giver primært en forøgelse af den statiske styrke, og træning med dynamiske kontraktioner giver primært en forøgelse af den dynamiske styrke (Tabel 2). Overførslen er lille, og det gælder også fra maksimal kraft til udholdenhed. Førstnævnte kan ændres blandt raske individer med en faktor 2, mens udholdenheden er endnu mere påvirkelig. I.A.4.bMusklens størrelse Ved inaktivitet ses et fald i fiberareal allerede efter nogle uger, og det kan blive udtalt ved total inaktivitet som ved indgipsning efter et traume. Længere tids træning, specielt hvis den udføres med stor intensitet (høj procent af 1RM), kan give en fordobling af fibrenes størrelse, hvilket øger kraften i relation til musklens hypertrofi (Figur 9). Ændringerne i muskelfibrenes størrelse medfører ikke nogen forandringer i deres kemiske sammensætning. Vandindholdet er uforandret (76%), og det samme gælder for ion-koncentrationerne. Musklens totale proteinindhold ændres ikke, ej heller andelen af de kontraktile proteiner. Det betyder, at TABEL 2. Præstationsforbedringer hos mennesker efter 10 ugers dynamisk eller statisk træning Udholdenhedstræning (% forbedring) Test Statisk Dynamisk (60%, 5 s, /dag, 35 dage) (60%, /dag, 35 dage) Statisk styrke Statisk udholdenhed Dynamisk styrke Dynamisk udholdenhed Styrketræning (% forbedring) Træningstype Program Statisk styrke Dynamisk styrke Statisk 100%, 5s, x 20, 45 dage 35 0 Dynamisk 50-80%, 6 x 10, 30 dage FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

19 hypertrofi medfører, at mere protein produceres, men af samme slags. Dette udelukker dog ikke, at forandringer af funktionel betydning kan ske på molekylært niveau, da forskellige isoformer af proteinet kan opprioriteres. En mere præcis identificering af disse isoformer kan bestemmes på enkeltfiberniveau, også i menneskets muskler. Dermed er spørgsmålet opstået, hvorvidt brug af muskler eller mangel på samme resulterer i, at en fibers myosinisoformer og dermed fiberens egenskaber ændres. I rottemuskler har krydsinnervering og elektrisk stimulering bekræftet, at dette kan ske. Menneskets muskler har også samme plasticitet. Ved svær læsion af rygmuskulaturen med paraplegi ændres fibertypefordelingen, så muskulaturen udelukkende indeholder type 2-fibre, med en meget stor andel type 2x-fibre. Ved elektrisk stimulering kan ikke blot en øget andel type 2a- genoprettes, men også en lille andel type 1-fibre. Ved en mere fysiologisk situation end inaktivitet forstærkes andelen af 2a-fibre over til 2x-fibre, men formentlig formindskes andelen af type 1-fibre ikke. Ved træning stiger andelen af type 2a-fibre på bekostning af type 2x-fibre (Figur 10). Det sker både ved konditions- og styrketræning. Ved styrketræning og specielt med en stor belastning stiger andelen af type 2a-fibre ved, at type 1-fibre transformeres. Disse forandringer ses på transskriptionsniveau efter 2-3 træningsgange, men på proteinniveau kan det tage flere uger, før de kan måles. Det interessante er, at hvis hård styrketræning går forud for en inaktivitetsperiode, forøges andelen af type 2x-fibre til et større antal end før træningen. De ovenfor angivne fibertypeforandringer spiller en vis rolle for den maksimale styrke, fordi en forøgelse af type 2-fibrenes andel betyder væsentligt mere for den power, musklen kan præstere, da musklens kontraktionshastighed er steget. Sammenfatningen bliver således (Figur 9), at nervøse faktorer (rekruttering og frekvensmodulering) kan ændres med meget kort tidsakse (timer/dage), mens muskelfiberareal og fibertransformation tager væsentligt længere tid (uger/måneder). Figur 9 Relationen mellem en muskels tværsnit og muskelstyrke. Variationen omkring gennemsnitslinjen skyldes hovedsagelig forskelligartet nervøs aktivering. Figur 10 Forandringer i den relative forekomst af type 2a og type 2x fibre ved styrketræning og en efterfølgende inaktivitetsperiode. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 19

20

21 DEL I I.B AEROB ENERGIOMSÆTNING

22

23 I.B AEROB ENERGIOMSÆTNING I.B.1 Iltoptagelse i hvile og under arbejde Menneskets reaktion på fysisk arbejde i dagligdagen, i et erhverv eller ved træning er blevet studeret i godt to århundreder. Heri indgår at bruge muskelkontraktion fysisk arbejde som belastning af et væv eller organ. Dette gøres for at finde ud af, hvor grænsen ligger for adaptation, og for at belyse de mekanismer, der regulerer bl.a. de organfunktioner, der er involveret i ilt- og substrattransport via kredsløbet til kroppens væv og organer. Her er den kontraherende skeletmuskulatur den helt store energiforbruger. Mennesket er bygget til bevægelse. Muskelmassen udgør 40% af legemsvægten, og det angives, at 80% af det centrale nervesystem direkte eller indirekte er involveret i kontrol af bevægelser. I en forgangen tid var en god fysisk arbejdsevne væsentlig, ikke kun for at klare det mest nødvendige i dagligdagen, men også for produktion af mekanisk arbejde og for at overleve. At mennesket fortsat har potentiale for en god fysisk arbejdsevne indkodet i generne, er en reminiscens fra denne tid, men for at bevare dette potentiale skal musklen bruges. I.B.1.a Iltoptagelse I hvile er menneskets iltforbrug lille og i størrelsesordenen 0,15-0,25 l/min. Hvis målingen foretages om morgenen på en fastende person, konstateres de laveste værdier, som er basalomsætningen (~3.5 ml kg -1 min -1 ), der også benævnes en metabolisk enhed (1 Met.). Gentages målingen under hvileforhold senere på dagen, får man som regel 10-25% højere værdier. En rolig spadseretur resulterer i en forøgelse af legemets iltoptagelse (VO 2 ) på 3-5 gange basalomsætningen. Ved mere intense anstrengelser som hurtig gang, jogging eller cykling kommer iltoptagelsen op på 8-12 gange den i hvile (Tabel 3). De i arbejdet rekrutterede muskler forhøjer markant deres iltforbrug, som kan øges med 100 gange, hvorimod andre væv og organer stort set har et uforandret iltforbrug. I.B.1.b Nyttevirkning Ved overgang fra hvile til arbejde vil iltoptagelsen ikke umiddelbart nå dette nye niveau, det vil som regel tage nogle minutter. Derefter sker der kun små ændringer i iltoptagelsen, hvis et konstant arbejde udføres. Systematiske undersøgelser af iltforbruget ved forskellige arbejdsintensiteter, som bl.a. kan foretages på en ergometercykel eller et mekanisk løbebånd, viser, at der foreligger en tæt sammenhæng mellem arbejdsintensitet og iltoptagelse (Figur 11, s. 24). Relationen mellem det mekanisk udførte arbejde og energiomsætningens størrelse angiver den mekaniske nyttevirkning. Den mekaniske nyttevirkning ved cykelarbejde er mellem 20% og 25%, dvs. 1 /5-1 /4 af omsat energi bliver til mekanisk arbejde og resten til varme. I aktiviteter som f.eks. løb, roning og svømning er det ikke let TABEL 3. Energiforbrug ved fritidsaktiviteter (kropsvægt ~70 kg). Aktivitet Energiforbrug Time/uge (kcal/min) (for at nå kcal) Almindelig gang Almindeligt havearbejde Fritidssejlads (2,5-5) 2,5-5,5 4,5-10 Golf Bowling/billard (2,5-3,5) Alm. Spinde- og fluefiskeri (2,5-3,5) Cykling til arbejde Rask gang/jogging Sportsdans/folkedans Motionssvømning 5,5-7,0 3,5-4,5 Motionstennis Skisport/langrend som motion Græsslåning u. motor Efterårsgravning af haven Terrænløb/motionsløb Basketball/håndbold Fodbold Roning/kano-kajak 7,0-9,0 3,0-3,5 Cykelløb/mountainbike Squash/badminton Bjergbestigning FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 23

24 at bestemme den mekaniske nyttevirkning nøjagtigt. Beregninger viser dog, at i bedste fald kan 30% af energiomsætningen udnyttes til mekanisk arbejde, men 15-20% er mere almindeligt. Jo mindre energi, et vist givet arbejde kan udføres med, desto bedre teknik. I.B.1.c Maksimal iltoptagelse (VO 2 max) Iltoptagelsen stiger lineært ved stigende arbejdsbelastning til en vis grænse. Derefter opstår den situation, at iltoptagelsen ikke forøges ved yderligere belastning. Individet har nået sin maksimale iltoptagelse, en værdi, der angiver den maksimale evne til ilttransport og aerob energifrigørelse (Figur 12). Der foreligger utallige undersøgelser af maksimal iltoptagelse, og i mange af disse studier er et bredt spektrum af aldersgrupper undersøgt. Fra års alderen falder den maksimale iltoptagelse for begge køns vedkommende og er i 75 års alderen cirka 50% af, hvad den var i 20 års alderen (Figur 13, s. 25). I dagliglivet udgør legemsvægten en afgørende faktor for, hvor stort energibehovet er ved mange aktiviteter, eksempelvis ved gang og gang på trapper. Det er derfor almindeligt at tage hensyn til kropsvægten og angive den maksimale iltoptagelse pr. kg. Den maksimale iltoptagelse normaliseret for kropsvægt benævnes konditionstallet. Jo højere konditionstal, desto bedre er individets Figur 11 Iltoptagelsens forandring med tid ved forskellige arbejdsbelastninger (venstre panel). Til højre er angivet iltoptagelse i hvile, samt den iltoptagelse, som opnås efter 4-6 min på de tre arbejdsbelastninger. Figur 12 En illustration af, at ved stigende arbejdsbelastning forøges iltoptagelsen, indtil den maksimale iltoptagelse er nået. Den kan udtrykkes i absolutte tal (l min -1 ) eller som procent af den maksimale iltoptagelse (VO 2 max). 24 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

25 kapacitet til fysisk hårdt og langvarigt arbejde. Udtrykt på denne måde falder iltoptagelsen gradvist med alderen, og for kvinder ligger den 10-20% under mændenes middelværdi (Figur 13). Udtrykkes mænds og kvinders maksimale iltoptagelse i forhold til fedtfri legemsvægt er forskellen mellem kønnene under 10%, en forskel der forklares ved kvindernes noget lavere hæmoglobinkoncentration. Der er to årsager til den store interesse for et individs maksimale iltoptagelse. Det er et godt mål for et individs lunge- og kredsløbskapacitet. Det er også et godt mål for, i hvilket omfang individet kan klare mere langvarigt fysisk arbejde. I.B.1.d Hjertefrekvens Hjertefrekvensen (HF) følger iltoptagelsen. Det betyder, at fra en hvilefrekvens på cirka 70 slag pr. minut (spm), stiger den lineært op til maksimalt niveau, som i de unge år er omkring 200 spm. En trænet person har på en given absolut belastning en lavere HF end en utrænet person (Figur 14). Ved et mere langvarigt arbejde, men på en moderat arbejdsintensitet, forøges hjertefrekvensen i løbet af 3-4 minutter til et niveau i relation til iltoptagelsen, hvorefter den er ret stabil og kun stiger med nogle slag under det fortsatte arbejde. Figur 13 Maksimal iltoptagelse for et stort antal personer i forskellige aldre dels udtrykt i l min -1 (til venstre) og dels i ml kg -1 min -1 (til højre). Figur 14 Hjertefrekvensstigning fra hvile til maksimalt arbejde for en utrænet og en veltrænet person. Hjertefrekvensen kan også udtrykkes i procent af maksimal hjertefrekvens (HFmax), der bliver af samme størrelse ved samme relative belastning. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 25

26 I.B.1.e Relativ arbejdsbelastning Når en fysiologisk variabel skal relateres til det fysiske arbejde, der udføres, kan det enten gøres som funktion af arbejdets absolutte størrelse eller i relation til individets maksimale aerobe evne. Normalt bruges den maksimale iltoptagelse, men man kan også anvende den maksimale arbejdsbelastning (Wmax), der sættes til 100%. Hjertefrekvensen er af samme størrelse hos alle, hvis den relateres til arbejdsbelastning udtrykt som procent af individets maksimale iltoptagelse. Det betyder, at ved et arbejde på 50% af VO 2 max har unge mandlige individer en hjertefrekvens på ~130 spm, og kvinder har en hjertefrekvens, som er lidt højere. Dette gælder, uanset om det er en helt utrænet person eller en elitecyklist. Der ses dog en markant variation mellem individer. Endvidere falder den maksimale hjertefrekvens med alderen (Tabel 4). Hvis både hjertefrekvensen og iltoptagelsen udtrykkes i relation til den respektive maksimale værdi, er relationen meget tæt. I.B.1.f Kondition udholdenhed Hvis et dynamisk arbejde udføres med store muskelgrupper som ved gang, løb og cykling, er der en tæt relation mellem den relative arbejdsbelastning og udholdenhed, der kan defineres som den tid, som et givent arbejde kan udholdes til udmattelse (Figur 15). Jo lavere relativ aerob belastning, desto længere arbejdstid. Relationen er kraftigt eksponentiel, hvilket betyder, at ved 100%, 80% og 50% VO 2 max stiger den respektive arbejdstid fra cirka 10 minutter til 60 minutter og til mange timer. Hvis man derimod kun involverer en lille del af muskelmassen i arbejdet, bliver de lokale forhold som kapillærtæthed og mitokondrieantal/volumen, og ikke den maksimale iltoptagelse, afgørende for udholdenheden. I.B.2 Ilttransportkædens led Mange forskellige led indgår i ilttransporten fra den omgivende luft til dens rolle som brintionacceptor i respirationskæden i mitokondrierne (Figur 16, s. 27). Ilt findes i luften, og det skal transporteres til kroppens celler. Lungernes, blodets, hjertets og karsystemets opgaver er at forsyne organer TABEL 4. Maksimal hjertefrekvens i forskellige aldre Alder Maksimal HF; middelværdi (variationsbredde) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Figur 15 Relationen mellem den relative iltoptagelse og tid til udmattelse på en arbejdsbelastning, der svarer til 60% VO 2 max op til meget tungt arbejde (> 100% VO 2 max). 26 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

27 og væv med iltmættet blod, der er tilpasset cellernes behov. Nedenfor gennemgås de forskellige led i denne transport. Ud over at beskrive påvirkningen af arbejde, så vurderes det, hvorvidt det aktuelle led eventuelt begrænser den maksimale iltoptagelse. Endvidere berøres, hvorvidt funktionen kan påvirkes med træning hos raske individer. I.B.2.a Lungefunktion I hvile har arterieblodet en iltmætningsgrad på ~98%. Det betyder, at når blodet passerer lungerne, bindes ilt til næsten alt hæmoglobinet (Hb) i de røde blodlegemer. Selv under hårdt muskelarbejde opretholdes en næsten total iltmætning. Det kan lade sig gøre, fordi ventilationen forøges i takt med den øgede arbejdsintensitet. I hvile er ventilationen 5-6 l/min, og den stiger med iltoptagelsen (Figur 17). Relationen mellem disse to variable kaldes den ventilatoriske koefficient. Hver liter ilt, der optages i blodet, kræver, at der passerer l luft pr. minut igennem lungerne. På højere arbejdsbelastninger er denne mængde dog ikke tilstrækkelig til at opretholde arterieblodets fulde iltmætningsgrad. Den ventilatoriske koefficient stiger til 30 l/min eller endog 40 l/min under maksimalt arbejde. Hyperventilation gør det muligt for iltindholdet at stige i lungernes alveoler. Dermed bliver gradienten mellem blodets og alveolernes iltindhold større. Det er en forudsætning for, at arterieblodet kan være næsten helt mættet med ilt, også under maksimalt arbejde (Figur 18). En bidragende faktor til den kraftigt forøgede ventilation er mælkesyreakkumuleringen i blodet, der via en sænkning af blodets ph opregulerer ventilationen. Dvs. når relationen mellem ventilation og iltoptagelse ikke længere er lineær, betyder det, at mælkesyre akkumuleres i blodet. Ovennævnte beskrivelse af lungefunktionen er ikke fuldstændig. Der er studier, der har påvist en nedgang i arteriel iltmætning under løb og i roning hos veltrænede ved hårdt arbejde. Det beror delvis på en reduktion af blodets ph, når mælkesyre ak- Figur 17 Figur 16 Lungeventilationens størrelse ved forskellig iltoptagelse for utrænede, før og efter træning, samt for veltrænede. Ilttransportkædens led. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 27

28 Figur 18 Ilttension (po 2 ) i luft, alveoler, arterieblod og veneblod i hvile og ved stigende arbejdsbelastning til udmattelse. kumuleres, idet HbO 2 -dissociationskurven er phfølsom. Ud over denne forklaring kan arterieblodets iltindhold ved moderat tunge belastninger reduceres af andre årsager. Lungernes diffusionskapacitet kan være begrænsende, men det skyldes ofte, at den ventilatoriske koeffient ikke øger over l/min, dvs. hyperventilationen er ikke stor nok. Åndingsarbejdet er energikrævende, specielt ved kraftig hyperventilation. Ved at spare på åndedrættet reduceres respirationsmuskulaturens energiomsætning, men til gengæld skal hjertet arbejde mere. Der kompenseres nemlig for et lavere iltindhold i arterieblodet ved at hjertet pumper mere blod. Den iltvolumen (hjertets minutvolumen arterielt iltindhold), som distribueres til de kontraherende muskler, tilpasses altså til iltbehovet. Hvad er så bedst? At hypoventilere og lade hjertet kompensere eller at hyperventilere og lette hjertets arbejde? Der er ikke et nøjagtigt facit, men som det diskuteres senere, så har hjertets kapacitet et øvre loft. Hjertet har således en begrænset mulighed for at kompensere for et lavt iltindhold i arterieblodet under hårdt arbejde. Ved udholdenhedsaktiviteter kan præstationen begrænses af at underventilere. At det arterielle iltindhold ikke altid opretholdes indikerer, at lungerne fungerer nær deres øvre grænse for ilttransport. Det skyldes, at lungernes kapacitet til ilttransport ikke forbedres af træning. Derimod påvirkes åndingsmusklerne af træning, hvilket bidrager til opretholdelse af en høj ventilation. Lungernes kapillærblodvolumen forøges også, og det medfører, at middeltransittiden (MTT = blodvolumen/blodgennemstrømningen) opretholdes ved en øget blodgennemstrømning gennem lungernes kapillærer. I.B.2.b Blod Blodvolumen er normalt 4-6 l hos et voksent individ. Konditionstræning øger blodvolumen, og meget veltrænede kan opnå 7-9 l. Forøgelsen gælder både de røde blodlegemer og plasmavolumen. Dvs. at forøgelsen af blodvolumen ikke nævneværdigt påvirker hæmatokritværdien (forholdet mellem de røde blodlegemers volumen og den totale blodvolumen; Hct) eller hæmoglobinkoncentrationen. Førstnævnte ligger på mellem 40% og 45% og sidstnævnte på mellem 140 ml og 150 ml pr. l blod, med noget lavere værdier hos kvinder. Blodets hæmoglobinkoncentration er kritisk for ilttransporten, fordi en vis volumen ilt bindes til hvert gram Hb (1 g Hb binder 1,34 ml ilt). Man kan stille sig det spørgsmål, hvorfor hæmoglobinkoncentrationen ikke er højere, og hvorfor den ikke yderligere forøges med træning. Var dette tilfældet, så ville hver liter blod, som tilbydes vævet, indeholde mere ilt, og en mindre mængde blod skulle således pumpes igennem karsystemet ved et givet iltforbrug. Hvis Hct bliver forhøjet, forøges blodets viskositet og dermed hjertearbejdet. Det får endvidere den effekt, at mikrocirkulationen forringes. Det er påvist, at en lille stigning i hæmatokritværdien fra ~42 til 48%, svarende til at cirka en halv liter røde blodlegemer infunderes, kan forøge den maksimale iltoptagelse med op til 10%. En sådan forøgelse af Hct har således en positiv effekt. Trods dette kan man hos netop konditionsveltrænede observere Hct/Hb-niveauer, der ligger lavt inden for normalvariationen. Kvinder har normalt lave Hct og Hb-værdier (37-42%; respektive g pr. l blod), hvilket bidrager til at kvinder har en lavere VO 2 max. En forskel på 10 g/l blod i hæmoglobinkoncentration (f.eks. 140 sammenlignet med 150) betyder cirka 0,2 l/min i maksimal iltoptagelse (6%). I.B.2.c Hjertets minutvolumen og slagvolumen I hele det 20. århundrede er der blevet udført forsøg for at klarlægge den cirkulatoriske tilpasning til arbejde. Nogle af de vigtigste fund blev gjort allerede i perioden Herunder bl.a. at hjertets minutvolumen forøges lineært med stigende arbejdsbelastning (og iltoptagelse), og at de højeste værdier, der opnås, er en funktion af individets træningstilstand (Figur 19, s. 29). De fysisk inaktive kan opnå en minutvolumen på l/min, mens de mest veltrænede cykelryttere, langrendsløbere og løbere har en minutvolumen på op imod 28 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

29 40 l/min. Da den maksimale hjertefrekvens generelt ikke påvirkes med træning (om noget så falder den), så er en stor slagvolumen den faktor, der er afgørende for at opnå en stor minutvolumen. Ved overgang fra hvile til let arbejde (HF ~120 spm) i vertikal position fordobles slagvolumen. Højere belastninger medfører ingen eller kun en mindre yderligere forøgelse af slagvolumen (Figur 19). Sidstnævnte er mest udtalt hos veltrænede. Hjertets arbejde er meget stort ved en høj hjertefrekvens, fordi blodtrykket er forhøjet også under dynamisk muskelarbejde. Hjertets iltforbrug forøges lineært fra hvile til maksimal hjertefrekvens, primært ved at koronarblodgennemstrømningen forøges markant, mens blodets iltmætning (SO 2 ) i coronas sinusblod kun sænkes fra ~32% til 25-26%. Forudsætningen for at opretholde en stor og stigende slagvolumen ved hårdere arbejde er, at fyldning og tømning af hjertekamrene sker hurtigere. Begge variable forøges også nærmest lineært med arbejdsbelastning og hjertefrekvens helt op til maksimalt niveau hos raske individer (Figur 20). Dette sker, uden at fyldningstrykket forøges markant. Den fraktion af den slutdiastoliske volumen, som tømmes med hver kontraktion (ejektion-fraktion) er ~75% ved intenst arbejde og svagt forhøjet over hvileniveau med individuelle variationer, men uden nogen forskel mellem trænede og utrænede personer. Det betyder, at hjertets slagvolumen er relateret til den slutdiastoliske volumen. Hjertets størrelse er også tæt relateret til slagvolumen og maksimal iltoptagelse. En sammenhæng, som først blev påvist med perkussionsteknik og røntgenmålinger under arbejde allerede i starten af det 19. århundrede, og siden verificeret med ultralyd og andre teknikker i mange studier. I et af disse blev hjertets minutvolumen, hjertefrekvens og slutdiastolisk volumen under etbens-cykelarbejde studeret hos personer med et trænet og et utrænet ben. Minutvolumen var den samme på en given absolut belastning uanset hvilket ben, der udførte arbejdet, mens hjertefrekvensen var lavere og slagvolumen større, når det trænede ben cyklede. I disse forsøg kan hjertets størrelse ikke forklare differencen. Det interessante fund var, at slutdiastolisk volumen var mindre, når det utrænede ben var aktivt, dvs. hjertets kapacitet blev ikke udnyttet, på trods af at det centrale venetryk og minutvolumen var ens i de to tilfælde (Figur 21, s. 30). På en endnu ikke forklaret måde medieres musklens træningstilstand enten til centre, som regulerer hjertefrekvensen, eller til myokardiets kompliance. I.B.2.d Minutvolumens fordeling og det sympatiske nervesystems rolle Minutvolumen fordeles forskelligt i hvile og under arbejde. I hvile fordeles de 5-6 l/min, vi har i minutvolumen, med størstedelen til hjerte, mavetarm-kanal, lever og nyrer og med <1,2-1,5 l/min til skeletmuskulaturen. Under hårdt arbejde ændres billedet markant. Hjernen får uforandret knap 1 l/min, mens de indre organer ikke blot i relative, men også i absolutte tal, får en reduceret perfusion. Under hårdt muskelarbejde får de indre organer Figur 19 Hjertets minutvolumen og slagvolumen ved forskellig iltoptagelse op til maksimalt arbejde for utrænede, før og efter træning, og for veltrænede. Figur 20 Skematisk illustration af peak filling rate (PFR) og peak emptying rate (PER) for hjertets kamre ved forskellige arbejdsbelastninger (resultater fra Kanstrup- Hansen og medarbejdere). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 29

30 Figur 21 Tryk-volumen kurver for hjertets fyldning og tømning i hvile og under etbens-arbejde på to submaximale belastninger med et trænet og et utrænet ben (resultater fra Kanstrup-Hansen og medarbejdere), Figur 22 Figur 23 kun cirka 1 l/min af den totale minutvolumen. Resten går til skeletmuskulaturen, inkl. respirationsmuskulaturen og hjertemusklen. Det sympatiske nervesystem bidrager til denne præcise regulering ved selektivt at øge nerveaktiviteten og dermed vasokontraktionen i de aktuelle dele af karsystemet (Figur 22). I skeletmuskulaturen, der er involveret i arbejdet, produceres metabolitter, som dels inhiberer den sympatisk medierede vasokonstriktion (funktionel sympatolyse), og dels har en direkte effekt på resistenskarrene med vasodilatation til følge. Det er let at forstå vigtigheden af denne regulering, for den er en forudsætning for, at den minutvolumen hjertet producerer kan dirigeres de rigtige steder hen. Et specielt problem opstår, når meget store muskelgrupper involveres i arbejdet som ved benarbejde eller ved kombineret arm- og benarbejde. Hjertets maksimale minutvolumen er ikke tilstrækkelig til at fylde alle skeletmuskulaturens kar, hvis de samtidigt er helt dilaterede under hårdt muskelarbejde, som f.eks. ved svømning, løb eller roning. Et første mere direkte bevis på, at muskulaturen kan modtage en større blodgennemstrømning end den, hjertet kan tilbyde, blev opnået i forsøg, hvor armarbejde blev adderet til igangværende hårdt, men ikke maksimalt, benarbejde (Figur 23). Hjertets minutvolumen blev ganske vist noget forøget, men for at kunne forsyne overkroppens og armenes muskler med en blodgennemstrømning (perfusion) blev benenes blodgennemstrømning reduceret. Dette til trods for at benenes arbejdsbelastning var uændret. Blodets mælkesyreniveau steg, da armarbejdet blev adderet til benarbejdet, og forsøgspersonerne blev Skematisk illustration af kredsløbets regulering i hvile og under arbejde med specielt henblik på den sympatiske kontrol. For en mere detaljeret forklaring, se teksten. Kredsløbsrespons ved addering af armarbejde til igangværende benarbejde. Noter at a) benets arbejdsbelastning holdes uforandret under hele forsøget, b) hjertets minutvolumen øger noget, når armarbejdet adderes, men samtidig sker en reduktion i benets blodgennemstrømning, og c) dette sker uden ændring i blodtrykket, og på trods af at lokale vasodilator substanser i v. femoralis øger (resultater fra Secher og medarbejdere). 30 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

31 trætte. Dette fund er egentlig ikke overraskende. Det har længe været kendt, at maksimal iltoptagelse og minutvolumen enten slet ikke forøges eller også kun med nogle få procent ved overgang fra benarbejde til kombineret ben- og armarbejde. Det betyder, at hjertets pumpekapacitet hos mennesket er dimensioneret til kun at skulle forsyne en del af den totale muskelmasse med en optimal blodgennemstrømning. I studier, hvor muskulaturens maksimale perfusion bestemmes, er det vist, at det er muligt at nå op på en kapacitet på 1,5-2,0 l kg -1 min -1, måske endog helt op til 2,5-3,0 l kg -1 min -1 i konditionstrænede muskler. Den totale muskelmasse er på kg (40% af normal kropsvægt). Det er let at se, at det ville kræve en minutvolumen på mere end 60 l/min for at forsyne alle muskler med en maksimal perfusion. Det kan således konkluderes, at hjertet og dets pumpekapacitet er en begrænsende faktor for ilttransporten, og selv om det er muligt at fordoble den maksimale minutvolumen med træning, så vil den alligevel være for lille til at kunne tilbyde muskulaturen den perfusion, som den faktisk er i stand til at modtage. For en ung rask person betyder det, at ved hård cykling eller løb sætter hjertet en begrænsning. Dette er endnu mere udtalt hos ældre, som ikke kan forsyne benmuskulaturen med en adækvat blodgennemstrømning, f.eks. ved gang på trapper. Hvis hjertets pumpeevne er nedsat, som ved behandling med β-blokkere efter myokardieinfarkt, er hjertets pumpekapacitet ikke engang tilstrækkelig til adækvat at perfundere benenes muskler under en spadseretur i moderat tempo. Målinger af hjerneblodgennemstrømningen med transkranial dopplerteknik antyder endvidere, at også dette kargebet får et reduceret flow, hvis hjerteinsufficienspatienter udfører hårdt muskelarbejde med mere end et ben. Det sympatiske nervesystem kan således om nødvendigt, under hårdt arbejde med store muskelgrupper delvis overkomme den perifert udløste vasodilatation. Hvis dette ikke skete, ville blodtrykket falde, da hjertet ikke kan pumpe tilstrækkeligt med blod til at fylde hele karsystemet. Sagt på en anden måde, så er det den kraftigt forøgede aktivitet i det sympatiske nervesystem, der under hårdt arbejde med store muskelgrupper forhindrer en person i at besvime. Det sker ved opretholdelse af en vis vasokonstriktion i de aktivt arbejdende muskler. Efter muskelarbejde, og specielt ved hårdt arbejde, aftager sympatikusaktiviteten og vasokonstriktionen relativt hurtigt, mens den lokalt medierede vasodilatation varer noget længere. Blodet samles i benene, blodtrykket falder, og det er ikke ualmindeligt, at personen besvimer, medmindre han/hun lægger sig ned eller sætter sig med hovedet mellem benene. Sammenfatningen er, at under et muskelarbejde stiger den sympatiske aktivitet til muskulaturens blodkar som en funktion af arbejdsbelastningen, men det er først, når der er en risiko for mismatch mellem hjertets pumpekapacitet og karsengens grad af dilatation, at den sympatiske medierede vasokonstriktion spiller en afgørende funktionel rolle. Op til dette punkt modvirkes sympatikus vasokonstriktion ved den funktionelle sympatolyse. Den sympatiske nerveaktivitet i aktive musklers kar modvirkes af en lokalt under arbejdet producerede substans, som blokerer for effekten af noradrenalinfrigørelse fra nerve-terminalen. Blodet dirigeres til de aktive muskelfibre. Hvorvidt det er den samme substans, der dilaterer glatmuskelceller i karvæggen, som også blokerer for noradrenalinbindingen til a-receptorerne i karvæggen, er ukendt. De stærkeste beviser peger på, at den muskelkontraktionsinducerede NO-produktion kan være årsagen til blokeringen af noradrenalinets effekt. I.B.2.e Musklens perfusion og iltudnyttelse Ilttransportens endestation er mitokondrierne i vævene (Figur 24). For muskulaturens vedkommende er det blevet fremført, at her findes yderligere en udtalt begrænsning for den maksimale iltoptagelses størrelse. Argumentet er, at der er lidt ilt Figur 24 Forandring i blodets ilttension fra arterioli til venuli i en kontraherende muskel. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 31

32 tilbage i det veneblod, der dræner en kraftigt arbejdende ekstremitet. Veneblodet kommer hovedsageligt fra muskulaturen men også i nogen grad fra skelettet og bindevævet samt huden. Blodgennemstrømningen i huden er vigtig for varmebalancen og derfor forøget under muskelarbejde. Da huden har en lille energiomsætning og dermed et ubetydeligt iltforbrug, er veneblod fra huden iltrigt. Det kan beregnes, at mindst halvdelen af den ilt, der findes i veneblod under hårdt muskelarbejde, stammer fra perfusion af huden. Hertil kommer nogle andre forhold. Et spørgsmål er, hvor lav gradienten for ilt kan være i den venøse del af kapillæren for at opretholde en adækvat ilttransport (Figur 24, s. 31). Mitokondriernes respirationskæde kan mættes med ilt med et så lille ilttryk som 0,5 mmhg. Da myoglobinet faciliterer ilttransport, når først ilten er kommet ind i muskelcellen, så ligger problemet ikke her, men i iltafgivelsen fra hæmoglobinmolekylet. Samlet kan det vurderes, at iltgradienten (kapillærer-mitokondrier) som minimum kan være 1,0-1,5 mmhg. Blodet kan endvidere passere muskelfibre, der ikke er involveret i muskelkontraktionen og derfor ikke har brug for megen ilt. Reguleringen af blodets distribution i musklen er meget præcis. Under meget hårdt muskelarbejde er nærmest alle kapillærer rekrutterede ligesom næsten alle muskelfibre. En mismatch mellem de rekrutterede kapillærer og fibre er derfor ikke forklaringen. Mitokondriernes antal er også blevet foreslået som en begrænsende faktor for musklens iltforbrug ved hårdt arbejde. Forsøg med små muskelgrupper, hvor hjertets kapacitet ikke begrænser blod- og ilttilførslen til muskulaturen viser, at mitokondrierne kan omsætte mindst 2-3 gange mere ilt end det, de gør ved et arbejde, der er hårdt nok til at nå maksimal iltoptagelse. Til sidst skal det nævnes, at blodet i den arterielle del af kapillærerne er iltmættet, selv om en udveksling af ilt kan forekomme, når en arterioli har et parallelt forløb med en venuli. Denne counter current-effekt er hidtil blevet undervurderet og bidrager til at forklare størstedelen af den resterende ilt, som findes i venen sammen med blodets ilttension (po 2 ) på 1,0-1,5 mmhg, som af funktionelle grunde eksisterer i den venøse del af en kapillær. Konklusionen bliver dermed, at det er en funktionel begrænsning i udnyttelsen af den ilt, der tilbydes musklen, men det ville være forkert at angive, at skeletmuskulaturens iltekstration er en reelt begrænsende faktor. Det skal også fremføres, at ligesom det er tilfældet i lungerne, så er MTT for de røde blodlegemer i muskelkapillæren kritisk (Figur 25). Antallet af kapillærer (= kapillærblodvolumen) skal stige, for at en lang MTT kan opretholdes, hvis muskelperfusionen tiltager. Undersøgelser viser, at kapillærnettet forøges relativt mere end hjertets minutvolumen og muskelperfusionen, og dermed bliver MTT snarere længere under hårdt arbejde i trænede end i utrænede muskler. Det forhold bidrager væsentligt til, at der i veneblodet under hårdt arbejde hos de mest veltrænede observeres mindst ilt, helt ned til en po 2 på 10 mmhg eller lavere. Hvis kun det ene ben eller nogle muskler i en ekstremitet udfører arbejdet, så kan perfusionen blive meget høj, Figur 25 Et forsøg på skematisk at illustrere hvordan iltindholdet i venøst blod fra en kontraherende muskel kan øge under meget hårdt arbejde. Forklaringen kan være, at når blodgennemstrømningen kommer over et kritisk niveau, er hele kapillærnettet taget i brug, hvorefter et øget flow resulterer i en markant sænket middeltransittid med en reduceret iltekstraktion som resultat. 32 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

33 og da er kapillærnettets volumen ikke tilstrækkelig stor til at opretholde en adækvat MTT. Iltekstraktionen bliver dermed lav. I.B.2.f Ilttransportkædens kapacitet Lungerne kan maksimalt transportere ml kg -1 min -1 ilt (Tabel 5). Konditionstræning kan ikke markant påvirke denne kapacitet. Hos den raske utrænede kan hjertet kun præstere en ilttransport til kroppens organer og væv, inklusive muskler på ml kg -1 min -1, hvilket således er langt under lungernes kapacitet. En sammenligning med muskulaturens perfusionskapacitet og mulighed for at omsætte ilt viser det samme. Selv om muskulaturen er utrænet kan den forbruge 300 ml kg -1 (muskel) min. Hjertets kapacitet til at tilføre ilt er kun 1/6-1/5 af, hvad vore muskler kan forbruge ved intenst arbejde. Konditionstræning kan forhøje hjertets pumpekapacitet til ml kg -1 min -1, hvilket næsten svarer til lungernes øvre grænse, men stadig er den langt fra trænede musklers kapacitet til at omsætte ilt, som er 500 ml kg -1 og måske 600 ml kg -1 (muskel) min. Denne gennemgang viser, at hjertet er det funktionelt begrænsende led i ilttransporten. Det gælder for utrænede, men også for de fleste konditionstrænede individer, selvom den øvre grænse for lungernes ilttransportkapacitet også nås for enkelte konditionsstærke individer. En anden måde, hvorpå man kan vise betydningen af tilførslen af ilt for iltoptagelsens størrelse, er at undersøge hvor meget ilt, der tilbydes til muskulaturen og hvor meget, der er tilbage i veneblodet ved hårdt muskelarbejde (Figur 26). Der tilføres ml ilt pr. min og pr. kg muskel, af hvilket ml ikke udnyttes under intensivt arbejde. Dette gælder for fysisk inaktive individer. En lidt mere fysisk aktiv person tilfører mere ilt til sine muskler ved hårdt muskelarbejde (200 ml kg -1 min -1 ). Med konditionstræning forøges den volumen ilt, der tilbydes musklen, yderligere og kan nå ml kg -1 min -1 hos de mest veltrænede. Men også hos disse helt veltrænede er der kun ml kg -1 min -1 ilt tilbage i veneblodet. Den variabel, der således bidrager mest til variationen i ilttilførsel til muskulaturen under udmattende arbejde, er muskelperfusionens størrelse. Sidstnævnte er en funktion af hjertets pumpekapacitet. Den iltvolumen, der er tilbage i veneblodet, har en ringe kvantitativ betydning. Dvs. hvis den blev reduce- TABEL 5. Ilttransportkapacitet hos utrænede og veltrænede hvad angår lunger, centralt og perifert kredsløb Led i iltens optagelse, Utrænede Trænede transport og forbrug ml kg- 1 min- 1 ml kg- 1 min- 1 Lungernes øvre grænse for transport af ilt Hjertets øvre grænse for transport af ilt Musklens øvre grænse for modtagelse og forbrug af ilt >500 Figur 26 Forsøg er gjort på at beregne ilttilførsel til 1 kg arbejdende muskler, og hvor meget ilt, der er tilbage i venen, som dræner den (de) arbejdende ekstremite(er). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 33

34 ret til nul, ville det kun medføre en forøgelse af iltforbruget på nogle procent. I.B.3 Kredsløb og statisk kontraktion Ovenfor er givet eksempler på kredsløbsreaktionen, både akut og kronisk, på dynamisk muskelarbejde. Den karakteriseres af en stor volumenbelastning for hjertet men med meget lille eller slet ingen stigning i middelblodtrykket. Ved en statisk muskelkontraktion er billedet anderledes (Figur 27). Denne karakteriseres af en kraftig blodtryksstigning og kun en lille forøgelse i minutvolumen. Hjertefrekvensen stiger noget, men slagvolumen bliver mindre på grund af et lille venøst tilbageløb og et stort after-load (= højt blodtryk). I.B.4 Træning af kondition aerob fitness Der findes en omfattende litteratur, der har vurderet, hvordan træning skal udformes for at forbedre konditionen. Der er desuden stor erfaring på området inden for idrætten, som dog ikke er veldokumenteret i videnskabelige tidsskrifter, men som inddrages i mindre omfang i denne redegørelse, hvor det er relevant. I dansk arbejdsfysiologis guldalder i 1930 erne lagdes grunden til forståelsen af principperne for optimal aerob træning. Ved et givent submaksimalt muskelarbejde er iltoptagelsen og hjertets minutvolumen ens hos utrænede og trænede individer, mens hjertefrekvensen er lavest hos de trænede (Figur 14, s. 25). Det betyder, at slagvolumen er størst hos de trænede (Figur 19, s. 29). Studier i USA og Skandinavien på totalt 17 unge utrænede viser, at træning i en kort periode, som øger maksimal iltoptagelse med 15%, sker gennem en ensartet forøgelse af minutvolumen og iltekstraktion. Den maksimale hjertefrekvens reduceres noget, dvs. slagvolumen er forklaringen på hele forøgelsen i minutvolumen (Tabel 6, s. 35). Træning på en submaksimal arbejdsintensitet sænker hjertefrekvensen, men hvis belastningen holdes konstant, sker der ingen yderligere sænkning af hjertefrekvensen. Når intensiteten derimod forøges, så reduceres hjertefrekvensen yderligere. Forsøg på rotter fra samme tidsperiode, hvor intensitetens og durationens betydning for hjertets tilpasning undersøgtes, bekræfter den store rolle, som arbejdets intensitet spiller for at opnå en stor forbedring. Et antal studier har mere systematisk undersøgt problematikken hos mennesker. Unge mænd er blevet undersøgt før og efter 3-8 ugers træning på tre forskellige arbejdsintensiteter: Let arbejde, moderat arbejde og meget hårdt arbejde. Endvidere var træningen varieret både hvad angik den enkelte træningsgangs varighed (fra 5 minutter til 120 minutter) og antallet af træningsgange (1-3 og 5 gange pr. uge). Forsøgspersonerne havde ikke trænet tidligere og havde kondital, der varierede mellem 35 ml kg -1 min -1 og 55 ml kg -1 min -1. Træningen foregik på løbebånd eller ergometercy- Figur 27 Hjertefrekvens og blodtryk (middel) i hvile og under dynamisk arbejde frem til udmattelse samt ved statisk kontraktion ved forskellige % MVK. 34 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

35 kel, og deltagelsen i træningen blev nøje overvåget. Resultaterne var entydige. Træningens intensitet var yderst vigtig for at forbedre den aerobe fysiske arbejdsevne. Der kunne dog kompenseres for intensitet med længerevarende træning, eller ved at træningen blev udført flere gange om ugen, men mangel på intensitet kostede megen ekstra træningstid. Resultater fra et godt, men også ekstremt, eksempel er illustreret i Tabel 7. Cost-benefit, når det gælder om at opnå aerob fitness, peger således markant på intensitet. Andre studier har også observeret, at en person, der træner på en for let belastning, ikke opnår en forbedring af VO 2 max på trods af hyppig træning. Det diskuteres, hvorvidt arbejdsintensiteten har en tærskelværdi, hvis en forbedring skal opnås. Flere studier har sat den til at være ~40% af VO 2 max. Antallet af træningsgange og deres varighed spiller dog også en rolle, hvor antallet af træningsgange pr. uge synes at være noget vigtigere end den tid, hver træningsgang varer (Figur 28). Notabelt er, at for helt utrænede gav 5 træningsgange pr. uge ikke bedre resultat end 3 træningsgange pr. uge. Flere studier viser også, at forbedringen i kondital bliver relativt større, jo lavere den initiale værdi for VO 2 max er. Det betyder, at de allerfleste raske unge mænd med moderat træning kan opnå en god aerob arbejdsevne, svarende til ~50 ml kg -1 min -1. Det er ikke lige så velbelyst, hvorvidt mindre træningstid er tilstrækkelig til at opretholde det med træning opnåede konditionsniveau. De tilgængelige resultater antyder, at en god kondition kan opretholdes med træning 1-2 gange/uge, lidt afhængig af konditionsniveau, men det nytter ikke noget at give afkald på intensiteten (Tabel 8, s. 36). Da intensiteten (ikke den absolutte, men den relative) er så afgørende, er det almindeligt at udføre såkaldt intermittent arbejde. En aktivitetsperiode afbrydes i kort tid af hvile eller let arbejde, hvorefter aktiviteten gentages. Pausens længde er ikke så vigtig, hvis hver aktivitetsperiode varer mindst 2-3 minutter. Hvis arbejdstiden er kortere, skal pausen også være kort for at opnå en god træningseffekt (Figur 29, s. 36). Det er faktisk muligt at få god aerob træning med arbejdsperioder på så lidt som 5-10 sekunder, forudsat at pauserne mellem arbejdsperioderne er tilsvarende korte og den totale træningstid er minutter. Figur 28 En skematisk illustration af, at høj og lav intensitet kan bruges i udholdenhedstræning for at nå den stort set samme effekt. Ved den lavere intensitet nås forbedringen gennem træningen dels ved, at hvert motionstilfælde har længere varighed, dels ved den samlede træningstid. TABEL 6. Konditionstræning af unge utrænede personer (n = 17) i 2-3 måneder, 3(-5) gange/uge; ca min/gang Maksimal Iltoptagelse Hjertets Minutvolumen A-VO 2 difference Hjertefrekvens Slagvolumen l min- 1 l min- 1 vol % spm ml Før Efter Difference % TABEL 7. Utrænede personer opdelt i tre træningsgrupper trænede på høj, moderat eller lav intensitet i 3 måneder. Alle tre grupper fik en nogenlunde identisk forøgelse i VO 2 max på 15-20% Intensitet Puls Træningsform Træningstid/uge A. Høj min, 1 g/uge 15 min B. Moderat time, 2-3 g/uge 2-3 timer C. Lav timer, 5 g/uge 10 timer FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 35

36 Den træning, der er god for de unge, er også effektiv for de ældre. Den absolutte arbejdsbelastning, eller hastigheden, hvormed man går eller cykler, kan være lav og er ikke vigtig. Det afgørende er, at den relative belastning er høj. I denne sammenhæng skal yderligere et forhold belyses. Det anbefales ofte, at træningen skal være let til moderat og ikke overstige 60-70% af individets maksimale iltoptagelse. For mange mennesker, specielt midaldrende og ældre kvinder, er det niveau svært at nå. De har måske et konditionstal på 25 ml kg -1 min -1 eller mindre, de er overvægtige, og når de går hurtigt, når de op på noget nær maksimal belastning. For at nå en passende belastning kan arbejdet derfor specielt i begyndelsen med fordel foregå på et cykelergometer. Svømning kan være et alternativ, men det kræver en god svømmeteknik. Hvis der er TABEL 8. Middelværdier for iltoptagelse før (0), umiddelbart efter (3), samt 6 måneder efter afsluttet fælles træning. Fællestræningen varede ca. 45 min/gang, 3 gange/ugen i 3 måneder. I perioden derefter stoppede gruppe A helt med træningen, gruppe B fortsatte med 1(-2) gange/uge, og gruppe C fortsatte med at træne 2 gange/uge Måned Gruppe Maksimal iltoptagelse ml kg -1 min -1 A (n = 10) B (n = 6) C (n = 6) adgang til et svømmebassin, kan det være godt at lave vandgymnastik eller at gå/jogge i vandet. En intensitet svarende til 60-70% VO 2 max kan være passende for kontinuerlig træning i minutter. Hvis dette gentages 2 gange om ugen, opnår både unge og ældre en god kondition. Lige så effektivt er 3-4 arbejdsperioder af cirka 3 minutters varighed på ~90% VO 2 max afbrudt af nogle minutters pause mellem hver periode. En kombination med en basisaktivitet på omkring 70% VO 2 max med 2-3 indslag af kraftigere intensitet i et minuts tid eller to op mod den maksimale, er også god aerob træning. Antallet af velkontrollerede undersøgelser på kvinder er begrænset. De studier, der findes, viser, at kvinder og mænd har samme effekt af aerob træning. Dette er specielt belyst hos midaldrende kvinder, der i et studie, hvor de gennemgik samme træning som mænd, opnåede de samme forbedringer. I de ovenfor angivne modeller for konditionstræning forudsættes det, at store muskelgrupper er involveret i træningen, således som ved gang, løb eller cykling. Roning, svømning og langrend er også udmærkede aktivitetsformer, men de er ikke decideret bedre end motionsformer, hvor man kun bruger benene. I mange lande anvender man stave ved gang, men det giver ikke yderligere ud fra et konditionssynspunkt, om end det har den fordel at overkroppen indgår i træningen, og at stavene for ældre og på glat underlag kan give en god støtte af værdi. Figur 29 For at gennemføre træning med en lidt højere intensitet bruges ofte intermittent arbejde eller intervalarbejde. Pauserne kan bestå af hvile eller let arbejde. Her gives nogle eksempler. 36 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

37 DEL I I.C STOFSKIFTE

38

39 I.C STOFSKIFTE I.C.1 Substrat til energifrigørelse I ATP er energi lagret i den form, som cellerne kan bruge. ATP og CrP, som hurtigt genoplader ATP, findes kun i små mængder. I relation til skeletmuskulaturens behov rækker disse energidepoter kun til sekunders intense muskelkontraktioner (Figur 30). Glykogens nedbrydning til pyruvat, der ved såvel iltmangel som ved overgang fra hvile til muskelarbejde, reduceres til mælkesyre, kan også bidrage til en hurtig resyntese af ATP. Mælkesyreakkumulering og den relaterede ph-reduktion medfører dog, at denne mulighed for energifrisættelse også kun kan bidrage til muskelarbejdet i kortere perioder; et minuts tid eller to. Det aerobe stofskifte er derfor afgørende, når et individ skal udføre mere langvarigt muskelarbejde. Til dette kan skeletmuskulaturen bruge både kulhydrater (CHO) /glukose og fedt (frie fede syrer; FFS) som substrat. Kroppens CHO-lagre er små i forhold til fedtlagrene (Tabel 9). CHO er primært lagret i skeletmuskulaturen samt i et lille depot i leveren. Forholdet er omvendt for fedt, hvor det store depot er lokaliseret uden for skeletmuskulaturen, subkutant og i viscera, mens kun en lille mængde fedt er deponeret som triglycerider i skeletmuskulaturen. Der er flere forskellige forhold, som påvirker hvilket substrat, musklen vælger. I hvile dominerer fedtsyrerne, men under muskelarbejde stiger CHO s andel som brændstof. En måling af respiratory exchange ratio (RER), dvs. relationen mellem produktionen af kuldioxid og optagelsen af ilt (VCO 2 /VO 2 ) giver et godt billede af de relative roller, CHO og fedt spiller som brændstof i forbrændingen (Figur 31). En RER-værdi på 0,71 indikerer ren fedt- og 1,0 ren CHO-forbrænding. CHO s relative bidrag til stofskiftet stiger som en funktion af den relative arbejdsintensitet op til VO 2 max, hvor al aerob energifrigørelse stammer fra CHO. Ved mere moderat arbejde anvendes lige store mængder fedt og CHO. Træning forskyder relationen til højre, hvilket antyder, at for et givent arbejde bruges mere fedt. Energiforbrugets størrelse og dets relative rolle, hvad angår kulhydrat og fedt, varierer afhængigt af arbejdets varighed og intensitet. Her gives en beskrivelse af, hvordan dette foregår hos utrænede unge voksne personer; ved let, moderat og hårdt dynamisk arbejde (Figur 32 og Figur 33) og statiske kontraktioner, hvorpå følger en mere detaljeret redegørelse for de mekanismer, der regulerer substratvalg på muskelcelleniveau, fedtforbrænding og insulinfølsomhed. Figur 30 Ved muskelkontraktion bruges energi fra ATP, som er lagret i cellen. En resyntese af ADP til ADP sker momentant ved en spaltning af CrP, katalyseret af kreatinkinase. Figur 31 TABEL 9. Menneskets energilager. Legemsvægt ~70 kg (ca. 28 kg muskler og ~12 kg fedt) Energikilde Mængde Kg Kcal Kulhydrater Muskelglykogen Leverglykogen Glukose Fedt Fedtvæv, TG Muskelvæv, TG Frie fede syrer Protein (muskel) I alt Ved måling på ventilationsluft (CO 2 udånding og O 2 optagelse) kan respiratory exchange ratio (RER) bestemmes. Jo højere belastningen er, desto højere er RER. Derudover er det illustreret, at der sker en højere forskydning ved træning, som indikerer, at mere fedt kan anvendes i forbrændingen ved en given belastning, i det et RER på 0.71 indikerer ren fedtforbrænding og et RER på 1.0 ren kulhydratforbrænding. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 39

40 I.C.1.a Let arbejde Et muskelarbejde, der kræver 30-40% af en persons VO 2 max (almindelig gang). RER er i starten af arbejdet 0,80-0,85 og falder gradvist til lige under 0,80 efter flere timers arbejde, dvs. energien til arbejdet stammer næsten ligeligt fra CHO og fedt, men med en overvægt for fedts vedkommende jo længere arbejdet varer (Figur 32 A, B). Muskelglykogenforbruget er lille, i gennemsnit mindre end 10 mmol glukoseenheder kg -1 timer -1. I arbejdets første timer sker hele glykogenforbruget i de langsomme fibre, mens forbruget i de hur- Figur 32 A Forandringer i stofskiftevariabler under arbejde på tre forskellige belastninger er illustreret (iltoptagelse, RER, muskelglykogennedgang og musklens glukoseoptagelse fra blodet). Figur 32 B Benets beregnede kulhydratforbrug, blodlaktatniveauer (mælkesyre), arteriel glukose- og frie fedtsyrekoncentration. 40 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

41 tige fibre er ubetydeligt (Figur 6, s. 16). Blodmælkesyreniveauet stiger måske lidt i de første 5-15 minutter af arbejdet, men falder derefter helt ned til hvileniveau. De arbejdende bens optagelse af glukose fra blodet stiger gradvist under arbejdet op til ~1,5 til ~2,0 mmol min -1 efter nogle timers arbejde. Den arterielle glukosekoncentration ændrer sig ikke i arbejdets første 3-4 timer, fordi der kompenseres for musklernes og andre vævs (f.eks. nervesystemets) glukoseoptagelse med en tilsvarende glukosefrigørelse i leveren. Et fald i blodglukosekoncentrationen kan derfor først forventes, når den totale mængde glukose er optaget fra blodbanen, og når leverens glukosedepot (normalt g) er tømt. Arbejde på denne intensitet kan udføres i mange timer, og hvis der indtages blot en lille mængde glukose undervejs, så kan arbejdet udføres i mange, mange timer om dagen, dag efter dag. I.C.1.b Moderat arbejde Ved moderat hårdt arbejde, som kræver 60-70% af individets VO 2 max (rask gang), vil RER være i nærheden af 0.9 (Figur 32 A, B), og den falder ikke eller bliver blot lidt reduceret under arbejdet. Det betyder, at cirka 2 /3 af energien kommer fra CHO og kun 1 /3 fra fedt. Det er dog vigtigt at bemærke, at den totale mængde fedt, der oxideres pr. tidsenhed, er stor ved arbejde på dette niveau. Den relative andel fedt, som forbruges, er ganske vist mindre end på en lavere arbejdsintensitet, men da den totale energiomsætning er større, kompenserer denne. Det betyder, at ~30% mere fedt forbrændes pr. tidsenhed ved 60-70% end ved 30-40% VO 2 max. Det skal dog bemærkes, at den totale fedtforbrænding under arbejde også er en funktion af varighed (total mængde forbrændt fedt = tid fedtforbrænding pr. tidsenhed). Udfra et energibalance-synspunkt spiller det ingen rolle, om det er fedt eller sukker, som forbrændes. Det vigtige er den totale energiomsætning. Den er direkte relateret til den distance, som tilbagelægges uanset hastighed. Ved moderat arbejde reduceres muskelglykogenindholdet i et to- til tre-fase-forløb. Det er hurtigst i de første minutter og aftager derefter gradvist, indtil muskelglykogenlagrene er udtømte. Når en betydelig del af de langsomme fibre er tømt for glykogen, rekrutteres de to hurtige fibertyper, og deres glykogen bruges også (Figur 6, s. 16). Derefter kan arbejdet ikke fortsætte på samme høje intensitet. Det er i denne sammenhæng interessant, at blodmælkesyrekoncentrationen er højest efter 5-10 minutters arbejde, hvor kun de langsomme fibre udfører arbejdet. Senere, når de hurtige muskelfibre i højere grad er involveret i arbejdet, falder blodmælkesyreniveauet for til sidst at nærme sig sit udgangsniveau. På denne arbejdsintensitet er det arterielle blodglukoseniveau stabilt de første minutter, Figur 33 Beregnet forbrug af fedt og kulhydrater ved to arbejdsbelastninger udtrykt i relation til maximal iltoptagelse. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 41

42 Figur 34 men derefter observeres et fald i blodglukoseniveauet. Leveren har et begrænset lager af glykogen, og selv om det kontinuerligt forstærkes af en lille glykogenogenese i leveren under muskelarbejde, så falder leverens glykogenfrigørelse til under den mængde, som optages fra blodbanen. Det gælder, når de glykogentomme muskelfibre fortsat er aktiverede og bidrager til kraftudviklingen. Fedt bidrager ganske vist som substrat, men kan ikke kompensere for manglen på glykogen. Det kan beregnes, at minutter er den kritiske tid, når muskelglykogenlagrene er tomme, og blodglukosekoncentrationen begynder at falde. Individet bliver udmattet, når glykogenlagrene i både lever og muskler er tomme. Det betyder en maksimal arbejdstid på 2-3 timer. Hvis glukose indtages under arbejdet, vil det bidrage til at opretholde blodglukosekoncentrationen, men man kan ikke indtage så meget glukose, at det helt kan kompensere for glukoseoptagelsen fra blodet. I.C.1.c Hårdt arbejde Ved en hård arbejdsintensitet, der kræver 85-95% af individets VO 2 max, vil HF nærme sig sit maksimale niveau. Forsøgspersonen kan blive udmattet når som helst mellem 15 minutters og 60 minutters arbejde (Figur 32 A, B). RER er fra 0,95 op til 1,0 under hele arbejdsperioden, og CHO er det helt dominerende brændstof. Muskelglykogenfrisættelsen er udtalt, men når forsøgspersonen er udmattet, vil der stadig være betydelige mængder glykogen tilbage i musklernes langsomme fibre. Begge de to hurtige fibertyper er derimod normalt tomme for glykogen (Figur 6, s. 16). Det er ikke ensbetydende med, at de langsomme fibre ikke er involveret i arbejdet, men derimod at der er forskel på fibertypernes metaboliske potentiale, og dermed på hvor hurtigt glykogenet forbruges. Der sker en mere komplet udnyttelse af den energi, der er lagret i glykogenet, dvs. en større andel af det pyruvat, der dannes, oxideres i de mitokondrierige langsomme fibre. Blodmælkesyrekoncentrationen når sit højeste niveau på 5-10 mmol l -1 efter 5-10 minutters arbejde og forbliver stort set på dette niveau under resten af arbejdet. En let stigning i den arterielle glukosekoncentration kan observeres ved arbejde på en så høj intensitet som ~90% VO 2 max. Blodets insulinkoncentration reduceres markant (Figur 34). Skelet-muskulaturens glukoseoptagelse pr. tidsenhed er større end på mere moderate arbejdsintensiteter, men på grund af den korte arbejdstid optager musklerne totalt set en mindre mængde glukose fra blodet. Den mængde glykogen, der normalt er lagret i leveren, er derfor tilstrækkelig til at forsyne den ekstracellulære væske og de perifere væv med den mængde glukose, de har brug for. CHO er således til stede i både muskler og lever, når udmattelsen indtræffer, men størstedelen af de hurtige fibre er tømt for glykogen. På arbejdsintensiteter, der kræver en energiomsætning over individets VO 2 max, er det meget svært nøjagtigt at bestemme de forskellige substraters bidrag til energistofskiftet. RER-værdien er ikke helt pålidelig på grund af den metaboliske acidose, der forekommer. Både tracer-målinger og registrering af arterio-venøs (a-v) difference, kombineret med måling af blodgennemstrømning for at vurdere substratforbruget har alle deres begrænsninger, fordi arbejdstiden er kort (<5-15 minutter), og en steady state-situation derfor aldrig nås. Alle beregninger peger dog på, at CHO alene anvendes som brændstof på disse høje arbejdsintensiteter. En meget høj grad af muskelglykogenforbrug kan observeres i de aktive muskler, og glukoseoptagelsen fra blodbanen er stor. Den hurtige akkumulering af mælkesyre i muskler og blod ved maksimalt arbejde er yderligere et tegn på musklernes store afhængighed af CHO som substrat under hårdt arbejde. Den ph-sænkning, der opstår, bidrager til, at musklerne ikke længere kan producere spænding, men andre stofskifteændringer bidrager også, som f.eks. en forstyrret K+ balance over cellemembranen og en forøget koncentration af uorganisk fosfat i muskelfibrene. Insulinkoncentrationen i blodet ved let, moderat og hårdt arbejde. 42 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

43 I.C.2 Statisk arbejde De mekanismer, der ligger til grund for reguleringen af energistofskiftet ved dynamisk arbejde gælder også ved statiske muskelkontraktioner. En afgørende faktor, der adskiller statiske og dynamiske muskelkontraktioner, er dog deres helt forskellige adgang til en blodgennemstrømning. Ved statiske kontraktioner forhøjes det intramuskulære tryk vedvarende og udgør en mekanisk hindring for blodets passage. Allerede ved en relativt lav spændingsudvikling bliver det intramuskulære tryk så højt, at der blokeres for en blodgennemstrømning, på trods af at blodtrykket også forhøjes. Når dette sker, er variationen mellem de forskellige muskler dog stor; primært relateret til hvilken vinkel der er mellem muskelfibre og sene. I muskler, hvor penationsvinklen nærmer sig 90, bliver det intramuskulære tryk lille, og der er en blodgennemstrømning helt op til nær den maksimale kontraktionskraft. Det gælder f.eks. massetermuskulaturen i mundhulen. Hvis senen er i direkte forlængelse af muskelfibrene, som f.eks. i armfleksorerne, bliver trykket højt og blodgennemstrømningen aflukkes allerede ved 20-30% MVK. Det betyder, at ved kraftige kontraktioner i de fleste af kroppens muskler bliver musklen helt afhængig af at bruge det i musklen lagrede glykogen og af en energifrigørelse uden ilt, dvs. anaerob glykose med mælkesyreakkumulering til følge. Ved meget intense statiske kontraktioner indtræffer udmattelse så hurtigt, at mælkesyreakkumuleringen er forholdsvis lille. De højeste mælkesyrekoncentrationer observeres, når kontraktionerne er cirka 40-50% MVK. Hvis statiske kontraktioner udføres intermittent, bliver der en energiomsætning, der ligner den, som ses under dynamisk arbejde af samme størrelse. I.C.3 Fedtforbrændingens kinetik Musklerne indeholder kun en lille mængde fedt, der kan bruges til energi. Der sker derfor en konstant frigørelse (lipolyse) fra fedtvævet af frie fede syrer (FFS-hydrolyse af triglycerider [TG]), som transporteres med blodet til musklerne. I blodet er FFS bundet til albumin (Figur 35). Plasma-FFSkoncentrationen er i hvile ~0,3 mmol l -1. Ved starten af et arbejde ses ofte en nedgang i plasma- FFS-koncentrationen, der dog i løbet af arbejdet stiger igen (Figur 32 B, s. 40). Faldet i plasma- FFS-koncentrationen beror på den ubalance, som opstår mellem den pludselige stigning i skeletmuskulaturens FS-forbrug og en forsinkelse i aktiveringen af lipolysen og FFS-frigørelsen fra fedtvævet. Tilgangen af FFS til blodet overstiger efter cirka 20 minutter FFS-optaget fra blodet, og dermed følger en gradvis stigning i plasma-ffs-koncentrationen. Ved langvarigt arbejde kan plasma-ffskoncentrationen nå en så høj værdi som 2.0 mmol l -1, hvilket nærmer sig den øvre grænse for albuminets Figur 35 Skematisk illustration som viser, at de fedtsyrer, som musklen optager fra blodet, kommer fra fedtvævet, og at det glukose, som optages, kommer fra leveren. For en mere detaljeret forklaring, se teksten. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 43

44 Figur 36 kapacitet til at binde FFS. Stigningen i plasma- FFS ses både ved let, langvarigt arbejde og ved relativt hårdt arbejde (op til 70-80% af VO 2 max). Mobiliseringen af FFS fra fedtdepoterne er primært kontrolleret af det sympatiske nervesystem, hvor cirkulerende katekolaminer også bidrager. Noradrenalin- og adrenalinkoncentrrationen i blodet ved let, moderat og tungt arbejde. Både adrenalin og nor-adrenalin stiger med stigende arbejdsbelastning og arbejdets varighed (Figur 36). I hvile og under arbejde bliver lipolysen således hæmmet af β-blokerende farmaka og fremmet af β-agonister. Andre hormoner samvirker med katekolaminerne bl.a. væksthormonkoncentrationen, der stiger i plasma under arbejde. Der findes også den mulighed, at den muskulatur, som udfører arbejdet, producerer en signalsubstans, som frigøres fra musklen og med blodet føres til fedtvævet, og dér bidrager til at inducere lipolyse (Figur 37). I skeletmuskulaturen transporteres FFS ind i muskelcellen. Det er en proces, der ligesom glukoseoptagelsen i musklerne er aktiv, dvs. der kræves et transportprotein, som for FFS s vedkommende benævnes CD36. Det er formentlig ligesom glukosetransportørerne lokaliseret op ad musklens plasmamembran, men skal translokeres til denne for at en fedtsyretransport ind i cellen kan foregå. Signaleringen, der inducerer denne translokation, er ikke klarlagt. En lille del af de FFS, der kommer ind i muskelcellens cytosol, inkorporeres i muskelfibrenes lille TG-lager i de små fedtdråber, som er lokaliserede lige op ad mitokondrierne. Størstedelen af FFS transporteres videre ind i mitokondriet. Sidstnævnte proces er velreguleret og inkluderer karnityltrans- Figur 37 En udvikling af Figur 5. Her angives at AMPK er foreslået som regulator af det mitokondrielle substratvalg (pyruvat fedtsyrer). Aktiveringen af glykogensyntase og dermed glykogenindlagringen. Det er også blevet foreslået, at AMPK bidrager i aktiveringen af metaboliske gener, som f.eks. de gener, der koder for GLUT4 og IL-6. Forkortelser udover de angivne i Figur 5: (AMPK = adenosinmonofosfat; ACC = acetyl-coa-carbo-oxylase; LCFA = long chain fatty acids; IL-6 = cytokinet interleucin-6). Resultater fra studier af Pedersen og medarbejdere og Wojtaszewski og medarbejdere. 44 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

45 ferasesystemet med et transportprotein i det ydre (CPT-I) og den indre membran (CPT-II). I cytosolen findes malonyl-coa, som i muskulatur på rotter har vist sig at være en kraftfuld hæmmer af CPT-I ved at blokere for bindingen af FS. En mekanisme, der også har betydning i menneskets muskulatur. Under muskelarbejde nedreguleres Malonyl-CoA-koncentrationen gennem en AMPKinduceret fosforylering af acetyl-coa-carboxylase. En uafklaret problematik er, hvorfor så lidt af det fedt i form af FFS og TG, der findes i musklens kapillærer, optages af musklen. Ekstraktionen er kun nogle procent af det, der tilføres musklen. Det vides ikke, hvor begrænsningen ligger, men for serum-triglyceriderne (S-TG) er lipoproteinlipasen (LPL) i kapillæren, som hydrolyserer S-TG til fede syrer, en begrænsende faktor (Figur 37). For fedtsyrernes vedkommende, hvad enten de kommer fra S-TG, eller de har været bundne til albumin, er der tre kritiske led, der hver for sig eller tilsammen kan begrænse forbruget af fedtsyrer i musklen: transporten ind i cellen, ind i mitokondrierne, eller β-oxidering af fedtsyrer i mitokondrierne. Undersøgelser både af isolerede mitokondrier og på muskler fra mennesker taler for, at mitokondrierne udgør begrænsningen, men om det er relateret til transport eller β-oxidering vides ikke. I.C.4 Musklens kulhydratstofskifte og insulinresistens I.C.4.a Glukoseoptagelse Transporten af glukose ind i muskelcellen er reguleret. Insulin og muskelkontraktion kan hver for sig øge transporten. Tilsammen er effekten additativ. Det taler for, at signaleringen er forskellig for de to muligheder for at translokere glukosetransportører fra depoterne i cytosolen. Der findes forskellige glukosetransportører, men i skeletmuskulaturen er GLUT4 den funktionelt vigtige. Musklens glukoseoptagelse er en funktion af, hvor mange GLUT4-transportører som på et givent tidspunkt er associerede til cellens plasmamembran. Både insulin og muskelkontraktion har den effekt, at GLUT4 transportører translokeres til muskelfiberens cellevæg, inklusive den i transversa tubuli. Hovedtrinene i signaleringen for den af insulininducerede translokation er beskrevet i Figur 38. Efter at insulin bindes til a-enheden af dens receptor, resulterer fosforyleringen af tyrosin kinase på receptorens b-enhed i, at forskellige insulinreceptor-substratmolekyler (IRS 1-3/4) aktiveres, hvilket medfører en fosfoinositid (PI)-3-kinase-aktivering. Det videre mål for PI-3-K i aktiveringskæden diskuteres. Fokus er på to protein-kinaser (PKB og PKC), som hver for sig eller sammen ved aktivering gør, at GLUT4 translokeres og dermed muliggør, at glukose kan passere cellevæggen. Når Figur 38 Skematisk er angivet, hvordan signaleringen sker for at translokere GLUT4 transportøren til musklens cellevæg. Til venstre er den, som er beskrevet for insulin, og til højre den, som er postuleret for, hvordan muskelkontraktion inducerer tilsvarende translokering af GLUT4. For yderligere detaljer, se tekst. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 45

46 glukosen kommer ind i cytosolen fosforyleres glukosemolekylerne (G-6-P) og kan derefter ikke forlade cellen igen. G-6-P kan enten lagres som glykogen ved en aktivering af enzymet glykogensyntase eller fungere som substrat for glykolysen. I hvile er lagringen helt dominerende, men under arbejde bruges G-6-P i glykolysen. Der er stærke beviser for, at muskelkontraktion inducerer en translokation af GLUT4 via en anden signalvej end insulin (Figur 39). Derimod er der ingen resultater, som sikkert viser, hvordan reguleringen foregår, men flere forslag eksisterer. Heri indgår, at Ca ++ i cytosolen skulle initiere en aktivering af proteinkinase-c. Andre forslag er, at NO eller adenosin også skulle kunne spille en initial rolle. Det molekyle, som senest er kommet i fokus, er AMP-aktiveret kinase (AMPK), der skulle kunne spille en modulerende rolle for glukoseoptagelsen. I AMPK-KO-mus er helkropsinsulinfølsomheden nedsat. AMPK er blevet foreslået som en sensor i muskelcellen for metabolisk stress, som ved en reduktion af ATP, CrP, glykolyse og ilt og via en forøgelse af AMPK-aktiviteten skulle øge GLUT4-translokationen (Figur 37). Forsøg på isolerede rottemuskler har dog ikke helt bekræftet denne mulighed. Det samme gælder ved forsøg på mennesker. GLUT4 forøges med fysisk aktivitet både hos raske mennesker og hos type 2-diabetikere, ligesom det er tilfældet for hexokinase (HK) og glykogensyntase (GS). På trods af dette er både glukoseoptagelsen fra blodbanen og glykogenforbruget lavere under moderat arbejde i en trænet end i en utrænet muskel. Det taler for, at den muskelkontraktionsstimulerede signalering, der regulerer GLUT4-translokationen til plasmamembranen, ændres med træning, men hvordan det sker er heller ikke klarlagt. Mere klarhed er der, hvad angår reguleringen af glykogennedbrydning. Den er mindre udtalt i den trænede muskel på grund af en lille akkumulering af uorganisk fosfat i den trænede muskel. Det skal bemærkes, at en større glukosestofskiftekapacitet har en funktionel betydning, hvilket først ses under meget intensivt muskelarbejde, hvor musklens glukoseforbrug er stort. Endvidere medfører den med træning forbedrede metaboliske kapacitet en forøget muskulær insulinfølsomhed hos både raske personer og type 2-diabetikere over hele spektret af insulinstimulering, fra fysiologisk til farmakologisk niveau (Figur 40). Selv om signalvejen eller vejene for muskelkontraktionens effekt på glukosetransporten er ukendt, så er det vigtigt at bemærke, at glukoseoptagelsen når samme maksimale værdier som den insulinmedierede transport. I.C.4.b Insulinresistens Insulinresistens karakteriseres ved, at der kræves mere insulin for at omsætte glukose i kroppen og for at opretholde en rimelig blodglukoseregulering. Både fedtvæv og skeletmuskulatur bidrager til denne forringede evne til glukoseoptagelse fra blodet. Skeletmuskulaturen er dog væsentlig vigtigere end fedtvævene, da sidstnævnte kun bidrager med ~10% af den insulininducerede glukoseoptagelse i kroppen hos mennesket. Ved insulinresistens kan begrænsningen ligge i tilførslen af glukose, dets optagelse i vævet og metabolisme i cellen. Alle Figur 39 Illustreret er resultater fra forsøg med isoleret rottemuskulatur. Den basale glukoseoptagelse i musklen er målt. Effekten af insulinstimuleret glukoseoptagelse er angivet, ligesom den glukoseoptagelse, der er opnået med kontraktion, samt den additive effekt, der ses, når insulin adderes til kontraktion. Resultater fra Zierath og medarbejdere. 46 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

47 tre faktorer bidrager, men hovedproblemet ved forringet glukoseomsætning i kroppen er den reducerede optagelse i muskel- og fedtcellen. Der synes at være enighed om, at den primære begrænsning ikke er adgangen til GLUT4-poolen, selv om den kan være reduceret ved insulinresistens. Det er i stedet translokationen af GLUT4 til cellevæggen. Ved insulinresistens er der et færre antal GLUT4- transportører associeret til cellens plasmamembran ved en given insulinkoncentration. Det diskuteres derfor, hvorvidt det er insulinets binding til dets receptorer eller effekten af dette og dermed den insulin-medierede signalering, der er defekt. Det kunne også skyldes de mekanismer og proteiner, som er involverede i den direkte proces for GLUT4- transportørernes associering til cellevæggen. Mod dette taler, at ved insulinresistens behøver den muskelkontraktionsinducerede glukoseoptagelse ikke at være forringet. Det er ovenfor angivet, at skeletmuskulaturen er den vigtigste årsag til insulinresistens. Fedtvævet kan dog spille en større rolle end den, der er relateret til fraktionen af glukose, som fedtvævet optager. Fedtvævet kan nemlig påvirke skeletmuskulaturens insulinresistens ved at producere signalpeptider og -proteiner, som via blodbanen har en effekt på musklens evne til glukoseoptagelse. Et eksempel er et cytokin, TNFα, som kan have denne effekt. Endvidere produceres resistin adiponectin. Transgene mus med en overproduktion af resistin, som behandles med antiresistin, forbedrer både deres insulinresistens og deres blodglukoseregulering. Træning af insulinresistent muskulatur har en god effekt på musklens evne til at optage glukose ved insulinstimulering, som ved en euglykemisk clamp (Figur 40). Fedtsyrekompositionen i fosfolipidfraktionen i cellevæggen kan være vigtig, idet fluiditeten påvirkes og kan modificere insulinbindingen til dens receptor og dermed signaleringen. En høj andel af mættede fedtsyrer formindsker fluiditeten, hvorimod træning kan forøge andelen af flerumættede fedtsyrer, som indgår i cellevæggens fosfolipider. Et ændret samspil mellem fedtvæv og skeletmuskulatur ville også bidrage til at forbedre insulinresistensen ved træning. Efter træning produceres der formentlig mindre TNFα, enten forårsaget af en direkte træningseffekt på fedtvævet eller fordi samspillet mellem skeletmuskulatur og fedtvæv ved træning mere effektivt inhiberer TNFα-produktionen, samt evt. andre i fedtet producerede substanser, som negativt påvirker insulinfølsomheden (Figur 37). En bidragende faktor, om end af mindre betydning, kan være, at mængden af GLUT4-protein forøges ved træning. I forskellige dyremodeller er det vist, at en virkelig markant forøgelse af GLUT4-transportørerne ved forskellige grader af insulinresistens medfører en forbedret glukoseoptagelse. Figur 40 Patiener med type 2 diabetes og aldersmatchede kontrolpersoner udholdenhedstrænede et ben i et antal måneder. Efter træningen måltes den insulininducerede glukoseoptagelse med euglykemisk-clamp-teknik for at bestemme muskulaturens (utrænet/trænet) insulinfølsomhed. Træningen resulterede i en forbedret insulinfølsomhed hos kontrolpersoner og type 2 diabetikere. Sidstnævnte havde efter træningen en lige så god eller bedre insulinfølsomhed som den, kontrolpersonerne havde inden træningen. Resultater fra Dela og medarbejderes studium. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 47

48

49 DEL I I.D METABOLISK FITNESS

50

51 I.DMETABOLISK FITNESS I.D.1 Dynamikken i metabolisk fitness Efter nogle uger med øget aktivitetsgrad observeres nogle vigtige forskelle mellem udvikling af kondition på den ene side og af den mitokondrielle kapacitet på den anden. I løbet af de første uger forøges begge variable ensartet. Derefter fortsætter mitokondriernes enzymaktivitet med at stige, mens stigningen i kondition aftager (Figur 41). Efter 4-6 uger er konditionstallet forøget med 15-20%, mens den mitokondrielle enzym-aktivitet er forøget med det dobbelte eller mere. Potentialet for aerob metabolisme i muskelfibrene forøges således markant og mere end nødvendigt for den maksimale iltoptagelse. Dette ses endnu tydeligere, når utrænede sammenlignes med meget veltrænede personer. Forskellen i konditionstal kan være 50-60%, mens mitokondrietæthed og enzymaktivitet adskiller sig med en faktor 4. Det indebærer, at skeletmuskulaturen besidder en metabolisk overkapacitet, hvis størrelse påvirkes af træning. Hvis betegnelsen metabolisk fitness skal defineres, så kunne det være ratioen mellem den mitokondrielle kapacitet til substratomsætning og musklens maksimale iltoptagelse. Mere præcist omfatter det musklens maksimale kapacitet til at danne acetyl-coa fra pyruvat og fedtsyrer sat i relation til TCA cyklussens maksimale flux-hastighed. Sidstnævnte bestemmes formentlig af den reaktion, som oxogluterat-dehydrogenase katalyserer (Figur 42). Oxogluterat-dehydrogenase synes i mange dyrearters (også menneskets) muskler at være bestemmende for musklens maksimale iltoptagelse, fordi den er det enzym i Krebs cyklus, som har den laveste aktivitet. I.D.1.a Kan metabolisk fitness måles En direkte måling af metabolisk fitness er ikke let at udføre efter ovennævnte definition, da det vil kræve en analyse af muskelenzymer og musklens iltoptagelse. En variabel, som indirekte reflekterer metabolisk fitness, kunne være RER. Ved et givent submaksimalt arbejde har den trænede person en lavere RER end den utrænede (Figur 31, s. 39). Forskellen kan anskueliggøres ved en beregning af den under arbejde forbrugte energi, som fås fra fedtoxidering. I løbet af en times moderat muskelarbejde med en energiomsætning på ~2.4 l ilt min -1 Figur 42 Det enzym, som anses for at være hastighedsbegrænsende i Krebs cyklus er oxogluterate-dehydrogenase. I figuren illustreres det, at musklens maksimale iltoptagelse er lineært relateret til den maksimale flux, som kan beregnes i den reaktion, som enzymet katalyserer. Resultater fra Blomstrands studium. Figur 41 Træningsforsøg med unge raske mænd som i 8-14 uger udførte udholdenhedstræning (3-5 gange pr. uge, 40 min /gang på moderat intensitet). I de første uger forøges iltoptagelsen (VO 2 max) og et enzym i mitokondriernes åndingskæde ensartet, hvorefter enzymaktiviteten yderligere forøges i markant grad, mens iltoptagelsen (VO 2 max) stagnerer. Resultater fra målinger efter træningenophør er også angivet. Notabelt er, at iltoptagelsen (VO 2 max) relativt langsomt reduceres, mens den mitokondrielle enzymaktivitet på nogle få uger er tilbage til udgangsværdien eller derunder. Resultater fra Henriksson og Reitmans studium. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 51

