Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme

Transkript

1 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme

2 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme En rapport fra Ernæringsrådet af Kim Fleischer Michaelsen Jørn Dyerberg Erling Falk Harald S. Hansen Peter Marckmann Kim Overvad Lene Schack-Nielsen Flemming Skovby Keld Sørensen

3 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Sats og tilrettelæggelse: Christensen Grafisk ApS Tryk Holbæk Eksprestrykkeri a-s ISSN-nr Publikationsår 2002 Publ. nr. 25 Ernæringsrådet Pris: 50,- kr. ekskl. moms

4 Indholdsfortegnelse Forord 5 Resumé 7 Summary 9 Kommissorium Indledning Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår Anbefalinger for voksne Anbefalinger for børn Kostbaserede anbefalinger Sammenfatning Børns fedtindtag Fedtindholdet i modermælk og modermælkserstatning Kostundersøgelser Fedtindtaget fra komælk Sammenfatning Aterosklerotiske læsioner hos børn Årsag og udvikling Risikofaktorer og fedtstriber hos børn Medfører fedtstriber i barndommen plaques som voksen 33 3

5 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 4.4 Påvisning af vaskulær dysfunktion og aterosklerose Sammenfatning Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Kostvaner Lipidprofilen Transfedtsyrer Fedme Blodtryk Sammenfatning Andre konsekvenser af kostens fedtindhold Lavt fedtindtag Højt fedtindtag Sammenfatning Konklusion og anbefalinger 59 Ordliste 62 Referencer 63 4

6 Forord Kosten er af afgørende betydning for spædbarnets vækst og trivsel. I de fleste lande er der enighed om at anbefale modermælk i de første 4-6 måneder og om, at kostens fedtindhold og -kvalitet fra to-treårsalderen bør ligge på det niveau, voksne anbefales. Når det kommer til overgangskosten, er der derimod betydelige forskelle på anbefalingerne i de forskellige lande. Den videnskabelige dokumentation er naturligvis grundlagsskabende for anbefalingerne, men derudover lægges der også vægt på traditioner og praktiske hensyn. Det er ikke kun hensynet til den aktuelle vækst og trivsel, der skal tilgodeses i de officielle anbefalinger, men også den betydning, kosten de første leveår har på barnets sundhed senere i livet. For at forebygge hjerte-kar-sygdom, der fortsat er den førende dødsårsag herhjemme, er det velkendt, at beskedne ændringer i kostvanerne såsom: At spise mere frugt, grønt og fisk, samt mindre fedt, især mættet fedt, har en gunstig effekt men hvor tidligt i livet gælder dette? I relation til kostanbefalingerne til små børn er specielt fedtet interessant. Rådet nedsatte i 1999 en arbejdsgruppe, der på baggrund af den eksisterende litteratur skulle vurdere, i hvilken udstrækning kostens fedtmængde og specielt fedtkvalitet i alderen 0-3 år har betydning for risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Arbejdet foreligger nu som en grundig rapport og en oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger. Det viser sig, at det videnskabelige grundlag for at vurdere betydningen af fedtindtaget de første 3 leveår er begrænset. Alligevel finder Ernæringsrådet det rimeligt at give anbefalinger for fedtindtaget i denne aldersgruppe, men det er Ernæringsrådets opfattelse, at eksisterende anbefalinger kun bør ændres, hvis der er sikre sundhedsmæssige gevinster herved. Arne Astrup Formand for Ernæringsrådet 5

7 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 6

8 Resumé Børn udvikler normalt ikke aterosklerose, men derimod fedtstriber i legemspulsåren. Fedtstriberne er reversible og påvirkes formentligt ikke væsentligt af de fra voksenalderen kendte risikofaktorer for aterosklerose. Derimod kan disse risikofaktorer påvirke karfunktionen hos børn, men betydningen heraf for den senere udvikling af aterosklerose er ukendt. Det er ikke undersøgt, om kostens fedtmængde eller -kvalitet i de 3 første leveår har konsekvens for den senere risiko for udvikling af aterosklerose. Da der er betydelig usikkerhed i befolkningen og blandt sundhedspersonale om fedtanbefalinger til børn, mener Ernæringsrådet, at det trods den mangelfulde videnskabelige baggrund er rimeligt at give anbefalinger for fedtindtaget i de første 3 leveår. De nordiske anbefalinger for kostens fedtindhold angiver en gradvis reduktion af børns fedtindtag: Fra 0-6 måneder: E% til 30 E% fra treårsalderen, svarende til det anbefalede for voksne. Argumentet bag de eksisterende anbefalinger er bl.a., at børn under 3 år på grund af deres store væksthastighed har et stort energibehov. Studier fra industrialiserede lande tyder på, at der ikke er risiko for reduceret vækst ved et fedtindtag over 25 E%. Børn, der får en kost med skummetmælk og hjemmelavet mos og grød uden tilsat fedt, er i risiko for at få en kost med et fedtindhold under 25 E%. Der er ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og fedme hos børn under 3 år. Det er dog rimeligt at antage, at et meget højt fedtindtag kan resultere i fedme. Ernæringsrådet finder derfor ikke videnskabeligt belæg for at ændre de eksisterende anbefalinger for det totale fedtindtag og anbefaler, at der i det første leveår tilsættes en teske fedtstof per portion til hjemmelavet grød og mos. Der bør dog maksimalt tilsættes 3 teskefulde per dag. Fedtet bør fortrinsvis være vegetabilsk. Et højt indhold af mættet fedt og kolesterol i barnets kost øger kolesterolindholdet i blodet både før og efter treårsalderen. Kolesterolniveauet er dog betydeligt lavere i barndommen end hos voksne. Da der ikke er kendte positive effekter af et højt indtag af mættet fedt i denne aldersgruppe, må det også for at indøve sunde madvaner anses for hensigtsmæssigt at sænke indtaget af mættet fedt fra etårsalderen. Ernæringsrådet anbefaler derfor, at man fra etårsalderen reducerer indtaget af mættet fedt til samme niveau som anbefalet for voksne, dvs. højst 10 E%. 7

9 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Det daglige indtag af mælkeprodukter bør fra 12-månedersalderen være omkring en halv liter. Hvis indtaget er meget større, bliver kosten ensidig, og der er risiko for udvikling af jernmangel. Indtaget af mættet fedt kan nedsættes med ca. halvdelen, hvis man bruger letmælk i stedet for sødmælk. Man kan fra etårsalderen godt anvende mælk med lavt fedtindhold ( 0,5%, skummet-, kærne- og minimælk), hvis man sikrer, at børnene vokser normalt. Da dette i praksis er svært at vurdere, anbefales disse mælketyper ikke generelt til denne aldersgruppe. Ernæringsrådet anbefaler, at børn i alderen 1-3 år primært får letmælk som drikkemælk. Et mindretal finder, at alle raske børn fra etårsalderen kan følge de samme kostanbefalinger som for voksne, herunder brugen af skummet-, kærne- og minimælk som drikkemælk. 8

10 Summary Children do not normally develop atherosclerosis. However, they do develop fatty streaks in the aorta. Fatty streaks are reversible and are probably not influenced, to a major degree, by traditional risk factors for atherosclerosis. On the other hand, these risk factors might influence the vascular function in children, but its importance for later development of atherosclerosis is unknown. Furthermore, no investigations have been carried out on whether the amount or quality of fat intake in the first 3 years of life influences the risk of developing atherosclerosis later on. Therefore, there is very limited scientific basis for evaluating the importance of fat intake during the first 3 years of life for later development of atherosclerosis. Since there exists considerable uncertainty in the population and among health staff about fat recommendations for children, the Danish Nutrition Council finds that, in spite of insufficient scientific documentation, it is prudent to make recommendations for fat intake during the first 3 years of life. The Nordic recommendation for the content of fat in the diet indicate a stepwise reduction of children s fat intake: from 0-6 months: energy percent (E%) to 30 E% from 3 years of age, which corresponds to the recommendation for adults. One of the arguments for the existing recommendation is, that children younger than 3 years require a high energy intake because of their high growth velocity. Studies in industrialised countries indicate that there is no risk of reduced growth, if the fat intake is above 25 E%. Children, taking a diet including skimmed milk and home made mash and porridge without added fat, may probably get a diet with a fat intake below 25 E%. No association has been found between fat intake and obesity in children under 3 years of age. However, there is reason to assume that a very high fat intake may result in obesity. The Danish Nutrition Council finds no evidence for changing the present recommendations for the total fat intake and recommends that a teaspoon of fat be added to each serving of home made mash and porridge, with a maximum of 3 teaspoons per day and preferably vegetable fat. Though a high content of saturated fat and cholesterol in the child s diet increases the cholesterol level in the blood before as well as after the age of 3, the cholesterol level during childhood is considerably lower than the adult level. As there are no positive effects of a high intake of 9

11 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme saturated fat in this age group, it is prudent to reduce the intake of saturated fat from the age of 12 months in order to establish healthy dietary habits. Therefore, the Danish Nutrition Council recommends that from the age of 12 months the intake of saturated fat should be reduced to the same level as that recommended for adults, i.e. maximum 10 E%. Milk is an important part of the diet of infants and small children. From the age of 12 months the daily intake of milk products should be approximately half a liter. If the intake exceeds this considerably, the diet will be unbalanced, and there is a risk of developing iron deficiency. The intake of saturated fat can be reduced by approximately 50% if semi-skimmed milk (1.5% fat) is taken instead of fullcream milk. From the age of 12 months, milk with a lower fat content ( 0.5%) could be used, if it could be assured that the child grows normally. Since this is difficult to evaluate in practice, this type of milk is not recommended for this age group in general. The Danish Nutrition Council recommends that children in the age group of 1-3 years primarily drink semi-skimmed milk. A minority finds that all healthy children from 12 months of age can follow the same recommendations as for adults, including the use of milk with a fat content 0.5%. 10

12 Kommissorium Ernæringsrådet nedsatte i 1999 en arbejdsgruppe med følgende kommissorium: Arbejdsgruppen skulle ud fra den eksisterende litteratur vurdere: I hvilken udstrækning kostens fedtmængde og -kvalitet i alderen 0-3 år har betydning for risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Arbejdsgruppen bestod af: Professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen (formand) professor, overlæge, dr.med. Jørn Dyerberg professor, dr. med. Erling Falk docent, dr.scient. Harald S. Hansen lektor, dr.med. Peter Marckmann lektor, ph.d. Kim Overvad cand.scient Lene Schack-Nielsen professor, overlæge, dr. med. Flemming Skovby overlæge, dr.med. Keld Sørensen. 11

13 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 12

14 1: Indledning Fedtindtaget og udvikling af hjerte-kar-sygdomme Udviklingen af åreforkalkning er en livslang proces, hvor multiple faktorer kan fremme eller hæmme udviklingen fra endotel dysfunktion til manifest åreforkalkning. Denne rapport diskuterer den nuværende viden om betydningen af fedtindtaget i de første 3 leveår for udviklingen af åreforkalkning. Desuden gennemgås og vurderes de eksisterende anbefalinger for børns fedtindtag. På basis heraf fremsættes forslag til nye anbefalinger. Forståelsen af de processer, der fører til udvikling af læsioner i blodkarrene, er blevet bedre de seneste år, specielt når det drejer sig om tidlige læsioner. Fremkomsten af ikke-invasive metoder har desuden gjort det muligt at studere tidlige arterielle læsioner også hos børn. Disse metoder er dog endnu ikke brugt på børn i de første leveår. At fedtindtaget i de første leveår muligvis spiller en rolle for udvikling af åreforkalkning har baggrund i flere forhold. Fedtindtaget kan være første led i en årsagskæde, hvor indtaget påvirker for eksempel blodets indhold af kolesterol. Fedtindtaget kan muligvis også medvirke til programmering af forskellige enzymsystemer og dermed spille en rolle for personens senere metabolisering af fedtstoffer og andre kostkomponenter. Endelig kan kostvaner, grundlagt i barndommen som del af et adfærdsmønster eller som etablerede smagspræferencer, muligvis påvirke kostvaner senere i livet. Ud over kostens indhold af fedt formodes andre faktorer i de første leveår også at have betydning for udvikling af åreforkalkning. Det gælder blandt andet arvelige forhold, andre kostfaktorer, blodtryk, kropsbygning, fysisk aktivitet og infektioner. I relation til diskussionen af kostens fedtindhold betragtes disse eksponeringer primært som potentielle confoundere. Eksponeringer allerede i fosterstadiet kan også have betydning for udviklingen af åreforkalkning samt fedme og type 2 diabetes, der også øger risikoen for åreforkalkning. Gennem de sidste år har en lang række studier fundet, at en lav fødselsvægt øger risi- 13

15 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme koen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Man har kaldt fænomenet programmering eller metabolisk prægning, idet man mener, at en stimulus på et kritisk tidspunkt tidligt i livet kan give permanente ændringer i organismens struktur eller funktion. Denne rapport vil ikke diskutere de intrauterine eksponeringer men diskutere holdepunkter for og imod, at fedtindtaget i de første leveår kan programmere lipidmetabolismen senere i livet. I de fleste lande er man enige om, at kostens fedtmængde og -kvalitet fra to-treårsalderen bør ligge på samme niveau, som man anbefaler til voksne. Derimod er der betydelige forskelle imellem, hvad man tilråder de første 2-3 leveår. De fleste anbefaler en gradvis nedgang fra de ca. 50 fedtenergiprocent (FE%), der findes i modermælk eller modermælkserstatning, til maksimalt 30 FE% fra to-treårsalderen. Der er dog ikke enighed om, hvor hurtigt denne reduktion skal foregå. De fleste lande har ikke anbefalinger for fedtkvaliteten i denne aldersperiode. Hvad forstås ved hjerte-kar-sygdomme? Ved hjerte-kar-sygdomme forstås i bredeste forstand sygdomme i hjerte og blodkar. Sygdomme i hjertet har forskellig årsag (f.eks. medfødte misdannelser, klapsygdomme og rytmeforstyrrelser), og det samme gælder sygdomme i blodkarrene (f.eks. åreforkalkning, blodprop og blødning). Sygdomme i hjertets blodkar udgør derimod en langt mere homogen gruppe domineret af åreforkalkning og komplikationer hertil (blodprop). Åreforkalkning i hjertets kranspulsårer og bækken/lårpulsårerne er langt den hyppigste årsag til dårlig blodforsyning af henholdsvis hjertemuskulaturen (iskæmisk hjertesygdom) og benene (claudicatio intermittens), og åreforkalkning i halspulsårerne forårsager mange slagtilfælde (cerebral apoplexi). Åreforkalkning er også den hyppigste årsag til abnorm udvidelse af legemspulsåren (aortaaneurisme), som kan briste med indre forblødning til følge. Denne rapport bruger betegnelsen hjerte-kar-sygdomme udelukkende for sygdomme, der antages at skyldes åreforkalkning eller komplikationer hertil, herunder blodpropdannelse. 14

16 2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår Børn bør udelukkende ammes de første 4-6 måneder. Modermælk bør udgøre en væsentlig del af ernæringen i resten af første leveår. Internationalt er der ikke enighed om, fra hvilken alder børns fedtindtag bør reduceres til voksenniveau. I de nordiske lande anbefales et højere fedtindtag til treårsalderen (30-35 E% fra 1-3 år). I de nordiske lande gives ingen anbefalinger for fedtkvaliteten før treårsalderen. I Danmark anbefales det at tilsætte fedtstof til hjemmelavet mos og grød indtil etårsalderen, og at der ikke gives fedtfattige mælketyper inden treårsalderen. 2.1 Anbefalinger for voksne For voksne er der generelt enighed om, at fedtindtaget højest bør være 30 E%, og at mættet fedt og transfedtsyrer maksimalt bør udgøre 10 E% (1, 2). I de seneste anbefalinger fra American Heart Association er fokus flyttet fra det totale fedtindtag til indtaget af mættet fedt og transfedtsyrer, som bør være maksimalt 10 E% (3). Der lægges mindre vægt på, om det totale fedtindtag er under 30 E%. Ligeledes bør personer med forhøjet S-kolesterol ifølge National Cholesterol Education Program (NCEP) reducere indtaget af mættet fedt til under 7 E%, mens det totale fedtindtag bør være E% (4). Årsagen er, at et højt indtag af umættet fedt kan bidrage til at sænke triglyceridniveauet 15

