Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version

Transkript

1 Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Milnersvej Hillerød Tel Fax

2

3 Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Pia Knudsen og Charlotte Rossing August 2006

4 Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Pharmakon, august 2006 ISBN som består af: rapporten ISBN datablade ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord til version 2.1 Denne evidensrapport om lægemiddelrelaterede problemer er udarbejdet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase, som er initieret af Danmarks Apotekerforening i Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis og problemer i relation til lægemiddelanvendelse. Evidensrapport 7, version 2.1, er en gennemskrevet opdatering af version 1.1. I forhold til version 1.1 er der inkluderet 22 nye undersøgelser, hvoraf 13 er fra version 1.2 og 9 fra den nyeste opdatering i Alle andre resultater er opdateret. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger. Denne evidensrapport om kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer afskiller sig fra de første 6 rapporter ved at indeholde undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Endvidere er der tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser, som i de første 6 evidensrapporter. Evidensrapporten omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne, Pharmakon a/s samt Apotekernes uddannelsescenter. Databasen er udviklet og finansieret af Pharmakon og Danmarks Apotekerforening i samarbejde, og den vedligeholdes af Pharmakon. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på Evidensrapporten kan også downloades herfra og fra Danmarks Apotekerforenings hjemmeside Faglige redaktører: Lone Betina Damsø, Birthe Søndergaard, Dorthe Tomsen (Version 1.1). Faglige redaktører: Pia Knudsen, Lone Betina Damsø og Katja Lundberg Maric (Version 2.1). Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version 2.1, aug 2006 Pharmakon 3

6 4

7 Indholdsfortegnelse Forord til version Indholdsfortegnelse...5 Figurfortegnelse...6 Tabelfortegnelse...7 Indledning...9 Afgrænsning Definitionen af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser Kategorisering af lægemiddelrelaterede problemer Emneområder Geografi og placering i sundhedsvæsenet Artikeltype og undersøgelsesdesign Resultater af den samlede litteratursøgning Litteratursøgning Geografisk spredning Artikeltyper og tema Evidens fra andre evidensrapporter Om præsentation af resultater efter danske forhold Hovedresultater i tal Oversigt over undersøgelser Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Antal og art af lægemiddelrelaterede indlæggelser Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Metodemæssige overvejelser Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Antal og art af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer Økonomiske Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Økonomiske

8 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Lægemiddelrelaterede problemer blandt patientgrupper Lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition Kortlægning af medicineringsfejl på apoteket Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Oversigt over datablade Bilagsfortegnelse Bilag 1. Oversigt over ændringer sket fra version 1.1 til version Bilag 2. Begreber og definitioner Bilag 3. Søgestrategi Bilag 4. Omregning til danske forhold Referencer til bilag Figurfortegnelse Figur 1. Sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser Figur 2. Indehold af begrebet medicinrelateret utilsigtet hændelse

9 Tabelfortegnelse Tabel 1. Undersøgelsernes geografi og placering i sundhedsvæsenet Tabel 2. Opgørelse over artikeltyper og temaer Tabel 3. Opgørelse over undersøgelsernes gennemførelsessted Tabel 4. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Tabel 5. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Tabel 6. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Tabel 7. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Tabel 8. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Tabel 9. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer Tabel 10. Omregning til danske forhold Tabel 11. Undersøgelserne fordelt på undersøgelsestype og -setting Tabel 12. Metaanalyser og oversigtsartikler - forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Tabel 13. Prospektive og retrospektive undersøgelser - forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Tabel 14. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer som fører til indlæggelser Tabel 15. Lægemiddelgrupper der oftest er årsag til lægemiddelrelaterede og bivirknings-relaterede indlæggelser Tabel 16. Forekomsten af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Tabel 17. Arten og antal af lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelsen Tabel 18. Lægemiddelgrupper som hyppigst er årsag til skadestuehenvendelser Tabel 19. Lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre identificeret på apoteket (Evidensrapport 3) Tabel 20. Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt patientgrupper Tabel 21. Lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition (Evidensrapport 1) Tabel 22. Forekomst af medicineringsfejl på apoteket (Evidensrapport 8) Tabel 23. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Tabel 24. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Tabel 25. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Tabel 26. Kortlægning af utilsigtede hændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Tabel 27. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer på apoteket Tabel 28. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer Tabel 29. Sammenhænge og forskelle mellem utilsigtede lægemiddelhændelser og medicinrelaterede utilsigtede hændelser Tabel 30. Klassifikation af medicinrelaterede problemer Tabel 31. Omregning til danske forhold

10 8

11 Indledning Denne rapport handler om forekomsten af problemer, som opstår i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Rapporten er baseret på systematiske litteratursøgninger. Der afrapporteres to slags resultater. Dels beskrives resultatet af litteratursøgningen, dels beskrives forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer, sådan som litteraturen giver dokumentation for det. Denne Evidensrapport 7, version 2.1 er en gennemskrevet opdatering af version 1.1. I forhold til version 1.1 er der inkluderet 22 nye undersøgelser, heraf 13 fra version 1.2 og 9 fra den nyeste opdatering i Alle resultater er opdateret. Helt nye resultater i forhold til version 1.1 er markeret med kursiv i Hovedresultater i tal. Når der er sket ændringer i allerede eksisterende resultater, vil dette blive nævnt i opsummeringen under de enkelte kortlægningsafsnit. Desuden vil de ændringerne, der er sket ved opdateringen af 1. til 2. version af evidensrapporten, kunne findes skematisk i bilag 1. Det har været nødvendigt at foretage nogle afgrænsninger undervejs. Disse afgrænsninger uddybes i efterfølgende afsnit. Overordnet set er den væsentligste afgrænsning, at den samlede litteratursøgning er fokuseret mod lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse, som observeres i mødet med sundhedsvæsenet. Resultater afrapporteres derfor i forhold til kontaktfladen til sundhedsvæsenet. Kategorierne, der anvendes, er hhv. sygehuse (indlæggelse eller skadestuekontakt), lægepraksis, apotek samt plejehjem. Plejehjem er med som selvstændig kategori, bl.a. på grund af den høje hyppighed af polyfarmaci (samtidig brug af flere lægemidler). Problemer ved overgangen mellem sektorer er ligeledes en kategori. Rapporten dokumenterer både forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse, i form af utilsigtede lægemiddelhændelser (fx indlæggelser, skadestuehenvendelser og øvrige helbredsmæssige ). Hermed beskriver rapporten en delmængde af det problemkompleks, som er i fokus for patientsikkerhed. Patientsikkerhed fokuserer både på utilsigtede hændelser og fejl. Denne rapport fokuserer imidlertid alene på forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser, der kan relateres til lægemidler. Undersøgelser, der dokumenterer forekomsten af medicineringsfejl i forbindelse med ordination, dispensering, lægemiddeladministrering, lægemiddelhåndtering og monitorering, beskrives i Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl. De læsere, som er mest interesseret i de konkrete resultater, kortlægningen af lægemiddelrelaterede problemer, henvises til hovedkonklusioner og perspektivering. De læsere, som er interesseret i metode og detaljerede resultater, må læse de sammenfattende afsnit i sin helhed. Desuden er der korte sammenfatninger af litteraturen i datablade bagerst i rapporten. Specialister, der skal arbejde med rapportens resultater, kommer ikke uden om at bruge databladene. Rapporten indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er den 7. i rækken. Perspektivet i denne rapport er anderledes end de foregående 6. Det har derfor været nødvendigt at tilpasse metoder til at beskrive og kategorisere litteraturen. De undersøgelser, der er fundet relevante, er lagt ind i Apotekernes Dokumentationsdatabase på lige fod med undersøgelser, der danner grundlag for de 6 tidligere rapporter. Databladet, der er anvendt til resumé af undersøgelserne i denne rapport, har en anden opbygning end databladet i de øvrige rapporter. Det skyldes, at emnet primært er beskrevet i deskriptive undersøgelser og ikke i interventionsundersøgelser. Derfor bedømmes og beskrives undersøgelserne ud fra andre kriterier. 9

12 10

13 Afgrænsning I de senere år har der i sundhedsvæsenet, både i udlandet og Danmark, været øget opmærksomhed på lægemiddelrelateret sygelighed. Problematikken er ikke mindst blevet synlig i forbindelse med implementering af kvalitetssikring i sundhedssektoren og fokus på patientsikkerhed. Evidensrapportens formål er at kortlægge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse, primært lægemiddelrelaterede indlæggelser og øvrige helbredsmæssige. Definitionen af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede problemer og lægemiddelrelateret sygelighed er et patientsikkerhedsmæssigt problem. Lægemiddelrelaterede problemer kan resultere i utilsigtede hændelser for patienten. Utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse defineres af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren som: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedssektorens handlinger eller mangel på samme (1). I denne rapport fokuseres udelukkende på utilsigtede hændelser forårsaget af et lægemiddel (utilsigtede lægemiddelhændelser). Lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelrelaterede problemer relaterer sig til processen i den medicinske behandling af patienten (process of care). Konsekvenserne af de lægemiddelrelaterede problemer kan være helbredsmæssige skader for patienten altså utilsigtede lægemiddelhændelser, som kan være det endelige resultat af det lægemiddelrelaterede problem. I denne rapport defineres lægemiddelrelaterede problemer iflg. Hepler og Strand (2) som: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. Denne definition passer ind i den terminologi, som Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren anvender: et lægemiddelrelateret problem kan indebære risiko for patienten (del af processen) og kan resultere i en utilsigtet hændelse, så som lægemiddelrelateret sygelig- og dødelighed, lægemiddelrelaterede indlæggelser og andre helbredsmæssige (endelige resultatmål/outcomes). Lægemiddelrelaterede problemer inddeles ifølge den valgte definition i 3 dimensioner, som alle omhandler processen i forbindelse med lægemiddelanvendelse (3): Adgang til lægemiddelbehandling: patienten modtager ikke den nødvendige behandling for en given indikation Effektivitet: den anvendte behandling har ikke den ønskede effekt inden for den forventede tidshorisont Sikkerhed: behandlingen resulterer i en utilsigtet virkning. Kategorisering af lægemiddelrelaterede problemer Som nævnt findes der mange klassifikationssystemer af lægemiddelrelaterede problemer. De forskellige systemer er udviklet, fordi de har forskellige formål. Nogle af systemerne sammenkobler de lægemiddelrelaterede problemer, årsager til problemerne og de mulige interventioner, der er nødvendige for at løse problemerne (se figur 1). Dette er gjort for at gøre klassifikationssystemet nemmere at arbejde med i praksis. Blandt disse systemer findes blandt andet PI-Doc, PAS og PCNE classifikation systems. For en nærmere præsentation af de forskellige klassifikationssystemer henvises til bilag 2: Begreber og definitioner. 11

14 Sammenhængen mellem lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser er illustreret i figur 1. Interventioner Årsager Lægemiddelrelaterede problemer Adgang Effektivitet Sikkerhed Utilsigtede lægemiddelhændelser (Helbredsmæssige for patienten) Figur 1. Sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser De anvendte begreber og definitioner er yderligere uddybet i bilag 2: Begreber og definitioner. I både Danmark, Norge og Sverige har man anvendt et klassifikationssystem udviklet af Tommy Westerlund (4). Denne klassifikation består af følgende kategorier: 1. Usikkerhed omkring virkningen af lægemidlet 2. Underdosering 3. Overdosering 4. Andre doseringsproblemer 5. Dobbeltmedicinering 6. Interaktioner 7. Terapisvigt 8. Bivirkninger 9. Problemer med at synke tabletter/kapsler 10. Problemer med at åbne emballagen 11. Andre praktiske problemer 12. Sprogproblemer 13. Ordinationsfejl 14. Andre lægemiddelrelaterede problemer. Som det fremgår af listen, indeholder klassifikationen eksempler på både lægemiddelrelaterede problemer (fx underdosering) og årsager til problemerne (fx problemer med at åbne emballagen, kan ikke synke tabletten). I denne evidensrapport anvendes Heplers kategorisering, som tager udgangspunkt i de tidligere omtalte 3 dimensioner, som omhandler processen i forbindelse med lægemiddelanvendelse (3): 12

15 Adgang til lægemiddelbehandling (failure to receive treatment): 1. Ubehandlet indikation Patienten har et medicinsk problem, som burde behandles med lægemidler. Årsager: at der ikke blev ordineret et lægemiddel, at patienten ikke kan betale for det, ikke accepterer det, ikke kan skaffe adgang til det eller anvender fx tekniske hjælpemidler forkert. Effektivitet af lægemiddelbehandlingen: 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg Patienten har en behandlingskrævende tilstand, men det anvendte præparat er ineffektivt, eller der er tale om en interaktion, som nedsætter lægemidlets virkning. 3. Subterapeutisk dosering/underdosering Patienten modtager det rigtige lægemiddel, men i for lav dosis til, at det har den ønskede virkning. Årsager: Dosis er for lav til, at den ønskede virkning kan opnås, for lav biotilgængelighed, interaktioner, dispenserings- og administrationsfejl, noncompliance. 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten Patienten får det rigtige lægemiddel, men implementerer ikke/kun delvist behandlingen på grund af tekniske, fysiske, psykiske, sociale eller økonomiske årsager. Denne kategori har traditionelt været anvendt i Danmark og fastholdes i denne rapport, da det ofte er vanskeligt ud fra data at se, om non-compliance er forårsaget af under- eller overdosering. Sikkerhed: 5. Overdosering Patienten får det rigtige lægemiddel, men i for høj dosering, så der er risiko for forgiftning, bivirkninger og utilsigtede virkninger. 6. Bivirkninger Patienten oplever utilsigtede virkninger eller bivirkninger ved anvendelse af et korrekt lægemiddel. 7. Interaktioner Patienten anvender et lægemiddel, som har interaktion med andre lægemidler eller med levnedsmidler. 8. Medicinering uden begrundet indikation Patienten anvender medicin, selv om der ikke er nogen medicinsk grund til det. Årsager til de sikkerhedsmæssige problemer i lægemiddelbehandlingen kan fx være ordinationsfejl, for lav biotilgængelighed, dispenserings- og administrationsfejl, økonomiske problemer, praktiske problemer, manglende viden eller non-compliance. 13

16 Emneområder Undersøgelserne i denne evidensrapport er primært beskrivende og kortlægger forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser, som følge af de lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere dokumenterer rapporten hvilke risikopatientgrupper, hvilke risikolægemidler og øvrige risikofaktorer, der har betydning for de lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelser som omhandler medicineringsfejl i forbindelse med ordination, dispensering, lægemiddeladministrering, lægemiddelhåndtering og monitorering, vil blive beskrevet i Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Rapporten er inddelt i 5 emneområder: 1. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 2. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. 3. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. 4. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. 5. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek. 6. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer. Geografi og placering i sundhedsvæsenet Fra Danmark er der medtaget undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer (LRP) identificeret på hospital (lægemiddelrelaterede indlæggelser), i primærsektoren og på apotek. De lægemiddelrelaterede problemer omhandler både kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen og patientoplevede problemer. Fra Europa er der medtaget undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen. Fra den øvrige engelsk-talende verden er der medtaget oversigtsartikler (tabel 1). Geografi Placering Artikeltyper LRP-typer Danmark Apotek Oversigtsartikler Kvalitetsproblemer i Plejehjem/almen praksis Originalarbejder lægemiddelbehandlingen Årsager til indlæggelse Patientoplevede problemer Europa Apotek Plejehjem Årsager til indlæggelse Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen Øvrige engelsktalende verden Apotek Plejehjem Årsager til indlæggelse Metaanalyser, oversigtsartikler og originalarbejder, som bidrager væsentligt i forhold til den fundne europæiske litteratur Tabel 1. Undersøgelsernes geografi og placering i sundhedsvæsenet Kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen 14

17 Artikeltype og undersøgelsesdesign Undersøgelserne, der indgår i evidensrapporten, er primært beskrivende undersøgelser. Følgende artikeltyper indgår: Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter (fra Danmark og evt. fra Norden). Undersøgelserne inddeles i prospektive og retrospektive undersøgelser, da det valgte design og de anvendte datakilder har indflydelse på, hvor stor forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer der findes. Prospektive undersøgelser viser generelt højere forekomst. 15

18 Resultater af den samlede litteratursøgning Litteratursøgning Litteratursøgningen blev første gang gennemført i april-maj Der blev gennemført søgninger i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 1990 maj Søgestrategien findes som bilag abstracts er blevet gennemlæst og vurderet. Dubletter kan forekomme. Ud fra abstracts 97 artikler blevet gennemlæst og vurderet og 37 fundet relevante (datablad ). Efterfølgende er søgningen blevet opdateret to gange: 1. opdatering I International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline i april 2004 og oktober Opdateringen omhandler perioden september 2003 oktober abstracts er blevet gennemlæst og vurderet. Dubletter kan forekomme. Ud fra abstract er 25 artikler fundet relevante, og 13 artikler er inkluderet (datablad ). 2. opdatering I International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline i april 2005 og november Opdateringen omhandler perioden september 2004 november abstracts er blevet gennemlæst og vurderet. Dubletter kan forekomme. Ud fra abstracts er 21 artikler blevet gennemlæst og vurderet og 9 fundet relevante (datablad ). En oversigt over referencer på artikler, der er blevet vurderet, men ikke fundet egnet til at blive omtalt i evidensrapporten, kan findes i den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Geografisk spredning Evidensrapporten over kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer er beskrevet i 59 datablade. Databladene 7.7 og 7.8 beskriver den samme artikel, fordelt på forskellige emner, og datablad 7.20 og 7.35 omhandler samme undersøgelse. Undersøgelse 7.44 og 7.45 er foretaget af samme forskerteam. 3 metaanalyser og 1 oversigtsartikel indeholder undersøgelser fra hele verden. En metaanalyse sammenligner USA og UK. De resterende undersøgelser fordeler sig geografisk på: Danmark: 11 undersøgelser Storbritannien: 8 undersøgelser Norge: 4 undersøgelser Sverige, Frankrig, Tyskland, Canada og Italien: 2 undersøgelser hver (10 i alt) Finland, Spanien, Kroatien, Schweiz, Holland og Australien: 1 undersøgelse hver (6 i alt) USA: 15 undersøgelser. 16