52 og en RER på henholdsvis 0,95 (utrænet) og 0,87 (trænet) er fedtomsætningen henholdsvis 0,21, og 0,55 g min -1 (og kulhydratforbruget 2,7 g versus 1,7 g min -1 ). Et mindre kulhydratforbrug og mindre af det enzym, som katalyserer, at pyruvat reduceres til laktat (muskel-isoformen af laktatdehydrogenase; LDH 4-5 ) som følge af udholdenhedstræning, bidrager til en mindre laktatproduktion, der kan måles som et lavere blodlaktatniveau under arbejdet (Figur 43). En kombination af måling af RER (Figur 31, s. 39) og mælkesyre i blodet under submaksimalt arbejde giver derfor formentlig det bedste indirekte mål på metabolisk fitness, som samtidig er en god prognostisk værdi for udholdenhed. I.D.1.b Kondition og metabolisk fitness Hvorfor er der en forskel mellem aerob og metabolisk fitness, og har den en funktionel betydning? Et entydigt svar findes ikke. En metabolisk overkapacitet betyder, at fedtstofskiftet forøges i skeletmuskulaturen både i hvile og under muskelarbejde. Et belysende eksempel er et forsøg, hvor trænede personer afholdt sig fra al træning i to uger, og derefter trænede de igen. Arbejdsforsøg, der blev gennemført før og efter træningspausen samt to uger inde i den genoptagne træning, viste, at den maksimale iltoptagelse kun gik ned med nogle få procent (Tabel 10). Musklens indhold af energirelaterede metaboliske enzymer blev markant påvirket. Reduktionen efter to ugers træningspause var på ~30%, og genoptræningen medførte en halvvejs ~50% normalisering af den muskelmetaboliske kapacitet. Bedømt ud fra akkumulering af mælkesyre i blodet var stofskiftets ændringer tæt relateret til enzymforandringerne, og det samme gjaldt evnen til langtidsarbejde. Det betyder, at ved en stort set uændret VO 2 max ændres stofskiftet meget hurtigt og markant i nær relation til muskulaturens metaboliske kapacitet. Nyere studier viser, at det ikke kun er den mitokondrielle kapacitet, der forbedres med træning, men også substrattransportproteiner (Figur 37). Endvidere øges LPL, hvilket muliggør et forøget forbrug af S-TG fra TABEL 10. Personer, som havde trænet regelmæssigt i flere år stoppede med al træning i 2 uger, hvorefter de genoptog træningen. Løbetests udførtes ved tre lejligheder: A. Mens de var veltrænede, B. efter to uger uden træning og C, to uger efter de havde genoptaget træningen. En maksimal arbejdstest blev gennemført med måling af maksimal iltoptagelse, og en muskelbiopsi blev udtaget til måling af mitokondriel kapacitet. Desuden gennemførtes en submaksimal arbejdstest på ~80% af VO 2 max, som udførtes til udmattelse. Under testen måltes iltoptagelse, RER og blodlaktat. A B C Maksimal Iltoptagelse (%) Mitokondriel Enzymaktivitet (%) Iltoptagelse, % Vo 2 max ~80 ~81 ~80 RER Blodlaktat, mmol l Arbejdstid, min Figur 43 Blodlaktatkoncentrationen ved arbejde med stigende belastning til maksimalt niveau for trænede og utrænede. Noter at iltoptagelse gang /løbehastighedsrelationen er uforandret ved submaksimalt arbejde, men at den maksimale iltoptagelse øges med træning. 52 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

53 blodet, når det passerer gennem musklernes kapillærnet (Figur 37 s. 44). De fedttransporterende proteiner i sarkolemma og transporten af fedtsyrer ind i mitokondrierne forøges også. Med den større fedtoxidering under arbejde bliver kulhydratforbruget reduceret. Inden for 1-2 uger efter, at en person har forøget sin fysiske aktivitetsgrad, ses der forandringer i mitokondriernes enzymaktivitet, og som angivet ovenfor, så mistes den metaboliske træningsgevinst væsentligt hurtigere, end den bygges op, hvis aktivitetsniveauet reduceres (Figur 41). Konditionen ændres også, men det er bemærkelsesværdigt, hvor meget langsommere dette sker. Tidsrelationen mellem fysisk aktivitet og metabolisk fitness er således tættere og mere udtalt end mellem fysisk aktivitet og aerob fitness. I.D.2 Træning af metabolisk fitness En livsstil med det aktivitetsniveau, der giver en god aerob fitness, giver normalt også en god metabolisk fitness. Relationen mellem VO 2 max og f.eks. den mitokondrielle kapacitet i de trænede muskler er tæt. I enkelte træningsstudier er langtidsarbejds-evnen blevet studeret, efter at forsøgspersonerne har trænet med varierende intensitet, varighed og frekvens. Høj intensitet i træningen forbedrer også kapaciteten til at arbejde længere på en moderat belastning. Studierne viser også, at lettere, men længerevarende træning, som gentages flere gange om ugen, har en effekt. Således gav f.eks. træning 5 gange om ugen med moderat belastning samme forbedring (~30%) som træning på maksimal belastning 3 gange om ugen. Nyere studier antyder, at selv betydelig mindre fysisk aktivitet specielt hvad angår intensitet også signifikant reducerer risikoen forbundet med fysisk inaktivitet. Det rejser spørgsmålet om, hvorvidt et individ kan være fysisk aktiv, uden at konditionen ændres, men hvor den metaboliske fitness forbedres. I et igangværende studium i USA kaldet The Family Heritage Study får mindre end 5% en uændret eller en ikke-signifikant forhøjet maksimal iltoptagelse efter træning i 20 uger med en hjertefrekvens på 65% af max (~160 slag pr. minut) 30 minutter 3 gange pr. uge (Figur 44). På baggrund af de data, som i dag findes om træning og muskeladaptation, er det svært at tro, at disse forsøgspersoner ikke forbedrer deres metaboliske fitness, specielt fordi rigtig mange af dem får en markant positiv påvirkning på HDL-kolesterol og blodtryk. Når dette er sagt, så skal det bemærkes, at der ikke findes nogen studier, hvor formålet specifikt har været at gennemføre en træning med en forbedring af den metaboliske fitness, uden at konditionen samtidig forøges. En type studium, som er udført både på raske og på patienter, er at udholdenhedstræne små muskelgrupper hver og en for sig med træningsvarighed på i alt minutter (Tabel 11). Belastningen på musklen bliver stor, men hjerte-kar systemet belastes ikke. Både i patientgruppen og blandt de raske forsøgspersoner noteredes ingen forbedring i maksimal iltoptagelse, men den lokale udholdenhed blev markant Figur 44 Resultater fra et i USA udført studium af Bouchard og medarbejdere (det såkaldte Family Heritage Study ). Det illustreres, at på trods af at samtlige individer udførte identisk samme træning (tid, antal gange og relativ belastning), så var træningssvaret højst varieret. Nogle fik ingen forøgelse af den maksimale iltoptagelse, mens andre opnåede en forbedring på helt op til 40%. Det, der diskuteres i teksten er, om ikke træningen har givet en muskelmetabolisk forbedring for alles vedkommende. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 53

54 forbedret, helt på linje med at muskelmitokondriekapaciteten bliver forøget, ofte med 50% eller mere. Genekspression som følge af fysisk aktivitet er ovenfor beskrevet på proteinniveau. Disse forandringer er ikke altid store, og det kan tage op til flere uger inden en signifikant effekt kan påvises. Molekylærbiologiske metoder åbner nye muligheder for at studere effekten af fysisk aktivitet på metabolisk fitness. I dag kan genekspression studeres på transskriptionsniveau i human skeletmuskulatur (Figur 45). Fysisk aktivitet nogle gange eller måske blot en enkelt gang har en effekt på visse geners aktivitet. Når transskriptionshastigheden og akkumuleringen af mrna bestemmes for LPL-genet ved cykling, ses det, at transskriptionshastigheden øges, og med en vis forsinkelse også mrna for LPL (Figur 46). I restitutionsfasen efter arbejdet er genet fortsat aktiveret nogle timer, hvorefter transskriptionshastigheden atter mindskes mod hvileniveau. Den forøgede ekspression på mrna-niveau opretholdes i endnu nogle timer om end ofte ikke til næste dag. At proteinet bliver dannet og transporteret til sin lokalisation inde i kapillæren er tidligere blevet påvist. Et andet kritisk enzym er 3- hydroxyacyl-coa-dehydrogenase (HAD), som indgår i β-oxideringen af fedtsyrer i mitokondrierne. HAD og LPL har et ensartet mønster for forandringer på transskriptionsniveau, om end genet, der koder for HAD, kommer langsommere i gang. Til gengæld opretholdes mrna-akkumuleringen længere. Transportproteinerne påvirkes også af en enkelt gang træning. Det gælder for eksempel for karnitinpalmitoyltransferase (CPT; transport af fedtsyrer over mitokondriemembranen) (Figur 46) og GLUT4. Forandringsmønsteret er det samme, men forandringen kommer hurtigere for CPT end for GLUT4. Også ekspression af gener, der koder for enzymer som HKII og GS, påvirkes akut. Det betyder, at påvirkningen af både glukose- og fedtsyrestofskiftet er direkte relateret til, hvorvidt musklen bruges eller ej. En anden problematik berører varighed. Den akkumulerede fysiske aktivitet i løbet af en dag synes at have en positiv effekt på sundheden. Det er formentlig relateret til, at gener, der koder for proteiner i fedtstofskiftet, aktiveres under træning. Det kan betyde, at selv lettere fysisk aktivitet i løbet af en dag har en effekt på lipidstofskiftet. I forsøg med en oral fedttolerancetest med eller uden foregående fysisk aktivitet kunne det vises, at i førstnævnte tilfælde er blodlipidprofilen signifikant forbedret, hvilket formentlig kan relateres til en højere muskel-lpl-aktivitet. Disse fund er på linje med, at 6 ugers meget let træning (hjertefrekvens ~ slag min -1 ) af unge raske mænd, som kun forøgede deres kondital med 1,5 til 42,5 ml kg -1 min -1, havde en effekt på metabolismen. Det totale kolesterolniveau faldt noget, samtidig med at LDL/HDL-ratio blev forbedret fra 2,4 til 1,9 målt 16 timer efter den sidste træningsgang. Ved en måling 32 timer senere var ratio 2,1 og således allerede på vej mod prætræningsniveauet. Resultaterne bekræfter tidligere studier, der viste, at S-TG er re- Figur 45 Skematisk illustration af de principielle trin fra aktivering af et givent gen til dannelsen af det pågældende protein. 54 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

55 duceret i op til to dage efter en længerevarende træningsgang. På samme måde påvirker en enkelt gangs fysisk aktivitet insulinfølsomheden. Den er forhøjet umiddelbart efter arbejdet, og effekten ses i op til et døgn. Reduktion i musklens glykogenindhold er i denne sammenhæng en betydningsfuld faktor. Varighed og regelmæssighed i træningen er således vigtigere end intensitet for træningen af metabolisk fitness. Den store effekt, som udholdenhedstræning kan have på den metaboliske kapacitet er verificeret i studier, hvor et ben blev udholdenhedstrænet i 2-3 måneder. Ved test af begge ben på samme arbejdsbelastning forøgedes fedtforbrændingen markant, og kulhydratafhængigheden, både hvad angår glykogenforbrug og glukoseoptagelse, reduceredes tilsvarende (Figur 47). Figur 46 Eksempel på hvordan transskriptionshastigheden og akkumuleringen af et specifikt mrna påvirkes af en enkelt gang fysisk aktivitet af moderat belastning af nogle timers varighed. Fastende til seks timer efter arbejde for lipoproteinlipase (LPL) og karnitine palmitoyl transferase (PT1) samt 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (HAD). Resultater fra Pilegaard og medarbejderes studium. TABEL 11. En sammenligning af effekten af lokal træning med styrke, udholdenhed eller styrke/udholdenhed i patienter med hjerteinsufficiens. Forbedring i % efter 2 måneder med 3 gange 45 min. træning pr. uge er rapporteret Træning Variabel Styrketræning Udholdenhedstræning Styrke-/udholdenheds-træning Styrke (ns) Udholdenhed Muskeltværsnitsareal (knæ-ekstensor) Gennemsnitligt muskelfiberareal Kapillærer Mitokondrielle enzymer Figur 47 Resultater fra et forsøg, hvor et ben blev trænet (udholdenhed) i 8 uger med moderat belastning, min pr. gang, 3-5 gange om ugen. Begge ben undersøgtes efter træningens afslutning med henblik på at kvantificere de substrater, som blev anvendt, når begge ben arbejdede på samme moderat tunge arbejdsbelastning i to timer. Det noteres, at det trænede ben har en væsentlig højere fedtforbrænding, og at den reducerede kulhydratudnyttelse medfører, at både muskelglykogenforbruget og glukoseoptagelsen fra blodet er reduceret. Det skal bemærkes, at med dette eksperimentelle design sikres det, at de observerede resultater er en følge af den af træningen inducerede metaboliske tilpasning. Dette skyldes, at begge ben under forsøget perfunderes med lige meget blod, der har et ensartet indhold af substrat og hormoner. Resultater fra Kiens og medarbejderes studium. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 55

56

57 DEL I I.E ALDER

58

59 I.E ALDER Med alderen bliver individets fysiske evner reduceret. Det gælder mange forskellige funktioner, som f.eks. kondition, muskelstyrke og koordination. Et vigtigt spørgsmål er, hvorvidt det er alderen per se, der forårsager forandringerne, eller om en ændret livsstil specielt med hensyn til fysisk aktivitet bidrager til forringelsen af de fysiske evner. I.E.1 Motorisk funktion I.E.1.a Muskelmasse Muskelmassen bliver mindre med alderen. Det beror dels på en reduktion af de enkelte muskelfibres areal, og dels på at deres antal formindskes kontinuerligt (Figur 48), ikke kun i den voksne alder men lige fra fødslen. Under opvæksten kompenseres der mere end rigeligt for tabet af fibre ved en kraftig tilvækst i fibrenes længde og tværsnit. Hvorvidt reduktionen i antallet af fibre er en helt kontinuerlig proces i voksenalderen med et lige stort tab af fibre pr. år eller pr. decennium vides ikke, men det er muligt, at både fiberantal og -areal først falder lidt mere markant, når man har passeret års alderen. Tilsammen betyder det, at reduktionen i muskelmasse ikke er så stor de første år af voksenalderen, for derefter at accelerere, således at muskelmassen i års alderen er cirka halvdelen af, hvad den var, da individet var ungt. Det gælder både for over- og underekstremitetsmuskler. Tabet af både fiberantal og -areal varierer meget fra individ til individ (Figur 49). Hos unge voksne observeres den bedste sammenhæng mellem en muskels tværsnit og middelmuskelfiberareal, men hos gamle er musklens størrelse bedst relateret til det antal muskelfibre, der er tilbage (Figur 50, s. 60). Spørgsmålet er så, om bortfaldet Figur 48 Skematisk illustrering af, at muskelstyrketræning påvirker fibrenes størrelse både i ung voksen alder, og når man bliver gammel. Det gælder både type 1 og type 2 fibre. Figur 49 Muskelfiberstørrelse for type 1 og type 2 fibre (til venstre) og totalt antal fibre i vastus lateralis musklen i relation til alder. Resultater fra Lexell og medarbejdere. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 59

60 af muskelfibre er en følge af, at hele motorenheder forsvinder, eller om det skyldes en udtynding af fibre inden for hver enhed. Undersøgelser med en EMG-teknik angiver, at territoriet for og antallet af fibre i en motorisk enhed øges med alderen. Dette lyder paradoksalt. Det totale fiberantal i en muskel mindskes, samtidig med at fiberantallet, som et motorneuron innerverer, øges. Forklaringen er, at når motorneuroner i CNS og dermed den efferente kontrol af muskelfiberen bortfalder, så atrofierer en del af fibrene som følge af dette, men andre fibre reinnerveres af de resterende motoriske enheder i musklen. Det forhold, at en motorisk enhed indeholder flere fibre kan være en bidragende faktor til, at præcision i koordination, og specielt finkoordination, aftager i høj alder. De forandringer, der sker i musklen med alder, er således i stor udstrækning en følge af forandringer i det centrale nervesystem, mens f.eks. bortfald af muskelceller, forårsaget af apoptose, er dårligt undersøgt. I.E.1.b Satellitceller Muskelcellen er speciel i den henseende, at ud over alle kernerne inde i cellen, så findes der også et antal såkaldte satellitceller mellem plasma og basalmembran (Figur 51). De aktiveres, når modercellen skades, og bidrager i reparationsprocessen. I de senere år er det også blevet påvist, at mekanisk stimulering som ved styrketræning medfører, at satellitcellerne inkorporeres i modercellen og dermed forøger antallet af kerner i cellen. Denne forøgelse af kerner i cytoplasma ved træning sker ikke på bekostning af antallet af satellitceller. I stedet forøges de også noget i en muskel, der undergår hypertrofi, som ved styrketræning. Ved mere kraftig hypertrofi af muskulaturen, som sker både, når unge og Figur 50 Betydningen af hhv. den nervøse aktivering af musklen og muskeltværsnit er illustreret her for ældre kvinder. Både evnen til at aktivere den eksisterende muskelmasse (til venstre) og muskeltværsnittet (til højre) er tæt relateret til den maksimale kraft, der kan opnås, men specielt forældre ser det ud til at nervøs aktivering spiller en udtalt rolle. Resultater fra Zacho og medarbejdere. Figur 51 Visualisering af satellitceller i human skeletmuskulatur. Billederne er stillet til rådighed af Thornell. 60 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

61 gamle styrketræner, synes dette at være en del af tilpasningen. Det sandsynlige er, at ved den forøgede proteinomsætning, der er en følge af træningen, er der brug for mere genmateriale. Kernerne har et domæne i cytosolen, og det er af en begrænset størrelse. Satellitcellerne er udifferentierede og ikke programmerede til en bestemt fibertype. De undergår således differentiering, og i den proces udtrykkes embryonalt MHC regionalt. Hvorvidt MHC- 1-fibre eller 2a- og 2x-fibre bliver udtrykt bestemmes af lokale forhold i musklen, hvor den type nerve, der innerverer fiberen, spiller den største rolle. Ved aktivering af satellitceller f.eks. i en reparationsproces, er der mulighed for, at flere nye celler produceres end antallet af dem, der atrofierer og forsvinder. Dermed bliver der flere fibre i musklen (hyperplasi). Hvorvidt dette kan ske i menneskets muskulatur diskuteres ofte, men sikre bevis derpå er ikke fundet. Selvom det er en mulighed, og der i enkelte studier antydes en lille forøgelse, ændrer det ikke på, at i løbet af et menneskeliv falder det totale antal fibre i musklerne til cirka halvdelen af, hvad det var ved fødslen. I muskelceller hos unge voksne udgør satellitcellerne cirka 4% af det totale antal kerner, og de falder til mellem 1-2% i muskler hos helt gamle mennesker. Satellitcellernes funktion bedømmes at være uændret i muskler hos aldrende mennesker. Det baseres på, at satellitcellernes kapacitet til at dele sig ikke reduceres markant i voksenalderen. En ung voksens satellitceller kan dele sig ~20 gange, og i muskler fra helt gamle ses en kapacitet til deling på gange. Det bedømmes, at minimum 15 delinger er nødvendige for at reparere en celle. Et andet interessant fund er, at satelitcellernes telomerlængde er uændret op gennem årene. Skeletmuskulaturen er således et dynamisk væv, som opretholder en virkelig god reparationsevne op i en høj alder. Forekomsten af satellitceller bidrager hertil, og regelmæssig brug af muskulaturen understøtter denne evne. I.E.1.c Kontraktionsegenskaber En muskels kontraktionshastighed er lavere i de ældres muskler, hvilket bidrager markant til en forringet muskelfunktion, fordi den er så betydningsfuld for musklens evne til at udvikle kraft hurtigt (power) (Tabel 12). En langsommere muskel skulle kunne bero på, at musklens fibertypesammensætning ændres med et selektivt tab af type 2-fibre. Dette ses i muskler fra rotter, men ikke i menneskets muskler. Det er rigtigt, at type 2-fibrene mindskes noget i areal, men det kompenseres der for, ved at der bliver lidt flere type 2x-fibre. Forklaringen på faldet i kontraktionshastighed skal således findes andetsteds. En forklaring kunne være, at den elektromekaniske kobling tager lidt længere tid. Vigtigere er det dog, at der sker forandringer i MHC-isoformernes kontraktionshastighed. I muskler fra personer, der er 80 år eller ældre, tiltager den relative andel af muskelfibre, som udtrykker mere end en MHC-isoform. Der forekommer koekspression af muskelfibre, der indeholder både type 1- og type 2a-MHC, ligesom type 2a og type 2x (Figur 2, s. 14). Faktisk kan fibre, der indeholder alle tre isoformer observeres. De såkaldte hybridfibre findes også i et lille antal i muskler fra unge, men efter års-alderen tiltager forekomsten af disse, således at hybridfibrene er flest i antal. Selv om hybridfibrene i hvert fald i muskler hos unge har kontraktionsegenskaber i relation til den relative forekomst af MHC-isoformer i fiberen, så kan den ekstremt store forekomst af hybridfibre hos ældre være en faktor, der giver en langsommere muskel. Det diskuteres også, om selve myosinmolekylet forandres, således at det er en anden isoform, der udtrykkes, end det MHC 1 og MHC 2, der ses i muskelfibre fra unges muskler. Et alternativ eller en samvirkende forklaring er, at der med alderen sker en glykosylering af musklens kontraktile proteiner, som kan forklare, at myosin-aktin-interaktionen går langsommere, og at myosinhovedet bevæger sig langsommere i muskler fra gamle. TABEL 12. Kontraktile egenskaber maksimal hastighed (V) / specifik tension (ST). Sl/s = sarkomerlængde pr. sekund. N/mm2 = Newton pr. kvadratmillimeter Type 1 Type 2 V ST V ST Sl/s N/mm Sl/s N/mm2 Unge utrænede Ældre utrænede Ældre udholdenhedstrænede FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 61

62 Den spænding, en fiber udvikler, er svær at vurdere nøjagtigt. Det kan teknisk måles på uddissekerede typebestemte fibre fra en muskelbiopsi, men der er stor unøjagtighed i vurderingen af hvor meget kontraktilt materiale, der findes i den fiber, der har produceret spændingen. Der råder derfor usikkerhed om, hvorvidt specifik tension (spænding/ arealenhed) bibeholdes i en aldrende muskel. De mest troværdige målinger må tolkes derhen, at specifik tension med alderen falder med 10-25%, hvilket er mest udtalt i type 2-fibre. Sammenfatningen bliver dermed, at faldet i muskelstyrke og power, når man bliver gammel, beror på en reduktion i muskelmasse og i musklens kontraktionshastighed. Nedgangen i muskelkraft skyldes reduktionen af muskelmasse og specifik tension, og nedgangen i fibrenes kontraktionshastighed bidrager specielt til nedgangen i power. I.E.1.d Nervøs aktivering De metoder, der normalt anvendes til at vurdere om alle motoriske enheder i en muskel aktiveres samtidigt ved en voluntær maksimal kontraktion, består i at stimulere musklen elektrisk ved maksimal voluntær kontraktion. Hvis en yderligere kraft derved opnås, er årsagen, at den nervøse aktivering ikke har været optimal. Ved at udføre testen på hvilende muskler samt på forskellige % af MVK, kan den manglende voluntære aktivering kvantificeres. Unge mennesker er ret gode til at aktivere alle deres muskler voluntært. Hos ældre (70-årige) mænd og kvinder observeredes det, at graden af voluntær aktivering varierer markant (Figur 50, s. 60). Den var i gennemsnit reduceret med mindst 20% for kvinder, mens reduktionen var noget mindre for mændenes vedkommende. I et andet studium af ældre kvinder og mænd var der kun en tendens til difference mellem unge og ældre. Der er blandt ældre således formentlig stor forskel på, i hvilken udstrækning den nervøse aktivitet er reduceret. Hertil bidrager, at selv småskader og smerte samt små ødemer eller væske i et led inhiberer den voluntære aktivering af motorneuroner på spinalt niveau. Sammenfatningen bliver dermed, at faldet i muskelstyrke og power, når man bliver gammel, beror på en reduktion i muskelmasse og i musklens kontraktionshastighed. Nedgangen i muskelkraft skyldes reduktionen af muskelmasse og specifik tension, og nedgangen i fibrenes kontraktionshastighed bidrager specielt til nedgangen i power. Den nervøse aktivering er mere variabel hos de ældre, men sjældent maksimal. Det medfører, at den muskulære kapacitet, som faktisk findes, ikke altid kan udnyttes. I.E.2 Træning I.E.2.a Tværsnitsstudier Der er konsensus om, at træning har en effekt på muskelfunktion. Muskelstyrken kan forbedres i alle aldre. Et betydeligt antal tværsnits- og longitudinelle studier af årige mænd og kvinder bekræfter dette. En sammenligning af 70-årige mænd med unge utrænede viste, at de ældre havde en muskelstyrke, der var 60% af de unges. Mænd, der havde styrketrænet op igennem årene, havde bevaret deres muskelkraft. I et andet studie trænede 70-årige mænd med høj belastning (70-80% 1RM) (Figur 52). Deres statiske styrke forøgedes med ~15% over 3 måneder og deres dynamiske Figur 52 Lårmuskulaturens styrke i tværsnitsmateriale fra unge og 70-årige mænd. I den ældre gruppe indgik ikke-specielt trænede (kontrol), to grupper konditionstrænede (svømmere, motionsløbere) samt styrketrænede mænd. 62 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

63 styrke væsentligt mere. Tilsvarende blev fundet, da 90-årige mænd og kvinder blev trænet (Figur 53). Dette studie blev udvidet med et større antal forsøgspersoner for at vurdere, hvilken betydning bedre kost eller bedre omsorg og opmærksomhed havde på muskelstyrke. Resultaterne var entydige og viste, at det var styrketræningen, der gav effekten. Lignende studier er udført i Danmark af Kryger (ph.d.-afhandling) og medarbejdere og Beyer (ph.d.-afhandling) og medarbejdere på kvinder i års alderen. Resultaterne er samstemmende. Ældre og unge af begge køn forøger både deres statiske og deres dynamiske muskelkraft, når de gennemfører et styrketræningsprogram. Den ovenfor nævnte træning varierede noget, men fælles for den var, at den var med en høj belastning i korte, intensive serier, samt tidsmæssigt af kort varighed og gentaget på ~3 af ugens dage. Betydningen af intensitet i træningen, for at den skal have en god effekt, understøttes af resultater fra studier på personer, der har udholdenhedstrænet helt op til års alderen (Tabel 13). Deres funktion, hvad angår styrke og kontraktionshastighed, er ikke bedre end deres utrænede jævnaldrendes. Derimod viste undersøgelser af et lille antal personer, der havde trænet intenst med hurtige kontraktioner, at både deres kraft og hastighed var vedligeholdt væsentligt bedre (Tabel 13). I.E.2.b Longitudielle studier Der findes også flere longitudinelle studier, hvor forsøgspersonerne har trænet i et år eller endnu længere. Et sådan studium blev udført i Canada, hvor i alt 119 kvinder og mænd i alderen fra år blev randomiserede til at styrketræne eller fungere som kontrolpersoner i 42 uger. Træningen omfattede alle kroppens muskelgrupper i et cirkeltræningsprogram, som bestod af en serie, hvor de TABEL 13. Sammenligning af styrke i knæekstensorerne, tid til maksimal (peak) spændingsudvikling og tiden til 1 /2 relaxationtid hos styrke- og udholdenhedstrænede ældre samt aldersmatchede og unge kontrolpersoner Veltrænede Styrke (N) Tid til peak 1 /2 relaxationstid tension (ms) (ms) Udholdenhed år Sprint/styrke år Kontrolpersoner Aldersmatchede Unge Figur 53 Resultater fra Fiatrone og medarbejderes studium i Boston, hvor 90 år gamle mænd og kvinder trænede lårmuskulaturen. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 63

64 Figur 54 forskellige muskelgrupper blev trænet initialt med en 50% 1RM, hvorefter den gradvist blev forøget til 80% 1RM. I begyndelsen gennemførtes to træningsserier med 2 minutters pause imellem, og dette blev senere forøget til 3 serier. Belastningen blev justeret hver 6. uge, hvor 1RM blev målt. Ingen af forsøgspersonerne forlod studiet på grund af skader eller problemer med træningen. Uanset køn og alder forbedrede forsøgspersonerne i træningsgruppen ikke blot deres muskelstyrke, men også deres evne til at gå længere ved en given hastighed. Forbedringen var størst de første 6 uger, men en fortsat gradvis forøgelse blev observeret igennem hele træningsforløbet og var efter 42 uger i gennemsnit forbedret mellem 20% og 65% i de forskellige styrketester (Tabel 14). Undersøgelsen fortsatte efter cirka 10 ugers pause (uden træning) med 113 forsøgspersoner, der ville fortsætte med yderligere 42 ugers træning. Den 10 uger lange pause medførte et tab på 5-40% af den tidligere opnåede forbedring. Den fortsatte træning gav en yderligere forbedring med en forøgelse efter den anden 42 ugers periode på mellem 32 % og 90 % sammenlignet med den initiale kapacitet cirka 2 år tidligere. I kontrolgruppen kunne der kun observeres små og usignifikante ændringer. Et lignende studium er udført på skandinaver i samme aldersgruppe med en endnu mere markant forbedring af arm- og benstyrke til følge, formentlig relateret til en lidt højere belastning (85% 1RM) og 3 træningsserier 3 gange om ugen. Et vigtigt indslag i dette studie var, at halvdelen af gruppen stoppede helt med træning i 27 uger, hvorimod resten fortsatte træningen 1 gang pr. uge. Ikke alene beholdt sidstnævnte gruppe deres muskelstyrke, men de forøgede den noget, hvorimod de, der slet ikke trænede, tenderede at miste noget af den forbedring, de havde opnået. Da de genoptog træningen 3 gange om ugen, forbedredes deres styrke igen, og det gjaldt både for dynamisk arm- og benstyrke i en størrelsesordenen op imod 100%. Et andet element i dette studium var udtagelse af muskelbiopsier, der kunne vise, at armfleksor-muskulaturens type 1- og type 2-fibre blev forøget med lidt over 10% i areal, men uden sammenhæng med ændringerne i styrke. Middelværdien for knæekstensormusklerne var uændret. Derimod var der en nær relation mellem forøgelsen i type 2-fibrenes størrelse og knæekstensorernes. Resultaterne er de samme i andre studier, hvor muskelfibertværsnit bestemmes før og efter træning. Der er også samstemmighed mellem et forøget muskelfiberareal og hele musklens tværsnitsareal målt med magnetkamera, CT-scanner eller ultralyd, selvom muskler hos ældre normalt indeholder mere bindevæv og fedt. I de allerfleste undersøgelser observeres der helt op til 90 års alderen et fiberareal, der er forøget med 5% og nogle gange med helt op til 10-20%. Endvidere ses i disse studier en tæt relation til forøgelse af styrke, hvis den måles statisk. Derimod er relationen til dynamisk styrke ikke altid åbenbar, fordi den nervøse aktivering har en så stor betydning. TABEL kvinder og mænd i alderen år trænede i 42 uger, holdt 10 ugers pause og trænede derefter igen i 42 uger (træning: 2 gange pr. uge, cirkeltræning i 45 minutter med alle store muskelgrupper på 50-80% 1RM). I tabellen sammenlignes forsøgspersonerne (T) med alders- og kønsmatchede kontrolpersoner (K). Resultaterne udtrykkes som forandring mellem 0-42 uger, uger og uger i %. For yderligere detaljer, se teksten Dynamisk styrke 1 Gangtest 2 T % / K % T % / K % Træning 42 uger 63 / / 1.1 Pause 10 uger - 10 / 0-4 / - 2 Træning 42 uger 61 / / 0 Sammenstilling af data fra træning af ældre kvinder, hvad angår muskelfibrenes kraft-/hastighedsrelation og power. Den fulde linje angiver før træning og den stiplede linje efter træning. Ved at kraften ved en vis given hastighed blev forbedret, opnåedes også en markant forbedring af effekten (power). Fibrenes specifikke tension ændredes ikke. 1 Middelværdi for fire muskelgrupper målt som 1RM. 2 Til udmattelse (~6-10 min). 64 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

65 I.E.2.c Koordination Et andet spørgsmål, der heller ikke kan gives noget sikkert svar på, er, om kontrol af bevægelser bevares bedre, hvis de trænes regelmæssigt. Empiri taler for dette, specielt med hensyn til finkoordination. Musikere, der øver sig i timevis hver dag, bevarer perfekt kontrol op gennem årene. Mange eksempler kan gives på brillians op i års alderen. Hvorvidt der er en kobling til et mindre tab af fibre og/eller en mindre forøgelse af antallet af fibre i de motoriske enheder, vides ikke. Ej heller om fibrenes indhold af myosin-isoformer eventuelt bevares mere intakt. Derimod er det vist, at med systematisk brug af muskulaturen reduceres antallet af hybridfibre markant, formentlig fordi der med regelmæssig aktivering følger en mere distinkt regulering af MHC-isoform-genekspressionen. I.E.2.d Muskelfiberantal Et vigtigt ubesvaret spørgsmål er, om det kontinuerlige tab af muskelfibre med stigende alder kan retarderes med regelmæssig brug af muskulaturen. Rotter, der styrketræner deres bagben, til de er /2 år gamle, har 28% flere fibre i bagbensmusklerne end rotter i en kontrolgruppe. Nogle sikre data på mennesker findes ikke, og beregninger baseret på muskeltværsnit og muskelfiberareal er alt for upålidelige. Det skal bemærkes, at i den aldrende muskel sker der en kontinuerlig reinnervering af muskelfibre, som har mistet deres motoriske nerve. Reinnerveringen er kvantitativt vigtig og omfatter mindst fibre eller måske endnu flere i muskler som vastus lateralis og biceps brachii. Dette antal modsvarer cirka 20% af de fibre, der findes i musklen hos meget gamle mennesker. Det forhold, at fibertypefordelingen stort set opretholdes gennem årene, samtidig med at reinnerveringen er omfattende, taler for, at den reinnerverede fiber tiltrækker en motorisk nerve, som svarer til fiberens kontraktile proteinmønster. Der spekuleres nu i, hvorvidt den forøgede acetylkolinfølsomhed kunne være fiberspecifik, eller om det kunne være tilfældet for nogle af alle de molekyler, der gennemborer cellevæggen. Resultaterne, hvad angår betydningen af at bruge musklerne for at opretholde og forbedre muskelfunktion, er således robuste. De angiver også, at en stor del af det tab af muskelkraft, som ses med alderen, ikke er forårsaget af alderen per se, men af en forandret livsstil med mindre fysisk aktivitet og færre kraftfulde muskelkontraktioner. I.E.2.e Kontraktile egenskaber Studier på muskelfiberniveau angiver, at træning forøger fibrenes maksimale kontraktionshastighed, men ikke den spænding, der kan udvikles pr. arealenhed. Muligvis er effekten mere udtalt hos kvinder, hvilket er blevet forklaret med, at kvinder som ældre har en større nedgang i kontraktionshastighed end mænd, fordi de er mere fysisk inaktive. Det betyder, at efter træning er differencen mellem ældre kvinder og mænd udjævnet. Det vigtige med forbedring af kontraktionshastighed er, at det påvirker power så markant (Figur 54, s. 64). At vedligeholde styrke op gennem årene betyder en bedre funktion i dagligdagen med mulighed for at udføre god motion og få en bedre balance. Sidstnævnte reducerer risikoen for fald. I.E.2.f Proteinsyntese Enhver form for træning påvirker proteinomsætningen og resulterer normalt i, at syntesehastighe- Figur 55 Skematisk er illustreret effekten af træning og efterfølgende restitution for proteinsyntesen i skeletmuskulaturen. Det er i restitutionsfasen, at proteinsyntesen overstiger -degraderingen, og en netto-proteinindlagring forekommer. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 65

66 den forøges mere end degraderingen, hvoraf følger en nettoproteinforøgelse. Denne ses ikke kun som en effekt af træning, idet en lille indtagelse af protein også markant kan forøge proteinindlagringen. Under selve træningen overstiger proteindegrationen proteinsyntesen. Undersøgelser er bl.a. udført med flergrenede aminosyrer for at forsøge at reducere den negative proteinbalance under træning, men med varierende resultater. Derimod viser et antal studier, at en proteinindtagelse umiddelbart efter træning kan være betydningsfuld. Proteinomsætningen bliver forøget (Figur 55, s. 65). I en gruppe 70-årige mænd, der spiste lidt protein umiddelbart efter træning, blev resultatet en hypertrofi på ~10%, hvilket ikke blev observeret, hvis proteinindtagelsen skete 2 timer eller mere efter træningen. Essentielle aminosyrer bør indgå i det anvendte protein. Mængden behøver ikke at være stor. Som minimum er angivet 6 g og i studierne af de 70-årige mænd anvendtes 10 g. Det er også blevet diskuteret, hvorvidt frie aminosyrer, proteinhydrolysat eller et helt protein er mest velegnet. Der er ikke noget, der taler for, at indtagelse af specifikke aminosyrer skulle have en fordel, og det gælder også for proteinhydrolysat, selvom hydrolysatet har en større og hurtigere effekt på blodkoncentrationen af aminosyrer og hormoner med en anabol effekt. Konklusionen bliver, at al forbedring af muskelstyrke hos ældre er betydningsfuld, fordi mange oplever en reduktion af den, der medfører at de kommer nær eller under den grænse, hvor det får store konsekvenser for deres dagligdag. Enkelte momenter kan, specielt hvis de kræver hurtighed, begrænses af muskulaturens evne, hvilket er illustreret i to figurer (Figur 56 og Figur 57, s. 67). De essentielle krav til en effektiv muskeltræning er således: 1) kraftfulde kontraktioner; tæt på maksimale, 2) eksplosiv komponent, 3) de helt store muskelgrupper, 4) få gentagelser; 3(-10) gange, 5-10 minutter pr. gang og 5) 2-3 gange om ugen. I.E.3 Aerob arbejdsevne I.E.3.a Alder og træning På samme måde som muskelfunktionen er den aerobe arbejdsevne vigtig i dagligdagen. Et godt aerobt fysisk aktivitetsniveau efter 60 års alderen har også betydning for forekomst og debut af kronisk sygdom og død. Reduktionen i relativ risiko er af samme størrelsesorden som i yngre generationer. Der er ovenfor redegjort for, at den maksimale iltoptagelse falder med stigende alder og er cirka 50% af unges værdi i års alderen (Figur 13, s. 25). Ligesom for muskelstyrke er denne nedgang ikke en obligat funktion af alder per se, men også en følge af mindre fysisk aktivitet og træning. Den relative rolle, som hhv. alder og fysisk inaktivitet spiller, kan vurderes fra et studium, hvor unge raske mænd blev undersøgt i en alder af 20 år, og igen da de blev 50 (Figur 58, s. 68). I første del af studiet, da de var 20 år, blev effekten af 3 ugers total fysisk inaktivitet vurderet. Den aerobe arbejdsevne blev reduceret med 25-30%. Det var Figur 56 Et forsøg på at illustrere, hvordan styrken falder med stigende alder både for utrænede og styrketrænede, om end på forskellige styrkeniveauer. Hvis en sygdom eller et ulykkestilfælde indtræffer, kan det for den utrænede let indebære, at muskelkraften går ned under det kritiske niveau, som er absolut nødvendigt for at kunne klare de enkelste funktioner i dagligdagen. 66 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

67 præcis lige så meget, som den maksimale iltoptagelse blev reduceret med, fra de var 20, til de var 50 år. Efter 5 måneders let til moderat konditionstræning som 50-årige opnåede mændene en markant forbedret kondition, der nærmede sig den, de havde haft, da de var 20 år gamle. Fysisk inaktivitet er således en vigtig del af forklaringen på, hvorfor VO 2 max falder med alderen. Dette bekræftes af, at personer, der har et fysisk aktivt liv/erhverv opretholder samme konditionsniveau op gennem årene, til de stopper med deres aktive liv. Motionsaktive bibeholder også deres konditionsniveau op i en høj alder. Der findes flere studier, hvor kvinder har deltaget i de undersøgte grupper. Uanset alder ses der ingen forskel mellem kvinder og mænd. Disse data kommer dels fra sammenligninger af studier i Sverige, som inkluderer kvinder i træninggrupperne, og dels fra ovennævnte Family Heritage Study (Figur 44, s. 53). Træningsstudier af ældre med lav kondition på grund af et fysisk inaktivt liv viser, at de kan forøge deres kondition på samme måde som unge, men mekanismerne, der ligger til grund herfor, er delvis forskellige. Hos de unge forøges hjertets størrelse, og slagvolumen bliver større med en tilsvarende stigning i maksimal minutvolumen og ilttransport. Forbedringen hos ældre synes i højere grad at skyldes, at mere af den tilførte ilt ekstraheres, dvs. den maksimale a-v-difference forøges. Ved en given maksimal minutvolumen medfører det en højere maksimal iltoptagelse, da lidt mindre blod dirigeres til den arbejdende ekstremitet. En noget forlænget MTT i de ældres kontraherende muskler kan være forklaringen på den større a-vdifference for O 2. Det er ganske vist sådan, at den aerobe fitness ændres langsommere end den metaboliske fitness, når den fysiske aktivitet forøges eller formindskes, men det er i et tidsperspektiv på 1 måned. Over en periode på nogle måneder reduceres VO 2 max til et niveau i relation til den fysiske aktivitet (Tabel 8, s. 36). Den aerobe træning skal derfor udføres regelmæssigt. Figur 57 Skematisk er illustreret, hvorfor en relativt lille forøgelse i muskelkraft hos en ældre person får stor betydning for funktionen. Bemærk at på x-aksen er de unge til venstre og de gamle til højre. Figur 58 Data fra en studium, hvor 20-årige raske mænd var inaktiverede ved sengeleje i 3 uger. Deres konditionen blev reduceret med ca. 30%. De 5 forsøgspersoner blev undersøgt igen, da de blev 50 år gamle, og den konditionsnedgang, der kunne noteres efter de mellemværende 30 år, var af samme størrelse (ca. 30%). Da de derefter udførte 5 måneders moderat træning, nærmede deres konditionsniveau sig den værdi, de havde haft i 20 års alderen. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 67

68

69 DEL I I.F MÅLING AF FYSISK KAPACITET OG MONITORERING AF MOTION/TRÆNING

70

71 I.F. MÅLING AF FYSISK KAPACITET OG MONITORERING AF MOTION/TRÆNING I.F.1 Kondition I.F.1.a Arbejdstests, cykel løbebånd At belaste et individ fysisk, for at vurdere funktionsevnen ved træning og i klinisk sammenhæng, har en lang tradition. Formålet kan enten være funktionelt at belaste et organ eller organsystem, som for eksempel ved arbejds-ekg for at bekræfte en diagnose, eller at følge udviklingen af en optræning efter sygdom. I Skandinavien og det øvrige Europa er en cykelergometer test den almindeligst anvendte til måling af kondition, mens gang på løbebånd bruges mest i Nordamerika. Begge arbejdsformer har fordele og ulemper (Tabel 15). Fælles er, at de to arbejdsformer involverer store muskelgrupper, og at kravene til ilttransporten og de dertil relaterede led er store. En god arbejdsevne ved gang eller cykling angiver således, at alle de relaterede organer og funktioner er gode, dvs. lunge-kredsløbsfunktionen (central-perifer) inklusive musklernes evne til at ekstrahere og omsætte ilt. Et dårligt resultat kan ikke afsløre, hvilket eller hvilke af de relaterede led, der forårsager den lave funktionsevne. Supplerende målinger må foretages for at identificere hvilken eller hvilke. Et vigtigt synspunkt, som taler til cyklens fordel, er, at minimumsbelastningen her kan gøres væsentligt lavere. Ved gang skal legemsvægten flyttes, og selv ved meget lave ganghastigheder er energikravene for normalvægtige personer 1 l min -1 (~5 Met) eller mere. Det kan svare til eller endog være mere, end et individs maksimale aerobe arbejdsevne, f.eks. for patienter med begrænset lunge- eller hjertekapacitet. I disse tilfælde bliver selv den letteste gangbelastning maksimal, og en graduering af arbejdsbelastningen i det submaksimale område umuliggøres. I.F.1.b Principper for arbejdstests Da arbejdstests blev introduceret i klinisk virksomhed, var det et krav, at steady state skulle opnås på hver submaksimal belastning. Det betød, at arbejdstiden for hver belastning var minimum 5-6 minutter, og hvis individet havde en normal arbejdsevne, blev den totale testtid ofte på 15-20, endog 30 minutter. For at mindske denne, er der indført modeller, hvor arbejdsbelastningen gradvis forhøjes, eller hvor den øges hvert, hvert andet eller hvert tredje minut. Prædiktionsevnen i testen går ikke tabt, men det bliver svært at få et mål på hjertefrekvensen (ventilation-iltoptagelse) som rimeligt svarer til steady state værdien for den aktuelle belastning. Det kan løses ved at gøre stigningen i belastningen lille, men så mister man tidsgevinsten. Et kompromis kan være en trinvis stigning med 20 watt (kvinder) eller 25 watt (mænd) hvert andet minut. Derved bliver kredsløbsvariablerne målt i de sidste 15 sekunder på en belastning nært repræsentative for arbejdsbelastningen. Hvis arbejdet udføres til udmattelse, kan maksimal hjertefrekvens og iltoptagelse opnås eller beregnes, hvis man ikke måler iltoptagelsen. For yderligere at afkorte arbejdstiden kan startbelastningen for yngre personer være f.eks. 50 watt. Hjertefrekvensen måles, og er den efter 2 minutter under 120 spm kan belastningen forhøjes til 100 watt, hvorefter de mindre trin på 20 eller 25 watt anvendes. Det er interessant at notere de forskellige praksis, der råder i Skandinavien og Nordamerika. I Norden benyttes sædvanligvis kun submaksimale intensiteter specielt i klinisk sammenhæng, mens det i USA og Canada er helt almindeligt, at selv patienter med alvorlige kredsløbslidelser presses til deres maksimale fysiske ydeevne. Også i TABEL 15 Sammenligning af løbebånds- og cykelergometre til test af fysisk aktivitet ( + = betydningsfuld fordel, - = betydningsfuld ulempe). Karakteristika Løbebånd Cykel Fortrolighed med aktiviteten (Danmark) (+) + Bestemmelse af det ydre arbejde - + Mindre artefakter ved EKG- og blodtryksmåling, samt lettere at måle andre variabler - + Gode muligheder for udtagelse af blodprøver - + Sikkerhed Kræver sele + Liggende arbejde muligt - + Optager mindst laboratorieplads + Mindst støjniveau + Billigst + FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 71

72 Tyskland, hvor ergometri indtager en central plads i diagnostik og vurdering af behandling, udfører patienterne arbejdsbelastninger til et funktionelt eller subjektivt maksimum ( Vita max ). Der er ikke rapporteret øget risiko ved at udføre høje arbejdsintensiteter, hvis de relevante kriterier for, hvornår testen appliceres og afbrydes, iagttages (Tabel 16 og Tabel 17, s. 73). Fordelen ved at inkludere maksimal anstrengelse i testen er, at et væsentligt sikrere mål for individets arbejdsevne opnås. Som angivet i Tabel 4, s. 26 er den individuelle variation i maksimal hjertefrekvens markant. Patienterne på farmaka, der påvirker kredsløbet kan have en meget lav maksimal hjertefrekvens. Dette afsløres, når arbejdet fortsættes til individet bliver træt og må holde op. I.F.1.c Indirekte måling af kondition Der er stor erfaring med måling af maksimal fysisk arbejdsevne udfra hjertefrekvensen ved submaksimalt arbejde. Hvis individets maksimale hjertefrekvens er kendt, kan størrelsen på den maksimale iltoptagelse beregnes rimeligt nøjagtigt. Hvis ikke, bliver det beregnede kondital mere usikkert. Den maksimale hjertefrekvens ændrer sig dog ikke væsentligt over en tidsperiode på flere år. Det medfører, at ændringer i hjertefrekvens på en given submaksimal belastning kan følge forandringer i arbejdsevne. Det er en følsom metode, og absolutte værdier på forandringen bliver målt med acceptabel præcision. For at få en mere nøjagtig værdi på den maksimale aerobe arbejdsevne kan man udføre en test med gradvis forøgelse af arbejdsbelastningen indtil udmattelse nås. Testen udføres bedst på en ergometercykel, men en stepbænk kan også anvendes. Nedenfor følger en beskrivelse af proceduren ved gennemførelse af sådanne tre tests. 1. Et-punkts testen Et-punktstesten er samme test som Åstrand-testen. Denne test har været anvendt til konditionstestning i mere end 40 år. De anvendte sammenhænge mellem submaksimal puls, arbejdsbelastning, alder, køn og iltoptagelse er fundet gennem regressionsanalyse på et stort antal forsøgspersoner. Testen er nem og hurtig at gennemføre og medfører ikke at testpersonen skal anstrenge sig meget. Testens bestemmelse af den maksimale iltoptagelse er behæftet med nogen usikkerhed (som ved alle andre submaksimale test), men som et instrument til at måle ændringer i konditionen over tid er den fortrinlig. Usikkerheden hænger bl.a. sammen med den store individuelle variation, der er i maksimalpuls. Desuden er testen påvirkelig overfor individuelle, medicinske og akutte pulsvariationer. Den teoretiske usikkerhed kan eksemplificeres ved at to tredjedele vil får vurderet konditallet korrekt indenfor en 15 % afvigelse. Ca. hver 20. person vil få sit kondital vurderet 30 % forkert. Testen udføres på et cykelergometer der kan vise arbejdsbelastningen i watt. Dertil skal man kunne monitorere pulsen undervejs helst med et pulsur. Testen gennemføres ved, at man cykler i 5 minutter på en af fire belastninger (50, 75, 100 eller 150 watt). Belastningen skal vælges således, at pulsen stabiliseres i området slag/min efter ca. 5 minutters cykling. Belastningen må ikke føles meget hård, men dog give anledning til, at man bliver lettere til moderat forpustet. Ældre mennesker skal helst ramme et pulsniveau i den lave ende og yngre mennesker i den høje ende af pulsområdet slag/min. TABEL 16 Absolutte og relative kontraindikationer ved fysiske arbejdstests. Absolutte Kontraindikationer Relative Akut myokardieinfarkt eller alvorlig forandring i hvile-ekg Ustabil angina pectoris Akut peri-, endo- eller myokardit Alvorlig hjertearytmi Alvorlig aorta stenose Alvorlig ustabil venstrekammerdysfunktion Akut lunge-emboli Akut alvorlig ikke hjertesygdom Ventrikulær ledningsforhindring Markant forhøjet blodtryk Farmaka eller elektrolytforstyrrelser Pacemaker med fast (hvile-) hjertefrekvens 72 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

73 TABEL 17 Indikationer for afbrydelse af en fysisk arbejdstest. Symptomer Angina stiger til grad 3 efter patientens vurdering, med eller uden forandringer i EKG Besvimelse eller svimmelhed Alvorlig åndenød Alvorlig træthed Alvorlige skeletmuskulære smerter Kvalme eller opkastninger Kliniske symptomer Bleghed Kold, fugtig hud Blålig hudfarve Usikre bevægelser Forvirrende svar på spørgsmål Tomt blik Elektrokardiografiske tegn ST forandring mere end 0.3 mv Overledningsforstyrrelser andre end første grads a-v blok Ventrikulær fladder Frekvente og koblede præmature ventrikulære slag Atrie fladder-flimmer Bloktryks-abnormiteter Fald i blodtryk mere end 10 mmhg under igangværende arbejde Blodtryk (systolisk) over 250 mmhg Patienten udtrykker ønske om at stoppe EKG-monitor systemet funger ikke/går i stykker Figur 59 Figuren illustrerer sammenhængen mellem puls og arbejdsbelastning ved en Et-punkts test før og efter et træningsforløb. Ved efter-testen er pulsen lavere ved den samme absolutte belastning (her 100 watt), hvilket indikerer, at der vil kunne ydes at større stykke arbejde ved udnyttelse af den maksimale kredsløbskapacitet (ved maksimalpulsen). I den egentlige beregning af testresultatet bruges dog ikke lineær ekstrapolation som illustreret her, men derimod formler baseret på regressionsanalyse af det oprindelige datamateriale. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 73

74 En sikker måde, hvorpå man kan nå det rigtige pulsniveau, er altid at starte på 50 watt (for meget veltrænede 100 watt). Hvis personens puls efter 2 min er under slag/min, så forøges belastningen med 25 eller 50 watt, hvorefter arbejdet fortsættes på den højere belastning i 5 min. Den maksimale iltoptagelse estimeres ud fra køn, alder, puls og belastning ved hjælp af et nomogram, en drejeskive, tabeller eller et regneark. 2. Watt-max testen Watt-max testen er en trinvist stigende maksimaltest, der gennemføres på ergometercykel. Testens resultat kan være et præstationsmål i sig selv, men giver også et validt estimat af den maksimale iltoptagelse. Testen baserer sig på, at når belastningen øges gradvist over adskillige minutter, vil det primært være den aerobe arbejdskapacitet, der sætter begrænsninger for hvor stor arbejdsbelastning, der kan klares. Da nyttevirkningen ved cykling på ergometercykel kun varierer lidt fra person til person, kan man regne med, at folk, der træder det samme antal watt, ved en sådan test også har den samme iltoptagelse. Formlen, der ligger til grund for testen, er fundet ved regressionsanalyse på testresultater fra over 500 forsøgspersoner (både mænd og kvinder). Testens gennemførelse: 1. Kør 5 minutter på 35, 70 eller 105 watt afhængigt af personens udgangspunkt. 2. Herefter øges der med 35 watt hvert andet minut, indtil belastningen ikke længere kan holdes. TABEL 18 Relationen mellem mekanisk belastning (watt) og iltoptagelse under arbejde på ergometer-cykel. Belastning (watt) Iltoptagelse (l min-1) Notér hvilken belastning (antal watt), der var den sidste, der blev kørt på, samt hvor mange sekunder, der blev kørt på denne. Den maximale iltoptagelse (VO2max) og konditallet kan herefter estimeres med følgende formler: VO2max (l/min)= 0,0117 * (wattmax (35 * sek / 120)) + 0,16 Kondital (ml/kg/min) = VO2max / vægt * 1000 Eksempel: Hansen cykler i 5 minutter på 70 watt. Herefter arbejdes der 2 minutter på henholdsvis 105, 140 og 175 watt. På 210 watt cykler Hansen 90 sekunder, inden han stopper på grund af udmattelse. Resultatet bliver derved: 0,0117 * ( (35 * 90 /120)) + 0,16 = 2,51 l/min Da Hansen vejer 70 kg, kan konditallet beregnes ved: 2,51 l/min / 70 kg * 1000 = 35,9 ml/kg/min Praktisk gennemførelse på Monark ergometercykel: 1. Der skal cykles med en kadence (pedalfrekvens) på 70 under hele testen. 2. Hvis opvarmningen gennemføres med en bremsebelastning på 0,5 kg svarer dette til 35 watt. Hvis der startes med 1,0 kp svarer dette til 70 watt. 3. Efter opvarmningen øges der hvert andet minut ved at belaste med yderligere 0,5 kp. 4. Hvis kadencen kortvarigt dykker under 70, men umiddelbart vender tilbage til 70 fortsættes testen. Når kadencen har været mindre end 70 i 5-10 sekunder og ikke genetableres på trods af verbal opmuntring er testen slut. 3. Den nye steptest Testen er en gradvist stigende arbejdstest hvor, der anvendes en 25 cm bænk til opstigninger med et tempo, der gives fra et computerprogram eller en lydfil. Ved testens start er tempoet så langsomt, at der skal trædes op på bænken hvert 5. sekund. Tempoet øges gradvist, således at det hurtigste tempo svarer til en opstigning ca. hvert sekund. Under testen skal man følge tempoet så længe som muligt. Sluttiden omsættes til en iltoptagelse og et kondital. Testen har de fordele, at den kun kræver et simpelt testredskab. Den er uafhængig af individuel pulsvariation (herunder medicinering), og dertil kan den anvendes til patienter med anden etnisk bag- 74 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

75 grund, der ofte ikke har prøvet at cykle. Den største ulempe ved testen er, at det kræver en vis motorisk kontrol at gennemføre stepsekvensen. Instruktion: 1. Tilvænning: lad testpersonen øve stepsekvensen i et roligt tempo. 2. Start computerprogrammet eller lydfilen. 3. Når der bliver sagt Højre trædes op på bænken med højre fod, venstre følger efter, og der trædes ned igen med højre fod først og venstre fod sidst. Når der bliver sagt Venstre trædes op med venstre fod først og så fremdeles. 4. Der skal trædes helt op til strakt ben (strakt knæ) hver gang. 5. Hele foden skal sættes fladt ind på bænken. 6. Patienten skal have lov at øve dette bevægelsesforløb, inden testen startes. Hvis dette ikke kan indlæres på kort tid, vil testens resultat ikke blive validt. 7. Hvis der laves en fejl, men man straks efter er i stand til at komme ind i rytmen igen fortsættes testen. 8. Typiske kommentarer undervejs vil være: Fang rytmen igen, Op til strakt ben og Hele foden ind 9. Testen er slut, når rytmen ikke længere kan følges (4 opstigninger i træk har været bagefter) 10. Sluttiden omsættes til et kondital TABEL 19 Borgs skala for numerisk vurdering af oplevet anstrengelse (A) - smerte (B) under muskelarbejde som cykling eller gang/løb. A Anstrengelse (helkrop) B Anstrengelse smerte (lokal) Ingen 7. Meget, meget let 0,5. Meget, meget svage Meget svage 9. Meget let 2. Svage Moderate 11. Ret let 4. Lidt stærke Stærke 13. Noget Meget stærke 15. Anstrengende Meget 10. Meget, meget stærke (maksimale) Meget, meget 20. Figur 60A og 60B Konditionstal for mænd og kvinder er relateret til alder. De tre farvefelter illustrerer skematisk, hvorvidt det for individet aktuelle konditionstal indebærer ingen, en let eller en markant forhøjet risiko for præmatur sygdom. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 75

76 Testen giver et rimeligt estimat af kredsløbskapaciteten op til kondital på ml/kg/min, hvilket svarer til en testtid på ca. 6 minutter. Det anbefales, at man generelt afbryder testen efter 6 minutter, dels for at undgå den allerhurtigste opstigningshastighed, og dels fordi et kondital på >40 ml/kg/min for alle personer vil repræsentere et kondital, der ligger mere eller mindre over middel. Meget svage personer kan testes med en skammelhøjde på 20 cm, og personer i meget god form kan testes med en skammelhøjde på 30 eller 35 cm. Ved en skammelhøjde på 25 cm og en testtid, der resulterer i et kondital mellem 24 og 44 ml/kg/min, kan estimeringen af konditallet betragtes som valid. Ved andre testforhold må man betragte testresultatet som et arbitrært præstationsmål. Uanset om resultatet omsættes til et kondital eller ej, kan testtiden anvendes som et simpelt præstationsmål til at detektere forbedringer i den fysiske arbejdskapacitet. Materialer til testen er tilgængelig fra For at få en opfattelse af en god og en mindre god kondition, er to diagrammer inkluderet, et for kvinder (Figur 60A) og et for mænd (Figur 60B). I.F.1.d Blodlaktat anaerob tærskel Allerede i 1930 erne viste Bang, at laktat akkumuleres i blodet ved gradvist tungere arbejde. Når laktatet nåede 5-6 M var belastningen lig med eller meget tæt på den maksimale aerobe arbejdsevne. Denne iagttagelse er blevet systematiseret og den arbejdsbelastning, som giver en given blodlaktatkoncentration ved cykel- eller gangarbejde kan anvendes som et godt mål på aerob fysisk arbejdsevne. Normalt anvendes 4 mm l -1. Bemærk at testen måler aerob og ikke anaerob arbejdsevne (Figur 43, s.52). Dette mål har en god prognostisk værdi for udholdenhed, da det reflekterer den metaboliske fitness, men kan ikke anvendes til beregning af kondition. I.F.1.e Ventilatorisk tærskel I stedet for blodlaktat som indikator for, at det aerobe stofskifte ikke længere helt kan dække energibehovet bruges ventilationen. Ventilationen forøges lineært i relation til arbejdsbelastning, men stiger på tunge arbejdsbelastninger eksponentielt (Figur 17, s. 27). Teoretisk set skulle den ventilatoriske tærskel være et lige så godt mål som blodlaktattærsklen. Det er dog ikke tilfældet i praksis. Ventilationsmåling kræver en åndingsventil, og mange individer påvirkes af en sådan. Det kan være svært at undgå en vis hypo- eller hyperventilation. Andre forhold som åndingsmodstand i systemet kan også variere fra test til test og kan påvirke ventilationen. At anvende den ventilatoriske tærskel som mål på arbejdsevnen er muligt, men reproducerbarheden er ikke tilstrækkeligt god til, at denne metode kan anbefales, specielt ikke til patienter. Den submaksimale hjertefrekvens eller blodlaktattærsklen er at foretrække. Dog kan åndedrættet bruges til at vurdere anstrengelsesgraden under træning. I.F.1.f Oplevet anstrengelse (Borgs skala) Oplevelsen af anstrengelse vokser eksponentielt med stigende arbejdsbelastning. Forskellige skaler er blevet konstrueret for at få en numerisk værdi på den subjektive vurdering af anstrengelsen. Den mest anvendte skala er udarbejdet af Borg. Den går fra 6 til 20, hvor fuldkommen hvile svarer til 6 og virkelig stor anstrengelse til 20 (Tabel 19, s. 75). Metoden har mange fordele, bl.a. fordi den gør individet opmærksom på anstrengelse/træthed. Den kan bruges til at styre belastningen under et motionspas og er ikke mindst af stor værdi for at finde det rigtige niveau i optræningsprogrammer. Instruktionen til patienten kan f.eks. være ikke at anstrenge sig mere end til grad Dermed bliver belastningen ikke for høj, og det anaerobe indslag i energistofskiftet begrænses. Allervigtigst er, at der i Borgs skala er inkorporeret en tilpasning til individets maksimale hjertefrekvens og fysiske evne. For at denne skala skal give et retfærdigt billede af anstrengelse og arbejdsintensitet, er det vigtigt, at individet prøver arbejdsbelastninger, som medfører stor anstrengelse. Det betyder i princippet, at hvis individet bliver kalibreret, og 6 og 20 fastlægges som henholdsvis hvile og total udmattelse, øges præcisionen i vurderingen markant. Som det antydes ovenfor, er værdien af Borg skala størst i forbindelse med optræning, men den anvendes som et objektivt mål på fysisk arbejdsevne. For eksempel kan det angives, hvilken belastning individet kan klare ved en anstrengelse på 14. Det er specielt værdifuldt at bruge den subjektive vurdering, hvis patienten indtager f.eks. en betablokker. Hvis hjertefrekvensen er slag min -1, og patienten samtidigt opnår på Borg skalaen, er det en klar indikation af, at belastningen er maksimal, på trods af den lave puls. En vurdering af ar- 76 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

77 bejdsevnen på basis af relationen mellem relativ arbejdsbelastning og hjertefrekvens korrigeret for maksimal puls, som angivet i tabel 4, s. 26, ville have givet en helt misvisende (overvurderet) værdi. Borg har også udviklet en skala til måling af lokal anstrengelse eller smerte. Den går fra 0 (ingenting) til 10 (meget, meget stor/stærk). Den er udmærket at bruge f.eks. ved tests af patienter med claudicatio eller patienter med iskæmisk hjertesygdom (bryst/armsmerte). For patienter med dyspnø fungerer skalaen også godt. Den er også god til at vurdere, hvorvidt lokal træthed i benene begrænser arbejdsevnen eller belastningen på lunger/hjerte. Et lokalt svar på 8-9 og et centralt svar på taler for, at benene er den begrænsende faktor. På samme måde som skalaen 6-20 kan bruges til at monitorere motion/træning, så kan 0-10 skalaen bruges til at finde den rigtige lokalbelastning, således at smerte fra en ekstremitet eller fra brystkassen bliver for udtalt. Den samlede vurdering er, at cykeltests er at foretrække frem for gangtests. En trinvis forøgelse med watts hvert andet minut foreslås, hvor patienterne starter på ingen belastning og raske individer på 50 watts. Patientens EKG monitoreres kontinuerligt og registreres sammen med blodtryk de sidste 15 sekunder af hver belastning. Hvis apparatur findes til on-line registrering af ventilation og iltoptagelse, foretages denne kontinuerligt. Med mindre der opstår komplikationer (Tabel 17, s. 73), bør testen ikke afbrydes, før individet når træthed/udmattelse. Målinger af ejektion-fraktion og andre hæmodynamiske eller stofskifterelaterede variabler kan inkluderes i testprotokollen, men foretages normalt bedst under særskilte forsøg. I.F.1.g Gang- og løbetests Der findes et stort antal tests, som bygger på, at individet går eller løber en given distance, og tid eller hjertefrekvens anvendes for at bedømme den fysiske arbejdsevne (konditionen). Coopers løbetest er mest anvendt. Den indebærer løb så langt, som individet kan på 12 minutter. Den opnåede distance har en god relation til kondition. Testen findes også som en 6 minutters løbetest. Disse tests kræver maksimal anstrengelse og erfaring med at løbe i et hårdt jævnt tempo, og den er derfor ofte uegnet for andre end idrætsaktive. I Finland har man bygget videre på idéen, og en gangtest er blevet udviklet, hvor individet går 2 km med instruktionen: at gå så hurtigt som muligt uden at sætte helbredet på spil. Hjertefrekvensregistrering sker, når de 2 km nås og igen i recovery -fasen. Udfra tiden, det tager at gå de 2 km samt hjertefrekvensen, kan konditionen beregnes rimeligt godt. Rent praktisk skal det tilføres, at testen udføres på et helt fladt og stabilt underlag. Der findes gode erfaringer med denne gangtest, idet den både er let at gennemføre og giver gode resultater, når kondition og ændring i kondition skal måles. I.F.1.h Shuttle run test eller yo-yo test Testen er i princippet en maksimal gang- eller løbetest til indirekte bestemmelse af konditionstallet. Testen gennemføres gående/løbende på en 20 meter lang strækning, hvor der gås eller løbes frem og tilbage under progressiv stigende hastighedstrin hvert minut. Hastigheden styres af bip-lyde fra en audio-kassette. Testresultatet bygger på den sammenhæng, der er mellem tilbagelagt distance og direkte måling af den maksimale iltoptagelse. Testen er enkel og nem at gennemføre og også velegnet, når flere personer skal testes samtidigt. Den bruges blandt motionsaktive, men kan endvidere adapteres til brug på patienter i en korridor eller lignende. Der er ingen begrænsninger i anvendelse af testen i relation til arbejdsevne, men testen er ikke meningsfuld, hvis individet er begrænset i sin gangfunktion pga. smerter i led eller lignende. Testen er med stor succes blevet anvendt til at teste fremgang i træning af bl.a. lunge- og hjertepatienter. Den kan anbefales som den mest velegnede til brug på alle, hvor det er af værdi at få en acceptabel, objektiv vurdering af den fysiske arbejdsevne (kondition) og forandringer med udført motion/træning. I.f.1.i Monitorering af træningsintensitet De tre variabler, som kan være brugbare er: Vejrtræning/ventilation, hjertefrekvens og Borgs skala (helkrop). Den første mulighed kan bruges ved motion og til raske personer. Det gælder om at finde en belastning, der er høj, men ikke højere end at man fortsat kan tale uhindret. Til patienter og til mere nøjagtigt monitorering er ventilation ikke velegnet. Hjertefrekvensen er god til monitorering men kræver, at den maksimale hjertefrekvens er kendt, og at man anvender et pulsur til kontinuerlig registrering af pulsen, som skal være let at følge, f.eks. på et armbåndsur. Borgs skala har mange fordele. Den er let at bruge og med lidt øvelse, kan den give et rimeligt nøjagtigt niveau på den ønskede intensitet. Vi har valgt at bruge Borgs skala i det foreslåede træningsprogram. Det er primært rettet mod patienter, men kan naturligvis anvendes af alle, der motionerer og træner. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 77

78

79 DEL I I.G. LITTERATUR

80

81 Litteratur (udvalgte referencer) Indledning Balady GJ. Survival of the fittest more evidence. N Engl J Med 2002; 346(11): Booth FW, Chakravarthy MV, Spangenburg EE. Exercise and gene expression: physiological regulation of the human genome through physical activity. J Physiol 2002;543(2): Eaton SB, Cordain L, Lindeberg S. Evolutionary health promotion: a consideration of common counterarguments. Prev Med 2002; 34(2): Eaton SB, Strassman BI, Nesse RM, Neel JV, Ewald PW, Williams GC et al. Evolutionary health promotion. Prev Med 2002; 34(2): Olshansky SJ, Carnes BA, Cassel C. In search of Methuselah: estimating the upper limits to human longevity. Science 1990; 250(4981): I.A Skeletmuskulaturens opbygning og funktion Aagaard P, Thorstensson A. Neuromuscular aspects of exercise adaptive responses evoked by strength training. In: Kjær M et al, editors. Textbook of Sports Medicine, Basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity. Blackwell Publishing, 2003: Andersen JL, Schjerling P, Saltin B. Muscle, genes and athletic performance. Sci Am 2000; 283: Bottinelli R. Functional heterogeneity of mammalian single muscle fibres: do myosin isoforms tell the whole story? Pflügers Arch 2001;443(1):6-17. Patel TJ, Lieber RL. Force transmission in skeletal muscle: from actomyosin to external tendons. In: Holloszy JO, editor. Exerc Sport Sci Rev. Williams & Wilkins, 1997: Saltin B, Helge JW. Skeletmuskulaturens metaboliske kapacitet og sundhed. Ugeskr Læger 2000;15: Schiaffino S, Reggiani C. Molecular diversity of myofibrillar proteins: gene regulation and functional significance. Physiol Rev 1996; 76(2): I.B Aerob energiomsætning The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Pollock M, co-ordinator. Med Sci Sports Exerc, 1998: Kaijser L, Kanstrup I. Coronary blood flow and cardiac hemodynamics. In: Saltin B et al., editors. Exercise and Circulation in Health and Disease. Human Kinetics, 2000: Londeree BR. Effect of training on lactate/ventilatory thresholds: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(6): McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, Snell PG, Blomqvist CG, Saltin B, Mitchell JH. A 30-year follow-up of the Dallas Bedrest and Training Study: II. Effect of age on cardiovascular adaptation to exercise training. Circulation 2001; 104(12): Mitchell JH, Saltin B. Maximal oxygen uptake. In: Tipton C, editor. Man and Ideas in Exercise Physiology. Oxford Press, San Francisco, Segal S. Dynamics of microvascular control in skeletal muscle. In: Saltin B et al., editors. Exercise and Circulation in Health and Disease. Human Kinetics, 2000: Spina R. Cardiovascular adaptations to endurance exercise training in older men and women. Exerc Sport Sci Rev. American College of Sports Medicine Series, 1999: Strömme S, Boushel R, Ekblom B, Huikuri H, Tulppo M, Jones N. Cardiovascular and respiratory aspects of exercise endurance training. In: Kjær M et al., editors. Textbook of Sports Medicine, basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity. Blackwell Publishing, 2003: I.C + I.D Stofskifte + Metabolisk fitness Skeletal Muscle Metabolism in Exercise and Diabetes. Richter EA et al., editors. Plenum Press, Advances in Experimental Medicine and Biology, Vol. 441, Booth FW, Baldwin K. Muscle plasticity: energy demand and supply processes. In: Rowell LB, Shepherd J, editors. Handbook of Physiology. Oxford: American Physiological Society, 1996: Dela F. Fysisk træning i behandlingen af det metaboliske syndrom. Ugeskr Læger 2002; 16: Dela F, Vaag AA. Fysisk træning til behandlingen af type 2-diabetes. Ugeskr Læger 2000; 15: Helge JW. Prolonged adaptation to fat-rich diet and training; effects on body fat stores and insulin resistance in man. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26(8): Saltin B, Gollnick D. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and performance. In: Peachey L, Adrian R, Gaiger S, editors. Handbook of Physiology. Section 10. Skeletal muscle, American Physiological Society. Baltimore: Williams & Wilkins Company, 1983: Saltin B, Pilegaard H. Metabolisk fitness: fysisk aktivitet og sundhed. Ugeskr Læger 2002; 15: Wojtaszewski JF, Nielsen JN, Richter EA. Invited review: effect of acute exercise on insulin signaling and action in humans. J Appl Physiol 2002; 93(1): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 81

82 Litteratur (udvalgte referencer) I.E Alder The aging muscle: strength and function. Kjær M, editor. Scand.J Med Sci.Sports 2003;13(1):1-85. SARCOPENIA: Muscle atrophy in old age. Holloszy J, editor. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 50A,1995: Beyer N. Physical training reduces risk factors for disability and falls in elderly women. Sports medicine research unit, Bispebjerg Hospital, University of Copenhagen, Evans WJ. Effects of exercise on senescent muscle. Clin Orthop 2002;(403 Suppl):S Harridge S, Suominen H. Physical activity in the elderly. In: Kjær M et al., editors. Textbook of Sports Medicine, Basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity. Blackwell Publishing, 2003: Karlsson M. Has exercise an antifracture efficacy in women? Scand J Med Sci Sports 2004; 14:2-15. Kilbom A. Physical training in women. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1971; 119:1-34. Larsson L, Ramamurthy B. Aging-related changes in skeletal muscle. Mechanisms and interventions. Drugs Aging 2000; 17(4): Lexell J, Downham DY, Larsson Y, Bruhn E, Morsing B. Heavy-resistance training in older Scandinavian men and women: short- and long-term effects on arm and leg muscles. Scand J med Sci Sports 1995;5: Mazzeo R, Cavanagh P, Evans WJ, Fiatarone MA, Hagberg J, McAuley E, Startzell J. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(6): McCartney N, Hicks AL, Martin J, Webber CE. Long-term resistance training in the elderly: effects on dynamic strength, exercise capacity, muscle, and bone. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50(2):B McCartney N, Hicks AL, Martin J, Webber CE. A longitudinal trial of weight training in the elderly: continued improvements in year 2. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996; 51(6):B I.F Måling af fysisk kapacitet og monitorering af motion/træning ACSM s Guidelines for exercise testing and prescription. ACSM, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 368 p. Exercise standards for testing and training. Fletcher GF, chairman. AHA Scientific Statement. Circ 2001;104: Principles of exercise testing and interpretation. Wasserman K et al., editors. Lea & Febiger, Philadelphia, 1987, 479 p. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in Masters Athletes. Maron BJ, chairman. AHA Science Advisory, Circ 2001;103: Vejledende retningslinier for klinisk arbejdstest i relation til iskæmisk hjertesygdom. Saunamäki K, co-ordinator. Dansk Cardiologisk Selskab, Andersen LB. A maximal cycle exercise protocol to predict maximal oxygen uptake. Scand J Med Sci Sports 1995;5(3):143-6 Balady G, Chaitman B, Foster C, Froelicher E, Gordon N, Van Camp SP. Automated external defibrillators in health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc 2002;34: Laukkanen R, Oja P, Pasanen M, Vouri I. Criterion validity of a twokilometre walking test for predicting the maximal oxygen uptake of moderately to highly active middle-aged adults. Scand J Med Sci Sports 1993;3: Leger L, Gadoury C. Validity of the 20m shuttle run test with 1 min stages to predict VO 2 max in adults. Can J Sports Sci 1989;14(1):21-6. Kardiopulmonale funktionsdiagnostik. Löllgen H. CIBA-GEIGY GmbH Wehr/Baden 1983, 256 p. Measurement of moderate physical activity: advances in assesment techniques. Montoye HJ., editor. Med Sci Sports Exerc 2000;32 (suppl): s Robertson RJ, Noble BJ. Perception of physical exercise: methods, mediators, and applications. In: Holloszy JO, editor. Exerc Sport Sci Rev. Williams & Wilkins, 1997: FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

83 DEL II FYSISK AKTIVITET OG FOREBYGGELSE

84

85 INDLEDNING Gennem århundreder er der fremkommet mange udtalelser på skrift om betydningen af at være fysisk aktiv for at have et godt helbred. De fleste mennesker i dagens samfund er nok også klar over, at det nytter at motionere; ikke kun for konditionens og styrkens skyld, men også for sundhedens. Det nye er, at denne empiri nu også kan underbygges med stærke videnskabelige data. De kommer primært fra prospektive epidemiologiske studier, hvor store befolkningsgrupper er blevet undersøgt for forskellige forhold og derefter fulgt i et antal år med registrering af sygdom og død. Det begyndte med Morris og medarbejderes undersøgelse af buschauffører og konduktører på dobbeltdækkerbusser i London, som viste, at konduktørerne blev mindre ramt af iskæmisk hjertesygdom (IHS) og død end buschaufførerne, hvilket kunne relateres til, at de bevægede sig, mens de arbejdede (Figur 61). Disse undersøgelser begyndte i 1950 erne (1). Siden da er et meget stort antal epidemiologiske studier blevet gennemført i mange lande, inklusive de nordiske og ikke mindst i Danmark. I begyndelsen blev der spurgt til fysisk aktivitet på arbejdet, men i senere studier er det motionsaktiviteter i fritiden, der er undersøgt mest. En vigtig komplettering derefter var, at den maksimale fysiske arbejdsevne også blev målt. I de epidemiologiske studier identificeres risikofaktorer for sygdom og død, og statistisk bearbejdelse af data gør det muligt at isolere effekten af fysisk aktivitet/inaktivitet fra andre risikofaktorer som f.eks. rygning og overvægt. Når dette er sket, er næste skridt interventionsstudier. Betydningen af at ændre den aktuelle risikofaktor, f.eks. fysisk inaktivitet, undersøges ved, at personer med risiko randomiseres til enten at leve som tidligere eller til at begynde at motionere, så længe studiet varer. Et sådan studium med død som endepunkt er ikke gennemført. Det, der findes, hvad angår fysisk aktivitet/inaktivitet, er, at i flere studier er det blevet registreret, hvorvidt individerne har ændret omfanget og intensiteten af deres fysiske aktivitet, og hvilke konsekvenser det har fået for deres helbred. De resultater, som præsenteres i de forskellige undersøgelser, viser stor samstemmighed. Et fysisk inaktivt fritidsliv er forbundet med en markant forhøjet risiko for tidlig kronisk sygdom og død. Hvis tidligere aktive mindsker deres motionsgrad, forøges deres risiko og omvendt, hvis motionsgraden forøges, så formindskes risikoen. Resultaterne er også godt sammenfattet i oversigtsartikler samt af mange landes sundhedsmyndigheder, som i Nordamerika (2) og i Danmark (3), hvor hele den relevante litteratur på området er analyseret og refereret. Det seneste bidrag af vigtige data, der påviser betydningen af forebyggelse, kommer fra Centre for Disease Control and Prevention i USA. En analyse af alle dødsfald i USA i år 2000 viste, at livsstilsrelaterede risikofaktorer er den dominerende årsag til dødelighed. Sammenlagt kan 1/3 af alle dødsfald tilregnes rygning, dårlig kost og manglende Figur 61 Resultater fra Morris og medarbejderes studium af chauffører og konduktører (alle mænd) på dobbeltdækkerbusser i London. Risikoen for forekomst af iskæmisk hjertesygdom og død af samme sygdom er angivet. Den noget lavere risiko, som observeredes for konduktører, blev tilskrevet det faktum, at de bevægede sig under arbejdet til forskel fra chaufførerne. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 85

86 motion. Den relative risiko ved rygning er noget større end for de andre to faktorer, men tendensen er, at de i en nær fremtid kan blive større risikofaktorer end rygning. Den aktuelle artikel konkluderer, at forebyggelse må og skal spille en større rolle indenfor sundhedssektoren (68). Her følger en redegørelse for nogle af de klassiske undersøgelser, andre omfattende nyere studier og studier, der har undersøgt de nordiske befolkninger, inklusive den danske, med fokus på betydningen af fysisk aktivitet i fritiden. 86 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

87 DEL II II.A EPIDEMIOLOGI

88

89 II.A EPIDEMIOLOGI II.A.1 Fysisk aktivitet, hjertesygdom type 2-diabetes og død II.A.1.aTre klassiske studier Civil servants. Morris og medarbejdere startede i et studium på tjenestemænd i alderen år i den offentlige forvaltning rundt omkring i England (4). På en mandag skulle de angive, hvor fysisk aktive de havde været den foregående fredag og lørdag. De blev derefter fulgt med registrering af evt. iskæmiske hjertetilfælde med eller uden dødelig udgang i perioden frem til september I alt registreredes 232 tilfælde af iskæmisk hjertesygdom. Analyserne blev udført som et casekontrolstudium. Hvert individ, der blev defineret som værende fysisk aktiv, blev matchet med to personer, der var inaktive, men i øvrigt økonomisk og socialt sammenlignelige. Frekvensen af hjertetilfælde var væsentlig lavere blandt de fysisk aktive end blandt de inaktive, og den beregnede relative risiko var så lav som 0,33 for de aktive. Det, der krævedes for at blive defineret som fysisk aktiv, var minimum 9 minutters aktivitet de to aktuelle dage på en arbejdsbelastning, som krævede en iltoptagelse på mindst 1,5 l/min eller mere, hvilket svarer til hurtig gang (i artiklen kaldet vigorous exercise ). Studiet fortsatte, og gruppen af forsøgspersoner blev udvidet til at omfatte mænd, der blev fulgt i en observationstid på i gennemsnit 8,5 år (5, 6). De nye hjertetilfælde, der blev registreret, ramte kun halvt så mange af de aktive som de inaktive (6,9 vs. 3.1%), hvilket svarer til en relativ risiko på 0,45. Man undersøgte også effekten af at være fysisk aktiv for personer med andre kendte risikofaktorer. At være fysisk aktiv reducerede risikoen uanset andre risikofaktorer, om end forskellen var lille, hvis begge forældre var døde af en hjerte-karsygdom inden 65 års alderen. Harvard Alumni. Paffenbarger og medarbejdere startede deres studium af Harvard Alumni i 1962 (7). Den omfatter mænd i alderen år, som svarede på et omfattende spørgeskema om personlige forhold, sundhedsstatus og livsstil med fokus på fysisk aktivitet. Baseret herpå kunne deres energiomsætning beregnes. I den første opfølgning efter 6-10 år blev der registreret iskæmiske hjertetilfælde med eller uden dødelig udgang. Den relative risiko var 1,64 for dem, der forbrændte under kcal uge -1, sammenlignet med dem, der var mere aktive. Ved den næste opfølgning efter år var der registreret dødsfald (7). Forskellige mål på graden af fysisk aktivitet som varighed, lette eller hårde idrætsaktiviteter, eller samlet som beregnet energiomsætning af disse aktiviteter gav et lignende billede. Den relative risiko reduceredes i relation til den i fritiden gennemførte fysiske aktivitet op til en energiomsætning på kcal uge -1 (Figur 62). Derefter observeredes kun en mindre yderligere reduktion i relativ risiko, som ved en energiomsætning på ~ kcal uge -1 var på ~0,56-0,52. En særlig effekt af hård aktivitet kunne ikke observeres. En analyse af interaktionen mellem andre risikofaktorer og fysisk aktivitet viste, at den relative risiko reduceres markant for overvægtige og dem, der havde taget på i vægt siden studiets start, samt for moderate rygere. Effekten af fysisk aktivitet var mindre hos storrygere og for dem, hvis forældre (en eller begge) var døde inden 65 års alderen. En analyse fokuserede specielt på de alumni, der hav- Figur 62 I Paffenbargers og medarbejderes studium af Harvard alumni (mænd) beregnedes den energi, der i løbet af en uge kunne henføres til fysisk aktivitet i fritiden. Jo mere aktive de var, jo højere var energiomsætningen. Forekomsten af død var omvendt relateret til energiomsætningen. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 89

