Patienten som partner En nødvendig ide med ringe plads Danske Patienter 8. oktober Erik Riiskjær, chefkonsulent,

Transkript

1 Patienten som partner En nødvendig ide med ringe plads Danske Patienter 8. oktober 2014 Erik Riiskjær, chefkonsulent, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Min baggrund Jeg har været med til at udvikle og styre et patientsystem i Forsket 4 år i begrebet patientcentrering på Aarhus Universitet Skrevet 16 artikler om måling og organisering Læst en masse litteratur om styring og organisation I dag chefkonsulent i CFK bl. a. mange interview af patienter og ansatte

2 Det der driver min interesse: Efter 30 års tale om patientcentrering, og dokumentation af positive effekter for patienterne, undrede det mig, at ideen ikke har sat sig mere tydelige spor. - Min hypotese var, at der er andre og stærkere institutioner i feltet som driver udviklingen i en ikke patientcentreret retning (standardisering) Videnskilder Kvantitative patienttilfredshedsdata Patientkommentarer Interviewdata med ansatte Litteraturstudier/klip fra dag- og fagblade 100 patient og ansatte-interview i 2014.

3 Min metodetilgang Det empiriske domæne Erfaringer det observerede på mikro- og makroniveau Det faktiske domæne Hændelser uden observation Det virkelige domæne Strukturer og mekanismer Bhaskar, 1975

4 Århus Stiftstidende 29. april 2014 Målingernes logik Nu skal vi så tage fat de steder, hvor tilfredsheden blandt patienterne er mindre, og aktivt gøre noget ved det. Og så skal sygehusledelser og regioner sørge for at dele de gode erfaringer: På den måde får vi endnu mere tilfredse patienter, og på et tidspunkt kan vi så med rette tale om et egentligt Patienternes Sundhedsvæsen. Bent Hansen Regionsrådsformand 20. april 2014.

5 Vi må bare konstatere at det danske sundhedsvæsen er en velsmurt maskine. Danske regioners pressemeddelelse i forbindelse med offentliggørelse af DRG-produktivitetstallene, den 14. november 2012 Kræftsyge patienter i sindsygt flyttecirkus (Ekstabladet)

6

7 Kilder til dårlige oplevelser ifølge patienterne Skiftende behandlere - samme historie igen Mangelfuld brug af journaloplysninger Kontinuitetsproblemer internt og eksternt Forskellige faggrupper forskellige vurderinger Funktionsopdelt afdelingsstruktur forfra igen Blive set som diagnose - oplevelse af standardiseret behandling Ustillede spørgsmål og bekymringer Hver fjerde patient har spørgsmål eller bekymringer de ikke får talt med personalet om 41 % oplever i ringe grad eller slet ikke at personalet opfordrer dem til at stille spørgsmål eller tale om bekymringer Trygfonden og Dansk Selskab for patientsikkerhed, 2014

8 Undersøgelse blandt indlagte sundhedsprofessionelle Stiller flere spørgsmål Direkte kontakt til relevante fagpersoner Går direkte i journalen for hurtige prøvesvar Undgår ventetider med intern viden Efterlyser selv behandlingsmulighederne Kontrollerer aktivt ved overgange Præsenterer sig som sundhedsprofessionelle Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden, 2014 Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?

9 Organisationsteoretisk perspektiv Lukket Scientific Management Human Relations Åben Contingency Teori Institutionel Teori Rationel Naturlig Havnebillede med hatte

10 Strømmen af nye ideer Kontaktpersonordning Diagnosegaranti Patientinddragelse Akkreditering - Den Danske Kvalitetsmodel Fælles akutmodtagelse (FAM) Evidensbasering Tværfagligt samarbejde Specialisering/volumen-gevinster Måling af produktivitet (DRG) Måling af faglig kvalitet (NIP) Ventetidsgaranti Patientsikkert sygehus Diagnosegaranti Kronikerforløbsprogrammer Transparens (sundhed.dk) Frit valg og udvidet frit valg Fælles Medicinkort(FMK) Indberetning af utilsigtede hændelser Måling af patienttilfredshed(lup) Mobilt akut team Operation Life Case-managers Principal-agent teori (udlicitering) Patient Reported Outcome (PRO) Diagnostiske centre Etc Institutionel organisationsteori Gulliver i miniputternes land