19 Artikeltyper og tema Evidensen for lægemiddelrelaterede problemer i de nu 59 datablade bygger på 5 metaanalyser, 3 oversigtsartikler (7.7 og 7.8 vurderes som en artikel), 43 prospektive undersøgelser og 7 retrospektive undersøgelser (tabel 2). Artikeltype Tema Antal Metaanalyser (5) Lægemiddelrelaterede indlæggelser 1 Bivirkningsrelaterede indlæggelser 4 Oversigtsartikler (3) Prospektive undersøgelser (43) Retrospektive undersøgelser (7) Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Utilsigtede lægemiddelhændelser Bivirkningsrelaterede indlæggelser Lægemiddelrelaterede indlæggelser Bivirkningsrelaterede indlæggelser Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Lægemiddelrelateret sygelighed Lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelrelaterede indlæggelser Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Lægemiddelrelateret sygelighed Lægemiddelrelaterede problemer Tabel 2. Opgørelse over artikeltyper og temaer Undersøgelser, som er medtaget i metaanalyser og oversigtsartikler, er så vidt muligt ikke beskrevet som enkeltundersøgelse. Undtaget er nogle af de danske undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser og en enkelt italiensk undersøgelse. Da der ikke er overlap mellem undersøgelserne i hhv. metaanalyser og enkeltundersøgelser, er resultaterne fra begge kategorier af undersøgelser gengivet i den samlede konklusion. Af de 59 undersøgelser er hovedvægten gennemført på sygehuse (tabel 3). Gennemførelsessted Antal Sygehus 35 Skadestue 4 Sektorskift 3 Apotek 5 Almen praksis 4 Plejehjem 6 Primær pleje/hjemmet 2 Tabel 3. Opgørelse over undersøgelsernes gennemførelsessted 17

20 Evidens fra andre evidensrapporter Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition, Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelbehandling og Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle, omhandler en række interventionsundersøgelser, hvor der ligeledes er identificeret lægemiddelrelaterede problemer. Forebyggelige og potentielle lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser skyldes medicineringsfejl (se bilag 1). Denne rapport fokuserer alene på forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Medicineringsfejl har ikke nødvendigvis for patienten, og dette er helt centralt for vurderingen af forekomsten af medicineringsfejl og betydningen heraf. Undersøgelser, der dokumenterer forekomsten af medicineringsfejl i forbindelse med ordination, dispensering, håndtering og monitorering, beskrives i Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Denne rapport vil indeholde en opsummering af de relevante resultater fra de øvrige evidensrapporter. Det skal fremhæves, at disse resultater bør ses som et supplement, idet de ikke er en del af den systematiske søgning refereret i denne rapport. Der henvises endvidere til de indledende afsnit i rapport 1, 3, 6 og 8, samt databladene for de enkelte undersøgelser. Om præsentation af resultater efter danske forhold De beskrevne undersøgelser er typisk kvantitative og rapporterer resultater i form af tal, der refererer til en bestemt situation, der ofte er i et andet land. For at lette fortolkningen er disse tal i nogen afsnit forsøgt omsat til danske forhold. Det sker dels ved at omregne hyppigheder (procentandele eller sandsynligheder) til absolutte tal efter danske forhold f.eks. antal indlæggelser eller antal skadestuebesøg. Dels omregnes nogle økonomiske resultater til danske kroner og omsættes evt. til størrelsen af det danske sundhedsvæsen. Metoden, som er anvendt til omregning af de internationale data til danske forhold, er gengivet i bilag 3: Omregning til danske forhold. 18

21 Hovedresultater i tal Her følger forfatternes sammenfatning af de fortrinsvis kvantitative resultater, efter gennemlæsning af alle resultater. Disse resultater uddybes i efterfølgende kortlægningsafsnit ( tabel 4 10). Generelt har de 22 nye undersøgelser ikke ændret drastisk ved resultater fra version 1.1. Den største ændring er, at et nyt afsnit, omkring kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer, er blevet tilføjet. I forhold til de allerede eksisterende resultater er der sket relativt små forskydninger i procenttallene. Desuden er der kommet tilføjelser til årsager, lægemiddelrelaterede problemer samt risikolægemidler. Helt nye resultater i forhold til version 1.1 er markeret med kursiv i de enkelte hovedresultatafsnit. Når der er sket ændringer i allerede eksisterende resultater, vil dette blive nævnt i opsummeringen under de enkelte kortlægningsafsnit. Desuden vil de ændringer, der er sket ved opdateringen af 1. til 2. version af evidensrapporten, skematisk kunne findes i bilag 1. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Metaanalyserne viser en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6-14 % Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 4-10 % Metaanalyserne viser en forekomst af de rent bivirkningsrelaterede indlæggelser på 3-5 % Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 2,4-12 % Op i mod 3 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser er dødelige Op imod 80 % af indlæggelserne er alvorlige Forekomsten af forebyggelige indlæggelser i enkeltundersøgelser er op imod 60 %, dog afhængig af sygdomsgruppe En metaanalyse finder, at bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige i 35,4 % af tilfældene Enkeltundersøgelser viser, at % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige Bivirkninger er årsag til 3-52 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Non-compliance er årsag til 2-30 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Terapisvigt er årsag til 1-4,5 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Brug af uhensigtsmæssige præparater, interaktioner samt over- og underdosering, er årsager til lægemiddelrelaterede indlæggelser Hjerte-kar-medicin, diuretika, antikoagulerende midler, antibiotika, smertestillende medicin, herunder NSAID samt CNS-virkende lægemidler, er risikolægemidler i forbindelse med lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med stigende alder og øget antal lægemidler. Sammenhængen med køn er usikker Lægemiddelrelaterede indlæggelser har indlæggelsestid over det normale Lægemiddelrelaterede indlæggelser har udgifter over det normale. Tabel 4. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser 19

22 Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Store undersøgelser viser en forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser på 0,05-0,86 % Små undersøgelser viser en forekomst på % Øvrige undersøgelser viser en forekomst på 3-5 % 9-25 % af patienterne bliver efterfølgende indlagt % af henvendelserne er pga. bivirkninger % af henvendelserne er pga. non-compliance % af henvendelserne er pga. terapisvigt % af henvendelserne er pga. overdosering Hjerte-kar-medicin, smertestillende medicin, antibiotika, CNS-virkende medicin, antidiabetika og hormoner er risikolægemidler ifm. lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestue Der er en svag tendens til øget risiko blandt ældre Der er evidens for øget risiko for kvinder. Tabel 5. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Området er mangelfuldt belyst Risiko for fald er forbundet med brug af CNS-virkende lægemidler, antidepressiva, smertestillende lægemidler og hjerte-kar-medicin og stigende alder 24,5 % af patienterne, som fik fornyet deres recept, oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse 3 undersøgelser af medicingennemgang i almen praksis viser en forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos % af patienterne og for 56 % af lægemidlerne En undersøgelse finder 4,3 potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner pr patienter, som får udskrevet to eller flere lægemidler samtidig. Tabel 6. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser er mangelfuldt belyst Der er dokumentation for, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner, monitoreringsproblemer og risiko for bivirkninger Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika, warfarin, atypiske antipsykotiske lægemidler, loop diuretika og antibiotika Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Tabel 7. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem 20

23 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Der er dokumentation for, at apotekspersonalet kan medvirke til identifikation af lægemiddelrelaterede problemer blandt receptkunder og håndkøbskunder Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer er høj. I forbindelse med kampagner er der identificeret problemer hos % af patienterne. I farmaceutiske omsorgsprogrammer er der identificeret problemer hos % af patienterne De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er: ubehandlet indikation, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten, uhensigtsmæssigt præparatvalg, bivirkninger samt manglende viden om sygdom og medicin. Blandt ældre kan den praktiske håndtering af emballage og lægemidler ligeledes være problematisk. Der er dokumentation for, at apoteker i internationalt perspektiv intervenerer i 1-4 % af alle recepter (Evidensrapport 1) I dansk sammenhæng er det dokumenteret, at apoteket intervenerer i 0,23-0,5 % af alle ordinerede recepter svarende til recepter årligt (Evidensrapport 1 og 8). Tabel 8. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer % af patienter, der bliver udskrevet fra hospital, oplever utilsigtede lægemiddelhændelser, og dette kan resultere i skadestuebesøg, genindlæggelser og dødsfald. Omkring 25 % af hændelserne er forebyggelige Antibiotika, kortikosteoider, hjerte-kar lægemidler, antikoagulerende medicin, analgetika, antideressiva, diuretika samt hormoner er årsag til utilsigtede lægemiddelhændelser i hjemmet efter udskrivning fra hospital Risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse i ambulant behandling var højest for kvinder, patienter over 80 år, patienter med flere sygdomme og patienter med mange lægemidler Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes ofte manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Tabel 9. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer Med udgangspunkt i de internationale data er nogle af hovedresultaterne omregnet til danske forhold (se bilag 4). Omregning til danske forhold lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er dødelige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er alvorlige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er forebyggelige lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser patienter bliver ved skadestuehenvendelse efterfølgende indlagt hospitalsudskrivninger, hvor der er oplevet utilsigtede lægemiddelhændelser hospitalsudskrivninger, hvor de utilsigtede lægemiddelhændelser er forebyggelige. Tabel 10. Omregning til danske forhold 21

24 Oversigt over undersøgelser Evidensrapporten omhandler 57 undersøgelser beskrevet i 59 datablade. Type af artikel/design, artiklens tema, samt hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af nedenstående tabel. Databladene 7.7 og 7.8 beskriver resultater fra den samme artikel, og datablad 7.20 og 7.35 omhandler samme undersøgelse. Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land Metanalyse 7.1 Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies 7.3 Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies 7.4 Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies 7.5 Preventable Drug-Related Hospital Admissions 7.45 Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefit Considerations Part II: Cost and Preventability of Adverse Drug Reactions Leading to Hospital Admission Oversigtsartikel Prospektiv undersøgelse 7.2 Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? 7.7/7.8 Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events 7.44 Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions 7.9 Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission 7.11 The incidence and nature of drug-related admissions to hospital 7.12 Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. 2 Sygehus USA 2 Sygehus Verden 2 Sygehus USA og UK 1 Sygehus Verden 2 Sygehus Verden 3 Skadestue USA 1 Sygehus USA 2 Sygehus Verden 1 Sygehus Frankrig 1 Sygehus England 1 Sygehus USA 22

25 Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land 7.13 Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain 7.15 Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention 7.16 Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability 7.17 Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs 7.18 Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine 7.19 Preventable and Non- Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly 7.20 Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes 7.22 Adverse Drug Events in Ambulatory Care 7.23 Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket 7.24 Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer 7.25 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service 7.26 Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes 7.27 Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission 4 Apotek Sverige 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Frankrig 5 Plejehjem USA 4 Almen praksis USA 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 3 Skadestue Italien 23

26 Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land 7.29 Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine 7.30 Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital 7.31 Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study 7.32 Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt 7.33 Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment 7.34 An assessment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly 7.35 Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents 7.36 Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem 7.38 Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients 7.39 Drug-related Deaths in a Department of Internal Medicine 7.40 Adverse drug reactions resulting in hospital admission 7.41 A prospective study of adverse drug reactions as a cause of admission to a paediatric hospital 7.42 Drug-related deaths in a university central hospital 7.43 Adverse Drug Reactions (ADR) Causing Hospital Admissions 1 Sygehus Sverige 2 Sygehus Norge 4 Sygehus Tyskland 1 Almen praksis Danmark 5 Sygehus Skotland 4 Sygehus Nordirland 5 Plejehjem USA 1 Plejehjem Danmark 2 Sygehus England 5 Sygehus Norge 2 Sygehus Kroatien 2 Sygehus Spanien 5 Sygehus Finland 2 Sygehus Tyskland 24

27 Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land 7.46 Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) 7.47 Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study 7.48 Adverse events among medical patients after discharge from hospital 7.49 Frequency and characteristics of hospital admissions associated with drug-related problems in paediatrics 7.50 Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting 7.52 Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients 7.53 The majority of hospitalized patients have drug-related problems: result from a prospective study in general hospitals 7.54 Patient reports of preventable problems and harms in primary health care 7.55 The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities 7.56 Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system 7.57 Risk Factors for adverse drug events: A 10-year analysis 7.58 Adverse drug events occurring following hospital discharge 7.59 User-related pharmaceutical care problems and factors affecting them. The importance of clinical relevance 2 Sygehus Italien 2 Sygehus England 4 Sektorovergang (Sygehus) Canada 1 Sygehus Australien 4 Sektorovergang (Ambulatorium) USA 4 Sygehus Schweiz 4 Sygehus Norge 4 Primær pleje tilknyttet almen praksis USA 4 Plejehjem Canada 3 Skadestue USA 4 Sygehus USA 4 Sektorovergang (Sygehus) 4 Primær pleje tilknyttet apotek USA Holland 25

28 Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land Retrospektiv undersøgelse 7.6 Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization 7.10 Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department 7.14 Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study 7.21 Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study 7.28 Identification of medication-related attendances at an A & E department 7.37 The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities 7.51 Incidence and Possible Causes of Prescribing Potentially Hazardous/ Contraindicated Drug Combinations in General Practice. Tema: 1 = lægemiddelrelateret indlæggelse 2 = bivirkningsrelateret indlæggelse 3 = lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse 4 = lægemiddelrelaterede problemer 5 = lægemiddelrelateret sygelighed Tabel 11. Undersøgelserne fordelt på undersøgelsestype og -setting 5 Sygehus USA 1 Sygehus Danmark 4 Plejehjem Norge 5 Almen praksis England 3 Skadestue England 4 Plejehjem USA 4 Almen praksis England 26

29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Opdateringen ændrede ikke de eksisterende resultater fra version 1.1 i relation til forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser, samt at risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med stigende alder og øget antal lægemidler. Opdateringen støtter stadig, at sammenhængen med køn er usikker, og at lægemiddelrelaterede indlæggelser er forbundet med øget indlæggelsestid og øgede udgifter. Metaanalyserne viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser ligger på 6-14 %. Af lægemiddelrelaterede indlæggelser var op imod 3 % af indlæggelserne dødelige, mod ca. 2 % i version 1.1, og op imod 80 % af indlæggelserne vurderes til at være alvorlige. Undersøgelserne viser samtidig op imod 60 % af indlæggelserne er forebyggelige, dog afhængig af sygdomsgruppe. 3 metaanalyser viser, at forekomsten af rent bivirkningsrelaterede indlæggelser er på 3-5 %. Kigges der udelukkende på enkeltundersøgelser ligger forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser på 2,4-12 %, hvilket er en ændring fra version 1.1, hvor forekomsten lå på 2,5-8 %. Som noget nyt i forhold til version 1.1 viser enkeltundersøgelser, at % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kan forebygges. En metaanalyse viser, at 35,4 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser var forebyggelige. Bivirkninger (3-52 % mod % i version 1.1), non-compliance (2-30 % mod 2-11 % i version 1.1) samt terapisvigt (1-4,5 % mod 2,5-4,5 % i version 1.1) er årsag til de fleste lægemiddelrelaterede indlæggelser. Dette suppleres i opdateringen med brug af uhensigtsmæssige præparater, interaktioner samt over- og underdosering som årsager til de fleste lægemiddelrelaterede indlæggelser. Problemerne er oftest forårsaget af hjerte-kar-medicin, antibiotika, smertestillende medicin samt CNS-virkende lægemidler. Opdateringen supplerer dette med diuretika, antikoagulerende midler samt en præcision af, at NSAID blandt de smertestillende er problematiske. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med stigende alder og øget antal lægemidler. Sammenhængen med køn er usikker. Undersøgelserne dokumenterer ligeledes, at lægemiddelrelaterede indlæggelser er forbundet med øget indlæggelsestid og øgede udgifter. Der er identificeret 5 metaanalyser (1 omkring økonomiske ), 2 oversigtsartikler (1 omkring økonomiske ), 22 prospektive undersøgelser og 1 retrospektiv undersøgelse, som berører forekomsten af indlæggelser forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer eller bivirkninger. 4 af metaanalyserne indeholder undersøgelser fra hele verden, mens den sidste indeholder data fra USA. Oversigtsartikel 7.7 omfatter 6 undersøgelser fra USA og 1 fra Australien, mens oversigtsartikel 7.44 inkluderer artikler fra hele verden. De øvrige 23 undersøgelser fordeler sig på følgende lande: Danmark (5 undersøgelser) UK (3 undersøgelser) Frankrig, Tyskland og USA (2 undersøgelser fra hvert land) Skotland, Nordirland, Kroatien, Spanien, Italien, Australien, Schweiz, Norge, Sverige (1 undersøgelse fra hvert land). 27

