Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse

Transkript

1 Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Introduktion Med Sundhedsloven har både regioner og kommuner fået en forpligtigelse til at varetage forebyggelse og sundhedsfremme. Nærværende tekst beskriver et forslag til en aftaletekst til brug ved ansvars- og opgavefordelingen mellem Region Syddanmark og regionens kommuner på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, særligt i forhold til den patientrettede forebyggelse. Patientrettet forebyggelse defineres i bemærkningerne til forslag til Sundhedsloven som en indsats med det formål at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. I den syddanske region har patientrettet forebyggelse også til formål at sikre arbejdsmarkedstilknytningen og at sætte fokus på social ulighed. Målsætningen er at optimere patientforløbene og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst mulig vare på sig selv. Det forudsætter, at den enkelte patient i videst muligt omfang får de kompetencer, den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder til at tage vare på eget helbred og udøve en god egenomsorg, fx gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning. Definition af rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering. MarselisborgCentret, Definition af patientuddannelse Begrebet patientuddannelse anvendes som en samlet betegnelse for de aktiviteter, der foregår i uddannelsesprocessen af patienter med kronisk sygdom. Patientuddannelse defineres som strukturerede forløb typisk i hold af patienter med det formål at øge patienternes livskvalitet og handlekompetence i forhold til deres sygdom. Der skelnes mellem sygdomsspecifik og generel patientuddannelse: - Sygdomsspecifik patientuddannelse er en formidling af specifikke forhold vedrørende den konkrete sygdom, eksempelvis hjertesygdom, diabetes, KOL etc. Formidlingen indgår som et led i behandlingen og rehabiliteringen af kronisk syge og varetages af sundhedsprofessionelle med faglig og pædagogisk baggrund. Indholdet kan omfatte specialiserede sygdomsspecifikke elementer og elementer af mere generel karakter. - Generel patientuddannelse er en formidling af erfaringer og viden om det at leve med en kronisk sygdom, der går på tværs af diagnoser. Formidlingen varetages af undervisere, som selv er patienter. Eksempel på generel patientuddannelse er det af Sundhedsstyrelsen anbefalede Stanford-program. Ansvaret for den patientrettede forebyggelse er delt mellem regioner og kommuner. Regionerne har ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse som foregår i tilknytning til Side 1 af 16

2 patientbehandlingen i sygehusvæsenet og i almen praksis, mens kommunerne har ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, som ikke foregår i forbindelse med patientbehandlingen. Herudover ligger der et medansvar hos den enkelte patient til at udøve egenomsorg og aktivt tage del i egen behandling. Her er det vigtigt at sundhedsprofessionelle er opmærksom på social ulighed for at vurdere patientens ressourcer og kompetencer til at udøve denne egenomsorg. Målgruppen for den patientrettede forebyggelsesindsats er afgrænset til personer med en lægediagnosticeret sygdom. De fleste personer med en kronisk sygdom vil dog ikke i det daglige betragte sig som patienter, men som ligeværdige borgere. Der vil i praksis ikke kunne skelnes skarpt mellem borger- og patientrettede forebyggelsesindsatser, idet indsatserne kan være rettet mod de samme risikofaktorer og delvis anvende samme metoder. Således kan kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud, eksempelvis livsstilsinterventioner med udgangspunkt i KRAM-faktorerne (Kost, Rygning, Alkohol og Motion), både være borger- og patientrettede. Arenaen for patientrettede forebyggelsesindsatser er både sygehus, almen praksis og kommunerne og de konkrete initiativer har til formål at udgøre en vifte af indsatser, der samlet understøtter hinanden. Side 2 af 16

3 Krav nr. 1 Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunerne i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Stratificering Involvering af aktørerne i den patientrettede forebyggelsesindsats sker ud fra en vurdering af patientens behov og med et ønske om at indsatsen ikke foregår på et højere specialiseringsniveau end hvad der er omsorgs- og omkostningsmæssigt er nødvendigt. Patienterne bør tilbydes en gradueret indsats afhængig af bl.a. sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne. Anvendelse af stratificering ud fra disse dimensioner giver mulighed for at tilbyde grupper af patienter den rette indsats. I Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne III Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne II Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne IV Patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne Ansvaret for stratificering ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten og kan foregå på såvel sygehus som i almen praksis. Stratificeringen er dynamisk og bør foretages mindst én gang årligt. Sygdomsspecifikke stratificeringskriterier udmeldes i de nationale forløbsprogrammer. I bilag 1-4 præsenteres en grafisk illustration af patientforløbene for de fire forskellige patientgrupper med angivelse af arbejdsdelingen. Arbejdsdeling inden for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme En væsentlig del af den patientrettede forebyggelse vil foregå som patientuddannelse. Region Syddanmark har i efteråret 2006 foretaget en kortlægning af eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud på regionens sygehuse. Kortlægningen viste, at de fleste patientuddannelsestilbud var inden for hjerte, diabetes og KOL-området. Tilbuddene var meget varierende i forhold til indhold og omfang. En variation, der gør sig gældende både i Region Syddanmark og på landsplan. Patientuddannelsesområdet er derfor et udviklingsområde. På baggrund af kortlægningen gennemfører Region Syddanmark i 2008 en intern regional harmonisering af aktiviteterne i de sygdomsspecifikke patientuddannelser på hjerte-, diabetes- og KOL-området. Målet er, at borgere i Region Syddanmark tilbydes de samme sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud på regionens sygehuse, uafhængigt af bopælskommune og tilhørende sygehustilknytning. Patientuddannelsestilbuddene bygger ideelt på foreliggende nationale retningslinjer. Indtil dette kan iværksættes viderefører Region Syddanmark indtil medio 2008 de allerede eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud. Sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud på sygehusene i Region Syddanmark fremgår af de specifikke aftaler. Udvikling, etablering og dimensionering af patientuddannelse i kommunalt regi vil afhænge af lokale forhold, muligheder og prioriteringer. En oversigt over kommunens patientuddannelsestilbud er beskrevet i de specifikke aftaler for den pågældende kommune. Side 3 af 16