90 de været sportsaktive, mens de studerede på Harvard. De af dem, der senere blev fysisk inaktive, havde samme risiko for sygdom og død som de øvrige inaktive Harvard alumni. The Cooper Clinic Study. I Blair og medarbejderes studier indgår personer fordelt på mænd og kvinder (8). Ved inklusion i studiet, som varede fra 1970 til 1981, var gennemsnitsalderen 41,5 år. Som mål på fysisk aktivitetsniveau udførtes en gangtest på løbebånd med beregning af maksimal iltoptagelse baseret på tiden til udmattelse. I en observationsperiode på 8 år kunne 240 dødsfald registreres blandt mændene og 43 blandt kvinderne. For mænd med høj kondition sammenlignet med de konditionssvage mænd mindskede dødeligheden fra 64,0 til 18,6 pr personår. Kvindernes tilsvarende værdier var 39,5 og 8,5 dødsfald pr personår. Da der i studiet findes en værdi for den maksimale iltoptagelse, kan den aldersjusterede risiko for dødsfald relateres til konditionsniveau (Figur 63). For midaldrende mænds vedkommende er risikoen betydeligt forøget hos dem, der har en lav kondition, hvorefter den yderligere forøges med cirka en faktor 3 ved meget lave konditionstal. Hos kvinderne kan der ikke observeres et lige så markant mønster, men forskellen mellem dem med god og dem med dårlig fitness er lige så udtalt som hos mændene. II.A.2 Ændring i fysisk aktivitetsniveau Interventionsstudier med randomisering af fysisk inaktive personer til en motions-, respektive kontrolgruppe og med opfølgning over længere tid er ikke udført med død som endepunkt. Sammenholdes dette med det faktum, at opfølgningstiden i mange af de prospektive studier er lang og uden kontrol af evt. forandringer i aktivitetsniveau, så er her et område, som behøver yderligere belysning. Der er dog gennemført nogle undersøgelser, hvor ændringer i risikofaktormønsteret er blevet registreret med visse mellemrum, og hvor påvirkningen på den relative risiko for sygdom eller død er blevet analyseret. Paffenbargers gruppe har i Harvard Alumni-studiet gennemført en undersøgelse, som ud over andre undersøgte variable også inkluderede en opfølgning af fysisk aktivitet (9). Inklusionen skete i 1962 eller 1966 med opfølgning i 1977 og endnu engang i 1988, eller til de blev 90 år gamle. I alt indgik alumni med en gennemsnitsopfølgningstid på 11.2 år. I det sidstnævnte interval kunne der registreres dødsfald. De, som havde reduceret deres fritidsrelaterede energiomsætning med ~1.500 kcal uge -1 forøgede deres relative risiko til 1,43, og de, der forøgede energiomsætningen tilsvarende, formindskede deres risiko til 0,76 (Figur 64, s. 89). Forskellen var i samme størrelsesorden som andre vigtige ændringer i f.eks. rygevaner og blodtryk. Bemærkelsesværdigt er, at en ændring i BMI ikke påvirkede den relative risiko. I senere tilsvarende studier ses samme trend. I et engelsk studium blev midaldrende mænd først fulgt i cirka 10 år og da de ved genundersøgelsen stadig var raske, blev de derefter fulgt i yderligere 3 år (10). I alle grupper, som rapporterede en forøget fysisk aktivitet, observeredes en relativ risiko for død, der var reduceret til ~0,6. En opdeling mellem kardiovaskulær og anden død viste kun en lille forskel i relativ risiko. For kvinder er mønsteret det samme, hvad angår forringet aktivitetsniveau (11). Over en 6-7-årig opfølgningsperiode forøgedes risikoen for død med %. Derimod kunne en reduceret risiko som følge af Figur 63 Blair og medarbejdere udførte en arbejdstest på alle de mænd og kvinder, der indgik i deres studium. Dermed kunne de relatere konditionsniveauet til dødelighed. De personer, der havde et lavt konditionstal (dårligste 20% = 1 kvintil) havde en højere risiko for tidlig død end dem, der var i den bedste konditionsgruppe Kvintiler af kondition 90 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

91 forøget aktivitet ikke observeres i denne undersøgelse. I et studium af Blair og medarbejdere var effekten af ændret aktivitetsmønster en markant reduceret risiko ved forøget fysisk aktivitet (12). Der er 2 velgennemførte studier fra henholdsvis Norge og Danmark, publiceret i 1998 og 2000 (13, 14). I begge studier noteredes en markant reduktion af risikoen for død ved endog kun lidt forøget fysisk aktivitet, og det modsatte var tilfældet, når motionsaktiviteten blev ringere (Figur 65). I en ny dansk undersøgelse bekræftes disse fund. Personer, der tidligere havde været fysisk inaktive, men som havde forøget deres aktivitetsgrad til moderat høj eller høj, reducerede deres risiko for tidlig død med 25-30% (69; tabel 20). På trods af manglen på et randomiseret interventionsstudium angiver disse data samlet, at fysisk inaktivitet er en udtalt risikofaktor, og at risikoen forøges, jo mere fysisk inaktiv man er. Endvidere ses hos mænd en klar reduktion i relativ risiko allerede ved en moderat forøgelse af det fysiske aktivitetsniveau. Dette gælder formentlig også for kvinder, selv om et af de få studier, der er udført, ikke viser samme resultat. Figur 64 Gruppen af Harvard alumni undersøgtes ved flere lejligheder og dermed kunne eventuelle ændringer i aktivitetsniveau (energiomsætning) følges. De personer, der blev mere inaktive, fik en forøget risiko, og det omvendte gjaldt for dem, der øgede deres aktivitetsniveau. Mellem ekstremgrupperne noteredes en difference i relativ risiko på ca. 60% Figur 65 I de undersøgelser, der er foretaget på dele af befolkningen i Københavnsområdet, er ændringer i fysisk aktivitetsniveau også registreret og relateret til relativ risiko. I dette studium anvendtes en 4-graders skala for at klassificere aktivitetsniveauet i fritiden. De, der gik ned i aktivitet med en eller to grader, fik en markant forhøjelse af den relative risiko, og de, der øgede aktiviteten med 2 grader, reducerede deres risiko markant. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 91

92 II.A.3 Alder Dødeligheden stiger med stigende alder, og det gælder specielt for kvinder. Et spørgsmål er derfor, om fysisk inaktivitet indebærer en risiko, ikke kun for midaldrende, men også for gamle mennesker. Resultaterne er entydige i de studier af mænd, hvor analyser er foretaget fra 40 års alderen helt op til 80 års alderen: Den relative risiko for død reduceres stort ses ensartet hos de fysisk aktive uanset alder. For de mest aktive er den relative risiko reduceret til halvdelen. Den absolutte intensitet og omfanget af den fysiske aktivitet er væsentligt lavere hos de ældre, hvilket taler for, at den relative belastning også er betydningsfuld, parallelt med varigheden i aktiviteterne. For kvinders vedkommende er antallet af studier mere begrænset, men de, der indeholder en aldersanalyse, viser, at fysisk TABEL 20 Nyeste danske data, der viser, at hvis fysisk inaktive (kvinder og mænd) forøger deres fysiske aktivitetsgrad, så reduceres risikoen for tidlig død. Relativ risiko for dødsfald af alle årsager Aktivitetsniveau Aktivitetsniveau, Mænd Kvinder start efter 5 år Lavt Lavt Lavt Moderat ,75 Lavt Højt aktivitet har en positiv effekt på den relative risiko for sygdom og død. Det mest komplette studium omfatter sygeplejersker i USA i alderen år, der var uden hjertesygdom ved inklusion (15). Studiet vurderede betydningen af gang. Allerede ved 2,5 timers gang pr. uge sås en vis reduktion i relativ risiko for hjertetilfælde, som faldt yderligere med længere gangtid til lidt under 0,6 ved 10 timers gang pr. uge. En opdeling på 3 aldersgrupper, år, år og år viste, at nedgangen i relativ risiko med stigende gangtid var den samme i de to yngste aldersgrupper, og at den relative risiko var noget under 0,5 for de mest aktive. I den ældste gruppe sås også en gradvis nedgang i risiko med længere gangtid, men den relative risiko kom ikke under ~0,75. Hvis kvinderne udførte mere intens fysisk aktivitet, adderede denne aktivitet positivt til effekten af gang. I Kushi og medarbejderes studium af postmenstruelle kvinder op til 73 år kunne det også noteres, at moderat til hård fysisk aktivitet reducerede den relative risiko for død med 25-35% (16). Der var ingen forskel på kvinder på under 60 år og kvinder over 65 år. I studiet af sygeplejersker blev betydningen af fysisk aktivitet i forhold til body mass index (BMI) også vurderet. Uanset BMI (< 25, og > 30) var effekten af fysisk aktivitet den samme i hele aldersgruppen år. TABEL 21 A Relativ risiko for dødelighed hos kvinder, der er fysisk aktive i fritiden (FAIF) i moderat (gruppe 2) og i høj (gruppe 3 og 4) grad, sammenlignet med kvinder uden eller med en lav grad af fysisk aktivitet i fritiden (gruppe 1). Relativ risiko Alder Antal Antal Moderat vs. Høj vs. år kvinder dødsfald lav FAIF lav FAIF Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer 65 Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer Alle aldersgrupper Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer TABEL 21 B Relativ risiko for dødelighed hos mænd, der er fysisk aktive i fritiden (FAIF) i moderat (gruppe 2) og i høj (gruppe 3 og 4) grad, sammenlignet med mænd uden eller med en lav grad af fysisk aktivitet i fritiden (gruppe 1). Relativ risiko Alder Antal Antal Moderat vs. Høj vs. år mænd dødsfald lav FAIF lav FAIF Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer 65 Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer Alle aldersgrupper Justeret f. alder Justeret f. andre vigtige risikofaktorer 92 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

93 Resultaterne fra de danske studier blev også analyseet i relation til alder over et bredere spektrum (14). Effekten var den samme for begge køn uanset alder (se Tabel 21 A og 21 B). II.A.4 Fysisk aktivitet, hjertesygdom og type 2-diabetes ved forskellige BMI Kropsvægt eller BMI indgår i mange studier, og de er hver for sig forbundet med en forøget relativ risiko for sygdom og død. I nogle undersøgelser er fysisk aktivitets rolle hos normal- hhv. overvægtige specielt analyseret. Der redegøres her for to studier. Et studium omfattede mænd i alderen fra år, der blev fulgt i gennemsnit 8.1 år (17). I løbet af den periode indtraf 144 dødsfald pga. hjertesygdom. Den relative risiko var relateret til forøget BMI. I hver BMI gruppe var der en udtalt reduktion i relativ risiko. I de to BMI grupper sås også en effekt af at være fysisk aktiv med en væsentlig reduktion i relativ risiko for dem, der havde en god kondition (målt med test på løbebånd). I gruppen, der var overvægtig (BMI > 27.8 kg/m 2 ) men i fysisk god form, tenderede den relative risiko endog at være lavere end for en normalvægtig mand med et lavt konditionstal (Figur 66). Et tilsvarende mønster kunne observeres i et studium af ikke-diabetiske mænd, men hvoraf ikke havde forhøjede fasteblodglukoseniveauer (18). De blev fulgt i gennemsnit 6 år, og 149 mænd udviklede type 2 diabetes, og 593 mænd blev insulinresistente (højt fasteblodsukker). Både i gruppen, der var normal- til let overvægtige, og specielt i den overvægtige gruppe reduceredes risikoen med den højere fysisk arbejdsevne. I den overvægtige gruppe var risikoen 3.7 gange større Figur 66 Resultater fra en undersøgelse, hvor trænede og utrænede med forskellige BMI (kg/m 2 ) sammenlignes i relation til relativ risiko for hjertesygdom. I hver BMI gruppering er der en positiv effekt af at være godt trænet. Figur 67 Betydningen af fysisk aktivitet målt som aerob fitness for forekomsten af type 2- diabetes i relation til BMI (kg/m 2 ). Både de overvægtige og de mere normalvægtige fik en reduceret relativ risiko i relation til graden af fysisk arbejdsevne. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 93

94 end for de med et lavt kondital sammenlignet med dem, der havde en god kondition (Figur 67). Sidstnævnte gruppes relative risiko var af samme størrelse som for de normalvægtige med lav kondition. I samme analyse for indtrufne tilfælde af insulinresistens var effekten af en god kondition noget mindre udtalt end risikoen for at udvikle type 2 diabetes, men mønsteret var det samme. Fysisk aktivitet havde en beskyttende effekt uanset BMI. Disse resultater er på linje med fundene i den finske undersøgelse, som kunne notere, at BMI s prognoseværdi for tidlig hjertedød var lavere end fysisk inaktivitets tilsvarende prognoseværdi (19). De seneste publicerede studier vedrørende den relative betydning af fysisk inaktivitet og BMI som risikofaktor for kronisk sygdomme omhandler kvinder og udvikling af kardiovaskulære sygdomme (75), samt type 2 diabetes (76). Studierne viser, at ved hjertekarsygdomme er BMI ikke en uafhængig risikofaktor, men det er fysisk inaktivitet. Ved type 2 diabetes indebærer overvægt og fysisk inaktivitet hver for sig en øget risiko, men BMI udgør den største risikofaktor. I den editorial, som ledsagede artiklerne skrevet af Blair og Church (77) er konklusionen, at fysisk inaktivitet sandsynligvis er fællesnævner. Som forklaring på, hvorfor aerob fitness reducerer den relative risiko for tidlig kronisk sygdom og død uafhængig af BMI er det blevet foreslået, at den aerobt trænede person har mindre abdominalt fedt (70). Uanset BMI havde personer med en god aerob fitness et mindre taljemål og mindre abdominalt og visceralt fedt (sidstnævnte to variabler blev målt med datastyret tomografi). II.A.5 Iskæmisk hjertesygdom og død i relation til træningsintensitet I et forsøg på at vurdere betydningen af hård aerob træning samt styrketræning for hjertesygdom blev mænd studeret med opfølgning hvert andet år fra 1986 til 1998 (20). Fysisk aktivitet i fritiden blev vurderet og inddelt efter type og træningsintensitet i Met. Over de 12 år indtraf nye tilfælde af IHS. Uanset fysisk aktivitet var den relative risiko reduceret. Hård træning (> 6 Met.) gav ikke en større risikonedsættelse end mere moderat motion. Faktum var, at der var en tendens til en lavere relativ risiko for den samlede aktivitet i løbet af en uge (RR ~0.70) sammenlignet med hård motion (> 6 Met; RR ~0.80). Roning, løb eller andre motionsformer gav ingen forskel, og styrketræning gav også en mindre relativ risiko (~0.77). Hovedkonklusionen i studiet var, at hurtig gang var en effektiv måde at reducere risikoen for IHS. I denne sammenhæng skal der også nævnes et studium af mænd, som af kliniske årsager blev henvist til en arbejdstest (21). Af de mænd havde et patologisk testresultat. De øvriges testresultater var normale, og de havde ingen symptomer på hjertesygdom. De blev i gennemsnit fulgt i 6.0 år, og i den periode indtraf 1256 dødsfald. I begge grupper (med og uden tidligere diagnosticeret hjertesygdom) havde den maksimale arbejdskapacitet den stærkeste prognoseværdi for død. Der var en invers relation mellem arbejdskapacitet målt i Met. og sygdom. For hver 1Met, den fysiske arbejdskapacitet var højere, blev den relative risiko reduceret med 12%. II.A.6 Muskelstyrke, funktionsnedsættelse og dødelighed I en lang række undersøgelser har Rantanen og medarbejdere (22) analyseret sammenhængen mellem muskelstyrke, ofte målt som MVK for hånd-underarmsstyrke ( grip strength ). Relationen mellem styrke og begrænsningen f.eks. i gangevne er stærk. Over en periode på 25 år var risikoen forøget med ~3 gange for dem med den dårligste styrke. Relationen mellem lav styrke og lav motorisk funktion er forståelig og kan formentlig forklares med, at der kræves en vis muskelkraft for at kunne klare selv helt enkle motoriske funktioner som at gå, gå op ad trappen, løfte noget, etc. Det er sværere at se, hvad forklaringen er på, at dødelighed også er noget forhøjet hos dem, der har en lav styrke. I de aktuelle studier er opfølgningstiden meget lang. Det er derfor blevet foreslået, at sammenhængen mellem styrke og dødelighed er sekundær, således at den lave muskelkraft først leder til en funktionsnedsættelse, som derefter medfører en yderligere fysisk inaktivitet. Den forøgede dødelighed er dermed en følge af, at den samlede fysiske aktivitet er lav. Muligheden af at muskelstyrke har en selvstændig effekt på sundheden styrkes af data fra Cooper klinikken (71). De undersøgte 8570 mænd i alderen fra år med henblik på muskelstyrke (benog bænkpres) og aerob fitness, samt forekomst af det metaboliske syndrom. Uafhængigt af deres aerobe fitness niveau, kunne en lille og selvstændig effekt af god muskelstyrke påvises. Den var mest udtalt blandt de med en lav og moderat god aerob fitness. Effekten var ikke relateret til BMI. 94 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

95 II.A.7 Nordiske undersøgelser II.A.7.a Sverige I alle de nordiske lande er der udført mange gode prospektive studier. I et tidligt studium i Göteborg undersøgtes mænd født i 1913, der alle var 50 år gamle ved undersøgelsens start i 1963 (23). I den første opfølgning kunne der ikke registreres nogen signifikant effekt af fysisk aktivitet, uanset om den var udført på arbejdet eller i fritiden. En af forklaringerne kan være, at disse mænd var i god fysisk form; ikke på grund af selektion, men fordi midaldrende mænd for cirka 40 år siden var fysisk aktive. Mændene i Göteborg havde også et konditionstal, der lå pænt over 30 ml kg -1 min -1 og dermed over det niveau, hvor den relative risiko markant forøges (24). I senere opfølgninger på samme materiale har de positive effekter af fysisk aktivitet i fritiden kunnet påvises (25). II.A.7.b Norge I Norge står et studium af mænd i Osloområdet helt centralt. I studiet inkluderedes raske mænd i alderen år (26). Fysisk aktivitet i fritiden blev registreret, og en arbejdstest på cykel udførtes til udmattelse. Under den 16 år lange opfølgningsperiode indtraf 271 dødsfald, hvoraf 53% skyldtes en hjerte-karsygdom. I de første 5 år sås der ingen forskel mellem de 4 kvartiler i fysisk arbejdskapacitet (1 lav og 4 høj) i henhold til død af en hjerte-karsygdom. Derefter indtraf flere dødsfald blandt mændene i kvartil 1 end blandt dem i kvartil 2, 3 og 4. Fra 10 års opfølgning udskilte mændene i kvartil 4 sig fra dem i 2 og 3 med et lavere antal dødsfald, og først efter 13 år kunne en tendens til en forskel observeres mellem kvartil 2 og 3. Udtrykt som relativ risiko med hensyntagen til andre vigtigere risikofaktorer var den relati- ve risiko 0,3 for kvartil 4 sammenlignet med kvartil 1 og 0,50 sammenlignet med kvartil 3. Det betyder, at i dette studium var en virkelig god fysisk arbejdsevne specielt betydningsfuld (Figur 68). Der var en tæt relation mellem den angivne fysiske aktivitet og målt fysisk arbejdsevne, og den rapporterede fysiske aktivitet havde derfor ingen selvstændig prognoseværdi. Død af andre årsager end hjerte-karsygdom var relateret til det fysiske aktivitetsniveau med et tilsvarende mønster som for hjertedød. Personerne i kvartil 4 havde en markant laveret risiko end dem i kvartil 1-3. II.A.7.cFinland: I Finland er et meget stort antal undersøgelser ble- TABEL 22 En sammenligning af effekten af væsentlige kardiovaskulære risikofaktorer på befolkningsrisikoen blandt finske mænd. PAR: Population attributable risk (befolkningsrisiko); RR: relativ risiko; SBT: systolisk blodtryk, BMI: Body mass index. Prævalens Laveste PAR Højeste PAR Risikofaktor % RR % RR % Inaktiv livsstil (< 3 gange/uge) 71 1,4 22,1 1,9 39,0 Rygning (for øjeblikket) 35 1,3 9,5 2,4 32,9 Kolesterolniveau (>6,5 mm/l) 26 1,4 9,4 2,0 20,6 Hypertension (SBT >160 mmhg) 15 1,4 5,7 2,2 15,3 Overvægt (BMI >30) 15 1,2 2,9 1,4 5,7 Figur 68 I Oslo-studiet blev den kumulative incidens af død som følge af hjertesygdom registreret over en 16 års periode. Fysisk aktivitet bedømtes udfra en arbejdstest, og materialet blev inddelt i 4 grupper (kvartil 1 = laveste arbejdsevne, kvartil 4 = den højeste arbejdsevne). Gradvist under opfølgningsperioden kunne en stadigt stigende difference i dødelighed noteres mellem kvartil 1 og kvartil 4 og med kvartil 2 og 3 derimellem. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 95

96 vet gennemført i anden halvdel af 1900-tallet. En af årsagerne var den store dødelighed af hjerte-karsygdomme, som forekom specielt i det nordøstlige Finland, bl.a. relateret til høje kolesterolværdier. Fra denne tid har både studier af værdien af forebyggelse og risikofaktorer for sygdom og død været et højt prioriteret forskningsfelt i Finland. I 1999 sammenfattede Haapanen-Niemi og medarbejdere 6 af de seneste finske studier, der inkluderede fra til forsøgspersoner, der var år ved inklusion og blev fulgt i 7-30 år (19). Både kvinder og mænd indgik i studierne. Forskellige risikofaktorer og deres relative risiko og prævalens er undersøgt, således at population at risk (PAR) kan beregnes. Den relative risiko for en kardiovaskulært relateret død som følge af fysisk inaktivitet (< 3 gange pr. uge med moderat intensitet) er lige så stor som for hypertension, hyperlipidemi og rygning, hvorimod overvægt viser en væsentligt lavere risiko (Tabel 22). De konkluderer, at fysisk inaktivitet nu om dage er en risikofaktor på højde med andre alvorlige risikofaktorer og bør få væsentligt mere opmærksomhed i forebyggelse af kroniske sygdomme og død, end hvad tilfældet hidtil har været inden for sundhedssektoren. Dette ikke mindst i lyset af, at prævalensen for inaktivitet er stigende. I et senere studium i Finland på monozygote og dizygote tvillinger blev det vurderet, om diskordans i fysisk aktivitetsniveau og andre risikofaktorer havde betydning for hjerte-karsygdom og død (27). Materialet omfattede lidt over mænd. De blev fulgt i perioden , til de var 70 år gamle, med kontrol af fysisk aktivitet 6 år inde i studiet. Den blev vurderet ud fra svar på et spørgeskema, hvor forsøgspersonerne blev defineret som inaktive (< 0,5 Met.), tilfældigt motionerende (~2,3 Met.) eller regelmæssigt motionerende (~7,6 Met.). For hele gruppen analyseret på individniveau gjaldt det, at den relative risiko var halveret blandt de mest aktive sammenlignet med de inaktive. For tvillinger med forskelligt aktivitetsniveau var den relative risiko ensartet lav (RR 0,54), uanset om de var monozygote eller dizygote tvillinger. Rygning var en stærkere risikofaktor end fysisk inaktivitet i denne undersøgelse. II.A.7.d Danmark I Danmark findes der 3 store velgennemførte studier, alle fra Københavnsområdet. Resultaterne vedrørende fysisk aktivitet og mortalitet er sammenfattet i en artikel (14). Materialet omfatter lidt over personer. Der er mange forhold, der bidrager til, at netop disse studier er specielt vigtige. Et er, at de omfatter både mænd og kvinder. I 2 af studierne er forsøgspersonerne rekrutteret ved tilfældig udvælgelse fra folkeregisteret, hvilket gør materialet repræsentativt for hele befolkningen. Endvidere er aldersvariationen fra 20 år helt op til 93 år. Basisundersøgelserne var omfattende i alle 3 studier. Den fysiske aktivitet i fritiden blev vurderet ud fra et spørgeskema, hvorefter en inddeling i 1 (lav)-4 (høj) klasse kunne foretages. Desuden blev deltagelse i idrætsaktiviteter og cykling til og fra arbejdet registreret separat. Middelobservationstiden var 14,5 år. Antallet af dødsfald var for kvinder og for mænd. Den relative risiko for død var uanset alder og køn ensartet reduceret i relation til fysisk aktivitetsniveau til 0,68, 0,61 og Figur 69 Baseret på Blair og medarbejderes studium er den relative risiko for død angivet i relation til maksimal iltoptagelse for kvinder. Inkluderet i graferne er også konditionsniveauet for kvinder og mænd i befolkningen i dag. Disse tal stammer fra et omfattende studium udført i Sverige i begyndelsen af 1990 erne og er formentlig repræsentative, også for den danske befolkning. Resultaterne angiver, at en stor andel af befolkningen, både kvinder og mænd, har et konditionstal, der er så lavt, at de ligger i den zone, hvor der er en markant forøget risiko for tidlig død. 96 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

97 0,57 for henholdsvis klasse 2, 3, og 4 (Tabel 21 A og Tabel 20 B, s. 92). Deltagelse i idrætsaktiviteter reducerede risikoen yderligere. Cykling som transportmiddel reducerede risikoen med 40%. I det udvalg af epidemiologiske studier, der refereres ovenfor, er der stor samstemmighed i resultaterne. Et fysisk aktivt liv i fritiden beskytter mod præmatur sygelighed og død. Det gælder ikke kun for hjerte-karsygdomme, men også for død af alle årsager. Der er en variation i, hvor stor effekten er, men i de fleste studier er risikoen stort set halveret efter justering for alder og andre vigtige risikofaktorer. Det er også med få undtagelser en gennemgående observation, at let til moderat motion har en effekt. Den aktivitetsgrad der kræves for at opnå det optimale udbytte, hvad angår sundhedseffekten af at være fysisk aktiv, er moderat. Den variation, der ses i de forskellige studier, kan forklares med baggrund i forskelligt undersøgelsesdesign, metoder til at vurdere fysisk aktivitet eller arbejdsevne og lange opfølgningstider uden kontrol af evt. ændringer i livsstilsfaktorer. Som det angives i flere af studierne, giver dette en usikkerhedsfaktor, men den er ikke så stor, at den svækker det overordnede fund, at fysisk inaktivitet er en risikofaktor i det samfund, vi lever i i dag. Endvidere er det sandsynligt, at de lange opfølgningstider, i mange studier over 10 år, medfører en udtyndingseffekt og dermed giver en undervurdering af den rolle, som den aktuelle risiko spiller (3). For at få et sammenhængende og overskueligt billede af relationen mellem fysisk inaktivitet og risiko for død af alle årsager, hvilken også reflekterer sygdom og død af hjerte-karsygdom, kan data fra Blair og medarbejdere anvendes (8). De udførte arbejdstest på deres materiale, og de har dermed et mål for maksimal iltoptagelse, som kan relateres til den relative risiko. Det billede, der tegner sig er, at individer med jævn til god fysisk kondition har samme lave risiko, og først når konditionstallet nærmer sig 30 ml kg -1 min -1 forøges risikoen for præmatur død (Figur 70). Hvis individets konditionstal er under det niveau, så forøges risikoen markant. For kvinder er mønsteret det samme, men den yderligere forøgelse i risiko kommer først, når konditallet er lidt lavere og under 28 ml kg -1 min -1 (Figur 69). Spørgsmålet er så, hvor midaldrende danske kvinder og mænd ligger med hensyn til kondital i dag. Data fra uselekterede grupper findes ikke, men de tal, der findes, suppleret med omfattende data fra et svensk studium i begyndelsen af 1990 erne, taler for, at mellem 30-40% af kvinder og mænd i års alderen har så lave kondital, at de ligger i zonen for markant forøget risiko for sygelighed og død (Figur 69, Figur 70). En anden vinkling på problematikken er, hvilket konditionsniveau der skal rekommanderes som TABEL 23 Risiko for type 2-diabetes alumni, mænd, 12 års opfølgning. For yderligere detaljer, se teksten. Fysisk aktivitet Relativ risiko kcal uge-1 Alle aktiviteter Lav intensitet Høj intensitet < Op til Op til Op til Figur 70 Som Figur 69, men for mænd. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 97

98 et minimum i den unge voksne alder, for at individet som midaldrende ligger over tærskelniveauet for forøget risiko. Den maksimale iltoptagelse falder i gennemsnit med 0,5 ml kg -1 min -1 pr. år. Det medfører, at hvis man i års alderen skal være sikker på at have et kondital på over 28 ml kg -1 min -1 og 32 ml kg -1 min -1 for henholdsvis kvinder og mænd, så bør konditionstallene være (kvinder) og (mænd) ml kg -1 min -1, når man går ud af skolen. Det er helt realistiske værdier for en teenager, som motionerer lidt på et moderat niveau. Dette niveau var også en realitet i 1980 erne, men er i dag i gennemsnit lidt lavere. Alvorligere er det, at andelen af den unge befolkning, der har helt lave værdier, er stigende (28). II.A.8 Diabetes og det metaboliske syndrom II.A.8.a Type 2 diabetes Nogle studier fokuserer specifikt på betydningen af fysisk aktivitet for forekomsten af type 2-diabetes. I et studium, der omfattede yngre midaldrende mænd uden kendt diabetes, blev livsstilsmønstre og risikofaktorer undersøgt, hvorefter forsøgspersonerne blev fulgt i 14 år (fra ) (29). Fysisk aktivitet i fritiden blev vurderet ud fra svarene på Paffenbargers spørgeskema og konverteret til energiomsætning (kcal uge -1 ). Ved en meget høj energiomsætning ( kcal uge -1 ) var den relative risiko 0,62 sammenlignet med de helt inaktive (Tabel 23). For dem med mere intens fysisk aktivitet var den relative risiko 0,48. I en anden analyse af materialet med opdeling i dem, der havde andre risikofaktorer ved inklusion (BMI, hypertension, arv) og dem uden, var forskellen på betydningen af fysisk aktivitet meget stor. Blandt dem med lille risiko blev kun få tilfælde af type 2- diabetes registreret, og en effekt af motion kunne ikke noteres. Den relative risiko var ~0,25 uanset energiomsætningens størrelse. I gruppen med høj risiko var effekten stor, og allerede ved en energiomsætning over kcal uge -1 var den relative risiko nedsat til 0,55. I et andet amerikansk studium med den seneste opfølgning i 1992, der omfattende lidt over kvinder (sygeplejerskestudiet) sås også en reduktion af den relative risiko (30). Sammenligningen blev primært foretaget mellem grupper, som gik eller var mere intenst fysisk aktive. I begge grupper kunne en god effekt af at være fysisk aktiv noteres, og den relative risiko var som minimum lige under 0,6 og efter korrektion for BMI ~0,7. I en undergruppe, der var arveligt belastet ved, at begge forældre var døde af kardiovaskulær sygdom, inden de fyldte 65, kunne der også noteres en reduceret risiko ved at være fysisk aktiv. Disse forsøgspersoner havde en relativ risiko på 0,55 sammenlignet med de helt inaktive. De personer, der ikke var arveligt disponeret, havde en relativ risiko på 0,50. I dette studium sås en effekt af at være aktiv også i gruppen uden arvelig belastning, da den relative risiko i denne gruppe var 0,25. Et tilsvarende oplæg i studiedesign er blevet brugt på en gruppe læger i USA. Både let og mere intens motion over 1 time pr. uge reducerede den relative risiko signifikant og med en 30% større effekt for de intenst aktive. Et andet amerikansk studium (31) viste, at personer, der tilbragte lang tid med at se tv, havde stor risiko for at få type 2-diabetes mænd i alderen år blev inkluderet i studiet i Hver uge noterede de, hvor lang tid de havde set tv. For personer, der så fjernsyn 0-1, 2-10, 11-20, og >40 timer pr. uge, var risikoen for at få type 2-diabetes henholdsvis 1,00, 1,66, 1,64, 2,16, og 2,87. I et finsk studium blev mænd og kvinder i alderen år fulgt i 10 år. Den fysiske aktivitet blev vurderet udfra spørgeskemaer og individerne blev opdelt i tre grupper efter Paffenbargers principper (32). Risikoen for forekomst af type 2 diabetes (inklusive patologiske høje faste blodglukoseværdier) var for mænds vedkommende 1.54 for de mest inaktive sammenlignet med de aktive (RR 1.0). For kvinder var risikoen for dem, der dyrkede mindst motion, I undersøgelsen blev også hjertesygdom og hypertension registreret. For mændene var risikoen for disse sygdomme noget højere (1.98 respektive 1.73). For de kvinder, der var mindst aktive, var den tilsvarende risiko derimod kun 1.25 og I behandlingsafsnittet (bogens del 3) gennemgås de studier, hvor fysisk aktivitet har indgået i behandlingen af personer med insulinresistens. På det område har vi identificeret 4 studier (et kinesisk (33), et svensk (34), et finsk (35) og et amerikansk (36)), der alle viser, at livsstilsændringer omfattende både diæt og træning hos personer med patologisk glukosebelastning (insulinresistens) forebygger forekomst af type 2-diabetes. II.A.8.b Det metaboliske syndrom Det af Reaven præsenterede Syndrom X (72), der senere er blevet benævnt det metaboliske syndrom, er blevet nærmest synonymt med følgevirkningen af en livsstil med en for stort energiindtagelse og et 98 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

99 lavt fysisk aktivitetsniveau. På det globale plan er der endnu ikke enighed om kriterierne for, hvornår en person har det metaboliske syndrom. Der råder en vis enighed om, hvilke variabler, der skal inddrages i vurderingen (BMI, blodlipider, blodglukose, blodtryk), men ikke om, hvilke grænseværdier, der skal anvendes (en diskussion af henholdsvis WHO s grænseværdier og et alternativt USA-baseret forslag findes i Marit Jørgensens Ph.D.-afhandling fra Steno Diabetes Center 2004). Blair og medarbejdere har i to studier analyseret effekten af aerob fitness dels på forekomsten af det metaboliske syndrom blandt kvinder (USA kriterier; 73) og dels på, hvordan aerob fitness påvirker risikoen for død blandt dem som, der er diagnosticerede med syndromet (74). I et materiale med 7104 kvinder opfyldte 6.5% af dem diagnosekriterierne for det metaboliske syndrom. For de der havde den laveste aerobe fitness var frekvensen 3 gange højere end hos gennemsnittet og 8 gange højere end hos de, der havde den bedst aerobe fitness. I analysen af mændene indgik mænd, der blev fulgt i 15 år. I gruppen havde 19.5% det metaboliske syndrom. Disse personer havde en relativ risiko for tidlig død af hjerte-karsygdom, der var 1.9, sammenlignet med 1.3 blandt de raske mænd. Denne difference blev elimineret, når aerob fitness indgik i beregning af relativ risiko. Hos mændene med det metaboliske syndrom var der et inverst dosis-response forhold mellem aerob fitness og dødelighed. Disse første data giver en vis støtte til forslaget om, at det metaboliske syndrom måske burde benævnes inaktivitetssyndromet. for coloncancer. Der er ligeledes påvist en beskyttende effekt af fysisk aktivitet på brystcancer, men dette fund er mindre konsistent end den forebyggende effekt af fysisk aktivitet på coloncancer. I en 8-års opfølgning mhp. apopleksi i sygeplejerske-studiet i USA fandt man totalt 407 tilfælde af forskellige former for blødninger eller iskæmisk slagtilfælde i hjernen. Alle tilfældene var omvendt relateret til den fysiske aktivitetsgrad målt i Met, med den laveste relative risiko (0.66) for de mest aktive. For iskæmisk forårsagede slagtilfælde var effekten af fysisk aktivitet noget mere udtalt, og den laveste relative risiko var 0.62 (38). Der er også udkommet rapporter om, at fysisk aktivitet kan forebygge galdesten. To prospektive studier omfattende hhv kvinder (39) og mænd (40) påviste reduceret risiko for cholelithiasis. Den symptomgivende galdestenssygdom kunne for 34% s vedkommende forebygges ved fysisk aktivitet 30 minutter dagligt 5 gange om ugen. II.A.9 Fysisk aktivitet og anden sygdom Fysisk inaktivitet er en risikofaktor for forekomst af mange andre sygdomme end hjertetilfælde og type 2 diabetes. Det gælder f.eks. apopleksi, depression, hyperlipidæmi, hypertension, osteoporose og cancer. Alle disse sygdomme tages i et vist omfang op i del 3, også hvad angår forebyggelse, og de diskuteres derudover i detaljer i Sundhedsstyrelsens rapport Fysisk aktivitet og Sundhed (3). Det medfører, at der her kun er medtaget helt summariske tilføjelser. Der er betydelig evidens for, at fysisk aktivitet forebygger coloncancer. I en oversigtsartikel fra 2001 gennemgås 48 studier (23 kohortestudier og 25 casekontrolstudier), som inkluderer mere end colon/kolorektale cancertilfælde (37). De finder en dosis-respons-effekt således, at de, der er mest fysisk aktive, har den største risikoreduktion FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 99

100

101 DEL II II.B ANBEFALINGER

102

103 II.B ANBEFALINGER II.B.1.a Historie I løbet af 1900-tallet blev det mindre og mindre nødvendigt for mennesket at bruge musklerne til at producere fysisk arbejde på arbejdspladsen samt på transport til og fra arbejde. Det var et vigtigt fremskridt, men aktualiserede samtidigt en diskussion om, hvorvidt bevægelse var nødvendig for at opretholde en god funktion og sundhed; en diskussion som yderligere blussede op, da resultaterne fra de første epidemiologiske studier viste, at præmatur dødelighed blev mere almindeligt forekommende blandt de mennesker, der have et fysisk inaktivt arbejde eller var inaktive i fritiden. To resultater formede det faktuelle underlag for de anbefalinger, som sundhedsmyndighederne gav i slutningen af 1900-tallet. Det drejer sig om studiet af civil servants England (4) og studiet af Harvard Alumni i USA (7). I sidstnævnte kunne det vises, at hyppigheden af præmatur sygdom og død blev gradvist reduceret, hvis individet var fysisk aktivt i fritiden, svarende til en energiomsætning på kcal uge -1. Det kræver godt 4 timers motion med vigorous exercise (> 1,5 l O2 min -1 ) som f.eks. hurtig gang. Anbefalingen blev også 3-4 timers motion pr. uge med indslag af mere intensive momenter. I det store antal studier, der blev publiceret efter pionerernes arbejde på dette forskningsfelt, fremkom det, at mindre motion kunne være tilstrækkeligt, og at det var en fordel, hvis individet var regelmæssigt aktiv på alle ugens dage. Disse undersøgelser er siden blevet vurderet og opsummeret i et antal store sammenfatninger. Den første var Surgeon General s rapport i USA i 1996 (2). Endvidere har en gruppe i EU udarbejdet en rapport (41), og i Danmark publicerede Sundhedsstyrelsen sin analyse i 2001 (3). Ud over disse mere officielle skrifter har American College of Sports Medicine i 2001 publiceret bidrag fra en konsensuskonference med temaet Dose-response issues concerning physical activity and health; an evidencebased symposium (42), som senere er uddybet, hvad angår ikke hjerte-kar-relaterede sygdomme, i et skrift med titlen: ACSM s resources for clinical exercise physiology. Musculoskeletal, neuromuscular, neoplastic, immunologic, and hematologic conditions (43). Dokumentationen på området er således omfattende. De 3 spørgsmål, der står i centrum for diskussionen, er behovet for intensitet, regelmæssighed og varighed. Der er enighed om, at de ~ kcal uge -1 er et minimum for at opnå gode sundhedsmæssige fordele af at være fysisk aktiv. II.B.1.b Kvinder og mænd; samme anbefaling? Det er ikke ordentligt undersøgt og heller ikke kritisk diskuteret, om anbefalingen om forbrænding af minimum kcal uge -1 skal være den samme for mænd og kvinder. Den aktuelle værdi kommer fra studier udført kun på mænd (7). Kvinder vejer normalt mindre end mænd. Det giver en lavere energiomsætning ved en given hastighed som ved gang. Derimod er kropsvægtens rolle lille, hvad angår energiomsætningens størrelse ved cykling og svømning. Det betyder muligvis, at minimumsenergiomsætningen for at opretholde den beskyttende effekt, som fysisk aktivitet har for sundheden, kan være noget mindre (måske kcal uge -1 ) for kvinder. Der findes her en parallelitet i, at det konditionsniveau, på hvilket den relative risiko for død er forøget markant, er noget lavere for kvinder end for mænd (8). II.B.1.c Regelmæssighed Kravet om regelmæssighed skyldes, at en af effekterne af motion er en effekt på blodlipiderne. HDL-kolesterol forøges, mens LDL-kolesterol og TG kan reduceres noget (44). Denne effekt er tidsmæssigt nært relateret til aktiviteten og timerne umiddelbart efter. Blodets TG hydrolyseres til en vis grad ved passage gennem musklens kapillærer, hvilket, ud over at det giver FS som substrat til musklens arbejde, også giver et restkompleks, som er substrat til produktionen af HDL-kolesterol (45). Endvidere findes der nu studier, der viser, at hvis individet har været fysisk aktiv tidligere på dagen, så stiger blodets TG-niveau ikke så kraftigt efter et måltid (46). Effekten ses efter let til moderat arbejde og er størst, hvis arbejdet er rimeligt langvarigt, dvs minutter, men den ses også selv ved 30 minutters moderat arbejde (iltoptagelse 5,25 Met,; 1,0-1,5 l min -1 ). Faktum er, at 3 10 minutter også har en effekt (47, 48). Denne type resultater ligger bagved anbefalinger af daglig motion, som kan være værdifuld, selv om den er opdelt i kortere perioder i løbet af dagen. Hvor korte, de kan være, er mere uklart. Gentages et eller nogle minutters fysisk aktivitet cyklisk i mindst minutter med korte pauser, så er effekten helt den samme som ved kontinuerligt arbejde. Uklarheden er knyttet til, hvorvidt der ligger en sundhedsmæssig værdi i f.eks. at gå op ad trappen, tage cyklen eller gå nogle hundrede meter. Det, der taler for, at helt korte momenter af fysisk belastning er af betydning, er bl.a. de resultater, som Paffenbarger og medarbejdere har produceret gennem årene. Det er den samlede energiomsætning i ugens løb, der er betydningsfuld, uanset om den FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 103

104 fysiske aktivitet har været meget kort, kort, eller mere kontinuerlig. II.B.1.d Intensitet; aerob kontra metabolisk fitness En minimumsintensitet i aktiviteten er også til debat. Det er blevet foreslået, at der findes en tærskelværdi, således at kun motion på en intensitet over 40% af individets maksimale iltoptagelse er værdifuld (42). Årsagen er det skisma, som foreligger mellem aerob kontra metabolisk fitness. De epidemiologiske data, primært fra Blair og medarbejderes studier, men også fra andre studier, hvor fysisk kapacitet er målt direkte, som f.eks. i de norske studier, peger på en god aerob fitness som en sikker prognostisk faktor for reduceret risiko for præmatur sygdom og død (26, 34). Kondition kan opretholdes på et godt niveau med enkelte, ret kortvarige om end intense motionstilfælde i ugens løb, men bliver intensiteten alt for let, har det ingen positiv mærkbar effekt på konditionstallet. Parallelt findes der et antal studier, der viser, at en moderat intensitet som ved almindelig gang, men i mange timer, har en god beskyttende effekt (15, 49). Studiet på de amerikanske sygeplejersker kan danne grundlag for en uddybende diskussion af effekten af moderat, henholdsvis højintensitetsaktiviteter (49). Langtidsopfølgningen viste, at jo mere de gik, desto lavere var risikoen for hjertedød. Ved 10 timer pr. uge eller mere var den relative risiko 0.6. Uanset hvor lang tid, de gik, var der en yderligere reduceret risiko med mere intens motion, hvilken også havde større effekt, jo længere den sammenlagt varede på en uge. Hvis gruppen, der spadserede 10 timer eller mere pr. uge, kompletterede med mere intense motionsaktiviteter, så opnåede de en yderligere reduktion af risikoen til 0.4. En anden diskussion relateret til problematikken omkring aerob kontra metabolisk fitness er, om det er den fysiske aktivitet eller konditionen (aerob fitness), der er vigtig. Baggrunden er, at et individs konditionsniveau ikke kun er en funktion af træning, men også af arv. Dertil kommer det faktum, at et individ kan være meget fysik aktiv ved en lav intensitet, uden at konditionstallet bliver mærkbart forbedret, men motion kan have givet en lokal metabolisk fitness. Et eksempel er midaldrende og ældre golfspillere, der regelmæssigt spiller golf cirka 3 gange om ugen. De kan have et muskelenzymniveau, der matcher jævnaldrende orienteringsløberes, men deres kondital er vidt forskellige. Både Hein og medarbejdere og Blair og medarbejdere har diskuteret problematikken (50, 51). Konklusionen er, at det er vigtigt at være fysisk aktiv, specielt hvis individet ligger i en grænsezone, hvor risikoen begynder at blive forhøjet. Baseret på Hein og medarbejderes data betyder det, at en midaldrende person, der ligger i zonen for kondital lige over 30 ml kg -1 min -1, og som er aktiv i sin fritid, er bedre stillet end en person på samme konditionsniveau, der ikke motionerer i fritiden (50). For at have et kondital på ~35 ml kg -1 min-1 eller derover kræves det, at man er fysisk aktiv. Derved bliver der samstemmighed i betydningen af fysisk aktivitet og fysisk arbejdsevne, som det også blev vist f.eks. i de norske studier (26). I denne sammenhæng skal yderligere et forhold belyses. Det anbefales ofte, at træningen skal være Figur 71 Et forsøg er gjort på at vurdere den positive effekt af motion/træning udtrykt som kcal uge -1 i relation til forhøjet blodtryk, insulinresistens, kardiovaskulær dødelighed og forhøjelse af HDL-kolesterol. For yderligere detaljer, se teksten. 104 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

105 let til moderat og ikke overstige 60-70% af individets maksimale iltoptagelse. For mange mennesker, specielt midaldrende og ældre kvinder, er det niveau svært at nå. De har måske et konditionstal på 25 ml kg -1 min -1 eller mindre, de er overvægtige, og når de går hurtigt, når de op på noget nær maksimal belastning. For at nå en passende belastning kan arbejdet derfor, specielt i begyndelsen, med fordel foregå på et cykelergometer. Svømning kan være et alternativ, men det kræver en god svømmeteknik. Hvis der er adgang til et svømmebassin, kan det være godt at lave vandgymnastik eller at gå/jogge i vandet. Det er muligt, at visse sygdomme forebygges bedre med en slags motion end med en anden (52). Der er gjort et forsøg på at vurdere, hvordan fysisk aktivitet reducerer risikoen for forskellige risikofaktorer og sygdom (Figur 71, s. 100). Når det gælder forhøjet blodtryk og insulinresistens opnås en effekt af den fysiske aktivitet ved en relativt lav indsats. Det angives i denne analyse, at kcal uge -1 er tilstrækkeligt for at opnå ~80% af en mulig forbedring, og 100% nås ved kcal uge -1. Mere intens træning har sikkert en positivt effekt på blodtrykket, mens lav intensitet af tilstrækkelig varighed er godt for insulinresistensen. For at reducere risikoen for hjertedød og for høje HDL-C kræves væsentligt mere motion. En 60% s effekt opnås med kcal uge -1 og mere end kcal uge -1 kræves, for at effekten skal nærme sig 100%. Epidemiologiske data antyder også, at for at forebygge hjertesygdom er intensitet og god kondition vigtige, hvorimod lang varighed er vigtig for blodlipidprofilen (53). Det skal dog slås fast som værende helt essentielt, at både lav intensitet af længere varighed og kortvarig, men mere intensiv motion kan give en ensartet forebyggende effekt. II.B.1.e Konklusion: Fysisk aktivitet som forebyggelse Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger Voksne: Alle voksne bør dagligt være fysisk aktive i 30 minutter af moderat intensitet, helst alle ugens dage. Børn: Primær anbefaling: Alle børn og unge bør være fysisk aktive med mindst moderat intensitet i 60 minutter om dagen. Sekundær anbefaling: Mindst to gange om ugen bør aktiviteterne fremme og vedligeholde kondition, muskelstyrke, bevægelighed og knoglesundhed. Dette kan sikres i træningsprogrammer eller øvrige aktiviteter med høj intensitet af minutters varighed. Anbefalingerne til voksne indebærer, at man helst dagligt er aktiv mindst 30 minutter i form af f.eks. rask gang eller cykling. Denne form for aktivitet reducerer risikoen for hjertesygdom og død af alle årsager med mindst 30%. Øges mængden til det dobbelte er risikoreduktionen næsten fordoblet. Hvis man herudover dyrker fysisk aktivitet med højere intensitet, som giver sved på panden og vanskelighed ved at føre en samtale, er der en yderligere forebyggende effekt. Sådanne aktiviteter kan f.eks. være trappegang, jogging eller løb. Figur 72 Skematisk er angivet den forebyggende effekt, som 30 minutters moderat motion de fleste af ugens dage kan have på den relative risiko for tidlig kronisk sygdom og død for personer, der tidligere var inaktive. En forøgelse af motionstiden til det dobbelte forøger den positive effekt, men ikke så markant. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 105

106 Der er beskeden, men dog nogen dokumentation for, at det formentlig er bedre at være fysisk aktiv dagligt end at akkumulere al aktiviteten til én gang om ugen. Der er beskeden, men nogen dokumentation for, at man kan akkumulere den fysiske aktivitet i løbet af dagen i form af f.eks min eller min. Når man anbefaler 30 min for voksne og 60 min for børn er der tale om arbitrære grænser. Der ligger pædagogiske og pragmatiske overvejelser bag dette valg. Anbefalingerne er i overensstemmelse med internationale anbefalinger. Hensigten er at nå de mindst aktive.

107 DEL II II.C MOTIONSEKSEMPLER OG MOTION PÅ RECEPT

108

109 II.C MOTIONSEKSEMPLER OG MOTION PÅ RECEPT II.C.1 Aerob træning II.C.1.a Motion der forbedrer aerob og metabolisk fitness Aerob fitness (kondition) trænes, når større muskelgrupper arbejder dynamisk og med en relativ høj intensitet. Metabolisk fitness (udholdenhed) kan derimod også trænes, når kun mindre muskelgrupper er aktive og på en mere moderat intensitet. Motion, som kan træne både aerob og metabolisk fitness, er bl.a. gang, løb, cykling, svømning, gymnastik, dans, roning, langrend og rulleskøjteløb. Endvidere findes der forskellige typer af aerobe træningsmaskiner i fitnesscentre, som også kan bruges. Derudover vil boldspil og ketsjerspil herunder golf, badminton og tennis for nogle være et godt valg som del af den aerobe motion. Det er oplagt at bruge transporten som kilde til mere aerob motion og gøre den mere fysisk aktiv med f.eks. gang og cykling. 30 minutters moderat aerob motion dagligt kan opnås med 15 minutters frisk gang om morgenen og 15 minutter igen om aftenen. Det gælder også for cykling. Tempoet skal påvirke åndedrættet, så man bliver lettere forpustet. Denne mængde motion svarer omtrent til minimumsanbefalingen, kcal uge -1, og den vil derfor med fordel kunne suppleres af yderligere motion. For eksempel en længere cykel- eller gåtur i weekenden gerne med perioder i højt tempo, hvor man bliver kraftigt forpustet, eller med svømning og gymnastik. Er personen i en fysisk form, så det ikke er muligt at gå 15 minutter i et stræk, kan turen f.eks. deles i tre intervaller på 5 minutter med et par minutters pause imellem flere gange om dagen (videnskabelig dokumentation er samlet i ref. 55). II.C.1.b Valg af motionstype Hvilken type af motion, der skal anbefales, bør afhænge af de individuelle muligheder og forudsætninger samt lokalområdets faciliteter og geografi. Vigtige faktorer er kropsbygning, herunder graden af evt. overvægt, muligheder både i forhold til fysiske faciliteter og sociale aspekter som arbejde, økonomi og familie. Tidligere erfaring med motion samt tradition og motivation har også betydning. Overordnet kan man med fordel inddele de aerobe motionsformer i kategorierne: Transportmotion: gang, cykling og rulleskøjter Fritidsmotion: have- og husarbejde, naturudflugter, leg og dans Omklædningsmotion: løb, svømning, gymnastik, roning, cykling, boldspil, ketsjerspil og golf. Det er oplagt at begynde med at øge transportmotionen. Gang er en enkel og nem motionsform, som ikke kræver udstyr, og den kan foregå næsten overalt. For ældre kan gangstave være en mulighed for at støtte balancen, samtidig stimulerer de til en lidt mere aktiv gang. Der er i Danmark gode muligheder for at cykle både i byen og på landet. For svært overvægtige eller gangbesværede personer er cykling et godt valg. Hvis overvægten, balancen eller kropsbygningen på anden måde forhindrer gang og cykling i det fri i større omfang, vil stationær cykling og svømning ofte være to andre gode muligheder. Træning på en stationær cykel har mange fordele. Det er nemt, sikkert og kan bruges af de fleste. Det er muligt at kontrollere belastningen, og træningen kræver meget lidt plads og kan foregå i hjemmet. På kort tid kan en sikker og effektiv træning gennemføres. Metabolisk fitness kan til forskel fra aerob fitness også trænes med små muskelgrupper. For eksempel kan gentagne bevægelser med mindre vægte, elastik eller i maskiner, hvor der trænes med mindre muskelgrupper, bruges. Det skal dog understreges, at er det muligt at træne med større muskelgrupper, bør det anbefales. Det er generelt vigtigt at finde frem til en motionsform, som både er effektiv, og som passer til personens lyst og temperament. Ellers bliver motionspillen på længere sigt ikke taget som ordineret. For eksempel er både svømning, gymnastik og dans motionsformer som mange ældre vil synes om ikke mindst pga. af samværet med andre. Derimod vil yngre ofte foretrække noget mere actionpræget, herunder mountainbiking, boldspil og ketsjerspil eller træning i et fitnesscenter. Det at motionere sammen med andre synes for mange yngre også at være væsentligt. II.C.1.c Valg af intensitet/belastning Det kræver en vis intensitet at forbedre den aerobe fitness. Minimumsintensiteten afhænger primært af personens fysiske form (56, 57, 58). For de fleste selv for de som er i mindre god form vil det kræve over 50% af VO 2 max (59) svarende til 65% af HRmax eller på Borgskalaen at øge konditionen (60, 61) (se Tabel 19, s. 75). For at vælge en fornuftig intensitet vil det være hensigtsmæssigt først at vurdere personens nuværende kondital. Enten gennem en samtale, men helst med en konditionstest. Der findes en række enkle indirekte konditionstest, som forholdsvis nemt kan gennemføres f.eks. på en ergometercykel. Foruden at træne kontinuerligt over en vis minimumsbelastning kan FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 109

110 der trænes i intervaller, hvor der veksles mellem høje og lave intensiteter, f.eks. 3 minutter på 80% af VO 2 max fulgt af 3 minutter på 40% af VO 2 max gentaget 4 til 8 gange. Hvis intensiteten er høj, kræver det mindre tid at forbedre konditionen sammenlignet med træning på en mere moderat intensitet. Modsat kan en længere træningstid kompensere for den lavere intensitet, forudsat den er over ~50% af VO 2 max. Det skal bemærkes, at når konditionen bliver bedre, kræves der højere intensitet for fortsat at forbedre den. Da det samlede energiforbrug ved fysisk aktivitet er betydningsfuldt, og minimum skal ligge på cirka kcal uge -1, vil det være hensigtsmæssigt, at høj og moderat intensitet udgør størstedelen af træningen. Når det gælder intensitet i forhold til metabolisk fitness, kan kravene være lavere, f.eks. vil en runde på de fleste golfbaner sjældent øge konditionen, men kan godt stimulere til øget metabolisk fitness. Generelt er der dog ikke grund til at anbefale aerob træning på under 50% af VO 2 max, men blot notere at selv mindre intense aktiviteter også kan gavne metabolisk fitness. Inden for en given træningstid opnås den største virkning, både når det gælder aerob og metabolisk fitness, med træning på en høj relativ intensitet (62). Det gælder dog, at for helt utrænede personer vil motion på en let til moderat intensitet (12-13 Borg), i hvert fald i den første træningsperiode, bedre kunne tolereres både i forhold til skader og motivation og mindske risikoen for, at træningen stoppes (63, 64, 65). II.C.1.d Valg af hyppighed og varighed Da flere af de akutte effekter af motionstræningen, som nævnt tidligere, blot varer mellem få timer og op til et par dage, er regelmæssig motion afgørende. Når det gælder aerob motion, bør den som minimum foregå to til tre gange om ugen (59, 66), og det bør tilstræbes, at fysiske aktiviteter som gang og cykling foregår hver dag. Varigheden af det enkelte træningspas afhænger i høj grad af, hvor hyppigt der trænes og med hvilken intensitet. Selv 10 minutters træningspas har effekt, og meget tyder på, at de kan være endnu kortere, især hvis intensiteten er høj, og hvis de gentages så mange gange, at den samlede træningsmængde bliver tilstrækkelig (61). En hjælp til at vurdere intensitet i træning angives i Tabel 24. II.C.2 Eksempler på træningsprogrammer II.C.2.a Introduktion til træningsprogrammerne Kombinationsmulighederne, når det gælder aerob træning, f.eks. vekslen mellem intervaller med høj og lav intensitet og korte og længere træningspas, er utallige. Det væsentlige er, at intensiteten og den samlede mængde, der opnås, bliver tilstrækkelig. Ændring i varighed, hyppighed og intensitet bør ske gradvist, og det anbefales kun at ændre på en af hanerne af gangen, så risikoen for skader minimeres. Først hyppighed, TABEL 24 Klassificering af intensitet i forhold til aerob træning. Modificeret tabel fra ref. 55. Relativ intensitet Absolut intensitet Intensitet % VO 2 max % RPE Egenoplevelse VO 2 max = 12 MET VO 2 max = 10 MET VO 2 max = 8 MET VO 2 max = 5 MET % HRR 1) HRmax Borgskala af åndedræt MET S kj/min kg -1 MET S kj/min kg -1 MET S kj/min kg -1 MET S kj/min kg -1 Meget let <20 <50 <10 Ikke forpustet <3,2 <O,23 <2,8 <0,20 <2,4 <0,17 <1,8 <0,13 Let Svagt forpustet, 3,2-5,3 0,23-0,38 2,8-4,5 0,20-0,32 2,4-3,7 0,17-0,27 1,8-2,5 0,13-0,18 samtale flydende Moderat Lettere forpustet, 5,4-7,5 0,39-0,54 4,6-6,3 0,33-0,45 3,8-5,1 0,28-0,37 2,6-3,3 0,19-0,24 samtale mulig Hårdt Forpustet, 7,6-10,2 0,55-0,73 6,4-8,6 0,46-0,62 5,2-6,9 0,38-0,50 3,4-4,3 0,25-0,31 korte sætninger Meget hårdt Meget forpustet, 10,3 0,74 8,7 0,63 7,0 0,51 4,4 0,32 ord men ikke sætninger Maksimalt Hyperventilerer 12 0, ,72 8 0,57 5 0,36 1) HHR = HR max - HR hvile 110 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

111 så varighed og siden intensitet indtil det ønskede mål er opnået. Opvarmning før hver træning vil være hensigtsmæssig, dvs. start roligt de første minutter og sæt langsomt tempoet op, så den ønskede intensitet nås i løbet af 6-10 minutter. Det gælder især for den mere intense træning over 14 på Borgskalaen. Træningen bør også afsluttes på samme måde blot i modsat rækkefølge, hvor tempoet og intensiteten gradvis sættes ned til meget let, under 10 Borg. Derudover kan strækøvelser og udspænding af de brugte muskler for mange være en god måde at afslutte træningen på især hvis smidigheden synes begrænset. Gå-program; begynder 1 Mandag: 3 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 12 Borg. Tirsdag: 3 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Onsdag: 3 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 12 Borg. Torsdag: 3 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Fredag 3: 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 12 Borg. Lørdag: 6 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 16 Borg Søndag: 6 5 minutter med 2 minutters pause to gange om dagen. Intensitet 12 Borg Gå-program; begynder 2 Mandag: 15 minutter to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Tirsdag: 15 minutter to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Onsdag: 20 minutter to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Torsdag: 25 minutter to gange om dagen. Intensitet 12 Borg. Fredag: 15 minutter to gange om dagen. Intensitet 14 Borg. Lørdag: 30 minutter to gange om dagen. Intensitet 16 Borg Søndag: 40 minutters Intensitet 14 Borg Gå/jogging program 1 Mandag: (4 minutters gang og 2 minutters jogging) 6. Intensitet 12 og 16 Borg Tirsdag: Fri Onsdag: (6 minutters gang 4 minutters jogging) 4. Intensitet 12 og 16 Borg Torsdag: Fri Fredag: (3 minutters gang 6 minutters jogging) 5. Intensitet 12 og 16 Borg Lørdag: (2 minutters gang 3 minutters jogging) 10. Intensitet 12 og 16 Borg Søndag: Fri Jogging/gå program 2 Mandag: (4 minutters gang 15 minutters jogging) 2. Intensitet 12 og 16 Borg Tirsdag: Fri Onsdag: (2 minutters gang 10 minutters jogging) 3. Intensitet 12 og 16 Borg Torsdag: Fri Fredag: (4 minutters gang 20 minutters jogging) 2. Intensitet 12 og 16 Borg Lørdag: Fri Søndag: (4 minutters gang 15 minutters jogging) 3. Intensitet 12 og 16 Borg Løbe-program Mandag: 30 minutters løb. Intensitet 16 Borg Tirsdag: Fri Onsdag: 40 minutters løb. Intensitet 14 Borg Torsdag: Fri Fredag: Fri Lørdag: 6 5 minutters løb. Pause 2 minutter. Intensitet 17 Borg Søndag: Fri FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 111

112 Cykelprogrammer til stationær cykel Mandag: Opvarmning let til moderat i10 minutter. Intensitet Borg. 15 minutter ved intensitet Borg. Afslut med 5 minutter. Intensitet 12 Borg. Tirsdag: Fri Onsdag: Opvarmning let til moderat 10 minutter. Intensitet Borg. 15 minutter hvor der veksles mellem 15 sek. 18 borg og 15 sek. 16 Borg. Afslut med 5 minutter. Intensitet 12 Borg. Torsdag: Fri Fredag: Opvarmning let til moderat 10 minutter. Intensitet Borg. 15 minutter hvor der veksles mellem 3 minutters hårdt 18 Borg og 1 minut 12 Borg. Afslut med 5 minutter 12 Borg. Lørdag: Opvarmning let til moderat 10 minutter. Intensitet Borg. 15 minutter hvor der veksles mellem 30 sek. Borg 19 og 30 sek. Intensitet 14 Borg. Afslut med 5 minutter intensitet 12 Borg. Søndag: Fri Aerob træning i fitnesscenter Mandag: 10 minutters gang på løbebånd, 10 minutter i roergometer og 20 minutter på cykel. Intensitet 14 Borg Tirsdag: Fri Onsdag: 10 minutters gang på løbebånd, 10 minutters jogging på løbebånd og 20 minutter på cykel. Intensitet 14 Borg Torsdag: Fri Fredag: Fri Lørdag: 10 minutters gang på løbebånd, 15 minutters trappemaskine, 15 minutter i roergometer 20 minutter på cykel. Intensitet 14 Borg Søndag: Fri Der kan med fordel veksles mellem de forskellige kredsløbsmaskiner, der er til rådighed i det aktuelle fitnesscenter. Svømme-program Mandag: 10 minutters rolig svømning. 20 minutter med fart på intensitet Borg. Afslut med 10 minutters rolig svømning. Tirsdag: Fri Onsdag: 10 minutters rolig svømning. 20 minutter hvor der veksles mellem 2 minutter højt tempo og 1 minut moderat tempo. Der må gerne veksles mellem de forskellige svømmestile. Intensitet 17 og 14 Borg. Afslut med 10 minutters rolig svømning. Torsdag: Fri Fredag: 10 minutters rolig svømning. 20 minutter hvor der veksles mellem høj og lavt ved hver vending. Intensitet 18 og 12 Borg. Afslut med 10 minutters rolig svømning. Lørdag: Fri Søndag: Fri 112 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

113 DEL II II.D STYRKETRÆNING

114

115 II.D STYRKETRÆNING II.D.1 Generelt om styrketræning Styrketræning er træning, der medfører en forøgelse i musklernes evne til kraftudvikling eller evt. blot vedligeholder en allerede opnået styrke. Princippet i god styrketræning er, at man på en sikker måde udsætter musklerne for kraftpåvirkninger, der er større end dem, de normalt udsættes for. Herved opnås adaptationer i selve muskulaturen samt i nervesystemets kontrol med musklerne. Styrketræning har ikke blot en gavnlig virkning på muskulaturen, men også på knogler, led, sener og specielt i et cirkeltræningsprogram også på kredsløbet. Styrketræning er et godt supplement i forbindelse med både behandling og forebyggelse af en række sygdomme. Desuden spiller styrketræning en væsentlig rolle i forbindelse med rehabilitering efter både akutte skader og svækkende sygdomme. Allervigtigst er det måske, at styrketræning er et effektivt middel til forebyggelse af alderssvækkelse, inklusiv forebyggelse af fald. Skader i forbindelse med styrketræning forekommer relativt sjældent. Derimod kan der argumenteres for, at mange skader er en følge af manglende styrketræning. Dette gælder for mange mennesker, når de kommer op i årene (videnskabelig litteratur er samlet i ref. 67). II.D.1.a Hvilke muligheder findes der for at udføre styrketræning Generelt kan man inddele mulighederne i tre kategorier: 1. Træning udført i specialudstyr, herunder vægte og vægtmaskiner. Ved træning med specialudstyr er det muligt præcist at kontrollere mængde, intensitet og progression samt at opnå den ønskede belastning og muskelgruppespecificitet. 2. Træning udført med egen kropsvægt, evt. med hjælp fra redskaber tilgængelige i en gymnastiksal/motionscenter eller i hjemmet med elastikker og håndvægte. Her er det også muligt at kontrollere træningsbelastningen til en vis grad gennem variation af øvelser og antal gentagelser, men mulighederne for at tilpasse og kvantificere den egentlige belastning er naturligt begrænsede. 3. Aktiviteter, der indirekte har en styrketrænende effekt, herunder havearbejde, byggearbejde, skovarbejde og lignende, kan kun i grove træk kvantificeres og doseres. II.D.2 Øvelser Ethvert alsidigt træningsprogram bør opbygges omkring 5 grundlæggende bevægelser: 1. Presbevægelser med benene 2. Presbevægelser med overkroppen 3. Trækbevægelser med overkroppen 4. Øvelser for lænderyggen 5. Øvelser for bugmuskulaturen. Oven på dette fundament kan der efter behov suppleres med mindre øvelser som f.eks. skulderøvelser, lægøvelser eller armøvelser. II.D.2.a Kvantificering og valg af belastning Ved styrketræning, hvor der anvendes en ydre belastning (i modsætning til kropsvægt), anvendes normalt RM-begrebet til kvantificering af belastningen. RM står for repetions maksimum og angiver den vægt, der maksimalt kan løftes et givent antal gange. Eksempelvis er 1 RM den vægt, der akkurat kan løftes 1 gang, og 5 RM er den vægt, der akkurat kan løftes 5 gange (se Figur 8, s. 17). Angivelsen er praktisk hensigtsmæssig, da man nemt kan justere vægten, efterhånden som styrken øges. Hvis et program tilsiger træning med 8 RM, og udøveren kan tage flere end 8 gentagelser, skal der mere vægt på. Kan udøveren ikke tage 8 gentagelser, skal der trænes med mindre vægt. Da det normalt ikke er nødvendigt at træne til den maksimale ydeevne for at opnå fremgang, vil man ofte angive, at en øvelse skal udføres med et lavere antal gentagelser end det, der egentlig kunne udføres. Eksempelvis vil 8 gentagelser med 12 RM betyde, at udøveren skal træne med en vægt, der maksimalt ville kunne løftes yderligere 4 gange. At finde den rigtige belastning kræver, at man enten laver decideret RM testning, eller at man baserer det på et skøn ved den enkelte træning. I de fleste tilfælde, hvor træningen foregår under overvågning af en erfaren instruktør, vil et skøn være et tilstrækkeligt udgangspunkt. RM-testning medfører i sagens natur, at der skal arbejdes maksimalt under testen, hvilket ikke altid er ønskeligt. Specielt hvis udøveren ikke er vant til at udføre styrketræningsøvelser. Såfremt der udføres RM-testning, eksempelvis måling af 1 RM, kan træningsbelastningerne også udregnes som en procent af 1 RM. Tabel 25 viser TABEL 25 1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 RM 6 RM 8 RM 10 RM 12 RM 15 RM 100 % 97 % 94 % 91 % 88 % 85 % 80% 75 % 70 % 60 % FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 115

116 den generelle sammenhæng mellem procent af 1 RM og antal gentagelser, der maksimalt kan udføres. Bemærk, at der er stor variation afhængigt af personens køn, træningstilstand, muskelfibertypefordeling og den valgte øvelse. Hvis man f.eks. giver anbefalingen, at der skal trænes 8 gentagelser med en belastning svarende til 75 % af 1 RM, vil dette svare til at angive træning med en belastning på 10 RM. II.D.2.b Sæt og gentagelser Antallet af gange en given styrketræningsbevægelse udføres, benævnes antal gentagelser eller antal repetitioner. Et antal gentagelser udført uden ophold kaldes for et sæt. Generelt vil det meste styrketræning udføres som 1-5 sæt af 1-15 gentagelser. I tilfælde hvor belastningen, der arbejdes med, er begrænset, vil man i nogle tilfælde vælge at arbejde med helt op til 50 gentagelser. De største styrkefremgange opnås dog ved det lavere antal gentagelser med den højere belastning. Hvis man ønsker at anvende mere end 15 gentagelser i hvert sæt, skal man være opmærksom på, at dette ofte opleves som mere ubehageligt end et lavere antal gentagelser pga. af den relativt langvarige hæmning af blodgennemstrømningen i forbindelse med kontraktionerne. For en utrænet vil det være hensigtsmæssigt at arbejde med gentagelser og en belastning svarende til RM (=50-60% af 1 RM). Over en periode på 4-8 uger kan belastningen gradvist forøges, indtil der arbejdes med RM-belastninger, der kun ligger 2-3 gentagelser fra det faktiske udførte antal gentagelser. Efter denne periode kan belastningen yderligere forøges ved, at der samtidigt udføres færre gentagelser i hvert sæt. Figur 73 og 74 For en utrænet kan der opnås væsentlige fremgange, selv om der kun udføres et effektivt sæt i hver øvelse. Dette kræver dog, at det enkelte sæt gennemføres næsten til udmattelse. I de fleste tilfælde vil det være mere hensigtsmæssigt at arbejde med 2-3 sæt, hvor der til gengæld ikke arbejdes tæt på udmattelse i hvert sæt. II.D.2.c Træningsfrekvens Som udgangspunkt er en træningshyppighed på 2-3 træninger pr. uge passende i en opbygningsfase. Træning 1 gang pr. uge kan også give forbedringer hos helt utrænede, men anvendes primært for at vedligeholde en opnået fysisk kapacitet. Omvendt vil 4 træninger pr. uge ikke give væsentligt bedre fremgange end 2-3 gange pr. uge. II.D.2.d Eksempler på programmer I tabel 25 og 26 er der givet to generelle eksempler på træningsprogrammer. Et program baseret på anvendelse af styrketræningsudstyr, og et program baseret på egen kropsvægt og simple rekvisitter. I begge programmer udføres 10 øvelser, 2 sæt i hver øvelse og 12 gentagelser i hvert sæt. Programmerne skal ideelt gennemføres så der er mindst mulig pause mellem hvert sæt. Dette kan gøres ved at lave programmerne efter cirkelprincippet eller som parrede øvelser. Rækkefølgen i gennemførelse er underordnet, men det er en fordel at veksle mellem forskellige muskelgrupper hele tiden, således at lokal muskeltræthed ikke bremser kontinuiteten i gennemførelsen. Programmerne er sammensat på denne måde for at muliggøre arbejde med belastninger der er høje Figuren illustrerer anvendelsen af cirkelprincippet i forbindelse med styrketræning. Der udføres 12 gentagelser ved øvelse 1, derefter 12 gentagelser ved øvelse 2 osv. Når man har gennemført et sæt med 12 gentagelser ved alle 10 øvelser starter man forfra ved øvelse 1. Ved denne træningsmetode sætter man øvelserne sammen parvis og skifter mellem to øvelser indtil det fastsatte antal sæt er gennemført. Herefter går man videre til de to næste øvelser. 116 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

117 TABEL 26 Et styrkeprogram hvor der udnyttes de træningsmaskiner der findes i de fleste motionscentre. I hver øvelse laves 2 sæt á 12 gentagelser. Dette kan med fordel gøres efter cirkelprincippet eller efter princippet med parrede øvelser. Nr. Øvelse Instruktion / valg af maskine Opvarmning 5-10 minutters let kredsløbstræning efterfulgt af lette strækøvelser omkring de store led. 1 Mave Maveøvelser kan laves på flere måder, men for svage, overvægtige eller utrænede personer kan det være en fordel at starte i den type af maskiner hvor man sidder i oprejst position. 2 Ryg Rygøvelser kan laves på mange måder, men svage, overvægtige eller utrænede personer finder det ofte ubehageligt at skulle have hovedet nedad, hvorfor det kan være en fordel at starte rygtræningen i den type af maskiner hvor man sidder i oprejst position. 3 Brystpres Der kan vælges en type af brystpres hvor der enten presses vandret fremad eller skråt opad. Håndtagene fattes i lidt mere end skulderbreddes afstand. 4 Vandret træk Til at starte med er det en fordel at vælge en maskine hvor man sidder oprejst og der gives støtte foran på brystet. Senere kan der vælges mere frie horisontale trækbevægelser. 5 Knæekstension De fleste maskiner til isolerede knæekstensioner er ret ens. Ved smerter under patella er det en fordel med en maskine, hvor kraftig flektion i knæleddet kan undgås. 6 Knæfleksion Den bedste træning af hasemuskulaturen opnås i de maskiner hvor man ligger på maven og laver knæfleksioner, men til at starte med vil svage, overvægtige eller utrænede personer finde det mere attraktivt med den type, hvor man sidder oprejst med benene strakt frem foran sig. 7 Benpres Maskinen bør have indstillingsmuligheder så bevægeudslaget kan tilpasses personer med forskellig kropsbygning. Af hensyn til blodtryksvariationer bør maskinen ikke være af den type hvor benene presser skråt opad, men i stedet i det vandrette plan. 8 Læg Her kan vælges en maskine hvor man står oprejst eller sidder med benene bøjede eller strakt foran sig. Tilstræb så stort bevægeudslag som muligt. 9 Skulderabduktioner En øvelse hvor armene føres sidelæns ud fra kroppen til vandret. Her kan anvendes en specialmaskine, men en bedre træningseffekt opnås ved anvendelse af lette håndvægte. 10 Lodret træk Typisk anvendes en maskine hvor en stang hænger i et kabel. Stangen fattes lidt bredere end skulderbredde og trækkes lodret ned mod brystet. Afhængigt af balancen kan overkroppen lænes lidt tilbage. Underarmene skal hele tiden pege i trækretningen. Øjnene følger stangen. nok til at der opnås en funktionel styrkefremgang. Samtidigt kan der udføres tilstrækkelig mange gentagelser på kort tid til at der bliver en markant metabolisk påvirkning af en stor del af det muskulære system. II.D.3 Cirkeltræning II.D.3.a Grundprincipper for cirkeltræning I intervalpræget træning skiftes mellem forskellige øvelser og muskelgruppe. Herved kan der arbejdes med en relativt høj intensitet for den enkelte muskelgruppe, samtidigt med at akkumuleringen af lokal træthed begrænses. Ved at begrænse pausens varighed opnås en effekt på det centrale kredsløb gennem en akkumulering af den cirkulatoriske belastning. Fordelen ved cirkeltræning frem for mere ensidige træningsformer er, at metoden på en gang giver en markant træningseffekt på både den centrale kredsløbskapacitet, den perifere metaboliske kapacitet og på muskelstyrken. II.D.3.b Øvelser og udstyr Cirkeltræning kan laves uden udstyr og med kropsvægten som effektiv belastning. Der kan anvendes kredsløbsfokusererede øvelser (sjippe, løbe) eller styrkefokuserede øvelse (armstrækninger, englehop) eller en kombination af kredsløbs- og styrkeøvelser. Cirkeltræning kan også udføres i et motionscenter med specialiseret udstyr til hver øvelse. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 117

118 II.D.3.c Arbejdstid og pauser Normalt anvendes der pauser på under et minut, således at pulsen ikke når at falde til hvileniveau i hver pause. Et godt udgangspunkt er at anvende halv pause i forhold til arbejdstid. Typiske varigheder vil være fra 20 sekunders arbejde og 10 sekunders pause op til 2 minutters arbejde og 1 minuts pause. Normalt vil det være hensigtsmæssigt at have mellem 3 og 6 forskellige øvelser, som man cirkler imellem, og det vil være hensigtsmæssigt at vælge så mange runder, at den samlede træningstid bliver mellem 10 og 15 minutter. TABEL 27 Et alsidigt styrkeprogram der kan udføres uden særligt udstyr udover følgende dagligdags rekvisitter: en stol, en bordkant eller et gelænder til støtte, et trappetrin eller en lav bænk / skammel, lette håndvægte eller plastikflasker fyldt med vand, to muleposer eller stærke plastposer med f.eks. bøger som vægt, Et liggeunderlag til gulvøvelser. I hver øvelse laves 2 sæt á 12 gentagelser. Dette kan med fordel gøres efter cirkelprincippet eller efter princippet med parrede øvelser. Nr. Øvelse Instruktion Opvarmning 5-10 minutters rask gang enten indendørs eller udendørs efterfulgt af lette strækøvelser for de store led. 1 Step-ups Der trædes op med et ben på et trappetrin eller en lav skammel. Der trædes op, så den anden fod lige sættes på trinnet og straks efter sættes ned igen. Den forreste fod holdes på trinnet indtil det fastsatte antal gentagelser er gennemført. Herefter trænes det andet ben. 2 Skulderpres Siddende på en stol med rygstøtte. Et par lette håndvægte eller plastflasker med vand holdes ved skuldrene og stemmes lodret op til strakte arme. 3 Mavebøjninger Liggende på ryggen på gulvet med en bøjning i hofte- og knæled og fodsålerne fladt i gulvet. Armene lægges på kryds over brystet. Hoved og skuldre løftes fra gulvet. 4 Rygøvelse diagonal Liggende på maven med armene strakt over hovedet. Modsat arm og modsat ben løftes samtidigt. Derefter den anden arm og det andet ben. 5 Armstrækninger Stående med ansigtet mod en væg og i lige godt en arms afstand fra væggen sættes håndfladerne mod væggen i skulderhøjde. Albuerne bøjes så næsen næsten rører vægen albuerne strækkes igen. Alternativt kan øvelsen laves på gulvet med knæene i gulvet. 6 Armbøjere Øvelsen kan laves stående eller siddende på en stol med rygstøtte. Et par lette håndvægte eller plastflasker med vand holdes i hænderne med albuerne tæt ind til kroppen. Albuerne skiftevis bøjes og strækkes. 7 Skulderløft arm-abduktioner Øvelsen kan laves siddende eller stående. Med en let håndvægt eller vandflaske i hver hånd føres armene ud til siden til de er vandrette. Håndryggen skal pege opad og albuerne skal være let bøjede. 8 Squat / benbøjninger Stående med ryggen til en stol sætter men sig ned på stolen, men uden at sætte sig helt ned på sædet. Når man har bevæget sig så langt ned som balancen tillader retter man sig op igen. Hænderne holdes i siden eller frem foran kroppen. 9 Lægøvelse (hælløft) Fodballerne placeres på kanten af et trappetrin. Kroppen skiftevis løftes og sænkes ved en bevægelse i ankelleddet. Knæene skal holdes næsten strakte under hele bevægelsen. Evt. kan der trænes et ben ad gangen. 10 Stående rowing Stående med en håndvægt eller en tung pose i hver hånd. Vægtene løftes lodret op langs kroppen så højt som muligt. 118 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

