Evidensrapport 7 Datablade

Transkript

1 Evidensrapport 7 Datablade Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version aug 2006 Milnersvej Hillerød Tel Fax ww.pharmakon.dk

2

3 Evidensrapport 7 Datablade Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Pia Knudsen, Birthe Søndergaard, Charlotte Rossing og Hanne Herborg August 2006

4 Pharmakon, august 2006 ISBN som består af: rapporten ISBN datablade ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 ID nummer 7.1 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA 1998;279: (USA). Metaanalyse. At estimere forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger blandt hospitalspatienter. Litteratursøgning i Medline, International Pharmaceutical Abstract, Experta Medica og Science Citation Index i perioden Ud af 153 undersøgelser blev 39 prospektive undersøgelser fra USA valgt. Bivirkninger blev defineret ud fra WHO definition. Forekomsten af bivirkninger blev estimeret som summen af bivirkninger opstået på hospital og forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev opgjort. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af alvorlige og dødelige bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der fundet 18 undersøgelser omhandlende forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter og 17 undersøgelser, der omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter: Alle bivirkninger = 10,9 % (18 undersøgelse med patienter) Alvorlige bivirkninger = 2,1 % (12 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,19 % (10 undersøgelser med patienter). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Alvorlige bivirkninger = 4,7 % (21 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,13 % (6 undersøgelser med patienter). Samlet forekomst: Alle bivirkninger = 15,1 % (39 undersøgelser med patienter) Alvorlige bivirkninger = 6,7 % (33 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,32 % (16 undersøgelser med patienter). Det blev estimeret, at der i 1994 var dødsfald pga. bivirkninger (95 % CI: ) svarende til en forekomst på 4,6 % af samtlige dødsfald i USA. Dette placerer bivirkningsrelaterede dødsfald som den hyppigste 3

6 dødsårsag i USA i Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Se ovenfor Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger på amerikanske hospitaler er ekstrem høj. Resultaterne bør tages med forbehold pga. den store heterogenitet i undersøgelser og pga. bias i forhold til antal patienter i undersøgelserne. Trods dette viser resultaterne, at bivirkninger udgør en vigtig klinisk parameter. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler forekomsten af bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser på amerikanske hospitaler. Resultaterne viser, at den samlede forekomst af bivirkninger var 15,1 %. 6,7 % var alvorlige, og 0,32 % var dødelige. Dette placerer bivirkninger som den hyppigste dødsårsag i USA. Ikke-amerikanske undersøgelser blev ekskluderet fra undersøgelsen, hvilket gør det vanskeligt at overføre resultaterne til europæiske og danske forhold. Danske undersøgelser har dog vist høj forekomst af indlæggelser pga. utilsigtede lægemiddelhændelser, herunder bivirkninger. Der findes ingen danske tal for hvor mange dødsfald, der er forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. 4

7 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende non-compliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende

8 lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparametre Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: 293 (2,9 %) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86 %) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9 %) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6 %) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22 % af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3 %) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1 %) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1 %) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4 % havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9 %) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6 %) indlagt på hospital. 52 % af skadestuehenvendelserne og 55 % af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5 %), noncompliance (28,3 %), bivirkninger (27,6 %), forgiftning (7,8 %) og interaktioner (0,3 %). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100 %) Undersøgelse 3: Non-compliance (58 %), uhensigtsmæssig ordination (32 %) og bivirkninger (10 %). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43 %), allergi (19 %) og for lav dosis (12,8 %). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54 %), suboptimal terapi (14 %), manglende indikation (14 %), bivirkninger (11 %). 6

9 Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9 %). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64 %), terapisvigt (31 %), interaktioner (4 %), alkohol-interaktioner (2 %). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8 %), overdosering (16 %), subterapeutisk dosis (13,8 %), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6 %). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45 %), non-compliance (28 %), læge non-compliance (13 %), overdosering (11 %) og interaktioner (3 %). Risiko lægemidler Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2 %), antiepileptika (17,1 %), antibiotika (12,6 %), medicin til respirationsorganer (8,9 %) og smertestillende (8,9 %). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7 %), smertestillende (11,0 %), centralnervesystem (9,3 %). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6 %), smertestillende (23,6 %), hjerte-kar-midler (18,5 %). Undersøgelse 5: Hjerte-kar-midler (22 %), sympatomimetika (20 %), hormoner (18 %), smertestillende (16 %) og antiepileptika (11 %). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4 %), hormoner (7,8 %) og CNSaktive midler (6,9 %). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5 %), hormoner (18,8 %) og smertestillende (9,1 %). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1 %), amoxicillin og phenobarbital (3,8 %). Undersøgelse 11: Hjerte-kar-midler (18,3 %), smertestillende (18,3 %), antibiotika (11,2 %), astmamidler (9,9 %). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46 %), utilstrækkelig ordination og monitorering (44 %), manglende patientuddannelse (8 %) og dispenseringsfejl (2 %). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69 % var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62 % var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % var kvinder. 8 % af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 7

10 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Faglig vurdering og perspektivering Referencer Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og Hjerte-kar-midler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, noncompliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, 8

11 Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drugrelated problems in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription non-compliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medicationrelated visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and non-compliance. Postgrad Med J 2001:77:

12 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Metode Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9 % +- 0,1 % af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2 % til 41,3 %), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4 % - 33 % Danmark (4 undersøgelser): 7,9 % - 11,5 % Frankrig (3 undersøgelser): 2,5 % - 9,4 % Israel (3 undersøgelser): 2,9 % - 7,5 % Italien (2 undersøgelser): 5,0 % - 6,4 % Spanien (3 undersøgelser): 3,9 % - 7,2 % USA (19 undersøgelser): 0,2 % (ud af indlæggelser) - 29,3 % (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5 % - 18,7 % Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1 % + 0,1 % Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0 % - 31,0 % Canada (2 undersøgelser): 27,0 % - 41,3 % Holland (2 undersøgelser): 13,3 % - 23,6 % England (2 undersøgelser): 10,5 % - 14,2 % USA (6 undersøgelser): 6,6 % - 28,3 % Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser

13 ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9 % + 0,02 %. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-kar-midler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. 11

14 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6 % mod 4,1 % blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88 % af indlæggelserne have været forebygget mod 24 % blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 12

15 ID nummer 7.4 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidencebased health care, June 2002, Metaanalyse At estimere insidensen af bivirkninger, der fører til hospitalsindlæggelser, eller som opstår under indlæggelse At estimere belastningen som følge af bivirkninger (forlængede hospitalsophold, omkostninger og kapacitet) i England At identificere risikofaktorer for bivirkninger At identificere forskning der giver forslag til at reducere antallet af bivirkninger. Metode Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til 1999), EMBASE ( ) og IPA ( ). Søgningen omfattede alle artikler uanset publikations-sprog. Søgeordene, der blev anvendt, var: (adverse drug or adverse reaction), iatrogenic, (drug-related or drug-induced) and hospital. Analysen omfatter både undersøgelser, hvor bivirkninger fører til hospitalsindlæggelser, og bivirkninger opstået under indlæggelse. Resultaterne fra de enkelte undersøgelser blev poolede (gennemsnitlige forekomst af bivirkninger) for følgende kategorier: prospektive/retrospektive studier, land, klinisk setting, studier før/efter 1985, bivirkninger, der fører til indlæggelse/bivirkninger opstået på hospital. Ud af 138 potentielle studier indgår 69 unikke studier i denne artikel. Disse studier repræsenterer patienter. Der blev fundet 54 prospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 5,5 % hos patienter) og 15 retrospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 7,7 % hos patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn og alder Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Der blev identificeret 37 undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Studierne omfatter patienter og fandt en forekomst på 3,1 %. 15 af undersøgelserne var gennemført før 1985 de omhandlede patienter og fandt en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6,3 %. De 22 undersøgelser, gennemført efter 1985, omfatter patienter og fandt en forekomst på 2,6 %. Forekomsten af bivirkninger opstået på hospital var 3,7 % baseret på patienter. Den gennemsnitlige forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital var 4,6 % for undersøgelser gennemført i Nordamerika (21 undersøgelser), 14,1 % i Europæiske undersøgelser (21 undersøgelser) (eksklusiv UK) og 7,5 % for undersøgelser gennemført i Storbritannien.

16 Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer omhandler bivirkninger. Følgende risikolægemidler nævnes som værende hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser bivirkninger opstået på hospital: antibiotika, antikoagulantia, digoxin, diuretika, antidiabetika og NSAID. De nævnte lægemiddelgrupper var ansvarlige for mellem 60 til 70 % af de bivirkninger, der førte til hospitalsindlæggelser, eller som opstod under indlæggelse. Kvinder har større risiko end mænd for at opleve en bivirkningsrelateret indlæggelse eller bivirkninger under indlæggelse. Stigende alder (i særdeleshed over 70 år), stigende antal lægemidler (især hvis disse er i forskellige terapeutiske grupper), øger ligeledes risikoen for bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Data fra de engelske sundhedsmyndigheder viser, at der var 14,6 mio. henvendelser til skadestue og ambulatorier i Forfatternes bedste estimat: indlæggelsestid på 5 dage bivirkningsrelateret indlæggelsesrate på 7 % 2 ekstra indlæggelsesdage pga. bivirkninger. Dette ville svare til 1,6 mio. sengedage pga. bivirkninger. De samlede udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital estimeres til GBP 380 mio. for det engelske sundhedssystem (NHS), svarende til 4 % af den samlede sygehuskapacitet. Forfatterens konklusion En større forståelse for prædiktorer og managementsystemer er nødvendigt for at for kunne indføre kvalitetssikringsprocedurer, som skal kunne reducere forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger og hospitalsinducerede infektioner udgør tilsammen 1 ud af hver 10. sengedag. Faglig vurdering og perspektivering Bivirkninger er en betydelig byrde på hospitalerne, idet de forårsager forlængede indlæggelser og en stigning i indlæggelsesfrekvensen. Fire ud af 100 hospitalssenge, svarende til at hospitaler i England kun behandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Der er betydelig evidens for, at relativt simple systemer så som computerbaserede hjælpeprogrammer kan halvere ne af bivirkninger, og mere intense tiltag vil kunne reducere dem yderligere. Denne oversigtsartikel er grundigt gennemført. Betingelserne for de estimater, der er foretaget i undersøgelsen er forklaret grundigt og klart. Artiklen fremhæver en række væsentlige, overordnede synspunkter på bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger, der opstår, mens patienten er indlagt: 14

17 Der er fundet væsentlige forskelle mellem den amerikanske og europæiske litteratur på området. I de Nordamerikanske publikationer er frekvensen af bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser og bivirkninger, der optræder under indlæggelse, ca. det halve af den frekvens, der rapporteres i europæiske studier I de prospektive studier blev der fundet en overordnet bivirkningsfrekvens på 5,5 %, mens det for de retrospektive var 7,7 % Den engelske og den øvrige europæiske litteratur er sammenlignelig I litteratur, der er publiceret efter 1985, ses der betydeligt lavere bivirkningsfrekvenser, end der ses i litteraturen fra før Dette kan skyldes bedre forståelse af bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier eller bedre lægemidler. 15

18 ID nummer 7.5 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable Drug-Related Hospital Admissions Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36: Metaanalyse At estimere prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere om de forskellige undersøgelseskarakteristika påvirker den estimerede prævalens. Systematisk søgning i Medline (1966-december 1999) og IPA (1970-december 1999). Søgeord: (ADR or ADRs or adverse drug reaction or adverse reaction or adverse event or drug-related or drug induced or iatrogenic) and (preventable or preventability or avoidable). Der blev fundet 209 publikationer i Medline og 242 i IPA. 15 undersøgelser indgår i metaanalysen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser (LRI). Forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser (FLRI). Forebyggelsesrate (FR). Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Reference/år Land LRI FLRI FR 1 (1999) Frankrig 41/ = 4,8 % 73,2 % 6,6 % 2 (1999) Australien 31/ = 5,8 % 31,3 % 18,0 % 3 (1997) Italien 45/ = 1,4 % 55,6 % 2,5 % 4 (1997) England 54/ = 4,3 % 79,6 % 5,3 % 5 (1996) USA 73/ = 9,5 % 58,9 % 16,2 % 6 (1995) Canada 21/ = 12,0 % 85,7 % 14,0 % 7 (1996) Australien 55/ = 3,7 % 65,5 % 5,7 % 8 (1992) Danmark 8,0 % 3,8 % 46,9 % 9 (1992) England 26/ = 3,1 % 50,0 % 6,3 % 10 (1992) Tyskland 22/87 11 = 12,6 % 50,0 % 25,3 % 11 (1991) USA 45/ = 15,2 % 75,6 % 20,1 % 12 (1987) USA 73/ = 6,6 % 58,9 % 10,6 % 13 (1986) USA 35/ = 2,3 % 54,3 % 4,2 % 14 (1986) Frankrig 97/1651 5,9 % 43 = 2,6 % 44,3 % 15 (1980) Frankrig 23/ = 4,3 % 60,9 % 7,1 %

19 Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Lægemiddelrelateret sygelighed er et signifikant sundhedsproblem, og en stor andel er forebyggelige. Metoderne til at rapportere prævalenserne varierer, hvilket man skal være opmærksom på ved vurdering af resultaterne og ved planlægning af fremtidig forskning. Faglig vurdering og perspektivering 15 undersøgelser indgår i metaanalysen med det formål at undersøge prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Undersøgelserne var meget heterogene, hvorfor der ikke er udarbejdet metaanalytiske sum-estimater. Der var ingen evidens for sammenhæng mellem prævalens og forskellige hospitalsafdelinger, inklusion/eksklusion af planlagte indlæggelser, land og forskellige metoder til at verificere de forebyggelige lægemiddelrelaterede problemer. Det mest overraskende ved undersøgelsen er den store andel af forebyggelige indlæggelser (59 %). Apoteket har klart en rolle i identifikation og løsnings af de lægemiddelrelaterede problemer, inden de udvikler sig til lægemiddelrelateret sygelighed. 17

20 ID nummer 7.6 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). Retrospektiv beskrivende undersøgelse At undersøge forekomsten af forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed blandt ældre og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv gennemgang af en database med oplysninger om patienternes samlede kontakter til sundhedsvæsnet. Data fra perioden 1. januar december 1997 indgår i undersøgelsen. I gennemgangen er anvendt 52 kliniske indikatorer for lægemiddelrelateret sygelighed. De kliniske indikatorer var defineret ved resultatet af behandlingen (lægemiddelrelateret sygelighed) og en beskrivelse af indikatorer for processen (fx lægemiddelforbrug og opfølgning), som ledte til lægemiddelrelateret sygelighed. Patienterne blev identificeret ved at søge efter diagnosekoder, som matchede resultaterne i de 52 indikatorer. Dernæst blev patienternes elektroniske medicinprofil undersøgt for, hvorvidt det forløb, som var defineret i indikatorerne, var til stede (proces). Ud fra litteraturgennemgang blev der identificeret 18 potentielle risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Oplysninger om den enkelte patients risikofaktorer blev indsamlet via Personal Wellness Profile (PWP). Hvorvidt risikofaktorerne var signifikant ift. lægemiddelrelateret sygelighed blev vurderet ved brug af regressionsanalyse ældre, der har kontakt med hospitalssystemet i 1997, indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed Risikolægemidler Risikofaktorer (prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed) Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser patienter havde oplevet et resultat, som det var defineret i en af de 52 kliniske indikatorer. Disse patienters lægemiddelprofil blev gennemgået, og der blev fundet 158 forløb, som matchede de beskrevne forløb (processer). I alt 97 patienter havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed, svarende til en forekomst på 28,8 per patienter (2,9 %). De 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var:

21 1. Resultat: Sekundær myokardie infarkt = 24 patienter (15,2 % af hændelserne) Proces: Tidligere MI og ingen anvendelse af ASA og/eller betablokker 2. Resultat: Indlæggelse pga. hyperglykæmi =18 patienter (11,4 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af oral antidiabetika. Hæmoglobin A1c var ikke målt inden for de seneste 6 måneder. 3. Resultat: Indlæggelse pga. hypothyroidæa = 12 patienter (7,6 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af thyroidæa hormoner eller antithyroidæa midler. T4/THS blev ikke målt ved start af behandling og mindst hver 12. måned. 4. Resultat: Indlæggelse pga. hypoglykæmi eller hyperglykæmi = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af insulin. Hæmoglobin Ac1 var ikke målt mindst hver 6. måned. 5. Resultat: Akut nyresvigt eller nyreinsufficiens = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af ACE-hæmmere. Serum kreatinin blev ikke målt ved start af behandlingen og mindst hver 3. måned efterfølgende. 6. Resultat: Maveblødning = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af NSAID i mindst 1 måned. Ingen anvendelse af gastroprotektion. Hæmoglobin blev ikke målt inden for 30 dage efter start af behandling og mindst hver 3. måned efterfølgende. 7. Resultat: Indlæggelse pga. hjerteinsufficiens eller væske retention = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Diagnose på forhøjet blodtryk og/eller hjerteinsufficiens. Anvendelse af NSAID i mindst 3 måneder. 23 af de kliniske indikatorer optrådte slet ikke i undersøgelsen. De nævnte 7 indikatorer var ansvarlig for 46,8 % af alle hændelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Se de hyppigste indikatorer Følgende risikofaktorer var signifikante prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed: Fire eller flere diagnoser (Odds ratio 2,9) Anvendelse af antihypertensiv behandling (OR 2,0) Seks eller flere receptpligtige lægemidler (OR 1,9) Fire eller flere receptudstedere (OR 1,3) Kvindeligt køn (OR 0,5) lavere risiko for at udvikle lægemiddelrelateret sygelighed. 19

22 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen demonstrerer at anvendelsen af kliniske indikatorer kan anvendes til identifikation af ældre patienter, som har oplevet lægemiddelrelateret sygelighed. Den anvendte risikomodel kan være medvirkende til, at sundhedsvæsenet mere aktivt kan identificere patienter som er i risiko og til at optimere lægemiddelanvendelsen blandt ældre. Faglig vurdering og perspektivering 2,9 % af de ældre, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed. Syv af de undersøgte kliniske indikatorer var årsag til 46,8 % af de utilsigtede hændelser. Den hyppigst forekomne indikator var udvikling af endnu et myokardie infarkt (MI); hvis patienten tidligere havde haft et MI og ikke anvendte ASA og/eller betablokkere. De risikofaktorer, som gav størst risiko for lægemiddelrelateret sygelighed var antallet af diagnoser, antallet af lægemidler, antallet af receptudstedere og anvendelse af antihypertensiv behandling. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, der anvender kliniske indikatorer til at vurdere risikoen for og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed. Sådanne indikatorer kan sagtens udvikles i primærsektoren og i apoteksregi. Det er et interessant resultat, at der kun fremtræder én lægemiddelgruppe (antihypertensiva) i gruppen af risikofaktorer for udvikling af lægemiddelrelateret sygelighed. De øvrige risikofaktorer omhandler lægemiddelanvendelsesprocessen generelt (antal diagnoser, antal lægemidler, antal udstedere) og løsning af disse problemer kræver øget kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle. 20

23 ID nummer 7.7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser om økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (dette datablad) og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). De fundne artikler omhandler både omkostninger i forbindelse med utilsigtede hændelser på hospital og i primær sektoren. 6 undersøgelser er gengivet i artiklen, heraf 4 amerikanske undersøgelser blandt hospitalsindlagte og 2 undersøgelser fra primær sektoren (USA og Australien). Antal patienter, der indgik i undersøgelserne: Undersøgelse 1: 4108 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 2: 1580 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 3: 4031 indlagte patienter (intensiv afd. + andre) (USA) Undersøgelse 4: 965 indlæggelser via ambulatorium (Australien) Undersøgelse 5: Ambulatorium (USA) Undersøgelse 6: 349 lægemiddelrelaterede problemer blandt indlagte (USA). Undersøgelsesparametre Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Økonomiske Øvrige helbredsmæssige : forlænget hospitalsindlæggelse Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 4,6 % af indlæggelserne. Undersøgelse 2: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 2,43 % af indlæggelserne. Undersøgelse 3: Intensiv afdeling: 19 utilsigtede hændelser/1000 patient-dage. Andre afdelinger: 10 utilsigtede lægemiddelhændelser/1000 patient-dage. Undersøgelse 4: 5,7 % af alle indlæggelser var lægemiddelrelaterede Undersøgelse 5: 8,2 % af alle recepter indeholdt en utilsigtet lægemiddelhændelse (estimeret cost-of-illness model). Undersøgelse 6: Ikke rapporteret. Risiko lægemidler Se datablad 7.8

24 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,9 dage. Øget risiko for død = 1,88 Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 1: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Omkostning per forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 2: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 3: Totale omkostninger efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD og andre afdelinger = USD Undersøgelse 4: Årlige total omkostninger for hospitalet pga. lægemiddelrelaterede indlæggelser = AUD 3.4 mio. Undersøgelse 5: Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. [30.1 mia mia. ] per år i USA. Undersøgelse 6: Estimeret totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer = USD 1.4 mio. for det pågældende hospital. Forfatterens konklusion Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Opsummering og faglig vurdering Oversigtsartiklen omhandler 6 undersøgelser om forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og de økonomiske af disse. Undersøgelserne viser en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 2,4 % - 4,6 % af alle indlæggelser og på 8,2 % af alle recepter. I 5,7 % af alle hospitalsindlæggelser var lægemiddelrelateret sygelighed en af undersøgelserne. Undersøgelserne viser en forøget indlæggelsestid på ca. 2 dage pga. utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet (undersøgelse 1 og 2). Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse lå mellem USD og USD I De totale omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser blev en anden undersøgelse fundet til AUD 3.4 mio.

25 Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. i en af undersøgelserne, og en undersøgelse fandt, at de totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer var USD Det er vanskeligt at sammenligne de nævnte undersøgelser, da nogle omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital, andre omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser, og endelig er der undersøgelser af lægemiddelrelaterede problemer. Sammenfattende konkluderes, at der er tale om meget store udgifter i forbindelse med indlæggelser og forlænget indlæggelsestid pga. utilsigtede lægemiddelhændelser. Referencer 1. Bats DW, Spell N, Cullen DJ et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277: Classen DC, Pestonik SL, Evans RS et al. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277: Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW et al. Preventable adverse events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care end general care units. Crit Care Med 1997;25: Dartnell JGA, Anderson RP, Chohan V et al. Hopitalization for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs. Med J Austr 1996; Johnson JA, Bootmann JL. Drug-related morbidity and mortality. Arch Intern Med 1995;155: Schneider PJ, Gift MG, Lee TP et. al. Cost of medication-related problems at a university hospital. Am J Health Syst Pharm 1995;

26 ID nummer 7.8 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser over de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper (dette datablad). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper. Artiklerne omhandler omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. I alt refereres 9 undersøgelser i dette datablad. Undersøgelserne er kun medtaget, hvis der er rapporteret økonomiske. Undersøgelsesparametre Omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Helbredsmæssige ved anvendelse af NSAID, aminoglykosider, antidepressive og theophyllin. NSAID og andre analgetika Aminoglykosider Antidepressiva Theophyllin Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske NSAID og andre analgetika: 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. 2) For hver US dollar, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider: 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger per patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD

27 Leverskade opstod hos 7,3 % af de behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 per patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 per behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en øget udgift på USD per behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7 %. 5) Antibiotika induceret diare med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde per år = USD Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD Antidepressiva: 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale CAD 22 per måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10 % til 5 %. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD 1043 per patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne per patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin: 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 per person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 per person-år. Psykosociale Forfatterens konklusioner Opsummering og faglig vurdering Referencer Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Artiklen omsummerer de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser forbundet med anvendelsen af analgetika, aminoglykosider, antidepressiva og theophyllin. Undersøgelserne kan ikke sammenlignes, men viser alle betydelige omkostninger forbundet med anvendelsen af disse lægemidler hvorfor de må betragtes som risikolægemidler i forbindelse med opståen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 1. McGoldrik MD, Bailie GR. Nonnarcotic analgesics: prevalence and estimated economic impact of toxicities. Ann Pharmacother 1997;31: Johnson RE, Hornbrook MC, Hooker RS et al. Analysis of the costs of NSAID-associated gastropathy: experience in a US health maintenance organisation. Pharmacoeconomics 1997;12: Eisenberg JM, Koffer H, Glick HA, et al. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Ann Intern Med 1987:107:900-25

28 26 4. Davey P, Hernanz C, Lynch W, ret al. Human and nonfinancial costs of hospital-aquired infection. J Hosp Infect 1991:18 Suppl A: Riley TV, Codde JP, Rousse IL. Increased length of hospital stay due to Clostridium difficile associated diarrhoea. Lancet 1995;345: OBrian BJ, Novosel S, Torrance G, et al. Assessing the economic value of a new antidepressant: a willingness to pay approach. Pharmacoeconomics 1995;8: McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of antidepressent drug therapy failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990;51: Thompson D, Buesching D, Gregor KJ, et al. Patterns of antidepressant use and their relation to costs of care. Am J Manage Care 1996;2: Hamilton RA. Economic costs of theofylline toxicity. Pharmacoeconomics 1994;5:

29 ID nummer 7.9 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet. Prospektiv undersøgelse, der forløb over 6 perioder af en uges varighed gennem 1 år på en intern medicinsk afdeling. Der er indsamlet epidemiologiske data, data om lægemiddelforbrug, data om lægemiddelrelaterede problemer for patienter, der var indlagt i de undersøgte perioder. Data blev indsamlet af en farmaceutstuderende. Herefter blev alle rapporter over utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelbehandlingerne sendt til vurdering på Centeret for Lægemiddelovervågning, hvor de blev vurderet af både en farmaceut og en læge med klinisk farmakologi som speciale. Alle personer, der blev indlagt på afdelingen for intern medicin i løbet af undersøgelsesperioden, er inkluderet i studiet. I alt 156 personer indgår i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i følgende kategorier: Patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser Patienter, der blev indlagt på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse Patienter, der blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed af utilsigtet lægemiddelhændelse Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). I alt blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 15 patienter blev indlagt på grund af utilsigtede lægemiddelhændelser (6,9 %), 13 patienter blev indlagt med utilsigtede lægemiddelhændelser, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen, og 10 patienter oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen. 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende.

30 I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været undgået (58 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 20 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser var terapeutiske fejl (53 %): Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 38 % Fortsat behandling trods bivirkninger: 23 % Lægemiddelinteraktioner: 19 % Doseringsfejl: 15 % Problemer med lægemiddeldistributionssystemet: 4 % Selvmedicinering var skyld i et tilfælde Dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutiske fejl var skyld i et tilfælde. Følgende risikolægemidler blev fundet som årsag til de utilsigtede hændelser: Hjerte-kar-midler (39,5 %) CNS lægemidler (31,6 %) Antibiotika (13,2 %) Cytostatika (7,9 %) Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser, indtog flere lægemidler end patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser. Patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser var ældre end patienter uden (ikke signifikant). Der var ikke forskel på forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser hos mænd og kvinder. 26 af de alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede komplikationer er et stort problem for sundhedssektoren. Selv om der er stor viden om risikofaktorer, forbliver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser stor. Ifølge mange undersøgelser er % af hændelserne forebyggelige. Denne forebyggelige sygelighed bidrager voldsomt til sygehusenes udgifter. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været forebygget (58 %). Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var terapeutiske fejl (53 %). Der var størst risiko for en lægemiddelrelateret indlæggelse blandt patienter, der anvendte mange lægemidler, samt blandt ældre. Der gives ingen anvisninger på, hvordan den store del af lægemiddelrelaterede problemer, der er opstået inden hospitalsindlæggelsen, kunne være undgået. 28

31 Undersøgelsen udmærker sig specielt ved, at den refererer en væsentlig mængde litteratur på området, og der er medtaget en figur, hvoraf resultaterne af 12 lignende studier fremgår og direkte kan sammenlignes med resultaterne fra denne undersøgelse. 29

32 ID nummer 7.10 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark) Retrospektiv, beskrivende undersøgelse. At undersøge antallet af indlæggelser på en hjerteafdeling betinget af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) og noncompliance. 426 patienter, som blev indlagt på hjerteafdelingen på Odense Universitetshospital i perioden 1. april 1. juni 1986, indgår i undersøgelsen. En læge gennemgik samtlige patienters journaler for tidligere indlæggelser og årsager til disse, anvendt medicin inden for de seneste 2 uger og dosering samt årsag til den aktuelle indlæggelse. Undersøgelsen inkluderede kun bivirkninger, som kunne klassificeres som: definitive, sandsynlige og mulige i forhold til den aktuelle indlæggelse. Oplysning om medicinanvendelse blev indsamlet fra journalen og ved interview med patienten. Non-compliance blev defineret som 50 % afvigelse fra ordineret dosis til aktuelt indtaget dosis. 3-4 dage efter indlæggelsen blev patienter med mulige bivirkninger og non-compliance som primær indlæggelsesårsag interviewet om: tid fra indtagelse af lægemidlet til optræden af symptom; anvendelse af lægemidlet i hverdagen; resultater fra laboratorietests taget på hospitalet. Hjerteafdelingens overlæge foretog herefter en vurdering af patienterne på baggrund af de indsamlede data. Undersøgelsesparametre Antal og art af ADE: Antal patienter indlagt pga. bivirkninger og non-compliance Risiko lægemidler: Lægemidler som årsag til bivirkninger og noncompliance. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 32 kvinder og 17 mænd blev indlagt pga. bivirkninger. Dette svarer til, at 11,5 % af alle patienter og 15,8 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. bivirkninger. 8 kvinder og 8 mænd blev indlagt pga. non-compliance. Dette svarer til, at 3,8 % af alle patienter og 5,2 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. noncompliance. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser (37,5 %). 2 patienter havde misforstået lægens instruktion, og 4 var ude af stand til at tage den korrekte dosis pga. senilitet. Stoppet behandling (mindst 3 dage inden indlæggelsen) var årsag til 10 indlæggelser (62,5 %). 4 af de 10 stoppede behandlinger var pga. bivirkninger, og 4 patienter stoppede behandlingen, fordi de ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. De sidste 2 patienter var udløbet for lægemidlet.

33 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Thiazider (hypokaliæmi) var årsagen til 15 ud af 49 indlæggelser pga. bivirkninger (30,6 %). Beta-blokkere (bradykardi, hypotension, opkastning, claudicatio, impotens) var årsag til 8 indlæggelser pga. bivirkninger (16,3 %). Calciumantagonister (svimmelhed, hovedpine, opkastning) var årsag til 6 indlæggelser pga. bivirkninger (12,2 %). ACE-hæmmere (kramper, udslæt) var årsag til 3 indlæggelser pga. bivirkninger (6,1 %). Diuretika (3 lungeødemer, 1 perifert ødem) var årsag til 4 ud af 16 indlæggelser pga. non-compliance (25 %). Digoxin (arteriel fibrillation, kardiogent shock) var årsag til 2 indlæggelser pga. non-compliance (12,5 %). Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige indlagte patienter. Kvinder med bivirkninger var signifikant ældre end øvrige kvinder. Mænd indlagt pga. non-compliance var signifikant ældre end øvrige mænd. 25 % af alle kvinder og 7 % af alle mænd indlagt på afdelingen blev indlagt pga. bivirkninger. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. De fleste bivirkninger er velkendte og forudsigelige virkninger af lægemidlerne og kunne have været undgået med mere omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig monitorering af patienten. De fleste tilfælde af non-compliance kunne have været undgået ved at give bedre information til patienten. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på Odense Universitetshospital i Undersøgelsen er medtaget, fordi den er den første undersøgelse i Danmark, der beskæftiger sig med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 11,5 % af alle patienter blev indlagt pga. bivirkninger, og 3,8 % af alle patienter blev indlagt pga. noncompliance i løbet af 2 måneder på en hjerteafdeling. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser, og stop af behandling var årsag til 10 indlæggelser, primært pga. bivirkninger, og fordi patienterne ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. Thiazider var årsagen til 30 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Hjerte-kar-midler var i alt årsag til 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Diuretika var årsag til 25 % af indlæggelserne pga. noncompliance. Non-compliance var årsag til 4 meget alvorlige indlæggelser: 3 tilfælde af lungeødem og 1 tilfælde af kardiologisk shock. Risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse var størst hos kvinder, blandt ældre og blandt patienter, der anvendte mange lægemidler. 31

34 32 Der er tale om en forholdsvis kort undersøgelse, alligevel giver undersøgelsen værdifuld information om både risikogrupper og risikopatienter samt årsager til indlæggelserne. Det er en styrke ved undersøgelsen, at patienterne er blevet interviewet om deres medicinanvendelse i hverdagen og deres compliance. De bivirkninger, som patienterne blev indlagt med, er alle kendte bivirkninger for de pågældende lægemidler. Af de 15 patienter, som blev indlagt pga. hypokaliæmi, var 7 patienter ikke i behandling med kalium sammen med thiazid. Dette lægemiddelrelaterede problem kunne sagtens fanges på apoteket. Langt de fleste årsager til non-compliance skyldtes manglende eller mangelfuld rådgivning af patienten. Undersøgelsen viser, at rådgivning både om bivirkninger og non-compliance er vigtig.

35 ID nummer 7.11 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidence and nature of drug-related admissions to hospital Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England). Prospektiv, beskrivende undersøgelse At undersøge art og forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser hos voksne patienter. Undersøgelsen er gennemført på en almen medicinsk afdeling. Alle akutte indlæggelser i løbet af 9 uger (fra søndag morgen til torsdag morgen), startende i juni 1999, indgår i undersøgelsen. En farmaceut deltog om morgenen i stuegangen og anvendte dernæst følgende datakilder til at vurdere, hvorvidt de akutte indlæggelser var lægemiddelrelateret: Journal, personale på afdelingen og i primærsektoren, patienten og hospitalets computersystem. Der blev nedsat et panel bestående af en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog, som skulle vurdere årsager og alvorlighed af indlæggelsen. En indlæggelse blev klassificeret som lægemiddelrelateret, hvis begge panelmedlemmer vurderede, at indlæggelsen definitivt, sandsynligt eller muligvis skyldtes et lægemiddel. Alvorligheden af indlæggelserne blev vurderet som alvorlig, moderat og mild. I alt blev 840 akutte indlæggelser ud af akutte (60 %) indlæggelser i perioden vurderet. Undersøgelsesparametre Forekomst og type af lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Klinisk alvorlighed Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Af de 840 screenede indlæggelser blev 85 indlæggelser (10,1 %) vurderet til at være lægemiddelrelateret. 50 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive, 17 % som sandsynlige og 29 % som mulige. Alvorlighed af indlæggelserne: 12 % af indlæggelserne blev klassificeret som mild, 40 % som moderat og 44 % som alvorlige. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapi-fejl: 11 % af indlæggelserne var pga. non-compliance, 4 % pga. lav dosis, 2 % pga. manglende monitorering og 1 % pga. dosisreduktion. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Heraf var antidepressiva årsag til 20 % af CNS indlæggelserne, og paracetamol var årsag til 15 %. Paracetamol og kombinationer var årsag til 24 % af CNS indlæggelserne. Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Digoxin var årsag til 16 % af disse indlæggelser, diuretika 22 % og ACE-hæmmere til 19 % af indlæggelserne pga. hjerte-kar-medicin.

36 NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Der var forskel på det gennemsnitlige antal lægemidler, som blev anvendt af patienter med lægemiddelrelateret indlæggelse (3,9 lægemidler) og øvrige indlagte patienter (3,4 lægemidler). Patientantallet er for lille til at kunne vise statistisk signifikans. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et signifikant problem i det engelske sundhedsvæsen. Resultaterne styrker ønsket om officielle rekommandationer for sygehusfarmaceuters rolle i forbindelse med reduktion af fejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, og farmaceutens udvidede rolle i medicin management. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på en almen medicinsk afdeling. I løbet af 9 uger blev 840 akutte indlæggelser (60 % af alle) screenet for lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 85 indlæggelser (10,1 %) blev vurderet til at være lægemiddelrelateret. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapifejl, hvor non-compliance var den hyppigste årsag. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (antidepressiva årsag til 20 %, paracetamol og kombinationer 24 %). Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 %, og NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en stor og grundig undersøgelse, der viser stor forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser var non-compliance, bivirkninger og overdosering. Dette er alle områder, hvor apoteket har en mulighed for at intervenere. 34

37 ID nummer 7.12 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA). Beskrivende prospektiv undersøgelse (kontrolleret ved økonomi) At undersøge frekvens, forebyggelighed, alvorlighed, kerneårsager og omkostninger forbundet med utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) under indlæggelse og som årsag til indlæggelse på 4 hospitaler. Undersøgelsen blev gennemført i løbet af en 53-dages periode i 1998 på 4 hospitaler: tertiary care (383 senge), Mental Health Center (60 senge), børnepsykiatrisk (84 senge) og børnehospital for handicappede børn (30 senge). Data blev indsamlet i samarbejde med sygehusapoteket, og følgende dataindsamlingsmetoder blev anvendt: computer advarsler, dokumentation af klinisk farmaceutiske interventioner, bivirkninger kodet i journalen, selv-rapportering og kerneårsagsanalyse. 85 % af dataindsamlingen og vurderingen blev foretaget af samme farmaceut. En sygeplejerske vurderede validiteten, og klassifikationen foretaget af farmaceuten. Patientdata og omkostninger blev indsamlet elektronisk for alle indlæggelser for 2 måneder før undersøgelsens start og gennem hele undersøgelsesperioden (53 dage). Hver dag blev der tilfældigt udvalgt journaler fra 5 % af de patienter, som var blevet udskrevet i løbet af de sidste 24 timer. Journalerne blev gennemgået for utilsigtede lægemiddelhændelser, potentielle utilsigtede hændelser og utilsigtede hændelser som årsag til indlæggelsen. Alle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret efter alvorlighed, forebyggelighed og art. Alvorligheden blev klassificeret som dødelig, livstruende, alvorlig og signifikant. Alle potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som forebyggelige. For alle forebyggelige hændelser gennemførte farmaceuten interview med læge, sygeplejerske eller farmaceut og gennemførte en kerneårsagsanalyse. Til brug for den økonomiske analyse blev der valgt en kontrolpatient for hver patient, hvor der var identificeret en utilsigtet hændelse. Kontrolpatienten blev udvalgt på baggrund af sammenlignelig indlæggelseslængde, den dag den utilsigtede lægemiddelhændelse blev identificeret/rapporteret. Med brug af disse data blev der udviklet en beregningsmodel, som kunne forudsige alvorlighed og omkostninger. Der blev udarbejdet en model for voksne patienter og en for børn. Der blev ikke beregnet omkostninger for potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og årsag til indlæggelsen. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser.

38 Økonomi: Gennemsnitlige omkostninger per lægemiddelrelateret indlæggelse. Øvrige helbredsmæssige : Gennemsnitlig indlæggelseslængde. Antal og art utilsigtet lægemiddelhændelse Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 74 utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelse (i alt indlæggelser). Sammenlagt med resultatet fra de daglige stikprøver blev antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser 135. Dette svarer til en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 4,2 per 100 indlæggelser. 19 % af hændelserne var livstruende (14), 45 % var alvorlige (33), og 36 % var signifikante (27). Der blev identificeret 26 forebyggelige hændelser (11 observerede og 15 potentielle). Dette svarer til, at 2,5 % per 100 indlæggelser kunne forebygges. Der blev identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Sammen med stikprøven svarer dette til en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 3,2 per 100 indlæggelser. 32 indlæggelser var forebyggelige (76 %). 1 af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var dødelig (2 %), 57 % var livstruende (24), 38 % var alvorlige (16), og 2 % var signifikante (1). 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. noncompliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Antibiotika stod for 39 % af de utilsigtede hændelser under indlæggelsen, og CNS-lægemidler (antipsykotika, sedativer, antidepressiva, smertestillende) var involveret i 42 %. Antipsykotika alene var involveret i 21 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Givet sammen med et andet CNS-lægemiddel var det årsag til 45 % af indlæggelserne. Mere end 30 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev identificeret på Mental Health Center (13,6 % af alle indlæggelser på Mental Health). Alle 13 indlæggelser blev klassificeret som forebyggelige. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen steg den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. For de lægemiddelrelaterede indlæggelser var den gennemsnitlige indlæggelsestid 10,5 dage. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet var den gennemsnitlige stigning i omkostninger på USD 2,162. Dette svarer til en årlig udgift for hospitalet på USD 1,7 mio. De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 6,685. De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4,9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Den gennemsnitlige omkostning for lægemiddelrelaterede indlæggelser på Mental Health Care var USD 7,857, svarende til en årlig omkostning på USD 1,3 mio. 36

39 Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige, dyre og ofte mulige at forebygge, og de er ofte årsag til indlæggelser hos patienter med behov for psykiatrisk behandling. Opsummering og faglig vurdering Beskrivende, prospektiv undersøgelse gennemført på 4 hospitaler i løbet af 53 dage. Undersøgelsen omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelse og forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at der opstår utilsigtede lægemiddelhændelser i 4,2 % af alle indlæggelser. 15 % kunne forebygges. De utilsigtede lægemiddelhændelser forlænger i gennemsnit indlæggelsestiden med 1,2 dage. 3,2 % af alle indlæggelser er forårsaget af utilsigtede lægemiddelhændelser. 76 % kunne forebygges. I gennemsnit er indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser på 10,5 dage. Utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelser er mere alvorlige, end ADE opstået på hospitalet. Således var 2 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser dødelige, 57 % livstruende og 38 % alvorlige mod 19 % livstruende og 45 % alvorlige blandt utilsigtede hændelser opstået på hospital. 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. non-compliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Den årlig udgift for hospitalerne til behandling af utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital var USD 1,7 mio. Udgifterne til de lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 4,9 mio. heraf USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Der er tale om en meget solid undersøgelse, hvad angår indsamling og analyse af data. Tidsperioden er dog kort, hvilket kan betyde, at resultatet ikke er repræsentativt for andre perioder. Undersøgelsen finder lavere forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på hospital end andre undersøgelser, hvilket kan skyldes dataindsamlingsmetoden. Der var meget få selvrapporterede utilsigtede hændelser, hvorimod computeradvarslerne stod for 73 %. Det er interessant, at 69 % af indlæggelserne skyldes noncompliance, og at langt de fleste lægemiddelrelaterede hændelser blev identificeret ved brug af computeradvarsler. Dette burde kunne udnyttes og implementeres i apotekspraksis. 37

40 ID nummer 7.13 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman-Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på apotek At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen blev gennemført på svenske apoteker, som del af AllergiÅret i 1995 og SmerteÅret i Apotekerne dokumenterede udvalgte lægemiddelrelaterede problemer i perioder på 1-3 måneder. Alle patienter, som fik ekspederet en recept på medicin til astma, allergi og smerte eller som forespurgte om et allergi lægemiddel i håndkøb deltog i undersøgelsen. Apotekspersonalet satte via dialog og åbne spørgsmål fokus på lægemiddelrelaterede problemer, specielt ud fra et patientperspektiv. Antallet af dokumenterede patienter og antal og art af lægemiddelrelaterede problemer, blev dokumenteret på et specielt dokumentationsskema. 599 apoteker (67 %) deltog i AllergiÅret, og 64 apoteker deltog i SmerteÅret. Undersøgelsesparametre Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer AllergiÅret: I alt indgik patienter i undersøgelsen. Der blev dokumenteret problemer svarende til, at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Astma: astmapatienter indgik, og der blev identificeret problemer (forekomst af problemer: 33 %). Ud af patienter havde problemer med inhalationsteknik (33 %). 420 patienter ud af anvendte ikke peak-flowmeter (28 %), 217 ud af 507 havde ikke en behandlingsplan (43 %), og ud af patienter havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen (34 %). Høfeber/pollenallergi: Ud af høfeberpatienter havde patienter problemer (22 %). 13 % havde problemer med egenomsorg, 27 % havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hudallergi: Ud af patienter havde patienter problemer (41 %). 41 % af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33 % havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24 % af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer.

41 SmerteÅret: patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). 21 % af patienterne oplevede bivirkninger, 4 % oplevede manglende virkning, 17 % oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80 % forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22 % forstoppelse. Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at en tredjedel af patienterne med en recept oplever lægemiddelrelaterede problemer. Kun en fraktion af alle lægemiddelrelaterede problemer bliver øjensynligt identificeret ved den almindelige receptekspedition. Apotekspersonalet må anvende mere aktive interventioner, så som dialog med brug af åbne spørgsmål, til at identificere og hjælpe patienter med lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på svenske apoteker i 1995 og 1996 som del af faglige temaår om allergi og smerte. I alt indgik patienter i undersøgelsen i forbindelse med Astmaåret. Der blev dokumenteret problemer, svarende til at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Undersøgelsen finder samlet, at en tredjedel af alle patienter med en recept oplever et lægemiddelrelateret problem. Dette er meget mere, end andre har fundet i en anden svensk undersøgelse (se datablad 1.2), hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer var 2,5 %. Denne undersøgelse fokuserer på patientoplevede problemer i modsætning til andre undersøgelser, hvor problemerne blev 39

42 40 identificeret i forbindelse med ekspedition af recepten. Endvidere fokuserer denne undersøgelse på udvalgte indsatsområder, hvilket kan have skærpet apotekspersonalets opmærksomhed om disse problemer. Det er vanskeligt at gennemskue, hvor systematisk og over hvor lang periode, der er blevet identificeret problemer, endvidere er der den usikkerhed, at apotekspersonalet kan have forskellig opfattelse af, hvornår der er tale om et lægemiddelrelateret problem. Undersøgelsen viser, at der ved fokus på specielle indsatsområder i en begrænset periode og ved opmærksomhed på de patientoplevede problemer er identificeret mange flere problemer end ved en teknisk/farmaceutisk gennemgang i forbindelse med receptekspedition.

43 ID nummer 7.14 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge). Beskrivende undersøgelse Ved tværfaglig medicingennemgang at identificere de hyppigste klinisk signifikante lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere og at analysere dem i forhold til anvendte lægemidler og type af problem. Metode Undersøgelsen blev gennemført på 33 plejehjem i Bergen (86 % af alle deltog i undersøgelsen). Oplysninger fra beboeres medicinliste indgår i undersøgelsen, der er gennemført i Medicingennemgangen blev gennemført at et team bestående af 3 læger og 1 farmaceut. Alle identificerede problemer blev diskuteret, indtil der var konsensus i gruppen. Beboernes praktiserende læge fik efterfølgende oplysning om problemerne og forslag til ændringer. Der er ikke fulgt op på, om ændringerne blev implementeret. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter: Indikation, effektivitet og sikkerhed. Undersøgelsesparametre Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Det gennemsnitlige antal lægemidler per patient var 5,0 (0-19). I parentes er de hyppigst involverede lægemidler nævnt med faldende forekomst. Indikation Behov for yderligere præparat: 13,4 % (ACE-hæmmere, antitrombotika, D-vitamin). Behov for diagnostisk test: 8,3 % (mineral/kalium, antiemetika/jern). Unødvendigt præparat: 6,5 % (antidepressiva, anxiolytika, antihistamin). Effektivitet Uhensigtsmæssigt valg af præparat: 20,1 % (antipsykotika, loopdiuretika, C-vitamin). For lav dosis: 4,8 % (loop-diuretika, ACE-hæmmere, mineral/calcium).

44 Sikkerhed For høj dosis: 10,0 % (anxiolytika, hypnotika, systemisk steroid). Risiko for bivirkning: 26,1 % (opioid analgetika, anxiolytika, antidepressiva). Interaktion: 10,9 % (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Tabellen viser fordelingen blandt disse 10 (=100 %). I parentes er de 3 hyppigste problemer angivet med faldende forekomst. Antipsykotika: 15,0 % (uhensigtsmæssigt præparat, interaktion, risiko for bivirkning). ACE-hæmmere: 12,5 % (behov for yderligere præparat, for lav dosis, interaktion). Anxiolytika: 10,0 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, interaktion). Antidepressiva: 8,8 % (interaktion, risiko for bivirkning, ikke nødvendigt). Loop diuretika: 6,9 % (uhensigtsmæssigt præparat, for lav dosis, for høj dosis). Mineraler: 4,7 % (behov for yderligere test, for lav dosis, interaktion). Hypnotika: 4,6 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, ikke nødvendig). Opioide smertestillende: 4,5 % (risiko for bivirkning, interaktion, for lav dosis). NSAID: 3,9 % (risiko for bivirkning, interaktion). Antihistaminer: 3,6 % (risiko for bivirkning, ikke nødvendig, forkert præparat). Antallet af identificerede problemer korrelerede positivt med antallet af anvendte lægemidler. Der var ingen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Forfatterens konklusion potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret hos (75 %) plejehjemsbeboere. CNS-aktive stoffer var involveret i 38 % af alle problemer. Anvendelse af flere psykoaktive lægemidler var særlig problematisk. Det hyppigste lægemiddelrelaterede problem var risiko for bivirkninger (26 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg til indikationen (20 %) og for lav dosering af det rigtige lægemiddel (13 %). Tre ud af fire plejehjemsbeboere har klinisk relevante lægemiddelrelaterede problemer. 42

45 Faglig vurdering og perspektivering En interessant undersøgelse gennemført på et meget stort antal plejehjem i Bergen. Undersøgelsen er gennemført af 3 læger med hjælp af en farmaceut. Den bagvedliggende teori, som anvendes, er pharmaceutical care.

46 ID nummer 7.15 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At beskrive problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere i hvilket omfang problemer var forebyggelige. 333 patienter, som blev indlagt på medicinsk afdeling C, Odense sygehus i en 2 måneders periode fra marts - maj 1988, deltog i undersøgelsen. I 108 tilfælde blev data indsamlet fra patientens journal. I øvrige tilfælde blev patienten interviewet af en læge. Der blev indsamlet oplysninger om anvendelsen af medicin de seneste 14 dage. Oplysningerne kunne suppleres af egen læge eller hjemmesygeplejerske. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). I alle tilfælde, hvor det var definitivt eller sandsynligt, at der var tale om et lægemiddelrelateret problem, blev der sendt et brev til patientens praktiserende læge. 70 % af brevene til lægerne blev besvaret, og patienterne blev re-evalueret på baggrund af evt. nye oplysninger med deltagelse af en praktiserende læge. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 36 indlæggelser blev klassificeret som definitive eller sandsynlige og dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (10,8 %). 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige.

47 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk noncompliance. 9 af indlæggelserne var forårsaget af insulin (25 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser). 3 indlæggelser var forårsaget af salicylater (heraf 1 selvmordsforsøg og 1 misbrug), og 3 forårsaget af benzodiazepiner (1 selvmordsforsøg, 2 misbrug). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere lægemidler end øvrige indlagte (4,0 lægemidler vs. 2,8 lægemidler) og var signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år). Flere kvinder end mænd havde lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at pålidelige estimater for frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser kræver aktiv dataindsamling af en kvalificeret sundhedsprofessionel i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge i tilfælde af mistanke om lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Risikoen for lægemiddelrelateret indlæggelse steg med antallet af lægemidler og alder. Der er tale om en dansk undersøge, som viser samme tendens som udenlandske undersøgelser. Ca. 11 % af indlæggelserne var forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer, og ca. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. I alle tilfælde af definitive forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser var behandlingen iværksat af patientens praktiserende læge. Derfor anbefaler forfatteren, at der iværksættes interventioner, fx uddannelse af lægerne, i primær sektoren.

48 ID nummer 7.16 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på hospital At gentage undersøgelse af lægemiddelindlæggelser på en hjerteafdeling (se datablad 7.10) ved brug af et mere intensivt dataindsamlingsprogram og at evaluere forebyggelighed og forebyggelse af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 366 indlagte patienter i en 2 måneders periode på hjerteafdelingen på Odense Universitets Hospital indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen blev gennemført i maj-juni De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt (forårsaget af for lav dosis, non-compliance, dosisreduktion/seponering, interaktion og manglende monitorering). 1-3 dage efter indlæggelsen blev patienten interviewet af en læge, hvis journalen ikke gav tilstrækkelige oplysninger til at kunne vurdere, om der var tale om en lægemiddelrelateret indlæggelse. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1. årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelige lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser 314 patienter anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter blev det vurderet, at 15 indlæggelser definitivt eller sandsynligt var på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse, og at dette var dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (4,1 %). 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. Hvis yderligere 6 mulige utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderes, bliver frekvensen for lægemiddelrelaterede indlæggelser på 5,7 %. Data fra den tidligere undersøgelse (se datablad 7.10) blev revurderet ved brug af de nye kriterier. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blev fundet til 5,4 % (23 indlæggelser). Der var ikke signifikant forskel på de to

49 undersøgelser. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5 af indlæggelserne (33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer) var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). 3 indlæggelser (20 %) var forårsaget af dosisrelateret terapisvigt af diuretika (hjerteinsufficiens). Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år). Forfatterens konklusion Et interventionsprogram med det formål at reducere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser skal primært omhandle noncompliance og udskrivning af diuretika og digoxin, da disse problemer var årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer. Ingen speciel gruppe af læger kunne tilskrives som ansvarlig for de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektive undersøgelser over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser var 5,7 %. 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. 33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). Resultaterne fra denne undersøgelse blev sammenlignet med resultater fundet på samme afdeling 10 år tidligere. Efter justering af den anvendte analysemodel fandtes ingen forskel på resultaterne i de to undersøgelser. Der er således ikke noget, der tyder på, at problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser er aftagende. 47

50 ID nummer 7.17 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Metode Undersøgelsen omhandler 328 indlæggelser i perioden 15. august november indlæggelser var akutte, 89 var planlagte, og 47 var overflytninger fra andre afdelinger. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ); 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ); 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, alder, køn. Antal og art ADE Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Antallet af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 26, svarende til 7,9 % af alle indlæggelser og 9,7 % af indlæggelserne blandt patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Ingen af de 26 indlæggelser var definitivt forebyggelige. 6 indlæggelser var muligt forebyggelige (heraf 2 tilfælde af non-compliance), og 20 indlæggelser kunne ikke have været forebygget. Hvis de mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser inkluderes, var antallet 39 indlæggelser, svarende til 11,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. De 39 definitive, sandsynlige og mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af følgende lægemidler: Aspirin og NSAID: 17 indlæggelser (44 %), heraf 15 tilfælde af akut blødning. 10 af patienterne anvendte aspirin (alle var selvmedicinering), og 11 patienter anvendte NSAID (udskrevet af læge). I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse.