4 Alle relevante informationer om patientuddannelsestilbud vil fremover fremgå af det fælles sundhedsinformationssystem VisinfoSyd. Der henvises til krav 2 for beskrivelse af VisInfoSyd. Arbejdsdeling i forhold til sygdomsspecifik patientuddannelse Region Syddanmark er ved sygehusene ansvarlig for at tilbyde specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse. Specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse kræver, at indsatsen skal være en integreret del af den sygdomsspecifikke behandling, herunder indeholde aktiviteter, der kræver medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed eller som af sikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af sygehusudstyr eller kliniske støttefunktioner. Alment praktiserende læger varetager kontinuerligt funktionen som tovholder vedrørende behandling og forebyggelsestiltag af såvel sygdomsspecifik som mere generel karakter og sikrer således sammenhæng mellem disse tiltag. For patienter med begrænsede ressourcer og kompetencer er det væsentligt, at almen praksis varetager tovholderfunktionen i et tæt samarbejde med kommune og sygehus. Som led i behandlingsplanen kan der henvises til kommunale forebyggelsestilbud, hvis det er aftalt mellem parterne som en del af rehabiliteringsforløbet. På baggrund af det samlede forløb i sygdomsspecifik patientuddannelse er kommunerne ansvarlige for at tilbyde en fortsat patientuddannelse, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer (eksempelvis rygestop, fysisk træning og kostvejledning af KOL-patienter). Arbejdsdeling i forhold til livsstilsinterventioner i den sygdomsspecifikke patientuddannelse Et gennemgående element i sygdomsspecifik patientuddannelse vil være indsatser målrettet adfærdsændring inden for livsstilsfaktorerne kost, rygning, alkohol og motion. Kommunerne etablerer gruppebaserede livsstilsinterventioner med udgangspunkt i KRAMfaktorerne. Region Syddanmark er på sygehuse og i almen praksis forpligtet til at sætte fokus på livsstil i patientbehandlingen i form af systematisk opsporing af risikofaktorer og efterfølgende motivation for livsstilsændringer forud for henvisning til kommunale tilbud. Vedrørende kostvejledning foretager Region Syddanmark i efteråret 2007 en kortlægning af den patientrettede kostvejledning i kommuner, almen praksis og på sygehuse med henblik på at give anbefalinger til den fremadrettede organisering. Resultatet af kortlægningen danner baggrund for en forhandling om fastlæggelsen af arbejdsdelingen mellem kommune og region. Almen praksis kan tilbyde individuelt baseret rådgivning og vejledning til patienter på KRAMfaktorerne. Opgaven kan varetages gennem en større anvendelse af praksispersonalet. Region Syddanmark understøtter etableringen af uddannelsestilbud til praksispersonalet med henblik på gennemførelse af livsstilsinterventioner. Arbejdsdeling mellem almen praksis og kommune i forhold til sygdomsspecifik patientuddannelse Fastlæggelsen af arbejdsdelingen mellem kommune og almen praksis i forhold til sygdomsspecifik patientuddannelse aftales lokalt via det lokale samordningsforum, gennem samarbejde med de praktiserende læger i den enkelte kommune i samarbejde med den kommunale praksiskonsulent. Arbejdsdeling i forhold til generel patientuddannelse Tilbud om generel patientuddannelse, hvor patienter underviser patienter, og formidler erfaringer og viden om det at leve med kronisk sygdom på tværs af diagnoser, eksempelvis via Stanfordprogrammet, varetages af kommunerne. Arbejdsdeling i forhold til opfølgning og fastholdelsestilbud Kommunerne varetager fastholdelse og opfølgning af de patienter der deltager i kommunale patientrettede forebyggelsesindsatser. Opgaven kan eventuelt varetages i samarbejde med patientforeninger, frivillige organisationer osv. Side 4 af 16