119 DEL II II.E MÅLING AF MUSKELSTYRKE

120

121 II.E MÅLING AF MUSKELSTYRKE II.E.1 Måling af RM Ved måling af eksempelvis 1 RM gælder det om at finde frem til den maksimale vægt, der akkurat kan løftes en gang. Kunsten i målingen er at finde frem til den rigtige vægt uden forudgående at inducere så meget træthed, at det influerer på målingen. Personen, der skal testes, skal først udføre et par lette opvarmningssæt i den specifikke øvelse. Udfra en vurdering af personens muskelstørrelse og træningstilstand vælges en vægt, der uden større besvær kan løftes 1 gang. Herefter vælges en vægt der er 5-50 % tungere, afhængigt af med hvilken grad af anstrengelse, den foregående vægt blev løftet. Sådan fortsættes der, indtil personen ikke længere kan løfte vægten. Bemærk at der gælder om at nå til 1 RM vægten med så få forsøg som muligt. Hvis man ønsker at teste et andet antal RM, følges samme fremgangsmåde, dog med det forbehold at hvis personen uden besvær kan løfte vægten det ønskede antal gange, afbryder man hvert forsøg, inden antallet af gentagelser er udført for ikke at inducere unødig træthed. Hvis man f.eks. ønsker at måle 5 RM lader man først personen gennemføre fulde 5 gentagelser, når man tydeligt er i nærheden af den reelle 5 RM belastning.. Estimering af 1 RM For at begrænse den absolutte belastning man tester med, samt for at opnå en valid måling i færrest mulig forsøg kan det være hensigtsmæssigt at måle antallet af gentagelser på en submaksimal belastning og ud fra dette estimere 1 RM. Efter 1-2 moderate opvarmningssæt i den valgte øvelse laves et kvalificeret gæt på en belastning der maksimalt kan løftes mellem 1 og 12 gange (helst mellem 4 og 8 gange). Den valgte vægtbelastning (Vægt) og opnåede antal gentagelser (reps) indsættes i følgende formel: Vægt 1RM = x ,8 2,8 x reps Eksempel: Hansen testes i en knæekstensionsmaskine og gennemfører 6 gentagelser med en vægt på 40 kg. 1 RM kan derved estimeres til: (40 kg / (102,8-2,8*6)) * 100 = 46,5 kg Efter 2 måneders træning klarer Hansen 9 gentagelser med 40 kg og en ny 1 RM kan derved estimeres til: (40 kg / (102,8-2,8*9)) * 100 = 51,5 kg Ovenfor er nævnt måling af dynamisk styrke som 1 RM. Fra et funktionelt og træningsmæssigt synspunkt er måling af 1 RM det bedste. Statisk og isokinetisk styrke kan også måles. Begge målemetoder har sine specifikke fordele. II.E.2 Isometrisk styrke Ved måling af isometrisk (statisk) muskelstyrke registreres den maksimale kraft, personen kan præstere imod et ubevægeligt objekt (maksimal voluntær kontraktion = MVK) Målingen kræver anvendelse af en kraftmåler, som enten kan være mekanisk eller elektronisk. Ved flere typer af målinger (eksempelvis knæekstension) er det et drejningsmoment, der måles. Det er derfor vigtigt at måle afstanden fra leddets omdrejningspunkt til kraftmålerens placering for enten at kunne beregne drejningsmomentet direkte eller blot at kunne reproducere kraftmålerens placering ved senere målinger. MVK er en mere neutral måling af styrkeændringer sammenlignet med RM-målinger, da MVK-målingen er mindre påvirkelig af koordinativ tilpasning til selve målemetoden. Ved et typisk styrketræningsprogram over 12 uger, observeres ændringer i MVK på %, hvorimod 1 RM i de trænede øvelser vil have ændret sig med %. II.E.3 Isokinetisk styrke Begrebet isokinetisk styrke henviser til måling af den maksimale kraft der kan udvikles i forbindelse med en dynamisk kontraktion, der udføres med konstant hastighed. Måling af isokinetisk styrke kræver anvendelse af dyrt og tungt måleudstyr og er derfor ikke tilgængeligt for almindelig klinisk brug. Målemetoden er dog ofte anvendt i forbindelse med forskning. Princippet i en isokinetisk måling er, at måleapparaturet kontrollerer bevægelseshastigheden for det kropssegment der skal måles på. Forsøgspersonen yder maksimal kraft imod den bevægelige kraftmåler, hvorved den dynamiske isokinetiske kraftudvikling kan måles over et større bevægelsesudslag. Målinger kan foretages både under dynamiske koncentriske kontraktioner og under dynamiske ekscentriske kontraktioner. Det vil ofte have større funktionel relevans at måle på en dynamisk kontraktion sammenlignet med en isometrisk, men man skal være opmærksom på at normale funktionelle bevægelser ikke udføres isokinetisk, men med variabel hastighed og ofte med hastigheder der overstiger hvad isokinetisk måleudstyr kan klare. Den største fordel ved en isokinetisk måling er, at den udgør en standardiseret reproducerbar dynamisk kraftmåling. Ændringer i isometrisk kraftudvikling efter træning vil generelt være af samme størrelsesorden som ændringer i MVK, men noget mindre end ændringer i 1 RM. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 121

122

123 DEL II II.F GRAVIDITET OG FYSISK AKTIVITET

124

125 II.F GRAVIDITET OG FYSISK AKTIVITET II.F.1 Indledning Fysisk aktivitet under graviditeten har talrige positive effekter for såvel mor som barn, og der er kun få vigtige forsigtighedsregler. Vi oplever i disse år en polarisering i befolkningens fysiske aktivitet. Det gælder for ældre og unge, for kvinder og mænd. Aldrig har så mange mennesker været meget fysisk aktive. Kvinder dyrker hård konditionstræning og styrketræning med tunge vægte. Kvinder dyrker også hård kontaktsport, der tidligere var forbeholdt mænd, f.eks. fodbold og boksning. Samtidig med at flere og flere er enormt aktive, oplever vi imidlertid også, at mange kvinder er helt inaktive. Når kvinder bliver gravide eller planlægger graviditet, opstår der hos mange et ønske, uanset tidligere livsstil, om at leve et liv, der er sundt for såvel mor som barn. Regelmæssig fysisk aktivitet gennem hele livet forebygger død af alle årsager, bl.a. ved at forebygge type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom (1). Men i hvilket omfang bør man motionere, når man er gravid? I mange år har vor viden om fysisk aktivitet i graviditeten været begrænset, og der har i Danmark ikke tidligere været officielle retningslinjer for fysisk aktivitet under graviditeten. De amerikanske guidelines til den gravide har tidligere været præget af forsigtighed og konservatisme (2), men i retningslinjer fra The American College of Obstetricians and Gynecologists 2002 fremhæver man nu den positive betydning af fysisk aktivitet i graviditeten (3). Gennem de senere år er der akkumuleret vigtig viden om betydningen af fysisk aktivitet i graviditeten både om atleter, der fortsætter fysisk træning af høj intensitet og mængde under graviditeten, og om inaktive kvinder, der under graviditeten bliver fysisk aktive. Denne litteraturgennemgang har til formål at give sundhedspersonalet et evidensbaseret grundlag for rådgivning om motion under graviditeten. Anbefalingerne er begrænset til den normale graviditet og den normale fødsel. II.F.2 Fysisk aktivitet i relation til graviditet: betydning for fødsel og barn II.F.2.a Fysisk aktivitet af stor mængde og høj intensitet En 33-årig maratonløber blev gravid og ventede tvillinger (4). Hendes bedste tid var et maratonløb (42,195 km) på 2 timer og 36 min. Før konceptionen vejede hun 49,7 kg, hendes VO 2max var 66,4 ml/kg/min. Da hun blev gravid, nedsatte hun sin træningsmængde fra 155 km/uge til 107 km/uge og nedsatte intensiteten fra slag/min til slag/min. Vægtøgningen under graviditeten var på 7 kg. Hendes blodtryk var stabilt, og der var intet fald i hæmoglobin (målt sidste gang i henholdsvis 35. og 36. graviditetsuge). Hun ophørte med sin træning 3 dage før hun ved elektivt sectio nedkom med raske tvillinger, som vejede 2,21kg og 2,3 kg. Træningen blev genoptaget otte dage efter. Denne og mange andre anekdoter peger på, at kvinder, der er meget fysisk aktive før graviditeten, kan fortsætte træning på et højt niveau under graviditeten. Clapp et al (5) undersøgte 46 kvinder, som før konceptionen løb km/uge med en hastighed på 3,9-6,1 min/km og en intensitet på 51-83% af maksimum, og 41 kvinder, som dyrkede aerobic 3-11 gange per uge min per gang med en intensitet på 54-90%. Disse kvinder fortsatte med at være fysisk aktive på et niveau, der var mere end 50% af niveauet før konceptionen. Enogtyve løbere og 23 aerobicdansere, der var fysisk aktive på samme niveau, ophørte spontant med fysisk aktivitet i slutningen af 1. trimester. Forud for graviditeten var der ingen væsentlige forskelle på de kvinder, der fortsatte med at være fysisk aktive under graviditeten, og de kvinder, der ophørte med fysisk aktivitet. Undersøgelsen var ikke randomiseret, men baseret på selvselektion, således at kvinderne selv valgte enten at fortsætte med den fysiske aktivitet under graviditeten eller at ophøre med at være aktive. Trods mulighed for selektionsbias tyder undersøgelsens resultater på, at meget fysisk aktive kvinder kan fortsætte med at være aktive under graviditeten på et højt niveau uden risiko for fosteret. Undersøgelsens resultater skal her refereres. Fødslens start: Megen fysisk aktivitet under graviditeten havde ingen indflydelse på, hvornår og hvorledes fødslen startede. Der var ikke flere kvinder med for tidlig (præterm) fødsel (<37,5 uge) blandt de kvinder, der fortsatte med den fysiske aktivitet, end blandt dem, der blev inaktive. Blandt de meget fysisk aktive kvinder var der heller ikke flere, der fik vandafgang uden veer, og ikke flere, der havde behov for medikamentel igangsætning af fødslen. De fysisk aktive kvinder fødte i gennemsnit 5 dage før de inaktive kvinder (Tabel 28). Fødslens forløb: Blandt de kvinder, der var fysisk aktive under graviditeten, var der færre, der fødte ved sectio (6% versus 30%), og der var færre, hos hvem der var behov for at anvende tang (Figur 1). Blandt de fysisk aktive kvinder var der således FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 125

126 relativt flere, der fødte vaginalt. Ved de vaginale fødsler var der færre blandt de fysisk aktive, hos hvem der var behov for obstetriske interventioner både med hensyn til vestimulation, episiotomi og epiduralanæstesi (Figur 2). De aktive kvinder havde korterevarende fødsel vurderet fra åbning på 4 cm til selve fødslen (mean 264 min versus 382 min) (Figur 2). Resultaterne af andre studier viser, at fysisk aktivitet har enten ingen effekt eller en positiv effekt på selve fødselsforløbet (6-9). Barnet: De kvinder, der fortsatte med at være meget fysisk aktive (5;10), fødte børn med normal vægt, men i gennemsnit var fødselsvægten lidt mindre (3.369 g versus g) (Figur 3). Reduceret fødselsvægt hos børn født af kvinder, der er meget fysisk aktive, bekræftes af resultaterne af andre studier (11;12). Den lave fødselsvægt skyldes primært, at barnets fedtmasse er reduceret, mens den fedtfrie masse ikke er påvirket. Dette er i modsætning til den lave fødselsvægt, man ser hos børn født af kvinder, der ryger i graviditeten. Rygerbørn har ikke reduceret fedtmasse, men reduceret fedtfri masse, dvs. muskel- og knoglemasse (13). Den let reducerede fødselsvægt hos børn født af kvinder, der forud for graviditeten er meget fysisk aktive og bibeholder et meget fysisk aktivt liv, er således snarere et tegn på sundhed end det modsatte. Blandt børn født af kvinder, der fortsatte fysisk aktivitet i graviditeten, var der færre med mekoniumafgang før fødslen og færre med påvirket hjertelyd under fødslen (Figur 3). Andre mindre studier omfattende kvinder med et lavere niveau af fysisk aktivitet viser, at vedvarende fysisk aktivitet under graviditeten har enten positiv effekt på fødselsforløbet eller ingen effekt i forhold til fødselsforløbet hos kvinder, der ophører med at være aktive (5;6;8;11;14-18). Konklusion: Kvinder, der har været meget fysisk aktive forud for graviditeten, kan fortsætte med at være fysisk aktive på samme niveau eller reduceret niveau uden skade for mor eller barn, såfremt kvinden i øvrigt føler sig alment godt tilpas derved. II.F.2.b Moderat fysisk aktivitet I en række studier har man undersøgt relativt utrænede kvinder, der påbegyndte et træningsprogram, efter at graviditeten var indtrådt. Seksogfyrre utrænede kvinder blev randomiseret til en træningsgruppe eller en kontrolgruppe i 8. graviditetsuge (19). Træningsgruppen udførte vægtbærende fysisk aktivitet 3-5 gange om ugen resten af graviditeten i form af løb på løbebånd, stepmaskine eller step aerobic. Træningsgruppen fødte børn, der var lidt større end kontrolgruppens børn (3.660 g versus g) og lidt længere (51,8 cm versus 50,6 cm) (Figur 4). Fosterets fedtfrie masse var signifikant større i træningsgruppen, og de, der trænede mest, fik børn med den største fedtfrie masse (Figur 4). Det tidspunkt i graviditeten, hvor kvinden udfører en større mængde fysisk aktivitet, er i sig selv af betydning for fosterets vægt. Fysisk aktivitet har indflydelse på placentas størrelse, men påvirkningen sker tidligt i graviditeten. Stor træningsmængde tidligt i graviditeten primer placenta således, at den tiltager mere i størrelse end hos en gravid kvinde, der er inaktiv. Placentatilvæksten skyldes først og fremmest, at størrelsen af villi tiltager (20). Hvis man har lav træningsmængde tidligt i graviditeten og skifter til høj træningsmængde sent i graviditeten, påvirkes placentas størrelse ikke (21). I et studium randomiserede man 75 moderat trænede kvinder til tre forskellige træningsgrupper. Alle udførte vægtbærende træning ved en intensitet svarende til 55-60% af den maksimale iltoptagelse før graviditeten (21). Træningen blev påbegyndt i uge 8 og fortsatte gennem hele graviditeten. TABEL 28 Den procentuelle forekomst af præterm fødsel, vandafgang før veer og igangsætning af fødsel samt gestationslængde hos meget fysisk aktive kvinder, hvor nogle fortsatte fysisk aktivitet af høj mængde og intensitet under graviditeten (n=87), og nogle ophørte med den fysiske aktivitet, da de blev gravide (n=44)(5). Kontrol (n=44) Fysisk aktive (n=87) Signifikans Præterm fødsel (<37,5 uge) 9% 8% NS Vandafgang før veer 29% 30% NS Igangsætning af fødsel 13% 13% NS Gestationslængde 282 ± 6 dage 277 ± 6 dage p= 0, FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

127 Figur 1 a-c Blandt meget fysisk aktive kvinder var der nogle, der valgte at fortsætte med fysisk aktivitet af høj mængde og intensitet under graviditeten (n=87), mens andre ophørte med at være fysisk aktive, da de blev gravide (n=44). Blandt de fysisk aktive var der færre, der fødte ved sectio (p=0,01), og ved vaginal fødsel var der hos færre behov for brug af tang (p=0,01)(5). Figur 2 a-d Blandt meget fysisk aktive kvinder, der valgte at fortsætte med fysisk aktivitet af høj mængde og intensitet under graviditeten (n=87), var der, i forhold til kvinder, der blev inaktive, da de blev gravide (n=44), færre, der fik foretaget episotomi (p=0,01), færre, der havde abnormt vemønster (p=0,01), og færre, der fik epiduralanæstesi (p=0,01). Hos de fysisk aktive kvinder var fødselsvarigheden kortere (p=0,01)(5). Figur 3 a-c Meget fysisk aktive kvinder, der valgte at fortsætte med fysisk aktivitet af høj mængde og intensitet under graviditeten (n=87), fødte i forhold til kvinder, der blev inaktive, da de blev gravide (n=44), børn med en mindre fødselsvægt (p=0,01)(5). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 127

128 Én gruppe trænede lav mængde i første halvdel af graviditeten og øgede midtvejs i graviditeten til stor mængde (Lav-Høj). Én gruppe udførte moderat mængde fysisk aktivitet gennem hele graviditeten (Mod-Mod), og den sidste gruppe udførte høj mængde tidligt i graviditeten og lav mængde i sidste halvdel (Høj-Lav). Der var ingen forskelle på Lav-Høj og Mod-Mod, mens Høj-Lav-gruppen fik størst placenta. I Høj-Lav-træningsguppen var fødselsvægten og børnenes længde signifikant større end i Lav-Høj-gruppen. Den større fødselsvægt kunne tilskrives en øgning i både den fedtfrie masse og en øgning i fedtmassen. Der var en sammenhæng mellem placentas størrelse og fosterets størrelse. En metaanalyse (22) var baseret på 10 kontrollerede metodologisk svage studier, der omfattede 688 kvinder. I flere af studierne var randomiseringsproceduren tvivlsom (14;19;23-29). Interventionen var moderat konditionstræning 2-3 gange per uge. Studierne var heterogene med hensyn til kvindernes aktivitet før graviditeten og med hensyn til, hvornår i graviditeten interventionen blev påbegyndt. I fem studier kunne man påvise en konditionseffekt. Studiernes heterogenicitet muliggjorde ikke en samlet konklusion vedrørende karakteristika hos mødre eller børn. Konklusion: Fysisk træning tidligt i graviditeten primer placenta, som tiltager i størrelse. Barnets fødselsvægt tiltager følgelig. Kvinder, der først øger mængden af fysisk træning midt i graviditeten, føder børn med lavere fødselsvægt end kvinder, der reducerer mængden af fysisk aktivitet i slutningen af graviditeten. II.F.2.c Styrketræning Gennem de seneste år har tiltagende mange unge kvinder dyrket styrketræning regelmæssigt. Der foreligger imidlertid kun få undersøgelser om styrketræning og graviditet. Hall og Kaufmann (15) inkluderede 845 gravide kvinder ved første graviditetskontrol. Alle kvinder fik tilbudt et træningsprogram, der bestod af 5 min opvarmning på løbebånd eller ergometercykel, styrketræning i maskiner og aerob træning på cykler, til de fik en puls på omkring 140. Den progressive styrketræning var individuelt doseret. Hver træningsperiode var på 45 min, og kvinderne blev opfordret til at træne 3 gange om ugen indtil fødsel. Kvinderne blev inddelt i 4 grupper i henhold til det antal træningssessioner, de reelt gennemførte: Kontrol (n=393, mean 0,8 sessioner (spændvidde 0-10)); Lav (n=82, mean 15 sessioner (spændvidde 11-20)); Medium (n=109, mean 32 sessioner (spændvidde 21-59)) og Høj (n=61, mean = 64 sessioner (spændvidde 60-99)). De 61 kvinder, der blev klassificeret som Høj, havde korterevarende hospitalsindlæggelse i forbindelse med fødslen, færre fik sectio, deres børn havde højere Apgar score, og fødselsvægten var større end hos kontrolpersonerne (Figur 3). Der var ingen alvorlige komplikationer i træningsgrupperne. Det skal bemærkes, at studiet ikke var randomiseret, de fire grupper blev formet på baggrund af selvselektion. Et andet studium viste, at styrketræning mindskede insulinbehovet hos kvinder med gestationel diabetes (se side 5) (30). Figur 4 a-c Utrænede kvinder (n=46) blev randomiseret til en træningsgruppe eller en kontrolgruppe i 8. graviditetsuge (19). Træningsgruppen udførte vægtbærende fysisk aktivitet 3-5 gange om ugen resten af graviditeten i form af løb på løbebånd, stepmaskine eller step aerobic. Kvinderne i træningsgruppen fødte børn, der var lidt større (p=0,01) og lidt længere (p=0,01) end de børn, der blev født af kvinderne i kontrolgruppen. Den fedtfrie masse var størst hos træningsgruppens børn (p=0,01). 128 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

129 Avery et al (31) evaluerede det hæmodynamiske respons hos gravide kvinder og fandt, at blodtrykresponset ved benpres ikke var større hos en gravid kvinde i 3. trimester end hos en kvinde, der ikke var gravid. Styrketræning i siddende stillinger accelererede fosterets hjertefrekvens, mens styrketræning i liggende stilling gav anledning til kortvarige decelerationer i hjertefrekvensen. Konklusion: Der er ingen evidens for, at styrketræning under graviditeten har negative konsekvenser for mor og barn. Kvinderne bør fortrinsvis styrketræne i siddende stilling. II.F.3 Fysisk aktivitet: betydning for infertilitet og abort I et dansk studium undersøgte og fandt man en sammenhæng mellem stor mængde fysisk aktivitet og risiko for abort på implantationstidspunktet (32). I undersøgelsen indsamlede man regelmæssigt urin fra kvinder med graviditetsønske og kunne påvise HCG-stigning før klinisk graviditet. Undersøgelsen omfattede 181 graviditeter. Spontan abort forekom hos 51 gravide, hvoraf 19 tilfælde var klinisk diagnosticeret, mens 32 tilfælde var subkliniske graviditeter påvist alene ved HCGanalyse. Hård, men ikke moderat mængde fysisk aktivitet af høj intensitet (langdistanceløb, udmattende tenniskamp eller løft af tunge vægte) 7-9 dage efter estimeret ovulation var associeret med en øget abortrisiko ca. 2 uger senere (RR 2,5; 95% CI 1,3-4,6). Hård fysisk aktivitet påvirkede kun abortrisikoen meget tidligt i graviditeten så tidligt, at klinisk graviditet typisk ikke var erkendt. I andre studier har man ikke fundet sammenhæng mellem fysisk aktivitet og infertilitet hos kvinder, der fortsatte stor mængde fysisk aktivitet af høj intensitet i den perikonceptionelle periode (33) (34). I et casekontrolstudium fandt man, at kvinder, der var fysisk aktive (svømning, jogging, aerobic) under graviditeten, havde nedsat risiko for abort i forhold til inaktive gravide kvinder (OR 0,6; 95% CI 0,4-1,1)(35). Konklusion: En sammenhæng mellem meget tidlig abort og meget hård fysisk aktivitet på implantationstidspunktet er fundet i ét studium, mens man i andre studier ikke fandt sammenhæng mellem fysisk aktivitet og abortrisiko eller fysisk aktivitet og infertilitet. Generelt er der derfor ikke anledning til at råde kvinder med graviditetsønske til at afstå fra fysisk aktivitet. Til kvinder, der tidligere har haft én eller flere aborter, er det rimeligt at fraråde meget hård fysisk aktivitet. II.F.3.a Graviditet og arbejdsbelastning på job Langvarigt stående arbejde (>7 timer/dag) hos kvinder, der tidligere havde haft mere end to aborter Figur 5 a-d Gravide kvinder (n=845) fik ved første graviditetskontrol tilbudt et styrketræningsprogram omfattende 5 min opvarmning på løbebånd eller ergometercykel, styrketræning i maskiner og aerob træning på cykler, til de fik en puls på omkring 140. Hver træningsperiode var på 45 min. Kvinderne blev inddelt i 4 grupper i henhold til det antal træningssessioner, de reelt gennemførte: Kontrol (n=393, mean 0,8 sessioner (spændvidde 0-10)); Lav (n=82, mean 15 sessioner (spændvidde 11-20)), Medium (n=109, mean 32 sessioner (spændvidde 21-59)) og Høj (n=61, mean = 64 sessioner (spændvidde 60-99)). De 61 kvinder, der blev klassificeret som Høj, havde korterevarende hospitalsindlæggelse i forbindelse med fødslen (p=0,01), færre fik sectio (p=0,01), og deres børn havde højere Apgar-score (p=0,01) samt større fødselsvægt (p=0,01)(15). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 129

130 var associeret med en øget risiko for fornyet abort (OR 4,3; 95% CI 1,6-11,7), mens stående arbejde ikke var en risikofaktor for kvinder, der ikke tidligere havde haft aborter (36). Kvinder, der løftede mere end 7,5 kg mere end 15 gange daglig, havde reduceret abortrisiko (OR 0,4), og kvinder, der passede egne små børn i hjemmet, havde ligeledes let nedsat abortrisiko. I et prospektivt studium kvantificerede man arbejdsmængden (varighed, tunge løft, kortvarige meget tunge løft) hos 260 kvinder med varierende fysisk krævende arbejde (rengøringsassistenter, køkkenarbejdere, sekretærer, telefonpassere). Mængden af moderat til hårdt arbejde havde ingen effekt på abortrisiko, men pludselige meget hårde løft (peak pressure) og arbejde i foroverbøjet stilling var associeret med øget abortrisiko (OR 3,2; 95% CI 1,3-9,8), mens løft af tunge genstande ikke i sig selv var associeret med øget abortrisiko (OR 1,1; 95% CI 0,3-3,4)(37). I et casekontrolstudium blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem arbejdsmængde, fysisk aktivitetsniveau på arbejde eller skiftearbejde og abortrisiko (38), mens kvindernes motivation for at arbejde var af betydning. Kvinder, der udelukkende arbejdede af finansielle grunde, havde en højere abortrisiko end kvinder, der havde et lystbetonet forhold til deres job. I et dansk studium fandt man ingen sammenhæng mellem job og fertilitet (39). Ubekvemme arbejdsstillinger øger risikoen for bækkensmerter (40). I en række ældre studier har man fundet, at kvinder med hårdt fysisk krævende arbejde hyppigere fødte før terminen og/eller fødte børn med lavere fødselsvægt (41-44), mens man i andre studier ikke har bekræftet en sådan sammenhæng (45;46) (47). I en casebaseret dansk registerundersøgelse (48) undersøgte man graviditeter og fandt, at kvinder med stressfulde job havde en let øget abortrisiko (OR 1,28; 95% CI 1,05-1,57) og en øget risiko for at få børn med lav fødselsvægt (OR 1,46; 95% CI 1,05-2,04). Der var ingen sammenhæng mellem job og kongenitale malformationer eller død. Konklusion: Der er især i ældre studier fundet nogen association mellem hårdt fysisk krævende arbejde og risiko for abort, tidlig fødsel eller lav fødselsvægt, men resultaterne er ikke entydige. Det anbefales, at den gravide kvinde beskyttes mod langvarigt stående arbejde og pludselige tunge løft samt arbejde i foroverbøjet stilling. Arbejde, der indebærer moderate løft eller moderat aerob fysisk aktivitet, er ikke skadelig. II.F.4 Fysisk aktivitet som forebyggelse og behandling af graviditetsbetingede medicinske sygdomme II.F.4.a Gestationel diabetes (svangerskabssukkersyge) Ved gestationel diabetes forstås glukoseintolerance af varierende sværhedsgrad, som debuterer eller diagnosticeres første gang under en graviditet. Glukoseintolerance defineres i Danmark ved 2-timers-værdi ved oral glukosebelastning (75 gram glukose) 9 mmol/l (kapillærfuldblod eller veneplasmaglukose)(49;50). Ved den første graviditetskontrol hos en praktiserende læge (uge 8-10) vurderes det, om den gravide skal screenes for diabetes. Med kendskab til risikofaktorer for gestationel diabetes anbefales det, at følgende bør screenes for gestationel diabetes mellitus: kvinder, der har maternel familiær disposition til diabetes, kvinder, der tidligere har født børn gram, kvinder med et prækonceptionelt BMI 27 kg/m2, kvinder, der tidligere har haft gestationel diabetes mellitus og gravide med glukosuri uanset tidspunktet i graviditeten. Gestationel diabetes forekommer i Danmark hos 2-3% af alle gravide. Omkring 40% af kvinder med gestationel diabetes vil få diabetes (overvejende type 2) i løbet af de kommende 7 år (51;52). Hormonændringer i forbindelse med graviditeten er omfattende og inkluderer østrogen, prolactin, HCG, kortisol og progesteron. Den diabetogene effekt af disse hormoner fører til insulinresistens og øget insulinbehov. Energibehovet øges under graviditeten (53) og medfører fald i fasteblodglukose, men stigning i den postprandiale glukoneogenese og blodglukoseværdier. For at modvirke insulinresistensen øges insulinproduktionen i løbet af graviditeten. Hos personer med gestationel diabetes findes der multiple metaboliske defekter (54) inkl. nedsat glukoseoptagelse i musklerne. Det er velkendt, at fysisk aktivitet øger insulinfølsomheden og den insulinstimulerede glukoseoptagelse i musklerne (55). I observationelle studier (56;57) og flere mindre behandlingsstudier (58-61) har man vist, at fysisk aktivitet før og/eller under graviditeten nedsætter risikoen for gestationel diabetes mellitus. I et prospektivt kohortestudium omfattende 909 normotensive nondiabetiske kvinder fik 42 (4,6%) gestationel diabetes (62). Resultater fra dette studium gengives nedenfor. Fysisk aktivitet før graviditet: Kvinder som var fysisk aktive i året forud for graviditet havde en reduceret risiko på 56% for at få gestationel diabetes 130 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

131 efter justering for alder, race, paritet og BMI forud for graviditeten (RR 0,44; 95 % CI 0,21-0,91) (Figur 6). Det gennemsnitlige antal timer per uge, hvor kvinderne var fysisk aktive, var 4,2. Kvinder, der var aktive mere end 4,2 timer per uge, havde i forhold til inaktive kvinder en reduceret risiko på 76% (korrigeret RR 0,24; 95% CI 0,10-0,64). Stort energiforbrug var også associeret med reduceret risiko for at få gestationel diabetes mellitus. Kvinder, der samlet havde et højt energiforbrug pga. fysisk aktivitet, havde 74% reduceret risiko for at få gestationel diabetes (korrigeret RR 0,26; 95 % CI 0,10-0,65). Fysisk aktivitet under graviditeten: Når den isolerede effekt af fysisk aktivitet under selve graviditeten blev vurderet, var der en tilsyneladende beskyttende effekt af at være fysisk aktiv, men dette fund var insignifikant (Figur 6). Dye et al (56) fandt, at maternel fysisk aktivitet under graviditeten var associeret med 47% reduktion af risikoen for at få gestationel diabetes blandt fede kvinder efter stratificering for BMI før graviditeten. Fysisk aktivitet før og under graviditeten: Kvinder, der var fysisk aktive både før og i løbet af graviditeten, havde en reduceret risiko på 69% for at få gestationel diabetes, efter justering for alder, race, paritet og BMI før graviditet (RR 0,31; 95 % CI 0,12-0,79) (Figur 6). Konklusion: Fysisk aktivitet før og under graviditet forebygger gestationel diabetes. Fysisk træning er en væsentlig del af behandlingen for gestationel diabetes. II.F.4.b Præeklampsi (svangerskabsforgiftning) og gestationel hypertension Præeklampsi forekommer ved 3-5% af alle graviditeter. Præeklampsi er associeret med mange risici. Fosteret er i risiko for intrauterin vækstretardering og død, mens moderen risikerer kramper (eclampsia), nyreinsufficiens, lungeødem, apopleksi og død. Præeklampsi er den næsthyppigste årsag til maternel død (63). Præeklampsi optræder efter 20. graviditetsuge og defineres som graviditetsinduceret vedvarende hypertension (>140/90) og proteinuri. Præeklampsi og gestationel hypertension, dvs. graviditetsinduceret hypertension uden proteinuri, udgør formentlig et kontinuum (64). Risikofaktorer for præeklampsi er højt BMI, mens rygning under graviditeten delvis beskytter mod at få præeklampsi (65;66). Kvinder, der har haft præeklampsi i graviditeten, er ofte insulinresistente og har haft hyperinsulinæmi i flere år efter (67;68). Man har længe vidst, at kronisk hypertension hos forældre er en risikofaktor for præeklampsi (69-73), og for nylig er det vist, at diabetes hos forældre ligeledes er en risikofaktor for præeklampsi (74). Sammenlignet med kvinder, hvor ingen af forældrene havde hypertension, har kvinder med kun maternel hypertension (OR 1,9), kun paternel hypertension (OR 1,8) eller både maternel og paternel hypertension (OR 2,6) signifikant øget risiko for at få præeklampsi. OR for kvinder med mindst én hypertensiv forældre og en hypertensiv søskende er 4,7 (95% CI 1,9-11,6). Både maternel (OR 2,1; 95% CI 0,9-4,6) og paternel (OR 1,9; 95% CI 1,0-3,2) diabetes er associeret med øget risiko for at få præeklampsi. Kvinder med en diabetisk søskende har 4,7 gange øget risiko for at få præeklampsi (95% CI 1,1-19,8). For kvinder med Figur 6 I et prospektivt kohortestudium omfattende 909 normotensive nondiabetiske kvinder fik 42 (4,6%) gestationel diabetes (62). Kvinder, som var fysisk aktive i året forud for graviditeten, havde en reduceret risiko på 56% for at få gestationel diabetes efter justering for alder, race, paritet og BMI forud for graviditeten (RR 0,44; 95 % CI 0,21-0,91). Når den isolerede effekt af fysisk aktivitet under selve graviditeten blev vurderet, var der en tilsyneladende beskyttende effekt af at være fysisk aktiv, men dette fund var insignifikant. Kvinder, der var fysisk aktive både før og under graviditeten, havde en reduceret risiko på 69% for at få gestationel diabetes efter justering for alder, race, paritet og BMI før graviditet (RR 0,31; 95 % CI 0,12-0,79). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 131

132 mindst én hypertensiv forælder og mindst én diabetisk forælder er OR for præeklampsi 3,2 (95% CI 1,6-6,2) i forhold til, hvis ingen af forældrene har disse diagnoser (74). Gestationel diabetes er en risikofaktor for at få præeklampsi og gestationel hypertension (75;76). Kvinder, der får præeklampsi, må således antages at være genetisk diponerede for det metaboliske syndrom og/eller fra forældrene at have tilegnet sig en livsstil associeret med hypertension og insulinresistens, der gør dem mere udsatte for at få præeklampsi. I overensstemmelse hermed er der en betydelig øget risiko (14%) for at få præeklampsi hos andengangsgravide, der tidligere har haft præeklampsi. Der er mange hypoteser om årsagerne til præeklampsi. For nylig er det foreslået, at præeklampsi til dels er en manifestation af insulinresistens (77). Med en sådan forklaring på præeklampsi er det ikke overraskende, at regelmæssig fysisk aktivitet forebygger præeklampsi. Der er således stærk evidens for, at fysisk aktivitet er effektiv i behandlingen af hypertension generelt (78-80), og at moderat fysisk træning forebygger type 2-diabetes hos personer med insulinresistens (81-84) og forbedrer den metaboliske kontrol hos personer med type 2-diabetes (85). Regelmæssig fysisk aktivitet i de første 20 uger af graviditeten (86;87) og året forud for graviditet (86) forebygger præeklampsi (86). Sørensen et al (86) udførte et casekontrolstudium omfattende 201 kvinder med præeklampsi (hypertension og proteinuri) uden kramper, hæmolyse, leverpåvirkning eller hæmoragisk diatese. Kontrolgruppen var normotensive kvinder (n=383), som var matchet for alder og antal graviditeter og ikke tidligere havde haft hypertension. Spørgeskemaundersøgelsen omfattede fysisk aktivitet i de første 20 uger af graviditeten og 1 år før graviditet. I det følgende rapporteres der udelukkende om data, der i mulitivariatanalyse er korrigeret for alder, nulliparitet, etnicitet, uddannelsesniveau, rygning, ægteskabelig status og BMI forud for graviditeten. II.F.4.c Fysisk aktivitet i de første 20 uger af graviditeten Sørensen et al (86) fandt, at kvinder, der var fysisk aktive i de første 20 uger af graviditeten, havde 35% reduceret risiko for at få præeklampsi i forhold til helt inaktive kvinder (OR 0,65; 95% CI 0,43-0,99) (Figur 7). Den beskyttende effekt af fysisk aktivitet var gældende for både førstegangs- og fleregangsfødende kvinder. Mængden af fysisk aktivitet (uafhængig af intensitet) var inverst korreleret til risikoen for at få præeklampsi (p for trend = 0,018). Ligeledes var høj intensitet af den fysiske aktivitet inverst relateret til risikoen for at få præeklampsi (p for trend = 0,007). Det samlede energiforbrug beregnet som METtimer per uge ved fysisk aktivitet var ligeledes en risikofaktor for at få præeklampsi (p for trend 0,01). Kvinder, som forbrugte > 9 MET-timer per uge, svarende til 1,5 times intens fysisk aktivitet i form af f.eks. jogging, løb eller aerobic eller 2,25 timers fysisk aktivitet ved moderat intensitet, såsom frisk gang eller cykling i roligt tempo, havde en reduceret risiko på 41% for at få præeklampsi i forhold til inaktive kvinder. Langsom gang havde ingen sikker beskyttende effekt, mens hurtig gang beskyttede mod præeklampsi. Gang på trapper havde i sig selv en beskyttende effekt. Kvinder, der i øvrigt var inaktive, men gik blot 1-4 etager daglig havde 29% reduceret risiko for at få præeklampsi. Figur 7 Et casekontrolstudium omfattende 201 kvinder med præeklampsi og en kontrolgruppe af normotensive kvinder (n=383), som var matchet for alder og antal graviditeter og ikke tidligere havde haft hypertension (86). Kvinder der var fysisk aktive i de første 20 uger af graviditeten havde 35% reduceret risiko for at få præeklampsi i forhold til helt inaktive kvinder (OR 0,65; 95% CI 0,43-0,99). Fysisk aktivitet i fritiden før graviditeten var associeret med en insignifikant reduktion i risikoen for at få præeklampsi på 33% (adjusted OR 0,67; 95% CI 0,42-1,08). Kvinder, der var fysisk aktive både før og under graviditeten, havde en 41% reduceret risiko for at få præeklampsi efter justeringer for mulige konfoundere (OR 0,59; 95% CI 0,35-0,98). 132 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

133 Marcoux et al (87) nåede frem til næsten samstemmende konklusioner. I et casekontrolstudium omfattende 172 kvinder med præeklampsi fandt man, at fysisk aktivitet i fritiden reducerede risikoen for at få præeklampsi med 33% (adjusted RR 0,67; 95% CI 0,46-0,96) og gav en risikoreduktion på 25% for gestationel hypertension. II.F.4.d Fysisk aktivitet før graviditeten Fysisk aktivitet i året forud for graviditet blev også evalueret af Sørensen et al (86). Fysisk aktivitet i fritiden var associeret med en reduktion i risiko for at få præeklampsi på 33% (adjusted OR 0,67; 95% CI 0,42-1,08) (Figur 7). Det var intensiteten af den fysiske aktivitet, der var af betydning (p<0,001 for trend). Daglig gang på trapper forud for graviditeten reducerede risikoen for at få præeklampsi, også hos de i øvrigt helt inaktive kvinder. II.F.4.e Fysisk aktivitet før og under graviditeten De fleste kvinder var enten inaktive både før og under graviditeten eller aktive både før og under graviditeten. Kvinder, der kun var aktive før, men ikke aktive under graviditeten, havde samme risiko for at få præeklampsi, som dem, der var inaktive både før og under. Der var ganske få kvinder, som havde været inaktive før og blev aktive under graviditeten, og der kan ikke drages konklusioner for denne gruppe. Kvinder, der var fysisk aktive både før og under graviditeten havde en 41% reduceret risiko for at få præeklampsi efter justeringer for mulige konfoundere (OR 0,59; 95% CI 0,35-0,98) (Figur 7). Konklusion: Fysisk aktivitet før og under graviditeten forebygger præeklampsi. Den beskyttende effekt af at være fysisk aktiv mistes tilsyneladende, hvis man som følge af graviditeten ophører med at være aktiv. II.F.5 Fysisk aktivitet betydning for graviditetsrelaterede smerter og inkontinens II.F.5.a Rygsmerter og bækkensmerter Omkring 50% af alle gravide kvinder oplever rygsmerter eller bækkensmerter (i daglig tale bækkenløsning ) (88-96). Hos 9-15% beskrives smerterne som alvorlige (89;90;94;97). I den internationale litteratur er der ikke enighed om, hvilke termer der skal anvendes til at beskrive bækkensmerter i graviditeten, og de diagnostiske kriterier er uklare (98). Ætiologi og patogenese til bækkensmerter er uklar, men i de fleste hypoteser fokuserer man på ændret tryk på pelvis som følge af vægtøgning og ustabilitet af bækkenets ligamenter pga. hormonændringer under graviditeten (99-101). Smerter i ryg og bækken er den hyppigste årsag til sygefravær blandt gravide kvinder ( ). Graviditetsrelaterede bækkensmerter koster det danske samfund sygedage årlig (40). I en metaanalyse inkluderede man 9 studier omfattende kvinder. Studierne var heterogene og af varierende kvalitet. Interventionerne havde karakter af fysioterapi snarere end af konditionseller styrketræning og muliggjorde ingen stærke konklusioner vedrørende effekt af fysisk træning (105). I et studium undersøgte man effekten af rygøvelser i 8 uger og fandt ingen effekt på smerte og funktionel status hos træningsgruppen i forhold til kontrolgruppen (106). I et andet studium undersøgte man effekten af vandgymnastik og fandt lavere sygefravær i træningsgruppen (107). Kvinder, der var fysisk aktive mere end 45 min per uge før graviditeten, havde mindre sygefravær som følge af rygsmerter (104). I et dansk studium omfattende 311 tilfælde af nyopståede bækkensmerter hos gravide kvinder rapporterede man om, at de kvinder, der fik bækkensmerter i graviditeten, forud for graviditeten udførte mindre motion end de kvinder, der ikke fik bækkensmerter (40). Konklusion: Kvinder, der forud for graviditeten fulgte de generelle anbefalinger om 30 min daglig moderat fysisk aktivitet, havde færre bækkensmerter under graviditeten. Kvinder med ryg- og bækkenbesvær under graviditeten kan med fordel udføre ikkevægtbærende aktiviteter som f.eks. svømning, vandgymnastik og cykling. II.F.5.b Inkontinens Urininkontinens defineres af The International Continence Society som besvær med ufrivillig vandladning. Urininkontinens forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd og varierer mellem 10% og 30% for kvinder i alderen år. Forekomsten af urininkontinens er højere under og efter en graviditet. Under graviditeten er prævalensen angivet til at være 20-67% og efter graviditeten til at være 0,3-44% ( ). Selve graviditeten og en vaginal fødsel, herunder især episiotomi og vacuumekstraktion, øger risikoen for at få inkontinens (109) pga. skader på fascier, ligamenter, bækkenbundens muskler og nerver til blærehals og uretra. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 133

134 Træning af bækkenbunden efter fødsel er effektiv i forebyggelse og behandling af urininkontinens ( ). For nylig er det vist, at træning af bækkenbunden under graviditeten forebygger inkontinens både under og efter graviditeten (116). I alt 302 kvinder blev randomiseret til en træningsgruppe (n=148) eller en kontrolgruppe (n=153) (116). Træningsgruppen gennemførte et 12-ugers-træningsprogram (mellem 20. graviditetsuge og 36. graviditetsuge) af bækkenbundens muskulatur. Træningsgruppen trænede med en fysioterapeut 60 min per uge. Kvinderne blev undervist i at udføre nærmaksimale kontraktioner af bækkenbunden og holde kontraktionen i 6-8 sekunder og derefter at udføre 3-4 hurtige kontraktioner. Hvileperioden mellem hver session var på 6 sekunder. Gruppetræningen blev udført i liggende, siddende, knælende eller stående stillinger med spredte ben for at stimulere specifik træning af bækkenbundens muskulatur. Kvinderne blev herudover opfordret til at udføre 8-12 intensive kontraktioner af bækkenbunden to gange daglig. Korrekt kontraktion blev testet ved vaginal palpation. Urininkontinens forekom i 36. graviditets uge hos 32% i træningsgruppen og hos 48% i kontrolgruppen og 3 mdr. efter hos 20% i træningsgruppen og 32% i kontrolgruppen. Konklusion: Urininkontinens under og efter graviditeten kan forebygges ved træning af bækkenbundens muskulatur under graviditeten. II.F.6 Graviditet og kondition De fleste studier viser, at kvinder, der fortsætter eller iværksætter et træningsprogram under graviditeten, forbedrer deres kondition relativt i forhold til kvinder, der ikke træner (6-8;14;28;29; ). Meget fysisk aktive kvinder (n=20), der blev gravide og fortsatte med at være fysisk aktive under graviditeten, men i reduceret intensitet og omfang, havde uger post partum et højere gennemsnitligt VO2max end en kontrolgruppe bestående af fysisk aktive kvinder (n=20), der ikke blev gravide og havde et uændret højt niveau af fysisk aktivitet (118). Det forhold, at selve graviditetstilstanden bedrer konditionen, tilskrives, at den gravide træner med øget belastning (maven) og psykologiske faktorer. En anden mulig forklaring er, at blodvolumen øges under graviditeten, og at graviditeten virker som bloddoping. Graviditeten påvirker præstationen ved vægtbærende fysiske aktivitet såsom løb, aerobic og træning på stepmaskine, og en del fysisk aktive kvinder ophører spontant med denne form for aktivitet i slutningen af graviditeten (120). Kvinderne angiver ofte kvalme, træthed og ubehag/smerter i bækkenet som årsag til ophør med vægtbærende aktiviteter. Ved vægtbærende aktiviteter er den fysiske formåen i 6. graviditetsmåned faldet til omkring 50% af niveauet før graviditeten. Ved svømning og cykling er kvindens vægt ikke af væsentlig betydning for det arbejde, hun kan udføre. I overensstemmelse hermed er der i graviditeten ikke nedsat præstation ved ikkevægtbærende aktiviteter (14;28). Der er få studier, hvori man finder effekt af moderat fysisk aktivitet på moderens kropsvægt eller kropssammensætning (119;121). I to studier, hvori kvinder udførte en meget stor mængde fysisk aktivitet gennem hele graviditeten, var vægtøgningen under graviditeten mindre hos de kvinder, der trænede, end hos kontrolgruppen (7;119). Der er ingen specifikke rapporter om idrætsskader under graviditeten, men et estimat er, at det forekommer hos ca. 1% (33). Den lave incidens skyldes formentlig, at gravide kvinder spontant er mere forsigtige og opmærksomme på at undgå skader, og det synes da også rimeligt at fraråde gravide kvinder deltagelse i hård kontaktsport med risiko for abdominaltraumer eller sport med risiko for fald, herunder at henlede opmærksomheden på, at tyngdepunktet ændres i slutningen af graviditeten med risiko for ubalance og fald ved pludselige bevægelser. Konklusion: Det er i høj grad muligt at træne under graviditeten i et sådant omfang, at der opnås en væsentlig forbedring af konditionen. Hos personer, der træner, har selve graviditetstilstanden en konditionsfremmende effekt. Vægtøgning under graviditeten er mindre hos kvinder, der træner meget under graviditeten. II.F.7 Fysisk aktivitet efter fødslen De fysiologiske og morfologiske ændringer, der indtræder under graviditeten persisterer i 4-6 uger efter fødslen. De fleste kvinder vil gradvis kunne genoptage det fysisk aktivitetsniveau, de havde, før de blev gravide (122). Afhængig af hvor aktive kvinderne har været under graviditeten, vil nogle genoptage deres sædvanlige motionsvaner i løbet af få dage eller uger, mens andre behøver længere tid for at genvinde kondition og styrke. Det vil 134 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

135 typisk tage 2-3 mdr. før kvinden opnår samme niveau af fysisk aktivitet som før graviditeten. Der er ikke videnskabeligt belæg for at foreslå begrænsninger i motionsform (f.eks. løb eller hop), men det er vigtigt, at kvinden både under og efter graviditeten udfører knibeøvelser med henblik på at styrke bækkenbunden. Et generelt råd er at respektere smerter. Hvis kvinden har fået foretaget episiotomi, vil det som regel være vanskeligt at cykle, mens mange vil være i stand til at jogge og løbe. Efter sectio kan smerter være en begrænsende faktor. Der er ingen formelle grænser for, hvornår man kan/må være fysisk aktiv efter sectio. Nogle kan begynde at træne 2 uger efter sectio, andre må vente 4 uger eller mere. II.F.7.a Amning I et enkelt studium fandt man, at koncentrationen af IgA i modermælk faldt efter hård fysisk aktivitet. IgA-koncentrationen i modermælk var imidlertid normaliseret i løbet af 1 time (123). I andre studier har man fundet, at fysisk træning ikke har effekt på hverken kvaliteten eller kvantiteten af modermælk eller på barnets vækst ( ). II.F.7.b Fysisk aktivitet og maternel vægt efter overstået graviditet Kvinder, der var overvægtige 4 uger efter en veloverstået fødsel, blev randomiseret til en kontrolgruppe eller en diætmotionsgruppe, der havde et dagligt kaloriedeficit på 500 kcal og var fysisk aktive 45 min 4 gange om ugen. I sidstnævnte gruppe tabte kvinderne ca. 2 kg per måned og fik markant bedre kondition. Diæt og motion havde ingen negativ effekt på amning eller på barnets vækst (127). anbefalingerne med deres specialist i obstetrik under graviditeten og egen læge eller specialist før graviditeten: 1. Alle gravide kvinder bør være moderat fysisk aktive (Borg-skala 12-13) mindst 30 min om dagen uanset hvor aktive de har været forud for graviditeten. 2. Kvinder med disposition til gestationel diabetes eller præeklampsi bør være fysisk aktive ud over de generelle anbefalinger (mængde og intensitet). 3. Styrketræning med lette vægte eller træning i maskiner kan med fordel påbegyndes under graviditeten. 4. Konditionstræning (Borg-skala 14-15) kan med fordel påbegyndes under graviditeten. 5. Ikkevægtbærende fysisk aktivitet anbefales til kvinder med ryg- eller bækkensmerter og er en generel anbefaling til kvinder sidst i graviditeten. 6. Kvinder, der har været meget fysisk aktive (konditionstræning af vægtbærende og ikke-vægtbærende type) forud for graviditeten, kan fortsat være fysisk aktive under graviditeten, evt. på let reduceret niveau hvad angår mængde og intensitet, så længe de i øvrigt har det godt. 7. Kvinder, der har dyrket hård styrketræning forud for graviditeten, kan fortsætte deres rutine, så længe de i øvrigt har det godt. Der er få data på dette område. Indtil videre anbefales det, at styrketræning af underkroppen ikke intensiveres under graviditeten. 8. Urininkontinens kan forebygges ved træning af bækkenbundens muskler under graviditeten. II.F.7.c Humør I et mindre studium (128) randomiserede man kvinder, der havde født inden for et år, til moderat fysisk aktivitet eller til en kontrolgruppe. Kvinderne i træningsgruppen havde et lavere score for angst og depression og havde mindre humørudsving. Konklusion: Fysisk aktivitet efter overstået graviditet fremmer den fysiske og psykiske sundhed hos mor og barn, uden risiko for barnet. II.F.8 Anbefalinger Følgende anbefalinger gælder for raske gravide med forventet normale fødsler. Gravide med belastet obstetrisk eller medicinsk anamnese bør diskutere FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 135

136

137 DEL II LITTERATUR

138

139 Litteratur til afsnit IIA IIE 1. Morris JHJ, Raffle P, Roberts C, Parks J. Coronary heartdisease and physical activity of work. Lancet 1953; 1: U.S.Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health. Pittsburgh: Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet og sundhed en litteraturgennemgang Ref Type: Report 4. Morris JN, Chave SP, Adam C, Sirey C, Epstein L, Sheehan DJ. Vigorous exercise in leisure-time and the incidence of coronary heart-disease. Lancet 1973; 1(7799): Morris JN, Everitt MG, Pollard R, Chave SP, Semmence AM. Vigorous exercise in leisure-time: protection against coronary heart disease. Lancet 1980; 2(8206): Morris JN, Clayton DG, Everitt MG, Semmence AM, Burgess EH. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. Br Heart J 1990; 63(6): Paffenbarger RS, Jr., Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, allcause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986; 314(10): Blair SN, Kohl HW, III, Paffenbarger RS, Jr., Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989; 262(17): Paffenbarger RS, Jr., Kampert JB, Lee IM, Hyde RT, Leung RW, Wing AL. Changes in physical activity and other lifeway patterns influencing longevity. Med Sci Sports Exerc 1994; 26(7): Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998; 351(9116): Lissner L, Bengtsson C, Björeklund C, Wedel H. Physical activity levels and changes in relation to longivity. A prospective study of Swedish women. Am J Epidemiol 1996;143: Blair SN, Kohl HW, III, Barlow CE, Paffenbarger RS, Jr., Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995; 273(14): Erikssen G, Liestol K, Bjornholt J, Thaulow E, Sandvik L, Erikssen J. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998; 352(9130): Andersen LB, Schnohr P, Schroll M, Hein HO. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med 2000; 160(11): Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, Stefanick ML, Mouton CP, Oberman A et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002; 347(10): Kushi LH, Fee RM, Folsom AR, Mink PJ, Anderson KE, Sellers TA. Physical activity and mortality in post menopausal women. JAMA 1997; 277(16): Lee CD, Jackson AS, Blair SN. US weight guidelines: is it also important to consider cardiorespiratory fitness? Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22 Suppl 2:S2-7.:S2-S Wei M, Gibbons LW, Mitchell TL, Kampert JB, Lee CD, Blair SN. The association between cardiorespiratory fitness and impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus in men. Ann Intern Med 1999; %19;130(2): Haapanen-Niemi N, Vuori I, Pasanen M. Public health burden of coronary heart disease risk factors among middle-aged and elderly men. Prev Med 1999; 28(4): Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002; 288(16): Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346(11): Rantanen T. Muscle strength, disability and mortality. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(1): Tibblin G, Wilhelmsen L, Werkö L. Risk factors for myocardial infarction and death due to ischemic heart disease and other causes. Am J Cardiol 1975; 35(4): Grimby G, Wilhelmsen L, Ekstrom-Jodal B, Aurell M, Bjure J, Tibblin G. Aerobic power and related factors in a population study of men aged 54. Scand J Clin Lab Invest 1970; 26(3): Wilhelmsen L, Bjure J, Ekstrom-Jodal B, Aurell M, Grimby G, Svardsudd K et al. Nine years follow-up of a maximal exercise test in a random population sample of middle-aged men. Cardiology 1981; 68 Suppl 2:1-8.: Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, Erikssen G, Mundal R, Rodahl K. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med 1993; 328(8): Kaprio J, Kujala UM, Koskenvuo M, Sarna S. Physical activity and other risk factors in male twin-pairs discordant for coronary heart disease. Atherosclerosis 2000; 150(1): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 139

140 28. Wedderkopp N. Atherosclerotic cardiovascular risk factors in danish children and adolescents. A community based approach with a special reference to physical fitness and obesity. University of Southern Denmark, Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS, Jr. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325(3): Hu FB, Sigal RJ, Rich- Edwards JW, Colditz GA, Solomon CG, Willett WC, Speizer FE, Manson JE. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women. A prospective study. JAMA 1999;282: Fung TT, Hu FB, Yu J, Chu NF, Spiegelman D, Tofler GH et al. Leisure-time physical activity, television watching, and plasma biomarkers of obesity and cardiovascular disease risk. Am J Epidemiol 2000; 152(12): Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension and diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol 1997; 26(4): Pan DA, Lillioja S, Kriketos A, Milner M, Baur L, Bogardus C. Skeletal muscle triglyceride levels are inversely related to insulin action. Diabetes 1995;(46): Eriksson KF, Lindgärde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41(9): Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18): Knowler WC, Barrett- Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346(6): Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: doseresponse and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S530- S Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Rexrode KM, Willett WC, Manson JE. Physical activity and rsik of stroke in women. JAMA 2000;283: Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Spiegelman D, Grodstein F, Stampfer MJ et al. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women. N Engl J Med 1999; 341(11): Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL et al. The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med 1998; 128(6): The state of health in the European Community: report from the Commission Luxemburg, European Commission. Ref Type: Report 42. Dose-response issues concerning physical activity and health: An evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc. 33[6], Ref Type: Journal (Full) 43. Myers J, Herbert W, Humphrey R. ACSM s Resources for Clinical Exercise Physiology. Lippincott Williams & Wilkins, Shono N, Harada TNYSB, Mizuno M, Urata H. Effects of very low intensity aerobic training on skeletal muscle capillary and blood lipoprotein profile, and their relationships in non-obese men. Life Sciences Kiens B, Lithell H. Lipoprotein metabolism influenced by traininginduced changes in human skeletal muscle. J Clin Invest 1989; 83(2): Hardman AE, Herd SL. Exercise and postprandial lipid metabolism. Proc Nutr Soc 1998; 57(1): Hardman AE. Issues of fractionization of exercise (short vs long bouts). Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S421-S Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(1): Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willet WC et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999; 341(9): Hein HO, Suadicani P, Gyntelberg F. Physical fitness or physical activity as a predictor of ischaemic heart disease? A 17- year follow-up in the Copenhagen Male Study. J Intern Med 1992; 232(6): Blair SN, Kohl HW, Gordon NF, Paffenbarger RS, Jr. How much physical activity is good for health? Annu Rev Public Health 1992; 13: : Haskell WL. What to look for in assessing responsiveness to exercise in a health context. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S454-S Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002; 347(19): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

141 54. Morris JN. Exercise in the prevention of coronary heart disease: today s best buy in public health. Med Sci Sports Exerc 1994; 26(7): Pollock M, Gaesser GA, Butcher J, Depres J, Dishman RK, Franklin BA et al. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicin & Science in Sports & Exercise 1998; 30(6): De Vries HA. Exercise intensity threshold for improvement of cardiovascularrespiratory function in older men. Geriatrics 1971; 26(4): Gledhill N, Eynon R. The intensity of training. In: Taylor AW, Howell M, editors. Training Scientific Basis and Application. Springfield, 1972: Shephard RJ. Intensity, duration and frequency of exercise as determinants of the response to a training regime. Int Z Angew Physiol 1968; 26(3): Davies CT, Knibbs AV. The training stimulus. The effects of intensity, duration and frequency of effort on maximum aerobic power output. Int Z Angew Physiol 1971; 29(4): Hollmann W. Historical remarks on the development of the aerobic-anaerobic threshold up to Int J Sports Med 1985; 6(3): Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescribing exercise in multiple short bouts versus one continuous bout: effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and weight loss in overweight women. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19(12): Nordesjø L. The effect of quantitated training on the capacity for short and prolonged work. Acta Physiol Scand Suppl 1974; Dishman RK, Buckworth J. Increasing physical activity: a quantitative synthesis. Med Sci Sports Exerc 1996; 28(6): King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stefanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on participation rates, fitness, and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation 1995; 91(10): Martin JE, Dubbert PM. Adherence to exercise. Exerc Sport Sci Rev 1985; 13: Gettman LR, Pollock ML, Durstine JL, Ward A, Ayres J, Linnerud AC. Physiological responses of men to 1, 3, and 5 day per week training programs. Res Q 1976; 47(4): Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, Dudley GA, Dooly C, Feigenbaum M et al. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2002; Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Geberding JL. Actual causes of death in the United States JAMA 2004; 291: Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. Changes in leisuretime physical activity and risk of death: an observational study of 7,000 men and women. Am J Epidemiol 2003; 158: Wong SL, Katzmarzyk PT, Nichaman MZ, Church MS, Blair SN, Ross R. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: Jurca R, Lamonte MJ, Church TS, Earnest CP, Fitzgerald SJ, Barlow CE, Jordan AN, Kampert JB, Blair SN. Associations of muscle strength and fitness with metabolic syndrome in men. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: Farrell SW, Cheng YJ, Blair SN. Prevalence of the metabolic syndrome across cardiorespiratory fitness levels in women. Obes Res 2004; 12: Katzmarzyk PT, Church TS, Blair SN. Cardiorespiratory fitness attenuates the effects of the metabolic syndrome on all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Arch Intern Med 2004; 164: Wessel TR, Arant CB, Olson MB, Johnson, DB et al. Relationship of physical fitness vs body mass index with coronary artery disease and cardiovascular events in women. JAMA 2004;292: Weinstein AR, Sesso HD, Lee IM, Cook NR, et al. Relationship of physical activity vs body mass index with type 2 diabetes in women. JAMA 2004;292: Blair SN, Church TS. The fitness, obesity, and health equation. Is physical activity the common denominator? JAMA 2004;292: FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 141

142

143 Litteratur til afsnit IIF 1 Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S379-S Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Technical Bulletin Number 189- February Int J Gynaecol Obstet 1994; 45(1): ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002; 99(1): Bailey DM, Davies B, Budgett R, Sanderson DC, Griffin D. Endurance training during a twin pregnancy in a marathon runner. Lancet 1998; 351(9110): Clapp JF, III. The course of labor after endurance exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(6 Pt 1): Kulpa PJ, White BM, Visscher R. Aerobic exercise in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(6): Beckmann CR, Beckmann CA. Effect of a structured antepartum exercise program on pregnancy and labor outcome in primiparas. J Reprod Med 1990; 35(7): Wong SC, McKenzie DC. Cardiorespiratory fitness during pregnancy and its effect on outcome. Int J Sports Med 1987; 8(2): Penttinen J, Erkkola R. Pregnancy in endurance athletes. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(4): Clapp JF, III, Capeless EL. Neonatal morphometrics after endurance exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(6 Pt 1): Clapp JF, III, Dickstein S. Endurance exercise and pregnancy outcome. Med Sci Sports Exerc 1984; 16(6): Bell RJ, Palma SM, Lumley JM. The effect of vigorous exercise during pregnancy on birth-weight. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35(1): Harrison GG, Branson RS, Vaucher YE. Association of maternal smoking with body composition of the newborn. Am J Clin Nutr 1983; 38(5): Collings CA, Curet LB, Mullin JP. Maternal and fetal responses to a maternal aerobic exercise program. Am J Obstet Gynecol 1983; 145(6): Hall DC, Kaufmann DA. Effects of aerobic and strength conditioning on pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 1987; 157(5): Webb K.A., Wolfe LA, Trammer JE, McGrath MJ. Pregnancy outcome following physical fitness training. Can J Sport Sci 1988; 13:93-94P. 17 Erdelyi GJ. Gynecological survey of female athletes. J Sports Med Phys Fitness 1962; 2: Dale E, Mullinax KM, Bryan DH. Exercise during pregnancy: effects on the fetus. Can J Appl Sport Sci 1982; 7(2): Clapp JF, III, Kim H, Burciu B, Lopez B. Beginning regular exercise in early pregnancy: effect on fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(6): Jackson MR, Gott P, Lye SJ, Ritchie JW, Clapp JF, III. The effects of maternal aerobic exercise on human placental development: placental volumetric composition and surface areas. Placenta 1995; 16(2): Clapp JF, III, Kim H, Burciu B, Schmidt S, Petry K, Lopez B. Continuing regular exercise during pregnancy: effect of exercise volume on fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(1): Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Bell R, Palma S. Antenatal exercise and birthweight. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40(1): Effects of exercise training in midpregnancy: a randomized controlled trial. St. Louis, USA: Proceedings of 37th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, Erkkola R. The influence of physical training during pregnancy on physical work capacity and circulatory parameters. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36(8): Marquez-Sterling S, Perry AC, Kaplan TA, Halberstein RA, Signorile JF. Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(1): Prevedel TTS, Calderon I.M.P., Abadde JF, Borges VTM, Rudge MVC. Maternal effects of hydrotherapy in normal women. J Perinat Med 2001; 29(Suppl. 1, part 2): Sibley L, Ruhling RO, Cameron-Foster J, Christensen C, Bolen T. Swimming and physical fitness during pregnancy. J Nurse Midwifery 1981; 26(6): South-Paul JE, Rajagopal KR, Tenholder MF. The effect of participation in a regular exercise program upon aerobic capacity during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71(2): Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(1): Avery ND, Stocking KD, Tranmer JE, Davies GA, Wolfe LA. Fetal responses to maternal strength conditioning exercises in late gestation. Can J Appl Physiol 1999; 24(4): Hjollund NH, Jensen TK, Bonde JP, Henriksen TB, Andersson AM, Kolstad HA et al. Spontaneous abortion and physical strain FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 143

144 around implantation: a follow-up study of first-pregnancy planners. Epidemiology 2000; 11(1): Clapp JF, III, Little KD. The interaction between regular exercise and selected aspects of women's health. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(1): Hale RW, Milne L. The elite athlete and exercise in pregnancy. Semin Perinatol 1996; 20(4): Latka M, Kline J, Hatch M. Exercise and spontaneous abortion of known karyotype. Epidemiology 1999; 10(1): Fenster L, Hubbard AE, Windham GC, Waller KO, Swan SH. A prospective study of work-related physical exertion and spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8(1): Florack EI, Zielhuis GA, Pellegrino JE, Rolland R. Occupational physical activity and the occurrence of spontaneous abortion. Int J Epidemiol 1993; 22(5): Bryant HE, Love EJ. Effect of employment and its correlates on spontaneous abortion risk. Soc Sci Med 1991; 33(7): Hjollund NH, Kold JT, Bonde JP, Henriksen TB, Kolstad HA, Andersson AM et al. Job strain and time to pregnancy. Scand J Work Environ Health 1998; 24(5): Larsen EC, Wilken- Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H et al. [Pregnancy associated pelvic pain. I: Prevalence and risk factors]. Ugeskr Laeger 2000; 162(36): Naeye RL, Peters EC. Working during pregnancy: effects on the fetus. Pediatrics 1982; 69(6): Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, Llado- Arkhipoff J, Du MC, Estryn-Behar M, Berthier C et al. Pregnancy and its outcome among hospital personnel according to occupation and working conditions. J Epidemiol Community Health 1985; 39(2): Mamelle N, Laumon B, Lazar P. Prematurity and occupational activity during pregnancy. Am J Epidemiol 1984; 119(3): Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M. Work in pregnancy: its evolving relationship with perinatal outcome (a review). Soc Sci Med 1986; 22(4): Berkowitz GS, Kelsey JL, Holford TR, Berkowitz RL. Physical activity and the risk of spontaneous preterm delivery. J Reprod Med 1983; 28(9): Rabkin CS, Anderson HR, Bland JM, Brooke OG, Chamberlain G, Peacock JL. Maternal activity and birth weight: a prospective, populationbased study. Am J Epidemiol 1990; 131(3): Teitelman AM, Welch LS, Hellenbrand KG, Bracken MB. Effect of maternal work activity on preterm birth and low birth weight. Am J Epidemiol 1990; 131(1): Brandt LP, Nielsen CV. Job stress and adverse outcome of pregnancy: a causal link or recall bias? Am J Epidemiol 1992; 135(3): Jensen DM, Molsted- Pedersen L, Beck- Nielsen H, Westergaard JG, Ovesen P, Damm P. Screening for gestational diabetes mellitus by a model based on risk indicators: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): Jensen DM, Damm P, Sorensen B, Molsted- Pedersen L, Westergaard JG, Korsholm L et al. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women. Diabet Med 2003; 20(1): Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, Molsted- Pedersen L, Mathiesen E, Pedersen OB et al. Abnormal glucose tolerance after gestational diabetes mellitus. A longterm follow up study of a Danish population. Diabetologia 2002; 45((suppl. 2)): Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, Molsted- Pedersen L, Mathiesen E, Pedersen OB et al. Abnormal glucose tolerance after gestational diabetes mellitus. A longterm follow up study of a Danish population. Diabetes Care. In press. 53 Metzger BE, Freinkel N. Effects of diabetes mellitus on endocrinologic and metabolic adaptations of gestation. Semin Perinatol 1978; 2(4): Xiang AH, Peters RK, Trigo E, Kjos SL, Lee WP, Buchanan TA. Multiple metabolic defects during late pregnancy in women at high risk for type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48(4): Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged physical training. Diabetes 1995; 44(9): Dye TD, Knox KL, Artal R, Aubry RH, Wojtowycz MA. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol 1997; 146(11): Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich- Edwards J, Hunter DJ, Colditz GA et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278(13): Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(2): Garcia-Patterson A, Martin E, Ubeda J, Maria MA, de Leiva A, Corcoy R. Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care 2001; 24(11): Avery MD, Walker AJ. Acute effect of exercise on blood glucose and insulin levels in women with gestational diabetes. J Matern Fetal Med 2001; 10(1): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

145 61 Bung P, Artal R, Khodiguian N, Kjos S. Exercise in gestational diabetes. An optional therapeutic approach? Diabetes 1991; 40 Suppl 2:182-5.: Dempsey JC, Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Miller RS, Dashow EE et al. Prospective Study of Gestational Diabetes Mellitus Risk in Relation to Maternal Recreational Physical Activity before and during Pregnancy. Am J Epidemiol 2004; 159(7): Trogstad L, Skrondal A, Stoltenberg C, Magnus P, Nesheim BI, Eskild A. Recurrence risk of preeclampsia in twin and singleton pregnancies. Am J Med Genet 2004; 126A(1): American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Technical Bull 1996; 219: Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D et al. Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(2 Pt 1): Mittendorf R, Lain KY, Williams MA, Walker CK. Preeclampsia. A nested, case-control study of risk factors and their interactions. J Reprod Med 1996; 41(7): Sowers JR, Saleh AA, Sokol RJ. Hyperinsulinemia and insulin resistance are associated with preeclampsia in African- Americans. Am J Hypertens 1995; 8(1): Fuh MM, Yin CS, Pei D, Sheu WH, Jeng CY, Chen YI et al. Resistance to insulinmediated glucose uptake and hyperinsulinemia in women who had preeclampsia during pregnancy. Am J Hypertens 1995; 8(7): Eskenazi B, Fenster L, Sidney S. A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia. JAMA 1991; 266(2): Kobashi G, Yamada H, Ohta K, Kato E, Ebina Y, Fujimoto S. Endothelial nitric oxide synthase gene (NOS3) variant and hypertension in pregnancy. Am J Med Genet 2001; 103(3): Tsai CC, Williamson HO, Kirkland BH, Braun JO, Lam CF. Low-dose oral contraception and blood pressure in women with a past history of elevated blood pressure. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(1): Svensson A, Andersch B, Hansson L. Hypertension in pregnancy. Analysis of 261 consecutive cases. Acta Med Scand Suppl 1985; 693:33-9.: Furuhashi N, Suzuki M, Kono H, Tanaka M, Takahashi T, Hiruta M. Clinical background of preeclampsia in Japanese women. Clin Exp Hypertens B 1982; 1(4): Qiu C, Williams MA, Leisenring WM, Sorensen TK, Frederick IO, Dempsey JC et al. Family history of hypertension and type 2 diabetes in relation to preeclampsia risk. Hypertension 2003; 41(3): Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ, Clemens JD, Ewell MG, Sibai BM et al. The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(4): Solomon CG, Graves SW, Greene MF, Seely EW. Glucose intolerance as a predictor of hypertension in pregnancy. Hypertension 1994; 23(6 Pt 1): Solomon CG, Seely EW. Preeclampsia - searching for the cause. N Engl J Med 2004; 350(7): Stewart KJ. Exercise and hypertension. In: Roitman J, editor. ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136(7): American College of Sports Medicine. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(3): Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20(4): Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41(9): Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18): Knowler WC, Barrett- Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346(6): Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286(10): Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Dashow EE, Thompson ML, Luthy DA. Recreational physical activity during pregnancy and risk of preeclampsia. Hypertension 2003; 41(6): Marcoux S, Brisson J, Fabia J. The effect of leisure time physical activity on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. J Epidemiol Community Health 1989; 43(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 145

146 88 Bjorklund K, Bergstrom S. Is pelvic pain in pregnancy a welfare complaint? Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(1): Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991; 16(5): Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HL. Backache in pregnancy. Rheumatol Rehabil 1977; 16(2): Nwuga VCB. Pregnancy and back pain among upper class Nigerian women. Austr J Physiotherapy 1982; 28: Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low-back pain in pregnancy. Spine 1987; 12(4): Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. The relationship of low back pain to postural changes during pregnancy. Austr J Physiotherapy 1987; 33: Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J, Linden U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71(1): Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy. Spine 1991; 16(4): Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Back pain during pregnancy: a prospective study. Spine 1996; 21(6): van Dongen PW, de Boer M, Lemmens WA, Theron GB. Hypermobility and peripartum pelvic pain syndrome in pregnant South African women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84(1): Ostgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders CH, Stoeckart R, editors. Movement, stability and low back pain. The essential role of the pelvis. New York: Churchill Livingstone, 1997: Abramson D, Roberts SM, Wilson PD. Relaxation of the pelvic joints in pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1934; 58: BEREZIN D. Pelvic insufficiency during pregnancy and after parturition; a clinical study. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1954; 33(3): Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(4): Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM. Clinical examination of pelvic insufficiency during pregnancy. An evaluation of the interobserver variation, the relation between clinical signs and pain and the relation between clinical signs and physical disability. Scand J Rheumatol 1994; 23(2): Grunfeld B, Qvigstad E. Disease during pregnancy. Sick-listing among pregnant women in Oslo. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; %20;111(10): Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos- Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1994; 19(8): Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(11): Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. Phys Ther 2000; 80(12): Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(3): Burgio KL, Locher JL, Zyczynski H, Hardin JM, Singh K. Urinary incontinence during pregnancy in a racially mixed sample: characteristics and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7(2): Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(1): Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(2): Morkved S, Bo K. The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise in the prevention and treatment of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8(4): Morkved S, Bo K. Effect of postpartum pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence: a one-year follow up. BJOG 2000; 107(8): Wilson PD, Herbison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9(5): Chiarelli P. Female urinary incontincence in Australia: Prevalence and prevention in postpartum women. Callaghan, Australia: The University of Newcastle, Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD, MacArthur C, Lang GD, Gee H et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ 2001; 323(7313): Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101(2): Wolfe LA, Brenner IK, Mottola MF. Maternal exercise, fetal well-being and pregnancy outcome. Exerc Sport Sci Rev 1994; 22: : FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

147 118 Clapp JF, III, Capeless E. The VO2max of recreational athletes before and after pregnancy. Med Sci Sports Exerc 1991; 23(10): Clapp JF, III, Little KD. Effect of recreational exercise on pregnancy weight gain and subcutaneous fat deposition. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(2): Clapp JF, III, Rizk KH. Effect of recreational exercise on midtrimester placental growth. Am J Obstet Gynecol 1992; 167(6): Rossner S. Physical activity and prevention and treatment of weight gain associated with pregnancy: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(11 Suppl):S560- S American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Clin Obstet Gynecol 2003; 46(2): Gregory RL, Wallace JP, Gfell LE, Marks J, King BA. Effect of exercise on milk immunoglobulin A. Med Sci Sports Exerc 1997; 29(12): Dewey KG, Lovelady CA, Nommsen-Rivers LA, McCrory MA, Lonnerdal B. A randomized study of the effects of aerobic exercise by lactating women on breast-milk volume and composition. N Engl J Med 1994; 330(7): Dewey KG. Effects of maternal caloric restriction and exercise during lactation. J Nutr 1998; 128(2 Suppl):386S-389S. 126 Lovelady CA, Lonnerdal B, Dewey KG. Lactation performance of exercising women. Am J Clin Nutr 1990; 52(1): Lovelady CA, Garner KE, Moreno KL, Williams JP. The effect of weight loss in overweight, lactating women on the growth of their infants. N Engl J Med 2000; 342(7): Koltyn KF, Schultes SS. Psychological effects of an aerobic exercise session and a rest session following pregnancy. J Sports Med Phys Fitness 1997; 37(4): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 147

148

149 DEL III TRÆNING SOM TERAPI

150

151 INDLEDNING Det evidensbaserede grundlag for den fysiske træning af patienter var i mange år spinkelt. Gennem det sidste årti er der imidlertid akkumuleret betydelig viden vedrørende betydningen af træning som behandling af en række sygdomme, også sygdomme, som ikke primært manifesterer sig som lidelser i bevægeapparatet. I dag er fysisk træning indiceret som behandling ved en lang række medicinske sygdomme. I den medicinske verden er der tradition for at ordinere den behandling, der i videnskabelige undersøgelser har vist sig at være den mest effektive med de færreste bivirkninger eller risici. Der er nu evidens for, at fysisk træning i udvalgte tilfælde er lige så effektiv og i særlige situationer mere effektiv end medicinsk behandling eller adderer til effekten af den medicinske behandling. I den sammenhæng repræsenterer fysisk træning som behandling ikke et paradigmeskift eller blot et ny princip. Der er snarere tale om, at der nu er akkumuleret viden i et sådant omfang, at den skal implementeres. Her beskrives det evidensbaserede grundlag for fysisk træning som terapi ved en række sygdomme. Ved valg af de diagnoser, der foreløbig indgår i håndbogen, har vi skelet dels til sygdommenes hyppighed, dels til om der var særligt store behov for fysisk træning. Der er grænsetilfælde mellem fysisk træning som profylakse og som egentlig behandling. I denne håndbog er inddraget diagnoser, hvor der er tradition for eller konsensus om at tilbyde medicinsk behandling, hvilket betyder at diagnoserne hypertension, hyperlipidæmi, insulinresistens og adipositas er medtaget. De enkelte kapitler kan læses uafhængigt, hvilket betyder, at der i enkelte kapitler forekommer gentagelser. Vi beskriver udelukkende grundlaget for den fysiske træning i betydningen konditionstræning, metabolisk træning eller styrketræning. Vi inddrager således ikke andre behandlingsformer, såsom medikamentel behandling, diæt eller rygeophør og berører kun i enkelte tilfælde fysioterapeutisk behandling forstået som træning af specifikke muskelgrupper med hensyn til funktion/koordination eller ergoterapi. Litteratursøgningen har været omfattende. For hver diagnose har vi søgt litteratur i databaserne Cochrane Library og MEDLINE (søgeord: exercise therapy, training, physical fitness, physical activity, rehabilitation, aerobic ). Vi har endvidere søgt litteratur ved at gennemgå referencelister i originalartikler og oversigtsartikler. Vi har primært identificeret systematiske oversigtsartikler og derefter identificeret yderligere kontrollerede forsøg. Derefter har vi selekteret studier, hvor interventionen har været aerob træning eller styrketræning og har vægtet randomiserede, kontrollerede forsøg. Ikke-kontrollerede forsøg og kontrollerede forsøg, hvor randomiseringen var usikker, er inddraget i de tilfælde, hvor der var sparsom anden litteratur, eller hvor disse studier indeholdt væsentlige oplysninger f.eks. vedrørende træningsform. Kapitlerne har været til høring hos relevante videnskabelige selskaber og sygdomsbekæmpende foreninger, og dette har bidraget væsentligt til den endelige udformning. Følgende videnskabelige selskaber har leveret høringssvar: Dansk Kardiologisk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Idrætsmedicinsk Selskab, Dansk Karkirugisk Selskab, Dansk Lungemedicinsk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Reumatologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Forskning i Fysioterapi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Onkologi. Af de sygdomsbekæmpende foreninger har Astma og Allergiforbundet, Gigtforeningen, Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Danmarks Lungeforening, Osteoporoseforeningen og Skleroseforeningen bidraget med høringssvar. Den fysiske træning kan have klinisk effekt, enten ved direkte at påvirke sygdomspatogenesen (f.eks. claudicatio intermittens, iskæmisk hjertesygdom), ved at bedre dominerende symptomer ved grundsygdommen (f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom) eller ved at øge kondition, styrke og dermed livskvaliteten hos patienter, der er svækkede af sygdom (f.eks. cancer). Målet er, at alle patienter kan motionere, således at de opnår den positive effekt på forebyggelsen af andre sygdomme (f.eks. type 1-diabetes og astma). Det har været vigtigt at understrege omfanget af den videnskabelige evidens. Hvert kapitel er derfor udstyret med en figur, der angiver graden af evidens for den fysiske træning: A= stærk forskningsmæssig dokumentation, dvs. at der foreligger mange relevante arbejder af høj kvalitet; B= moderat forskningsmæssig dokumentation, dvs. at der foreligger mindst ét relevant arbejde af høj kvalitet eller flere af middelgod kvalitet; C= begrænset forskningsmæssig dokumentation, dvs. at der foreligger mindst ét relevant arbejde af middelgod kvalitet; D= ingen forskningsmæssig dokumentation FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 151

152 for 1) effekt på sygdomspatogenese, 2) symptomer relateret til den specifikke diagnose, 3) kondition eller styrke eller 4) livskvalitet. I hvert kapitel gives en kort baggrund for sygdommen, hvorefter det evidensbaserede grundlag for den fysiske træning beskrives. Vi opsummerer derefter principper i træningstype og træningsmængde og berører kort mekanismerne for effekten af den fysiske træning. Mens der for mange sygdomme er evidens for positiv effekt af træning på sygdommen, er der kun sjældent litteraturmæssig baggrund for håndfaste ordinationer, hvad angår træningsform, intensitet og mængde. I forslag til ordinationer og kontraindikationer indgår derfor ekstrapolation af almindelig træningsfysiologi, hensyn til praktiske forhold, kendskab til patientkategorien og sund fornuft. Vi har i denne udgave i nogle kapitler indraget figurer som anviser forslag til træningsprogrammer. Det er vigtigt at understrege, at der er tale om eksempler på, hvordan træningen kan udføres. Der er mange andre måder, hvorpå patienten kan opnå den angivne træningsmængde. 152 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

