1. INDLEDNING PROBLEMSTILLING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING... 12

Transkript

1 Abstract The main purpose of this dissertation is to investigate the influence of pre- existing personality traits on de- velopment of posttraumatic stress disorder (PTSD) in a group of Danish soldiers deployed to Afghanistan (N = 454). The survey has a prospective design, where the soldiers are measured on three occasions: before de- ployment, at homecoming and 2.5 years after homecoming from Afghanistan. The data is collected using questionnaires, where personality traits are measured using the NEO Five Factor Inventory, and the devel- opment of PTSD- symptoms is measured using the Posttraumatic Stress Disorder Checklist. The analysis showed a PTSD- prevalence of 9.2 % in the total sample of soldiers 2.5 years after homecoming. Friedman and Wilcoxon rank- sum- test showed a significant increase in PTSD- symptoms over the three measuring occasions. Using Kruskal- Wallis, Mann- Whitney U and Spearman s rho the statistical analysis identified significant rela- tionships between the pre- existing personality domains of neuroticism and agreeableness with the devel- opment of PTSD- symptoms 2.5 years after homecoming. The findings indicate that a high score within the domain of neuroticism can comprise a predisposing vulnerability to the development of symptoms of PTSD, and a high score within the domain of agreeableness can comprise a predisposing resilience factor. However statistical analysis revealed that pre- existing personality traits cannot by itself explain the development of symptoms of PTSD among the soldiers, since a number of additional significant risk factors were identified. The implications of these findings indicates that knowledge of both pre- and post existing vulnerability- and resilience factors can be valuable for both screening and educational matters within the area of military psy- chology. 1

2 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING PROBLEMSTILLING PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING LITTERATURSØGNING VALG AF TEORI FREMGANGSMÅDE POSTTRAUMATISK STRESSFORSTYRRELSE HISTORISK PERSPEKTIV PÅ POSTTRAUMATISKE STRESSREAKTIONER DIAGNOSEBESKRIVELSE AF POSTTRAUMATISK STRESSFORSTYRRELSE DSM- IV- TR: diagnostiske kriterier for posttraumatisk stressforstyrrelse DSM- V FORLØB, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING Komorbiditet Prævalens Risiko- og resiliensfaktorer i forhold til udvikling af posttraumatisk stressforstyrrelse hos soldater før, under og efter en udsendelse Posttraumatisk stressforstyrrelse og personlighed Posttraumatisk stressforstyrrelse og hjernen TEORETISKE PERSPEKTIVER PÅ POSTTRAUMATISKE STRESSREAKTIONER SÅRBARHED: DIATESE- STRESS MODELLEN PERSONLIGHEDSPSYKOLOGISK PERSPEKTIV Fem Faktor Modellen (FFM) RESILIENS ET SALUTOGENETISK PERSPEKTIV KOGNITIVE PERSPEKTIVER Skemateori Shattered assumptions METODE

3 4.1 PRÆSENTATION AF USPER PSYK SPECIALETS EMPIRISKE ANALYSE Metode og design Dataindsamling Fortrolighed og etiske overvejelser Anvendte test Valg af statistisk metode Beskrivelse af statistiske test Fremgangsmåde STATISTISK ANALYSE OG RESULTATER DEMOGRAFISKE DATA UDVIKLING I PTSD- SYMPTOMER Udsendt igen efter ISAF 7 og udvikling af PTSD- symptomer 2,5 år efter hjemkomst SAMMENHÆNG MELLEM PERSONLIGHEDSFAKTORER FØR UDSENDELSE OG SYMPTOMER PÅ PTSD 2,5 ÅR EFTER HJEMKOMST Test på mandlige soldater Test på kvindelige soldater ANDRE RISIKOFAKTORER FOR UDVIKLING AF PTSD METODEKRITIK FORTOLKNING AF RESULTATER OG DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAG

4 Figuroversigt Figur 1: NEO- PI resultater for undersøgelsesgruppen for gruppen af vietnamveteraner i Talbert et al. (1996) Figur 2: Diatese- stress model for udvikling af PTSD Figur 3: Personlighedssystemets virkemåde ifølge FFT Figur 4: Assimilation og akkommodation i skematilpasning Figur 5: NEO PI- R T- scorer fordelt på alder Figur 6: Udvikling i PCL- score i undersøgelsesperioden for de tre grupper af soldater, der scorer lav, moderat og høj på PCL- skalaen 2,5 år efter hjemkomst Figur 7: NEO- FFI profil for mandlige soldater målt før udsendelse (N= ) Figur 8: Sammenhæng mellem score på personlighedsfaktorerne neuroticisme og venlighed (NEO- FFI) målt før udsendelse og soldaternes PCL- score 2,5 år efter hjemkomst

5 Tabeloversigt Tabel 1: Oversigt over de seks måletidspunkter i USPER PSYK Tabel 2: Oversigt over identificerede risikofaktorer i USPER PSYK Tabel 3: Baggrundsinformation for undersøgelsesgruppen samt opsplittet på mænd og kvinder Tabel 4: Soldaternes PCL- score før udsendelse og 2,5 år efter hjemkomst Tabel 5: Test for samlet forskel i PCL- score på de tre måletidspunkter for grupperne af soldater, der scorer hhv. lav, moderat og høj på PCL- skalaen 2,5 år efter hjemkomst Tabel 6: Parvise test for eksplicitte forskelle i PCL- score på de tre måletidspunkter for grupperne af soldater med lav, moderat og høj score på PCL 2,5 år efter hjemkomst Tabel 7: PCL- medianværdier på de tre måletidspunkter for grupperne med lav, moderat og høj PCL- score 2,5 år efter hjemkomst opdelt på udsendt/ikke udsendt efter ISAF Tabel 8: Deskriptive mål for soldaternes score på de fem personlighedsfaktorer i NEO- FFI målt før udsendelse Tabel 9: PCL- medianværdier 2,5 år efter hjemkomst for grupperne af mandlige soldater i de fem personlighedsfaktorer i NEO- FI målt før udsendelse Tabel 10: Test for samlet forskel i PCL- score 2,5 år efter hjemkomst mellem grupperne af mandlige soldater i de fem personlighedsfaktorer i NEO- FI målt før udsendelse Tabel 11: Parvise test for eksplicitte forskelle i PCL- score 2,5 år efter hjemkomst mellem grupperne i personlighedsfaktorerne neuroticisme og venlighed målt før udsendelse Tabel 12: Korrelationskoefficienter mellem soldaternes NEO- FFI- score før udsendelse og PCL- score 2,5 år efter hjemkomst Tabel 14: Test for samlet forskel i PCL- score 2,5 år efter hjemkomst mellem grupperne af kvindelige soldater i de fem personlighedsfaktorer i NEO- FFI målt før udsendelse

