Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi

Transkript

1 Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 1

2 Hvad er forsikringsmedicin? Jura Forsikring Medicin Forsikringsmedicin 2

3 For hvem er forsikringsmedicin vigtig? For speciallægen Fordi så kommer erklæringen til at indeholde de rigtige, nødvendige og tilstrækkelige oplysninger Fordi det giver grundlag for at kunne rådgive ens patienter korrekt For skadelidte: Fordi når sagen bliver korrekt belyst, sikre det skadelidte et fyldestgørende afgørelsesgrundlag af sagen For rekvirenten Fordi det giver hurtigere sagsbehandling og en korrekt afgørelse Fordi de sparer indhentelse af supplerende lægelige oplysninger eller en ny speciallægeerklæring, fordi den modtagne er suboptimal. 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 3

4 3 vigtige love I skal kende til LOV Arbejdsskadeloven Erstatningsansvarsloven Forkortelse ASL EAL Hvad omfatter loven Arbejdsulykker og erhvervssygdomme Ansvarlig modpart Fx Motoransvar Forsikringsaftaleloven FAL Privat ulykkesforsikring 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 4

5 Hvad omfatte loven (bl.a.)? ASL EAL FAL Årsagssammenhæng Ja Ja Ja varigt mén Ja ja ja Erhvervsevnetab Ja Ja Nej Behandlingsudgifter Ja Ja Ja Tabt arbejdsfortjeneste Nej Ja Nej Svie og smerte Nej Ja Nej 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 5

6 Hvad er en ulykke? Begrebet er ikke éns ASL, EAL eller FAL Beskrives bedst som (af mig!): En personskade Som er forårsaget af en hændelse Som sker pludseligt (ASL op til 5 dage) Som er egnet til at forårsage skaden Det er IKKE tilstrækkeligt, at der alene er tidsmæssig sammenhæng!! 6

7 Hvad er årsagssammenhæng? Der gælder almindelige krav til beviset for årsagssammenhæng. Det vil sige, at der skal foretages en bevismæssig bedømmelse af de foreliggende oplysninger og en juridisk/lægelig vurdering af, om der kan antages at være årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. 7

8 Hvad er årsagssammenhæng? Ved vurderingen af årsagssammenhæng lægges blandt andet vægt på, i hvilket omfang påvirkningen kan anses for at være egnet til at forårsage den anmeldte skade. Påvirkningen skal kunne overvinde kroppens naturlige styrke. 8

9 Hvorledes vurdere lægekonsulent årsagssammenhæng? A) Traumets medicinske egnethed til at medføre de aktuelle medicinske følger B) Strakssymptomer C) Brosymptomer D) Forudbestående/konkurrerende sygdommes betydning 9

10 Hvorledes vurdere lægekonsulent medicinsk egnethed? Medicinsk egnethed betyder, at der efter en lægefaglig vurdering, skal der være en biologisk naturlig og logisk sammenhæng mellem påvirkningen og den anmeldte skade. Altså: Kan man få denne skade på den anmeldte måde (traume-, tids- og styrkemæssigt)? 10

11 Hvorledes vurdere lægekonsulent strakssymptomer? Strakssymptomer er de symptomer, der opstår umiddelbart i forbindelse med traumet og kommer ikke snigende senere i forløbet - som en tyv om natten. Medicinsk set vil man under normale omstændigheder forvente, at henvendelsen til læge/behandler vil ske straks eller inden for de første få dage efter et større traume. 11

12 Hvorledes vurdere lægekonsulent brosymptomer? Brosymptomer er symptomer fra det påvirkede område fra ulykkestidspunktet og kontinuerligt frem til vurderingen af den helbredsmæssige situation. Symptomerne kan variere i intensitet, men der må ikke være (længere) symptomfri pauser og de må aldrig forsvinde helt. 12

13 Hvorledes vurdere lægekonsulent forudbestående skader/sygdom? Forudbestående skader og sygdommes betydning indgår i den medicinske vurdering af: Den medicinsk årsagssammenhæng Det varige mén og funktionsevnen Evt. forværring af ikke symptomgivende sygdom Subjektive klager og objektive fund 13

14 Hvad er varigt mén? Varigt mén er en godtgørelse for den daglige ulempe i den personlige livsførelse, som en skade har medført. Ménet fastsættes på grundlag af skadens medicinske art og omfang. Et varigt mén er ens for såvel herremand, som for bonde! 14

15 Hvad betyder varig tilstand? At tilstanden er varig (stationær) betyder, at helbredstilstanden ikke bliver bedre! Som udgangspunkt er det et år efter skaden er sket eller 9 12 måneder efter sidste operation! Hvis der sker en forværring, er der regler for genoptagelse af sagen 15

16 Hvad betyder overvejende sandsynligt? Det er et juridisk begreb, der bruges tit. At noget er overvejende sandsynligt betyder, at det er mere sandsynligt end noget andet. Det vil i praksis sige mere end 50 %! 16

17 Hvad er tabt arbejdsfortjeneste? Hvis man mister indtægt som følge af ulykken, kan man kræve sit tab erstattet. Erstatningen gives som udgangspunkt, indtil man kan begynde at arbejde igen. Erstatning for tabt arbejdsfortjeneste bliver beskattet som almindelig indkomst. Findes i EAL 17

18 Hvad er svie og smerte? (EAL) Det er IKKE en godtgørelse, der beregnes efter, hvor ondt man har! Godtgørelsen ydes med bestemte faste beløb pr. sygedag og er skattefri. Godtgørelsen kan kræves så længe, man er sygemeldt og under behandling (kan også omfatte fx børn og pensionister). 18