11 Institution Ide (Feks patientinddragelse) Oversættelse Ideer på rejse Pres fra konkurrerende Logikker og ideer Handlinger Støtte eller hjælp fra teknologiske muligheder Institution (praksis) Efter Czarniawska og Jorges, 1996 Mekanismer og konstitutive virkninger Hvad er en institution? Regler, normer og grundværdier, der giver mening til daglig praksis

12 Samfundsniveau Oversættelse Feltniveau Oversættelse Organisationsniveau Oversættelse Konsultationsniveau Hvad er en logik? Begrebet logik dækker over, en samlet opfattelse af, hvordan et bestemt udsnit af verden fungerer, eller hvordan man som aktør skal forstå sin egen mission i forhold til denne delverden. En logik er båret af enkeltindivider som producerer og reproducerer deres verdensbillede via deres handlinger, deres redskaber og anvendte teknologier.

13 Fire væsentlige logikker Markedslogik Offentlig styringslogik Lægeprofessionslogik Plejeprofessionslogik Struktur Sociale strukturer reproduceres og modificeres af fortløbende handlinger fra sociale aktører både individuelle og kollektive. Strukturer eksisterer kun i det omfang de produceres og reproduceres af aktører. (Giddens, 1979)

14 Reaktionsmønstre over for institutioner (Christine Oliver, 1991) Strategi Taktik Eksempel Gå med Følge vane Imitere Rette sig efter Følge regler og normer Kompromis Undgåelse Udfordring Manipulation Afbalancere Formilde Forhandling Skjule Buffering Flugt Forkastelse Problematisere Angribe Cooptation Indflydelse Kontrol Ubevidst følge normer Anvende kendte organisationsmodeller Afbalancere forskellige hensyn Tage delelementer ud Forhandle elementer med interessenter Skjule hvad man gør Fjerne sammenhæng intern og ekstern Skift af mål, aktiviteter og område Ignorere eksplicitte normer Anfægtelse af værdier Angreb på kilderne Indoptagelse af indflydelseselementer Ændring af værdier og kriterier Styring af værdier og processer Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?

15 En strøm af nye slogans Patienten bestemmer Patienten som partner Intet om mig uden mig Du tager ansvar for din sundhed, sammen tager vi hånd om din sygdom Aktiv anvendelse af borgerens egen kapacitet Patientens behov kommer først På patientens præmisser Min behandling min beslutning Borgernes sundhedsvæsen vores sundhedsvæsen Århus Kommunes værdigrundlag Al magt til borgerne Det er en grundlæggende værdi i Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg, at borgerne altid bestemmer, og at de gør det i alle situationer Set i et stillingsopslag til en områdechefstilling i Jyllandspostens Karrieresektion den 8. september 2013.

16 Amtsrådsforeningen mfl Vision om Borgernes Sundhedsvæsen Anerkende borgernes viden som nødvendig og ligeværdig Reelt inddrage borgeren i beslutninger så de passer til livssituation, behov og ressourcer Inddrage borgernes, patienters og pårørendes perspektiv i udvikling af sundhedsvæsenet Et sundhedsvæsen som er tilgængeligt og fleksibelt i forhold til det liv borgeren lever Danske patienter, KL, Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen, 2013

17 VIBIS inddragelsestypologi (2013)

18 Patientcentrering er mere end kommunikation Det er ikke er nok at interessere sig for patientens adfærd under konsultationen, det er også vigtigt at interessere sig for, hvad lægen faktisk bringer videre i journalen. En gennemgang af journaler og videobånd af konsultationer viste, fx at en meget stor del af det patienten sagde, alligevel ikke kom i journalen, og at denne sortering ikke blev drøftet med patienten (Langewitz et al., 2009)

19 Definition af patientcentrering sundhedsydelser, som etablerer partnerskab mellem klinikere, patienter og (om nødvendigt)deres familier, for at sikre at beslutninger respekterer patienternes ønsker, behov og præferencer, og som anmoder om patientens bidrag til uddannelse og støtte som de savner for at kunne træffe beslutninger og deltage i deres egen behandling (Institute of Medicine, 2001). Videnscenter for brugerinddragelse (ViBis, 2014) 99% af sygeplejerskerne og 98 % af lægerne mener, at det er vigtigt, eller meget vigtigt at inddrage patienterne i behandlingen Men kun cirka en trediedel svarer, at deres afdeling i høj grad har en praksis, der i høj grad inddrager patienterne