6 Tabel 15: Test for andre risikofaktorer for udvikling af PTSD- symptomer

7 Bilagsoversigt Bilag 1: Beskrivelse af anvendte test i projekt USPER PSYK Bilag 2: Tidsmæssig oversigt over anvendte test i USPER PSYK Bilag 3: Normtabel for mænd (NEO- FFI) Bilag 4: Normtabel for kvinder (NEO- FFI) Bilag 5: Observeret PCL- medianværdi for de kvindelige soldater

8 1. Indledning Menneskers reaktioner på traumatiske oplevelser har altid været betragtet med stor interesse og nysgerrig- hed, da det er stærke og fascinerende temaer, der berører de fleste. Dette afspejles langt tilbage i historien, hvor forfattere som Homer i værket Iliaden og Shakespeare i Henrik IV har beskrevet fysiske og psykiske reaktioner forårsaget af kampstress hos personer som Achilles og Hotspur, der i dag meget vel kunne blive betragtet som symptomer på posttraumatisk stress (Turnbull, 1998). Traumatiske oplevelser er dog ikke forbeholdt sagnfigurer, men kan ramme os alle i løbet af livet. Epidemio- logiske undersøgelser forudsiger, at 74 % kvinder og 81 % mænd i den generelle befolkning i løbet af deres livstid vil opleve en traumatisk begivenhed, der potentielt kan resultere i udvikling af diagnosen posttrauma- tisk stressforstyrrelse (Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)). Det er dog en relativt lille gruppe, der udvikler PTSD. Livstidsprævalensen for at få diagnosen er ca. 8 % blandt den generelle befolkningsgruppe i USA og ca. 7 % i Europa (Bomyea, Risbrough, & Lang, 2012). Prævalensen af PTSD er væsentligt højere blandt udsatte befolkningsgrupper såsom soldater udsendt til krigsområder, hvor risikoen er 1,5 3,5 gange højere end hos individer, der ikke har været udsendt (Magru- der et al., 2009). Netop udsendte soldater har de seneste årtier fået stor opmærksomhed i Danmark som følge af Danmarks engagement i krige på især Balkan, i Irak og Afghanistan. I perioden fra 1992 til 2009 har det danske forsvar haft ca udsendelser til internationale missioner opereret af de Forenede Nationer (FN) (Kofod et al., 2010, s. 5-13). Konsekvenserne af de mange år med udsendelse af soldater til krigsområder har løbende vist sig. Senest har Forsvaret offentliggjort en undersøgelse benævnt projekt USPER PSYK (2013), hvor 9,7 % af hold 7 (ISAF 1 7) bestående af 749 soldater udsendt til Afghanistan i 2009 i dag rapporterer svære symptomer på PTSD. Efter- reaktioner på krigsdeltagelse har fået særlig opmærksomhed i den generelle befolkning og medierne, hvor der ses overskrifter om emnet som fx: Regeringen bøjer sig for pres om PTSD- ramte veteraner 2. Et eksem- pel på, hvorledes veteraners psykiske velbefindende kan påvirke et helt samfund, på trods af at krigsdelta- 1 ISAF: International Security Assistance Force (2002-) i Afghanistan under NATO-kommando (Lyk-Jensen et al. (2011)) 8

9 gelsen ikke har fundet sted i det pågældende land, er at finde i USA. Her har mange veteraner fra Vietnam- krigen som følge af psykiske efterreaktioner figureret i offentlige behandlingssystemer efter hjemkomst fra missionsområdet (Dohrenwend et al., 2006). Krigsdeltagelse stiller krav til både Forsvaret og det offentlige system om forskellige former for støtte til nu- værende, kommende og tidligere udsendte. Samstemmende med dette har der i de seneste årtier været et stort forskningsmæssigt fokus på soldater og deres psykiske velvære. PTSD har i denne forbindelse fået stor forskningsmæssig opmærksomhed, da det er en lidelse med store psykiske og sociale konsekvenser for de ramte individer (Bomyea, Risbrough, & Lang, 2012). Det har vist sig, at selve traumeeksponeringen ikke står alene som udløsende faktor for udvikling af PTSD, hvorfor der har været et stort fokus på at identificere risikofaktorer for udvikling af PTSD. I militære sam- menhænge er dette kommet til udtryk ved et fokus på optimering af screeningsprocedurer og forberedelse af soldater før udsendelse (Iversen et al., 2008). Risikofaktorer udgør et centralt fokus i belysningen af, hvorfor nogle individer udvikler PTSD, mens de fleste formår at vende tilbage til deres oprindelige funktionsniveau som før traumeeksponeringen. Én af forkla- ringsårsagerne på dette er ifølge Jørgensen og Mathiassen (1998), at traumeoplevelsen og de efterfølgende reaktioner hænger sammen med den ramtes personlighed, som den manifesterer sig i indre reaktionsmøn- stre, kognitiv forståelse og evne til introspektion og bearbejdning. Ud fra denne tankegang har graden af in- dividuation en betydning i forhold til sammenbrud i ekstremsituationer, og traumatiseringsprocessen 3 må anskues som influeret af personlige og kognitive faktorer på lige fod med de kontekstuelle såsom omstæn- dighederne omkring den traumatiske begivenhed. Dette er bekræftet af flere forskningsundersøgelser, der finder, at personlighedsstræk, især det neurotiske, kan udgøre en form for sårbarheds- eller resiliensfaktor (robusthed) for udvikling af PTSD. Undersøgelserne er dog forbundet med en vis usikkerhed, da de ofte er retrospektivt designet som følge af traumets uforudsi- gelige natur (Breslau et al., 1991; Bensimon, 2012; Bomyea et al., 2012). Herved indgår ikke baselinedata om / Traumatiseringsprocessen defineres som den fysiske og psykiske proces, der finder sted fra traumet indtræffer og de efterfølgende fysiske og psykiske reaktioner (Jørgensen og Mathiasen, 1998). 9