5 Arbejdsdeling og indhold i sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud for patienter med konkrete diagnoser Udvikling og etablering af sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud forudsætter en konkretisering af arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og regionens kommuner i forhold til den enkelte diagnosegruppe. Arbejdsgruppen vedrørende patientrettet forebyggelse har med udgangspunkt i den overordnede arbejdsdeling beskrevet arbejdsdelingen i forhold til hjerte, diabetes og KOL. I bestræbelserne på at opnå sammenhæng i patientuddannelsesforløb på tværs af sektorer er det væsentligt, at der i de lokale samordningsfora indgås aftale om, hvilke kommunale forebyggelsestilbud, der kan indgå som elementer i en individuel behandlingsplan. I forhold til anbefalinger til indholdet i sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud på hjerte-, diabetes- og KOL-området, tages der udgangspunkt i de nationale kliniske retningslinier, hvor disse forefindes. De tre diagnosegrupper hjertesygdom, diabetes og KOL er valgt fordi sygdommene er udbredte i den danske befolkning og patienter med disse sygdomme ofte optræder på såvel sygehuse som i almen praksis. Samtidig er sygdommene forbundet med betydelige sociale omkostninger. Der er derfor en fælles interesse i at sikre en effektiv og sammenhængende indsats for disse patientgrupper. Arbejdsdeling på øvrige diagnosegrupper Erfaringer fra samarbejdet på hjerte-, diabetes- og KOL-området kan danne grundlag for fastlæggelse af arbejdsdelingen indenfor de øvrige folkesygdomme. Arbejdsdeling på hjerteområdet I Danmark lever op mod borgere med hjertekarsygdom svarende til ca borgere i Region Syddanmark. Det vurderes, at op mod borgere i regionen årligt vil have gavn af hjerterehabilitering. Målgruppe Målgruppen for hjerterehabilitering er alle patienter med iskæmisk hjertesygdom (fx blodprop i hjerte og hjertekramper forårsaget af åreforkalkning). Andre grupper af hjertepatienter (fx hjertesvigts- og pacemakerpatienter, hjerteklapopererede m.fl.) har et tilsvarende behov for integrerede hjerterehabiliteringsforløb. Formål Hjerterehabilitering har til formål at forbedre hjertepatienters funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet. Det omfatter ifølge Sundhedsstyrelsens nationale retningslinjer for hjerterehabilitering et integreret tilbud, der indledes under indlæggelse og fortsætter, til patienten er tilbage i erhverv eller er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp, og afsluttes med den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase. Tre faser i hjerterehabilitering Fase 1 Den akutte behandling indtil udskrivelse fra sygehus. Fase 2 Fra udskrivelsen indtil patienten er tilbage i erhverv eller er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Fase 3 Den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase. Indhold i hjerterehabilitering Kommuner og Region Syddanmark er enige om at samarbejde om, at indholdet i et samlet hjerterehabiliteringsforløb på tværs af sektorer på sigt følger de nationale kliniske retningslinier. Et optimalt forløb anbefales at indeholde elementerne patientuddannelse, hjælp til rygeafvænning, kostvejledning, fysisk træning, psykosocial støtte, symptomatisk og forebyggende medicinsk Side 5 af 16

6 behandling samt kontrol og vedligeholdende indsatser. Ved udgivelsen af nye retningslinier indarbejdes disse i nedenstående model. Arbejdsdeling Varetagelsen af et optimalt hjerterehabiliteringsforløb forudsætter relevante samarbejdsparter som præsenteret i følgende oversigt. Herudover kan oversigten suppleres med forløbskoordinatorer, tovholder m.m. ifølge anbefalingerne i Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Fase 1 (dage) Fase 2 (uger-måneder) Fase 3 (måneder-år) Akut hjerteafsnit Invasive hjertecentre Kardiologiske specialister Sygehus, hjerterehabiliteringsafsnit - kardiolog - sygeplejerske - diætist - fysioterapeut - psykolog/socialrådgiver Praktiserende læge Kommune - kostvejleder - fysioterapeut - rygestopinstruktør - psykolog/socialrådgiver Kommune Praktiserende læge Sygehusambulatorium Patientforeninger og lign. Oversigten angiver, at sygehusene er ansvarlig for hele rehabiliteringsindsatsen i den initiale akutte fase (fase 1). Ansvaret for indsatserne i fase 2 påhviler sygehus, kommune og praktiserende læge med et dertil knyttet behov for afklaring af arbejdsdeling. Kommunen og almen praksis er ansvarlig for rehabiliteringsforløbets vedligeholdende indsatser i fase 3, hvor sygehusambulatoriet kan inddrages ved opfølgende kontrol. Den konkrete arbejdsdeling mellem samarbejdsparterne i forhold til elementerne i et samlet hjerterehabiliteringsforløb fremgår af nedenstående tabel. Planlægning af et individuelt program Patientinformation og undervisning Rygeophør Kostomlægning Fysisk træning Psykosocial omsorg Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling Kontrol, opfølgning og vedligeholdelse Fase 1 Sygehus Ved udskrivelse udarbejdes individuel behandlingsplan Indledende motivation og samtale inden udskrivelse Tobaksskema & Fagerströms test. Henvisning Fase 2 Sygehus 2 uger efter udskrivelse Revurdering af behov for rehabilitering Gruppebaseret Afdækning af motivation for rygestop. Instruktion ved særlig behov Fase 2 Kommune/almen praksis (AP) > 2 uger efter udskrivelse Revurdering af behov for rehabilitering Instruktion og rygestopkursus Afventer anbefalinger til fremtidig arbejdsdeling fra regional arbejdsgruppe. Indledende 6 ugers træning. 6-8 uger træning, information og Indledt og afsluttet udslusning til lokale motivation med test tilbud Samtaler m. patient og pårørende Fastlæggelse af behov for rehabilitering. Udfyldelse af kontrakt. Igangsætning af relevant med. beh. Samtaler patient og pårørende, evt. depressions-test Fastlæggelse af behov for rehabilitering. Udfyldelse af kontrakt. Igangsætning af relevant med. beh. Opfølgning kontrol efter 3 mdr. Evt. socialrådgiver og psykologbistand via AP Fase 3 Kommune/almen praksis (AP) Opfølgning hos AP eller i kommunalt tilbud i henhold til handlingsplan Fastholdelse i lokale tilbud Opfølgning hos AP eller i kommunalt tilbud i henhold til handlingsplan Opfølgning hos AP eller i kommunalt tilbud i henhold til handlingsplan Opfølgning hos AP eller i kommunalt tilbud i henhold til handlingsplan Side 6 af 16