153 ADIPOSITAS

154

155 ADIPOSITAS Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Overvægt er en tilstand, hvor en unormalt stor del af legemsvægten udgøres af fedt. I den almindelige kliniske hverdag stilles diagnosen sædvanligvis ved bestemmelse af legemsmasseindekset (BMI = body mass index), som er vægten målt i kg divideret med højden målt i m, hvor højden er opløftet i anden potens (1;2). BMI er i de fleste tilfælde relativt tæt associeret til kroppens fedtmasse. Internationalt inddeles overvægt i forskellige grader efter størrelsen af BMI. Kriterier for inddeling i overvægt og fedme gives i Tabel 29. Det er vigtigt at fremhæve, at ændringer af kropssammensætning, f.eks. i retning af mere muskelmasse og mindre fedtmasse, ikke nødvendigvis indebærer ændringer af kropsvægten eller BMI. Vurdering af fedtmængde og fedtfordeling kan vurderes ved forskellige former for scanning (CT, MR-scanning, DXAscanning). Fra sessionsundersøgelser vides, at forekomsten af fedme er steget med en faktor på cirka 30 gennem de sidste 40 år (1). Danskerne er blevet mere overvægtige i 10-års-perioden fra 1982 til 1992, hvor forekomsten af fedme blandt midaldrende (30-60 år) er steget med 30% (1). Blandt unge er forekomsten af fedme steget omtrent 5 gange i efterkrigsårene % af hele den voksne, danske befolkning lider af egentlig fedme (BMI >30) (1), hvilket svarer til cirka personer. Hertil kommer den hyppigere bugfedme, som skønnes at være til stede hos 30% af voksne mænd og hos en mindre del af voksne kvinder. Dødeligheden er kun let øget hos personer med overvægt, mens dødeligheden er øget med en faktor 2 blandt egentligt fede personer (BMI >30), sammenlignet med normalvægtige (1). Den øgede dødelighed skyldes overvejende øget forekomst af kardiovaskulær sygdom. Ekstrem fedme (BMI >40) er i en gruppe af årige fundet at have en overdødelighed helt op til gange (1). TABEL 29 Kriterier for inddeling i overvægt og fedme BMI (kg/m2) Risiko for følgesygdomme Normalvægt 18,5-24,9 Overvægt 25-29,9 let øget Svær overvægt/fedme 30 klasse I 30-34,9 moderat øget klasse II 35-39,9 meget øget klasse III (ekstrem overvægt) 40 voldsomt øget Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Betydningen af fysisk aktivitet for vægttab vurderet ved kropsvægt eller BMI er kontroversiel, men fysisk træning medfører reduktion i fedtmasse og bugfedme og modvirker muskelmassetab under slankekur. Der er stærk evidens for, at fysisk aktivitet er vigtig for at forebygge vægtøgning generelt, herunder at bevare kropsvægten efter vægttab. Fysisk træning som middel til vægttab En metaanalyse (3) inkluderede studier omfattende personer med BMI >25 (overvægtige eller fede), som tillod at vurdere den isolerede effekt af fysisk træning på fedme, vurderet ved hjælp af scanning. Der blev identificeret 9 randomiserede, kontrollerede studier (4-12) og 22 ikke-randomiserede studier (3). Blandt de randomiserede studier var det klart, at kortere intervention (<16 uger) medførte et større energiforbrug og fedtmassetab. 120 inaktive overvægtige mænd og kvinder (40-65 år) blev randomiseret til fire grupper: 8 måneders fysisk træning i form af enten 1) lav mængde/lav intensitet, 2) lav mængde/høj intensitet eller 3) høj mængde/høj intensitet eller 4) kontrol. Forsøgspersonerne var ikke på diæt. Der var positiv effekt af alle tre træningsregimer på såvel kropsvægt som fedtmasse og central fedme. Høj mængde fysisk træning inducerede de største ændringer, mens der ikke var effekt af intensitet (13). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 155

156 I et studium (8) blev 52 mænd med fedme randomiseret til diætinduceret vægttab, træningsinduceret vægttab, træning uden vægttab eller kontrol og blev fulgt i 3 måneder. Vægttabet var 7,5 kg i begge vægttabsgrupper, og vægten var konstant i de to andre grupper. I begge træningsgrupper øgedes maksimal iltoptagelse (VO 2 max). Fedtmassetabet var 1,3 kg større i den vægttabsgruppe, der trænede. Den viscerale fedme aftog i begge træningsgrupper. I alt 35 overvægtige mænd blev randomiseret til enten en kontrolgruppe (n=6), en diætgruppe (n=8), en gruppe behandlet med diæt og aerob træning (n=11) eller til en gruppe behandlet med diæt+aerob træning+styrketræning (n=10) (14). Vægttabet i interventionsgrupperne var henholdsvis 9,64 kg, 8,99 kg og 9,9 kg og heraf udgjorde fedtmassetabet 69%, 78% og 97% af det totale vægttab. Diætgruppen havde et signifikant tab af muskelmasse. Samme projekt blev gennemført blandt 31 overvægtige kvinder (15). I dette studium var der ikke forskel på vægttabet, den procentuelle fedtmasse eller den fedtfrie masse, men i begge studier (14;15) øgedes konditionen i træningsgrupperne, og muskelstyrken øgedes i den gruppe, der også styrketrænede. Et dansk studium (16) inkluderede 121 overvægtige postmenopausale kvinder, der blev randomiseret til diæt alene eller diæt + fysisk træning. Det samlede vægttab var 9,5 kg versus 10,3 kg, men gruppen, der fik diæt alene, tabte 7,8 kg fedt, mens den gruppe, der trænede, tabte 9,6 kg fedt. Fysisk træning som middel til at bevare kropsvægten En metaanalyse fra 2001 (17) inkluderer 6 ikkerandomiserede studier (18-23) (n=492), der indeholder oplysninger om betydningen af fysisk aktivitet for at bevare kropsvægten efter vægttab. Gruppen af fysisk aktive og gruppen af fysisk inaktive havde et initialt vægttab på 21 kg og 22 kg respektive. Efter 2,7 år var vægttabet i de to grupper 15 kg for de aktive og 7 kg for de inaktive. Et dansk followupstudium (24) inkluderede 118 overvægtige postmenopausale kvinder, der 6 måneder tidligere havde afsluttet et randomiseret vægttabsforsøg, hvor de var allokeret til enten 12 ugers diæt alene, diæt + fysisk træning eller kontrol. Der var ingen langtidseffekt af træning i de 12 uger, men markant effekt på kropsvægt og fedtmasse, hvis kvinderne fortsatte med at træne. Observationelle studier finder generelt god association mellem mængden af fysisk aktivitet og bevarelse af vægttab efter slankekure (25-28), bortset fra ét studium (29). Personer, der øger deres fysiske aktivitet efter en slankekur, holder vægten bedre (26;27;30-34). Kun enkelte studier finder ikke nogen sammenhæng (35;36). Ikke-randomiserede vægtreduktionsstudier med prospektivt followup finder, at personer med høj grad af fysisk aktivitet tager mindre på i vægt end personer, der ikke træner (18;20;21;37-45). Kun ét studium fandt ikke en sådan sammenhæng (46). Effekten af fysisk aktivitet på bevarelse af kropsvægten blev vurderet i 3 studier, hvor patienterne blev randomiseret til fysisk træning eller kontrol (47-49) (n=672). Patienter, der trænede, havde en vægtøgning på 4,8 kg mod 6 kg i kontrolgruppen. En række studier (22;23;50-53) vurderede patienter (n=475), der var randomiseret til et vægtreduktionsprogram med eller uden træning. Efter 1-2 år havde træningsgruppen i gennemsnit taget 4,8 kg på, mens kontrolgruppen havde taget 6,6 kg på. Tilsvarende data blev ekstraheret i en metaanalyse fra 1997 (54). Blandt 493 moderat fede personer fandtes vægttabet at være 11 kg efter 15 ugers diæt eller diæt + træning. Efter ét år havde diætgruppen fortsat tabt 6,6 kg, mens træningsgruppen havde bevaret et vægttab på 8,6 kg. En undersøgelse sammenlignede normalvægtige kvinder, hvoraf flere tidligere havde været overvægtige. Kvinderne blev fulgt i et år og herefter inddelt i en gruppe, der bevarede deres vægt (n=20) og en gruppe, der i gennemsnit tog 9,5 kg på (n=27) (54). De kvinder, der tog på i vægt, havde et lavere fysisk aktivitetsniveau (p<0,01), mindre muskelstyrke (p<0,001) og et samlet lavere energiforbrug (p<0,001) både ved baseline og efter et år. Tilsvarende resultater blev rapporteret af andre (53). Fysisk træning andre effekter Adipositas er ofte ledsaget hypertension, hyperkolesterolæmi, hypertrigæyceridæmi og insulinresistens. Effekten af fysisk træning på disse risikomarkører er beskrevet i selvstændige kapitler. Fedme er også ofte associeret med erektil dysfunktion. Fysisk træning forebygger erektil dysfunktion (55). Et randomiseret kontrolleret studium inkluderede 55 mænd med fedme og erektil dysfunktion (alder 35 til 55 år)(56). Ved undersøgelse to år efter, havde den gruppe der blev instrueret i vægttab ved 156 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

157 hjælp af diæt og fysisk aktivitet signifikant bedre index for erektil funktion end kontrolgruppen. Multivariatanalyse fandt uafhængig effekt af såvel vægttab som fysisk aktivitet på erektil funktion. Børn For børn er resultaterne i princippet som for voksne. Der er beskeden effekt af træning på vægttab vurderet ved kropsvægten, men god effekt på fedtmasse og god effekt, når det gælder at bevare vægten efter et vægttab (57-52). Fedme er associeret med andre risikofaktorer. Den positive effekt af fysisk træning er veldokumenteret for insulinresistens, hyperlipidæmi og hypertension, se disse kapitler. Det er derfor vigtigt at informere den overvægtige patient om, at der er gavnlig effekt af fysisk træning også selv om det ikke umiddelbart kan måles på kropsvægten. Træningsmængde og træningstype Fortrinsvis aerob træning af moderat intensitet med stor mængde, gerne kombineret med styrketræning. Mulige mekanismer Fysisk træning øger energiforbruget og inducerer lipolyse, hvormed fedtmassen reduceres, såfremt der ikke kompenseres for energiforbruget ved øget kalorieindtag. Fysisk træning øger endotelfunktionen, en mulig mekanisme hvorved fysisk aktivitet øger den erektile funktion. Ordination Mange patienter med overvægt eller fedme har samtidig hypertension eller symptomgivende, iskæmisk hjerte-karsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres, men ordinationen følger de generelle anbefalinger for Figur 1-4 Adipositas Træningsprogram 1 10 min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Adipositas Træningsprogram 2 10 min opvarmning, 3 min noget, 2 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Adipositas Træningsprogram 3 10 min opvarmning, 2 min noget, 3 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Adipositas Træningsprogram 4 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 157

158 befolkningen. Målet er mindst 1 /2 times motion af moderat intensitet (Borg skala kombineret med korte perioder ved Borg skala 15-16) dagligt. Hvis træningen skal have afgørende effekt på vægten skal der stiles mod 1 times fysisk aktivitet daglig. Figur 1-4 viser forslag til individuelle trænings-sessioner med stigende sværhedsgrad. Kan udføres som gang/løb på løbebånd, i frit terræn eller på ergometercykel. Kontraindikationer Ingen generelle, men træningen skal tage højde for konkurrerende sygdomme. Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra de korte intensive arbejdsintensiteter (Borg skala 15-16). Ved hypertension udføres styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed. Litteratur 1 Dansk Selskab for Adipositasforskning, Dansk Kirurgisk Selskab. Er der indikation for kirurgisk behandling af ekstrem overvægt i Danmark? [Klaringsrapport]. Ugeskr Laeger Svendsen OL, Heitmann BL, Mikkelsen KL, Raben A, Ryttig KJ, Sørensen TIA et al. Fedme i Danmark. En rapport fra Dansk Task Force on Obesity. Ugeskr Laeger 2001; 163(Suppl 8). 3 Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity: dose-response considerations. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S521-S Posner JD, Gorman KM, Windsor-Landsberg L, Larsen J, Bleiman M, Shaw C et al. Low to moderate intensity endurance training in healthy older adults: physiological responses after four months. J Am Geriatr Soc 1992; 40(1): Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, Bigard AX, Villette JM, Garnier JP et al. Mobilization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM. Effects of branched-chain amino acid supplements. Diabetes Care 1997; 20(3): Hinkleman LL, Nieman DC. The effects of a walking program on body composition and serum lipids and lipoproteins in overweight women. J Sports Med Phys Fitness 1993; 33(1): Sopko G, Leon AS, Jacobs DR, Jr., Foster N, Moy J, Kuba K et al. The effects of exercise and weight loss on plasma lipids in young obese men. Metabolism 1985; 34(3): Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R et al. Reduction in obesity and related comorbid conditions after dietinduced weight loss or exercise-induced weight loss in men. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133(2): Kohrt WM, Ehsani AA, Birge SJ, Jr. Effects of exercise involving predominantly either joint-reaction or ground-reaction forces on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1997; 12(8): Binder EF, Birge SJ, Kohrt WM. Effects of endurance exercise and hormone replacement therapy on serum lipids in older women. J Am Geriatr Soc 1996; 44(3): Ready AE, Drinkwater DT, Ducas J, Fitzpatrick DW, Brereton DG, Oades SC. Walking program reduces elevated cholesterol in women postmenopause. Can J Cardiol 1995; 11(10): Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM, Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988; 319(18): Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE--a randomized controlled study. Arch Intern Med 2004; 164(1): Kraemer WJ, Volek JS, Clark KL, Gordon SE, Puhl SM, Koziris LP et al. Influence of exercise training on physiological and performance changes with weight loss in men. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(9): Kraemer WJ, Volek JS, Clark KL, Gordon SE, Incledon T, Puhl SM et al. 158 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

159 Physiological adaptations to a weight-loss dietary regimen and exercise programs in women. J Appl Physiol 1997; 83(1): Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Effect of an energy-restrictive diet, with or without exercise, on lean tissue mass, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors, and bone in overweight postmenopausal women. Am J Med 1993; 95(2): Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001; 74(5): Ewbank PP, Darga LL, Lucas CP. Physical activity as a predictor of weight maintenance in previously obese subjects. Obes Res 1995; 3(3): Flynn TJ, Walsh MF. Thirty-month evaluation of a popular verylow-calorie diet program. Arch Fam Med 1993; 2(10): Hartman WM, Stroud M, Sweet DM, Saxton J. Long-term maintenance of weight loss following supplemented fasting. Int J Eat Disord 1993; 14(1): Holden JH, Darga LL, Olson SM, Stettner DC, Ardito EA, Lucas CP. Long-term follow-up of patients attending a combination very-low calorie diet and behaviour therapy weight loss programme. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16(8): Pavlou KN, Krey S, Steffee WP. Exercise as an adjunct to weight loss and maintenance in moderately obese subjects. Am J Clin Nutr 1989; 49(5 Suppl): Sikand G, Kondo A, Foreyt JP, Jones PH, Gotto AM, Jr. Two-year follow-up of patients treated with a very-low-calorie diet and exercise training. J Am Diet Assoc 1988; 88(4): Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Six months follow-up on exercise added to a short-term diet in overweight postmenopausal women--effects on body composition, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors and bone. Int J Obes Relat Metab Disord 1994; 18(10): Rissanen AM, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A. Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr 1991; 45(9): Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Kahn HS, Byers T. Recreational physical activity and ten-year weight change in a US national cohort. Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17(5): Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension and diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol 1997; 26(4): Barefoot JC, Heitmann BL, Helms MJ, Williams RB, Surwit RS, Siegler IC. Symptoms of depression and changes in body weight from adolescence to mid-life. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22(7): Heitmann BL, Kaprio J, Harris JR, Rissanen A, Korkeila M, Koskenvuo M. Are genetic determinants of weight gain modified by leisuretime physical activity? A prospective study of Finnish twins. Am J Clin Nutr 1997; 66(3): Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain--a systematic review. Obes Rev 2000; 1(2): Owens JF, Matthews KA, Wing RR, Kuller LH. Can physical activity mitigate the effects of aging in middle-aged women? Circulation 1992; 85(4): Taylor CB, Jatulis DE, Winkleby MA, Rockhill BJ, Kraemer HC. Effects of life-style on body mass index change. Epidemiology 1994; 5(6): Coakley EH, Rimm EB, Colditz G, Kawachi I, Willett W. Predictors of weight change in men: results from the Health Professionals Follow-up Study. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22(2): Guo SS, Zeller C, Chumlea WC, Siervogel RM. Aging, body composition, and lifestyle: the Fels Longitudinal Study. Am J Clin Nutr 1999; 70(3): Bild DE, Sholinsky P, Smith DE, Lewis CE, Hardin JM, Burke GL. Correlates and predictors of weight loss in young adults: the CAR- DIA study. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20(1): Crawford DA, Jeffery RW, French SA. Television viewing, physical inactivity and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23(4): Hoiberg A, Berard S, Watten RH, Caine C. Correlates of weight loss in treatment and at follow-up. Int J Obes 1984; 8(5): Kayman S, Bruvold W, Stern JS. Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral aspects. Am J Clin Nutr 1990; 52(5): Haus G, Hoerr SL, Mavis B, Robison J. Key modifiable factors in weight maintenance: fat intake, exercise, and weight cycling. J Am Diet Assoc 1994; 94(4): DePue JD, Clark MM, Ruggiero L, Medeiros ML, Pera V, Jr. Maintenance of weight loss: a needs assessment. Obes Res 1995; 3(3): Walsh MF, Flynn TJ. A 54-month evaluation of a popular very low calorie diet program. J Fam Pract 1995; 41(3): Grodstein F, Levine R, Troy L, Spencer T, Colditz GA, Stampfer MJ. Three-year follow-up of participants in a commercial weight loss program. Can you keep it off? Arch Intern Med 1996; 156(12): Sarlio-Lahteenkorva S, Rissanen A. Weight loss maintenance: determinants of long-term success. Eat Weight Disord 1998; 3(3): Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle acti- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 159

160 Litteratur vity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. JAMA 1999; 281(4): McGuire MT, Wing RR, Klem ML, Hill JO. Behavioral strategies of individuals who have maintained long-term weight losses. Obes Res 1999; 7(4): Sarlio-Lahteenkorva S, Rissanen A, Kaprio J. A descriptive study of weight loss maintenance: 6 and 15 year followup of initially overweight adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(1): Perri MG, McAllister DA, Gange JJ, Jordan RC, McAdoo G, Nezu AM. Effects of four maintenance programs on the long-term management of obesity. J Consult Clin Psychol 1988; 56(4): Leermakers EA, Perri MG, Shigaki CL, Fuller PR. Effects of exercise-focused versus weight-focused maintenance programs on the management of obesity. Addict Behav 1999; 24(2): Fogelholm M, Kukkonen- Harjula K, Nenonen A, Pasanen M. Effects of walking training on weight maintenance after a very-lowenergy diet in premenopausal obese women: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2000; 160(14): Perri MG, McAdoo WG, McAllister DA, Lauer JB, Yancey DZ. Enhancing the efficacy of behavior therapy for obesity: effects of aerobic exercise and a multicomponent maintenance program. J Consult Clin Psychol 1986; 54(5): King AC, Frey-Hewitt B, Dreon DM, Wood PD. Diet vs exercise in weight maintenance. The effects of minimal intervention strategies on long-term outcomes in men. Arch Intern Med 1989; 149(12): van Dale D, Saris WH, ten Hoor F. Weight maintenance and resting metabolic rate months after a diet/exercise treatment. Int J Obes 1990; 14(4): Wadden TA, Vogt RA, Foster GD, Anderson DA. Exercise and the maintenance of weight loss: 1-year follow-up of a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol 1998; 66(2): Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21(10): Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56(2): Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D'Andrea F et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(24): Campbell K, Waters E, O'Meara S, Kelly S, Summerbell C. Summerbell C. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Epstein LH, Goldfield GS. Physical activity in the treatment of childhood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(11 Suppl):S553-S LeMura LM, Maziekas MT. Factors that alter body fat, body mass, and fatfree mass in pediatric obesity. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(3): Campbell K, Waters E, O'Meara S, Summerbell C.. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev 2001; 2(3): Rowlands AV, Ingledew DK, Eston RG. The effect of type of physical activity measure on the relationship between body fatness and habitual physical activity in children: a meta-analysis. Ann Hum Biol 2000; 27(5): Reilly JJ, Wilson ML, Summerbell CD, Wilson DC. Obesity: diagnosis, prevention, and treatment; evidence based answers to common questions. Arch Dis Child 2002; 86(6): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

161 APOPLEXIA CEREBRI

162

163 APOPLEXIA CEREBRI Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Apoplexia cerebri (stroke, slagtilfælde, apopleksi) defineres af WHO som hurtigt indsættende forstyrrelse i hjernens funktion med symptomer, der varer mere end 24 timer eller fører til døden, og hvor årsagen med stor sandsynlighed er vaskulær. Årsager er infarkt som følge af kardiel emboli (95%); intracerebral blødning (10%) eller subaraknoidalblødning efter aneurismeruptur (5%). Gennemsnitsalderen er 75 år, men 20% af patienterne er under 65 år. Prævalensen er cirka personer i Danmark, som er fysisk handikappede i varierende grader. Afhængig af lokalisationen af hjerneskaden påvirkes forskellige dele af hjernens funktioner, men størstedelen af apopleksipatienterne har halvsidig parese af over- og underekstremiteter. Omkring en tredjedel har desuden afasi. Fysisk inaktivitet er en risikofaktor for aterosklerose og hypertension, hvilket forklarer, at fysisk inaktivitet i epidemiologiske undersøgelser er en prognostisk faktor for apoplexia cerebri (1;2-3). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen evidens for en positiv effekt af aerob træning af patienter med apopleksi. Flere studier har vist, at træning på løbebånd med delvis kropsstøtte er en effektiv form for træning af gangfunktionen hos apopleksi-patienter (4-10). Et Cochrane-review fra 2004 (11) inkluderede 12 studier (9;12-18;18-20) og konkluderede, at konditionstræning øger gangfunktionen. Effekten af aerob træning blev undersøgt i et randomiseret kontrolleret studium, der inkluderede 42 patienter med mild til moderat hemiparese gennem mindst seks måneder (19). Træningsgruppen gennemførte ergometercykeltræning 3 gange om ugen i 30 minutter i 10 uger. Intensiteten blev øget gradvist under træningen. Patienterne i træningsgruppen forbedrede VO 2 max, arbejdskapacitet og udholdenhed. Træningsgruppen forbedrede ligeledes sensormotoriske funktioner (f.eks. følesans, proprioception og balance) vurderet ved Fugl-Meyer-Indeks (21). Sidstnævnte var signifikant korreleret til forbedring i aerob kapacitet. Aerob gangtræning i seks måneder af ældre patienter med apopleksi viste, at patienternes energiforbrug faldt med stigende træning (22). Et randomiseret kontrollereret enkeltblindet studium undersøgte effekten af 1 times svømmetræning 3 gange om ugen i 8 uger. Der var positiv effekt på kondition og styrke af paretiske ben (23). Der er en mangeårig tradition og evidens for betydningen af fysioterapi for genvinding af funktionen i en paretisk arm (24). Mange studier ud over de, der er med i metaanalysen (24), bekræfter betydningen af fysioterapi, defineret som træning af specifikke muskelgrupper med hensyn til styrke, bevægelighed og koordination (15;25-29). Et randomiseret kontrolleret studium (n=54) viste, at repetitiv sidde-stå-træning var mere effektiv i at forebygge fald end konventionel fysioterapi (30). Træningsmængde og træningstype De fysioterapeutiske behandlingsregimer skal ikke gennemgås her (31;32). Patienten skal så vidt muligt konditionstræne. Den tilgængelige litteratur tillader ikke konklusioner vedrørende træningstype, -mængde og -intensitet (11). Mulige mekanismer Patienter med apopleksi har dårlig fysisk funktion og har lav (alderskorrigeret) kondition (33;34), hvilket betyder, at de har færre kræfter til at gennemføre rehabilitering. Den dårlige kondition er formentlig også relateret til, at et mindre antal motor-enheder kan rekrutteres ved dynamisk muskelkontraktion (35) og relateret til den reducerede oxidative kapacitet i den paretiske muskel (36). Det absolutte energiforbrug per submaksimale FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 163

164 workload i den hemiparetiske patient er større end, hvad man finder for normale personer med samme alder og vægt (37). Det øgede energiforbrug er relateret til et ineffektivt bevægemønster og spasticitet (28). Aerob træning bryder den onde cirkel ved at øge konditionen og nedsætte energiforbruget. Derved øges patientens samlede fysiske formåen og evne til at gennemføre rehabilitering. Ordination Aerob træning på ergometercykel eller løbebånd med kropsstøtte i det omfang, det er nødvendigt. Der startes ved den intensitet patienten kan klare og sessionens varighed øges gradvist indtil 10 minutter. Herefter øges intensiteten gradvist. Når der er nået en score på Borg skalaen eller puls = slag/min holdes belastningen/hastigheden konstant og sessionens varighed øges til minutter. Den graduerede aerobe træning fortsættes med skiftevis øgning af belastning/hastighed og varighed til 30 minutter ved score på Borg skalaen eller puls Der trænes 3 gange om ugen. Konditionstræningen bør efterfølge evt. konventionel fysioterapi. Gang- eller cykeltest gennemføres inden træningen begynder og efter tre måneder. Herefter trænes mindst 30 minutter ved Borg skala 14-15, 2 gange om ugen. Gang- eller cykeltest udføres én gang om året. Ved mulighed for træning på arm-ergometercykel bør dette udnyttes, således at der skiftevis trænes med arme og ben efter samme princip, som er angivet ovenfor. Figur 5-8 angiver et eksempel på et gradueret træningsprogram. Kontraindikationer Ingen generelle, men specielle foranstaltninger med delvis kropsstøtte kan være nødvendig. Figur 5-8 Apopleksi Træningsprogram 1 5 min opvarmning, der fortsættes så hårdt patienten kan, så længe patienten kan 5 min nedvarmning -herefter øges varigheden gradvist indtil 10 min Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Apopleksi Træningsprogram 2 5 min opvarmning 10 min ved den Borg værdi, der skal kunne holdes i 10 min 5 min nedvarmning Borg skala - intensiteten øges gradvist indtil Borg 15 min 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Apopleksi Træningsprogram 3 5 min opvarmning - herefter øges varigheden gradvist indtil 15 min 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Apopleksi Træningsprogram 4 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

165 Litteratur 1 Wannamethee SG, Shaper AG. Physical activity and the prevention of stroke. J Cardiovasc Risk 1999; 6(4): Boden-Albala B, Sacco RL. Lifestyle factors and stroke risk: exercise, alcohol, diet, obesity, smoking, drug use, and stress. Curr Atheroscler Rep 2000; 2(2): Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003; 34(10): da CI, Jr., Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(9): Kosak MC, Reding MJ. Comparison of partial body weight-supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke. Neurorehabil Neural Repair 2000; 14(1): Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation: a randomized study. J Rehabil Res Dev 2001; 38(1): Teixeira dcf, I, Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. A comparison of regular rehabilitation and regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. J Rehabil Res Dev 2001; 38(2): Trueblood PR. Partial body weight treadmill training in persons with chronic stroke. NeuroRehabilitation 2001; 16(3): Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke 2002; 33(2): Hesse S, Werner C, Bardeleben A, Barbeau H. Body weight-supported treadmill training after stroke. Curr Atheroscler Rep 2001; 3(4): Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Cuviello-Palmer ED. Effect of the Kinetron II on gait and functional outcome in hemiplegic subjects. Texas, USA: Texas Womens University, da CI, Jr., Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(9): Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4): Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C et al. A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke. Stroke 1998; 29(10): Glasser L. Effects of isokinetic training on the rate of movement during ambulation in hemiparetic patients. Phys Ther 1986; 66(5): Inaba M, Edberg E, Montgomery J, Gillis MK. Effectiveness of functional training, active exercise, and resistive exercise for patients with hemiplegia. Phys Ther 1973; 53(1): Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP, Brunet D. Task-specific physical therapy for optimization of gait recovery in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74(6): Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell T. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995; 26(1): Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80(10): Fugl-Meyer AR. Post-stroke hemiplegia assessment of physical properties. Scand J Rehabil Med Suppl 1980; 7:85-93.: Macko RF, DeSouza CA, Tretter LD, Silver KH, Smith GV, Anderson PA et al. Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients. A preliminary report. Stroke 1997; 28(2): Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris JE, Ozkaplan A, Gylfadottir S. Water-based exercise for cardiovascular fitness in people with chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(6): van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2001; 15(1): Bernhardt J, Bate PJ, Matyas TA. Training novice clinicians improves observation accuracy of the upper extremity after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(11): Platz T, Winter T, Muller N, Pinkowski C, Eickhof C, Mauritz KH. Arm ability training for stroke and traumatic brain injury patients with mild arm paresis: a single-blind, randomized, controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(7): Geiger RA, Allen JB, O'Keefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther 2001; 81(4): Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebralartery stroke: a randomised trial. Lancet 1999; 354(9174): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 165

166 Litteratur 29 Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72(4): Cheng PT, Wu SH, Liaw MY, Wong AM, Tang FT. Symmetrical bodyweight distribution training in stroke patients and its effect on fall prevention. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(12): Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999; 30(4): Landin S, Hagenfeldt L, Saltin B, Wahren J. Muscle metabolism during exercise in hemiparetic patients. Clin Sci Mol Med 1977; 53(3): Brinkmann JR, Hoskins TA. Physical conditioning and altered self-concept in rehabilitated hemipelegic patients. Phys Ther 1979; 59(7): Olgiati R, Burgunder JM, Mumenthaler M. Increased energy cost of walking in multiple sclerosis: effect of spasticity, ataxia, and weakness. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69(10): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård Sweden. Ref Type: Report 33 Hoskins TA. Physiologic responses to known exercise loads in hemiparetic patients. Arch Phys Med Rehabil 1975; 56: King JL, Guarracini M, Lenihan L, Freeman D, Gagas B, Boston A et al. Adaptive exercise testing for patients with hemiparesis. J Cardiopulm Rehabil 1989; 9: Ragnarsson KT. Physiologic effects of functional electrical stimulation-induced exercises in spinal cord-injured individuals. Clin Orthop 1988;(233): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

167 ARTROSE

168

169 ARTROSE Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Osteoarthritis (artrose, slidgigt) er den hyppigste ledsygdom og en af de hyppigste kroniske sygdomme. Stort set alle +60-årige har tegn på slidgigt i mindst ét led (1). Prævalensen af radiologisk verificeret artrose af hofte- eller knæled er 70% blandt +65-årige (1;2). Tab af ledbrusk er en dominerende faktor i slidgigtpatogenesen og ledsages af knogledeformering, knoglesklerosering, skrumpning af kapsel, muskelatrofi og varierende grader af synovitis (1). De kliniske og radiologiske fund giver tilsammen diagnosen. Radiologisk ses afsmalnet ledspalte, som skyldes tab af ledbrusk. De radiologiske forandringer optræder først sent i forløbet. Før disse er synlige, oplever patienterne smerter ved belastning og bevægelse. Efterhånden tilkommer hvilesmerter og ledsvulst. Patientens fysiske aktivitet begrænses af smerter med tiltagende dårlig kondition og muskelstyrke som konsekvens. Artrose er relateret til høj alder (3;4), overvægt og svag muskelfunktion (5), men forekommer endvidere hos yngre individer, der har belastet et led uhensigtsmæssigt, typisk som følge af ledtraume. Der er i dag international konsensus om, at alle grader af artrose skal behandles med fysisk træning (6;7). Den fysiske træning sigter primært mod at øge muskelstyrken omkring de afficerede led (især knæled og hofteled). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er evidens for betydningen af træning ved artrose. Der foreligger således en metaanalyse fra 1999 (8) baseret på 11 randomiserede kontrollerede studier, publiceret i 13 artikler, omfattende 483 patienter (9-19) selekteret blandt 17 træningsstudier. Vi har siden metaanalysen identificeret yderligere en række kontrollerede træningsstudier (8;9;20-33). I metaanalysen indgik patienter med både hofte- og knæledsartrose eller kun knæledsartrose. Træningsprogrammerne var forskellige og inkluderede både styrketræning, bassintræning og dynamisk træning. Metaanalysen var ikke i stand til at sammenligne effekten af forskellige træningsformer, men vurderede smerter og evne til at klare sig i dagligdagen og fandt samlet positiv effekt af træning på disse parametre. Metaanalysen vurderede ikke effekt af træning på kondition. Et studium omfattede årige med artrose og problemer med at klare sig i dagligdagen (activity in daily living [ADL] disabilities). En lav ADL-score betyder, at man klarer sig relativt godt i dagligdagen. Den gruppe, der var randomiseret til et kombineret aerobt og styrketræningsprogram, havde 37% lavere ADL-score og klarede sig bedre end kontrolgruppen (21). En nyligt foretaget undersøgelse (20) fulgte 786 patienter med knæledsartrose (selvrapporterede knæledssmerter) i 2 år. Patienterne var randomiseret til træning, telefonkontakt, træning+telefonkontakt eller ingen behandling. Træningen bestod i øvelser, der skulle styrke musklerne omkring knæleddet. Der blev anvendt elastikbånd til formålet. Træningen blev superviseret i hjemmet og bestod initialt af 30 minutters supervision hver 14. dag i 2 måneder. Patienterne blev opmuntret til at gennemføre programmet med begge ben minutter pr. dag, til at øge antallet af repetitioner og føre dagbog over resultaterne, på hvilke de fik feedback hver sjette måned. Der blev rapporteret om betydeligt færre smerter til tiderne 6, 12,18 og 24 måneder i træningsgrupperne, mens telefonkontakt ikke havde effekt (20). Otte ugers progressiv knæstyrketræningsprojekt adderede til effekten af non-steroid antiinflammatorisk behandling (23) på smerter og funktion. Et mindre studium (n=24) randomiserede patienter til enten træning eller træning+diæt og fandt, at der var effekt i begge grupper på knæstyrke, smerte og funktion (24). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 169

170 Der er herudover studier, der viser effekt på smerte og funktion af superviseret træning i hjemmet (25), kombineret manuel fysisk terapi og superviseret fysisk aktivitet (26). Et studium omfattende 191 patienter viste, at knætræningsprogram i hjemmet havde effekt på smerter (22,5% og 6,2%) i trænings- og kontrolgruppen respektive (27). Tolv ugers træning (n=201) reducerede knæledssmerter markant (9), men effekten af træningen forsvandt i løbet af 3 måneder, hvor der ikke var løbende supervision eller feedback (8). Træningsmængde og træningstype Som nævnt ovenfor er der et omfattende antal studier, der viser, at styrketræning øger ledfunktionen og den almene funktion i dagligdagen og medfører færre smerter. Få studier evaluerer effekten af aerob træning. Professionel supervision og feedback og/eller psykologisk støtte af ægtefælle øger komplians og effekt af træning på lang sigt (31). Både dynamisk og isometrisk træning synes at have effekt på smerter og funktion (28). Konditionstræning har næppe direkte effekt på det artroseramte led, men patienterne skal konditionstræne for at forebygge andre sygdomme. Mulige mekanismer Der er ikke holdepunkt for, at træningen virker ved en direkte effekt på sygdomspatogenesen. Tolv ugers træning havde således ingen effekt på sygdomsmarkører (kondroitin-subgrupper) i ledvæske (22). Træningen virker ved at stabilisere det artroseramte led ved styrketræning af den omkringliggende muskulatur. Derved kan progression af sygdommen teoretisk hæmmes, idet muskelsvaghed er disponerende for artrose (5). Konditionstræning øger patientens generelle fysiske formåen, kan inducere vægttab og således bidrage til, at patienten i højere grad kan klare sig selv. omkring ankel, knæ- og hofteled, underarm/overarm, skulderled, bug- og rygmuskler. Selve styrkeprogrammet forudgås af 10 minutters opvarmning i form af bevægelse af alle led uden belastning. Styrketræningsprogrammet skal tilpasses den enkelte patient. Der stiles mod 10 øvelser som gennemføres 2 gange hver med 12 repetitioner (10 x 2 x 12). Der skiftes mellem to øvelser. Man kan starte med 2 øvelser og få repetitioner og efterhånden udføre et fuldt program, se beskrivelse af styrketræningsøvelser, se II.D. Herudover trænes koordinationen. For patienter, der ikke har mulighed for eller ikke er motiverede til at komme i et træningscenter, kan der instrueres i hjemmeøvelser med elastikker eller kroppen som belastning. Træningen skal være livslang, superviseret de første 3 måneder, men med regelmæssig opfølgning og feedback resten af livet. Feedback kan bestå i, at patienten fører træningsdagbog med angivelse af smerter. Terapeuten måler muskelstyrken ved træningens start, efter 3 måneder og herefter 1 gang om året. Om muligt tillægges konditionstræning, f.eks. almindelig gang, gang på løbebånd, cykling, svømning eller vandgymnastik 30 minutter dagligt, eventuelt 3 10 minutter dagligt. Kontraindikationer Ved akut ledinflammation skal det afficerede led hvile indtil effekt af medicinsk behandling. Ved tiltagende smerter efter træning pauseres, og træningsprogrammet modificeres. Af betydning specielt for unge med artrose som følge af ledtraume: idræt, som indebærer høj ledbelastning i form af både aksial kompressionskraft og vrid, bør undgås. Dette gælder basketball, fodbold, håndbold, volleyball og løb ved høj intensitet på hårdt underlag. Ordination Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være styrketræning og koordinationstræning, men så vidt muligt også konditionstræning. Træningen superviseres ved regelmæssigt fremmøde hos terapeut og kan med fordel foregå på hold. Træningen kan eventuelt foregå i hjemmet. Om end der kun er evidens for effekt af at træne det/de afficerede underekstremitetsled, foreslår vi, at træningen om muligt består i progressiv styrketræning af alle muskelgrupper, inklusive de afficerede led, omfattende træning af store muskelgrupper: muskler 170 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

171 Litteratur 1 Veje K, Hyllested JL, Ostergaard K. [Osteoarthritis. Pathogenesis, clinical features and treatment]. Ugeskr Laeger 2002; 164(24): Wilson MG, Michet CJ, Jr., Ilstrup DM, Melton LJ, III. Idiopathic symptomatic osteoarthritis of the hip and knee: a populationbased incidence study. Mayo Clin Proc 1990; 65(9): Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987; 30(8): Miedema H. Reuma-onderzoek meerdere echelons (ROME): basisrapport. Leiden (The Netherlands): NIPG- TNO: Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998; 41(11): Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip.american College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995; 38(11): Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee.american College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995; 38(11): van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA, Bijl D, Voorn TB, Bijlsma JW. Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months follow up. Ann Rheum Dis 2001; 60(12): van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA, Bijl D, Voorn TB, Lemmens JA et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998; 25(12): Ettinger WH, Jr., Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997; 277(1): Messier SP, Thompson CD, Ettinger WH. Effects of long-term aerobic or weight training regiments on gait in an older, osteoarthritic population. J Appl Biomech 1997; 13: Borjesson M, Robertson E, Weidenhielm L, Mattsson E, Olsson E. Physiotherapy in knee osteoarthrosis: effect on pain and walking. Physiother Res Int 1996; 1(2): Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989; 32(11): Sylvester KL. Pilot study: investigation of the effect of hydrotherapy in the treatment of osteoarthritic hips. Clin Rehabil 1989; 4(223): Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B, Charlson ME. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1992; 116(7): Peterson MG, Kovar- Toledano PA, Otis JC, Allegrante JP, MacKenzie CR, Gutin B et al. Effect of a walking program on gait characteristics in patients with osteoarthritis. Arthritis Care Res 1993; 6(1): Schilke JM, Johnson GO, Housh TJ, O Dell JR. Effects of musclestrength training on the functional status of patients with osteoarthritis of the knee joint. Nurs Res 1996; 45(2): Chamberlain MA, Care G, Harfield B. Physiotherapy in osteoarthrosis of the knees. A controlled trial of hospital versus home exercises. Int Rehabil Med 1982; 4(2): Jan MH, Lai JS. The effects of physiotherapy on osteoarthritic knees of females. J Formos Med Assoc 1991; 90(10): Thomas KS, Muir KR, Doherty M, Jones AC, O Reilly SC, Bassey EJ. Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ 2002; 325(7367): Penninx BW, Messier SP, Rejeski WJ, Williamson JD, DiBari M, Cavazzini C et al. Physical exercise and the prevention of disability in activities of daily living in older persons with osteoarthritis. Arch Intern Med 2001; 161(19): Bautch JC, Clayton MK, Chu Q, Johnson KA. Synovial fluid chondroitin sulphate epitopes 3B3 and 7D4, and glycosaminoglycan in human knee osteoarthritis after exercise. Ann Rheum Dis 2000; 59(11): Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. J Rheumatol 2000; 27(9): Messier SP, Loeser RF, Mitchell MN, Valle G, Morgan TP, Rejeski WJ et al. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 2000; 48(9): Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis for the hip or knee. J Rheumatol 2000; 27(8): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 171

172 Litteratur 26 Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 132(3): O Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 1999; 58(1): Rogind H, Bibow- Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodt- Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(11): Schilke JM, Johnson GO, Housh TJ, O Dell JR. Effects of musclestrength training on the functional status of patients with osteoarthritis of the knee joint. Nurs Res 1996; 45(2): Topp R, Woolley S, Hornyak J, III, Khuder S, Kahaleh B. The effect of dynamic versus isometric resistance training on pain and functioning among adults with osteoarthritis of the knee. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(9): Baker KR, Nelson ME, Felson DT, Layne JE, Sarno R, Roubenoff R. The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2001; 28(7): Hartman CA, Manos TM, Winter C, Hartman DM, Li B, Smith JC. Effects of T ai Chi training on function and quality of life indicators in older adults with osteoarthritis. J Am Geriatr Soc 2000; 48(12): Keefe FJ, Caldwell DS, Baucom D, Salley A, Robinson E, Timmons K et al. Spouse-assisted coping skills training in the management of knee pain in osteoarthritis: longterm followup results. Arthritis Care Res 1999; 12(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

173 ASTHMA BRONCHIALE

174

175 ASTHMA BRONCHIALE Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Asthma bronchiale (astma) er en kronisk inflammatorisk sygdom, karakteriseret ved anfaldsvis reversibel nedsættelse af lungefunktionen og øget følsomhed i luftvejene for en række stimuli (1). Allergi er en vigtig årsag til astmasymptomer, især hos børn, mens mange voksne har astma uden allergisk komponent. Miljøfaktorer, herunder tobaksrøg og luftforurening, bidrager til udviklingen af astma; 6-8% af danskerne har astma. Fysisk træning udgør et særligt problem for personer med astma. På den ene side kan fysisk aktivitet provokere bronkokonstriktion hos de fleste astmatikere (2). På den anden side er regelmæssig fysisk aktivitet vigtig i rehabiliteringen af astma og i patientuddannelsen (3). Mennesker med astma har brug for instruktion i, hvordan de kan forebygge anstrengelsesudløste symptomer, således at de som andre mennesker kan få gavn af de positive effekter af motion mod øvrige sygdomme. Specielt hvad angår børn er det vigtigt, at de er instruerede i, hvordan fysisk aktivitet kan tilpasses astma, idet fysisk aktivitet er vigtigt for børns motoriske og sociale udvikling. Anstrengelsesudløst astma kan forebygges ved grundig opvarmning samt ved en række antiastmamidler, f.eks. kort- eller langtidsvirkende betaagonister, leukotrienantagonister eller kromoner. Det afhjælper desuden også en del af de anstrengelsesudløste symptomer, at den forebyggende behandling er afpasset således, at astmaen og dermed luftvejenes følsomhed er under kontrol. Den faste behandling med astmamedicin, først og fremmest inhalationssteroider, er afgørende for træningsmulighederne. Slutteligt er det vigtigt at være opmærksom på triggerfaktorer som f.eks. aktuel luftvejsinfektion eller triggere i de omgivelser, hvori der dyrkes fysisk aktivitet, f.eks. pollen, skimmelsvampe, kulde, luftforurening, tobaksrøg osv. Nogle studier finder, at astmatikere har dårlig kondition (4-6), men ikke andre (7). Uanset patientens kondition er vejledning og medicin vigtig, således at alle har mulighed for at dyrke fysisk aktivitet uden at være bange for symptomerne. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Den positive effekt af at træne patienter med astma er dokumenteret. Der foreligger således et Cochrane-review fra 1999 (8;9) baseret på otte randomiserede, kontrollerede studier (10-17) selekteret blandt 18 træningsstudier. Cochrane-reviewet omfatter studier af astmatikere (n=226) på mindst otte år, som har gennemført aerob træning mindst minutter, 2-3 gange om ugen i mindst 4 uger. De fleste studier inkluderede børn, ingen studier inkluderede personer over 40 år. Der var ingen effekt på lungefunktionen vurderet ved PEFR (2 studier); FEV1 (3 studier); FVC (2 studier) eller VEmax (3 studier). Træning havde ingen effekt på antallet af dage med hvæsen. Fysisk træning øgede derimod den fysiske formåen (5 studier). Konditionen vurderet ved maksimal iltoptagelse (VO 2 max) blev således øget med 5,6 ml kg -1. min -1 (95% CI 3,94; 7,19, p<0,00001), mens arbejdskapaciteten (1 studium) blev øget med 28 W (95% CI 22,56; 33,43), p<0,00001). Et ikke-kontrolleret studium viste, at det er muligt for voksne astmatikere at gennemføre et træningsprogram ved høj intensitet (18). Patienterne trænede i indendørs svømmehal ved 80-90% af VO 2 max, 45 minutter pr. gang. Initialt 1 gang om ugen, derefter to gange om ugen i ti uger. Der var bedring af konditionen, færre tilfælde af fysisk aktivitetsinduceret astmatilfælde, mindre angst i forbindelse med fysisk anstrengelse og mindre følelse af dyspnø. Ved treårsefterundersøgelse var 68% af patienterne fortsat fysisk aktive med træning 1-2 gange om ugen (19). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 175

176 Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal tilrettelægges individuelt og primært omfatte aerob træning ved moderat til høj intensitet. Den aerobe træning kan f.eks. være løb, cykling, boldspil eller svømning. Mulige mekanismer Fysisk aktivitet bedrer ikke lungefunktionen hos patienter med astma, men øger den kardiorespiratoriske kondition via effekt på muskulaturen og hjertet. Det er en gennemgående hypotese (8), at fysisk træning hos astmatikere bidrager til at nedsætte ventilationen under arbejde og dermed reducerer risikoen for at provokere et astmaanfald under fysisk aktivitet. Ordination Både trænede og utrænede patienter skal minutter forud for træningen behandles med beta- 2-agonist-spray, 1-2 pust (20), og varme op med lav intensitet i cirka15 minutter. Til helt utrænede anbefales aerob fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Efter 1-2 måneder bør træningen foregå mindst tre dage om ugen. 2-agonist-spray, 1-2 pust 20 minutter før 15 minutters gang eller let cykling ved Borg skala 10. Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10; denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra uge 3. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes der nu i sekvenser af Borg skala ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10, denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Figur 9-14 angiver et eksempel på konditionstræning hos person med astma. Kontraindikationer Ved akut eksacerbation anbefales træningspause. Ved infektion anbefales træningspause indtil en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages. Eksempel på træning af utrænet astma-patient: Samtlige træningsgange forudgås af brug af beta- 176 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

177 Figur 9-14 Borg skala Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let8 7 6 Borg skala Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let8 7 6 Astma-spray Astma-spray Astma Træningsprogram i 1.uge der trænes 2 gange på én uge 20 min 15 min 10 min 5 min 10 min 5 min Astma Træningsprogram i 3. til 8.uge der trænes 3 gange på én uge 20 min 15 min 10 min 5 min 10 min 5 min 10 min 5 min 10 min 5 min Borg skala Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let8 7 6 Borg skala Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let8 7 6 Astma-spray Astma Træningsprogram i 2.uge der trænes 3 gange per uge 20 min 15 min 10 min 5 min 10 min 5 min 10 min 5 min Astma-spray Astma Træningsprogram i 9. til 12.uge der trænes 3 gange på én uge 20 min 15 min 10 min 3 min 10 min 3 min 10 min 3 min 10 min 5 min Borg skala Astma Træningsprogram i 13. til 16. uge der trænes 3 gange på én uge Astma-spray Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let min 15 min 10 min 3 min 10 min 3 min 10 min 3 min 10 min 5 min Borg skala Astma Alternativt træningsprogram efter 13.uge der trænes 3 gange på én uge Astma-spray Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let Meget let 9 Meget, meget let min 15 min 5 min 5 min 5min 5 min 5min 5 min 5 min 5min FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 177

178 Litteratur 1 National Institute of Health NHLaBI. Global initiative for asthma. NIH publication 1995;(95): Carlsen K, Carlsen K. Exercise-induced asthma. Paediatr Respir Rev 2002; 3(2): Orenstein DM. The child and the adolescent athlete. In: Bar- Or O, editor. Asthma and sports. Blackwell Science, 1996: Malkia E, Impivaara O. Intensity of physical activity and respiratory function in subjects with and without bronchial asthma. Scand J Med Sci Sports 1998; 8(1): Clark CJ, Cochrane LM. Assessment of work performance in asthma for determination of cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988; 43(10): Garfinkel SK, Kesten S, Chapman KR, Rebuck AS. Physiologic and nonphysiologic determinants of aerobic fitness in mild to moderate asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145(4 Pt 1): Santuz P, Baraldi E, Filippone M, Zacchello F. Exercise performance in children with asthma: is it different from that of healthy controls? Eur Respir J 1997; 10(6): Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2000; 34(3): Ram FS, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Ahmaidi SB, Varray AL, Savy-Pacaux AM, Prefaut CG. Cardiorespiratory fitness evaluation by the shuttle test in asthmatic subjects during aerobic training. Chest 1993; 103(4): Cochrane LM, Clark CJ. Benefits and problems of a physical training programme for asthmatic patients. Thorax 1990; 45(5): Fitch KD, Blitvich JD, Morton AR. The effect of running training on exercise-induced asthma. Ann Allergy 1986; 57(2): Girodo M, Ekstrand KA, Metivier GJ. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73(8): Sly RM, Harper RT, Rosselot I. The effect of physical conditioning upon asthmatic children. Ann Allergy 1972; 30(2): ) Swann IL, Hanson CA. Double-blind prospective study of the effect of physical training on childhood asthma. In: Oseid S, Edwards AM, editors. The asthmatic child - In play and sport. London: Pitman Books Ltd., 1983: Varray AL, Mercier JG, Terral CM, Prefaut CG. Individualized aerobic and high intensity training for asthmatic children in an exercise readaptation program. Is training always helpful for better adaptation to exercise? Chest 1991; 99(3): Varray AL, Mercier JG, Prefaut CG. Individualized training reduces excessive exercise hyperventilation in asthmatics. Int J Rehabil Res 1995; 18(4): Emtner M, Herala M, Stalenheim G. High-intensity physical training in adults with asthma. A 10-week rehabilitation program. Chest 1996; 109(2): Emtner M, Finne M, Stalenheim G. A 3-year follow-up of asthmatic patients participating in a 10-week rehabilitation program with emphasis on physical training. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(5): Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(3):

179 CANCER

180

181 CANCER Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund I vor del af verden er cancer og hjerte-karsygdomme de vigtigste årsager til præmatur død. Cancer er benævnelsen for en gruppe sygdomme domineret af ukontrolleret cellevækst, hvilket resulterer i kompression, invasion og nedbrydning af nærliggende friskt væv. Maligne celler kan føres med blod eller lymfe til perifere organer og give anledning til sekundære kolonier = metastaser. Den tilgrundliggende fælles mekanisme for alle cancersygdomme er, at det genetiske materiale i en celle ændres = mutation. Dette kan forårsages af miljøpåvirkninger, f.eks. tobaksrygning, stråling, forurening, infektioner samt evt. ernæring. Mutationer kan medføre, at cellens egenskaber ændres, og at de mekanismer, som kontrollerer cellens livslængde, forstyrres. Dermed kan cancerceller leve uhindret og ukontrolleret. Symptomerne ved cancer er mangfoldige og afhænger af tumortype og - lokalisaton. Fælles for mange cancerformer er imidlertid vægttab, herunder tab af muskelmasse, samt træthed og nedsat fysisk formåen som følge af nedsat kondition og muskelatrofi. Almen sygdomsfølelse, dårlig appetit, krævende behandlingsregimener (operation, kemoterapi, strålebehandling og andet eller kombination heraf) samt vanskelig livssituation medfører fysisk inaktivitet. Kemoterapien medfører øget risiko for infektioner og bidrager til fysisk inaktivitet og dermed muskelmassetab og nedsat kondition. Det har været estimeret, at så meget som 1/3 af kræftpatienters dårlige fysiske tilstand kunne tilskrives fysisk inaktivitet (1). Træthed er et symptom, som ikke kun er knyttet til patienter med aktiv eller avanceret cancersygdom, men også findes hos radikalt behandlede patienter (2). Tilstanden påvirker patientens livskvalitet, og der er i disse år øget fokus på betydningen af fysisk aktivitet for cancerpatienters funktion og livskvalitet (3-6). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Mens der er tiltagende epidemiologisk evidens for, at en fysisk aktiv livsstil beskytter mod udvikling af coloncancer og muligvis mammacancer (7), er der ikke dokumentation for en direkte effekt af fysisk træning på cancerudvikling eller prognose. Målet for den fysiske træning af cancerpatienten er positiv effekt på kondition, muskelstyrke, psykisk velbefindende, angst, depression og livskvalitet i videste forstand. En review-artikel fra 2000 gennemgik 38 studier (8) omfattende cancerpatienter, hvoraf halvdelen havde brystkræft (4;5;9-23). De fleste studier var interventionsstudier, men ikke alle (4;5;9-17;23;24). To studier var randomiserede kliniske interventionsforsøg (16;25). De fleste patienter var i kurative behandlingsprotokoller omfattende strålebehandling, kemoterapi, knoglemarvstransplantation eller hormonbehandling. Træningsprogrammer var typisk gang- og ergometercykeltræning ved moderat intensitet af minutters varighed 3-5 gange om ugen. Træningen startede både under og efter behandlingen og varede fra få uger til 6 måneder. Tværsnitsstudier, retrospektive studier (12;15;17) og interventionsstudier (4;5;16;19) viste konsistent positiv effekt af træning af patienter med brystkræft. Der fandtes således øget kondition, muskelstyrke og vægt, reduceret kvalme og træthed samt bedring i psykologiske parametre såsom selvtillid og tilfredshed. Samme effekt er fundet ved træning af patienter med coloncancer, maligne blodsygdomme og solide svulster (8;26). Et klinisk randomiseret træningsinterventionsstudium, omfattende 123 patienter med brystkræft fra 2001 (27), fandt ligeledes positiv effekt af 6 måneders aerob træning på kondition og fysisk formåen. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 181

182 Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal individualiseres og superviseres og omfatter både aerob træning og styrketræning. Cancerpatienten, der har afsluttet behandling, er præget af træthed samt fysisk og evt. psykisk svaghed. Vi anbefaler aerob fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Den aerobe træning kombineres med styrketræning, der ligeledes starter ved lav mængde og lav belastning. Den gruppe af cancerpatienter, der er under behandling, er så heterogen, at vi må indskrænke os til at nævne, at superviseret træning kan gennemføres, men at relative og absolutte kontraindikationer skal overholdes. Mulige mekanismer Fysisk aktivitet forbedrer konditionen og muskelstyrken, hvilket afhjælper trætheden og øger den fysiske formåen. Det er muligt, at fysisk træning øger patientens selvtillid og psykiske velvære. Ordination Cancerpatienten, der har afsluttet behandling Denne patient vil typisk have lav kondition og ringe muskelstyrke. Følgende program rekommanderes: De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala Herefter øges intensiteten til Borg skala i 3 minutter, herefter 2 minutter ved Borg skala 12; denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala i 3-4 minutter, herefter 1-2 minutter ved Borg skala 12. Denne sekvens gentages 3 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter en måned. Der er vist et eksempel på progressiv styrketræning i Figur Styrketræning af ben kan foregå ved, at en del af cyklingen foregår med høj belastning som udføres i 30 sek. 3-5 gange med 30 sek. hvile uden belastning. Denne træning kan afslutte konditionstræningen 1 gang om ugen. Herudover kan der inkorporeres elementer fra styrketræningsprogrammet, se II.D. Fysisk træning af cancerpatienter, der er under behandling Selv indlagte og sengeliggende patienter kan profitere af træning (23), men der er sparsom information om fysisk træning under pågående kemoterapi eller strålebehandling. Det er vigtigt at understrege, at denne patientgruppe er så heterogen, at det ikke har mening at fremsætte rigoristisk forslag. For mange, specielt ældre, cancerpatienter bør der fokuseres på at bevare mobilitet og funktion. Kontraindikationer Patienter i kemoterapi eller strålebehandling med leukocytkoncentration under 0,5 10(9)/l, hæmoglobin under 6 mmol/l, thrombocytkoncentration under 20 10(9)/l, temp >38 C bør ikke træne. Patienter med knoglemetastaser bør ikke udføre styrketræning med høj belastning. Ved infektion anbefales træningspause til minimum en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages. 182 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

183 Figur Cancer Træningsprogram i 1. uge Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 2 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Træningsprogram i uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 4 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Træningsprogram 13. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Alternativt træningsprogram 9. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 4 min meget, 1 min noget Borg skala, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Træningsprogram i 2. uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Træningsprogram uge såfremt konditionen er acceptabel Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 4 min, 1 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Cancer Alternativt træningsprogram 9. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min meget, 2 min noget Borg skala, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 183

184 Litteratur 1 Dietz JH,. Rehabilitaion oncology. New York: Wiley, Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, Kaasa S. Hodgkin s disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 1999; 17(1): Thune I. Physical exercise in rehabilitation program for cancer patients? J Altern Complement Med 1998; 4(2): Courneya KS, Friedenreich CM. Physical exercise and quality of life following cancer diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999; 21(2): Courneya KS, Mackey JR, Jones LW. Coping with cancer experience: can physical exercise help? The Physicial and Sportsmedicine 2000; 28: Dimeo FC. Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 2001; 92(6 Suppl): Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S530- S Thune I, Smeland S. [Is physical activity important in treatment and rehabilitation of cancer patients?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120(27): Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea. Oncol Nurs Forum 1988; 15(4): MacVicar MG, Winningham ML. Promoting the functional capacity of cancer paitents. Cancer Bulletin 1986; 38: Mock V, Burke MB, Sheehan P, Creaton EM, Winningham ML, Mc- Kenney-Tedder S et al. A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. Oncol Nurs Forum 1994; 21(5): Bremer BA, Moore CT, Bourbon BM, Hess DR, Bremer KL. Perceptions of control, physical exercise, and psychological adjustment to breast cancer in South African women. Ann Behav Med 1997; 19(1): Dimeo FC, Tilmann MH, Bertz H, Kanz L, Mertelsmann R, Keul J. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous peripheral stem cell transplantation. Cancer 1997; 79(9): Courneya KS, Friedenreich CM. Relationship between exercise pattern across the cancer experience and current quality of life in colorectal cancer survivors. J Altern Complement Med 1997; 3(3): Courneya KS, Friedenreich CM. Relationship between exercise during cancer treatment and current quality of life in survivors of breast cancer. J Psychosocial Oncology 1997; 5: Segar ML, Katch VL, Roth RS, Garcia AW, Portner TI, Glickman SG et al. The effect of aerobic exercise on self-esteem and depressive and anxiety symptoms among breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum 1998; 25(1): Pinto BM, Maruyama NC, Engebretson T.O., Thebarge RW. Participation in exercisde, mood, and coping in survivors of early stage breast cancer survivors. J Psychosocial Oncology 1998; 16: Durak EP, Lily PC. The application of an exercise and wellness program for cancer patients; a preliminary outcome report. J Strength Conditioning 1998; 12: Schulz KH, Szlovak C, Schulz H, Gold S, Brechtel L, Braumann M et al. [Implementation and evaluation of an ambulatory exercise therapy based rehabilitation program for breast cancer patients]. Psychother Psychosom Med Psychol 1998; 48(9-10): Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(4): Derman WE, Coleman KL, Noakes TD. Effects of exercise training in patients with cancer who have undergone chemotherapy. Med Sci Sports Exerc 1999; 31: Keats MR, Courneya KS, Danielsen S, Whitsett SF. Leisure-time physical activity and psychosocial well-being in adolescents after cancer diagnosis. J Pediatr Oncol Nurs 1999; 16(4): Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85(10): Sant M, Capocaccia R, Verdecchia A, Gatta G, Micheli A, Mariotto A et al. Comparisons of coloncancer survival among European countries: The Eurocare Study. Int J Cancer 1995; 63(1): Rohan TE, Fu W, Hiller JE. Physical activity and survival from breast cancer. Eur J Cancer Prev 1995; 4: Courneya KS, Friedenreich CM, Quinney HA, Fields AL, Jones LW, Fairey AS. A randomized trial of exercise and quality of life in colorectal cancer survivors. Eur J Cancer Care (Engl ) 2003; 12(4): Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J et al. Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001; 19(3):

185 CLAUDICATIO INTERMITTENS

186

187 CLAUDICATIO INTERMITTENS Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Det skønnes, at mindst 4% af alle danskere over 65 år har perifer arteriosklerose, der hos halvdelen giver anledning til intermitterende smerter (claudicatio intermittens). Hos en mindre del af patienterne progredierer den perifere arteriosklerose og resulterer i hvilesmerter og ulcerationer. Der er i dag international konsensus om, at fysisk træning er væsentlig i behandlingen af patienter med claudicatio (1). Dette er i tråd med erkendelsen af, at den medikamentelle behandling af sygdommen har begrænset effektivitet. Med tiltagende sværhedsgrad af claudicatio intermittens nedsættes funktionsniveauet. Efterhånden medfører de tiltagende smerter ved gang og angsten for at bevæge sig, at patienterne får en stillesiddende livsform og social isolation. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af muskelatrofi samt progression af arteriosklerose. Der opstår således en ond cirkel med dekonditionering, smerter, angst og social isolation som de vigtigste komponenter. Fysisk aktivitet griber ind i denne onde cirkel ved direkte at påvirke sygdomspatogenese, ved at øge kondition og muskelstyrke, ændre smertetærskel og formentlig smerteoplevelse, forebygge angst og forebygge sygdomsprogression. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er stærk evidens for effekten af fysisk træning ved claudicatio intermittens. Der foreligger således et Cochrane-review fra 2000 (2) baseret på 10 randomiserede træningsstudier (3-12) og et systematisk review fra 1998 (13;14) baseret ligeledes på 10 randomiserede studier (4-7;9;11;15-18), hvoraf 8 studier indgår i det omtalte Cochrane-review (4-11). En metaanalyse omfattende 21 studier blev publiceret i 1995 (19). Review-artiklerne når til samme konklusioner: Fysisk træning øger gangdistancen til smertedebut med 179% eller 225 m og den maksimale gangdistance med 122% eller 398 m (19) eller 150% (74-230%) (2). Et nyligt publiceret, kontrolleret, randomiseret studium undersøgte effekten af træning 3 gange om ugen i 6 måneder efterfulgt af træning 2 gange om ugen i yderligere 12 måneder (20). De første 6 måneders træning resulterede i markant øgning i daglig aktivitet, gangdistance og smertegrænse, som blev vedligeholdt af det mindre intense træningsprogram i de efterfølgende måneder. Der var markant bedring i forhold til kontrolgruppen. Der er positiv effekt af træningen på kardiovaskulære risikomarkører (1). Et kontrolleret studium sammenlignede fysisk træning med perkutan transluminal angioplastik (PTA) og fandt ingen signifikant forskel efter 6 måneder (4). En review-artikel af Chong (21) vurderede resultaterne af fysisk træning (9 studier, 294 patienter) og PTA (12 studier, patienter). Forfatterne konkluderede, at det principielt var umuligt at sammenligne effekten af to behandlinger i et ikke-kontrolleret design, men rapporterede, at effekten af PTA var lidt bedre end træning, men at der ved PTA var risiko for alvorlige bivirkninger. Et randomiseret studium sammenlignede effekten af 1) fysisk træning alene, 2) kirurgi, og 3) fysisk træning + kirurgi. Alle grupper opnåede samme effekt på gangdistance, men der var bivirkninger hos 18%, der modtog kirurgisk behandling (10). Et randomiseret studium sammenlignede effekten af fysisk træning og antitrombotisk behandling (11). Der var signifikant større forbedring af gangdistance i den gruppe, der trænede (86%) end i den gruppe, der fik medicinsk behandling (38%). En metaanalyse fandt, at træningsprogrammer var betydeligt billigere end både kirurgi og PTA (22). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 187

188 Træningsmængde og træningstype Langt de fleste studier vurderer udelukkende effekten af gangtræning, mens der savnes information vedrørende andre træningsformer. Et studium viste god effekt af at gå stavgang i forhold til en kontrolgruppe, der ikke trænede (23). Stavgang betyder, at man går med stave i begge hænder, som dels giver støtte, dels indebærer at man bruger overkroppen til at sætte af med. Dermed opnås en samlet større belastning. Der er ringe information om betydningen af ganghastighed eller intensitet, men stærke indikationer på at effekten øges, hvis der trænes til iskæmisymptomer. Kontrollerede studier påpeger vigtigheden af, at træningen er superviseret (18). Effekten af træningen øges ved samtidig rygeophør (24). Mulige mekanismer Fysisk træning af patienter med hjerteinsufficiens øger lokal produktion af vækstfaktoren vascular endothelial growth factor (VEGF) (25), som inducerer dannelsen af kollateraler og dermed øget blodgennemstrømning. VEGF-formation stimuleres af muskelkontraktioner under iskæmi. Dette er formentlig en væsentlig mekanisme, der også forklarer betydningen af, at der skal trænes ud over smertegrænsen. Imidlertid demonstreres der klinisk effekt af træning, der ikke påvirker ankeltryk (26), og der er generelt en dårlig korrelation mellem ankeltryk og forbedring af gangdistancen (6). Fysisk aktivitet øger endotelfunktionen i underekstremiteterne (27). Vi antager, at effekten af den fysiske træning i høj grad er knyttet til forbedret kondition og øget muskelstyrke. Herudover er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at erfare, at smertegrænsen kan overskrides, og følgelig ændres smerteperceptionen. Ordination Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være gangtræning, som superviseres ved regelmæssigt fremmøde hos terapeut. Herudover kan træningen ofte foregå i det hjemlige miljø. Der skal trænes mindst 3 dage om ugen. Gangen skal forceres ud over smertedebut efterfulgt af hvile til smerterne er forsvundet, hvorefter gangtræningen genoptages. Der skal trænes mindst 30 minutter pr. gang. Træningen skal være livslang, superviseret i 6 måneder. Feedback består i, at patienten fører dagbog over gangdistance og distance/tid til smertedebut samt træningshyppighed. Gangdistancen testes før og efter 3 måneder, herefter årligt. Ved cykeltræning er der chance for, at der ikke opstår iskæmiske smerter. Dette er baggrunden for at fremhæve gangtræningen. Vælges cykeltræning, skal patienten instrueres i at trampe med forfoden. I øvrigt gælder samme træningsprincipper som for gang. Kontraindikationer Ingen generelle. 188 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

189 Litteratur 1 TASC. Management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(Suppl. A):S1- S Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Ciuffetti G, Paltriccia R, Lombardini R, Lupattelli G, Pasqualini L, Mannarino E. Treating peripheral arterial occlusive disease: pentoxifylline vs exercise. Int Angiol 1994; 13(1): Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg 1990; 4(2): Dahllof AG, Bjorntorp P, Holm J, Schersten T. Metabolic activity of skeletal muscle in patients with peripheral arterial insufficiency. Eur J Clin Invest 1974; 4(1): Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990; 81(2): Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation 1994; 90(4): Holm J, Dahllof AG, Bjorntorp P, Schersten T. Enzyme studies in muscles of patients with intermittent claudication. Effect of training. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1973; 128:201-5.: Larsen OA, Lassen NA. Effect of daily muscular exercise in patients with intermittent claudication. Lancet 1966; %19;2(7473): Lundgren F, Dahllof AG, Schersten T, Bylund- Fellenius AC. Muscle enzyme adaptation in patients with peripheral arterial insufficiency: spontaneous adaptation, effect of different treatments and consequences on walking performance. Clin Sci (Lond) 1989; 77(5): Mannarino E, Pasqualini L, Innocente S, Scricciolo V, Rignanese A, Ciuffetti G. Physical training and antiplatelet treatment in stage II peripheral arterial occlusive disease: alone or combined? Angiology 1991; 42(7): Tisi P, Shearman C. The impact of treatment of intermittent claudication on subjective health of the patient. Health Trends 1998; 30: Brandsma JW, Robeer BG, van den HS, Smit B, Wittens CH, Oostendorp RA. The effect of exercises on walking distance of patients with intermittent claudication: a study of randomized clinical trials. Phys Ther 1998; 78(3): Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel SP, Smit B, Oostendorp RA, Wittens CH. Exercise therapy for intermittent claudication: a review of the quality of randomised clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15(1): Kiesewetter H, Blume J, Jung F, Gerhards M, Leipnitz G. [Training by walking and drug therapy of peripheral arterial occlusive disease]. Vasa Suppl 1987; 20:384-7.: Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation 1987; 76(5): Lundgren F, Dahllof AG, Lundholm K, Schersten T, Volkmann R. Intermittent claudication--surgical reconstruction or physical training? A prospective randomized trial of treatment efficiency. Ann Surg 1989; 209(3): Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996; 23(1): Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995; 274(12): ) Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of long-term exercise rehabilitation on claudication distances in patients with peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22(3): Chong PF, Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. Exercise therapy or angioplasty? A summation analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20(1):4-12. (22) de Vries SO, Visser K, de Vries JA, Wong JB, Donaldson MC, Hunink MG. Intermittent claudication: cost-effectiveness of revascularization versus exercise therapy. Radiology 2002; 222(1): Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN et al. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002; 35(5): Jonason T, Ringqvist I. Prediction of the effect of training on the walking tolerance in patients with intermittent claudication. Scand J Rehabil Med 1987; 19(2): Gustafsson T, Bodin K, Sylven C, Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E. Increased expression of VEGF following exercise training in patients with heart failure. Eur J Clin Invest 2001; 31(4): Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease. Br J Surg 2000; 87(5): Gokce N, Vita JA, Bader DS, Sherman DL, Hunter LM, Holbrook M et al. Effect of exercise on upper and lower extremity endothelial function in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2002; 90(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 189

190

191 CYSTISK FIBROSE

192

193 CYSTISK FIBROSE Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Cystisk fibrose er den hyppigste autosomale recessive, arvelige, potentielt livstruende sygdom (1). Blandt den hvide race er incidensen én pr personer. Cystisk fibrose er en systemsygdom, men det dominerende symptom er progredierende obstruktiv lungesygdom, som med tiden fører til respirationsinsufficiens og cor pulmonale (2). Den nedsatte lungefunktion begrænser den fysiske udfoldelse med nedsat kondition og muskelfunktion som konsekvens. Patienterne får ofte osteoporose (3) og diabetes (4). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der foreligger et Cochrane-review fra 2001 (5) baseret på 6 randomiserede kontrollerede studier (6-11) selekteret blandt 16 træningsstudier, i alt 184 patienter med cystisk fibrose. Studierne var heterogene, og det var ikke muligt at analysere data under ét. Træningsvarighed var 1, 3, 12 og 36 måneder. Der fandtes positiv effekt på konditionen. Et studium fandt, at lungefunktionen faldt mindre i gruppen, der trænede, end i kontrolgruppen, vurderet over 36 måneder. Det lille patientmateriale og studiernes kvalitet tillader ikke at drage stærke konklusioner. På den anden side er der heller ikke evidens for at miskreditere den fysiske træning, der allerede indgår som en del af behandlingstilbuddet til patienter med cystisk fibrose. Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal individualiseres og superviseres og omfatter aerob træning, styrketræning og slimløsende fysisk aktivitet. Mulige mekanismer Fysisk aktivitet bedrer konditionen og muskelstyrken, hvorved patienten bliver i stand til i højere grad at udfolde sig fysisk. Fysisk træning øger den pulmonale funktion ved at mobilisere sekret fra lungerne (12). Fysisk træning øger patientens selvtillid og psykiske velvære. Herudover beskytter træningen mod osteoporose. Ordination Patienter med astmatisk komponent skal 20 minutter forud for træningen behandles med beta-2- agonist-spray. For de helt små børn (0-1 år) gælder det om at lege med børnene, så de rører sig så meget som muligt. Forældrene skal hoppe med børnene og snurre dem rundt og indimellem komprimere thorax med henblik på at løse slimen. Fra 1-4 års alderen leges der f.eks. tagfat og pudekamp og der danses og løbes med børnene. Børn i 5-10 års alderen kan deltage i organiseret gymnastik/leg. Legene skal styrke både konditionen og muskelstyrken. Fra 10 års alderen foreslås cirkeltræning i form af lokal muskeltræning på forskellige stationer, således at alle vigtige muskelgrupper trænes. Ved at udføre disse øvelser i serie med korte pauser opnås også konditionstræning. Kontraindikationer Ved infektion anbefales træningspause til en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 193

194 Litteratur 1 Varlotta L. Management and care of the newly diagnosed patient with cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 1998; 4(6): Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(5): Ott SM, Aitken ML. Osteoporosis in patients with cystic fibrosis. Clin Chest Med 1998; 19(3): Riggs AC, Seaquist ER, Moran A. Guidelines for the diagnosis and therapy of diabetes mellitus in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 1999; 5(6): Bradley J, Moran F. Physical training for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Cerny FJ. Relative effects of bronchial drainage and exercise for in-hospital care of patients with cystic fibrosis. Phys Ther 1989; 69(8): Dodd ME, Moorcroft AJ, Webb AK. Improved fitness and decreased symptoms of muscle fatigue for upper and lower body following an individualised unsupervised home exercise training programme in adults with cystic fibrosis [abstract]. Pediatr Pulmonol 1998;(Suppl. 17): Reisman JJ, Schniderman-Walker J, Corey M, Wikes D, Pedder L, Levison H et al. The role of an organised exercise program in CF - a 3 year study [abstract]. Pediatr Pulmonol 1995;(Suppl. 12): Selvadurai HC, van Asperen PP, Cooper PJ, Mellis CM, Blimkie CJ. A randomised controlled study of in-hospital exercise training programs in children with cystic fibrosis [abstract]. Pediatr Pulmonol 1999;(Suppl. 19): Turchetta A, Bella S, Calzolari A, Castro M, Ciuffetti C, et al. Effect of controlled physical activity on lung function test of cystic fibrosis children [abstract]. Proceedings of the 17th European Cystic Fibrosis Conference. Copenhagen: O Neill PA, Dodds M, Phillips B, Poole J, Webb AK. Regular exercise and reduction of breathlessness in patients with cystic fibrosis. Br J Dis Chest 1987; 81(1): Michel SH, Darbee JC, Pequignot E. Exercise, body composition and strength in cystic fibrosis [abstract]. Pediatr Pulmonol 1989;(Suppl. 4): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

195 DEPRESSION

196

197 DEPRESSION Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Omkring danskere bliver ramt af en svær depression i løbet af deres liv, prævalensen er 6%. Endnu flere oplever mildere former for depression. Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd. Nogle deprimerede føler sig kede af det eller triste, mens andre har svært ved at føle noget overhovedet; et kardinalsymptom er træthed. En deprimeret person plages ofte af skyldfølelse og selvbebrejdelser over ikke at slå til eller over ting, vedkommende har gjort forkert på et tidligere tidspunkt. Nogle har søvnproblemer. Andre plages af pinefuld indre uro, rastløshed og angst, som gør, at de ikke kan finde hvile. Appetitten er under en depression ofte nedsat. I enkelte tilfælde ses det modsatte stærkt forøget appetit specielt efter kulhydratrige madvarer. Nedenfor er gengivet WHO s definition på en depression, der kræver behandling. Symptomerne skal være til stede hver dag eller næsten hver dag hele dagen gennem mindst 14 dage. Mindst 2 af følgende symptomer: 1) Følelse af nedtrykthed, 2) markant nedsat lyst/interesser, 3) reduceret energi, svær træthed. Samt mindst 2 af følgende: 1) Nedsat selvtillid eller selvfølelse, 2) selvbebrejdelser, svær skyldfølelse, 3) tanker om død eller selvmord, 4) tænke- og koncentrationsbesvær, 5) svær indre uro eller modsat: hæmning, 6) søvnforstyrrelser, 7) betydningsfulde ændringer i vægt eller appetit. Opfylder man 2 af de første kriterier og 2 af de næste, har man en mild depression. Til en moderat depression hører mindst 4 af symptomerne fra den anden gruppe. En svær depression har alle 3 symptomer fra første gruppe og 5 af symptomerne fra sidste gruppe. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen evidens for en positiv effekt af fysisk træning som tillæg til den medicinske behandling af milde og moderat svære depressioner. Der foreligger en metaanalyse fra 2001 (1) omfattende 14 studier publiceret i 16 artikler (2-16). Når en gruppe, der fik fysisk træning, blev sammenlignet med en kontrolgruppe, der ikke fik behandling, var der signifikant effekt på depressionssymptomer (Becks depressionsskala) (-7,3 CI 10,0; -4,6). Effekten var sammenlignelig med effekten af kognitiv terapi (1). Forfatterne til metaanalysen (1) finder, at det er vanskeligt at konkludere vedrørende effekten af fysisk træning pga. studiernes metodologiske svaghed. Dette udsagn er delvist blevet modsagt (17). En omfattende undersøgelse inkluderede 156 personer over 50 år med depression af svær grad. Patienterne blev randomiseret til 4 måneders aerob fysisk træning, 4 måneders behandling med antidepressiv medicinsk behandling (sertraline) eller 4 måneders behandling i form af både sertraline og fysisk træning (2). Den medicinske behandling havde hurtigere indsættende effekt, men efter 4 måneder var der ingen forskel mellem de 3 grupper, hvad angik depressionssymptomer (2). Patienterne blev atter undersøgt efter 10 måneder (18). Ved denne kontrol var der betydeligt lavere grad af depressionssymptomer og færre tilfælde af tilbagefald i den gruppe, der trænede. Når hele gruppen blev analyseret under ét ved hjælp af multivariatanalyse, var der reduceret risiko for depressionssymptomer, hvis patienten trænede på eget initiativ (odds ratio = 0,49, p = 0,0009). Sidstnævnte udelukker naturligvis ikke, at de mindst depressive havde mest lyst til at træne. Metaanalysen fandt ikke forskel i effekten af aerob og ikke-aerob fysisk træning i lighed med studier, der sammenlignede forskellige træningsformer (19-22). Der er mangel på studier, der evaluerer en mulig dosisrespons på effekt på depressionssymptomer (23). Et omfattende klinisk kontrolleret, randomiseret træningsforsøg evaluerer effekten af 5 forskellige træningsregimer med varierende træningsintensitet og træningsmængde. Protokollen FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 197

198 er publiceret (24), men resultaterne foreligger endnu ikke. Siden metaanalysen har vi ikke identificeret nye randomiserede, kontrollerede træningsstudier. Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal individualiseres og superviseres og omfatter både aerob træning og styrketræning. Træningen kan med fordel foregå på små hold. Vi anbefaler aerob fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Den aerobe træning kombineres med styrketræning, der ligeledes starter ved lav mængde og belastning. På grund af beskeden evidens anbefaler vi, at træning benyttes som et addendum til den medicinske behandling. Ved mild depression kan fysisk aktivitet alene forsøges, men det er vigtigt, at patienten følges med tætte lægebesøg. Mulige mekanismer Den positive effekt på depression antages at være multifaktoriel (25). I den vestlige verden anses det for sundt at være fysisk aktiv, og den depressive person, der motionerer, kan forvente positiv feedback fra omverdenen og social kontakt (26). Det er en normal foreteelse at dyrke motion, hvorved en ringslutning kan opstå: Den der motionerer, føler sig normal. Hvis man er fysisk aktiv ved relativt høj intensitet, er det svært samtidigt at tænke/spekulere meget, og den fysiske aktivitet kan benyttes som afledning af triste tanker. Depressive personer lider ofte af træthed og uoverkommelighedsfølelse, hvilket kan medføre fysisk inaktivitet og tab af kondition og dermed øget træthed. Fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken og dermed det fysiske velvære. Der er herudover en række teorier om, at hormonændringerne under fysisk aktivitet kan påvirke sindsstemningen. Dette gælder f.eks. betaendorfin-niveauet og monoamin-koncentrationerne (27). Nogle depressive lider af angst med følelse af indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man sveder. At opleve disse fysiologiske ændringer i forbindelse med normal fysisk udfoldelse, kan tænkes at give den depressive/angste person den vigtige erfaring, at det ikke er farligt at have høj puls, svede etc. Ordination Superviseret, progressiv aerob træning eller styrketræning så vidt muligt dagligt. Den aerobe træning kan være gang/løb, cykling eller svømning. Den fysiske aktivitet monitoreres, således at patienten gradvis kommer op på Borg skala Initialt trænes på Borg skala i min med gradvis øgning til Borg skala til i alt træning i 30 min. Figur viser et eksempel på et progressivt konditionstræningsprogram. Styrketræning kan foregå som beskrevet i II.D, og gentages 2-3 gange om ugen. Patientens kondition og muskelstyrke testes initialt og efter 3 måneder. Ved tilfredsstillende styrke og konditionsniveau fortsætter man med den tidligere træning. Ved utilfredsstillende resultat øges intensiteten/belastningen. Kontraindikationer Ingen. 198 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

199 Figur Depression Træningsprogram 1 Der trænes så vidt muligt dagligt 10 min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Depression Træningsprogram 2 Der trænes så vidt muligt dagligt 10 min opvarmning, 2 min, 3 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Depression Træningsprogram 3 Der trænes så vidt muligt dagligt 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Depression Træningsprogram 4 Der trænes så vidt muligt dagligt 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 199

200 Litteratur 1 Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001; 322(7289): Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P et al. Effects of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med 1999; 159(19): Singh NA, Clements KM, Fiatarone MA. A randomized controlled trial of progressive resistance training in depressed elders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997; 52(1):M27-M35. 4 Veale D, Le Fevre K, Pantelis C, de S, V, Mann A, Sargeant A. Aerobic exercise in the adjunctive treatment of depression: a randomized controlled trial. J R Soc Med 1992; 85(9): Aerobic exercise in the adjunctive treatment of depression: a randomised controlled trial [abstract]. London: Sports Council and Health Education Authoroty, McNeil JK, LeBlanc EM, Joyner M. The effect of exercise on depressive symptoms in the moderately depressed elderly. Psychol Aging 1991; 6(3): Exercise as a treatment for moderate depression in the UK National Health Servic [abstract]. London: Sports Council and Health Education Authority, Doyne EJ, Ossip-Klein DJ, Bowman ED, Osborn KM, McDougall-Wilson IB, Neimeyer RA. Running versus weight lifting in the treatment of depression. J Consult Clin Psychol 1987; 55(5): Fremont J, Wilcoxon Craighead L. Aerobic exercise and cognitive therapy in the treatment of dysphoric moods. Cognitive Ther Res 1987; 11: Epstein D. Aerobic activity versus group cognitive therapy: an evaluative study of contrasting interventions for the alleviation of clinical depressen [dissertation]. Reno: University of Nevada, Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: a controlled study. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6488): Klein MH, Greist JH, Gurman RA, Neimeyer RA, Lesser DP, Bushnell NJ et al. A comparative outcome study of group psychotherapy vs. exercise treatments for depression. Int J Ment Health 1985; 13: McCann IL, Holmes DS. Influence of aerobic exercise on depression. J Pers Soc Psychol 1984; 46(5): Reuter M, Mutric N, Harris DV. Running as an adjunct to counseling in the treatment of depression [dissertation]. Pennsylvania: Pennsylvania State University, A comparison on Beck s cognitive therapy and jogging as treatments for depression [dissertation]. Missoula: University of Montana, Greist JH, Klein MH, Eischens RR, Faris J, Gurman AS, Morgan WP. Running as treatment for depression. Compr Psychiatry 1979; 20(1): Brosse AL, Sheets ES, Lett HS, Blumenthal JA. Exercise and the treatment of clinical depression in adults: recent findings and future directions. Sports Med 2002; 32(12): Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000; 62(5): Bosscher RJ. Running and mixed physical exercises with depressen psychiatric patients. Int J Sport Psychol 1993; 24: Comparing aerobic and non-aerobic forms of exercise in the treatment of clinical depression: a randomised trial [abstract]. London: Sports Council and Health Education Authority, Martinsen EW, Hoffart A, Solberg O. Comparing aerobic with nonaerobic forms of exercise in the treatment of clinical depression: a randomized trial. Compr Psychiatry 1989; 30(4): Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. A controlled follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1989; 80(3): Dunn AL, Trivedi MH, O Neal HA. Physical activity doseresponse effects on outcomes of depression and anxiety. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S587-S Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. The DOSE study: a clinical trial to examine efficacy and dose response of exercise as treatment for depression. Control Clin Trials 2002; 23(5): Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: a unifying theory. Clin Psychol Rev 2001; 21(1): Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q 1960; 31: Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. BMJ 2000; 320(7226):26-30.