10 soldaternes personlighedstræk og andre potentielle sårbarheds- og resiliensfaktorer, hvilket vanskeliggør be- lysningen af hvilke faktorer ud over selve traumeeksponeringen, der påvirker udvikling af PTSD. Forsvaret har netop afsluttet den sidste opfølgningsundersøgelse i projekt USPER PSYK 2,5 år efter soldater- nes hjemkomst fra Afghanistan, hvor soldaterne er undersøgt med en række test før, under og fire gange ef- ter udsendelsen. Via det prospektive design er der skabt grundlag for at undersøge, hvilke faktorer før, under og efter udsendelsen, der kan siges at øve indflydelse på udvikling af PTSD blandt danske udsendte soldater, herunder eventuelle prædisponerende sårbarheds- og resiliensfaktorer. 1.1 Problemstilling Forskningslitteraturen viser, at udvikling af PTSD ikke kun betinges af selve traumeeksponeringen, men der- imod skyldes et kompliceret samspil af en lang række faktorer. Personlige karakteristika, heriblandt person- lighedstræk, har vist sig at kunne udgøre sårbarheds- eller resiliensfaktorer i forhold til udvikling af PTSD. Som følge af metodemæssige begrænsninger er størstedelen af de eksisterende undersøgelser af sådanne sammenhænge dog forbundet med en vis grad af usikkerhed, da der ikke foreligger baselinemateriale på un- dersøgelsespersonerne forud for traumeeksponeringen. Der kan på denne baggrund opstilles en hypotese om, at personlighedstræk udgør en del af forklaringen på individuation i forhold til udvikling af PTSD. Belysning, af hvorvidt personlighedstræk udgør prædisponeren- de sårbarheds- eller resiliensfaktorer for udvikling af PTSD, er dog et forholdsvist uudforsket område. Som følge af dette findes det med udgangspunkt i kvantitative data fra projekt USPER PSYK relevant at undersøge, om personlighedstræk kan siges at udgøre prædisponerende sårbarheds- eller resiliensfaktorer for udvikling af PTSD blandt danske udsendte soldater. 10

11 1.2 Problemformulering Ud fra ovenstående indledning og problemstilling opstilles følgende problemformulering: Det ønskes empirisk undersøgt, hvorvidt personlighedstræk udgør prædisponerende sårbarheds- eller resili- ensfaktorer for udvikling af PTSD i en undersøgelsesgruppe af danske soldater udsendt til Afghanistan. Til besvarelse af problemformuleringen opstilles nedenstående arbejdsspørgsmål: Findes der en sammenhæng mellem prædisponerende personlighedstræk målt før udsendelse og se- nere udvikling af symptomer på PTSD i en undersøgelsesgruppe af danske udsendte soldater? Hvilke personlighedstræk er der i så fald tale om, og fungerer de som sårbarheds- eller resiliensfakto- rer for udvikling af PTSD? Findes der alternativt andre sårbarheds- eller resiliensfaktorer i undersøgelsesgruppen med betyd- ning for udvikling af symptomer på PTSD? Hvilke implikationer kan undersøgelsens fund have i forhold til fremtidig udsendelse af danske solda- ter til internationale missioner? 1.3 Afgrænsning Specialets fokus vil være på posttraumatiske stressreaktioner udtrykt ved udvikling af PTSD og symptomer herpå. Herved er fokus lagt på langsigtede posttraumatiske stressreaktioner, og af denne grund vil akutte posttraumatiske stress- og krisereaktioner ikke blive berørt. Eksempelvis vil diagnosen akut stressforstyrrel- se (Acute Stress Disorder (ASD)) ikke blive inddraget. ASD er en akut stressreaktion, der opstår inden for de første fire uger efter en traumatisk oplevelse og varer mellem to dage til fire uger (308.3 Acute Stress Disor- der: American Psychiatric Association, 2000). Individuation i sårbarhed og resiliens undersøges i specialet i forhold til PTSD med fokus på patologiske reak- tioner på traumatiske oplevelser. Traumatiske oplevelser kan dog også være berigende, hvilket en stigende 11

12 forskningstrend bevidner om med undersøgelser omkring posttraumatisk vækst (Posttraumatic Growth (PTG)). PTG er baseret på ideen om, at lidelse kan medføre vækst og positiv udvikling (Tedeschi, et al., 1996). PTG er også aktuelt inden for militærpsykologien, hvor positiv udvikling i forbindelse med udsendelse under- søges. PTG vil dog ikke belyses nærmere i specialet. Ud over det personlighedspsykologiske perspektiv vil flere teoretiske retninger inddrages i belysningen af præeksisterende sårbarheds- og resiliensfaktorers betydning for udvikling af PTSD. Af pladsmæssige årsager vil det udviklingspsykologiske perspektiv ikke blive inddraget på trods af, det har re- levans i forhold til den udvikling, soldater må undergå i forbindelse med udsendelse til et krigsområde. Af samme grund vil teorier med afsæt i et neurobiologisk perspektiv heller ikke blive inddraget. Ligeledes vil te- orier om mestring som eksempelvis Lazarus heller ikke indgå i den teoretiske belysning, om end det er rele- vant. Med udgangspunkt i den udvalgte undersøgelsesgruppe af soldater fokuseres udelukkende på voksne i be- lysningen af udvikling af PTSD. 1.4 Begrebsafklaring I specialet vil testdeltagerne overvejende benævnes soldater, da de ved projektets start før udsendelsen per definition er soldater. Jeg anvender dog også benævnelsen veteran, der er en fællesbetegnelse for militær- personel, der har været udsendt til minimum én international operation. Veteraner kan således fortsat være ansat inden for Forsvaret, men kan også være ansat i civilt arbejde, i gang med en civil uddannelse eller an- det. 4 Traumatiske begivenheder er et centralt begreb i nærværende speciale. Ordet traume kommer af det græ- ske ord trauma og betyder sår. Termen bruges både for legemlige eller psykiske beskadigelser af ydre på- virkning (Elklit i Bjerg, 2007, s. 671). Traumatiske begivenheder er betinget af en udefrakommende påvirkning, der dog ikke opleves på samme måde hos alle individer. Som følge af dette er subjektive elementer ligeledes indlejret i begrebet. Inklusion af såvel den normative og subjektive definition af traumebegrebet sikres via henvisning til definitionen af stres