7 Arbejdsdeling på diabetesområdet Type 2-diabetes udgør størstedelen af alle diabetestilfælde i Danmark. Mellem og personer har type 2-diabetes, heraf halvdelen uden at vide det. Det svarer til ca personer i Region Syddanmark. Antallet af nytilkomne tilfælde pr. år skønnes at være mellem og på landsplan svarende til ca i Region Syddanmark. Forekomsten af type 1-diabetes er ca personer på landsplan. Målgruppe Målgruppen for den sygdomsspecifikke patientuddannelse på diabetesområdet er alle personer med en diagnosen diabetes. Udover patienterne indgår pårørende i målgruppen i situationer, hvor det vurderes hensigtsmæssigt. Formål Formålet med sygdomsspecifik patientuddannelse på diabetesområdet er at sikre den enkeltes livskvalitet og øge livslængden. Den livslange uddannelse for personer med diabetes foregår på tre niveauer: 1 Det grundlæggende niveau (for nydiagnosticerede) 2 Det sygdomsspecifikke niveau (for patienter i forløb, hvor sygdommen udvikler sig) 3 Det opfølgende niveau (for patienter i forløb med henblik på opdatering af viden) Ad. 1. Begrundelsen for opdelingen er, at personen med ny diagnosticeret diabetes har behov for grundlæggende viden samt færdigheder til at mestre sin sygdom og styrke egenomsorg med henblik på at forebygge komplikationer og opleve livskvalitet. Uddannelsen forventes varetaget af kommuner og sygehuse i fællesskab og det bliver i den forbindelse væsentligt at sikre sammenhæng i forløbet på tværs af sektorer. Ad. 2. Den sygdomsspecifikke undervisning er nødvendig på grund af udvikling i sygdomsforløbet, idet diabetes er en fremadskridende sygdom. Den sygdomsspecifikke undervisning forventes varetaget af specialister på sygehusene. Ad. 3. Det opfølgende niveau er nødvendigt, idet personer med diabetes har brug for ajourføring af viden pga. den kontinuerlige vidensudvikling indenfor diabetesområdet. Derudover gennemgår personer med diabetes forskellige livsfaser, som får indflydelse på håndteringen af sygdommen. Opfølgende sygdomsspecifik vejledning kan varetages af kommunen med inddragelse af almen praksis og sygehusspecialister ved behov. Indhold Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt kliniske retningslinier for indholdet i et samlet og ideelt sygdomsspecifik patientuddannelsesforløb for personer med diabetes. En intern regional arbejdsgruppe bestående af fagpersoner på diabetesområdet fra alle sygehuse i Region Syddanmark har anbefalet, at det ideelle patientuddannelsesforløb indeholder de elementer som angivet i nedenstående tabel. Arbejdsdeling Der etableres et samarbejde mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til opgavefordelingen ved varetagelse af sygdomsspecifik patientuddannelse for personer med diabetes. Den konkrete arbejdsdeling i forhold til de mulige elementer i sygdomsspecifik patientuddannelse for personer med diabetes fremgår af nedenstående tabel. Side 7 af 16

8 Sygdommens natur At leve med diabetes Sygehus / Almen praksis Undervisning i sygdomsforståelse Kommune Patientundervisning i det at leve med diabetes Kost* Sygdomsspecifik kostvejledning Almen kostvejledning Fysisk træning Initial vejledning om og gennemførelse af fysisk træning Metabolisk regulation Medicinsk behandling af hyperglykæmi Tilstødende sygdomme, stress og diabetiske senkomplikationer Fodpleje og behandling Graviditet Sociale forhold Rejser Information om blodglukoseregulation i forhold til blodglukosemåling, hypo- og hyperglykæmi Igangsætning af relevant medicinsk behandling og information om selvmonitorering Patientundervisning Undervisning i metabolisk regulation før og under graviditet Træningsforløb i kommunale tilbud med udslusning til lokale fastholdende tilbud Undervisning i generel fodpleje Psykosocial undervisning med mulighed for individuel samtale med socialrådgiver Viden om og håndtering af forholdsregler ved rejser * I Region Syddanmark foretages en kortlægning af den patientrettede kostvejledning i kommuner, almen praksis og på sygehuse med henblik på at give anbefalinger til den fremadrettede organisering. Arbejdsdeling på KOL-området På landsplan skønnes danskere at have KOL, svarende til ca borgere i Region Syddanmark. Op mod % af alle KOL tilfælde er forårsaget af tobaksrygning. Herudover skønnes op mod borgere at have KOL, uden at det er diagnosticeret. Sygdommen kendetegnes ved, at progression kan ske over tid, og at der optræder periodiske forværringer, med gode og dårlige faser. Der foreligger på KOL-området kliniske retningslinier, GOLD-guidelines, som er internationalt anerkendte vejledende kriterier og accepteret af de danske faglige eksperter. Opsporing og stratificering Diagnosticering af KOL varetages primært i almen praksis ved spirometri. Patienter med KOL stadieinddeles efter sygdommens sværhedsgrad og der skelnes typisk mellem sværhedsgraderne let, moderat, svær og meget svær KOL. Målgruppe Målgruppen for KOL-rehabilitering er enhver patient, der får stillet diagnosen KOL. Alle KOLpatienter skal ud fra en samlet vurdering af aktivitetsniveau og sygdommens sværhedsgrad have tilbudt KOL-rehabilitering tilpasset den enkelte patients behov. Formålet Formålet med KOL-rehabilitering er at nedsætte åndenøds fornemmelse og udtrætning, øge den fysiske formåen, nedsætte sygelighed og bedre livskvaliteten. KOL-rehabilitering bør som minimum indeholde tilbud om rygeafvænning, fysisk træning, medicinsk behandling, ernæringsvejledning og behandling, undervisning i KOL samt psykosocial støtte. Side 8 af 16