17 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme og hæve HDL-niveauet. For transfedtsyrer anbefales et lavt indtag, men der gives ingen værdier (4). Ernæringsrådet i Danmark anbefaler, at indtaget af industrielt fremstillede transfedtsyrer bringes til ophør (5). 2.2 Anbefalinger for børn Fedtmængden Anbefalingerne for børns fedtindtag er udfærdiget af nationale komiteer og af interesseorganisationer som European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), American Academy of Pediatrics (AAP) og American Heart Association (AHA). De fleste af anbefalingerne er baserede på kostens FE%, mens AHA angiver hvilke fødevarer, der bør indtages. Der er enighed om, at børn udelukkende bør ammes indtil 4-6-månedersalderen, og at fedtindtaget herefter gradvist skal reduceres fra de omkring 50 E% i modermælk til niveauet, der anbefales for voksne, typisk omkring 30 E%. Der er dog stor forskel i den takt, fedtindtaget tilrådes reduceret (tabel 2.1). De canadiske anbefalinger adskiller sig markant fra de øvrige, da en FE% på 30 først anbefales, når længdevæksten er ophørt, dvs. ved årsalderen. I flere af anbefalingerne tilrådes, at fedtindtaget ikke begrænses før en vis alder (f.eks. 2 år). Dette er upræcist, fordi udgangspunktet er ukendt, og der ikke angives et minimumsniveau. Baggrunden for anbefalingerne er at sikre de mindste børn tilstrækkelig energi til væksten, og samtidig at reducere risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Når det i nogle tilfælde ikke tilrådes at begrænse fedtindtaget i de første leveår, er begrundelsen, at et højt fedtindtag i denne alder ikke menes at påvirke risikoen for udvikling af hjerte-karsygdom. Selvom der er andre mulige negative effekter af et henholdsvis højt og lavt fedtindtag, nævnes de så godt som ikke i anbefalingerne. Fedtkvaliteten I Norden gives ingen anbefalinger for fedtkvaliteten indtil treårsalderen. I Holland tilrådes derimod at reducere indtaget af mættet fedt til max. 10 E% efter etårsalderen, og AAP og AHA anbefaler maksimalt 10 E% efter toårsalderen. ESPGHAN tilråder en gradvis reduktion til 8-12 E% mættet fedt efter to-treårsalderen. I anbefalingerne fra Holland og AAP er transfedtsyrer ikke nævnt, og AHA formulerer ikke klart, hvorvidt transfedtsyrer er inkluderet i anbefalingen for mættet 16

18 2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår Tabel 2.1. Oversigt over anbefalet fedtindtag (FE%) i forskellige lande og fra forskellige ekspertgrupper. I Danmark er de officielle anbefalinger givet i de Nordiske näringsrekommendationer (Nordisk Ministerråd, 1996) (1). Alder i måneder Land/organisation o Nordiska näringsrekommendationer, (1) Norge, 2001 (6) 45 (35-55) 35 (30-40) 35 (30-35) 30 Holland, 1999 (7) Ingen anbefaling Tyskland, Østrig og a) Schweiz, 2001 (8) ESPGHAN, 1994 (9) Ingen restriktion Reduktion til USA, Department of Ingen anbefaling Reduktion til 30 Agriculture, 2000 (2) FAO og WHO, 1994 (10) Min. 15 og maks. 35 b) USA, AAP, 1998 (11) Ingen restriktion Reduktion til 30 ved femårsalderen. 20 anbefales som min. USA, AHA, 2000 (3) Ingen anbefaling Tal angives ikke, men en fedtfattig kost anbefales Canada, 1993 (12) Ingen restriktion Reduktion til 30 når den lineære vækst er ophørt, dvs. ved årsalderen a) til fireårsalderen, fra 4-15 år og derefter 30 E%. b) Uklart hvorvidt anbefalingen gælder helt ned til toårsalderen. fedt. ESPGHAN inkluderer ikke transfedtsyrer i anbefalingen, men tilråder, at indtaget af transfedtsyrer er lavt og finder, at det er vanskeligt at definere et maksimalt indtag. Indtaget af essentielle fedtsyrer anbefales i de Nordiske näringsrekommendationer at være mindst 5 E% til etårsalderen og herefter mindst 3,5 E% resten af livet. 2.3 Kostbaserede anbefalinger Ud over råd om kostens totale fedtindtag findes der også kostbaserede anbefalinger. Det gælder brugen af mælk med og uden reduceret fedtindhold og tilsætning af fedt. I Danmark anbefales det, at skummet- og kærnemælk med et fedtindhold på henholdsvis 0,3 og 0,5 g pr. 100 g først introduceres efter treårsalderen (tabel 2.2), mens letmælk (1,6 g fedt pr. 100 g) kan gives fra etårsalderen, hvis barnet er buttet, tager normalt på og har god appetit for anden mad (13). For at sikre varieret kost og tilstrækkeligt jernindtag bør den samlede mængde af mælkeprodukter efter etårsalderen imidlertid ikke overstige en halv liter om dagen (13). Dette råd har naturligvis betydning for det samlede fedt- 17

19 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Tabel 2.2. Anbefalinger for børns indtag af mælk og mælkeprodukter i Danmark. Alder Mængde Mælketype 0-6 mdr. 1) Modermælk og/eller modermælkserstatning 6-9 mdr. 1) Modermælk og/eller modermælkserstatning Sødmælk og surmælksprodukter af sødmælkstypen kan gives i mindre mængder 9-12 mdr. 1) 0,75 l/dag Modermælk, modermælkserstatning eller sødmælk mdr. 2) 0,5 l/dag+ 25 g ost/dag Sødmælk, evt. letmælk hvis barnet har god appetit for anden slags mad og tager normalt på. Kan erstattes med andre mælkeprodukter 1) Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen, 2001 (13). 2) Levnedsmiddelstyrelsen, 1994 (17). Angivelserne er heri beskrevet som et passende forbrug, frem for som egentlige officielle anbefalinger. indtag. I Norge tilrådes, hvis barnet har normal vækstudvikling, let-, ekstra let- (0,7g fedt/pr. 100g) eller skummetmælk fra etårsalderen (6). Ifølge de svenske anbefalinger kan man fra etårsalderen bruge mælk med 1,5 g fedt (mellanmjölk) (15). I England tilrådes det, at letmælk først bruges fra toårsalderen og skummetmælk først fra femårsalderen (16). I USA anbefales fedtfri eller fedtfattige mælkeprodukter fra toårsalderen (2, 3). I Danmark og Sverige tilrådes tilsætning af fedt til visse hjemmelavede retter for at modvirke, at kosten bliver så mager, at energiindtaget bliver for lavt. Levnedsmiddelstyrelsen (nu Fødevaredirektoratet) gennemførte i 1993 oplysningskampagnen Fedt nok? for at sikre, at børn i overgangsperioden ikke fik en for mager kost (14). Her gives det råd, at der i første leveår tilsættes en teske fedtstof til hver portion hjemmelavet grød og mos. Forældrepjecen anførte, at fedttypen var uden betydning (18), mens det i baggrundsdokumentet blev anbefalet primært at bruge vegetabilsk fedtstof for at variere fedtindtaget (14). Oplysningskampagnens effekt er målt i et studie, hvor fedtindtaget i børns overgangskost blev målt før og efter kampagnen (19). Fedtenergiprocenten steg fra 33 til 36. I Sverige tilrådes det, at man hos børn op til et-toårsalderen skal tilsætte 1 tsk. bordmargarine eller olie pr. portion. Tilsætning af fedt gælder således ikke kun grød (15). Det anbefales desuden at anvende bløde fedtstoffer som flydende margarine og madolier i madlavningen (15). 18

20 2: Gældende anbefalinger for fedtindtaget i de første leveår 2.4 Sammenfatning Der er uenighed om, fra hvilken alder børn bør have det samme fedtindtag, som tilrådes for voksne både med hensyn til kvantitet og kvalitet. I nuværende danske anbefalinger tilrådes det, at børn over treårsalderen kvantitativt og kvalitativt har det samme fedtindtag som voksne (dvs. maksimalt 30 FE% og maksimalt 10 E% fra mættet fedt og transfedtsyrer). For at undgå at kosten til børn under 1 år bliver for mager, anbefales tilsætning af ekstra fedtstof til hjemmelavet grød og mos. 19

21 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 20

22 3: Børns fedtindtag Der findes ikke nyere danske undersøgelser af fedtindtaget i de første leveår. Ældre danske og nyere udenlandske undersøgelser tyder på, at fedtindtaget i overgangskosten er lavt (ca E%). Efter etårsalderen nærmer børns fedtindtag sig niveauet for voksne. 3.1 Fedtindholdet i modermælk og modermælkserstatning Børn, som udelukkende ammes, har et fedtindtag på ca. 50 E% og et indtag af mættet fedt på ca. 23 E% (tabel 3.1). Tilsvarende gælder stort set også for børn, der får modermælkserstatning (tabel 3.1). Hyppigheden af amning i første leveår i Danmark er angivet i figur 3.1. De nye tal tyder på, at der er en stigning i antallet af børn, der ammes. Tabel 3.1. Fedtindhold i modermælk, modermælkserstatning og komælk pr. 100 ml. Total fedt (g) FE% Mættet fedt (g) FE% Modermælk (20) 4,2 (22) 51 (22) 1,9 (22) 23 (22) Modermælkserstatning (20) Komælk (sød) (21) 3,6 (22) 49 (22) 1,7 (22) 23 (22) 3,5 (22) 50 (22) 2,3 (22) 33 (22) Monoumættet fedt (g) 1,5 (22) 1,2 (22) 0,9 (22) Polyumættet fedt (g) 0,6 (22) 0,5 (22) 0,1 (22) Transfedtsyrer (g) 0,1 (22) 0,1 (22) 0,1 (23) Kolesterol (mg) 16 (22) 0,0 (22) 14 (22) 21

23 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Ammes ikke % der stadig ammes Ammes delvis Ammes helt Alder i måneder Figur 3.1. Hyppigheden af amning i Danmark baseret på data indsamlet i (Modificeret fra Michaelsen et al, 1994 (24)). Desuden markerer krydsene nye danske tal for hyppigheden af mødre, der ammer helt eller delvis, indsamlet af sundhedsplejersker i 2000 (25). Trykt efter venlig tilladelse fra udgiveren af Acta Paediatrica. 3.2 Kostundersøgelser Total fedt Ifølge kostundersøgelser fra industrialiserede lande falder fedtindtaget fra ca. 40 E% ved 4-månedersalderen til ca E% ved 10-månedersalderen for herefter igen at stige langsomt til ca E% ved 24- månedersalderen (figur 3.2). I overgangsperioden fra modermælk eller modermælkserstatning til familiens mad er fedtindtaget således lavt i forhold til indtaget senere i livet. Der er en betydelig spredning, typisk 6-7 E%, i kostens fedtindhold inden for grupper af børn (32). Det betyder, at i studier med et gennemsnitligt indtag på FE% er der teoretisk 10% af børnene, der får en kost med 22 FE% eller mindre. Dette er illustreret i en undersøgelse af danske børn fulgt fra fødslen til 12-månedersalderen (figur 3.3). Sammenlignet med de nordiske anbefalinger fik 2/3 ved etårsalderen en kost med et fedtindhold under det anbefalede interval på FE% (26). 22

24 3: Børns fedtindtag Energi i % af det totale energiindtag Total fedt Mættet fedt Alder i måneder Danmark (1997) (26) Danmark (1996) (19) Finland (1997) (27) Sverige (1986) (29) Tyskland (1999) (30) USA (2000) (31) USA (1997) (28) Figur 3.2. Fedtindtag i alderen 0 til 48 måneder. De fleste af studierne opgjorde indtaget separat for ammede og ikke-ammede børn indtil ca. 4-månedersalderen. Det er indtaget for de ikke-ammede børn, der er vist i figuren. I studierne fra Finland og Tyskland faldt indtaget af mættet fedt parallelt med faldet i det totale fedtindtag og udgjorde på alle tidspunkter 40-45% af det totale fedtindtag (figur 3.2). Det samme blev set i en italiensk undersøgelse (33). Fedtkvaliteten er undersøgt i to danske studier. I en undersøgelse fra 1979 fik børn i alderen 6-10 måneder en kost med en FE% på 30 og mættet fedt bidrog med 16 E% (34). I alderen måneder er fedtindtaget undersøgt i 1995 som en del af undersøgelsen Danskernes Kostvaner (35). Fedtenergiprocenten var lidt lavere og mættet fedt bidrog med en lidt højere E% hos børn sammenlignet med voksne (tabel 3.2), hvilket formentlig skyldes, at børn har et relativt større indtag af mælk. 23

25 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Fedtenergiprocent (FE%) Alder i måneder Figur 3.3. Spredningen på fedtindtaget hos ikke-ammede danske børn angivet som median samt 10 og 90 percentil. Baseret på data indsamlet i (26). Trykt efter venlig tilladelse fra udgiveren af Acta Paediatrica. 3.3 Fedtindtaget fra komælk Komælk er den største kilde til små børns fedtindtag, især indtaget af mættet fedt. Hvis man ønsker at reducere fedtindtaget, er den mest effektive måde derfor at reducere mængden og typen af komælk. Ifølge Danskernes Kostvaner var det mediane indtag af mælk og mælkeprodukter i et-treårsalderen cirka en halv liter om dagen. 10 og 90 percentilerne var henholdvis 0,24 og 0,80 l. I tabel 3.3 er det beregnet, hvor meget fedtindholdet i 0,5 l mælk udgør af energiindtaget hos et 12 og 24 måneder gammelt barn. Det ses, at 0,5 l sødmælk ved 12-månedersalderen giver et indtag af mættet fedt, der svarer til 10 E%. Af tabel 3.2 fremgår det, at indtaget af mættet fedt i alderen 1-3 år svarer til 17 E%. Forskellen mellem de 10% og 17% skyldes, at den øvrige kost også indeholder mættet fedt. Tabel 3.2. Fedtindtaget udtrykt som fedtenergiprocent (FE%) i alderen måneder og hos voksne. Angivet som gennemsnit (10 og 90 percentiler) (35). Total fedt Mættet fedt Monoumættet fedt Flerumættet fedt 1-3-årige børn 35 (29-41) 17 (14-21) 10 (8-12) 4 (3-6) Voksne 37 (30-43) 15 (12-19) 11 (9-13) 5 (4-7) 24

26 3: Børns fedtindtag Tabel 3.3 Beregningseksempler på hvor meget fedtet i 0,5 l sød- og letmælk udgør af energiindtaget (%) hos 12 og 24 måneder gamle børn måneder 24 måneder 0,5 l letmælk 0,5 l sødmælk 0,5 l letmælk 0,5 l sødmælk Total fedt Mættet fedt ) Beregningerne er baseret på en antagelse om en kropsvægt på 11 og 13 kg ved hhv. 12 og 24 mdr. og et energibehov på 400 kj/kg/dag ved både 12 og 24 mdr. (1). For fedtindholdet i 100 g mælk er følgende værdier brugt: letmælk; 1,6 g total fedt og 1,1 g SFA, sødmælk; 3,5 g total fedt og 2,3 g SFA (35). Af disse tal og tallene i tabel 3.3 fremgår det, at det ikke er muligt at reducere indtaget af mættet fedt til 10 E%, hvis man opretholder anbefalingen om 0,5 l sødmælk i denne alder. Hvis man derimod anvender letmælk, vil det totale indtag af mættet fedt nærme sig 10 E%. 3.4 Sammenfatning I de første leveår er der store ændringer i børns fedtindtag. De første måneder får børn udelukkende modermælk eller modermælkserstatning med et fedtindhold på ca. 50 E%. Herefter falder fedtindtaget, efterhånden som overgangskosten introduceres, og omkring 10 måneders alderen er indtaget nede på omkring 30 FE%. Efter etårsalderen stiger fedtindtaget til samme niveau som den voksne befolknings. Børn under 3 år har et højt indtag af mættet fedt fra mælk. 25

27 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 26

28 4: Aterosklerotiske læsioner hos børn Obduktionsundersøgelser Alle børn udvikler fedtstriber i legemspulsåren. Omkring puberteten udvikles ofte fedtstriber i hjertets kranspulsårer, men der er ingen god sammenhæng mellem forekomsten af fedtstriber i legemspulsåren og i kranspulsårerne. Fedtstriber i legemspulsåren er reversible. Aterosklerotiske plaques ses praktisk taget aldrig hos børn. Der er ingen entydig årsagssammenhæng mellem fedtstriber hos børn og aterosklerotiske plaques hos voksne. Risikofaktorer kendt fra voksenalderen har under normale forhold ingen eller kun ringe indflydelse på udvikling af fedtstriber hos børn. Et højt niveau af S-kolesterol hos moderen under graviditeten øger barnets udvikling af fedtstriber i barndommen uafhængigt af barnets eget kolesteroltal. Kliniske undersøgelser Vaskulær dysfunktion ses hos raske børn med risikofaktorer. Nyfødte med lav fødselsvægt har nedsat funktion af de allermindste pulsårer. Vaskulær dysfunktion kan i de tidligste faser være en reversibel tilstand. Det er uvist, om yngre personer med påvist vaskulær dysfunktion siden udvikler klinisk karsygdom. Åreforkalkning, aterosklerose, er en kronisk karsygdom, som angriber store og mellemstore pulsårer, arterier, og som sædvanligvis antages at starte tidligt i livet med dannelse af fedtstriber (eng. fatty streaks) i 27