51 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige patienter (3,54 lægemidler vs. 2,56). Patienterne med lægemiddelrelateret indlæggelse var ældre end øvrige patienter (ikke-signifikant). Der var ingen forskel på antallet af kvinder og mænd. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse. Selvmedicineringen var karakteriseret ved uklar indikation, ukontrolleret anvendelse, polyfarmaci, behandling af mavesmerter med aspirin og patienternes manglende viden om mulige bivirkninger. Dette viser behovet for yderligere information til befolkningen om aspirins og NSAID s bivirkninger. Undersøgelsen omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Forekomsten af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 7,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. Kun 6 af indlæggelserne var muligt forebyggelige. 44 % af indlæggelserne var forårsaget af aspirin og NSAID. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle. Undersøgelsen er interessant, fordi den påpeger betydningen af selvmedicinering og lægemiddelrelaterede indlæggelser. Som forfatterne konkluderer, er der et stort behov for, at befolkningen informeres på apoteket om mulige bivirkninger af både aspirin og NSAID. 49

52 ID nummer 7.18 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At vurdere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt astmapatienter pga. bivirkninger og terapisvigt. 313 patienter indlagt i perioden august - november 1988 indgik i undersøgelsen. Patienterne blev kontaktet af undersøgelseslederen kort efter indlæggelsen, og patientens medicinhistorie blev gennemgået. I cirka halvdelen af tilfældene kunne en komplet medicinsk historie tages direkte fra journalen. Potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet af et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. 1. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 53 patienter blev indlagt med astmaanfald. 25 patienter blev indlagt pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Af de 12 sikre lægemiddelrelaterede indlæggelser blev det vurderet, at 1 tilfælde kunne havde været forebygget, 1 kunne muligvis have været forebygget, og de øvrige (83 %) kunne ikke forebygges. Halvdelen af terapisvigtene var forårsaget af non-compliance, de øvrige gav symptomer på KOL i forbindelse med nedtrapning eller seponering af prednisolon. 9 patienter blev indlagt uden at have taget kortikosteroider, selv om dette var foreskrevet af lægen. Ved analyse af 46 patienters theofyllin koncentration i blodet blev det fundet, at 25 patienter (54 %) havde for lav koncentration, og 4 patienter (9 %) havde for høj koncentration. Se ovenfor.

53 Risikofaktorer Se ovenfor. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Problemer med utilsigtede lægemiddelhændelser, som det er defineret i denne undersøgelse, ser ud til at være et mindre problem og stort set uundgåeligt som årsag til indlæggelser på en lungemedicinsk afdeling. Sygelighed opstået pga. udskrivelse af for lidt medicin og uhensigtsmæssigt valg af præparat er ikke inkluderet i undersøgelsen. Disse er måske kvantitativt vigtige årsager til indlæggelser, specielt hos astmapatienter. Faglig vurdering og perspektivering 25 patienter ud af 313 blev indlagt på en lungemedicinsk afdeling pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Halvdelen af terapisvigtene var pga. non-compliance. Undersøgelsen viser, at det er meget få af de lægemiddelrelaterede problemer, som kunne have været forebygget. Dette er anderledes end resultaterne fra mange andre undersøgelser. Forfatterne konkluderer, at det er fordi, patienternes astma er meget svær at behandle. Undersøgelsen viser også, at det er meget vanskeligt at indstille patienternes theofyllin dosis, således fik 54 % af patienterne for lav dosis.

54 ID nummer 7.19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig). Prospektiv beskrivende undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forebyggelige og ikke-forebyggelige risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos ældre patienter indlagt på hospital. Alle ældre over 70 år, som blev indlagt på et fransk universitetshospital i perioden november 1997 december 1999, indgik i undersøgelsen. Alle blev indlagt direkte gennem hospitalets skadestue. Data blev indsamlet af 2 læger og 1 farmaceut ved indlæggelse og ved udskrivelse. Endnu 1 læge og 1 farmaceut gennemgik data for fejl og mangler. Data om alle lægemidler, som var blevet anvendt 3 måneder inden indlæggelsen, blev indsamlet. Gener og symptomer blev klassificeret i 10 forskellige grupper. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som alvorlige (direkte årsag til indlæggelse eller livstruende) og moderate (associeret til en anden sygdom og ikke direkte årsag til indlæggelsen). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede gener og symptomer ved indlæggelse. Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data fra patienter indgik i undersøgelsen. Der blev identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser i form af gener og symptomer hos 429 patienter. 141 (28,2 %) af de lægemiddelrelaterede symptomer var hjerte-kar-symptomer (fx hypotension), 129 (25,8 %) var metaboliske og renale (fx dehydrering og nedsat nyrefunktion), 75 (15,2 %) var neuropsykologiske (fx delirium), og 50 (10 %) var symptomer på diare og opkastning. 41,8 % af de identificerede utilsigtede lægemiddelhændelser var alvorlige, og 11 patienter døde. Fire døde pga. blødning efter antikoagulationsbehandling, 1 døde pga. dehydrering efter brug af diuretika, 2 døde af nyresvigt, 2 døde af lungebetændelse, og 1 døde af kardiogent shock efter brug af antiarytmika. 303 af de 500 utilsigtede hændelser var pga. interaktioner (60,6 %), heraf var 141 forebyggelige (46,5 %). For høj dosering var involveret i 74 hændelser (14,8 %), og alle var forebyggelige. Risiko lægemidler De 500 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af lægemidler i kombination eller alene. Hyppigst var hjerte-kar-midler (43,5 %), heraf var 41,2 % diuretika, 17,7 % ACE-hæmmere og 10,8 % digoxin. 31,3 % af hændelserne var pga. CNS-virkende lægemidler, heraf anxiolytika (44,1 %) og antidepressiva (31,4 %).

55 Antibiotika var involveret i 6,6 % af hændelserne, antikoagulantika (4,3 %) og øvrige lægemidler (14,3 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 221 af de utilsigtede hændelser (44,2 %) førte til akut opstået sygdom (oftest dehydrering), og 55 hændelser (11 %) var pga. anden sygdom, som lægen ikke var opmærksom på ved udskrivelse af lægemidlet (hyppigst nedsat nyrefunktion). Forfatterens konklusion Undersøgelsen anbefaler, at mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan undgås ved at fjerne risikofaktorerne (primært interaktioner og for høj dosis) inden et lægemiddel ordineres og ved at monitorere lægemiddelbehandlingen når akutte sygdomme påstår. Faglig vurdering og perspektivering 66,7 % af alle utilsigtede lægemiddelhændelser (gener og symptomer) var associeret med hjerte-kar symptomer, metaboliske, renale og psychotropiske symptomer. De hyppigste lægemidler involveret var hjerte-kar-midler (43,7 %) og CNSvirkende lægemidler (31,2 %). En eller flere risikofaktorer (specielt interaktioner og dehydrering) var hyppigere i utilsigtede hændelser, som involverede behandling i mere end 1 måned. 41,3 % af risikofaktorerne var forebyggelige (specielt interaktioner, for høj dosis og anden kronisk sygdom). Det er en spændende undersøgelse med et stort patientunderlag, som vurderer ne af lægemiddelanvendelsen i form af utilsigtede gener og symptomer. 41,8 % af de opståede gener og symptomer var alvorlige (direkte årsag til indlæggelsen eller livstruende), og 11 patienter døde. 53

56 ID nummer 7.20 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Am J Med 2000;109:87-94 (USA). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: antal og art, forebyggelighed, alvorlighed Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,9/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af de aktuelle hændelser var forebyggelige. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde (methotrexat induceret leverskade). 92 af de utilsigtede lægemiddelhændelser (17 %) resulterede i symptomer med en varighed på 1 dag eller mindre. 416 hændelser (76 %) resulterede i symptomer af længere varighed. I 8 tilfælde (1 %) var skaden permanent, i 30 tilfælde (6 %) var skaden ikke-permanent. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (oversedation, konfusion, hallucinationer, delirium): 150 (27 %). 83 var forebyggelige (55,3 %). Fald: 67 (12 %). 55 var forebyggelige (82,0 %). Gastrointestinale gener: 65 (12 %). 30 var forebyggelige (46,2 %). Dermatologiske/allergiske reaktioner: 59 (11 %). 7 var forebyggelige (11,9 %). Blødning: 57 (10 %). 40 var forebyggelige (70,2 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. For høj dosis til ældre: 200 tilfælde (63 %). Interaktioner: 68 tilfælde (22 %). Uhensigtsmæssig behandling: 28 (9 %). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika: 125 (23 %), 72 var forebyggelige (57,6 %). Antibiotika: 109 (20 %), 13 var forebyggelige (11,9 %). Antidepressiva: 68 (13 %), 50 var forebyggelige (73,5 %). Sedativer/hypnotika: 68 (13 %), 49 var forebyggelige (72,1 %).

57 Antikoagulantika: 51 (9 %), 37 var forebyggelige (72,5 %). 80 % af de potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af warfarin. Risikofaktorer Se datablad 7.35 Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige og ofte forebyggelige blandt plejehjemsbeboere. Sandsynligheden for at forebygge mere alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser er større end de mindre alvorlige. Forebyggelsesstrategier skal fokusere på processen omkring udstedelse af recepter og monitoreringsprocessen. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. I alt blev der identificeret 546 utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,89/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af hændelserne var forebyggelige. 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var 1 dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27 %), fald (12 %), gastrointestinale gener (12 %), dermatologiske/allergiske reaktioner (11 %) og blødninger (10 %). De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. 63 % af problemerne var for høj dosis til ældre. Undersøgelsen viser, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre og pga. manglende monitorering af lægemidlernes effekt. Mange interventionsundersøgelser har vist, at farmaceuter og apoteket har en rolle i forbindelse med problematiske lægemiddelbehandlinger og kvalitetssikring af disse. 55

58 ID nummer 7.21 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. BMJ 2003;327: (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge sammenhængen mellem fald, kronisk sygdom og lægemiddelanvendelse blandt kvinder i alderen år. Alle kvinder i undersøgelsen deltog i British women s heart and health study. Data fra registeret blev anvendt til tilfældigt at udtrække kvinder i aldersgruppen år fra 23 praktiserende lægers liste over patienter i England, Skotland, Wales. Alle kvinder i aldersgruppen blev inviteret til at deltage i undersøgelsen kvinder deltog (60 % af de inviterede). Undersøgelsen blev gennemført fra april 1999 til marts Via spørgeskema blev der indsamlet data om fald inden for de seneste 12 måneder, antal fald og om de havde fået behandling for faldet. Data om diagnoser og dato for første diagnose blev indsamlet via journaler. Deltagerne blev bedt om at medbringe alt deres medicin til et interview med en sygeplejerske. Undersøgelsesparametre Utilsigtet lægemiddelhændelse: Fald. Risikolægemidler. Risikofaktorer: Alder, diagnoser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Data fra kvinder indgår i undersøgelsen. Af disse havde 686 haft mindst et fald det seneste år (forekomst 16,9 %). Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet medicinsk behandlet. Der var en stærk lineær sammenhæng mellem antallet af lægemidler, og om kvinden havde haft et fald. Sammenhængen var ikke signifikant, når resultatet blev justeret for kronisk sygdom og andre betydende faktorer. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. Kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika: 8,6 % vs. 4,3 % Antidepressiva: 17,1 % vs. 9,0 % Alle CSN-lægemidler: 36,9 % vs. 23,5 % Alle analgetika: 18,1 % vs. 12,6 % Alle hjerte-kar midler: 50,4 % vs. 40,9 % Alle respiratoriske lægemidler: 13,1 % vs. 10,2 %. Efter justering for diagnoser og andre betydende faktorer var der stadig signifikant større risiko for fald, når man anvendte hypnotika, anxiolytika og antidepressiva.

59 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Der var ingen forskel mellem grupperne hypotension og alkoholindtag. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med en større risiko for fald, selv efter justering af beregningerne. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Kronisk sygdom og multipel patologi er vigtigere prædiktorer for fald end polyfarmaci. Faglig vurdering og perspektivering kvinder i alderen år indgår i undersøgelsen. Forekomsten af mindst et fald de seneste 12 måneder var 16,9 %. Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet behandlet. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald, vs. kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika, antidepressiva, alle CSN-lægemidler, alle analgetika, alle hjerte-kar-midler og alle respiratoriske lægemidler. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde, de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med større risiko for fald. Der er tale om en meget stor undersøgelsen, der viser høj forekomst af fald blandt ældre kvinder. Det er interessant, at undersøgelsen konkluderer, at det er arten af den kroniske sygdom og ikke antallet af lægemidler, som er betydende for risikoen for fald. 57

60 ID nummer 7.22 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events in Ambulatory Care Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. N Engl J Med 2003;348: (USA). Prospektiv cohorte undersøgelse gennemført i primær sektoren At undersøge antal, type, alvorlighed og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Undersøgelsen blev gennemført i fire praksis: 2 praksis var tilknyttet et hospital, og 2 praksis blev drevet af praktiserende læger. Undersøgelsen blev gennemført fra september 1999 til marts Alle patienter over 18 år, der i løbet af en 4-ugers inklusionsperiode fik udskrevet en recept af de deltagende 24 læger, blev inkluderet i undersøgelsen dage efter konsultationen blev patienterne ringet op og spurgt om deres symptomer og medicinanvendelse. Dette blev gentaget efter 3 måneder. Ved 3 måneder gennemgik en sygeplejerske patienternes journal for at identificere utilsigtede lægemiddelhændelser. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev vurderet af 2 læger, og forebyggeligheden og alvorligheden blev dokumenteret. Alvorligheden blev vurderet som dødelig eller livstruende, alvorlig og signifikant. Forebyggeligheden blev klassificeret som ikke forebyggelig, forebyggelig eller forbedrelig patienter indgik i undersøgelsen. 661 gennemførte telefoninterview efter 2 uger, og 600 patienter gennemførte telefoninterview efter 3 måneder. Undersøgelsesparametre Antal, alvorlighed, forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser ud af 661 patienter (24,5 %). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og er alle gengivet i artiklen. 87 % var signifikante. 51 hændelser (28 %) var forbedrelige, 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. 20 af de utilsigtede hændelser var forebyggelige. 9 hændelser skyldes uhensigtsmæssigt præparatvalg, 2 var pga. forkert dosis, og 2 var pga. forkert doseringsinterval. De sidste 7 hændelser var pga. interaktioner/allergi og manglende dosistjek. I alt blev der identificeret 181 utilsigtede lægemiddelhændelser. Følgende lægemidler var involveret. I parentes er forekomsten af utilsigtede hændelser i forhold til antal brugere af det pågældende lægemiddel angivet (rate of event). SSRI: 18 hændelser = 10 % (18/91 = 20 %) Beta-blokkere: 16 = 9 % (16/125 = 13 %)

61 ACE-hæmmere: 15 = 8 % (15/131 = 11 %) NSAID: 15 = 8 % (15/93 = 16 %) Calciumkanal blokkere: 12 = 7 % (12/15 = 14 %) Penicillin: 7 = 4 % (7/33 = 21 %) Peroral kortikosteroid: 7 = 4 % (7/21 = 33 %) Smertestillende: 6 = 3 % (6/19 = 32 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse (n=162) vs. patienter uden (n=499). 1,85 lægemiddel mod 1,42 lægemiddel. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er almindeligt forekommende i primær sektoren, og mange er forebyggelige. Monitorering og handling over for symptomer er vigtigt. Forbedring af kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionelle kunne hjælpe til med at forebygge utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse af 661 patienters utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser (24,5 %). 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og 87 % var signifikante. 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. De hyppigste lægemidler, som var involveret i de utilsigtede lægemiddelhændelser var SSRI (10 % af hændelserne), Betablokkere (9 %), ACE-hæmmere (8 %) og NSAID (8 %). Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Undersøgelsen, der er en af de få gennemført i almen praksis, viser, at forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser er høj, og at 13 % blev vurderet til at være alvorlige. Undersøgelsen viser, at 11 % kunne have været forebygget, hvilket er et lavere antal end fundet i undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 59

62 ID nummer 7.23 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket Sørensen EW, Haugbølle LS. Danmarks Farmaceutiske Universitet Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At danne baggrund for en forbedret rådgivning over for patienter/kunder for herigennem at opnå en forbedret lægemiddelanvendelse. Projektet foregik på de danske uddannelsesapoteker med studerende, der var i praktik på disse i perioden uddannelsesapoteker deltog i projektet. I alt 70 farmaceutstuderende gennemførte i alt 123 patientinterviews, udarbejdede medicinprofiler og registrerede patienternes lægemiddelrelaterede problemer. Projektets resultater er grupperet som fire delprojekter: 1. Angina pectoris patienten og apoteket Patientinterviewundersøgelse 2. Angina pectoris patienten og apoteket Personalespørgeskemaundersøgelse 3. Hvad fik de studerende ud af angina pectoris projektet? evalueringsrapport 4. Hvordan apotekerne brugte angina pectoris projektet evalueringsrapport. I dette datablad er kun beskrevet resultater for delprojektet Angina pectoris patienten og apoteket patientinterviewundersøgelse. De interviewede patienter er udvalgt i en bestemt uge på apoteket blandt patienter, der har fået ordineret nitratpræparater (med hurtig virkning og/eller med protraheret virkning). Eksklusionskriterier var plejehjemsbeboere, ikkedansk talende personer, demente, psykotiske patienter. Personerne blev kontaktet og informeret mundtligt og eventuelt per brev om projektets formål. Derefter blev der truffet aftale om et interview i interviewpersonens hjem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer. Psykosociale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer I alt blev identificeret 329 lægemiddelrelaterede problemer fordelt på 119 patienter (ud af 123 patienter). Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var: Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel (23 problemer) Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (44 problemer) Utilstrækkelig viden om medicinens anvendelse (28 problemer) Uhensigtsmæssig dosering (21 problemer) Uhensigtsmæssigt doseringsinterval (31 problemer)

63 Bivirkninger (47 problemer) Interaktioner (8 problemer) Begrænset viden om sygdommens natur (39 problemer) Uhensigtsmæssig livsstil (21 problemer) Manglende eller ukomplet information om lægemidlet fra den ordinerende læge (30 problemer). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Omkring halvdelen af patienterne oplever eller har oplevet gener/bivirkninger i forbindelse med deres medicinindtag. Typiske problemer er hovedpine eller maveproblemer. Når generne opstår, reagerer patienterne forskelligt: 11 % venter til generne går over, 7 % henvender sig til lægen eller afhjælper symptomerne på anden vis 9 %. Omkring 40 % af patienterne gør sig ikke tanker om deres medicins bivirkninger. Omkring 1/3 af patienterne siger, de ikke ved noget om egen sygdom. Den viden, de har, handler overvejende om fysiologien/prognosen (52 %). Patienterne har kun et ganske begrænset kendskab til sammenhængen mellem livsstil og angina pectoris. Cirka 40 % kender ikke til nogen sammenhæng mellem livsstil/forebyggelse og angina pectoris. Patienterne ved generelt, hvordan deres hjertemedicin skal anvendes. 68 % ved, at hurtigtvirkende nitrater virker ved, at de lægges under tungen. Omkring 35 % af patienterne opfatter medicin som enten et decideret gode eller som noget helt naturligt. Mere end 40 % vurderer, at deres medicin udgør et nødvendigt onde, ligesom 20 % af patienterne har et problematisk forhold til medicin, idet de enten er bange for at tage for meget, er bange for bivirkninger eller dårligt har råd til at købe medicinen. De fleste patienter har et mønster for den daglige håndtering af medicinen. Næsten halvdelen af patienterne glemmer ikke at tage deres medicin, mens den anden halvdel blot springer dosis over (27 %) eller indtager medicinen senere (20 %). Forfatterens konklusion Delresultatet viste, at apotekspersonalet generelt kun kendte lidt til, hvad angina pectoris patienten vidste om sin medicin, og der var desuden store afvigelser imellem, hvad patienten vidste og den information, som personalet gav. Eksempelvis havde mange patienter erfaret bivirkninger, men fik kun meget sjældent information om bivirkninger, patienterne havde en sparsom viden om forebyggelse og livsstil, men apoteket gav kun i begrænset omfang information til patienterne om forebyggelse og livsstil. Patienten havde meget små forventninger til apoteket, men apoteket havde stærke ønsker om at yde service til kunderne. 61

64 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at angina pectoris patienter oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 119 ud af 123 interviewede patienter oplevede problemer. De hyppigste problemer var forekomst af bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten og uhensigtsmæssigt valg af præparat. Endvidere viser resultaterne, at patienterne mangler viden om deres sygdom og behandling. Undersøgelsen konkluderer, at apotekspersonalet har for lidt viden om, hvad patienterne på forhånd ved om deres medicin. Det er interessant, at denne undersøgelse rapporterer patientoplevede problemer. Efterfølgende er problemerne blevet kodet for at kunne fremstille dem kvantitativt. Projektet involverer mange forskellige personer: farmaceutstuderende, apoteksfarmaceuter og forskere inden for apotekspraksis, ligesom der anvendes forskellige dataindsamlingsmetoder. 62

65 ID nummer 7.24 Titel og reference Kategori Formål Metode Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger.

66 De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjertekarsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation ( ) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg ( ) 3. Underdosering ( ) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden ( ) 5. Overdosering ( ) 6. Bivirkninger ( ) 7. Interaktioner ( ) 8. Medicinering uden begrundet indikation ( ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Risikofaktorer Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Hjerte-kar-sygdomme: vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Blærebetændelse: Diabetes: Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, sulfamethizol, mecillinam, Sulfotrim og marevan i kombination med sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og sulfamethizol. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 64

67 Psykosociale I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer.

68 ID nummer 7.25 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark). Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Den deskriptive analyse havde til formål at vurdere, om de deltagende ældre havde et behov for farmaceutisk omsorg. Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Data om lægemiddelrelaterede problemer blev indsamlet via spørgeskemaer. For interventionspatienterne blev lægemiddelrelaterede problemer endvidere identificeret af farmaceuterne via interview gennem hele forløbet. Undersøgelsen er endvidere beskrevet i datablad Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: bivirkninger. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler, der giver bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 126 ældre (41,3 %) rapporterede, at de havde oplevet bivirkninger. I alt blev der identificeret 283 bivirkninger. Blandt de 523 ældre blev følgende problemer rapporteret: Besvær med at åbne emballagen: 30,4 % Aktuelle bivirkninger: 29,4 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen: 16,5 % Besvær med at læse etiketten: 15,1 % Ubehagelig smag: 13,6 % Besvær med at læse indlægssedlen: 10,5 % Besvær med at synke medicinen: 9,4 % Forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages: 3,0 % Blandt interventionspatienterne blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 ældre. Følgende problemer blev identificeret ( % af ældre, som rapporterer pågældende problem). Problemer med bivirkninger: 48,3 % Problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % Problemer med symptomer: 30,8 % Besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % Besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % Bange for bivirkninger: 16,1 % Bange for lægemidlets virkning: 9,8 % Utilfreds med behandlingen: 9,8 %

69 Utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % Bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % Bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Følgende lægemiddelgrupper var hyppigst årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): Analgetika: 10,2 % Kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % Hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % Betablokkere: 7,1 % Antibiotika: 6,4 % Diuretika: 6,0 % Astmamidler: 6,0 % Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner Faglig vurdering og perspektivering De ældre oplever mange problemer i forbindelse med lægemiddelhåndteringen og anvendelsen. Der er både tale om tekniske problemer og utilstrækkelig virkning af lægemidlerne. Beskrivende undersøgelse over 523 ældres lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 41 % af de ældre oplevede bivirkninger, 30 % havde besvær med at åbne emballagen, og 16 % havde besvær med at få medicinen ud af emballagen. I alt blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 personer. De hyppigste problemer var problemer med bivirkninger, problemer med lægemidlets virkning og problemer med symptomer. De lægemidler, som hyppigst gav bivirkninger, var analgetika, kortikosteroider og ACEhæmmere. Den kontrollerede del af undersøgelsen (se datablad 3.23) viser, at det er muligt via det gennemførte farmaceutiske omsorgsprogram at reducere antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen. 67

70 ID nummer 7.26 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark) Kategori Formål Metode Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At evaluere effekten af Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) på udvalgte effektmål og procesmål. Dette datablad omhandler forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere henvises til datablad Kontrolleret multicenter undersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år deltog. Inklusionskriterierne var: moderat til svær astma og behandlet i primærsektor regi. Interventionen blev gennemført fra august 1994 august Endelige og intermediære effektmål samt procesmål blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Oplysninger om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret via farmaceutens dokumentationssystem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Følgende problemer blev identificeret blandt interventionspatienterne (% af alle patienter): Manglende viden 73,4 % Manglende selv-monitorering 71,4 % Uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse 42,4 % Subterapeutisk dosering 36,4 % Overdosering 34,8 % Bivirkninger 25,5 % Utryghed hos patienten 22,8 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg 21,2 % Ubehandlet indikation 20,1 % Medicin uden begrundet indikation 12,5 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Se datablad 3.13.

71 Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Se datablad 3.1. Den voldsomme reduktion i antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen antyder, at omsorgsprocessen blev ændret. Det styrker hypotesen om, at identifikation og løsning (eller henvisning) af lægemiddelrelaterede problemer er en vigtig mekanisme, som kan føre til forbedrede helbredsresultater hos interventionspatienterne. Teoretisk set opstår forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed som følge af utilstrækkelig management af lægemiddelterapi, specielt manglende identifikation og løsning af lægemiddelproblemer, inden patienten oplever utilsigtede hændelser. Det ser ud til, at påvirkning af isolerede faktorer, så som forbedret ordinationspraksis og påvirkning af patient compliance, er mindre effektive end en fundamental ændring af hele lægemiddelanvendelsesprocessen, der har til formål at forebygge lægemiddelrelateret sygelighed. Ved opfølgning efter 12 måneder var forekomsten af uløste lægemiddelrelaterede problemer faldet til 5-10 %. Resultaterne viser, at et kontinuert opfølgningsprogram over længere tid kan medvirke til reduktion af lægemiddelrelaterede problemer. 69

72 ID nummer 7.27 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At analysere forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, at kortlægge forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og at karakterisere de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Data om lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen blev indsamlet 1 uge hver måned i gennem 1 år. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1994 september Lægerne på skadestuen skulle indsamle data, hvorefter en sygeplejerske dagen efter gennemgik alle journaler for at vurdere, hvorvidt henvendelserne var lægemiddelrelaterede. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, diagnosekode og medicinsk historie. Der blev fulgt op på indlagte patienter for at vurdere resultaterne af hændelsen. To personer gennemgik casene og inddelte hændelserne i følgende kategorier: 1. Bivirkninger 2. Terapisvigt 3. Lægemiddelinteraktioner 4. Interaktioner med alkohol. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet for forebyggelighed. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer patienter indgik i undersøgelsen. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per indlæggelser. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (235 henvendelser): Bivirkninger = 64 % Terapisvigt = 31 % Interaktioner = 4 % Alkohol interaktioner = 2 %

73 Lægemiddelrelaterede indlæggelser (45 indlæggelser): Bivirkninger = 33 % Terapisvigt = 56 % Interaktioner = 11 % Risiko lægemidler De 235 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af 115 forskellige lægemidler. Acetylsalicylsyre var årsag til 12 hændelser (5,1 %). Amoxicillin og phenobarbital var årsag til 9 hændelser (3,8 %). De 45 lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af 27 forskellige lægemidler. De hyppigste lægemidler var: Antidiabetika = 27 % Hjerte-kar-midler = 16 % Diuretika = 9 %. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Flest kvinder oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse (mand:kvinde ratio = 0,67). Der var ikke forskel mellem kønnene på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser var konstant over aldersgrupperne (20 års intervaller). Forfatterens konklusion Den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført i løbet af 1 år på en skadestue. Der blev ikke fundet forskel på forekomsten af henvendelser og indlæggelser i løbet af året. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1000 indlæggelser. Henvendelserne til skadestuen var oftest pga. bivirkninger, og indlæggelserne var oftest forårsaget af terapisvigt (overdosering og non-compliance). Resultaterne viser, at det er vigtigt både at fokusere på lægernes ordinationsmønster og på patienternes compliance for at kunne reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser. 71

74 ID nummer 7.28 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Identification of medication-related attendances at an A & E department Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At identificere antallet af patienter som henvender sig til skadestue med lægemiddelrelaterede problemer. Metode Retrospektiv undersøgelse gennemført i en 2 ugers periode fra 1. marts Journaler fra alle henvendelser for voksne over 16 år blev vurderet for forekomsten af et lægemiddelrelateret problem. Lægemiddelrelaterede problemer blev klassificeret efter Strand og Hepler. 10 % af journalerne blev efterfølgende vurderet af en klinisk farmaceut og en læge. Data fra patienter indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Antal og art af lægemiddelrelateret problem. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 106 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,02 %). Bivirkninger: 35 (33 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 2 (2 %) Non-compliance: 4 (3,8 %) Overdosering: 29 (27 %) Udløbet for medicin: 14 (13,2 %) Subterapeutisk dosis: 2 (2 %) Ubehandlet indikation: 20 (19 %) Bevidst overdosering (18 patienter) Ubevidst overdosering (19 patienter) Paracetamol 10 (55 %) 4 (21 %) NSAID 1 (6 %) 1 (5 %) Psykiatriske lægemidler 4 (22 %) 4 (21 %) Illegale lægemidler 2 (11 %) 6 (32 %) Andre 1 (6 %) 1 (5 %) Snævert terapeutisk Indeks 0 (0 %) 3 (16 %) Bivirkninger (35 patienter) Antibiotika 4 (11 %) NSAID 6 (17 %) Snævert terapeutisk indeks 3 (9 %) Illegale lægemidler 9 (26 %) Antihypertensiva 5 (14 %) Andre 8 (23 %) 72

75 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ingen statistisk sammenhæng mellem alder og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer. Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at 4 % af skadestuehenvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer. Både forekomsten og de involverede lægemidler svarer til data fra litteraturen. Patienterne i denne undersøgelse var yngre end i andre undersøgelser, og der var en stor forekomst af illegale lægemidler hvilket kan forklare denne forskel. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. Resultaterne viser, at 4 % af henvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer, primært bivirkninger og overdosering. De hyppigst involverede lægemidler var analgetika, psykiatriske lægemidler, lægemidler med snævert terapeutisk indeks, antibiotika, antihypertensiva og illegale lægemidler. Undersøgelsen er den eneste kendte fra England, og de fundne resultater svarer til resultater af undersøgelser gennemført i USA. Undersøgelsen er den første, der anvender Strand og Heplers inddeling af lægemiddelrelaterede problemer (som anvendes inden for apotekspraksis), og det er interessant, at resultaterne stemmer overens med undersøgelser, der anvender andre kategorier af problemer forårsaget af lægemidler.

76 ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2 %) blev interviewet. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 82 (12 %) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90 %) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-kar-midler: 45 (36,3 %) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3 %) Antidiabetika: 12 (9,7 %) Kortikosteroider: 10 (8,1 %) Psychotropiske: 9 (7,2 %) Antineoplastiske: 7 (5,6 %)

77 Analgetika/NSAID: 6 (4,8 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12 % af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at op imod 12 % af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12 % af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-kar-midler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3 % af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 75

78 ID nummer 7.30 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomst og alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser hos børn indlagt på en børneafdeling og at undersøge den nødvendige terapeutiske behandling for at løse problemerne. Alle utilsigtede hændelser blev registreret i en 5 måneders periode fra 1. februar - 1. juli Børn i alderen 0-12 år deltog i undersøgelsen. For tidligt fødte børn blev ekskluderet. Lægemiddelforbruget 2 uger inden indlæggelsen, under indlæggelsen og efter udskrivelsen blev vurderet. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev registreret af læger og forældre. Endvidere gennemgik en farmaceut alle journaler. Vurderingen af, hvorvidt der var tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse, blev endvidere foretaget af en klinisk farmakolog og 2 læger. I perioden var der indlæggelser. Efter eksklusion pga. manglende data var der 919 indlæggelser tilbage. Nogle af børnene var indlagt mere end 1 gang i løbet af perioden, hvorfor oplysninger om 665 patienter indgår i undersøgelsen. 579 af patienterne blev behandlet med medicin. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser før, under og efter indlæggelse. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 165 patienter (28 %) oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. I alt blev der identificeret 407 tilfælde af bivirkninger (98 %) og 4 tilfælde af overdosering (2 %). 78 % af tilfældene blev vurderet til at være sandsynlige bivirkninger, 22 % var mulige bivirkninger, og 19 % var alvorlige. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: CNS symptomer (28 %) primært pga. anti-astmatisk behandling Mave-tarm gener (27 %) og hudproblemer (11 %) primært pga. kemoterapi. 18 % af de utilsigtede hændelser var til stede ved indlæggelsen svarende til, at 6 % af indlæggelser var pga. utilsigtede hændelser. 59 % af hændelserne opstod under indlæggelsen, og 27 % opstod efter udskrivelsen. 98 % af hændelserne var bivirkninger. Alle patienter i behandling med kemoterapi oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 19 % af patienterne i behandling med anti-infektionsbehandling, 15 % af patienterne i antiastmatisk behandling og 10 % af patienterne i behandling med CNS-lægemidler oplevede en utilsigtet hændelse.

79 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser, primært gastrointestinale, CNS-reaktioner og hudreaktioner relateret til behandling med CNS-midler, anti-astmatiske midler og antibiotika sås hos 28 % af patienterne. Forældrenes indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser var et værdifuldt supplement til screening af journaler. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 28 % af patienterne på en børneafdeling oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser. 7 % af patienterne blev indlagt pga. utilsigtede lægemiddelhændelser primært bivirkninger, og 18 % af patienterne oplevede bivirkninger under indlæggelsen. De fundne resultater stemmer godt overens med andre undersøgelser blandt børn, som har anvendt den samme indsamlingsmetode. Forfatterne rapporterer også hvilke interventioner, der blev foretaget for at løse problemerne. 23 % af hændelserne blev behandlet med 1 eller flere lægemidler. I 9 % af tilfældene blev behandlingen seponeret, og i 5 % af tilfældene blev dosis sat ned. Undersøgelsen viser også, at 6 % af hændelserne blev rapporteret af læger og 13 % af forældrene de øvrige hændelser blev identificeret via journalen (70 %) og laboratorietest (11 %). Resultaterne viser, at lægerne ikke er meget for at indberette bivirkninger, med mindre de er alvorlige. De hændelser, som blev rapporteret af sygeplejerskerne, var langt mindre alvorlige. 77

80 ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober marts Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4 % af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2 % af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7 % var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-kar-midler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter.

81 Økonomiske Psykosociale En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-kar-midler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 79

82 ID nummer 7.32 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Frederiksborg Amt og FKL, januar Prospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. Formålet med denne del af undersøgelsen var at identificere lægemiddelrelaterede problemer blandt polyfarmacipatienter via en farmaceutsamtale med medicingennemgang. En apoteksansat farmaceut var i en periode på 12 måneder ansat på deltid i et lægehus med 3 læger. Undersøgelsen blev gennemført i perioden juni 2002 december Farmaceuten identificerede polyfarmacipatienter (4 eller flere præparater i fast dosering), hvorefter lægen vurderede, om patienten skulle tilbydes en samtale med farmaceuten. Medicingennemgangen blev foretaget sammen med patienten. Patienten blev bedt om at medbringe alt medicin inkl. håndkøbsog naturmedicin. Patienternes tilfredshed med samtalen og deres selvoplevede udbytte blev vurderet ved brug af spørgeskema 1 måned efter samtalen. Helbredsstatus blev vurderet ved brug af SF-12 før samtalen og 1 måned efter. I alt blev der gennemført 40 farmaceutsamtaler. 27 kvinder og 13 mænd deltog. Gennemsnitsalder for kvinder var 69,4 år og for mænd 67,7 år. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Helbredsmæssige : helbredsstatus. Psykosociale : selvoplevet udbytte. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer blandt de 40 patienter. Ubehandlet indikation 6 (5,8 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 19 (18,4 %) Subterapeutisk dosering 8 (7,8 %) Uhensigtsmæssig anvendelse 22 (21,4 %) Overdosering 18 (17,5 %) Bivirkninger 16 (15,5 %) Interaktioner 2 (1,9 %) Medicinering uden indikation 12 (11,6 %) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige

83 Øvrige helbredsmæssige Ni patienter udfyldte SF-12 inden samtalen med farmaceuten. Af disse besvarede otte patienter skemaet igen efter én måned. Trods det lille patientantal præsenteres resultaterne af de to målinger. Den fysisk helbredskomponent faldt fra 44,6 til 39,3. Den psykiske helbredskomponent steg fra 58,3 til 63,1. Økonomiske Psykosociale 26 patienter (15 kvinder og 11 mænd) med en gennemsnitsalder på 66,9 år (bredde år) udfyldte spørgeskemaet. Resultaterne viser, at flest patienter har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Ellers er det generelle billede, at der ikke er sket nogen påvirkning på viden, kompetence og helbred. Dette gælder for ca. 75 % af patienterne. Patienterne var generelt meget tilfredse med farmaceutsamtalen. Der er størst tilfredshed med farmaceutens personlige optræden overfor patienten, at lægerne kan tilbyde en samtale med en farmaceut, og at samtalen blev gennemført i lægehuset i stedet for på apoteket. Der var endvidere stor tilfredshed med farmaceutens faglige viden og tiden, der var sat af til samtalen samt farmaceutens evne til at forklare om receptmedicin og hendes interesse for at løse problemer omkring sygdom og medicin. Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Det kan konkluderes, at det har været muligt at initiere et tværfagligt samarbejde mellem den kliniske farmaceut og lægerne. Der er blevet udarbejdet og implementeret adskillige behandlingsprotokoller, og resultaterne af påvirkningen af lægemiddelforbruget viser et mere rationelt ordinationsmønster med flere patienter i forebyggende behandling. Farmaceuten har endvidere bidraget til kvalitetssikring af den enkelte patients lægemiddelbehandling via identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Patienterne har været meget tilfredse med tilbuddet om en farmaceutsamtale, selv om der har været begrænset selvvurderet udbytte af interventionen, og der ikke i dette studie kunne påvises nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Interventionernes omkostningseffektivitet er fortsat uafklaret og kræver yderligere forskning fx i form af en kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen omhandler et udviklingsprojekt af samarbejdet mellem farmaceut og lægepraksis. Der er gennemført 40 medicingennemgange. I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, uhensigtsmæssigt præparatvalg og overdosering. Der blev ikke fundet nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Patienterne har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Der er tale om en lille undersøgelse, men dog en vigtig undersøgelse, da den er den første af sin art i Danmark. 81

84 ID nummer 7.33 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. Interventionsundersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, som blev indlagt på Taysides hospitaler før (fase 1) og efter (fase 2) implementering af en forebyggelsesstrategi. Metode Første fase af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts december 1992 på alle hospitaler i Tayside. Hver afdeling blev vurderet i en 4 ugers periode. Alle indlæggelser var blandt ældre over 65 år. En farmaceut indsamlede data, og patienten udfyldt et spørgeskema om compliance. Alle lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet af et panel med 3 deltagere og blev klassificeret som definitive, mulige eller ikke relevant. Forebyggeligheden blev vurderet som definitive, mulige og ikke forebyggelige. På baggrund af resultaterne fra fase 1, blev 3 forskellige strategier for reduktion af NSAID forbrug implementeret. Skriftligt uddannelsesmateriale til alle praktiserende læger Skriftlig patientinformation blev udleveret fra apotekerne Mundtlig præsentation til yngre læger i området (under uddannelse). Dataindsamlingen i fase 2 startede umiddelbart efter den skriftlige information til læger og patienter. Data blev indsamlet på hospitalerne i 8 måneder. Kun akutte indlæggelser indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fase 1: 1011 indlæggelser, hvoraf 144 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (14,2 %). 54 indlæggelser var definitive og sandsynlige (5,3 %). 20 af disse indlæggelser (37 %) blev vurderet til at være definitivt forebyggelige, 23 (42,6 %) var muligt forebyggelige, og 11 (20,4 %) kunne ikke forebygges. Fase 2: 875 indlæggelser, hvoraf 199 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (23,2 %). 83 indlæggelser var definitive og sandsynlige (9,7 %). Fase 1: Der blev identificeret 182 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 144 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Fase 2: Der blev identificeret 274 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 199 indlæggelser. 82

85 Fase 1 Fase 2 Bivirkninger 76 (41,7 %) 132 (48,2 %) Subterapeutiske doser 19 (10,4 %) 11 (4,0 %) Ikke modtaget lægemidlet 10 (5,5 %) 22 (8,0 %) Ubehandlet indikation 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) Uhensigtsmæssigt præparat 11 (6,0 %) 21 (7,7 %) Overdosering 17 (9,3 %) 37 (13,5 %) Lægemiddelanvendelse uden indikation 23 (12,6 %) 28 (10,2 %) Dobbeltmedicinering 10 (5,5 %) 5 (1,8 %) Interaktioner 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) I fase 1 blev 64 (35,2 %) af de lægemiddelrelaterede problemer vurderet til at være definitivt forebyggelige, 90 (49,4 %) af problemerne var muligt forebyggelige, og 28 (15,4 %) problemer kunne ikke forebygges. Risikolægemidler I fase 1 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 15 indlæggelser (28 %). Dette svarer til 1,4 % af samtlige indlæggelser blandt ældre. 66 % var definitivt forebyggelige, og 26,7 % var muligvis forebyggelige. I fase 2 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 21 indlæggelser (25 %), og 8 indlæggelser var muligvis pga. NSAID. I fase 1 var NSAID årsag til 33 lægemiddelrelaterede problemer (18,1 %). I fase 2 var der 50 problemer med NSAID (18,2 %). I fase 1 var følgende lægemiddelgrupper årsag til flest bivirkninger: NSAID, kortikosteroider, opioide smertestillende midler, antiparkinson midler, diuretika og nitrater. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Der var signifikant flere kvinde med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var signifikant ældre end øvrige (78,0 år vs. 76,2 år) og anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen (4,6 vs. 3,5). Patientgrupperne i fase 1 og fase 2 var sammenlignelige. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale I de første 4 måneder efter interventionens start sås der et drastisk fald i udskrivelsen af NSAID i Tayside området i forhold til det øvrige Skotland. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer vedbliver med at være et signifikant problem blandt ældre, og NSAID er hovedansvarlig. Den interventionsstrategi, som blev anvendt i denne undersøgelse (information til praktiserende læger, patientinformation, undervisning af yngre læger), viste ingen effekt, så et kontinuerligt program kan være nødvendigt for at reducere anvendelsen af NSAID. 83

86 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser var hhv. 5,3 % og 9,7 % i de 2 perioder. NSAID var årsag til hhv. 28 % og 25 % af indlæggelserne. 37 % af indlæggelserne kunne have været forebygget. De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, lægemiddel uden indikation og overdosering. NSAID var årsag til flest lægemiddelrelaterede problemer. Der er tale om en meget stor og grundig gennemført undersøgelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har undersøgt forekomsten af både lægemiddelrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer før og efter en intervention. Undersøgelsen viser, at der er meget store problemer forbundet med brugen af NSAID blandt ældre. 84

87 ID nummer 7.34 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode An assessment of the incidence and factors leading to drugrelated hospital admissions in the elderly Cannon J, Hughes CM. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland). Prospektiv undersøgelse gennemført på sygehus. At undersøge insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og at identificere faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelsen omhandler ældre over 65 år, som blev indlagt på et hospital i løbet af 6 uger. 95 patienter indgår i undersøgelsen. Data blev indsamlet fra journaler og patientinterview. Når det blev skønnet, at indlæggelsen skyldes non-compliance blev patienterne interviewet om deres compliance. Indlæggelserne blev vurderet som definitive, sandsynlige og mulige. Forebyggeligheden blev vurderet som: definitivt forebyggelige, muligt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer: alder, køn, antal diagnoser, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 18 patienter blev indlagt på grund af deres lægemidler (18,9 %). 6 indlæggelser var definitive (6,3 %), 9 indlæggelser var sandsynligvis relateret til medicin (9,5 %), og en mulig sammenhæng var identificeret for 3 indlæggelser (3,2 %). 6 af indlæggelserne blev vurderet til at være definitivt/muligt forebyggelige (33 %). 2 af de 95 patienter var non kompliant (2,1 %). Der blev identificeret 17 interaktioner hos 20 af de 87 patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen (21,0 %). 8 patienter anvendte kontraindikerede lægemidler (8,5 %). De 6 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser omhandlede: litium, aspirin, diuretika (3 patienter) og dexamethason. Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var yngre end øvrige (81,6 år vs. 82,5 år), anvendte flere lægemidler (4,47 vs. 3,8) og havde flere diagnoser (2,15 vs. 1,51). Forskellene var ikke-signifikante. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere daglige doser af medicin (7,31 vs. 6,39). Der var ikke forskel på kvinde/mand ratioen i de 2 grupper.

88 Forfatterens konklusion Det er nødvendigt at udvikle og implementere succesfulde care strategier (fx farmaceutisk omsorgsprogrammer) til ældre for at kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer og dermed lægemiddelrelaterede indlæggelser med det mål at reducere sundhedsomkostningerne og forbedre patienternes helbredsstatus. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen blandt 95 indlagt ældre viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er 18,9 %. Medregnes kun de 6 definitive indlæggelser svarer det til en forekomst på 6,3 %. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. Diuretika er den lægemiddelgruppe, som oftest er involveret i lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en lille undersøgelse, hvorfor forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er højere, end det er fundet i store undersøgelser. 86

89 ID nummer 7.35 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Arch Intern Med 2001;161; (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge risikofaktorer i forbindelse med forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser på plejehjem. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Der blev identificeret utilsigtede lægemiddelhændelser hos 410 plejehjemsbeboere. Hos 226 beboere kunne hændelsen have været forebygget. Undersøgelsesparametre Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, co-moriditet, indtagelse at kosttilskud. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Se datablad 7.20 Se datablad 7.20 Utilsigtede lægemiddelhændelser: Plejehjemsbeboere, som anvendte følgende lægemiddelgrupper, havde en større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: Antibiotika: odds ratio = 4,0 Antipsykotiske lægemidler: odds ratio = 3,2 Antidepressiva: odds ratio = 1,5 Forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser: Risikoen var forøget for patienter, der anvendte følgende lægemiddelgrupper: Opioider: odds ratio = 6,6 Antipsykotika: odds ratio = 4,0 Antibiotika: odds ratio = 3,0 Antiepileptika: odds ratio = 2,2 Antidepressiva: odds ratio = 2,0 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Utilsigtede lægemiddelhændelser: Beboere, som for nylig var flyttet på plejehjem, havde større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse (odds ratio = 2,8). Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 5-6 præparater: odds ratio = 2,0 7-8 præparater: odds ratio = 2,8 9 eller flere præparater: odds ratio = 3,3.

90 Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,42. Forebyggelige lægemiddelhændelser: Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 7-8 præparater: odds ratio = 3,2 9 eller flere præparater: odds ratio = 2,9. Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,27. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Patienter med høj score på et index for co-morbiditet havde højere risiko for en forebyggelig utilsigtet hændelse: odds ratio = 2,6. Forfatterens konklusion Det er muligt at identificere plejehjemsbeboere med høj risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Særlig opmærksomhed skal gives til beboere, som lige er flyttet på plejehjem, beboere med mange diagnoser, beboere med polyfarmaci og beboere, som anvender psykoaktive lægemidler, opioider og antibiotika. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 18 plejehjem. Undersøgelser viser, at antallet af diagnoser, antallet af daglige præparater og visse lægemiddelgrupper øger risikoen for både utilsigtede lægemiddelhændelser og hændelser, som er forebyggelige. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, og den eneste undersøgelse som systematisk undersøger risikofaktorerne for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt plejehjemsbeboere. 88

91 ID nummer 7.36 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Pharmakon, juli Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. Formålet med projektet var at afprøve en række definerede sundhedsydelser inden for farmaceutisk rådgivning til plejehjem, herunder gennemgang af beboernes medicinering. 1 farmaceut og 1 farmakonom arbejdede i 1 år sammen med et lokalt plejehjem om implementering af 4 sundhedsydelser, herunder medicingennemgang. Projektet blev gennemført i perioden juni 2001 oktober Farmaceuten gennemgik beboerens medicinering ud fra kopi af medicinlisten. Gennemgangen blev foretaget på apoteket. Efterfølgende var der en opfølgende samtale med en sygeplejerske på plejehjemmet, hvor evt. lægemiddelrelaterede problemer blev verificeret. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Hos de 7 beboere har farmaceuten identificeret i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Ved mødet med sygeplejersken er der peget på yderligere 5 problemer. Af disse 34 mulige problemer er det foreslået at intervenere over for 17 problemer. Arten af disse problemer er: Uhensigtsmæssigt præparatvalg 4 Subterapeutisk dosering 2 Uhensigtsmæssig anvendelse 3 Overdosering 2 Bivirkninger 2 Medicinering uden klar indikation 2 Andet 2. Er beskrevet i rapporten for de 7 patienter. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske

92 Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Ved gennemgang af 7 beboeres medicin blev der identificeret 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer, hvoraf der blev interveneret over for 17 problemer. Medicingennemgangen blev foretaget på apoteket ud fra en medicinoversigt. Evalueringen viser, at dialogen mellem sygeplejersken og farmaceuten er helt nødvendig, da farmaceuten ved gennemgang af medicinoversigten ikke har kendskab til beboerens kliniske billede. Udarbejdelse af medicinoversigten er tidskrævende, hvorfor en videreudvikling og optimering er nødvendig. Udviklingsprojekt gennemført på plejehjem, hvor en farmaceut gennemgik 7 beboeres medicin. Resultaterne viser, at der blev identificeret 34 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Der blev interveneret over for 17 problemer. Der er tale om et meget lille udviklingsprojekt, som dog demonstrerer den høje forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere.

93 ID nummer 7.37 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. Arch Intern Med 1997;157: (USA). Simulationsmodel, lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. At udvikle en model for outcome af lægemiddelterapi i plejehjemsregi samt at estimere omkostninger af sygelighed og dødelighed forbundet med lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Outcome estimeres i 2 regimer: Enten med én månedlig medicingennemgang af farmaceut eller uden én månedlig medicingennemgang af farmaceut. Der opstilles en beslutningstræ model med sandsynligheder for outcome i form af lægemiddelproblemer og forbrug af sundhedsydelser. Modellen beskriver sandsynligheden for, at der optræder lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med den månedlige medicingennemgang. Der er 4 mulige outcomes: 1. Optimal outcome (ingen problemer) 2. Treatment failure 3. New medical problem 4. Kombination af 2 og 3 I forlængelse af 2,3 og 4 er der 8 mulige forløb, der beskrives med forskelligt forbrug af sundhedsydelser. Estimater for betingede sandsynligheder beregnes med anvendelse af en spørgeskemaundersøgelse blandt eksperter (15 consultant pharmacists og 13 praktiserende læger). De tilhørende omkostninger estimeres med anvendelse af litteratur samt ekspertvurderinger. De årlige omkostninger med og uden medicingennemgang beregnes på baggrund af antagelse om det samlede antal 'encounters', dvs. medicingennemgange. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer, forbrug af sundhedsydelser, omkostninger forbundet med sundhedsydelser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 'Med medicingennemgang' estimeres andelen af plejehjemsbeboere uden problemer til 60 pct., mens samme andel estimeres til 42 pct. 'uden medicingennemgang'. I det nuværende regime ('med medicingennemgang') estimeres 'treatment failure' til 17 pct., 'new medical problem' til 15 pct. og kombinationen til 8 pct. Modellen specificerer ikke karakteren af de lægemiddelrelaterede problemer. Ikke identificeret.

94 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Modellen har kun én risikogruppe plejehjemsbeboere. Indlæggelse 4-10 pct. per medicingennemgang. Død 3-4 procent. Cost-of-illness beregnes. Der medregnes omkostninger til sygehus, lægekonsultation, anden sundhedstjeneste kontakt, diagnostiske undersøgelser og medicin. COI med medicingennemgang: USD 4,0 mia. COI uden medicingennemgang: USD 7,6 mia. Det konkluderes, at i denne gruppe af medicinbrugere udløses en ekstra udgift på USD 1,33 i sundhedsvæsenet, hver gang der bruges USD 1 på lægemidler. Forfatterne har i en tidligere artikel beregnet, at forholdet mellem medicinudgifter og omkostninger udløst af lægemiddelrelaterede problemer generelt er 1:1. Ikke beskrevet. Denne undersøgelse belyser omkostninger relateret til lægemiddelproblemer i plejehjemssektoren bredere end tidligere gjort, fordi andre omkostninger end den direkte medicinudgift inddrages. Det er en mangel, at der er så få empiriske data på dette felt. Resultaterne viser, at lægemiddeladministration på plejehjem er en yderst alvorlig affære, og at den nuværende obligatoriske medicingennemgang (i USA) giver store økonomiske besparelser. Institutionelle forskelle gør, at ren oversættelse af disse resultater til danske forhold ikke lader sig gøre. Modellens udsagn er, at omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer er ganske store, men potentialet for at reducere disse omkostninger med anvendelse af medicingennemgang er også betydeligt. Bruger man de samlede sundhedsudgifter som forholdstal, svarer undersøgelsens resultater til, at man i Danmark, hvor medicingennemgang generelt ikke gennemføres, har lægemiddelrelaterede omkostninger på 800 mio. kroner (2001 niveau) i sundhedsvæsenet. Ved indførsel af systematisk medicingennemgang hver måned postulerer modellen, at denne udgift kan nedbringes til 420 mio. årligt. Ud over at disse resultater bør give anledning til overvejelser om, hvor vidt de faktiske forhold på danske plejehjem lader sig sammenligne med USA, så er artiklen interessant, fordi den giver et praktisk gennemførligt bud på en model, som man kan bruge til at konsekvensberegne klinisk farmaceutiske interventioner.

95 ID nummer 7.38 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. BMJ 2004;329:15-19 (England). Prospektiv, observationsstudie gennemført på hospital. At vurdere forekomsten og effekten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ved prospektiv analyse af alle indlæggelser på 2 engelske hospitaler. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler i perioden november 2001 og april Det ene hospital var et undervisningshospital (A) med et optageområde på personer, og det andet var distriktssygehus (B) med i optageområdet. På distriktssygehuset blev børn under 16 år og kvinder på gynækologisk afdeling ekskluderet. Alle patienter over 16 år, der blev indlagt i en 6 måneders periode, indgik i undersøgelsen. De fleste patienter blev indlagt via skadestue og akutafdelinger. Patienter med forgiftninger og non-compliante patienter med tilbagefald blev ekskluderet. Hvis der var uklarhed om den medicinske historie, blev patient, pårørende eller egen læge interviewet. Patienter som blev vurderet til at have en indlæggelse, som var bivirkningsrelateret, blev undersøgt af 2 eller 3 personer fra forskergruppen. En forsker gennemgik alle bivirkningsrelaterede indlæggelser for at sikre en korrekt kategorisering. Som kontrol blev 400 tilfældigt udvalgte cases, som var vurderet til ikke at være bivirkningsrelaterede, gennemgået. For alle bivirkningsrelaterede indlæggelser blev der indsamlet oplysninger om lægemidler, bivirkninger, af bivirkningerne og samlede indlæggelsestid. Det blev registreret, om bivirkningen skyldes en interaktion. Forebyggeligheden af bivirkningerne blev klassificeres som definitivt forebyggelig, mulig forebyggelig og ikke forebyggelig. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder, køn Indlæggelseslængde og omkostninger Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af de 6 måneder var der indlæggelser. Antallet af bivirkningsrelaterede indlæggelser var (6,5 %, CI: 6,2-6,9 %). Indlæggelsesraten på hospital A (n=564, 7,1 %) var signifikant højere end på hospital B (n=661, 6,1 %). 8,0 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser var direkte forårsaget af bivirkninger. I 20 % af tilfældene var bivirkninger medvirkende årsag til indlæggelsen. 340 af indlæggelserne blev klassificeret til at være ikke-forebyggelige (28 %). 107 (9 %) var definitivt forebyggelige, og 773 (63 %) var muligt forebyggelige. Sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret, blev undersøgt på 2 måder. Langt de fleste indlæggelser blev vurderet som sandsynlige. Overensstemmelsen mellem de to metoder var 87 %.