13 sorkriteriet i PTSD- diagnosen hos de seneste udgaver af både diagnosesystemet International Classification of Diseases (ICD- 10) (WHO, 1993) og det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV) (APA, 2000). ICD- 10 beskriver en traumatisk begivenhed som en situation af kor- tere eller længere varighed af exceptionelt truende eller katastrofeagtig natur, der vil medføre kraftig på- virkning hos praktisk talt alle individer. Definitionen i DSM- IV indebærer en følelsesmæssigt belastende ople- velse, der kan bestå i at have oplevet eller været vidne til en eller flere begivenheder, der involverer død, trusler om død, alvorlig lemlæstelse eller indskrænkning af egen eller andres fysiske integritet, samt at man reagerer herpå med stor frygt og hjælpeløshed (APA, 2000). Begrebet risikofaktorer defineres i nærværende speciale ud fra en epidemiologisk tilgang, hvor risikofaktorer beskrives som faktorer eller forhold, der forøger risikoen for sygdom, skade eller lignende. Risikofaktorer er derved ikke i sig selv årsag til sygdom, da de blot forøger sandsynligheden for, at den forekommer (Bjerg, J., 2007). I forlængelse af definitionen på risikofaktorer skal begreberne sårbarhed og resiliens også belyses. Sårbarhed og resiliens er i semantisk betydning hinandens modsætninger (Zand, 2007). Sårbarhedsfaktorer og risikofak- torer henviser i ordets betydning til det samme. Sårbarhed omhandler således karakteristika, der kan medfø- re, at et individ eller en gruppe af individer ikke besidder de fornødne fysiske, psykiske og/eller sociale res- sourcer til at klare belastende livsbegivenheder (Blaikei et al., 2004). Resiliens er det modsatte af sårbarhed og betyder modstandsdygtighed eller robusthed i form af ressourcemæssige egenskaber til at overvinde be- lastninger i livet. Dette indebærer, at resiliens udgør en form for beskyttende faktorer, der involverer indivi- dets fysiske og psykiske potentialer samt støttende ressourcer i det omgivende miljø (Zand, 2007). Ved undersøgelse af psykiske efterreaktioner på traumatiske begivenheder må der nødvendigvis knyttes en kommentar omkring normale i forhold til patologiske reaktioner. Apitzsch (1998) berører dette emne og sammenligner stressorens rolle i PTSD- diagnosen med den udefrakommende kraft, der kan forårsage brud på en knogle. Denne metafor giver stof til eftertanke, for sammenlignes PTSD med en patologisk tilstand som et benbrud, kan det overvejes, om det samme gør sig gældende for udvikling af PTSD. Hvis stressoren er af tilstrækkelig kraftig styrke, vil udvikling af PTSD muligvis kunne betragtes som en forventelig reaktion på vis- se ekstreme situationer. Apitzsch understreger dog, at en sådan sammenligning er for enkel til at yde retfær- dighed for de store variationer i menneskers reaktionsmåder. En normal traumerespons kan indbefatte 13

14 mange symptomer på PTSD som eksempelvis mareridt om traumet, øget årvågenhed mm., uden det resulte- rer i udvikling af PTSD. Det afgørende er graden af symptomforløbet målt i intensitet og varighed samt symp- tomkombinationen. Dette aspekt berøres senere i afsnittet om kriterier for PTSD- diagnosen. Begrebet arousal vil blive anvendt, da det er en del af symptombeskrivelsen for PTSD. Arousal er et engelsk begreb, der kan oversættes til årvågenhed, parathed eller lignende. Begrebet henviser til den neurofysiologi- ske forandring i centralnervesystemet, der spænder fra et lavt aktivitetsniveau ved eksempelvis søvn over i den vågne tilstand, hvor aktivitetsniveau og arousal stiger, til deciderede stresstilstande med høj arousal (Bjerg, 2007). Forsøg på at håndtere belastende begivenheder i livet defineres ofte som coping, der henviser til et individs indre og ydre håndtering af en given belastende situation. Den ydre coping relaterer sig til, hvorledes indivi- det igennem adfærd forsøger at gøre noget ved situationen, hvorimod den indre coping henviser til den tan- kemæssige og emotionelle bearbejdning. Coping oversættes i visse sammenhænge til mestring. Der eksiste- rer dog en sondring mellem disse to begreber, da coping nærmere henviser til et mestringsforsøg uden en implicit forventning om succes (Lahad, 2013). 1.5 Litteratursøgning Søgning af anden forskningslitteratur samt teoretisk litteratur er foretaget igennem Københavns Universi- tetsbiblioteks søgemaskine REX. I søgning af forskningslitteratur er der anvendt følgende søgeord alene og i kombinationer: ptsd, personality traits, combat exposure, vulnerability, resilience riscfactor med flere. Der anvendes den nyeste litteratur tilgængelig, men indholdet vægtes dog højere end datoen. Der inddrages overvejende artikler fra peer- reviewed tidsskrifter. Artiklerne er publiceret i tidsskrifter som eksempelvis: Journal of Consulting and Clinical Psychology, Journal Of Traumatic Stress, Journal of Anxiety Disorders, Per- sonality And Individual Differences med flere. Der anvendes primært engelsksprogede artikler, og stort set alle de inddragne forskningsundersøgelser har afsæt i den vestlige kultur. Dette indebærer, at specialet har en kulturel begrænsning. De fleste forsknings- undersøgelser, der inddrages i specialet, er foretaget i militære sammenhænge. Da diagnosen for PTSD er universel og ikke opdelt i f.eks. militære eller civile sammenhænge, må det dog antages, at forskning omkring 14

15 PTSD inden for forskellige populationer er i stand til at belyse generelle aspekter af lidelsen. Af denne grund medtages ligeledes studier af civile populationer. 1.6 Valg af teori Der findes til dags dato ikke nogen universel teori, der forklarer forekomsten af PTSD (Schnurr et al., 2004). Dette skyldes med stor sandsynlighed, at det komplicerede samspil af faktorer, der resulterer i udvikling af PTSD, ikke lader sig indfange i én teori. Som beskrevet i indledningen eksisterer der flere faktorer med be- tydning for udvikling af PTSD ud over den kausale effekt af selve traumeeksponeringen. Udvikling af PTSD in- flueres således af mange forskellige faktorer i et kompliceret samspil. Som følge heraf er valg af teori foreta- get ud fra en integrativ tilgang, hvilket indebærer, at mulige sammenhænge mellem personlighedstræk og udvikling af PTSD vil belyses i en multidisciplinær teoretisk referenceramme. Dette er inspireret af diatese- stress modellen (McKeever og Huff, (2003)), der via integrering af forskellige teoretiske perspektiver udgør en integrativ model i belysningen af PTSD, hvor både de kontekstuelle, biologiske og personlige faktorer ind- går. Diatese- stress modellen indgår derfor på baggrund af dette i den teoretiske belysning af problemformu- leringen samt for at belyse sårbarhedsaspektet i udvikling af PTSD. Det personlighedspsykologiske perspektiv vil blive beskrevet med udgangspunkt i Fem Faktor Modellen (FFM) og Fem Faktor Teorien (FFT) fremlagt af Costa & McCrae (2003). FFM og FFT har afsæt i trækpsykolo- gien og danner fundament for flere personlighedstest herunder NEO- PI- R, der indgår i en kort version i den empiriske del af specialet. Herefter vil resiliensperspektivet blive belyst ud fra Antonovsky s teori om oplevelse af sammenhæng og ge- nerelle modstandsressourcer. Herudover inddrages det kognitive aspekt med henblik på betydningen af den subjektive vurdering og bearbejdning af traumatiske begivenheder ud fra skemateori som fremlagt af Horo- witz og Janoff- Bulman. I diskussionen vil det neurobiologiske og sociale aspekt omkring udvikling af PTSD også blive inddraget. Dette vil dog ikke ske ud fra en overordnet teoretisk ramme, men i stedet ud fra gennemgang af eksisterende forskningslitteratur inden for dette område. 15