29 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme pulsårens inderste lag, intima (36). Disse tidlige forandringer giver ikke anledning til symptomer, og sygdommen giver sig først til kende langt senere i livet, når åreforkalkningen er så fremskreden, at blodforsyningen til et organ eller et ben bliver utilstrækkelig (figur 4.1). Kronisk forsnævring af hjertets kranspulsårer og bækken/lårpulsårerne kan medføre henholdsvis hjertekrampe, angina pectoris, og bensmerter, claudicatio intermittens. Åreforkalkning disponerer for blodpropdannelse, Udvikling af aterosklerose og trombose 70 Hjerteinfarkt Hjerneinfarkt Gangræn Aortaaneurisme Alvorlige manifestationer 40 Trombotisk komplikation Alder (år) 30 Aterosklerotisk plaque 20 Fedtstribe 10 0 Figur 4.1. Hvis fedtstriben regnes for en aterosklerotisk læsion, starter sygdommen aterosklerose i barndommen. Hos børn ses kun fedtstriber, som er reversible (dobbeltpil) og asymptomatiske. Aterosklerosens alvorlige manifestationer optræder først sent i livet og skyldes ofte sekundær blodpropdannelse (37). Trykt efter venlig tilladelse fra Academic Press. 28

30 4: Aterosklerotiske læsioner hos børn der er den hyppigste årsag til død og svær kronisk invaliditet hos voksne i den vestlige verden. 4.1 Årsag og udvikling Åreforkalkning er en kronisk betændelsestilstand i intima, som ledsages af vævsdestruktion og bindevævsdannelse (arvæv) i karvæggen (38, 39). Det, som starter og vedligeholder sygdommen, er lipoproteiner, som trænger ind i intima, hvor de iltes til vævsskadelige forbindelser (f.eks. oxideret LDL). Hos voksne disponerer et højt kolesteroltal for sygdommen, og mange af de øvrige såkaldte risikofaktorer (alder, mandligt køn, blodtryksforhøjelse og formentlig sukkersyge) accelererer processen. Cigaretrygning er forbundet med stærkt øget risiko for sekundær blodpropdannelse (39). Der er ikke enighed om, hvordan man mest hensigtsmæssigt kan beskrive udvikling og inddeling af de aterosklerotiske læsioner, men den mest anvendte klassifikation er den, The American Heart Association har udformet (40-42) og for nylig opdateret (43). Aterosklerotiske læsioner og deres forstadier kan hensigtsmæssigt beskrives under følgende overskrifter: adaptiv intimafortykkelse, endotelaktivering/dysfunktion, fedtstriber og aterosklerotiske plaques. Kun sidstnævnte kan blokere for blodstrømmen og derved give anledning til symptomer. Aterosklerotiske plaques forekommer ikke hos mindre børn og kun yderst sjældent før puberteten (36), hvorfor hovedvægten i denne rapport vil blive lagt på de tidlige og dermed asymptomatiske karvægsforandringer og de forhold, der kunne tænkes at være af betydning for deres udvikling til plaques senere i livet hvis en sådan udvikling finder sted. Adaptiv intimafortykkelse Adaptiv intimafortykkelse findes hos alle nyfødte, uanset etnisk baggrund, køn og livsforhold, svarende til specielle anatomiske lokaliteter såsom karforgreningssteder (40, 44). De regnes ikke for at være en egentlig aterosklerotisk læsion, men aterosklerotiske læsioner udvikles ofte tidligere og hurtigere her (prædilektionssteder) end andre steder i karsystemet (40). Det er imidlertid uafklaret, om intimafortykkelsen i sig selv fremmer udvikling af aterosklerose, eller om specielle lokale forhold (f.eks. strømningsforhold) betinger udvikling af såvel intimafortykkelse som aterosklerose samme sted. Intimafortykkelsen tiltager 29

31 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme med alderen, men forsnævrer aldrig i sig selv karlumen og er således asymptomatisk. Endotelaktivering og dysfunktion Pulsårens inderside, dvs. intimas overflade, består af et enkelt endotelcellelag, som regulerer karrets sammentrækningsgrad (tonus), og som under normale forhold udgør en blodpropsbeskyttende (ikke-trombogen) barriere mellem blodets aterogene lipoproteiner og karvæggen. Aterogene stimuli, såsom forhøjet kolesterolniveau og blodtryk, ændrer endotelets karakter: Det mister evnen til at udvide karret ved behov herfor (endoteldysfunktion), permeabiliteten øges, og de hvide blodlegemer af typen mono- og lymfocytter klistrer til endotelets overflade (endotel aktivering) (38, 39). Endoteldysfunktion kan påvises ikke-invasivt ved ultralydundersøgelse og anses for at være en pålidelig markør for aterogen og dermed skadelig påvirkning af karvæggen (45). Der er således en sammenhæng mellem endoteldysfunktion og aterosklerose, men denne sammenhæng er ikke nødvendigvis kausal. Også pulsårer, der sjældent eller slet ikke udvikler symptomgivende aterosklerose, udviser endoteldysfunktion ved tilstedeværelse af aterogene stimuli. Fedtstriber Fedtstriber regnes sædvanligvis for at være den tidligste aterosklerotiske karforandring (36, 41, 43, 46). Betegnelsen hentyder til, at disse intimale forandringer kan ses med det blotte øje som gule pletter og striber, når en pulsåre klippes op. Fedtstriber udvikles fortrinsvis svarende til områder med intimafortykkelse. Mikroskopisk undersøgelse viser et betændelsescelleinfiltrat bestående af fedtholdige makrofager, skumceller, indeholdende store mængder kolesterol, samt et mindre antal T-lymfocytter (immunologisk reaktion). Fedtstriber prominerer ikke ind i karlumen og giver således ikke anledning til symptomer. Det aterosklerotiske plaque Den veludviklede aterosklerotiske læsion kaldes et plaque og består, som navnet antyder, af to komponenter: En fedtrig og dermed blød komponent (athére er græsk for grød/vælling) og en bindevævsrig og dermed hård komponent (skleros er græsk for hård). Det ateroskleroti- 30

32 4: Aterosklerotiske læsioner hos børn ske plaque kan med tiden forkalke, hvilket har givet anledning til betegnelsen åreforkalkning. Aterosklerotiske plaques kan prominere ind i karlumen og herved medføre dårlig blodforsyning. Livstruende manifestationer som hjerteog slagtilfælde opstår imidlertid sjældent, med mindre aterosklerosen kompliceres med blodpropdannelse (39). Plaque- og i særdeleshed blodpropdannelse er yderst sjælden før voksenalderen, men det udelukker ikke, at forhold i fostertilstanden og barndommen kan have betydning for udvikling af plaques og blodpropper senere i livet (47). Udvikler børn åreforkalkning? Som nævnt anses fedtstriber sædvanligvis for at være den tidligste aterosklerotiske læsion, men dette synspunkt kan anfægtes, hvis man med læsion forstår en unaturlig forandring, idet alle børn har fedtstriber i legemspulsåren (41, 48, 49). Da en årsagssammenhæng mellem fedtstriber og aterosklerotiske plaques kan betvivles, anser ikke alle fedtstriber for at være en tidlig aterosklerotisk læsion (49-52). % 90 Fedtstriber + plaques (type I-VI) Personer med læsioner Fedtstriber (type I eller II) Aterosklerotiske plaques (type III-VI) < Alder (år) Antal personer per aldersgruppe (691 personer i alt) Figur 4.2. I børns kranspulsårer ses kun mikroskopiske (type I) og evt. synlige (type II) fedtstriber, men ikke aterosklerotiske plaques (type III-VI læsioner). Resultater fra obduktionsstudier (55). Trykt efter venlig tilladelse fra forlaget Parthenon Publishing. 31

33 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Mikroskopiske fedtstriber forekommer normalt i legemspulsåren hos fostre og kan ofte påvises i hjertets kranspulsårer i den tidlige barndom (figur 4.2). Synlige fedtstriber udvikles senere, først i legemspulsåren og derefter i kranspulsårerne (53, 54) I høj-risiko populationer som den amerikanske (og formentlig også den danske) ses fedtstriber i kranspulsårerne hos alle personer over 20 år (54). Plaques udvikles ikke hos børn, med mindre der foreligger markant forhøjet kolesteroltal (homozygot familiær hyperkolesterolæmi) eller blodtryk (medfødt forsnævring af legemspulsåren, coarctatio) (56). 4.2 Risikofaktorer og fedtstriber hos børn Hos børn har man under normale forhold ikke kunnet påvise sammenhæng mellem traditionelle risikofaktorer for aterosklerose og udvikling af fedtstriber. FELIC (Fate of Early Lesions in Children) studiet, der omfattede 156 personer, viste dog, at såvel fostres som børns tendens til at udvikle mikroskopiske fedtstriber i legemspulsåren afhang af moderens kolesteroltal under graviditeten samt af fødselsvægt, men barnets eget kolesteroltal, køn og blodtryk påvirkede ikke den hastighed, hvormed fedtstriberne voksede gennem barndommen (1-13 årige børn) (57). Dette kunne tyde på, at hyperkolesterolæmi hos moderen kan inducere forandringer i fosterets legemspulsåre, der øger følsomheden for udvikling af fedtstriber. FELIC studiet viste også, at føtale fedtstriber er reversible, idet de ofte tilbagedannes sidst i graviditeten og/eller før treårsalderen. Bogalusa Heart Study (Louisiana, USA) er en prospektiv epidemiologisk obduktionsundersøgelse, som startede i 1973, og som registrerer kardiovaskulære risikofaktorer hos personer under 39 år (58). Langt de fleste dødsfald i denne aldersgruppe skyldes ulykkestilfælde eller drab; kun ca. 10% skyldes sygdom eller selvmord. Sammenhængen mellem risikofaktorer registreret før dødens indtræden og påvist aterosklerose ved obduktion blev sammenholdt for 93 personer (58). Mængden af fedtstriber og plaques i legemspulsåren og kranspulsårerne tiltog med alderen og med antallet af risikofaktorer. Sammenhængen mellem fedtstriber og plaques var meget stærkere i kranspulsårerne end i legemspulsåren. Der fandtes kun en moderat sammenhæng mellem forekomst af læsioner i legems- og kranspulsårerne. Skønt Bogalusa Heart Study fokuserer på kardiovaskulære risikofaktorer hos børn, belyser 32

34 4: Aterosklerotiske læsioner hos børn den foreliggende undersøgelse ikke disses betydning i barndommen, idet kun få børn blev obduceret (58). McGill er en af hovedkræfterne bag to store obduktionsundersøgelser med fokus på aterosklerose: The International Atherosclerosis Project (IAP) med over personer af forskellig alder, køn og etnisk baggrund og Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) med over personer i alderen år. På baggrund af IAP-materialet konkluderede McGill, at kolesteroltallet måske påvirker udviklingen af fedtstriber i legemspulsåren hos 3-9 årige børn og formentlig gør det hos de årige (59). Meget tyder på, at fedtstriber hos 3-9 årige let tilbagedannes og kun sjældent udvikler sig til sygdomsfremkaldende plaques (59). PDAY-undersøgelsen viste en positiv sammenhæng mellem kolesteroltal og fedtstriber i legemspulsåren hos de årige, men en tilsvarende sammenhæng kunne først påvises for kranspulsårerne 10 år senere (60). I samme aldersgruppe (25-34 årige) fandtes også positiv sammenhæng mellem kolesteroltal og aterosklerotiske plaques i både legemspulsåren og kranspulsårerne (60). Før tyveårsalderen ses aterosklerotiske plaques sjældent i kranspulsårerne hos mænd (ca. 2% af årige) og praktisk taget aldrig hos kvinder (48). Den kritiske udvikling af fedtstriber til plaques, hvis den finder sted, synes således først at indtræde efter tyveårsalderen hos mænd og betydeligt senere hos kvinder (48, 59, 60). 4.3 Medfører fedtstriber i barndommen plaques som voksen? Det er uvist, om forekomst af fedtstriber i barndommen disponerer for udvikling af plaques og klinisk sygdom i voksenalderen. Det forhold, at intimafortykkelse, fedtstriber og plaques ofte udvikles svarende til samme anatomiske lokalisation (prædilektionssteder) og forekomst af overgangsformer, taler for en udviklingsmæssig sammenhæng, men ikke alle deler denne opfattelse (49-52). Følgende forhold taler således imod, at fedtstriber hos børn har afgørende betydning for udvikling af aterosklerotiske plaques senere i livet (49, 53, 54, 60). 1. Fedtstriber forekommer i legemspulsåren hos mindre børn fra alle folkeslag, også i befolkninger hvor symptomgivende aterosklerose er sjælden (f.eks. Bantubefolkningen i Sydafrika). 33

35 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 2. I ensartede populationer er der ingen sammenhæng mellem forekomst af fedtstriber i legemspulsåren hos børn og forekomst af aterosklerotiske plaques hos voksne. 3. Hos børn forekommer fedtstriber hyppigere i legemspulsårens brystdel end bugdel, mens det omvendte gør sig gældende for plaques senere i livet. 4. I barnealderen forekommer fedtstriber i legemspulsåren hyppigere hos piger end drenge, mens plaques er hyppigere hos mænd end kvinder. 5. Fedtstriber i legemspulsåren hos børn er reversible (mange tilbagedannes og forsvinder helt). Også i dyreeksperimentelle studier er fedtstriber reversible, hvis det aterogene stimulus forsvinder (61). Det kan dog ikke udelukkes, at tidlig forekomst af fedtstriber evt. efterlader et funktionelt mere følsomt kar (47). Fedtstribernes naturhistorie, og i særdeleshed deres betydning for senere udvikling af symptomgivende aterosklerotiske plaques, afhænger formentlig af deres lokalisation. På lang sigt anses forekomst af fedtstriber i legemspulsåren hos børn og unge for at være langt mindre alvorlig end forekomst af tilsvarende læsioner i kranspulsårerne (59). 4.4 Påvisning af vaskulær dysfunktion og aterosklerose Mens det er forholdsvis let at vurdere den aterosklerotiske proces ved obduktion har vurdering af graden og udbredningen af åreforkalkning in vivo hidtil været begrænset til angiografi, som imidlertid kun påviser de mest prominerende plaques, mens mindre plaques og de tidlige forandringer (intimafortykkelse og endotelskade) ikke kan ses. Dette gør det umuligt at få et tidligt indtryk af sygdommen hos raske personer, specielt hos børn. For at vurdere disse forhold, og ikke mindst den funktionelle konsekvens af tidlig aterosklerose, er der fremkommet nye metoder, dels invasive (62) og dels non-invasive (63-65). Disse teknikker har samstemmende vist, at personer med risikofaktorer for aterosklerose, som f.eks. hyperkolesterolæmi (66), tobaksrygning (67), hyperhomocysteinæmi (68) og diabetes (69) har endoteldysfunktion. Ikke-invasive teknikker er specielt egnede til gentagne undersøgelser af raske personer og har gjort det muligt at vurdere kar- og endotelfunktionen hos børn. 34

36 4: Aterosklerotiske læsioner hos børn Tidlige undersøgelser har påvist vaskulær dysfunktion bl.a. hos børn med familiær hyperkolesterolæmi (66). Hos børn (ned til 9 år) med normalt kolesterolniveau er det påvist, at den arterielle eftergivelighed bliver mindre, jo højere niveauet af total kolesterol, LDL-kolesterol og apo-b er, mens der ikke er relation til HDL-kolesterol eller triglycerider (70). Derimod fandtes ingen korrelation mellem endotelfunktionen (målt som flow-medieret dilatation af arteria brachialis) og totaleller LDL-kolesterol, men derimod en negativ korrelation mellem dilatationsgraden og HDL niveauet (71). Disse observationer tyder på, at kolesterolniveauet kan være af væsentlig betydning for de tidligste faser af den aterosklerotiske proces, og at denne påvirkning starter i barnealderen. Tilsvarende er der for nylig rapporteret, at voksne, der som børn blev ammet længe, havde nedsat eftergivelighed af arteria brachialis sammenlignet med en kontrolgruppe (72). Selvom dette naturligvis må give anledning til nærmere vurdering, må observationen indtil videre tages med stort forbehold. Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at der er fundet association mellem prænatale forhold (lav fødselsvægt) og endotel dysfunktion såvel i nyfødthedsperioden (73), som i første dekade (71) og i ung voksenalder (74, 75) i overensstemmelse med Barkers observationer om, at en lav fødselsvægt er associeret til en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme senere i livet (76). Der foreligger ingen undersøgelser, der belyser sammenhængen hos børn mellem kostvaner (inklusive fedtindtag eller lipidstatus) og kareller endotelfunktionen, mens det hos voksne er dokumenteret, at fedtrige måltider forbigående påvirker endotel funktionen (77). Det er ikke muligt at undersøge, om der er en sammenhæng mellem de tidlige histopatologiske og de funktionelle markører i arteria brachialis, flow medieret dilatation og eftergivelighed. Desuden findes der ingen longitudinelle undersøgelser, som viser, at personer med endoteldysfunktion/karstivhed udvikler avancerede læsioner. Værdien af disse observationer som surrogatmarkører for tidlig karskade er derfor ukendt. Det må imidlertid antages, at der er sammenhæng mellem endoteldysfunktion/karstivhed i superficielle kar og senere optræden af klinisk aterosklerose, eftersom endoteldysfunktion/karstivhed er associeret til traditionelle risikofaktorer for aterosklerose (78). Ligeledes må det antages, at aterosklerotiske risikofaktorer allerede i spædbarnsalderen kan give anledning til karvægspåvirkninger, som ved fortsat negativ påvirkning ultimativt kan lede til klinisk aterosklerotisk sygdom. Da 35