30 Antal og art af lægemiddelrelaterede indlæggelser Metaanalyser og oversigtsartikler Der er fundet 5 metaanalyser og 2 oversigtsartikler, som beskriver forekomsten af lægemiddelrelaterede eller bivirkningsrelaterede indlæggelser. Disse er opstillet i nedenstående tabel. Undersøgelse 7.44 og 7.45 er lav et af den samme forskergruppe. Bivirkninger er blot en af de 8 kategorier, som til sammen omfatter de lægemiddelrelaterede problemer, hvorfor forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser må formodes at være lavere end forekomsten af samlede lægemiddelrelaterede indlæggelser. Datablad Type Land Undersøgelsens størrelse Forekomst 7.1 Metaanalyse USA 18 undersøgelser om forekomst af bivirkninger blandt indlagte og 17 undersøgelser om bivirkninger som årsag til indlæggelse Bivirkninger blandt indlagte: Alle bivirkninger =10,9 % Alvorlige = 2,1 % Dødelige = 0,19 % Bivirkninger som årsag til indlæggelse: Alvorlige = 4,70 % Dødelige = 0,13 % Samlet: 15,1 % af alle indlæggelser er bivirkningsrelaterede, heraf er 6,7 % alvorlige og 0,31 % dødelige 7.3 Metaanalyse Verden 68 undersøgelser om forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, heraf 51 undersøgelser blandt ikke-ældre og 17 undersøgelser blandt ældre 7.4 Metaanalyse Verden 69 undersøgelser om forekomst af bivirkninger blandt indlagte og forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, heraf 54 prospektive undersøgelser og 15 retrospektive 7.5 Metaanalyse Verden 15 undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 8 fra Europa, 4 fra USA, 2 fra Australien og 1 fra Canada Bivirkning som årsag til indlæggelse: Samlet = 4,9 % Ikke-ældre = 4,1 % Ældre = 16,6 % Bivirkningsrelaterede indlæggelser = 3,1 % Bivirkninger opstået på hospital = 3,7 % Bivirkningsrelaterede indlæggelser + opstået på sygehus: Nordamerika = 4,6 % Europa = 14,1 % UK = 7,5 % Lægemiddelrelaterede indlæggelser: 7 store undersøgelser fra Europa: 2,5 % og 8,0 % (median = 6,3 %) 28

31 Datablad Type Land Undersøgelsens størrelse Forekomst 7 ikke-europæiske undersøgelser: 4,2 % - 20,1 % (median = 14,0 %) 7.45 Metaanalyse Verden Der blev fundet 14 undersøgelse, hvor forebyggeligheden af bivirkningsrelaterede indlæggelser er rapporteret Der blev fundet 21 undersøgelser, som rapporterede indlæggelsestiden for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 13 studier opfyldte inklusionskriterierne 35,4 % (+/- 13,4 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige. Median = 30,7 % Poolede resultater fra 13 undersøgelser Gennemsnitlig indlæggelsestid = 9,6 dage (+/- 2,5 dage) Median indlæggelsestid = 8,7 dage 7.7 Oversigtsartikel USA 6 undersøgelser 2 er gennemført på ambulatorium. 3 undersøgelser omhandler indlæggelser Lægemiddelrelaterede indlæggelser: 2,4 % 4,6 % 5,7 % 7.44 Oversigtsartikel Verden 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Setting: skadestue, alle patienter, medicinske patienter. Bivirkningsrelaterede indlæggelser i 25 undersøgelser: 0,1 % - 16,8 % (median = 4,1 %) Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser: 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger. Tabel 12. Metaanalyser og oversigtsartikler - forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Metaanalysen over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.5) viser en forekomst i Europa på 6,3 % (baseret på 7 undersøgelser) og en forekomst i ikke-europæiske undersøgelser på 14,0 % (baseret på 8 undersøgelser). Forskellen kan skyldes adgangen til data, som kan analyseres. Oversigtsartiklen 7.7 viser en forekomst på 2,4 % - 5,7 %. 3 metaanalyser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.1, 7.3, 7.4,) viser en forekomst på hhv. 4,7 %, 4,9 % og 3,1 %. Oversigtsartikel 7.44 viser for 25 undersøgelser en forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser på mellem 0,1 % - 16,8 % med en median på 4,1 %. Samme undersøgelse vurderer desuden, at 4,2 % - 6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger. Metaanalyse 4.45 estimerer, at 35,4 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige, med en median på 30,7 % (bygger på 12 undersøgelser). 29

32 Der er stor forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de enkelte undersøgelser, som er sammenfattet i metaanalyserne. Ifølge undersøgelse 7.4 findes en højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser i retrospektive undersøgelser end i prospektive undersøgelser. Prospektive og retrospektive undersøgelser Der er fundet 23 undersøgelser, der i større eller mindre grad omhandler lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. 1 af undersøgelserne er en retrospektiv undersøgelse. Forekomsten af indlæggelser på grund af lægemiddelrelaterede problemer bredt eller bivirkninger specifikt, som er fundet i de enkelte undersøgelser, er gengivet i nedenstående tabel 13 sammen med databladsnummer, land, undersøgelsens størrelse og hvilken afdeling, undersøgelsen er gennemført på. Datablad Land Undersøgelsens størrelse Inkluderet gruppe Forekomst af indlæggelser forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer eller bivirkninger 7.9 Frankrig 156 patienter Medicinsk afdeling 6,9 % pga. utilsigtede lægemiddelhændelser 7.10 * Danmark 426 patienter Hjerteafdeling 15,8 % pga. bivirkninger, heraf 2,5 % pga. noncompliance 7.11 England 840 indlæggelser Medicinsk afdeling 10,1 % var lægemiddelrelaterede indlæggelser 7.12 USA indlæggelser Medicinsk afdeling Psykiatrisk afdeling Børnepsykiatrisk afdeling Handicappede børn 4,2 % utilsigtede lægemiddelhændelser 7.15 Danmark 333 patienter Medicinsk afdeling 10,8 % lægemiddelrelaterede problemer, af disse var: 8,1 % pga. bivirkninger 2,7 % pga. terapisvigt 7.16 Danmark 366 patienter Hjerteafdeling 4,1 % lægemiddelrelaterede problemer, af disse var: 3,0 % pga. bivirkninger 1,1 % pga. terapisvigt 7.17 Danmark 328 patienter Gastroenterologisk afdeling 7.18 Danmark 313 patienter Lungemedicinsk afdeling 7,9 % lægemiddelrelaterede indlæggelser 8,0 % lægemiddelrelaterede problemer, af disse var: 3,5 % pga. bivirkninger 4,5 % pga. terapisvigt 7.19 Frankrig patienter Ældre over 70 år 17,8 % lægemiddelrelaterede problemer. 30

33 Datablad Land Undersøgelsens størrelse Inkluderet gruppe Forekomst af indlæggelser forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer eller bivirkninger 7.29 Sverige 681 patienter 6 afdelinger Bivirkningsrelaterede indlæggelser = 12 % 7.30 Norge 665 patienter Børneafdeling 6,0 % pga. utilsigtede hændelser 7.31 Tyskland Alle ikke-planlagte indlæggelser Medicinske afdelinger og skadestuer Bivirkningsrelaterede indlæggelser (993 patienter) = 2,4 % 7.33 Skotland patienter Ældre over 65 år 5,3 % lægemiddelrelaterede indlæggelser 7.34 Nordirland 95 patienter Ældre over 65 år 6,3 % indlæggelser pga. lægemidler 7.38 England indlæggelser Alle afdelinger på 2 hospitaler 6,5 % bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.40 Kroatien indlæggelser Medicinsk afdeling 2,5 % bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.41 Spanien 512 indlæggelser Børneafdeling (0-2 år) 7.43 Tyskland indlæggelser Medicinsk afdeling. Intensiv afdeling 4,3 % bivirkningsrelaterede indlæggelser 2,4 % bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.46 Italien indlæggelser 81 hospitaler 3,4 % bivirkningsrelaterede indlæggelser England 200 patienter Akut afdeling 7,5 % bivirkningsrelateret indlæggelse Australien indlæggelser Børneafdeling (<17 år) på 2 hospitaler 4,3 % lægemiddelrelateret indlæggelse 7.52 Schweiz patienter Medicinsk afdeling 279 (4,4 %) utilsigtede lægemiddelhændelser 183 (2,9 %) bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.56 USA patienter hvoraf 598 med utilsigtede lægemiddelhændelser 9 skadestuer 9 % af patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser blev indlagt * Retrospektiv undersøgelse Tabel 13. Prospektive og retrospektive undersøgelser - forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser Undersøgelserne viser, at mellem 4,1 % og 10,8 % af alle indlæggelserne er lægemiddelrelaterede. Kigges separat på undersøgelser over bivirkningsrelaterede indlæggelser er forekomsten 2,4 % - 12,0 %. Resultaterne viser, at Danmark ikke adskiller sig fra de øvrige lande (7.10, ). 31

34 Resultaterne viser, at retrospektive undersøgelser giver en højere forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser end prospektive undersøgelser. Den retrospektive undersøgelse finder således en forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser på 15,8 %, mens de prospektive undersøgelser finder en forekomst på 2,4 % - 12,0 %. De fundne forskelle i forekomst af lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser mellem de enkelte undersøgelser kan skyldes, at undersøgelserne er gennemført med forskellige patientgrupper. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Der er fundet 13 undersøgelser, som vurderer alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser blandt indlagte patienter. 8 undersøgelser inkluderer dødelighed. I undersøgelse 7.9 blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 30 hændelser var alvorlige (79 %), heraf 3 livstruende. Undersøgelse 7.11 fandt 85 lægemiddelrelaterede indlæggelser. 40 % var moderat alvorlige, og 44 % var alvorlige. Undersøgelse 7.41 viser, at 57,1 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er moderat alvorlige, og 38,1 % af indlæggelserne er alvorlige. Undersøgelse 7.46 klassificerer 20 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser som alvorlige. I undersøgelse 7.12 blev der identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser og 135 utilsigtede lægemiddelhændelser. 1 af indlæggelserne var dødelig (2 %), 57 % var livstruende, 38 % var alvorlige, og 2 % var signifikante. 19 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser var livstruende, 45 % var alvorlige, og 36 % var signifikante. I undersøgelse 7.19 blev der identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser hos 429 patienter. 41,8 % var alvorlige, og 11 patienter døde (2,6 %). I undersøgelse 7.31 blev der identificeret 993 bivirkningsrelaterede indlæggelser. 17 patienter døde, svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af bivirkningerne blev vurderet som livstruende. Undersøgelse 7.38 viser, at 28 patienter døde af deres bivirkninger (2,3 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser), svarende til at bivirkninger er årsag til dødsfald hos 0,15 % af alle indlæggelser. Undersøgelse 7.47 viser, at 1 % af alle indlæggelser fører til bivirkningsrelaterede dødsfald. Undersøgelse 7.40 finder, at 3,1 % af patienterne indlagt pga. bivirkninger døde. Derudover er der fundet 2 undersøgelser (7.39 og 7.42), som udelukkende fokuserer på antallet af lægemiddelrelaterede dødsfald. Undersøgelsen gennemført i Norge (7.39) viser, at 133 patienter ud af patienter (0,95 %) døde pga. utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemidler var årsag til 18,2 % af alle dødsfald på sygehuset i den pågældende periode. Undersøgelsen fra Finland (7.42) viser, at 75 dødsfald ud af dødsfald (4,9 %) var forårsaget af bivirkninger, svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. Resultaterne viser, at op imod 80 % af indlæggelserne vurderes som alvorlige, og at op i mod 3 % af indlæggelserne har dødelig udgang. Forebyggelighed af lægemiddelrelaterede indlæggelser 11 undersøgelser vurderer graden af forebyggelighed af de lægemiddelrelaterede indlæggelser og 3 vurderer forbyggeligheden af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metaanalysen 7.5 (15 undersøgelser) har undersøgt graden af forebyggelighed af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at forebyggelsesraten ligger mellem 31 % og 85 % (median = 59 %). Undersøgelse 7.9 fra Frankrig vurderer, at 58 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser kunne havde været forebygget. Undersøgelse 7.19 ligeledes fra Frankrig viser, at 60 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser var interaktioner, hvoraf 46 % var forebyggelige. Endvidere var 15 % forårsaget af for høj dosis, som kunne have været forebygget. 32

35 Undersøgelse 7.33 fra Skotland vurderer, at 20 ud af 54 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne forebygges (37 %), 23 var muligt forebyggelige (42,6 %), og 11 indlæggelser (20,4 %) kunne ikke forebygges. Undersøgelse 7.12 finder, at 32 indlæggelser var forebyggelige (76 %). Undersøgelse 7.34 finder, at 6 indlæggelser (33 %) kunne forebygges, og undersøgelse 7.49 finder, at 38 (30,9) % var forebyggelige. 4 undersøgelser fra Danmark har undersøgt forebyggeligheden af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 7.15 viser, at 22 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser på en medicinsk afdeling var forebyggelige, og 36 % var sandsynlig forebyggelige. Undersøgelse 7.16 viser, at 26 % af indlæggelserne på en hjerteafdeling var definitivt forebyggelige, og 33 % var muligt forebyggelige. Undersøgelsen fra en gastroenterologisk afdeling (7.17) viste, at 23 % af indlæggelserne var muligt forebyggelige, og at de øvrige 77 % ikke kunne være forbygget. På en lungemedicinsk afdeling (7.18) blev det vist, at 83 % af indlæggelserne ikke kunne have været forebygget. Hvorvidt de lægemiddelrelaterede indlæggelser er mulige at forebygge afhænger i høj grad af, hvilken sygdomsgruppe der er tale om. Metaanalyse 4.45 estimerer, at 35,4 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige, med en median på 30,7 % (bygger på 12 undersøgelser). 3 undersøgelser har vurderet, hvor mange bivirkningsrelaterede indlæggelser der kunne være forebygget. Undersøgelse 7.38 finder, at 9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er definitivt forebyggelige, og 63 % er muligt forebyggelige. Undersøgelse 7.46 finder, at 75 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne være forebygget, og undersøgelse 7.47 viser, at 80 % kunne forebygges. Samlet viser undersøgelserne, at op imod 60 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne forebygges, og tallet for de bivirkningsrelaterede indlæggelser er højere, idet mellem 63 % og 80 % er forebyggelige. 33

36 Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Der fundet 13 undersøgelser, som vurderer arten af de lægemiddelrelaterede problemer, der fører til lægemiddelrelaterede indlæggelser. Desuden supplerer Evidensrapport 8 med 2 undersøgelser. Datablad Bivirkninger Noncompliance Terapi-svigt Over-/underdosering Interaktioner Uhensigtsmæssigt præparat % 2,6 % Over/under: 15 % 19 % 38 % ,8 % 5,2 % % 11 % Under: 4 % 19 % % 19 % ,1 % 2,7 % % 1,1 % ,4 % 1,5 % ,5 % 4,5 % 7.19 Over: 14,8 % 60,6 % ,7 % 5,5 % Over: 9,3 % Under: 10,4% 4,4 % 6 % ,1 % 21 % ,8 % 29,9 % 3,9 % 1,6 % / 3,1% 0,8 % 36,2 % ,4 % Over: 73,1 % 7,7 % Tabel 14. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer som fører til indlæggelser Tabel 14 viser, at det er meget forskelligt, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der bliver fokuseret på i de enkelte undersøgelser. Der er endvidere stor spredning i forekomsten af de enkelte lægemiddelrelaterede problemer. 4 undersøgelser om bivirkninger finder en forekomst på 3-15 %. De øvrige 4 undersøgelser finder, at knapt % af indlæggelserne skyldes bivirkninger. 1 af undersøgelserne, omkring non-compliance som årsag til indlæggelse (7.12), skiller sig ud fra de øvrige undersøgelser ved kun at opgøre non-compliance og uhensigts-mæssigt præparatvalg. Øvrige undersøgelser viser en forekomst på 2-30 %. 4 af undersøgelserne anvender begrebet dosisrelateret terapisvigt (kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering). Undersøgelserne er gennemført efter den samme metode (alle fra Danmark) og finder en forekomst på 1,1 % - 4,5 %. Forekomst af interaktioner og uhensigtsmæssigt præparat som årsag til indlæggelser viser ligeledes store variationer. 34