16 1.7 Fremgangsmåde Efter dette første indledende kapitel vil den historiske udvikling af PTSD- diagnosen blive belyst i kapitel to. Kapitlet vil ligeledes indeholde en gennemgang af PTSD- diagnosen ud fra centrale aspekter med relevans for specialets arbejdsspørgsmål. Specialets tredje kapitel vil bestå i en fremstilling af de anvendte teorier, der senere vil blive inddraget i ana- lysen og diskussionen af de empiriske fund. Kapitel fire udgør en metodebeskrivelse af specialets empiriske analyse. Da analysen baseres på data fra pro- jekt USPER PSYK, beskrives dette indledningsvist, hvorefter metoden for den empiriske analyse præsenteres. Resultaterne af de statistiske analyser fremstilles i kapitel fem, der danner specialets empiriske fundament. Kapitel seks udgør specialets forenende kapitel. Kapitlet vil indeholde en fortolkning og diskussion af specia- lets fundne empiriske resultater, der tager afsæt i de præsenterede teoretiske perspektiver og tidligere forskningsmæssige fund. Konklusionen, der via en opsummering af de væsentligste fund i belysningen af sammenhængen mellem personlighedstræk og udvikling af PTSD forsøger at besvare den opstillede problemformulering, præsenteres i kapitel syv. Ottende og sidste kapitel indeholder specialets perspektivering. Her vil der ud fra de empiriske fund blive ud- foldet andre relevante problemstillinger, der i fremtiden kan findes interessante at belyse empirisk. 2. Posttraumatisk stressforstyrrelse At beskæftige sig med PTSD kræver en grundlæggende viden om oprindelsen af diagnosen, ætiologi og be- handling samt andre vigtige aspekter ved lidelsen. Dette kapitel vil derfor omhandle PTSD og de forskellige aspekter, der knytter sig hertil. Fokus vil blive lagt på faktorer med relevans for specialets problemformule- ring herunder empiriske undersøgelser omhandlende personlighedens betydning for udvikling af PTSD og andre risikofaktorer for udvikling af PTSD. 2.1 Historisk perspektiv på posttraumatiske stressreaktioner PTSD blev i 1980 anerkendt som særskilt diagnostisk kategori i tredje udgave af det amerikanske diagnosesy- stem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (American Psychiatric Association, 1980), hvor diagnosen dækkede over akutte, kroniske og forsinkede typer af stressforstyrrelser. Dette skete hoved- 16

17 sageligt som en konsekvens af Vietnamkrigen og de mange krigsveteraner, som efterfølgende søgte hjælp for posttraumatiske stresssymptomer (Friedman, Keane & Resick, 2007). Tolv år senere i 1992 blev PTSD også implementeret som selvstændig diagnose i den tiende udgave af diag- nosesystemet International Classification of Disesases (ICD- 10) udgivet af Verdenssundhedsorganisationen (World Health Organisation, 1992). Posttraumatiske stressreaktioner har dog optaget mennesker længe før Vietnamkrigen, inden de blev aner- kendt som en reel diagnose. Op igennem tallet og starten af tallet udvikledes anerkendelsen af posttraumatiske stressreaktioner, og at disse havde et stereotypt mønster, der kunne udgøre en form for syndrom (Bennet, 2011). Posttraumatiske stressreaktioner blev på denne tid oftest observeret i forbindelse med krigsdeltagelse eller store ulykker som togulykker, hvilket fremgår af terminologien: railway spine, soldier s heart, shell shock, war psychoneurosis, battle fatigue m.m. (Turnbull, 1998). Som det fremgår af terminologien, blev traumatiske efterreaktioner forklaret ud fra et fysiologisk perspektiv, hvor man mente, at de fysiske og psykiske symptomer skyldtes påvirkning på nervesystemet, der resulterede i en midlertidig dysfunktion (ibid.). Psykoanalytikeren Sigmund Freud beskæftigede sig også med traumatiske efterreaktioner under påvirkning af første verdenskrig. Han betragtede traumatiske begivenheder som eksterne stressfaktorer, der var stærke nok til at bryde igennem et menneskes psykisk beskyttende skjold og herved påføre skade. Han introducere- de begrebet traumatisk neurose for posttraumatiske stressreaktioner og beskrev, at det afveg fra den kend- te form for neurose. Han fandt det dog vanskeligt at beskrive, hvori afvigelsen lå (ibid.). Fra et historisk per- spektiv er hans beskrivelse af den traumatiske neurose betydningsfuld, da han som en af de første beskriver de centrale symptomer på PTSD ud fra et psykologisk perspektiv frem for den tidligere antagelse om, at symptomerne udelukkende var fysiologisk betingede. Hans beskrivelse af traumatiske stressreaktioner i The Introductory Lectures on Psychoanalysis (1917) har ligheder med diagnosesystemernes beskrivelse af PTSD- symptomer i dag: The traumatic neuroses give a clear indication that a fixation to the traumatic accident lives at their root. These pa- tients regularly repeat the traumatic situation in their dreams; where hysteriform attacks occur that admit of an analy- sis, we find that the attack corresponds to a complete transplanting of the patient into the traumatic situation. It is as though these patients had not yet finished with the traumatic situation, as though they were still faced by it as an im- mediate task which has not been dealt with; and we take this view quite seriously. (Wilson, 1994, s. 684 nederst 685 øverst) 17

18 Flere fagfolk heriblandt psykiateren Abram Kardiner, som beskæftigede sig med amerikanske krigsveteraner fra 1. Verdenskrig, sluttede sig til Freuds antagelse om, at posttraumatiske stressreaktioner var psykiske re- aktioner på en traumatisk oplevelse, der ikke udelukkende kunne forklares ud fra fysisk påvirkning (Fried- man, Keane & Resick, 2007). Kardiner interesserede sig endvidere for individuationen i udvikling af PTSD og fremlagde hypotesen om, at personlighedstræk var udslagsgivende for udvikling af posttraumatiske stressre- aktioner (Kardiner & Spiegel, 1947). Kardiner anså personlighedstræk som en præeksisterende sårbarhed for udvikling af posttraumatiske stressreaktioner, men anerkendte også, at personligheden kunne forandres som følge af den traumatiske neurose. 2.2 Diagnosebeskrivelse af posttraumatisk stressforstyrrelse I klinisk praksis anvendes i Danmark primært diagnosesystemet ICD- 10. I forskningsøjemed anvendes dog of- test det beskrevne amerikanske diagnosesystem 5, og størstedelen af den internationale forskningslitteratur er baseret på DSM. Som følge af dette anvendes DSM som overordnet diagnosebeskrivelse af PTSD i specia- let, da det herved er muligt at sammenligne specialets resultater med anden international forskning. Diagno- seforskellene mellem ICD- 10 og DSM- IV vil kortfattet blive beskrevet senere i kapitlet. Den første udgave af diagnosesystemet DSM blev udgivet i 1952 samtidig med, Koreakrigen fandt sted. In- flueret af dette indeholdt denne udgave en beskrivelse af reaktioner på overvældende stress under beteg- nelsen gross stress reaction. Gross stress reaction dækkede over en flygtig tilstand efter udsættelse for svær fysisk og/eller emotionel stress, der kunne udvikle sig til en kronisk neurotisk reaktion. DSM II blev ud- givet i 1968 efter en periode med relativ global fred, hvor diagnosen gross stress reaction udgik (Price et al., 2006). DSM III, der udkom i 1980, reflekterede de følger, Vietnamkrigen havde haft på hjemvendte ameri- kanske veteraner. 2,5 millioner soldater gjorde tjeneste i Vietnamkrigen i perioden 1964 til 1973, hvoraf 1,6 millioner var udsendt i deciderede kampområder amerikanske soldater mistede livet i Vietnamkri- gen, og det skønnes, at veteraner lider af psykiske problemer efter krigsdeltagelsen. Ud af disse har veteraner fået konstateret PTSD (ibid.). 5 Sundhedsstyrelsen: 20rapporten%20Behandling%20af%20PTSD%20hos%20veteraner.ashx 18