20 Patient-inddragelse-udviklingen Spørgsmål: I hvilket omfang blev du (dine pårørende) inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?(kritiske svar i %) Offentlige sygehuse Indlagte - patienten - pårørende ,8 (25,7) 18,0 (24,7) 16,8 (21,9) 13,3 (17,4) 13,5 (17,7) 14,0 (18,5) 14,1 (18,2) Nye specialer med Fra vinter til sommermåling Patient-inddragelse-udviklingen Spørgsmål: I hvilket omfang blev du (dine pårørende) inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?(kritiske svar i %) Offentlige sygehuse Indlagte - patienten - pårørende Privat hospitaler Indlagte - patienten - pårørende * 2011* 2012* 2013* ,8 (25,7) 18,0 (24,7) 16,8 (21,9) 13,3 (17,4) 13,5 (17,7) 14,0 (18,5) 14,1 (18,2) * 2011* 2012* 2013* - - 4,2 (7,6) 6,2 (9,6) 4,6 (6,1) 5,7 (7,6) Måleperioden er flyttet fra Jan-feb-marts til aug-sept-okt mellem 2009 og 2010 I 2009 blev populationen kraftigt udviddet

21 Patientcentrering - projektsucces, men rutinemæssig fiasko Supcha og Mulley, 2009 Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?

22 Fire praksisformer (foreløbig) Patientrolle /egenskab Lægens rolle Beslutning ved Paternalistisk model Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Vidende Lederen Lægens faglige eller personlige autoritet Partnerskabsmodel Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Vidende Dialog-partner Dialog Forhandling Enighed (SD) Adherence til medicinering Adherence på mellem 43 og 78 % for kroniske sygdomme Af medicinrelaterede indlæggelser er 33 til 69 % betinget af dårlig adherence Osterberg og Blaschke, 2005

23 Patienter spiller dobbeltroller Patienter kan spille passive roller under konsultationen, men i virkeligheden være meget aktive i deres sundhedsliv Kivits (2006) Hay, et al. (2008) Fire praksisformer (foreløbig) Paternalistisk model Partnerskabsmodel Forbrugermodel Patientrolle /egenskab Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Moderat kritisk Strategisk tænkende Veldefineret sygdom Navigeringsevne Lægens rolle Aktiv Vidende Lederen Dialog-partner Konsulent Operatør Sælger Beslutning ved Lægens faglige eller personlige autoritet Dialog Forhandling Enighed (SD) Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens

24 En række annoncer med sundhedsydelser

25 Fire praksisformer (foreløbig) Paternalistisk model Partnerskabsmodel Forbrugermodel Den autonome model Patientrolle /egenskab Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Moderat kritisk Strategisk tænkende Veldefineret sygdom Navigeringsevne Aktiv søgning uden succes Ikke veldefineret sygdom Egenbehandling Lægens rolle Aktiv Vidende Lederen Aktiv Vidende Dialog-partner Konsulent Operatør Sælger Magtesløs Ingen rolle Beslutning ved Lægens faglige eller personlige autoritet Dialog Forhandling Enighed (SDM) Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens Patientens værdier

26 Institutioner kan forme det ideelle patientbillede Idealet Klar diagnose og behandling de veldefinerede patienter Evalueringsegnede patienter og dermed synlige Egnede til værdisætning Patienten er i stand til at involvere sig i egen sundhed Evner at navigere på et sundhedsmarked og kan stille krav De andre Flere diagnoser, uklare symptomer, uklare behandlinger ikke veldefinerede patienter Ikke evalueringsegnede og dermed usynlige Vanskelige at værdisætte Ikke i stand til at varetage en involverende patientrolle Evner ikke at navigere på sundhedsmarkedet, og kan ikke stille krav Det medicinske prestige-hierarki (Shortell, 1974 ; Album og Westin, 2008) Lav-prestige patienter Høj-prestige patienter Ikke objektive kendetegn fx psykiatri, fibromyalgi Langsomt opståede sygdomme Vigtige organer hjerter og hjerne Hurtigt opståede sygdomme Ikke umiddelbar dødelig udgang Dødelig udgang Elementer af egen skyld Uden egen skyld - tilfældigheder Forskel på forståelse af sygdommen mellem professionel og patient Patienter med store byrder, smerter og vansiring Ikke effektiv teknologi Fælles forståelse mellem professionel og patient Selvhjulpne og umærkede patienter Effektiv teknologi