37 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme processen kan være reversibel hos voksne (79), må dette formodes også at være gældende hos børn. 4.5 Sammenfatning Åreforkalkning er en kronisk betændelsestilstand i karvæggens inderste lag, intima. Sygdomsprocessen starter med symptomløse ændringer i endotelet, hvorfra processen kan progrediere til dannelse af fedtstriber og senere plaques, som er de klinisk betydende læsioner. Mens fedtstriber ses i legemspulsåren hos alle børn, ses plaques aldrig hos raske børn. Der er ikke påvist nogen sammenhæng mellem de kendte aterosklerotiske risikofaktorer og udviklingen af fedtstriber hos raske børn og heller ikke mellem fedtstriber hos børn og plaques hos voksne. Mens en klassisk sammenhæng mellem risikofaktorer og patoanatomiske forandringer således ikke er klarlagt hos børn, har karundersøgelser vist, at vaskulær- eller endoteldysfunktion er relateret til traditionelle risikofaktorer. Hvorvidt endoteldysfunktion hos yngre personer medfører klinisk sygdom er ikke undersøgt i prospektive studier. 36

38 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Ammede børn har højere S-kolesterol end ikke-ammede børn. Det er intet bevis for, at amning har betydning for risikoen for hjerte-kar-sygdomme senere i livet. Fedtindtaget i overgangskosten påvirker S-kolesterol, men betydningen af det totale fedtindtag, fedtkvaliteten og kolesterolindtaget kan ikke adskilles. Der er hos mindre børn ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtag og fedme. Det er uvist, om fedtindtaget i de første leveår påvirker risikofaktorer som blodtryk og insulinresistens. For voksne kendes en lang række risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme. Det drejer sig bl.a. om køn, alder, rygning, fysisk aktivitet, lipidprofil, diabetes, blodtryk, fedme og hjerte-kar-sygdom i familien (80, 81). Børn udvikler ikke åreforkalkning, medmindre de har genetiske defekter i lipidmetabolismen, og der er ikke påvist sammenhænge mellem risikofaktorer kendt fra voksenalderen og fedtstriber hos raske børn (Kapitel 4). Desuden er det dårligt undersøgt, om de samme faktorer tidligt i livet påvirker udviklingen af åreforkalkning senere i livet. Det kræver langvarige og ressourcetunge follow-up-studier at undersøge dette i detaljer. Ofte er det kun muligt at vurdere potentielle sammenhænge gennem kortere studier og indirekte slutninger. 37

39 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Dette kapitel vil gennemgå evidensen for, at den eksponering, der finder sted gennem fedtindtaget de 3 første leveår, har betydning for de fra voksenalderen kendte risikofaktorer for åreforkalkning. Risikofaktorerne, der gennemgås, er lipidprofil, fedme og blodtryk. Desuden diskuteres det, om fedtindtaget tidligt i livet har betydning for udvikling af kostvaner. Langt den største del af litteraturen omhandler fedtindtagets betydning for lipidprofilen, mens det er meget begrænset, hvad der vides om det tidlige fedtindtags betydning for de andre risikofaktorer. Såfremt fedtindtaget tidligt i livet påvirker en risikofaktor, kan det tænkes at have betydning for udviklingen af åreforkalkning på tre forskellige måder: 1) Risikofaktoren fremmer den aterosklerotiske proces allerede tidligt i livet; 2) Risikofaktoren tracker således, at et højt niveau tidligt i livet er associeret til et højt niveau senere i livet; 3) Risikofaktoren programmerer. Begreberne tracking og programmering beskrives i nedenstående afsnit. Tracking Tracking beskriver, hvorvidt et individ i en population ved gentagne målinger fastholder sin rangorden i forhold til resten af gruppen (82). Det vil f.eks sige, i hvilken udstrækning en person med relativt højt kolesteroltal eller BMI også ved senere målinger ligger højt i forhold til den gruppe, som personen sammenlignes med. Der findes ikke et accepteret dansk ord for fænomenet, selvom sporing har været foreslået. Tracking er udelukkende en matematisk beskrivelse. Analyser af årsager til tracking af risikofaktorer er kompleks, fordi risikofaktorerne er indbyrdes afhængige. Fedme, S-kolesterol og blodtryk kan f.eks. tænkes at tracke, fordi kostvanerne tracker. Årsagen kan også være genetisk, da der for de fleste risikofaktorer formentlig er en genetisk komponent oven i den livsstilsrelaterede. I nedenstående gennemgang er der for hver risikofaktor en kort gennemgang af, om den tracker. De fleste af studierne har fokuseret på tracking af risikofaktorer over relativt kort tid, mens tracking fra tidlig barndom til voksenlivet, bortset fra fedme, sjældent er undersøgt. Trackingen er oftest udtrykt som en korrelationskoefficient, hvor en positiv koefficient betyder, at en høj eller lav værdi tidligt i livet er associeret til en høj eller lav værdi senere i livet. 38

40 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Programmering Mange studier har vist, at påvirkning tidligt i livet kan have betydning for udviklingen af sygdomme senere i livet. Barker har siden slutningen af 1980 erne publiceret en række studier, der har vist stærk sammenhæng mellem fødselsvægt og senere risiko for hjerte-kar-sygdom (83, 84). Programmering er defineret som den proces, hvorved en stimulus på et kritisk tidspunkt i udviklingen resulterer i en permanent eller langvarig ændring i kroppens struktur eller funktion (85). Stimuli kan f.eks. være ernæring, hormoner, teratogene stoffer, medicin, synsindtryk og antistoffer (86). Der har primært været fokuseret på mulige intrauterine påvirkninger, men vækst og dermed ernæring i første leveår kan muligvis også have betydning. En lav vægt ved etårsalderen er således fundet at øge risikoen for hjerte-kar-sygdom senere i livet uafhængigt af fødselsvægten (76, 87). Nogle forfattere har været kritiske over for programmeringshypotesen og har anført, at betydningen af programmering for f.eks. hjerte-kar-sygdomme er beskeden (88, 89). 5.1 Kostvaner Da kostvaner har afgørende betydning for flere risikofaktorer (f.eks. fedme og blodlipider), er det relevant at forstå, hvordan de etableres og i hvilken udstrækning, der er sammenhæng mellem kostvaner i de første leveår og senere i livet. Hoffmans et al. (90)undersøgte tracking med hensyn til fødevaregrupper hos 4, 16 og 28 måneder gamle børn. Indtaget af grøntsager, frugt, kartofler og slik ved 4-månedersalderen var positivt associeret med indtaget af samme ved 16 måneders alderen. For brød, kornprodukter, mælk og mælkeprodukter samt slik var der en positiv association mellem indtaget ved 16 og 28-månedersalderen. Det var dog kun omkring 20% af variationen i indtaget, der kunne forklares ud fra indtaget ved foregående kostundersøgelse. Nicklas et al. (91) fandt, at indtaget af total fedt, mættet fedt, polyumættet fedt og kolesterol ved fireårsalderen var positivt korreleret til indtaget ved toårsalderen. Singer et al. (92) fandt sammenhæng mellem indtaget af både total og mættet fedt ved tre-fireårsalderen og syv-otteårsalderen. I de to sidstnævnte studier var forklaringsgraden omkring 50%. Hos børn er graden af tracking af kosten ikke overraskende stærkere, jo kortere tid den er målt over (93). Dermed vil tracking af kostindtag fra barndom til voksenlivet forventes at være svagere, end hvad ovennævnte studier har fundet, men det er ikke undersøgt. Da børn er afhængige af, hvilken kost forældrene serverer, er tracking af kostindta- 39

41 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme get i høj grad forklaret af, at familiens kostvaner tracker. Ovenstående studier skelner derfor ikke mellem forældrenes kostvaner og børnenes egne præferencer. Dette blev der taget højde for i en opfølgningsundersøgelse af STRIP-studiet (s. 45). Da børnene var 5-6 år, blev det undersøgt, hvilke fødevarer de valgte fra en morgenmadsbuffet, og børn, som havde fået en fedtfattig kost, valgte i højere grad end børn fra kontrolgruppen skummetmælk, frugt og grønt (94). Tilsvarende fandt Fisher et al. (95) hos 3 til 5 årige børn, at et højt habituelt fedtindtag betød, at børnene selv valgte en fedtrig kost. Børn med et højt BMI og børn, hvis forældre havde et højt BMI, valgte også en fedtrig kost. Derimod har undersøgelser af 3 til 6-årige børn, der fik fri adgang til snack, vist at jo mere begrænset deres indtag heraf var i det daglige, jo mere spiste de (96, 97). Tilsvarende fandtes, at jo mere kontrol mødre udøvede over 3-5 årige børns kostindtag, jo mindre var børnene i stand til at kompensere for energiindholdet i en læskedrik ved et efterfølgende ad libitum måltid (98). Desuden fandt man i en undersøgelse af piger, at de havde dårligere samvittighed over, hvor meget usund mad de havde spist ad libitum, hvis de normalt oplevede restriktioner af disse fødevarer. Derimod var der ingen sammenhæng mellem den dårlige samvittighed og mængden af snack, som børnene reelt havde spist (96). Børns kostvaner er således påvirket af mange faktorer, blandt andet familiens kost, egne præferencer og psykologiske forhold. 5.2 Lipidprofilen Normalværdier for lipidprofilen hos børn S-kolesterolværdierne ændrer sig markant med alderen. Figur 5.1, der er sammensat af data fra en række amerikanske undersøgelser, viser de karakteristiske ændringer (49). Total-, LDL- og HDL-kolesterol stiger meget i de første leveuger og ligger derefter nogenlunde konstant indtil sidst i puberteten. Efter et kortvarigt fald stiger total- og LDL-kolesterol jævnt, mens HDL-kolesterol forbliver uændret. Det er bemærkelsesværdigt, at både total- og LDL-kolesterol er højere hos piger end drenge, hvorimod det hos voksne er mænd, der har de højeste værdier. Efter menopausen har kvinder de højeste værdier, hvilket til dels kan forklares af ændringer i kønshormoner (49). Der findes ikke nyere studier af kolesterolværdierne hos danske børn, men i en artikel fra 1993 er der angivet værdier, der ligger lidt over de på figur 5.1 viste (99). 40

42 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning 5,2 Drenge 4,7 4,1 Piger 3,6 Total kolesterol S-kolesterol (mmol/l) 3,1 2,6 2,1 LDL-kolesterol Drenge Piger 1,6 Piger 1,0 HDL-kolesterol Drenge 0, Alder i år Figur 5.1. Total-, LDL- og HDL-kolesterol fra fødslen indtil 35-årsalderen i amerikanske befolkningsgrupper modificeret fra Olson et al, 2000 (49). Trykt efter venlig tilladelse fra Harcourt/Mosby Inc./Advances in Paediatrics. S-kolesterolniveauet i barndommen er markant lavere end niveauet hos voksne, der udvikler hjerte-kar-sygdomme. Risikoen for hjertekar-sygdom hos voksne begynder først for alvor at stige, når S-kolesterol er over ca. 5 mmol/l (figur 5.2). Ved at sammenligne niveauerne i forskellige lande ser det ud til, at der ud over kosten er andre faktorer, der påvirker S-kolesterol. I en sammenligning af børn i Japan, Spanien og USA fandt man, at S-kolesterol var højest i Japan og Spanien (101) til trods for, at indtaget af mættet fedt var højere i USA end i Japan. I Spanien har man fra 1980 til 1990 set en stigning i S-kolesterol samtidig med, at indtaget af mættet fedt i samme periode også steg. De højere værdier i Japan kan skyldes interaktion mellem gener og næringsstoffer (101). 41

43 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Død af iskæmisk hjertsydom pr mænd ,6 4,2 4,7 5,2 5,7 6,2 6,8 7,3 7,8 S-kolesterol (mmol/l) Figur 5.2. Sammenhæng mellem S-kolesterol og død af iskæmisk hjerte-karsygdom hos mænd i et stort studie med en opfølgningsperiode på 6 år. Modificeret fra Martin et al, 1986 (100). Trykt efter venlig tilladelse fra Elsevier/The Lancet. Ammede børn Der er ikke stor forskel på indholdet af total, mættet og umættet fedt i modermælk og modermælkserstatning (tabel 3.1), men modermælk indeholder kolesterol og langkædede flerumættede fedtsyrer, der normalt ikke findes i modermælkserstatning. Ammede børn har generelt højere S-kolesterol, og ved 3-4-månedersalderen er forskellen på 13-27% sammenlignet med ikke- ammede børn ( ). I de af studierne, hvor der blev målt LDL-, HDL-kolesterol eller apolipoproteiner, fandtes enten den mest hjerterigtige lipidprofil hos ikke ammede-børn (102, 105, 108) eller ingen forskel (106, 107, 109). Da alle studierne er observerende, kan confounding ikke udelukkes, da mødre, der ammer, adskiller sig fra mødre, der ikke ammer, på en række faktorer. Imidlertid fandt Jooste et al, 1991 (104) og Kallio et al, 1992 (105), at S-kolesterol ved fødslen var ens hos ammede og ikke-ammede børn, hvilket taler imod confounding forårsaget af genetiske eller maternelle faktorer. 42

44 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Børn der får modermælkserstatning For at undersøge om forskellen i S-kolesterol mellem ammede og ikke ammede børn skyldes forskelle i kolesterol- eller fedtindtaget, er det i flere studier undersøgt, hvordan modifikationer af fedt- og kolesterolindholdet i modermælkserstatning påvirker lipidprofilen. Flere af disse studier er metodemæssigt problematiske, da flere faktorer som f.eks. det totale fedtindhold, fedtsammensætning og kolesterolindhold blev ændret samtidigt. Dermed er det ikke muligt at afgøre hvilken faktor, der er ansvarlig for eventuelle ændringer i lipidprofilen. I nedenstående gennemgang er der derfor fokuseret på studier, der har forsøgt at adskille betydningen af kolesterolindhold og fedtsammensætning. Resultaterne fra et studie, hvor børn fik modermælkserstatning tilsat kolesterol, er ikke klare. S-kolesterol hos disse børn lå i mellem niveauet hos ammede børn og børn, der havde fået almindelig modermælkserstatning. LDL-/HDL-kolesterol ratioen var signifikant højere hos ammede børn og børn, der havde fået modermælkserstatning tilsat kolesterol, end hos børn der havde fået almindelig modermælkserstatning (102). Dette studie tyder på, at tilsætning af kolesterol til modermælkserstatning medfører en lipidprofil tættere på ammede børns, mens det er uvist, om kolesterolindholdet kan forklare hele forskellen. Da amning anses for den optimale ernæring af spædbørn, har man overvejet at tilsætte kolesterol til modermælkserstatning. Kolesterol er en vigtig komponent i cellemembraner og et forstadie til galdesyrer og steroidhormoner. I en nylig gennemgang af den videnskabelige baggrund for anbefalinger for modermælkserstatning fandt man dog ikke belæg for tilsætning af kolesterol, da der ikke var dokumentation for positive kort- eller langtidseffekter (110). Andre studier har undersøgt betydningen af fedtsammensætningen i modermælkserstatninger for lipidprofilen. Der er især fokuseret på betydningen af forholdet mellem mættet fedt (SFA), monoumættet fedt (MUFA) og polyumættet fedt (PUFA), fremfor på betydningen af de enkelte fedtsyrer. Hos 4 til 6 måneder gamle børn, der havde fået modermælkserstatning med samme forhold mellem SFA, MUFA og PUFA som i modermælk, fandtes lavere total kolesterol end hos ammede børn, mens HDL-kolesterol var det samme (111, 112). Dette tyder på, at det er forskellen i kolesterolindhold og ikke i fedtsammensætning, der er årsag til forskellen i lipidprofilen mellem ammede og ikke-ammede børn. I begge studier var der også inkluderet en gruppe 43