201 DIABETES TYPE 1

202

203 DIABETES TYPE 1 Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Type 1-diabetes er en autoimmunsygdom, der debuterer hos børn eller voksne. Sygdommen skyldes destruktion af betacellerne i pancreas, hvilket medfører, at insulinproduktionen ophører. Ætiologien er endnu ukendt, men miljøfaktorer (f.eks. virus, kemiske forbindelser), genetisk disposition og autoimmune reaktioner indgår. Incidensen i Danmark er cirka 15 per per år, 10-15% højere hos mænd end hos kvinder. Cirka halvdelen af tilfældene debuterer efter 30 års alderen. Af en fødselsårgang vil cirka 1% få type 1-diabetes i løbet af livet. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Patienter med type 1-diabetes har stor risiko for at udvikle kardiovaskulære sygdomme (1), og fysisk aktivitet beskytter mod denne udvikling (2). Det er derfor vigtigt, at patienter med type 1-diabetes motionerer regelmæssigt. Insulinbehovet falder ved fysisk aktivitet, hvilket medfører, at patienten må reducere insulindosis ved planlagt træning (3) eller indtage kulhydrat i tilslutning til træningen (4). Patienter med type 1-diabetes har derfor brug for instruktion i, hvordan de kan undgå hypoglykæmi, således at de som andre kan få gavn af de positive effekter af motion mod øvrige sygdomme. Der er relativt få studier, der belyser den specifikke effekt af træning hos patienter med type 1-diabetes, men generelt ses der ingen forskel i den glykæmiske kontrol hos patienter med type 1-diabetes, som er fysisk aktive, sammenlignet med dem, som er fysisk inaktive (5) (6), og der ses ingen bedring med fysisk træning (7-10). På den anden side opnår patienter med type 1-diabetes som hos raske en forbedring af insulinfølsomheden (7), hvilket er associeret med en mindre (cirka 5%) mindskning af det eksogene insulinbehov (8). Endotelial dysfunktion karakteriserer nogle (11-14), men ikke alle (15-19) patienter med type 1-diabetes, og effekten af fysisk træning på denne parameter er kun sparsomt belyst. Både forbedret (20) og uændret (6) endotelfunktion er fundet efter fysisk træning. Fysisk træning har muligvis en positiv effekt på lipidprofilen også hos patienter med type 1-diabetes. I kontrollerede studier er det vist, at træning mindsker LDL-kolesterol (10) og triglyceridkoncentrationer (10) samt øger HDL-kolesterolkoncentrationen (10) og HDL-kolesterol/totalkolesterol-ratioen (7;10). Forholdet er dog ikke velundersøgt, og der findes måske tillige en kønsforskel (9). I ukontrollerede eller tværsnitsundersøgelser er en association mellem træning og øgninger i HDL2-kolesterol og fald i serum-triglycerid og LDL-kolesterol (21;22) påvist. Et randomiseret kontrolleret studium undersøgte effekten af minutters løb ved moderat intensitet 3-5 gange om ugen i uger. Studiet inkluderede unge mænd med type1- diabetes (n=28+28). Den aerobe træning øgede konditionen, arbejdskapaciteten og bedrede lipidprofilen (10). En kontrolleret undersøgelse viste, at 4 måneders aerob træning øgede konditionen med 27% (p=0,04), nedsatte insulinbehovet (p<0,05) (23) og øgede endotelfunktionen (20) hos patienter med type 1-diabetes (n=18+8). Træningsmængde og træningstype Der er størst erfaring med aerob træning, men principielt kan patienten med type1-diabetes deltage i alle former for sport, når kontraindikationer/forsigtighedsregler overholdes. Træningen bør være regelmæssig og planlagt af hensyn til insulin behandling og justering og diæt regulering. Mulige mekanismer Fysisk træning øger den muskelkontraktionsinducerede glukoseoptagelse i musklen. Blodets lipo- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 203

204 proteiner synes at være af betydning for ateroskleroseudviklingen, også hos patienter med type 1-diabetes (24). Fysisk træning påvirker blodets lipidsammensætning hensigtsmæssigt (25). Ordination Omhyggelig information/uddannelse af patienten er meget vigtigt. Patienten skal instrueres i forholdsregler, så hypoglykæmi undgås. Forholdsregler omfatter blodsukkermonitorering, diætjustering samt insulinjustering. Nedenstående er praktiske råd, forslået af Dansk Endokrinologisk Selskab i forbindelse med udarbejdelse af denne håndbog. Disse råd ligger i forlængelse af Diabetesforeningens retningslinjer ( For at undgå hypoglykæmi bør der indtages g kulhydrat 1 /2 time inden motion, såfremt blodglukose er tilfredsstillende. Under længerevarende fysisk aktivitet bør der indtages g kulhydratsnack (frugt, juice eller sodavand) for hver 1 /2 times motion. Ved påbegyndelse af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsukker hyppigt under og efter træningen og derved lære sit individuelle respons på en given belastning af en given varighed. Optræder hypoglykæmi alligevel, må insulindosis nedjusteres. Injektion af insulin bør ske i en region, som ikke er aktiv under træningen (26) og udførelse af motion umiddelbart efter anvendelsen af regulær insulin eller en hurtigt-virkende analog kan ikke anbefales (27). Afhængig af type af sportsudøvelse kan der være forskelle i nødvendigheden og omfanget af kulhydratindtagelse og insulinreduktion; specifikke guidelines for næsten alle former for sport forefindes (28). Træning bør om muligt foretages på de samme tidspunkter på dagen og tilnærmelsesvis med samme intensitet. Væskeindtag før og under motionen er vigtig, specielt ved længerevarende motion i varmt vejr. Der skal rettes særlig opmærksomhed på den motionerende diabetespatients fødder +/- neuropati og fodtøj. Anbefalingerne må individualiseres og tage hensyn til sendiabetiske komplikationer, men både konditions- og styrketræning kan anbefales, enten i kombination eller hver for sig. Målet er mindst 1 /2 times motion af moderat intensitet (Borg skala med korte perioder ved Borg skala 15-16) dagligt eller 3-4 timer ugentlig i form af f.eks. gåture i rask tempo, cykling, jogging, svømning, roning og golf. Opmærksomheden henledes på tilstedeværelsen af autonom neuropati, hvorfor Borg skalaen her er særlig velegnet til vurdering af belastningen i modsætning til hjertefrekvensen. Styrketræning skal være med mange repetitioner og kan udføres som beskrevet i.d. Træning bør omfatte opvarmningsperiode på 5-10 minutter og cool-down-periode på 5-10 minutter efter træning samt kulhydratindtagelse. Kontraindikationer/forsigtighedsregler Overordnet er faren ved at undlade motion større end faren ved motion, men der gælder specielle forsigtighedsregler. Motion udskydes ved blodsukker > 14 mmol/l og ketonuri, samt blodsukker > 17 mmol/l uden ketonuri, før det er korrigeret. Det samme gælder ved lavt blodsukker < 7 mmol/l. Ved hypertension og aktiv proliferativ retinopati frarådes hård intensitets træning eller træning involverende Valsalva-lignende manøvre. Styrketræning udføres kun med lette vægte og i korte serier. Ved neuropati og truende fodsår afstås fra egen kropsbærende aktiviteter. Gentagne belastninger i neuropatiske fødder kan medføre ulcerationer og frakturer. Løbe/gå-bånd, lange gå/joggingture og stepøvelser frarådes, mens ikke-kropsbærende motion anbefales f.eks. cykling, svømning og roning, Man skal være opmærksom på patienter med autonom neuropati, der kan have svær iskæmi uden iskæmisymptomer ( stum iskæmi ). Disse patienter har typisk hvile-takykardi, ortostatisme og dårlig termoregulation. Der er risiko for pludselig hjertedød. Henvisning til kardiolog, arbejdsekg eller myokardiescintigrafi skal overvejes. Patienterne skal instrueres i at undgå motion under kolde/varme temperaturer samt sørge for sufficient hydrering ved motion. 204 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

205 Litteratur 1 Krolevski AS. Am J Cardiol 1987; 59: Moy CS, Songer TJ, LaPorte RE, Dorman JS, Kriska AM, Orchard TJ et al. Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am J Epidemiol 1993; 137(1): Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson JL. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care 2001; 24(4): Soo K, Furler SM, Samaras K, Jenkins AB, Campbell LV, Chisholm DJ. Glycemic responses to exercise in IDDM after simple and complex carbohydrate supplementation. Diabetes Care 1996; 19(6): Wasserman DH, Zinman B. Exercise in individuals with IDDM. Diabetes Care 1994; 17(8): Veves A, Saouaf R, Donaghue VM, Mullooly CA, Kistler JA, Giurini JM et al. Aerobic exercise capacity remains normal despite impaired endothelial function in the micro- and macrocirculation of physically active IDDM patients. Diabetes 1997; 46(11): Yki-Jarvinen H, DeFronzo RA, Koivisto VA. Normalization of insulin sensitivity in type I diabetic subjects by physical training during insulin pump therapy. Diabetes Care 1984; 7(6): Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Henriksson J, Ostman J, Wahren J. Influence of physical training on formation of muscle capillaries in type I diabetes. Diabetes 1984; 33(9): Wallberg-Henriksson H, Gunnarsson R, Rossner S, Wahren J. Long-term physical training in female type 1 (insulin-dependent) diabetic patients: absence of significant effect on glycaemic control and lipoprotein levels. Diabetologia 1986; 29(1): Laaksonen DE, Atalay M, Niskanen LK, Mustonen J, Sen CK, Lakka TA et al. Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(9): Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired endotheliumdependent vasodilation in patients with insulindependent diabetes mellitus. Circulation 1993; 88(6): McNally PG, Watt PA, Rimmer T, Burden AC, Hearnshaw JR, Thurston H. Impaired contraction and endothelium-dependent relaxation in isolated resistance vessels from patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Sci (Lond) 1994; 87(1): Makimattila S, Virkamaki A, Groop PH, Cockcroft J, Utriainen T, Fagerudd J et al. Chronic hyperglycemia impairs endothelial function and insulin sensitivity via different mechanisms in insulindependent diabetes mellitus. Circulation 1996; 94(6): Skyrme-Jones RA, O Brien RC, Luo M, Meredith IT. Endothelial vasodilator function is related to low-density lipoprotein particle size and lowdensity lipoprotein vitamin E content in type 1 diabetes. J Am Coll Cardiol 2000; 35(2): Calver A, Collier J, Vallance P. Inhibition and stimulation of nitric oxide synthesis in the human forearm arterial bed of patients with insulindependent diabetes. J Clin Invest 1992; 90(6): Elliott TG, Cockcroft JR, Groop PH, Viberti GC, Ritter JM. Inhibition of nitric oxide synthesis in forearm vasculature of insulindependent diabetic patients: blunted vasoconstriction in patients with microalbuminuria. Clin Sci (Lond) 1993; 85(6): Makimattila S, Mantysaari M, Groop PH, Summanen P, Virkamaki A, Schlenzka A et al. Hyperreactivity to nitrovasodilators in forearm vasculature is related to autonomic dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1997; 95(3): Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness MI, Bolton CH. Endothelial dysfunction in Type 1 diabetes mellitus: relationship with LDL oxidation and the effects of vitamin E. Diabet Med 1999; 16(12): Smits P, Kapma JA, Jacobs MC, Lutterman J, Thien T. Endothelium-dependent vascular relaxation in patients with type I diabetes. Diabetes 1993; 42(1): Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, Sieder AE, Quittan M, Nuhr MJ et al. Exercise training improves vascular endothelial function in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25(10): Lehmann R, Kaplan V, Bingisser R, Bloch KE, Spinas GA. Impact of physical activity on cardiovascular risk factors in IDDM. Diabetes Care 1997; 20(10): Gunnarsson R, Wallberg-Henriksson H, Rossner S, Wahren J. Serum lipid and lipoprotein levels in female type I diabetics: relationships to aerobic capacity and glycaemic control. Diabete Metab 1987; 13(4): Wiesinger GF, Pleiner J, Quittan M, Fuchsjager- Mayrl G, Crevenna R, Nuhr MJ et al. Health related quality of life in patients with long-standing insulin dependent (type 1) diabetes mellitus: benefits of regular physical training. Wien Klin Wochenschr 2001; 113(17-18): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 205

206 Litteratur 24 Winocour PH, Durrington PN, Bhatnagar D, Mbewu AD, Ishola M, Mackness M et al. A cross-sectional evaluation of cardiovascular risk factors in coronary heart disease associated with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1992; 18(3): Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002; 347(19): Koivisto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N Engl J Med 1978; 298(2): Tuominen JA, Karonen SL, Melamies L, Bolli G, Koivisto VA. Exercise-induced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia 1995; 38(1): Colberg S. The diabetic Athlete. Prescription for exercise and sports. Human Kinetics, FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

207 DIABETES TYPE 2

208

209 DIABETES TYPE 2 Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Type 2-diabetes er en metabolisk sygdom karakteriseret ved hyperglykæmi og abnormiteter i glukose-, fedt- og proteinstofskiftet (1). Sygdommen skyldes insulinresistens i tværstribet muskulatur og en betacelledefekt, som forhindrer, at en forøget insulinsekretion kompenserer for insulinresistensen. Type 2-diabetes har næsten altid været til stede i flere år, inden diagnosen stilles, og mere end halvdelen af alle nydiagnosticerede diabetespatienter viser tegn på sendiabetiske komplikationer. Disse omfatter særligt diabetiske storkarsygdomme i form af iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og underekstremitetsiskæmi, men mikrovaskulære komplikationer som nefropati, retinopati, herunder særligt diabetisk makulopati, er hyppigt forekommende. For patienter med nyopdaget type 2-diabetes er prævalensen for perifer arteriosklerose 15%, iskæmisk sygdom 15%, apopleksi 5%, retinopati 5-15% og mikroalbuminuri 30%. Man finder endvidere høj forekomst af andre risikofaktorer, således er 80% overvægtige, 60-80% har hypertension og 40-50% har dyslipidæmi. Mortaliteten er 2-4 gange baggrundsbefolkningens, heraf 75% pga. kardiovaskulær sygdom (2-4). Multifaktoriel intensiv intervention forebygger sen-diabetiske komplikationer (5). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Effekt på glykæmisk kontrol Den positive effekt af at træne patienter med type 2-diabetes er særdeles veldokumenteret, og der er international konsensus om, at fysisk træning sammen med diæt og medicin er én af de tre hjørnestene i behandlingen af diabetes (6-8). Der foreligger en metaanalyse fra 2001, der vurderer effekten af mindst 8 ugers træning på glykæmisk kontrol (9). Metaanalysen omfattede 14 kontrollerede kliniske forsøg (10-22), i alt 504 patienter. Tolv studier vurderede effekten af aerob træning (mean (SD), 3,4 (0,9) gange/uge i 18 (15) uger og 2 studier vurderede styrketræning (mean (SD) 10 (0,7) øvelser, 2,5 (0,7) sæt, 13 (0,7) repetitioner, 2,5 (0,4) gange/uge i 15 (10) uger. Der kunne ikke påvises forskelle i effekten af aerob og styrketræning. Der kunne heller ikke påvises en dosis-respons-effekt, hverken med hensyn til intensitet eller varighed af træning. Efter interventionen var HbA1c lavere i træningsgruppen end i kontrolgruppen (7,65% versus 8,31%, dvs. en forskel på 0,66%, p<0,001). Til sammenligning gav intensiv glykæmisk kontrol med metformin en reduktion af HbAc1 på 0,6%, men en reduktion af risikoen på 32% for diabetesrelaterede komplikationer og på 42% for diabetesrelateret mortalitet (23). En metaanalyse omfattende personer viste, at fasteblodsukker er stærkt relateret til den kardiovaskulære morbiditet (24). Effekten af fysisk træning på HbAc1 er således en klinisk relevant effekt. Der var ingen effekt af træning på kropsvægt (9). Der er flere mulige forklaringer på sidstnævnte: Træningsperioden var relativt kort, patienterne overkompenserede for deres energitab ved at spise mere, eller patienterne tabte fedt, men øgede mængden af fedtfri masse. Der er holdpunkt for at antage, at sidstnævnte er den vigtigste forklaring. Det er kendt, at inaktive personer der begynder at træne, øger deres fedtfrie masse (25;26). Kun ét af de studier, der blev inkluderet i metaanalysen, vurderede abdominal fedme ved hjælp af MR-scanning (12). Det aerobe træningsprogram (55 min 3 gange om ugen i 10 uger) resulterede i reduktion af abdominalt subkutant fedt (227,3 cm2 til 186,7 cm2, p<0,05) og visceralt fedt (156,1 cm2 til 80,4 cm2, p<0,05). Samme studium fandt ikke effekt af træning på kropsvægt. Siden metaanalysen (9) har vi identificeret et studium, der vurderede effekten af kombineret aerob og styrketræning i form af cirkeltræning 3 gange 1 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 209

210 time pr. uge i 8 uger. Der fandtes et fald i HbAc1 fra 8,5 til 7,9, p<0,05; fald i fasteblodglukose fra 12,0 til 9,8 mmol/l p<0,05, samt signifikant stigning i maksimal iltoptagelse (VO 2 max) og muskelstyrke. Der var ingen effekt på kropsvægt, men signifikante fald i procent kropsfedt, sum af hudfolder og talje-hofte-ratio. Effekt på kondition og styrke Dårlig kondition er en uafhængig prognostisk markør for død hos patienter med type 2-diabetes (27-29). En metaanalyse (30) vurderer effekten af mindst 8 ugers fysisk træning på maksimale iltoptagelse (VO 2 max). I alt 266 patienter med type 2 diabetes indgik i metaanalysen. Gennemsnitlige træning bestod i 3,4 sessioner per uge; varighed 49 min per session; intensitet 50-75%: gennemsnit 20 uger. Samlet var der en stigning i VO 2 max på 11,8% i træningsgruppen versus et fald på 1% i kontrolgruppen. Ældre patienter med type 2-diabetes (n=31) blev randomiseret til styrketræningsprogram i 24 måneder. Den gennemsnitlige øgning af muskelstyrken var 31% i træningsgruppen, mens kontrolgruppen ikke ændrede adfærd (31). Patienter med type 2- diabetes er således trænerbar med hensyn til såvel kondition som styrke. Motivation Patienter med type 2-diabetes kan motiveres til ændre fysisk aktivitets vaner efter konsultation (32). Halvfjerds inaktive patienter med type 2-diabetes modtog standard information om, at regelmæssig fysisk aktivitet fremmer sundheden. De blev derefter randomiseret til enten ingen konsultation eller 30 minutters individuel konsultation med information/instruktion om fysisk aktivitet baseret på transteoretisk model (33). Interventionsgruppen øgede mængden af moderat fysisk aktivitet vurderet ved accelerometer (trintæller) (p<0,001) og opnåede signifikant fald i systolisk blodtryk (p<0,05) og HbA1c (p<0,05). Det første skridt program (FSP) er udviklet i samarbejde med en række diabetes organisationer (34-37). Programmet sigter mod at øge patienternes forståelse for betydningen af at gå i dagligdagen og på arbejde. Der anvendes en skridttæller til at monitorere daglig aktivitet og som feedback og opmuntring til at øge antallet af skridt i dagligdagen. FSP blev anvendt som intervention i en gruppe diabetespatienter (38). Overvægtige patienter med type 2-diabetes (n=47) blev randomiseret til FSP eller kontrol. FSP gruppen øgede antal skridt med 3000 skridt/dag (p<0,0001). Da en øgning af insulinfølsomheden med fysisk træning (12;37;39-42) betyder, at en større mængde glukose kan optages i de insulinfølsomme væv under et mindre forbrug af insulin, er det oven for nævnte fald i glykæmisk niveau forventeligt. Det er således også en klinisk erfaring, at en øget insulinfølsomhed som følge af vægttab og/eller fysisk træning må ledsages af en reduktion i evt. antidiabetisk tablet- eller insulinbehandling. En reduktion af hyperinsulinemien i fald en sådan er til stede er ligeledes vist, både med (37;39;43;44) og uden (20;41;42;45) diætintervention. Flere studier har dog vist uændret, forhøjet insulinniveau efter træning (11;12;14;18;20;21;40;46-53), men aldrig en stigning. Et fald i hyperinsulinemien er ønskværdigt, da denne er risikofaktor for aterosklerose og hypertension Fysisk træning har herudover en række andre veldokumenterede effekter, som er af betydning for patienter med type 2-diabetes (54). Som anført ovenfor, forekommer hypertension hos 60-80% af patienter med type 2-diabetes. Den positive effekt af træning på hypertension er veldokumenteret hos ikke-diabetiske personer (55;56). En nylig metaanalyse omfattende 54 randomiserede forsøg fandt, at aerob træning var associeret med reduktion af det systoliske blodtryk på gennemsnitligt 3,8 mm Hg. Subgruppeanalyse viste reduktion af blodtrykket på 4,9 blandt hypertensive patienter. En anden metaanalyse omfattende 47 forsøg (57) fandt et fald i det systoliske blodtryk på 6 mm Hg hos hypertensive personer mod 2 mm Hg hos normotensive individer. Patienter med type 2-diabetes er præget af diastolisk dysfunktion i venstre ventrikel (58-61), endotel dysfunktion (62-64) og kronisk low-grade-inflammation med forhøjede niveauer af f.eks. C-reaktivt-protein (65). Sidstnævnte er af dårlig prognostisk værdi (66;67). Fysisk træning øger venstre ventrikels diastoliske fyldning (68;69), øger den endoteliale vasodilatoriske funktion (70;71) og inducerer antiinflamatoriske effekter (72). Træningsmængde og træningstype Der er først og fremmest erfaring med aerob træning, men styrketræning med mange repetitioner er også vist effektivt. 210 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

211 En metaanalyse fra 2003 vurderede effekten af mindst 8 ugers fysisk træning (30) og fandt, at fysisk træning ved relativ høj intensitet var associeret med fald i HbA1c (r = -0,91, p= 0,002), mens der ikke fandtes en signifikant association mellem mængden af fysisk aktivitet og fald i HbA1c (r=- 0,46, p=0,26). Disse korrelationer er til dels i modstrid med et interventionsstudium, der viste at regelmæssig fysisk træning øgede insulinfølsomheden hos inaktive uden diabetes - en effekt, der var størst for dem, der brugte meget tid på at være aktive, mens intensiteten ikke var af betydning (73). Planlagt og daglig træning er optimalt af hensyn til insulinbehandling og - justering og diætregulering. Mulige mekanismer Der findes en omfattende litteratur vedrørende effekten af fysisk træning på type 2-diabetes, men mekanismerne skal kun kort berøres her. Fysisk træning øger insulinfølsomheden i den trænede muskel og den muskelkontraktionsinducerede glukoseoptagelse i musklen. Mekanismer omfatter øget postreceptor-insulinsignalering (74), øget glukosetransportør (GLUT4) mrna og protein (75), øget glykogensyntase- (76) og heksokinaseaktivitet (77), nedsat frigivelse og øget clearance af frie fede syrer (78), øget tilførsel af glukose til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennemstrømning (77;79;80). Styrketræning øgede den insulinmedierede glukoseoptagelse, GLUT4-indhold og insulinsignalering i skeletmuskulaturen hos personer med type 2-diabetes (81). Fysisk aktivitet øger blodgennemstrømningen og dermed såkaldt sheer stress på karvæggen, som antages at være et stimulus for endotelderiveret nitrogenoxid, som inducerer glatmuskelcellerelaksering og vasodilation (82). Den antihypertensive effekt antages at være medieret via en mindre sympatikusinduceret vasokonstriktion i trænet tilstand. Superviseret fysisk træning reducerer mængden af VLDL hos personer med type 2-diabetes (83). Ordination De fleste patienter med type 2-diabetes kan motionere uden særlige forholdsregler. Det er dog vigtigt, at patienter, der behandles med sulfonylurinstof, postprandiale regulatorer eller insulin, instrueres i forholdsregler så hypoglykæmi undgås. Forholdsregler omfatter blodsukkermonitorering, diætjustering samt medicinjustering. Nedenstående er praktiske råd, foreslået af Dansk Endokrinologisk Selskab i forbindelse med udarbejdelse af denne håndbog. Disse råd ligger i forlængelse af Diabetesforeningens retningslinjer ( For at undgå hypoglykæmi bør der indtages g kulhydrat 1 /2 time inden motion, såfremt blodglukose er tilfredsstillende. Under længerevarende fysisk aktivitet bør g kulhydratsnack (frugt, juice eller sodavand) indtages for hver 1 /2 times motion. Ved påbegyndelse af et specifikt træningsprogram bør patienten måle sit blodsukker hyppigt under og efter træningen og derved lære sit individuelle respons på en given belastning af en given varighed. Optræder hypoglykæmi alligevel, må insulindosis eller perorale antidiabetika nedjusteres. Injektion af insulin bør ske i en region, som ikke er aktiv under træningen (84), og udførelse af motion umiddelbart efter anvendelsen af regulær insulin eller en hurtigtvirkende analog kan ikke anbefales (85). Mange patienter med type 2-diabetes har kroniske komplikationer i bevægeapparatet (f.eks. smertende artroser) og iskæmisk hjerte-karsygdom. Neuropati indebærer, at der rettes særlig opmærksomhed på den motionerende diabetespatients fødder +/- neuropati og fodtøj. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres, men både konditions- og styrketræning kan anbefales, enten i kombination eller hver for sig. Målet er mindst 1 /2 times motion af moderat intensitet (Borg skala med korte perioder ved Borg skala 15-16) dagligt eller 3-4 timer ugentlig i form af f.eks. gåture i rask tempo, cykling, jogging, svømning, roning og golf. Der er formentlig en effekt af at øge intensiteten af den fysiske aktivitet, men specifikke retningslinjer afventer flere studier, der specifikt sigter mod at belyse betydningen af mængde og intensitet. Figur viser et eksempel på et træningsprogram. Opmærksomheden henledes på tilstedeværelsen af autonom neuropati, hvorfor Borg skalaen her er særlig velegnet til vurdering af belastningen i modsætning til hjertefrekvensen. Styrketræning skal være med mange repetitioner og kan udføres som beskrevet i II.D. Træning bør omfatte opvarmningsperiode på 5-10 minutter og cool-down-periode på 5-10 minutter efter træning samt kulhydratindtagelse. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 211

212 Kontraindikationer/forsigtighedsregler Overordnet er faren ved at undlade motion større end faren ved motion, men der gælder specielle forsigtighedsregler. Motion udskydes ved blodsukker > 17, indtil det er korrigeret. Det samme gælder ved lavt blodsukker < 7 mmol/l. Ved hypertension og aktiv proliferativ retinopati frarådes hård intensitetstræning eller træning involverende Valsalva-lignende manøvre. Styrketræning udføres kun med lette vægte og med lav kontraktionshastighed. frakturer. Løbe/gå-bånd, lange gå/joggingture og stepøvelser frarådes, mens ikke-kropsbærende motion anbefales f.eks. cykling, svømning og roning. Man skal være opmærksom på patienter med autonom neuropati, der kan have svær iskæmi uden iskæmisymptomer ( stum iskæmi ). Disse patienter har typisk hvile-takykardi, ortostatisme og dårlig termoregulation. Der er risiko for pludselig hjertedød. Henvisning til kardiolog, arbejdsekg eller myokardiescintigrafi skal overvejes. Patienterne skal instrueres i at undgå motion under kolde/varme temperaturer samt sørge for sufficient hydrering ved motion. Ved neuropati og truende fodsår afstås fra egen kropsbærende aktiviteter. Gentagne belastninger af neuropatiske fødder kan medføre ulcerationer og Figur Diabetes type 2 Træningsprogram Program min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Diabetes type 2 Træningsprogram Program min opvarmning, 3 min noget, 2 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Diabetes type 2 Træningsprogram Program min opvarmning, 2 min noget, 3 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Diabetes type 2 Træningsprogram Program min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

213 Litteratur 1 Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius N.F., Mandrup-Poulsen TR et al. [Type 2 diabetes and the metabolic syndrome - diagnosis and treatment]. 6, Copenhagen, Lægeforeningens forlag. 2 Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241(19): Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16(2): Goldbourt U, Yaari S, Medalie JH. Factors predictive of long-term coronary heart disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees. A 23-year mortality follow-up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology 1993; 82(2-3): Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348(5): Joslin EP, Root EF, White P. The treatment of diabetes mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2002; Jan(25):S1- S Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(7): Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286(10): Agurs-Collins TD, Kumanyika SK, Ten Have TR, Adams-Campbell LL. A randomized controlled trial of weight reduction and exercise for diabetes management in older African- American subjects. Diabetes Care 1997; 20(10): Dunstan DW, Mori TA, Puddey IB, Beilin LJ, Burke V, Morton AR et al. The independent and combined effects of aerobic exercise and dietary fish intake on serum lipids and glycemic control in NIDDM. A randomized controlled study. Diabetes Care 1997; 20(6): Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, Bigard AX, Villette JM, Garnier JP et al. Mobilization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM. Effects of branched-chain amino acid supplements. Diabetes Care 1997; 20(3): Raz I, Hauser E, Bursztyn M. Moderate exercise improves glucose metabolism in uncontrolled elderly patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Isr J Med Sci 1994; 30(10): Ronnemaa T, Mattila K, Lehtonen A, Kallio V. A controlled randomized study on the effect of long-term physical exercise on the metabolic control in type 2 diabetic patients. Acta Med Scand 1986; 220(3): Dunstan DW, Puddey IB, Beilin LJ, Burke V, Morton AR, Stanton KG. Effects of a short-term circuit weight training program on glycaemic control in NIDDM. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(1): Honkola A, Forsen T, Eriksson J. Resistance training improves the metabolic profile in individuals with type 2 diabetes. Acta Diabetol 1997; 34(4): ) Kaplan RM, Hartwell SL, Wilson DK, Wallace JP. Effects of diet and exercise interventions on control and quality of life in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gen Intern Med 1987; 2(4): Lehmann R, Vokac A, Niedermann K, Agosti K, Spinas GA. Loss of abdominal fat and improvement of the cardiovascular risk profile by regular moderate exercise training in patients with NIDDM. Diabetologia 1995; 38(11): Tessier D, Menard J, Fulop T, Ardilouze J, Roy M, Dubuc N et al. Effects of aerobic physical exercise in the elderly with type 2 diabetes mellitus. Arch Gerontol Geriatr 2000; 31(2): Vanninen E, Uusitupa M, Siitonen O, Laitinen J, Lansimies E. Habitual physical activity, aerobic capacity and metabolic control in patients with newly-diagnosed type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: effect of 1- year diet and exercise intervention. Diabetologia 1992; 35(4): Wing RR, Epstein LH, Paternostro-Bayles M, Kriska A, Nowalk MP, Gooding W. Exercise in a behavioural weight control programme for obese patients with Type 2 (noninsulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1988; 31(12): Fujii S, Okuno Y, Okada K, Tanaka S, Seki J, Wada M et al. Effects of physical training on glucose tolerance and insulin response in diabetics. Osaka City Med J 1982; 28(1): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). [UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.] Lancet 1998; 352(9131): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 213

214 Litteratur 24 Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22(2): Brooks GA, Fahey TD, White TP. Exercise physiology: Human bioenergetics and its applicatons. 2nd ed. Mountain View, California: Mayfield Publishing Company, Foxx ML, Keteyian SJ. Fox s physiological basis for exercise physiology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Co., Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000; 132(8): Kohl HW, Gordon NF, Villegas JA, Blair SN. Cardiorespiratory fitness, glycemic status, and mortality risk in men. Diabetes Care 1992; 15(2): Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346(11): Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003; 46(8): Brandon LJ, Gaasch DA, Boyette LW, Lloyd AM. Effects of long-term resistive training on mobility and strength in older adults with diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(8): Brandon LJ, Gaasch DA, Boyette LW, Lloyd AM. Effects of long-term resistive training on mobility and strength in older adults with diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(8): Kirk A, Mutrie N, MacIntyre P, Fisher M. Increasing physical activity in people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26(4): Marcus BH, Simkin LR. The transtheoretical model: applications to exercise behavior. Med Sci Sports Exerc 1994; 26(11): Tudor-Locke CE, Myers AM, Rodger NW. Development of a theory-based daily activity intervention for individuals with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2001; 27(1): Tudor-Locke C, Myers AM, Rodger NW. Formative evaluation of The First Step Program: a practical intervention to increase daily pphysical activity. Can J Diabetes Care 2000; 24: Tudor-Locke C, Myers AM, Bell RC, Harris S, Rodger NW. Preliminary outcome evaluation of The First Step Program: a daily physical activity intervention for individuals with type 2 diabetes. Patient Educ Couns 2002; 47: Yamanouchi K, Shinozaki T, Chikada K, Nishikawa T, Ito K, Shimizu S et al. Daily walking combined with diet therapy is a useful means for obese NIDDM patients not only to reduce body weight but also to improve insulin sensitivity. Diabetes Care 1995; 18(6): Tudor-Locke C, Bell RC, Myers AM, Harris SB, Ecclestone NA, Lauzon N et al. Controlled outcome evaluation of the First Step Program: a daily physical activity intervention for individuals with type II diabetes. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(1): Bogardus C, Ravussin E, Robbins DC, Wolfe RR, Horton ES, Sims EA. Effects of physical training and diet therapy on carbohydrate metabolism in patients with glucose intolerance and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1984; 33(4): Krotkiewski M, Lonnroth P, Mandroukas K, Wroblewski Z, Rebuffe-Scrive M, Holm G et al. The effects of physical training on insulin secretion and effectiveness and on glucose metabolism in obesity and type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1985; 28(12): Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged physical training. Diabetes 1995; 44(9): Trovati M, Carta Q, Cavalot F, Vitali S, Banaudi C, Lucchina PG et al. Influence of physical training on blood glucose control, glucose tolerance, insulin secretion, and insulin action in non-insulin-dependent diabetic patients. Diabetes Care 1984; 7(5): Barnard RJ, Ugianskis EJ, Martin DA, Inkeles SB. Role of diet and exercise in the management of hyperinsulinemia and associated atherosclerotic risk factors. Am J Cardiol 1992; 69(5): Halle M, Berg A, Garwers U, Baumstark MW, Knisel W, Grathwohl D et al. Influence of 4 weeks' intervention by exercise and diet on low-density lipoprotein subfractions in obese men with type 2 diabetes. Metabolism 1999; 48(5): Di GX, Teng WP, Zhang J, Fu PY. Exercise therapy of noninsulin dependent diabetes mellitus a report of 10 year studies. The efficacy of exercise therapy. Chin Med J (Engl ) 1993; 106(10): Eriksson J, Tuominen J, Valle T, Sundberg S, Sovijarvi A, Lindholm H et al. Aerobic endurance exercise or circuit-type resistance training for individuals with impaired glucose tolerance? Horm Metab Res 1998; 30(1): Lehmann R, Engler H, Honegger R, Riesen W, Spinas GA. Alterations of lipolytic enzymes and high-density lipoprotein subfractions induced by physical activity in type 2 diabetes mellitus. Eur J Clin Invest 2001; 31(1): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

215 Litteratur 48 Ruderman NB, Ganda OP, Johansen K. The effect of physical training on glucose tolerance and plasma lipids in maturity-onset diabetes. Diabetes 1979; 28 Suppl 1:89-92.: Schneider SH, Amorosa LF, Khachadurian AK, Ruderman NB. Studies on the mechanism of improved glucose control during regular exercise in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1984; 26(5): Reitman JS, Vasquez B, Klimes I, Nagulesparan M. Improvement of glucose homeostasis after exercise training in noninsulin-dependent diabetes. Diabetes Care 1984; 7(5): Allenberg K, Johansen K, Saltin B. Skeletal muscle adaptations to physical training in type II (noninsulin-dependent) diabetes mellitus. Acta Med Scand 1988; 223(4): Hornsby WG, Boggess KA, Lyons TJ, Barnwell WH, Lazarchick J, Colwell JA. Hemostatic alterations with exercise conditioning in NIDDM. Diabetes Care 1990; 13(2): Walker KZ, Piers LS, Putt RS, Jones JA, O'Dea K. Effects of regular walking on cardiovascular risk factors and body composition in normoglycemic women and women with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22(4): Stewart KJ. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health. JAMA 2002; 288(13): Stewart KJ. Exercise and hypertension. In: Roitman J, editor. ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136(7): Kelley GA, Kelley KA, Tran ZV. Aerobic exercise and resting blood pressure: a meta-analytic review of randomized, controlled trials. Prev Cardiol 2001; 4(2): Tarumi N, Iwasaka T, Takahashi N, Sugiura T, Morita Y, Sumimoto T et al. Left ventricular diastolic filling properties in diabetic patients during isometric exercise. Cardiology 1993; 83(5-6): Takenaka K, Sakamoto T, Amano K, Oku J, Fujinami K, Murakami T et al. Left ventricular filling determined by Doppler echocardiography in diabetes mellitus. Am J Cardiol 1988; 61(13): Robillon JF, Sadoul JL, Jullien D, Morand P, Freychet P. Abnormalities suggestive of cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes of relatively short duration. Diabetes Metab 1994;20: Yasuda I, Kawakami K, Shimada T, Tanigawa K, Murakami R, Izumi S et al. Systolic and diastolic left ventricular dysfunction in middle-aged asymptomatic non-insulin-dependent diabetics. J Cardiol 1992; 22(2-3): McVeigh GE, Brennan GM, Johnston GD, McDermott BJ, McGrath LT, Henry WR et al. Impaired endothelium-dependent and independent vasodilation in patients with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1992; 35(8): Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager MA. Impaired endotheliumdependent vasodilation in patients with insulindependent diabetes mellitus. Circulation 1993; 88(6): Clarkson P, Celermajer DS, Donald AE, Sampson M, Sorensen KE, Adams M et al. Impaired vascular reactivity in insulin-dependent diabetes mellitus is related to disease duration and low density lipoprotein cholesterol levels. J Am Coll Cardiol 1996; 28(3): Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001 Jul ; Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Sao Paulo Med J 2001; 119(3): Abramson JL, Weintraub WS, Vaccarino V. Association between pulse pressure and C-reactive protein among apparently healthy US adults. Hypertension 2002; 39(2): Kelemen MH, Effron MB, Valenti SA, Stewart KJ. Exercise training combined with antihypertensive drug therapy. Effects on lipids, blood pressure, and left ventricular mass. JAMA 1990; 263(20): Levy WC, Cerqueira MD, Abrass IB, Schwartz RS, Stratton JR. Endurance exercise training augments diastolic filling at rest and during exercise in healthy young and older men. Circulation 1993; 88(1): Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, Yoshimizu A, Sasaki N, Matsuura H et al. Regular aerobic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects: role of endotheliumderived nitric oxide. Circulation 1999; 100(11): Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A et al. Daily aerobic exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension. Hypertension 1999; 33(1 Pt 2): Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002; 16(11): Houmard JA, Tanner CJ, Slentz CA, Duscha BD, McCartney JS, Kraus WE. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity. J Appl Physiol 2004; 96(1): Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993; 469: : FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 215

216 Litteratur 75 Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mrna in patients with NIDDM. Diabetes 1994; 43(7): Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993; 92(4): Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993; 264(2 Pt 1):E215-E Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulindependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:1-35.: Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984; 52(4): Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C, Wojtaszewski JF, Dela F. Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53(2): McAllister RM, Hirai T, Musch TI. Contribution of endothelium-derived nitric oxide (EDNO) to the skeletal muscle blood flow response to exercise. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(8): Alam S, Stolinski M, Pentecost C, Boroujerdi MA, Jones RH, Sonksen PH et al. The effect of a six-month exercise program on very low-density lipoprotein apolipoprotein B secretion in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(2): Koivisto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N Engl J Med 1978; 298(2): Tuominen JA, Karonen SL, Melamies L, Bolli G, Koivisto VA. Exerciseinduced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia 1995; 38(1): Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977; 301:3-29.: FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

217 DYSLIPIDÆMI

218

219 DYSLIPIDÆMI Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Dyslipidæmi er forhøjet koncentration af kolesterol og triglycerid i blodet. Primære dyslipidæmier forårsaget af miljøpåvirkninger og genetiske faktorer er langt de hyppigste og udgør cirka 98 % af alle dyslipidæmier. Isoleret hyperkolesterolæmi og kombineret dyslipidæmi er de hyppigste former for dyslipidæmi og skyldes for de fleste menneskers vedkommende et for stort indtag af fedt. Disse former for dyslipidæmi er associeret med øget risiko for aterosklerose. Ved isoleret hyperkolesterolæmi ses forhøjede koncentrationer af LDL-kolesterol. Ved kombineret dyslipidæmi ses forhøjet triglycerid, forhøjet LDL-, IDL- og VLDL-kolesterol, men lavt HDL-kolesterol. Høj koncentration af LDL medfører, at disse partikler presses ind i intima, hvor de oxideres og optages af makrofager. Således dannes først fedtlæsionen og senere aterosklerose med intra- og ekstracellulær kolesterolaflejring, fibrose, celledød og egentlig forkalkning. Triglyceridforhøjelse med samtidig let kolesterolforhøjelse betyder, at der også er en forhøjelses af IDL- og VLDL-partikler i blodet. Disse partikler fanges måske endda nemmere end LDL-partiklen i intima og fremmer derved ligeledes ateroskleroseudvikling. Lav koncentration af HDL-partikler betyder formentlig, at fjernelsen af kolesterol fra karvæggen er nedsat, og at der derfor indirekte dannes mere aterosklerose. Der er konsensus om, at fysisk aktivitet beskytter mod udvikling af kardiovaskulære sygdomme (1;2), og det har været foreslået, at én af mange mekanismer kunne være en positiv effekt af træningen på blodets lipidprofil (3;4). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er i dag betydelig evidens for, at fysisk træning, uafhængigt af vægttab, inducerer hensigtsmæssig effekt på blodets lipidprofil. En række oversigtsartikler opsummerer denne viden (4-16). En metaanalyse fra 2001 (5) omfattede 51 studier, hvoraf de 28 var randomiserede, kontrollerede studier (4.700 personer). I de fleste studier bestod interventionen i træning ved moderat til hård intensitet 30 minutter pr. gang 3-5 gange om ugen i mere end 12 uger. I træningsstudier, hvor diæten var holdt konstant, fandtes en gennemsnitlig stigning i HDL på 4,6% (p<0,05), et fald i triglyceridkoncentration på 3,7% (p<0,05) og i LDL på 5% (p<0,05), men ingen ændringer i totalkolesterol. Metaanalysen er præget af nogen heterogenitet blandt studier og sammenblanding af ikke-randomiserede undersøgelser. Der er enkelte studier, der sammenligner forskellig arbejdsintensitet, men ingen studier sammenligner forskellig arbejdsmængde og evt. dosis-respons-sammenhæng kan ikke vurderes. Superviseret fysisk træning reducerer mængden af VLDL hos personer med type2- diabetes (17). Et nyligt, randomiseret, klinisk kontrolleret forsøg vurderer effekten af træningsmængde og intensitet i en undersøgelse, der inkluderer 111 inaktive overvægtige mænd med mild til moderat dyslipidæmi (18). Forsøgspersonerne blev randomiseret til en kontrolgruppe eller 8 måneders fysisk træning ved høj mængde/høj intensitet (32 km pr. uge 65-80% af maksimal iltoptagelse (VO 2 max); lav mængde/ høj intensitet (19 km per uge 65-80% af VO 2 max) eller lav mængde/lav intensitet (19 km pr. uge 40-55% af VO 2 max). Dette studium udmærker sig ved at evaluere en ekstensiv lipidprofil, hvor også størrelsen af lipoproteinpartiklerne indgår. Forsøgspersonerne blev opfordret til at holde vægten, og personer med meget stort vægttab blev ekskluderet. Trods dette var der små, men signifikante, vægttab i træningsgrupperne. Alle træningsgrupper opnåede positiv effekt på lipidprofilen i forhold til kontrolgruppen. Der var dog ingen markant forskel i effekten af de to grupper med lav mængde fysisk træning, på trods af at den gruppe, der trænede ved høj intensitet, opnåede større forbedring i konditionen. Der var mar- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 219

220 kant bedre effekt af høj mængde fysisk træning på stort set alle lipidparametre, dette på trods af at de to grupper med høj intensitetstræning opnåede den samme forbedring i fitnessniveau. Der var ingen effekt på total kolesterol. Høj mængde/høj intensitetstræning reducerede koncentrationer af LDL, IDL og små LDL-partikler og øgede størrelsen af LDL-partiklerne og koncentrationen af HDL. Alle grupper havde positiv effekt på koncentrationerne af triglycerid, VLD-triglycerid og størrelsen af VLDL. Der var således klar effekt af træningsmængde, men ingen effekt af træningsintensitet. Effekten af fysisk aktivitet på HDL er klinisk relevant om end noget mindre end den effekt, man kan opnå ved anvendelse af lipidsænkende medikamina (19). Det er estimeret, at hver gang HDL stiger 0,025 mmol/l, reduceres den kardiovaskulære risiko med 2% for mænd og med mindst 3% for kvinder (20;21). Træning inducerede en gennemsnitlig stigning i HDL på 0,125 mmol/l (18). Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal være af høj mængde, men kan være enten af moderat eller høj intensitet. Mulige mekanismer Ved træning øges musklens evne til i højere grad at forbrænde fedt i stedet for glykogen. Dette sker ved aktivering af en række enzymer i skeletmuskulaturen, der er nødvendige for lipidomsætningen (22). Ordination Mange patienter med dyslipidæmi har hypertension eller symptomgivende, iskæmisk hjerte-karsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres. Ordinationen følger de generelle anbefalinger for befolkningen, men der anbefales øget mængde. Intensiteten kan være enten moderat eller intens. Patienten skal stile mod at gå eller løbe mindst 20 km, helst 30 km pr. uge. Figur viser eksempler på træningssessioner med stigende sværhedsgrad. Ved at gennemføre to af disse sessioner dagligt vil man opnå en særdeles gunstig effekt på blodets fedtsammensætning. Kontraindikationer Ingen generelle, men træningen skal tage højde for konkurrerende sygdomme. Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra intensive arbejdsintensiteter (Borg skala 15-16). Ved hypertension udføres styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed. 220 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

221 Figur Dyslipidæmi Træningsprogram 1: 10 min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Dyslipidæmi Træningsprogram 3: 10 min opvarmning, 2 min noget 3 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Dyslipidæmi Træningsprogram 2: 10 min opvarmning, 3 min noget 2 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Dyslipidæmi Træningsprogram 4: 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 221

222 Litteratur 1 National Heart LaBI. Obesity education initiative expert panel: Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: The evidece report , Bethesda, MD, NIH. Ref Type: Report 2 Brown DR, Pate RR, Pratt M, Wheeler F, Buchner D, Ainsworth B et al. Physical activity and public health: training courses for researchers and practitioners. Public Health Rep 2001; 116(3): National Institutes of Health Consensus Development Panel. Triglyceride, DLD, and CHD. JAMA 1993; 269: Prong NP. Short term effects of exercise on plasma lipids and lipoprotein in humans. Sports Med 1003; 16: Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training alone or combined with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S502- S Armstrong N, Simons- Morton BG. Physical activity and blood lipids in adolescents. Pediatr Exerc 1994; 6: Crouse SF, O Brien BC, Grandjean PW, Lowe RC, Rohack JJ, Green JS et al. Training intensity, blood lipids, and apolipoproteins in men with high cholesterol. J Appl Physiol 1997; 82(1): Durstine JL, Haskell WL. Effects of exercise training on plasma lipids and lipoproteins. Exerc Sport Sci Rev 1994; 22: : Leon AS. Effects of exercise conditioning on physiologic precursors of CHD. J Cardiopulm Rehabil 1991; 11: Leon AS. Exercise in the prevention and management of diabetes mellitus and blood lipid disorders. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise and the heart in health and disease. New York: Marcel Dekker, 1999: Lokey EA, Tran ZV. Effects of exercise training on serum lipid and lipoprotein concentrations in women: a metaanalysis. Int J Sports Med 1989; 10(6): Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998; 339(1): Stefanick ML, Wood PD. Physical activity, lipid and lipid transport. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, editors. Physical activity, fitness, health. International. Proceedings and consensus statement. Champaign, IL: Human Kinetics, 1994: Tran ZV, Weltman A. Differential effects of exercise on serum lipid and lipoprotein levels seen with changes in body weight. A metaanalysis. JAMA 1985; 254(7): Tran ZV, Weltman A, Glass GV, Mood DP. The effects of exercise on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis of studies. Med Sci Sports Exerc 1983; 15(5): U.S.Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the surgeion general Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Ref Type: Report 17 Alam S, Stolinski M, Pentecost C, Boroujerdi MA, Jones RH, Sonksen PH et al. The effect of a six-month exercise program on very low-density lipoprotein apolipoprotein B secretion in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(2): Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002; 347(19): Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341(7): Nicklas BJ, Katzel LI, Busby-Whitehead J, Goldberg AP. Increases in high-density lipoprotein cholesterol with endurance exercise training are blunted in obese compared with lean men. Metabolism 1997; 46(5): Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, Thompson PD. Spectrum of risk factors for CHD. J Am Coll Cardiol 1990; 27: Saltin B, Helge JW. [Metabolic capacity of skeletal muscles and health]. Ugeskr Laeger 2000; 162(15): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

223 FIBROMYALGI

224

225 FIBROMYALGI Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund De diagnostiske kriterier for fibromyalgi er beskrevet af American College of Rheumatology (1) og senere justeret i en konsensusrapport fra 1996 (2). Fibromyalgi er betegnelsen for et symptomkompleks, der optræder hos patienter med udbredte diffuse behandlingsresistente, ikke-inflammatoriske sene- og muskelsmerter af mindst 3 måneders varighed. Diagnosen fibromyalgi indebærer: 1) generaliseret smerte af mindst 3 måneders varighed i begge kropshalvdele samt over og under umbilicus og 2) tilstedeværelse af smerte ved palpation af mindst 11 ud af 18 tenderpoints. Nedsat muskelstyrke og hurtig udtrætning er almindeligt forekommende symptomer. Andre symptomer er søvnbesvær, koncentrationsbesvær, hovedpine, nedsat smertetærskel, colon irritabile og føleforstyrrelser. Syndromet debuterer oftest i års alderen med en kønsratio 7:1 mellem kvinder og mænd. I USA er prævalensen (alle aldre) 2%, med stigende prævalens med alderen (2). Debut efter 55 års alderen er sjælden. Mange patienter med fibromyalgi har dårlig kondition (3-6). Det er uvist, om den dårlige kondition og muskelstyrke udelukkende er en følge af fibromyalgisyndromet, eller om den bidrager ætiologisk til sygdommen. Der er mange teorier om sygdommens årsag, men en samlet patogenese er ikke fastlagt. Inflammation er ikke en del af sygdomskomplekset. Fibromyalgi er svært behandlelig, og der er ingen medicinsk behandling, der har vist afgørende effekt (7). Aktiv fysisk træning i kombination med kognitiv adfærdsterapi er den mest lovende behandling af denne patientgruppe (8). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er evidens for betydningen af konditionstræning ved fibromyalgi. Der foreligger således en metaanalyse fra 2001 (9) baseret på 16 randomiserede, kontrollerede studier, omfattende n=379 personer i træningsgruppen, n=277 i kontrolgruppe og n=68 i alternativ behandlingsgruppe. Syv studier (10-16) var af høj kvalitet: 4 studier undersøgte aerob træning, 1 undersøgte en blanding af aerob, styrke- og fleksibilitetstræning, og 2 undersøgte træning som en del af en sammensat behandling. De 4 studier af høj kvalitet, der vurderede aerob træning, fandt, at træningsgruppen versus kontrolgruppen forbedrede konditionen (17,1% versus 0,5% øgning), øgede tærsklen for tender pointsmertetryk (28,1% forbedring versus 7% forværring) og angav færre smerter (11,4% fald versus 1,6% stigning i smerteangivelse). Samme konklusioner blev fundet i de studier, der ikke opfyldte kriterierne for et højkvalitetsstudium. Højkvalitetsstudierne studerede træning af 6-20 ugers varighed. 3 studier inkluderede followup. Buckelew (10) inkluderede opfølgning med månedlig monitorering af fysisk træning i hjemmet og fandt forbedret fysisk formåen og færre smerter efter 1 år. Wigers (16) fandt, at forbedringerne var bevaret 4 1 /2 år efter træningsprogrammet, på trods af at få patienter havde fortsat aktiv fysisk træning. Der er stor diskrepans blandt undersøgelserne, hvad angår det forhold, at træning kan forværre patienternes symptomer (9). Mens der blandt de 16 studier vurderet under ét var flere patienter, der gik ud af undersøgelsen i træningsgruppen end i kontrolgruppen, var dette ikke tilfældet i højkvalitetsstudierne (9). Siden metaanalysen har vi identificeret en række randomiserede, kontrollerede træningsstudier (17-23). Ét studium (n=132) påviste positiv effekt på smerter og funktion af 12 ugers superviseret konditionstræning ved 1 års followup (18), mens et andet studium fandt, at 8 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 225

226 ugers fysisk træning øgede den fysiske formåen ved interventionens afslutning, men ikke efter 1 år (24). Superviseret træning kombineret med undervisning gav bedre resultater end træning uden supervision og undervisning (19). Højintenstitetstræning versus lavintensitetstræning gav kun moderat bedre effekt på funktion og smerte efter 20 uger (22). Styrketræning øgede fleksibilitet, muskelstyrke, tærskel for tender point-tryk og følelse af velvære i forhold til en gruppe, der kun gennemgik fleksibilitetstræning (23). Bassintræning havde positiv effekt på kondition, smerte og styrke 6 måneder og 24 måneder efter (20). Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og primært omfatte aerob træning ved moderat til høj intensitet. Træningen kan med fordel udføres på hold og bør kombineres med kognitiv adfærdsterapi. Efterhånden skal træningen integreres i dagligdagen, evt. med brug af patientforeninger og gymnastikforeninger. Den aerobe træning bør kompletteres med styrketræning. Et vigtigt princip er at starte ved lav belastning og intensitet og gradvist øge disse. Utrænede patienter vil ofte klage over smerter ved kropsbærende motion og fysisk aktivitet, der indebærer ekscentrisk arbejde. Det anbefales derfor som pædagogisk princip, at man forsøger at forebygge oplevelsen af smerter ved den fysiske træning. Dette er baggrunden for at foreslå, at det initiale træningsprogram omfatter ikke-kropsbærende motion uden excentrisk komponent. Det er dog vigtigt at understrege, at der på sigt ikke er kontraindikationer for nogen form for fysisk træning. Mulige mekanismer Træningen virker ved at bryde en ond cirkel. Smerter og nedsat muskelstyrke samt træthed begrænser patientens fysiske formåen. Træningen har til formål at øge konditionen, hvorved trætheden aftager. Træningen øger muskelstyrken, hvorved patienten bliver bedre til at klare dagligdagen. Herudover er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at erfare, at smertegrænsen kan overskrides, og følgelig ændres smerteperceptionen og smertetærsklen. Ordination Den fysiske aktivitet skal være konditionstræning, som kan suppleres med progressiv muskelstyrketræning. Der startes ved lav belastning og intensitet, som gradvist øges til trætheds/udmattelsesgrænsen. Efter 1-2 måneder bør træningen foregå 2-3 dage om ugen. Der skal trænes mindst 30 minutter pr. gang, hvoraf mindst 20 minutter skal være ved en intensitet, der er over 60% af maksimal iltoptagelse (VO 2 max). Alle former for konditionstræning kan principielt anbefales, men af hensyn til at undgå smerter i forbindelse med træning anbefales ikke-kropsbærende motion uden excentrisk komponent som f.eks. cykling, svømning/træning i vand eller roning. Af samme grund anbefales det, at man ikke initialt dyrker motion, der kan give pludselige, hurtige, ukontrollerede bevægelser, vrid eller høj ledbelastning (fodbold, håndbold, løb med høj intensitet og visse former for gymnastik med mange vrid). Det er dog vigtigt at understrege, at målet på sigt er, at fibromyalgipatienten kan deltage i alle former for fysisk aktivitet. Eksempel på træning af patient med fibromyalgi De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala 12. Herefter øges intensiteten til Borg skala i 3 minutter, herefter 2 minutter ved Borg skala 12. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 4 gange om ugen i anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 3-4 minutter, herefter 1-2 minutter ved Borg skala 12. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Figur viser træningsprogrammet. Styrketræning af ben kan foregå ved, at en del af cyklingen foregår med høj belastning som udføres i 30 sek. 3-5 gange med 30 sek. hvile uden belastning. Denne træning kan afslutte konditionstræningen 1 gang om ugen. Evt. styrketræning henhold til II.D. Kontraindikationer Ingen. 226 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

227 Figur Fibromyalgi Træningsprogram i 1. uge Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 2 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Træningsprogram i uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 4 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Træningsprogram 13. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Alternativt træningsprogram 9. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 43 min meget, 12 min noget Borg skala, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Træningsprogram i 2.uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Træningsprogram uge såfremt konditionen er acceptabel Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 4 min, 1 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Fibromyalgi Alternativt træningsprogram 9. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min meget, 2 min noget Borg skala, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 227

228 Litteratur 1 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Wolfe F. The fibromyalgia syndrome: a consensus report on fibromyalgia and disability. J Rheumatol 1996; 23(3): Clark SR, Burckhardt CS, O Rielly C, Bennett RM. Fitness characteristics and perceived exertion in women with fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain 1993; 1(3/4): Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J et al. Aerobic fitness in patients with fibrositis. A controlled study of respiratory gas exchange and 133xenon clearance from exercising muscle. Arthritis Rheum 1989; 32(4): Burckhardt CS, Clark SR, Padrick KP. Use of the modified Balke treadmill protocol for determining the aerobic capacity of women with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1989; 2(4): Clark SR. Prescribing exercise for fibromyalgia patients. Arthritis Care Res 1994; 7(4): Bagnall AM, Whiting P, Richardson R, Sowden AJ. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Qual Saf Health Care 2002; 11(3): Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N, Hagglund KJ, Thayer JF, McIntosh MJ et al. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999; 21(2): Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD Buckelew SP, Conway R, Parker J, Deuser WE, Read J, Witty TE et al. Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care Res 1998; 11(3): Gowans SE, dehueck A, Voss S, Richardson M. A randomized, controlled trial of exercise and education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1999; 12(2): Hakkinen A, Hakkinen K, Hannonen P, Alen M. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women with fibromyalgia: comparison with healthy women. Ann Rheum Dis 2001; 60(1): McCain GA, Bell DA, Mai FM, Halliday PD. A controlled study of the effects of a supervised cardiovascular fitness training program on the manifestations of primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988; 31(9): Mengshoel AM, Komnaes HB, Forre O. The effects of 20 weeks of physical fitness training in female patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 1992; 10(4): Wigers SH, Stiles TC, Vogel PA. Effects of aerobic exercise versus stress management treatment in fibromyalgia. A 4.5 year prospective study. Scand J Rheumatol 1996; 25(2): Peters S, Stanley I, Rose M, Kaney S, Salmon P. A randomized controlled trial of group aerobic exercise in primary care patients with persistent, unexplained physical symptoms. Fam Pract 2002; 19(6): Richards SC, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial. BMJ 2002; 325(7357): King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12): Hakkinen K, Pakarinen A, Hannonen P, Hakkinen A, Airaksinen O, Valkeinen H et al. Effects of strength training on muscle strength, cross-sectional area, maximal electromyographic activity, and serum hormones in premenopausal women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(6): van Santen M, Bolwijn P, Landewe R, Verstappen F, Bakker C, Hidding A et al. High or low intensity aerobic fitness training in fibromyalgia: does it matter? J Rheumatol 2002; 29(3): Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(5): Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, Velayos YG, Puche JJ, Zubero JR et al. Long-term efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and a cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum 2004; 51(2): Martin L, Nutting A, MacIntosh BR, Edworthy SM, Butterwick D, Cook J. An exercise program in the treatment of fibromyalgia. J Rheumatol 1996; 23(6): Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C. Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2002; 31(5): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

229 HIV-INFEKTION

230

231 HIV-INFEKTION Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Infektion med human immundefekt virus (hiv) leder ubehandlet til progressiv immundefekt og død i løbet af år. I Danmark lever cirka hiv-smittede, hvoraf cirka personer i øjeblikket er i medicinsk behandling. Hvert år konstateres mennesker hiv-positive i Danmark. Siden aids-epidemien begyndte i , er over 60 mio. mennesker i verden blevet smittet med hiv, cirka 40 mio. er i live. Alene i 2001 døde 3 mio. mennesker af aids, hvilket er det største tal hidtil på et enkelt år. I vor del af verden er det muligt at tilbyde effektiv medicinsk behandling. Antiretroviral kombinantionsbehandling med 3-4 stoffer hæmmer virusreplikationen og øger immunfunktionen, men livslang behandling er nødvendig. Kombinationsbehandlingen inducerer hos mange patienter lipodystrofi med Cushing-lignende fedtfordeling samt alvorlige metaboliske forstyrrelser med høje plasma-lipoproteiner, insulinresistens og højt laktat. I de kommende år vil en tiltagende stor gruppe relativt unge mennesker være i livslang behandling med farmaka, der inducerer metaboliske ændringer svarende til dem, man ser ved metabolisk syndrom. Det er sandsynligt, men ikke dokumenteret, at hiv-positive patienter i kombinationsbehandling på sigt har øget risiko for kardiovaskulær sygdom. Betydningen af en livsstil, der forebygger kardiovaskulær sygdom, må antages at være særligt vigtig for den hiv-smittede i kombinationsbehandling. Det evidensbaserede grundlag for fysisk træning Der er evidens for positiv effekt af fysisk træning på kondition, muskelstyrke og livskvalitet. Der er ingen evidens for effekt på virusmængde eller immunforsvaret. Der foreligger et Cochrane-review fra 2002 (1) baseret på 8 randomiserede kontrollerede studier, hvor interventionen var aerob træning af mindst 20 minutter varighed, mindst 3 gange om ugen i mindst 4 uger (2-10). Flere studier blev udført, før kombinationsbehandling blev introduceret (6;7;9;11-13). Frafalds-frekvensen var mellem 18 % og 76%. De fleste studier rapporterer, at årsag til frafald var andre end sygdom. Forfatterne til Cochrane-reviewet (1) konkluderer dog, at fysisk træning er uden risiko. Fysisk træning inducerede en lille stigning i maksimal iltoptagelse (VO 2 max) på 2,47 ml kg -1 min -1 (6;8;9) samt mindre følelse af depression og træthed (3;4;9). Mens akut fysisk aktivitet øger antallet af cirkulerende CD4 + -celler (14), var der ikke effekt af træning på hvileværdier af koncentrationer af CD4 + -celler (1). Der var ligeledes ingen effekt på virusmængden (1). En nylig publiceret undersøgelse vurderede effekten af fire måneders aerob træning på 17 hiv-inficerede personer med lipodystrofi (15). Totalt visceralt og subkutant fedt blev vurderet ved CT. Træning øgede konditionen og inducerede reduktion i mængden af totalt fedtvæv (12,8%, p<0,001), specielt det viscerale fedt (12%, p<0,01) samt reduktion i koncentrationer af total kolesterol, triglycerid og LDL (henholdsvis 23%, 43% og 19%, p<0,01), mens HDL øgedes (6%, p<0,01). Den estimerede risiko for kardiovaskulære sygdom var reduceret med 13% (p<0,01). Et prospektivt, randomiseret, klinisk kontrolleret studium undersøgte effekten af tre interventioner: Protein, styrketræning eller kombineret protein og styrketræning. 30 hiv-positive kvinder indgik i undersøgelsen, der indledtes med en 6 ugers kontrolperiode efterfulgt af 14 ugers intervention. Styrketræning øgede muskelmassen (1,2 kg p=0,02) og nedsatte fedtmassen (1,7 kg, p=0,02), mens protein alene medførte vægtstigning på 3,6 kg uden effekt på muskelmassen. Protein adderede ikke til effekten af styrketræning. Patienterne, der styrketrænede, bedrede livskvaliteten, mens livskvaliteten faldt i gruppen, der kun fik protein. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 231

232 Et randomiseret klinisk studium inkluderede 25 hiv-positive personer med lipodystrofi og tegn på insulinresistens (16). Alle patienter var i kombinationsbehandling. Undersøgelsen sammenlignede effekten af metformin (n=14) og metformin + fysisk træning (n=11). Træningen var progressiv kombineret konditions- og styrketræning i 12 uger. Metformin-træningsgruppen havde i forhold til metformingruppen større effekt på insulinfølsomheden, talje/hofte ratio, blodtryk, samt kondition og styrke Træningsmængde og træningstype Den fysiske træning skal være aerob kombineret med styrketræning. Mulige mekanismer Det er foreslået, at behandlingen af hiv-positive personer med nukleosidanaloger inducerer mitokondriedysfunktion. Arbejdskapaciteten var reduceret hos hiv-positive personer med lipodystrofi og forhøjet laktat (17). Dette kunne formentlig tilskrives fysisk inaktivitet snarere end mitokondriedysfunktion. Såvel nukleosidanaloger som proteasehæmmere bidrager til de behandlingsrelaterede metaboliske forstyrrelser. Træning øger konditionen og afhjælper dermed træthed, hvorved patienterne får øget livskvalitet. Træning øger insulinfølsomheden via en række mekanismer (18-20;20-23) og har positiv effekt på blodets lipidsammensætning (24). Dermed kan træning bidrage til at mindske de uheldige metaboliske konsekvenser af behandlingen. Hiv-infektion er ensbetydende med en kronisk inflammationstilstand med forhøjede plasma-niveauer af bl.a. tumornekrotiserende faktor (TNF) (25), der inducerer øget proteinedbrydning og muskelatrofi (26). Træning inducerer antiinflammatoriske effekter og kan dermed formentlig bidrage til at hæmme den katabole proces (27). Ordination Hiv-patienten kan være fysisk svag med dårlig kondition og muskelkraft. Er dette tilfælde rekommanderes følgende program: De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10; denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen i anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra uge tre. For nogle patienter vil den progressive øgning være med større intervaller. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Forslag til træningsprogrammer fremgår af figur Der anbefales styrketræning af hele kroppen i henhold til principper angivet i II.D. Kontraindikationer Ved akut infektion anbefales træningspause til én dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages. 232 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

233 Figur HIV Træningsprogram 1 Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 2 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 HIV Træningsprogram 3 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 4 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 HIV Træningsprogram 2 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 3 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 HIV Træningsprogram 4 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 3 gange, Borg skala 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Litteratur 1 Nixon S, O Brien K, Glazier RH, Tynan AM. Aerobic exercise interventions for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Fairfield WP, Treat M, Rosenthal DI, Frontera W, Stanley T, Corcoran C et al. Effects of testosterone and exercise on muscle leanness in eugonadal men with AIDS wasting. J Appl Physiol 2001; 90(6): LaPerriere AR, Antoni MH, Schneiderman N, Ironson G, Klimas N, Caralis P et al. Exercise intervention attenuates emotional distress and natural killer cell decrements following notification of positive serologic status for HIV-1. Biofeedback Self Regul 1990; 15(3): LaPerriere A, Fletcher MA, Antoni MH, Klimas NG, Ironson G, Schneiderman N. Aerobic exercise training in an AIDS risk group. Int J Sports Med 1991; 12 Suppl 1:S53-7.:S53-S57. 5 MacArthur RD, Levine SD, Birk TJ. Supervised exercise training improves cardiopulmonary fitness in HIV-infected persons. Med Sci Sports Exerc 1993; 25(6): Perna FM, LaPerriere A, Klimas N, Ironson G, Perry A, Pavone J et al. Cardiopulmonary and CD4 cell changes in response to exercise training in early symptomatic HIV infection. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(7): Rigsby LW, Dishman RK, Jackson AW, Maclean GS, Raven PB. Effects of exercise training on men seropositive for the human immunodeficiency virus-1. Med Sci Sports Exerc 1992; 24(1): Smith BA, Neidig JL, Nickel JT, Mitchell GL, Para MF, Fass RJ. Aerobic exercise: effects on parameters related to fatigue, dyspnea, weight and body composition in HIV-infected adults. AIDS 2001; 15(6): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 233

234 Litteratur 9 Stringer WW, Berezovskaya M, O Brien WA, Beck CK, Casaburi R. The effect of exercise training on aerobic fitness, immune indices, and quality of life in HIV+ patients. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(1): Terry L, Sprinz E, Ribeiro JP. Moderate and high intensity exercise training in HIV-1 seropositive individuals: a randomized trial. Int J Sports Med 1999; 20(2): Otterness IG. The value of C-reactive protein measurement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1994; 24(2): Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez- Rodriguez A et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344(10): Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A, Katz DR, Miles JM, Yudkin JS et al. Subcutaneous adipose tissue releases interleukin-6, but not tumor necrosis factor-alpha, in vivo. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(12): Mitten MJ. HIV-positive athletes: when medicine meets the law. Phys Sportsmed 1994; 22(10): Thoni GJ, Fedou C, Brun JF, Fabre J, Renard E, Reynes J et al. Reduction of fat accumulation and lipid disorders by individualized light aerobic training in human immunodeficiency virus infected patients with lipodystrophy and/or dyslipidemia. Diabetes Metab 2002; 28(5): Driscoll SD, Meininger GE, Lareau MT, Dolan SE, Killilea KM, Hadigan CM et al. Effects of exercise training and metformin on body composition and cardiovascular indices in HIV-infected patients. AIDS 2004; %20;18(3): Roge BT, Calbet JA, Moller K, Ullum H, Hendel HW, Gerstoft J et al. Skeletal muscle mitochondrial function and exercise capacity in HIV-infected patients with lipodystrophy and elevated p-lactate levels. AIDS 2002; 16(7): Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mrna in patients with NIDDM. Diabetes 1994; 43(7): Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993; 92(4): Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993; 264(2 Pt 1):E215-E Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:1-35.: Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984; 52(4): Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977; 301:3-29.: Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002; 347(19): Aukrust P, Muller F, Lien E, Nordoy I, Liabakk NB, Kvale D et al. Tumor necrosis factor (TNF) system levels in human immunodeficiency virus-infected patients during highly active antiretroviral therapy: persistent TNF activation is associated with virologic and immunologic treatment failure. J Infect Dis 1999; 179(1): Cerami A, Beutler B. The role of cachectin /TNF in endotoxic shock and cachexia. Immunol Today 1988; 9(1): Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002; 16(11): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

235 HJERTESVIGT

236

237 HJERTESVIGT Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Hjertesvigt eller hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom som ifølge definitionen fra ESC (European Society of Cardiology) baseres på tilstedeværelsen af følgende kriterier: symptomer (dyspnø, træthed, perifere ødemer) samt objektiv påvisbar nedsat hjertefunktion i hvile. Asymptomatisk venstre ventrikeldysfunktion er ofte forløberen for dette syndrom. Symptomerne varierer fra ganske let funktionsbegrænsning til svære invaliderende symptomer. Hjertesvigt inddeles oftest i venstresidig (den hyppigste og bedst undersøgte) og højresidig hjerteinsufficiens samt i akut (lungeødem, kardiogent shock) og kronisk hjerteinsufficiens. Hjerteinsufficiens er ofte forårsaget af iskæmisk sygdom, men kan også være forårsaget af f.eks. hypertension eller hjerteklapfejl. Antallet af patienter med kronisk behandlingskrævende hjerteinsufficiens skønnes at ligge på cirka i Danmark. Maksimal iltoptagelse (VO 2 max) er reduceret hos patienter med hjerteinsufficiens (1-3). Dette er bl.a. forårsaget af hjertets reducerede pumpefunktion samt af perifere forhold i muskulaturen (1;4;5). Hos den hjerteinsufficiente patient ses hyppigt muskelatrofi, hurtig udtrætning og nedsat muskelstyrke (6-8). Hjerteinsufficiente patienter er præget af defekter i renin-angiotensin-systemet, forhøjede niveauer af cytokiner, bl.a. tumornektrotiserende faktor (TNF) (9), forhøjet noradrenalin (10) samt insulinresistens (11). Disse metaboliske forhold kan alle være af betydning for udviklingen af muskelatrofi ved hjerteinsufficiens (8), om end der ikke fandtes en direkte sammenhæng mellem VO 2 max og noradrenalin (12). Den hjerteinsufficente patient er således præget af både dårlig kondition, dårlig muskelstyrke og muskelatrofi. Hjertepatientens karakteristiske træthed er formentlig relateret til den svækkede fysiske formåen. Mens der i 1970 erne var konsensus om at fraråde fysisk aktivitet og tilråde sengeleje for patienter med alle stadier af hjerteinsufficens (13), er der nu konsensus om det modsatte (1). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er betydelig evidens for den gavnlige effekt af at træne patienter med hjerteinsufficiens. Initiale ukontrollerede studier viste, at træning øgede hjertepatienternes kondition (1;14-18). Siden da er der publiceret adskillige studier, som er præsenteret i et systematisk review fra 2002 (19), som gennemgår 14 prospektive, randomiserede, kontrollerede studier (20-33), 8 randomiserede, overkrydsede studier (34-41) og 2 ikke-randomiserede studier (42;43) samt 7 andre (16;17;44-48). Alle studier er udført på stabile patienter i NYHA-klasse II og NYHA-klasse-III, og de fleste studier ekskluderer patienter med konkurrerende sygdomme, f.eks. diabetes eller kronisk obstruktiv lungesygdom. Alle studier (bortset fra 4 ud af 31) rapporterede positiv træningseffekt, f.eks. vurderet ved forbedret VO 2 max, hvilepuls, systolisk blodtryk, ventilation eller anaerob tærskel (19). De fleste studier blev udført på patienter i behandling med ACE-hæmmere, diuretika og digitalis og færre i behandling med betablokkere og viser således, at øgningen af VO 2 max med 15-25% opnås i tilgift til den medicinske behandling. Livskvalitet blev vurderet i nogle studier og viste forbedring med træning i 11 ud af 16 studier. Træning medfører, at patienterne er mindre trætte, føler mindre dyspnø og tolererer fysisk aktivitet bedre. Dermed bliver de i stand til at klare flere daglige gøremål selv, bliver mindre deprimerede og opnår følelse af bedre alment befindende og alt i alt bedre livskvalitet. Effekten af træning på psykologiske parametre er uafhængig af effekten på fysiologiske parametre (49). En metaanalyse fra 2004 (50) er baseret på 9 randomiserede kontrollerede studier og inkluderer 801 patienter med hjertesvigt (395 i træningsgrupper og 406 i kontrolgrupper). I løbet FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 237

238 af followup-perioden på 705 dage var der 88 (22%) dødsfald i træningsgruppen og 105 (26%) i kontrolgruppen. Fysisk træning reducerede mortaliteten (hazards ratio 0,65; 95% CI 0,46-0,92; p= 0,015). Der var ligeledes reduceret for (hazards ratio 0,72; 95% CI 0,56-0,93; p=0,01). Træningsmængde og træningstype Aerob træning Der er god erfaring med aerob træning i form af f.eks. cykling, gang og jogging. Der er især god erfaring med indendørs ergometercykeltræning. Der er god effekt af intervaltræning på ergometercykel. F.eks. har intervaltræning med 30 sek. aktivitet ved 50% af VO 2 max med 60 sek. pause givet en øgning af VO 2 max på 20% i løbet af 3 uger (1;35), hvilket svarer til det, man har opnået i andre studier med kontinuerlig træning af længere varighed (24;36;42;43;51;52). Der er rapporteret om gode træningsresultater af træning ved intensiteter på mellem 40-80% af VO 2 max (24;36;42; 43;51;52). Varighed af træningsgangene har været mellem 10 minutter og 60 minutter, udført 3-7 gange om ugen (1;24;35;36;42;43;51). Der ses forbedring af konditionen allerede efter 3 uger, men plateau nås normalt efter uger (1;43). Et randomiseret kontrolleret studium fra 2004 studerede effekten af progressiv gangtræning i hjemmet (n=42) versus normal daglig aktivitet (n=37) og fandt positiv effekt på gangdistancen (p=0,001).(53). Styrketræning Ældre kvinder med hjerteinsufficens (NYHA klasse I-III) blev randomiseret til 10 ugers styrketræning eller kontrol. Træningen forbedrede ikke blot muskelstyrke og muskelmasse, men også udholdenhed (54). Et andet studium inkluderede patienter med hjerteinsufficens (NYHA klasse II-III) og fandt, at 5 måneders styrketræning øgede muskelstyrken og forbedrede den anaerobe tærskel (27). Lokal muskeltræning Baggrunden for lokalmuskeltræning er, 1) at man ved at revertere de perifere abnormaliteter i musklen kan beskytte hjertet (55;56) og 2) at sekventiel dynamisk træning af små muskelgrupper kan inducere betydelig træningsadaptation med minimalt cirkulatorisk stress (56). Det er principielt en fordel, at man hos patienter med dårligt hjerte kan træne en enkelt muskelgruppe med høj intensitet med kun moderat belastning af den kardiale kapacitet. Den positive effekt af at træne hjertepatienter er som sagt i høj grad medieret af perifer muskel adaptation (55;56). Ved at træne forskellige mindre muskelgrupper på skift, i stedet for at træne mange muskler på én gang, kan der opnås træningsmæssige fordele. Der er gennemført en række studier (23;38;57;60;60), som har vurderet effekten af blandet aerob træning og styrketræning af forskellige mindre muskelgrupper på skift. Der er tale om en form for cirkeltræning, men med en større aerob komponent, end man normalt forbinder med cirkeltræning. Der er vist forbedring af sekventiel træning af små muskelgrupper, ikke blot på lokal muskelstyrke og udholdenhed, men også på VO 2 max samt livskvalitet. Mulige mekanismer Træningen øger myokardiets funktion, vurderet ved det maksimale minutvolumen (1;17;36;61;62), øger systemisk arteriel komplians (21;63), øger slagvolumen (21), modvirker kardiomegali (21), inducerer hensigtsmæssige ændringer i den arbejdende muskel (1;17;51;64) og øger den anaerobe tærskel (1;17;18;22;35;51). Træning reducerer de sympatiske og renin-angiotensine systemer (1;36;65;66). Træning inducerer endvidere muskelcytokrom C-oxidase-aktivitet, som fører til reduceret lokal ekspression af proinflammatoriske cytokiner og inducerbar nitrat-oxid-syntase (inos) samt øgning af lokal insulin-like growth factor (IGF-1) (67). Dermed vil træning kunne hæmme de kataboliske processer i den hjerteinsufficiente patient og modvirke muskelatrofi. Træning nedsætter koncentrationen af cirkulerende TNF receptor-1 og -2 (68), TNF og FAS-L (69) samt mængden af cirkulerende adhæsionsmolekyler (70) hos patienter med hjerteinsufficens. Fysisk træning hæmmer ekspressionen af cytokiner i skeletmuskulaturen (71) og i blodet (72). Ordination Fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varigheden af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning eller sekventiel dynamisk/styrke-træning af små muskelgrupper. Træningen skal fortrinsvis være superviseret og bør initialt foregå i hospitalsregi (1). Patienter, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske tærskel. Patienterne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke skal arbejdes væk, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned eller måske allerbedst at holde en pause. 238 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