27 Patientens møde med sundhedsvæsenet Samfund og sundhedsfelt Materielle-tekniske vilkår Medicinsk teknologiudvikling Udbud og efterspørgsel Fysiske rammer Internettet Digitalisering Lægelogik Plejelogik Offentlig logik Markedslogik Samfundsskabte ideer Specialisering Kliniske retningslinjer Performancemålinger(fag) Tværfaglighed Jobtilfredshed Kontaktperson Sygehusstruktur Akkreditering Omkostningsstyring Etablering af marked Tranparens/frit valg Produktivitet Oversættelse og konkurrence Organisation og konsultation Patienter Veldefinerede Ikke veldefinerede Aktive patienter Passive patienter Praksisformer Paternalisme Partnerskab Forbrugermodel Autonom praksis Patientoplevelser Patientcentrering eller: Creaming, Skimping Dumping Fire praksisformer og institutioner? Patientrolle /egenskab Lægens rolle Beslutning ved Institutionelt træk? Paternalistisk model Passiv Kompliant Tillidsfuld Aktiv Vidende Lederen Lægens faglige eller personlige autoritet Tradition Evidens Kompleks teknik Specialisering Skriftlige retningslinjer Diagnosepakker Aktiv Tillidsfuld Vidende Aktiv Vidende Dialog-partner Dialog Forhandling Enighed (SDM) Tilfredshedsmåling Kontaktpersonordning Shared decision making Tværfagligt samarbejde Jobtilfredshed Diagnostiske centre Pakker Internettet Chronic care Partnerskabsmodel Forbrugermodel Aktiv Moderat kritisk Strategisk tænkende Veldefineret sygdom Navigeringsevne Konsulent Operatør Sælger Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens Patientrettigheder Frit valg Karakterbøger Transparens Etablering af marked Performancemåling Internettet Incitamenter Markedsføring Den autonome model Aktiv søgning uden succes Ikke veldefineret sygdom Egenbehandling Magtesløs Ingen rolle Patientens værdier Empowerment Egenbehandling Reaktion på forbrugerisme og paternalisme Skuffede forventninger

28 Komplekse opgaver Adhocrati individuelle løsninger Fagbureaukrati delvis standardisering Dynamiske omgivelser Stabile omgivelser Den simple struktur enkle standardløsninger Maskinbureaukrati standardisering Enkle opgaver

29 Velkommen i jernindustrien! En arbejdsmiljøundersøgelse fra Yngre læger i 2014 viste, at 52 procent af lægerne svarede, at den måde, deres arbejde var tilrettelagt på i dag, ikke tilgodeser kvalitet. Modsvaret lød prompte fra cheflæge Torben Mogensen, Hvidovre Hospital: Velkommen til jernindustrien. Vi har travlt på et hospital, og det må man vænne sig til (Dagens medicin 17. marts, 2014).

30 Uønskede patienter Jeg mener, hele holdningen [i den moderne sygehusmodel] er uhyggelig. Og det er der, vi skal passe på som fagfolk, det er hvor er gamle Fru Hansen med 4 forskellige kroniske sygdomme henne i vores system?! Hun er der ikke! Og der er ikke nogen, der vil have hende! Og det mener jeg helt klart, at de alment medicinske patienter de bliver tabere, og det har de været længe De tjener ikke penge ind til systemet, og de er komplicerede, og det tager lang tid, og hvem er det egentlig, der skal tage sig af dem?! Og hvis ikke man får vendt det fokus, så bliver det ikke sjovt at blive en af dem, til den tid. Plejeperson-ledelse Lukkede øjne Og hvis man ikke kan se på det brede, så kan man jo være nødt til at forsvare sig ved kun at se på én ting. Og det er også nogle gange, at vores honorering og vores ressourcer lægger op til, at man skal koncentrere sig om én ting.... og se meget enøjet på det, der er henvist for, selvom man kan se, at der er en hel masse andre ting, som spiller ind. Men dels har man måske ikke overblikket, dels er ressourcerne i sådan nogle pakke eller klinikforløb ikke til det. Så kører vi efter én streng, og så er det ikke så godt med det andet, hvis det var noget, der betød noget Læge