37 Dødsfald Fra Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl er der identificeret 2 undersøgelser, som viser relationen mellem medicineringsfejl og dødsfald. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, Pamer C. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: (USA) (8.1). Coroner s causes of death due to errors in prescribing or giving medicines or to adverse drug reactions: Birmingham Ferner RE, Whittington RM. Journal of the Royal Society of Medicine 1994;87:145-8 (England) (8.14). Undersøgelse 8.14 viste, at af dødsfald, der har været gennem ligsyn i en 6 års periode, relaterer 0,3 % til medicineringsfejl og 1,1 % til utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelse 8.1 viste, at FDA i en 6 års periode har identificeret medicineringsfejl, hvoraf 8,7 % har haft døden som udgang. De 3 hyppigste typer af medicineringsfejl er: forkert dosis, forkert lægemiddel og forkert administrationsvej. Risikolægemidler Nedenstående tabel viser, hvilke lægemiddelgrupper der oftest er årsag til lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Tabellen viser resultaterne fra 17 undersøgelser, hvor det har været muligt at sammenstille resultaterne meningsfuldt i et skema. Den angivne procent viser hvor stor en andel af de samlede lægemiddelrelaterede indlæggelser, der skyldes den pågældende lægemiddelgruppe. Resultaterne viser ikke overraskende, at de fundne risikolægemidler afhænger af, hvilken afdeling undersøgelsen er gennemført på. Undersøgelserne foretaget på hjerteafdelinger (7.10, 7.16) viser en høj forekomst af problemer med specielt diuretika og digoxin. Undersøgelse 7.41 er gennemført på et børnehospital, og har, til forskel fra de andre undersøgelser, størst problemer med astmamidler og antibiotika. Undersøgelse 7.9 og 7.19 er gennemført på almen medicinsk afdeling og viser sammenfaldende resultater. Hjerte-kar-medicin er hyppigst årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser (ca. 40 %), CNS-midler er årsag til ca. 30 % og antibiotika er årsag til 6-8 %. Undersøgelserne 7.29, 7.31, 7.33, 7.38, 7.46 og 7.56 er gennemført på flere afdelinger. Disse undersøgelser viser, at hjerte-kar-midler er årsag til flest indlæggelser. 35

38 36 Lægemiddelgruppe Datablad 7.38** Datablad 7.39*** Datablad 7.40** # Data- Blad 7.41** **** Datablad 7.42*** Datablad 7.46** Datablad 7.47** Data- Blad 7.52# Data- Blad 7.56 Datablad 7.9# Datablad 7.10* Datablad 7.16* Datablad 7.17## Datablad 7.19 Datablad 7.29** Datablad 7.31** Datablad 7.33 Hjerte-kar-midler Beta-blokkere ACE-hæmmere Diuretika Digoxin Thiazider 6,8 % 7,7 % 27,3 % 2,9 % 8,3 % 15,4 % 7,4 % 17,3 % 8,5 % 12,5 % 18,8 % + 39,5 % 16,3 % 6,1 % 25,0 % 12,5 % 30,6 % 33 %/ 20 % 26,0 % 43,5 % 17,7 % 41,2 % 10,8 % 36,3 % 36,9 % + CNS-virkende midler Anxiolytika Antidepressiva 7,1 % 1,6 % 15,0 % 6,3 % 31,6 % 31,3 % 44,1 % 31,4 % Antibiotika 1,9 % 25,0 % 13,2 % 6,6 % NSAID oa. smertestillende 29,6 % (NSAID) 1,6 % 0,8 % (NSAID) 23,1 % (NSAID) 38,5 % (ASA) 13,4 % (NSAID) 8,4 % (NSAID) 7,3 % (ASA) 37,5 % + (NSAID) 44 % 4,8 % 21,9 % 28 % (NSAID) Antidiabetika + 9,7 % 12,4 % Antikoagulerende 10,5 % 6,1 % 26,7 % 6,3 % + 6,6 % 11,3 % + Kortikosteorider 2,5 % 5,4 % 8,1 % 4,7 % Cytostatika 30,7 % 7,9 % Astma midler 7, 5 % 35, 0 % # Gennemført på medicinsk afdeling, ## gennemført på gastroenterologisk afdeling, * gennem-ført på hjerteafdeling, ** bivirkningsrelaterede indlæggelser, *** lægemiddelrelaterede dødsfald, **** børneafdeling, + procentfordelingen ikke opgivet, fed skrift: Angiver den samlede andel af lægemiddelgruppens bidrag tilindlæggelserne. Fordeling på undergrupper er dernæst angivet. Tabel 15. Lægemiddelgrupper der oftest er årsag til lægemiddelrelaterede og bivirknings-relaterede indlæggelser

39 Endvidere er antidiabetika, antikoagulerende lægemidler og kortikosteroider risikolægemidler. Ud over de nævnte lægemiddelgrupper er der mange lægemiddelrelaterede indlæggelser pga. NSAID og aspirin. Både smertestillende, herunder NSAID, og hjerte-kar-midlerne er at finde i alle undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Ud over de nævnte undersøgelser i tabel 15 viser metaanalysen (7.3), der omhandlede 69 undersøgelser, at hjerte-kar-midler (38 undersøgelser), NSAID og øvrige smertestillende (30 undersøgelser), CNS-virkende lægemidler (23 undersøgelser), antibiotika (23 undersøgelser), diuretika (20 undersøgelser) og antikoagulerende lægemidler (19 undersøgelser) er hyppigt forekommende risikolægemidler. Dødsfald To undersøgelser (7.39) (7.42) undersøger forekomsten af dødsfald relateret til lægemiddelbrug. Hvor 7.39 undersøger lægemiddelrelaterede dødsfald, ser 7.42 specifik på bivirkningsrelaterede dødsfald. Lægemidlerne, der hyppigst relaterer til bivirkningsrelaterede dødsfald er cytostatika, antikoagulantika og NSAID. De lægemiddelrelaterede dødsfald havde oftest at gøre med præparatvalg, administrationsvej og dosering, og de 3 hyppigste lægemidler var her: hjerte-kar-midler, astmamidler og antikoagulantika. Fra Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl er der identificeret 2 undersøgelser, som viser relationen mellem medicineringsfejl og dødsfald. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Phillips J, Beam S, Brinker A, Holquist C, Honig P, Lee LY, Pamer C. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: (USA) (8.1). Coroner s causes of death due to errors in prescribing or giving medicines or to adverse drug reactions: Birmingham Ferner RE, Whittington RM. Journal of the Royal Society of Medicine 1994;87:145-8 (England) (8.14). NSAID bliver nævnt som årsag og risikolægemiddel til dødsfald. Af andre lægemidler, som oftest er til risiko, er antiinflammatoriske lægemidler, CNS-virkende lægemidler samt lægemidler til kemoterapi. Risikofaktorer Alder 16 undersøgelser har undersøgt sammenhængen mellem alder og lægemiddelrelateret og bivirkningsrelateret indlæggelse. 11 undersøgelser (7.3, 7.4, 7.9, 7.10, 7.15, 7.16, 7.17, 7.31, 7.38, 7.39, 7.56) viser, at risikoen for en lægemiddelrelateret og bivirkningsrelateret indlæggelse stiger med alderen. Undersøgelse 7.39 finder dog, at mænd indlagt pga. bivirkninger er signifikant ældre end andre mænd. Undersøgelse 7.11 og 7.29 finder ingen signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Undersøgelse 7.34 finder, at patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var yngre end øvrige patienter. Der er ingen forskel blandt kvinder. Undersøgelse 7.41, der omhandler børn, finder ingen aldersforskel. Det samme er tilfældet for undersøgelse 7.42, der omhandler lægemiddelrelaterede dødsfald. Køn Der er fundet 13 undersøgelser, som har vurderet på den kønsrelaterede risiko for lægemiddelrelaterede indlæggelser. 7 undersøgelser viser, at risikoen for en lægemiddelrelateret eller bivirkningsrelateret indlæggelse er størst for kvinder (7.4, 7.10, 7.15, 7.38, 7.43, 7.46, 7.56). 5 andre undersøgelser finder ingen forskel på forekomsten 37

40 blandt kvinder og mænd (7.9, 7.17, 7.34, 7.41 og 7.42). Endelig finder undersøgelse 7.6, at risikoen for lægemiddelrelateret sygelighed er mindre blandt kvinder end blandt mænd. Antal lægemidler 14 undersøgelser (7.4, 7.6, 7.9, 7.10, 7.11, 7.15, 7.17, 7.29, 7.34, 7.39, 7.46, 7.47, 7.40, 7.41) har undersøgt risiko for lægemiddelrelaterede indlæggelser/sygelighed og antallet af anvendte lægemidler/antal daglige doser. Stort set alle undersøgelser viser, at der er en signifikant sammenhæng mellem disse. Således giver et øget antal lægemidler en øget risiko for lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Kun undersøgelse 7.41 finder ingen forskel blandt alle indlagte børn. Undersøgelse 7.40 finder, at ældre anvender flere lægemidler end yngre med bivirkningsrelateret indlæggelse. Øvrige helbredsmæssige 1 oversigtsartikel og 7 undersøgelser har vist, at antallet af sengedage forlænges for patienter, som er indlagt pga. bivirkninger eller andre lægemiddelrelaterede problemer. I oversigtsartiklen 7.7 har 4 undersøgelser undersøgt indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 1: viser forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,91 dage. Øget risiko for at dø = 1,88 dage. Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 7.9 finder, at 26 af de 30 alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold (87 %). Undersøgelse 7.12 viser, at utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen resulterede i en forlængelse af den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. Hvor undersøgelse 7.49 finder, at 21,1 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser fører til en øget indlæggelsestid på timer, og 29,1 % af indlæggelserne fører til en forlængelse af indlæggelsen på mere end 48 timer. For bivirkningsrelaterede indlæggelser finder undersøgelse 7.43, at patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 11,81 dage mod 10 dage hos øvrige patienter. Undersøgelse 7.46 finder, at indlæggelsestiden for patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse var signifikant længere end for øvrige patienter (17,0 dage vs. 15,6 dage). Undersøgelse 7.29 finder, at mænd og kvinder med bivirkninger i gennemsnit er indlagt hhv. 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Undersøgelse 7.31 er den eneste undersøgelse, som har vurderet effekten af den lægemiddelrelaterede indlæggelse på patienternes helbred. Undersøgelsen viser, at 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt, men med håb om bedring. 38

41 Økonomiske De fleste undersøgelser, der afrapporterer økonomiske resultater, er baseret på amerikanske forhold. De økonomiske beskrives på forskellig vis. Typisk opgøres sygehusomkostninger, men der er også eksempler på brug af betalingsvillighed samt produktionstab. Sygehusomkostninger for indlagte patienter er ofte beregnet ud fra gennemsnitsomkostninger pr. udskrivning eller sengedag, og sjældnere baseret på mere detaljerede metoder. De økonomiske delresultater dokumenterer især, at lægemiddelrelaterede problemer ikke alene er store i antal, men også i omkostninger. I en undersøgelse postuleres, at der for hver krone givet ud til NSAID udløses omkostninger på 35 ører. I en anden undersøgelse, som bruger modelberegninger, postuleres det, at der er et 1/1 forhold mellem den oprindelige medicinudgift og de afledte omkostninger til lægemiddelrelaterede problemer. Resultater afrapporteres i to grupper: dels undersøgelser af lægemiddelrelaterede indlæggelser, dels undersøgelser af bivirkningsrelaterede indlæggelser (som er en undergruppe af lægemiddelrelaterede indlæggelser). Resultaterne er omregnet til danske forhold for at angive størrelsesordenen. Disse tal angives i parentes med kursiv. Lægemiddelrelaterede indlæggelser Der er 9 artikler, som i større eller mindre omfang belyser de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser, inkl. bivirkningsrelaterede indlæggelser (5 af de 9). Disse artikler refererer resultater af et større antal undersøgelser. I oversigtsartiklen 7.7 er der 6 undersøgelser, som har vurderet de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 1: Meromkostninger på et sygehus som følge af utilsigtet lægemiddelhændelse = USD (DKK i 2005). Sygehusets meromkostning pr. forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD (DKK i 2005). Den gennemsnitlige liggetidsforøgelse efter en utilsigtet lægemiddelhændelse estimeres til 2,2 sengedage generelt og til 4,6 sengedage for forebyggelige hændelser. Undersøgelse 2: Meromkostninger på sygehus pr. utilsigtet lægemiddelhændelse under indlæggelse = USD (DKK i 2005). Undersøgelse 3: Totale omkostninger i forløbet efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD (DKK i 2005) og andre afdelinger = USD (DKK i 2005). Undersøgelse 4: Omkostning pr. indlæggelse der skyldes lægemiddelrelaterede problemer = AUD (DKK i 2005). Undersøgelse 5: Undersøgelsen beregner de samlede samfundsmæssige omkostninger forbundet med lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed og er altså en såkaldt cost-ofillness analyse (COI). Heri indgår behandlingsomkostninger i sundhedsvæsenet. Der er tale om modelberegninger, der anvender parametre fundet i litteratur eller ved ekspertvurderinger. Den samlede omkostning blev estimeret til USD 76,6 mia. i 1995 med en betragtelig usikkerhed intervallet USD 30.1 mia. til 136,8 mia. angives som et realistisk skøn. Punktestimatet på USD 76,6 mia. svarer til 7,9 pct. af den samlede sundhedsudgift i USA i Omregnet til danske forhold svarer denne procentsats til godt 10 mia. DKK i Holder beregningerne bare nogenlunde indikerer det, at endog meget store ressourcer er bundet til lægemiddelrelaterede problemer. Populært sagt udtrykker resultatet, at en krones medicinudgift giver for en krone lægemiddelrelaterede problemer. 39

42 Undersøgelse 6: Årlige omkostninger ved et universitetssygehus pga. lægemiddelrelaterede problemer estimeres til USD Da hverken antal hændelser eller sygehusets samlede budget er oplyst, kan dette ikke perspektiveres efter danske forhold. Oversigtsartiklen 7.8 præsenterer resultaterne fra 9 undersøgelser, omhandlende de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser, fordelt på forskellige lægemiddelgrupper. Konsekvenserne er angivet som behandlingsomkostninger, fortrinsvis på sygehus. NSAID og andre analgetika 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. (8,6 mio. DKK i 2005). Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. (82 mio. DKK i 2005). NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. (241 mio. DKK i 2005). 2) For hver USD, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger pr. patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD ( DKK i 2005). Leverskade opstod hos 7,3 % af de behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 (1.792 DKK i 2005) pr. patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 pr. behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en samfundsmæssig omkostning på USD (DKK i 2005) pr. behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7 %. 5) Antibiotika induceret diarré med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde pr. år = USD (Svarer til en meromkostning på DKK pr. tilfælde i 2005). Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD (DKK i 2005). Antidepressiva 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale 22 CAD (DKK 194 i 2005) pr. måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10 % til 5 %. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD (DKK i 2005) pr. patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne pr. patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 (DKK 9,0 i 2005) pr. person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 (DKK 94,0 i 2005) pr. person-år. Undersøgelse 7.12 viser, at den gennemsnitlige stigning i omkostninger for utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet er på USD (DKK i 2005). De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser er USD (DKK i 2005). De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4.9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3.8 mio. for de forebyggelige indlæggelser på det pågældende sygehus, dvs. at de forebyggelige omkostninger udgør 77 %. Undersøgelse 7.49 fra Australien finder, at de direkte udgifter som følge af 127 indlæggelser forbundet med lægemiddelrelaterede problemer er GBP (DKK 1,4 mio. i 2005), hvoraf GPB ,20 (DKK i 2005) er forbundet med lægemiddelrelaterede problemer, som er forebyggelige. 40

43 Bivirkningsrelaterede indlæggelser 5 undersøgelser har vurderet på de økonomiske af bivirkningsrelaterede indlæggelser. I metaanalysen (7.3) anvender forfatterne internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. Euro og 430 mio. Euro (svarer efter danske forhold til mellem 646 mio. og mio. DKK i 2005). Undersøgelse 7.29 (Sverige) estimerer, at omkostningerne til sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser er 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle bivirkninger inkluderes, bliver de totale omkostninger på 12 % af de samlede omkostninger. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der er indlagt pga. bivirkninger, var Euro (DKK i 2005). Undersøgelse 7.31 estimerer, at udgifterne til en bivirkningsrelateret indlæggelse (i Tyskland) er Euro sammenlignet med en almindelig indlæggelse på Euro Forskellen opstår primært pga. en forlænget indlæggelsestid for de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omregnet til tyske forhold vil det betyde en årlig udgift på Euro 400 mio. til bivirkningsrelaterede indlæggelser (DKK 227 mio. i 2005). Metaanalyse 7.45 estimerer ud fra 13 undersøgelser, at de direkte omkostninger pr. år for bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er mio. DM. De forebyggelige indlæggelser beløber sig til 350 mio. DM. Undersøgelse 7.38 finder, at bivirkningsrelaterede indlæggelser i England udgør sengedage (6 mdr.) på hospital A, svarende til 3,5 % af alle sengedage pr. år. På hospital B er der tale om sengedage (6 mdr.), svarende til 4,4 % af alle sengedage pr. år. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. pr. år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. Metodemæssige overvejelser I metaanalyse 7.4, der omhandler 37 undersøgelser over bivirkningsrelaterede indlæggelser, blev det vist, at indlæggelsesfrekvensen i undersøgelser gennemført før 1985 (15 undersøgelser) var 6,3 %, og forekomsten i undersøgelser gennemført efter 1985 (22 undersøgelser) var 2,6 %. Forfatterne mener selv, at forklaringen kan skyldes bedre forståelse for bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier og bedre lægemidler. Rapporten indeholder 2 metaanalyser, som har kigget på landeforskelle. Metaanalyse 7.4, omhandlende 69 undersøgelser om bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital, viser at forekomsten i Nordamerika var 4,6 %, og forekomsten i Europa var 14,1 %. Samme undersøgelse viser, at forekomsten er lavere i prospektive undersøgelser (5,5 %) end i retrospektive undersøgelser (7,7 %). Det er ikke i artiklen undersøgt, om forskellen mellem Europa og Nordamerika skyldes forskellige forsøgsdesign. Metaanalyse 7.5 om lægemiddelrelaterede indlæggelser viser det modsatte billede. 7 undersøgelser fra Europa viser en median forekomst på 6,3 %, og 7 ikke-europæiske undersøgelser viser en median forekomst på 14,0 %. Metaanalyse 7.3 omhandler 51 undersøgelser blandt ikke-ældre og 17 undersøgelser blandt ældre. Resultaterne viser, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser er 4,1 % for ikke-ældre og 16,6 % for ældre. Forfatterne påpeger, at det er et problem, at der ikke findes store undersøgelser over ældres bivirkningsrelaterede indlæggelser. Erfaringerne viser nemlig, at store undersøgelser viser en lav indlæggelsesfrekvens, og at små undersøgelser viser en høj forekomst. 41