9 Arbejdsdeling Med det formål at opspore KOL tilfælde tidligere bør alle patienter med mistanke om KOL have foretaget spirometri i almen praksis. Ansvaret og opgavevaretagelsen af KOL-rehabilitering opdeles ud fra sygdommens sygdomsstadie. Kommunerne tilbyder og varetager KOL-rehabilitering for patienter med mild og moderat KOL, mens sygehusene tilbyder og varetager KOL-rehabilitering for patienter med svær og meget svær KOL. Yderligere kan der i særlige tilfælde for patienter med moderat KOL være behov for involvering af specialister fra sygehusene. I forhold til opfølgning på rehabiliteringen af KOL-patienter med et fremskredent sygdomsstadie varetager kommunerne den vedligeholdende træning, mens kontrolbesøg varetages i sygehusregi. Personen fremtræder umiddelbart Rehabilitering Undervisning i KOL / patientuddannelse Rygeafvænning Mild Kommune Moderat Kommune Sygdomsstadie og aktør Svær Sygehus Meget svær Sygehus Rask Visse fund Med flere kliniske fund Kronisk præget Tilbud som under borgerrettet forebyggelse Har gavn af rehabilitering særlig i efterforløb af svære infektioner Undervisning i sygdomsforståelse og effekten af KOLrehabilitering. Evt. med inddragelse af pårørende Alle tiltag inden for rygestop Alle tiltag inden for rygestop + forebygge forværringer Fysisk træning Motivere til selvtræning 7 ugers superviseret træning. Evt. indledt og afsluttet med test Behov for specialiseret rehabiliteringsindsats Behov for specialiseret rehabiliteringsindsats Undervisning i sygdomsforståelse og behandling, lungefysioterapi samt effekten af KOL-rehabilitering. Evt. med inddragelse af pårørende Alle tiltag inden for rygestop + forebygge indlæggelser Alle tiltag inden for rygestop + forebygge gentagne indlæggelser 7 ugers superviseret træning samt hjemmetræning. Indledt og afsluttet med test Ernæringsvejledning Individuel vejledning evt. suppleret med generel Individuel vejledning evt. suppleret med generel vejledning på hold og behandling vejledning på hold. Årlig ernæringsscreening Psykosocial støtte Samtaler med patient og evt. pårørende Samtaler med patient og evt. pårørende Vejledning i brug af medicin Praktiserende læge er ansvarlig for fastlæggelse af relevant medicinsk behandling. Kommunen vejleder Fastlæggelse af medicinsk behandling samt vejledning om korrekt anvendelse af medicin, herunder inhalationsteknik om korrekt anvendelse, herunder inhalationsteknik Kontrol af den Egen læge ved behov Egen læge mhp jævnlige Egen læge og evt. på sygehuse kroniske lidelse kontroller af lungefunktion Opfølgning Vedligeholdelsestræning Vedligeholdelsestræning i kommunen, kontrol af status på sygehuset På sygehus eventuelt shared care regi Vedligeholdelsestræning i kommunen, kontrol af status på sygehuset Specifikke aftaler for XX Kommune [Her skal kommunerne og regionen beskrive deres patientrettede forebyggelsestilbud mht. omfang, indhold, målgruppe, samt samarbejdet med f.eks. apoteker]. Side 9 af 16