96 1.197 patienter (97,7 %) kom sig efter bivirkningerne, mens 28 patienter døde (2,3 %). Bivirkninger var årsag til dødsfald hos 0,15 % (CI 0,1 %-0,2 %) af alle indlæggelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Interaktioner var årsag til hhv. 88 (15,6 %) og 115 (17,4 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser på de 2 hospitaler. Samlet svarer dette til 16,6 % af alle bivirkninger. 15 dødsfald (54 %) var pga. gastrointestinal blødning. Aspirin alene, eller i kombination med andre lægemidler, var involveret i 17 dødsfald (61 %). Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: NSAID = 363 indlæggelser (29,6 %), heraf aspirin: 218 (18 % af alle). 162 af disse patienter (74 %) anvendte 75 mg dagligt. Diuretika = 334 indlæggelser (27,3 %), heraf furosemid: 128 (10,5 % af alle) Warfarin = 129 (10,5 %) ACE-inhibitorer = 94 (7,7 %) Antidepressiva = 87 (7,1 %) Beta-blokkere = 83 (6,8 %) Opiater = 73 (6,0 %) Digoxin = 36 (2,9 %) Prednisolon = 31 (2,5 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Patienter, der blev indlagt pga. bivirkninger, var signifikant ældre end øvrige patienter (76 år vs. 66 år). Andelen af kvinder var signifikant højere i gruppen med bivirkningsrelaterede indlæggelser (59 % vs. 52 %). Bivirkningsrelaterede indlæggelser udgjorde sengedage (6 mdr.) på hospital A, svarende til 3,5 % af alle sengedage per år. På hospital B var der tale om sengedage (6 mdr.), svarende til 4,4 % af alle sengedage per år. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en stor byrde for det offentlige sundhedsvæsen i form af sygelighed, dødelighed og ekstra udgifter. Selv om mange af de involverede lægemidler har vist deres positive egenskaber, er det nødvendigt med mål, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser og kan forbedre lægemidlets effekt risiko ratio. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt patienter på 2 engelske hospitaler. 6,5 % af indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 28 % af disse indlæggelser blev vurderet til ikke at kunne være forebygget. 28 patienter døde af deres bivirkninger (0,15 % af alle indlæggelser). NSAID, diuretika og warfarin var de hyppigste lægemidler, som var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. 94

97 ID nummer 7.39 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related Deaths in a Department of Internal Medicine Ebbesen J, Buajordet I, Eriksson J, Brørs O, Hillberg T, Svaar H, Sandvik L. Arch Intern Med 2001;161: (Norge). Samme undersøgelse er også publiceret som: Fatal adverse events: the paradox of drug treatment. Buajordet I, Ebbesen J, Eriksen J, Brørs O, Hilberg T. Journal of Internal Medicine 2001;250: Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald på en almen medicinsk afdeling og at identificere mulige patient karakteristika for risiko for dødelig utilsigtet lægemiddelhændelse. I en 2 års periode blev alle dødsfald på en almen medicinsk afdeling undersøgt. Undersøgelsen blev gennemført i perioden oktober 1993 november Vurderingen af lægemiddelrelaterede dødsfald blev foretaget på baggrund af journaloplysning, laboratorieværdier (blodprøve ved udskrivelse/dødsfald), obduktion og lægemiddelforbrug før og under indlæggelsen. Mangelfulde oplysning om medicinbrug blev tjekket med pårørende eller patientens læge. Lægemidlets sandsynlige medvirken til dødsfaldet blev inddelt i 7 kategorier. 6 medlemmer af forskergruppen foretog en individuel vurdering af alle dødsfald som værende mulige lægemiddelrelaterede dødsfald. Grupperne mødtes derefter og diskuterede deres vurdering. Hvis en eller flere medlemmer vurderede, at dødsfaldet var lægemiddelrelateret, blev casen diskuteret på ny. Det var ikke muligt at nå til enighed i 4 ud af de 732 dødsfald. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler, diagnose. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler I alt patienter var indlagt i perioden. 732 (5,2 %) af disse patienter døde. 133 patienter døde pga. utilsigtede lægemiddelhændelser (18,2 %). 64 dødsfald blev klassificeret som direkte forårsaget af lægemidler (48,1 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald), og 69 dødsfald var indirekte forbundet med lægemiddelbehandlingen (51,9 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald). Dette svarede til 9,5 lægemiddelrelaterede dødsfald per indlagte patienter. Der blev foretaget serumanalyse på 306 (41,8 %) af de 732 døde. Patienterne anvendte hyppigst digoxin, xanthiner og psykotropiske lægemidler. 69 patienter (22,5 %) havde en toksisk koncentration af et lægemiddel. 29 af disse dødsfald (42 %) blev klassificeret som lægemiddelrelateret, og 40 (58 %) blev ikke. I ca. halvdelen af de lægemiddelrelaterede dødsfald var der tale om uhensigtsmæssigheder i forhold til præparatvalg, administrationsvej og dosering. Hjerte-kar-midler var involveret i 61 dødsfald. Antiastmatiske lægemidler var involveret i 55 dødsfald. 95

98 Antitrombotiske lægemidler var involveret i 45 dødsfald. Anti-infektionsmidler var involveret i 14 dødsfald. Antipsykotika og anxiolytika var involveret i 12 dødsfald. Analgetika var involveret i 12 dødsfald. NSAID var involveret i 6 dødsfald. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem køn og lægemiddelrelaterede dødsfald. Mænd, hvis død var lægemiddelrelateret, var signifikant ældre end øvrige mænd, som døde under hospitalsopholdet (72,1 år vs. 69,1 år). Der var ingen forskel blandt kvinder (72,5 år vs. 71,8 år). Antallet af lægemidler ved indlæggelsen var signifikant højere i gruppen med lægemiddelrelateret dødsfald end blandt øvrige dødsfald (5 lægemidler vs. 4 lægemidler). Der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem antallet af lægemidler og risiko for lægemiddelrelateret død. 202 patienter anvendte mere end 12 lægemidler på dødstidspunktet, af disse var 48 (23,8 %) lægemiddelrelateret. Blandt patienter, der anvendte færre end 12 lægemidler, var andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald 16,2 % (85/526). Comorbiditeten var signifikant højere blandt lægemiddelrelaterede dødsfald end øvrige dødsfald (5 diagnoser vs. 4 diagnoser). Der var ingen forskel på indlæggelsestiden. Andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald var højest for patienter, der døde af hjerte-kar-sygdomme og lavest for patienter, som døde af respiratoriske sygdomme og cancer. Forfatterens konklusion Dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser er et stort problem på sygehusene, specielt hos ældre patienter med mange sygdomme. Et stort antal lægemidler var forbundet med stor risiko for lægemiddelrelateret dødsfald, men hvorvidt antallet af lægemidler er en uafhængig risikofaktor vides ikke. Anvendelse af obduktionsoplysninger og oplysninger om lægemiddelforbrug var vigtige for at kunne identificere og ekskludere lægemiddelrelaterede dødsfald. Faglig vurdering og perspektivering Dette er en meget spændende undersøgelsen og en af de få, som grundigt har undersøgt forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald og de tilgrundliggende faktorer. 96

99 ID nummer 7.40 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions resulting in hospital admission Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: (Kroatien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser, lægemidler som medfører bivirkninger og at identificere vigtige faktorer af betydning for bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1992 marts 1993 (14 måneder) og omhandlede alle akutte indlæggelser på en almen medicinsk afdeling. På baggrund af case-historier og case-rapporter og diagnoser blev relevante patienter udvalgt. Der blev anvendt et spørgeskema til indsamling af data. Bivirkningerne blev klassificeret som definitive, sandsynlige og mulige. Resultatet af den bivirkningsrelaterede indlæggelse blev klassificeret som helbredelse, forbedring, død pga. bivirkning, død af anden grund, overflytning og frivillig udskrivelse. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler Øvrige helbredsmæssige : indlæggelsestid. Status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 130 patienter (2,5 %) ud af patienter blev indlagt pga. en bivirkning. 4 patienter døde pga. deres bivirkning (3,1 %). Hos 15,4 % af patienterne skyldes bivirkningen definitivt en interaktion. Hos 6,2 % var en interaktion en sandsynlig årsag, og hos 2,3 % var der tale om en mulig interaktion som årsag til bivirkningen. NSAID og analgetika var årsag til 64,6 % af alle bivirkninger. Hjerte-kar-midler var årsag til 20,8 % af bivirkningerne. Antibiotika var årsag til 3,8 % af bivirkningerne. Antidiabetika var årsag til 2,3 % af bivirkningerne. Det samme var hormoner. Aspirin var årsag til indlæggelse hos 50 patienter (38,5 %), og NSAID var årsag til indlæggelse hos 30 patienter (23,1 %). Digoxin var årsag til 20 bivirkningsrelaterede indlæggelser (15,4 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter over 65 år, som var indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler end yngre indlagt pga. bivirkninger (77,5 % anvendte 2-9 lægemidler vs. 47,1 % i den yngre gruppe).

100 Øvrige helbredsmæssige Antallet af dage, som patienterne var indlagt, varierede fra dage. Gennemsnittet var 11,81 dage (12,27 dage for mænd og 11,36 dage for kvinder ikke-signifikant). Patienter yngre end 65 år var indlagt i gennemsnitlig 12,44 dage. Patienter over 65 år var indlagt i 11,72 dage (ikke-signifikant). 50 % af patienterne var udskrevet efter 7 dage. 80 % var udskrevet efter 14 dage. Ved udskrivelse var tilstanden forbedret hos 85 patienter (65,4 %). 38 patienter var kommet sig helt (25,4 %). 3 patienter (2,3 %) blev overflyttet til en anden afdeling pga. deres tilgrundliggende sygdom, og 4 patienter døde af deres tilgrundliggende sygdom. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne viser, at bivirkningsrelaterede indlæggelser udgør en betydelig del af indlæggelserne. Læger må være opmærksomme på, om risikofaktorer høj alder, nedsat nyrefunktion ved polyfarmaci er til stede. Hvis der er den mindste mistanke om en bivirkningsrelateret indlæggelse, er titrering, valg af anden behandling og dosis nødvendig. Faglig vurdering og perspektivering En udmærket undersøgelse med et stort patientantal. Vurdering af risikofaktorer på baggrund af de indlagtes alder og antal lægemidler virker ikke specielt relevant, da patienterne jo har oplavet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Det ville have været mere relevant at sammenligne med de patienter, som ikke blev indlagt pga. bivirkninger. Det samme gælder for indlæggelseslængden.

101 ID nummer 7.41 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode A prospective study of adverse drug reactions as a cause of admission to a paediatric hospital Mertinez-Mir I, Garcia-Lopez M, Palop V, Ferrer JM, Estan L, Rubio E, Morales-Olivas FJ. Br J Clin Pharmacol 1996;42: (Spanien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At beskrive forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser på et børnehospital og at karakterisere patienterne i forhold til børn, som ikke var indlagt pga. bivirkninger. Undersøgelsen blev gennemført på et hospital med et optageområde på , heraf børn under 2 år i perioden juni april Indlæggelserne, der blev vurderet, svarede til anvendelsen af 47 senge i 2 perioder: sommer (105 dage) og vinter (99 dage). Børn i alderen 0-2, der var indlagt mindst 24 timer, indgik i undersøgelsen. Patienter med cancer og HIV blev ekskluderet. Journaler på alle indlagte patienter i de to perioder blev gennemgået. I alt 512 indlæggelser, der involverede 490 patienter, indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Alvorlighed Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, symptom, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 21 ud af 512 indlæggelser blev vurderet til at være forårsaget af bivirkninger (4,3 %). Årsagssammenhængen var definitiv i ét tilfælde; sandsynlig i 15 tilfælde (71,4 %); mulig i 2 tilfælde (9,5 %) og begrundet i sygdommen i 3 tilfælde (14,3 %). 1 indlæggelse blev vurderet som mild i alvorlighed, 12 indlæggelser (57,1 %) blev vurderet som moderat, og 8 indlæggelser (38,1 %) var alvorlige. 40 lægemidler var involveret i de 21 bivirkningsrelaterede indlæggelser. Respiratoriske lægemidler 14 (35 %) Anti-infektionsmidler 10 (25 %) CNS-virkende lægemidler 6 (15 %) Dermatologiske midler 4 (10 %) 7 drenge og 14 piger blev indlagt pga. bivirkninger. Der var ingen forskel på køn i forhold til øvrige indlagte. Der var ingen forskel på alder, vægt, højde og indlæggelsestid for børn, som blev indlagt pga. bivirkninger, og øvrige indlagte. Det organsystem, som hyppigst var påvirket af bivirkninger, var centralnervesystemet (40,5 %), mave-tarm-kanalen (16,7 %) og huden (14,3 %). Der var ikke forskel på antallet af anvendte lægemidler 1 måned før indlæggelsen hos patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse og blandt øvrige indlagte (5,8 lægemidler vs. 4,6 lægemidler).

102 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne af denne type studier kan være påvirket af lægemiddelforbrugsmønstret. Bortset fra dette, gør manglen på specifikke studier om lægemiddelvirkning hos børn det ønskeligt at gennemføre disse farmakoepidemiologiske undersøgelser blandt børn. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt børn i alderen 0-2 år. 21 børn blev indlagt pga. bivirkninger (4,3 %). 38 % af indlæggelserne var alvorlige. De lægemidler, som var involveret i bivirkningerne, var respiratoriske lægemidler, antibiotika, CNS-virkende stoffer og dermatologiske midler. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede indlæggelser og køn, alder, antal lægemidler og indlæggelsestid. En interessant undersøgelse, fordi det er en af de få, som omhandler børn og bivirkningsrelaterede indlæggelser. 100

103 ID nummer 7.42 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related deaths in a university central hospital Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Finland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere incidensen af lægemiddelrelaterede dødsfald på et universitetshospital og at finde ud af, hvilke lægemidler der hyppigst var involveret. Undersøgelsen omhandler alle dødsfald på universitetshospitalet i Patienternes dødsattester, journal, laboratorietest blev gennemgået. Ved mistanke om bivirkningsrelateret dødsfald blev medicinen gennemgået sammen med administrationsvej, indikation og varighed. Selvmord blev ekskluderet. Sandsynligheden for et bivirkningsrelateret dødsfald blev klassificeret i 6 kategorier: sikker, sandsynlig, mulig, usandsynlig, på grund af sygdom og ikke mulig at klassificere. I alt dødsfald inden for 10 specialer blev vurderet (97,7 % af alle dødsfald) 778 mænd og 733 kvinder. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede dødsfald Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Ud af dødsfald blev 75 dødsfald vurderet til at være sikkert og sandsynligt forårsaget af bivirkninger (4,9 %), svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. Kun 7 af de bivirkningsrelaterede dødsfald var noteret på dødsattesten. Bruges alene disse oplysninger, svarer dødeligheden til 0,005 % af alle indlæggelser. Risiko lægemidler Cytostatika 23 dødsfald (30,7 %) Antikoagulantika 20 dødsfald (26,7 %) NSAID 10 dødsfald (13,4 %) NSAID + steroid 2 dødsfald (2,7 %) Steroid 4 dødsfald (5,4 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der var ingen forskel i kønsfordelingen mellem patienter, der døde af bivirkninger og øvrige dødsfald. Der var ingen forskel i alder og i gennemsnitlig indlæggelsestid.

104 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkninger er en signifikant årsag til dødsfald. De fleste dødsfald skete hos meget syge patienter, der anvendte høj-risiko lægemidler, og disse dødsfald er sjældent forebyggelige. Incidensberegning på baggrund af dødsattester betyder en alvorlig underestimering af hyppigheden. Faglig vurdering og perspektivering Ud af dødsfald på et universitetshospital blev 75 vurderet til at være forårsaget af bivirkninger, svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. De hyppigst involverede lægemidler var cytostatika, antikoagulantika og NSAID. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede dødsfald og køn, alder og indlæggelseslængde. Det er interessant, at man har sammenlignet antallet af faktiske bivirkningsrelaterede dødsfald med antallet, som optræder i dødsattesterne. Der findes en faktor 10 i forskel mellem forekomsten af bivirkningsrelaterede dødsfald.

105 ID nummer 7.43 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse Drug Reactions (ADR) Causing Hospital Admissions Schoenemann JH, Müller-Oerlinghausen B, Munter KH, Enayata- Kashani S. Pharmacology and Drug Safety 1998;7:1-3 (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode I perioden juli 1993 maj 1994 blev alle bivirkninger blandt indlagte patienter (almen medicin og intensivafdeling) vurderet. Bivirkningerne blev registreret ved indlæggelse og under indlæggelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 135 ud af indlagte patienter oplevede en bivirkning (3,3 %). For alle indlagte patienter var 2,4 % indlagt pga. bivirkninger. Blandt alle indlagte patienter, havde 0,9 % en bivirkning, som havde medvirket til indlæggelsen. 17 % af alle bivirkningerne var forårsaget af selvmedicinering. De hyppigste lægemidler involveret i en bivirkning var acetylsalicylsyre, cyklofosfamid og digoxin. Lægemiddelgruppen analgetika var den hyppigst forekomne i forbindelse med bivirkninger. Kvinder oplevede bivirkningsrelaterede indlæggelser 1,5 gange hyppigere end mænd (81 kvinder og 54 mænd). Patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 11,81 dage mod 10 dage hos øvrige patienter. Forfatterens konklusion Det store antal af bivirkninger ved indlæggelse peger på, at den praktiserende læge skal involveres. Feedback til praktiserende læger via medier og uddannelse ville hjælpe til at forbedre lægemiddelsikkerheden og dermed reducere antallet af indlæggelser på hospital.

106 Faglig vurdering og perspektivering Konklusionerne på undersøgelsen er svære at vurdere. Det er vanskeligt at se fra artiklen, om der er tale om forekomst af bivirkninger eller forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, specielt mht. risikolægemidler og risikofaktorer.

107 ID nummer 7.44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Oversigtsartikel Via et litteraturstudie at udarbejde et validt estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser som et surrogatmål for alvorlige bivirkninger med stor indflydelse på sundhedsudgifterne. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden Følgende søgeord blev anvendt: drug, drugrelated, adverse event, adverse drug reaction. Der blev identificeret 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Undersøgelserne blev opdelt i homogene grupper efter: undersøgelsespopulation, monitoreringsprocedure (fx spontant indrapportering) og setting (skadestue, alle patienter, medicinske patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikofaktorer: diagnose og setting Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser lå mellem 0,1 % - 16,8 %. Medianen var 4,1 % (interkvartilafstand IQ: 2,5 % - 5,9 %). Undersøgelser, der anvendte spontan indrapportering, fandt en forekomst på: median 1,6 % (IQ 0,3 %-2,9 %). Anvendelse af selekteret monitorering af risikogrupper (fx ældre) viste en forekomst på: median 1,8 % (IQ 0,9 %-2,9 %). Undersøgelser, der anvendte aktiv overvågning af alle patienter, fandt en forekomst på: median 5,7 % (IQ 4,1 %-5,9 %). Aktiv overvågning: 142 patienter blev screenet og førte til identifikation af 4,1 bivirkning per måned (forhold = 35:1). Selekteret monitorering: patienter blev screenet per måned, hvilket førte til identifikation af 13,9 bivirkninger (forhold = 120:1). Spontan rapportering: patienter blev indlagt, heraf var 251 indlæggelser bivirkningsrelaterede (forhold = 110:1). Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser, er, at 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger (median 5,8 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Den højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 %-12,8 %). Forekomsten var højest blandt indlagte medicinske patienter (median

108 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5,8 %) og lavest blandt henvendelser til skadestue (0,1 %). Forfatterens konklusion Bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelser. Da hospitalsbehandling er meget dyr, er det nødvendigt med en aktiv indsats for at forebygge bivirkninger og dermed indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Et litteraturstudie med 25 undersøgelser viste, at det bedste estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ligger mellem 4,2 %-6,0 % (median 5,8 %). Undersøgelsen viser, at den fundne forekomst afhænger af hvilken metode til indberetning, der er anvendt. Spontan rapportering giver den laveste forekomst, mens aktiv overvågning af alle patienter giver den højeste forekomst. Forekomsten afhænger endvidere af, hvor undersøgelsen er gennemført (hvilket patientunderlag der er tale om). Forekomsten er højest blandt patienter på hjerte-kar-afdelinger og lavest blandt patienter, der henvender sig til skadestue. 106

109 ID nummer 7.45 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefit Considerations Part II: Cost and Preventability of Adverse Drug Reactions Leading to Hospital Admission Goettler M, Schneeweiss S, Hasford. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3):79-90 (Tyskland). Metaanalyse At kvantificere de økonomiske af bivirkningsrelaterede indlæggelser på baggrund af indlæggelsestid og at vurdere de økonomiske besparelser, hvis forebyggelige indlæggelser undgås. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden fra 1975 for at identificere studier, der omhandler indlæggelsestid og forebyggelighed. Følgende søgeord blev anvendt: drug, drug-related, adverse drug reaction, length of stay, duration of hospital stay, cost of hospitalization (for omkostninger). Drug, drugrelated, adverse drug reaction, preventability, starting points and costs of prevention (for forebyggelighed). Omkostningerne blev beregnet som: Gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelateret indlæggelse = gennemsnitlig indlæggelsestid (i dage) x omkostninger per indlæggelsesdag (efter tyske forhold). Direkte omkostninger til bivirkningsrelateret indlæggelser på medicinske afdelinger: Estimerede direkte omkostninger per år = gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelaterede indlæggelse x totale antal patienter indlagt på medicinsk afdeling x andelen af indlæggelser pga. bivirkninger. Som bedste estimat for forebyggelighed blev der anvendt median. Starting points for prevention blev klassificeret som: uddannelse af læger, identifikation af risikopatienter, mere omhyggeligt valg af lægemiddel og dosering samt mere omhyggelig klinisk monitorering af patienterne. Undersøgelsesparametre Forebyggelighed af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Direkte omkostninger baseret på indlæggelsestid. Besparelsespotentiale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Der blev fundet 14 undersøgelse, hvor forebyggeligheden af bivirkningsrelaterede indlæggelser er rapporteret. På baggrund af disse resultater blev følgende estimat udregnet: Gennemsnitlig forebyggelighed = 35,4 % (+/- 13,4 %) Median = 30,7 % (Interkvartil 24,8 % - 51,8 %). Konklusion: 30,7 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler

110 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der blev fundet 21 undersøgelser, som rapporterede indlæggelsestiden for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 13 studier opfyldte inklusionskriterierne. Det bedste estimat blev beregnet ved at poole resultaterne fra 13 undersøgelser. Gennemsnitlig indlæggelsestid = 9,6 dage (+/- 2,5 dage) Median indlæggelsestid = 8,7 dage (interkvartil 8,0 13,2 dage). Direkte omkostninger: Median indlæggelsestid = 8,7 dage. Gennemsnitlig omkostning per indlæggelsesdag = 465 DM (1995-tal). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser = 5,8 % (se datablad 7.44). Totale antal indlæggelser på medicinske afdelinger = 4,5 mio. per år (Tyskland). Direkte omkostninger per år for bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland = 8,7 dage x 465 DM/dag x 4,5 mio. indlæggelser x 0,058 = mio. DM. Tabel for følsomhedsanalysen kan ses i artiklen. Hvis der anvendes nederste kvartil for forekomst og indlæggelsestid, bliver de årlige omkostninger på 700 mio. DM. Besparelsespotentiale: Ved forebyggelse af bivirkningsrelaterede indlæggelser = mio. DM x 0,3 = 350 mio. DM. (Referenten får beløbet til 315 mio. DM). Psykosociale Forfatterens konklusion De anvendte estimater er konservative indirekte og uhåndgribelige omkostninger er ikke medtaget, bivirkninger opstået på hospital er ikke medtaget og viser en betragtelig økonomisk byrde af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Da 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, bør beslutningstagerne investere mere i monitorering og forebyggelse. Omkostningerne til forebyggelse vil være mindre end det sparede og vil samtidig forbedre behandlingskvaliteten. Faglig vurdering og perspektivering De direkte omkostninger til bivirkningsrelaterede indlæggelser, byggende på indlæggelsestid, viser en årlig udgift i Tyskland i 1995 på mio. DM. De identificerede undersøgelser viser, at 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, svarende til et besparelsespotentiale på 350 mio. DM om året. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, da denne er den første, der beregner omkostninger ud fra originaldata fra andre undersøgelser. Andre beregninger har været bygget på modellering.

111 ID nummer 7.46 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: (Italien). Prospektiv, multicenter undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt ældre, at beskrive de hyppigste kliniske manifestationer, de hyppigst involverede lægemidler og at identificere uafhængige prædiktorer for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 81 hospitaler i Italien deltog i undersøgelsen. Alle patienter, som blev indlagt, blev fulgt indtil udskrivelse. Der er foretaget indsamling af data i følgende perioder: Maj-juni og september-december 1988, majjuni 1991, maj-juni og september-oktober 1993, 1995 og Oplysninger om patienter indgår i undersøgelsen. En special trænet læge udfyldte et spørgeskema ved indlæggelsen og derefter dagligt. Spørgeskemaet omhandlede sociodemografiske data, indikatorer for fysisk aktivitet, kognitiv status, lægemidler ved indlæggelse, under indlæggelse og ved udskrivelse. Sandsynligheden for, at en bivirkning var årsag til indlæggelsen, blev klassificeret som definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser og dødsfald. Alvorlighed. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, comorbiditet, antal lægemidler. Helbredsmæssige : indlæggelseslængde, status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler patienter indgik i undersøgelsen. 964 patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 598 (62 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive og sandsynlige. 36 indlæggelser (4 %) var tvivlsomme. 40 patienter (4,1 %) indlagt pga. bivirkninger døde. 750 bivirkninger (75 %) blev klassificeret som type A bivirkninger, som er farmakologisk kendt og dermed potentielt forebyggelige. 187 (20 %) af de 964 bivirkningsrelaterede indlæggelser blev kodet som værende alvorlige. Der blev i alt identificeret bivirkninger hos patienterne ved indlæggelsen. Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: Diuretika 17,3 % Calcium blokkere 9,2 % Digoxin 8,5 % NSAID 8,4 % ACE-inhibitorer 7,4 % ASA 7,3 % De 5 lægemidler, som havde størst risikoprofil, var: Kemoterapi (30 indlæggelser/154 brugere) = 19,5 %

112 NSAID (81/1.556) = 5,2 % Antipsykotika (40/916) = 4,4 % Antibiotika (63/1.627) = 3,9 % Kortikosteroider (40/1.200) = 3,3 % Følgende lægemidler var involveret i de alvorlige bivirkninger (n=187 (20 %)): NSAID 14,4 % ASA 11,8 % Diuretika 9,1 % Digoxin 7,5 % Kemoterapi 7,5 % Antibiotika 7,0 % Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 279 patienter (3,4 %) ud af patienter yngre end 65 år blev indlagt pga. bivirkninger. 421 patienter (3,6 %) ud af patienter i alderen år og 264 (3,1 %) ud af patienter ældre end 80 år blev indlagt pga. bivirkninger. På basis af multivariantanalyse blev det fundet, at kvindeligt køn, alkoholindtagelse og antallet af lægemidler øger risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. For de alvorlige bivirkninger blev der fundet en sammenhæng mellem risiko for indlæggelse og alder, antallet af øvrige sygdomme (comorbiditet) og antallet af lægemidler ved indlæggelsen. Indlæggelsestiden for patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse var signifikant længere end for øvrige patienter (17,0 dage vs. 15,6 dage, p=0,001). 675 (70,0 %) patienter var kommet sig helt over bivirkningerne ved udskrivelsen. Psykosociale Forfatterens konklusion Den mest betydende determinant for risiko for bivirkningsrelateret indlæggelse blandt ældre er antallet af lægemidler. Ses udelukkende på alvorlige bivirkninger, er risikoen også relateret til alder og skrøbelighed. Faglig vurdering og perspektivering patienter indgår i undersøgelsen, der er gennemført på 81 hospitaler i perioden patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 40 patienter døde af deres bivirkninger (0,14 % af alle indlæggelser). Diuretika, calcium-blokkere og digoxin var involveret i flest indlæggelser. Kemoterapi, NSAID og antipsykotika havde den højeste risikoprofil. For de alvorlige bivirkninger var NSAID, ASA og diuretika den hyppigste årsag. Der blev fundet en sammenhæng mellem kvindeligt køn, forbruget af alkohol og antal lægemidler og risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. Der er tale om en meget stor undersøgelse, som har kørt i mange år på mange hospitaler. Det er interessant, at man i undersøgelsen har oplysninger om alle patienternes lægemiddelforbrug, som gør det muligt at udregne de enkelte lægemidlers risikoprofil. 110

113 ID nummer 7.47 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (England). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At undersøge forekomsten af bivirkningsrelateret indlæggelse på en akut medicinsk afdeling. Metode Pilotundersøgelsen blev gennemført på et akutafsnit på 1 hospital. 200 patienter, der blev udvalgt efter tilfældige tal hver dag, blev inkluderet. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, nuværende sygdom, lægemiddelforbrug (inkl. håndkøb) og årsag til indlæggelsen. Den praktiserende læge blev kontaktet om medicinforbrug, hvis det var nødvendigt. Patienter, hvor der var mistanke om en bivirkning, blev kontaktet 5 måneder senere for at vurdere resultatet af deres indlæggelse. En klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog vurderede sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Bivirkninger var årsag til indlæggelse hos 15 patienter (7,5 %). 2 patienter døde af deres bivirkning (1 % af alle indlæggelser). Der var yderligere 3 tilfælde, hvor bivirkninger kunne være medvirkende til indlæggelsen. 10 indlæggelser (66,7 %) blev klassificeret som sandsynlige, og 3 (20 %) som muligvis forårsaget af bivirkninger. 12 ud af de15 bivirkningsrelaterede indlæggelse var forebyggelige (80,0 %). Følgende lægemidler (n=16) var direkte involveret i indlæggelsen: NSAID og lavdosis ASA 6 (37,5 %) Loop diuretika 3 (18,8 %) Betablokkere 2 (12,5 %) Warfarin 1 Hjerteglykosid 1 Antidepressiva 1 Antipsykotika 1 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte i gennemsnit 3,9 lægemidler, mod 3,6 lægemidler hos øvrige patienter (ikkesignifikant forskel). 111

114 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Denne undersøgelse antyder, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ikke er mindsket de sidste 10 år. Grundet det stigende antal akutte indlæggelser er det absolutte antal indlæggelser sandsynligvis steget. De lægemidler, som er årsag til de bivirkningsrelaterede indlæggelser, har ikke ændret sig de sidste 20 år. Strategier, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser, savnes akut. Faglig vurdering og perspektivering 15 ud af 200 patienter blev indlagt pga. bivirkninger (7,5 %), og 2 patienter døde (1 %). NSAID, ASA og loop diuretika var involveret i flest indlæggelser. Der er tale om et lille studie, som dog understøtter tesen om, at problemet ikke er blevet mindre, og at det er gammelkendte lægemidler, som er årsag til problemerne.

115 ID nummer 7.48 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse events among medical patients after discharge from hospital Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. CMAJ 2004; 170(3): (Canada). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At indsamle information om utilsigtede hændelser hos patienter udskrevet fra et canadisk hospital. Hyppighed, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed klassificeres. Patienter, der i en periode blev udskrevet fra et Canadisk undervisningshospitals medicinske afdeling til enten eget hjem eller ældreboliger, blev inkluderet i studiet. I løbet af studieperioden på 14 uger i 2002, deltog 361 patienter i studiet. Der var ikke mulighed for opfølgning i 33 tilfælde. Sygejournaler blev gennemgået mhp. afdækning af demografisk data, kroniske sygdomme og indlæggelsesdata. Telefoninterview blev gennemført med patienten og den tilknyttede sygeplejerske eller læge. Symptomerne, symptomernes indflydelse, egenindsats og om årsagen var kendt, blev klarlagt. Den tidsmæssige faktor mellem symptom(er) og indlæggelse blev noteret. Inkluderede patienter blev kontaktet ved skadestuebesøg/ genindlæggelse på undervisningshospitalet. Ved besøg på andre hospitaler, blev patientens beskrivelse af resultaterne noteret. Kriterierne for et negativt udfald hos patienten efter udskrivelse, blev defineret som nye eller forværrede symptomer, ikke-planlagt lægebesøg, skadestuebesøg, genindlæggelse eller død. To fra forskergruppen gennemgik referater og tog uafhængigt stilling til, om der havde været et negativt udfald. Sandsynligheden for, at udfaldet skyldtes behandlingen blev vurderet på en skala fra 1 til 6, hvor en score på 5 eller 6 betegnede udfaldet som en utilsigtet hændelse (5=sandsynligvis; 6=absolut). Type, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed blev klassificeret uafhængigt af to forskere. Typerne blev inddelt i bivirkninger, procedurerelateret tilskadekomst, erhvervet infektion, fald, terapeutisk fejl, diagnostisk fejl og andet. Sværhedsgraden blev inddelt i 1 dag med symptomer, flere dage med symptomer, ikke-permanent invaliditet, permanent invaliditet eller død. Forebyggelighed og forbedrelighed blev vurderet. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede hændelser. Forebyggelighed. Sværhedsgrad. Risikofaktorer: Køn. Sygdomstype.

116 Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Gennemsnitalderen for de medvirkende patienter var 71 år (IQR: år), 55 % var kvinder. 204 patienter havde oplevede et negativt udfald (62 %, CI: 57 %-67 %). I 76 tilfælde skyldtes udfaldet en utilsigtet hændelse (23 %, CI:19 %-28 %). Hos 21 patienter (6 %, CI: 4 %-10 %) var hændelsen forebyggelig og hos 17 patienter var hændelsen forbedrelig (5 %, CI:3 %-8 %). Konsekvensen af de mest forebyggelige eller forbedrelige hændelser var uregelmæssige laboratorieprøver, symptomer eller lægebesøg. Af alle utilsigtede hændelser var lægemidler skyld i 72 % af dem. Terapeutiske fejl stod for 16 %, erhvervede infektioner for 11 %, procedurefejl for 7 %, tryksår for 7 %, diagnosticeringsfejl for 6 % og fald for 2 %. Typer af forebyggelige og forbedrelige utilsigtede hændelser var fordelt tilsvarende. Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes oftest terapeutiske fejl, der var defineret som samtidig indtagelse af interagerende lægemidler, en behandling der var kontraindiceret ved en specifik tilstand eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Den mest almindelige utilsigtede hændelse var antibiotikaforårsaget diarré som 27 patienter blev ramt af. 6 af disse patienter krævede skadestuebesøg eller genindlæggelse og 1 døde. Kvindeligt køn (Odds ratio 2,3: CI=1,3-4,1), type 2 diabetes (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6) og lungebetændelse (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6). De kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstod en utilsigtet hændelse var obstruktive lungesygdomme, hjertekarsygdomme, type 2 diabetes, psykiske lidelser (inkl. misbrug) og kongestiv hjerteinsufficiens. For de akutte lidelser var det lungebetændelse, væske- og saltmangel og tilbagefald ved kroniske lidelser. 25 % af skadestuebesøgene, genindlæggelserne og dødsfaldene var forårsaget af utilsigtede hændelser. Af 56 genindlæggelser var 8 forebyggelige (14 %), 1 ud af 7 dødsfald var forebyggelige (14 %). Ikke beskrevet Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Mere end 20 % af patienterne i undersøgelsen, oplevede utilsigtede hændelser, hvoraf halvdelen var forebyggelige eller forbedrelige. Det er vigtigt at følge patienterne tættere efter udskrivelse. For patienter med forebyggelige eller forbedrelige utilsigtede hændelser blev det vurderet, at monitorering ikke var tilstrækkelig. Bedre kommunikation, 114

117 bedre integration af hjemmepleje og hospitalspleje, samt hospitalsbaserede opfølgningsklinikker var mulige interventioner til bedring af monitoreringen. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer 361 udskrevne patienter fra en medicinsk afdeling, hvoraf der ikke kunne følges op på 33 af dem. Hos 23 % af de udskrevne patienter opstod der en utilsigtet hændelse. I 72 % af tilfældene var der tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse. Halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være enten forebygget eller formindsket. Kvinder, diabetes type 2 patienter eller patienter med lungebetændelse har større odds for at opleve en utilsigtet hændelse efter de er blevet udskrevet. 7 patienter døde som følge af utilsigtede hændelser, 1 kunne være forebygget. 115

118 ID nummer 7.49 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Frequency and characteristics of hospital admissions associated with drug-related problems in paediatrics Easton KL, Chapman CB, Brien JE. Br J Clin Pharmacol 2004; Vol. 57: (Australien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue At fastslå frekvensen af pædiatriske hospitalsindlæggelser på 2 australske hospitaler forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler, hvoraf det ene (X) er et specialiseret pædiatrisk undervisningshospital. Undersøgelsesperioden var her 11. maj 1998 til 13. september Det andet er et almindeligt regionalt hospital (Y) og undersøgelsesperioden var her 7. juni 1999 til 4. juli 1999). Studiet inkluderede pædiatriske patienter ( 17 år) på de to hospitaler. Alle ikke-planlagte indlæggelser på en afdeling på X eller Y blev betragtet som inklusion (med undtagelse af traumer og onkologiske tilfælde). Dataindsamling blev foretaget som det var praktisk muligt. En indlæggelse blev karakteriseret som et tilfælde, hvis indlæggelsen blev forbundet med et lægemiddelrelateret problem. Der anvendtes 8 foruddefinerede kategorier for de lægemiddelrelaterede problemer. Alle kvalificerede indlæggelser blev screenet og hvor det vurderedes, at indlæggelsen var forårsaget af lægemiddelrelateret problem, blev indlæggelsesdetaljer registreret til brug i en analyse af et tværfagligt panel. Panelet bestod af 7 uafhængige medlemmer med forskellige fagområder. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev kategoriseret mht. årsag, forebyggelighed og klinisk signifikans. Klinisk signifikans: (A: Indlæggelse i op til 24 timer, B: indlæggelse i timer, C: indlæggelse over 48 timer). Hvor der forekom uoverensstemmelser, skulle panelet opnå konsensus. Omkostninger til de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev opgjort som omkostninger per patient. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Økonomiske omkostninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af en periode på 22 uger (18 uger for X og 4 uger for Y), var der indlæggelser. Af disse opfyldte indlæggelser de inkluderende kriterier (X=2745 og Y=188). I alt blev der identificeret 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (4,3 %) (CI(X): 3,5-5,1 % og CI(Y): 1,4-7,2 %. CI(samlet): 3,6-5,0 %). Af de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (X=119 og Y=8), var 38 af 81 forebyggelige (46,9 %). 30,9 % var ikke forebyggelige og ved 22,2 % af

119 indlæggelserne var forebyggelighed ikke relevant. Indlæggelsernes kliniske signifikans og sammenhæng med det lægemiddelrelaterede problem ses af tabellen: Årsagsklassifikation Klinisk signifikans klassifikation Kat. A Kat. B Kat. C Total Definitiv Sandsynlig Mulig Total Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De lægemiddelrelaterede problemer som var årsag til de lægemiddelrelaterede indlæggelser fordelte sig på følgende kategorier: Ubehandlet indikation (5 indlæggelser, 2 forebyggelige) Forkert lægemiddel indtaget (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Subterapeutiske doseringer (4 indlæggelser, 1 forebyggelig) Overdosering (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Bivirkninger (29 indlæggelser, 3 forebyggelige) Interaktioner (1 indlæggelser, 1 forebyggelig) Manglende indtagelse af det ordinerede lægemiddel (38 indlæggelser, 27 forebyggelige) Lægemiddel uden gyldig indikation (46 indlæggelser, forebyggelighed ikke relevant) Risiko lægemidler Gennemsnitligt blev der indtaget 2,0 lægemidler (±SD 1,4) pr. case i ugen op til indlæggelsen. I alt blev 243 lægemidler registreret, hvoraf 160 var impliceret i de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser. De 14 mest involverede lægemidler var beclometason, flucloxacillin, insulin-isophan, paracetamol, natriumvalproat, insulin-neutral, budesonid, fluticason, diazepam, theophyllin, natrium cromoglycat, dothiepin, oxazepam og triple antigen vaccine. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Lægemiddelrelaterede problemer medførte ikke dødsfald, men i 8 cases blev patienten indlagt på intensiv afdeling. De direkte udgifter som følge af 127 indlæggelser forbundet med lægemiddelrelaterede problemer var GBP , hvoraf GBP ,20 blev forbundet med problemer, der af panelet, blev vurderet til at være forebyggelige. Disse udgifter blev primært finansieret af sundhedssystemet til at behandle de enkelte sygdomstilstande. Udgifterne inkluderede lægehjælp i forbindelse med diagnosticering, behandling og rehabilitering. 117

120 Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer hos børn forbliver et vigtigt, dyrt og delvist forebyggeligt problem. Fordi lægemidlerne, der er impliceret i lægemiddelrelaterede indlæggelser i dette studie, er forskellige fra dem der er beskrevet blandt den voksne del af befolkningen, er tilgangsvinklen for at reducere disse problemer måske også anderledes. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer pædiatriske patienter under 17 år. Undersøgelsen viser, at 127 af indlæggelser i perioden på 22 uger, skyldtes lægemiddelrelaterede problemer. 38 af disse kunne være forebygget. De samlede udgifter for de 127 indlæggelser blev estimeret til GBP , hvoraf GBP ,20 hørte til de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser.

121 ID nummer 7.50 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW. JAGS 2004;52: (USA) Prospektiv casekontrol studie. At samle information om faktorer på patient-niveau, der er forbundet med risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen er gennemført i en multi-speciale praksis i New England, USA, i perioden fra 1. juli 1999 til 30. juni Alle personer over 65 år, der i undersøgelsesperioden modtog sundhedsfremmende services på ambulant basis, blev inkluderet i studiet (N= patientår). Brugere af langvarige omsorgsfaciliteter blev ekskluderet. Mulige utilsigtede lægemiddelhændelser hos de ambulante patienter, blev registreret ved hjælp af oplysninger fra personale, udskrivelsesbreve, skadestuejournaler og computeradvarsler. Ambulante sygejournaler blev, af trænede kliniske farmaceuter, udvalgt til gennemgang. De kliniske farmaceuter præsenterede mulige utilsigtede lægemiddelhændelser for par (to og to) af de undersøgende læger, valgt blandt artiklens forfattere. Disse tog, uafhængigt af hinanden, stilling til om der var tale om utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægerne vurderede den tidsmæssige faktor mellem eksponering til lægemidlet og hændelsen, ligesom det vurderedes om problemet skyldtes en kendt effekt af lægemidlet. For hver utilsigtet lægemiddelhændelse tog hver læge ligeledes stilling til, om hændelsen var forebyggelig. Forebyggelige lægemiddelhændelser blev defineret som fejl. Cases inkluderede alle med en eller flere utilsigtede lægemiddelhændelser i løbet af undersøgelsesperioden. I tilfælde af flere hændelser, blev kun den første inkluderet i undersøgelsen. Data vedr. risikofaktorer blev indsamlet fra datoen for den første hændelse. Til hver patient med en utilsigtet lægemiddelhændelse blev der tilfældigt valgt en kontrol, som var 65 år eller derover og havde haft et ambulant besøg med medicinudlevering inden for den sidste måned inden casens utilsigtede lægemiddelhændelse. Alle individer, der endnu ikke havde haft en utilsigtet lægemiddelhændelse ved hændelsens dato, var kvalificeret som kontrol. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed. Risikofaktorer: Alder, køn, comorbiditet og antal lægemidler i patientens fastanvendelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden, var der utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser var forebyggelige.

122 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Ikke beskrevet For følgende lægemidler var der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: antidepressiva (Odds ratio=1.5), antikoagulantia (Odds ratio=1.8), antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio=1.6), diuretika (Odds ratio=1.3), hormoner (Odds ratio=1.5), kardiovaskulære lægemidler (Odds ratio=1.4) og kortikosteroider (Odds ratio=1.5). For følgende lægemidler var der en øget risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemidler mod krampe (Odds ratio=6.0), antikoagulantia (Odds ratio=3.0), diuretika (Odds ratio=2.0) og non-opioide analgetika (Odds ratio=2.0) var risiko lægemidler, der uafhængigt medvirkede til forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være kvinde og have en alder på 80 år eller ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet Forfatterens konklusion For at reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser, burde forebyggende tiltag rettes mod ældre med flere sygdomme eller flere skemalagte lægemidler. Ligeledes burde tiltag rettes mod patienter i behandling med non-opioide analgetika, antikoagulantia, diuretika og anfaldsmedicin. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer ambulante patienter der er 65 år eller derover. Undersøgelsen viser, at 29,5 % af tilfældene af utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forebygget. Faktorer som alder, antallet af sygdomme, antallet af lægemidler i fast anvendelse og kønnet spiller en rolle. Lægemidler i kategorierne non-opioide analgetika (primært NSAID og paracetamol), antikoagulantia, antidepressiva, antiinfektiøse lægemidler, diuretika, kardiovaskulære lægemidler, hormoner, kortikosteroider og anfaldsmedicin bliver vurderet til at være dem, der i særlig grad resulterer i uafhængige utilsigtede lægemiddelhændelser. 120

123 ID nummer 7.51 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Possible Causes of Prescribing Potentially Hazardous/Contraindicated Drug Combinations in General Practice Chen Y, Avery AJ, Neil K, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Drug safety 2005:28(1);67-80 (UK) Retrospektiv casegennemgang af data fra 4 almene praksis At vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. Der blev gennemført en retrospektiv søgning af kontraindikerede lægemiddelkombinationer i elektroniske patientjournaler for patienter, som var blevet registreret hos en af de deltagende praksis i studieperioden fra 1. juni 1999 til 31. maj almene praksis i Nottingham, UK, blev inviteret til deltagelse, hvoraf 5 accepterede. Af disse blev en ekskluderet på grund af manglende retrospektive data. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til journaler. 64 cases med potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner blev identificeret. Før review døde to patienter, hvorfor 62 cases med 63 tilfælde af kontraindiceret samudskrivning blev gennemgået. Lægemidlerne blev vurderet som værende sammenfaldende, hvis varigheden af et lægemiddel overlappede varigheden af et andet lægemiddel. Varigheden af et lægemiddel blev desuden defineret som 1 måneds brug af lægemidler, som var mærket med efter behov. Der var udarbejdet en liste over kontraindikerede lægemiddelkombinationer på baggrund af litteraturen. Lægemiddelkombinationer blev inkluderet, hvis alle følgende kriterier blev opfyldt: Hvor brugen af lægemiddelkombinationen eller kontraindikerede lægemidler øgede risikoen for bivirkninger, der var potentielt livsfarlige, eller hvor lægemidlet blev udskrevet i en kombination, som var farmakologisk kontraindicerende. Hvor der har været solid videnskabelig bevis for interaktion eller kontraindikation ifølge litteraturen. Enkelte steder var bevisbyrden svag, men producenten af lægemidlet beskrev en mulig kontraindikation ved sammenfaldende brug af det interagerende lægemiddel. Hvor ethvert lægemiddel eller lægemiddelgruppe i et interagerende par havde sandsynlighed for at blive udskrevet til mindst 1 gang pr patienter pr. år i almen praksis. De sandsynligheder blev undersøgt via The Nottingham Health Authority udskrivningsdata. 121

124 På grund af begrænsninger i journalsystemerne blev følgende interaktioner ekskluderet: Interaktioner med mad eller alkohol, vacciner, ikke receptpligtige lægemidler, naturmedicin, specialiteter og lægemidler til behandling af HIV. Topikale lægemidler og lægemidler tilbagetrukket fra markedet i UK blev også ekskluderet. Den endelige liste indeholdt 210 lægemiddel-lægemiddel interaktionspar og involverede 124 lægemidler. Desuden blev 3 lægemiddel-sygdom inkluderet: 1. non-selektive β-antagonister med astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom 2. amiodaron med hypothyroidisme og 3. sumatriptan med iskæmisk hjertesygdom. Case review En computersøgning identificerede alle patienter, som havde fået udskrevet kontraindikerende lægemiddelkombinationer i undersøgelsesperioden. Den fuldstændige journal blev gennemset af en og kontrolleret af en anden forsker. Følgende blev noteret: De potentielle interaktioner/kontraindikationer, om receptudskriver var fra hhv. primær eller sekundære sektor, datoer for start og stop med lægemidlet, laboratorie- og andre test, som var relateret til sygdoms- og lægemiddelhistorie Resultaterne gik af etiske årsager tilbage til den praktiserende læge. Case bedømmelse 2 af forskerne evaluerede uafhængigt af hinanden, hvorvidt det kunne retfærdiggøres at udskrive de givne lægemiddelkombinationer, samt om det var passende at overvåge patienten, hvis lægemidlet stadig blev benyttet ved gennemgang af casen. Desuden blev enhver tilstedeværelse af mulige utilsigtede lægemiddelhændelser, som kunne skyldes lægemiddelkombinationerne eller kontraindicerende lægemidler, undersøgt ved hjælp af udviklede algoritmer. Ud fra information indsamlet ved case review blev proximale årsager samt associerede systemfejl vurderet ud fra definitionerne: Proximale årsager: den tilsyneladende årsag for samudskrivningen af kontraindiceret kombination af lægemidler. Systemfejl: fejl i en indbyrdes afhængig gruppe af folk eller processer med et fælles formål at forebygge samudskrivning af de kontraindicerende lægemiddelkombinationer. Data screening De 4 almene praksisser benyttede alle The Egton Medical Information System, og data fra dette blev behandlet i SPSS 9.0. Undersøgelsesparametre Forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Den kliniske kontekst. Mulige årsager. 122

125 Art og antal af utilsigtede hændelser Der blev identificeret 49 hændelser med samudskrivning, som var associeret med lægemiddel-sygdom interaktion. Blandt dem var det kontraindicerende lægemiddel udskrevet før identifikationen af sygdommen i 31 af tilfældene, og sygdomstilstanden blev i 15 tilfælde vurderet til at være sandsynlig (probable) utilsigtet lægemiddelhændelse som en konsekvens af det kontraindicerede lægemiddel og som mulig (possible) tilsigtet lægemiddelhændelse i 14 tilfælde. 2 tilfælde af potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser kan have været relateret til lægemiddel-lægemiddel interaktioner: tramadol/phenelzin resulterede sandsynligvis (probably) i, at patienten blev diffus, og der var et fald i effektivitet af betahistidin som muligvis (possible) skyldtes et samtidigt brug af cinnarizin. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 62 cases blev der identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 1,9 pr patientår (95 % CI: 1,5;2,3) eller 4,3 pr patienter (95 % CI 3,2;5,4), som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr år. Det blev vurderet, at 14 tilfælde (22 %) af samudskrivning af kontraindicerende lægemiddelkombinationer kunne retfærdiggøres, mens 44 tilfælde (70 %) ikke kunne. 37 cases var stadig i behandling med kontraindicerende lægemidler i studieperioden, og af disse blev 21 anset for at være upassende. I 9 tilfælde kunne forskerne ikke nå til enighed. I 18 tilfælde blev det kontraindicerende lægemiddel udskrevet til patienter med allerede eksisterende sygdomsforhold. 5 patienter oplevede forværring af deres sygdom. Risiko lægemidler De sandsynlige (probable) utilsigtede lægemiddelhændelser involverede: hypothyroidisme som følge af lægemidlet amiodaron (n=11) og vejrtrækningsbesvær som følge af ikke-selektive β-blokkere (inkl. propanolol (n=2), nadolol (n=1) og timolol (=1)). De mulige (possible) utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderede: vejrtrækningsproblemer som formentlig var associeret med timolol øjendråber (n=9), propanolol (n=3) og levobunolol (n=1) samt brystsmerter med sumatriptan (n=1). 123

126 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige For størstedelen af samudskrivningshændelserne blev flere proximale årsager og systemfejl foreslået. De hyppigste var: Proximale årsager og systemfejl som associerer med samudskrivning af kontraindikerende lægemiddelkombinationer Proximale årsager Manglende viden om lægemidlet Praktiserende læge fortsætter en behandling påbegyndt af hospital Manglende viden om patient Nødvendig behandling af utilsigtet lægemiddelhændelse / intet bedre alternativ Systemfejl Udbredelse af viden om lægemiddel Fuldstændighed af medicinfortegnelser og dokumentation af kliniske beslutninger Utilstrækkelig gennemgang af gentagende udskrivelser Kommunikation mellem primær og sekundær sektor Kommunikation mellem udskriver og patient Opsamling og fremlæggelse af patientinformation og vigtige kliniske meddelelser Antal af cases med definitive associationer Antal cases med mulige associationer Samlet (n=62) ( %) (76) (61) (56) (21) (94) (87) (52) (48) (48) (42) Monitorering af patient (24) 2/3 af de 63 hændelser involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. 1/3 var påbegyndt i primærsektoren. Dokumentation af opmærksomhed på lægemiddel-lægemiddel eller lægemiddel-sygdom interaktion blev kun fundet i 1/3 af tilfældene. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Se ovenfor Udskrivning af recepter med kontraindicerende lægemiddelkombinationer var relativt sjældne i dette studie. Når det forekom, var der sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor.