44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Opdateringen ændrede ikke de eksisterende resultater fra version 1.1 i relation til, at små undersøgelser viste en forekomst af lægemiddelrelaterede hændelser på %, og at de øvrige undersøgelser viste en forekomst på 3-5 %. Opdateringen ændrede ej heller på evidensen for en øget risiko for kvinder. Alt efter undersøgelsesdesign er forekomsten af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser på 3-5 %. For undersøgelser med et stort antal deltagere, ligger forekomsten dog under 1 % (0,05-0,6 % i version 1.1 imod 0,05-0,86 % i denne version) % (mod % i version 1.1) af patienterne bliver efterfølgende indlagt. De fleste lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen er forårsaget af bivirkninger (10-64 % mod % i version 1.1), non-compliance (17-58 % mod % i version 1.1), terapisvigt (31-56 % mod ca. 30 % i version 1.1). Dette suppleres i opdateringen med, at % er forårsaget af overdosering. Undersøgelserne viser, at hjerte-kar-medicin, smertestillende medicin, antibiotika, CNS-virkende medicin og hormoner oftest er baggrund for henvendelsen. I opdateringen suppleret med antidiabetika. Opdateringen viser en svag evidens for sammenhæng mellem øget alder og risiko for henvendelse til skadestue. Der er evidens for øget risiko for kvinder. Der er fundet 4 undersøgelser omhandlende lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser, heraf 1 oversigtsartikel, 2 prospektiv undersøgelse og 1 retrospektiv undersøgelse. Antal og art af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Forekomsten af henvendelser til skadestue i de enkelte undersøgelser er gengivet i tabel 16, sammen med databladsnummer, undersøgelsestype, land og indlæggelsesfrekvens. Datablad Type Land Lægemiddelrelaterede henvendelser Indlæggelses-frekvens 7.2 Metaanalyse USA (1) USA (2) USA (3) USA (4) USA (5) USA (6) USA (7) USA (8) USA (9) Italien* (10) USA (11) Indien (12) 2,9 % 0,86 % (bivirkninger) 3,9 % 1,7 % 4,2 % 10,6 pr personer 4,8 pr personer 10,6 % (bivirkninger) 22 % (non-compliance) 4,3 % 28,1 % 5,9 % 24,2 % 16,3 % 14,1 % 14,8 % 18 % 19,1 % 8,6 % 7.27 Prospektiv Italien* 4,3 % 7.28 Retrospektiv England 4,0 % 7.56 Prospektiv USA 0,7 % utilsigtede lægemiddelhændelser * Samme undersøgelse Tabel 16. Forekomsten af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser 9 % 3 af undersøgelserne i metaanalysen (7.2) viser en meget høj forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (hhv. 10,6 %, 22 % og 18 %). For disse 3 undersøgelser gælder, at der er tale om små undersøgelser med deltagere. Der er ligeledes 4 undersøgelser med lav forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser (0,7 %, 0,86 %, 0,1 %, 0,05 %). Der er tale om meget store undersøgelser med hhv , , og deltagere. 42

45 De øvrige undersøgelser omhandler flere tusinde patienter og finder en forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser på ca. 4 %. Undersøgelserne i metaanalysen viser endvidere, at mange patienter (9 % - 25 %) efterfølgende bliver indlagt. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer 8 undersøgelser i metaanalysen og de øvrige 3 undersøgelser vurderer arten af de lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelsen. Datablad Bivirkninger Noncompliance Terapisvigt* Over-/underdosering 7.2 (1) 27,6 % 28,3 % Overdos.: 35,5 % 7.2 (3) 10 % 58 % 32 % 7.2 (4) 43 % Underdos.: 12,8 % 7.2 (5) 11 % 54 % Underdos.: 14 % 7.2 (7) 22,9 % 7.2 (10) 64 % 31 % 7.2 (11) 29,8 % Overdos.: 16 % Underdos.: 13,8 % 7.2 (12) 45 % 28 % Overdos.: 11 % 7.27 Skadestuehenvendelse 64 % 31 % 7.27 Indlæggelser efter skadestuehenvendelse % 56 % Overdos.: 27 % Underdos.: 2 % 33 % 17 % 7.56 Skadestuehenvendelse 30,9 % Overdos.: 39,0 % * Terapisvigt kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering Tabel 17. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelsen Tabellen viser forekomsten af de lægemiddelrelaterede problemer, som hyppigst bliver nævnt i de pågældende undersøgelser. Sammenfatningen viser, at bivirkninger udgør % af de lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelser. Non-compliance udgør %, terapisvigt udgør %, overdosering udgør %, og underdosering udgør 2-14 %. Risikolægemidler 10 undersøgelser præsenteret i oversigtsartikel 7.2, samt 3 andre undersøgelser (7.27, 7.28 og 7.56) opgør de lægemiddelgrupper, som hyppigst er årsag til skadestuehenvendelser. I tabel 18 nedenfor er de hyppigst nævnte lægemiddelgrupper og gruppens andel af henvendelserne gengivet. Resultaterne viser, at % af alle skadestuehenvendelser er pga. antibiotika. Mellem 9-23 % af henvendelserne er pga. smertestillende medicin. Hjerte-kar-midler er involveret i % af skadestuehenvendelserne og hormoner i 8-28 %. Antidiabetika er ligeledes hyppigt involveret i lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og efterfølgende indlæggelse. 43

46 Datablad Antibiotika Smerte ASA, NSAID CNSaktive Hjertekar Hormoner Antidiabetika 7.2 (1) 12,6 % 8,9 % 7.2 (2) 34,7 % 11,0 % 9,3 % 7.2 (4) 23,6 % 23,6 % 18,5 % 7.2 (5) 16 % 22 % 28 % 7.2 (6) 15,4 % 6,9 % 7,8 % 7.2 (7) 25,5 % 9,1 % 18,8 % 7.2 (8) (10)* 3,8 % 5,1 % (ASA) 7.2 (11) 11,2 % 18,3 % 18,3 % 7.2 (12) * Henvendelser 3,8 % 5,1 % (ASA) Indlæggelser 25 % 27 % 7.28 Overdosering Bivirkninger 11 % 7.56 Henvendelser Indlæggelser Bivirkninger Allergi ,2 % 17 % (paracetamol) + (med opioid) + 21,6 % +: Lægemiddelgruppen er nævnt uden angivelse af procenter. *: Samme undersøgelse % Tabel 18. Lægemiddelgrupper som hyppigst er årsag til skadestuehenvendelser Antikoagulatik a Risikofaktorer Alder 5 undersøgelser har vurderet alder og risiko for lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse. 1 undersøgelse (7.2 (4)) viser større sandsynlighed for indlæggelse efter skadestuehenvendelse ved stigende alder. 2 undersøgelser (7.17 og 7.28) viser, at der ikke er sammenhæng mellem risiko og alder, og 1 undersøgelse (7.2 (12)) viser, at de fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 1 undersøgelse (7.56) viser, at patienter på 50 år eller ældre har størst risiko for indlæggelse. Køn 10 undersøgelser vurderer forskelle i risiko for en lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse mellem kvinder og mænd. 7 undersøgelser finder øget risiko for kvinder, og 3 undersøgelser viser ingen forskel mellem kvinder og mænd. Økonomiske 4 undersøgelser i oversigtsartikel 7.2 vurderer omkostningerne, der er forbundet med lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og evt. efterfølgende indlæggelse. Ingen af undersøgelserne har vurderet de økonomiske konksekvenser af lægemiddelrelaterede henvendelser i forhold til øvrige henvendelser. Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD pr. indlæggelse (DKK i 2005) Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD USD 241 pr. skadestuehenvendelse (DKK i 2005) 44

47 Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 pr. skadestuehenvendelse (DKK i 2005) Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 (DKK i 2005) pr. skadestuehenvendelse og USD (DKK i 2005) pr. indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD pr. henvendelse (DKK i 2005) mod USD pr. ikke-forebyggelig henvendelse (DKK i 2005). 45

48 Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Opdateringen ændrede ikke de eksisterende resultater fra version 1.1. Området er stadig mangelfuldt belyst. 24,5 % af patienterne, som fik fornyet deres recept, oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. Risiko for fald er forbundet med brug af CNS-virkende lægemidler, antidepressive, smertestillende lægemidler og hjerte-kar-medicin og stigende alder. 3 undersøgelser af medicingennemgang i almen praksis viser en forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos % af patienter og for 56 % af lægemidlerne. I opdateringen finder en kvalitativ undersøgelse, som undersøgte patientopfattet medicinske fejl og skader i primær pleje, at 24 % af hændelserne omhandlede fejldiagnose eller utilsigtede hændelser. En undersøgelse fra opdateringen identificerede potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner, svarende til en incidens på 4,3 pr patienter, som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler. I den gennemførte litteratursøgning er der fundet 5 undersøgelser omhandlende utilsigtede hændelser og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. Endvidere er der suppleret med 4 undersøgelser fra Evidensrapport 6 og en fra Evidensrapport 8. Undersøgelse 7.21 (England) omhandler frekvensen af fald hos ældre kvinder og en vurdering af lægemiddelforbruget i gruppen med fald og i gruppen uden fald. Resultaterne viser, at 16,9 % kvinder havde oplevet mindst 1 fald. Der blev fundet signifikant flere brugere af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. kvinder, som ikke havde oplevet et fald: Hypnotika og anxiolytika: 8,6 % vs. 4,3 %. Antidepressiva: 17,1 % vs. 9,0 %. Alle CSN-lægemidler: 36,9 % vs. 23,5 %. Alle analgetika: 18,1 % vs. 12,6 %. Alle hjerte-kar-midler: 50,4 % vs. 40,9 %. Alle respiratoriske lægemidler: 13,1 % vs. 10,2 %. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, og de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler. Hjerte-kar-sygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle forbundet med en større risiko for fald. Undersøgelse 7.22 (USA) omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser i en 3 måneders periode efter udskrivelse af en recept. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser (24,5 %). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. Af disse var 24 af hændelserne alvorlige (13 %), og 87 % var signifikante. 11 % af hændelserne var forebyggelige. Undersøgelse 7.32 (Danmark) omhandler lægemiddelrelaterede problemer identificeret af en farmaceut ved medicingennemgang i almen praksis. I alt blev der gennemført 40 medicingennemgange. Resultaterne viser, at der blev identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigst forekomne problemer var uhensigtsmæssig anvendelse blandt patienterne (21 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg (18 %), overdosering (17 %) og bivirkninger (16 %). Farmaceuten foreslog 64 interventioner, som skulle gennemføres af lægen. Af disse blev 83 % accepteret af lægerne, og 79 % af de accepterede interventioner blev implementeret. Farmaceuten gennemførte selv 38 interventioner, hvoraf lægerne efterfølgende accepterede 89 %. I 13 tilfælde blev der givet anden farmaceutisk rådgivning, hvoraf lægerne accepterede 85 %. Undersøgelse 7.51 (UK) omhandler udskrivninger på kontraindicerede lægemiddelkombinationer og tager udgangspunkt i 4 almene praksiser. Der blev identificeret 62 cases med potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner, svarende til en incidens på 4,3 pr patienter, som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler. Der blev identificeret flere proximale årsager og systemfejl til disse hændelser. De hyppigste var: Manglende viden om lægemidlet (76 %), praktiserende læge fortsætter en behandling påbegyndt af hospital (61 %), manglende viden om patient (56 %), manglende udbredelse af 46

49 viden om lægemiddel (94 %), ufuldstændighed af medicinfortegnelser og dokumentation af kliniske beslutninger (87 %) samt utilstrækkelig gennemgang af gentagende udskrivelser (52 %) (USA) omhandler patientopfattede medicinske fejl og skader i primær pleje. Ud fra 38 interview blev der beskrevet 221 problematiske hændelser. Der var 170 rapporter om skade. 54 (24 %) ud af de 221 hændelser omhandlede fejldiagnose eller utilsigtede hændelser. Der var hyppigst relateret til mangler i diagnosen (n=11) og mangler i behandling og opfølgning (n=35). Fra Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er der identificeret 4 undersøgelser, som belyser forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. Reviewing repeat prescribing general practitioners and community pharmacists working together. Goldstein R, Hulme H, Willits J. Int J Pharm Pract 1998;6:60-66 (England) (6.25). Clinical medication review by a pharmacist of elderly patients on repeat medication in general practice pharmacist intervention and review outcomes. Petty DR, Zermansky AG, Raynor DK, Lowe CJ, Freemantle N, Vail A. Int J Pharm Pract 2002;10:39-45 (England) (6.28). Identification and resolving of drug related problems: experience in a health centre. Piá PC. Pharm Care Esp 2002;4: (Spanien) (6.31). Pharmacy-Based Intervention to Reduce Antibiotic Use for Acute Bronchitis. Hickmann DE, Stebbibns MR, Hanak JR, Guglielmo BJ. The Annals of Pharmacotherapy 2003;37: (USA) (6.43). Undersøgelse 6.25 er gennemført i England og havde til formål at vurdere lægemiddelbehandlingen i forbindelse med receptfornyelse udført af en farmaceut. I alt blev der gennemgået flergangsrecepter tilhørende patienter. Potentielle problemer blev identificeret for af de gennemgåede lægemidler (56 %). I alt var der problemer. De hyppigste problemer var: uhensigtsmæssig dosering (17 % af alle problemer), anvendelse af lægemidler, som der ikke længere var behov for (16 %) og uhensigtsmæssig brug af pn. medicin (12 %). Undersøgelse 6.28 er ligeledes gennemført i England og omhandler medicingennemgang foretaget af en farmaceut i almen praksis. Farmaceuten anbefalede ændringer i medicineringen i 258 (44 % af alle) konsultationer. Patienterne anvendte i alt præparater, og farmaceuten rekommanderede 603 ændringer (21 %). Undersøgelse 6.31 er gennemført i Spanien og omhandler farmaceutisk omsorg i primærsektoren og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der identificeret 366 lægemiddelrelaterede problemer hos 227 patienter (43 % af alle patienter). Risikoen for at opleve et lægemiddelrelateret problem var 2,5 gange højere hos polyfarmacipatienter, der anvendte mindst 5 lægemidler. 146 lægemiddelrelaterede problemer (39,9 %) blev kategoriseret under sikkerhed. 112 problemer (33,3 %) blev kategoriseret under effektivitet. 108 problemer (29,5 %) blev kategoriseret under indikation. Hos 70 % af alle patienter med arytmi blev der fundet lægemiddelrelaterede problemer: hos patienter med urinsyregigt var det tilfældet hos 68 % af patienterne, og hos patienter med hudlidelser havde 64,3 % lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelse 6.43 er gennemført i USA og har til formål at evaluere effekten af en farmaceut-baseret intervention, med formålet at reducere brugen af antibiotika hos patienter med akut bronkitis, i almen praksis. Der er evidens for, at et farmaceut-baseret interventionsprogram med et uddannelsesprogram til læger og til patienter om brugen af antibiotika ved akut bronkitis reducerede brugen af antibiotika ved akut bronkitis. 47

50 Undersøgelsen viser ikke noget om, hvilken af de 2 dele i programmet (læge og patientuddannelse), der havde størst effekt. Fra Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl er der identificeret 1 undersøgelse, som belyser forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL, Green LA, Fryer GE, Galliher JM, Kappus J, Grob P. Qual Saf Health Care 2002;11:233-8 (USA) (8.7). Undersøgelse 8.7 er gennemført i USA og baseret på 344 indrapporterede hændelser fra 42 læger. 330 (96 %) blev vurderet som medicineringsfejl og 14 (4 %), som utilsigtede hændelser relateret til medicin. Af de 330 hændelser resulterede 10 (3,0 %) i indlæggelser og 1 (0,3 %) havde dødelig udgang. 48