19 Siden PTSD blev anerkendt som selvstændig diagnose i DSM III i 1980, er der løbende blevet udgivet revide- rede versioner, men den basale struktur er forblevet den samme. Den største ændring forekom i forbindelse med udgivelse af DSM- IV i Her blev stressorkriteriet ændret fra en normativ til en subjektiv beskrivelse med vægt på, hvorledes den traumatiske begivenhed opleves af individet (Turnbull, 1998). Sidst diagnosen for PTSD blev revideret i DSM var i 2000, hvor teksten blev opdateret, men det indholdsmæssige forblev det samme. Denne udgave benævnes DSM- IV- TR (TR forkortelse for text revision ) (APA, 2000) DSM-IV-TR: diagnostiske kriterier for posttraumatisk stressforstyrrelse PTSD er kategoriseret som en angstlidelse i DSM- IV- TR. Diagnosebeskrivelsen er bygget op omkring seks symptomkriterier kategoriseret fra A til F, der alle skal være til stede i et vist omfang, før en diagnose på PTSD kan stilles (APA, 2000). Det første kriterium, der benævnes stressorkriteriet, forudsætter eksponering for en traumatisk begivenhed, hvor personen skal have oplevet begge af følgende kriterier: A1: Udsættelse for en følelsesmæssigt belastende begivenhed, der indebærer en oplevelse af, at væ- re vidne til eller at blive konfronteret med en eller flere begivenheder, der involverer død, trussel om død eller alvorlig lemlæstelse eller trusler mod egen eller andres fysiske integritet (A1 symptomer). A2: Reaktionen på denne oplevelse viser sig i form af intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel (A2 symptomer) (ibid.). Herudover skal personen have oplevet mindst ét genoplevelsessymptom (B- kriteriet), tre undgåelsessymp- tomer (C- kriteriet) og to årvågenhedssymptomer (D- kriteriet), der alle skal være opstået efter den traumati- ske oplevelse (ibid.): B: Den traumatiske begivenhed bliver vedvarende genoplevet på én eller flere af følgende måder: 1. gentagne invaderende og belastende erindringer om begivenheden inklusiv billeder, tanker og perceptioner 2. gentagne belastende drømme om begivenheden 3. at opføre sig eller føle det som om begivenheden gentager sig inklusiv hallucinationer og flashbacks 4. intens psykisk stress ved eksponering af interne eller eksterne påvirkninger, der minder om den traumatiske begivenhed 19

20 5. Fysiske reaktioner ved eksponering af interne eller eksterne påvirkninger, der minder om den traumatiske begivenhed C: vedvarende forsøg på undgåelse af stimuli, der kan forbindes med traumet, samt følelsesmæssig afsondrethed eller fremmedgørelse tilkendegivet ved tre eller flere af følgende symptomer: 1. anstrengelse for at undgå tanker, følelser eller samtaler vedrørende den traumatiske oplevel- se 2. anstrengelse for at undgå aktiviteter, steder eller mennesker, der kan vække erindringer fra den traumatiske oplevelse 3. manglende evne til at huske vigtige aspekter fra den traumatiske oplevelse 4. mærkbar nedsat interesse eller deltagelse i aktiviteter, der ville have været betydningsfulde for personen inden den traumatiske oplevelse 5. følelse af afsondrethed eller fremmedgørelse fra andre 6. nedsat evne til at føle 7. oplevelse af, at ens fremtid bliver forkortet D: Vedvarende symptomer på øget arousal med to eller flere af følgende symptomer: 1. vanskeligheder ved at falde i søvn og/eller sove 2. fremherskende irritabilitet og vredesudbrud 3. Koncentrationsvanskeligheder 4. overdreven vagtsomhed 5. tendens til let at blive forskrækket (ibid.) Kriterierne for B, C og D- symptomerne skal være af mindst én måneds varighed (E- kriteriet), og kan tidligst optræde én måned efter den traumatiske oplevelse har fundet sted. Symptomerne skal være af en sådan grad, at de forårsager væsentlig funktionsnedsættelse i dagligdagen, herunder både socialt, arbejdsmæssigt og i andre vigtige funktionsområder (F- kriteriet). Endvidere skal det specificeres, om: forløbet er akut (varighed af symptomer er under 3 måneder) forløbet er kronisk (varighed af symptomer er over 3 måneder) 20