127 Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning. Disse fund lægger op til, at tilstrækkelig viden om lægemiddel interaktioner, kontraindikationer og fuldstændig information om patienten og dennes lægemidler ved udskrivninger er essentielle for at forebygge kontraindicerende samudskrivning. Dokumentationen og opmærksomheden på kontraindicerende lægemiddelkombinationer gennem udbredelse af viden om lægemidler, computerprogrammer, som støtter receptudskrivningen, hjælp til bedre kommunikations- og informationsspredning blandt sundhedsprofessionelle og patienter samt tættere overvågning af patienter og gentagen receptudskrivning kan være fokus for udviklingen af forebyggende strategier for at reducere disse typer af medicineringsfejl. Faglig vurdering og perspektivering Denne retrospektive casegennemgang af data fra 4 almene praksis havde som formål at vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til 1135 journaler. 62 cases med 63 samudskrivninger dannede grundlaget for undersøgelsen. Der blev identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 4,3 pr patienter, som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr. år. Der var i disse tilfælde sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor. 2/3 af hændelserne involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning, og dette giver en forståelse af de fejlhændelser, som opstår i praksis. Undersøgelsen peger på, at en større viden om lægemidler kunne reducere kontraindicerede samudskrivninger. Desuden ville et øget fokus på kommunikation i form af korrekt og fuldstændig dokumentation af medicinfortegnelser og kliniske beslutninger, kommunikation mellem læge og patient samt mellem primær og sekundær sektor reducere hændelserne. Resultaterne er dog kun baseret på 4 praksis, hvorfor en større undersøgelse kunne være interessant. 125

128 ID nummer 7.52 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients Hardmeier B, Braunschweig S, Carvallaro M, Roos M, Pauli- Magnus C, Giger M, Meier PJ, Fattinger K. Swiss Med Wkl. 2004;134: (Schweiz) Prospektiv cohorte undersøgelse på hospital At undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE er (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Projektet SAS/CHDM (Stiftung für Arzneimittelsicherheit /Comprehensive Hospital Drug Monitoring) opretholder en farmakoepidemiologisk database for studier af ADE hos en kohorte af indlagte patienter på Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen. Patienter, som blev indlagt på medicinske afdelinger på enten Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen, blev inkluderet i dette studie. På den medicinske afdeling på Universitetshospitalet var indlæggelserne baseret på senge til rådighed. Hvor det var patienter med infektioner, endokrinesamt lungesygdomme, som blev indlagt på Kantonsspital St. Gallen. For hver patient blev der indsamlet data om patientkarakteristika, lægemiddeleksponering før indlæggelse og årsager til indlæggelsen. Under opholdet på hospitalet blev der indsamlet strukturerede data på symptomer og laboratorieresultater. Lægemiddeleksponering blev desuden indsamlet dagligt. Ved udskrivning blev diagnose (ICD10) tilføjet. Alle sandsynlige lægemiddelrelaterede hændelser, som resulterede i betydeligt ubehag, seponering af lægemidlet eller dosisreduktion og/eller opstart af behandlingsmæssige målinger, blev klassificeret som utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Intentionelle overdoser som for eksempel ved selvmord blev ekskluderet. ADE Blandt de hospitalsindlæggelser, som blev overvåget/monitoreret i 1999 og op til december 2000, blev patienter, som oplevede mindst 1 ADE i deres ophold på hospitalet, eller som var årsag til indlæggelsen, udtrukket. Disse blev vurderet som værende: incidente ADE - ADE først observeret under hospitalsopholdet ADE ved indlæggelsen ADE som allerede var til stede ved indlæggelse. Denne blev yderligere opdelt i: -ADE relaterede indlæggelser - ADE som førte til indlæggelse -Indlæggelser med ADE - ADE som var til stede, men ikke var relateret til indlæggelsen

129 På basis af databaseregistreringer, udskrivningspapirer og medicinjournaler vurderede to erfarne læger uafhængigt alle ADE og kategoriserede dem efter: en bivirkning (ADR) eller en fejl-associeret ADE (eade). ADR ADE blev klassificeret som ADR, hvis årsagslægemidlet blev administreret for en etableret indikation uden kontraindikationer, ved passende doser og under passende overvågning. eadr Klassifikationen eade blev benyttet ved begivenheder, hvor årsagslægemidlet blev brugt uhensigtsmæssigt med hensyn til: selektionsfejl (inkluderede manglende eller upassende indikationer, oversete kontraindikationer og lægemiddelinteraktioner) dosisfejl ( absolutte overdoser, hvor det almindelige niveau for behandling er overskredet samt relative overdoser, hvor den enkelte patient ikke kan tåle dosen. Desuden administrationsfejl så som forkert dosisinterval, forkert administrationsvej eller forkert formulering) overvågningsfejl (ADE skyldtes utilstrækkelig klinisk overvågning og laboratorietest). For ADE ved indlæggelse blev der tilføjet en yderligere kategori kaldet patientfejl og inkluderede eade forårsaget af patienten selv. Alvor Graden af alvor for ADE blev inddelt i signifikant - ADE som kræver en dosis reduktion eller ophør med lægemidlet moderat - ADE som kræver yderligere behandlingsmæssige mål seriøst - ADE som forlænger hospitalsopholdet og evt. ledende til permanente defekter og livstruende komplikationer dødelig - ADE som leder til død. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer (ADE): under hospitalsophold eller ved indlæggelse. Fejl-associerede ADE (eade). Bivirkning (ADR). Alvor. Art og antal af utilsigtede hændelser Incident ADE og/eller ADE ved indlæggelse blev registreret ved 715 patienter svarende til 11,2 % af alle de monitorerede patienter. Mindst én incident ADE blev registreret hos 481 patienter (7,5 %) og mindst én ADE ved indlæggelse hos 279 patienter (4,4 %). Dette svarer til, at 45 patienter ( ), som blev indlagt med ADE, også oplevede at få en ADE under hospitalsopholdet. 127

130 Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst en incident ADE blev 28 incidente eade identificeret (0,4 %). Dette svarer til, at 6 % af de incidente ADE skyldtes fejl. De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var det gastrointestinale system, hæmostatiske system, hud, det respiratoriske system samt det kardiovaskulære system. ADE ved indlæggelse I alt 279 (4,4 %) viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst én ADE oplevede 457 en ADR svarende til 7,2 %. Bland de 481 blev 28 incidente eade identificeret. 4 af de 28 oplevede en incident ADR. Årsagen til de 28 incident eade var: selektionsfejl: 13 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 4 hudallergi overfor antibiotika dosisfejl: 11 patienter - 4 overdosering af benzodiazepiner - 4 overdosering af digoxin overvågningsfejl: 4 patienter ADE ved indlæggelse 194 (3 %) af de 279 med ADE ved indlæggelse udviste ADR. Fejl var årsagen i ca. 1 ud af 3 cases for ADE ved indlæggelse (ADE relateret indlæggelse og indlæggelse med ADE). Årsagen til de 85 eade ved indlæggelse var: selektions fejl: 36 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 13 lægemiddelinteraktioner dosisfejl: 10 patienter - 4 relative overdoseringer - 3 absolutte overdoseringer overvågningsfejl: 15 patienter Risiko lægemidler Incident ADE De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler (0,15 %), lægemidler til hjerte/kar behandling (0,12 %), antibiotika (0,2 %), sedativer (0,11 %) og NSAID (0,42 %). Tal i parentes henviser til antal eade i forhold til antal patienter, som har fået den pågældende lægemiddelgruppe. 128

131 Ved doseringsfejl var årsagerne hovedsageligt overdoser af benzodiazepiner (4 cases) og digoxin (4 cases). ADE ved indlæggelse Oftest observeret eade ved indlæggelse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede (25 cases): - 8 som tog NSAID uden konsultering hos læge (patientfejl) - 5 som skyldtes kombination af NSAID med antikoagulerende midler - 2 som fik NSAID på trods af kendt sygehistorie med mavesår - 2 blev behandlet med kombinationer med 2 eller flere typer af NSAID - 5 blev indlagt for NSAID associeret nyreinsufficiens (2 patientfejl, 2 indikationsfejl, 1 overset kontraindikation). 13 patienter blev indlagt for lægemiddel-induceret hypertension eller bradykardia grundet hjerte/kar midler. - 3 oversete interaktioner - 6 overvågningsfejl - 2 patientfejl - 2 indikationsfejl eller relativ overdosis. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige I 24 af de 85 cases af eade ved indlæggelse var fejlen induceret af patienten selv og repræsenterer hermed patientfejl. Graden af alvor for ADE N=6.383 Patienter med ADR Patienter med eade Incident ADE ADE ved indlæggelse Antal ( %) Antal ( %) (0,4) 85 (1,3) Signifikant 12 (0,19) 2 (0,03) Moderat 6 (0,09) 4 (0,06) Seriøst 10 (0,16) 77 (1,2) Dødeligt 0 (0) 2 (0,03) Af de dødelige skyldtes den ene blødende komplikationer fra oral antikoagulation, og den anden døde af hyposisk hjerneskade som følge af enalapril-induceret angioødem. 194 (3 %) af de 279, som blev indlagt med ADE, udviste ADR. 183 var blevet indlagt på grund af ADR, mens de sidste 11 blev indlagt for andre årsager. 85 (1,3 %) udviste eade. 79 af de 85 blev indlagt som en konsekvens af eade, de resterende 6 blev indlagt af andre årsager. Incident ADE De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var: det gastro-intestinale system, hæmostase-, hud-, respirationsog hjerte-kar-systemerne. 129

132 ADE ved indlæggelse eade ved indlæggelser relaterede oftest til det gastro-intestinale system, nyrer, kardiovasculære system og det centrale nervesystem. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Incident eade blev observeret i 1 ud af 250 patienter og svarede til ca. 6 % af de samlede utilsigtede hændelser. eade var ansvarlig for 30 % af ADE relaterede hospitalsindlæggelser. Således repræsenterede eade kun en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Denne undersøgelse er en kompleks prospektiv kohorte undersøgelse. Formålet var at undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE rs (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Blandt de patienter som blev analyseret, havde 481 (7,5 %) oplevet mindst én incident ADE. 28 patienter oplevede en fejlassocieret ADE (0,4 %). De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler, lægemidler til hjerte/kar behandling, antibiotika, sedativer og NSAID. I alt 279 (4,4 %) cases viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Størstedelen af disse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede. Resultaterne viser, at fejl-associerede ADE (eade) kun er en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Af de 85 ADE ved indlæggelsen er 6 alvorlige, og 77 blev vurderet seriøse, og 2 var dødelige. Blandt incident ADE rne var 10 seriøse, og ingen var dødelige. En dybere indsigt i fejlene hos sundhedspersonalet samt patienterne ville være til gavn for patientsikkerheden. 130

133 ID nummer 7.53 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål The majority of hospitalized patients have drug-related problems: result from a prospective study in general hospitals Blix HS, Viktil KK, Reikvam Å, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. Eur J Clin Pharmacol 2004:60;651-8 (Norge) Prospektivt multicenterstudie At beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer samt de lægemidler, som oftest forårsager dem. Metode Fra perioden maj til december 2002 blev 827 patienter fra 6 medicinske og 2 rheumatologiske afdelinger på 5 hospitaler i Norge inkluderet i dette studie. Patienter blev inkluderet i studiet ved indlæggelse, men patienter, som blev genindlagt, blev ekskluderet. Der blev indsamlet data vedrørende: alder, køn, nuværende lidelser, anvendte lægemidler, diagnose, relevant medicinsk historie og resultater af laboratorietest. Specifikke kliniske og farmakologiske faktorer, som formodes at øge risikoen for lægemiddelrelaterede problemer, blev desuden nedskrevet: polyfarmaci (> 5 lægemidler ved indlæggelse); reduceret nyre (creatinine clearance under 50 ml/min eller serum creatinine over normale værdier) og reduceret leverfunktion (aspartate amino transferase/alanin aminotransferase 3 gange over normalt niveau); hjerteproblemer; diabetes mellitus; en historie med allergi eller bivirkninger overfor lægemidler; formodet non-compliance; brug af lægemidler med smalt terapeutisk indeks samt andre faktorer som anses for at påvirke effekten af de anvendte lægemidler som fx alkoholmisbrug og problemer med at synke. Der blev udviklet et standard dataskema, som blev designet, testet og fundet brugbart af de deltagende afdelinger. Erfarne kliniske farmaceuter indsamlede data fra medicinkort, journaler, stuegang og fra møder, hvor hver patient blev diskuteret i forhold til diagnose, lægemiddelrelaterede problemer, håndtering af patienten samt opfølgning. Deltagere ved ovennævnte møder var læger, sygeplejersker, kliniske farmaceuter og øvrige sundhedsprofessionelle. Disse møder blev samtidig benyttet som et sted for kvalitetsundersøgelse af de lægemiddelrelaterede problemer. Yderligere blev et uafhængigt kvalitets-bedømmelsesteam nedsat, som retrospektivt vurderede den kliniske signifikans for ADR. Teamet bestod af en professor i klinisk farmakologi og to kliniske farmaceuter. De lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret ved brug af kriterier fra lokale og National Therapy Guidelines samt det norske lægemiddelkatalog. Disse indeholdt lister vedrørende klinisk vigtige lægemiddel-lægemiddel interaktioner og lister over

134 lægemidler, som frarådes til patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Farmaceuter noterede ligeledes de lægemidler brugt af patienter på afdelingerne lægemidler blev noteret. Lægemidlerne blev klassificeret i henhold til ATC-systemet, og de lægemiddelrelaterede problemer blev defineret i følge Pharmaceutical Care Network in Europe (PCNE) som: en begivenhed eller omstændighed, som involverer en lægemiddelterapi, som intervenerer eller har potentiale til at intervenere i det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. De lægemiddelrelaterede problemer blev desuden opdelt på hhv. medicinerings- (M-DRP) og patientrelaterede problemer (P-DRP). Lægemiddelrelaterede problemer, som var identificeret før indlæggelse, men som der ikke var blevet reageret på, blev stadig registreret i studiet. Imens dem, som var blevet håndteret passende, ikke blev registreret. Data fra hver 6. patient, som indgik i studiet, blev valgt til kvalitetsundersøgelse, hvorefter der blev foretaget en klassifikationsopdeling i 4 grupper: ekstremt vigtig (inkluderede dem, som behøvede interventioner, for at forhindre død eller alvorlige reversible skadende effekter) meget vigtig (inkluderede dem, som behøvede intervention for at hindre alvorlige eller reversible skadende effekter eller manglende behandling, hvor der fandtes evidensbaserede løsningsmuligheder) moderat (hvor intervention ville resultere i moderat forbedring for patienten) mindre vigtig (mindre klinisk betydning for patienten såsom tidsjustering af dosisregimer). Statistisk analyse blev foretaget i SPSS 11.0 Risikofaktorer blev analyseret i en multivariabel logistisk regressionsmodel. Undersøgelsesparametre Frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP). Risikofaktorer. Lægemidler som oftest forårsager DRP. Art og antal af utilsigtede hændelser 132

135 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Der blev registreret mellem 1 og 12 problemer hos patienterne. Samlet blev der identificeret M-DRP og P-DRP er. De hyppigste M-DRP var: Type % (n=827) Ikke optimal dosis 35,1 Behov for laboratorietests 21,6 Ikke optimalt lægemiddel 21,4 Behov for yderligere lægemiddel 19,7 Diskussion om behandling 17,3 Unødigt lægemiddel 16,7 Fejl i medicinskema 16,3 Der kræves patientundervisning 10,6 Ikke yderligere behov 9,4 Interaktion 8,8 Bivirkning 7,8 Compliance-problemer 2,9 De lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som: 5,9 % ekstremt vigtig 43,7 % alvorlig, 40 % moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Risiko lægemidler Warfarin og prednisolon var de lægemidler, som oftest blev rapporteret som værende involveret i lægemiddelrelaterede problemer. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Af andre stoffer, som blev brugt i mindre grad, men som havde højrisiko ratioer, var carbamazepin, theophyllin, allopurinol, kalium, tolterodin, verapamil og levothyroxin natrium. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP, mens alder og køn ingen effekt havde. For hver ekstra risikofaktor, der blev lagt til, steg risikoen for DRP med 1,14, og for hvert ekstra lægemiddel blev risikoen øget med 1,04. Desuden viste multivariabelanalysen, at risikoen for DRP var højere for patienter indlagt på de reumatologiske afdelinger end for patienter indlagt på kardiologiske, geriatriske eller respiratoriske afdelinger. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer var en risikofaktor for at have: en interaktion ikke-optimal dosis

136 behov for laboratorietest eller risiko for at have et ekstra lægemiddel. Antallet af lægemidler ved indlæggelse var en risikofaktor for at få: et unødvendigt lægemiddel et ikke-optimalt lægemiddel eller en ikke-optimal dosis. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Størstedelen af de indlagte patienter i studiet havde lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af anvendte lægemidler og antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer påvirkede uafhængigt risikoen for lægemiddelrelaterede problemer signifikant. Procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer er sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. Denne prospektive multicenterundersøgelse havde til formål at beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer og de lægemidler, som oftest forårsager dem. Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Nogle af ADR eksisterede ved indlæggelsen, og andre opstod under indlæggelsen. Samlet blev der identificeret medicinerings-drp og patientrelaterede-drp er. 5,9 % af de lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som ekstremt vigtig, 43,7 % som alvorlig, 40 % som moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist til at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP. Undersøgelsen viser, at en stor andel af patienter oplever DRP, og at omkring halvdelen af dem vurderes som alvorlige. Undersøgelsen finder desuden risikofaktorer og peger på, at procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR er vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. 134

137 ID nummer 7.54 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Patient reports of preventable problems and harms in primary health care Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, Engel JD, La Veist TA, Vincent C, Frankel RM. Ann Fam Med 2004;2: (USA) Prospektiv interviewundersøgelse af patientopfattede medicinske fejl og skade gennemført på tilfældigt udvalgte patienter. At udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienterne. Undersøgelsen blev foretaget i land-, by- og forstadssamfund i Virginia og Ohio. Voksne, som var tilknyttet en medicinsk specialist eller praktiserende læge, eller hvis børn modtog behandling hos børnelæge eller praktiserende læge, blev tilfældigt udvalgte og ringet op. Det krævede opringninger for en person, som indvilligede i at deltage. For at opnå et designkrav om 1/3 mandlige respondenter blev kvindelige respondenter bedt om at hverve mandlige medlemmer i husstanden. 41 personer indvilligede i at blive interviewet, og 40 interview blev gennemført. 2 interview var ubrugelige på grund af tekniske problemer. Af de 38 interview var 11 fra landsamfund, 11 fra forstadssamfund og 3 fra bysamfund i Virginia. Fra Ohio var 7 interview fra bysamfund og 6 fra forstadssamfund. 29 af respondenterne var kvinder. 29 var afroamerikanere, og resterende var hvide amerikanere. Alder var mellem 21 og 77 år. 18 havde mere end 12 års uddannelse, 13 havde mellem 9 og 12 års uddannelse og 5 havde mindre end 9 års uddannelse. Respondenterne fik USD 50 for at deltage i et 45 minutters interview, som blev foretaget i dennes hjem eller et andet passende sted. Tre erfarne afroamerikanske kvinder interviewede og blev valgt på grundlag af deres evne til at relatere til personer fra forskellige socioøkonomiske grupper. Der blev anvendt en interviewguide til at opnå en fortælling om forebyggelige hændelser i primærsektoren, som resulterede i, hvad respondenten opfattede som skade. Respondenten blev efterfølgende bedt om at rangere hændelserne efter alvor. Der blev desuden spurgt ind til længde af bekendtskab med behandler og demografiske data om læge og patient. Forholdet mellem behandler og patient, og erindringer om diskrimination på baggrund af race, alder, køn eller betalingsevne blev ligeledes rapporteret. To specialister foretog uafhængigt af hinanden en analyse af interviewene. Der blev set efter sammenhold mellem hændelserne og respondenternes samt lægernes karakteristik. 5 konsulenter med erfaring i kvalitative metoder, medicinsk psykologi, medicinsk sociologi, kritisk teori og fejlanalyse gav løbende kritik af kvaliteten af kodningen og opbygningen af taksonomien samt sammenkædning til eksisterende teori om

138 patienters erfaring med medicinske fejl. Analyserne blev desuden diskuteret med 3 fokusgrupper med 6-10 patienter i hver. Disse var rekrutteret fra samme områder som respondenterne. En fejl blev defineret som: Alle former for upassende, forsinket, eller undladt omsorg som skadede patienten unødvendigt ved enten af forringe helbredet eller give fysisk eller emotionel lidelse. Kun forebyggelige hændelser blev kodet. Undersøgelsesparametre Forebyggelige hændelser. Patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje. Skadeomfang. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser De 38 fortællinger beskrev 221 problematiske hændelser. 170 rapporterede skader. 39 af de 170 skader var fysiske, hvoraf 4 relaterede til effekten af lægemidler i form af: hyperglykæmi (n=2) døsighed (n=1) lægemiddelinteraktion (n=1) Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Tekniske problemer så som fejldiagnose eller utilsigtede lægemiddelhændelser blev rapporteret i 54 hændelser (24 %) ud af de 221 hændelser. Disse var hyppigste relateret til mangler i diagnosen (11) og mangler i behandling og opfølgning (35): Mangler i diagnose Antal Fejl i erkendelse af alvor af problem 1 Forkert diagnose 4 Ser bort fra udvalgte symptomer 2 Mislykkes i at stille en diagnose 4 Mangler i behandling og opfølgning Dårlig injektionsteknik 1 Undersøgelsesresultater deles ikke med 6 patient Utilstrækkelig patientuddannelse, 18 diagnose eller behandling For tidlig rekommandation til 1 hysterektomi Polyfarmaci 1 Forkert dosis 2 Ikke smertebehandlet 2 Utilstrækkelig opfølgning 2 I tre ud af de 170 tilfælde med skader rapporterede respondenterne skade som en konsekvens af underbehandling eller manglende behandling: Hyperlipidæmi (n=1) Diabetes (n=1) Sjögren s syndrom (n=1). Risiko lægemidler 136

139 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Den mest almindelige hændelse blandt de 221 involverede brud i forholdet mellem læge og patient (n=82, 37 %). I 63 af disse hændelser oplevede respondenten, at det skyldtes disrespekt eller ufølsomhed. 63 af de 221 hændelser involverede tilgang til en læge (29 %). Af 170 hændelser med skade var 119 af psykologisk karakter (70 %). I relation til dette rapporterede 31 (26 %) af respondenterne vrede, 17 (14 %) var frustrerede, 15 (13 %) følte sig underkendt. Forfatterens konklusion Fejlene rapporteret af de interviewede patienter peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Patienterne var mere tilbøjelige til at rapportere psykologisk og emotionel skade, hvilket peger på, at den nuværende fordybelse i utilsigtede lægemiddelhændelser og kirurgiske uheld i patientsikkerhedsbevægelser kan overse, hvad patienter prioriterer. Faglig vurdering og perspektivering Denne undersøgelse er baseret på 38 prospektive interview af patientopfattede medicinske fejl og skade. Undersøgelsen havde til formål at udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienten. De 38 fortællinger beskrev 221problematikse hændelser, hvoraf 170 rapporterede om skade. Resultaterne peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Undersøgelsen er kvalitativ og ikke en egentlig undersøgelse af utilsigtede lægemiddelhændelser, men giver et bud på hvad patienter opfatter som problematiske og skadende i behandlingen. Hændelserne er selv-selekteret af respondenterne og repræsenterer sandsynligvis ikke den samlede population i behandling i primærsektoren. Men det er interessant at bemærke, at patienter relaterer medicinske fejl mere til svaghed i kommunikation mellem patient og læge end til tekniske fejl som ellers har den primære fokus i initiativerne omkring patientsikkerhed.

140 ID nummer 7.55 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Prospektiv case-control på plejehjem (long-term care facility) At vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtids omsorg. Undersøgelsen blev foretaget på to store plejehjem (long-term care facilities) med sammenlagt senge. Undersøgelsen blev gennemført over 8 måneder (december 2000 juli 2001) på det ene plejehjem og over 9 måneder (december 2000 august 2001) på det andet plejehjem. Mulige lægemiddelrelaterede hændelser blev fundet ved gennemsyn af medicinoptegnelser. Gennemsynet blev foretaget en gang om måneden af en trænet farmaceut knyttet til det respektive plejehjem. Gennemsynet var desuden også målrettet mod computergenereret signaler så som afvigende laboratorieresultater, lægemiddelkoncentration i serum samt brugen af lægemidler, som bliver anset som anvendelige i behandlingen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser blev ligeledes gennemset for indikationer for lægemiddelrelaterede hændelser. Det primære resultatmål var utilsigtede lægemiddelhændelser defineret som en skade som følge af lægemiddelbrug. Utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forårsaget af medicineringsfejl (fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering) eller af bivirkninger. Der blev identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Disse blev efterfølgende klassificeret uafhængigt af to par af læger i forhold til; 1. Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse 2. Hændelsernes alvor - mindre alvorligt (fx udslæt, fald uden brud) - alvorligt (fx fald med brud, blødning som kræver transfusion) - livstruende (fx blødning med hypotension, nyresvigt) - fatalt 3. Om hændelsen var forebyggelig 4. Hændelsernes effekt på patienterne. Ved uoverensstemmelse i klassificeringen mellem lægegrupperne mødtes de vurderende læger, og konsensus blev nået. For hver beboere med en utilsigtet hændelse blev der randomiseret udvalgt en kontrol blandt de andre beboere, som på hændelsestidspunktet ikke havde erfaret en utilsigtet hændelse. Potentielle risikofaktorer for case og kontrol blev indhentet. Data inkluderede alder, køn, komorbiditet, og medicinforbrug på dagen for hændelsen. Sygdomsbelastning blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Indeks.

141 Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede hændelser. Alvor. Påvirkning af patient. Forebyggelighed. Risikofaktorer. Frekvens af utilsigtede lægemiddelhændelser Sammenlagt blev der identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser af hvilke 815 (78 %) af lægepanelet blev bedømt til at være utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Af de 815 blev 78 % identificeret via den periodiske gennemgang af medicinfortegnelser 20 % identificeret gennem computergenererede signaler 2 % identificeret gennem rapporteret utilsigtede hændelser. Af de 815 hændelser var 338 (42 %) forebyggelige. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. Effekten af utilsigtede lægemiddelhændelser Mere end 70 % af de lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser resulterede i symptomer, som varede mere end 1 dag. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser De mest hyppige typer af utilsigtede lægemiddelhændelser: Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser Neuropsykiatriske hændelser (fx konfushed, hallucinationer, delirium) Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) 119 (24 %) 97 (29 %) Blødninger 159 (20 %) 53 (16 %) Gastrointestinale 140 (17 %) 55 (16 %) problemer Renal/elektrolyse 80 (10 %) 40 (12 %) Metabolisk/endokrint 64 (8 %) 35 (10 %) Dermatologiske 36 (4 %) 4 (1 %) problemer Kardiovaskulære 36 (4 %) 15 (4 %) problemer Ekstrapyramidale 30 (4 %) 7 (2 %) problemer/symptomer Fald uden skade 21 (3 %) 11 (3 %) Fald med skade 21 (3 %) 17 (5 %) Infektion 19 (2 %) 1 (<1 %) Svimmelhed /besvimelse 16 (2 %) 8 (2 %) 139

142 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fejl som relaterer til utilsigtede lægemiddelhændelser De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den mest hyppige fejl blandt de 198 ordinationer var; 96 med forkert dosis (48 %), 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var; 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %). For fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering, associerede 154 (46 %) af de forebyggelige hændelser associerede med fejl i to trin. 18 hændelser (5 %) til fejl i tre af trinnene. Risiko lægemidler De lægemidler, der hyppigst relaterede til utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Lægemiddelklasse Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) Warfarin 121 (15 %) 42 (12 %) Atypiske antipsykotiske 92 (11 %) 42 (12 %) lægemidler Loop diuretika 69 (8 %) 33 (10 %) Opioider 51 (6 %) 26 (8 %) Trombocytfunktionshæmmende 46 (6 %) 23 (7 %) midler ACE hæmmere 45 (6 %) 27 (8 %) Antidepressiva 43 (5 %) 25 (7 %) (Non-SSRI, nontricykliske) Laksativa 43 (5 %) 16 (5 %) Benzodiazepiner 39 (5 %) 30 (9 %) (intermediert virkende) Insulin 37 (5 %) 18 (5 %) For flere af lægemiddelkategorierne have brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen var blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugere af anti-epileptika Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Alder og køn og Charlson Comorbidity Indeks score associerede ikke signifikant med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tog 1-5 lægemidler, var risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tog 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tog 9-11 lægemidler var risikoen 1,7 gang, og for beboere, som tog mere end 12 lægemidler, var risikoen 2,1 gang. 140

143 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Resultaterne forstærker behovet for et specielt fokus på ordinations- og monitoreringstrinnet i medicinbehandlingen for at forhindre utilsigtede lægemiddelhændelser i langtids omsorg. Patienter, som tager antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse er et prospektivt case-kontrol studie på to plejehjem (long-term care facilities) over en 8 måneders henholdsvis 9 måneders periode. Formålet var at vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg. De mulige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af flere tilgange så som gennemsyn af medicinoptegnelser, computergenererede signaler samt rapporterede utilsigtede hændelser, og de blev efterfølgende klassificeret i forhold til: Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse; alvor; om hændelsen var forebyggelig; påvirkningen af patienten. 815 utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret, og af disse var 338 (42 %) forebyggelige. 225 blev vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen og monitoreringen. Patienter, som tog antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen viser, at de alvorlige og dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser ofte er forebyggelige. Undersøgelsen peger på steder i medicineringsprocessen, hvor der oftest opstår fejl og på grupper af risikolægemidler. En dybere indsigt i dette kunne være af interesse for reduktionen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 141

144 ID nummer 7.56 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Ann Emerg Med 2005;45: (USA) Prospektiv, beskrivende undersøgelse på skadestuer. At demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skade overvågningssystem for aktiv overvågning af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulante patienter behandlet på skadestuer. 64 hospitaler er tilknyttet det nationale elektroniske skade overvågningssystem. Specialister på hvert hospital gennemlæser de kliniske rapporter fra skadestuerne og identificerer førstegangshenvendelser forårsaget af skader og forgiftninger. De noterer patientens demografiske data, diagnose, tilskadekomne kropsdel, hensigt (intent), skadens art, anvendte præparater og en beskrivelse af hændelsen. Disse data indtastes i en database og sendes til National Center for Injury Prevention and Control (CDC s Injury Center) for et yderligere kvalitetsgennemsyn. Fra 9 tilfældigt udvalgte hospitaler, som var tilknyttet det elektroniske skade overvågningssystem, blev der i perioden 17. juli 2002 til 30. september 2002 identificeret ambulante patienter, som henvendte sig for første gang til skadestuer med utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases blev defineret som personer som havde kontaktet skadestuen for skader kædet til lægemiddelbrug i hjemmet eller lægemiddelspecifikke utilsigtede hændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases inkluderede: Allergiske reaktioner Uønsket farmakologisk effekt ved rekommanderet dosis Utilsigtet overdosis Sekundære effekter - chock - fald - sekundære infektioner Denne definition af utilsigtede hændelser ekskluderede: Terapeutisk fejl Lægemiddel inddragelse Lægemiddel misbrug Forsøg på skade på sig selv ved hjælp af lægemidler Lægemiddel administrationsskader under indlæggelse på skadestuen

145 Lægemidler var defineret som: Receptpligtigt medicin Vacciner Vitaminer Ernæringssupplementer Alkohol, tobak, ulovlige substanser og kosmetik var ekskluderet. Ambulante patienter blev defineret som personer som administrerede lægemidler uden for hospitaler eller skadestuer. 15 specialister gennemlæste de kliniske rapporter og indsamlede data til casene med specielt fokus på lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen af op til to mistænke lægemidler. De tilsigtede lægemiddelhændelses cases blev derefter gennemlæst af 2 medicinske epidemiologer for at konfirmere, at casene passede med definitioner og for at kategorisere årsager som probable (skade som følge af lægemiddel og ingen anden mulighed identificeret) og possible (muligt link imellem skade og lægemiddel eller hvor andre mulige medvirkende årsager sammen med lægemidlet kunne være årsag). Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Skadetype. Lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer. Der blev identificeret 598 patienter med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 94 % (n=562) var probable utilsigtede lægemiddelhændelser. Af de 36 possible utilsigtede lægemiddelhændelser dokumenterede lægen alligevel i 15 tilfælde, at behandlingen med det mistænkte lægemiddel skulle afbrydes eller lægemidlet ændres. Herefter blev probable og possible utilsigtede lægemiddelhændelser rapporteret sammen = 598 cases. 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. 143

146 De hyppigste skader, som relaterede til de 598 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Skadekategori Total (n=598) Indlæggelse (n=52) Dermatologiske 146 (24,4 %) 3 (5,8 %) effekter Neurologiske 117 (19,6 %) 13 (25,0 %) effekter Hypoglycemia 81 (13,5 %) 11 (21,2 %) Gastrointersitale 76 (12,7 %) 8 (15,4 %) effekter Blødninger 36 (6,0 %) 8 (15,4 %) Andre effekter og uspecifikke symptomer 76 (12,7 %) 6 (11,5 %) 435 (73 %) patienter havde skade i en kategori. 126 (21 %) havde skader i 2 kategorier, og 37 (6 %) havde skader i tre eller flere kategorier. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Utilsigtet overdosering var den hyppigste årsag (39,0 %) og var kædet til 73,1 % af indlæggelserne. Dernæst bivirkninger (30,9 %), hvoraf 15,4 % var kædet til indlæggelser. Allergiske reaktioner var den tredjehyppigste årsag (25,9 %), hvor 7,7 % var kædet til indlæggelser. Risiko lægemidler 84 % af hændelserne relaterede til et lægemiddel 8 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for samme terapeutiske kategori 7 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for mere end en terapeutiske kategori. De meste almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: antibiotika antidiabetika kardiovaskulære lægemidler. Den terapeutiske grupper, der som oftest relaterede til indlæggelser, som følge af utilsigtede lægemiddelhændelser, var: kardiovaskulære lægemidler antidiabetika antikoagulerede lægemidler. Lægemidler, som oftest gav bivirkninger, var: psykofarmaka antibiotika smertestillende lægemidler med opioid. Lægemidler, som oftest gav allergiske reaktioner, var: antibiotika nonopioide smertestillende lægemidler kardiovaskulære lægemidler. 144

147 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 1/5 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var yngre end 10 år. 2/3 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var kvinder. Patienter på 50 år eller ældre havde størst risiko for indlæggelse. Forfatterens konklusion En aktiv overvågning af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser ved brug af det nationale elektroniske skade overvågningssystem (National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program) er gennemførlig. En fortløbende populationsbaseret skadestueovervågning kan hjælpe i karakteriseringen af byrden af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, prioriteringen af områder for videre forskning og intervention samt hjælpe i monitoreringen i forebyggelsen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsens formål var at demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skadeovervågningssystem af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulant patienter behandlet på skadestuer. Undersøgelser blev fortaget på 9 tilfældigt udvalgte hospitaler tilknyttet det elektroniske skadeovervågningssystem. I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer, og 598 patienter blev identificeret med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. Utilsigtede overdosering var den hyppigste årsag til (39 %) utilsigtede lægemiddelhændelser og var kædet til 73 % af indlæggelserne. De mest almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: Antibiotika, antidiabetika, kardiovaskulære lægemidler. De hyppigste skader var dermatologiske og neurologiske. Det er svært at vurdere, hvor stor en andel af ambulante patienter med utilsigtede hændelser, som når til skadestuen, og hvor mange der ikke ses som en konsekvens af behandling andet steds eller slet ingen behandling af hændelsen. Størstedelen af lægemidler anvendes uden for sygehussektoren, og som forfatterne peger på, kan en skadestuebaseret overvågning give et billede af de utilsigtede hændelser, der sker hjemme hos patienterne. Omkring validiteten af data kunne det være interessant at undersøge, hvordan skadestuelægerne opdager og vidererapporterer de lægemiddelrelaterede hændelser. 145

148 ID nummer 7.57 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for adverse drug events: A 10-year analysis Evans RS, Lloyd JF, Stoddard GJ, Nebeker JR, Samore MH. Ann Pharmacother 2005;39: (USA) Prospektiv case-kontrol studie gennemført på hospital At identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Det er rutine på det hospital, som er basis for undersøgelsen, at farmaceuterne dagligt modtager et printudskrift for hver patient, som har oplevet en klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse. Printet består af laboratorieresultater, medicineringsliste, lægemiddelkoncentrationer eller vitale ændringer, som indikerer en utilsigtet lægemiddelhændelse. Disse hændelser behandles og verificeres, hvis det er en utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE). Utilsigtede lægemiddelhændelser bliver i dette studie defineret som en bivirkning (ADR), et respons på et lægemiddel, som er skadelig og utilsigtet og sker ved doser normalt anvendt i mennesker, eller mennesker skadet pga. medicineringsfejl. Patienter med farmaceut-verificerede utilsigtede lægemiddelhændelser fra januar 1990 til december 1999 blev identificeret (cases), og via en arkivdatabase koblet med passende kontroller fra hospitalspatientpopulationen, som havde risiko for at opleve utilsigtede lægemiddelhændelser. Selektionskriterier for kontrolgruppen var: 1. Ordination af samme lægemiddel som var årsag til ADE i casen 2. Indlæggelsestiden skulle være mindst lige så lang som casens fra indlæggelse til ADE opstod 3. Indlæggelse skulle være i det samme år som casen. For at styrke undersøgelsen blev op til 16 kontroller koblet til hver case. Var der flere end 16 kontroller, der matchede, blev disse valgt randomiseret. Kontrollerne kunne godt være kontrol i mere end en case (98 %) ADE casepatienter blev matchet til mindst 1 kontrolpatient, og (85 %) cases blev matchet til 16 kontrolpatienter. Cases og kontroller syntes at være tilsvarende i forhold til mange af de undersøgte variable, men casene syntes at være mere syge, med længere ophold på hospitalet (6,1 vs. 5,6 dage) og længere ophold på intensiv (3,7 vs. 21 dage). Case og kontrol var sværest at matche med hensyn til: Start af lægemiddel til ADE opståen Indlæggelse før ADE opståen ADE som en konsekvens af sjældne lægemidler 146

149 I perioden blev der for hver dag desuden registeret: Antal patienter på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingerne (hospital census) Antal patienter på hver afdeling + ind og udskrivninger på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingen (bed turnover) Gennemsnitlig plejeressourcetid/time (patient nursing acuities). Data blev analyseret ved logistisk regression. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Alvor. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer For patienter blev der i 10 års perioden identificeret ADE: 259 alvorlige moderate 63 milde 1-5 kliniske manifestationer blev registreret for hver ADE. Lægemiddelklasse De hyppigste almindelige kliniske manifestationer ( % totalt for klassen) Analgetika Kvalme/opkast (59) Kløen (39) Antibiotika Diarre (53) Kløe (16) Kardiovaskulære lægemidler Antikoagulerende lægemidler og fibronolytika Udslæt (15) Bradykardi (33) Arythmi (31) Kvalme/opkast (29) Hovedpine (16) Svimmelhed/besvimelse (15) Mangel på prothrombin (koagulation faktor II) i blodet (63) Blødning (37) 147

150 Risiko lægemidler Lægemidler, som var årsag til ADE, var: Lægemiddelklasse Total ADE n ( %) Alvorlige ADE n ( %) Analgetika (59,8) 23(8,9) Antibiotika 879 (20,1) 44 (16,9) Kardiovaskulære lægemidler 315 (7,2) 64 (25,7) Antikoagulerende lægemidler 156 (3,6) 39 (15,1) og fibronolytika Psykofarmaka 63 (1,4) 6 (2,3) Gastrointestinale lægemidler 59 (1,4 ) 0 Trombocytfunktionshæmmende 40 (0,9) 17 (6,6) midler Immunosupressiva 39 (0,8) 10 (3,9) Diagnose agenter 34 (0,8) 10 (3,9) Bronkodilatoriske lægemidler 29 (0,7) 10 (3,9) Anti-krampemiddel 28 (0,6) 12 (4,6) Antineoplastiske midler 27 (0,6) 3 (1,1) Elektrolyt supplement 16 (0,4) 7 (2,7) Diuretika 16 (0,4) 4 (1,5) Andet 56 (1,3) 10 (3,9) Total Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE (43 % af alle hændelserne og 73 % af hændelser forårsaget af analgetika). Digixin var dominerende inden for de kardiovaskulære lægemidler (60 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patientkarakteristika: Kvinder havde 1,2-1,7 højere risiko end mænd for ADE. Øget alder synes ikke statistisk at associere med øget risiko for ADE. Risikoen for ADE ved brug af analgetika faldt lineært med stigende alder. For både analgetika og morfin alene var der en 30 % reduktion i risiko for ADE for alder >71 år sammenlignet med patienter i alderen år. Lav vægt var associeret med øget risiko for ADE som følge af kardiovaskulære lægemidler. Hvor moderat overvægtige patienter har øget risiko for ADE ved brug af antibiotika. Lavt kreatinin clearance var specifikt associeret med ADE forårsaget af kardiovaskuære lægemidler. Antal sygdomme pr. patient (comorbidity) var associeret til øget risiko for alle ADE. Associationen var stærkest for alvorlige ADE. Der var ikke association mellem antal af ledsagende (concomitant) lægemidler og ADE. Kun med undtagelse af antikoagulanter.

151 Administration: Sammenlignet med lave doser, var moderate og høje doser en risikofaktor. Sammenlignet med oral indgift var intravenøs indgift en risikofaktor. For alle lægemidler undtagen morfin korrelerede intramuskulær indgift med ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Patienttype: Den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkt med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og gynækologiske operationer (n=350). Disse repræsenterede 17 % af alle ADE. 90 % af disse var forårsaget af narkotiske analgetika. Tilsvarende mønster blev fundet for mænd ved større bækkenbehandlinger. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Dette studie anvendte en omfattende patientmatchprocedure for at identificere risikofaktorer for ADE. Høj-risiko-lægemidler blev identificeret og bør blive tæt monitoreret i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Faglig vurdering og perspektivering Dette studies formål var at identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Studiet er et stort casekontrolstudie over 10 år, og data er baseret på patientcases, hvor der blev identificeret ADE. 259 af disse blev vurderet som alvorlige. Studiet identificerer analgetika, antibiotika, kardiovaskulære lægemidler og antikoagulerende lægemidler som de lægemidler, der er årsag til flest ADE. Hvor analgetika generelt gav flest ADE, gav de kardiovaskulære lægemidler flest alvorlige ADE. Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Studiet fandt, at kvinder havde højere risiko end mænd for ADE, og at den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkest med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og 149

152 gynækologiske operationer (n=350). Her kunne det være interessant at få en dybere indsigt i de enkelte afdelingers registrering af en oplevet klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse, idet resultaterne kunne skyldes forskellige rutiner på de respektive afdelinger. Resultaterne viste desuden, at der bør være tæt monitorering i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Det er en meget stor og langvarig undersøgelse. Generelt er studiet godt beskrevet. En uddybende beskrivelse af alvorskriterierne kunne være ønskelig. Forfatterne peger selv på nogle svagheder i projektet. De nævner, at den computerbaserede kodning systematisk kan have misset bestemte ADE-kategorier (anesthesia, antineoplastiske agenter), hvilket kan give en underrapportering i disse kategorier. Forfatterne undrer sig ligeledes over, at leversygdomme ikke er blevet identificeret som en risikofaktor, og peger igen på svagheder i klassificeringen. 150

153 ID nummer 7.58 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events occurring following hospital discharge Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. J Gen Intern Med 2005;20: (USA) Prospektiv kohorte studie på hospital At beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning. Undersøgelsen forsøger desuden at beskrive de associerede risikofaktorer. Patienter, som, over en 3 måneders periode, løbende blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital i Boston, blev udvalgt. Eksklusionskriterierne var; patienter som ikke blev udskrevet til eget hjem, som ikke talte engelsk, eller som ikke havde telefon. I undersøgelsesperioden blev 677 udskrevet til hjemmet. I alt 96 blev ekskluderet, og 581 blev udvalgt til undersøgelsen. På udskrivningsdagen fik alle udvalgte patienter tilsendt et brev, som beskrev undersøgelsen. Omtrent to uger efter udskrivningen blev de patienter, der ikke aktivt havde frameldt sig, ringet op. Der blev forsøgt at få kontakt til de udvalgte patienter op til 20 gange. Hvis man efter 5 uger ikke havde fået kontakt, blev patienten kategoriseret som ikke-respondent. For hver patient, som havde indvilliget i at deltage, lavede projektgruppen et case-resume. Resumeet tog udgangspunkt i information fra patientens elektroniske journal samt i information fra en telefonundersøgelse med patienten. Der blev gennemført telefoninterview med 400 patienter. Journalen blev undersøgt for indskrivningsdiagnose og behandling. Journalen indeholdt bl.a.: recepterne ved udskrivningen hand-over notater fra indlæggelsen (håndskrevne notater tilføjet til den kliniske rapport af personale, som beskriver patientens problemer), udskrivningsresume. Telefonundersøgelsen, som blev foretaget to uger efter udskrivning, spurgte ind til, om der siden udskrivningen havde været; nogle nye eller forværrede symptomer lægebesøg skadestuebesøg nye hospitalsindlæggelser. Der blev desuden spurgt: om nogen havde talt med patienten om medicinen ved udskrivningen om nogen havde talt med patienten om bivirkninger ved udskrivning

154 om patienten fik en skreven liste om dennes medicin ved udskrivning om patienten oplevede problemer med medicinen på udskrivningstidspunktet. Havde patienten oplevet nye eller forværrede symptomer, blev symptomernes alvor, aktion på symptomer, tidspunkt for handling samt løsningen beskrevet. Interviewet varede omtrent 15 minutter pr. patient. Resultatmål En utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE) var et hvilket som helst ugunstigt udfald eller patientskade, som var forårsaget af medicinbrug. En forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse var en ADE, der var forårsaget af medicineringsfejl. En utilsigtet hændelse der kan forbedres, var en ikkeforebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse hvis alvor kunne være reduceret kraftigt, hvis der havde været en hensigtsmæssig respons fra sundhedssystemet. To specialister i medicinske sygdomme fra projektgruppen vurderede uafhængigt case-resumeerne. Ved uenighed blev casen diskuteret, til konsensus var opnået. Hvor dette ikke kunne opnås, trådte en tredje reviewer til. Hvis en hændelse var sket, blev det vurderet, hvorvidt denne sandsynligvis eller definitivt skyldtes patientens medicin. I givet fald blev hændelsen anset for en ADE. Derefter blev det vurderet, om den utilsigtede hændelse var forebyggelig eller ikke-forebyggelig. Specialisterne vurderede den forventede effekt ved behandlingen, om monitoreringen af patienten var hensigtsmæssig, og om der var vigtige kontraindikationer for patientens behandling. Derefter blev det vurderet, om hændelsen var: Signifikant (minimale symptomer eller lav risiko for langvarige for patienten) Seriøs (midlertidig eller permanent invaliditet eller høj risiko for langvarige for patienten) Livstruende (potentiale til at blive fatal) Fatal. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Forebyggende utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede hændelser der kan forbedres. Risikofaktorer. Alvor. 45 patienter af de 400 havde oplevet en ADE efter udskrivelse, svarende til en forekomst på 11 % eller 1 ADE pr. 100 recepter. 27 % var forebyggelige 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. 152

155 Alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser: 71 % var signifikant ADE 13 % var seriøs ADE 16 % var livstruende ADE. Mest almindelige utilsigtede lægemiddelhændelser var: Lægemiddel Mest almindelige ADE Antibiotika gastrointestinale komplikationer kutane komplikationer Kortikosteroid hyperglycæmia CNS-komplikationer Kardiovaskulær medicin akut nyresvigt for patienter som anvender ACE-hæmmere urin retention for patienter som anvender clonidin hiven efter vejret for patienter som anvender beta-blokkere Analgetika forstoppelse døsighed forårsaget af narkotika Anti-epileptika lægemiddelinteraktioner som forårsagede subterapeutisk plasmaniveau og anfald. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. 83 % af de patienter huskede, at de havde talt med en sundhedsprofessionel om medicinen for udskrivning. 90 % erindrede at havde fået skriftlig information omkring lægemidlerne. 88 % mente ikke, de havde problemer med deres medicin umiddelbart efter udskrivning. 62 % af patienterne erindrede, at de havde talt om bivirkninger. Risiko lægemidler De 400 patienter havde tilsammen på udskrivningstidspunktet fået udskrevet recepter, svarende til 8 pr. patient. De lægemidler, der hyppigst blev udskrevet, var: Lægemiddeltype Antal (n=3.311) Kardiovaskulær medicin 496 Elektrolyt- og vitaminsupplement 422 Gastrointestinale lægemidler 354 Lægemidler til respiratoriske problemer 287 Antibiotika 274 Analgetika Trombocytfunktionshæmmende midler 131 Diuretika 114 Antidepressiva 111 Antilipider

156 6 ATC klasser var årsag til 87 % af ADE rne. Antibiotika var årsag til ADE hos 31 % af patienterne. Kortikosteroider var årsag hos 16 % af patienterne, kardiovaskulær medicin 16 %, analgetika inklusiv narkotika 11 %, antikoagulerende lægemidler 9 %, og anti-epileptika var årsagen til ADE hos 4 % af patienterne. Risikoen for ADE pr. recept var højest for kortikosteroid (7 %), antikoagulanter (7 %), antibiotika (5 %), analgetika (3 %) og kardiovaskulær medicin (1 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Antal af lægemidler var signifikant associeret med ADE, og risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler. Erindringer af bivirkninger var signifikant associeret med ADE. Af patienterne med ADE krævede 7 % yderligere laboratorietests. 78 % af patienterne oplevede nye symptomer af mindst en dags varighed. 13 % havde ikke-permant invaliditet, og 2 % af patienterne oplevede en permanent invaliditet. 42 % af patienterne med ADE søgte yderligere hjælp i sundhedssystemet som følge af deres ADE. 11 % besøgte lægen, 4 % fik yderligere laboratorietest udover lægebesøget, og 16 % af de 45 patienter blev genindlagt på hospitalet. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Vi identificerede et signifikant antal af patientoplevet ADE efter udskrivelse fra hospital. Vi identificerede et antal risikofaktorer, som henleder opmærksomheden på interventioner for at forbedre sikkerheden. Disse interventioner inkluderer undervisning omkring medicineringen specielt i forhold til bivirkninger. Forbedret monitorering af lægemiddelterapi efter udskrivningen er også nødvendig. Næste skridt er at teste disse interventioner. Denne patientbaserede prospektive kohorte undersøgelse havde til formål at beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser, der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning, samt at beskrive de associerende risikofaktorer. Information om utilsigtede lægemiddelhændelser er dels fundet gennem patienternes journaler og dels ved samtale med patienterne om deres oplevelse af ADE efter udskrivning. Ud af 400 udvalgte baseres undersøgelsen på 45 patienter (11 %), som over en 3 måneders periode blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital og havde oplevet en ADE efter udskrivelse. 154

157 27 % af ADE rne var forebyggelige, og 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. Hændelsernes alvor blev vurderet som signifikant i 71 % af tilfældene, seriøs i 13 % og livstruende i 16 % af tilfældene. Undersøgelsen peger på, at en relativ stor del af ADE kan forhindres eller minimeres i alvor, og en dybere indsigt i disse kunne øge patientsikkerheden. Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. Risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler, og undersøgelsen pegede på et antal risikolægemidler, som kunne fremme identificeringen af patienter med potentiale for ADE. Næsten alle patienter havde talt med en sundhedsfaglig om medicinen, men kun 2/3 erindrede advarsler om bivirkninger. Denne gruppe havde den halve risiko for at erfare ADE. Dette taler for vigtigheden af, at sundhedspersonalet taler med patienterne om medicineringen og om bivirkninger. 155

158 ID nummer 7.59 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference User-related pharmaceutical care problems and factors affecting them. The importance of clinical relevance Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2005;30: (Holland) Kategori Formål Metode Prospektiv beskrivende cross-sektional undersøgelse i hjemmet. At undersøge type, antal og klinisk relevans af brugernes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutiske omsorgsproblemer). Deltagerne blev fundet ud fra 9 apotekers medicinoptegnelse fra apoteker placeret i små til middelstore byer i det sydlige Holland. Stikprøven bestod af ældre hjemmeboende medicinbrugere, som var mindst 75 år gamle, og som regelmæssigt anvendte mindst 4 lægemidler kronisk. Terminalt syge, ældre på plejehjem eller hjem for ældre blev ekskluderet. Der blev identificeret 487 egnede patienter, hvoraf 333 accepterede at deltage. Ikke-respondenter blev kontaktet, og de, der ikke ønskede at deltage, blev spurgt om årsag, alder og antal lægemidler de tog på daværende tidspunkt. 35 droppede ud, og der blev foretaget 298 interview. Under analysen blev endnu 12 ekskluderet, idet de ikke mødte inklusionskriterierne. Dette resulterede i, at der i perioden november 2001 til februar 2003 blev indsamlet data blandt 286 ældre hjemmeboende medicinbrugere. Deltagerne underskrev før deltagelsen en samtykkeerklæring. Farmaceutiske omsorgsproblemer blev defineret som: Afvigelse fra ordinerede behandling (Non-adherence) (underdosering, overforbrug, afvigelser fra dosisskema) Problemer med korrekt selvadministration af lægemidlerne (problemer med at dele tabletter eller at åbne pakninger. Problemer i at anvende lægemidlet korrekt) Uhensigtsmæssige vaner ved medicinindtagelse (tager forældet lægemiddel. Låner lægemidler til andre). Data blev indhentet ved: 1. apoteksdata over lægemiddelforbrug 2. selvadministreret spørgeskema 3. interview med lægemiddelbrugeren (undersøger for potentielle problemer identificeret i lægemiddeldata og områder, som ikke blev fanget i spørgeskemaet. Her fremviste deltagerne også al den medicin, de tog regelmæssigt, og skulle give årsagen til, at de fik lægemidlet, doseringen samt evt. afvigelser fra doseringen). Interviewene foregik i deltagernes hjem og blev foretaget af trænede interviewere med sundhedsfaglig baggrund. Afhængig af årsagen til anvendelse fordelte en farmaceut og en praktiserende læge problemerne i lav eller høj kliniske relevans. Problemerne blev vurderet til at have klinisk relevans, hvis problemet potentielt kunne have en skadende effekt på patientens generelle sundhedstilstand. Alle problemer blev diskuteret, indtil konsensus var nået.