51 Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Opdateringen ændrede ikke i de eksisterende resultater fra version 1.1 i forhold til, at risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Undersøgelserne dokumenterer, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Dette er i opdateringen suppleret med monitoreringsproblemer. Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. I opdateringen er dette suppleret med warfarin, atypiske antipsykotiske lægemidler og loop diuretika. I den gennemførte litteratursøgning er der fundet 5 undersøgelser omhandlende utilsigtede hændelser og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Endvidere er der fundet 3 undersøgelser i Evidensrapport 6. Derudover medtages en undersøgelse, som anvender ekspertvurderinger (survey) til at kortlægge hyppigheden og ne af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Undersøgelse 7.14, omhandlende tværfaglig medicingennemgang, er gennemført på 33 plejehjem i Norge. Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Følgende lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret: Indikation: Behov for yderligere præparat (13,4 %), behov for diagnostisk test (8,3 %) og unødvendigt præparat (6,5 %). Effektivitet: Uhensigtsmæssigt valg af præparat (20,1 %) og for lav dosis (4,8 %). Sikkerhed: For høj dosis (10,0 %), risiko for bivirkning (26,1 %) og interaktioner (10,9 %). 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Antipsykotika forårsagede 15,0 % af de samlede problemer, ACE-hæmmere 12,5 %, anxiolytika 10,0 % og antidepressiva 8,8 %. Der blev ikke fundet nogen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Undersøgelse 7.20 og 7.34 (samme undersøgelse) er gennemført i USA. Formålet var at undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere på 18 plejehjem. I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, og 188 potentielle utilsigtede hændelser. 226 af hændelserne (55 %) kunne forebygges. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 6 % livstruende, 38 % var alvorlige, og 56 % var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27 %), fald (12 %), gastrointestinale gener (12 %), Dermatologiske/allergiske reaktioner (11 %) og blødning (10 %). De blev identificeret 315 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste var for høj dosis til ældre (63 %), interaktioner (22 %) og uhensigtsmæssig behandling (9 %). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika (23 %), antibiotika (20 %), antidepressiva (13 %), og sedativer/hypnotika (13 %). I forhold til en kontrolgruppe blev der identificeret følgende risikofaktorer: ny beboer på plejehjemmet, brugere af antibiotika, CNS-virkende og antidepressiva. Jo flere lægemidler, den ældre anvender, jo større er risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelse 7.36 omhandler et udviklingsprojekt om farmaceutisk rådgivning til plejehjem i Danmark. Farmaceuten gennemgik medicinering af 7 beboere. Der blev identificeret i alt 29 mulige lægemiddelrelaterede problemer. Ved det efterfølgende møde med en sygeplejerske blev yderligere 5 problemer identificeret. Af disse er det aftalt at intervenere over for 17. De identificerede lægemiddelrelaterede problemer var: uhensigtsmæssigt præparatvalg (4), subterapeutisk dosering (2), uhensigtsmæssig anvendelse (3), overdosering (2), bivirkninger (2), medicinering uden klar indikation (2) og andet (2). 49

52 Undersøgelse 7.55 vurderer utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg på to store plejehjem i Canada. Der blev identificeret 815 utilsigtede lægemiddelhændelser, hvoraf 338 (42 %) var forebyggelige. 225 blev vurderet som alvorlige, livstruende eller fatale, og af disse var 137 (61 %) forebyggelige. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og i monitoreringen (n=271, 80 %). De mest almindelige fejl blandt ordinationerne var: forkert dosis (48 %), forkert valg af lægemiddel (38 %) og interaktioner (12 %). De mest almindelige fejl bland monitoreringsfejlene var: manglefuld monitorering (73 %) og forsømmelse i at agere på monitorering (66 %). De lægemidler, der hyppigst relaterede til de utilsigtede lægemiddelhændelser var: warfarin (15 %), atypiske antipsykotiske lægemidler (11 %) samt loop diuretika (8 %). Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser steg med øget brug i antal lægemidler. Fra Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er der identificeret 3 undersøgelser, som belyser forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Alle 3 undersøgelser er randomiserede, kontrollerede interventionsundersøgelser. Descriptive study and pharmacotherapeutic intervention in patients with epilepsy or Parkinson s disease at nursing homes in southern Sweden. Midlöv P, Bondesson Å, Eriksson T, Petersson J, Minthon L, Höglund P. Eur J Clin Pharmacol 2002;57: (Sverige) (6.36). A randomized controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. Sellor J, Kaczorowski J, Sellors C, Dolovich L, Woodward C, Willan A et al. CMAJ 2003;169(1):17-22 (Canada) (6.37). Effect of a pharmacist s medication review in nursing homes. Furniss L, Burns A, Craig SKL, Scobie S Cooke J, Faragher B. British Journal of Psychiatry 2000;176:563-7 (England) (6.40). Undersøgelse 6.36 er gennemført i Sverige og omhandlede tværfaglig medicingennemgang hos patienter med epilepsi (74 patienter) og Parkinsons syge (84 patienter). De hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger og uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel for beboere med epilepsi og behandling uden indikation eller symptom, bivirkninger for Parkinsons syge. For beboere med epilepsi i interventionsgruppen blev 99 ændringer i medicineringen foreslået. Af disse blev 44 gennemført. Den hyppigst foreslåede ændring var seponering/nedsat dosering af antiepileptika eller lægemidler, der kan nedsætte følegrænsen for beboere med epilepsi. For beboere med Parkinsons syge blev foreslået 109 ændringer, og 33 af disse blev gennemført. De hyppigst foreslåede ændringer var at øge dosis af antiparkinsonsmidler, seponere antiparkinsonmidler eller seponere/nedsætte dosis af CNS-virkende lægemidler. Undersøgelse 6.37 er gennemført i Canada og omhandler medicingennemgang af 431 interventionspatienter. Resultaterne viser, at mindst 1 lægemiddelrelateret problem blev identificeret hos alle interventionspatienter. I gennemsnit havde hver patient 2,5 lægemiddelrelaterede problemer. Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var forekomst af tilstand eller symptom, som ikke var behandlet med det krævede lægemiddel. Undersøgelse 6.40 er gennemført i England og undersøger effekten af en farmaceutisk medicingennemgang for beboere på 14 plejehjem. 330 beboere modtog interventionen Der blev identificeret 261 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var: behandling uden indikation (32,6 % af problemerne), mere sikker eller effektiv anvendelse af lægemidlet (29,5 %), mere sikkert eller effektivt lægemiddel tilgængeligt (8,4 %) og ubehandlet indikation (5,4 %). 50

53 I 54 % af alle ordinationer på neuroleptika var den angivne dosis uhensigtsmæssig i forhold til gældende guidelines. Undersøgelserne viser, at der er dokumentation for, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Undersøgelser viser ligeledes, at risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/ lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Økonomiske En ny undersøgelse, som omhandler økonomiske, er fundet i opdateringen (7.37). Undersøgelsen anvender en survey blandt 28 eksperter til at estimere hyppigheden af lægemiddelrelaterede problemer, som fremkommer under månedlig medicingennemgang. På baggrund heraf estimeres sundhedsvæsenets omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemmets beboere. Dette beregnes med og uden medicingennemgang. Denne problemstilling tages op, fordi der i undersøgelsens hjemland, USA, er krav om én månedlig medicingennemgang for plejehjemmets beboere. Det vurderes, at medicingennemgangen sparer sundhedsvæsenet for udgifter svarende til ca. 409 mio. kr. efter danske forhold i Forfatterne vurderer, at for hver gang der anvendes USD 1 til medicin på plejehjem udløses en udgift på USD 1.33 i sundhedsvæsenet, som følge af lægemiddelrelaterede problemer. 51

54 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Opdateringen ændrede ikke i de eksisterende resultater fra version 1.1. Der er stadig dokumentation for, at apotekspersonalet er i stand til at identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer. De fleste undersøgelser finder at apotekspersonalet intervenerer i 1-4 % af alle recepter. To danske undersøgelse finder en interventionsrate på 0,23-0,5 % svarende til at recepter årligt bliver interveneret. Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer er høj. I forbindelse med kampagner er der identificeret problemer hos % af patienterne. I farmaceutiske omsorgsprogrammer er der identificeret problemer hos % af patienterne. Resultaterne viser, at de hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er: uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten samt bivirkninger. Dette er i opdateringen suppleret med ubehandlet indikation og uhensigtsmæssigt præparatvalg. Opdateringen fandt desuden, at den praktiske håndtering af emballage og lægemidler ligeledes kan være problematisk blandt ældre. I de gennemførte litteratursøgninger er der fundet 6 undersøgelser om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på eller gennem apotek. Endvidere er der suppleret med 11 undersøgelser i Evidensrapport 3, som beskriver forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer, 15 undersøgelser i Evidensrapport 1 omhandlende farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition samt 5 undersøgelser i Evidensrapport 8 om forekomsten af medicineringsfejl. Lægemiddelrelaterede problemer blandt patientgrupper Ældre patienter I alt er der fundet 9 undersøgelser omhandlende forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre over 65 år, der anvender mindst 3-5 lægemidler. 7 er fra Evidensrapport 3. Forekomsten og art af lægemiddelrelaterede problemer fremgår af tabel 19. I undersøgelse 7.25 blev der blandt de 523 ældre rapporteret følgende problemer (% af ældre med problemet): Besvær med at åbne emballagen (30,4 %), aktuelle bivirkninger (29,4 %), besvær med at få medicinen ud af emballagen (16,5 %), besvær med at læse etiketten (15,1 %), ubehagelig smag (3,6 %), besvær med at læse indlægssedlen (10,5 %), besvær med at synke medicinen (9,4 %) og forvirring omkring hvornår medicinen skal tages (3,0 %). I undersøgelse 7.59 blev ældre på mindst 75 år og med en regelmæssig anvendelse af mindst 4 lægemidler identificeret via 9 apotekers medicinoptegnelse. Blandt 286 ældre hjemmeboende medicinbrugere blev 398 brugerrelaterede problemer identificeret. 26 % af disse havde potentiel klinisk relevans. De hyppigste blandt de 398 problemer var: Anvendelse af mindre end foreskrevet (13,3 %), anvender mere end foreskrevet (2,8 %), problemer med deling af tablet (2,3 %), afvigelser fra doseringsskema (2,3 %). 6 faktorer associerede signifikant til de klinisk relevante problemer: Emotionelle eller fysiske problemer som var forstyrrende for det sociale liv; problemer med at genkende mennesker (syn) eller med at tale med andre (hørelse); anvendelse af lægemidler som skal deles, anvendelse af inhalationsmedicin eller anvendelse af flere lægemidler. 52

55 Lægemiddelrelaterede problemer * Forekomst ** af problemer i den undersøgte patientgruppe Pharmacist-led medication review in patients over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PRS, Downie G, Seymour DG. Age and Ageing 2001;30: (Skotland). 7,8 (g) Developing and evaluating a model for pharmaceutical care in Australian community pharmacies. March G, Gilbert A, Roughead E, Quintrell N. Int J Pharm Pract 1999;7: (Australien). 77 % 2,9 (g) Pharmaceutical Care Research and Education Project: Pharmacists Intervention. Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Canada). Assessing the need for a domiciliary pharmaceutical service for elderly patients using a coding system to record and quantify data. Naylor DM, Oxley DV. The Pharmaceutical Journal 1997;258: (England). 92 % 3,9 (g) 2,4 (g) P 5,6 (g) F Resolution of drugrelated problems in home care patients through a pharmacy referral service. Triller DM, Clause SL, Briceland LL, Hamilton RA. Am J Health-Syst Pharm 2003;60: (USA). 3,4 (g) Impact of a pharmaceutical care model for noninstitutionlised elderly: results of a randomised, controlled trial. Grymonpre RE, Williamson DA, Montgomery PR. Int J Pharm Pract 2001;9: (Canada). 95 % 8,7 (g) Ubehandlet indikation 5,2 % 16,5 % 40 % 20 % 20 % 11,2 % (P) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 11,9 % 5,7 % 13 % 18 % 11,6 % Subterapeutisk dosering 7 % 6 % 4,5 % Uhensigtsmæssig anvendelse 5,5 % 32,6 % 12 % 11,7 % (P) 17 % 4,7 % Overdosering 7 % 4 % 5,5 % Bivirkninger 24,2 % 13,9 % 11 % 15,1 % 16 % 34,1 % (P) Interaktioner 1,4 % 3 % 17,7 % 9,2 % (F) Medicinering uden 5,4 % 7,6 % 7 % 8 % 11,2 % begrundet indikation Manglende monitorering 14,8 % 11 % 53 Uhensigtsmæssigt 6,3 % 14,8 % 11,9 % 8,0 % doseringsregime (F) * Medicingennemgang/farmaceutsamtale, ** Prævalens (%) og gennemsnit (g), : Angiver det enkelte lægemiddelrelaterede problems andel af de samlede problemer, P: Patientrapporterede problemer, F: Farmaceutidentificerede problemer. Tabel 19. Lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre identificeret på apoteket (Evidensrapport 3).

56 Evidensrapport 3 har 6 undersøgelser, som ser på lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre. Det gennemsnitlige antal problemer ligger mellem 3-8 problemer afhængig af, om mere tekniske problemer er medregnet (fx kan ikke åbne emballagen, kan ikke læse doseringsetiketten). De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er ubehandlet indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (fx non-compliance) og forekomst af bivirkninger. Se tabel 19. Endvidere omhandler en undersøgelse i Evidensrapport 3 medicingennemgang og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser hos 355 ældre, hjemmeboende patienter. En medicinundersøgelse i Brønderslev. Christensen LB. Månedsskr Prakt Lægegern 1997;75: (Danmark) (3.24). Farmaceuten gav 642 råd og anbefalinger til patienterne. De hyppigste råd var: Drikke mere vand pga. dehydrering 108 (16,8 %) Søge læge (svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyspepsi) 22 (3,4 %) Tjek af Serum K+, BT, EKG 89 (13,8 %) Søge læge for forstørret blærehalskirtel 17 (2,6 %) Kontraindikationer 12 (1,9 %) Udtrapning af benzodiazepiner 32 (4,9 %) Alternativer til cimetidin og metoclopramid (bivirkninger) 12 (1,9 %) Korrigeret spraybehandling 30 (4,7 %) Astmapatienter Der er fundet 4 undersøgelser om lægemiddelrelaterede problemer blandt astmapatienter. 2 er fra Evidensrapport 3. Undersøgelse 7.26 finder følgende lægemiddelrelaterede problemer blandt 264 astmapatienter (% af alle patienter): Manglende viden (73,4 %), manglende selv-monitorering (71,4 %), uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse (42,4 %), sub-terapeutisk dosering (36,4 %), overdosering (34,8 %), bivirkninger (25,5 %), utryghed hos patienten (22,8 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg (21,2 %), ubehandlet indikation (20,1 %) og medicin uden begrundet indikation (12,5 %). En undersøgelse i Evidensrapport 3 omhandler lægemiddelrelaterede problemer blandt 28 astmapatienter. Problemer med astmabehandlingen (fx non-compliant, symptomer trods compliant, andre behandlingsrelaterede problemer) var et inklusionskriterium. Pharmacists solving problems in asthma management experiences from a one-year intervention programme in Finland. Närhi U, Airaksinen M, Enlund E. Int J Pharm Pract 2002;10:55-59 (Finland) (3.35). 1. Problemer med medicinen 17 (60,1 %) 2. Bivirkninger 10 (35,7 %) 3. Problemer med inhalation 8 (28,6 %) 4. Anvender ikke medicin som foreskrevet 7 (25,0 %) 5. Problemer med sundhedsvæsenet 6 (21,4 %) 6. Manglende viden 3 (10,7 %) 7. Rækkefølge og tidspunkt for indtagelse 3 (10,7 %) 8. Medicinudgifter 2 (7,1 %) 9. Ingen problemer 0 54

57 En anden undersøgelse i Evidensrapport 3 omhandler problemer blandt 153 børn med astma i alderen 6-17 år. Der blev i alt identificeret 258 lægemiddelrelaterede problemer. Improving Paediatric Asthma Outcome in the Community Setting: Does Pharmaceutical Care Make a Difference? Stergachis A, Gardner JS, Anderson MT, Sullivan SD. J Am Pharm Assoc. 2002;42: (USA) (3.43). Manglende viden om astma 78 (30,2 %) Non-compliance 74 (28,7 %) MDI metered dose inhalers 47 (18,2 %) Behov for ekstra lægemiddel 45 (17,4 %) For lav dosering 42 (16,3 %) Manglende viden om medicinen 39 (15,1 %) Undersøgelse 7.13 fra Sverige vurderer forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med 2 temaårskampagner. I Allergiåret blev der dokumenteret problemer, svarende til, at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Hos astmapatienter blev der identificeret problemer (forekomst af problemer = 33 %). Af disse patienter havde 33 % problemer med inhalationsteknik, 18 % anvendte ikke peakflowmeter, 43 % havde ikke en behandlingsplan, og 34 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen. 22 % af høfeberpatienterne havde problemer. 13 % havde problemer med egenomsorg, 27 % havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hos patienter med hud-allergi blev der identificeret problemer hos 41 %. 41 % af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33 % havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24 % af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelserne om forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos patienter med astma viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er: Manglende viden om sygdom og medicin (30-70 %) Non-compliance (25-40 %) Bivirkninger (25-35 %) For lav dosering (16-36 %) Tekniske problemer med inhalation (20-30 %). Øvrige patientgrupper Der er fundet yderligere 5 undersøgelser, hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer er opgjort. Heraf ses de 4 opstillet i nedenstående tabel af undersøgelserne er fra Evidensrapport 3: Evaluation of a Pharmaceutical Care program for Hypertensive Patients in Rural Portugal. Garcao J, Cabrita J. J Am Pharm Assoc. 2002;42: (Portugal) (3.34). Drug-Related Problems and Quality of Life in Arthritis and Low Back Pain Sufferers. Ernst ME, Iyer SS, Doucette W R. Value in Health 2003;6(1): (USA) (3.38). 55