21 symptomerne har et forsinket frembrud senere end 6 måneder efter den traumatiske oplevelse (ibid.) Diagnosebeskrivelsen i DSM- IV- TR og ICD- 10 ligner grundlæggende hinanden i symptomkriterierne. Der er dog væsentlige forskelle, hvoraf stressorkriterierne især adskiller sig. I DSM- IV- TR udgør den subjektive ople- velse en del af stressorkriteriet, og indirekte eksponering anerkendes, hvilket ikke er tilfældet i ICD- 10. I DSM- IV- TR kræves der tre symptomer inden for symptomklyngen vedrørende undgåelse, hvor ICD- 10 kræver ét. Dette kan være en medvirkende årsag til, at det i studier er påvist, at flere diagnosticeres med PTSD i ICD- 10 i forhold til DSM- IV- TR (Eid & Herlofsen, 2004). Herudover eksisterer en væsentlig forskel i forhold til E- kriteriet i DSM- IV- TR, hvor det eneste krav til den tidsmæssige ramme af sygdomsforløbet er, at symptomkri- terierne skal være opfyldt i mindst én måned og først kan vurderes én måned efter traumeeksponeringen. I ICD- 10 derimod er det et diagnostisk krav, at symptomdebut skal ske inden for et halvt år efter traumeek- sponeringen (ibid.). Forskelle mellem diagnosesystemer er ikke uden betydning. Arbejdsskadestyrelsen har i flere år anerkendt PTSD som en arbejdsskade, hvilket kan udløse en økonomisk godtgørelse for varige mén. 6 Hidtil har Arbejds- skadestyrelsen taget udgangspunkt i diagnosebeskrivelsen i ICD 10, hvor symptomdebut skal finde sted in- den for et halvt år efter traumet, før PTSD- diagnosen kan opfyldes. Nyligt offentliggjorte undersøgelser af danske veteraner, heriblandt projekt USPER PSYK, har i tråd med diagnosebeskrivelsen i DSM- IV påvist en stor forekomst af forsinkede reaktioner, der kan udvikles op til flere år efter hjemkomst. Som følge af dette har Folketinget vedtaget at anerkende symptomdebut senere end et halvt år efter den traumatiske oplevel- se DSM-V Samtidig med udformningen af nærværende speciale er den femte udgave af DSM blevet udgivet i maj 2013, og ændringerne i diagnosebeskrivelserne baseret på de seneste års forskning er i hovedtræk offentliggjort. PTSD inkluderes i et nyt kapitel i DSM- V, der hedder Trauma- and Stressor- Related Disorders (APA, 2013), og stressorkriteriet bliver mere specifikt defineret. A2- stressorkriteriet udgår, da forskning har vist, at indivi- dets respons i form af intens frygt, hjælpeløshed og rædsel ikke har afgørende betydning for PTSD- frembrud

22 Der tilføjes en fjerde symptomklynge i form af negativ kognition og humør, der henviser til et mylder af følel- ser fra en vedholdende og forvrænget oplevelse af skyld. I forhold til symptomklyngen arousal medtages og- så fight perspektivet, der henviser til en mere aggressiv adfærd. Endvidere kræves der i DSM- V både symp- tomer på undgåelsesadfærd og følelsesløshed (ibid.). Distinktionen mellem akut og kronisk PTSD udgår, men det er fortsat et krav, at lidelsen varer mere end én måned (ibid.). I offentliggørelsen af ændringerne i DSM- V (ibid.) kommenteres det, hvorvidt PTSD fortsat skal benævnes disorder (lidelse) eller måske ændres til inju- ry (skade) i stedet. Dette er sket på opfordring fra militære ledere, der finder betegnelsen lidelse upassen- de. Dette afvises dog af APA- komiteen, der henviser til, at diskussionen måske nærmere ligger i, hvorvidt det militære miljø bør ændre indstillingen til psykisk sygdom (ibid.). 2.3 Forløb, forebyggelse og behandling PTSD er overvejende en reversibel lidelse, men en tredjedel af PTSD- tilfælde har et mere kompliceret forløb, der kan strække sig længere end fem år uden behandling (Breslau, 2009). Et kronisk forløb kan føre over i en vedvarende personlighedsændring. Ask Elklit (2007) skriver, at ICD- 10 på dette punkt er det amerikanske DSM- system overlegent. Årsagen til dette er, at ICD- 10 rummer en diagnosekategori (F62) Personligheds- ændringer efter katastrofeoplevelser, der bruges til at beskrive langvarige forandringer, der varer mere end to år. Denne diagnose er karakteriseret ved en fjendtlig eller mistroisk holdning over for omverdenen, social tilbagetrækning, følelse af tomhed og/eller håbløshed, en kronisk følelse af anspændthed samt en følelse af fremmedgjorthed. Belastningen skal være særdeles udtalt, og der må ikke være tvivl om, at personligheds- forandringen ikke har eksisteret forud for traumet (WHO, 1993). PTSD- forløbet er karakteriseret ved et fluktuerende symptomniveau, hvor de forskellige symptomer kan svinge i sværhedsgrad. En mindre del af individer diagnosticeret med PTSD kommer sig inden for få måneder, men størstedelen, 82 %, opfylder DSM- kriterierne for et kronisk forløb. Af disse har 74 % et forløb, der strækker sig ud over 6 måneder (Breslau, 2009). Hos nogle er lidelsen livslang (Yule et al., 1998). Generelt er prognosen for bedring dårligere uden behandling (Friedman et al., 2007), men selv efter 1 2 år er der fort- sat 50 % chance for bedring ved behandling (ibid). PTSD- forløb er fundet at være forskellige hos mænd og kvinder. Et amerikansk studie fandt, at gennemsnits- tiden fra lidelsens start til bedring var 4 år for kvinder og 1 år for mænd (Breslau et al., 1999). Omvendt er det fundet, at kvinder responderer bedre på behandling af PTSD end mænd (Wilson et al., 2001). 22

23 Der er fundet effekt af flere behandlingstyper, hvoraf traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi (CBT) er en af de mest anvendte. Grundantagelsen i CBT er, at mindet om den traumatiske oplevelse snarere end den traumatiske oplevelse i sig selv er hovedårsagen til PTSD- symptomer (Rubin et al., 2008). Sammenlignes ve- teranpopulationer med andre populationer ses generelt en lavere behandlingseffekt hos veteraner. Bradley (2005) forklarer dette med, at der inden for militæret findes en kultur, der i en vis udstrækning stigmatiserer behandling af psykiske problemer og som følge af dette ikke er åben over for behandling. En anden mulig forklaring kan findes i, at der blandt veteraner er en overvægt af mænd, der ikke responderer lige så effektivt på behandling som kvinder. Endvidere kan veteraner arbejde i et militært miljø, hvor de løbende udsættes for alvorlige traumatiske oplevelser, hvilket komplicerer et PTSD- forløb (ibid.) Komorbiditet Der ses en væsentlig komorbiditet mellem PTSD og andre psykiske lidelser. Depression er den hyppigst fore- kommende komorbide lidelse, og herudover er der især fundet komorbiditet med angst, tvangslidelser og fobier (Kilpatrick et al., 2009). Individer diagnosticeret med anden psykiatrisk lidelse har en højere risiko (16 % - 48 %) for at få PTSD end den generelle befolkning (7,8 % - 9,2 %), hvilket muligvis kan forklares med en højere risikoadfærd, der udsætter individet for større risiko for at blive udsat for traumatiske oplevelser (Wolf et al., 2010). PTSD kan endvidere være associeret med et misbrug af rusmidler. Shea et al. (2004) fandt i en undersøgelse af veteraner fra Vietnamkrigen en forekomst af rusmiddelmisbrug på 22,2 % blandt veteraner med PTSD og en forekomst på 9,2 % blandt veteraner uden PTSD (ibid.). En anden komorbid lidelse blandt primært ud- sendte soldater er traumatic brain injury (TBI), der betyder traumatisk hjernerystelse. Under udsendelse til missioner, der indebærer kamprelaterede handlinger, er der højrisiko for at få TBI i forbindelse med spræng- ninger af eksempelvis vejsidebomber. TBI kan give følger i form af hovedpine, lysfølsomhed, søvnproblemer og kognitive forstyrrelser. TBI kan ligeledes forårsage adfærdsmæssige symptomer såsom ændring i humør og upassende adfærd. Hoge et al. (2008) fandt blandt en gruppe af amerikanske kampsoldater (N=2525) ud- sendt til Irak i et år, at 15 % af soldaterne rapporterede skader, der opfylder kravene for TBI. Endvidere fandt de en komorbiditet på 44 % mellem TBI og PTSD. 23