159 Faktorer med mulig association til de farmaceutiske omsorgsproblemer blev vurderet: Sociodemografiske data Generel sundhedstilstand (COOP/WONCA skema) Forringelse af daglige aktiviteter (GARS, ADL skala) Mental sundhedstilstand (HADS) Kognitiv svækkelse (mini mental state examination) Deltagernes kendskab til indikationer for deres lægemidler Lægemiddelforbrug (antal lægemidler, antal læger, antal indlæggelser o.l.) Hjælp til håndtering af lægemidlerne Lægemiddelhåndtering (problemer ved lægeinstruktioner og etiketter, problemer med åbning af pakninger, problemer med hjælpemidler o.l.) Lægemiddel indtaget fordelt på ATC Kommunikationsproblemer. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data blev analyseret ved hjælp af SPSS Farmaceutiske omsorgsproblemer. Brugerrelateret. 398 brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev identificeret, svarende til, at 66 % af deltagerne havde rapporteret mindst et farmaceutisk omsorgsproblem, og at de normalt havde mere end et problem. Afhængig af om klinisk relevans er inkluderet eller ej, ses forskellig dominans af problemkategorier. 26 % af de brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer havde potentiel klinisk relevans. Disse var fordelt på 73 deltagere (26 %). Type af farmaceutiske omsorgsproblemer Anvender mindre end foreskrevet Anvender mere end foreskrevet Problemer med deling af tablet Afvigelser fra doseringsskema Problemer med øjendråber Anvender tidligere ordineret lægemiddel Låner lægemidler ud til andre Stoppet behandling på eget initiativ Farmaceutiske omsorgsproblemer med minimal klinisk relevans (n=295) Farmaceutiske Omsorgsproblemer med potentiel klinisk relevans (n=103) Total (n=398) Har problemer med inhalation af lægemiddel Blandet

160 Risiko lægemidler Risikofaktorer 6 faktorer associerede signifikant til klinisk relevante brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer: Sociale Demografiske emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv Diagnosemæssige problemer med at genkende mennesker (syn) Behandlingsmæssige problemer med at tale med andre (hørelse) anvendelse af lægemidler som skal deles anvendelse af inhalationsmedicin anvendelse af flere lægemidler. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Selvom brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev fundet hos 2/3 af deltagerne, var det kun 1 ud af hver 4. deltager, som havde farmaceutiske omsorgsproblemer med klinisk relevans. Afhængig af, om klinisk relevans er inkluderet, ses forskellig dominans af problemkategorier. Projektets formål var at undersøge type, antal og klinisk relevans af brugenes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutisk omsorgsproblemer). Undersøgelsen blev foretaget på 286 ældre hjemmeboende. Der blev identificeret 398 patientrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, hvoraf 26 % blev vurderet til at havde klinisk relevans. Både for problemer med eller uden klinisk relevans var de hyppigste problemer; anvendelse af mindre eller mere end foreskrevet samt problemer med deling af tabletter. Af problemer med klinisk relevans var der desuden også problemer med øjendråber. Det blev fundet, at faktorer, som associerer til klinisk relevante bruger-relaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, var: Emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv; kommunikationsfærdigheder (syn/hørelse); anvendelse af lægemidler som skal deles; anvendelse af inhalationsmedicin; anvendelse af flere lægemidler. Undersøgelsen er interessant i relation til identifikationen af lægemiddelbrugere med potentiel risiko for brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer. Undersøgelsen er baseret på en tilgængelig stikprøve (convenience sampling), og der kan være en selektionsbias. Samtidig peger forfatterne på, at ikke-respondenterne afviger fra respondenterne, idet ikke-respondenterne anvendte mindre medicin, hvilket kan give en overestimering af problemer. Data er desuden baseret på selv-rapportering, hvilket kan give underrapportering. En større randomiseret undersøgelse, som også inkluderer storbybeboere, ville være interessant. 158

161 Evidensrapport 7 Datablade Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Pia Knudsen og Charlotte Rossing August 2006

162 Pharmakon, august 2006 ISBN som består af: rapporten ISBN datablade ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

163 ID nummer 7.1 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA 1998;279: (USA). Metaanalyse. At estimere forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger blandt hospitalspatienter. Litteratursøgning i Medline, International Pharmaceutical Abstract, Experta Medica og Science Citation Index i perioden Ud af 153 undersøgelser blev 39 prospektive undersøgelser fra USA valgt. Bivirkninger blev defineret ud fra WHO definition. Forekomsten af bivirkninger blev estimeret som summen af bivirkninger opstået på hospital og forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev opgjort. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af alvorlige og dødelige bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der fundet 18 undersøgelser omhandlende forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter og 17 undersøgelser, der omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter: Alle bivirkninger = 10,9 % (18 undersøgelse med patienter) Alvorlige bivirkninger = 2,1 % (12 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,19 % (10 undersøgelser med patienter). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Alvorlige bivirkninger = 4,7 % (21 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,13 % (6 undersøgelser med patienter). Samlet forekomst: Alle bivirkninger = 15,1 % (39 undersøgelser med patienter) Alvorlige bivirkninger = 6,7 % (33 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,32 % (16 undersøgelser med patienter). Det blev estimeret, at der i 1994 var dødsfald pga. bivirkninger (95 % CI: ) svarende til en forekomst på 4,6 % af samtlige dødsfald i USA. Dette placerer bivirkningsrelaterede dødsfald som den hyppigste 3

164 dødsårsag i USA i Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Se ovenfor Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger på amerikanske hospitaler er ekstrem høj. Resultaterne bør tages med forbehold pga. den store heterogenitet i undersøgelser og pga. bias i forhold til antal patienter i undersøgelserne. Trods dette viser resultaterne, at bivirkninger udgør en vigtig klinisk parameter. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler forekomsten af bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser på amerikanske hospitaler. Resultaterne viser, at den samlede forekomst af bivirkninger var 15,1 %. 6,7 % var alvorlige, og 0,32 % var dødelige. Dette placerer bivirkninger som den hyppigste dødsårsag i USA. Ikke-amerikanske undersøgelser blev ekskluderet fra undersøgelsen, hvilket gør det vanskeligt at overføre resultaterne til europæiske og danske forhold. Danske undersøgelser har dog vist høj forekomst af indlæggelser pga. utilsigtede lægemiddelhændelser, herunder bivirkninger. Der findes ingen danske tal for hvor mange dødsfald, der er forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. 4

165 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende non-compliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende

166 lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparametre Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: 293 (2,9 %) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86 %) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9 %) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6 %) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22 % af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3 %) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1 %) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1 %) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4 % havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9 %) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6 %) indlagt på hospital. 52 % af skadestuehenvendelserne og 55 % af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5 %), noncompliance (28,3 %), bivirkninger (27,6 %), forgiftning (7,8 %) og interaktioner (0,3 %). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100 %) Undersøgelse 3: Non-compliance (58 %), uhensigtsmæssig ordination (32 %) og bivirkninger (10 %). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43 %), allergi (19 %) og for lav dosis (12,8 %). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54 %), suboptimal terapi (14 %), manglende indikation (14 %), bivirkninger (11 %). 6

167 Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9 %). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64 %), terapisvigt (31 %), interaktioner (4 %), alkohol-interaktioner (2 %). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8 %), overdosering (16 %), subterapeutisk dosis (13,8 %), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6 %). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45 %), non-compliance (28 %), læge non-compliance (13 %), overdosering (11 %) og interaktioner (3 %). Risiko lægemidler Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2 %), antiepileptika (17,1 %), antibiotika (12,6 %), medicin til respirationsorganer (8,9 %) og smertestillende (8,9 %). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7 %), smertestillende (11,0 %), centralnervesystem (9,3 %). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6 %), smertestillende (23,6 %), hjerte-kar-midler (18,5 %). Undersøgelse 5: Hjerte-kar-midler (22 %), sympatomimetika (20 %), hormoner (18 %), smertestillende (16 %) og antiepileptika (11 %). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4 %), hormoner (7,8 %) og CNSaktive midler (6,9 %). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5 %), hormoner (18,8 %) og smertestillende (9,1 %). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1 %), amoxicillin og phenobarbital (3,8 %). Undersøgelse 11: Hjerte-kar-midler (18,3 %), smertestillende (18,3 %), antibiotika (11,2 %), astmamidler (9,9 %). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46 %), utilstrækkelig ordination og monitorering (44 %), manglende patientuddannelse (8 %) og dispenseringsfejl (2 %). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69 % var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62 % var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % var kvinder. 8 % af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 7

168 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Faglig vurdering og perspektivering Referencer Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og Hjerte-kar-midler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, noncompliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, 8

169 Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drugrelated problems in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription non-compliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medicationrelated visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and non-compliance. Postgrad Med J 2001:77:

170 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Metode Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9 % +- 0,1 % af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2 % til 41,3 %), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4 % - 33 % Danmark (4 undersøgelser): 7,9 % - 11,5 % Frankrig (3 undersøgelser): 2,5 % - 9,4 % Israel (3 undersøgelser): 2,9 % - 7,5 % Italien (2 undersøgelser): 5,0 % - 6,4 % Spanien (3 undersøgelser): 3,9 % - 7,2 % USA (19 undersøgelser): 0,2 % (ud af indlæggelser) - 29,3 % (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5 % - 18,7 % Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1 % + 0,1 % Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0 % - 31,0 % Canada (2 undersøgelser): 27,0 % - 41,3 % Holland (2 undersøgelser): 13,3 % - 23,6 % England (2 undersøgelser): 10,5 % - 14,2 % USA (6 undersøgelser): 6,6 % - 28,3 % Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser

171 ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9 % + 0,02 %. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-kar-midler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. 11

172 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6 % mod 4,1 % blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88 % af indlæggelserne have været forebygget mod 24 % blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 12

173 ID nummer 7.4 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidencebased health care, June 2002, Metaanalyse At estimere insidensen af bivirkninger, der fører til hospitalsindlæggelser, eller som opstår under indlæggelse At estimere belastningen som følge af bivirkninger (forlængede hospitalsophold, omkostninger og kapacitet) i England At identificere risikofaktorer for bivirkninger At identificere forskning der giver forslag til at reducere antallet af bivirkninger. Metode Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til 1999), EMBASE ( ) og IPA ( ). Søgningen omfattede alle artikler uanset publikations-sprog. Søgeordene, der blev anvendt, var: (adverse drug or adverse reaction), iatrogenic, (drug-related or drug-induced) and hospital. Analysen omfatter både undersøgelser, hvor bivirkninger fører til hospitalsindlæggelser, og bivirkninger opstået under indlæggelse. Resultaterne fra de enkelte undersøgelser blev poolede (gennemsnitlige forekomst af bivirkninger) for følgende kategorier: prospektive/retrospektive studier, land, klinisk setting, studier før/efter 1985, bivirkninger, der fører til indlæggelse/bivirkninger opstået på hospital. Ud af 138 potentielle studier indgår 69 unikke studier i denne artikel. Disse studier repræsenterer patienter. Der blev fundet 54 prospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 5,5 % hos patienter) og 15 retrospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 7,7 % hos patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn og alder Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Der blev identificeret 37 undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Studierne omfatter patienter og fandt en forekomst på 3,1 %. 15 af undersøgelserne var gennemført før 1985 de omhandlede patienter og fandt en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6,3 %. De 22 undersøgelser, gennemført efter 1985, omfatter patienter og fandt en forekomst på 2,6 %. Forekomsten af bivirkninger opstået på hospital var 3,7 % baseret på patienter. Den gennemsnitlige forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital var 4,6 % for undersøgelser gennemført i Nordamerika (21 undersøgelser), 14,1 % i Europæiske undersøgelser (21 undersøgelser) (eksklusiv UK) og 7,5 % for undersøgelser gennemført i Storbritannien.

174 Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer omhandler bivirkninger. Følgende risikolægemidler nævnes som værende hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser bivirkninger opstået på hospital: antibiotika, antikoagulantia, digoxin, diuretika, antidiabetika og NSAID. De nævnte lægemiddelgrupper var ansvarlige for mellem 60 til 70 % af de bivirkninger, der førte til hospitalsindlæggelser, eller som opstod under indlæggelse. Kvinder har større risiko end mænd for at opleve en bivirkningsrelateret indlæggelse eller bivirkninger under indlæggelse. Stigende alder (i særdeleshed over 70 år), stigende antal lægemidler (især hvis disse er i forskellige terapeutiske grupper), øger ligeledes risikoen for bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Data fra de engelske sundhedsmyndigheder viser, at der var 14,6 mio. henvendelser til skadestue og ambulatorier i Forfatternes bedste estimat: indlæggelsestid på 5 dage bivirkningsrelateret indlæggelsesrate på 7 % 2 ekstra indlæggelsesdage pga. bivirkninger. Dette ville svare til 1,6 mio. sengedage pga. bivirkninger. De samlede udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital estimeres til GBP 380 mio. for det engelske sundhedssystem (NHS), svarende til 4 % af den samlede sygehuskapacitet. Forfatterens konklusion En større forståelse for prædiktorer og managementsystemer er nødvendigt for at for kunne indføre kvalitetssikringsprocedurer, som skal kunne reducere forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger og hospitalsinducerede infektioner udgør tilsammen 1 ud af hver 10. sengedag. Faglig vurdering og perspektivering Bivirkninger er en betydelig byrde på hospitalerne, idet de forårsager forlængede indlæggelser og en stigning i indlæggelsesfrekvensen. Fire ud af 100 hospitalssenge, svarende til at hospitaler i England kun behandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Der er betydelig evidens for, at relativt simple systemer så som computerbaserede hjælpeprogrammer kan halvere ne af bivirkninger, og mere intense tiltag vil kunne reducere dem yderligere. Denne oversigtsartikel er grundigt gennemført. Betingelserne for de estimater, der er foretaget i undersøgelsen er forklaret grundigt og klart. Artiklen fremhæver en række væsentlige, overordnede synspunkter på bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger, der opstår, mens patienten er indlagt: 14

175 Der er fundet væsentlige forskelle mellem den amerikanske og europæiske litteratur på området. I de Nordamerikanske publikationer er frekvensen af bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser og bivirkninger, der optræder under indlæggelse, ca. det halve af den frekvens, der rapporteres i europæiske studier I de prospektive studier blev der fundet en overordnet bivirkningsfrekvens på 5,5 %, mens det for de retrospektive var 7,7 % Den engelske og den øvrige europæiske litteratur er sammenlignelig I litteratur, der er publiceret efter 1985, ses der betydeligt lavere bivirkningsfrekvenser, end der ses i litteraturen fra før Dette kan skyldes bedre forståelse af bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier eller bedre lægemidler. 15

176 ID nummer 7.5 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable Drug-Related Hospital Admissions Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36: Metaanalyse At estimere prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere om de forskellige undersøgelseskarakteristika påvirker den estimerede prævalens. Systematisk søgning i Medline (1966-december 1999) og IPA (1970-december 1999). Søgeord: (ADR or ADRs or adverse drug reaction or adverse reaction or adverse event or drug-related or drug induced or iatrogenic) and (preventable or preventability or avoidable). Der blev fundet 209 publikationer i Medline og 242 i IPA. 15 undersøgelser indgår i metaanalysen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser (LRI). Forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser (FLRI). Forebyggelsesrate (FR). Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Reference/år Land LRI FLRI FR 1 (1999) Frankrig 41/ = 4,8 % 73,2 % 6,6 % 2 (1999) Australien 31/ = 5,8 % 31,3 % 18,0 % 3 (1997) Italien 45/ = 1,4 % 55,6 % 2,5 % 4 (1997) England 54/ = 4,3 % 79,6 % 5,3 % 5 (1996) USA 73/ = 9,5 % 58,9 % 16,2 % 6 (1995) Canada 21/ = 12,0 % 85,7 % 14,0 % 7 (1996) Australien 55/ = 3,7 % 65,5 % 5,7 % 8 (1992) Danmark 8,0 % 3,8 % 46,9 % 9 (1992) England 26/ = 3,1 % 50,0 % 6,3 % 10 (1992) Tyskland 22/87 11 = 12,6 % 50,0 % 25,3 % 11 (1991) USA 45/ = 15,2 % 75,6 % 20,1 % 12 (1987) USA 73/ = 6,6 % 58,9 % 10,6 % 13 (1986) USA 35/ = 2,3 % 54,3 % 4,2 % 14 (1986) Frankrig 97/1651 5,9 % 43 = 2,6 % 44,3 % 15 (1980) Frankrig 23/ = 4,3 % 60,9 % 7,1 %

177 Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Lægemiddelrelateret sygelighed er et signifikant sundhedsproblem, og en stor andel er forebyggelige. Metoderne til at rapportere prævalenserne varierer, hvilket man skal være opmærksom på ved vurdering af resultaterne og ved planlægning af fremtidig forskning. Faglig vurdering og perspektivering 15 undersøgelser indgår i metaanalysen med det formål at undersøge prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Undersøgelserne var meget heterogene, hvorfor der ikke er udarbejdet metaanalytiske sum-estimater. Der var ingen evidens for sammenhæng mellem prævalens og forskellige hospitalsafdelinger, inklusion/eksklusion af planlagte indlæggelser, land og forskellige metoder til at verificere de forebyggelige lægemiddelrelaterede problemer. Det mest overraskende ved undersøgelsen er den store andel af forebyggelige indlæggelser (59 %). Apoteket har klart en rolle i identifikation og løsnings af de lægemiddelrelaterede problemer, inden de udvikler sig til lægemiddelrelateret sygelighed. 17

178 ID nummer 7.6 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). Retrospektiv beskrivende undersøgelse At undersøge forekomsten af forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed blandt ældre og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv gennemgang af en database med oplysninger om patienternes samlede kontakter til sundhedsvæsnet. Data fra perioden 1. januar december 1997 indgår i undersøgelsen. I gennemgangen er anvendt 52 kliniske indikatorer for lægemiddelrelateret sygelighed. De kliniske indikatorer var defineret ved resultatet af behandlingen (lægemiddelrelateret sygelighed) og en beskrivelse af indikatorer for processen (fx lægemiddelforbrug og opfølgning), som ledte til lægemiddelrelateret sygelighed. Patienterne blev identificeret ved at søge efter diagnosekoder, som matchede resultaterne i de 52 indikatorer. Dernæst blev patienternes elektroniske medicinprofil undersøgt for, hvorvidt det forløb, som var defineret i indikatorerne, var til stede (proces). Ud fra litteraturgennemgang blev der identificeret 18 potentielle risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Oplysninger om den enkelte patients risikofaktorer blev indsamlet via Personal Wellness Profile (PWP). Hvorvidt risikofaktorerne var signifikant ift. lægemiddelrelateret sygelighed blev vurderet ved brug af regressionsanalyse ældre, der har kontakt med hospitalssystemet i 1997, indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed Risikolægemidler Risikofaktorer (prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed) Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser patienter havde oplevet et resultat, som det var defineret i en af de 52 kliniske indikatorer. Disse patienters lægemiddelprofil blev gennemgået, og der blev fundet 158 forløb, som matchede de beskrevne forløb (processer). I alt 97 patienter havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed, svarende til en forekomst på 28,8 per patienter (2,9 %). De 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var:

179 1. Resultat: Sekundær myokardie infarkt = 24 patienter (15,2 % af hændelserne) Proces: Tidligere MI og ingen anvendelse af ASA og/eller betablokker 2. Resultat: Indlæggelse pga. hyperglykæmi =18 patienter (11,4 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af oral antidiabetika. Hæmoglobin A1c var ikke målt inden for de seneste 6 måneder. 3. Resultat: Indlæggelse pga. hypothyroidæa = 12 patienter (7,6 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af thyroidæa hormoner eller antithyroidæa midler. T4/THS blev ikke målt ved start af behandling og mindst hver 12. måned. 4. Resultat: Indlæggelse pga. hypoglykæmi eller hyperglykæmi = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af insulin. Hæmoglobin Ac1 var ikke målt mindst hver 6. måned. 5. Resultat: Akut nyresvigt eller nyreinsufficiens = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af ACE-hæmmere. Serum kreatinin blev ikke målt ved start af behandlingen og mindst hver 3. måned efterfølgende. 6. Resultat: Maveblødning = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af NSAID i mindst 1 måned. Ingen anvendelse af gastroprotektion. Hæmoglobin blev ikke målt inden for 30 dage efter start af behandling og mindst hver 3. måned efterfølgende. 7. Resultat: Indlæggelse pga. hjerteinsufficiens eller væske retention = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Diagnose på forhøjet blodtryk og/eller hjerteinsufficiens. Anvendelse af NSAID i mindst 3 måneder. 23 af de kliniske indikatorer optrådte slet ikke i undersøgelsen. De nævnte 7 indikatorer var ansvarlig for 46,8 % af alle hændelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Se de hyppigste indikatorer Følgende risikofaktorer var signifikante prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed: Fire eller flere diagnoser (Odds ratio 2,9) Anvendelse af antihypertensiv behandling (OR 2,0) Seks eller flere receptpligtige lægemidler (OR 1,9) Fire eller flere receptudstedere (OR 1,3) Kvindeligt køn (OR 0,5) lavere risiko for at udvikle lægemiddelrelateret sygelighed. 19

180 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen demonstrerer at anvendelsen af kliniske indikatorer kan anvendes til identifikation af ældre patienter, som har oplevet lægemiddelrelateret sygelighed. Den anvendte risikomodel kan være medvirkende til, at sundhedsvæsenet mere aktivt kan identificere patienter som er i risiko og til at optimere lægemiddelanvendelsen blandt ældre. Faglig vurdering og perspektivering 2,9 % af de ældre, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed. Syv af de undersøgte kliniske indikatorer var årsag til 46,8 % af de utilsigtede hændelser. Den hyppigst forekomne indikator var udvikling af endnu et myokardie infarkt (MI); hvis patienten tidligere havde haft et MI og ikke anvendte ASA og/eller betablokkere. De risikofaktorer, som gav størst risiko for lægemiddelrelateret sygelighed var antallet af diagnoser, antallet af lægemidler, antallet af receptudstedere og anvendelse af antihypertensiv behandling. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, der anvender kliniske indikatorer til at vurdere risikoen for og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed. Sådanne indikatorer kan sagtens udvikles i primærsektoren og i apoteksregi. Det er et interessant resultat, at der kun fremtræder én lægemiddelgruppe (antihypertensiva) i gruppen af risikofaktorer for udvikling af lægemiddelrelateret sygelighed. De øvrige risikofaktorer omhandler lægemiddelanvendelsesprocessen generelt (antal diagnoser, antal lægemidler, antal udstedere) og løsning af disse problemer kræver øget kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle. 20

181 ID nummer 7.7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser om økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (dette datablad) og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). De fundne artikler omhandler både omkostninger i forbindelse med utilsigtede hændelser på hospital og i primær sektoren. 6 undersøgelser er gengivet i artiklen, heraf 4 amerikanske undersøgelser blandt hospitalsindlagte og 2 undersøgelser fra primær sektoren (USA og Australien). Antal patienter, der indgik i undersøgelserne: Undersøgelse 1: 4108 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 2: 1580 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 3: 4031 indlagte patienter (intensiv afd. + andre) (USA) Undersøgelse 4: 965 indlæggelser via ambulatorium (Australien) Undersøgelse 5: Ambulatorium (USA) Undersøgelse 6: 349 lægemiddelrelaterede problemer blandt indlagte (USA). Undersøgelsesparametre Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Økonomiske Øvrige helbredsmæssige : forlænget hospitalsindlæggelse Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 4,6 % af indlæggelserne. Undersøgelse 2: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 2,43 % af indlæggelserne. Undersøgelse 3: Intensiv afdeling: 19 utilsigtede hændelser/1000 patient-dage. Andre afdelinger: 10 utilsigtede lægemiddelhændelser/1000 patient-dage. Undersøgelse 4: 5,7 % af alle indlæggelser var lægemiddelrelaterede Undersøgelse 5: 8,2 % af alle recepter indeholdt en utilsigtet lægemiddelhændelse (estimeret cost-of-illness model). Undersøgelse 6: Ikke rapporteret. Risiko lægemidler Se datablad 7.8

182 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,9 dage. Øget risiko for død = 1,88 Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 1: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Omkostning per forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 2: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 3: Totale omkostninger efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD og andre afdelinger = USD Undersøgelse 4: Årlige total omkostninger for hospitalet pga. lægemiddelrelaterede indlæggelser = AUD 3.4 mio. Undersøgelse 5: Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. [30.1 mia mia. ] per år i USA. Undersøgelse 6: Estimeret totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer = USD 1.4 mio. for det pågældende hospital. Forfatterens konklusion Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Opsummering og faglig vurdering Oversigtsartiklen omhandler 6 undersøgelser om forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og de økonomiske af disse. Undersøgelserne viser en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 2,4 % - 4,6 % af alle indlæggelser og på 8,2 % af alle recepter. I 5,7 % af alle hospitalsindlæggelser var lægemiddelrelateret sygelighed en af undersøgelserne. Undersøgelserne viser en forøget indlæggelsestid på ca. 2 dage pga. utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet (undersøgelse 1 og 2). Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse lå mellem USD og USD I De totale omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser blev en anden undersøgelse fundet til AUD 3.4 mio.

183 Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. i en af undersøgelserne, og en undersøgelse fandt, at de totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer var USD Det er vanskeligt at sammenligne de nævnte undersøgelser, da nogle omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital, andre omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser, og endelig er der undersøgelser af lægemiddelrelaterede problemer. Sammenfattende konkluderes, at der er tale om meget store udgifter i forbindelse med indlæggelser og forlænget indlæggelsestid pga. utilsigtede lægemiddelhændelser. Referencer 1. Bats DW, Spell N, Cullen DJ et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277: Classen DC, Pestonik SL, Evans RS et al. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277: Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW et al. Preventable adverse events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care end general care units. Crit Care Med 1997;25: Dartnell JGA, Anderson RP, Chohan V et al. Hopitalization for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs. Med J Austr 1996; Johnson JA, Bootmann JL. Drug-related morbidity and mortality. Arch Intern Med 1995;155: Schneider PJ, Gift MG, Lee TP et. al. Cost of medication-related problems at a university hospital. Am J Health Syst Pharm 1995;

184 ID nummer 7.8 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser over de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper (dette datablad). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper. Artiklerne omhandler omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. I alt refereres 9 undersøgelser i dette datablad. Undersøgelserne er kun medtaget, hvis der er rapporteret økonomiske. Undersøgelsesparametre Omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Helbredsmæssige ved anvendelse af NSAID, aminoglykosider, antidepressive og theophyllin. NSAID og andre analgetika Aminoglykosider Antidepressiva Theophyllin Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske NSAID og andre analgetika: 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. 2) For hver US dollar, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider: 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger per patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD

185 Leverskade opstod hos 7,3 % af de behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 per patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 per behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en øget udgift på USD per behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7 %. 5) Antibiotika induceret diare med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde per år = USD Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD Antidepressiva: 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale CAD 22 per måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10 % til 5 %. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD 1043 per patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne per patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin: 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 per person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 per person-år. Psykosociale Forfatterens konklusioner Opsummering og faglig vurdering Referencer Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Artiklen omsummerer de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser forbundet med anvendelsen af analgetika, aminoglykosider, antidepressiva og theophyllin. Undersøgelserne kan ikke sammenlignes, men viser alle betydelige omkostninger forbundet med anvendelsen af disse lægemidler hvorfor de må betragtes som risikolægemidler i forbindelse med opståen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 1. McGoldrik MD, Bailie GR. Nonnarcotic analgesics: prevalence and estimated economic impact of toxicities. Ann Pharmacother 1997;31: Johnson RE, Hornbrook MC, Hooker RS et al. Analysis of the costs of NSAID-associated gastropathy: experience in a US health maintenance organisation. Pharmacoeconomics 1997;12: Eisenberg JM, Koffer H, Glick HA, et al. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Ann Intern Med 1987:107:900-25

186 26 4. Davey P, Hernanz C, Lynch W, ret al. Human and nonfinancial costs of hospital-aquired infection. J Hosp Infect 1991:18 Suppl A: Riley TV, Codde JP, Rousse IL. Increased length of hospital stay due to Clostridium difficile associated diarrhoea. Lancet 1995;345: OBrian BJ, Novosel S, Torrance G, et al. Assessing the economic value of a new antidepressant: a willingness to pay approach. Pharmacoeconomics 1995;8: McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of antidepressent drug therapy failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990;51: Thompson D, Buesching D, Gregor KJ, et al. Patterns of antidepressant use and their relation to costs of care. Am J Manage Care 1996;2: Hamilton RA. Economic costs of theofylline toxicity. Pharmacoeconomics 1994;5:

187 ID nummer 7.9 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet. Prospektiv undersøgelse, der forløb over 6 perioder af en uges varighed gennem 1 år på en intern medicinsk afdeling. Der er indsamlet epidemiologiske data, data om lægemiddelforbrug, data om lægemiddelrelaterede problemer for patienter, der var indlagt i de undersøgte perioder. Data blev indsamlet af en farmaceutstuderende. Herefter blev alle rapporter over utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelbehandlingerne sendt til vurdering på Centeret for Lægemiddelovervågning, hvor de blev vurderet af både en farmaceut og en læge med klinisk farmakologi som speciale. Alle personer, der blev indlagt på afdelingen for intern medicin i løbet af undersøgelsesperioden, er inkluderet i studiet. I alt 156 personer indgår i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i følgende kategorier: Patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser Patienter, der blev indlagt på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse Patienter, der blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed af utilsigtet lægemiddelhændelse Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). I alt blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 15 patienter blev indlagt på grund af utilsigtede lægemiddelhændelser (6,9 %), 13 patienter blev indlagt med utilsigtede lægemiddelhændelser, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen, og 10 patienter oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen. 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende.

188 I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været undgået (58 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 20 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser var terapeutiske fejl (53 %): Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 38 % Fortsat behandling trods bivirkninger: 23 % Lægemiddelinteraktioner: 19 % Doseringsfejl: 15 % Problemer med lægemiddeldistributionssystemet: 4 % Selvmedicinering var skyld i et tilfælde Dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutiske fejl var skyld i et tilfælde. Følgende risikolægemidler blev fundet som årsag til de utilsigtede hændelser: Hjerte-kar-midler (39,5 %) CNS lægemidler (31,6 %) Antibiotika (13,2 %) Cytostatika (7,9 %) Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser, indtog flere lægemidler end patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser. Patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser var ældre end patienter uden (ikke signifikant). Der var ikke forskel på forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser hos mænd og kvinder. 26 af de alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede komplikationer er et stort problem for sundhedssektoren. Selv om der er stor viden om risikofaktorer, forbliver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser stor. Ifølge mange undersøgelser er % af hændelserne forebyggelige. Denne forebyggelige sygelighed bidrager voldsomt til sygehusenes udgifter. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været forebygget (58 %). Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var terapeutiske fejl (53 %). Der var størst risiko for en lægemiddelrelateret indlæggelse blandt patienter, der anvendte mange lægemidler, samt blandt ældre. Der gives ingen anvisninger på, hvordan den store del af lægemiddelrelaterede problemer, der er opstået inden hospitalsindlæggelsen, kunne være undgået. 28

189 Undersøgelsen udmærker sig specielt ved, at den refererer en væsentlig mængde litteratur på området, og der er medtaget en figur, hvoraf resultaterne af 12 lignende studier fremgår og direkte kan sammenlignes med resultaterne fra denne undersøgelse. 29

190 ID nummer 7.10 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark) Retrospektiv, beskrivende undersøgelse. At undersøge antallet af indlæggelser på en hjerteafdeling betinget af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) og noncompliance. 426 patienter, som blev indlagt på hjerteafdelingen på Odense Universitetshospital i perioden 1. april 1. juni 1986, indgår i undersøgelsen. En læge gennemgik samtlige patienters journaler for tidligere indlæggelser og årsager til disse, anvendt medicin inden for de seneste 2 uger og dosering samt årsag til den aktuelle indlæggelse. Undersøgelsen inkluderede kun bivirkninger, som kunne klassificeres som: definitive, sandsynlige og mulige i forhold til den aktuelle indlæggelse. Oplysning om medicinanvendelse blev indsamlet fra journalen og ved interview med patienten. Non-compliance blev defineret som 50 % afvigelse fra ordineret dosis til aktuelt indtaget dosis. 3-4 dage efter indlæggelsen blev patienter med mulige bivirkninger og non-compliance som primær indlæggelsesårsag interviewet om: tid fra indtagelse af lægemidlet til optræden af symptom; anvendelse af lægemidlet i hverdagen; resultater fra laboratorietests taget på hospitalet. Hjerteafdelingens overlæge foretog herefter en vurdering af patienterne på baggrund af de indsamlede data. Undersøgelsesparametre Antal og art af ADE: Antal patienter indlagt pga. bivirkninger og non-compliance Risiko lægemidler: Lægemidler som årsag til bivirkninger og noncompliance. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 32 kvinder og 17 mænd blev indlagt pga. bivirkninger. Dette svarer til, at 11,5 % af alle patienter og 15,8 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. bivirkninger. 8 kvinder og 8 mænd blev indlagt pga. non-compliance. Dette svarer til, at 3,8 % af alle patienter og 5,2 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. noncompliance. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser (37,5 %). 2 patienter havde misforstået lægens instruktion, og 4 var ude af stand til at tage den korrekte dosis pga. senilitet. Stoppet behandling (mindst 3 dage inden indlæggelsen) var årsag til 10 indlæggelser (62,5 %). 4 af de 10 stoppede behandlinger var pga. bivirkninger, og 4 patienter stoppede behandlingen, fordi de ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. De sidste 2 patienter var udløbet for lægemidlet.

191 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Thiazider (hypokaliæmi) var årsagen til 15 ud af 49 indlæggelser pga. bivirkninger (30,6 %). Beta-blokkere (bradykardi, hypotension, opkastning, claudicatio, impotens) var årsag til 8 indlæggelser pga. bivirkninger (16,3 %). Calciumantagonister (svimmelhed, hovedpine, opkastning) var årsag til 6 indlæggelser pga. bivirkninger (12,2 %). ACE-hæmmere (kramper, udslæt) var årsag til 3 indlæggelser pga. bivirkninger (6,1 %). Diuretika (3 lungeødemer, 1 perifert ødem) var årsag til 4 ud af 16 indlæggelser pga. non-compliance (25 %). Digoxin (arteriel fibrillation, kardiogent shock) var årsag til 2 indlæggelser pga. non-compliance (12,5 %). Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige indlagte patienter. Kvinder med bivirkninger var signifikant ældre end øvrige kvinder. Mænd indlagt pga. non-compliance var signifikant ældre end øvrige mænd. 25 % af alle kvinder og 7 % af alle mænd indlagt på afdelingen blev indlagt pga. bivirkninger. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. De fleste bivirkninger er velkendte og forudsigelige virkninger af lægemidlerne og kunne have været undgået med mere omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig monitorering af patienten. De fleste tilfælde af non-compliance kunne have været undgået ved at give bedre information til patienten. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på Odense Universitetshospital i Undersøgelsen er medtaget, fordi den er den første undersøgelse i Danmark, der beskæftiger sig med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 11,5 % af alle patienter blev indlagt pga. bivirkninger, og 3,8 % af alle patienter blev indlagt pga. noncompliance i løbet af 2 måneder på en hjerteafdeling. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser, og stop af behandling var årsag til 10 indlæggelser, primært pga. bivirkninger, og fordi patienterne ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. Thiazider var årsagen til 30 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Hjerte-kar-midler var i alt årsag til 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Diuretika var årsag til 25 % af indlæggelserne pga. noncompliance. Non-compliance var årsag til 4 meget alvorlige indlæggelser: 3 tilfælde af lungeødem og 1 tilfælde af kardiologisk shock. Risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse var størst hos kvinder, blandt ældre og blandt patienter, der anvendte mange lægemidler. 31

192 32 Der er tale om en forholdsvis kort undersøgelse, alligevel giver undersøgelsen værdifuld information om både risikogrupper og risikopatienter samt årsager til indlæggelserne. Det er en styrke ved undersøgelsen, at patienterne er blevet interviewet om deres medicinanvendelse i hverdagen og deres compliance. De bivirkninger, som patienterne blev indlagt med, er alle kendte bivirkninger for de pågældende lægemidler. Af de 15 patienter, som blev indlagt pga. hypokaliæmi, var 7 patienter ikke i behandling med kalium sammen med thiazid. Dette lægemiddelrelaterede problem kunne sagtens fanges på apoteket. Langt de fleste årsager til non-compliance skyldtes manglende eller mangelfuld rådgivning af patienten. Undersøgelsen viser, at rådgivning både om bivirkninger og non-compliance er vigtig.

193 ID nummer 7.11 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidence and nature of drug-related admissions to hospital Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England). Prospektiv, beskrivende undersøgelse At undersøge art og forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser hos voksne patienter. Undersøgelsen er gennemført på en almen medicinsk afdeling. Alle akutte indlæggelser i løbet af 9 uger (fra søndag morgen til torsdag morgen), startende i juni 1999, indgår i undersøgelsen. En farmaceut deltog om morgenen i stuegangen og anvendte dernæst følgende datakilder til at vurdere, hvorvidt de akutte indlæggelser var lægemiddelrelateret: Journal, personale på afdelingen og i primærsektoren, patienten og hospitalets computersystem. Der blev nedsat et panel bestående af en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog, som skulle vurdere årsager og alvorlighed af indlæggelsen. En indlæggelse blev klassificeret som lægemiddelrelateret, hvis begge panelmedlemmer vurderede, at indlæggelsen definitivt, sandsynligt eller muligvis skyldtes et lægemiddel. Alvorligheden af indlæggelserne blev vurderet som alvorlig, moderat og mild. I alt blev 840 akutte indlæggelser ud af akutte (60 %) indlæggelser i perioden vurderet. Undersøgelsesparametre Forekomst og type af lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Klinisk alvorlighed Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Af de 840 screenede indlæggelser blev 85 indlæggelser (10,1 %) vurderet til at være lægemiddelrelateret. 50 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive, 17 % som sandsynlige og 29 % som mulige. Alvorlighed af indlæggelserne: 12 % af indlæggelserne blev klassificeret som mild, 40 % som moderat og 44 % som alvorlige. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapi-fejl: 11 % af indlæggelserne var pga. non-compliance, 4 % pga. lav dosis, 2 % pga. manglende monitorering og 1 % pga. dosisreduktion. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Heraf var antidepressiva årsag til 20 % af CNS indlæggelserne, og paracetamol var årsag til 15 %. Paracetamol og kombinationer var årsag til 24 % af CNS indlæggelserne. Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Digoxin var årsag til 16 % af disse indlæggelser, diuretika 22 % og ACE-hæmmere til 19 % af indlæggelserne pga. hjerte-kar-medicin.

194 NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Der var forskel på det gennemsnitlige antal lægemidler, som blev anvendt af patienter med lægemiddelrelateret indlæggelse (3,9 lægemidler) og øvrige indlagte patienter (3,4 lægemidler). Patientantallet er for lille til at kunne vise statistisk signifikans. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et signifikant problem i det engelske sundhedsvæsen. Resultaterne styrker ønsket om officielle rekommandationer for sygehusfarmaceuters rolle i forbindelse med reduktion af fejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, og farmaceutens udvidede rolle i medicin management. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på en almen medicinsk afdeling. I løbet af 9 uger blev 840 akutte indlæggelser (60 % af alle) screenet for lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 85 indlæggelser (10,1 %) blev vurderet til at være lægemiddelrelateret. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapifejl, hvor non-compliance var den hyppigste årsag. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (antidepressiva årsag til 20 %, paracetamol og kombinationer 24 %). Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 %, og NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en stor og grundig undersøgelse, der viser stor forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser var non-compliance, bivirkninger og overdosering. Dette er alle områder, hvor apoteket har en mulighed for at intervenere. 34

195 ID nummer 7.12 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA). Beskrivende prospektiv undersøgelse (kontrolleret ved økonomi) At undersøge frekvens, forebyggelighed, alvorlighed, kerneårsager og omkostninger forbundet med utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) under indlæggelse og som årsag til indlæggelse på 4 hospitaler. Undersøgelsen blev gennemført i løbet af en 53-dages periode i 1998 på 4 hospitaler: tertiary care (383 senge), Mental Health Center (60 senge), børnepsykiatrisk (84 senge) og børnehospital for handicappede børn (30 senge). Data blev indsamlet i samarbejde med sygehusapoteket, og følgende dataindsamlingsmetoder blev anvendt: computer advarsler, dokumentation af klinisk farmaceutiske interventioner, bivirkninger kodet i journalen, selv-rapportering og kerneårsagsanalyse. 85 % af dataindsamlingen og vurderingen blev foretaget af samme farmaceut. En sygeplejerske vurderede validiteten, og klassifikationen foretaget af farmaceuten. Patientdata og omkostninger blev indsamlet elektronisk for alle indlæggelser for 2 måneder før undersøgelsens start og gennem hele undersøgelsesperioden (53 dage). Hver dag blev der tilfældigt udvalgt journaler fra 5 % af de patienter, som var blevet udskrevet i løbet af de sidste 24 timer. Journalerne blev gennemgået for utilsigtede lægemiddelhændelser, potentielle utilsigtede hændelser og utilsigtede hændelser som årsag til indlæggelsen. Alle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret efter alvorlighed, forebyggelighed og art. Alvorligheden blev klassificeret som dødelig, livstruende, alvorlig og signifikant. Alle potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som forebyggelige. For alle forebyggelige hændelser gennemførte farmaceuten interview med læge, sygeplejerske eller farmaceut og gennemførte en kerneårsagsanalyse. Til brug for den økonomiske analyse blev der valgt en kontrolpatient for hver patient, hvor der var identificeret en utilsigtet hændelse. Kontrolpatienten blev udvalgt på baggrund af sammenlignelig indlæggelseslængde, den dag den utilsigtede lægemiddelhændelse blev identificeret/rapporteret. Med brug af disse data blev der udviklet en beregningsmodel, som kunne forudsige alvorlighed og omkostninger. Der blev udarbejdet en model for voksne patienter og en for børn. Der blev ikke beregnet omkostninger for potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og årsag til indlæggelsen. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser.

196 Økonomi: Gennemsnitlige omkostninger per lægemiddelrelateret indlæggelse. Øvrige helbredsmæssige : Gennemsnitlig indlæggelseslængde. Antal og art utilsigtet lægemiddelhændelse Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 74 utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelse (i alt indlæggelser). Sammenlagt med resultatet fra de daglige stikprøver blev antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser 135. Dette svarer til en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 4,2 per 100 indlæggelser. 19 % af hændelserne var livstruende (14), 45 % var alvorlige (33), og 36 % var signifikante (27). Der blev identificeret 26 forebyggelige hændelser (11 observerede og 15 potentielle). Dette svarer til, at 2,5 % per 100 indlæggelser kunne forebygges. Der blev identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Sammen med stikprøven svarer dette til en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 3,2 per 100 indlæggelser. 32 indlæggelser var forebyggelige (76 %). 1 af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var dødelig (2 %), 57 % var livstruende (24), 38 % var alvorlige (16), og 2 % var signifikante (1). 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. noncompliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Antibiotika stod for 39 % af de utilsigtede hændelser under indlæggelsen, og CNS-lægemidler (antipsykotika, sedativer, antidepressiva, smertestillende) var involveret i 42 %. Antipsykotika alene var involveret i 21 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Givet sammen med et andet CNS-lægemiddel var det årsag til 45 % af indlæggelserne. Mere end 30 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev identificeret på Mental Health Center (13,6 % af alle indlæggelser på Mental Health). Alle 13 indlæggelser blev klassificeret som forebyggelige. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen steg den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. For de lægemiddelrelaterede indlæggelser var den gennemsnitlige indlæggelsestid 10,5 dage. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet var den gennemsnitlige stigning i omkostninger på USD 2,162. Dette svarer til en årlig udgift for hospitalet på USD 1,7 mio. De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 6,685. De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4,9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Den gennemsnitlige omkostning for lægemiddelrelaterede indlæggelser på Mental Health Care var USD 7,857, svarende til en årlig omkostning på USD 1,3 mio. 36

197 Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige, dyre og ofte mulige at forebygge, og de er ofte årsag til indlæggelser hos patienter med behov for psykiatrisk behandling. Opsummering og faglig vurdering Beskrivende, prospektiv undersøgelse gennemført på 4 hospitaler i løbet af 53 dage. Undersøgelsen omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelse og forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at der opstår utilsigtede lægemiddelhændelser i 4,2 % af alle indlæggelser. 15 % kunne forebygges. De utilsigtede lægemiddelhændelser forlænger i gennemsnit indlæggelsestiden med 1,2 dage. 3,2 % af alle indlæggelser er forårsaget af utilsigtede lægemiddelhændelser. 76 % kunne forebygges. I gennemsnit er indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser på 10,5 dage. Utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelser er mere alvorlige, end ADE opstået på hospitalet. Således var 2 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser dødelige, 57 % livstruende og 38 % alvorlige mod 19 % livstruende og 45 % alvorlige blandt utilsigtede hændelser opstået på hospital. 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. non-compliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Den årlig udgift for hospitalerne til behandling af utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital var USD 1,7 mio. Udgifterne til de lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 4,9 mio. heraf USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Der er tale om en meget solid undersøgelse, hvad angår indsamling og analyse af data. Tidsperioden er dog kort, hvilket kan betyde, at resultatet ikke er repræsentativt for andre perioder. Undersøgelsen finder lavere forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på hospital end andre undersøgelser, hvilket kan skyldes dataindsamlingsmetoden. Der var meget få selvrapporterede utilsigtede hændelser, hvorimod computeradvarslerne stod for 73 %. Det er interessant, at 69 % af indlæggelserne skyldes noncompliance, og at langt de fleste lægemiddelrelaterede hændelser blev identificeret ved brug af computeradvarsler. Dette burde kunne udnyttes og implementeres i apotekspraksis. 37

198 ID nummer 7.13 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman-Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på apotek At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen blev gennemført på svenske apoteker, som del af AllergiÅret i 1995 og SmerteÅret i Apotekerne dokumenterede udvalgte lægemiddelrelaterede problemer i perioder på 1-3 måneder. Alle patienter, som fik ekspederet en recept på medicin til astma, allergi og smerte eller som forespurgte om et allergi lægemiddel i håndkøb deltog i undersøgelsen. Apotekspersonalet satte via dialog og åbne spørgsmål fokus på lægemiddelrelaterede problemer, specielt ud fra et patientperspektiv. Antallet af dokumenterede patienter og antal og art af lægemiddelrelaterede problemer, blev dokumenteret på et specielt dokumentationsskema. 599 apoteker (67 %) deltog i AllergiÅret, og 64 apoteker deltog i SmerteÅret. Undersøgelsesparametre Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer AllergiÅret: I alt indgik patienter i undersøgelsen. Der blev dokumenteret problemer svarende til, at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Astma: astmapatienter indgik, og der blev identificeret problemer (forekomst af problemer: 33 %). Ud af patienter havde problemer med inhalationsteknik (33 %). 420 patienter ud af anvendte ikke peak-flowmeter (28 %), 217 ud af 507 havde ikke en behandlingsplan (43 %), og ud af patienter havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen (34 %). Høfeber/pollenallergi: Ud af høfeberpatienter havde patienter problemer (22 %). 13 % havde problemer med egenomsorg, 27 % havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hudallergi: Ud af patienter havde patienter problemer (41 %). 41 % af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33 % havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24 % af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer.

199 SmerteÅret: patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). 21 % af patienterne oplevede bivirkninger, 4 % oplevede manglende virkning, 17 % oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80 % forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22 % forstoppelse. Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at en tredjedel af patienterne med en recept oplever lægemiddelrelaterede problemer. Kun en fraktion af alle lægemiddelrelaterede problemer bliver øjensynligt identificeret ved den almindelige receptekspedition. Apotekspersonalet må anvende mere aktive interventioner, så som dialog med brug af åbne spørgsmål, til at identificere og hjælpe patienter med lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på svenske apoteker i 1995 og 1996 som del af faglige temaår om allergi og smerte. I alt indgik patienter i undersøgelsen i forbindelse med Astmaåret. Der blev dokumenteret problemer, svarende til at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Undersøgelsen finder samlet, at en tredjedel af alle patienter med en recept oplever et lægemiddelrelateret problem. Dette er meget mere, end andre har fundet i en anden svensk undersøgelse (se datablad 1.2), hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer var 2,5 %. Denne undersøgelse fokuserer på patientoplevede problemer i modsætning til andre undersøgelser, hvor problemerne blev 39

200 40 identificeret i forbindelse med ekspedition af recepten. Endvidere fokuserer denne undersøgelse på udvalgte indsatsområder, hvilket kan have skærpet apotekspersonalets opmærksomhed om disse problemer. Det er vanskeligt at gennemskue, hvor systematisk og over hvor lang periode, der er blevet identificeret problemer, endvidere er der den usikkerhed, at apotekspersonalet kan have forskellig opfattelse af, hvornår der er tale om et lægemiddelrelateret problem. Undersøgelsen viser, at der ved fokus på specielle indsatsområder i en begrænset periode og ved opmærksomhed på de patientoplevede problemer er identificeret mange flere problemer end ved en teknisk/farmaceutisk gennemgang i forbindelse med receptekspedition.

201 ID nummer 7.14 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge). Beskrivende undersøgelse Ved tværfaglig medicingennemgang at identificere de hyppigste klinisk signifikante lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere og at analysere dem i forhold til anvendte lægemidler og type af problem. Metode Undersøgelsen blev gennemført på 33 plejehjem i Bergen (86 % af alle deltog i undersøgelsen). Oplysninger fra beboeres medicinliste indgår i undersøgelsen, der er gennemført i Medicingennemgangen blev gennemført at et team bestående af 3 læger og 1 farmaceut. Alle identificerede problemer blev diskuteret, indtil der var konsensus i gruppen. Beboernes praktiserende læge fik efterfølgende oplysning om problemerne og forslag til ændringer. Der er ikke fulgt op på, om ændringerne blev implementeret. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter: Indikation, effektivitet og sikkerhed. Undersøgelsesparametre Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Det gennemsnitlige antal lægemidler per patient var 5,0 (0-19). I parentes er de hyppigst involverede lægemidler nævnt med faldende forekomst. Indikation Behov for yderligere præparat: 13,4 % (ACE-hæmmere, antitrombotika, D-vitamin). Behov for diagnostisk test: 8,3 % (mineral/kalium, antiemetika/jern). Unødvendigt præparat: 6,5 % (antidepressiva, anxiolytika, antihistamin). Effektivitet Uhensigtsmæssigt valg af præparat: 20,1 % (antipsykotika, loopdiuretika, C-vitamin). For lav dosis: 4,8 % (loop-diuretika, ACE-hæmmere, mineral/calcium).

202 Sikkerhed For høj dosis: 10,0 % (anxiolytika, hypnotika, systemisk steroid). Risiko for bivirkning: 26,1 % (opioid analgetika, anxiolytika, antidepressiva). Interaktion: 10,9 % (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Tabellen viser fordelingen blandt disse 10 (=100 %). I parentes er de 3 hyppigste problemer angivet med faldende forekomst. Antipsykotika: 15,0 % (uhensigtsmæssigt præparat, interaktion, risiko for bivirkning). ACE-hæmmere: 12,5 % (behov for yderligere præparat, for lav dosis, interaktion). Anxiolytika: 10,0 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, interaktion). Antidepressiva: 8,8 % (interaktion, risiko for bivirkning, ikke nødvendigt). Loop diuretika: 6,9 % (uhensigtsmæssigt præparat, for lav dosis, for høj dosis). Mineraler: 4,7 % (behov for yderligere test, for lav dosis, interaktion). Hypnotika: 4,6 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, ikke nødvendig). Opioide smertestillende: 4,5 % (risiko for bivirkning, interaktion, for lav dosis). NSAID: 3,9 % (risiko for bivirkning, interaktion). Antihistaminer: 3,6 % (risiko for bivirkning, ikke nødvendig, forkert præparat). Antallet af identificerede problemer korrelerede positivt med antallet af anvendte lægemidler. Der var ingen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Forfatterens konklusion potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret hos (75 %) plejehjemsbeboere. CNS-aktive stoffer var involveret i 38 % af alle problemer. Anvendelse af flere psykoaktive lægemidler var særlig problematisk. Det hyppigste lægemiddelrelaterede problem var risiko for bivirkninger (26 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg til indikationen (20 %) og for lav dosering af det rigtige lægemiddel (13 %). Tre ud af fire plejehjemsbeboere har klinisk relevante lægemiddelrelaterede problemer. 42

203 Faglig vurdering og perspektivering En interessant undersøgelse gennemført på et meget stort antal plejehjem i Bergen. Undersøgelsen er gennemført af 3 læger med hjælp af en farmaceut. Den bagvedliggende teori, som anvendes, er pharmaceutical care.

204 ID nummer 7.15 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At beskrive problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere i hvilket omfang problemer var forebyggelige. 333 patienter, som blev indlagt på medicinsk afdeling C, Odense sygehus i en 2 måneders periode fra marts - maj 1988, deltog i undersøgelsen. I 108 tilfælde blev data indsamlet fra patientens journal. I øvrige tilfælde blev patienten interviewet af en læge. Der blev indsamlet oplysninger om anvendelsen af medicin de seneste 14 dage. Oplysningerne kunne suppleres af egen læge eller hjemmesygeplejerske. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). I alle tilfælde, hvor det var definitivt eller sandsynligt, at der var tale om et lægemiddelrelateret problem, blev der sendt et brev til patientens praktiserende læge. 70 % af brevene til lægerne blev besvaret, og patienterne blev re-evalueret på baggrund af evt. nye oplysninger med deltagelse af en praktiserende læge. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 36 indlæggelser blev klassificeret som definitive eller sandsynlige og dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (10,8 %). 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige.

205 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk noncompliance. 9 af indlæggelserne var forårsaget af insulin (25 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser). 3 indlæggelser var forårsaget af salicylater (heraf 1 selvmordsforsøg og 1 misbrug), og 3 forårsaget af benzodiazepiner (1 selvmordsforsøg, 2 misbrug). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere lægemidler end øvrige indlagte (4,0 lægemidler vs. 2,8 lægemidler) og var signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år). Flere kvinder end mænd havde lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at pålidelige estimater for frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser kræver aktiv dataindsamling af en kvalificeret sundhedsprofessionel i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge i tilfælde af mistanke om lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Risikoen for lægemiddelrelateret indlæggelse steg med antallet af lægemidler og alder. Der er tale om en dansk undersøge, som viser samme tendens som udenlandske undersøgelser. Ca. 11 % af indlæggelserne var forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer, og ca. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. I alle tilfælde af definitive forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser var behandlingen iværksat af patientens praktiserende læge. Derfor anbefaler forfatteren, at der iværksættes interventioner, fx uddannelse af lægerne, i primær sektoren.

206 ID nummer 7.16 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på hospital At gentage undersøgelse af lægemiddelindlæggelser på en hjerteafdeling (se datablad 7.10) ved brug af et mere intensivt dataindsamlingsprogram og at evaluere forebyggelighed og forebyggelse af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 366 indlagte patienter i en 2 måneders periode på hjerteafdelingen på Odense Universitets Hospital indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen blev gennemført i maj-juni De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt (forårsaget af for lav dosis, non-compliance, dosisreduktion/seponering, interaktion og manglende monitorering). 1-3 dage efter indlæggelsen blev patienten interviewet af en læge, hvis journalen ikke gav tilstrækkelige oplysninger til at kunne vurdere, om der var tale om en lægemiddelrelateret indlæggelse. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1. årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelige lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser 314 patienter anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter blev det vurderet, at 15 indlæggelser definitivt eller sandsynligt var på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse, og at dette var dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (4,1 %). 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. Hvis yderligere 6 mulige utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderes, bliver frekvensen for lægemiddelrelaterede indlæggelser på 5,7 %. Data fra den tidligere undersøgelse (se datablad 7.10) blev revurderet ved brug af de nye kriterier. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blev fundet til 5,4 % (23 indlæggelser). Der var ikke signifikant forskel på de to

207 undersøgelser. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5 af indlæggelserne (33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer) var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). 3 indlæggelser (20 %) var forårsaget af dosisrelateret terapisvigt af diuretika (hjerteinsufficiens). Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år). Forfatterens konklusion Et interventionsprogram med det formål at reducere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser skal primært omhandle noncompliance og udskrivning af diuretika og digoxin, da disse problemer var årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer. Ingen speciel gruppe af læger kunne tilskrives som ansvarlig for de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektive undersøgelser over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser var 5,7 %. 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. 33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). Resultaterne fra denne undersøgelse blev sammenlignet med resultater fundet på samme afdeling 10 år tidligere. Efter justering af den anvendte analysemodel fandtes ingen forskel på resultaterne i de to undersøgelser. Der er således ikke noget, der tyder på, at problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser er aftagende. 47

208 ID nummer 7.17 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Metode Undersøgelsen omhandler 328 indlæggelser i perioden 15. august november indlæggelser var akutte, 89 var planlagte, og 47 var overflytninger fra andre afdelinger. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ); 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ); 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, alder, køn. Antal og art ADE Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Antallet af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 26, svarende til 7,9 % af alle indlæggelser og 9,7 % af indlæggelserne blandt patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Ingen af de 26 indlæggelser var definitivt forebyggelige. 6 indlæggelser var muligt forebyggelige (heraf 2 tilfælde af non-compliance), og 20 indlæggelser kunne ikke have været forebygget. Hvis de mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser inkluderes, var antallet 39 indlæggelser, svarende til 11,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. De 39 definitive, sandsynlige og mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af følgende lægemidler: Aspirin og NSAID: 17 indlæggelser (44 %), heraf 15 tilfælde af akut blødning. 10 af patienterne anvendte aspirin (alle var selvmedicinering), og 11 patienter anvendte NSAID (udskrevet af læge). I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse.

209 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige patienter (3,54 lægemidler vs. 2,56). Patienterne med lægemiddelrelateret indlæggelse var ældre end øvrige patienter (ikke-signifikant). Der var ingen forskel på antallet af kvinder og mænd. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse. Selvmedicineringen var karakteriseret ved uklar indikation, ukontrolleret anvendelse, polyfarmaci, behandling af mavesmerter med aspirin og patienternes manglende viden om mulige bivirkninger. Dette viser behovet for yderligere information til befolkningen om aspirins og NSAID s bivirkninger. Undersøgelsen omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Forekomsten af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 7,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. Kun 6 af indlæggelserne var muligt forebyggelige. 44 % af indlæggelserne var forårsaget af aspirin og NSAID. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle. Undersøgelsen er interessant, fordi den påpeger betydningen af selvmedicinering og lægemiddelrelaterede indlæggelser. Som forfatterne konkluderer, er der et stort behov for, at befolkningen informeres på apoteket om mulige bivirkninger af både aspirin og NSAID. 49

210 ID nummer 7.18 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At vurdere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt astmapatienter pga. bivirkninger og terapisvigt. 313 patienter indlagt i perioden august - november 1988 indgik i undersøgelsen. Patienterne blev kontaktet af undersøgelseslederen kort efter indlæggelsen, og patientens medicinhistorie blev gennemgået. I cirka halvdelen af tilfældene kunne en komplet medicinsk historie tages direkte fra journalen. Potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet af et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. 1. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 53 patienter blev indlagt med astmaanfald. 25 patienter blev indlagt pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Af de 12 sikre lægemiddelrelaterede indlæggelser blev det vurderet, at 1 tilfælde kunne havde været forebygget, 1 kunne muligvis have været forebygget, og de øvrige (83 %) kunne ikke forebygges. Halvdelen af terapisvigtene var forårsaget af non-compliance, de øvrige gav symptomer på KOL i forbindelse med nedtrapning eller seponering af prednisolon. 9 patienter blev indlagt uden at have taget kortikosteroider, selv om dette var foreskrevet af lægen. Ved analyse af 46 patienters theofyllin koncentration i blodet blev det fundet, at 25 patienter (54 %) havde for lav koncentration, og 4 patienter (9 %) havde for høj koncentration. Se ovenfor.