10 Krav nr. 2 Sammenhæng mellem tilbud Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Sammenhæng Der lægges i sundhedsaftalen særlig vægt på overgangen fra sygehustilbud til kommunale tilbud samt fra almen praksis til kommunale tilbud. Almen praksis tænkes i vid udstrækning at supplere tilbuddene i de øvrige sektorer, særligt i form af aftalte forebyggelseskonsultationer. Endvidere kan dele af de kommunale tilbud tænkes lagt i regi af praktiserende læger, idet dette dog kræver særlige aftaler i det omfang dette falder udenfor de praktiserende lægers overenskomst. Sygehus Henvisning Almen praksis Henvisning Kommune Der er enighed om, at det optimale henvisningsforløb forudsætter: Kvalitet i tilbuddene baseret på evidens Kendskab til tilbuddene Én indgang til tilbuddene På det konkrete samarbejdsniveau vil det i det lokale samordningsforum omkring det enkelte sygehus blive aftalt, hvilke tilbud henholdsvis kommune og sygehus råder over. VisInfoSyd vil være den kommunikationsplatform, der anvendes til at vise oversigten over tilbuddene. Den konkrete henvisning vil blive sendt til den ene indgang i kommunen som oplyses på VisInfoSyd. Skabelon for beskrivelse af tilbuddene vedlægges som bilag til sundhedsaftalen. Henvisningsblanket Udfordringen ligger i at få gennemført forløb, som tilgodeser overgang fra sektor til sektor. Der er erfaringer med henvisningsstrukturer f.eks. indenfor genoptræning, som tilpasset kan anvendes på forebyggelsesområdet med en henvisningsblanket, der beskriver: Individuel handlingsplan Henvisningsårsag/diagnose/risikoprofil Patientens motivationsniveau Tilbud der henvises til Evne til egenomsorg Den forventede effekt ved gennemførelse af forebyggelses- og sundhedsfremmeforløb Side 10 af 16

11 Når den elektroniske kommunikation mellem sygehus og kommuner er fuldt udbygget vil henvisningsblanketten ligge på VisInfoSyd og også sendes elektronisk under anvendelse af MedCom-standarder. Indtil videre vil henvisningsblanketten være på papirform. Ved overgangen fra det specialiserede tilbud på sygehusene til det mere generelle tilbud i kommunerne bør henvisningen foregå direkte fra sygehus til kommune. Henvisningen til kommunen vil typisk ske i forbindelse med udskrivningen, hvorfor det vil være naturligt at oplyse den praktiserende læge om denne i epikrisen. Når patienten har gennemført et kommunalt tilbud, skal den praktiserende læge orienteres om forløbet. Henvisningen skal betragtes som en hensigtserklæring om, hvilke kommunale tilbud der ud fra en lægelig vurdering vil gavne den enkelte patient. Henvisningsblanketten vedlægges som bilag til sundhedsaftalen VisInfoSyd i relation til patientrettet forebyggelse VisInfoSyd er et visitations- og informationssystem for social- og sundhedsfaglige aktører på tværs af sygehuse, praksissektor og kommuner. VisInfoSyd skal via kort, præcis, enkel, opdateret, komplet og let tilgængelig information understøtte det sammenhængende, tværsektorielle patientforløb. VisInfoSyd forventes at gå i luften inden udgangen af På forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet skal VisInfoSyd være en fælles platform for information om forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. VisInfoSyd skal således indeholde informationer om tilbud inden for den borger- og patientrettede forebyggelse, information om sundhedscentre m.v. og således give den behandlende læge et overblik over hvilke tilbud den enkelte kommune efter modtagelsen af en henvisning har mulighed for at visitere til. Kategoriseringen af informationerne vil være inddelt i de otte folkesygdomme, KRAM-faktorerne, stress, rådgivning (kontaktperson) og andet. De konkrete forebyggelsesindsatser beskrives i forhold til indhold, målgruppe, henvisningskriterier, deltageromkostninger, tid og sted samt kontaktoplysninger. Den enkelte kommune udpeger én kontaktperson som er ansvarlig for at fremsende informationer til Region Syddanmarks web-redaktør(er) samt at sikre en løbende opdatering af informationerne. Den kommunale kontaktperson fremgår af de specifikke aftaler. Region Syddanmark forestår driften, Afdelingen for Kommunesamarbejde er ansvarlig for den indholdsmæssige vedligeholdelse og udvikling af systemet. Side 11 af 16