24 2.3.2 Prævalens Som beskrevet i indledningen er prævalensen af PTSD blandt udsatte populationer som udsendte soldater en del højere end hos den generelle befolkning. Hoge et al (2004) fandt, at prævalensen af PTSD blandt solda- ter, der har været udsendt, ligger mellem 12,4 % - 18,9 %. En analyse af PTSD blandt Vietnamveteraner fore- taget af The National Vietnam Veterans Readjustment Study (NVVRS) viste en livstidsprævalens på 18,7 % og en fortsat prævalens på 9,1 % år efter hjemkomst (Dohrenwend et al., 2006). Det skal bemærkes, at amerikanske soldater typisk har en udsendelse på et år uden leave- periode i modsætning til de danske solda- ter, der er udsendt et halvt år med en leave- periode på 3 uger halvvejs i udsendelsen (Forsvaret, 2013). Det- te kan være én af årsagerne til, at undersøgelser af amerikanske soldater generelt finder en højere præva- lens af PTSD end undersøgelser af eksempelvis danske og engelske soldater (Rona et al., 2009). Det er dog ikke alle, der finder en høj sammenhæng mellem PTSD og højeksponerede populationer som sol- dater. Iversen et al. (2008) fandt i et studie af soldater fra Storbritannien, der havde været udsendt til Irak, en PTSD- prævalens på 3,8 %. En medvirkende årsag til den lave prævalens hos de engelske soldater kan skyl- des, at grænseværdien for PTSD i den anvendte skala Posttraumatic Stress Disorder Checklist (PCL) i under- søgelsen var fastsat højere (cut- off > 50) end den anbefalede grænseværdi (cut- off > 44) (Blanchard et. al., 1996). Det er ved sammenligninger af PTSD- prævalens vigtigt at specificere undersøgelsestidspunktet, da undersøgelser foretaget 2-3 måneder efter hjemkomst sjældent vil vise lige så høj PTSD- prævalens som se- nere målinger. En tidligere undersøgelse af prævalensen af psykisk belastning blandt danske veteraner er foretaget af Bache og Hommelgaard (1994), som undersøgte psykologiske efterreaktioner ved hjælp af spørgeskemaundersø- gelse hos en bataljon af danske soldater udsendt til Kroatien i 1993 (N=514). De fandt, at 7 % af de udsendte soldater var særligt belastede 6 måneder efter hjemkomst karakteriseret ved varige kombinationer af krafti- ge reaktioner på fem symptomvariable bestående af genoplevelse, skyld, arousal, undgåelse og fysiske reak- tioner. Denne gruppe var under udsendelsen udsat for væsentligt flere stressfyldte oplevelser end gennem- snittet, og de var i mindre grad end de øvrige soldater i stand til at tale med kollegaerne i deres enhed om oplevelserne. Udsendelsen medvirkede for denne gruppe oftere til familiemæssige problemer. 23 % var no- get belastede efter hjemkomst, hvilket defineres som en varig, svag kombination af reaktioner på de fem ovenstående symptomvariable, og de sidste 70 % var ikke belastede efter hjemkomst. 24

25 2.3.3 Risiko- og resiliensfaktorer i forhold til udvikling af posttraumatisk stressforstyrrelse hos soldater før, under og efter en udsendelse Hvorfor nogen udvikler PTSD efter en traumatisk oplevelse, mens andre oplever en naturlig rekonvalescens, har optaget forskningsmiljøet de seneste årtier. Især soldater, der har været udsendt til international mission med sandsynlighed for kampdeltagelse, har været en undersøgt gruppe i forhold til risiko- og resiliensfakto- rer. Årsagen til dette skal findes i, at udsendte soldater er højeksponerede for traumatiske oplevelser i for- hold til den generelle baggrundsbefolkning. De fundne risikofaktorer i forskningslitteraturen inddeles ofte ud fra det tidsmæssige perspektiv før, under og efter udsendelsen. Risikofaktorer før udsendelsen udgør negative barndomsoplevelser (Iversen et al., 2008), alder (jo lavere al- der, jo højere risiko) (Bramsen et al., 2000), tidligere traumer (Bolton et al., 2001), uddannelsesniveau, køn (kvinder er mere udsatte), ansættelsesforhold (korttidskontrakt i forhold til fastansættelse) (Berntsen et al. 2012), social støtte (Brewin et al. 2000), tidligere psykiatriske problemer herunder PTSD før udsendelse, tid- ligere behandling for psykiatriske eller emotionelle problemer (Rona et al., 2009; Sandweiss et al., 2011) og graden af neuroticisme (jo højere, jo mere risiko) (Bomyea et al., 2012). Identificerede risikofaktorer under udsendelsen består i den subjektive vurdering af trussel på livet (Iversen et al., 2008), grad af kampeksponering (Rona et al., 2009) herunder at have slået én eller flere fjender ihjel (Pitman et al., 1991), sammenhold i enheden (Rona et al., 2009, Brailey et al., 2007), emotionel belastning (Ozer et al., 2003) og fysisk tilskadekomst (Sandweiss et al., 2011). Risikofaktorer relateret til perioden efter hjemkomst udgøres af traumatiske begivenheder (Berntsen et al., 2012), manglende social støtte (Yehuda et al., 2004) og dårlig modtagelse ved hjemkomst (Ginzburg og kolle- ger, 2002). Social støtte Ved gennemgang af den eksisterende forskningslitteratur omkring sårbarheds- og resiliensfaktorer fremgår det, at social støtte har stor betydning for udvikling af PTSD. Sharon et al. (2000) fandt i en undersøgelse om social støtte og udvikling af PTSD- symptomer blandt veteraner fra Vietnamkrigen, at det er afgørende at ha- ve nære relationer, der kan støtte og yde omsorg, samt at føle sig værdsat. Ud fra dette definerer Sharon et al. social støtte ud fra et emotionelt aspekt: ( ) Perceived social support, which is defined as the belief that 25