211 Risikofaktorer Se ovenfor. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Problemer med utilsigtede lægemiddelhændelser, som det er defineret i denne undersøgelse, ser ud til at være et mindre problem og stort set uundgåeligt som årsag til indlæggelser på en lungemedicinsk afdeling. Sygelighed opstået pga. udskrivelse af for lidt medicin og uhensigtsmæssigt valg af præparat er ikke inkluderet i undersøgelsen. Disse er måske kvantitativt vigtige årsager til indlæggelser, specielt hos astmapatienter. Faglig vurdering og perspektivering 25 patienter ud af 313 blev indlagt på en lungemedicinsk afdeling pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Halvdelen af terapisvigtene var pga. non-compliance. Undersøgelsen viser, at det er meget få af de lægemiddelrelaterede problemer, som kunne have været forebygget. Dette er anderledes end resultaterne fra mange andre undersøgelser. Forfatterne konkluderer, at det er fordi, patienternes astma er meget svær at behandle. Undersøgelsen viser også, at det er meget vanskeligt at indstille patienternes theofyllin dosis, således fik 54 % af patienterne for lav dosis.

212 ID nummer 7.19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig). Prospektiv beskrivende undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forebyggelige og ikke-forebyggelige risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos ældre patienter indlagt på hospital. Alle ældre over 70 år, som blev indlagt på et fransk universitetshospital i perioden november 1997 december 1999, indgik i undersøgelsen. Alle blev indlagt direkte gennem hospitalets skadestue. Data blev indsamlet af 2 læger og 1 farmaceut ved indlæggelse og ved udskrivelse. Endnu 1 læge og 1 farmaceut gennemgik data for fejl og mangler. Data om alle lægemidler, som var blevet anvendt 3 måneder inden indlæggelsen, blev indsamlet. Gener og symptomer blev klassificeret i 10 forskellige grupper. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som alvorlige (direkte årsag til indlæggelse eller livstruende) og moderate (associeret til en anden sygdom og ikke direkte årsag til indlæggelsen). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede gener og symptomer ved indlæggelse. Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data fra patienter indgik i undersøgelsen. Der blev identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser i form af gener og symptomer hos 429 patienter. 141 (28,2 %) af de lægemiddelrelaterede symptomer var hjerte-kar-symptomer (fx hypotension), 129 (25,8 %) var metaboliske og renale (fx dehydrering og nedsat nyrefunktion), 75 (15,2 %) var neuropsykologiske (fx delirium), og 50 (10 %) var symptomer på diare og opkastning. 41,8 % af de identificerede utilsigtede lægemiddelhændelser var alvorlige, og 11 patienter døde. Fire døde pga. blødning efter antikoagulationsbehandling, 1 døde pga. dehydrering efter brug af diuretika, 2 døde af nyresvigt, 2 døde af lungebetændelse, og 1 døde af kardiogent shock efter brug af antiarytmika. 303 af de 500 utilsigtede hændelser var pga. interaktioner (60,6 %), heraf var 141 forebyggelige (46,5 %). For høj dosering var involveret i 74 hændelser (14,8 %), og alle var forebyggelige. Risiko lægemidler De 500 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af lægemidler i kombination eller alene. Hyppigst var hjerte-kar-midler (43,5 %), heraf var 41,2 % diuretika, 17,7 % ACE-hæmmere og 10,8 % digoxin. 31,3 % af hændelserne var pga. CNS-virkende lægemidler, heraf anxiolytika (44,1 %) og antidepressiva (31,4 %).

213 Antibiotika var involveret i 6,6 % af hændelserne, antikoagulantika (4,3 %) og øvrige lægemidler (14,3 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 221 af de utilsigtede hændelser (44,2 %) førte til akut opstået sygdom (oftest dehydrering), og 55 hændelser (11 %) var pga. anden sygdom, som lægen ikke var opmærksom på ved udskrivelse af lægemidlet (hyppigst nedsat nyrefunktion). Forfatterens konklusion Undersøgelsen anbefaler, at mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan undgås ved at fjerne risikofaktorerne (primært interaktioner og for høj dosis) inden et lægemiddel ordineres og ved at monitorere lægemiddelbehandlingen når akutte sygdomme påstår. Faglig vurdering og perspektivering 66,7 % af alle utilsigtede lægemiddelhændelser (gener og symptomer) var associeret med hjerte-kar symptomer, metaboliske, renale og psychotropiske symptomer. De hyppigste lægemidler involveret var hjerte-kar-midler (43,7 %) og CNSvirkende lægemidler (31,2 %). En eller flere risikofaktorer (specielt interaktioner og dehydrering) var hyppigere i utilsigtede hændelser, som involverede behandling i mere end 1 måned. 41,3 % af risikofaktorerne var forebyggelige (specielt interaktioner, for høj dosis og anden kronisk sygdom). Det er en spændende undersøgelse med et stort patientunderlag, som vurderer ne af lægemiddelanvendelsen i form af utilsigtede gener og symptomer. 41,8 % af de opståede gener og symptomer var alvorlige (direkte årsag til indlæggelsen eller livstruende), og 11 patienter døde. 53

214 ID nummer 7.20 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Am J Med 2000;109:87-94 (USA). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: antal og art, forebyggelighed, alvorlighed Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,9/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af de aktuelle hændelser var forebyggelige. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde (methotrexat induceret leverskade). 92 af de utilsigtede lægemiddelhændelser (17 %) resulterede i symptomer med en varighed på 1 dag eller mindre. 416 hændelser (76 %) resulterede i symptomer af længere varighed. I 8 tilfælde (1 %) var skaden permanent, i 30 tilfælde (6 %) var skaden ikke-permanent. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (oversedation, konfusion, hallucinationer, delirium): 150 (27 %). 83 var forebyggelige (55,3 %). Fald: 67 (12 %). 55 var forebyggelige (82,0 %). Gastrointestinale gener: 65 (12 %). 30 var forebyggelige (46,2 %). Dermatologiske/allergiske reaktioner: 59 (11 %). 7 var forebyggelige (11,9 %). Blødning: 57 (10 %). 40 var forebyggelige (70,2 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. For høj dosis til ældre: 200 tilfælde (63 %). Interaktioner: 68 tilfælde (22 %). Uhensigtsmæssig behandling: 28 (9 %). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika: 125 (23 %), 72 var forebyggelige (57,6 %). Antibiotika: 109 (20 %), 13 var forebyggelige (11,9 %). Antidepressiva: 68 (13 %), 50 var forebyggelige (73,5 %). Sedativer/hypnotika: 68 (13 %), 49 var forebyggelige (72,1 %).

215 Antikoagulantika: 51 (9 %), 37 var forebyggelige (72,5 %). 80 % af de potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af warfarin. Risikofaktorer Se datablad 7.35 Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige og ofte forebyggelige blandt plejehjemsbeboere. Sandsynligheden for at forebygge mere alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser er større end de mindre alvorlige. Forebyggelsesstrategier skal fokusere på processen omkring udstedelse af recepter og monitoreringsprocessen. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. I alt blev der identificeret 546 utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,89/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af hændelserne var forebyggelige. 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var 1 dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27 %), fald (12 %), gastrointestinale gener (12 %), dermatologiske/allergiske reaktioner (11 %) og blødninger (10 %). De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. 63 % af problemerne var for høj dosis til ældre. Undersøgelsen viser, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre og pga. manglende monitorering af lægemidlernes effekt. Mange interventionsundersøgelser har vist, at farmaceuter og apoteket har en rolle i forbindelse med problematiske lægemiddelbehandlinger og kvalitetssikring af disse. 55

216 ID nummer 7.21 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. BMJ 2003;327: (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge sammenhængen mellem fald, kronisk sygdom og lægemiddelanvendelse blandt kvinder i alderen år. Alle kvinder i undersøgelsen deltog i British women s heart and health study. Data fra registeret blev anvendt til tilfældigt at udtrække kvinder i aldersgruppen år fra 23 praktiserende lægers liste over patienter i England, Skotland, Wales. Alle kvinder i aldersgruppen blev inviteret til at deltage i undersøgelsen kvinder deltog (60 % af de inviterede). Undersøgelsen blev gennemført fra april 1999 til marts Via spørgeskema blev der indsamlet data om fald inden for de seneste 12 måneder, antal fald og om de havde fået behandling for faldet. Data om diagnoser og dato for første diagnose blev indsamlet via journaler. Deltagerne blev bedt om at medbringe alt deres medicin til et interview med en sygeplejerske. Undersøgelsesparametre Utilsigtet lægemiddelhændelse: Fald. Risikolægemidler. Risikofaktorer: Alder, diagnoser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Data fra kvinder indgår i undersøgelsen. Af disse havde 686 haft mindst et fald det seneste år (forekomst 16,9 %). Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet medicinsk behandlet. Der var en stærk lineær sammenhæng mellem antallet af lægemidler, og om kvinden havde haft et fald. Sammenhængen var ikke signifikant, når resultatet blev justeret for kronisk sygdom og andre betydende faktorer. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. Kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika: 8,6 % vs. 4,3 % Antidepressiva: 17,1 % vs. 9,0 % Alle CSN-lægemidler: 36,9 % vs. 23,5 % Alle analgetika: 18,1 % vs. 12,6 % Alle hjerte-kar midler: 50,4 % vs. 40,9 % Alle respiratoriske lægemidler: 13,1 % vs. 10,2 %. Efter justering for diagnoser og andre betydende faktorer var der stadig signifikant større risiko for fald, når man anvendte hypnotika, anxiolytika og antidepressiva.

217 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Der var ingen forskel mellem grupperne hypotension og alkoholindtag. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med en større risiko for fald, selv efter justering af beregningerne. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Kronisk sygdom og multipel patologi er vigtigere prædiktorer for fald end polyfarmaci. Faglig vurdering og perspektivering kvinder i alderen år indgår i undersøgelsen. Forekomsten af mindst et fald de seneste 12 måneder var 16,9 %. Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet behandlet. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald, vs. kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika, antidepressiva, alle CSN-lægemidler, alle analgetika, alle hjerte-kar-midler og alle respiratoriske lægemidler. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde, de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med større risiko for fald. Der er tale om en meget stor undersøgelsen, der viser høj forekomst af fald blandt ældre kvinder. Det er interessant, at undersøgelsen konkluderer, at det er arten af den kroniske sygdom og ikke antallet af lægemidler, som er betydende for risikoen for fald. 57

218 ID nummer 7.22 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events in Ambulatory Care Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. N Engl J Med 2003;348: (USA). Prospektiv cohorte undersøgelse gennemført i primær sektoren At undersøge antal, type, alvorlighed og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Undersøgelsen blev gennemført i fire praksis: 2 praksis var tilknyttet et hospital, og 2 praksis blev drevet af praktiserende læger. Undersøgelsen blev gennemført fra september 1999 til marts Alle patienter over 18 år, der i løbet af en 4-ugers inklusionsperiode fik udskrevet en recept af de deltagende 24 læger, blev inkluderet i undersøgelsen dage efter konsultationen blev patienterne ringet op og spurgt om deres symptomer og medicinanvendelse. Dette blev gentaget efter 3 måneder. Ved 3 måneder gennemgik en sygeplejerske patienternes journal for at identificere utilsigtede lægemiddelhændelser. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev vurderet af 2 læger, og forebyggeligheden og alvorligheden blev dokumenteret. Alvorligheden blev vurderet som dødelig eller livstruende, alvorlig og signifikant. Forebyggeligheden blev klassificeret som ikke forebyggelig, forebyggelig eller forbedrelig patienter indgik i undersøgelsen. 661 gennemførte telefoninterview efter 2 uger, og 600 patienter gennemførte telefoninterview efter 3 måneder. Undersøgelsesparametre Antal, alvorlighed, forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser ud af 661 patienter (24,5 %). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og er alle gengivet i artiklen. 87 % var signifikante. 51 hændelser (28 %) var forbedrelige, 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. 20 af de utilsigtede hændelser var forebyggelige. 9 hændelser skyldes uhensigtsmæssigt præparatvalg, 2 var pga. forkert dosis, og 2 var pga. forkert doseringsinterval. De sidste 7 hændelser var pga. interaktioner/allergi og manglende dosistjek. I alt blev der identificeret 181 utilsigtede lægemiddelhændelser. Følgende lægemidler var involveret. I parentes er forekomsten af utilsigtede hændelser i forhold til antal brugere af det pågældende lægemiddel angivet (rate of event). SSRI: 18 hændelser = 10 % (18/91 = 20 %) Beta-blokkere: 16 = 9 % (16/125 = 13 %)

219 ACE-hæmmere: 15 = 8 % (15/131 = 11 %) NSAID: 15 = 8 % (15/93 = 16 %) Calciumkanal blokkere: 12 = 7 % (12/15 = 14 %) Penicillin: 7 = 4 % (7/33 = 21 %) Peroral kortikosteroid: 7 = 4 % (7/21 = 33 %) Smertestillende: 6 = 3 % (6/19 = 32 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse (n=162) vs. patienter uden (n=499). 1,85 lægemiddel mod 1,42 lægemiddel. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er almindeligt forekommende i primær sektoren, og mange er forebyggelige. Monitorering og handling over for symptomer er vigtigt. Forbedring af kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionelle kunne hjælpe til med at forebygge utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse af 661 patienters utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser (24,5 %). 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og 87 % var signifikante. 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. De hyppigste lægemidler, som var involveret i de utilsigtede lægemiddelhændelser var SSRI (10 % af hændelserne), Betablokkere (9 %), ACE-hæmmere (8 %) og NSAID (8 %). Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Undersøgelsen, der er en af de få gennemført i almen praksis, viser, at forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser er høj, og at 13 % blev vurderet til at være alvorlige. Undersøgelsen viser, at 11 % kunne have været forebygget, hvilket er et lavere antal end fundet i undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 59

220 ID nummer 7.23 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket Sørensen EW, Haugbølle LS. Danmarks Farmaceutiske Universitet Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At danne baggrund for en forbedret rådgivning over for patienter/kunder for herigennem at opnå en forbedret lægemiddelanvendelse. Projektet foregik på de danske uddannelsesapoteker med studerende, der var i praktik på disse i perioden uddannelsesapoteker deltog i projektet. I alt 70 farmaceutstuderende gennemførte i alt 123 patientinterviews, udarbejdede medicinprofiler og registrerede patienternes lægemiddelrelaterede problemer. Projektets resultater er grupperet som fire delprojekter: 1. Angina pectoris patienten og apoteket Patientinterviewundersøgelse 2. Angina pectoris patienten og apoteket Personalespørgeskemaundersøgelse 3. Hvad fik de studerende ud af angina pectoris projektet? evalueringsrapport 4. Hvordan apotekerne brugte angina pectoris projektet evalueringsrapport. I dette datablad er kun beskrevet resultater for delprojektet Angina pectoris patienten og apoteket patientinterviewundersøgelse. De interviewede patienter er udvalgt i en bestemt uge på apoteket blandt patienter, der har fået ordineret nitratpræparater (med hurtig virkning og/eller med protraheret virkning). Eksklusionskriterier var plejehjemsbeboere, ikkedansk talende personer, demente, psykotiske patienter. Personerne blev kontaktet og informeret mundtligt og eventuelt per brev om projektets formål. Derefter blev der truffet aftale om et interview i interviewpersonens hjem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer. Psykosociale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer I alt blev identificeret 329 lægemiddelrelaterede problemer fordelt på 119 patienter (ud af 123 patienter). Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var: Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel (23 problemer) Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (44 problemer) Utilstrækkelig viden om medicinens anvendelse (28 problemer) Uhensigtsmæssig dosering (21 problemer) Uhensigtsmæssigt doseringsinterval (31 problemer)

221 Bivirkninger (47 problemer) Interaktioner (8 problemer) Begrænset viden om sygdommens natur (39 problemer) Uhensigtsmæssig livsstil (21 problemer) Manglende eller ukomplet information om lægemidlet fra den ordinerende læge (30 problemer). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Omkring halvdelen af patienterne oplever eller har oplevet gener/bivirkninger i forbindelse med deres medicinindtag. Typiske problemer er hovedpine eller maveproblemer. Når generne opstår, reagerer patienterne forskelligt: 11 % venter til generne går over, 7 % henvender sig til lægen eller afhjælper symptomerne på anden vis 9 %. Omkring 40 % af patienterne gør sig ikke tanker om deres medicins bivirkninger. Omkring 1/3 af patienterne siger, de ikke ved noget om egen sygdom. Den viden, de har, handler overvejende om fysiologien/prognosen (52 %). Patienterne har kun et ganske begrænset kendskab til sammenhængen mellem livsstil og angina pectoris. Cirka 40 % kender ikke til nogen sammenhæng mellem livsstil/forebyggelse og angina pectoris. Patienterne ved generelt, hvordan deres hjertemedicin skal anvendes. 68 % ved, at hurtigtvirkende nitrater virker ved, at de lægges under tungen. Omkring 35 % af patienterne opfatter medicin som enten et decideret gode eller som noget helt naturligt. Mere end 40 % vurderer, at deres medicin udgør et nødvendigt onde, ligesom 20 % af patienterne har et problematisk forhold til medicin, idet de enten er bange for at tage for meget, er bange for bivirkninger eller dårligt har råd til at købe medicinen. De fleste patienter har et mønster for den daglige håndtering af medicinen. Næsten halvdelen af patienterne glemmer ikke at tage deres medicin, mens den anden halvdel blot springer dosis over (27 %) eller indtager medicinen senere (20 %). Forfatterens konklusion Delresultatet viste, at apotekspersonalet generelt kun kendte lidt til, hvad angina pectoris patienten vidste om sin medicin, og der var desuden store afvigelser imellem, hvad patienten vidste og den information, som personalet gav. Eksempelvis havde mange patienter erfaret bivirkninger, men fik kun meget sjældent information om bivirkninger, patienterne havde en sparsom viden om forebyggelse og livsstil, men apoteket gav kun i begrænset omfang information til patienterne om forebyggelse og livsstil. Patienten havde meget små forventninger til apoteket, men apoteket havde stærke ønsker om at yde service til kunderne. 61

222 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at angina pectoris patienter oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 119 ud af 123 interviewede patienter oplevede problemer. De hyppigste problemer var forekomst af bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten og uhensigtsmæssigt valg af præparat. Endvidere viser resultaterne, at patienterne mangler viden om deres sygdom og behandling. Undersøgelsen konkluderer, at apotekspersonalet har for lidt viden om, hvad patienterne på forhånd ved om deres medicin. Det er interessant, at denne undersøgelse rapporterer patientoplevede problemer. Efterfølgende er problemerne blevet kodet for at kunne fremstille dem kvantitativt. Projektet involverer mange forskellige personer: farmaceutstuderende, apoteksfarmaceuter og forskere inden for apotekspraksis, ligesom der anvendes forskellige dataindsamlingsmetoder. 62

223 ID nummer 7.24 Titel og reference Kategori Formål Metode Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger.

224 De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjertekarsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation ( ) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg ( ) 3. Underdosering ( ) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden ( ) 5. Overdosering ( ) 6. Bivirkninger ( ) 7. Interaktioner ( ) 8. Medicinering uden begrundet indikation ( ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Risikofaktorer Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Hjerte-kar-sygdomme: vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Blærebetændelse: Diabetes: Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, sulfamethizol, mecillinam, Sulfotrim og marevan i kombination med sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og sulfamethizol. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 64

225 Psykosociale I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer.

226 ID nummer 7.25 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark). Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Den deskriptive analyse havde til formål at vurdere, om de deltagende ældre havde et behov for farmaceutisk omsorg. Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Data om lægemiddelrelaterede problemer blev indsamlet via spørgeskemaer. For interventionspatienterne blev lægemiddelrelaterede problemer endvidere identificeret af farmaceuterne via interview gennem hele forløbet. Undersøgelsen er endvidere beskrevet i datablad Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: bivirkninger. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler, der giver bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 126 ældre (41,3 %) rapporterede, at de havde oplevet bivirkninger. I alt blev der identificeret 283 bivirkninger. Blandt de 523 ældre blev følgende problemer rapporteret: Besvær med at åbne emballagen: 30,4 % Aktuelle bivirkninger: 29,4 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen: 16,5 % Besvær med at læse etiketten: 15,1 % Ubehagelig smag: 13,6 % Besvær med at læse indlægssedlen: 10,5 % Besvær med at synke medicinen: 9,4 % Forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages: 3,0 % Blandt interventionspatienterne blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 ældre. Følgende problemer blev identificeret ( % af ældre, som rapporterer pågældende problem). Problemer med bivirkninger: 48,3 % Problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % Problemer med symptomer: 30,8 % Besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % Besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % Bange for bivirkninger: 16,1 % Bange for lægemidlets virkning: 9,8 % Utilfreds med behandlingen: 9,8 %

227 Utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % Bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % Bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Følgende lægemiddelgrupper var hyppigst årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): Analgetika: 10,2 % Kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % Hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % Betablokkere: 7,1 % Antibiotika: 6,4 % Diuretika: 6,0 % Astmamidler: 6,0 % Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner Faglig vurdering og perspektivering De ældre oplever mange problemer i forbindelse med lægemiddelhåndteringen og anvendelsen. Der er både tale om tekniske problemer og utilstrækkelig virkning af lægemidlerne. Beskrivende undersøgelse over 523 ældres lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 41 % af de ældre oplevede bivirkninger, 30 % havde besvær med at åbne emballagen, og 16 % havde besvær med at få medicinen ud af emballagen. I alt blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 personer. De hyppigste problemer var problemer med bivirkninger, problemer med lægemidlets virkning og problemer med symptomer. De lægemidler, som hyppigst gav bivirkninger, var analgetika, kortikosteroider og ACEhæmmere. Den kontrollerede del af undersøgelsen (se datablad 3.23) viser, at det er muligt via det gennemførte farmaceutiske omsorgsprogram at reducere antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen. 67

228 ID nummer 7.26 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark) Kategori Formål Metode Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At evaluere effekten af Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) på udvalgte effektmål og procesmål. Dette datablad omhandler forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere henvises til datablad Kontrolleret multicenter undersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år deltog. Inklusionskriterierne var: moderat til svær astma og behandlet i primærsektor regi. Interventionen blev gennemført fra august 1994 august Endelige og intermediære effektmål samt procesmål blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Oplysninger om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret via farmaceutens dokumentationssystem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Følgende problemer blev identificeret blandt interventionspatienterne (% af alle patienter): Manglende viden 73,4 % Manglende selv-monitorering 71,4 % Uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse 42,4 % Subterapeutisk dosering 36,4 % Overdosering 34,8 % Bivirkninger 25,5 % Utryghed hos patienten 22,8 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg 21,2 % Ubehandlet indikation 20,1 % Medicin uden begrundet indikation 12,5 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Se datablad 3.13.

229 Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Se datablad 3.1. Den voldsomme reduktion i antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen antyder, at omsorgsprocessen blev ændret. Det styrker hypotesen om, at identifikation og løsning (eller henvisning) af lægemiddelrelaterede problemer er en vigtig mekanisme, som kan føre til forbedrede helbredsresultater hos interventionspatienterne. Teoretisk set opstår forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed som følge af utilstrækkelig management af lægemiddelterapi, specielt manglende identifikation og løsning af lægemiddelproblemer, inden patienten oplever utilsigtede hændelser. Det ser ud til, at påvirkning af isolerede faktorer, så som forbedret ordinationspraksis og påvirkning af patient compliance, er mindre effektive end en fundamental ændring af hele lægemiddelanvendelsesprocessen, der har til formål at forebygge lægemiddelrelateret sygelighed. Ved opfølgning efter 12 måneder var forekomsten af uløste lægemiddelrelaterede problemer faldet til 5-10 %. Resultaterne viser, at et kontinuert opfølgningsprogram over længere tid kan medvirke til reduktion af lægemiddelrelaterede problemer. 69

230 ID nummer 7.27 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At analysere forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, at kortlægge forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og at karakterisere de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Data om lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen blev indsamlet 1 uge hver måned i gennem 1 år. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1994 september Lægerne på skadestuen skulle indsamle data, hvorefter en sygeplejerske dagen efter gennemgik alle journaler for at vurdere, hvorvidt henvendelserne var lægemiddelrelaterede. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, diagnosekode og medicinsk historie. Der blev fulgt op på indlagte patienter for at vurdere resultaterne af hændelsen. To personer gennemgik casene og inddelte hændelserne i følgende kategorier: 1. Bivirkninger 2. Terapisvigt 3. Lægemiddelinteraktioner 4. Interaktioner med alkohol. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet for forebyggelighed. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer patienter indgik i undersøgelsen. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per indlæggelser. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (235 henvendelser): Bivirkninger = 64 % Terapisvigt = 31 % Interaktioner = 4 % Alkohol interaktioner = 2 %

231 Lægemiddelrelaterede indlæggelser (45 indlæggelser): Bivirkninger = 33 % Terapisvigt = 56 % Interaktioner = 11 % Risiko lægemidler De 235 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af 115 forskellige lægemidler. Acetylsalicylsyre var årsag til 12 hændelser (5,1 %). Amoxicillin og phenobarbital var årsag til 9 hændelser (3,8 %). De 45 lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af 27 forskellige lægemidler. De hyppigste lægemidler var: Antidiabetika = 27 % Hjerte-kar-midler = 16 % Diuretika = 9 %. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Flest kvinder oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse (mand:kvinde ratio = 0,67). Der var ikke forskel mellem kønnene på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser var konstant over aldersgrupperne (20 års intervaller). Forfatterens konklusion Den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført i løbet af 1 år på en skadestue. Der blev ikke fundet forskel på forekomsten af henvendelser og indlæggelser i løbet af året. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1000 indlæggelser. Henvendelserne til skadestuen var oftest pga. bivirkninger, og indlæggelserne var oftest forårsaget af terapisvigt (overdosering og non-compliance). Resultaterne viser, at det er vigtigt både at fokusere på lægernes ordinationsmønster og på patienternes compliance for at kunne reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser. 71

232 ID nummer 7.28 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Identification of medication-related attendances at an A & E department Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At identificere antallet af patienter som henvender sig til skadestue med lægemiddelrelaterede problemer. Metode Retrospektiv undersøgelse gennemført i en 2 ugers periode fra 1. marts Journaler fra alle henvendelser for voksne over 16 år blev vurderet for forekomsten af et lægemiddelrelateret problem. Lægemiddelrelaterede problemer blev klassificeret efter Strand og Hepler. 10 % af journalerne blev efterfølgende vurderet af en klinisk farmaceut og en læge. Data fra patienter indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Antal og art af lægemiddelrelateret problem. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 106 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,02 %). Bivirkninger: 35 (33 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 2 (2 %) Non-compliance: 4 (3,8 %) Overdosering: 29 (27 %) Udløbet for medicin: 14 (13,2 %) Subterapeutisk dosis: 2 (2 %) Ubehandlet indikation: 20 (19 %) Bevidst overdosering (18 patienter) Ubevidst overdosering (19 patienter) Paracetamol 10 (55 %) 4 (21 %) NSAID 1 (6 %) 1 (5 %) Psykiatriske lægemidler 4 (22 %) 4 (21 %) Illegale lægemidler 2 (11 %) 6 (32 %) Andre 1 (6 %) 1 (5 %) Snævert terapeutisk Indeks 0 (0 %) 3 (16 %) Bivirkninger (35 patienter) Antibiotika 4 (11 %) NSAID 6 (17 %) Snævert terapeutisk indeks 3 (9 %) Illegale lægemidler 9 (26 %) Antihypertensiva 5 (14 %) Andre 8 (23 %) 72

233 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ingen statistisk sammenhæng mellem alder og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer. Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at 4 % af skadestuehenvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer. Både forekomsten og de involverede lægemidler svarer til data fra litteraturen. Patienterne i denne undersøgelse var yngre end i andre undersøgelser, og der var en stor forekomst af illegale lægemidler hvilket kan forklare denne forskel. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. Resultaterne viser, at 4 % af henvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer, primært bivirkninger og overdosering. De hyppigst involverede lægemidler var analgetika, psykiatriske lægemidler, lægemidler med snævert terapeutisk indeks, antibiotika, antihypertensiva og illegale lægemidler. Undersøgelsen er den eneste kendte fra England, og de fundne resultater svarer til resultater af undersøgelser gennemført i USA. Undersøgelsen er den første, der anvender Strand og Heplers inddeling af lægemiddelrelaterede problemer (som anvendes inden for apotekspraksis), og det er interessant, at resultaterne stemmer overens med undersøgelser, der anvender andre kategorier af problemer forårsaget af lægemidler.

234 ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2 %) blev interviewet. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 82 (12 %) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90 %) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-kar-midler: 45 (36,3 %) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3 %) Antidiabetika: 12 (9,7 %) Kortikosteroider: 10 (8,1 %) Psychotropiske: 9 (7,2 %) Antineoplastiske: 7 (5,6 %)

235 Analgetika/NSAID: 6 (4,8 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12 % af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at op imod 12 % af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12 % af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-kar-midler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3 % af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 75

236 ID nummer 7.30 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomst og alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser hos børn indlagt på en børneafdeling og at undersøge den nødvendige terapeutiske behandling for at løse problemerne. Alle utilsigtede hændelser blev registreret i en 5 måneders periode fra 1. februar - 1. juli Børn i alderen 0-12 år deltog i undersøgelsen. For tidligt fødte børn blev ekskluderet. Lægemiddelforbruget 2 uger inden indlæggelsen, under indlæggelsen og efter udskrivelsen blev vurderet. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev registreret af læger og forældre. Endvidere gennemgik en farmaceut alle journaler. Vurderingen af, hvorvidt der var tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse, blev endvidere foretaget af en klinisk farmakolog og 2 læger. I perioden var der indlæggelser. Efter eksklusion pga. manglende data var der 919 indlæggelser tilbage. Nogle af børnene var indlagt mere end 1 gang i løbet af perioden, hvorfor oplysninger om 665 patienter indgår i undersøgelsen. 579 af patienterne blev behandlet med medicin. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser før, under og efter indlæggelse. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 165 patienter (28 %) oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. I alt blev der identificeret 407 tilfælde af bivirkninger (98 %) og 4 tilfælde af overdosering (2 %). 78 % af tilfældene blev vurderet til at være sandsynlige bivirkninger, 22 % var mulige bivirkninger, og 19 % var alvorlige. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: CNS symptomer (28 %) primært pga. anti-astmatisk behandling Mave-tarm gener (27 %) og hudproblemer (11 %) primært pga. kemoterapi. 18 % af de utilsigtede hændelser var til stede ved indlæggelsen svarende til, at 6 % af indlæggelser var pga. utilsigtede hændelser. 59 % af hændelserne opstod under indlæggelsen, og 27 % opstod efter udskrivelsen. 98 % af hændelserne var bivirkninger. Alle patienter i behandling med kemoterapi oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 19 % af patienterne i behandling med anti-infektionsbehandling, 15 % af patienterne i antiastmatisk behandling og 10 % af patienterne i behandling med CNS-lægemidler oplevede en utilsigtet hændelse.

237 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser, primært gastrointestinale, CNS-reaktioner og hudreaktioner relateret til behandling med CNS-midler, anti-astmatiske midler og antibiotika sås hos 28 % af patienterne. Forældrenes indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser var et værdifuldt supplement til screening af journaler. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 28 % af patienterne på en børneafdeling oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser. 7 % af patienterne blev indlagt pga. utilsigtede lægemiddelhændelser primært bivirkninger, og 18 % af patienterne oplevede bivirkninger under indlæggelsen. De fundne resultater stemmer godt overens med andre undersøgelser blandt børn, som har anvendt den samme indsamlingsmetode. Forfatterne rapporterer også hvilke interventioner, der blev foretaget for at løse problemerne. 23 % af hændelserne blev behandlet med 1 eller flere lægemidler. I 9 % af tilfældene blev behandlingen seponeret, og i 5 % af tilfældene blev dosis sat ned. Undersøgelsen viser også, at 6 % af hændelserne blev rapporteret af læger og 13 % af forældrene de øvrige hændelser blev identificeret via journalen (70 %) og laboratorietest (11 %). Resultaterne viser, at lægerne ikke er meget for at indberette bivirkninger, med mindre de er alvorlige. De hændelser, som blev rapporteret af sygeplejerskerne, var langt mindre alvorlige. 77

238 ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober marts Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4 % af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2 % af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7 % var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-kar-midler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter.

239 Økonomiske Psykosociale En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-kar-midler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 79

240 ID nummer 7.32 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Frederiksborg Amt og FKL, januar Prospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. Formålet med denne del af undersøgelsen var at identificere lægemiddelrelaterede problemer blandt polyfarmacipatienter via en farmaceutsamtale med medicingennemgang. En apoteksansat farmaceut var i en periode på 12 måneder ansat på deltid i et lægehus med 3 læger. Undersøgelsen blev gennemført i perioden juni 2002 december Farmaceuten identificerede polyfarmacipatienter (4 eller flere præparater i fast dosering), hvorefter lægen vurderede, om patienten skulle tilbydes en samtale med farmaceuten. Medicingennemgangen blev foretaget sammen med patienten. Patienten blev bedt om at medbringe alt medicin inkl. håndkøbsog naturmedicin. Patienternes tilfredshed med samtalen og deres selvoplevede udbytte blev vurderet ved brug af spørgeskema 1 måned efter samtalen. Helbredsstatus blev vurderet ved brug af SF-12 før samtalen og 1 måned efter. I alt blev der gennemført 40 farmaceutsamtaler. 27 kvinder og 13 mænd deltog. Gennemsnitsalder for kvinder var 69,4 år og for mænd 67,7 år. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Helbredsmæssige : helbredsstatus. Psykosociale : selvoplevet udbytte. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer blandt de 40 patienter. Ubehandlet indikation 6 (5,8 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 19 (18,4 %) Subterapeutisk dosering 8 (7,8 %) Uhensigtsmæssig anvendelse 22 (21,4 %) Overdosering 18 (17,5 %) Bivirkninger 16 (15,5 %) Interaktioner 2 (1,9 %) Medicinering uden indikation 12 (11,6 %) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige

241 Øvrige helbredsmæssige Ni patienter udfyldte SF-12 inden samtalen med farmaceuten. Af disse besvarede otte patienter skemaet igen efter én måned. Trods det lille patientantal præsenteres resultaterne af de to målinger. Den fysisk helbredskomponent faldt fra 44,6 til 39,3. Den psykiske helbredskomponent steg fra 58,3 til 63,1. Økonomiske Psykosociale 26 patienter (15 kvinder og 11 mænd) med en gennemsnitsalder på 66,9 år (bredde år) udfyldte spørgeskemaet. Resultaterne viser, at flest patienter har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Ellers er det generelle billede, at der ikke er sket nogen påvirkning på viden, kompetence og helbred. Dette gælder for ca. 75 % af patienterne. Patienterne var generelt meget tilfredse med farmaceutsamtalen. Der er størst tilfredshed med farmaceutens personlige optræden overfor patienten, at lægerne kan tilbyde en samtale med en farmaceut, og at samtalen blev gennemført i lægehuset i stedet for på apoteket. Der var endvidere stor tilfredshed med farmaceutens faglige viden og tiden, der var sat af til samtalen samt farmaceutens evne til at forklare om receptmedicin og hendes interesse for at løse problemer omkring sygdom og medicin. Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Det kan konkluderes, at det har været muligt at initiere et tværfagligt samarbejde mellem den kliniske farmaceut og lægerne. Der er blevet udarbejdet og implementeret adskillige behandlingsprotokoller, og resultaterne af påvirkningen af lægemiddelforbruget viser et mere rationelt ordinationsmønster med flere patienter i forebyggende behandling. Farmaceuten har endvidere bidraget til kvalitetssikring af den enkelte patients lægemiddelbehandling via identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Patienterne har været meget tilfredse med tilbuddet om en farmaceutsamtale, selv om der har været begrænset selvvurderet udbytte af interventionen, og der ikke i dette studie kunne påvises nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Interventionernes omkostningseffektivitet er fortsat uafklaret og kræver yderligere forskning fx i form af en kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen omhandler et udviklingsprojekt af samarbejdet mellem farmaceut og lægepraksis. Der er gennemført 40 medicingennemgange. I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, uhensigtsmæssigt præparatvalg og overdosering. Der blev ikke fundet nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Patienterne har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Der er tale om en lille undersøgelse, men dog en vigtig undersøgelse, da den er den første af sin art i Danmark. 81

242 ID nummer 7.33 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. Interventionsundersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, som blev indlagt på Taysides hospitaler før (fase 1) og efter (fase 2) implementering af en forebyggelsesstrategi. Metode Første fase af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts december 1992 på alle hospitaler i Tayside. Hver afdeling blev vurderet i en 4 ugers periode. Alle indlæggelser var blandt ældre over 65 år. En farmaceut indsamlede data, og patienten udfyldt et spørgeskema om compliance. Alle lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet af et panel med 3 deltagere og blev klassificeret som definitive, mulige eller ikke relevant. Forebyggeligheden blev vurderet som definitive, mulige og ikke forebyggelige. På baggrund af resultaterne fra fase 1, blev 3 forskellige strategier for reduktion af NSAID forbrug implementeret. Skriftligt uddannelsesmateriale til alle praktiserende læger Skriftlig patientinformation blev udleveret fra apotekerne Mundtlig præsentation til yngre læger i området (under uddannelse). Dataindsamlingen i fase 2 startede umiddelbart efter den skriftlige information til læger og patienter. Data blev indsamlet på hospitalerne i 8 måneder. Kun akutte indlæggelser indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fase 1: 1011 indlæggelser, hvoraf 144 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (14,2 %). 54 indlæggelser var definitive og sandsynlige (5,3 %). 20 af disse indlæggelser (37 %) blev vurderet til at være definitivt forebyggelige, 23 (42,6 %) var muligt forebyggelige, og 11 (20,4 %) kunne ikke forebygges. Fase 2: 875 indlæggelser, hvoraf 199 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (23,2 %). 83 indlæggelser var definitive og sandsynlige (9,7 %). Fase 1: Der blev identificeret 182 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 144 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Fase 2: Der blev identificeret 274 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 199 indlæggelser. 82

243 Fase 1 Fase 2 Bivirkninger 76 (41,7 %) 132 (48,2 %) Subterapeutiske doser 19 (10,4 %) 11 (4,0 %) Ikke modtaget lægemidlet 10 (5,5 %) 22 (8,0 %) Ubehandlet indikation 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) Uhensigtsmæssigt præparat 11 (6,0 %) 21 (7,7 %) Overdosering 17 (9,3 %) 37 (13,5 %) Lægemiddelanvendelse uden indikation 23 (12,6 %) 28 (10,2 %) Dobbeltmedicinering 10 (5,5 %) 5 (1,8 %) Interaktioner 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) I fase 1 blev 64 (35,2 %) af de lægemiddelrelaterede problemer vurderet til at være definitivt forebyggelige, 90 (49,4 %) af problemerne var muligt forebyggelige, og 28 (15,4 %) problemer kunne ikke forebygges. Risikolægemidler I fase 1 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 15 indlæggelser (28 %). Dette svarer til 1,4 % af samtlige indlæggelser blandt ældre. 66 % var definitivt forebyggelige, og 26,7 % var muligvis forebyggelige. I fase 2 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 21 indlæggelser (25 %), og 8 indlæggelser var muligvis pga. NSAID. I fase 1 var NSAID årsag til 33 lægemiddelrelaterede problemer (18,1 %). I fase 2 var der 50 problemer med NSAID (18,2 %). I fase 1 var følgende lægemiddelgrupper årsag til flest bivirkninger: NSAID, kortikosteroider, opioide smertestillende midler, antiparkinson midler, diuretika og nitrater. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Der var signifikant flere kvinde med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var signifikant ældre end øvrige (78,0 år vs. 76,2 år) og anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen (4,6 vs. 3,5). Patientgrupperne i fase 1 og fase 2 var sammenlignelige. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale I de første 4 måneder efter interventionens start sås der et drastisk fald i udskrivelsen af NSAID i Tayside området i forhold til det øvrige Skotland. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer vedbliver med at være et signifikant problem blandt ældre, og NSAID er hovedansvarlig. Den interventionsstrategi, som blev anvendt i denne undersøgelse (information til praktiserende læger, patientinformation, undervisning af yngre læger), viste ingen effekt, så et kontinuerligt program kan være nødvendigt for at reducere anvendelsen af NSAID. 83

244 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser var hhv. 5,3 % og 9,7 % i de 2 perioder. NSAID var årsag til hhv. 28 % og 25 % af indlæggelserne. 37 % af indlæggelserne kunne have været forebygget. De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, lægemiddel uden indikation og overdosering. NSAID var årsag til flest lægemiddelrelaterede problemer. Der er tale om en meget stor og grundig gennemført undersøgelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har undersøgt forekomsten af både lægemiddelrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer før og efter en intervention. Undersøgelsen viser, at der er meget store problemer forbundet med brugen af NSAID blandt ældre. 84

245 ID nummer 7.34 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode An assessment of the incidence and factors leading to drugrelated hospital admissions in the elderly Cannon J, Hughes CM. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland). Prospektiv undersøgelse gennemført på sygehus. At undersøge insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og at identificere faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelsen omhandler ældre over 65 år, som blev indlagt på et hospital i løbet af 6 uger. 95 patienter indgår i undersøgelsen. Data blev indsamlet fra journaler og patientinterview. Når det blev skønnet, at indlæggelsen skyldes non-compliance blev patienterne interviewet om deres compliance. Indlæggelserne blev vurderet som definitive, sandsynlige og mulige. Forebyggeligheden blev vurderet som: definitivt forebyggelige, muligt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer: alder, køn, antal diagnoser, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 18 patienter blev indlagt på grund af deres lægemidler (18,9 %). 6 indlæggelser var definitive (6,3 %), 9 indlæggelser var sandsynligvis relateret til medicin (9,5 %), og en mulig sammenhæng var identificeret for 3 indlæggelser (3,2 %). 6 af indlæggelserne blev vurderet til at være definitivt/muligt forebyggelige (33 %). 2 af de 95 patienter var non kompliant (2,1 %). Der blev identificeret 17 interaktioner hos 20 af de 87 patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen (21,0 %). 8 patienter anvendte kontraindikerede lægemidler (8,5 %). De 6 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser omhandlede: litium, aspirin, diuretika (3 patienter) og dexamethason. Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var yngre end øvrige (81,6 år vs. 82,5 år), anvendte flere lægemidler (4,47 vs. 3,8) og havde flere diagnoser (2,15 vs. 1,51). Forskellene var ikke-signifikante. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere daglige doser af medicin (7,31 vs. 6,39). Der var ikke forskel på kvinde/mand ratioen i de 2 grupper.

246 Forfatterens konklusion Det er nødvendigt at udvikle og implementere succesfulde care strategier (fx farmaceutisk omsorgsprogrammer) til ældre for at kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer og dermed lægemiddelrelaterede indlæggelser med det mål at reducere sundhedsomkostningerne og forbedre patienternes helbredsstatus. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen blandt 95 indlagt ældre viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er 18,9 %. Medregnes kun de 6 definitive indlæggelser svarer det til en forekomst på 6,3 %. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. Diuretika er den lægemiddelgruppe, som oftest er involveret i lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en lille undersøgelse, hvorfor forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er højere, end det er fundet i store undersøgelser. 86

247 ID nummer 7.35 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Arch Intern Med 2001;161; (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge risikofaktorer i forbindelse med forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser på plejehjem. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Der blev identificeret utilsigtede lægemiddelhændelser hos 410 plejehjemsbeboere. Hos 226 beboere kunne hændelsen have været forebygget. Undersøgelsesparametre Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, co-moriditet, indtagelse at kosttilskud. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Se datablad 7.20 Se datablad 7.20 Utilsigtede lægemiddelhændelser: Plejehjemsbeboere, som anvendte følgende lægemiddelgrupper, havde en større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: Antibiotika: odds ratio = 4,0 Antipsykotiske lægemidler: odds ratio = 3,2 Antidepressiva: odds ratio = 1,5 Forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser: Risikoen var forøget for patienter, der anvendte følgende lægemiddelgrupper: Opioider: odds ratio = 6,6 Antipsykotika: odds ratio = 4,0 Antibiotika: odds ratio = 3,0 Antiepileptika: odds ratio = 2,2 Antidepressiva: odds ratio = 2,0 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Utilsigtede lægemiddelhændelser: Beboere, som for nylig var flyttet på plejehjem, havde større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse (odds ratio = 2,8). Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 5-6 præparater: odds ratio = 2,0 7-8 præparater: odds ratio = 2,8 9 eller flere præparater: odds ratio = 3,3.

248 Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,42. Forebyggelige lægemiddelhændelser: Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 7-8 præparater: odds ratio = 3,2 9 eller flere præparater: odds ratio = 2,9. Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,27. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Patienter med høj score på et index for co-morbiditet havde højere risiko for en forebyggelig utilsigtet hændelse: odds ratio = 2,6. Forfatterens konklusion Det er muligt at identificere plejehjemsbeboere med høj risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Særlig opmærksomhed skal gives til beboere, som lige er flyttet på plejehjem, beboere med mange diagnoser, beboere med polyfarmaci og beboere, som anvender psykoaktive lægemidler, opioider og antibiotika. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 18 plejehjem. Undersøgelser viser, at antallet af diagnoser, antallet af daglige præparater og visse lægemiddelgrupper øger risikoen for både utilsigtede lægemiddelhændelser og hændelser, som er forebyggelige. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, og den eneste undersøgelse som systematisk undersøger risikofaktorerne for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt plejehjemsbeboere. 88

249 ID nummer 7.36 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Pharmakon, juli Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. Formålet med projektet var at afprøve en række definerede sundhedsydelser inden for farmaceutisk rådgivning til plejehjem, herunder gennemgang af beboernes medicinering. 1 farmaceut og 1 farmakonom arbejdede i 1 år sammen med et lokalt plejehjem om implementering af 4 sundhedsydelser, herunder medicingennemgang. Projektet blev gennemført i perioden juni 2001 oktober Farmaceuten gennemgik beboerens medicinering ud fra kopi af medicinlisten. Gennemgangen blev foretaget på apoteket. Efterfølgende var der en opfølgende samtale med en sygeplejerske på plejehjemmet, hvor evt. lægemiddelrelaterede problemer blev verificeret. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Hos de 7 beboere har farmaceuten identificeret i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Ved mødet med sygeplejersken er der peget på yderligere 5 problemer. Af disse 34 mulige problemer er det foreslået at intervenere over for 17 problemer. Arten af disse problemer er: Uhensigtsmæssigt præparatvalg 4 Subterapeutisk dosering 2 Uhensigtsmæssig anvendelse 3 Overdosering 2 Bivirkninger 2 Medicinering uden klar indikation 2 Andet 2. Er beskrevet i rapporten for de 7 patienter. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske

250 Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Ved gennemgang af 7 beboeres medicin blev der identificeret 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer, hvoraf der blev interveneret over for 17 problemer. Medicingennemgangen blev foretaget på apoteket ud fra en medicinoversigt. Evalueringen viser, at dialogen mellem sygeplejersken og farmaceuten er helt nødvendig, da farmaceuten ved gennemgang af medicinoversigten ikke har kendskab til beboerens kliniske billede. Udarbejdelse af medicinoversigten er tidskrævende, hvorfor en videreudvikling og optimering er nødvendig. Udviklingsprojekt gennemført på plejehjem, hvor en farmaceut gennemgik 7 beboeres medicin. Resultaterne viser, at der blev identificeret 34 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Der blev interveneret over for 17 problemer. Der er tale om et meget lille udviklingsprojekt, som dog demonstrerer den høje forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere.

251 ID nummer 7.37 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. Arch Intern Med 1997;157: (USA). Simulationsmodel, lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. At udvikle en model for outcome af lægemiddelterapi i plejehjemsregi samt at estimere omkostninger af sygelighed og dødelighed forbundet med lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Outcome estimeres i 2 regimer: Enten med én månedlig medicingennemgang af farmaceut eller uden én månedlig medicingennemgang af farmaceut. Der opstilles en beslutningstræ model med sandsynligheder for outcome i form af lægemiddelproblemer og forbrug af sundhedsydelser. Modellen beskriver sandsynligheden for, at der optræder lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med den månedlige medicingennemgang. Der er 4 mulige outcomes: 1. Optimal outcome (ingen problemer) 2. Treatment failure 3. New medical problem 4. Kombination af 2 og 3 I forlængelse af 2,3 og 4 er der 8 mulige forløb, der beskrives med forskelligt forbrug af sundhedsydelser. Estimater for betingede sandsynligheder beregnes med anvendelse af en spørgeskemaundersøgelse blandt eksperter (15 consultant pharmacists og 13 praktiserende læger). De tilhørende omkostninger estimeres med anvendelse af litteratur samt ekspertvurderinger. De årlige omkostninger med og uden medicingennemgang beregnes på baggrund af antagelse om det samlede antal 'encounters', dvs. medicingennemgange. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer, forbrug af sundhedsydelser, omkostninger forbundet med sundhedsydelser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 'Med medicingennemgang' estimeres andelen af plejehjemsbeboere uden problemer til 60 pct., mens samme andel estimeres til 42 pct. 'uden medicingennemgang'. I det nuværende regime ('med medicingennemgang') estimeres 'treatment failure' til 17 pct., 'new medical problem' til 15 pct. og kombinationen til 8 pct. Modellen specificerer ikke karakteren af de lægemiddelrelaterede problemer. Ikke identificeret.

252 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Modellen har kun én risikogruppe plejehjemsbeboere. Indlæggelse 4-10 pct. per medicingennemgang. Død 3-4 procent. Cost-of-illness beregnes. Der medregnes omkostninger til sygehus, lægekonsultation, anden sundhedstjeneste kontakt, diagnostiske undersøgelser og medicin. COI med medicingennemgang: USD 4,0 mia. COI uden medicingennemgang: USD 7,6 mia. Det konkluderes, at i denne gruppe af medicinbrugere udløses en ekstra udgift på USD 1,33 i sundhedsvæsenet, hver gang der bruges USD 1 på lægemidler. Forfatterne har i en tidligere artikel beregnet, at forholdet mellem medicinudgifter og omkostninger udløst af lægemiddelrelaterede problemer generelt er 1:1. Ikke beskrevet. Denne undersøgelse belyser omkostninger relateret til lægemiddelproblemer i plejehjemssektoren bredere end tidligere gjort, fordi andre omkostninger end den direkte medicinudgift inddrages. Det er en mangel, at der er så få empiriske data på dette felt. Resultaterne viser, at lægemiddeladministration på plejehjem er en yderst alvorlig affære, og at den nuværende obligatoriske medicingennemgang (i USA) giver store økonomiske besparelser. Institutionelle forskelle gør, at ren oversættelse af disse resultater til danske forhold ikke lader sig gøre. Modellens udsagn er, at omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer er ganske store, men potentialet for at reducere disse omkostninger med anvendelse af medicingennemgang er også betydeligt. Bruger man de samlede sundhedsudgifter som forholdstal, svarer undersøgelsens resultater til, at man i Danmark, hvor medicingennemgang generelt ikke gennemføres, har lægemiddelrelaterede omkostninger på 800 mio. kroner (2001 niveau) i sundhedsvæsenet. Ved indførsel af systematisk medicingennemgang hver måned postulerer modellen, at denne udgift kan nedbringes til 420 mio. årligt. Ud over at disse resultater bør give anledning til overvejelser om, hvor vidt de faktiske forhold på danske plejehjem lader sig sammenligne med USA, så er artiklen interessant, fordi den giver et praktisk gennemførligt bud på en model, som man kan bruge til at konsekvensberegne klinisk farmaceutiske interventioner.

253 ID nummer 7.38 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. BMJ 2004;329:15-19 (England). Prospektiv, observationsstudie gennemført på hospital. At vurdere forekomsten og effekten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ved prospektiv analyse af alle indlæggelser på 2 engelske hospitaler. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler i perioden november 2001 og april Det ene hospital var et undervisningshospital (A) med et optageområde på personer, og det andet var distriktssygehus (B) med i optageområdet. På distriktssygehuset blev børn under 16 år og kvinder på gynækologisk afdeling ekskluderet. Alle patienter over 16 år, der blev indlagt i en 6 måneders periode, indgik i undersøgelsen. De fleste patienter blev indlagt via skadestue og akutafdelinger. Patienter med forgiftninger og non-compliante patienter med tilbagefald blev ekskluderet. Hvis der var uklarhed om den medicinske historie, blev patient, pårørende eller egen læge interviewet. Patienter som blev vurderet til at have en indlæggelse, som var bivirkningsrelateret, blev undersøgt af 2 eller 3 personer fra forskergruppen. En forsker gennemgik alle bivirkningsrelaterede indlæggelser for at sikre en korrekt kategorisering. Som kontrol blev 400 tilfældigt udvalgte cases, som var vurderet til ikke at være bivirkningsrelaterede, gennemgået. For alle bivirkningsrelaterede indlæggelser blev der indsamlet oplysninger om lægemidler, bivirkninger, af bivirkningerne og samlede indlæggelsestid. Det blev registreret, om bivirkningen skyldes en interaktion. Forebyggeligheden af bivirkningerne blev klassificeres som definitivt forebyggelig, mulig forebyggelig og ikke forebyggelig. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder, køn Indlæggelseslængde og omkostninger Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af de 6 måneder var der indlæggelser. Antallet af bivirkningsrelaterede indlæggelser var (6,5 %, CI: 6,2-6,9 %). Indlæggelsesraten på hospital A (n=564, 7,1 %) var signifikant højere end på hospital B (n=661, 6,1 %). 8,0 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser var direkte forårsaget af bivirkninger. I 20 % af tilfældene var bivirkninger medvirkende årsag til indlæggelsen. 340 af indlæggelserne blev klassificeret til at være ikke-forebyggelige (28 %). 107 (9 %) var definitivt forebyggelige, og 773 (63 %) var muligt forebyggelige. Sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret, blev undersøgt på 2 måder. Langt de fleste indlæggelser blev vurderet som sandsynlige. Overensstemmelsen mellem de to metoder var 87 %.