45 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme børn, der fik modermælkserstatning med et højt indhold af PUFA. En ratio mellem PUFA og SFA på 0,9 (forholdet er ca. 0,3 i modermælk) påvirkede ikke total kolesterol eller HDL-kolesterol (111), mens en ratio på 1,6 resulterede i lavere total kolesterol (18%) og HDL-kolesterol (32%) sammenlignet med almindelig modermælkserstatning (112). Børn, der fik modermælkserstatning med en PUFA/SFA-ratio på 4,6, havde sammenlignet med en gruppe med en ratio på 0,6 lavere S- kolesterol (24%), men uændret HDL-kolesterol (113). Det tyder således på, at en høj PUFA/SFA ratio i modermælkserstatning har en kolesterolsænkende effekt, men det er uklart, om forholdet mellem LDLog HDL-kolesterol påvirkes. Betydningen af overgangskostens fedtindhold for lipidprofilen Hos danske børn i alderen 6-10 måneder var indtaget af mættet fedt positivt korreleret med S-kolesterol, mens ratioen PUFA/SFA var negativt korreleret med S-kolesterol (34). Et andet studie sammenlignede kostindtaget og lipidprofilen hos henholdsvis svenske og italienske børn ved 12-månedersalderen (108). Svenske børn havde et højere indtag af kolesterol og total fedt og lavere MUFA/SFA og MUFA/PUFA ratio, mens S-kolesterol var 11% lavere hos de italienske børn. Et interventionsstudie randomiserede børn til forskellige mælketyper ved 4 til 6-månedersalderen, og lipidprofilen blev undersøgt ved 12-månedersalderen. Børn med det laveste indtag af kolesterol, total fedt og SFA havde 22% lavere S-kolesterol, men ingen forskel i ratioen apolipoprotein B/A-1 (114). Et tilsvarende studie randomiserede børn til 4 grupper, der fik mejeriprodukter med forskelligt fedtindhold fra 12-månedersalderen. Ved 15-månedersalderen varierede fedtindtaget meget mellem grupperne (fra 27 til 38 FE%, fra 11 til 20 SFA-E% og fra 13 til 62 mg kolesterol/dag), men alligevel fandtes ingen forskel på hverken total-, LDL- eller HDL-kolesterol (115). Det kan dog skyldes, at antallet af børn i hver gruppe var lavt. Forskellene i fedtindtag blev afspejlet i fedtsyresammensætningen i S-triglycerid og total S-kolesterol, således at de børn, der fik mælkeprodukter med vegetabilske olier, også havde det højeste niveau af flerumættede fedtsyrer. Betydningen af fedtmængde, -type og kolesterolindtag i overgangskosten har således ikke klart kunnet adskilles i de nævnte studier. 44

46 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Energi i % af det totale energiindtag Total fedt Mættet fedt *** *** Alder i måneder Interventionsgruppe Referencegruppe Figur 5.3. Det totale fedtindtag og indtaget af mættet fedt i STRIP-studiet (116). *** p<0,001 ved sammenligning mellem interventions- og referencegruppe. STRIP-studiet STRIP-studiet (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies) er et stort finsk interventionsstudie, der har undersøgt betydningen af fedtindtaget for lipidprofilen hos små børn. Studiet har spillet en central rolle i debatten om det optimale fedtindtag for små børn. Fra 1990 til 1992 blev 7 måneder gamle børn (n=1062) randomiseret til enten en referencegruppe, hvor forældrene modtog standard kostvejledning, eller en interventionsgruppe som modtog intensiv kostvejledning. Fedtsammensætningen i interventionsgruppen blev tilstræbt at være SFA:MUFA:PUFA =1:1:1, og fedtindtaget E% til treårsalderen og derefter 30 E%. Figur 5.3 viser fedtindtaget for grupperne. Forskellen i fedtindtaget mellem grupperne var forholdsvis konstant i perioden fra 13 til 36-månedersalderen. Både det totale fedtindtag og indtaget af mættet fedt var ca. 3 E% lavere i interventionsgruppen (116). Figur 5.4 viser forskelle på S-kolesterol hos drenge og piger. Drengene i interventionsgruppen havde fra 7 til 36-månedersalderen en mindre stigning i S-kolesterol og et 7% lavere S-kolesterol (4,12 vs. 4,44 mmol, p<0,001) ved 36 måneders alderen end referencegruppen. For pigerne var der derimod ikke forskel på total S-kolesterol fra 7 til 36-månedersalderen i de to grupper. Desuden var der for hverken drenge eller piger forskel på ratioen HDL-/ikke HDL-kolesterol (117). 45

47 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 4,6 4,5 4,4 S-kolesterol (mmol/l) 4,3 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 *** 3, Alder i måneder Interventionsgruppe, drenge Interventionsgruppe, piger Referencegruppe, drenge Referencegruppe, piger Figur 5.4. Ændringer i S-kolesterol i STRIP-studiet opdelt på køn, da der var en signifikant interaktion mellem køn og gruppe (117).*** p<0,001 ved sammenligning af den gennemsnitlige ændring i S-kolesterol hos drenge fra 7 til 36 måneder hos interventions- og referencegruppe. Tracking af lipidprofilen Både total og LDL-kolesterol synes at tracke fra de første leveår til skolealderen ( ). HDL-kolesterol synes derimod ikke at tracke i denne aldersgruppe (118, 119), mens der hos større børn er fundet en høj grad af tracking (122). Årsagen til trackingen er ukendt. Det kan være genetiske faktorer, familiens kostvaner eller programmering. Programmering af lipidprofilen Dyrestudier Kolesterolindholdet i modermælk er højt hos både dyr og mennesker. Hos rotter har man fundet en omvendt sammenhæng mellem kolesterolindtaget tidligt i livet og S-kolesterolniveauet senere i livet. Det blev forklaret ved, at kolesterolindtaget havde en programmerende effekt på kolesterolmetabolismen, som senere i livet betød, at S-kolesterol ville forblive lavt, trods højt kolesterolindtag (123). Denne kolesterolhypotese kunne imidlertid ikke bekræftes i bavianstudier (124). I stedet tydede bavianstudierne på, at et højt kolesterolindtag tidligt i livet med- 46

48 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning førte lavere HDL-kolesterol (125) og en større forekomst af aterosklerotiske læsioner senere i livet (126). Amningens langtidseffekter på blodlipider Tilsyneladende afspejler S-kolesterol det aktuelle kostindtag hos små børn, idet S-kolesterol umiddelbart efter amningens ophør er på samme niveau som hos ikke-ammede børn (34, ) (figur 5.5). I overensstemmelse hermed tyder flere studier af børn på, at der ikke er langtidseffekter af amning på S-kolesterol (103, 127, 128). Enkelte studier har dog fundet, at amning var associeret til enten højere (129, 130) eller lavere S-kolesterol (131) senere i barndommen. Nogle opfølgningsstudier af voksne har vist, at amning var associeret til lavere S- kolesterol ( ) mens andre ikke har fundet sammenhæng (128, 5 S-kolesterol (mmol/l) Alder (måneder) Ammede Komælksbaseret modermælkserstatning Almindelig modermælkserstatning (år) Figur S-kolesterol hos børn der enten blev ammede, fik en komælksbaseret eller en almindelig modermælkserstatning. S-kolesterol var signifikant højere hos ammede børn, end hos børn der fik den almindelige modermælkserstatning til og med 4-månedersalderen, mens der på intet tidspunkt var forskel mellem ammede børn og børn der fik den komælksbaserede modermælkserstatning (103). Trykt efter venlig tilladelse fra Elsevier Science. 47

49 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 135). Undersøgelser af betydningen af amningens længde for S-kolesterol og lipidprofilen i barndommen eller voksenlivet giver heller ikke et entydigt billede (34, 72, 132, ). Et studie fandt ingen sammenhæng mellem ammestatus og død af hjerte-kar-sygdom (139). I et andet studie fandtes derimod, at amning var associeret med en lavere dødelighed af hjerte-kar-sygdom hos mænd, men kun hvis amningen var ophørt inden etårsalderen (132). Samlet er der ikke holdepunkter for, at amning påvirker lipidprofilen senere i livet. 5.3 Transfedtsyrer Transfedtsyrer fra partielt hærdede vegetabilske og marine olier påvirker hos voksne blodets lipider i en uheldig retning. Denne effekt er større end den tilsvarende virkning af mættet fedt (140). Det er ikke undersøgt, om det samme gælder børn. Derimod er det muligt, at transfedtsyrer har en negativ effekt på børns vækst og udvikling ved funktionelt at konkurrere med de langkædede flerumættede fedtsyrer (141, 142). Hos præmature er der fundet en negativ sammenhæng mellem transfedtsyreindholdet i plasma 4 dage efter fødslen og fødselsvægten (141). Hos børn født til tiden fandtes ingen sammenhæng mellem transfedtsyreindholdet og fødselvægten, men en negativ sammenhæng mellem transfedtsyreindholdet og gestationslængden (142). Desuden er der hos både præmature nyfødte (141), nyfødte født til tiden (142, 143) og børn (144) fundet en negativ sammenhæng mellem indholdet af transfedtsyrer og langkædede flerumættede fedtsyrer i plasma. Derimod fandtes hos ammede børn ingen sammenhæng mellem indholdet af transfedtsyrer i modermælken og langkædede flerumættede fedtsyrer i plasma (145). I modermælken var der en negativ sammenhæng mellem indholdet af transfedtsyrer og langkædede flerumættede fedtsyrer. Det kunne skyldes, at en kost med et højt indhold af transfedtsyrer samtidig har et lavt indhold af langkædede flerumættede fedtsyrer (145). Der er på nuværende tidspunkt ikke entydig evidens for en negativ effekt af transfedtsyrer hos fostre og børn. Da der ikke er gavnlige effekter af transfedtsyrer (5), er det Ernæringsrådets opfattelse, at hele befolkningens indtag bør reduceres ud fra et forsigtighedsprincip. Ernæringsrådet har derfor anbefalet, at der ikke tilsættes industrielt fremstillede transfedtsyrer til madvarer, således at selv befolkningsgrupper med særlige spisevaner ikke indtager disse fedtsyrer (5). 48

50 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning 5.4 Fedme Fedtindtagets betydning Det er ikke undersøgt om prævalensen af overvægt hos små børn i Danmark er steget, men et engelsk studie har vist en markant stigning af overvægtige børn under 4 år (146). En undersøgelse af 5-8 årige danske børn tydede ikke på en ændring i BMI fra 1988/89 til 1995 (147), hvorimod et andet studie af 8-10 årige danske børn viste en stigning i prævalensen af både overvægtige og fede børn fra 1985/86 til 1997/98 (148). Der er ikke studier vedrørende de første leveår, der direkte har undersøgt betydningen af fedtindtaget for udvikling af fedme, men flere har i stedet fokuseret på forskellen mellem ammede og ikke-ammede børn. Ammede børn er generelt fundet at have lavere vægt- og længdetilvækst i første leveår end ikke-ammede børn. Forskellen er dog større for vægt- end længdetilvæksten, og ammede børn er derfor slankere (149). Forskellen i vækst skyldes formentlig ikke fedtindtaget, da fedtindholdet i modermælk og modermælkserstatning er næsten det samme (tabel 3.1), men det er muligt, at ammede børn bedre kan regulere deres samlede energiindtag (150). Nogle undersøgelser tyder på, at amning også er associeret til en lavere risiko for fedme senere i livet (151, 152), mens andre ikke kan bekræfte dette (153, 154). Et oversigtsarbejde konkluderede, at det er tvivlsomt, om amning nedsætter risikoen for fedme senere i livet. Hvis amning har en effekt, så er betydningen betydelig mindre end effekten af andre miljømæssige faktorer og arv (155). Ved toårsalderen var der ingen forskel i kropsfedtprocent hos børn, der ved etårsalderen var randomiserede til mælk med varierende fedtindhold (156). Et longitudinelt studie fandt ingen sammenhæng mellem kostens FE% og kropsfedt hos børn fulgt til otteårsalderen (121). Desuden fandt tværsnitsstudier ingen sammenhæng mellem kostens FE% og BMI (157, 158) eller kropsfedtprocent (159) hos børn i alderen 2-5 år. Derimod var fysisk aktivitet i sidstnævnte arbejde associeret til en lavere kropsfedtprocent. Et prospektivt arbejde fandt en positiv sammenhæng mellem kostens FE% hos 3-5 årige børn og ændringen i BMI de efterfølgende 3 år (160), men samme sammenhæng fandtes ikke i et andet studie, der fulgte 3-4 årige børn i 2 år (158). For børn i alderen 4 til 7 år fandtes desuden, at de, der relativt havde øget deres vægt det sidste år, havde et større fedtindtag end de, der ikke havde ændret deres vægt (161). Populationsbaserede studier tyder således ikke på en sam- 49

51 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme menhæng mellem fedtindtag og fedme de første leveår, men muligvis er der en sammenhæng hos lidt større børn. Tracking I en oversigtartikel blev det konkluderet, at der er en svag, men statistisk signifikant tracking af BMI fra første leveår til voksenlivet. Risikoen for at blive overvægtig som voksen er dog større for et barn, der er overvægtigt i første leveår, hvis forældrene også er overvægtige (155). Whitaker et al (162) fandt, at et overvægtigt barn på 1-2 år uden overvægtige forældre havde en risiko på 8% for også at blive overvægtig som voksen, mens risikoen steg til 40%, hvis mindst en af forældrene var overvægtige. Jo ældre barnet bliver, jo stærkere er trackingen og jo større er betydningen af barnets egen vægtstatus i forhold til forældrenes vægtstatus for risikoen for at blive overvægtig som voksen (162). Adoptionsstudier tyder på, at sammenhængen mellem vægtsstatus hos voksne og deres forældre primært er genetisk bestemt (163). Programmering af fedme Man troede tidligere, at et højt energiindtag tidligt i livet kunne programmere fedme senere i livet. Fedtcelleteorien gik ud på, at antallet af fedtceller og dermed risikoen for senere fedme blev fastlagt tidligt i livet (164). Teorien er imidlertid senere tilbagevist (165, 166). 5.5 Blodtryk Fedtindtagets betydning Der er ikke studier, der har undersøgt sammenhængen mellem fedtindtag i de første leveår og blodtryk. Tracking I en gennemgang af tracking af blodtryk fandt Elliott (167) de fleste studier metodemæssigt problematiske. Konklusionen var dog, at blodtrykket i nogen grad tracker fra de første leveår (167). 50

52 5: Betydningen af fedtindtaget hos 0-3 årige børn for risikofaktorer for åreforkalkning Programmering En undersøgelse af børn i alderen 7-10 år viste, at børn, der er ammet i minimum 15 uger, havde lavere blodtryk end børn, der havde fået modermælkserstatning (168). Desuden fandtes i et opfølgningsstudie af årige præmature børn, der var randomiseret til at få enten modermælk eller modermælkserstatning de første leveuger, at de der havde fået modermælk havde det laveste blodtryk (169). Kolacek et al (170) fandt derimod ikke nogen betydning af amning for blodtryk ved 20-årsalderen. 5.6 Sammenfatning Fedtindtaget i de første leveår har betydning for lipidprofilen. Ammede børn har højere S-kolesterol (13-27%) og lavere eller samme HDL/ LDL-kolesterol ratio sammenlignet med ikke-ammede børn. Dette skyldes formentligt primært kolesterolindtaget, men forskelle i fedtsammensætningen kan også have betydning. Nogle studier har vist, at ammede børn havde mindre risiko for udvikling af overvægt og havde lavere blodtryk end ikke-ammede børn, mens andre studier ikke har kunnet vise sådanne sammenhænge. Samlet er der ikke belæg for, at amning påvirker risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Fedtindholdet i overgangskosten påvirker også S-kolesterol, men ikke HDL/LDL-kolesterol ratioen. Det er vanskeligt at adskille betydningen af det totale fedtindtag, fedtsammensætningen og kolesterolindtaget, men det forekommer sandsynligt, at et højt indtag af kolesterol og mættet fedt øger blodets kolesterolindhold. Hvorvidt fedtindtaget i de første leveår har en programmerende virkning på lipidprofilen er uvist. Transfedtsyrer påvirker lipidprofilen hos voksne i negativ retning og har muligvis en skadelig effekt på udviklingen hos fostre og nyfødte. Populationsbaserede studier har ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og overvægt hos børn under 3 år. 51