239 Generelt vil en forudgående arbejdstest med henblik på vurdering af den maksimale hjertefrekvens og arbejdskapacitet være ønskelig. Samtidig kan man få afklaret, om patienten har myokardieiskæmi, såvel symptomatisk som elektrokardiografisk. Eksempel på gradueret aerob træning af patient med hjerteinsufficiens De første 4 uger starter hver træning med opvarmning i 10 minutter ved cykling eller gang ved Borg skala 12. Herefter øges intensiteten til Borg skala 14 i 10 minutter, herefter 5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Den progressive øgning kan være med større intervaller. Se figur Af hensyn til feedback, udføres konditionstest før og efter 2 måneder samt årligt. Eksempel på sekventiel lokal træning af små muskelgrupper Hver session indledes med 10 minutters lette samtidige bevægelser af arme og ben. Herefter trænes med 25 repetitioner: først højre arm, dernæst venstre arm, dernæst højre ben, dernæst venstre ben og til sidst trænes ryg Figur Hjertesvigt Træningsprogram 1 Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min noget til, 5 min ret Borg skala let, gentages 2 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Hjertesvigt Træningsprogram 3 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min noget til, 5 min ret Borg skala let, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 og abdomen. Frekvensen skal være 70 repetitioner pr. minut. Der anvendes elastikker (f.eks. Thera-band) som belastning. Elastikkernes tykkelse vælges således, at der trænes ved Borg skala 13. Der afsluttes med 10 minutter lette samtidige bevægelser af arme og ben. Der trænes 3 gange om ugen. Af hensyn til feedback udføres konditionstest og styrketest før og efter 2 måneder samt årligt. Kontraindikationer Kontraindikationer er fastsat af Dansk Cardiologisk Selskab i forbindelse med udarbejdelsen af denne håndbog som en modifikation af retningslinjer fremsat af en europæisk arbejdsgruppe (1). 1) Akut iskæmisk hjertesygdom (AMI eller ustabil angina) indtil tilstanden har været stabil i mindst 5 dage. 2) Hviledyspnø. 3) Pericarditis, myocarditis, endocarditis. 4) Symptomgivende aortastenose. 5) Svær hypertension. Der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi over hvilken, forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis anbefales det at undlade fysisk hård belastning ved systolisk BT>180 eller diastolisk BT>105 mmhg. 6) Febrilia. 7) Svær ikke-kardial sygdom. Hjertesvigt Træningsprogram 2 Der trænes 3 gange om ugen, 10 min opvarmning, 10 min noget til, 5 min ret let, gentages 3 gange, 5 min Borg skala nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 239

240 Litteratur 1 Working Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22(2): Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure. Muscle blood flow is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure. Circulation 1989; 80(4): Cohen-Solal A, Chabernaud JM, Gourgon R. Comparison of oxygen uptake during bicycle exercdise in patients with chronic heart failure and in normal subjects. J Am Coll Cardiol 1990; 16: Massie BM, Conway M, Rajagopalan B, Yonge R, Frostick S, Ledingham J et al. Skeletal muscle metabolism during exercise under ischemic conditions in congestive heart failure. Evidence for abnormalities unrelated to blood flow. Circulation 1988; 78(2): Sullivan MJ, Green HJ, Cobb FR. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation 1990; 81(2): Harrington D, Anker SD, Chua TP, Webb-Peploe KM, Ponikowski PP, Poole-Wilson PA et al. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30(7): Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure. Circulation 1993; 87(2): Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997; 96(2): Bradham WS, Moe G, Wendt KA, Scott AA, Konig A, Romanova M et al. TNF-alpha and myocardial matrix metalloproteinases in heart failure: relationship to LV remodeling. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282(4):H1288-H Jewitt DE, Reid D, Thomas M, Mercer CJ, Valori C, Shillingford JP. Free noradrenaline and adrenaline excretion in relation to the development of cardiac arrhythmias and heart-failure in patients with acute myocardial infarction. Lancet 1969; 1(7596): Paolisso G, De Riu S, Marrazzo G, Verza M, Varricchio M, D Onofrio F. Insulin resistance and hyperinsulinemia in patients with chronic congestive heart failure. Metabolism 1991; 40(9): Notarius CF, Azevedo ER, Parker JD, Floras JS. Peak oxygen uptake is not determined by cardiac noradrenaline spillover in heart failure. Eur Heart J 2002; 23(10): McDonald CD, Burch GE, Walsh JJ. Prolonged bed rest in the treatment of idiopathic cardiomyopathy. Am J Med 1972; 52(1): Letac B, Cribier A, Desplanches JF. A study of left ventricular function in coronary patients before and after physical training. Circulation 1977; 56(3): Lee AP, Ice R, Blessey R, Sanmarco ME. Long-term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function. Circulation 1979; 60(7): Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol 1982; 49(2): Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Hemodynamic and metabolic effects. Circulation 1988; 78(3): Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation 1989; 79(2): Lloyd-Williams F, Mair FS, Leitner M. Exercise training and heart failure: a systematic review of current evidence. Br J Gen Pract 2002; 52(474): Jette M, Heller R, Landry F, Blumchen G. Randomized 4-week exercise program in patients with impaired left ventricular function. Circulation 1991; 84(4): Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C et al. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized trial. JAMA 2000; 283(23): Kiilavuori K, Sovijarvi A, Naveri H, Ikonen T, Leinonen H. Effect of physical training on exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. Chest 1996; 110(4): Gordon A, Tyni-Lenne R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylven C. Markedly improved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic heart failure. Clin Cardiol 1996; 19(7): Keteyian SJ, Levine AB, Brawner CA, Kataoka T, Rogers FJ, Schairer JR et al. Exercise training in patients with heart failure. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124(12): Koch M, Douard H, Broustet JP. The benefit of graded physical exercise in chronic heart failure. Chest 1992; 101(5 Suppl):231S-235S. 26 Tyni-Lenne R, Gordon A, Sylven C. Improved quality of life in chronic heart failure patients following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1996; 2(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

241 Litteratur 27 Cider A, Tygesson H, Hedberg M, Seligman L, Wennerblom B, Sunnerhagen KS. Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J Rehabil Med 1997; 29(2): Willenheimer R, Erhardt L, Cline C, Rydberg E, Israelsson B. Exercise training in heart failure improves quality of life and exercise capacity. Eur Heart J 1998; 19(5): Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJ. A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J 1998; 19(8): Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E, Dunselman PH, Erdman RA, Baselier MR et al. Safety and effects of physical training in chronic heart failure. Results of the Chronic Heart Failure and Graded Exercise study (CHANGE). Eur Heart J 1999; 20(12): Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9): Oka RK, De Marco T, Haskell WL, Botvinick E, Dae MW, Bolen K et al. Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure. Am J Cardiol 2000; 85(3): Quittan M, Sturm B, Wiesinger GF, Pacher R, Fialka-Moser V. Quality of life in patients with chronic heart failure: a randomized controlled trial of changes induced by a regular exercise program. Scand J Rehabil Med 1999; 31(4): Davey P, Meyer T, Coats A, Adamopoulos S, Casadei B, Conway J et al. Ventilation in chronic heart failure: effects of physical training. Br Heart J 1992; 68(5): Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Gornandt L et al. Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1996; 78(9): Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992; 85(6): Tyni-Lenne R, Gordon A, Jansson E, Bermann G, Sylven C. Skeletal muscle endurance training improves peripheral oxidative capacity, exercise tolerance, and health-related quality of life in women with chronic congestive heart failure secondary to either ischemic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 80(8): Tyni-Lenne R, Gordon A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail 1999; 5(4): Maiorana A, O Driscoll G, Cheetham C, Collis J, Goodman C, Rankin S et al. Combined aerobic and resistance exercise training improves functional capacity and strength in CHF. J Appl Physiol 2000; 88(5): Owen A, Croucher L. Effect of an exercise programme for elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2000; 2(1): Taylor A. Physiological response to a short period of exercise training in patients with chronic heart failure. Physiother Res Int 1999; 4(4): Belardinelli R, Georgiou D, Scocco V, Barstow TJ, Purcaro A. Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 26(4): Kavanagh T, Myers MG, Baigrie RS, Mertens DJ, Sawyer P, Shephard RJ. Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months aerobic training. Heart 1996; 76(1): Scalvini S, Marangoni S, Volterrani M, Schena M, Quadri A, Levi GF. Physical rehabilitation in coronary patients who have suffered from episodes of cardiac failure. Cardiology 1992; 80(5-6): Tyni-Lenne R, Gordon A, Europe E, Jansson E, Sylven C. Exercise-based rehabilitation improves skeletal muscle capacity, exercise tolerance, and quality of life in both women and men with chronic heart failure. J Card Fail 1998; 4(1): Shephard RJ, Kavanagh T, Mertens DJ. On the prediction of physiological and psychological responses to aerobic training in patients with stable congestive heart failure. J Cardiopulm Rehabil 1998; 18(1): Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998; 19(3): Delagardelle C, Feiereisen P, Krecke R, Essamri B, Beissel J. Objective effects of a 6 months endurance and strength training program in outpatients with congestive heart failure. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(8): Koukouvou G, Kouidi E, Iacovides A, Konstantinidou E, Kaprinis G, Deligiannis A. Quality of life, psychological and physiological changes following exercise training in patients with chronic heart failure. J Rehabil Med 2004; 36(1): Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328(7433):189. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 241

242 Litteratur 51 Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K et al. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995; 25(6): Belardinelli R, Georgiou D, Ginzton L, Cianci G, Purcaro A. Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to lowdose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1998; 97(6): Corvera-Tindel T, Doering LV, Woo MA, Khan S, Dracup K. Effects of a home walking exercise program on functional status and symptoms in heart failure. Am Heart J 2004; 147(2): Pu CT, Johnson MT, Forman DE, Hausdorff JM, Roubenoff R, Foldvari M et al. Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl Physiol 2001; 90(6): Minotti JR, Massie BM. Exercise training in heart failure patients. Does reversing the peripheral abnormalities protect the heart? Circulation 1992; 85(6): Gaffney FA, Grimby G, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. Adaptation to peripheral muscle training. Scand J Rehabil Med 1981; 13(1): Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohormonal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3(1): Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Jensen- Urstad M, Kaijser L. Beneficial effects of exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise - a comparison of two training models. J Intern Med 1999; 246(2): Magnusson G, Gordon A, Kaijser L, Sylven C, Isberg B, Karpakka J et al. High intensity knee extensor training, in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle improvement. Eur Heart J 1996; 17(7): Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small muscle mass is exercised. Cardiovasc Res 1997; 33(2): Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Muller P et al. Effect of high intensity exercise training on central hemodynamic responses to exercise in men with reduced left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1997; 29(7): Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training in patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997; 29(3): Parnell MM, Holst DP, Kaye DM. Exercise training increases arterial compliance in patients with congestive heart failure. Clin Sci (Lond) 2002; 102(1): Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH et al. Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 21(5): Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet 1990; 335(8681): Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart J 1995; 16(4): Schulze PC, Gielen S, Schuler G, Hambrecht R. Chronic heart failure and skeletal muscle catabolism: effects of exercise training. Int J Cardiol 2002; 85(1): Conraads VM, Beckers P, Bosmans J, De Clerck LS, Stevens WJ, Vrints CJ et al. Combined endurance/resistance training reduces plasma TNF-alpha receptor levels in patients with chronic heart failure and coronary artery disease. Eur Heart J 2002; 23(23): Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M, Karavolias G et al. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble Fas/soluble Fas ligand system in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; %20;39(4): Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, Georgiadis M, Karatzas D, Karavolias G et al. Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22(9): Gielen S, Adams V, Mobius-Winkler S, Linke A, Erbs S, Yu J et al. Anti-inflammatory effects of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42(5): LeMaitre JP, Harris S, Fox KA, Denvir M. Change in circulating cytokines after 2 forms of exercise training in chronic stable heart failure. Am Heart J 2004; 147(1): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

243 HJERTESYGDOM, ISKÆMISK

244

245 HJERTESYGDOM, ISKÆMISK Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Iskæmisk hjertesygdom er en fælles betegnelse for hjertesygdom, forårsaget af myokardieiskæmi som følge af utilstrækkelig regional gennemblødning i forhold til myokardiets iltbehov. Den mest almindelige årsag er aterosklerose i koronarkarrene. Myokardieiskæmi af varighed mere end cirka 20 minutter fører til celledød (infarcering), medmindre der er et veludviklet kollateralt kredsløb. Iskæmisk hjertesygdom manifesterer sig som kronisk stabil angina pectoris, anfaldsvis og kronisk hjerteinsufficiens, anfaldsvis kronisk hjertearytmi, akut ustabil angina pectoris, akut myokardieinfakt (AMI) og pludselig død. Den samlede population af patienter med manifest iskæmisk hjertesygdom i Danmark skønnes at være Årligt indlægges cirka mennesker med iskæmisk hjertesygdom eller dør af sygdommen uden at være indlagt (som hovedregel AMI og angina pectoris). Hertil kommer mennesker, der behandles ambulant for iskæmisk hjertesygdom. Årligt indlægges med AMI, heraf dør (2.300 mænd og kvinder) (oplysninger fra Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er særdeles god evidens for effekten af fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Fysisk træning forbedrer overlevelsen og antages at have direkte effekt på sygdomspatogenesen. Et Cochrane-review fra 2000 (1) vurderer effekten af hjerterehabilitering, der involverer en eller anden form for fysisk træning. Metaanalysen baseres på 32 randomiserede kontrollerede forsøg, som er undergrupperet i 51 studier (2-37) og omfatter patienter med tidligere AMI, koronar bypasskirurgi, perkutan koronar angioplastik eller angina pectoris. De fleste studier ekskluderede patienter med hjerteinsufficiens eller konkurrerende sygdomme. Patienterne var typisk randomiseret på tidspunktet for AMI eller op til 6 uger efter og fulgt gennemsnitligt i 2,4 år. Metaanalysen foretog to sammenligninger. 1) Fysisk træning alene + usual standard care (herefter benævnt fysisk træning alene ) blev sammenlignet med usual standard care. 2) Fysisk træning adderet til psykosocial og/eller undervisningsintervention (herefter benævnt hjerterehabilitering ) blev sammenlignet med usual standard care. Den fysiske træning var overvejende af aerob type, men varierede betydeligt hvad angår hyppighed, intensitet og varighed. En metaanalyse fra 2004 (38) opdaterer dette review (1). Den nye metaanalyse er baseret på 48 randomiserede, kontrollerede studier(2-10;14;16-24;26-33;35-37;39-56) Død af alle årsager Fysisk træning alene reducerede mortalitet af alle årsager med 20%, OR 0,80 (Ci 0,68;0,96). Hjertedød Fysisk træning alene reducerede hjertemortaliteten med 26%, OR 0,74 (CI 0,61;0,96). Andre parametre Fysisk træning reducerede total kolesterol og triglyceridniveau samt systolisk blodtryk. Der var flere i træningsgruppen der ophørte med at cigaretrygning (OR=0,64 (CI: 0,50-0,83). Der var ingen effekt på ikke-fatal akut myokardieinfarkt. Træningsmængde og træningstype Der er størst erfaring med aerob fysisk træning i mindst 12 uger i et hospitalsmiljø (1;57). Træning i hjemmet har vist positiv effekt på enten risikofaktorer, angst, livskvalitet eller fysisk formåen i sammenligning med ingen træning, men det er uvist om ikke-superviseret træning påvirker mortaliteten lige så effektivt som superviseret træning (1;57). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 245

246 Mulige mekanismer Mekanismen bag den prognostiske gevinst ved fysisk træning er utvivlsomt multifaktorielt betinget og omfatter træningsinduceret øget fibrinolyse, nedsat trombocytaggregation, bedre reguleret blodtryk, optimeret lipidprofil, forbedret endotelmedieret koronar vasodilatation, øget hjertefrekvensvariabilitet og autonom tonus samt gunstig effekt på en række psykosociale faktorer og generel øget overvågning af patienterne. Ordination Fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensitet og varighed af sessioner gradvis øges. Træningen skal fortrinsvis være superviseret og foregå i hospitalsregi. Fysisk træning bør påbegyndes relativt hurtigt efter akut myokardieinfarkt, optimalt inden for en uges tid efter udskrivelsen (altså 1 1 /2-2 uger efter infarktet). Træningsprogrammet bør vare mindst 12 uger. Patienter, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske tærskel. Patienterne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke skal arbejdes væk, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned eller måske allerbedst at holde en pause. Generelt vil en forudgående arbejdstest med henblik på vurdering af den maksimale hjertefrekvens og arbejdskapacitet være ønskelig. Samtidig kan man såvel symptomatisk som elektrokardiografisk få afklaret, om patienten har myokardieiskæmi. Ved iskæmisk hjertesygdom og efter mindre AMI Eksempel på træning af patient med iskæmisk hjertesygdom: De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala i 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10, denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned med progressiv øgning af intensitet indtil tilfredsstillende kondition er nået. Herefter årlig konditionstest. Der kompletteres med boldkast eller gymnastik, der giver bevægelsestræning for hele kroppen. Figur viser et eksempel på træningsprogram. Efter større AMI med risiko for udvikling af kronisk hjerteinsufficiens Man kan her med fordel bruge sekventiel lokal træning af små muskelgrupper. Eksempel: Hver træningsgang indledes med 10 minutters lette samtidige bevægelser af arme og ben. Herefter trænes med 25 repetitioner. Først højre arm, dernæst venstre arm, dernæst højre ben, dernæst venstre ben og til sidst trænes ryg og abdomen. Frekvensen skal være 70 repetitioner pr. minut. Der anvendes elastikker (f.eks. Thera-band) som belastning. Elastikkernes tykkelse vælges således, at der trænes ved Borg skala 13. Der afsluttes med 10 minutters lette samtidige bevægelser af arme og ben. Der trænes 3 gange om ugen. Af hensyn til feedback udføres konditionstest og styrketest før og efter 2 måneder samt årligt. Kontraindikationer Kontraindikationer er fastsat af Dansk Cardiologisk Selskab i forbindelse med udarbejdelsen af denne håndbog som en modifikation af retningslinjer fremsat af en europæisk arbejdsgruppe (58). 1) Akut iskæmisk hjertesygdom (AMI eller ustabil angina) indtil tilstanden har været stabil i mindst 5 dage. 2) Hviledyspnø. 3) Pericarditis, myocarditis, endocarditis. 4) Symptomgivende aortastenose. 5) Svær hypertension. Der er ingen etableret, veldokumenteret grænseværdi over hvilken, forhøjet blodtryk skulle indebære øget risiko. Almindeligvis anbefales det at undlade fysisk hård belastning ved systolisk BT>180 eller diastolisk BT>105 mmhg. 6) Febrilia. 7) Svær ikke-kardial sygdom. 246 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

247 Figur Hjertesygdom, iskæmisk Træningsprogram i 1. uge Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min noget, 5 min ret let, gentages 2 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Hjertesygdom, iskæmisk Træningsprogram i uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min noget, 5 min ret let, gentages 4 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Hjertesygdom, iskæmisk Træningsprogram i 2. uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min noget, 5 min ret let, gentages 3 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Hjertesygdom, iskæmisk Træningsprogram efter 9.uge hvis konditionen er er utilfredsstillende Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 5 min noget til, 5 min ret Borg skala let, gentages 4 gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Litteratur 1 Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;4(CD ). 2 Andersen GS, Christiansen P, Madsen S, Schmidt G. [Value of regular supervised physical training after acute myocardial infarction]. Ugeskr Laeger 1981; 143(45): Ballantyne FC, Clarke RS, Simpson HS, Ballantyne D. The effect of moderate physical exercise on the plasma lipoprotein subfractions of male survivors of myocardial infarction. Circulation 1982; 65(5): Bell J. A comparison of a multi-disciplinary home based cardiac rehabilitation programme with comprehensive conventional rehabilitation in post-myocardial infarction patients. University of London, Bengtsson K. Rehabilitation after myocardial infarction. Scand J Rehab Med 1983; 15: Bertie J, King A, Reed N, Marshall AJ, Ricketts C. Benefits and weaknesses of a cardiac rehabilitation programme. Journal of the Royal College of Physicians of London 1992; 26: Bethell HJ, Mullee MA. A controlled trial of community based coronary rehabilitation. Br Heart J 1990; 64(6): Carlsson R. Serum cholesterol, lifestyle, working capacity and quality of life in patients with coronary artery disease. Experiences from a hospital-based secondary prevention programme. Scand Card J 1998; S 50: Carlsson R, Lindberg G, Westin L, Israelsson B. Influence of coronary nursing management follow up on lifestyle after acute myocardial infarction. Heart 1997; 77(3): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 247

248 Litteratur 10 Carson P, Phillips R, Lloyd M, Tucker H, Neophytou M, Buch NJ et al. Exercise after myocardial infarction: a controlled trial. J R Coll Physicians Lond 1982; 16(3): Engblom E, Korpilahti K, Hamalainen H, Ronnemaa T, Puukka P. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery. Long-term results of cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17(1): Engblom E, Korpilahti K, Hamalainen H, Puukka P, Ronnemaa T. Effects of five years of cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting on coronary risk factors. Am J Cardiol 1996; 78(12): Engblom E, Hamalainen H, Lind J, Mattlar CE, Ollila S, Kallio V et al. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Qual Life Res 1992; 1(3): Engblom E, Ronnemaa T, Hamalainen H, Kallio V, Vanttinen E, Knuts LR. Coronary heart disease risk factors before and after bypass surgery: results of a controlled trial on multifactorial rehabilitation. Eur Heart J 1992; 13(2): Engblom E, Hietanen EK, Hamalainen H, Kallio V, Inberg M, Knuts LR. Exercise habits and physical performance during comprehensive rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J 1992; 13(8): Fletcher BJ, Dunbar SB, Felner JM, Jensen BE, Almon L, Cotsonis G et al. Exercise testing and training in physically disabled men with clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 73(2): Fridlund B, Hogstedt B, Lidell E, Larsson PA. Recovery after myocardial infarction. Effects of a caring rehabilitation programme. Scand J Caring Sci 1991; 5(1): Heller RF, Knapp JC, Valenti LA, Dobson AJ. Secondary prevention after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72(11): Holmback AM, Sawe U, Fagher B. Training after myocardial infarction: lack of long-term effects on physical capacity and psychological variables. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(5): Kentala E. Physical fitness and feasibility of physical rehabilitation after myocardial infarction in men of working age. Ann Clin Res 1972; Suppl 9: Krachler M, Lindschinger M, Eber B, Watzinger N, Wallner S. Trace elements in coronary heart disease: Impact of intensified lifestyle modification. Biol Trace Elem Res 1997; 60(3): Lewin B, Robertson IH, Cay EL, Irving JB, Campbell M. Effects of self-help post-myocardial-infarction rehabilitation on psychological adjustment and use of health services. Lancet 1992; 339(8800): Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990; 336(8708): Miller NH, Haskell WL, Berra K, DeBusk RF. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984; 70(4): Shaw LW. Effects of a prescribed supervised exercise program on mortality and cardiovascular morbidity in patients after myocardial infarction. The National Exercise and Heart Disease Project. Am J Cardiol 1981; 48(1): Oldridge N, Guyatt G, Jones N, Crowe J, Singer J, Feeny D et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 67(13): The P.R.E.COR group. Comparison of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomized trial. Eur Heart J 1991; 12: Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86(1): Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89(3): Sivarajan ES, Bruce RA, Lindskog BD, Almes MJ, Belanger L, Green B. Treadmill test responses to an early exercise program after myocardial infarction: a randomized study. Circulation 1982; 65(7): Specchia G, De Servi S, Scire A, Assandri J, Berzuini C, Angoli L et al. Interaction between exercise training and ejection fraction in predicting prognosis after a first myocardial infarction. Circulation 1996; 94(5): Stern MJ, Gorman PA, Kaslow L. The group counseling v exercise therapy study. A controlled intervention with subjects following myocardial infarction. Arch Intern Med 1983; 143(9): Taylor CB, Miller NH, Smith PM, DeBusk RF. The effect of a homebased, case-managed, multifactorial risk-reduction program on reducing psychological distress in patients with cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17(3): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

249 Litteratur 34 Vecchio C, Cobelli F, Opasich C, Assandri J, Poggi G, Griffo R. [Early functional evaluation and physical rehabilitation in patients with wide myocardial infarction (author s transl)]. G Ital Cardiol 1981; 11(4): Vermeulen A, Lie KI, Durrer D. Effects of cardiac rehabilitation after myocardial infarction: changes in coronary risk factors and long-term prognosis. Am Heart J 1983; 105(5): Wilhelmsen L, Sanne H, Elmfeldt D, Grimby G, Tibblin G, Wedel H. A controlled trial of physical training after myocardial infarction. Effects on risk factors, nonfatal reinfarction, and death. Prev Med 1975; 4(4): Wosornu D, Bedford D, Ballantyne D. A comparison of the effects of strength and aerobic exercise training on exercise capacity and lipids after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J 1996; 17(6): Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116(10): Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S, Oldridge N, Del Lungo F, Morosi L et al. Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction: results of a randomized, controlled trial. Circulation 2003; 107(17): Agren B, Olin C, Castenfors J, Nilsson- Ehle P. Improvements of the lipoprotein profile after coronary bypass surgery: additional effects of an exercise training program. Eur Heart J 1989; 10(5): Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37(7): Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, Flint EJ, Stentiford NH, Bone MF et al. Changes in cardiorespiratory fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999; 81(4): Erdman RA, Duivenvoorden HJ, Verhage F, Kazmier M, Hugenholtz PG. Predictability of beneficial effects in cardiac rehabilitation: A randomized clinical trial of psychosocial variables. J Cardiopulm Rehabil 1986; 6(6): Heldal M, Sire S, Dale J. Randomised training after myocardial infarction: short and longterm effects of exercise training after myocardial infarction in patients on beta-blocker treatment. A randomized, controlled study. Scand Cardiovasc J 2000; 34(1): Higgins HC, Hayes RL, McKenna KT. Rehabilitation outcomes following percutaneous coronary interventions (PCI). Patient Educ Couns 2001; 43(3): Kallio V, Hamalainen H, Hakkila J, Luurila OJ. Reduction in sudden deaths by a multifactorial intervention programme after acute myocardial infarction. Lancet 1979; 2(8152): Lisspers J, Sundin O, Hofman-Bang C, Nordlander R, Nygren A, Ryden L et al. Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a prospective, randomized controlled study. J Psychosom Res 1999; 46(2): Manchanda SC, Narang R, Reddy KS, Sachdeva U, Prabhakaran D, Dharmanand S et al. Retardation of coronary atherosclerosis with yoga lifestyle intervention. J Assoc Physicians India 2000; 48(7): Roviaro S, Holmes DS, Holmsten RD. Influence of a cardiac rehabilitation program on the cardiovascular, psychological, and social functioning of cardiac patients. J Behav Med 1984; 7(1): Seki E, Watanabe Y, Sunayama S, Iwama Y, Shimada K, Kawakami K et al. Effects of phase III cardiac rehabilitation programs on health-related quality of life in elderly patients with coronary artery disease: Juntendo Cardiac Rehabilitation Program (J-CARP). Circ J 2003; 67(1): Shaw LW. Effects of a prescribed supervised exercise program on mortality and cardiovascular morbidity in patients after myocardial infarction. The National Exercise and Heart Disease Project. Am J Cardiol 1981; 48(1): Stahle A, Lindquist I, Mattsson E. Important factors for physical activity among elderly patients one year after an acute myocardial infarction. Scand J Rehabil Med 2000; 32(3): Toobert DJ, Glasgow RE, Radcliffe JL. Physiologic and related behavioral outcomes from the Women's Lifestyle Heart Trial. Ann Behav Med 2000; 22(1): Vecchio C, Cobelli F, Opasich C, Assandri J, Poggi G, Griffo R. Early functional evaluation and physical rehabilitation in patients with wide myocardial infarction (author's transl). G Ital Cardiol 1981; 11(4): World Health Oganizaion. Rehabilitation and comprehensive secondary prevention after acute myocardial ifarction. EURO Rep Stud, Ref Type: Report 56 Yu CM, Li LS, Ho HH, Lau CP. Long-term changes in exercise capacity, quality of life, body anthropometry, and lipid profiles after a cardiac rehabilitation program in obese patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2003; 91(3): Dinnes J, Kleijnen J, Leitner M, Thompson D. Cardiac rehabilitation. Qual Health Care 1999; 8(1): Working Group Report. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 249

250 250 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

251 HYPERTENSION

252

253 HYPERTENSION Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Hypertension er en vigtig risikofaktor for apoplexia cerebri, akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens og pludselig død. Grænsen mellem lavt og normalt blodtryk er ikke skarp, da hyppigheden af de nævnte hjerte-karsygdomme stiger med blodtryksniveauet allerede fra relativt lave blodtryk. En nyligt publiceret metaanalyse omfattende 61 prospektive studier (1 mio. mennesker) viste, at risikoen for kardiovaskulær mortalitet faldt lineært med faldende blodtryk indtil et systolisk blodtryk på under 115 mm Hg og diastolisk blodtryk på under 75 mm Hg (1). Et fald på 20 mm Hg i systolisk blodtryk eller 10 mm Hg i diastolisk blodtryk halverer risikoen for kardiovaskulær mortalitet. F.eks. har en person med et systolisk blodtryk på 120 mm Hg halvt så stor risiko for kardiovaskulær mortalitet som en person med systolisk blodtryk på 140 mm Hg (1). Behandlingskrævende hypertension defineres som systolisk blodtryk >140 og diastolisk blodtryk >90 mm Hg. Cirka 20% af befolkningen har ifølge denne definition forhøjet blodtryk eller tager blodtryksnedsættende medicin (2). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Effekt på hvileblodtryk (normotensive og hypertensive) Den positive effekt af træning på blodtrykket er veldokumenteret (3-5). En metaanalyse (5;5). omfattende 54 randomiserede, kontrollerede forsøg (2.419 personer) (6-43) fandt, at aerob træning (mindst 2 uger) var associeret med reduktion af det systoliske blodtryk på gennemsnitligt 3,84 mm Hg (95% CI -4,97 til -2,72, p<0,001) og det diastoliske blodtryk på 2,58 mm Hg (95% CI - 3,35 til -1,81, p<0,001). Effekten af træning steg ved eksklusion af studier, der ikke havde blodtryk som primært endepunkt; ved eksklusion af studier, hvor træningen ikke var superviseret og ved eksklusion af studier med multiple interventioner. Træningsmængden havde signifikant effekt på GRÆNSEVÆRDIER Grænserne for optimalt eller normalt blodtryk, mild, moderat og svær hypertension er arbitrære. WHO fastsatte i 1999 nye grænseværdier (2). Blodtryk (BT) Systolisk (mm Hg) Diastolisk (mm Hg) Optimalt BT <120 <80 Normalt BT <130 <85 Højt normalt BT Mild hypertension Grænseværdier Moderat hypertension Svær hypertension Isoleret systolisk hypertension >140 >90 blodtrykket, men ikke træningsintensiteten. Hverken den initiale vægt eller et eventuel vægttab i tilslutning til træning havde isoleret effekt på blodtrykket. En anden metaanalyse (44) ekstraherede 44 randomiserede, kontrollerede studier af aerob træning (mindst 4 uger). I hele gruppen (n=1529) resulterede træning i et fald i det systoliske blodtryk på 3,4 mm Hg og det diastoliske blodtryk på 2,4 mm Hg. Der er således stor overensstemmelse mellem de forskellige metaanalyser. En metaanalyse omfattende 16 blandede randomiserede og ikke-randomiserede studier vurderede effekten af gangtræning (45), og fandt, at denne moderate form for fysisk aktivitet inducerede blodtryksfald på 3 mm Hg (systolisk blodtryk) og 2 mm Hg (diastolisk blodtryk) hos normotensive. En metaanalyse omfattende 10 randomiserede, kontrollerede studier viste, at styrketræning i mindst 6 uger inducerede fald i både det systoliske og det diastoliske blodtryk på 3 mm Hg hos normotensive patienter, men der var ingen information om effekten af styrketræning hos patienter med hypertension (46). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 253

254 Effekt på hvileblodtryk (hypertensive patienter) En såkaldt position stand fra American College of Sports Medicine (3) ekstraherede data fra i alt 16 studier omfattende personer med hypertension (systolisk blodtryk > 140; diastolisk blodtryk > 90 mmhg) og fandt, at effekten af fysisk træning hos personer med hypertension var et blodtryksfald på 7,4 mm Hg (systolisk) og 5,8 mm Hg (diastolisk). Det er et generelt fund, at den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning er størst hos de patienter, der har mest brug for det. Døgn (24 timer) bloddtryksmåling blev udført i 11 studier (3) og viste samme effekt af træning som i ovennævnte studier. Vi har identificeret en række andre systematiske oversigtsartikler, som ikke skal nævnes her, enten 1) fordi der er betydeligt overlap med de allerede nævnte, 2) det ikke har været muligt at identificere de randomiserede forsøg, eller 3) fordi der er ingen eller sparsomme oplysninger om personer med hypertension (47-55). Akut effekt af fysisk aktivitet Fysisk aktivitet inducerer fald i blodtrykket efter det fysiske arbejde. Dette blodtryksfald varer typisk 4-10 timer, men er målt op til 22 timer efter. Blodtryksfaldet er i gennemsnit 15 / 4 mm Hg for henholdsvis det systoliske og diastoliske blodtryk (3). Dette betyder, at personer med hypertension kan opnå normotensive værdier i mange af døgnets timer og antages at være af væsentlig klinisk betydning (3). Alt i alt findes det veldokumenteret, at træning af hypertensive personer inducerer et blodtryksfald på 7,4 / 5,8 mmhg. Dette blodtryksfald er klinisk relevant. Ved konventionel behandling med blodtrykssænkende midler opnås typisk et fald i diastolisk blodtryk på dette niveau (56-59), hvilket på sigt giver en estimeret reduktion i apopleksidødsfald på 30% og en reduktion i risiko for iskæmisk hjertedød på 30%. Den nye metaanalyse omfattende 1 mio. personer beregner, at reduktion i det systoliske blodtryk på blot 2 mm Hg vil reducere apopleksimortaliteten med 10% og død af iskæmisk hjertesygdom med 7% blandt midaldrende (1). Disse beregninger er i overensstemmelse med ældre analyser (56;60). Træningsmængde og træningstype Alle patienter med hypertension (såvel medikamentelt behandlede som ubehandlede) har gavn af fysisk træning. Den fysiske træning skal fortrinsvis være aerob træning af moderat intensitet. Hos patienter med mild hypertension er det rimeligt at forsøge ikke-farmakologisk behandling i form af fysisk aktivitet, diæt og rygeophør i en periode på 3-6 måneder inden stillingtagen til medicinsk behandling. Mulige mekanismer Den blodtrykssænkende effekt af fysisk træning antages at være multifaktoriel, men synes uafhængig af vægttab. Mekanismer inkluderer neurohumorale, vaskulære og strukturelle adaptationer. Den antihypertensive effekt antages at være medieret via mindre sympatikusinduceret vasokonstriktion i trænet tilstand (61), og fald i katekolaminniveauer. Hypertension findes ofte sammen med insulinresistens og hyperinsulinæmi (62;63). Fysisk træning øger insulinfølsomheden i den trænede muskel og reducerer dermed hyperinsulinæmien. Mekanismer omfatter øget postreceptor insulinsignalering (64), øget glukosetransportør (GLUT4) mrna og protein (65), øget glykogen-syntase (66) og heksokinaseaktivitet (67), nedsat frigivelse og øget clearance af frie fede syrer (68), øget tilførsel af glukose til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennemstrømning (67;69;70). Mange patienter med hypertension er præget af venstre ventrikel diastolisk dysfunktion (71-74) og kronisk low-grade-inflammation med forhøjede niveauer af f.eks. C-reaktivt-protein (75). Sidstnævnte er af dårlig prognostisk værdi (76;77). Fysisk træning øger venstre ventrikels diastoliske fyldning (78;79), øger den endoteliale vasodilatorfunktion (40;41) og inducerer antiinflamatoriske effekter (80). Patienter med hypertension har ofte samtidig endoteldysfunktion. Fysisk aktivitet øger blodgennemstrømningen og dermed såkaldt sheer stress på karvæggen, som antages at være et stimulus for endotelderiveret nitrogenoxid, som inducerer glatmuskelcelle-relaksation og vasodilation (81). Patienter med hypertension har ofte samtidig hyperlipidæmi. Fysisk aktivitet og træning har positiv effekt på blodets lipidsammensætning (82). Ordination Mange patienter med hypertension har symptomgivende, iskæmisk hjerte-karsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres, men ordinationen følger de generelle anbefalinger 254 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

255 for befolkningen. Målet er mindst 1 /2 times motion af moderat intensitet (Borg skala med korte perioder ved Borg skala 15-16) daglig, se Figur 55. Man kan evt. erstatte konditionstræningen af styrketræning to gange om ugen, se II.D. Kontraindikationer I henhold til retningslinjer fra American College of Sports Medicine (ACSM) bør individer med blodtryk >180/105 først indlede farmakologisk behandling inden regelmæssig fysisk aktivitet indledes (relativ kontraindikation) (83). Man har ikke påvist øget risiko for pludselig død eller apopleksi hos fysisk aktive personer med hypertension (83;84). ACSM rekommanderer forsigtighed ved meget intensiv dynamisk træning eller styrketræning med meget tunge løft. Ved kraftig styrketræning kan meget høje tryk opnås i hjertets venstre kammer (>300 mm Hg), hvilket kan være potentielt farligt. Særligt for patienter med venstresidig hypertrofi gælder tilbageholdenhed med kraftig styrketræning. Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra de korte intensive arbejdsintensiteter (Borg skala 15-16), se Figur 56. Figur Hypertension uden iskæmi Daglig træning 10 min opvarmning, 3 min noget 2 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Hypertension med iskæmi Daglig træning 10 min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 255

256 Litteratur 1 Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360(9349): Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Hypertension 1995; 25(3): Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(3): Stewart KJ. Exercise and hypertension. In: Roitman J, editor. ACSM s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136(7): Jennings G, Nelson L, Nestel P, Esler M, Korner P, Burton D et al. The effects of changes in physical activity on major cardiovascular risk factors, hemodynamics, sympathetic function, and glucose utilization in man: a controlled study of four levels of activity. Circulation 1986; 73(1): Nelson L, Jennings GL, Esler MD, Korner PI. Effect of changing levels of physical activity on blood-pressure and haemodynamics in essential hypertension. Lancet 1986; 2(8505): Urata H, Tanabe Y, Kiyonaga A, Ikeda M, Tanaka H, Shindo M et al. Antihypertensive and volume-depleting effects of mild exercise on essential hypertension. Hypertension 1987; 9(3): Jones DR, Speier J, Canine K, Owen R, Stull GA. Cardiorespiratory responses to aerobic training by patients with postpoliomyelitis sequelae. JAMA 1989; 261(22): Van Hoof R, Hespel P, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Amery A. Effect of endurance training on blood pressure at rest, during exercise and during 24 hours in sedentary men. Am J Cardiol 1989; 63(13): Akinpelu AO. Responses of the African hypertensive to exercise training: preliminary observations. J Hum Hypertens 1990; 4(2): Martin JE, Dubbert PM, Cushman WC. Controlled trial of aerobic exercise in hypertension. Circulation 1990; 81(5): Meredith IT, Jennings GL, Esler MD, Dewar EM, Bruce AM, Fazio VA et al. Time-course of the antihypertensive and autonomic effects of regular endurance exercise in human subjects. J Hypertens 1990; 8(9): Oluseye KA. Cardiovascular responses to exercise in Nigerian women. J Hum Hypertens 1990; 4(2): Suter E, Marti B, Tschopp A, Wanner HU, Wenk C, Gutzwiller F. Effects of self-monitored jogging on physical fitness, blood pressure and serum lipids: a controlled study in sedentary middle-aged men. Int J Sports Med 1990; 11(6): Blumenthal JA, Siegel WC, Appelbaum M. Failure of exercise to reduce blood pressure in patients with mild hypertension. Results of a randomized controlled trial. JAMA 1991; 266(15): Meredith IT, Friberg P, Jennings GL, Dewar EM, Fazio VA, Lambert GW et al. Exercise training lowers resting renal but not cardiac sympathetic activity in humans. Hypertension 1991; 18(5): Duncan JJ, Gordon NF, Scott CB. Women walking for health and fitness. How much is enough? JAMA 1991; 266(23): King AC, Haskell WL, Taylor CB, Kraemer HC, DeBusk RF. Group- vs home-based exercise training in healthy older men and women. A community-based clinical trial. JAMA 1991; 266(11): Posner JD, Gorman KM, Windsor-Landsberg L, Larsen J, Bleiman M, Shaw C et al. Low to moderate intensity endurance training in healthy older adults: physiological responses after four months. J Am Geriatr Soc 1992; 40(1): Radaelli A, Piepoli M, Adamopoulos S, Pipilis A, Clark SJ, Casadei B et al. Effects of mild physical activity, atenolol and the combination on ambulatory blood pressure in hypertensive subjects. J Hypertens 1992; 10(10): Hamdorf PA, Withers RT, Penhall RK, Haslam MV. Physical training effects on the fitness and habitual activity patterns of elderly women. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73(7): Albright CL, King AC, Taylor CB, Haskell WL. Effect of a six-month aerobic exercise training program on cardiovascular responsivity in healthy middle-aged adults. J Psychosom Res 1992; 36(1): Kingwell BA, Jennings GL. Effects of walking and other exercise programs upon blood pressure in normal subjects. Med J Aust 1993; 158(4): Braith RW, Pollock ML, Lowenthal DT, Graves JE, Limacher MC. Moderate- and high-intensity exercise lowers blood pressure in normotensive subjects 60 to 79 years of age. Am J Cardiol 1994; 73(15): Lindheim SR, Notelovitz M, Feldman EB, Larsen S, Khan FY, Lobo RA. The independent effects of exercise and estrogen on lipids and lipoproteins in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1994; 83(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

257 27 Wijnen JA, Kool MJ, van Baak MA, Kuipers H, de Haan CH, Verstappen FT et al. Effect of exercise training on ambulatory blood pressure. Int J Sports Med 1994; 15(1): Arroll B, Beaglehole R. Salt restriction and physical activity in treated hypertensives. N Z Med J 1995; 108(1003): Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell T. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995; 26(1): Leon AS, Casal D, Jacobs D, Jr. Effects of 2,000 kcal per week of walking and stair climbing on physical fitness and risk factors for coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16(3): Okumiya K, Matsubayashi K, Wada T, Kimura S, Doi Y, Ozawa T. Effects of exercise on neurobehavioral function in communitydwelling older people more than 75 years of age. J Am Geriatr Soc 1996; 44(5): Rogers MW, Probst MM, Gruber JJ, Berger R, Boone JB, Jr. Differential effects of exercise training intensity on blood pressure and cardiovascular responses to stress in borderline hypertensive humans. J Hypertens 1996; 14(11): Ready AE, Naimark B, Ducas J, Sawatzky JV, Boreskie SL, Drinkwater DT et al. Influence of walking volume on health benefits in women post-menopause. Med Sci Sports Exerc 1996; 28(9): Gordon NF, Scott CB, Levine BD. Comparison of single versus multiple lifestyle interventions: are the antihypertensive effects of exercise training and diet-induced weight loss additive? Am J Cardiol 1997; 79(6): Wang JS, Jen CJ, Chen HI. Effects of chronic exercise and deconditioning on platelet function in women. J Appl Physiol 1997; 83(6): Duey WJ, O Brien WL, Crutchfield AB, Brown LA, Williford HN, Sharff-Olson M. Effects of exercise training on aerobic fitness in African-American females. Ethn Dis 1998; 8(3): Sakai T, Ideishi M, Miura S, Maeda H, Tashiro E, Koga M et al. Mild exercise activates renal dopamine system in mild hypertensives. J Hum Hypertens 1998; 12(6): Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998; 21(3): Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(1): Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A et al. Daily aerobic exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension. Hypertension 1999; 33(1 Pt 2): Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, Yoshimizu A, Sasaki N, Matsuura H et al. Regular aerobic exercise augments endotheliumdependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects: role of endothelium-derived nitric oxide. Circulation 1999; 100(11): Cooper AR, Moore LA, McKenna J, Riddoch CJ. What is the magnitude of blood pressure response to a programme of moderate intensity exercise? Randomised controlled trial among sedentary adults with unmedicated hypertension. Br J Gen Pract 2000; 50(461): Blumenthal JA, Sherwood A, Gullette EC, Babyak M, Waugh R, Georgiades A et al. Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension: effects on cardiovascular, metabolic, and hemodynamic functioning. Arch Intern Med 2000; 160(13): Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S484-S Kelley GA, Kelley KS, Walking and resting blood pressure in adults: a meta-analysis. Prev Med 2001; 33(2 Pt 1): Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure : A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2000; 35(3): Kelley GA, Sharpe KK. Aerobic exercise and resting blood pressure in older adults: a metaanalytic review of randomized controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(5):M298-M Fagard RH. Physical activity in the prevention and treatment of hypertension in the obese. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(11 Suppl):S624-S Kelley GA, Kelley KS. Aerobic exercise and resting blood pressure in women: a meta-analytic review of controlled clinical trials. J Womens Health Gend Based Med 1999; 8(6): Kelley GA. Aerobic exercise and resting blood pressure among women: a metaanalysis. Prev Med 1999; 28(3): Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmacological interventions. J Public Health Med 1998; 20(4): Krummel DA, Koffman DM, Bronner Y, Davis J, Greenlund K, Tessaro I et al. Cardiovascular health interventions in women: What works? J Womens Health Gend Based Med 2001; 10(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 257

258 Litteratur 53 Cleroux J, Feldman RD, Petrella RJ. Recommendations on physical exercise training. Can Med Assoc J 1999; 160(9 Suppl). 54 Houde SC, Melillo KD. Cardiovascular health and physical activity in older adults: an integrative review of research methodology and results. J Adv Nurs 2002; 38(3): Petrella RJ. How effective is exercise training for the treatment of hypertension? Clin J Sport Med 1998; 8(3): Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Shortterm reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335(8693): Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50(2): Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The IND- ANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126(10): Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other bloodpressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 355: Cook NR, Cohen J, Hebert PR, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med 1995; 155(7): Esler M, Rumantir M, Kaye D, Lambert G. The sympathetic neurobiology of essential hypertension: disparate influences of obesity, stress, and noradrenaline transporter dysfunction? Am J Hypertens 2001; 14(6 Pt 2):139S- 146S. 62 Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, Barilli AL, Zuccarelli A, Dall Aglio E et al. Hyperinsulinemia in a normal population as a predictor of non-insulin-dependent diabetes mellitus, hypertension, and coronary heart disease: the Barilla factory revisited. Metabolism 1999; 48(8): Galipeau DM, Yao L, McNeill JH. Relationship among hyperinsulinemia, insulin resistance, and hypertension is dependent on sex. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283(2):H562-H Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993; 469: : Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mrna in patients with NIDDM. Diabetes 1994; 43(7): Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993; 92(4): Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993; 264(2 Pt 1):E215-E Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:1-35.: Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984; 52(4): Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977; 301:3-29.: Tarumi N, Iwasaka T, Takahashi N, Sugiura T, Morita Y, Sumimoto T et al. Left ventricular diastolic filling properties in diabetic patients during isometric exercise. Cardiology 1993; 83(5-6): Takenaka K, Sakamoto T, Amano K, Oku J, Fujinami K, Murakami T et al. Left ventricular filling determined by Doppler echocardiography in diabetes mellitus. Am J Cardiol 1988; 61(13): Robillon JF, Sadoul JL, Jullien D, Morand P, Freychet P. Abnormalities suggestive of cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes of relatively short duration. Diabetes Metab 1994; 20: Yasuda I, Kawakami K, Shimada T, Tanigawa K, Murakami R, Izumi S et al. Systolic and diastolic left ventricular dysfunction in middle-aged asymptomatic non-insulin-dependent diabetics. J Cardiol 1992; 22(2-3): Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001 Jul 18 ; 286; FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

259 76 Duncan BB, Schmidt MI. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Sao Paulo Med J 2001; 119(3): Abramson JL, Weintraub WS, Vaccarino V. Association between pulse pressure and C-reactive protein among apparently healthy US adults. Hypertension 2002; 39(2): Kelemen MH, Effron MB, Valenti SA, Stewart KJ. Exercise training combined with antihypertensive drug therapy. Effects on lipids, blood pressure, and left ventricular mass. JAMA 1990; 263(20): American College of Sports Medicine. Position stand. Physic activity, physical fitness, and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993; 25(10):i-x. 84 Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise and the heart in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc., 1999: Levy WC, Cerqueira MD, Abrass IB, Schwartz RS, Stratton JR. Endurance exercise training augments diastolic filling at rest and during exercise in healthy young and older men. Circulation 1993; 88(1): Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FA- SEB J 2002; 16(11): McAllister RM, Hirai T, Musch TI. Contribution of endothelium-derived nitric oxide (EDNO) to the skeletal muscle blood flow response to exercise. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(8): Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002; 347(19): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 259

260

261 INFEKTIONER, AKUTTE

262

263 INFEKTIONER, AKUTTE Baggrund Akut infektion er blandt de hyppigste årsager til sygefravær og til patient-læge kontakt. Vi lever i et konstant miljø af mikroorganismer og udsættes i dagligdagen for myriader af virus og bakterier. I de fleste tilfælde cleares disse mikroorganismer af det uspecifikke forsvar i slimhinder og i blodet. Klinisk manifest infektion er resultatet af, at balancen mellem værtens primære uspecifikke immunforsvar og mængden eller aggressiviteten af det mikrobiologiske miljø bliver tippet til mikrobernes fordel. Ved klinisk manifest infektion er det specifikke immunforsvar af betydning for, hvor alvorlig infektionen bliver og af betydning for, hvor hurtig man bliver rask. Miljøfaktorer har ingen betydning for specificiteten af immunforsvaret, men kan påvirke immunforsvarets styrke. Fysisk aktivitet inducerer omfattende ændringer i koncentrationen og funktionen af lymfocytter, neutrofile celler og det sekretoriske IgA (1). Ved moderat fysisk aktivitet rekrutteres lymfocytter og neutrofile celler til blodbanen. Ved fysisk aktivitet af høj intensitet (>75% af maksimal iltoptagelse (VO 2 max)) og varighed på mere end 1 time, kan koncentrationen af lymfocytter i blodet falde til 20% af det niveau, man ser i hvile, og cellernes evne til at eliminere virusinfektioner vil være hæmmet. Produktionen af det sekretoriske IgA i spyt nedsættes markant. Varigheden af denne temporære immunsvækkelse (det åbne vindue i immunsystemet) er fra 8 timer til 3 døgn afhængig af intensiteten og mængden af det fysiske arbejde. Man antager, at immunsvækkelsen kan forklare den øgede forekomst af symptomer på øvre luftvejsinfektioner hos personer, der har løbet maraton (2-5). Den væsentligste kliniske udfordring, hvad angår retningslinjer for fysisk aktivitet ved akut infektion, er den subkliniske myocarditis, der antages at kunne forværres eller give manifeste symptomer ved fysisk anstrengelse. Dyr med eksperimentel viral myocarditis, der svømmede hårdt, havde større mortalitet end hvilende kontroldyr (6;7). I perioden fra 1979 til 1992 døde 16 unge svenske orienteringsløbere pludseligt (8;9). Senere undersøgelser har sandsynliggjort, at årsagen var myocarditis forårsaget af infektion med zoonosen Bartonella (10). Fysisk træning under polioepidemien var associeret med et klinisk svært polioforløb. Denne sammenhæng mellem fysisk aktivitet og polioklinik er konfirmeret såvel epidemiologisk som dyreeksperimentelt (11;12). Fysisk træning forværrede hepatitisforløbet (1 studium) (n=5) (13), mens senere studier, der inkluderer kontrollerede studier, ikke kunne påvise dette (14-17). Evidensbaseret grundlag Kontrollerede undersøgelser over rimeligheden af hvile kontra fysisk aktivitet ved akut infektionssygdom er begrænsede. De råd, vi giver vedrørende fysisk aktivitet, er baseret på sund fornuft og integrering af foreliggende resultater. Retningslinjer har været diskuteret på internationale møder, og der er således en form for konsensus (18). Træningsmængde og træningstype De generelle anbefalinger er at afstå fra fysisk aktivitet ved feber eller symptomer over halsniveau. Herudover er det vigtigt, at man efter overstået infektionssygdom hurtigt genoptager fysisk træning. Den såkaldte postvirale fatigue kan formentlig forklares som nedsat kondition og muskelstyrke efter sengeleje, og det er derfor vigtigt, at normal fysisk aktivitet og træning hurtigt genoptages efter infektionssygdom. Mulige mekanismer Hård fysisk aktivitet hæmmer immunforsvaret og dermed evt. infektionsbekæmpelsen (1). Infektionssygdomme eller sengeleje i forbindelse med infektion medfører øget proteinomsætning og dermed tab af muskelmasse, muskelstyrke (19) og kondition (20). Ordinationer Temperatur >38 C: Hvile Hos personer, der kender deres normale temperatur og puls, og hvis hviletemperatur er steget >0,5 C, eller hvor hvilepulsen er steget >10 slag pr. minut i kombination med almensymptomer (muskelsmerter, muskelømhed, diffuse ledsmerter, hovedpine): Hvile. Akut almen sygdomsfølelse, især ved muskelsmerter, diffuse ledsmerter, hovedpine, hoste, murren i brystet: Hvile. Ved alle infektioner anbefales patienten hvile i 1-3 dage, indtil det står klart, om der er tale om banal, mild infektion eller prodromalsymptomer ved alvorlig infektion. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 263

264 Hos personer med isolerede forkølelsessymptomer (symptomer over halsniveau) kan træning genoptages. Hvis forkølelsessymptomerne er ledsaget af halssmerter eller hoste (symptomer ved hals eller under hals niveau): Hvile. Ved halsinfektion: Hvile til fravær af symptomer. Mononukleose: Hvile indtil symptomfrihed. Ved forstørret milt anbefales forsigtighed ved kontaktsport. Hepatitis: Hvile indtil symptomfrihed. Persisterende biokemisk leverpåvirkning kontraindicerer ikke, at den fysiske træning genoptages. Ved gastroenteritis: Afstå fra hård fysisk aktivitet. Ved cystitis: Afstå fra fysisk aktivitet til fravær af symptomer. I efterforløbet af meningitis og encephalitis har det tidligere været anbefalet, at patienten skulle afholde sig fra sport. Der er ikke holdepunkter for dette, og vi anbefaler almindelig fysisk træning, såfremt dette ikke provokerer hovedpine. 264 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

265 Litteratur 1 Pedersen BK, Hoffman- Goetz L. Exercise and The Immune System: Regulation, Integration and Adaption. Physiol Rev 2000; 80: Kendall A, Hoffman- Goetz L, Houston M, MacNeil B, Arumugam Y. Exercise and blood lymphocyte subset responses: intensity, duration, and subject fitness effects. J Appl Physiol 1990; 69(1): Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW. Infectious episodes in runners before and after a roadrace. J Sports Med Phys Fit 1989; 29(3): Nieman DC, Johanssen LM, Lee JW, Arabatzis K. Infectious episodes in runners before and after the Los Angeles Marathon. J Sports Med Phys Fit 1990; 30(3): Peters EM, Bateman ED. Ultramarathon running and upper respiratory tract infections. Sa Medical Journal 1983; 64: Gatmaitan BG, Chanson JL, Lerner AM. Agumentation of the virulence of murine coxackievirus B-3 myocardiopathy by exercise. J Exp Med 1970; 131: Ilback NG, Fohlman J, Friman G. Exercise in coxsackie B3 myocarditis: effects on heart lymphocyte subpopulations and the inflammatory reaction. Am Heart J 1989; 117(6): Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996; 276(3): McCaffrey FM, Braden DS, Strong WB. Sudden cardiac death in young athletes. A review. Am J Dis Child 1991; 145(2): Wesslen L. Sudden cardiac death in swedish orienteers. Sweden: Uppsala University, Hargreaves ER. Poliomyelitis. Effect of exertion during the pre-paralytic stage. Br Med J 1948; 2: Horstmann DM. Acute Poliomyelitis. Relation of physical activity at the time of onset to the course of the disease. JAMA 1950; 142: Krikler DM, Zilberg B. Activity and hepatitis. Lancet 1966; 2(472): Chalmers T. The treatment of acute infectios hepatitis. Controlled studies of the effects of diet, rest and physical reconditioning on the acute course of the disease and on the incidence of relapses and residual abnormalities. J Clin Invest 1955; 34: Nelson RS, Sprinz H, Colbert JW, Cantrell FP, Havens WP, Knowlton M. Effects of physical exercise on recovery frem hepatitis. Am J Med 1954;(16): Repsher LH, Freebern RK. Effects of early and vigorous exercise on recovery from infectious hepatitis. N Engl J Med 1969; 281(25): Nefzger MD, Chalmers TC. The Treatment of Acute Infectious Hepatitis. Ten-year follow-up study of the effects of diet and rest. Am J Physiol 1963; 35: Pedersen BK, Friman G., Wesslen L Exercise and infectious diseases. In: Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T et al., editors. Textbook of sports medicine. Blackwell Publishing, 2003: Friman G. Effect of clinical bed rest for seven days on physical performance. Acta Med Scand 1979; 205(5): Friman G. Effects of acute infectious disease on circulatory function. Acta Med Scand Suppl 1976; 592:1-62.:1-62. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 265

266

267 INSULINRESISTENS

268

269 INSULINRESISTENS Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Insulinresistens medfører patologisk glukosetolerance. 40% af personer med patologisk glukosetolerance udvikler type 2-diabetes i løbet af 5-10 år, mens nogle forbliver insulinresistente, og andre genvinder normal glukosetolerance. Hos patienter med patologisk glukosetolerance findes høj forekomst af andre risikofaktorer, såsom overvægt, hypertension og dyslipidæmi (1-3). Patologisk glukosetolerance er associeret med øget forekomst af iskæmisk hjertesygdom. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Den isolerede effekt af træning alene i forebyggelsen af diabetes hos patienter med patologisk glukosetolerance er sparsomt belyst, mens der er god evidens for effekt af kombineret fysisk træning og diæt. En kinesisk undersøgelse inddelte 577 personer med patologisk glukosetolerance i 4 grupper: diæt, træning, diæt+træning eller kontrol, og fulgte dem i 6 år (4). Risikoen for diabetes blev reduceret med 31% (p<0,03) i diætgruppen, med 46% (p<0,0005) i træningsgruppen og med 42% (p<0,005) i diæt+træningsgruppen. I et svensk studium blev årige mænd helbredsundersøgt. Personer med patologisk glukosebelastning blev inddelt i to grupper: 1) træning og diæt (n=288) eller 2) ingen intervention (n=135) (5) og fulgt i 12 år. Mortalitetsraten var den samme i interventionsgruppen, som blandt de raske kontrolpersoner (6,5 versus 6,2%), og lavere end i den gruppe med patologisk glukosetolerance, som ikke trænede (6,5 versus 14%). I den samlede gruppe med patologisk glukosebelastning var der således prædiktiv effekt af interventionen, men ingen prædiktiv effekt af body mass index (BMI), blodtryk, rygning, kolesterol eller glukoseniveau. To randomiserede kontrollerede studier inkluderede personer med patologisk glukosetolerance og fandt, at livsstilsændringer beskyttede mod udvikling af type 2-diabetes. En finsk undersøgelse randomiserede 522 overvægtige midaldrende personer med patologisk glukosetolerance til fysisk træning kombineret med diæt eller kontrol (6) og fulgte dem i 3,2 år. Risikoen for type 2-diabetes var reduceret med 58% i interventionsgruppen. Der var størst effekt hos de patienter, der gennemførte de mest omfattende livsstilsændringer (7;8). Et amerikansk studium randomiserede personer med patologisk glukosebelastning til enten behandling med metformin eller livsstilsprogram med fysisk træning mindst 150 minutter om ugen og diæt eller ingen intervention og fulgte dem i 2,8 år (9). Livsstilsinterventionsgruppen havde en reduceret risiko på 58% for at få type 2-diabetes. Reduktionen var således den samme som i den finske undersøgelse (6), mens behandling med metformin kun reducerede risikoen for diabetes med 31%. Som det fremgår, er det ikke formelt muligt at vurdere den isolerede effekt af træningen i forhold til diæten i 3 af de anførte studier (5;6;9), men interventionsgruppen havde kun et beskedent vægttab. I den finske undersøgelse var vægttabet efter to år 3,5 kg for interventionsgruppen versus 0,8 kg for kontrolgruppen (6). Interventionsgruppen havde således et fald i BMI fra cirka 31 til cirka 30 i den finske undersøgelse (6) og et reduceret BMI fra 34 til 33 i den amerikanske undersøgelse (9). Træningsmængde og træningstype Der er overvejende information vedrørende aerob træning ved moderat intensitet over lang tid, men styrketræning med mange repetitioner øger insulinfølsomheden i eksperimentelle design og er formentlig effektiv i forebyggelsen af type 2-diabetes (10). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 269

270 Et nyligt, randomiseret, klinisk kontrolleret forsøg vurderer effekten af træningsmængde og intensitet i en undersøgelse, der inkluderer 111 inaktive overvægtige mænd med mild til moderat dyslipidæmi (11). Forsøgspersonerne blev randomiseret til en kontrolgruppe eller 8 måneders fysisk træning ved høj mængde/høj intensitet (32 km per uge 65-80% af maksimal iltoptagelse (VO2max)); lav mængde/ høj intensitet (19 km per uge 65-80% af VO2max) eller lav mængde/lav intensitet (19 km per uge 40-55% af VO2max). De tre træningsgrupper brugte henholdsvis i 171 min; 114 min og 167 min per uge. Forsøgspersonerne blev opfordret til at holde vægten, og personer med meget stort vægttab blev ekskluderet. Trods dette var der små, men signifikante vægttab i træningsgrupperne. Der blev udført undersøgelse af insulinfølsomheden ved hjælp af 3 timers intravenøs glukose tolerance test (IVGTT) før og efter træningsperioden. Alle tre træningsregimer øgede insulinfølsomheden markant. Der var størst effekt i grupperne lav mængde/høj intensitet og høj mængde/høj intensitet og ingen forskel på disse to grupper hvad angår insulinfølsomheden målt ved IGTT. Der var således størst effekt i de to grupper, hvor den samlede træningsvarighed var størst (omkring 170 min per uge). Hverken intensitet i sig selv eller tilbagelagt distance havde effekt på insulinfølsomheden i omtalte undersøgelse (11). Disse resultater er endnu ikke konfirmeret i andre undersøgelser. Mulige mekanismer Fysisk træning øger insulinfølsomheden i den trænede muskel og den muskelkontraktionsinducerede glukoseoptagelse i musklen. Mekanismerne omfatter øget postreceptor-insulinsignalering (12), øget glukosetransportør (GLUT4) mrna og protein (13), øget glykogensyntase (14) og heksokinaseaktivitet (15), nedsat frigivelse og øget clearance af frie fede syrer (16), øget tilførsel af glukose til musklerne pga. øget muskelkapillærnet og blodgennemstrømning (15;17;18). Fysisk aktivitet har også positiv effekt på den endoteldysfunktion, der ses hos patienter med insulinresistens. Fysisk aktivitet øger blodgennemstrømningen og dermed såkaldt sheer stress på karvæggen, hvilket antages at være et stimulus for endotelderiveret nitrogenoxid, som inducerer glatmuskelcelle-relaksering og vasodilation (19). Ordination Mange patienter med insulinresistens har kroniske komplikationer i bevægeapparatet (f.eks. smertende artroser) eller symptomgivende, iskæmisk hjerte-karsygdom. Anbefalingerne må derfor i vid udstrækning individualiseres, men ordinationen følger de generelle anbefalinger for befolkningen. Målet er mindst 1 /2 times motion af moderat intensitet (Borg skala med korte perioder ved Borg skala 15-16) daglig, se Figur 58, eller 3-4 timer ugentlig i form af f.eks. gåture i rask tempo, cykling, jogging, svømning og golf. Styrketræning skal være med mange repetitioner og kan udføres som beskrevet i II.D Kontraindikationer Ingen generelle, men træningen skal tage højde for konkurrerende sygdomme. Ved iskæmisk hjertesygdom afstås fra de korte intensive arbejdsintensiteter (Borg skala 15-16), se Figur 59. Ved hypertension udføres styrketræning med lette vægte og med lav kontraktionshastighed. Figur Insulinresistens uden iskæmi Daglig træningsprogram 10 min opvarmning, 3 min noget, 2 min, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende 14 Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Insulinresistens med iskæmi Daglig træningsprogram 10 min opvarmning, 15 min noget, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

271 Litteratur 1 Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241(19): Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16(2): Goldbourt U, Yaari S, Medalie JH. Factors predictive of long-term coronary heart disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees. A 23-year mortality follow-up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology 1993; 82(2-3): Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20(4): Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41(9): Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18): Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Aunola S, Cepaitis Z, Hakumaki M et al. Prevention of diabetes mellitus in subjects with impaired glucose tolerance in the finnish diabetes prevention study: results from a randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14(7 Suppl 2):S108-S Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26(12): Knowler WC, Barrett- Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346(6): Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C, Wojtaszewski JF, Dela F. Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53(2): Houmard JA, Tanner CJ, Slentz CA, Duscha BD, McCartney JS, Kraus WE. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity. J Appl Physiol 2004; 96(1): Dela F, Handberg A, Mikines KJ, Vinten J, Galbo H. GLUT 4 and insulin receptor binding and kinase activity in trained human muscle. J Physiol 1993;469: : Dela F, Ploug T, Handberg A, Petersen LN, Larsen JJ, Mikines KJ et al. Physical training increases muscle GLUT4 protein and mrna in patients with NIDDM. Diabetes 1994; 43(7): Ebeling P, Bourey R, Koranyi L, Tuominen JA, Groop LC, Henriksson J et al. Mechanism of enhanced insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (GLUT-4) concentration, and glycogen synthase activity. J Clin Invest 1993; 92(4): Coggan AR, Spina RJ, Kohrt WM, Holloszy JO. Effect of prolonged exercise on muscle citrate concentration before and after endurance training in men. Am J Physiol 1993; 264(2 Pt 1):E215-E Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulindependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:1-35.: Mandroukas K, Krotkiewski M, Hedberg M, Wroblewski Z, Bjorntorp P, Grimby G. Physical training in obese women. Effects of muscle morphology, biochemistry and function. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1984; 52(4): Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977; 301:3-29.: McAllister RM, Hirai T, Musch TI. Contribution of endothelium-derived nitric oxide (EDNO) to the skeletal muscle blood flow response to exercise. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(8): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 271

272

273 KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM

274

275 KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Det skønnes, at mindst danskere har symptomgivende kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) (1). Sygdommen er karakteriseret ved irreversibel nedsættelse af lungefunktionen (2). I avanceret stadium er KOL præget af et langt og pinefuldt forløb med gradvis tiltagende og efterhånden invaliderende åndenød som det vigtigste symptom. På landsplan resulterer sygdommen i cirka dødsfald og cirka indlæggelser årligt. I de seneste år, i takt med den stigende forekomst af sygdommen, er interessen for KOL øget. Der er fremkommet en række nationale og internationale anbefalinger vedrørende diagnose og behandling (3-5) og senest også vedrørende rehabilitering (6). Der er i dag international konsensus om, at rehabiliteringsprogram er en vigtig bestanddel af KOLbehandlingen. Dette er i tråd med erkendelsen af, at den medikamentelle behandling af sygdommen er utilstrækkelig. Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes funktionsniveauet. Efterhånden medfører den tiltagende åndenød angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af muskelatrofi, hvilket forværrer åndenøden yderligere. Der opstår således en ond cirkel med dekonditionering, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter. Rehabilitering griber ind i denne onde cirkel ved hjælp af fysisk træning, psykologisk støtte samt etablering af netværk mellem KOL-patienter. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Den positive effekt af at træne patienter med KOL er veldokumenteret. I et Cochrane-review/metaanalyse fra 2001 (7;8), gennemgås 23 randomiserede, kontrollerede studier (9-31), hvoraf 14 indgik i en tidligere metaanalyse (7). En metaanalyse fra 2003 når til sammen konklusioner som Cochrane-reviewet (32) Mindst 4 ugers konditionstræning bedrer livskvaliteten med mindre træthed og mindre dyspnø. Træning øger den maksimale exercise capacity og gangafstand. En metaanalyse (33) gennemgik specifikt patienter med mild til let KOL (FEV > 50% af forventet) og fandt 5 studier egnede til evaluering (34-38). Træning øgede konditionen, men ikke fornemmelsen af dyspnø i denne patientgruppe. Den maksimale arbejdskapacitet blev undersøgt i 15 forsøg, 508 patienter, og viste i de 14 forsøg, der benyttede gradvis øgning af belastning på ergometercykel, en øgning på 5,46 Watt. Den funktionelle arbejdskapacitet blev undersøgt i 15 forsøg, 580 patienter. I de forsøg, der benyttede 6- min-gangtest, var der en øgning på 49 meter. Livskvalitet blev undersøgt i de fleste studier ved hjælp af en række forskellige spørgeskemaer, der ikke tillader at summere data. Der foreligger dog solid dokumentation for, at rehabiliteringsprogrammer har gavnlig effekt på patienternes fornemmelse af åndenød på den helbredsbetingede livskvalitet og patientens mestring af sygdommen (6;7;39). Et studium viste, at det er muligt at træne patienter umiddelbart efter indlæggelse med akut eksacerbation (40). I forhold til kontrolgruppen var der betydelig effekt af 10 dages gangtræning i hospitalsregi efterfulgt af et 6 måneders superviseret træningsprogram hjemme, hvor træningen var integreret i de daglige aktiviteter. Der findes også nyere undersøgelser, der viser, at rehabiliteringsprogrammer fører til færre indlæggelser og dermed er ressourcebesparende (41-42). De fleste studier anvender gangtræning ved høj intensitet. Et enkelt studium sammenlignede effekten af at gå eller cykle ved 80% af maksimal iltoptagelse (VO 2 max) versus gymnastik i form af callanetics og fandt, at højintensitetstræning øgede konditionen, mens gymnastikprogrammet øgede armenes udholdenhed. Begge programmer havde positiv effekt på fornemmelsen af dyspnø (43). Iltbehandling FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 275

276 i forbindelse med intensiv træning af patienter med KOL øgede træningsintensitet og resultat i ét studium (44), men ikke i et andet (45). Det anbefales at give iltbehandling i tilslutning til træningen, hvis patienterne er hypoksiske eller desaturerer under træning (10). Brug af en transportabel kasettebåndafspiller under træningen gav bedre træningsresultater end hos patienter, der ikke lyttede til musik under træningen (46). Specifik træning af inspiratoriske muskler øgede disse musklers udholdenhed, men gav ikke patienterne mindre fornemmelse af dyspnø eller forbedret konditionstest (47). Træningsmængde og træningstype Alle patienter med KOL, ikke mindst de sværeste tilfælde, har fordel af fysisk træning. Den fysiske træning skal superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og omfatter udholdenhedstræning, gang eller cykling, hvor aktiviteten i længere tid ligger på 70-85% af den maksimale iltoptagelse (6). Superviseret træning i 7 uger gav bedre resultater end et program, der varede 4 uger (48). Mulige mekanismer Fysisk aktivitet bedrer ikke lungefunktionen hos patienter med KOL, men øger den kardiorespiratoriske kondition via effekt på muskulaturen og hjertet. Patienter med KOL er præget af kronisk inflammation, og det er sandsynligt, at inflammation spiller en rolle ved den nedsatte muskelkraft hos KOL-patienter. Patienter med KOL har forhøjede værdier af tumornekrotiserende faktor (TNF) i blodet (49) og i muskelvæv (50). TNF s biologiske effekter på muskelvævet er mangfoldige. TNF påvirker myocytdifferentiering, inducerer kakeksi og dermed nedsat muskelkraft (51). Træning kan tilsyneladende påvirke denne proces, idet arbejdende muskler producerer signalstoffet interleukin-6 (IL-6), som frigives til blodbanen i store mængder under træning. Den biologiske funktion af muskelderiveret IL-6 er bl.a. at hæmme TNFproduktion i muskler og blod (52;53). Ordination Patienterne skal gå dagligt med en hastighed, som medfører en belastning svarende til Borg skala Gangdistancen skal øges gradvist. Gangdistancen vurderes ved den tid, der kan gås. Patienterne møder til ambulant superviseret gangtræning 2 gange om ugen i 7 uger efterfulgt af ambulante kontroller hver tredje måned. Ved de ambulante kontroller kontrolleres ganghastighed og distance. Samtidigt har patienterne mulighed for anden fysisk aktivitet i form af gymnastik og ergometercykling. Gangtræningen forudgås af konditionstest, f.eks. af shuttle-test med henblik på at fastlægge ganghastighed. Patienterne fører dagbog med angivelse af dyspnø og varigheden af gang. Patienterne skal sigte mod at øge gangdistancen. Træningen er livslang. Danmarks Lungeforening ( er behjælpelig med at fremskaffe materiale til brug for testning af KOL-patienter. Kontraindikationer Der er ingen absolutte kontraindikationer. 276 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

277 Litteratur 1 DIKE. Sundhed og sygelighed i Danmark Rapport fra DIKE s undersøgelse. DIKE Lange P, Vestbo J. Obstruktive lungesygdomme. Medicinsk kompendium. 2 A.D.. 3 Dansk Lungemedicinsk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr Laeger 1998;(Suppl.). 4 European Respiratory Society. Optimal assessment and management of COPD. Eur Respir J 1995; 8(European Respiratory Society Consensus Statement): American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-S Pulmonary rehabilitation. BTS Statement. Thorax 2001; 56: Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD Feinleib M, Rosenberg HM, Collins JG, Delozier JE, Pokras R, Chevarley FM. Trends in COPD morbidity and mortality in the United States. Am Rev Respir Dis 1989; 140(3 Pt 2):S American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation Official statement of the American Thoracic Society, November Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Donner CF, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommendations for its use. Report of the European Respiratory Society Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group (S.E.P.C.R. Rehabilitation Working Group). Eur Respir J 1992; 5(2): Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273(5): Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivan MJ, Thompson PJ, Berman L, Jones NL et al. Effect of encouragement on walking test performance. Thorax 1984; 39(11): Jones NL. Clinical exercise testing. Philadelphia, Pennsylvania, USA: W.B. Saunders, 1988: Guyatt GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL et al. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J Chronic Dis 1985; 38(6): Wijkstra PJ, TenVergert EM, van der Mark TW, Postma DS, Van Altena R, Kraan J et al. Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dyspnoea, and quality of life with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49(5): Guyatt GH, Kirshner B, Jaeschke R. A methodologic framework for health status measures: clarity or oversimplification? J Clin Epidemiol 1992; 45(12): Fleiss JL. The statistical basis of meta-analysis. Stat Methods Med Res 1993; 2(2): Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference. Control Clin Trials 1989; 10(4): McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical rehabilitation for the chronic bronchitic: results of a controlled trial of exercises in the home. Thorax 1977; 32(3): Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981; 36(3): Cockcroft A, Berry G, Brown EB, Exall C. Psychological changes during a controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1982; 37(6): Booker HA. Exercise training and breathing control in patients with chronic airflow limitation. Physiotherapy 1984; 70(7): Reid WD, Warren CPW. Ventilatory muscle strength and endurance training in elderly subjects and patients with chronic airflow limitation: a pilot study. Physioter Can 1984; 36: Jones DT, Thomson RJ, Sears MR. Physical exercise and resistive breathing training in severe chronic airways obstruction-- are they effective? Eur J Respir Dis 1985; 67(3): Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 1988; 68(4): Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper-limb and lowerlimb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990; 97(5): Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992; 47(2): Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest 1992; 102(5): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 277

278 Litteratur 30 Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; %19;344(8934): Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B, ZuWallack RL. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994; 105(4): Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2003; 18(3): Chavannes N, Vollenberg JJ, van Schayck CP, Wouters EF. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. Br J Gen Pract 2002; 52(480): Cambach W, Chadwick- Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997; 10(1): Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J 2000; 15(1): Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996; 9(12): Grosbois JM, Lamblin C, Lemaire B, Chekroud H, Dernis JM, Douay B et al. Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 1999; 19(4): Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C et al. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient! Respir Med 2000; 94(2): Muir JF, Pierson DJ, Simonds AK. Pulmonary rehabilitation. BMJ Books, Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jorres RA, Magnussen H. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000; 94(12): Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001; 56(10): Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis- Jenkins V, Mullins J, Shiels K et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9201): Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale F, Gerardi D, ZuWallack RL. An evaluation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest 2002; 121(4): Hawkins P, Johnson LC, Nikoletou D, Hamnegard CH, Sherwood R, Polkey MI et al. Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57(10): Wadell K, Henriksson- Larsen K, Lundgren R. Physical training with and without oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exerciseinduced hypoxaemia. J Rehabil Med 2001; 33(5): Bauldoff GS, Hoffman LA, Zullo TG, Sciurba FC. Exercise maintenance following pulmonary rehabilitation: effect of distractive stimuli. Chest 2002; 122(3): Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(5): Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56(2): Eid AA, Ionescu AA, Nixon LS, Lewis-Jenkins V, Matthews SB, Griffiths TL et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Pt 1): Palacio J, Galdiz JB, Bech JJ, Marinan M, Casadevall C, Martinez P et al. [Interleukin 10 and tumor necrosis factor alpha gene expression in respiratory and peripheral muscles. Relation to sarcolemmal damage]. Arch Bronconeumol 2002; 38(7): Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal muscle metabolism. Curr Opin Rheumatol 2001; 13(6): Pedersen BK, Hoffman- Goetz L. Exercise and The Immune System: Regulation, Integration and Adaption. Physiol Rev 2000; 80: Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol 2001; 536(Pt 2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

279 KRONISK TRÆTHEDSSYNDROM

280

281 KRONISK TRÆTHEDSSYNDROM Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Betegnelsen kronisk træthedssyndrom (CFS) har i de senere år vundet indpas som betegnelse på en vanskelig definerbar tilstand, der tilsyneladende ikke repræsenterer en patogenetisk sygdomsenhed. Med henblik på en mere ensartet definition af den ukarakteristiske tilstand foreslog Center for Disease Control (CDC) i 1988 en definition (1). Denne omfatter pludselig opstået træthed af mindst 6 måneders varighed, der reducerer patientens aktivitet med mindst 50% samt udelukkelse af andre kendte årsager til træthed. Herudover tilstedeværelse af enten 8 symptomkriterier eller 6 symptomkriterier og 2 objektive kriterier. Symptomkriterierne er: Feber mellem 37,5 og 38,6 C; ondt i halsen; ømme hævede lymfeknuder; uforklaret muskelsvaghed; muskelsmerter; langvarig træthed efter fysisk aktivitet; hovedpine; ledsymptomer uden objektive forandringer; neuropsykologiske klager; søvnforstyrrelser samt akut debut af symptomer. Objektive kriterier er: Vedvarende feber; ikke-eksudativ pharyngitis samt palpable og ømme lymfeknuder på hals eller i aksiller. De såkaldte Oxfordkriterier afviger på nogle punkter fra CDC-kriterierne og er især anvendelige i forskningsøjemed (2). Diagnosen er primært en eksklusionsdiagnose. Ætiologisk årsag er ikke påvist, specielt er der ikke fundet bevis for, at sygdommen er virologisk eller immunologisk betinget. Syndromet optræder typisk hos unge voksne, men forekommer undertiden hos børn. Ratioen mellem forekomsten hos kvinder og mænd er 2:1. Syndromet optræder eller erkendes sjældent i grupper med lav social status. Symptomerne progredierer sjældent, hvorimod der er en vis tendens til spontan regression. Der er ingen medicinsk behandling, der har vist afgørende effekt. Konditionen og den generelle muskelstyrke hos patienter med CFS er sammenlignelig med den, man finder hos inaktive jævnaldrende (3;4). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Vi har identificeret få randomiserede, kontrollerede træningsstudier (5-7). Ét studium omfattede 136 patienter, der blev randomiseret til 4 grupper: Fysisk aktivitet og fluoxetine (antidepressiv behandling); fysisk aktivitet og placebo; fremmøde og fluoxetine; fremmøde og placebo. Grupperne, der udførte progressiv aerob træning, havde mindre træthed og bedre kondition, mens fluoxetine udelukkende påvirkede depressionssymptomer(6). Et andet studium (7) randomiserede 66 patienter til enten afslapning; progressiv aerob fysisk aktivitet eller strækgymnastik (7). Den progressive aerobe fysiske træning blev udført gradueret til maks. 60% af maksimal iltoptagelse (VO 2 max) i form af løb, svømning eller cykling og blev udført med tiltagende varighed til maks. 30 minutter pr. dag mindst 5 dage om ugen i 12 uger. Der var positiv effekt af den aerobe træning på kondition, muskelstyrke og træthed, mens fleksibilitetstræning havde betydelig mindre effekt. Et tredje studium randomiserede 148 patienter med CFS til fysisk træning eller kontrol (5). Kontrolgruppen modtog ingen specifik behandling eller intervention. Den ene interventionsgruppe gennemgik 2 individuelle træningsgange, hvor betydningen af fysisk aktivitet blev forklaret; en anden gruppe modtog herudover 7 telefonopkald, hver af 30 minutters varighed over 3 måneder, hvor de fik forklaret betydningen af progressiv træning. Den sidste gruppe fik 7 konsultationer over 3 måneder med samme funktion som telefonopringningerne. Denne undersøgelse evaluerede ikke kondition eller muskelstyrke. Patienternes fysiske formåen i dagligdagen blev vurderet efter 3, 6 og 12 måneder. Der var positiv effekt i alle interventionsgrupper, men ingen forskel på dem, der fik megen versus mindre instruktion eller på dem, der fik telefon versus personlig kontakt. 69% af patienterne i interventionsgrupperne opnåede tilfreds- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 281