254 1.197 patienter (97,7 %) kom sig efter bivirkningerne, mens 28 patienter døde (2,3 %). Bivirkninger var årsag til dødsfald hos 0,15 % (CI 0,1 %-0,2 %) af alle indlæggelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Interaktioner var årsag til hhv. 88 (15,6 %) og 115 (17,4 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser på de 2 hospitaler. Samlet svarer dette til 16,6 % af alle bivirkninger. 15 dødsfald (54 %) var pga. gastrointestinal blødning. Aspirin alene, eller i kombination med andre lægemidler, var involveret i 17 dødsfald (61 %). Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: NSAID = 363 indlæggelser (29,6 %), heraf aspirin: 218 (18 % af alle). 162 af disse patienter (74 %) anvendte 75 mg dagligt. Diuretika = 334 indlæggelser (27,3 %), heraf furosemid: 128 (10,5 % af alle) Warfarin = 129 (10,5 %) ACE-inhibitorer = 94 (7,7 %) Antidepressiva = 87 (7,1 %) Beta-blokkere = 83 (6,8 %) Opiater = 73 (6,0 %) Digoxin = 36 (2,9 %) Prednisolon = 31 (2,5 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Patienter, der blev indlagt pga. bivirkninger, var signifikant ældre end øvrige patienter (76 år vs. 66 år). Andelen af kvinder var signifikant højere i gruppen med bivirkningsrelaterede indlæggelser (59 % vs. 52 %). Bivirkningsrelaterede indlæggelser udgjorde sengedage (6 mdr.) på hospital A, svarende til 3,5 % af alle sengedage per år. På hospital B var der tale om sengedage (6 mdr.), svarende til 4,4 % af alle sengedage per år. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en stor byrde for det offentlige sundhedsvæsen i form af sygelighed, dødelighed og ekstra udgifter. Selv om mange af de involverede lægemidler har vist deres positive egenskaber, er det nødvendigt med mål, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser og kan forbedre lægemidlets effekt risiko ratio. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt patienter på 2 engelske hospitaler. 6,5 % af indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 28 % af disse indlæggelser blev vurderet til ikke at kunne være forebygget. 28 patienter døde af deres bivirkninger (0,15 % af alle indlæggelser). NSAID, diuretika og warfarin var de hyppigste lægemidler, som var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. 94

255 ID nummer 7.39 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related Deaths in a Department of Internal Medicine Ebbesen J, Buajordet I, Eriksson J, Brørs O, Hillberg T, Svaar H, Sandvik L. Arch Intern Med 2001;161: (Norge). Samme undersøgelse er også publiceret som: Fatal adverse events: the paradox of drug treatment. Buajordet I, Ebbesen J, Eriksen J, Brørs O, Hilberg T. Journal of Internal Medicine 2001;250: Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald på en almen medicinsk afdeling og at identificere mulige patient karakteristika for risiko for dødelig utilsigtet lægemiddelhændelse. I en 2 års periode blev alle dødsfald på en almen medicinsk afdeling undersøgt. Undersøgelsen blev gennemført i perioden oktober 1993 november Vurderingen af lægemiddelrelaterede dødsfald blev foretaget på baggrund af journaloplysning, laboratorieværdier (blodprøve ved udskrivelse/dødsfald), obduktion og lægemiddelforbrug før og under indlæggelsen. Mangelfulde oplysning om medicinbrug blev tjekket med pårørende eller patientens læge. Lægemidlets sandsynlige medvirken til dødsfaldet blev inddelt i 7 kategorier. 6 medlemmer af forskergruppen foretog en individuel vurdering af alle dødsfald som værende mulige lægemiddelrelaterede dødsfald. Grupperne mødtes derefter og diskuterede deres vurdering. Hvis en eller flere medlemmer vurderede, at dødsfaldet var lægemiddelrelateret, blev casen diskuteret på ny. Det var ikke muligt at nå til enighed i 4 ud af de 732 dødsfald. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler, diagnose. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler I alt patienter var indlagt i perioden. 732 (5,2 %) af disse patienter døde. 133 patienter døde pga. utilsigtede lægemiddelhændelser (18,2 %). 64 dødsfald blev klassificeret som direkte forårsaget af lægemidler (48,1 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald), og 69 dødsfald var indirekte forbundet med lægemiddelbehandlingen (51,9 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald). Dette svarede til 9,5 lægemiddelrelaterede dødsfald per indlagte patienter. Der blev foretaget serumanalyse på 306 (41,8 %) af de 732 døde. Patienterne anvendte hyppigst digoxin, xanthiner og psykotropiske lægemidler. 69 patienter (22,5 %) havde en toksisk koncentration af et lægemiddel. 29 af disse dødsfald (42 %) blev klassificeret som lægemiddelrelateret, og 40 (58 %) blev ikke. I ca. halvdelen af de lægemiddelrelaterede dødsfald var der tale om uhensigtsmæssigheder i forhold til præparatvalg, administrationsvej og dosering. Hjerte-kar-midler var involveret i 61 dødsfald. Antiastmatiske lægemidler var involveret i 55 dødsfald. 95

256 Antitrombotiske lægemidler var involveret i 45 dødsfald. Anti-infektionsmidler var involveret i 14 dødsfald. Antipsykotika og anxiolytika var involveret i 12 dødsfald. Analgetika var involveret i 12 dødsfald. NSAID var involveret i 6 dødsfald. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem køn og lægemiddelrelaterede dødsfald. Mænd, hvis død var lægemiddelrelateret, var signifikant ældre end øvrige mænd, som døde under hospitalsopholdet (72,1 år vs. 69,1 år). Der var ingen forskel blandt kvinder (72,5 år vs. 71,8 år). Antallet af lægemidler ved indlæggelsen var signifikant højere i gruppen med lægemiddelrelateret dødsfald end blandt øvrige dødsfald (5 lægemidler vs. 4 lægemidler). Der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem antallet af lægemidler og risiko for lægemiddelrelateret død. 202 patienter anvendte mere end 12 lægemidler på dødstidspunktet, af disse var 48 (23,8 %) lægemiddelrelateret. Blandt patienter, der anvendte færre end 12 lægemidler, var andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald 16,2 % (85/526). Comorbiditeten var signifikant højere blandt lægemiddelrelaterede dødsfald end øvrige dødsfald (5 diagnoser vs. 4 diagnoser). Der var ingen forskel på indlæggelsestiden. Andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald var højest for patienter, der døde af hjerte-kar-sygdomme og lavest for patienter, som døde af respiratoriske sygdomme og cancer. Forfatterens konklusion Dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser er et stort problem på sygehusene, specielt hos ældre patienter med mange sygdomme. Et stort antal lægemidler var forbundet med stor risiko for lægemiddelrelateret dødsfald, men hvorvidt antallet af lægemidler er en uafhængig risikofaktor vides ikke. Anvendelse af obduktionsoplysninger og oplysninger om lægemiddelforbrug var vigtige for at kunne identificere og ekskludere lægemiddelrelaterede dødsfald. Faglig vurdering og perspektivering Dette er en meget spændende undersøgelsen og en af de få, som grundigt har undersøgt forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald og de tilgrundliggende faktorer. 96

257 ID nummer 7.40 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions resulting in hospital admission Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: (Kroatien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser, lægemidler som medfører bivirkninger og at identificere vigtige faktorer af betydning for bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1992 marts 1993 (14 måneder) og omhandlede alle akutte indlæggelser på en almen medicinsk afdeling. På baggrund af case-historier og case-rapporter og diagnoser blev relevante patienter udvalgt. Der blev anvendt et spørgeskema til indsamling af data. Bivirkningerne blev klassificeret som definitive, sandsynlige og mulige. Resultatet af den bivirkningsrelaterede indlæggelse blev klassificeret som helbredelse, forbedring, død pga. bivirkning, død af anden grund, overflytning og frivillig udskrivelse. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler Øvrige helbredsmæssige : indlæggelsestid. Status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 130 patienter (2,5 %) ud af patienter blev indlagt pga. en bivirkning. 4 patienter døde pga. deres bivirkning (3,1 %). Hos 15,4 % af patienterne skyldes bivirkningen definitivt en interaktion. Hos 6,2 % var en interaktion en sandsynlig årsag, og hos 2,3 % var der tale om en mulig interaktion som årsag til bivirkningen. NSAID og analgetika var årsag til 64,6 % af alle bivirkninger. Hjerte-kar-midler var årsag til 20,8 % af bivirkningerne. Antibiotika var årsag til 3,8 % af bivirkningerne. Antidiabetika var årsag til 2,3 % af bivirkningerne. Det samme var hormoner. Aspirin var årsag til indlæggelse hos 50 patienter (38,5 %), og NSAID var årsag til indlæggelse hos 30 patienter (23,1 %). Digoxin var årsag til 20 bivirkningsrelaterede indlæggelser (15,4 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter over 65 år, som var indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler end yngre indlagt pga. bivirkninger (77,5 % anvendte 2-9 lægemidler vs. 47,1 % i den yngre gruppe).

258 Øvrige helbredsmæssige Antallet af dage, som patienterne var indlagt, varierede fra dage. Gennemsnittet var 11,81 dage (12,27 dage for mænd og 11,36 dage for kvinder ikke-signifikant). Patienter yngre end 65 år var indlagt i gennemsnitlig 12,44 dage. Patienter over 65 år var indlagt i 11,72 dage (ikke-signifikant). 50 % af patienterne var udskrevet efter 7 dage. 80 % var udskrevet efter 14 dage. Ved udskrivelse var tilstanden forbedret hos 85 patienter (65,4 %). 38 patienter var kommet sig helt (25,4 %). 3 patienter (2,3 %) blev overflyttet til en anden afdeling pga. deres tilgrundliggende sygdom, og 4 patienter døde af deres tilgrundliggende sygdom. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne viser, at bivirkningsrelaterede indlæggelser udgør en betydelig del af indlæggelserne. Læger må være opmærksomme på, om risikofaktorer høj alder, nedsat nyrefunktion ved polyfarmaci er til stede. Hvis der er den mindste mistanke om en bivirkningsrelateret indlæggelse, er titrering, valg af anden behandling og dosis nødvendig. Faglig vurdering og perspektivering En udmærket undersøgelse med et stort patientantal. Vurdering af risikofaktorer på baggrund af de indlagtes alder og antal lægemidler virker ikke specielt relevant, da patienterne jo har oplavet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Det ville have været mere relevant at sammenligne med de patienter, som ikke blev indlagt pga. bivirkninger. Det samme gælder for indlæggelseslængden.

259 ID nummer 7.41 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode A prospective study of adverse drug reactions as a cause of admission to a paediatric hospital Mertinez-Mir I, Garcia-Lopez M, Palop V, Ferrer JM, Estan L, Rubio E, Morales-Olivas FJ. Br J Clin Pharmacol 1996;42: (Spanien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At beskrive forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser på et børnehospital og at karakterisere patienterne i forhold til børn, som ikke var indlagt pga. bivirkninger. Undersøgelsen blev gennemført på et hospital med et optageområde på , heraf børn under 2 år i perioden juni april Indlæggelserne, der blev vurderet, svarede til anvendelsen af 47 senge i 2 perioder: sommer (105 dage) og vinter (99 dage). Børn i alderen 0-2, der var indlagt mindst 24 timer, indgik i undersøgelsen. Patienter med cancer og HIV blev ekskluderet. Journaler på alle indlagte patienter i de to perioder blev gennemgået. I alt 512 indlæggelser, der involverede 490 patienter, indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Alvorlighed Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, symptom, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 21 ud af 512 indlæggelser blev vurderet til at være forårsaget af bivirkninger (4,3 %). Årsagssammenhængen var definitiv i ét tilfælde; sandsynlig i 15 tilfælde (71,4 %); mulig i 2 tilfælde (9,5 %) og begrundet i sygdommen i 3 tilfælde (14,3 %). 1 indlæggelse blev vurderet som mild i alvorlighed, 12 indlæggelser (57,1 %) blev vurderet som moderat, og 8 indlæggelser (38,1 %) var alvorlige. 40 lægemidler var involveret i de 21 bivirkningsrelaterede indlæggelser. Respiratoriske lægemidler 14 (35 %) Anti-infektionsmidler 10 (25 %) CNS-virkende lægemidler 6 (15 %) Dermatologiske midler 4 (10 %) 7 drenge og 14 piger blev indlagt pga. bivirkninger. Der var ingen forskel på køn i forhold til øvrige indlagte. Der var ingen forskel på alder, vægt, højde og indlæggelsestid for børn, som blev indlagt pga. bivirkninger, og øvrige indlagte. Det organsystem, som hyppigst var påvirket af bivirkninger, var centralnervesystemet (40,5 %), mave-tarm-kanalen (16,7 %) og huden (14,3 %). Der var ikke forskel på antallet af anvendte lægemidler 1 måned før indlæggelsen hos patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse og blandt øvrige indlagte (5,8 lægemidler vs. 4,6 lægemidler).

260 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne af denne type studier kan være påvirket af lægemiddelforbrugsmønstret. Bortset fra dette, gør manglen på specifikke studier om lægemiddelvirkning hos børn det ønskeligt at gennemføre disse farmakoepidemiologiske undersøgelser blandt børn. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt børn i alderen 0-2 år. 21 børn blev indlagt pga. bivirkninger (4,3 %). 38 % af indlæggelserne var alvorlige. De lægemidler, som var involveret i bivirkningerne, var respiratoriske lægemidler, antibiotika, CNS-virkende stoffer og dermatologiske midler. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede indlæggelser og køn, alder, antal lægemidler og indlæggelsestid. En interessant undersøgelse, fordi det er en af de få, som omhandler børn og bivirkningsrelaterede indlæggelser. 100

261 ID nummer 7.42 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related deaths in a university central hospital Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Finland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere incidensen af lægemiddelrelaterede dødsfald på et universitetshospital og at finde ud af, hvilke lægemidler der hyppigst var involveret. Undersøgelsen omhandler alle dødsfald på universitetshospitalet i Patienternes dødsattester, journal, laboratorietest blev gennemgået. Ved mistanke om bivirkningsrelateret dødsfald blev medicinen gennemgået sammen med administrationsvej, indikation og varighed. Selvmord blev ekskluderet. Sandsynligheden for et bivirkningsrelateret dødsfald blev klassificeret i 6 kategorier: sikker, sandsynlig, mulig, usandsynlig, på grund af sygdom og ikke mulig at klassificere. I alt dødsfald inden for 10 specialer blev vurderet (97,7 % af alle dødsfald) 778 mænd og 733 kvinder. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede dødsfald Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Ud af dødsfald blev 75 dødsfald vurderet til at være sikkert og sandsynligt forårsaget af bivirkninger (4,9 %), svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. Kun 7 af de bivirkningsrelaterede dødsfald var noteret på dødsattesten. Bruges alene disse oplysninger, svarer dødeligheden til 0,005 % af alle indlæggelser. Risiko lægemidler Cytostatika 23 dødsfald (30,7 %) Antikoagulantika 20 dødsfald (26,7 %) NSAID 10 dødsfald (13,4 %) NSAID + steroid 2 dødsfald (2,7 %) Steroid 4 dødsfald (5,4 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der var ingen forskel i kønsfordelingen mellem patienter, der døde af bivirkninger og øvrige dødsfald. Der var ingen forskel i alder og i gennemsnitlig indlæggelsestid.

262 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkninger er en signifikant årsag til dødsfald. De fleste dødsfald skete hos meget syge patienter, der anvendte høj-risiko lægemidler, og disse dødsfald er sjældent forebyggelige. Incidensberegning på baggrund af dødsattester betyder en alvorlig underestimering af hyppigheden. Faglig vurdering og perspektivering Ud af dødsfald på et universitetshospital blev 75 vurderet til at være forårsaget af bivirkninger, svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. De hyppigst involverede lægemidler var cytostatika, antikoagulantika og NSAID. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede dødsfald og køn, alder og indlæggelseslængde. Det er interessant, at man har sammenlignet antallet af faktiske bivirkningsrelaterede dødsfald med antallet, som optræder i dødsattesterne. Der findes en faktor 10 i forskel mellem forekomsten af bivirkningsrelaterede dødsfald.

263 ID nummer 7.43 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse Drug Reactions (ADR) Causing Hospital Admissions Schoenemann JH, Müller-Oerlinghausen B, Munter KH, Enayata- Kashani S. Pharmacology and Drug Safety 1998;7:1-3 (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode I perioden juli 1993 maj 1994 blev alle bivirkninger blandt indlagte patienter (almen medicin og intensivafdeling) vurderet. Bivirkningerne blev registreret ved indlæggelse og under indlæggelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 135 ud af indlagte patienter oplevede en bivirkning (3,3 %). For alle indlagte patienter var 2,4 % indlagt pga. bivirkninger. Blandt alle indlagte patienter, havde 0,9 % en bivirkning, som havde medvirket til indlæggelsen. 17 % af alle bivirkningerne var forårsaget af selvmedicinering. De hyppigste lægemidler involveret i en bivirkning var acetylsalicylsyre, cyklofosfamid og digoxin. Lægemiddelgruppen analgetika var den hyppigst forekomne i forbindelse med bivirkninger. Kvinder oplevede bivirkningsrelaterede indlæggelser 1,5 gange hyppigere end mænd (81 kvinder og 54 mænd). Patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 11,81 dage mod 10 dage hos øvrige patienter. Forfatterens konklusion Det store antal af bivirkninger ved indlæggelse peger på, at den praktiserende læge skal involveres. Feedback til praktiserende læger via medier og uddannelse ville hjælpe til at forbedre lægemiddelsikkerheden og dermed reducere antallet af indlæggelser på hospital.

264 Faglig vurdering og perspektivering Konklusionerne på undersøgelsen er svære at vurdere. Det er vanskeligt at se fra artiklen, om der er tale om forekomst af bivirkninger eller forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, specielt mht. risikolægemidler og risikofaktorer.

265 ID nummer 7.44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Oversigtsartikel Via et litteraturstudie at udarbejde et validt estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser som et surrogatmål for alvorlige bivirkninger med stor indflydelse på sundhedsudgifterne. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden Følgende søgeord blev anvendt: drug, drugrelated, adverse event, adverse drug reaction. Der blev identificeret 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Undersøgelserne blev opdelt i homogene grupper efter: undersøgelsespopulation, monitoreringsprocedure (fx spontant indrapportering) og setting (skadestue, alle patienter, medicinske patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikofaktorer: diagnose og setting Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser lå mellem 0,1 % - 16,8 %. Medianen var 4,1 % (interkvartilafstand IQ: 2,5 % - 5,9 %). Undersøgelser, der anvendte spontan indrapportering, fandt en forekomst på: median 1,6 % (IQ 0,3 %-2,9 %). Anvendelse af selekteret monitorering af risikogrupper (fx ældre) viste en forekomst på: median 1,8 % (IQ 0,9 %-2,9 %). Undersøgelser, der anvendte aktiv overvågning af alle patienter, fandt en forekomst på: median 5,7 % (IQ 4,1 %-5,9 %). Aktiv overvågning: 142 patienter blev screenet og førte til identifikation af 4,1 bivirkning per måned (forhold = 35:1). Selekteret monitorering: patienter blev screenet per måned, hvilket førte til identifikation af 13,9 bivirkninger (forhold = 120:1). Spontan rapportering: patienter blev indlagt, heraf var 251 indlæggelser bivirkningsrelaterede (forhold = 110:1). Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser, er, at 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger (median 5,8 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Den højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 %-12,8 %). Forekomsten var højest blandt indlagte medicinske patienter (median

266 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5,8 %) og lavest blandt henvendelser til skadestue (0,1 %). Forfatterens konklusion Bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelser. Da hospitalsbehandling er meget dyr, er det nødvendigt med en aktiv indsats for at forebygge bivirkninger og dermed indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Et litteraturstudie med 25 undersøgelser viste, at det bedste estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ligger mellem 4,2 %-6,0 % (median 5,8 %). Undersøgelsen viser, at den fundne forekomst afhænger af hvilken metode til indberetning, der er anvendt. Spontan rapportering giver den laveste forekomst, mens aktiv overvågning af alle patienter giver den højeste forekomst. Forekomsten afhænger endvidere af, hvor undersøgelsen er gennemført (hvilket patientunderlag der er tale om). Forekomsten er højest blandt patienter på hjerte-kar-afdelinger og lavest blandt patienter, der henvender sig til skadestue. 106

267 ID nummer 7.45 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefit Considerations Part II: Cost and Preventability of Adverse Drug Reactions Leading to Hospital Admission Goettler M, Schneeweiss S, Hasford. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3):79-90 (Tyskland). Metaanalyse At kvantificere de økonomiske af bivirkningsrelaterede indlæggelser på baggrund af indlæggelsestid og at vurdere de økonomiske besparelser, hvis forebyggelige indlæggelser undgås. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden fra 1975 for at identificere studier, der omhandler indlæggelsestid og forebyggelighed. Følgende søgeord blev anvendt: drug, drug-related, adverse drug reaction, length of stay, duration of hospital stay, cost of hospitalization (for omkostninger). Drug, drugrelated, adverse drug reaction, preventability, starting points and costs of prevention (for forebyggelighed). Omkostningerne blev beregnet som: Gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelateret indlæggelse = gennemsnitlig indlæggelsestid (i dage) x omkostninger per indlæggelsesdag (efter tyske forhold). Direkte omkostninger til bivirkningsrelateret indlæggelser på medicinske afdelinger: Estimerede direkte omkostninger per år = gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelaterede indlæggelse x totale antal patienter indlagt på medicinsk afdeling x andelen af indlæggelser pga. bivirkninger. Som bedste estimat for forebyggelighed blev der anvendt median. Starting points for prevention blev klassificeret som: uddannelse af læger, identifikation af risikopatienter, mere omhyggeligt valg af lægemiddel og dosering samt mere omhyggelig klinisk monitorering af patienterne. Undersøgelsesparametre Forebyggelighed af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Direkte omkostninger baseret på indlæggelsestid. Besparelsespotentiale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Der blev fundet 14 undersøgelse, hvor forebyggeligheden af bivirkningsrelaterede indlæggelser er rapporteret. På baggrund af disse resultater blev følgende estimat udregnet: Gennemsnitlig forebyggelighed = 35,4 % (+/- 13,4 %) Median = 30,7 % (Interkvartil 24,8 % - 51,8 %). Konklusion: 30,7 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler

268 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der blev fundet 21 undersøgelser, som rapporterede indlæggelsestiden for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 13 studier opfyldte inklusionskriterierne. Det bedste estimat blev beregnet ved at poole resultaterne fra 13 undersøgelser. Gennemsnitlig indlæggelsestid = 9,6 dage (+/- 2,5 dage) Median indlæggelsestid = 8,7 dage (interkvartil 8,0 13,2 dage). Direkte omkostninger: Median indlæggelsestid = 8,7 dage. Gennemsnitlig omkostning per indlæggelsesdag = 465 DM (1995-tal). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser = 5,8 % (se datablad 7.44). Totale antal indlæggelser på medicinske afdelinger = 4,5 mio. per år (Tyskland). Direkte omkostninger per år for bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland = 8,7 dage x 465 DM/dag x 4,5 mio. indlæggelser x 0,058 = mio. DM. Tabel for følsomhedsanalysen kan ses i artiklen. Hvis der anvendes nederste kvartil for forekomst og indlæggelsestid, bliver de årlige omkostninger på 700 mio. DM. Besparelsespotentiale: Ved forebyggelse af bivirkningsrelaterede indlæggelser = mio. DM x 0,3 = 350 mio. DM. (Referenten får beløbet til 315 mio. DM). Psykosociale Forfatterens konklusion De anvendte estimater er konservative indirekte og uhåndgribelige omkostninger er ikke medtaget, bivirkninger opstået på hospital er ikke medtaget og viser en betragtelig økonomisk byrde af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Da 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, bør beslutningstagerne investere mere i monitorering og forebyggelse. Omkostningerne til forebyggelse vil være mindre end det sparede og vil samtidig forbedre behandlingskvaliteten. Faglig vurdering og perspektivering De direkte omkostninger til bivirkningsrelaterede indlæggelser, byggende på indlæggelsestid, viser en årlig udgift i Tyskland i 1995 på mio. DM. De identificerede undersøgelser viser, at 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, svarende til et besparelsespotentiale på 350 mio. DM om året. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, da denne er den første, der beregner omkostninger ud fra originaldata fra andre undersøgelser. Andre beregninger har været bygget på modellering.

269 ID nummer 7.46 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: (Italien). Prospektiv, multicenter undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt ældre, at beskrive de hyppigste kliniske manifestationer, de hyppigst involverede lægemidler og at identificere uafhængige prædiktorer for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 81 hospitaler i Italien deltog i undersøgelsen. Alle patienter, som blev indlagt, blev fulgt indtil udskrivelse. Der er foretaget indsamling af data i følgende perioder: Maj-juni og september-december 1988, majjuni 1991, maj-juni og september-oktober 1993, 1995 og Oplysninger om patienter indgår i undersøgelsen. En special trænet læge udfyldte et spørgeskema ved indlæggelsen og derefter dagligt. Spørgeskemaet omhandlede sociodemografiske data, indikatorer for fysisk aktivitet, kognitiv status, lægemidler ved indlæggelse, under indlæggelse og ved udskrivelse. Sandsynligheden for, at en bivirkning var årsag til indlæggelsen, blev klassificeret som definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser og dødsfald. Alvorlighed. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, comorbiditet, antal lægemidler. Helbredsmæssige : indlæggelseslængde, status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler patienter indgik i undersøgelsen. 964 patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 598 (62 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive og sandsynlige. 36 indlæggelser (4 %) var tvivlsomme. 40 patienter (4,1 %) indlagt pga. bivirkninger døde. 750 bivirkninger (75 %) blev klassificeret som type A bivirkninger, som er farmakologisk kendt og dermed potentielt forebyggelige. 187 (20 %) af de 964 bivirkningsrelaterede indlæggelser blev kodet som værende alvorlige. Der blev i alt identificeret bivirkninger hos patienterne ved indlæggelsen. Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: Diuretika 17,3 % Calcium blokkere 9,2 % Digoxin 8,5 % NSAID 8,4 % ACE-inhibitorer 7,4 % ASA 7,3 % De 5 lægemidler, som havde størst risikoprofil, var: Kemoterapi (30 indlæggelser/154 brugere) = 19,5 %

270 NSAID (81/1.556) = 5,2 % Antipsykotika (40/916) = 4,4 % Antibiotika (63/1.627) = 3,9 % Kortikosteroider (40/1.200) = 3,3 % Følgende lægemidler var involveret i de alvorlige bivirkninger (n=187 (20 %)): NSAID 14,4 % ASA 11,8 % Diuretika 9,1 % Digoxin 7,5 % Kemoterapi 7,5 % Antibiotika 7,0 % Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 279 patienter (3,4 %) ud af patienter yngre end 65 år blev indlagt pga. bivirkninger. 421 patienter (3,6 %) ud af patienter i alderen år og 264 (3,1 %) ud af patienter ældre end 80 år blev indlagt pga. bivirkninger. På basis af multivariantanalyse blev det fundet, at kvindeligt køn, alkoholindtagelse og antallet af lægemidler øger risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. For de alvorlige bivirkninger blev der fundet en sammenhæng mellem risiko for indlæggelse og alder, antallet af øvrige sygdomme (comorbiditet) og antallet af lægemidler ved indlæggelsen. Indlæggelsestiden for patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse var signifikant længere end for øvrige patienter (17,0 dage vs. 15,6 dage, p=0,001). 675 (70,0 %) patienter var kommet sig helt over bivirkningerne ved udskrivelsen. Psykosociale Forfatterens konklusion Den mest betydende determinant for risiko for bivirkningsrelateret indlæggelse blandt ældre er antallet af lægemidler. Ses udelukkende på alvorlige bivirkninger, er risikoen også relateret til alder og skrøbelighed. Faglig vurdering og perspektivering patienter indgår i undersøgelsen, der er gennemført på 81 hospitaler i perioden patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 40 patienter døde af deres bivirkninger (0,14 % af alle indlæggelser). Diuretika, calcium-blokkere og digoxin var involveret i flest indlæggelser. Kemoterapi, NSAID og antipsykotika havde den højeste risikoprofil. For de alvorlige bivirkninger var NSAID, ASA og diuretika den hyppigste årsag. Der blev fundet en sammenhæng mellem kvindeligt køn, forbruget af alkohol og antal lægemidler og risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. Der er tale om en meget stor undersøgelse, som har kørt i mange år på mange hospitaler. Det er interessant, at man i undersøgelsen har oplysninger om alle patienternes lægemiddelforbrug, som gør det muligt at udregne de enkelte lægemidlers risikoprofil. 110

271 ID nummer 7.47 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (England). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At undersøge forekomsten af bivirkningsrelateret indlæggelse på en akut medicinsk afdeling. Metode Pilotundersøgelsen blev gennemført på et akutafsnit på 1 hospital. 200 patienter, der blev udvalgt efter tilfældige tal hver dag, blev inkluderet. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, nuværende sygdom, lægemiddelforbrug (inkl. håndkøb) og årsag til indlæggelsen. Den praktiserende læge blev kontaktet om medicinforbrug, hvis det var nødvendigt. Patienter, hvor der var mistanke om en bivirkning, blev kontaktet 5 måneder senere for at vurdere resultatet af deres indlæggelse. En klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog vurderede sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Bivirkninger var årsag til indlæggelse hos 15 patienter (7,5 %). 2 patienter døde af deres bivirkning (1 % af alle indlæggelser). Der var yderligere 3 tilfælde, hvor bivirkninger kunne være medvirkende til indlæggelsen. 10 indlæggelser (66,7 %) blev klassificeret som sandsynlige, og 3 (20 %) som muligvis forårsaget af bivirkninger. 12 ud af de15 bivirkningsrelaterede indlæggelse var forebyggelige (80,0 %). Følgende lægemidler (n=16) var direkte involveret i indlæggelsen: NSAID og lavdosis ASA 6 (37,5 %) Loop diuretika 3 (18,8 %) Betablokkere 2 (12,5 %) Warfarin 1 Hjerteglykosid 1 Antidepressiva 1 Antipsykotika 1 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte i gennemsnit 3,9 lægemidler, mod 3,6 lægemidler hos øvrige patienter (ikkesignifikant forskel). 111

272 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Denne undersøgelse antyder, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ikke er mindsket de sidste 10 år. Grundet det stigende antal akutte indlæggelser er det absolutte antal indlæggelser sandsynligvis steget. De lægemidler, som er årsag til de bivirkningsrelaterede indlæggelser, har ikke ændret sig de sidste 20 år. Strategier, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser, savnes akut. Faglig vurdering og perspektivering 15 ud af 200 patienter blev indlagt pga. bivirkninger (7,5 %), og 2 patienter døde (1 %). NSAID, ASA og loop diuretika var involveret i flest indlæggelser. Der er tale om et lille studie, som dog understøtter tesen om, at problemet ikke er blevet mindre, og at det er gammelkendte lægemidler, som er årsag til problemerne.

273 ID nummer 7.48 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse events among medical patients after discharge from hospital Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. CMAJ 2004; 170(3): (Canada). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At indsamle information om utilsigtede hændelser hos patienter udskrevet fra et canadisk hospital. Hyppighed, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed klassificeres. Patienter, der i en periode blev udskrevet fra et Canadisk undervisningshospitals medicinske afdeling til enten eget hjem eller ældreboliger, blev inkluderet i studiet. I løbet af studieperioden på 14 uger i 2002, deltog 361 patienter i studiet. Der var ikke mulighed for opfølgning i 33 tilfælde. Sygejournaler blev gennemgået mhp. afdækning af demografisk data, kroniske sygdomme og indlæggelsesdata. Telefoninterview blev gennemført med patienten og den tilknyttede sygeplejerske eller læge. Symptomerne, symptomernes indflydelse, egenindsats og om årsagen var kendt, blev klarlagt. Den tidsmæssige faktor mellem symptom(er) og indlæggelse blev noteret. Inkluderede patienter blev kontaktet ved skadestuebesøg/ genindlæggelse på undervisningshospitalet. Ved besøg på andre hospitaler, blev patientens beskrivelse af resultaterne noteret. Kriterierne for et negativt udfald hos patienten efter udskrivelse, blev defineret som nye eller forværrede symptomer, ikke-planlagt lægebesøg, skadestuebesøg, genindlæggelse eller død. To fra forskergruppen gennemgik referater og tog uafhængigt stilling til, om der havde været et negativt udfald. Sandsynligheden for, at udfaldet skyldtes behandlingen blev vurderet på en skala fra 1 til 6, hvor en score på 5 eller 6 betegnede udfaldet som en utilsigtet hændelse (5=sandsynligvis; 6=absolut). Type, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed blev klassificeret uafhængigt af to forskere. Typerne blev inddelt i bivirkninger, procedurerelateret tilskadekomst, erhvervet infektion, fald, terapeutisk fejl, diagnostisk fejl og andet. Sværhedsgraden blev inddelt i 1 dag med symptomer, flere dage med symptomer, ikke-permanent invaliditet, permanent invaliditet eller død. Forebyggelighed og forbedrelighed blev vurderet. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede hændelser. Forebyggelighed. Sværhedsgrad. Risikofaktorer: Køn. Sygdomstype.

274 Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Gennemsnitalderen for de medvirkende patienter var 71 år (IQR: år), 55 % var kvinder. 204 patienter havde oplevede et negativt udfald (62 %, CI: 57 %-67 %). I 76 tilfælde skyldtes udfaldet en utilsigtet hændelse (23 %, CI:19 %-28 %). Hos 21 patienter (6 %, CI: 4 %-10 %) var hændelsen forebyggelig og hos 17 patienter var hændelsen forbedrelig (5 %, CI:3 %-8 %). Konsekvensen af de mest forebyggelige eller forbedrelige hændelser var uregelmæssige laboratorieprøver, symptomer eller lægebesøg. Af alle utilsigtede hændelser var lægemidler skyld i 72 % af dem. Terapeutiske fejl stod for 16 %, erhvervede infektioner for 11 %, procedurefejl for 7 %, tryksår for 7 %, diagnosticeringsfejl for 6 % og fald for 2 %. Typer af forebyggelige og forbedrelige utilsigtede hændelser var fordelt tilsvarende. Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes oftest terapeutiske fejl, der var defineret som samtidig indtagelse af interagerende lægemidler, en behandling der var kontraindiceret ved en specifik tilstand eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Den mest almindelige utilsigtede hændelse var antibiotikaforårsaget diarré som 27 patienter blev ramt af. 6 af disse patienter krævede skadestuebesøg eller genindlæggelse og 1 døde. Kvindeligt køn (Odds ratio 2,3: CI=1,3-4,1), type 2 diabetes (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6) og lungebetændelse (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6). De kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstod en utilsigtet hændelse var obstruktive lungesygdomme, hjertekarsygdomme, type 2 diabetes, psykiske lidelser (inkl. misbrug) og kongestiv hjerteinsufficiens. For de akutte lidelser var det lungebetændelse, væske- og saltmangel og tilbagefald ved kroniske lidelser. 25 % af skadestuebesøgene, genindlæggelserne og dødsfaldene var forårsaget af utilsigtede hændelser. Af 56 genindlæggelser var 8 forebyggelige (14 %), 1 ud af 7 dødsfald var forebyggelige (14 %). Ikke beskrevet Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Mere end 20 % af patienterne i undersøgelsen, oplevede utilsigtede hændelser, hvoraf halvdelen var forebyggelige eller forbedrelige. Det er vigtigt at følge patienterne tættere efter udskrivelse. For patienter med forebyggelige eller forbedrelige utilsigtede hændelser blev det vurderet, at monitorering ikke var tilstrækkelig. Bedre kommunikation, 114

275 bedre integration af hjemmepleje og hospitalspleje, samt hospitalsbaserede opfølgningsklinikker var mulige interventioner til bedring af monitoreringen. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer 361 udskrevne patienter fra en medicinsk afdeling, hvoraf der ikke kunne følges op på 33 af dem. Hos 23 % af de udskrevne patienter opstod der en utilsigtet hændelse. I 72 % af tilfældene var der tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse. Halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være enten forebygget eller formindsket. Kvinder, diabetes type 2 patienter eller patienter med lungebetændelse har større odds for at opleve en utilsigtet hændelse efter de er blevet udskrevet. 7 patienter døde som følge af utilsigtede hændelser, 1 kunne være forebygget. 115

276 ID nummer 7.49 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Frequency and characteristics of hospital admissions associated with drug-related problems in paediatrics Easton KL, Chapman CB, Brien JE. Br J Clin Pharmacol 2004; Vol. 57: (Australien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue At fastslå frekvensen af pædiatriske hospitalsindlæggelser på 2 australske hospitaler forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler, hvoraf det ene (X) er et specialiseret pædiatrisk undervisningshospital. Undersøgelsesperioden var her 11. maj 1998 til 13. september Det andet er et almindeligt regionalt hospital (Y) og undersøgelsesperioden var her 7. juni 1999 til 4. juli 1999). Studiet inkluderede pædiatriske patienter ( 17 år) på de to hospitaler. Alle ikke-planlagte indlæggelser på en afdeling på X eller Y blev betragtet som inklusion (med undtagelse af traumer og onkologiske tilfælde). Dataindsamling blev foretaget som det var praktisk muligt. En indlæggelse blev karakteriseret som et tilfælde, hvis indlæggelsen blev forbundet med et lægemiddelrelateret problem. Der anvendtes 8 foruddefinerede kategorier for de lægemiddelrelaterede problemer. Alle kvalificerede indlæggelser blev screenet og hvor det vurderedes, at indlæggelsen var forårsaget af lægemiddelrelateret problem, blev indlæggelsesdetaljer registreret til brug i en analyse af et tværfagligt panel. Panelet bestod af 7 uafhængige medlemmer med forskellige fagområder. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev kategoriseret mht. årsag, forebyggelighed og klinisk signifikans. Klinisk signifikans: (A: Indlæggelse i op til 24 timer, B: indlæggelse i timer, C: indlæggelse over 48 timer). Hvor der forekom uoverensstemmelser, skulle panelet opnå konsensus. Omkostninger til de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev opgjort som omkostninger per patient. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Økonomiske omkostninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af en periode på 22 uger (18 uger for X og 4 uger for Y), var der indlæggelser. Af disse opfyldte indlæggelser de inkluderende kriterier (X=2745 og Y=188). I alt blev der identificeret 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (4,3 %) (CI(X): 3,5-5,1 % og CI(Y): 1,4-7,2 %. CI(samlet): 3,6-5,0 %). Af de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (X=119 og Y=8), var 38 af 81 forebyggelige (46,9 %). 30,9 % var ikke forebyggelige og ved 22,2 % af

277 indlæggelserne var forebyggelighed ikke relevant. Indlæggelsernes kliniske signifikans og sammenhæng med det lægemiddelrelaterede problem ses af tabellen: Årsagsklassifikation Klinisk signifikans klassifikation Kat. A Kat. B Kat. C Total Definitiv Sandsynlig Mulig Total Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De lægemiddelrelaterede problemer som var årsag til de lægemiddelrelaterede indlæggelser fordelte sig på følgende kategorier: Ubehandlet indikation (5 indlæggelser, 2 forebyggelige) Forkert lægemiddel indtaget (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Subterapeutiske doseringer (4 indlæggelser, 1 forebyggelig) Overdosering (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Bivirkninger (29 indlæggelser, 3 forebyggelige) Interaktioner (1 indlæggelser, 1 forebyggelig) Manglende indtagelse af det ordinerede lægemiddel (38 indlæggelser, 27 forebyggelige) Lægemiddel uden gyldig indikation (46 indlæggelser, forebyggelighed ikke relevant) Risiko lægemidler Gennemsnitligt blev der indtaget 2,0 lægemidler (±SD 1,4) pr. case i ugen op til indlæggelsen. I alt blev 243 lægemidler registreret, hvoraf 160 var impliceret i de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser. De 14 mest involverede lægemidler var beclometason, flucloxacillin, insulin-isophan, paracetamol, natriumvalproat, insulin-neutral, budesonid, fluticason, diazepam, theophyllin, natrium cromoglycat, dothiepin, oxazepam og triple antigen vaccine. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Lægemiddelrelaterede problemer medførte ikke dødsfald, men i 8 cases blev patienten indlagt på intensiv afdeling. De direkte udgifter som følge af 127 indlæggelser forbundet med lægemiddelrelaterede problemer var GBP , hvoraf GBP ,20 blev forbundet med problemer, der af panelet, blev vurderet til at være forebyggelige. Disse udgifter blev primært finansieret af sundhedssystemet til at behandle de enkelte sygdomstilstande. Udgifterne inkluderede lægehjælp i forbindelse med diagnosticering, behandling og rehabilitering. 117

278 Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer hos børn forbliver et vigtigt, dyrt og delvist forebyggeligt problem. Fordi lægemidlerne, der er impliceret i lægemiddelrelaterede indlæggelser i dette studie, er forskellige fra dem der er beskrevet blandt den voksne del af befolkningen, er tilgangsvinklen for at reducere disse problemer måske også anderledes. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer pædiatriske patienter under 17 år. Undersøgelsen viser, at 127 af indlæggelser i perioden på 22 uger, skyldtes lægemiddelrelaterede problemer. 38 af disse kunne være forebygget. De samlede udgifter for de 127 indlæggelser blev estimeret til GBP , hvoraf GBP ,20 hørte til de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser.

279 ID nummer 7.50 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW. JAGS 2004;52: (USA) Prospektiv casekontrol studie. At samle information om faktorer på patient-niveau, der er forbundet med risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen er gennemført i en multi-speciale praksis i New England, USA, i perioden fra 1. juli 1999 til 30. juni Alle personer over 65 år, der i undersøgelsesperioden modtog sundhedsfremmende services på ambulant basis, blev inkluderet i studiet (N= patientår). Brugere af langvarige omsorgsfaciliteter blev ekskluderet. Mulige utilsigtede lægemiddelhændelser hos de ambulante patienter, blev registreret ved hjælp af oplysninger fra personale, udskrivelsesbreve, skadestuejournaler og computeradvarsler. Ambulante sygejournaler blev, af trænede kliniske farmaceuter, udvalgt til gennemgang. De kliniske farmaceuter præsenterede mulige utilsigtede lægemiddelhændelser for par (to og to) af de undersøgende læger, valgt blandt artiklens forfattere. Disse tog, uafhængigt af hinanden, stilling til om der var tale om utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægerne vurderede den tidsmæssige faktor mellem eksponering til lægemidlet og hændelsen, ligesom det vurderedes om problemet skyldtes en kendt effekt af lægemidlet. For hver utilsigtet lægemiddelhændelse tog hver læge ligeledes stilling til, om hændelsen var forebyggelig. Forebyggelige lægemiddelhændelser blev defineret som fejl. Cases inkluderede alle med en eller flere utilsigtede lægemiddelhændelser i løbet af undersøgelsesperioden. I tilfælde af flere hændelser, blev kun den første inkluderet i undersøgelsen. Data vedr. risikofaktorer blev indsamlet fra datoen for den første hændelse. Til hver patient med en utilsigtet lægemiddelhændelse blev der tilfældigt valgt en kontrol, som var 65 år eller derover og havde haft et ambulant besøg med medicinudlevering inden for den sidste måned inden casens utilsigtede lægemiddelhændelse. Alle individer, der endnu ikke havde haft en utilsigtet lægemiddelhændelse ved hændelsens dato, var kvalificeret som kontrol. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed. Risikofaktorer: Alder, køn, comorbiditet og antal lægemidler i patientens fastanvendelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden, var der utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser var forebyggelige.

280 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Ikke beskrevet For følgende lægemidler var der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: antidepressiva (Odds ratio=1.5), antikoagulantia (Odds ratio=1.8), antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio=1.6), diuretika (Odds ratio=1.3), hormoner (Odds ratio=1.5), kardiovaskulære lægemidler (Odds ratio=1.4) og kortikosteroider (Odds ratio=1.5). For følgende lægemidler var der en øget risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemidler mod krampe (Odds ratio=6.0), antikoagulantia (Odds ratio=3.0), diuretika (Odds ratio=2.0) og non-opioide analgetika (Odds ratio=2.0) var risiko lægemidler, der uafhængigt medvirkede til forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være kvinde og have en alder på 80 år eller ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet Forfatterens konklusion For at reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser, burde forebyggende tiltag rettes mod ældre med flere sygdomme eller flere skemalagte lægemidler. Ligeledes burde tiltag rettes mod patienter i behandling med non-opioide analgetika, antikoagulantia, diuretika og anfaldsmedicin. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer ambulante patienter der er 65 år eller derover. Undersøgelsen viser, at 29,5 % af tilfældene af utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forebygget. Faktorer som alder, antallet af sygdomme, antallet af lægemidler i fast anvendelse og kønnet spiller en rolle. Lægemidler i kategorierne non-opioide analgetika (primært NSAID og paracetamol), antikoagulantia, antidepressiva, antiinfektiøse lægemidler, diuretika, kardiovaskulære lægemidler, hormoner, kortikosteroider og anfaldsmedicin bliver vurderet til at være dem, der i særlig grad resulterer i uafhængige utilsigtede lægemiddelhændelser. 120

281 ID nummer 7.51 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Possible Causes of Prescribing Potentially Hazardous/Contraindicated Drug Combinations in General Practice Chen Y, Avery AJ, Neil K, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Drug safety 2005:28(1);67-80 (UK) Retrospektiv casegennemgang af data fra 4 almene praksis At vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. Der blev gennemført en retrospektiv søgning af kontraindikerede lægemiddelkombinationer i elektroniske patientjournaler for patienter, som var blevet registreret hos en af de deltagende praksis i studieperioden fra 1. juni 1999 til 31. maj almene praksis i Nottingham, UK, blev inviteret til deltagelse, hvoraf 5 accepterede. Af disse blev en ekskluderet på grund af manglende retrospektive data. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til journaler. 64 cases med potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner blev identificeret. Før review døde to patienter, hvorfor 62 cases med 63 tilfælde af kontraindiceret samudskrivning blev gennemgået. Lægemidlerne blev vurderet som værende sammenfaldende, hvis varigheden af et lægemiddel overlappede varigheden af et andet lægemiddel. Varigheden af et lægemiddel blev desuden defineret som 1 måneds brug af lægemidler, som var mærket med efter behov. Der var udarbejdet en liste over kontraindikerede lægemiddelkombinationer på baggrund af litteraturen. Lægemiddelkombinationer blev inkluderet, hvis alle følgende kriterier blev opfyldt: Hvor brugen af lægemiddelkombinationen eller kontraindikerede lægemidler øgede risikoen for bivirkninger, der var potentielt livsfarlige, eller hvor lægemidlet blev udskrevet i en kombination, som var farmakologisk kontraindicerende. Hvor der har været solid videnskabelig bevis for interaktion eller kontraindikation ifølge litteraturen. Enkelte steder var bevisbyrden svag, men producenten af lægemidlet beskrev en mulig kontraindikation ved sammenfaldende brug af det interagerende lægemiddel. Hvor ethvert lægemiddel eller lægemiddelgruppe i et interagerende par havde sandsynlighed for at blive udskrevet til mindst 1 gang pr patienter pr. år i almen praksis. De sandsynligheder blev undersøgt via The Nottingham Health Authority udskrivningsdata. 121

282 På grund af begrænsninger i journalsystemerne blev følgende interaktioner ekskluderet: Interaktioner med mad eller alkohol, vacciner, ikke receptpligtige lægemidler, naturmedicin, specialiteter og lægemidler til behandling af HIV. Topikale lægemidler og lægemidler tilbagetrukket fra markedet i UK blev også ekskluderet. Den endelige liste indeholdt 210 lægemiddel-lægemiddel interaktionspar og involverede 124 lægemidler. Desuden blev 3 lægemiddel-sygdom inkluderet: 1. non-selektive β-antagonister med astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom 2. amiodaron med hypothyroidisme og 3. sumatriptan med iskæmisk hjertesygdom. Case review En computersøgning identificerede alle patienter, som havde fået udskrevet kontraindikerende lægemiddelkombinationer i undersøgelsesperioden. Den fuldstændige journal blev gennemset af en og kontrolleret af en anden forsker. Følgende blev noteret: De potentielle interaktioner/kontraindikationer, om receptudskriver var fra hhv. primær eller sekundære sektor, datoer for start og stop med lægemidlet, laboratorie- og andre test, som var relateret til sygdoms- og lægemiddelhistorie Resultaterne gik af etiske årsager tilbage til den praktiserende læge. Case bedømmelse 2 af forskerne evaluerede uafhængigt af hinanden, hvorvidt det kunne retfærdiggøres at udskrive de givne lægemiddelkombinationer, samt om det var passende at overvåge patienten, hvis lægemidlet stadig blev benyttet ved gennemgang af casen. Desuden blev enhver tilstedeværelse af mulige utilsigtede lægemiddelhændelser, som kunne skyldes lægemiddelkombinationerne eller kontraindicerende lægemidler, undersøgt ved hjælp af udviklede algoritmer. Ud fra information indsamlet ved case review blev proximale årsager samt associerede systemfejl vurderet ud fra definitionerne: Proximale årsager: den tilsyneladende årsag for samudskrivningen af kontraindiceret kombination af lægemidler. Systemfejl: fejl i en indbyrdes afhængig gruppe af folk eller processer med et fælles formål at forebygge samudskrivning af de kontraindicerende lægemiddelkombinationer. Data screening De 4 almene praksisser benyttede alle The Egton Medical Information System, og data fra dette blev behandlet i SPSS 9.0. Undersøgelsesparametre Forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Den kliniske kontekst. Mulige årsager. 122

283 Art og antal af utilsigtede hændelser Der blev identificeret 49 hændelser med samudskrivning, som var associeret med lægemiddel-sygdom interaktion. Blandt dem var det kontraindicerende lægemiddel udskrevet før identifikationen af sygdommen i 31 af tilfældene, og sygdomstilstanden blev i 15 tilfælde vurderet til at være sandsynlig (probable) utilsigtet lægemiddelhændelse som en konsekvens af det kontraindicerede lægemiddel og som mulig (possible) tilsigtet lægemiddelhændelse i 14 tilfælde. 2 tilfælde af potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser kan have været relateret til lægemiddel-lægemiddel interaktioner: tramadol/phenelzin resulterede sandsynligvis (probably) i, at patienten blev diffus, og der var et fald i effektivitet af betahistidin som muligvis (possible) skyldtes et samtidigt brug af cinnarizin. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 62 cases blev der identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 1,9 pr patientår (95 % CI: 1,5;2,3) eller 4,3 pr patienter (95 % CI 3,2;5,4), som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr år. Det blev vurderet, at 14 tilfælde (22 %) af samudskrivning af kontraindicerende lægemiddelkombinationer kunne retfærdiggøres, mens 44 tilfælde (70 %) ikke kunne. 37 cases var stadig i behandling med kontraindicerende lægemidler i studieperioden, og af disse blev 21 anset for at være upassende. I 9 tilfælde kunne forskerne ikke nå til enighed. I 18 tilfælde blev det kontraindicerende lægemiddel udskrevet til patienter med allerede eksisterende sygdomsforhold. 5 patienter oplevede forværring af deres sygdom. Risiko lægemidler De sandsynlige (probable) utilsigtede lægemiddelhændelser involverede: hypothyroidisme som følge af lægemidlet amiodaron (n=11) og vejrtrækningsbesvær som følge af ikke-selektive β-blokkere (inkl. propanolol (n=2), nadolol (n=1) og timolol (=1)). De mulige (possible) utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderede: vejrtrækningsproblemer som formentlig var associeret med timolol øjendråber (n=9), propanolol (n=3) og levobunolol (n=1) samt brystsmerter med sumatriptan (n=1). 123

284 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige For størstedelen af samudskrivningshændelserne blev flere proximale årsager og systemfejl foreslået. De hyppigste var: Proximale årsager og systemfejl som associerer med samudskrivning af kontraindikerende lægemiddelkombinationer Proximale årsager Manglende viden om lægemidlet Praktiserende læge fortsætter en behandling påbegyndt af hospital Manglende viden om patient Nødvendig behandling af utilsigtet lægemiddelhændelse / intet bedre alternativ Systemfejl Udbredelse af viden om lægemiddel Fuldstændighed af medicinfortegnelser og dokumentation af kliniske beslutninger Utilstrækkelig gennemgang af gentagende udskrivelser Kommunikation mellem primær og sekundær sektor Kommunikation mellem udskriver og patient Opsamling og fremlæggelse af patientinformation og vigtige kliniske meddelelser Antal af cases med definitive associationer Antal cases med mulige associationer Samlet (n=62) ( %) (76) (61) (56) (21) (94) (87) (52) (48) (48) (42) Monitorering af patient (24) 2/3 af de 63 hændelser involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. 1/3 var påbegyndt i primærsektoren. Dokumentation af opmærksomhed på lægemiddel-lægemiddel eller lægemiddel-sygdom interaktion blev kun fundet i 1/3 af tilfældene. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Se ovenfor Udskrivning af recepter med kontraindicerende lægemiddelkombinationer var relativt sjældne i dette studie. Når det forekom, var der sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor.