58 Lægemiddelrelaterede problemer Datablad 7.23 Datablad 7.24 Datablad 3.34 Datablad patienter med angina pectoris 68 apotekskunder 41 patienter med forhøjet blodtryk 388 patienter med gigt eller rygsmerter og samtidig brugere af NSAID Ubehandlet indikation 16 % 14,7 % 32,8 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg 6,9 % 24 % 23,5 % 9,5 % Underdosering Under- og overdos. 6,4 % 15 % 15,1 % Uhensigtsmæssig anvendelse 8,5 % 22 % 23,5 % 15,9 % Overdosering 3 % 23,5 % Bivirkninger 14,3 % 12 % 14,7 % 17,3 % Interaktioner 2,4 % 7 % Medicinering uden begrundet indikation 1 % Antal problemer identificeret 329 LRP hos 119 patienter gns = 2,7 34 LRP hos 24 patienter gns = 1,4 926 problemer gns = 2,4 Tabel 20. Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt patientgrupper Resultaterne viser, at de hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er: ubehandlet indikation (15-30 %) uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (fx non-compliance) (16-24 %) uhensigtsmæssigt præparatvalg (10-24 %) bivirkninger (12-18 %). Den femte undersøgelse, 7.13 fra Sverige, vurderer forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med 2 temaårskampagner. I Smerte Året indgik en undersøgelse om lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). 21 % af patienterne oplevede bivirkninger, 4 % oplevede manglende virkning, 17 % oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80 % forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22 % forstoppelse. 56

59 Lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition I Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition er der fundet 15 undersøgelser, som dokumenterer forekomsten af problemer i forbindelse med receptekspedition. I tabel 21 er interventionsraten (andel af recepter hvor apoteket har interveneret), og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, gengivet. Reference 1.1 Determinants of pharmacists interventions linked to prescription processing. Westein MPD, Herings RMC, Leufkens HGM. Pharm World Sci 2001;23(3): (Holland). 1.2 Drug-related problems and pharmacy interventions in community. Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Int J Pharm Pract 1999;7:40-50 (Sverige). 1.3 Interventions and documentation for drug-related problems in Dutch community pharmacies. van Mil FJW, Dudok van Heel MC, Boersma M, Tromp TDFJ. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: (Holland). 1.4 Prescription errors detected by Swedish pharmacists. Claesson CB, Burma K, Nilsson JLG, Vinge E. Int J Pharm Pract 1995;3:151-6 (Sverige). 1.6 Clinical pharmacy interventions by community pharmacists during the dispensing process. Hawksworth GM, Corlett AJ, Wrigth DJ, Chrystin H. Br J Clin Pharmacol 1999;47: (Storbritannien). 1.7 Survey of prescription anomalies in community pharmacies: (1) Prescription monitoring. Green R. The Pharmaceutical Journal 1995;254: (England) Kvalitetssikring i reseptekspeditionen registrering af reseptfejl. Mellbye, KS. Norges Apotekerforenings Tidsskrift 1993;15: (Norge) Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Buurma H, de Smet PAGM, van den Hoff OP, Egberts ACG. Br J Clin Pharmacol 2001;52:85-91 (Holland) Farmaceutisk interventionsregistrering på apotek. Pedersen LB, Dengsø V, Winther L. Rapport Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom 1997 (Pharmakon) (Danmark) Clinical interventions by community pharmacists using patient medication records. Rogers PJ, Fletcher G, Rees JE. Int J Pharm Pract 1994;3:6-13 (England). Datablad Interventionsrate Kommentarer 0,86 % I 58 % af tilfældene blev recepten ændret. 2,5 % Skift til andet lægemiddel (11 %), henvisning til læge (9 %) 12,8 % 3 % 0,7 % 0,062 % Ændring af dosering (22,9 %), ændret lægemiddel (18,5 %), interaktioner (13,8 %), kontraindikation (10,6 %) 2 % 44,5 % receptfejl 4,3 % 0,5 % Receptfejl (50 %), receptmangler (25 %), lægemiddelrelaterede årsager (25 %) 2 % Ukorrekt styrke (19,7 %), ukorrekt dosering (15,7 %), interaktioner (25,5 %), ukorrekt præparat (14,6 %) og kontraindikation (7,8 %) 57

60 Reference 1.26 Value of community pharmacists interventions to correct prescribing errors. Rupp MT. Pharmacoeconomics 1992;26: (USA) Pharmacists Interventions in Relation to Patient Drug-related Problems. Andersson ÅC, Brodin H, Nilsson JLG. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2003;20:82-91 (Sverige) Frequency and trends of interventions in Flemish community pharmacies. Leemans L, Veroeveren L, Bulens J, Hendrickx C, Keyenberg W, Niesten F, Vandeberg J, Van Hoof J, Laekeman G. Pharm World Sci 2003;25:65-69 (Belgien) Clinical intervention rates in community pharmacy: a randomised trial of the effect of education and a professional allowance. Benrimoj SI, Langford JH, Berry G, Collins D, Lauchlan R, Stewart K, Ward PR. International Journal of Pharmacy Practice 2003;11:71-80 (Australien) Undersøgelse af omfang og type af fejl på recepter fra sygehuse modtaget på Helsingør Axeltorvs Apotek. Larsen UH, Larsen MS. Rapport ifm. studieophold på apotek (Danmark). (Hospital) Datablad Interventionsrate 1,9 % 1,4 % af receptkunder 1,3-1,5 % af håndkøbskunder Kommentarer 4,1 % Manglende oplysning om mængde og indtagelsestidspunkt (37,8 %). Manglende dosering og uoverensstemmelse med medicinprofil (26,1 %). Interaktioner (14,2 %) 0,87 % 96 % har 1 eller flere fejl 75 % af recepterne havde generelle fejl. 79 % af recepterne havde fejl vedrørende oplysninger om udstederen. 29 % af recepterne havde sikkerhedskompromitterende fejl. 5 % af recepterne havde fejl vedrørende oplysninger om patienten. Tabel 21. Lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition (Evidensrapport 1) Undersøgelserne viser store forskelle i interventionsraterne. Dette kan bero på, hvordan problemerne er defineret. En dansk undersøgelse finder en interventionsrate på 0,5 % af alle nyordinerede recepter svarende til at årligt bliver interveneret. De fleste undersøgelser finder dog en interventionsrate på 1-4 %. Undersøgelse 1.39 afviger fra de øvrige undersøgelser ved at dokumentere omfanget af fejl på recepter fra sygehuslæger, og denne fandt, at der var en eller flere fejl i 96 % af sygehusrecepterne heraf 29 % med sikkerhedskompromitterende fejl. 58

61 Kortlægning af medicineringsfejl på apoteket I Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl er der fundet 5 undersøgelser, som dokumenterer forekomsten af medicineringsfejl på apoteket. I nedenstående tabel er forekomsten af medicineringsfejl, undersøgelsens størrelse og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, gengivet. Datablad Reference 8.17 Prospective study of the incidence, nature and causes of dispensing errors in community pharmacies. Ashcroft DM, Quinlan P, Blenkinsopp A. Pharmacoepidemiology and drug safety 2004; September 6 (UK) National observational study of prescribing dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. J Am Pharm Assoc 2003;43: (USA) A feasibility Study for Recording of Dispensing Errors and Near Misses in Four UK Primary Care Pharmacies Chua SS, Wong ICK, Edmondson H, Allen C, Chow J, Peacham J, Hill G, Grantham J. Drug Safety 2003;26: (UK). Undersøgelsens størrelse 35 apoteker (9 uafhængige og 26 kæde-apoteker). Data over en 4 ugers periode. En dags observation af receptekspedition på 50 apoteker (kæde-, uafhængige- og apoteker knyttet til ambulatorier). 4 apoteker. 2 faser af 4 ugers varighed. Forekomst af medicineringsfejl recepter registreret. På 310 recepter med fejl blev 330 (0,3 %) fejlhændelser fundet (84,8 %) nærfejl - 50 (15,2 %) dispenseringsfejl. Incidensraten pr recepter: 26, ordinationer. Der blev registreret 77 (1,7 %) dispenseringsfejl. Nøjagtighedsrate; 98,3 %. Ingen signifikant forskel i nøjagtighedsraten mellem de 3 forskellige typer af apoteker ekspederede præparater. 286 fejlhændelser blev identificeret (0,56 %) (13, 6 %) fejludleveringer (86,4 %) nærfejl. Der var forskel på fejlraten på de 4 apoteker: 31 fejl/nærfejl pr fejl/nærfejl pr fejl/nærfejl pr fejl/nærfejl pr Gennemsnitlig fejlrate: 56 / Der var ikke forskel på fejlraten i de to undersøgte perioder. 59

62 8.33 Dispensing errors and counselling in community practice Allan EL, Barker KN, Malloy MJ, Heller WM. American Pharmacy 1995; NS35:25-33 (USA) Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyse. Teknisk rapport. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for patientsikkerhed, juni 2005 (DK) 100 cases fra randomiseret valgte apoteker. 2 måneder i Observander agerer patienter. Apotekerne var ikke bekendt med undersøgelsen. Blandt 40 tilfældigt udvalgte apoteker blev der indsamlet; -976 cases med receptkorrektioner, -229 cases med kritiske afvigelser, -203 cases med fejludleveringer, og -198 cases med utilsigtede hændelser Der blev ekspederet: 34 recepter på warfarin, 34 recepter på karbamazepin og 32 recepter på theofyllin. Der blev registreret 24 % fejl (eksklusiv fejl på hjælpelabels og andre ). Der blev givet mundtlig information til 64 af tilfældene. Der blev fundet en hyppighed på; -23 receptkorrektioner pr ordinationer, -2 kritiske afvigelser pr ordinationer, samt -1 fejludlevering pr ordinationer. Det årlige antal ordinationer er ca. 44 mio. (2004), og med udgangspunkt i hyppigheden skønnes det samlede antal receptkorrektioner årligt at være mindst Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være Tabel 22. Forekomst af medicineringsfejl på apoteket (Evidensrapport 8) De 4 undersøgelser viser, at der sker medicinfejl på apoteket. 2 engelske undersøgelser med et stort datagrundlag peger på, at der er fejl i mellem 0,3 % og 0,6 % af receptekspeditionerne på apoteket. Svarende til en fejlrate op mellem 26 og 56 ud af recepter. Mellem 84,8 % og 86,4 % af fejlhændelserne er nærfejl, som ikke når ud til kunden. Fejludleveringerne bliver fundet til at ligge mellem 1,7 % og 15,2 % af alle fejlhændelser registreret i receptekspeditionen. Alle 5 undersøgelser viser, at der, i forhold til det ordinerede, overordnet bliver fundet fejl i fremtagning af lægemidlet, samt fejl i udformning af etiket til lægemidlet. Derudover er der i undersøgelserne fundet: forkert dosis, forkert refills, fejl ved pakning samt forglemmelse. Som et supplement, til problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition, finder en dansk undersøgelse, at apoteket foretager receptkorrektioner på omkring 0,23 % af alle humane recepter, og at dette svarer til recepter årligt. 60

63 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer Dette afsnit er nyt i forhold til version 1.1, idet undersøgelserne omhandler forekomsten af utilsigtede hændelser efter udskrivning fra hospitalet og blandt patienter i ambulant behandling. Undersøgelserne viser, at % af patienter, der bliver udskrevet, oplever utilsigtede lægemiddelhændelser, og dette kan resultere i skadestuebesøg, genindlæggelser og dødsfald. Omkring 25 % af hændelserne er forebyggelige. Undersøgelserne fandt, at antibiotika, kortikosteoider, hjerte-kar-medicin, antikoagulerende medicin, analgetika, antidepressiva, diuretika samt hormoner var hyppigste årsager til utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse var højest for kvinder, patienter over 80 år, patienter med flere sygdomme samt patienter med mange lægemidler. Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes ofte manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Der blev fundet 3 undersøgelser, som ikke omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser. 2 omhandler forekomsten af utilsigtede hændelser efter udskrivning fra hospital, og en kortlægger risikofaktorer for en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt ældre i ambulant behandling. Undersøgelse 7.48 omhandler vurdering af forekomsten af utilsigtede hændelser hos patienter efter udskrivelse fra hospital. 328 ældre patienter deltog i undersøgelsen og blev fulgt i 14 uger efter udskrivelsen. 204 patienter oplevede en negativ hændelse (62 %). I 76 tilfælde var der tale om en utilsigtet hændelse (23 %). Af alle utilsigtede hændelser var lægemidler skyld i 72 % (svarende til 55 patienter (16, 8 %)). Hos 21 patienter (6 %) var hændelsen forebyggelig, og hos 17 patienter kunne resultatet have været forbedret (5 %). 25 % af alle skadestuebesøg, genindlæggelser og dødsfald i opfølgningsperioden var forårsaget af utilsigtede hændelser. Af 56 genindlæggelser var 8 forebyggelige (14 %), og 1 ud af 7 dødsfald var forebyggeligt (14 %). Undersøgelsen viser, at kvinder, type-2-diabetes patienter og patienter med lungebetændelse har størst risiko for at opleve en utilsigtet hændelse, efter de er blevet udskrevet. Undersøgelse 7.58 omhandler utilsigtede hændelser og lægemiddelhændelser, som sker efter udskrivningen til eget hjem fra en medicinsk afdeling. 400 deltog i undersøgelsen og blev kontaktet 14 dage efter udskrivningen. De medvirkende patienter havde gennemsnitligt fået udskrevet 8 recepter. 45 (11 %) oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse efter udskrivelsen. 27 % var forebyggelige. Af de 45 utilsigtede hændelser gav 71 % minimale symptomer og havde lav risiko for langvarige for patienten. 13 % gav midlertidig eller permanent invaliditet eller langvarige for patienten, og 16 % var livstruende. 11 % af patienterne besøgte lægen, 4 % fik yderligere laboratorietests udover lægebesøget, og 16 % blev genindlagt som følge af de utilsigtede hændelser. Antibiotika var årsag til utilsigtede lægemiddelhændelser hos 31 % af patienterne. Kortikosteoider var årsagen hos 16 %, hjerte-kar medicin var årsagen hos 16 %, analgetika var årsagen i 11 %, og antikoagulerende lægemidler var årsagen til utilsigtede lægemiddelhændelser i 9 %. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser steg med antallet af ordinerede lægemidler. Undersøgelse 7.50 omhandler kortlægning af risikofaktorer for en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt ældre i ambulant behandling. I undersøgelsesperioden var der utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser var forebyggelige. For følgende lægemidler var der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: 61

64 antidepressiva (Odds ratio=1.5), antikoagulantia (Odds ratio=1.8), antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio=1.6), diuretika (Odds ratio=1.3), hormoner (Odds ratio=1.5), hjerte-kar-medicin (Odds ratio=1.4) og kortikosteroider (Odds ratio=1.5). Risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse var højest for kvinder, patienter over 80 år, patienter med flere sygdomme og patienter med mange lægemidler. Undersøgelse 7.48 viste, at forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes oftest terapeutiske fejl, der var defineret som samtidig indtagelse af interagerende lægemidler, en behandling der var kontraindiceret ved en specifik tilstand eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering blev også nævnt, som den mest almindelige årsag til forebyggelige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser, i undersøgelse

65 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed Evidensrapporten dokumenterer, at lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed er et meget stort sundhedsmæssigt og samfundsmæssigt problem. Metaanalyserne, der er gengivet i rapporten, viser en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6-14 %, og enkeltundersøgelserne viser en forekomst på 4-10 %. Op i mod 3 % af disse indlæggelser er dødelige, og op imod 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser er alvorlige. De data, som er gengivet i en af metaanalyserne (7.1), placerer bivirkningsrelateret dødelighed som den hyppigste dødsårsag i USA i Data fra Danmark omkring lægemiddelrelaterede indlæggelser adskiller sig ikke fra data i øvrige lande. Der er derfor ingen grund til at antage, at situationen i Danmark mht. lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed, er bedre end i andre lande. Der eksisterer blot ikke data på de pågældende områder. Samtidig viser undersøgelserne, at op imod 60 % af indlæggelserne er forebyggelige. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser viser en forekomst på 3-5 % af alle henvendelser. Nogle undersøgelser viser endda, at helt op til % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede % af patienterne bliver efterfølgende indlagt. Hvordan kan det være, at vi som samfund og sundhedsprofessionelle accepterer så mange skadevirkninger af lægemiddelanvendelse og hvad er årsagerne til problemerne? Lægemiddelrelaterede problemer De samlede undersøgelserne viser, at bivirkninger er årsag til 3-52 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser og % af de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Ligeledes blandt lægemiddelrelaterede problemer identificeret på plejehjem og blandt apotekskunder udgør bivirkninger en stor andel af de lægemiddelrelaterede problemer. Mange af bivirkningerne er kendte bivirkninger, specielt i gruppen af ældre patienter. Mange forfattere påpeger, at apotekspersonalet har et meget stort ansvar for at informere om bivirkninger og rådgive patienterne i forhold til dette. Non-compliance og dosisrelateret terapisvigt, hvor patienten ikke får den ønskede virkning ud af behandlingen, fx fordi dosis er for lav, er andre hyppigt forekomne lægemiddelrelaterede problemer som årsag til indlæggelser og skadestuehenvendelser. På apoteket er non-compliance og anden uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, samt uhensigtsmæssigt præparatvalg og ubehandlet indikation, lægemiddelrelaterede problemer. Ligeledes disse problemer har apoteket gode muligheder for at identificere og løse. Grundig vurdering af præparat og dosering ved receptekspedition, medicingennemgang samt systematisk symptomvurdering ved ekspedition af håndkøbskunder kan være med til at løse disse problemer. Øget opmærksomhed på patienternes komplians er ligeledes vigtig og en oplagt opgave for apoteket. Undersøgelser gennemført på apotek har givet god viden om forekomsten og hyppigheden af forskellige lægemiddelrelaterede problemer hos ældre patienter og hos astmapatienter. Denne viden kan anvendes til en målrettet indsats over for disse patientgrupper. Risikolægemidler Undersøgelserne peger på en håndfuld lægemidler som værende risikomidler i forbindelse med lægemiddelrelateret sygelighed. Disse lægemiddelgrupper er hjerte-kar-midler, specielt diuretika, antibiotika, smertestillende lægemidler og CNS-virkende lægemidler. Der er tale om gammelkendte lægemidler, som burde være mere sikre end nye lægemidler, da deres virknings- og bivirkningsprofil er kendt. Alligevel anvendes disse lægemiddelgrupper i vid udstrækning fx til ældre, hvor man ved, at der er tale om risikolægemidler. 63