19 Om tab af evner Tab af arbejdsevne Det er kommunen, der fortager vurdering af, hvorledes hændelsen varig påvirker arbejdsevnen. Til dette anvendes bl.a. arbejdsevnemetoden, arbejdsprøvning, revalidering, jobtræning og virksomhedspraktik. 19

20 Om tab af evner Tab af erhvervsevne Hvis ulykken (ASL og EAL) medfører, at man mister mindst 15 pct. af sin evne til at erhverve indtægt ved arbejde, kan man få erstatning for tab af erhvervsevne. Det er en juridisk/økonomisk vurdering og opgave at beregne et erhvervsevnetab 20

21 Om tab af evner Tab af funktionsevne Det er en medicinsk vurdering af, hvorledes hændelsen varig påvirker den fremtidige funktionsevne. Til dette anvendes de medicinske oplysninger og funktionsevnen før og efter hændelsen, også set i forhold til aktuelle erhverv (altså: hvad kan personen IKKE!). 21

22 Speciallægeerklæringen Ars Documenti Boni Facienti 22

23 Formålet med speciallægeerklæringen Er at få en upartisk, fagligt funderet, fyldestgørende beskrivelse af Patientens subjektive klager Relevante objektive fund og om der er sammenhæng mellem klagerne og de objektive fund! 23

24 Speciallægeerklæringen 1. Speciallægeerklæringen skal være målrettet og indholdet fyldestgørende 2. Sproget skal være formuleret til personer, der ikke kan forudsættes at være i besiddelse af lægelig viden (skriv dansk) 3. Erklæringen skal være objektiv og uvildig (Husk du er læge ikke advokat) 24

25 Speciallægeerklæringen Indledning (navn etc.) og anmodning Tidligere sygdomme og skader Forudbestående i samme region Senere tilkomne sygdomme og skader Summarisk beskrivelse af arbejdet og sociale forhold 25

26 Speciallægeerklæringen Skadelidtes beskrivelse af: Aktuelle hændelse Strakssymptomer Tidspunkt for 1. lægekontakt Brosymptomer Behandlingsforløb 26

27 Speciallægeerklæringen Skadelidtes subjektive spontane klager: Hvordan fremsættes klagerne (appellerende? - aggraverende? - funktionelt?) Smerter? Nedsat bevægelighed? Funktionsnedsættelse?/Føleforstyrrelser? Andet? 27

28 Speciallægeerklæringen Beskriv smerten (inkl. medicin forbrug og VAS) Angiver skadelidte smerterne som Daglige (= hver dag) Kroniske (= altid ) Hyppige, men ikke daglige Oplever skadelidte smerterne som Lette Middelsvære Svære (fx kræver stærk smertestillende) Klager skadelidte over smerter i Hvile Ved belastning Udstråling 28

29 Speciallægeerklæringen Relevant objektive undersøgelse: Muskelsvind (se og mål!)? Nedsat bevægelighed? (altid aktivt!) (Se hvordan det måles på næste slide!) Fejlstilling/forkortning? Føleforstyrrelser/udstrålende smerter? Andet? 29

30 Speciallægeerklæringen Bevægelighed angives efter Neutral-nul-metoden (Ugeskrift for Læger 137/48 af 24. november 1975; ) udgangspunktet er den normalanatomiske stilling denne stilling betegnes som nul-stillingen bevægeudslaget måles i grader og bevægeudslaget beskriver samtidigt slutstillingen 30

31 Speciallægeerklæringen Bevægeligheden sammenlignes med raske kontralaterale led Bevægeudslaget i raske kontralaterale led angives i efterfølgende parentes Overstrækning angives i minusgrader fra nul-stillingen eller X/0/Y Strækkemangel angives i plusgrader fra nul-stillingen eller X/0/Y 31

32 Speciallægeerklæringen Eventuelt muskelsvind beskrives i prosa, hvor det ikke kan måles i cm Hvor det er muligt, skal muskelsvind angives i cm i forhold til raske side Omfanget af lår skal måles 10 cm og 15 cm over ledlinjen i knæleddet Omfanget af underben skal måles på tykkeste sted og om smalben 32

33 Speciallægeerklæringen Omfanget af overarm skal måles på tykkeste sted Omfanget af underarm skal måles på tykkeste sted Handskemål og PVA - når det er relevant 33

34 Speciallægeerklæringen Kort resumé Konklusion (sammenhæng mellem klager og objektive fund?) Diagnose på dansk og latin Kopi til skadelidte? NB: Sig aldrig, hvad du mener sagens udfald bliver, det vil kun give dig uvenner! 34

35 Hvad bruges din speciallægeerklæring til? Nogle gange til vurdering af årsagssammenhæng (egnethed) Iblandt til vurdering af strakssymptomer og brosymptomer. Ofte til vurdering af forudbestående sygdomme/skaders betydning Altid til vurdering af varigt mén 35

36 Vær bevidst om! 1. Det er den attestskrivende speciallæge, der støber de gode kugler. 2. Det er speciallægekonsulenten i forsikringsselskabet, der affyrer dem ved at vurdere de medicinske forhold. 3. Det er forsikringsselskabet, der har afgørelseskompetencen. 36

37 Vær bevidst om! Det er svært (til tider umuligt), at lave gode lægelige vurderinger, på baggrund af mangelfulde og dårlige speciallægeerklæringer! 37

38 Hvem vil være millionær? Hvordan kommer jeg i gang med at skrive? Hvad koster min speciallægeerklæring? Skal jeg have CVR - nummer? Hvad med momsen? Hvad med løn til min sekretærbistand? 38

39 Hvem vil være millionær? Kan jeg ringe til en ven? 39