282 stillende fysisk funktion sammenlignet med 6% af kontrolpersonerne. Der var ligeledes positiv effekt på træthed, humør, søvnmønster og evne til at klare sig i dagligdagen. Undersøgelsen tillod principielt ikke at vurdere, om det var den psykologiske opbakning/kontakt eller det ændrede fysiske aktivitetsmønster, der resulterede i bedre livskvalitet. Imidlertid har andre grupper fundet, at terapi alene ikke påvirker patientens symptomer (7). Træningsmængde og træningstype Der er nogen litteraturmæssig baggrund (5;7) for at anbefale aerob fysisk aktivitet, der starter ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, lige som varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Træningen skal kombineres med kognitiv adfærdsterapi for at have effekt. Mulige mekanismer Træningen virker ved at bryde en ond cirkel. Træthed begrænser patientens fysiske formåen. Træningen har til formål at øge konditionen, hvorved trætheden aftager. Træningen øger muskelstyrken, hvorved patienten bliver bedre til at klare dagligdagen. Herudover er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at erfare, at fysisk aktivitet ikke nødvendigvis medfører yderligere træthed. Ordination Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være cykeltræning/alternativt gang/løb, som superviseres ved regelmæssig fremmøde hos terapeut og med fordel kan foregå på hold. Det anbefales, at træningen kombineres med kognitiv adfærdsterapi. Herudover kan træningen integreres i dagligdagen. Der startes ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Der skal trænes mindst 30 minutter pr. gang, hvoraf mindst 20 minutter skal være ved en intensitet, der er over 60% af VO 2 max. Nedenfor gives et eksempel på træning af patient med kronisk træthed. Det væsentlige er naturligvis at motivere patienten til en eller anden form for fysisk aktivitet. Eksempel på træning af patient med kronisk træthedssyndrom De første 4 uger startes med opvarmning på cykel eller ved gang i 10 minutter ved Borg skala Herefter øges intensiteten til Borg skala i 3 minutter, herefter 2 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 3-4 minutter, herefter 1-2 minutter ved Borg skala 12, denne sekvens gentages 3 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Figur viser træningsprogrammet. Styrketræning i henhold til II.D. Kontraindikationer Der er ingen kontraindikationer. 282 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

283 Figur Kronisk træthedssyndrom Træningsprogram i 1. uge Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 2 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk træthedssyndrom Træningsprogram i uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 4 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk træthedssyndrom Træningsprogram i 2. uge Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 3 min, 2 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk træthedssyndrom Træningsprogram uge såfremt konditionen er acceptabel Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 4 min, 1 min noget, Borg skala gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk træthedssyndrom Træningsprogram 13. uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk træthedssyndrom Alternativt træningsprogram 9.uge og fremover Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 4 min meget, 1 min noget Borg skala, gentages 3 gange, 5 min nedvarmning 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 283

284 Litteratur 1 Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Straus SE et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988; 108(3): Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, Borysiewicz LK, Clare AW, David A et al. A report--chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991; 84(2): Fulcher KY, White PD. Strength and physiological response to exercise in patients with chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69(3): Sisto SA, LaManca J, Cordero DL, Bergen MT, Ellis SP, Drastal S et al. Metabolic and cardiovascular effects of a progressive exercise test in patients with chronic fatigue syndrome. Am J Med 1996; 100(6): Powell P, Bentall RP, Nye FJ, Edwards RH. Randomised controlled trial of patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. BMJ 2001; 322(7283): Wearden AJ, Morriss RK, Mullis R, Strickland PL, Pearson DJ, Appleby L et al. Randomised, doubleblind, placebo-controlled treatment trial of fluoxetine and graded exercise for chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1998; 172: : Fulcher KY, White PD. Randomised controlled trial of graded exercise in patients with the chronic fatigue syndrome. BMJ 1997; 314(7095): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

285 KRONISK URÆMI

286

287 KRONISK URÆMI Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Kronisk uræmi kan defineres som irreversibel tab af den glomerulære filtrationsevne (GFR) og medfører et toksisk syndrom med forhøjet kreatinin og manglende evne til at regulere nyrernes udskillelse af natrium, kalium og syre. Årsager til kronisk uræmi er bl.a. glomerulonefritis, kardiovaskulær sygdom, hypertension, type 1- og type 2-diabetes. Der er i Danmark cirka nyretransplanterede patienter eller patienter i dialyse. De fleste patienter med kronisk nyresygdom får kardiovaskulære komplikationer (1). Kronisk nyresvigt er en katabol tilstand med øget proteinnedbrydning, hvilket leder til muskelatrofi (2). Patienter med kronisk nyresygdom er således præget af dårlig kondition og muskelstyrke og har begrænset fysisk formåen. Deres livskvalitet er nedsat (3). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen evidens for en positiv effekt af træning på kondition og muskelstyrke, men ingen effekt på selve den uræmiske tilstand. Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret studium undersøgte effekten af aerob træning i form af daglig cykling i 30 minutter (4). Tredive dialysepatienter blev fulgt i gennemsnitligt 20 måneder. Arbejdskapaciteten øgedes i træningsgruppen, men der var ingen effekt på GFR. Effekten af styrketræning blev undersøgt i et randomiseret, kontrolleret studium omfattende 26 patienter med kronisk nyreinsufficiens (5). Patienterne blev randomiseret til enten lavproteindiæt eller lavproteindiæt + styrketræning i 12 uger. Styrketræningen øgede muskelstyrken (+32% versus 13%, p<0,001). Patienterne i træningsgruppen bevarede deres vægt i forhold til kontrolgruppen. Et randomiseret, kontrolleret studium viste, at træning 3 gange om ugen i 6 måneder ikke blot øgede maksimal iltoptagelse (VO2max), men havde positive psykologiske effekter (6). Et stort randomiseret, kontrolleret studium vurderede effekten af træning af nyretransplanterede patienter (7). I alt 137 patienter blev randomiseret én måned efter nyretransplantation til en træningsgruppe eller en kontrolgruppe. Træningen omfattede individuel, blandet aerob træning og styrketræning udført i hjemmet med regelmæssige telefonopkald med henblik på at støtte patienternes komplians. Træningen øgede VO 2 max (p=0,01) og muskelstyrke (p=0,05), men ikke den selvrapporterede fysiske funktion (p=0,06). Træningsmængde og træningstype Konditionstræning, styrketræning eller kombineret konditions- og styrketræning. Mulige mekanismer Kronisk uræmi er associeret med øget proteinnedbrydning. Den katabole tilstand er bl.a. relateret til den metaboliske acidose (8) og dysfunktion af det anabole hormon insulin-like growth factor (IGF)-1 (9). Fysisk træning øger konditionen, muskelvækst og muskelstyrke via en række mekanismer, der bl.a. involverer IGF-1-produktion (10). Dermed bidrager træningen til, at den samlede fysiske formåen øges, og følelsen af træthed og depression afhjælpes. Ordination Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være cykeltræning, som superviseres ved regelmæssig fremmøde hos terapeut. Herudover kan træningen integreres i dagligdagen, f.eks. ved at patienten får en ergometercykel i hjemmet. Den typiske patient med kronisk uræmi har lav kondition og styrke. Der startes derfor ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fy- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 287

288 siske aktivitet øges gradvist. Efter 1-2 måneder bør træningen foregå mindst 3 dage om ugen. Der skal trænes mindst 30 minutter pr. gang, hvoraf mindst 20 minutter skal være ved en intensitet, der er over 60% af VO 2 max. Eksempel på træning af patient med kronisk uræmi: De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala 12. Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Man kan vælge at stå på program 1 i flere uger inden man springer til program 2 og så fremdeles. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Det samlede træningsprogram er vist i Figur Styrketræning af ben kan foregå ved, at en del af cyklingen foregår med høj belastning som udføres i 30 sek. 3-5 gange med 30 sek. hvile uden belastning. Denne træning kan afslutte konditionstræningen 1 gang om ugen. Herudover styrketræning som anført i II.D. i form af cirkeltræning. Kontraindikationer Ingen generelle. Figur Kronisk uræmi Træningsprogram 1 Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 2 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk uræmi Træningsprogram 2 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 3 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk uræmi Træningsprogram 3 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 4 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Kronisk uræmi Træningsprogram 4 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 5 min meget, 5 min ret let, gentages 4 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

289 Litteratur 1 Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 1998; 9(12 Suppl):S16-S23. 2 Garibotto G. Muscle amino acid metabolism and the control of muscle protein turnover in patients with chronic renal failure. Nutrition 1999; 15(2): Klang B, Bjorvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Qual Life Res 1996; 5(1): Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise training and the progression of chronic renal failure. Nephron 1997; 75(1): Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, Levey AS, Kehayias JJ, Dwyer JT et al. Resistance training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135(11): Kouidi E, Iacovides A, Iordanidis P, Vassiliou S, Deligiannis A, Ierodiakonou C et al. Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects. Nephron 1997; 77(2): Painter PL, Hector L, Ray K, Lynes L, Dibble S, Paul SM et al. A randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation 2002; 74(1): Reaich D, Price SR, England BK, Mitch WE. Mechanisms causing muscle loss in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995; 26(1): Kopple JD, Ding H, Gao XL. Altered physiology and action of insulin-like growth factor 1 in skeletal muscle in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995; 26(1): Manetta J, Brun JF, Maimoun L, Callis A, Prefaut C, Mercier J. Effect of training on the GH/IGF-I axis during exercise in middle-aged men: relationship to glucose homeostasis. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002; 283(5):E929-E936. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 289

290

291 MAVETARMSYGDOMME

292

293 MAVETARMSYGDOMME Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund I dette kapitel behandles mavetarmkanalens symptomer under ét, idet vi lægger vægt på i hvilket omfang træning provokerer symptomer. Mavetarmkanalen er ikke et atletisk organ, der synes at adaptere til øget træningsgrad eller stor mængde træning. I forbindelse med intens og langvarig fysisk træning opstår ofte symptomer fra gastrointestinalkanalen i form af halsbrand, opspyt, kvalme, opkastninger, abdominalsmerter og diarre (1). Disse symptomer rapporteres hos cirka 50% af alle atleter (2). Mekanismerne er ikke kendte, men omfatter formentlig reduceret blodgennemstrømning i mavetarmkanalen, ændret motilitet, øget mekanisk tryk og neuroendokrine ændringer (3). Øvre gastrointestinale symptomer Reflukssymptomer i forbindelse med fysisk aktivitet er beskrevet hos både trænede (4) og utrænede (5) personer. Kvalme og opkastning opstår især efter hård fysisk aktivitet (6). Mens moderat fysisk aktivitet ikke synes at påvirke ventriklens tømningshastighed, er denne forsinket ved fysisk træning af høj intensitet (7). Et studium evaluerede effekten af forskellige former for fysisk aktivitet og fandt, at løb inducerede de fleste symptomer, mens cykling inducerede færrest symptomer. Refluks opstod lige hyppigt ved faste som postprandialt, men med større mængde postprandialt (8). Der var ikke effekt af behandling med syrehæmmeren omeprazol på aktivitetsinduceret refluks (9), mens sportsdrik (sukkervand) dæmpede symptomerne i højere grad end vand (10). Nedre gastrointestinale symptomer Det har været almindeligt antaget, at den oroanale transittid generelt er øget ved fysisk aktivitet, men der er ikke videnskabeligt holdepunkt herfor (10-12). Studier der har vurderet colon transittid efter fysisk aktivitet har fundet denne enten øget (13) eller uændret (14;15). Et studium fandt, at akut fysisk aktivitet hæmmede colonmotilitet (16). Sidstnævnte studium vurderede effekten af en kortvarig intervention og kan ikke ekstrapoleres til diarre hos f.eks. maratonløbere. Gastrointestinal blødning anses at være udtryk for tarmiskæmi ved intens langvarig fysisk aktivitet, hvor bl.a. blodet shuntes til de arbejdende muskler. Dette alvorlige symptom kan forebygges ved at sikre hydrering (1;17). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er kun beskeden viden om effekten af træning som behandling af mavetarmkanalens sygdomme. Udvalgte diagnoser skal kort gennemgås. Den manglende evidens skyldes først og fremmest mangel på relevante studier. Obstipation Obstipation forekommer hos cirka 2% af befolkningen, hyppigst hos kvinder. Lav fysisk aktivitet er associeret med obstipation (18;19). Obstipation øges med alderen og ældre mennesker har forlænget colon transittid (20). Som omtalt oven for er det imidlertid usikkert, i hvilket omfang fysisk aktivitet påvirker colon transittiden og gode råd til patienten om, at fysisk træning vil kunne afhjælpe obstipation bygger i højere grad på almindelig erfaring end på videnskabelige undersøgelser. Et studium inkluderede otte patienter med kronisk idiopatisk obstipation, som blev fulgt i to uger i hvile og under fire ugers træning (en times aerob træning daglig, fem dage om ugen) (21). Træning havde ingen effekt på obstipationen. Cholelithiasis To prospektive studier omfattende kvinder (22) og (mænd) (23) påviste reduceret risiko for cholelithiasis hos patienter, der er fysisk aktive og beregnede, at 34% af symptomgivende galdestenssygdom kunne forebygges ved fysisk aktivi- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 293

294 tet 30 minutter dagligt 5 gange om ugen. Vi har imidlertid ikke identificeret randomiserede kliniske studier, hvor effekten af træning som terapi blev evalueret. Colon irritabile Patienter med colon irritabile, der er fysisk aktive, har færre symptomer (24) og der er en invers korrelation mellem smerter og fysisk aktivitetsniveau (25). Coloncancer Fysisk aktivitet forebygger sygdommen (26) men har ikke effekt på selve cancerprognosen. Inflammatorisk tarmsygdom Patienter med Chrohns sygdom tolererede 12 ugers moderat træning (cirka 30 minutter 3 gange om ugen) uden eksacerbation i sygdommen (27). Én times fysisk aktivitet ved 60% af VO 2 max ændrede ikke transittid, permeabilitet eller neutrofil funktion (28). Træningsmængde og -type Ikke evidens for at ordinere træning som behandling. Mulige mekanismer Er gennemgået ovenfor. Ordination Moderat aerob træning 30 minutter daglig, herudover tillægges så vidt muligt perioder med mere intens træning. Kontraindikationer Ingen generelle. 294 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

295 Litteratur 1 Simren M. Physical activity and the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(10): Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990; 9(3): Brouns F, Beckers E. Is the gut an athletic organ? Digestion, absorption and exercise. Sports Med 1993; 15(4): Soffer EE, Merchant RK, Duethman G, Launspach J, Gisolfi C, Adrian TE. Effect of graded exercise on esophageal motility and gastroesophageal reflux in trained athletes. Dig Dis Sci 1993; 38(2): Soffer EE, Wilson J, Duethman G, Launspach J, Adrian TE. Effect of graded exercise on esophageal motility and gastroesophageal reflux in nontrained subjects. Dig Dis Sci 1994; 39(1): Peters HP, Bos M, Seebregts L, Akkermans LM, Berge Henegouwen GP, Bol E et al. Gastrointestinal symptoms in long-distance runners, cyclists, and triathletes: prevalence, medication, and etiology. Am J Gastroenterol 1999; 94(6): Neufer PD, Young AJ, Sawka MN. Gastric emptying during walking and running: effects of varied exercise intensity. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1989; 58(4): Clark CS, Kraus BB, Sinclair J, Castell DO. Gastroesophageal reflux induced by exercise in healthy volunteers. JAMA 1989; 261(24): Peters HP, De Kort AF, Van Krevelen H, Akkermans LM, Berge Henegouwen GP, Bol E et al. The effect of omeprazole on gastro-oesophageal reflux and symptoms during strenuous exercise. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(8): Peters HP, de Vries WR, Akkermans LM, Berge- Henegouwen GP, Koerselman J, Wiersma JW et al. Duodenal motility during a run-bike-run protocol: the effect of a sports drink. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(10): Soffer EE, Summers RW, Gisolfi C. Effect of exercise on intestinal motility and transit in trained athletes. Am J Physiol 1991; 260(5 Pt 1):G698-G Koffler KH, Menkes A, Redmond RA, Whitehead WE, Pratley RE, Hurley BF. Strength training accelerates gastrointestinal transit in middle-aged and older men. Med Sci Sports Exerc 1992; 24(4): Oettle GJ. Effect of moderate exercise on bowel habit. Gut 1991; 32(8): Bingham SA, Cummings JH. Effect of exercise and physical fitness on large intestinal function. Gastroenterology 1989; 97(6): Coenen C, Wegener M, Wedmann B, Schmidt G, Hoffmann S. Does physical exercise influence bowel transit time in healthy young men? Am J Gastroenterol 1992; 87(3): Rao SS, Beaty J, Chamberlain M, Lambert PG, Gisolfi C. Effects of acute graded exercise on human colonic motility. Am J Physiol 1999; 276(5 Pt 1):G1221-G Peters HP, Akkermans LM, Bol E, Mosterd WL. Gastrointestinal symptoms during exercise. The effect of fluid supplementation. Sports Med 1995; 20(2): Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989; 34(8): Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people s home and at home. Aging (Milano ) 1991; 3(2): Evans JM, Fleming KC, Talley NJ, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton LJ, III. Relation of colonic transit to functional bowel disease in older people: a population-based study. J Am Geriatr Soc 1998; 46(1): Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N, James N, Wilson A. Effects of regular exercise in management of chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1998; 43(11): Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Spiegelman D, Grodstein F, Stampfer MJ et al. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women. N Engl J Med 1999; 341(11): Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL et al. The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med 1998; 128(6): Lustyk MK, Jarrett ME, Bennett JC, Heitkemper MM. Does a physically active lifestyle improve symptoms in women with irritable bowel syndrome? Gastroenterol Nurs 2001; 24(3): Colwell LJ, Prather CM, Phillips SF, Zinsmeister AR. Effects of an irritable bowel syndrome educational class on healthpromoting behaviors and symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93(6): Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(6 Suppl):S530- S Loudon CP, Corroll V, Butcher J, Rawsthorne P, Bernstein CN. The effects of physical exercise on patients with Crohn s disease. Am J Gastroenterol 1999; 94(3): D Inca R, Varnier M, Mestriner C, Martines D, D Odorico A, Sturniolo GC. Effect of moderate exercise on Crohn s disease patients in remission. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31(3): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 295

296

297 OSTEOPOROSE

298

299 OSTEOPOROSE Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Osteoporose eller knogleskørhed indebærer, at knoglemineraltætheden falder, og at risikoen for knoglebrud øges. Den alderskorrigerede incidens af osteoporotiske frakturer er stadig stigende i Europa. Inden for de seneste år er incidensen af vertebrale frakturer steget 3-4 gange for kvinder og mere end 4 gange for mænd (1). Incidensen for hoftenære frakturer er ligeledes steget 2-3 gange, mest udtalt for mænd (2). Som følge af det accelererede knogletab omkring menopausen har osteoporose været opfattet som en kvindesygdom. Denne mekanisme kan dog ikke forklare: 1) den store alderskorrigerede stigning i osteoporotiske frakturer over de seneste 30 år (2), 2) de store intraeuropæiske forskelle i hoftefrakturincidens (3), 3) de store intraeuropæiske forskelle i kønsratio, hvad angår hoftefrakturer (3) og 4) det faktum, at frakturincidensen stiger hurtigere for mænd end for kvinder (2). Den maksimale knoglemasse, der opnås i års alderen, betegnes peak bone mass og er primært genetisk betinget. Indtagelse af kalk og D-vitamin er ligeledes væsentlig for beskyttelse mod osteoporose, ligesom kosttilskud med D-vitamin og kalk effektivt reducerer forekomsten af frakturer (4). Andre faktorer af betydning for udvikling af osteoporose er rygning, tidlig menopause og mangel på motion (1). Mangel på vægtbærende motion hos børn inden puberteten har stor indflydelse (5). Et longitudinelt studie fra Holland, hvor unge er blevet fulgt over en 15-årig periode viste, at daglig fysisk aktivitet i barndom og ungdom er signifikant relateret til knogledensitet i ryg og hofte ved 28 års alderen (6). Det fysiologiske vindue for belastning af knoglerne er bredt, og det er rimeligt at skelne mellem fysisk inaktivitet i betydningen stillesiddende arbejde/ingen motion og egentlig immobilisation som ved lammelser, strengt sengeleje eller rumflyvning. Knogletab ved immobilisation skyldes en accelerering af remodelleringsprocessen ledsaget af en øget negativ balance pr. udskiftningsenhed (7). De kliniske konsekvenser af immobilisation er store. En undersøgelse viste således, at immobilisation på grund af tibiafraktur medførte udtalt tab af knogledensitet i hoften både på den frakturerede side og på den kontralaterale side (8). I et followupstudie kunne det vises, at knogledensiteten i hoften på den frakturerede side endnu ikke var normaliseret 5 år senere (9). Desuden er det vist i en metaanalyse, at kun 3 ugers sengeleje vil medføre en fordobling af risikoen for hoftefraktur i de følgende 10 år (10). Excessiv fysisk aktivitet kan have utilsigtede negative konsekvenser også for knoglerne. Piger med træningsbetinget sekundær amenorré taber således knogle og er (om end reversibelt) sterile med nedsat libido (11). Hormonelle faktorer (specielt østrogenbortfald omkring menopausen) har været placeret i fokus for osteoporoseforskning, -forebyggelse og -behandling, men der er i dag epidemiologiske, kliniske og knoglebiologiske studier, der tyder på, at mekaniske faktorer (fysisk aktivitet) spiller en fremtrædende rolle for knoglernes sundhed. Sammenfattende er det faldende fysiske aktivitetsniveau i befolkningen formentlig en væsentlig årsag til den generelle stigning i hoftefrakturincidens gennem de seneste 30 år. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er evidens for, at aerob træning kan øge knoglemineraltætheden (bone mineral density = BMD), mens kombineret styrketræning og balancetræning forebygger risikoen for fald og frakturer hos gamle. Der foreligger en metaanalyse fra 2002 (12), der vurderer effekten af aerob træning eller styrketræning på BMD hos postmenopausale kvinder. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 299

300 Metaanalysen inkluderede 18 randomiserede kontrollerede forsøg (n=1.423 personer) (13-30). Kvinderne var ikke identificeret med hensyn til, om de havde eller ikke havde osteoporose. Både aerob træning og styrketræning havde positiv effekt på rygsøjlens BMD (1,79; CI (0,58; 3,01)). Moderat træning i form af gang havde positiv effekt på både rygsøjle og hofte, mens aerob træning alene havde effekt på håndleddet. I en metaanalyse fra 2000 identificeres 35 randomiserede kontrollerede studier, der ligeledes vurderer effekten af aerob træning og styrketræning, men også inkluderer studier af præmenopausale kvinder (31). Det konkluderes, at både aerob træning og styrketræning har effekt på rygsøjlens BMD hos såvel præsom postmenopausale kvinder. Aerob træning har effekt på hoftens BMD, mens der ikke er tilstrækkelig mange studier til, at man kan konkludere vedrørende effekten af styrketræning på hoftens BMD. Vi har identificeret en række andre systematiske oversigtsartikler, som ikke skal nævnes her, enten fordi der er betydeligt overlap med de allerede nævnte, eller fordi det ikke er muligt at identificere de randomiserede forsøg (32-39). Et randomiseret kontrolleret studium studerede effekten af fysisk træning på BMD hos personer med reumatoid arthritis (RA) (n=319) (40). Interventionsgruppen deltog i to ugentlige træningssessioner varende 1 time og 15 min. Hver session bestod af konditionstræning på cykel, styrketræning i form af cirkeltræning og vægtbærende sport i form af volleybold, foldbold, baskebold eller badminton. Træningsprogrammet blev evalueret hver 6. måned op til 24 måneder. Den intensive fysisk træning som inkluderede vægtbærende sportsaktiviteter hæmmede knoglemineraltabet (41) i overensstemmelse med et tidligere RA-studium, der fandt beskeden, men positiv effekt af dynamisk træning på knoglemineralindhold (42). Styrketræning alene havde hos personer med RA ingen effekt på knoglemineralindholdet (43;44). Et randomiseret, kontrolleret studium inkluderede årige kvinder med diagnosticeret osteoporose (n=93) (45). Kvinderne blev randomiseret til et 20- ugers gymnastikprogram 2 gange 40 min pr. uge. Programmet bestod af balance- og styrketræning. Der var positiv effekt på både balance og muskelstyrke, men BMD blev ikke undersøgt efter træningen. Ti ugers balance- og styrketræning var derimod ikke effektivt (46). Et andet randomiseret, kontrolleret studium inkluderede ligeledes ældre kvinder med osteoporosediagnose (47). Kvinderne blev randomiseret til kontrol (n=20), 2 års træning (n=8) eller 1 års træning fulgt af 1 år uden træning (n=7). Træningen bestod i daglig gang og gymnastik. Træning inducerede signifikante bedringer i BMD, som reverterede til niveauerne i kontrolgruppen efter 1 år uden træning. Hos ældre personer er en væsentlig indikation for træning at styrke balanceevnen og dermed forebygge fald (48). Prospektive kohortestudier med frakturer som effektmål viser alle, at fysisk aktivitet beskytter mod frakturer (49-53). Et Cochrane-review fra 2001 (54) konkluderede, at fysisk træning forebyggede frakturer associeret med fald. Et nyligt randomiseret studium fra Australien (55) inkluderede hjemmeboende årige personer. Interventionerne omfattede 1) fysisk træning på hold, 2) hjemmebesøg med henblik på at forebygge fald i hjemmet eller 3) optimering af synsevne. Der var i alt 8 grupper, defineret ud fra hvor mange af interventionerne forsøgspersonen blev allokeret til. Den fysiske træning bestod i fleksibilitetsøvelser og styrketræning af ben og balanceøvelser, og balanceevnen var signifikant forbedret i træningsgruppen. Fysisk træning reducerede risikoen for fald til 0,82 (CI 0,70 til 0,97, p<0,05). Når samtlige interventioner blev iværksat var risikoreduktionen 0,67 (CI 0,51 til 0,88, p<0,004). En metaanalyse fra 2002 (56) omfattede kvinder i alderen år. Muskelstyrketræning kombineret med balancetræning reducerede risikoen for fald til 0,65 (CI 0,57 til 0,75) og risikoen for frakturer til 0,65 (CI 0,53 til 0,81). Programmet var lige effektivt for mænd og kvinder og for personer med og uden tidligere fald, men +80-årige havde størst effekt af programmet. En amerikansk metaanalyse når frem til samme konklusioner (57). Træningsmængde og træningstype Der er dokumentation for, at vægtbærende motion hos helt unge forebygger osteoporose. Der er endvidere dokumentation for effekt af aerob træning og på BMD, mens effekten af styrketræning på BMD er dårligere belyst. Hos personer med RA fandtes intensiv fysisk træning som inkluderede vægtbærende aktiviteters effekt på BMD, mens styrketræning alene ikke havde effekt på BMD. Hos ældre er fundet effekt af kombineret styrketræning og balancetræning på risiko for fald og frakturer. Mekanismer Den positive effekt af motion er ens hos begge 300 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

301 køn og skyldes bl.a. øgning af knoglernes tværsnitsareal og dermed større knogler. Derudover øger fysisk træning muskelstyrken og bedrer derved balanceevnen og mindsker risikoen for fald. Ordination Den fysiske aktivitet skal være en kombination af aerob træning og styrketræning, f.eks. cykeltræning, gang, løb og blandet gymnastik. Hos ældre personer skal vægten lægges på styrketræning og balancetræning, f.eks. Tai Chi. Træningen skal så vidt muligt superviseres initialt og kan med fordel foregå på hold. Herudover kan træningen integreres i dagligdagen. Der gives her et eksempel på træning af utrænet patient med osteoporose: De første 4 uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala 10. Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned. Træningsprogrammet fremgår af figur Styrketræning med speciel vægt på benmuskulaturen, se II.D. Herudover rekommanderes specifik balancetræning. Kontraindikationer Ingen absolutte. Hos patienter med kendt osteoporose bør den fysiske træning omfatte aktiviteter med lille risiko for fald. Figur Osteoporose Træningsprogram 1 Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 2 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Osteoporose Træningsprogram 3 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 4 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Osteoporose Træningsprogram 2 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 3 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Osteoporose Træningsprogram 4 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 5 min meget, 5 min ret let, gentages 4 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 301

302 Litteratur 1 Mosekilde L. [Mechanisms in osteoporosis]. Ugeskr Laeger 2001; 163(9): Obrant KJ, Bengner U, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk of fragility fractures: a sign of increasing osteoporosis in successive generations? Calcif Tissue Int 1989; 44(3): Kanis JA. The incidence of hip fracture in Europe. Osteoporos Int 1993; 3 Suppl 1:10-5.: Fairfield KM, Fletcher RH. Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review. JAMA 2002; %19;287(23): McKay HA, Petit MA, Schutz RW, Prior JC, Barr SI, Khan KM. Augmented trochanteric bone mineral density after modified physical education classes: a randomized school-based exercise intervention study in prepubescent and early pubescent children. J Pediatr 2000; 136(2): Kemper HC, Twisk JW, van Mechelen W, Post GB, Roos JC, Lips P. A fifteen-year longitudinal study in young adults on the relation of physical activity and fitness with the development of the bone mass: The Amsterdam Growth And Health Longitudinal Study. Bone 2000; 27(6): Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci (Lond) 1983; 64(5): Van der Wiel HE, Lips P, Nauta J, Patka P, Haarman HJ, Teule GJ. Loss of bone in the proximal part of the femur following unstable fractures of the leg. J Bone Joint Surg Am 1994; 76(2): van der Poest CE, van der WH, Patka P, Roos JC, Lips P. Long-term consequences of fracture of the lower leg: cross-sectional study and long-term longitudinal follow-up of bone mineral density in the hip after fracture of lower leg. Bone 1999; 24(2): Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ 1991; 303(6800): Helge EW. [High prevalence of eating disorders among elite athletes. Increased risk of amenorrhea and premenopausal osteoporosis]. Ugeskr Laeger 2001; 163(25): Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD Bravo G, Gauthier P, Roy PM, Payette H, Gaulin P, Harvey M et al. Impact of a 12-month exercise program on the physical and psychological health of osteopenic women. J Am Geriatr Soc 1996; 44(7): Chow R, Harrison JE, Notarius C. Effect of two randomised exercise programmes on bone mass of healthy postmenopausal women. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295(6611): Ebrahim S, Thompson PW, Baskaran V, Evans K. Randomized placebocontrolled trial of brisk walking in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Age Ageing 1997; 26(4): Grove KA, Londeree BR. Bone density in postmenopausal women: high impact vs low impact exercise. Med Sci Sports Exerc 1992; 24(11): Hatori M, Hasegawa A, Adachi H, Shinozaki A, Hayashi R, Okano H et al. The effects of walking at the anaerobic threshold level on vertebral bone loss in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1993; 52(6): Kerr D, Morton A, Dick I, Prince R. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and loaddependent. J Bone Miner Res 1996; 11(2): Lau EM, Woo J, Leung PC, Swaminathan R, Leung D. The effects of calcium supplementation and exercise on bone density in elderly Chinese women. Osteoporos Int 1992; 2(4): Lord SR, Ward JA, Williams P, Zivanovic E. The effects of a community exercise program on fracture risk factors in older women. Osteoporos Int 1996; 6(5): Martin D, Notelovitz M. Effects of aerobic training on bone mineral density of postmenopausal women. J Bone Miner Res 1993; 8(8): Mayoux-Benhamou MA, Bagheri F, Roux C, Auleley GR, Rabourdin JP, Revel M. Effect of psoas training on postmenopausal lumbar bone loss: a 3- year follow-up study. Calcif Tissue Int 1997; 60(4): Nelson ME, Fiatarone MA, Morganti CM, Trice I, Greenberg RA, Evans WJ. Effects of high-intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures. A randomized controlled trial. JAMA 1994; 272(24): Preisinger E, Alacamlioglu Y, Pils K, Saradeth T, Schneider B. Therapeutic exercise in the prevention of bone loss. A controlled trial with women after menopause. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74(2): Prince RL, Smith M, Dick IM, Price RI, Webb PG, Henderson NK et al. Prevention of postmenopausal osteoporosis. A comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy. N Engl J Med 1991; 325(17): Prince R, Devine A, Dick I, Criddle A, Kerr D, Kent N et al. The effects of calcium supplementation (milk powder or tablets) and exercise on bone density in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1995; 10(7): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

303 Litteratur 27 Pruitt LA, Taaffe DR, Marcus R. Effects of a one-year high-intensity versus low-intensity resistance training program on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995; 10(11): Revel M, Mayoux- Benhamou MA, Rabourdin JP, Bagheri F, Roux C. One-year psoas training can prevent lumbar bone loss in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Calcif Tissue Int 1993; 53(5): Sinaki M, Wahner HW, Offord KP, Hodgson SF. Efficacy of nonloading exercises in prevention of vertebral bone loss in postmenopausal women: a controlled trial. Mayo Clin Proc 1989; 64(7): Smidt GL, Lin SY, O Dwyer KD, Blanpied PR. The effect of high-intensity trunk exercise on bone mineral density of postmenopausal women. Spine 1992; 17(3): Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000; 67(1): Kelley GA. Exercise and regional bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analytic review of randomized trials. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77(1): Kelley G. Aerobic exercise and lumbar spine bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 1998; 46(2): Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Resistance training and bone mineral density in women: a meta-analysis of controlled trials. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80(1): Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1999; 9(1): Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD, Sola M, del Rio L, Setoain J et al. Identifying bone-massrelated risk factors for fracture to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2001; 12(10): Falkenbach A. [Physical exercise, nutrition and sunshine exposure for the prevention of osteoporosis]. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2001; 8(4): Kelley GA. Aerobic exercise and bone density at the hip in postmenopausal women: a meta-analysis. Prev Med 1998; 27(6): Ernst E. Exercise for female osteoporosis. A systematic review of randomised clinical trials. Sports Med 1998; 25(6): de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48(9): de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by long-term high-intensity exercise: results of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004; 50(4): Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisone. J Rheumatol 2000; 27(7): Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized twoyear study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44(3): Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jappinen I, Laitinen L et al. Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999; 26(6): Carter ND, Khan KM, McKay HA, Petit MA, Waterman C, Heinonen A et al. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-yearold women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2002; 167(9): Carter ND, Khan KM, Petit MA, Heinonen A, Waterman C, Donaldson MG et al. Results of a 10 week community based strength and balance training programme to reduce fall risk factors: a randomised controlled trial in year old women with osteoporosis. Br J Sports Med 2001; 35(5): Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of exercise training and detraining on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci 2001; 6(2): Skelton DA, Beyer N. Exercise and injury prevention in older people. Scand J Med Sci Sports 2003; 13(1): Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12): Farmer ME, Harris T, Madans JH, Wallace RB, Cornoni-Huntley J, White LR. Anthropometric indicators and hip fracture. The NHANES I epidemiologic follow-up study. J Am Geriatr Soc 1989; 37(1):9-16. FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 303

304 Litteratur 51 Hoidrup S. Risk factors for hip fracture. Copenhagen: Kommunehospitalet, Institute of Preventive Medicine, Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, Henderson BE. Exercise and other factors in the prevention of hip fracture: the Leisure World study. Epidemiology 1991; 2(1): Wickham CA, Walsh K, Cooper C, Barker DJ, Margetts BM, Morris J et al. Dietary calcium, physical activity, and risk of hip fracture: a prospective study. BMJ 1989; 299(6704): Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ 2002; %20;325(7356): Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 2002; 50(5): Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, Lipsitz LA, Miller JP, Mulrow CD et al. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned metaanalysis of the FICSIT Trials. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. JAMA 1995; 273(17): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

305 PARKINSONS SYGDOM

306

307 PARKINSONS SYGDOM Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Mellem og mennesker i Danmark lider af Parkinsons sygdom. Sygdommen starter typisk i 65 års alderen, men hos 5-10% er sygdomsdebut før 40 års alderen. Sygdommen ses en anelse hyppigere hos mænd end hos kvinder. Sygdommen starter oftest med halvsidige symptomer fra overog/eller underekstremiteter, men breder sig som regel, efterhånden som sygdommen skrider frem, til resten af kroppen. Typiske symptomer er håndrysten, stive og langsomme bevægelser samt problemer med finmotorikken. Senere udvikles en ludende kropsholdning, en langsom og slæbende gang med nedsat medsving af armene og balanceproblemer. Stemmen kan blive monoton og klangløs, og der kan opstå synkeproblemer. Symptomer fra det autonome nervesystem er almindelige i form af obstipation, vandladningsproblemer og hos nogle potensproblemer samt ortostatisk hypotension. Søvnforstyrrelser og depression forekommer også senere i sygdomsforløbet. Nogle får hukommelsesproblemer, nedsat opmærksomhed og nedsat initiativ. Cirka 20% får langsomt fremadskridende demens. Årsagen til sygdommen er, at de dopaminproducerende nerveceller i substantia nigra i basalganglierne går til grunde. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen, omend beskeden, evidens for den positive effekt af fysisk træning. Der foreligger en metaanalyse fra 2001 (1), der bygger på 12 kontrollerede studier (2-11). Studierne er meget heterogene, hvad angår den fysiske terapi, og omfatter fysisk træning, sensorisk træning og mobilitetstræning. Varigheden af den fysiske træning var 3-21 uger med i alt 9-157,5 timers træning. Samlet fandtes signifikant effekt på ganghastigheden. Et prospektivt, overkrydset design undersøgte effekten af 4 ugers træning på løbebånd med delvis støtte af kropsvægten og almindelig fysioterapi (n=10) og fandt, at den aerobe træning i forhold til uspecifik fysioterapi forbedrede patienternes evne til at klare sig i dagligdagen (activity of daily living [ADL]) og muskelfunktion (12). I et senere studium blev patienterne randomiseret til samme form for træning eller fysioterapi (13) (n=24) og fulgt i 6 måneder. Træningen havde vedvarende effekt, især på gangfunktionen. Træningsmængde og træningstype Træningen skal individualiseres og er afhængig af sygdomsstadiet, men bør indeholde både konditionsog styrketræning samt træning af koordination. Mulige mekanismer Parkinson-patienter har ændret frekvensmodulering af de motoriske enheder ved initiering af en muskelkontraktion (14). L-DOPA-behandling betyder, at de motoriske enheder lettere rekrutteres (14) og bedrer energiudnyttelsen under fysisk aktivitet (15). Ordinationer Aerob træning på ergometercykel med kropsstøtte i det omfang, det er nødvendigt. Der startes ved den intensitet, patienten kan klare, og træningsgangens varighed øges gradvist indtil 10 minutter. Herefter øges intensiteten gradvist. Når der er nået en score på Borg skalaen eller puls = slag/min holdes belastningen/hastigheden konstant og træningsgangens varighed øges til minutter. Den graduerede aerobe træning fortsættes med skiftevis øgning af belastning/hastighed og varighed til 30 minutter ved score på Borg skalaen eller puls Der trænes 3 gange om ugen. Konditionstræningen bør efterfølge eventuelt konventionel fysioterapi. Gang- eller cykeltest gennemføres inden træningen begynder og efter 3 måneder. Herefter trænes mindst 30 minutter ved Borg skala 14-15, 2 gange FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 307

308 om ugen. Gang- eller cykeltest udføres 1 gang om året. Ved mulighed for træning på arm-ergometercykel, bør dette udnyttes, således at der skiftevis trænes med arme og ben efter samme princip, som er angivet ovenfor. Figur angiver et eksempel på et gradueret træningsprogram. Kontraindikationer Ingen absolutte. Figur Parkinson Træningsprogram 1 5 min opvarmning, der fortsættes så hårdt patienten kan, så længe patienten kan 5 min nedvarmning -herefter øges varigheden gradvist indtil 10 min Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Parkinson Træningsprogram 2 5 min opvarmning 10 min ved den Borg værdi, der kunne holdes i 10 min 5 min nedvarmning Borg skala - intensiteten øges gradvist indtil Borg Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Parkinson Træningsprogram 3 5 min opvarmning - herefter øges varigheden gradvist indtil 15 min 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Parkinson Træningsprogram 4 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

309 Litteratur 1 de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects of physical therapy in Parkinson s disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4): Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler J, Pieper CF, Ray L et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998; 46(10): Patti F, Reggio A, Nicoletti F, Sellaroli T, Deinite G, Nicoletti F. Effects of rehabilitation therapy in Parkinsons disability and functional independence. J Neurol Rehabil 1996; 10: Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, Miller RA, Rathbun J, Brault JM. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson s disease patients. Mov Disord 1996; 11(2): Kamsma YPT, Brouwer W.H., Lakke JPW. Training of compensation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson s disease. Physiother Theory Pract 1995; 11: Dam M, Tonin P, Casson S, Bracco F, Piron L, Pizzolato G et al. Effects of conventional and sensory-enhanced physiotherapy on disability of Parkinson s disease patients. Adv Neurol 1996; 69:551-5.: Muller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermuller F, Muller F, Birbaumer N. Short-term effects of behavioral treatment on movement initiation and postural control in Parkinson s disease: a controlled clinical study. Mov Disord 1997; 12(3): Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N, Goetz CG. Physical therapy and Parkinson s disease: a controlled clinical trial. Neurology 1994; 44(3 Pt 1): Gauthier L, Dalziel S, Gauthier S. The benefits of group occupational therapy for patients with Parkinson s disease. Am J Occup Ther 1987; 41(6): Palmer SS, Mortimer JA, Webster DD, Bistevins R, Dickinson GL. Exercise therapy for Parkinson s disease. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67(10): Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G. Rehabilitation and Parkinson s disease. Scand J Rehabil Med 1992; 24(3): Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T et al. Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(7): Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, Ueda Y, Saito T, Nozaki S et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(10): Petajan JH, Jarcho LW. Motor unit control in Parkinson s disease and the influence of levodopa. Neurology 1975; 25: LeWitt PA, Bharucha A, Chitrit I, Takis C, Patil S, Schork MA et al. Perceived exertion and muscle efficiency in Parkinson s disease: L- DOPA effects. Clin Neuropharmacol 1994; 17(5): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 309

310

311 REUMATOID ARTRIT

312

313 REUMATOID ARTRIT Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Reumatoid artrit (RA) forekommer hos 0,5-1% af alle danskere, dobbelt så hyppigt hos kvinder som hos mænd. Sygdommen kan debutere i alle aldre men sker hyppigst, når patienten er mellem 45 år og 65 år. RA er en kronisk, systemisk, inflammatorisk sygdom, der oftest præsenteres med symmetrisk polyarthritis. Ekstraartikulær manifestation af ledsygdommen forekommer med affektion af hjerte, lunger og hud. Ledsmerter er typisk forårsaget af inflammation, men i avancerede tilfælde relateret til leddestruktion. Osteoporose kan være en følge af inflammation, fysisk inaktivitet og steroidbehandling. Patienter med RA og bevægeindskrænkninger er beskrevet at have betydeligt nedsat muskelstyrke fra 30% til 75% af den, man finder hos normale (1-5), mens udholdenhed var reduceret til det halve (3). Den nedsatte muskelfunktion tilskrives dels muskelinflammation, dels fysisk inaktivitet. Bevægeindskrænkning er forårsaget af ledsvulst og leddestruktion. Patienterne oplever smerter i hvile, som kan forværres ved bevægelse; morgenstivhed, som kan skyldes uspecifik inflammation; og træthed, der formentlig skyldes både inflammation og fysisk inaktivitet. Den nedsatte fysiske aktivitet kan relateres til ledsmerter, bevægeindskrænkning og træthed og medfører nedsat kondition. Konditionen var reduceret med 20-30% hos de patienter, der var i stand til at gennemføre en konditionstest (1;3;6;7). Den fysiske træning sigter mod at øge konditionen og muskelstyrken samt instruere i hensigtsmæssige bevægemønstre. Herudover er det et langsigtet mål at forebygge tidlig død af kardiovaskulær sygdom (8). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er betydelig evidens for effekten af fysisk træning ved RA, men langt de fleste studier omfatter funktionsklasse I og II. Der er kun ganske få studier med patienter i funktionsklasse III og IV. Der foreligger således et Cochranereview fra 1998 (9) baseret på 6 randomiserede, kontrollerede studier (10-14) selekteret blandt 30 træningsstudier; samme review er senere publiceret som systematisk review (15). Cochrane-reviewet evaluerede dynamisk træning. Siden Cochrane-reviewet har vi identificeret yderligere et antal kontrollerede studier (16-27). Der er stor overensstemmelse blandt studierne. Dynamisk fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken, mens der rapporteres om ingen eller moderat effekt på sygdomsaktivitet og smerte. Der er ingen studier, der finder øget sygdomsaktivitet ved træning. Et randomiseret kontrolleret studium inkluderede 319 patienter med RA (27). Interventionsgruppen deltog i to ugentlige træningssessioner varende 1 time og 15 min. Hver session bestod af konditionstræning på cykling, styrketræning i form af cirkeltræning og vægtbærende sport i form af volleybold, foldbold, baskebold eller badminton. Træningsprogrammet blev evalueret hver 6. måned op til foreløbig 24 måneder. Det intensive vægtbærende træningsprogram øgede funktion og psykiske velbefindende og havde ikke negativ påvirkning af sygdomsaktivitet. Træningsprogrammet forværrede ikke den radiologiske progression, bortset fra en tendens til øget progression i en mindre gruppe af patienter med RA med svære radiologiske skader ved baseline (27). Ovenstående studium fandt at intensiv fysisk træning hæmmede knogleminraltabet (24) i overensstemmelse med et tidligere studium, der fandt beskeden, men positiv effekt af dynamisk træning på knoglemineralindhold (16). Styrketræning alene påvirker tilsyneladende ikke knoglemineralindholdet (19;20). Generel og specifik styrketræning har vist god effekt på muskelstyrken hos såvel patienter med nyopdaget RA som hos patienter med RA gennem længere tid (19-21). FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 313

314 Træningsmængde og træningstype Alle patienter med RA, både patienter med nyopdaget RA og patienter, der har haft RA gennem mange år, har fordel af fysisk træning, men der mangler evidens for træning af patienter i funktionsklasse III og IV. Den fysiske træning skal superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og omfatte aerob træning ved moderat til høj intensitet. Træningen kan med fordel foregå på hold. Den aerobe træning skal være ikke-kropsbærende hos patienter med leddestruktion af hofte-, knæeller ankelled, således at der trænes uden belastning af led. Cykling eller svømning er således at foretrække frem for løb, men træningen skal tilpasses den enkelte patient. Nogle patienter kan med fordel dyrke vægtbærende aktiviteter, som måske giver en større beskyttelse mod knoglemineraltab. Generel styrketræning af store muskelgrupper er effektiv. Mulige mekanismer Patienter med RA har både nedsat kondition og muskelstyrke, som øges gennem henholdsvis dynamisk træning og styrketræning. RA er en inflammatorisk sygdom karakteriseret ved forhøjede niveauer af cirkulerende tumornekrotiserende faktor (TNF) (24). TNF s biologiske effekter på muskelvævet er mangfoldige. TNF inducerer kakeksi og dermed nedsat muskelkraft (29). Træning inducerer antiinflammation og hæmmer specifikt TNF-produktion. (30;31). Ordination Den fysiske træning skal superviseres initialt, tilrettelægges individuelt og primært omfatte aerob træning ved moderat til høj intensitet. Træningen kan med fordel udføres på hold og bør kombineres med kognitiv adfærdsterapi. Efterhånden skal træningen integreres i dagligdagen, evt. med brug af patientforeninger og gymnastikforeninger. Den fysiske aktivitet skal tilpasses den enkelte patients sygdomsaktivitet og sygdomsmanifestation. Træningen skal være konditionstræning i form af ikke-kropsbærende aktiviteter som f.eks. cykling, svømning eller vandgymnastik, men nogle patienter kan dyrke vægtbærende aktiviteter. De fleste patienter kan træne ved almindelig gang eller stavgang. Hos patienter med svær knæledsaffektion kan cykling være vanskelig. Ved svær gigt i nakken kan svømning være svær, mens vandgymnastik kan være en fordel. Den typiske patient med RA er utrænet, både hvad angår kondition og styrke. Her gives et eksempel på træning af patient med RA uden svær affektion af knæled: De første fire uger startes med opvarmning på cykel i 10 minutter ved Borg skala 10. Herefter øges intensiteten til Borg skala i 10 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 2 gange den første uge, 3 gange den anden uge og 4 gange den tredje uge. Der trænes 2 gange om ugen den første uge og derefter 3 gange om ugen anden og tredje uge. Fra fjerde til ottende uge gentages programmet fra tredje uge. Konditionstest udføres før og efter 2 måneder, og hvis konditionen er acceptabel, bibeholdes træningen som ovenfor, men med reduktion af varigheden af træning ved den lave intensitet. For den, der fortsat har lav kondition, trænes nu i sekvenser af Borg skala ved 5 minutter, herefter 3-5 minutter ved Borg skala 10. Denne sekvens gentages 4 gange. Der trænes 3 gange om ugen. Ny konditionstest efter 1 måned med progressiv øgning af intensitet indtil tilfredsstillende kondition er nået. Herefter årlig konditionstest. Se figur Styrketræning af ben kan hos nogle patienter foregå ved, at en del af cyklingen foregår med høj belastning som udføres i 30 sek. 3-5 gange med 30 sek. hvile uden belastning. Denne træning kan afslutte konditionstræningen 1 gang om ugen. Hos patienter med knægener kan denne form for styrketræning dog erfaringsmæssigt give øgede smerter og/eller hævelse af leddene. Træningen bør også omfatte progressiv styrketræning af alle muskelgrupper inklusive de afficerede led. Også her gælder det, at træningen skal tilpasses den enkelte patients sygdomsaktivitet og symptomer. Der er stor sikkerhed ved træning i maskiner, se f.eks. II.D. For patienter, der ikke har mulighed for/eller ikke er motiverede til at komme i træningscenter, kan der instrueres i hjemmeøvelser med elastikker eller kroppen som belastning. Terapeuten måler muskelstyrken ved træningens start, efter 3 måneder og herefter 1 gang om året. Træningen skal være livslang, superviseret de første 3 måneder, men med regelmæssig opfølgning og feedback resten af livet. Feedback kan bestå i, at 314 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

315 patienten fører træningsdagbog med angivelse af smerter og med årlig måling af kondition og muskelstyrke som anført ovenfor. Kontraindikationer Der savnes information om træning af patienter med meget svær sygdomsaktivitet, hvorfor vi indtil videre anbefaler, at et træningsprogram først iværksættes efter, at medicinsk behandling er institueret. Ved svære ekstraartikulære manifestationer i form af pericarditis og pleuritis er træning kontraindiceret. Ved ledplastik er det vigtigt, at styrketræningen superviseres, og at der initialt trænes med lav belastning. Figur Reumatoid artrit Træningsprogram 1 Der trænes 2 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 2 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Reumatoid artrit Træningsprogram 2 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 3 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Reumatoid artrit Træningsprogram 3 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 10 min, 5 min ret let, gentages 4 gange Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Reumatoid artrit Træningsprogram 4 Der trænes 3 gange om ugen 10 min opvarmning, 5 min meget, 5 min ret let, gentages 4 Borg skala gange 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Litteratur 1 Ekblom B, Lovgren O, Alderin M, Fridstrom M, Satterstrom G. Physical performance in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974; 3(3): Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR, Jr., Torg JS. Isokinetic and isometric testing of knee musculature in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68(5 Pt 1): Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid arthritis: a comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992; 51(1): Hakkinen A, Hannonen P, Hakkinen K. Muscle strength in healthy people and in patients suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol 1995; 34(4): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 315

316 Litteratur 5 Nordesjo LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. A comparative study in healthy men and women. Scand J Rheumatol 1983; 12(2): Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. Measurement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1985; 12(3): Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1988; 15(6): Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37(4): Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol 1993; 75(4): Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993; 22(3): Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985; 28(1): Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(11): Van Den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996; 55(11): Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisone. J Rheumatol 2000; 27(7): Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology (Oxford) 2002; 41(2): Van Den Ende CH, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BA, de Mug AW, Hazes JM. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000; 59(8): Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44(3): Hakkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jappinen I, Laitinen L et al. Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999; 26(6): McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P, Smith J. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-upand-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int 1999; 4(1): Lundgren S, Stenstrom CH. Muscle relaxation training and quality of life in rheumatoid arthritis. A randomized controlled clinical trial. Scand J Rheumatol 1999; 28(1): Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efficacy of low load resistive muscle training in patients with rheumatoid arthritis functional class II and III. J Rheumatol 1997; 24(8): de Jong Z, Munneke M, Lems WF, Zwinderman AH, Kroon HM, Pauwels EK et al. Slowing of bone loss in patients with rheumatoid arthritis by longterm high-intensity exercise: results of a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004; 50(4): Munneke M, de Jong Z, Zwinderman AH, Ronday HK, Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP et al. High intensity exercise or conventional exercise for patients with rheumatoid arthritis? Outcome expectations of patients, rheumatologists, and physiotherapists. Ann Rheum Dis 2004; 63(7): Munneke M, de Jong Z, Zwinderman AH, Jansen A, Ronday HK, Peter WF et al. Adherence and satisfaction of rheumatoid arthritis patients with a long-term intensive dynamic exercise program (RAPIT program). Arthritis Rheum 2003; 49(5): de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH et al. Is a long-term highintensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48(9): Brennan FM, Maini RN, Feldmann M. TNF alpha-- a pivotal role in rheumatoid arthritis? Br J Rheumatol 1992; 31(5): Li YP, Reid MB. Effect of tumor necrosis factor-alpha on skeletal muscle metabolism. Curr Opin Rheumatol 2001; 13(6): Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Musclederived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol (London) 2001; 536(Pt 2): Febbraio MA, Pedersen BK. Muscle-derived interleukin-6: mechanisms for activation and possible biological roles. FASEB J 2002; 16(11): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

317 RYGSMERTER

318

319 RYGSMERTER Positiv effekt af træning på Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens kroniske rygsmerter: A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Ondt i ryggen defineres som træthed, gener eller smerter i lænderyggen, med eller uden udstrålende smerter til ben(ene) (1). I denne definition indgår ingen afgræsninger i forhold til varighed eller graden af gener. Anatomisk afgrænses lænderyggen til et område fra nederste ribbenskant til nederste del af sædepartiet. Typiske diagnoser, som anvendes i den kliniske dagligdag er: Hekseskud, muskelinfiltrationer, facetledssyndrom, skæv ryg, slidgigt i ryggen, diskusprolaps og knogleskørhed. I den daglige klinik er det vigtigt at skelne mellem inflammatoriske og degenerative tilstande. De inflammatoriske tilstande (f.eks. Mb. Bechterew) indgår ikke i dette kapitel. Det er endvidere vigtigt at skelne mellem akutte og kroniske smerter med eller uden rodtryk. Akut og kronisk lænderygbesvær defineres i medicinsk teknologisk vurdering (MTV-rapporten) som henholdsvis af mindre eller mere end 3 måneders varighed (1). Lænderygbesvær er en af de hyppigste smertetilstande i den danske befolkning; 35-50% af den voksne befolkning oplyser at have haft forbigående eller konstante smerter i lænderyggen inden for det sidste år, mens godt 20% har haft gener inden for de sidste 14 dage (2). I 1994 var antallet af sengedage på sygehus i Danmark pga. entydig symptomgivende diskus- og hvirvellidelse mere end Gruppen af sygdomme i ryghvirvler, diskusprolaps, slidgigt og beslægtede tilstande opgøres til sygedage ud af i alt 7,3 mio. sengedage ved de somatiske sygehuse i Danmark. Selv efter grundig og korrekt udredning, kan der hos 70-80% af personer med lænderygbesvær ikke stilles en specifik diagnose. De diagnoser, for hvilke der er en tydelig sammenhæng mellem observerede anatomiske forandringer og smerter, omfatter spinalstenose, diskitis, infektiøs spondylitis, sakroiliitis, osteoporotiske brud og spinale tumorer (1). Der er beskeden sammenhæng til spondylose, diskusdegeneration, spondylartrose, diskusprolaps, Mb. Scheuermann og skoliose. Siddende arbejde har været mistænkt som disponerende faktor til lændesmerter, men en nylig metaanalyse fandt ikke videnskabeligt grundlag for denne antagelse (3). Det evidensbaserede grundlag Kroniske rygsmerter og træning Der foreligger en dansk CEMTV-rapport fra 1999 (1). MTV-rapporten baseres på nationale og internationale klarings-/mtv-rapporter (2;4-9). MTVrapportens konklusioner vil blive inddraget her uden henvisning til originallitteratur. Et Cochrane-review fra 2003 (10) omfatter 18 randomiserede kontrollerede studier (11-29). Cochrane-reviewet konkluderede, at de studier, der foruden fysisk træning også omfattede kognitiv terapi, f.eks. superviseret af multidisciplinært team, havde størst effekt med hensyn til at reducere antal sygedage. En metaanalyse fra 2000 (30) baseret på 39 randomiserede kontrollerede studier (15;20;28;29;31-64) vurderede fysisk aktivitetsterapi i form af en eller flere typer såsom rygøvelser, abdominaløvelser, fleksion, ekstension, statisk træning, dynamisk træning, styrketræning, strækøvelser eller aerob træning, der var ordineret som behandling af akut eller kronisk lændebesvær. Forfatterne til metaanalysen konkluderer, at der er nogen evidens for generel effekt af fysisk aktivitetsbehandling hos patienter med kronisk lænderygbesvær. MTV-rapporten konkluderer, at træning i form af rygøvelser af en vis intensitet bør påbegyndes senest efter seks ugers fortsatte rygsmerter og FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 319

320 nedsat rygbevægelighed. De finder endvidere dokumentation for, at højdoseret øvelsesbehandling er en effektiv behandlingsform af kroniske lænderygsmerter. Et randomiseret, kontrolleret, dansk studium (49) randomiserer 260 patienter med mere end 8 ugers rygsmerter til træning ad modum McKenzie eller til intensiv dynamisk rygtræning. McKenzie-metoden havde en smule bedre effekt ved 2-måneders-followup (p<0,04), men der var ingen forskel mellem de to behandlingsformer ved 8-måneders-followup. Akutte rygsmerter og træning Ifølge ovenstående metaanalyse (30) er der stærk evidens for, at fysisk træning ikke er effektivt i behandlingen af akut lænderygbesvær. MTV-rapporten (1) gennemgår evidensen for øvelsesterapi/fitness, som de definerer som en serie af specifikke bevægelser med det formål at udvikle og styrke muskulaturen, smidiggøre led samt koordinere kroppens bevægelser gennem udførelse af et systematisk træningsprogram. I lighed med metaanalysen (30) finder de ingen evidens for effekt af denne type øvelser ved akut lændehold. Øvelsesterapi ad modum McKenzie består i, at terapeuten ved at lade patienten gentage bestemte bevægelser finder den bevægelsesretning, hvor symptomerne formindskes eller centraliseres. Disse øvelser kan anvendes til at teste patienten i det akutte stadium. Ud fra de fundne bevægepræferencer sammensættes et individuelt program. 10 studier i metaanalysen (30) rapporterer om effekten af ekstensions- og fleksionsbevægelser, heraf 7 studier ad modum McKenzie. Om end enkelte studier rapporterer om nogen effekt, er den samlede evidens for effekt på smerter på kort og lang sigt yderst beskeden. Effekten af strengt sengeleje blev vurderet i en metaanalyse (66;67) baseret på 4 randomiserede kontrollerede studier (49;68-70) (n=491 patienter). Effekten af sengeleje sammenlignes med almindelig fysisk aktivitet hos patienter med akut lænderygbesvær. I 2 højkvalitetsstudier fandt man færre sygedage i de grupper, der forblev aktive, i forhold til de grupper, der blev behandlet med sengeleje. Rygskoler Med rygskoler forstås information om ryggens opbygning og funktion samt rådgivning om, hvordan man forebygger og håndterer rygbesvær (1). Ofte er den teroretiske rygskole en integreret del af et samlet rygoptræningsforløb, hvor der instrueres og trænes øvelsesprogrammer. Den oprindelige, traditionelle rygskole, som har været genstand for adskillige randomiserede undersøgelser, var præget af pas på budskaber så som sid rigtigt, løft rigtigt etc. I vore dages rygskole indarbejdes instruktion, hvor hovedvægten er lagt på at modvirke evt. frygt, og med budskaber som ignorer smerten så meget som muligt og lev i størst mulig udstrækning, som du plejer (1). En metaanalyse fra 1999 (71 vurderede effekten af rygskole baseret på 15 randomiserede, kontrollerede studier (59;72-84). Der var moderat evidens for kortvarig effekt af rygskole på kronisk lænderygbesvær i forhold til andre behandlinger, men beskeden langtidseffekt. Rygskoler synes generelt mere effektive end ingen behandling og mere effektive end at stå på en venteliste til anden behandling. Rygskoletypen (traditionel versus ny) blev ikke vurderet. Et senere randomiseret, kontrolleret studium (n=187) (27) finder effekt af rygskole på sygefravær og smerter, også efter 1-års-followup. Ifølge den danske MTV-rapport (1) er der påvist mangel på klinisk relevant korttids- eller langtidseffekt af den traditionelle rygskole, mens den nyere rygskole med integreret træningsdel har vist god effekt. Træningsmængde og træningstype Samlet er der ingen effekt af egentlig fysisk træning på akutte lænderygsmerter. Det vigtigste budskab til disse patienter er: lev som du plejer. Ved persisterende smerter og bevægeindskrænkning ud over 6 uger, kan fysisk træning af en vis intensitet have effekt. Ved kroniske lænderygsmerter foreslås rygøvelsesbehandling (McKenzie-metode eller intensiv dynamisk styrketræning) kombineret med generel træning af alle store muskelgrupper samt konditionstræning. Ofte er det hensigtsmæssigt, at et træningsforløb initieres under vejledning af terapeut, men det er målet, at patienten hurtigt selv overtager ansvaret for træningen. Mulige mekanismer Øvelsesterapien og rygskoler menes at påvirke smerteadfærd og tolerance for fysisk aktivitet. Træningen øger muskelstyrke og stabilitet, hvorved det irritament, der inducerer smerten, reduceres. Ordination Ved akutte lændesmerter ordineres fortsat aktivitet. Ved smerter ud over 6 uger eller ved kroniske lændesmerter ordineres styrketræning 2-3 gange 320 FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

321 om ugen. Styrketræningen kan udføres som beskrevet i II.D, idet rygøvelserne prioriteres højt. I de første 2-3 måneder udføres øvelserne under supervision. Herefter skal træningen integreres i dagligdagen og bør kunne foregå uden vejledning. Rygskole af den moderne type kan forsøges. Kontraindikationer Absolutte: cauda equina-syndrom (eller medullært tværsnitssyndrom), ustabil (eller løs) spondylolistese, akut diskusprolaps, columnafrakturer, herunder osteoporotiske frakturer. Relative kontraindikationer (hermed menes, at man må overveje i hvert enkelt tilfælde): betændelsestilstande i ryggen, svær spinalstenose. Litteratur 1 Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Serie B ed. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Brinck B, Kjøller M, Rasmussen NK, Thomsen LK. Muskel og skeletsygdom i Danmark. København: Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, Hartvigsen J, Leboeuf- Yde C, Lings S, Corder EH. [Does sitting at work cause low back pain?]. Ugeskr Laeger 2002; 164(6): Nachemson A. Ont i ryggen, - orsaker, diagnostik och behandling. 108, Stockholm, Statens Beredning för Utvärdering. Ref Type: Report 5 Acute low back problems in adults Rockville, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service. Ref Type: Report 6 Report on back pain London, Clincal Standards Advisory Group. Ref Type: Report 7 Clinical guidelines for the management of acute low back pain London, Royal College of General Practitioners. Ref Type: Report 8 Dansk Selskab for Intern Medicin. Lændesmerter [Klaringsrapport]. Ugeskr Laeger 1996; 158(Suppl 4): van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22(18): Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S, Ronnemaa T, Puukka P et al. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994; 19(12): Altmaier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CF. The effectiveness of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomized controlled trial evaluation. Pain 1992; 49(3): Bendix AF, Bendix T, Vaegter K, Busch E, Kirkbak S, Ostenfeld S. Intensive multidisciplinary treatment of back pain--2 controlled prospective studies. Ugeskr Laeger 1994; 156(16): Bendix AF, Bendix T, Lund C, Kirkbak S, Ostenfeld S. Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observerblinded study with oneyear follow-up. Scand J Rehabil Med 1997; 29(2): Bentsen H, Lindgarde F, Manthorpe R. The effect of dynamic strength back exercise and/or a home training program in 57-year-old women with chronic low back pain. Results of a prospective randomized study with a 3- year follow-up period. Spine 1997; 22(13): Corey DT, Koepfler LE, Etlin D, Day HI. A limited functional restoration program for inured workers: A randomised trial. J Occup Rehabil 1996; 6(4): Dettori JR, Bullock SH, Sutlive TG, Franklin RJ, Patience T. The effects of spinal flexion and extension exercises and their associated postures in patients with acute low back pain. Spine 1995; 20(21): Faas A, van Eijk JT, Chavannes AW, Gubbels JW. A randomized, trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Efficacy on sickness absence. Spine 1995; 20(8): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 321

322 Litteratur 19 Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(5): Hansen FR, Bendix T, Skov P, Jensen CV, Kristensen JH, Krohn L et al. Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of lowback pain. A randomized, observer-blind trial. Spine 1993; 18(1): Kellett KM, Kellett DA, Nordholm LA. Effects of an exercise program on sick leave due to back pain. Phys Ther 1991; 71(4): Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operantconditioning behavioral approach. Phys Ther 1992; 72(4): Lindstrom I, Ohlund C, Nachemson A. Physical performance, pain, pain behavior and subjective disability in patients with subacute low back pain. Scand J Rehabil Med 1995; 27(3): Loisel P, Abenhaim L, Durand P, Esdaile JM, Suissa S, Gosselin L et al. A population-based, randomized clinical trial on back pain management. Spine 1997; (2224): Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E et al. The treatment of acute low back pain-- bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995; 332(6): Mitchell RI, Carmen GM. The functional restoration approach to the treatment of chronic pain in patients with soft tissue and back injuries. Spine 1994; 19(6): Moffett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, Llewlyn-Phillips H, Farrin A et al. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences. BMJ 1999; 319(7205): Seferlis T, Nemeth G, Carlsson AM, Gillstrom P. Conservative treatment in patients sick-listed for acute low-back pain: a prospective randomised study with 12 months' follow-up. Eur Spine J 1998; 7(6): Torstensen TA, Ljunggren AE, Meen HD, Odland E, Mowinckel P, Geijerstam S. Efficiency and costs of medical exercise therapy, conventional physiotherapy, and self-exercise in patients with chronic low back pain. A pragmatic, randomized, single-blinded, controlled trial with 1-year follow-up. Spine 1998; 23(23): van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Bronfort G, Goldsmith CH, Nelson C, Boline PD, Anderson AV. Trunk exercise combined with spinal manipulative or NSAID therapy for chronic low back pain: a randomized, observerblinded clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 1996; 19: Buswell J. Low back pain: a comparison of two treatment programmes. N Z J Physiotherapy 1982; 10: Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339(15): Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1981; 1(8229): Davies JE, Gibson T, Tester L. The value of exercises in the treatment of low back pain. Rheumatol Rehabil 1979; 18(4): Delitto A, Cibulka MT, Erhard RE, Bowling RW, Tenhula JA. Evidence for use of an extension-mobilization category in acute low back syndrome: a prescriptive validation pilot study. Phys Ther 1993; 73(4): Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 1990; 322(23): Elnaggar IM, Nordin M, Sheikhzadeh A, Parnianpour M, Kahanovitz N. Effects of spinal flexion and extension exercises on low-back pain and spinal mobility in chronic mechanical low-back pain patients. Spine 1991; 16(8): Faas A, Chavannes AW, van Eijk JT, Gubbels JW. A randomized, placebocontrolled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine 1993; 18(11): Farrell JP, Twomey LT. Acute low back pain. Comparison of two conservative treatment approaches. Med J Aust 1982; %20;1(4): Frost H, Klaber Moffett JA, Moser JS, Fairbank JC. Randomised controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain. BMJ 1995; 310(6973): Evans C, Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A. A randomized controlled trial of flexio exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain. Physiother Can 1987; 39: Hemmila HM, Keinanen- Kiukaanniemi SM, Levoska S, Puska P. Does folk medicine work? A randomized clinical trial on patients with prolonged back pain. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78(6): Johannsen F, Remvig L, Kryger P, Beck P, Warming S, Lybeck K et al. Exercises for chronic low back pain: a clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22(2): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

323 45 Kendall PH, Jenkins JM. Exercises for backache: a double-blind controlled trial. Physiother 1968; 54: Lidstrom A, Zachrisson M. Physical therapy on low back pain and sciatica. An attempt at evaluation. Scand J Rehabil Med 1970; 2(1): Lindstrom I. A succesful intervention program for patients with subacute low back pain. Göteborg University, Sweden, Ljunggren AE, Weber H, Kogstad O, Thom E, Kirkesola G. Effect of exercise on sick leave due to low back pain. A randomized, comparative, long-term study. Spine 1997; 22(14): Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E et al. The treatment of acute low back pain-- bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995; 332(6): Manniche C, Hesselsoe G, Bentzen L, Christensen I, Lundberg E. Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. Lancet 1988; 2( ): Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B, Vinterberg H, Karbo H, Abildstrup S et al. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion. A clinical trial. Spine 1993; 18(5): Martin PR, Rose MJ, Nichols PJ, Russell PL, Hughes IG. Physiotherapy exercises for low back pain: process and clinical outcome. Int Rehabil Med 1986; 8(1): Nwuga VCB. Relative therapeutic efficacy of vertebral manipulation and conventional treatment in back pain management. Am J Phys Med 1982; 61: Nwuga G, Nwuga V. Relative therapeutic efficacy of the Williams and McKenzie protocols in back pain management. Physiother Pract 1985; 1: O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997; 22(24): Risch SV, Norvell NK, Pollock ML, Risch ED, Langer H, Fulton M et al. Lumbar strengthening in chronic low back pain patients. Physiologic and psychological benefits. Spine 1993; 18(2): Sachs BL, Ahmad SS, LaCroix M, Olimpio D, Heath R, David JA et al. Objective assessment for exercise treatment on the B-200 isostation as part of work tolerance rehabilitation. A random prospective blind evaluation with comparison control population. Spine 1994; 19(1): Snook SH, Webster BS, McGorry RW. The reduction of chronic, nonspecific low back pain through the control of early morning lumbar flexion: 3-year follow-up. J Occup Rehabil 2002; 12(1): Stankovic R, Johnell O. Conservative treatment of acute low back pain. A 5-year follow-up study of two methods of treatment. Spine 1995; 20(4): Turner JA, Clancy S, McQuade KJ, Cardenas DD. Effectiveness of behavioral therapy for chronic low back pain: a component analysis. J Consult Clin Psychol 1990; 58(5): Underwood MR, Morgan J. The use of a back class teaching extension exercises in the treatment of acute low back pain in primary care. Fam Pract 1998; 15(1): Waterworth RF, Hunter IA. An open study of diflunisal, conservative and manipulative therapy in the management of acute mechanical low back pain. N Z Med J 1985; 98(779): White AWM. Low back pain in men receiving workmens' compensation. Can Med Assoc J 1966; 95: Zylbergold RS, Piper MC. Lumbar disc disease: comparative analysis of physical therapy treatments. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62(4): Petersen T, Kryger P, Ekdahl C, Olsen S, Jacobsen S. The effect of McKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain: A randomized controlled trial. Spine 2002; 27(16): Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2): CD Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The Cochrane review of bed rest for acute low back pain and sciatica. Spine 2000; 25(22): Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999; 340(6): Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS, Rothman RH. Acute low-back pain. An objective analysis of conservative therapy. Spine 1980; 5(4): Wilkinson MJ. Does 48 hours' bed rest influence the outcome of acute low back pain. Br J Gen Pract 1995; 45(398): van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Bergquist-Ullman M, Larsson U. Acute low back pain in industry. A controlled prospective study with special reference to therapy and confounding factors. Acta Orthop Scand 1977;(170): Berwick DM, Budman S, Feldstein M. No clinical effect of back schools in an HMO. A randomized prospective trial. Spine 1989; 14(3): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 323

324 Litteratur 74 Donchin M, Woolf O, Kaplan L, Floman Y. Secondary prevention of low-back pain. A clinical trial. Spine 1990; 15(12): Hurri H. The Swedish back school in chronic low back pain. Part I. Benefits. Scand J Rehabil Med 1989; 21(1): Harkapaa K, Jarvikoski A, Mellin G, Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part I. Pain, disability, compliance, and reported treatment benefits three months after treatment. Scand J Rehabil Med 1989; 21(2): Keijsers JFME, Steenbakkers WHL, Meertens RM, Bouter LM, Kok GJ. The efficacy of the back school: a randomized trial. Arthritis Care Research 1990; 3: Leclaire R, Esdaile JM, Suissa S, Rossignol M, Proulx R, Dupuis M. Back school in a first episode of compensated acute low back pain: a clinical trial to assess efficacy and prevent relapse. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(7): Lindequist S, Lundberg B, Wikmark R, Bergstad B, Loof G, Ottermark AC. Information and regime at low back pain. Scand J Rehabil Med 1984; 16(3): Linton SJ, Bradley LA, Jensen I, Spangfort E, Sundell L. The secondary prevention of low back pain: a controlled study with follow-up. Pain 1989; 36(2): Postacchini F, Facchini M, Palieri P. Efficacy of various forms of conservative treatment in low-back pain. A comparative study. Neuro- Orthopedics 1988; 6: Keijsers JF, Groenman NH, Gerards FM, van Oudheusden E, Steenbakkers M. A back school in The Netherlands: evaluating the results. Patient Educ Couns 1989; 14(1): Klaber Moffett JA, Chase SM, Portek I, Ennis JR. A controlled, prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain. Spine 1986; 11(2): Lankhorst GJ, Van de Stadt RJ, Vogelaar TW, Van der Korst JK, Prevo AJ. The effect of the Swedish Back School in chronic idiopathic low back pain. A prospective controlled study. Scand J Rehabil Med 1983; 15(3):

325 SKLEROSE, DISSEMINERET

326

327 SKLEROSE, DISSEMINERET Positiv effekt af træning på: Stærk evidens Moderat evidens Beskeden evidens Ingen evidens A B C D Sygdomspatogenese Symptomer specifikt relateret til diagnosen Muskelstyrke eller kondition Livskvalitet Baggrund Dissemineret sklerose (multipel sklerose) er en kronisk sygdom, som normalt er præget af langsomt fremadskridende invaliditet. Cirka 300 danskere rammes hvert år og cirka patienter har sygdommen i Danmark. Sygdommen rammer kvinder signifikant hyppigere end mænd og debuterer oftest i års-alderen. Sygdommen er karakteristisk præget af gentagne neurologiske udfald (attacks) fra forskellige dele af nervesystemet. Årsagen hertil er lokale demyeliniseringsprocesser (plaques). Symptomerne er spredte (disseminerede) i tid og i sted. De enkelte attacks kan give vidt forskellige manifestationer, men pareser, sensibilitetsforstyrrelser, ataksi, manglende kontrol af autonome funktioner og lav kondition med en altdominerende træthed er karakteristiske symptomer. Afhængigt af plaquenes lokalisering har hver patient sin egen symptomatologi, hvilket gør evidensbaserede undersøgelser vanskelige. Der foreligger fra 2001 en metaanalyse omfattende 23 studier, der viser, at ergoterapi/fysioterapi øger muskelstyrke, bevægelsesgrad og det psykiske velbefindende samt evne til at klare personlig toilette, af- og påklædning (1). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen evidens for den positive betydning af aerob træning, mens ergoterapi/beskæftigelsesterapi, som inkluderer elementer af styrketræning, har positiv effekt. Betydningen af aerob træning blev vurderet i et randomiseret kontrolleret forsøg omfattende 54 patienter med dissemineret sklerose (2), som blev randomiseret til en kontrolgruppe eller træning omfattende 3 40 minutter kombineret arm- og ben-cykelergometri i 15 uger. Træningsgruppen øgede maksimal iltoptagelse (VO 2 max), muskelstyrke af arme og ben, forbedrede blærefunktion og havde færre depressionssymptomer og mindre træthed. Der var ligeledes forbedret lipidprofil. Et andet randomiseret kontrolleret studium (3) omfattende 18 patienter med dissemineret sklerose fandt, at 6 måneders konditiontræning øgede bevægelsesgraden, men kun havde beskeden effekt på gangfunktionen. To randomiserede, kontrollerede studier viste, at det var muligt at øge inspiratorisk og ekspiratorisk muskelstyrke og dermed hostekraft efter 3 måneders træning af respirationsmuskulaturen (4;5). Træningsmængde og træningstype Træningen skal individualiseres og er afhængig af sygdomsstadium. I tidligere faser og hos let til moderat angrebne patienter anbefales konditions- og styrketræning. Ergoterapi er vigtig i alle faser af sygdommen. Mulige mekanismer Attacker medfører pareser, som fører til indskrænket bevægefrihed. Muligheden for fysisk aktivitet indskrænkes dermed, og konditionen falder. Lav muskelstyrke og dårlig kondition kan bidrage til følelse af træthed, mens muskeltrætheden ikke er relateret til ændrede metaboliske forhold hos patienter med dissemineret sklerose (6). Træningen har til formål at genvinde muskelstyrke, koordination og kondition. Ordination Aerob træning på ergometercykel eller løbebånd med kropsstøtte i det omfang, det er nødvendigt. Der startes ved den intensitet patienten kan klare, og træningsgangens varighed øges gradvist indtil 10 minutter. Herefter øges intensiteten gradvist. Når der er nået en score på Borg skalaen eller puls = slag/min holdes belastningen /hastigheden konstant, og træningsgangens varig- FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 327

328 hed øges til minutter. Den graduerede aerobe træning fortsættes med skiftevis øgning af belastning/hastighed og varighed til 30 minutter ved score på Borg skalaen eller puls Der trænes 3 gange om ugen. Konditionstræningen bør efterfølge evt. konventionel fysioterapi. Gang- eller cykeltest gennemføres inden træningen begynder og efter 3 måneder. Herefter trænes mindst 30 minutter ved Borg skala 14-15, 2 gange om ugen. Gang- eller cykeltest 1 gang om året. Ved mulighed for træning på arm-ergometer-cykel, bør dette udnyttes, således at der skiftevis trænes med arme og ben efter samme princip, som er angivet ovenfor. Styrketræning i form af cirkeltræning. Træningsprogram fremgår af Figur Styrketræning kan forsøges, se II.D. Kontraindikationer Ingen absolutte. Figur Sklerose Træningsprogram 1 5 min opvarmning, der fortsættes så hårdt patienten kan, så længe patienten kan 5 min nedvarmning -herefter øges varigheden gradvist indtil 10 min Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Sklerose Træningsprogram 2 5 min opvarmning 10 min ved den Borg værdi, der kunne holdes i 10 min 5 min nedvarmning Borg skala - intensiteten øges gradvist indtil Borg Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Sklerose Træningsprogram 3 5 min opvarmning - herefter øges varigheden gradvist indtil 15 min 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let7 6 Sklerose Træningsprogram 4 10 min opvarmning, 15 min, 5 min nedvarmning Borg skala 20 Meget, meget Meget Anstrengende Noget Ret let 10 9 Meget let 8 Meget, meget let FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling

329 Litteratur 1 Baker NA, Tickle- Degnen L. The effectiveness of physical, psychological, and functional interventions in treating clients with multiple sclerosis: a meta-analysis. Am J Occup Ther 2001; 55(3): Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996; 39(4): Rodgers MM, Mulcare JA, King DL, Mathews T, Gupta SC, Glaser RM. Gait characteristics of individuals with multiple sclerosis before and after a 6-month aerobic training program. J Rehabil Res Dev 1999; 36(3): ) Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Respiratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(6): Smeltzer SC, Lavietes MH, Cook SD. Expiratory training in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(9): Kent-Braun JA, Sharma KR, Weiner MW, Miller RG. Effects of exercise on muscle activation and metabolism in multiple sclerosis. Muscle Nerve 1994; 17(10): FYSISK AKTIVITET håndbog om forebyggelse og behandling 329

330