53 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 52

54 6: Andre konsekvenser af kostens fedtindhold Et meget lavt fedtindtag (under 25 FE%) kan påvirke energiindtaget og dermed væksten negativt. Populationsbaserede studier af børn i industrialiserede lande har ikke fundet lavere vækst hos børn med et lavt fedtindtag. Meget lavt fedtindtag kan medføre et lavt indtag af essentielle fedtsyrer og manglende absorption af fedtopløselige vitaminer. Et lavt fedtindtag kan resultere i et højere proteinindtag, som i de første leveår muligvis kan øge risikoen for fedme senere i livet. Ud over påvirkning af risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme bør andre konsekvenser af fedtindtaget tages i betragtning, når man giver anbefalinger, der kan resultere i et lavt eller højt fedtindtag. 6.1 Lavt fedtindtag Et lavt fedtindtag vil typisk reducere energitætheden, der kan blive så lav, at det går ud over energiindtaget og dermed væksten. Det er især i hjemmelavet grød og mos, at fedtindholdet kan blive meget lavt. Havregrød kogt på vand har en FE% på 15, og grøntsagsmos kun tilberedt med vand (gulerod, broccoli) en FE% på Skummetmælk har en FE% på 8 og sødmælk en på 50 FE%. En kost, der primært består af skummetmælk og hjemmelavet mos eller grød, vil således være ekstremt fedtfattig. Ved et lavt fedtindtag kan indtaget af essentielle næringsstoffer som fedtopløselige vitaminer og essentielle fedtsyrer blive så lavt, at der opstår mangelsymptomer. Et lavt fedtindtag vil også kunne medføre, at indtaget af protein øges, hvilket kan have negative konsekvenser for barnet. Dette diskuteres i det følgende. 53

55 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Energiindtag og tilvækst Den største bekymring ved et lavt fedtindtag har været, at kostens energitæthed typisk reduceres, således at barnet skal spise større mængder for at få energibehovet dækket. Et 12 måneder gammelt barn indtager en kost, der vejer ca % af kropsvægten (26). Hvis mængden bliver betydeligt større, er der risiko for, at barnet ikke kan spise nok til at få sit energibehov dækket, hvilket vil påvirke væksten negativt. For at mindske risikoen for et for lavt energiindtag har man i Norden anbefalet, at kostens gennemsnitlige energitæthed ikke ligger under 2,8 kj/g (1). Industrialiserede lande Populationsbaserede studier af raske børn i industrialiserede lande har ikke fundet sammenhæng mellem kostens FE% og vækst. Dette gjaldt bl.a. en kohorte af danske børn fulgt til etårsalderen, på trods af at 2/3 af børnene sidst i første leveår havde et fedtindtag under det anbefalede (26). Det var også tilfældet hos amerikanske børn fulgt fra 12 til 18- månedersalderen, hvor op til 1/3 af børnene havde et fedtindtag under det anbefalede (31). I STRIP-studiet var der heller ikke nogen sammenhæng mellem FE% og vækst fra 13 måneder til femårsalderen (94). De 5% af børnene med det laveste fedtindtag havde ved 13-månedersalderen en gennemsnitlig FE% på 22 og ved femårsalderen på 26. Det skal dog bemærkes, at børnene i STRIP-studiet blev undersøgt regelmæssigt af pædiater og diætist, der greb ind ved problemer (171). Longitudinelle undersøgelser af børn fulgt fra fødsel til otteårsalderen (121) og fra tre-fire og fem-seksårsalderen (158) fandt heller ingen sammenhæng mellem vækst og FE%. Flere studier tyder dog på, at en speciel kost med et meget lavt fedtindhold kan påvirke væksten negativt. Hos børn i alderen 7-22 måneder med forældre, der var ekstremt bekymrede for udvikling af fedme hos børnene, er der således set nedsat vækst (172). Ligeledes havde nogle børn i alderen 1-17 år med familiær hyperkolesterolæmi i diætbehandling nedsat vækst (173, 174). En ekstrem vegetarkost er også fundet at medføre nedsat vækst hos børn i alderen 0-10 år (175). Oversigtsartikler har konkluderet, at reduceret vækst kun ses under særlige forhold, hvor det er uvist, om det skyldtes et lavt fedtindtag eller andre faktorer (32, 176, 177). 54

56 6: Andre konsekvenser af kostens fedtindhold Udviklingslande I en analyse af fedtindtag og vækst blandt børn i 19 central- og sydamerikanske lande konkluderede Uauy et al. (178), at væksten var reduceret i lande, hvor fedtindholdet i kosten var under 22 E%, hvis mindre end 45% af fedtindtaget samtidig var animalsk. Forfatteren mente, at årsagen til, at andelen af animalsk fedt har betydning, var at animalske fødevarer er gode kilder til protein, essentielle fedtsyrer og mikronæringsstoffer, som i mangelsituationer kan være begrænsende for børns vækst. I overensstemmelse hermed konkluderede Prentice & Paul (179), at børn i udviklingslande formentlig bør have en kost med en FE% på minimum 20-25, og at deres fedtbehov sandsynligvis er højere end hos børn i industrialiserede lande, for at kompensere for længere sygdomsperioder. Studier fra udviklingslande har desuden foreslået, at et lavt energiindtag er associeret til et lavere fysisk aktivitetsniveau, og at aktivitetsniveauet muligvis reduceres inden væksten påvirkes. Dermed er normal vækst ikke en garanti for, at energiindtaget er sufficient (180, 181). Essentielle fedtsyrer Det bør fra ammeperiodens ophør og gennem hele barndommen tilstræbes, at der i kosten er en hensigtsmæssig tilførsel af de livsnødvendige flerumættede fedtsyrer fra henholdsvis n-6 og n-3 familien. Disse to fedtsyrefamilier forekommer udbredt i vegetabilske olier og i fisk. I Norden anbefales det (1), at indtaget af n-6 fedtsyrer mindst udgør 4,5 E% indtil etårsalderen og derefter mindst 3 E% resten af livet. Ligeledes anbefales det (1), at n-3 fedtsyrer udgør mindst 0,5 E% for alle aldersgrupper, idet det dog for voksne er ønskværdigt med et indtag af n-3 fedtsyrer på ca. 1 E%. Det er bemærkelsesværdigt, eftersom der ikke er videnskabeligt belæg for, at voksne har et større behov for n- 3 fedtsyrer end børn, snarere tværtimod. Docosahexaensyre (22:6n-3), som i kroppen kan dannes ud fra a-linolensyre (18:3n-3), er en essentiel komponent i udvikling af centralnervesystemet, der udvikles kraftigt inden for det første leveår (182). Det er uafklaret, om børn i alderen 0-1 år i tilstrækkelig grad kan omdanne kostens a-linolensyre til docosahexaensyre, eller om denne fedtsyre skal tilføres præformeret med kosten (182). I dansk modermælk udgør docosahexaensyre 0,3-0,5% af fedtsyrerne, mens a-linolensyre udgør 1,1-1,5% (182). Dette, plus indholdet af andre n-3 fedtsyrer, udgør tilsammen ca. 1 E% n-3 fedtsyrer. 55

57 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme Der er mangel på data, der beskriver indtaget af n-3 og n-6 fedtsyrer efter amningens ophør indtil treårsalderen. Da indtaget af essentielle fedtsyrer afhænger af fedttypen, er det svært at give en anbefaling for, hvilken FE% der er tilstrækkelig til at sikre indtaget (183). Fedtopløselige vitaminer Absorption og transport af fedtopløselige vitaminer er afhængig af både fedtabsorption og fedttransport. For voksne menes en FE% på 10 at være tilstrækkelig til at sikre det nødvendige indtag af fedtopløselige vitaminer, men det er ikke veldokumenteret (183). Flere angiver 15 FE% som minimum for voksne til at sikre tilstrækkelig tilførsel af vitaminer (10, 184). Det har ikke været muligt at finde et tilsvarende estimat for, hvor meget fedt der er tilstrækkeligt til at sikre absorption af vitaminer hos børn. Det er dog ikke sandsynligt, at danske børn har problemer med at få dækket deres behov af fedtopløselige vitaminer, selvom de får en kost med et lavt fedtindhold. Øget proteinindtag De fleste børn får ca. 3 gange så meget protein, som de behøver. Det fysiologiske behov ligger ved etårsalderen omkring 1g/kg/dag. I Danmark var det gennemsnitlige proteinindtag fra 8 til 12-månedersalderen ca. 3 g/kg kropsvægt per dag. Der var en betydelig spredning i indtaget, og 10% af børnene havde et indtag over 4,5 g/kg kropsvægt (26). I andre europæiske lande var det gennemsnitlige indtag op til 5 g/kg kropsvægt (185). Hvis man reducerer fedtindtaget, vil børnene kompensere ved at spise mere kulhydrat og typisk også mere protein. I STRIP-studiet havde børn med et lavt fedtindtag også højere proteinindtag, men det var primært via en øgning af kulhydratindtaget, at de kompenserede for et lavere fedtindtag. Ved 13-månedersalderen fik børn med et lavt fedtindtag en kost med en proteinenergiprocent (PE%) på 18,2, mens børn med et højt fedtindtag fik en kost med en PE% på 16,2 (94). Ifølge de nordiske næringsstofanbefalinger bør PE% i denne alder ligge mellem 10-l5. Et højt proteinindtag bidrager til en høj osmotisk belastning af nyrerne, og et proteinindtag på 5-6 gange behovet kan formentlig medføre problemer med dehydrering og hypernatriæmi hos syge børn med et lavt 56

58 6: Andre konsekvenser af kostens fedtindhold væskeindtag eller et øget væsketab (186). Et højt proteinindtag kan også have en vækststimulerende virkning, muligvis på grund af en øget insulinsekretion som følge af et øget niveau af aminosyrer i blodet (187). Rolland-Cachera et al (188) har vist, at en høj PE% ved toårsalderen som den eneste kostfaktor var positivt korreleret til BMI ved otteårsalderen. Mekanismen blev foreslået at være, at et højt proteinindtag medfører et øget niveau af IGF-I, som har en generel mitogen virkning og stimulerer differentieringen af præadipocytter til adipocytter (189). Tilsvarende fandt et italiensk studie, at de børn, der ved femårsalderen havde et BMI over 90 percentilen, havde et signifikant højere proteinindtag ved etårsalderen (190). Det er bemærkelsesværdigt, at det gennemsnitlige proteinindhold i kosten ved etårsalderen var meget højt, ca. 20 E%. I et studie fra England (191) fandt man ingen sammenhæng mellem proteinindtaget ved 18-månedersalderen og det tidspunkt, hvor BMI begynder at stige efter det fysiologiske fald fra etårsalderen (adiposity rebound). Hvis dette tidspunkt ligger tidligt, er risikoen for overvægt senere i barndommen øget (192). Der er således nogle holdepunkter for, at et højt proteinindtag i de første leveår kan have negative effekter. 6.2 Højt fedtindtag Et meget højt fedtindhold i kosten vil teoretisk øge energitætheden og dermed muligvis energiindtaget og risikoen for udvikling af fedme. Dette er diskuteret i kapitel 5. Desuden kan et højt fedtindhold i kosten resultere i lav næringsstoftæthed og dermed et lavt indtag af mikronæringsstoffer. Lav næringsstoftæthed Hvis fedtindholdet i kosten er meget højt, spiser barnet en mindre mængde, og der er derfor risiko for, at barnet får en mindre mængde mikronæringsstoffer. Med hensyn til de fleste næringsstoffer må fedt regnes som tomme kalorier. Selv små mængder fedt vil ændre kostens FE%. En teskefuld fedt udgør ca. 5% af et 1-årigt barns samlede energibehov. Det betyder, at et 1-årigt barn med et energibehov på 4400 kj/ dag, der får en kost med 30 FE%, får øget kostens FE% til 50, hvis der tilsættes fire teskefulde fedtstof. 57

59 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme STRIP-studiet fandt ingen forskel mellem interventions- og referencegruppens indtag af mikronæringsstoffer, hvilket blev målt ved forskellige aldre (27). Et amerikansk studie af 2-3 årige børn fandt, at indtaget af zink og vitamin E var størst hos børn med en høj FE% i kosten, men de havde samtidig et lavere indtag af vitamin A, C og B 6 (193). 6.3 Sammenfatning Anbefalinger for kostens fedtindhold ud fra risikoen for senere udvikling af hjerte-kar-sygdom, må også tage hensyn til andre effekter af fedtindtaget. Et meget lavt fedtindtag kan reducere energiindtaget og dermed påvirke væksten. Populationsbaserede studier af raske børn har dog ikke kunnet påvise reduceret vækst, trods fedtindtag på E%. Det tyder på, at et fedtindtag på 25 E% hos de fleste børn er tilstrækkeligt til at sikre væksten. Andre risici ved lavt fedtindtag er et for lavt indtag af essentielle fedtsyrer og en nedsat absorption af fedtopløselige vitaminer, men der er ikke gode estimater for, hvor lavt fedtindtaget skal være, for at dette er en risiko. Et lavt fedtindtag kan desuden medføre et øget proteinindtag, hvilket i enkelte studier er fundet at øge risikoen for fedme senere i livet. En kost med et højt fedtindtag som følge af meget tilsat fedt kan have en lav næringsstoftæthed og dermed bidrage til et lavere indtag af mikronæringsstoffer. 58

60 7: Konklusioner og anbefalinger Børn og aterosklerose Børn udvikler normalt ikke aterosklerose, men derimod fedtstriber i legemspulsåren. Fedtstriberne er reversible og påvirkes formentlig ikke væsentligt af de fra voksenalderen kendte risikofaktorer for aterosklerose. Derimod kan disse risikofaktorer påvirke karfunktionen hos børn, men betydningen for den senere udvikling af aterosklerose er ukendt. Det er ikke undersøgt, om kostens fedtmængde eller -kvalitet i de 3 første leveår har betydning for den senere risiko for udvikling af aterosklerose. Det videnskabelige grundlag for at vurdere betydningen af fedtindtaget de 3 første leveår for senere udvikling af aterosklerose er dermed meget begrænset. Da der er betydelig usikkerhed i befolkningen og blandt sundhedspersonale om fedtanbefalinger til børn, mener Ernæringsrådet, at det trods den mangelfulde videnskabelige baggrund er rimeligt at give anbefalinger for fedtindtaget i de første 3 leveår. Udgangspunktet for anbefalingerne er de eksisterende anbefalinger fra Det er Ernæringsrådets opfattelse, at eksisterende anbefalinger kun bør ændres, hvis der er sikre sundhedsmæssige gevinster herved. Ved mangel på sikker dokumentation for sundhedsmæssige gevinster bør risikoen for negative virkninger være godt belyst og negligeabel. Det samlede fedtindtag Nyere udenlandske anbefalinger til voksne fokuserer mere på indtaget af mættet fedt og transfedtsyrer som risikofaktorer for aterosklerose end på det samlede fedtindtag. De nordiske anbefalinger for kostens fedtindhold angiver en gradvis reduktion af børns fedtindtag: fra 0-6 måneder: E%, 6-12 måneder: E%, 1-3 år: E% og fra treårsalderen 30 E%, svarende til anbefalingerne for voksne. Argumen- 59

61 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme tet bag de eksisterende anbefalinger om at børn indtil treårsalderen bør have mere fedt end større børn og voksne, er bl.a., at de på grund af deres store væksthastighed har et stort energibehov. Studier fra industrialiserede lande tyder på, at der ikke er risiko for reduceret vækst, så længe fedtindtaget er større end 25 E%. Børn, der får en kost med skummetmælk og hjemmelavet mos og grød uden tilsat fedt, er i risiko for at få en kost med et fedtindhold under 25 E%. En sådan kost kan desuden resultere i et meget højt indtag af protein, hvilket muligvis har negative effekter. Der er ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og fedme hos børn under 3 år. Det er dog rimeligt at antage, at et meget højt fedtindtag kan resultere i fedme. Ernæringsrådet finder ikke videnskabeligt belæg for at ændre de eksisterende anbefalinger for det totale fedtindtag. Ernæringsrådet anbefaler, at der i det første leveår tilsættes en teske fedtstof per portion til hjemmelavet grød og mos. Der bør dog maksimalt tilsættes 3 teskefulde per dag. Fedtet bør fortrinsvis være vegetabilsk. Mættet fedt Plasmakolesterolniveauet er en risikofaktor for aterosklerose i den voksne befolkning. Selv om et højt indhold af mættet fedt og kolesterol i barnets kost øger kolesterolindholdet i blodet både før og efter treårsalderen, er niveauet imidlertid betydeligt lavere i barndommen end hos voksne. Da der ikke er kendte positive effekter af et højt indtag af mættet fedt i denne aldersgruppe, må det også for at indøve sunde madvaner anses for hensigtsmæssigt at sænke indtaget af mættet fedt fra etårsalderen. Ernæringsrådet anbefaler, at man fra etårsalderen reducerer indtaget af mættet fedt til samme niveau som anbefalet for voksne, dvs. højst 10 E%. Amning Amning har mange positive effekter på barnets sundhed og udvikling. Flere studier har undersøgt amningens betydning for udviklingen af risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom senere i livet. De fleste undersøgelser tyder på, at amning har en positiv effekt, bl.a. ved at medføre lavere blodtryk og mindre fedme 60