12 Krav nr. 3 Udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Dialogen om tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse sikres overordnet gennem etablering af et samarbejdsorgan følgegruppe vedr. patientrettet forebyggelse med repræsentanter fra kommuner, almen praksis og sygehusvæsenet. Kommissorium, mandat og sammensætning godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Følgegruppen har til opgave at lægge de overordnede rammer for kvalitetssikringen og således sikre, at der foretages en ensartet kvalitetsmåling i hele regionen. Derudover har følgegruppen til opgave at give anbefalinger til konkrete udviklingstiltag på baggrund af den fælles kvalitetssikring af patientrettede forebyggelsesindsatse. Følgegruppen forventes at have en tæt kontakt til de lokale samordningsfora, hvor den løbende, konkrete dialog om udvikling og kvalitetssikring vil foregå. Kvalitetssikring Arbejdet med at monitorere kvaliteten i den patientrettede forebyggelse skal koordineres med monitoreringen af forebyggelse i kommunen, i almen praksis og i sygehusvæsenet. Tilbuddene til patienterne skal være evidensbaserede og monitoreringen skal tage udgangspunkt i det samlede patientforløb. Den skal derfor dække, hvad der foregår hos henvisende læge, henvisningen til det kommunale tilbud, forløbet i den kommunale indsats, tilbagemeldingen til henvisende læge, effekten af indsatsen på kort og på længere sigt. Der skal ideelt ske en registrering hos den praktiserende læge, på sygehuset og i kommunen og herudover skal sammenhængen og kontinuiteten sikres. For at kvalitetssikre arbejdet med patientrettet forebyggelse kan der sættes ind på tre forskellige dimensioner: struktur, proces og resultat. Ved struktur kigger man på, om der er de nødvendige faciliteter, retningslinier, tilbud/indsatser og kompetencer til rådighed. Processen retter sig mod, om patienten får de nødvendige tilbud eller indsatser med det rigtige indhold, om de gives på de rigtige tidspunkter og om der er lang ventetid. Resultaterne drejer sig om effekten af indsatsen hvad kommer der ud af det? Får patienten det bedre, undgår at blive syg eller få det værre. Er der tilfredshed med ydelsen. Fastlæggelse af kvalitetsindikatorer Fastlæggelse af fælles kvalitetsindikatorer for de patientrettede forebyggelsesindsatser henlægges til følgegruppen vedrørende patientrettet forebyggelse. Udvælgelsen af indikatorer koordineres med udmeldinger om patientrettet forebyggelse i Den Danske Kvalitetsmodel og følgegruppen udvælger i 2008 en til to indikatorer inden for hver af de tre prioriterede diagnosegrupper hjerte, diabetes og KOL. Følgegruppens fokus er endvidere at bidrage til udvikling af den nationale evidens inden for patientrettet forebyggelse på baggrund af de enkelte sektorers vidensbidrag. Eksempler på mulige kvalitetsindikatorer for patientrettet forebyggelse: Struktur Målgruppe for og indhold i etablerede patientrettede forebyggelsesindsatser Anvendelsen af tilgængelige kliniske retningslinier Processen Ventetid på tilbud Gennemførelsesprocenter Resultater Side 12 af 16

13 På kort sigt udvikling af diagnosespecifikke indikatorer, f.eks. funktionstest På lang sigt ændring i antal kronisk syge, antal senkomplikationer og forbrug af kommunale ydelser Rådgivning Kommunerne har mulighed for at benytte den rådgivning som Region Syddanmark jævnfør Sundhedsloven skal tilbyde i forhold til kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Rådgivningsfunktionen varetages overordnet af Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Rådgivningen med inddragelse af relevante kompetencer bør foregå i tæt samarbejde med sygehuse og almen praksis, specielt i spørgsmål om sygdomsspecifik behandling, pleje og rehabilitering. Region Syddanmark, sygehuse og almen praksis vil med sin rådgivning på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet bidrager til: At formidle faglig viden i forhold til tilrettelæggelse af konkrete forebyggelsesindsatser og dermed bidrage til at opbygge en fælles faglig viden mellem kommuner og region på forebyggelsesområdet. Den faglige viden vil omhandle såvel indholdsmæssige som organisatoriske aspekter, som er væsentlige forudsætninger for prioriteringen mellem mulige indsatsområder samt for udviklingen af ny viden på forebyggelsesområdet. Formidlingen kan konkret omhandle KRAM-faktorerne, gruppebaseret patientuddannelse m.m. At formidle viden om tværgående metoder i forhold til planlægning og organisering af forebyggelsesindsatsen samt sætte fokus på metodeudvikling. Region Syddanmark ønsker at bidrage til, at forebyggelsesindsatsen bygger på evidens og inddrager kvalitetssikring. Konkret kan Region Syddanmark tilbyde rådgivning om partnerskaber mellem det frivillige og det offentlige i forhold til samarbejde om indsatser. Yderligere ønsker Region Syddanmark, at rådgive om evalueringsredskaber og tilbyde sparring i planlægningen af konkrete indsatser med henblik på at inddragelse af dokumentation og evaluering. At udarbejde sundhedsprofiler med henblik på at opnå og følge op på viden om befolkningens sundhedstilstand. Region Syddanmark indgår i et partnerskab om udarbejdelse af sundhedsprofiler for etniske minoriteter. Viden fra disse sundhedsprofiler kan inddrages i rådgivningen. Det tilstræbes at rådgivningen indeholder fire konkrete tiltag: Afholdelse af tematiserede netværksmøder for kommunalt sundhedspersonale. Målgruppen for netværksmøder kan veksle mellem ledelsesniveau og fagligt niveau. Indholdet vil omhandle både borger- og patientrettet forebyggelse. Etablering af et ekspertpanel af sygehusspecialister og speciale praksiskonsulenter til specialiseret rådgivning inden for den patientrettede forebyggelse, eksempelvis i forbindelse med opbygningen af kommunale patientuddannelsestilbud til kronisk syge. Rådgivningen forventes at foregå pr. eller telefonisk. Konsulentbistand i forhold til kommunale udviklingsprojekter eksempelvis omkring udarbejdelsen af projektbeskrivelser og planlægning af evaluering og dokumentation. Omfanget af konsulentbistanden skal afklares nærmere. Kompetenceudvikling af kommunalt sundhedspersonale inden for forebyggelse og sundhedsfremme i form af eksempelvis kurser, føl-ordning på sygehuse m.m. Side 13 af 16