31 Patienter tilpasser sig Specialiseringen i lægestanden gør det ikke nemt at være patient. Man indlægges for en bestemt organsygdom og bliver behandlet for netop den. Men min krops skavanker har mange boliger med et forbundet vejnet. Normalt skal man så i gang med næste skavank en anden gang, da det hele jo hænger sammen. (Kvinde, 80 år eller mere). Nytårs-hilsen fra Kræftens Bekæmpelse Offentligt ansatte hospitalslæger er blevet regelstyrede lønmodtagere, der mere går op i, hvornår de kan gå hjem, end i hvordan det går med patienten. Arbejdsgiverne har været med til at fjerne lægers ansvar og faglige stolthed. (Leif Vestergaard Pedersen, direktør i Kræftens Bekæmpelse, 6. januar 2014, Er du en episodelæge? Ugeskrift for Læger)

32 Dagens program Organisatorisk forståelsesramme Hvad ligger der i partnerskab? Fire konsultationsmodeller og effekter Hvad kan man gøre?

33 Patientcentrering er ikke et instrumentelt fænomen, men et kulturelt fænomen (Mead og Bower, 2000) Et bio psyko - socialt perspektiv Accept af den individuelle patients værdier Ligeværdig deling af kompetence og ansvar Anerkendelse af den terapeutiske alliances betydning Fokus på lægen som person Klargør involveringens karakter Udviklingen går i retning af flere patienter, der ønsker sig involveret, men omkring en trediedel ønsker det ikke. Det er også patientcentrering at kunne rumme dette. Chewning et al., 2012 (review af 115 studier)

34 Veldokumenterede interventioner Kurser i delt beslutningstagen (fx Sygehus Lillebælt) Stimulering af patienters spørgelyst ved spørgeguides (fx Spørg løs!) Lade patienter gennemgå eksisterende informationsmateriale Optage konsultationer til genlytning Virker helbredstjek? Regeringsudspil i sommeren 2014 om indførelse af sundhedstjek til udsatte grupper Forskerhold 1: Evidens for at det ikke virker! (Karsten Juhl Jørgensen, Torben Jørgensen, Peter Gøtzsche i Jyllandsposten ) Forskerhold 2: Helbredstjek er forskellige og under udvikling. Selve tjekkets form er vigtig. Ikke som en tablet der tages passivt.(lauritzen, Borch-Johnsen og Sandbæk Politiken ) Hvordan patienten inddrages kan være det centrale spørgsmål at stille.

35 Tre forskellige slags sundhedsydelser Effektiv og nødvendig behandling (15 %) Præferencebaserede behandlinger (25 %) Udbudssensitive behandlinger (60 %) Wennberg, 2010 Medicinsk teknologi-udvikling Tidligere bestemte en diagnose også behandlingen I dag lægger diagnosen op til forskellige handlemuligheder, der i forskellig grad kan være relevante for patienten Der sker fejldiagnosticeringer af patienternes ønsker til behandling når der ikke sker inddragelse Mulley, Trimble, Elwyn, 2012

36 Udfordre det, der tages for givent Kulturpåvirkning - den langsomme metode Uden hurtige successer Afhængig af professionel ledelsesengagement og konsensus Små prøvehandlinger, der giver læring Eksempel: Regionshospitalet Horsens (Fra patient til borger) Udfordre På patientens vegne Tag patienter ind, hvor der ikke har været patienter før

37 Skelne imellem patienten i centrum og patienten som partner Bedre tilfredshedsundersøgelser Veldefinerede patienter/ikke veldefinerede patienter Aktive/passive patienter Lokalt interessante kategorier Nødvendigt modspil til styringsinstitutionerne

38 Tilfredshed et godt mål? At efterstræbe tilfredshed kan føre til overbehandling (flere indlæggelser mere medicinudskrivning) Tilfredshed kan endda føre til øget mortalitet Delt beslutningstagen er ikke det samme som at efterstræbe tilfredshed Fenton et al., 2012 (Archive of Internal Medicine AMA) Patientcentrering kan give Bedre patientoplevelser Bedre faglig kvalitet Større patientsikkerhed Mulighed for opbremsning af ressourceforbrug men det forudsætter også de rette institutionelle rammer

39 Tak for opmærksomheden! Chefkonsulent Erik Riiskjær CFK-Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Telefon (Direkte)