285 Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning. Disse fund lægger op til, at tilstrækkelig viden om lægemiddel interaktioner, kontraindikationer og fuldstændig information om patienten og dennes lægemidler ved udskrivninger er essentielle for at forebygge kontraindicerende samudskrivning. Dokumentationen og opmærksomheden på kontraindicerende lægemiddelkombinationer gennem udbredelse af viden om lægemidler, computerprogrammer, som støtter receptudskrivningen, hjælp til bedre kommunikations- og informationsspredning blandt sundhedsprofessionelle og patienter samt tættere overvågning af patienter og gentagen receptudskrivning kan være fokus for udviklingen af forebyggende strategier for at reducere disse typer af medicineringsfejl. Faglig vurdering og perspektivering Denne retrospektive casegennemgang af data fra 4 almene praksis havde som formål at vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til 1135 journaler. 62 cases med 63 samudskrivninger dannede grundlaget for undersøgelsen. Der blev identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 4,3 pr patienter, som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr. år. Der var i disse tilfælde sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor. 2/3 af hændelserne involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning, og dette giver en forståelse af de fejlhændelser, som opstår i praksis. Undersøgelsen peger på, at en større viden om lægemidler kunne reducere kontraindicerede samudskrivninger. Desuden ville et øget fokus på kommunikation i form af korrekt og fuldstændig dokumentation af medicinfortegnelser og kliniske beslutninger, kommunikation mellem læge og patient samt mellem primær og sekundær sektor reducere hændelserne. Resultaterne er dog kun baseret på 4 praksis, hvorfor en større undersøgelse kunne være interessant. 125

286 ID nummer 7.52 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients Hardmeier B, Braunschweig S, Carvallaro M, Roos M, Pauli- Magnus C, Giger M, Meier PJ, Fattinger K. Swiss Med Wkl. 2004;134: (Schweiz) Prospektiv cohorte undersøgelse på hospital At undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE er (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Projektet SAS/CHDM (Stiftung für Arzneimittelsicherheit /Comprehensive Hospital Drug Monitoring) opretholder en farmakoepidemiologisk database for studier af ADE hos en kohorte af indlagte patienter på Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen. Patienter, som blev indlagt på medicinske afdelinger på enten Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen, blev inkluderet i dette studie. På den medicinske afdeling på Universitetshospitalet var indlæggelserne baseret på senge til rådighed. Hvor det var patienter med infektioner, endokrinesamt lungesygdomme, som blev indlagt på Kantonsspital St. Gallen. For hver patient blev der indsamlet data om patientkarakteristika, lægemiddeleksponering før indlæggelse og årsager til indlæggelsen. Under opholdet på hospitalet blev der indsamlet strukturerede data på symptomer og laboratorieresultater. Lægemiddeleksponering blev desuden indsamlet dagligt. Ved udskrivning blev diagnose (ICD10) tilføjet. Alle sandsynlige lægemiddelrelaterede hændelser, som resulterede i betydeligt ubehag, seponering af lægemidlet eller dosisreduktion og/eller opstart af behandlingsmæssige målinger, blev klassificeret som utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Intentionelle overdoser som for eksempel ved selvmord blev ekskluderet. ADE Blandt de hospitalsindlæggelser, som blev overvåget/monitoreret i 1999 og op til december 2000, blev patienter, som oplevede mindst 1 ADE i deres ophold på hospitalet, eller som var årsag til indlæggelsen, udtrukket. Disse blev vurderet som værende: incidente ADE - ADE først observeret under hospitalsopholdet ADE ved indlæggelsen ADE som allerede var til stede ved indlæggelse. Denne blev yderligere opdelt i: -ADE relaterede indlæggelser - ADE som førte til indlæggelse -Indlæggelser med ADE - ADE som var til stede, men ikke var relateret til indlæggelsen

287 På basis af databaseregistreringer, udskrivningspapirer og medicinjournaler vurderede to erfarne læger uafhængigt alle ADE og kategoriserede dem efter: en bivirkning (ADR) eller en fejl-associeret ADE (eade). ADR ADE blev klassificeret som ADR, hvis årsagslægemidlet blev administreret for en etableret indikation uden kontraindikationer, ved passende doser og under passende overvågning. eadr Klassifikationen eade blev benyttet ved begivenheder, hvor årsagslægemidlet blev brugt uhensigtsmæssigt med hensyn til: selektionsfejl (inkluderede manglende eller upassende indikationer, oversete kontraindikationer og lægemiddelinteraktioner) dosisfejl ( absolutte overdoser, hvor det almindelige niveau for behandling er overskredet samt relative overdoser, hvor den enkelte patient ikke kan tåle dosen. Desuden administrationsfejl så som forkert dosisinterval, forkert administrationsvej eller forkert formulering) overvågningsfejl (ADE skyldtes utilstrækkelig klinisk overvågning og laboratorietest). For ADE ved indlæggelse blev der tilføjet en yderligere kategori kaldet patientfejl og inkluderede eade forårsaget af patienten selv. Alvor Graden af alvor for ADE blev inddelt i signifikant - ADE som kræver en dosis reduktion eller ophør med lægemidlet moderat - ADE som kræver yderligere behandlingsmæssige mål seriøst - ADE som forlænger hospitalsopholdet og evt. ledende til permanente defekter og livstruende komplikationer dødelig - ADE som leder til død. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer (ADE): under hospitalsophold eller ved indlæggelse. Fejl-associerede ADE (eade). Bivirkning (ADR). Alvor. Art og antal af utilsigtede hændelser Incident ADE og/eller ADE ved indlæggelse blev registreret ved 715 patienter svarende til 11,2 % af alle de monitorerede patienter. Mindst én incident ADE blev registreret hos 481 patienter (7,5 %) og mindst én ADE ved indlæggelse hos 279 patienter (4,4 %). Dette svarer til, at 45 patienter ( ), som blev indlagt med ADE, også oplevede at få en ADE under hospitalsopholdet. 127

288 Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst en incident ADE blev 28 incidente eade identificeret (0,4 %). Dette svarer til, at 6 % af de incidente ADE skyldtes fejl. De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var det gastrointestinale system, hæmostatiske system, hud, det respiratoriske system samt det kardiovaskulære system. ADE ved indlæggelse I alt 279 (4,4 %) viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst én ADE oplevede 457 en ADR svarende til 7,2 %. Bland de 481 blev 28 incidente eade identificeret. 4 af de 28 oplevede en incident ADR. Årsagen til de 28 incident eade var: selektionsfejl: 13 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 4 hudallergi overfor antibiotika dosisfejl: 11 patienter - 4 overdosering af benzodiazepiner - 4 overdosering af digoxin overvågningsfejl: 4 patienter ADE ved indlæggelse 194 (3 %) af de 279 med ADE ved indlæggelse udviste ADR. Fejl var årsagen i ca. 1 ud af 3 cases for ADE ved indlæggelse (ADE relateret indlæggelse og indlæggelse med ADE). Årsagen til de 85 eade ved indlæggelse var: selektions fejl: 36 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 13 lægemiddelinteraktioner dosisfejl: 10 patienter - 4 relative overdoseringer - 3 absolutte overdoseringer overvågningsfejl: 15 patienter Risiko lægemidler Incident ADE De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler (0,15 %), lægemidler til hjerte/kar behandling (0,12 %), antibiotika (0,2 %), sedativer (0,11 %) og NSAID (0,42 %). Tal i parentes henviser til antal eade i forhold til antal patienter, som har fået den pågældende lægemiddelgruppe. 128

289 Ved doseringsfejl var årsagerne hovedsageligt overdoser af benzodiazepiner (4 cases) og digoxin (4 cases). ADE ved indlæggelse Oftest observeret eade ved indlæggelse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede (25 cases): - 8 som tog NSAID uden konsultering hos læge (patientfejl) - 5 som skyldtes kombination af NSAID med antikoagulerende midler - 2 som fik NSAID på trods af kendt sygehistorie med mavesår - 2 blev behandlet med kombinationer med 2 eller flere typer af NSAID - 5 blev indlagt for NSAID associeret nyreinsufficiens (2 patientfejl, 2 indikationsfejl, 1 overset kontraindikation). 13 patienter blev indlagt for lægemiddel-induceret hypertension eller bradykardia grundet hjerte/kar midler. - 3 oversete interaktioner - 6 overvågningsfejl - 2 patientfejl - 2 indikationsfejl eller relativ overdosis. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige I 24 af de 85 cases af eade ved indlæggelse var fejlen induceret af patienten selv og repræsenterer hermed patientfejl. Graden af alvor for ADE N=6.383 Patienter med ADR Patienter med eade Incident ADE ADE ved indlæggelse Antal ( %) Antal ( %) (0,4) 85 (1,3) Signifikant 12 (0,19) 2 (0,03) Moderat 6 (0,09) 4 (0,06) Seriøst 10 (0,16) 77 (1,2) Dødeligt 0 (0) 2 (0,03) Af de dødelige skyldtes den ene blødende komplikationer fra oral antikoagulation, og den anden døde af hyposisk hjerneskade som følge af enalapril-induceret angioødem. 194 (3 %) af de 279, som blev indlagt med ADE, udviste ADR. 183 var blevet indlagt på grund af ADR, mens de sidste 11 blev indlagt for andre årsager. 85 (1,3 %) udviste eade. 79 af de 85 blev indlagt som en konsekvens af eade, de resterende 6 blev indlagt af andre årsager. Incident ADE De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var: det gastro-intestinale system, hæmostase-, hud-, respirationsog hjerte-kar-systemerne. 129

290 ADE ved indlæggelse eade ved indlæggelser relaterede oftest til det gastro-intestinale system, nyrer, kardiovasculære system og det centrale nervesystem. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Incident eade blev observeret i 1 ud af 250 patienter og svarede til ca. 6 % af de samlede utilsigtede hændelser. eade var ansvarlig for 30 % af ADE relaterede hospitalsindlæggelser. Således repræsenterede eade kun en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Denne undersøgelse er en kompleks prospektiv kohorte undersøgelse. Formålet var at undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE rs (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Blandt de patienter som blev analyseret, havde 481 (7,5 %) oplevet mindst én incident ADE. 28 patienter oplevede en fejlassocieret ADE (0,4 %). De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler, lægemidler til hjerte/kar behandling, antibiotika, sedativer og NSAID. I alt 279 (4,4 %) cases viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Størstedelen af disse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede. Resultaterne viser, at fejl-associerede ADE (eade) kun er en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Af de 85 ADE ved indlæggelsen er 6 alvorlige, og 77 blev vurderet seriøse, og 2 var dødelige. Blandt incident ADE rne var 10 seriøse, og ingen var dødelige. En dybere indsigt i fejlene hos sundhedspersonalet samt patienterne ville være til gavn for patientsikkerheden. 130

291 ID nummer 7.53 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål The majority of hospitalized patients have drug-related problems: result from a prospective study in general hospitals Blix HS, Viktil KK, Reikvam Å, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. Eur J Clin Pharmacol 2004:60;651-8 (Norge) Prospektivt multicenterstudie At beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer samt de lægemidler, som oftest forårsager dem. Metode Fra perioden maj til december 2002 blev 827 patienter fra 6 medicinske og 2 rheumatologiske afdelinger på 5 hospitaler i Norge inkluderet i dette studie. Patienter blev inkluderet i studiet ved indlæggelse, men patienter, som blev genindlagt, blev ekskluderet. Der blev indsamlet data vedrørende: alder, køn, nuværende lidelser, anvendte lægemidler, diagnose, relevant medicinsk historie og resultater af laboratorietest. Specifikke kliniske og farmakologiske faktorer, som formodes at øge risikoen for lægemiddelrelaterede problemer, blev desuden nedskrevet: polyfarmaci (> 5 lægemidler ved indlæggelse); reduceret nyre (creatinine clearance under 50 ml/min eller serum creatinine over normale værdier) og reduceret leverfunktion (aspartate amino transferase/alanin aminotransferase 3 gange over normalt niveau); hjerteproblemer; diabetes mellitus; en historie med allergi eller bivirkninger overfor lægemidler; formodet non-compliance; brug af lægemidler med smalt terapeutisk indeks samt andre faktorer som anses for at påvirke effekten af de anvendte lægemidler som fx alkoholmisbrug og problemer med at synke. Der blev udviklet et standard dataskema, som blev designet, testet og fundet brugbart af de deltagende afdelinger. Erfarne kliniske farmaceuter indsamlede data fra medicinkort, journaler, stuegang og fra møder, hvor hver patient blev diskuteret i forhold til diagnose, lægemiddelrelaterede problemer, håndtering af patienten samt opfølgning. Deltagere ved ovennævnte møder var læger, sygeplejersker, kliniske farmaceuter og øvrige sundhedsprofessionelle. Disse møder blev samtidig benyttet som et sted for kvalitetsundersøgelse af de lægemiddelrelaterede problemer. Yderligere blev et uafhængigt kvalitets-bedømmelsesteam nedsat, som retrospektivt vurderede den kliniske signifikans for ADR. Teamet bestod af en professor i klinisk farmakologi og to kliniske farmaceuter. De lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret ved brug af kriterier fra lokale og National Therapy Guidelines samt det norske lægemiddelkatalog. Disse indeholdt lister vedrørende klinisk vigtige lægemiddel-lægemiddel interaktioner og lister over

292 lægemidler, som frarådes til patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Farmaceuter noterede ligeledes de lægemidler brugt af patienter på afdelingerne lægemidler blev noteret. Lægemidlerne blev klassificeret i henhold til ATC-systemet, og de lægemiddelrelaterede problemer blev defineret i følge Pharmaceutical Care Network in Europe (PCNE) som: en begivenhed eller omstændighed, som involverer en lægemiddelterapi, som intervenerer eller har potentiale til at intervenere i det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. De lægemiddelrelaterede problemer blev desuden opdelt på hhv. medicinerings- (M-DRP) og patientrelaterede problemer (P-DRP). Lægemiddelrelaterede problemer, som var identificeret før indlæggelse, men som der ikke var blevet reageret på, blev stadig registreret i studiet. Imens dem, som var blevet håndteret passende, ikke blev registreret. Data fra hver 6. patient, som indgik i studiet, blev valgt til kvalitetsundersøgelse, hvorefter der blev foretaget en klassifikationsopdeling i 4 grupper: ekstremt vigtig (inkluderede dem, som behøvede interventioner, for at forhindre død eller alvorlige reversible skadende effekter) meget vigtig (inkluderede dem, som behøvede intervention for at hindre alvorlige eller reversible skadende effekter eller manglende behandling, hvor der fandtes evidensbaserede løsningsmuligheder) moderat (hvor intervention ville resultere i moderat forbedring for patienten) mindre vigtig (mindre klinisk betydning for patienten såsom tidsjustering af dosisregimer). Statistisk analyse blev foretaget i SPSS 11.0 Risikofaktorer blev analyseret i en multivariabel logistisk regressionsmodel. Undersøgelsesparametre Frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP). Risikofaktorer. Lægemidler som oftest forårsager DRP. Art og antal af utilsigtede hændelser 132

293 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Der blev registreret mellem 1 og 12 problemer hos patienterne. Samlet blev der identificeret M-DRP og P-DRP er. De hyppigste M-DRP var: Type % (n=827) Ikke optimal dosis 35,1 Behov for laboratorietests 21,6 Ikke optimalt lægemiddel 21,4 Behov for yderligere lægemiddel 19,7 Diskussion om behandling 17,3 Unødigt lægemiddel 16,7 Fejl i medicinskema 16,3 Der kræves patientundervisning 10,6 Ikke yderligere behov 9,4 Interaktion 8,8 Bivirkning 7,8 Compliance-problemer 2,9 De lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som: 5,9 % ekstremt vigtig 43,7 % alvorlig, 40 % moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Risiko lægemidler Warfarin og prednisolon var de lægemidler, som oftest blev rapporteret som værende involveret i lægemiddelrelaterede problemer. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Af andre stoffer, som blev brugt i mindre grad, men som havde højrisiko ratioer, var carbamazepin, theophyllin, allopurinol, kalium, tolterodin, verapamil og levothyroxin natrium. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP, mens alder og køn ingen effekt havde. For hver ekstra risikofaktor, der blev lagt til, steg risikoen for DRP med 1,14, og for hvert ekstra lægemiddel blev risikoen øget med 1,04. Desuden viste multivariabelanalysen, at risikoen for DRP var højere for patienter indlagt på de reumatologiske afdelinger end for patienter indlagt på kardiologiske, geriatriske eller respiratoriske afdelinger. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer var en risikofaktor for at have: en interaktion ikke-optimal dosis

294 behov for laboratorietest eller risiko for at have et ekstra lægemiddel. Antallet af lægemidler ved indlæggelse var en risikofaktor for at få: et unødvendigt lægemiddel et ikke-optimalt lægemiddel eller en ikke-optimal dosis. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Størstedelen af de indlagte patienter i studiet havde lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af anvendte lægemidler og antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer påvirkede uafhængigt risikoen for lægemiddelrelaterede problemer signifikant. Procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer er sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. Denne prospektive multicenterundersøgelse havde til formål at beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer og de lægemidler, som oftest forårsager dem. Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Nogle af ADR eksisterede ved indlæggelsen, og andre opstod under indlæggelsen. Samlet blev der identificeret medicinerings-drp og patientrelaterede-drp er. 5,9 % af de lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som ekstremt vigtig, 43,7 % som alvorlig, 40 % som moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist til at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP. Undersøgelsen viser, at en stor andel af patienter oplever DRP, og at omkring halvdelen af dem vurderes som alvorlige. Undersøgelsen finder desuden risikofaktorer og peger på, at procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR er vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. 134

295 ID nummer 7.54 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Patient reports of preventable problems and harms in primary health care Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, Engel JD, La Veist TA, Vincent C, Frankel RM. Ann Fam Med 2004;2: (USA) Prospektiv interviewundersøgelse af patientopfattede medicinske fejl og skade gennemført på tilfældigt udvalgte patienter. At udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienterne. Undersøgelsen blev foretaget i land-, by- og forstadssamfund i Virginia og Ohio. Voksne, som var tilknyttet en medicinsk specialist eller praktiserende læge, eller hvis børn modtog behandling hos børnelæge eller praktiserende læge, blev tilfældigt udvalgte og ringet op. Det krævede opringninger for en person, som indvilligede i at deltage. For at opnå et designkrav om 1/3 mandlige respondenter blev kvindelige respondenter bedt om at hverve mandlige medlemmer i husstanden. 41 personer indvilligede i at blive interviewet, og 40 interview blev gennemført. 2 interview var ubrugelige på grund af tekniske problemer. Af de 38 interview var 11 fra landsamfund, 11 fra forstadssamfund og 3 fra bysamfund i Virginia. Fra Ohio var 7 interview fra bysamfund og 6 fra forstadssamfund. 29 af respondenterne var kvinder. 29 var afroamerikanere, og resterende var hvide amerikanere. Alder var mellem 21 og 77 år. 18 havde mere end 12 års uddannelse, 13 havde mellem 9 og 12 års uddannelse og 5 havde mindre end 9 års uddannelse. Respondenterne fik USD 50 for at deltage i et 45 minutters interview, som blev foretaget i dennes hjem eller et andet passende sted. Tre erfarne afroamerikanske kvinder interviewede og blev valgt på grundlag af deres evne til at relatere til personer fra forskellige socioøkonomiske grupper. Der blev anvendt en interviewguide til at opnå en fortælling om forebyggelige hændelser i primærsektoren, som resulterede i, hvad respondenten opfattede som skade. Respondenten blev efterfølgende bedt om at rangere hændelserne efter alvor. Der blev desuden spurgt ind til længde af bekendtskab med behandler og demografiske data om læge og patient. Forholdet mellem behandler og patient, og erindringer om diskrimination på baggrund af race, alder, køn eller betalingsevne blev ligeledes rapporteret. To specialister foretog uafhængigt af hinanden en analyse af interviewene. Der blev set efter sammenhold mellem hændelserne og respondenternes samt lægernes karakteristik. 5 konsulenter med erfaring i kvalitative metoder, medicinsk psykologi, medicinsk sociologi, kritisk teori og fejlanalyse gav løbende kritik af kvaliteten af kodningen og opbygningen af taksonomien samt sammenkædning til eksisterende teori om

296 patienters erfaring med medicinske fejl. Analyserne blev desuden diskuteret med 3 fokusgrupper med 6-10 patienter i hver. Disse var rekrutteret fra samme områder som respondenterne. En fejl blev defineret som: Alle former for upassende, forsinket, eller undladt omsorg som skadede patienten unødvendigt ved enten af forringe helbredet eller give fysisk eller emotionel lidelse. Kun forebyggelige hændelser blev kodet. Undersøgelsesparametre Forebyggelige hændelser. Patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje. Skadeomfang. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser De 38 fortællinger beskrev 221 problematiske hændelser. 170 rapporterede skader. 39 af de 170 skader var fysiske, hvoraf 4 relaterede til effekten af lægemidler i form af: hyperglykæmi (n=2) døsighed (n=1) lægemiddelinteraktion (n=1) Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Tekniske problemer så som fejldiagnose eller utilsigtede lægemiddelhændelser blev rapporteret i 54 hændelser (24 %) ud af de 221 hændelser. Disse var hyppigste relateret til mangler i diagnosen (11) og mangler i behandling og opfølgning (35): Mangler i diagnose Antal Fejl i erkendelse af alvor af problem 1 Forkert diagnose 4 Ser bort fra udvalgte symptomer 2 Mislykkes i at stille en diagnose 4 Mangler i behandling og opfølgning Dårlig injektionsteknik 1 Undersøgelsesresultater deles ikke med 6 patient Utilstrækkelig patientuddannelse, 18 diagnose eller behandling For tidlig rekommandation til 1 hysterektomi Polyfarmaci 1 Forkert dosis 2 Ikke smertebehandlet 2 Utilstrækkelig opfølgning 2 I tre ud af de 170 tilfælde med skader rapporterede respondenterne skade som en konsekvens af underbehandling eller manglende behandling: Hyperlipidæmi (n=1) Diabetes (n=1) Sjögren s syndrom (n=1). Risiko lægemidler 136

297 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Den mest almindelige hændelse blandt de 221 involverede brud i forholdet mellem læge og patient (n=82, 37 %). I 63 af disse hændelser oplevede respondenten, at det skyldtes disrespekt eller ufølsomhed. 63 af de 221 hændelser involverede tilgang til en læge (29 %). Af 170 hændelser med skade var 119 af psykologisk karakter (70 %). I relation til dette rapporterede 31 (26 %) af respondenterne vrede, 17 (14 %) var frustrerede, 15 (13 %) følte sig underkendt. Forfatterens konklusion Fejlene rapporteret af de interviewede patienter peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Patienterne var mere tilbøjelige til at rapportere psykologisk og emotionel skade, hvilket peger på, at den nuværende fordybelse i utilsigtede lægemiddelhændelser og kirurgiske uheld i patientsikkerhedsbevægelser kan overse, hvad patienter prioriterer. Faglig vurdering og perspektivering Denne undersøgelse er baseret på 38 prospektive interview af patientopfattede medicinske fejl og skade. Undersøgelsen havde til formål at udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienten. De 38 fortællinger beskrev 221problematikse hændelser, hvoraf 170 rapporterede om skade. Resultaterne peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Undersøgelsen er kvalitativ og ikke en egentlig undersøgelse af utilsigtede lægemiddelhændelser, men giver et bud på hvad patienter opfatter som problematiske og skadende i behandlingen. Hændelserne er selv-selekteret af respondenterne og repræsenterer sandsynligvis ikke den samlede population i behandling i primærsektoren. Men det er interessant at bemærke, at patienter relaterer medicinske fejl mere til svaghed i kommunikation mellem patient og læge end til tekniske fejl som ellers har den primære fokus i initiativerne omkring patientsikkerhed.

298 ID nummer 7.55 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Prospektiv case-control på plejehjem (long-term care facility) At vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtids omsorg. Undersøgelsen blev foretaget på to store plejehjem (long-term care facilities) med sammenlagt senge. Undersøgelsen blev gennemført over 8 måneder (december 2000 juli 2001) på det ene plejehjem og over 9 måneder (december 2000 august 2001) på det andet plejehjem. Mulige lægemiddelrelaterede hændelser blev fundet ved gennemsyn af medicinoptegnelser. Gennemsynet blev foretaget en gang om måneden af en trænet farmaceut knyttet til det respektive plejehjem. Gennemsynet var desuden også målrettet mod computergenereret signaler så som afvigende laboratorieresultater, lægemiddelkoncentration i serum samt brugen af lægemidler, som bliver anset som anvendelige i behandlingen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser blev ligeledes gennemset for indikationer for lægemiddelrelaterede hændelser. Det primære resultatmål var utilsigtede lægemiddelhændelser defineret som en skade som følge af lægemiddelbrug. Utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forårsaget af medicineringsfejl (fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering) eller af bivirkninger. Der blev identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Disse blev efterfølgende klassificeret uafhængigt af to par af læger i forhold til; 1. Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse 2. Hændelsernes alvor - mindre alvorligt (fx udslæt, fald uden brud) - alvorligt (fx fald med brud, blødning som kræver transfusion) - livstruende (fx blødning med hypotension, nyresvigt) - fatalt 3. Om hændelsen var forebyggelig 4. Hændelsernes effekt på patienterne. Ved uoverensstemmelse i klassificeringen mellem lægegrupperne mødtes de vurderende læger, og konsensus blev nået. For hver beboere med en utilsigtet hændelse blev der randomiseret udvalgt en kontrol blandt de andre beboere, som på hændelsestidspunktet ikke havde erfaret en utilsigtet hændelse. Potentielle risikofaktorer for case og kontrol blev indhentet. Data inkluderede alder, køn, komorbiditet, og medicinforbrug på dagen for hændelsen. Sygdomsbelastning blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Indeks.

299 Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede hændelser. Alvor. Påvirkning af patient. Forebyggelighed. Risikofaktorer. Frekvens af utilsigtede lægemiddelhændelser Sammenlagt blev der identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser af hvilke 815 (78 %) af lægepanelet blev bedømt til at være utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Af de 815 blev 78 % identificeret via den periodiske gennemgang af medicinfortegnelser 20 % identificeret gennem computergenererede signaler 2 % identificeret gennem rapporteret utilsigtede hændelser. Af de 815 hændelser var 338 (42 %) forebyggelige. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. Effekten af utilsigtede lægemiddelhændelser Mere end 70 % af de lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser resulterede i symptomer, som varede mere end 1 dag. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser De mest hyppige typer af utilsigtede lægemiddelhændelser: Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser Neuropsykiatriske hændelser (fx konfushed, hallucinationer, delirium) Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) 119 (24 %) 97 (29 %) Blødninger 159 (20 %) 53 (16 %) Gastrointestinale 140 (17 %) 55 (16 %) problemer Renal/elektrolyse 80 (10 %) 40 (12 %) Metabolisk/endokrint 64 (8 %) 35 (10 %) Dermatologiske 36 (4 %) 4 (1 %) problemer Kardiovaskulære 36 (4 %) 15 (4 %) problemer Ekstrapyramidale 30 (4 %) 7 (2 %) problemer/symptomer Fald uden skade 21 (3 %) 11 (3 %) Fald med skade 21 (3 %) 17 (5 %) Infektion 19 (2 %) 1 (<1 %) Svimmelhed /besvimelse 16 (2 %) 8 (2 %) 139

300 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fejl som relaterer til utilsigtede lægemiddelhændelser De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den mest hyppige fejl blandt de 198 ordinationer var; 96 med forkert dosis (48 %), 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var; 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %). For fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering, associerede 154 (46 %) af de forebyggelige hændelser associerede med fejl i to trin. 18 hændelser (5 %) til fejl i tre af trinnene. Risiko lægemidler De lægemidler, der hyppigst relaterede til utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Lægemiddelklasse Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) Warfarin 121 (15 %) 42 (12 %) Atypiske antipsykotiske 92 (11 %) 42 (12 %) lægemidler Loop diuretika 69 (8 %) 33 (10 %) Opioider 51 (6 %) 26 (8 %) Trombocytfunktionshæmmende 46 (6 %) 23 (7 %) midler ACE hæmmere 45 (6 %) 27 (8 %) Antidepressiva 43 (5 %) 25 (7 %) (Non-SSRI, nontricykliske) Laksativa 43 (5 %) 16 (5 %) Benzodiazepiner 39 (5 %) 30 (9 %) (intermediert virkende) Insulin 37 (5 %) 18 (5 %) For flere af lægemiddelkategorierne have brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen var blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugere af anti-epileptika Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Alder og køn og Charlson Comorbidity Indeks score associerede ikke signifikant med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tog 1-5 lægemidler, var risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tog 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tog 9-11 lægemidler var risikoen 1,7 gang, og for beboere, som tog mere end 12 lægemidler, var risikoen 2,1 gang. 140

301 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Resultaterne forstærker behovet for et specielt fokus på ordinations- og monitoreringstrinnet i medicinbehandlingen for at forhindre utilsigtede lægemiddelhændelser i langtids omsorg. Patienter, som tager antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse er et prospektivt case-kontrol studie på to plejehjem (long-term care facilities) over en 8 måneders henholdsvis 9 måneders periode. Formålet var at vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg. De mulige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af flere tilgange så som gennemsyn af medicinoptegnelser, computergenererede signaler samt rapporterede utilsigtede hændelser, og de blev efterfølgende klassificeret i forhold til: Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse; alvor; om hændelsen var forebyggelig; påvirkningen af patienten. 815 utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret, og af disse var 338 (42 %) forebyggelige. 225 blev vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen og monitoreringen. Patienter, som tog antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen viser, at de alvorlige og dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser ofte er forebyggelige. Undersøgelsen peger på steder i medicineringsprocessen, hvor der oftest opstår fejl og på grupper af risikolægemidler. En dybere indsigt i dette kunne være af interesse for reduktionen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 141

302 ID nummer 7.56 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Ann Emerg Med 2005;45: (USA) Prospektiv, beskrivende undersøgelse på skadestuer. At demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skade overvågningssystem for aktiv overvågning af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulante patienter behandlet på skadestuer. 64 hospitaler er tilknyttet det nationale elektroniske skade overvågningssystem. Specialister på hvert hospital gennemlæser de kliniske rapporter fra skadestuerne og identificerer førstegangshenvendelser forårsaget af skader og forgiftninger. De noterer patientens demografiske data, diagnose, tilskadekomne kropsdel, hensigt (intent), skadens art, anvendte præparater og en beskrivelse af hændelsen. Disse data indtastes i en database og sendes til National Center for Injury Prevention and Control (CDC s Injury Center) for et yderligere kvalitetsgennemsyn. Fra 9 tilfældigt udvalgte hospitaler, som var tilknyttet det elektroniske skade overvågningssystem, blev der i perioden 17. juli 2002 til 30. september 2002 identificeret ambulante patienter, som henvendte sig for første gang til skadestuer med utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases blev defineret som personer som havde kontaktet skadestuen for skader kædet til lægemiddelbrug i hjemmet eller lægemiddelspecifikke utilsigtede hændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases inkluderede: Allergiske reaktioner Uønsket farmakologisk effekt ved rekommanderet dosis Utilsigtet overdosis Sekundære effekter - chock - fald - sekundære infektioner Denne definition af utilsigtede hændelser ekskluderede: Terapeutisk fejl Lægemiddel inddragelse Lægemiddel misbrug Forsøg på skade på sig selv ved hjælp af lægemidler Lægemiddel administrationsskader under indlæggelse på skadestuen

303 Lægemidler var defineret som: Receptpligtigt medicin Vacciner Vitaminer Ernæringssupplementer Alkohol, tobak, ulovlige substanser og kosmetik var ekskluderet. Ambulante patienter blev defineret som personer som administrerede lægemidler uden for hospitaler eller skadestuer. 15 specialister gennemlæste de kliniske rapporter og indsamlede data til casene med specielt fokus på lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen af op til to mistænke lægemidler. De tilsigtede lægemiddelhændelses cases blev derefter gennemlæst af 2 medicinske epidemiologer for at konfirmere, at casene passede med definitioner og for at kategorisere årsager som probable (skade som følge af lægemiddel og ingen anden mulighed identificeret) og possible (muligt link imellem skade og lægemiddel eller hvor andre mulige medvirkende årsager sammen med lægemidlet kunne være årsag). Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Skadetype. Lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer. Der blev identificeret 598 patienter med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 94 % (n=562) var probable utilsigtede lægemiddelhændelser. Af de 36 possible utilsigtede lægemiddelhændelser dokumenterede lægen alligevel i 15 tilfælde, at behandlingen med det mistænkte lægemiddel skulle afbrydes eller lægemidlet ændres. Herefter blev probable og possible utilsigtede lægemiddelhændelser rapporteret sammen = 598 cases. 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. 143

304 De hyppigste skader, som relaterede til de 598 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Skadekategori Total (n=598) Indlæggelse (n=52) Dermatologiske 146 (24,4 %) 3 (5,8 %) effekter Neurologiske 117 (19,6 %) 13 (25,0 %) effekter Hypoglycemia 81 (13,5 %) 11 (21,2 %) Gastrointersitale 76 (12,7 %) 8 (15,4 %) effekter Blødninger 36 (6,0 %) 8 (15,4 %) Andre effekter og uspecifikke symptomer 76 (12,7 %) 6 (11,5 %) 435 (73 %) patienter havde skade i en kategori. 126 (21 %) havde skader i 2 kategorier, og 37 (6 %) havde skader i tre eller flere kategorier. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Utilsigtet overdosering var den hyppigste årsag (39,0 %) og var kædet til 73,1 % af indlæggelserne. Dernæst bivirkninger (30,9 %), hvoraf 15,4 % var kædet til indlæggelser. Allergiske reaktioner var den tredjehyppigste årsag (25,9 %), hvor 7,7 % var kædet til indlæggelser. Risiko lægemidler 84 % af hændelserne relaterede til et lægemiddel 8 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for samme terapeutiske kategori 7 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for mere end en terapeutiske kategori. De meste almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: antibiotika antidiabetika kardiovaskulære lægemidler. Den terapeutiske grupper, der som oftest relaterede til indlæggelser, som følge af utilsigtede lægemiddelhændelser, var: kardiovaskulære lægemidler antidiabetika antikoagulerede lægemidler. Lægemidler, som oftest gav bivirkninger, var: psykofarmaka antibiotika smertestillende lægemidler med opioid. Lægemidler, som oftest gav allergiske reaktioner, var: antibiotika nonopioide smertestillende lægemidler kardiovaskulære lægemidler. 144

305 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 1/5 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var yngre end 10 år. 2/3 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var kvinder. Patienter på 50 år eller ældre havde størst risiko for indlæggelse. Forfatterens konklusion En aktiv overvågning af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser ved brug af det nationale elektroniske skade overvågningssystem (National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program) er gennemførlig. En fortløbende populationsbaseret skadestueovervågning kan hjælpe i karakteriseringen af byrden af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, prioriteringen af områder for videre forskning og intervention samt hjælpe i monitoreringen i forebyggelsen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsens formål var at demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skadeovervågningssystem af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulant patienter behandlet på skadestuer. Undersøgelser blev fortaget på 9 tilfældigt udvalgte hospitaler tilknyttet det elektroniske skadeovervågningssystem. I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer, og 598 patienter blev identificeret med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. Utilsigtede overdosering var den hyppigste årsag til (39 %) utilsigtede lægemiddelhændelser og var kædet til 73 % af indlæggelserne. De mest almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: Antibiotika, antidiabetika, kardiovaskulære lægemidler. De hyppigste skader var dermatologiske og neurologiske. Det er svært at vurdere, hvor stor en andel af ambulante patienter med utilsigtede hændelser, som når til skadestuen, og hvor mange der ikke ses som en konsekvens af behandling andet steds eller slet ingen behandling af hændelsen. Størstedelen af lægemidler anvendes uden for sygehussektoren, og som forfatterne peger på, kan en skadestuebaseret overvågning give et billede af de utilsigtede hændelser, der sker hjemme hos patienterne. Omkring validiteten af data kunne det være interessant at undersøge, hvordan skadestuelægerne opdager og vidererapporterer de lægemiddelrelaterede hændelser. 145

306 ID nummer 7.57 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for adverse drug events: A 10-year analysis Evans RS, Lloyd JF, Stoddard GJ, Nebeker JR, Samore MH. Ann Pharmacother 2005;39: (USA) Prospektiv case-kontrol studie gennemført på hospital At identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Det er rutine på det hospital, som er basis for undersøgelsen, at farmaceuterne dagligt modtager et printudskrift for hver patient, som har oplevet en klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse. Printet består af laboratorieresultater, medicineringsliste, lægemiddelkoncentrationer eller vitale ændringer, som indikerer en utilsigtet lægemiddelhændelse. Disse hændelser behandles og verificeres, hvis det er en utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE). Utilsigtede lægemiddelhændelser bliver i dette studie defineret som en bivirkning (ADR), et respons på et lægemiddel, som er skadelig og utilsigtet og sker ved doser normalt anvendt i mennesker, eller mennesker skadet pga. medicineringsfejl. Patienter med farmaceut-verificerede utilsigtede lægemiddelhændelser fra januar 1990 til december 1999 blev identificeret (cases), og via en arkivdatabase koblet med passende kontroller fra hospitalspatientpopulationen, som havde risiko for at opleve utilsigtede lægemiddelhændelser. Selektionskriterier for kontrolgruppen var: 1. Ordination af samme lægemiddel som var årsag til ADE i casen 2. Indlæggelsestiden skulle være mindst lige så lang som casens fra indlæggelse til ADE opstod 3. Indlæggelse skulle være i det samme år som casen. For at styrke undersøgelsen blev op til 16 kontroller koblet til hver case. Var der flere end 16 kontroller, der matchede, blev disse valgt randomiseret. Kontrollerne kunne godt være kontrol i mere end en case (98 %) ADE casepatienter blev matchet til mindst 1 kontrolpatient, og (85 %) cases blev matchet til 16 kontrolpatienter. Cases og kontroller syntes at være tilsvarende i forhold til mange af de undersøgte variable, men casene syntes at være mere syge, med længere ophold på hospitalet (6,1 vs. 5,6 dage) og længere ophold på intensiv (3,7 vs. 21 dage). Case og kontrol var sværest at matche med hensyn til: Start af lægemiddel til ADE opståen Indlæggelse før ADE opståen ADE som en konsekvens af sjældne lægemidler 146

307 I perioden blev der for hver dag desuden registeret: Antal patienter på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingerne (hospital census) Antal patienter på hver afdeling + ind og udskrivninger på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingen (bed turnover) Gennemsnitlig plejeressourcetid/time (patient nursing acuities). Data blev analyseret ved logistisk regression. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Alvor. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer For patienter blev der i 10 års perioden identificeret ADE: 259 alvorlige moderate 63 milde 1-5 kliniske manifestationer blev registreret for hver ADE. Lægemiddelklasse De hyppigste almindelige kliniske manifestationer ( % totalt for klassen) Analgetika Kvalme/opkast (59) Kløen (39) Antibiotika Diarre (53) Kløe (16) Kardiovaskulære lægemidler Antikoagulerende lægemidler og fibronolytika Udslæt (15) Bradykardi (33) Arythmi (31) Kvalme/opkast (29) Hovedpine (16) Svimmelhed/besvimelse (15) Mangel på prothrombin (koagulation faktor II) i blodet (63) Blødning (37) 147

308 Risiko lægemidler Lægemidler, som var årsag til ADE, var: Lægemiddelklasse Total ADE n ( %) Alvorlige ADE n ( %) Analgetika (59,8) 23(8,9) Antibiotika 879 (20,1) 44 (16,9) Kardiovaskulære lægemidler 315 (7,2) 64 (25,7) Antikoagulerende lægemidler 156 (3,6) 39 (15,1) og fibronolytika Psykofarmaka 63 (1,4) 6 (2,3) Gastrointestinale lægemidler 59 (1,4 ) 0 Trombocytfunktionshæmmende 40 (0,9) 17 (6,6) midler Immunosupressiva 39 (0,8) 10 (3,9) Diagnose agenter 34 (0,8) 10 (3,9) Bronkodilatoriske lægemidler 29 (0,7) 10 (3,9) Anti-krampemiddel 28 (0,6) 12 (4,6) Antineoplastiske midler 27 (0,6) 3 (1,1) Elektrolyt supplement 16 (0,4) 7 (2,7) Diuretika 16 (0,4) 4 (1,5) Andet 56 (1,3) 10 (3,9) Total Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE (43 % af alle hændelserne og 73 % af hændelser forårsaget af analgetika). Digixin var dominerende inden for de kardiovaskulære lægemidler (60 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patientkarakteristika: Kvinder havde 1,2-1,7 højere risiko end mænd for ADE. Øget alder synes ikke statistisk at associere med øget risiko for ADE. Risikoen for ADE ved brug af analgetika faldt lineært med stigende alder. For både analgetika og morfin alene var der en 30 % reduktion i risiko for ADE for alder >71 år sammenlignet med patienter i alderen år. Lav vægt var associeret med øget risiko for ADE som følge af kardiovaskulære lægemidler. Hvor moderat overvægtige patienter har øget risiko for ADE ved brug af antibiotika. Lavt kreatinin clearance var specifikt associeret med ADE forårsaget af kardiovaskuære lægemidler. Antal sygdomme pr. patient (comorbidity) var associeret til øget risiko for alle ADE. Associationen var stærkest for alvorlige ADE. Der var ikke association mellem antal af ledsagende (concomitant) lægemidler og ADE. Kun med undtagelse af antikoagulanter.

309 Administration: Sammenlignet med lave doser, var moderate og høje doser en risikofaktor. Sammenlignet med oral indgift var intravenøs indgift en risikofaktor. For alle lægemidler undtagen morfin korrelerede intramuskulær indgift med ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Patienttype: Den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkt med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og gynækologiske operationer (n=350). Disse repræsenterede 17 % af alle ADE. 90 % af disse var forårsaget af narkotiske analgetika. Tilsvarende mønster blev fundet for mænd ved større bækkenbehandlinger. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Dette studie anvendte en omfattende patientmatchprocedure for at identificere risikofaktorer for ADE. Høj-risiko-lægemidler blev identificeret og bør blive tæt monitoreret i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Faglig vurdering og perspektivering Dette studies formål var at identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Studiet er et stort casekontrolstudie over 10 år, og data er baseret på patientcases, hvor der blev identificeret ADE. 259 af disse blev vurderet som alvorlige. Studiet identificerer analgetika, antibiotika, kardiovaskulære lægemidler og antikoagulerende lægemidler som de lægemidler, der er årsag til flest ADE. Hvor analgetika generelt gav flest ADE, gav de kardiovaskulære lægemidler flest alvorlige ADE. Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Studiet fandt, at kvinder havde højere risiko end mænd for ADE, og at den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkest med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og 149

310 gynækologiske operationer (n=350). Her kunne det være interessant at få en dybere indsigt i de enkelte afdelingers registrering af en oplevet klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse, idet resultaterne kunne skyldes forskellige rutiner på de respektive afdelinger. Resultaterne viste desuden, at der bør være tæt monitorering i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Det er en meget stor og langvarig undersøgelse. Generelt er studiet godt beskrevet. En uddybende beskrivelse af alvorskriterierne kunne være ønskelig. Forfatterne peger selv på nogle svagheder i projektet. De nævner, at den computerbaserede kodning systematisk kan have misset bestemte ADE-kategorier (anesthesia, antineoplastiske agenter), hvilket kan give en underrapportering i disse kategorier. Forfatterne undrer sig ligeledes over, at leversygdomme ikke er blevet identificeret som en risikofaktor, og peger igen på svagheder i klassificeringen. 150

311 ID nummer 7.58 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events occurring following hospital discharge Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. J Gen Intern Med 2005;20: (USA) Prospektiv kohorte studie på hospital At beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning. Undersøgelsen forsøger desuden at beskrive de associerede risikofaktorer. Patienter, som, over en 3 måneders periode, løbende blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital i Boston, blev udvalgt. Eksklusionskriterierne var; patienter som ikke blev udskrevet til eget hjem, som ikke talte engelsk, eller som ikke havde telefon. I undersøgelsesperioden blev 677 udskrevet til hjemmet. I alt 96 blev ekskluderet, og 581 blev udvalgt til undersøgelsen. På udskrivningsdagen fik alle udvalgte patienter tilsendt et brev, som beskrev undersøgelsen. Omtrent to uger efter udskrivningen blev de patienter, der ikke aktivt havde frameldt sig, ringet op. Der blev forsøgt at få kontakt til de udvalgte patienter op til 20 gange. Hvis man efter 5 uger ikke havde fået kontakt, blev patienten kategoriseret som ikke-respondent. For hver patient, som havde indvilliget i at deltage, lavede projektgruppen et case-resume. Resumeet tog udgangspunkt i information fra patientens elektroniske journal samt i information fra en telefonundersøgelse med patienten. Der blev gennemført telefoninterview med 400 patienter. Journalen blev undersøgt for indskrivningsdiagnose og behandling. Journalen indeholdt bl.a.: recepterne ved udskrivningen hand-over notater fra indlæggelsen (håndskrevne notater tilføjet til den kliniske rapport af personale, som beskriver patientens problemer), udskrivningsresume. Telefonundersøgelsen, som blev foretaget to uger efter udskrivning, spurgte ind til, om der siden udskrivningen havde været; nogle nye eller forværrede symptomer lægebesøg skadestuebesøg nye hospitalsindlæggelser. Der blev desuden spurgt: om nogen havde talt med patienten om medicinen ved udskrivningen om nogen havde talt med patienten om bivirkninger ved udskrivning

312 om patienten fik en skreven liste om dennes medicin ved udskrivning om patienten oplevede problemer med medicinen på udskrivningstidspunktet. Havde patienten oplevet nye eller forværrede symptomer, blev symptomernes alvor, aktion på symptomer, tidspunkt for handling samt løsningen beskrevet. Interviewet varede omtrent 15 minutter pr. patient. Resultatmål En utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE) var et hvilket som helst ugunstigt udfald eller patientskade, som var forårsaget af medicinbrug. En forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse var en ADE, der var forårsaget af medicineringsfejl. En utilsigtet hændelse der kan forbedres, var en ikkeforebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse hvis alvor kunne være reduceret kraftigt, hvis der havde været en hensigtsmæssig respons fra sundhedssystemet. To specialister i medicinske sygdomme fra projektgruppen vurderede uafhængigt case-resumeerne. Ved uenighed blev casen diskuteret, til konsensus var opnået. Hvor dette ikke kunne opnås, trådte en tredje reviewer til. Hvis en hændelse var sket, blev det vurderet, hvorvidt denne sandsynligvis eller definitivt skyldtes patientens medicin. I givet fald blev hændelsen anset for en ADE. Derefter blev det vurderet, om den utilsigtede hændelse var forebyggelig eller ikke-forebyggelig. Specialisterne vurderede den forventede effekt ved behandlingen, om monitoreringen af patienten var hensigtsmæssig, og om der var vigtige kontraindikationer for patientens behandling. Derefter blev det vurderet, om hændelsen var: Signifikant (minimale symptomer eller lav risiko for langvarige for patienten) Seriøs (midlertidig eller permanent invaliditet eller høj risiko for langvarige for patienten) Livstruende (potentiale til at blive fatal) Fatal. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Forebyggende utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede hændelser der kan forbedres. Risikofaktorer. Alvor. 45 patienter af de 400 havde oplevet en ADE efter udskrivelse, svarende til en forekomst på 11 % eller 1 ADE pr. 100 recepter. 27 % var forebyggelige 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. 152

313 Alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser: 71 % var signifikant ADE 13 % var seriøs ADE 16 % var livstruende ADE. Mest almindelige utilsigtede lægemiddelhændelser var: Lægemiddel Mest almindelige ADE Antibiotika gastrointestinale komplikationer kutane komplikationer Kortikosteroid hyperglycæmia CNS-komplikationer Kardiovaskulær medicin akut nyresvigt for patienter som anvender ACE-hæmmere urin retention for patienter som anvender clonidin hiven efter vejret for patienter som anvender beta-blokkere Analgetika forstoppelse døsighed forårsaget af narkotika Anti-epileptika lægemiddelinteraktioner som forårsagede subterapeutisk plasmaniveau og anfald. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. 83 % af de patienter huskede, at de havde talt med en sundhedsprofessionel om medicinen for udskrivning. 90 % erindrede at havde fået skriftlig information omkring lægemidlerne. 88 % mente ikke, de havde problemer med deres medicin umiddelbart efter udskrivning. 62 % af patienterne erindrede, at de havde talt om bivirkninger. Risiko lægemidler De 400 patienter havde tilsammen på udskrivningstidspunktet fået udskrevet recepter, svarende til 8 pr. patient. De lægemidler, der hyppigst blev udskrevet, var: Lægemiddeltype Antal (n=3.311) Kardiovaskulær medicin 496 Elektrolyt- og vitaminsupplement 422 Gastrointestinale lægemidler 354 Lægemidler til respiratoriske problemer 287 Antibiotika 274 Analgetika Trombocytfunktionshæmmende midler 131 Diuretika 114 Antidepressiva 111 Antilipider

314 6 ATC klasser var årsag til 87 % af ADE rne. Antibiotika var årsag til ADE hos 31 % af patienterne. Kortikosteroider var årsag hos 16 % af patienterne, kardiovaskulær medicin 16 %, analgetika inklusiv narkotika 11 %, antikoagulerende lægemidler 9 %, og anti-epileptika var årsagen til ADE hos 4 % af patienterne. Risikoen for ADE pr. recept var højest for kortikosteroid (7 %), antikoagulanter (7 %), antibiotika (5 %), analgetika (3 %) og kardiovaskulær medicin (1 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Antal af lægemidler var signifikant associeret med ADE, og risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler. Erindringer af bivirkninger var signifikant associeret med ADE. Af patienterne med ADE krævede 7 % yderligere laboratorietests. 78 % af patienterne oplevede nye symptomer af mindst en dags varighed. 13 % havde ikke-permant invaliditet, og 2 % af patienterne oplevede en permanent invaliditet. 42 % af patienterne med ADE søgte yderligere hjælp i sundhedssystemet som følge af deres ADE. 11 % besøgte lægen, 4 % fik yderligere laboratorietest udover lægebesøget, og 16 % af de 45 patienter blev genindlagt på hospitalet. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Vi identificerede et signifikant antal af patientoplevet ADE efter udskrivelse fra hospital. Vi identificerede et antal risikofaktorer, som henleder opmærksomheden på interventioner for at forbedre sikkerheden. Disse interventioner inkluderer undervisning omkring medicineringen specielt i forhold til bivirkninger. Forbedret monitorering af lægemiddelterapi efter udskrivningen er også nødvendig. Næste skridt er at teste disse interventioner. Denne patientbaserede prospektive kohorte undersøgelse havde til formål at beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser, der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning, samt at beskrive de associerende risikofaktorer. Information om utilsigtede lægemiddelhændelser er dels fundet gennem patienternes journaler og dels ved samtale med patienterne om deres oplevelse af ADE efter udskrivning. Ud af 400 udvalgte baseres undersøgelsen på 45 patienter (11 %), som over en 3 måneders periode blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital og havde oplevet en ADE efter udskrivelse. 154

315 27 % af ADE rne var forebyggelige, og 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. Hændelsernes alvor blev vurderet som signifikant i 71 % af tilfældene, seriøs i 13 % og livstruende i 16 % af tilfældene. Undersøgelsen peger på, at en relativ stor del af ADE kan forhindres eller minimeres i alvor, og en dybere indsigt i disse kunne øge patientsikkerheden. Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. Risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler, og undersøgelsen pegede på et antal risikolægemidler, som kunne fremme identificeringen af patienter med potentiale for ADE. Næsten alle patienter havde talt med en sundhedsfaglig om medicinen, men kun 2/3 erindrede advarsler om bivirkninger. Denne gruppe havde den halve risiko for at erfare ADE. Dette taler for vigtigheden af, at sundhedspersonalet taler med patienterne om medicineringen og om bivirkninger. 155

316 ID nummer 7.59 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference User-related pharmaceutical care problems and factors affecting them. The importance of clinical relevance Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2005;30: (Holland) Kategori Formål Metode Prospektiv beskrivende cross-sektional undersøgelse i hjemmet. At undersøge type, antal og klinisk relevans af brugernes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutiske omsorgsproblemer). Deltagerne blev fundet ud fra 9 apotekers medicinoptegnelse fra apoteker placeret i små til middelstore byer i det sydlige Holland. Stikprøven bestod af ældre hjemmeboende medicinbrugere, som var mindst 75 år gamle, og som regelmæssigt anvendte mindst 4 lægemidler kronisk. Terminalt syge, ældre på plejehjem eller hjem for ældre blev ekskluderet. Der blev identificeret 487 egnede patienter, hvoraf 333 accepterede at deltage. Ikke-respondenter blev kontaktet, og de, der ikke ønskede at deltage, blev spurgt om årsag, alder og antal lægemidler de tog på daværende tidspunkt. 35 droppede ud, og der blev foretaget 298 interview. Under analysen blev endnu 12 ekskluderet, idet de ikke mødte inklusionskriterierne. Dette resulterede i, at der i perioden november 2001 til februar 2003 blev indsamlet data blandt 286 ældre hjemmeboende medicinbrugere. Deltagerne underskrev før deltagelsen en samtykkeerklæring. Farmaceutiske omsorgsproblemer blev defineret som: Afvigelse fra ordinerede behandling (Non-adherence) (underdosering, overforbrug, afvigelser fra dosisskema) Problemer med korrekt selvadministration af lægemidlerne (problemer med at dele tabletter eller at åbne pakninger. Problemer i at anvende lægemidlet korrekt) Uhensigtsmæssige vaner ved medicinindtagelse (tager forældet lægemiddel. Låner lægemidler til andre). Data blev indhentet ved: 1. apoteksdata over lægemiddelforbrug 2. selvadministreret spørgeskema 3. interview med lægemiddelbrugeren (undersøger for potentielle problemer identificeret i lægemiddeldata og områder, som ikke blev fanget i spørgeskemaet. Her fremviste deltagerne også al den medicin, de tog regelmæssigt, og skulle give årsagen til, at de fik lægemidlet, doseringen samt evt. afvigelser fra doseringen). Interviewene foregik i deltagernes hjem og blev foretaget af trænede interviewere med sundhedsfaglig baggrund. Afhængig af årsagen til anvendelse fordelte en farmaceut og en praktiserende læge problemerne i lav eller høj kliniske relevans. Problemerne blev vurderet til at have klinisk relevans, hvis problemet potentielt kunne have en skadende effekt på patientens generelle sundhedstilstand. Alle problemer blev diskuteret, indtil konsensus var nået.

317 Faktorer med mulig association til de farmaceutiske omsorgsproblemer blev vurderet: Sociodemografiske data Generel sundhedstilstand (COOP/WONCA skema) Forringelse af daglige aktiviteter (GARS, ADL skala) Mental sundhedstilstand (HADS) Kognitiv svækkelse (mini mental state examination) Deltagernes kendskab til indikationer for deres lægemidler Lægemiddelforbrug (antal lægemidler, antal læger, antal indlæggelser o.l.) Hjælp til håndtering af lægemidlerne Lægemiddelhåndtering (problemer ved lægeinstruktioner og etiketter, problemer med åbning af pakninger, problemer med hjælpemidler o.l.) Lægemiddel indtaget fordelt på ATC Kommunikationsproblemer. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data blev analyseret ved hjælp af SPSS Farmaceutiske omsorgsproblemer. Brugerrelateret. 398 brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev identificeret, svarende til, at 66 % af deltagerne havde rapporteret mindst et farmaceutisk omsorgsproblem, og at de normalt havde mere end et problem. Afhængig af om klinisk relevans er inkluderet eller ej, ses forskellig dominans af problemkategorier. 26 % af de brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer havde potentiel klinisk relevans. Disse var fordelt på 73 deltagere (26 %). Type af farmaceutiske omsorgsproblemer Anvender mindre end foreskrevet Anvender mere end foreskrevet Problemer med deling af tablet Afvigelser fra doseringsskema Problemer med øjendråber Anvender tidligere ordineret lægemiddel Låner lægemidler ud til andre Stoppet behandling på eget initiativ Farmaceutiske omsorgsproblemer med minimal klinisk relevans (n=295) Farmaceutiske Omsorgsproblemer med potentiel klinisk relevans (n=103) Total (n=398) Har problemer med inhalation af lægemiddel Blandet

318 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 6 faktorer associerede signifikant til klinisk relevante brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer: emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv problemer med at genkende mennesker (syn) problemer med at tale med andre (hørelse) anvendelse af lægemidler som skal deles anvendelse af inhalationsmedicin anvendelse af flere lægemidler. Selvom brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev fundet hos 2/3 af deltagerne, var det kun 1 ud af hver 4. deltager, som havde farmaceutiske omsorgsproblemer med klinisk relevans. Afhængig af, om klinisk relevans er inkluderet, ses forskellig dominans af problemkategorier. Projektets formål var at undersøge type, antal og klinisk relevans af brugenes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutisk omsorgsproblemer). Undersøgelsen blev foretaget på 286 ældre hjemmeboende. Der blev identificeret 398 patientrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, hvoraf 26 % blev vurderet til at havde klinisk relevans. Både for problemer med eller uden klinisk relevans var de hyppigste problemer; anvendelse af mindre eller mere end foreskrevet samt problemer med deling af tabletter. Af problemer med klinisk relevans var der desuden også problemer med øjendråber. Det blev fundet, at faktorer, som associerer til klinisk relevante bruger-relaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, var: Emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv; kommunikationsfærdigheder (syn/hørelse); anvendelse af lægemidler som skal deles; anvendelse af inhalationsmedicin; anvendelse af flere lægemidler. Undersøgelsen er interessant i relation til identifikationen af lægemiddelbrugere med potentiel risiko for brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer. Undersøgelsen er baseret på en tilgængelig stikprøve (convenience sampling), og der kan være en selektionsbias. Samtidig peger forfatterne på, at ikke-respondenterne afviger fra respondenterne, idet ikke-respondenterne anvendte mindre medicin, hvilket kan give en overestimering af problemer. Data er desuden baseret på selv-rapportering, hvilket kan give underrapportering. En større randomiseret undersøgelse, som også inkluderer storbybeboere, ville være interessant. 158