14 Krav nr. 4 Koordination Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter, med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse, koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. Behovsafklaring Vurderingen af patientens behov for sygdomsspecifik patientrettet forebyggelsestilbud udredes af den behandlende lægefaglige ekspertise i almen praksis eller på sygehusene på baggrund af relevant faglig evidens, tilgængelig viden og bedste praksis. I forbindelse med henvisning til kommunale patientrettede forebyggelsestilbud er regionen endvidere forpligtet til at orientere sig om indholdet i kommunens aktuelle tilbud med henblik på at optimere patientinformationen og sikre sammenhæng i forløbene på tværs af sektorer. Kommunerne forpligter sig til at understøtte regionens behovsvurdering for kommunale forebyggelsestilbud i forbindelse med sygdomsspecifik patientrettet forebyggelse (ex. rygestop, fysisk træning af KOL-patienter) og til at stille kommunens eksisterende tilbud til rådighed. Kommunerne afdækker behov i forhold til den generelle patientrettede forebyggelse herunder også opfølgnings- og fastholdelsesbehov med udgangspunkt i patientens hverdagsliv. Dette gøres eventuelt i samarbejde med almen praksis,. Generelt for den patientrettede forebyggelse gælder, at såvel regionens som kommunens personale skal være i stand til at give patienten specifik information om, hvor de kan henvende sig om råd og vejledning. Kapacitetstilpasning I det lokale samordningsforum udpeges opbygningen af patientrettede forebyggelsestilbud inden for patientuddannelse med den rette kapacitet som et fælles udviklingsområde i 2007 og Det skal sikres, at opbygningen sker med udgangspunkt i eksisterende faglig viden og evidens, samt lokale sundhedspolitikker og prioriteringer. I de lokale samordningsfora drøftes kapacitetstilpasningen og det samlede patientforløb ud fra parternes eksisterende tilbud. Region Syddanmark harmoniserer på sygehusområdet i løbet af 2008 indholdet og omfanget af gruppebaserede sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud på hjerte-, diabetes- og KOL-området. Kommunerne stiller eksisterende tilbud til rådighed og tilrettelægger eventuelt nye indsatser på baggrund af lokale forhold og prioriteringer. Side 14 af 16

15 Krav nr. 5 Formidling Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Identificering og tidlig opsporing af kronisk syge Patientrettet forebyggelse handler ikke kun om at tilbyde relevante indsatser til patienter med en diagnosticeret sygdom. Det handler også om i kontakten med borgere at være opmærksom på risikofaktorer og symptomer på sygdom med henblik på sikre en tidlig opsporing og igangsættelse af relevante initiativer så tidligt i sygdomsforløbet som muligt. Kommuner og region har derfor et fælles ansvar for i kontakten med borgere/patienter at identificere eventuelle kronisk syge og den enkeltes behov for patientrettet forebyggelsestilbud samt at forestå formidling af informationer til relevant aktør. For regionen vil identificeringen omhandle tidlig opsporing, diagnosticering og opsporing af sygdomsudvikling. For kommunerne vil opgaven primært være knyttet til identificering af symptomer samt udvikling og forandring i sygdomskompleksiteten. Elektronisk kommunikation mellem sundhedsfaglige Under henvisning til krav 2 sikrer såvel kommune som region at beskrive information om patientrettede forebyggelsestilbud på det fælles informationssystem VisInfoSyd med hensyn til bl.a. formål, målgruppe, indhold, kontaktperson, betaling m.m. Etableringen og udvekslingen af informationer bygger på MedCom-standarder jf. it-strategien for Region Syddanmark. Ekstern kommunikation Den enkelte kommune tilrettelægger efter lokale forhold og prioriteringer en kommunikationsproces, der via forskellige typer af medier sikrer, at kommunens aktuelle patientrettede forebyggelsestilbud formidles til borgere/patienter. Informationer om konkrete indsatser skal bl.a. indeholde kontaktoplysninger i forhold til tilbuddet. Der henvises til kommunespecifikke aftaler for konkret beskrivelse af den enkelte kommunes kommunikationsproces. Side 15 af 16

16 Krav nr. 6 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Opfølgning på aftalen foretages årligt af det lokale samordningsforum og afrapporteres til Sundhedskoordinationsudvalget. Følgegruppen vedrørende patientrettet forebyggelse fastlægger kvalitetsindikatorer i henhold til krav 3 og tilrettelægger metoder for opfølgningen. Som eksempler på relevante kvalitetssikringsmetoder kan nævnes: Systematisk løbende overvågning, hvilket kræver et fælles it-system, der endnu ikke er udviklet. Følgegruppen vurderer anvendelsen af en databasemodel som redskab til at monitorere indsatsen på tværs af sektorerne. Alle aktører forpligter sig til at rapportere data elektronisk. Periodevis systematisk overvågning kræver samkøring af data fra flere it-systemer. Eventuelt kan eksisterende systemer udvides med registrering af data, der er relevante for denne indsats. Her tænkes på eksisterende landsdækkende kliniske databaser for specifikke sygdomsområder. Stikprøvekontrol kan ske ved en audit, hvor henvisninger, journaler og andet materiale for en række udvalgte patientforløb gennemgås det kan enten ske som selvevaluering eller som fælles evaluering mellem to eller flere parter. Fokusgruppeinterview eller spørgeskemaundersøgelser. Patienterne/brugerne kan inddrages gennem deres vurderinger af indsatsernes indhold og forløb. Audits som beskrevet i Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsopfølgningen indgår i afrapporteringen til Sundhedskoordinationsudvalget. Side 16 af 16