62 7: Konklusioner og anbefalinger Ernæringsrådet støtter de eksisterende bestræbelser på at fremme amning. Drikkemælk Mælk er en væsentlig kilde til energi, kalcium og andre vigtige næringsstoffer og er derfor også en vigtig del af små børns kost. Det daglige indtag af mælkeprodukter bør fra 12-månedersalderen være omkring en halv liter. Hvis indtaget er meget større, bliver kosten ensidig, og der er risiko for udvikling af jernmangel. Indtaget af mættet fedt kan nedsættes med ca. halvdelen, hvis man i denne alder bruger letmælk i stedet for sødmælk. Det kan gøres uden, at det medfører risiko for, at børnene får for lidt energi. Man kan fra etårsalderen godt anvende mælk med lavt fedtindhold ( 0,5%, skummetmælk, kærnemælk og minimælk), hvis man kan sikre, at børnene får tilstrækkelig energi, og at de vokser normalt. Da dette i praksis er svært at vurdere, anbefales disse mælketyper ikke generelt til denne aldersgruppe. Ernæringsrådet anbefaler, at børn i alderen 1-3 år primært får letmælk som drikkemælk. Et mindretal i arbejdsgruppen, bestående af Kim Overvad og Erling Falk, finder det naturligt at tage udgangspunkt i det store flertal af børn, som vokser normalt, hvorfor det generelle kostråd må være, at alle raske personer fra etårsalderen kan følge de samme kostanbefalinger, herunder brugen af magre mejeriprodukter, som foruden letmælk inkluderer mini-, skummet- og kærnemælk som drikkemælk, med det formål at begrænse indtaget af mættet fedt mest muligt og indarbejde sunde kostvaner så tidligt som muligt. 61

63 Ordliste Adipocyt: Fedtcelle Angiografi: Røntgenundersøgelse af kar efter injektion af kontraststof Apo-B: Apolipoprotein B. Det væsentligste apolipoprotein i LDL-partiklerne Apolipoprotein: Protein, der indgår i et lipoprotein (en struktur sammensat af proteiner og fedtstoffer (lipider)) Arteria brachialis: Overarmens pulsåre Aterogen: Åreforkalkningsfremmende Confounding: Sammenblanding. En situation hvor effekten af to eksponeringer ikke er adskilt Gestationslængde: Svangerskabets varighed HDL: High Density Lipoprotein. Bærer af det såkaldte gode kolesterol Hypernatriæmi: Forøget koncentration af natrium i plasma eller serum IGF-1: Insulin Like Growth Factor 1. En vækstfaktor der stimulerer kroppens vækst og stimuleres af væksthormon og kost Intrauterin: Inden i livmoderen (uterus) LDL: Low Density Lipoprotein. Bærer det såkaldte dårlige kolesterol Mitogen: Fremmer celledelingen MUFA: Mono Unsaturated Fatty Acids. Monoumættede fedtsyrer Præadipocyt: Forstadium til en fedtcelle PUFA: Poly Unsaturated Fatty Acids. Polyumættede fedtsyrer SFA: Saturated Fatty Acids. Mættede fedtsyrer. 62

64 Referencer 1. Sandström B, Aro A, Becker W, Lyhne N, Pedersen JI, Þórsdóttir I. Nordiska näringsrekommendationer København: Nordiska Ministerrådet, Nutrition and your health: Dietary guidelines for americans. US Department of Agriculture. 5th Edition, Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ et al. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000; 102: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: Stender S, Dyerberg J. Transfedtsyrers betydning for sundheden. Opdatering år København: Ernæringsrådet, Hay G, Lande B, Grønn M, Wathne K-O, Alexander J, Kolset SO et al. Anbefalinger for spedbarnsernæring. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet Norge. Oslo: Study Group Feeding Children 0-4 years. IZG Bulletin Feeding of young children: starting points for advice on feeding of children aged 0-4 years. Inspection of health care of the State Inspection for Public Health, The Hague: Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernähring, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung. Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1. ed. Frankfurt am Main: Umschau Braus GmbH, Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease. ESPGHAN Committee on Nutrition. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19:

65 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 10. Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation. Food and Agriculture Organization of the United Nations and the World Health Organization. FAO Food Nutr Pap 1994; 57: i American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Cholesterol in Childhood. Pediatrics 1998; 101: Zlotkin SH. Review of the Canadian Nutrition recommendations update: dietary fat and children. J Nutr 1996; 126: 1022S-7S. 13. Mad til spædbørn & småbørn - fra skemad til familiemad, 1. udgave. København: Sundhedsstyrelsen, Fødevaredirektoratet, Fakta om fedt. Søborg: Levnedsmiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen 1994, 3. opl. 15. Abrahamsson Å, Andersson N, Callmer E et al. Barn & Matlust. 1st edition. Svenska Kommunförbundet, Weaning and the weaning diet. Report of the working group on the weaning diet of the committee on medical aspects of food policy. Report on health and social subjects. Department of Health, London: Mælk og andre mejeriprodukter. Publ.nr.223. Søborg: Levnedsmiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Fedt nok? En pjece til forældre om fedt i maden til børn under 3 år. Søborg: Levnedsmiddelstyrelsen, Nielsen GA. Mellem Mad og Medicin - En undersøgelse af forældres kost til børn mellem 0 og 1 år. Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, Jørgensen MH, Lassen A, Michaelsen KF. Fatty acid compostion in Danish infant formula compared to human milk. Scand. J Nutr 1995; 39: Saxholt E, Fagt S, Møller A, Mikkelsen BE. Den lille levnedsmiddeltabel. 2. rev. udgave. Veterinær- og Fødevaredirektoratet, Garza C. Pregnancy and lactation. In: Garrow JS, James WPT, editors. Human Nutrition and Dietetics. Singapore: Churchill Livingstone, 1993:

66 Referencer 23. Griinari JM, Corl BA, Lacy SH, Chouinard PY, Nurmela KV, Bauman DE. Conjugated linoleic acid is synthesized endogenously in lactating dairy cows by Delta (9)-desaturase. J Nutr 2000; 130: Michaelsen KF, Larsen PS, Thomsen BL, Samuelson G. The Copenhagen Cohort Study on Infant Nutrition and Growth: duration of breast feeding and influencing factors. Acta Paediatr 1994; 83: Bakke L, Salter A, Therkildsen I, Poulsen JW. Delvis amning. Sundhedsplejersken 2000; 3: Michaelsen KF. Nutrition and growth during infancy. The Copenhagen Cohort Study. Acta Paediatr Suppl 1997; 420: Lagstrom H, Jokinen E, Seppanen R, Ronnemaa T, Viikari J, Valimaki I et al. Nutrient intakes by young children in a prospective randomized trial of a low-saturated fat, low-cholesterol diet. The STRIP Baby Project. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: Skinner JD, Carruth BR, Houck KS, Coletta F, Cotter R, Ott D et al. Longitudinal study of nutrient and food intakes of infants aged 2 to 24 months. J Am Diet Assoc 1997; 97: Kylberg E, Hofvander Y, Sjolin S. Diets of healthy Swedish children 4-24 months old. II. Energy intake. Acta Paediatr Scand 1986; 75: Alexy U, Kersting M, Sichert-Hellert W, Manz F, Schoch G. Macronutrient intake of 3- to 36-month-old German infants and children: results of the DONALD Study. Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study. Ann Nutr Metab 1999; 43: Picciano MF, Smiciklas-Wright H, Birch LL, Mitchell DC, Murray- Kolb L, McConahy KL. Nutritional guidance is needed during dietary transition in early childhood. Pediatrics 2000; 106: Michaelsen KF, Jørgensen MH. Dietary fat content and energy density during infancy and childhood; the effect on energy intake and growth. Eur J Clin Nutr 1995; 49: Greco L, Musmarra F, Franzese C, Auricchio S. Early childhood feeding practices in southern Italy: is the Mediterranean diet becoming obsolete? Acta Paediatr 1998; 87:

67 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 34. Andersen GE, Lifschitz C, Friis-Hansen B. Dietary habits and serum lipids during first 4 years of life. A study of 95 Danish children. Acta Paediatr Scand 1979; 68: Andersen NL, Fagt S, Groth MV, Hartkopp HB, Møller A, Ovesen L et al. Danskernes kostvaner Hovedresultater. Søborg: Levnedsmiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, McGill HC, McMahan CA, Herderick EE, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1307S-1315S. 37. McGill HC, Geer JC, Strong JP. Natural history of human atherosclerotic lesions. In: Sandler M.et al., eds. Atherosclerosis and its origin. New York: Academic Press, 1963: Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: Falk E, Fuster V. Atherogenesis and its determinants. In: Fuster V, Alexander RW, O Rourke RA, Roberts R, King SB, Wellens HJJ, editors. Hurst s the Heart. New York: McGraw-Hill, Stary HC, Blankenhorn DH, Chandler AB, Glagov S, Insull W, Jr., Richardson M et al. A definition of the intima of human arteries and of its atherosclerosis-prone regions. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1992; 85: Stary HC, Chandler AB, Glagov S, Guyton JR, Insull W, Jr., Rosenfeld ME et al. A definition of initial, fatty streak, and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1994; 89: Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Jr. et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1995; 92: Stary HC. Natural history and histological classification of atherosclerotic lesions: an update. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:

68 Referencer 44. Ikari Y, McManus BM, Kenyon J, Schwartz SM. Neonatal intima formation in the human coronary artery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Dørup I, Sørensen KE. Ikke-invasiv vurdering af endotelfunktionen. Ugeskr Laeger 1998; 160: Stary HC. Lipid and macrophage accumulations in arteries of children and the development of atherosclerosis. Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1297S-1306S. 47. Bier DM, Lauer RM, Simell O. Fat intake during childhood. Summary. Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1410S-1413S. 48. McGill HC, McMahan CA, Zieske AW, Tracy RE, Malcom GT, Herderick EE et al. Association of Coronary Heart Disease Risk Factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth. Circulation 2000; 102: Olson RE. Atherogenesis in children: implications for the prevention of atherosclerosis. Adv Pediatr 2000; 47: Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: Getz GS. When is atherosclerosis not atherosclerosis? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: Stehbens WE. The epidemiological relationship of hypercholesterolemia, hypertension, diabetes mellitus and obesity to coronary heart disease and atherogenesis. J Clin Epidemiol 1990; 43: McGill HC, Jr. George Lyman Duff memorial lecture. Persistent problems in the pathogenesis of atherosclerosis. Arteriosclerosis 1984; 4: Strong JP. Atherosclerotic lesions. Natural history, risk factors, and topography. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: Stary HC. Atlas of Atherosclerosis. Progression and Regression. New York: The Parthenon Publishing Group Inc.,

69 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 56. Rose V, Wilson G, Steiner G. Familial hypercholesterolemia: report of coronary death at age 3 in a homozygous child and prenatal diagnosis in a heterozygous sibling. J Pediatr 1982; 100: Napoli C, Glass CK, Witztum JL, Deutsch R, D Armiento FP, Palinski W. Influence of maternal hypercholesterolaemia during pregnancy on progression of early atherosclerotic lesions in childhood: Fate of Early Lesions in Children (FELIC) study. Lancet 1999; 354: Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338: McGill HC, Jr. Nutrition in early life and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 1998; 9: McGill HC, Jr., McMahan CA, Herderick EE, Tracy RE, Malcom GT, Zieske AW et al. Effects of coronary heart disease risk factors on atherosclerosis of selected regions of the aorta and right coronary artery. PDAY Research Group. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: Stary HC. Regression of atherosclerosis in primates. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1979; 383: Creager MA, Cooke JP, Mendelsohn ME, Gallagher SJ, Coleman SM, Loscalzo J et al. Impaired vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolemic humans. J Clin Invest 1990; 86: Salonen R, Salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in eastern Finnish men. J Intern Med 1991; 229: Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: Hironaka K, Yano M, Kohno M, Tanigawa T, Obayashi M, Konishi M et al. In vivo aortic wall characteristics at the early stage of atherosclerosis in rabbits. Am J Physiol 1997; 273: H1142-H Sørensen KE, Celermajer DS, Georgakopoulos D, Hatcher G, Betteridge DJ, Deanfield JE. Impairment of endothelium-dependent dila- 68

70 Referencer tion is an early event in children with familial hypercholesterolemia and is related to the lipoprotein (a) level. J Clin Invest 1994; 93: Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D, Bull C, Thomas O, Robinson J et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. Circulation 1993; 88: Woo KS, Sun YY, Chook P, Cheung AS, Chan LT, Sanderson JEMC et al. Hyperhomocyst (e)inemia is a risk factor for arterial endothelial dysfunction in humans. Circulation 1997; 101: E Clarkson P, Celermajer DS, Donald AE, Sampson M, Sorensen KE, Adams M et al. Impaired vascular reactivity in insulin-dependent diabetes mellitus is related to disease duration and low density lipoprotein cholesterol levels. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Leeson CP, Whincup PH, Cook DG, Mullen MJ, Donald AE, Seymour CA et al. Cholesterol and arterial distensibility in the first decade of life: a population-based study. Circulation 2000; 101: Leeson CP, Whincup PH, Cook DG, Donald AE, Papacosta O, Lucas A et al. Flow-mediated dilation in 9- to 11-year-old children: the influence of intrauterine and childhood factors. Circulation 1997; 96: Leeson CP, Kattenhorn M, Deanfield JE, Lucas A. Duration of breast feeding and arterial distensibility in early adult life: population based study. BMJ 2001; 322: Martin H, Hu J, Gennser G, Norman M. Impaired endothelial function and increased carotid stiffness in 9-year-old children with low birthweight. Circulation 2000; 102: Leeson CP, Kattenhorn M, Morley R, Lucas A, Deanfield JE. Impact of low birth weight and cardiovascular risk factors on endothelial function in early adult life. Circulation 2001; 103: Goodfellow J, Bellamy MF, Gorman ST, Brownlee M, Ramsey MW, Lewis MJ et al. Endothelial function is impaired in fit young adults of low birth weight. Cardiovasc Res 1998; 40: Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989; 2:

71 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 77. Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD. Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects. Am J Cardiol 1997; 79: Celermajer DS. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? J Am Coll Cardiol 1997; 30: Gokce N, Keaney JF, Frei B, Holbrook M, Olesiak M, Zachariah BJ et al. Long-term ascorbic acid administration reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. Circulation 1999; 99: Castelli WP. Lipids, risk factors and ischaemic heart disease. Atherosclerosis 1996; 124 Suppl: S1-S Thomsen T. Prediction and Prevention of Cardiovascular Diseases. Centre for Preventive Medicine, Medical Department M, Glostrup University Hospital, Denmark, Foulkes MA, Davis CE. An Index of Tracking for Longitudinal Data. Biometrics 1981; 37: Barker D. Fetal and Infant Origins of Adult Disease. First ed. London: British Medical Journal, Barker DJ. Mothers, Babies, and Disease in Later Life. first ed. London: BMJ Publishing Group, Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity. Arch Dis Child 1994; 71: Lucas A. Programming by early nutrition: an experimental approach. J Nutr 1998; 401S-406S. 87. Eriksson JG, Forsén T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ 2001; 322: Rasmussen KM. The Fetal Origins hypothesis: challenges and opportunities for maternal and child nutrition. Annu Rev Nutr 2001; Kramer MS. Invited Commentary: Association between restricted fetal growth and adult chronic disease: is it causal? Is it important? Am J Epidemiol 2000; 152: Hoffmans MD, Obermann-de Boer GL, Florack EI, Kampen-Donker M, Kromhout D. Energy, nutrient and food intake during infancy and 70

72 Referencer early childhood. The Leiden Preschool Children Study. Hum Nutr Appl Nutr 1986; 40: Nicklas TA, Webber LS, Berenson GS. Studies of consistency of dietary intake during the first four years of life in a prospective analysis: Bogalusa Heart Study. J Am Coll Nutr 1991; 10: Singer MR, Moore LL, Garrahie EJ, Ellison RC. The tracking of nutrient intake in young children: the Framingham Children s Study. Am J Public Health 1995; 85: Deheeger M, Akrout M, Bellisle F, Rossignol C, Rolland-Cachera MF. Individual patterns of food intake development in children: a 10 months to 8 years of age follow-up study of nutrition and growth. Physiol Behav 1996; 59: Lagstrom H, Seppanen R, Jokinen E, Niinikoski H, Ronnemaa T, Viikari J et al. Influence of dietary fat on the nutrient intake and growth of children from 1 to 5 y of age: the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Am J Clin Nutr 1999; 69: Fisher JO, Birch LL. Fat preferences and fat consumption of 3- to 5- year-old children are related to parental adiposity. J Am Diet Assoc 1995; 95: Fisher JO, Birch LL. Restricting access to palatable foods affects children s behavioral response, food selection, and intake. Am J Clin Nutr 1999; 69: Fisher JO, Birch LL. Parents restrictive feeding practices are associated with young girls negative self-evaluation of eating. J Am Diet Assoc 2000; 100: Johnson SL, Birch LL. Parents and children s adiposity and eating style. Pediatrics 1994; 94: Skovby F, Dyerberg J, Færgeman O, Haghfelt T, Jensen TJ, Leth A, Sigurd B, Stender S, Vittrup MA. Hyperlipidæmi hos børn. Ugeskr Læger 1993; 155: Martin MJ, Hulley SB, Browner WS, Kuller LH, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, and mortality: implications from a cohort of 361,662 men. Lancet 1986; 2: Couch SC, Cross AT, Kida K, Ros E, Plaza I, Shea S et al. Rapid westernization of children s blood cholesterol in 3 countries: evidence for 71

73 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme nutrient-gene interactions? Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1266S- 1274S Bayley TM, Alasmi M, Thorkelson T, Krug-Wispe S, Jones PJ, Bulani JL et al. Influence of formula versus breast milk on cholesterol synthesis rates in four-month-old infants. Pediatr Res 1998; 44: Huttunen JK, Saarinen UM, Kostiainen E, Siimes MA. Fat composition of the infant diet does not influence subsequent serum lipid levels in man. Atherosclerosis 1983; 46: Jooste PL, Rossouw LJ, Steenkamp HJ, Rossouw JE, Swanepoel AS, Charlton DO. Effect of breast feeding on the plasma cholesterol and growth of infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: Kallio MJ, Salmenpera L, Siimes MA, Perheentupa J, Miettinen TA. Exclusive breast-feeding and weaning: effect on serum cholesterol and lipoprotein concentrations in infants during the first year of life. Pediatrics 1992; 89: Nelson CM, Innis SM. Plasma lipoprotein fatty acids are altered by the positional distribution of fatty acids in infant formula triacylglycerols and human milk. Am J Clin Nutr 1999; 70: Wagner V, von Stockhausen HB. The effect of feeding human milk and adapted milk formulae on serum lipid and lipoprotein levels in young infants. Eur J Pediatr 1988; 147: Akeson PK, Axelsson IE, Raiha NC, Warm A, Minoli I, Moro G. Fat intake and metabolism in Swedish and Italian infants. Acta Paediatr 2000; 89: Agostoni C, Riva E, Bellu R, Trojan S, Luotti D, Giovannini M. Effects of diet on the lipid and fatty acid status of full-term infants at 4 months. J Am Coll Nutr 1994; 13: Raiten DJ, Talbot JM, Waters JH. Assessment of nutrient requirements for infant formulas. J Nutr 98; 128 (11S): ii-2234s Mize CE, Uauy R, Kramer R, Benser M, Allen S, Grundy SM. Lipoprotein-cholesterol responses in healthy infants fed defined diets from ages 1 to 12 months: comparison of diets predominant in oleic acid versus linoleic acid, with parallel observations in infants fed a human milkbased diet. J Lipid Res 1995; 36:

74 Referencer 112. Carlson SE, DeVoe PW, Barness LA. Effect of infant diets with different polyunsaturated to saturated fat ratios on circulating high-density lipoproteins. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982; 1: Hayes KC, Pronczuk A, Wood RA, Guy DG. Modulation of infant formula fat profile alters the low-density lipoprotein/high-density lipoprotein ratio and plasma fatty acid distribution relative to those with breast-feeding. J Pediatr 1992; 120: S109-S Fuchs GJ, Farris RP, DeWier M, Hutchinson S, Strada R, Suskind RM. Effect of dietary fat on cardiovascular risk factors in infancy. Pediatrics 1994; 93: Svahn JC, Feldl F, Raiha NC, Koletzko B, Axelsson IE. Fatty acid content of plasma lipid fractions, blood lipids, and apolipoproteins in children fed milk products containing different quantity and quality of fat. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: Rask-Nissilä L, Jokinen E, Terho P, Tammi A, Lapinleimu H, Rönnemaa T et al. Neurological development of 5-year-old children receiving a low-saturated fat, low-cholesterol diet since infancy: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284 : Niinikoski H, Viikari J, Ronnemaa T, Lapinleimu H, Jokinen E, Salo P et al. Prospective randomized trial of low-saturated-fat, low-cholesterol diet during the first 3 years of life. The STRIP baby project. Circulation 1996; 94: Boulton TJ, Magarey AM, Cockington R. Cholesterol from infancy to age thirteen: tracking and parent-child associations. Annales Nestlé 1990; 46: Kallio MJ, Salmenpera L, Siimes MA, Perheentupa J, Miettinen TA. Tracking of serum cholesterol and lipoprotein levels from the first year of life. Pediatrics 1993; 91: Sporik R, Johnstone JH, Cogswell JJ. Longitudinal study of cholesterol values in 68 children from birth to 11 years of age. Arch Dis Child 1991; 66: Boulton TJ, Magarey AM. Effects of differences in dietary fat on growth, energy and nutrient intake from infancy to eight years of age. Acta Paediatr 1995; 84:

75 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 122. Sanchez-Bayle M, Gonzalez-Requejo A, Ruiz-Jarabo C, Asensio J, Baeza J, Vila S et al. Serum lipids and apolipoproteins in Spanish children and adolescents: a 5 year follow-up. Acta Paediatr 1996; 85: Reiser R, Sidelman Z. Control of serum cholesterol homeostasis by cholesterol in the milk of the suckling rat. J Nutr 1972; 102: Mott GE, Lewis DS, McGill HC, Jr. Programming of cholesterol metabolism by breast or formula feeding. Ciba Found Symp 1991; 156: Mott GE, Jackson EM, McMahan CA, McGill HC, Jr. Cholesterol metabolism in adult baboons is influenced by infant diet. J Nutr 1990; 120: Lewis DS, Mott GE, McMahan CA, Masoro EJ, Carey KD, McGill HC, Jr. Deferred effects of preweaning diet on atherosclerosis in adolescent baboons. Arteriosclerosis 1988; 8: Fomon SJ, Rogers RR, Ziegler EE, Nelson SE, Thomas LN. Indices of fatness and serum cholesterol at age eight years in relation to feeding and growth during early infancy. Pediatr Res 1984; 18: Friedman G, Goldberg SJ. Concurrent and subsequent serum cholesterol of breast- and formula-fed infants. Am J Clin Nutr 1975; 28: Ward SD, Melin JR, Lloyd FP, Norton JA, Jr., Christian JC. Determinants of plasma cholesterol in children a family study. Am J Clin Nutr 1980; 33: Hodgson PA, Ellefson RD, Elveback LR, Harris LE, Nelson RA, Weidman WH. Comparison of serum cholesterol in children fed high, moderate, or low cholesterol milk diets during neonatal period. Metabolism 1976; 25: Plancoulaine S, Charles MA, Lafay L, Tauber M, Thibult N, Borys JM et al. Infant-feeding patterns are related to blood cholesterol concentration in prepubertal children aged 5-11 y: the Fleurbaix-Laventie Ville Sante study. Eur J Clin Nutr 2000; 54: Fall CH, Barker DJ, Osmond C, Winter PD, Clark PM, Hales CN. Relation of infant feeding to adult serum cholesterol concentration and death from ischaemic heart disease. BMJ 1992; 304:

76 Referencer 133. Ravelli AC, van der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Infant feeding and adult glucose tolerance, lipid profile, blood pressure, and obesity. Arch Dis Child 2000; 82: Marmot MG, Page CM, Atkins E, Douglas JW. Effect of breast-feeding on plasma cholesterol and weight in young adults. J Epidemiol Community Health 1980; 34: Kolacek S, Kapetanovic T, Zimolo A, Luzar V. Early determinants of cardiovascular risk factors in adults. A. Plasma lipids. Acta Paediatr 1993; 82: Strbak V, Hromadova M, Kostalova L, Kapellerova A. Search for optimal age for weaning. Ten-year prospective study. Endocr Regul 1993; 27: Bergstrom E, Hernell O, Persson LA, Vessby B. Serum lipid values in adolescents are related to family history, infant feeding, and physical growth. Atherosclerosis 1995; 117: Kark JD, Troya G, Friedlander Y, Slater PE, Stein Y. Validity of maternal reporting of breast feeding history and the association with blood lipids in 17 year olds in Jerusalem. J Epidemiol Community Health 1984; 38: Wingard DL, Criqui MH, Edelstein SL, Tucker J, Tomlinson-Keasey C, Schwartz JE et al. Is breast-feeding in infancy associated with adult longevity? Am J Public Health 1994; 84: Ascherio A, Katan MB, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and coronary heart disease. N Engl J Med 1999; Koletzko B. Trans fatty acids may impair biosynthesis of long-chain polyunsaturates and growth in man. Acta Paediatr 1992; 81: Elias SL, Innis SM. Infant plasma trans, n-6, and n-3 fatty acids and conjugated linoleic acids are related to maternal plasma fatty acids, length of gestation, and birth weight and length. Am J Clin Nutr 2001; 73: Decsi T, Burus I, Molnar S, Minda H, Veitl V. Inverse association between trans isomeric and long-chain polyunsaturated fatty acids in cord blood lipids of full-term infants. Am J Clin Nutr 2001; 74: Decsi T, Koletzko B. Do trans fatty acids impair linoleic acid metabolism in children? Ann Nutr Metab 1995; 39:

77 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 145. Innis SM, King DJ. Trans fatty acids in human milk are inversely associated with concentrations of essential all-cis n-6 and n-3 fatty acids and determine trans, but not n-6 and n-3, fatty acids in plasma lipids of breast-fed infants. Am J Clin Nutr 1999; 70: Bundred P, Kitchiner D, Buchan I. Prevalence of overweight and obese children between 1989 and 1998: population based series of cross sectional studies. BMJ 2001; 322: Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL, Hølund U. Overvægt og fedme. København: Sundhedsstyrelsen, Wedderkopp N, Andersen LB, Hansen HS, Froberg K. Fedme blandt børn med særlig vægt på danske forhold. Ugeskr Læger 2001; 163: Dewey KG. Growth characteristics of breast-fed compared to formulafed infants. Biol Neonate 1998; 74: Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Lonnerdal B. Adequacy of energy intake among breast-fed infants in the DARLING study: relationships to growth velocity, morbidity, and activity levels. J Pediatr 1991; 119: von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barnert D, Grunert V et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ 1999; 319: Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA, Jr., Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA 2001; 285: Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, Ruan WJ. Association between infant breastfeeding and overweight in young children. JAMA 2001; 285: Dine MS, Gartside PS, Glueck CJ, Rheines L, Greene G, Khoury P. Where do the heaviest children come from? A prospective study of white children from birth to 5 years of age. Pediatrics 1979; 63: Butte NF. The role of breastfeeding in obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48: Wosje KS, Specker BL, Giddens J. No differences in growth or body composition from age 12 to 24 months between toddlers consuming 76

78 Referencer 2% milk and toddlers consuming whole milk. J Am Diet Assoc 2001; 101: Davies PS. Diet composition and body mass index in pre-school children. Eur J Clin Nutr 1997; 51: Shea S, Basch CE, Stein AD, Contento IR, Irigoyen M, Zybert P. Is there a relationship between dietary fat and stature or growth in children three to five years of age? Pediatrics 1993; 92: Atkin LM, Davies PS. Diet composition and body composition in preschool children. Am J Clin Nutr 2000; 72: Klesges RC, Klesges LM, Eck LH, Shelton ML. A longitudinal analysis of accelerated weight gain in preschool children. Paediatrics 1995; 95: Robertson SM, Cullen KW, Baranowski J, Baranowski T, Hu S, de Moor C. Factors related to adiposity among children aged 3 to 7 years. J Am Diet Assoc 1999; 99: Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337: Sørensen TIA, Stunkard AJ. Does obesity run in families because of genes? An adoption study using silhouettes as a measure of obesity. Acta Psychiatr Scand Suppl 1993; 370: Knittle JL, Hirsch J. Effect of early nutrition on the development of rat epididymal fat pads: cellularity and metabolism. J Clin Invest 1968; 47: Roche AF. The adipocyte-number hypothesis. Child Dev 1981; 52: Pi-Sunyer FX. Obesity. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, editors. Modern Nutrition in health and disease. US: Williams & Wilkins, 2001: Elliott WJ. Blood pressure tracking. J Cardiovasc Risk 1997; 4: Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L, Hau C, Howie PW. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 1998; 316:

79 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 169. Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials. Lancet 2001; 357: Kolacek S, Kapetanovic T, Luzar V. Early determinants of cardiovascular risk factors in adults. B. Blood pressure. Acta Paediatr 1993; 82: Simell O, Niinikoski H, Ronnemaa T, Lapinleimu H, Routi T, Lagstrom H et al. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies (STRIP). Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1316S-1331S Pugliese MT, Weyman-Daum M, Moses N, Lifshitz F. Parental health beliefs as a cause of nonorganic failure to thrive. Pediatrics 1987; 80: Lifshitz F, Moses N. Growth failure. A complication of dietary treatment of hypercholesterolemia. Am J Dis Child 1989; 143: Hansen D, Michaelsen KF, Skovby F. Growth during treatment of familial hypercholesterolemia. Acta Paediatr 1992; 81: Dagnelie PC, van Dusseldorp M, van Staveren WA, Hautvast JG. Effects of macrobiotic diets on linear growth in infants and children until 10 years of age. Eur J Clin Nutr 1994; 48 Suppl 1: S103-S Koletzko B. Response to and range of acceptable fat intakes in infants and children. Eur J Clin Nutr 1999; 53 Suppl 1: S78-S Kaplan RM, Toshima MT. Does a reduced fat diet cause retardation in child growth? Prev Med 1992; 21: Uauy R, Mize CE, Castillo-Duran C. Fat intake during childhood: metabolic responses and effects on growth. Am J Clin Nutr 2000; 72S: 1354S-1360S Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000; 72 (5 Suppl): 1253S-1265S Waterlow J.C. Energy-sparing mechanisms: reduction in body mass, BMR and activity: their relative importance and priority in undernourished infants and children. In: Schürch B & Scrimshaw NS. International Dietary Energy Consultancy Group, editors. Activity, Energy Expenditure and Energy Requirements of Infants and Children. Cambridge, Massachusetts, USA: 1989:

80 Referencer 181. Torun B. Short- and long-term effects of low or restricted energy intakes on the activity of infants and children. In: Schürch B., Schrimshaw NS. International Dietary Energy Consultancy Group, editors. Activity, energy expenditure and energy requirements of infants and children. Cambridge, Massachusetts: Lauritzen L, Hansen HS, Jørgensen MH, Michaelsen KF. The essentiality of long chain n-3 fatty acids in relation to development and function of the brain and retina. Progress in Lipid Research 2001; 40: Jequier E. Response to and range of acceptable fat intake in adults. Eur J Clin Nutr 1999; 53 Suppl 1: S84-S Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, Hanson RW, Heird W, Hellerstein MK et al. Report of the IDECG Working Group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. International Dietary Energy Consultative Group. Eur J Clin Nutr 1999; 53 Suppl 1: S177-S Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Bellisle F. Increasing prevalence of obesity among 18-year-old males in Sweden: evidence for early determinants. Acta Paediatr 1999; 88: Arneil GC, Chin KC. Lower-solute milks and reduction of hyper-natremia in young Glasgow infants. Lancet 1979; ii: Axelsson IEM, Ivarsson SA, Räihä NCR. Protein Intake in Early Infancy: effects on plasma amino acid concentrations, insulin metabolism, and growth. Paediatr Res 1989; 26: Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19: Rolland-Cachera MF. Prediction of adult body composition from infant and child measurements. In: Davies DP, Cole TJ, editors. Body composition techniques in health and disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1995: Scaglioni S, Agostoni C, Notaris RD, Radaelli G, Radice N, Valenti M et al. Early macronutrient intake and overweight at five years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24:

81 Børn, fedt og hjerte-kar-sygdomme 191. Dorosty AR, Emmett PM, Cowin S, Reilly JJ. Factors associated with early adiposity rebound. ALSPAC Study Team. Pediatrics 2000; 105: Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Guilloud-Bataille M, Avons P, Patois E, Sempe M. Tracking the development of adiposity from one month of age to adulthood. Ann Hum Biol 1987; 14: Ballew C, Kuester S, Serdula M, Bowman B, Dietz W. Nutrient intakes and dietary patterns of young children by dietary fat intakes. J Pediatr 2000; 136:

82 Ernæringsrådet Sydmarken 32 D 2860 Søborg Telefon Fax [email protected]