66 Risikofaktorer Undersøgelserne peger entydigt på, at antallet af lægemidler og stigende alder øger risikoen for en lægemiddelrelateret indlæggelse. Der er dog ikke vist en sammenhæng for skadestuehenvendelser. Dette sætter selvfølgelig fokus på ældregruppen og øvrige polyfarmacipatienter. Der er mere usikker dokumentation for, hvorvidt køn er en risikofaktor. Men i og med at kvinder anvender flere lægemidler end mænd og bliver ældre, er den ældre kvinde en oplagt risikopatient. Hvordan løses problemerne? Nogle af forfatterne til de gennemgåede undersøgelser peger på forskellige strategier, som kan være med til at løse problemerne med lægemiddelrelateret sygelighed: Fokus på systemfejl i stedet for personfejl Fokus på forebyggelsesstrategier Dokumentation, overvågning og indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser Øget samarbejde/kommunikation mellem patient, læge og apotek (monitorering, patientuddannelse, compliance-overvågning) Uddannelse af personale (optimal anvendelse af lægemiddelterapi) Identifikation af risikopatienter og risikolægemidler Mange forfattere påpeger, at det er vigtigt at se utilsigtede lægemiddelhændelser i et systemperspektiv, hvor alle aktører i lægemiddelanvendelsesprocessen har en rolle og et ansvar. Patientsikkerhed handler om at sætte patienten i centrum, hvorfor farmaceutisk omsorg er en velegnet platform for udvikling af løsninger over for utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Apoteket er en del af systemet både mht. at skabe fejl og at løse/forebygge dem. Derfor har apoteket et medansvar for at opfange og løse fejl og kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen og -anvendelsen, inden evt. fejl og problemer udvikler sig til utilsigtede hændelser og lægemiddelrelateret sygelighed. Apoteket har allerede i dag mange forskellige tilbud og aktiviteter med fokus på patientsikkerhed. Disse omfatter bl.a. særlige ydelser vedr. klinisk farmaci til enkeltpersoner og plejehjem (fx inhalationsrådgivning, medicingennemgang, dosisdispensering, patientundervisning, undervisning af personale, støtte til kvalitetssikring af medicineringsrutiner). Ligeledes er der i forbindelse med patientsikkerhedsåret 2004 udviklet informationsredskaber til støtte for skrankerådgivningen for særlige risikoområder, og der er gennemført kampagner over for borgerne med fokus på patientsikkerhed og medicin. Fokus på patientsikkerhed fastholdes i det følgende temaår, hvilket bør føre til forstærket implementering af disse aktiviteter og videreudvikling af apotekets muligheder. Også i et samfundsmæssigt perspektiv er der forskellige løsningsmekanismer, som kan bidrage til forebyggelse af utilsigtede lægemiddelhændelser: Udarbejdelse af nationale rekommandationer og guidelines for behandlinger Uddannelse af sundhedspersonale Kvalitetsstyret dokumentation af processer og fejl Opfølgning på resultater Patientuddannelse Patientinformation. 64

67 Hvad kan rapporten bruges til? Evidensrapporten om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og deres dokumenterer, at problemet er stort, og at ne - både de helbredsmæssige og økonomiske - er alvorlige. Rapporten har været med til at identificere risikogrupper og risikolægemidler. Denne viden kan anvendes med henblik på prioritering af indsatser i sundhedssektoren. For apotekspersonalet gælder ligeledes, at rapporten giver viden om, hvilke lægemiddelrelaterede problemer, der er hyppige hos hvilke patientgrupper. Der er dokumentation for, hvilke risikopatienter og risikolægemidler, der er vigtige. Dette kendskab til lægemiddelrelaterede problemer er nyttigt i forbindelse med fastlæggelse af målrettede interventioner på apoteket. Denne rapport har kortlagt forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og de helbredsmæssige og økonomiske af disse. Rapporten afdækker således det ene element af patientsikkerhed, nemlig utilsigtede lægemiddelhændelser. Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl kortlægger den anden del af problematikken nemlig medicineringsfejl. 65

68 Oversigt over datablade 2005: 7.51 Chen Y, Avery AJ, Neil K, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Incidence and Possible Causes of Prescribing Potentially Hazardous /Contraindicated Drug Combinations in General Practice. Drug safety 2005:28(1);67-80 (UK) Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system. Ann Emerg Med 2005;45: (USA) Evans RS, Lloyd JF, Stoddard GJ, Nebeker JR, Samore MH. Risk Factors for adverse drug events: A 10-year analysis. Ann Pharmacother 2005;39: (USA) Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. Adverse drug events occurring following hospital discharge J Gen Intern Med 2005;20: (USA) Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. User-related pharmaceutical care problems and factors affecting them. The importance of clinical relevance. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2005;30: (Holland). Side 120 Side 138 Side 142 Side 146 Side 151 Side : 7.32 Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt. Frederiksborg Amt og FKL, januar Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ 2004;329:15-19 (England). Side 79 Side 92 66

69 7.46 Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: (Italien) Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004; 170(3): (Canada) Easton KL, Chapman CB, Brien JE. Frequency and characteristics of hospital admissions associated with drugrelated problems in pediatrics. Br J Clin Pharmacol 2004; Vol. 57: (Australien) Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW. Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting. JAGS 2004;52: (USA) Hardmeier B, Braunschweig S, Carvallaro M, Roos M, Pauli-Magnus C, Giger M, Meier PJ, Fattinger K. Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients. Swiss Med Wkl. 2004;134: (Schweiz) Blix HS, Viktil KK, Reikvam Å, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. The majority of hospitalized patients have drug-related problems: result from a prospective study in general hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2004:60;651-8 (Norge) Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, Engel JD, La Veist TA, Vincent C, Frankel RM. Patient reports of preventable problems and harms in primary health care. Ann Fam Med 2004;2: (USA). Side 108 Side 112 Side 115 Side 118 Side 125 Side 130 Side : 7.6 MacKinnon N, Hepler CD. Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). 7.9 Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Side 18 Side 27 67

70 7.11 Duggan C, Dhillon S. The incidence and nature of drug-related admissions to hospital. Bhalla N, The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England) Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge) Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ 2003;327: (England) Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. Adverse Drug Events in Ambulatory Care. N Engl J Med 2003;348: (USA) Sørensen EW, Haugbølle LS. Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket. Danmarks Farmaceutiske Universitet Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Identification of medication-related attendances at an A & E department. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England) Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Pharmakon, juli Side 33 Side 41 Side 55 Side 57 Side 59 Side 71 Side : 7.2 Patel P, Zed PJ. Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Pharmacotherapy 2002;22: (USA). 7.3 Beijer HJM, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). 7.4 Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra. Evidence-based health care, June 2002, Side 5 Side 10 Side 13 68

71 7.5 Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Preventable Drug-Related Hospital Admissions. Ann Pharmacother 2002;36: Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig) Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Pharmakon 2002 (Danmark) Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige) Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge) Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland) Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Drug-related deaths in a university central hospital. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Finland). Side 16 Side 51 Side 65 Side 73 Side 75 Side 77 Side : 7.12 Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA) Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark). Side 35 Side 67 69

72 7.35 Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents. Arch Intern Med 2001;161; (USA) Ebbesen J, Buajordet I, Eriksson J, Brørs O, Hillberg T, Svaar H, Sandvik L. Drug-related Deaths in a Department of Internal Medicine. Arch Intern Med 2001;161: (Norge). Side 86 Side : 7.13 Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman-Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige) Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes. Am J Med 2000;109:87-94 (USA) Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (England). Side 38 Side 53 Side : 7.7 White TJ, Arakelian A, Rho JP. Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). 7.8 White TJ, Arakelian A, Rho JP. Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events. Pharmacoeconomics 1999;15: Winther L, Sørensen EW. Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). Side 21 Side 24 Side 62 Side 69 70

73 1998: 7.1 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Metaanalysis of Prospective Studies. JAMA 1998;279: (USA) Schoenemann JH, Müller-Oerlinghausen B, Munter KH, Enayata-Kashani S. Adverse Drug Reactions (ADR) Causing Hospital Admissions. Pharmacology and Drug Safety 1998;7:S1-S3 (Tyskland). Side 3 Side : 7.33 Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment. Age and Aging 1997;26: (Skotland) Cannon J, Hughes CM. An assessment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland) Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities. Arch Intern Med 1997;157: (USA) Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 Suppl 3: Goettler M, Schneeweiss S, Hasford. Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefit Considerations Part II: Cost and Preventability of Adverse Drug Reactions Leading to Hospital Admission. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 Suppl 3:79-90 (Tyskland). Side 81 Side 84 Side 90 Side 104 Side : 7.18 Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). Side 49 71

74 1994: 7.40 Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. Adverse drug reactions resulting in hospital admission. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: (Kroatien). Side : 7.41 Mertinez-Mir I, Garcia-Lopez M, Palop V, Ferrer JM, Estan L, Rubio E, Morales-Olivas FJ. A prospective study of adverse drug reactions as a cause of admission to a paediatric hospital. Br J Clin Pharmacol 1996;42: (Spanien). Side : 7.17 Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). Side : 7.15 Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark) Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Side 43 Side : 7.10 Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark). Side 30 72

75 Bilagsfortegnelse Bilag 1. Oversigt over ændringer sket fra version 1.1 til version Bilag 2. Begreber og definitioner Bilag 3. Søgestrategi Bilag 4. Omregning til danske forhold

76 Bilag 1. Oversigt over ændringer sket fra version 1.1 til version 2.1 Generelt har de 22 nye undersøgelser ikke ændret drastisk ved resultaterne fra version 1.1. Den største ændring er, at et nyt afsnit omkring kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer er blevet tilføjet. I forhold til de allerede eksisterende resultater er der sket relativt små forskydninger i procenttallene. Desuden er der kommet tilføjelser til årsager, lægemiddelrelaterede problemer samt risikolægemidler. I alt er der fundet 4 nye undersøgelser, som omhandler økonomiske. 3 for lægemiddelrelaterede indlæggelser og 1 for lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Disse 4 nye undersøgelser er ikke omregnet til danske forhold. De steder, hvor helt nye resultater er kommet til, er der tilføjet nye resultater i forhold til version 1.1 i nedenstående tabeller. Version 1.1 Version 2.1 Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 2,5-8 % Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 2,4-12 % Ca. 2 % af lægemiddelrelaterede indlæggelserne er dødelige Op imod 3 % af lægemiddelrelaterede indlæggelserne er dødelige Ca. 60 % af indlæggelserne er forebyggelige, dog afhængig af sygdomsgruppe Op imod 60 % af indlæggelserne er forebyggelige, dog afhængig af sygdomsgruppe 63 % - 80 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige i enkeltundersøgelserne (nye resultater i forhold til version 1.1) En metaanalyse finder, at bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige i 35,4 % af tilfældene (nye resultater i forhold til version 1.1) Bivirkninger er årsag til % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Non-compliance er årsag til 2-11 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Terapisvigt er årsag til 2,5-4,5 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Bivirkninger er årsag til 3-52 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Non-compliance er årsag til 2-30 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Terapisvigt er årsag til 1-4,5 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Af andre årsager til lægemiddelrelaterede indlæggelser er version 1.1 suppleret med; brug af uhensigtsmæssige præparater, interaktioner samt over- og underdosering Risikolægemidlerne fra version 1.1 er suppleret med diuretika, antikoagulerende midler samt en præcision af, at NSAID blandt de smertestillende er problematiske De økonomiske ved lægemiddelrelaterede indlæggelser er suppleret med 2 undersøgelser, og de økonomiske ved bivirkningsrelaterede indlæggelser er suppleret med 1 undersøgelse. Tabel 23. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser 74

77 Version 1.1 Version 2.1 Store undersøgelser viser en forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser på 0,05-0,6 % Store undersøgelser viser en forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser på 0,05-0,86 % % af patienterne bliver efterfølgende indlagt % af henvendelserne er pga. bivirkninger % af henvendelserne er pga. noncompliance Ca. 30 % af henvendelserne er pga. terapisvigt 9-25 % af patienterne bliver efterfølgende indlagt % af henvendelserne er pga. bivirkninger % af henvendelserne er pga. noncompliance % af henvendelserne er pga. terapisvigt % af henvendelserne er pga. overdosering (nye resultater i forhold til version 1.1) Risikolægemidlerne fra version 1.1 er suppleret med antidiabetika Ved opdateringen pegede en undersøgelse på en øget risiko for ældre, hvorfor der til forskel fra version 1.1 nu viser sig en svag tendens for øget risiko for ældre (nye resultater i forhold til version 1.1) Tabel 24. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Version 1.1 Version 2.1 En undersøgelse identificerer 4,3 potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner pr patienter, som får udskrevet to eller flere lægemidler samtidig (nye resultater i forhold til version 1.1) Tabel 25. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Version 1.1 Version 2.1 De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer fra version 1.1 er suppleret med monitoreringsproblemer Risikolægemidlerne fra version 1.1 er suppleret med warfarin, atypiske antipsykotiske lægemidler, samt loop diuretika 1 undersøgelse om omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemmets beboere (nye resultater i forhold til version 1.1) Tabel 26. Kortlægning af utilsigtede hændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem 75

78 Version 1.1 Version 2.1 De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer fra version 1.1 er suppleret med; ubehandlet indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg. Desuden blev det tilføjet, at ældre kan have problemer med den praktiske håndtering af emballage og lægemidler I dansk sammenhæng er det dokumenteret, at apoteket intervenerer i 0,5 % af alle nyordinerede recepter svarende til recepter årligt (Evidensrapport 1) I dansk sammenhæng er det dokumenteret, at apoteket intervenerer i 0,23-0,5 % af alle ordinerede recepter svarende til recepter årligt (Evidensrapport 1 og 8) Tabel 27. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer på apoteket Version 1.1 Version % af patienter, der bliver udskrevet, oplever utilsigtede lægemiddelhændelser, og dette kan resultere i skadestuebesøg, genindlæggelser og dødsfald. Omkring 25 % af hændelserne er forebyggelige (nye resultater i forhold til version 1.1) Antibiotika, kortikosteoider, hjerte-kar, antikoagulerende medicin, analgetika, antidepressiva, diuretika samt hormoner var årsag til utilsigtede lægemiddelhændelser (nye resultater i forhold til version 1.1) Risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse i ambulant behandling var højest for kvinder, patienter over 80 år, patienter med flere sygdomme og patienter med mange lægemidler (nye resultater i forhold til version 1.1). Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes ofte manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen (nye resultater i forhold til version 1.1) Tabel 28. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer i overgangen mellem sektorer 76

79 Bilag 2. Begreber og definitioner 1. Anvendte definitioner i evidensrapporten Bivirkning: Adverse Drug Reaction (ADR) - According to the World Health Organization definition, this is any noxious, unintended, and undesired effect of a drug, which occurs at doses used in humans for prophylaxis, diagnosis, or therapy. This definition excludes therapeutic failures, intentional and accidental poisoning (i.e. overdose), and drug abuse. Also, this does not include adverse events due to errors in drug administration or noncompliance (taking more or less of a drug than the prescribed amount). Using this conservative definition avoids overestimating the ADR incidence (5). Dosisrelateret terapisvigt: Manglende terapeutisk respons, som kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering (6). Fejl: Mangelfuld gennemførelse af plan eller valg af forkert plan til at opnå et bestemt mål (7) Forebyggelige utilsigtede hændelser: Hændelser der kunne være undgået ved bedre udnyttelse af tilgængelig viden og teknologi (7). Lægemiddelrelateret problem: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen (2). Utilsigtet hændelse: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedssektorens handlinger eller mangel på samme (7). Bemærkninger: Utilsigtede hændelser er et samlebegreb, dækkende hændelser, der kan være: Skadevoldende; dvs. kendetegnet ved gennemført handling, der medførte egentlig skade. Ikke-skadevoldende; dvs. kendetegnet ved gennemført handling, der ikke medførte skade, fordi patienten var tilstrækkelig robust. Utilsigtede hændelser dækker ligeledes skader og risiko for skader, der er en følge af forglemmelse eller undladelse. Herudover kan man skelne mellem forebyggelige og ikkeforebyggelige hændelser. Utilsigtet lægemiddelhændelse: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af lægemiddelbehandling eller mangel på samme. Patientsikkerhed: Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme (7). 2. Utilsigtede lægemiddelhændelser (Adverse drug events) I denne evidensrapport anvendes begrebet utilsigtet lægemiddelhændelse. Dette begreb er udviklet på baggrund af definitionen på utilsigtede hændelser, som anvendes af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets handlinger er erstattet med lægemiddelbehandling. I dansk sammenhæng findes andre definitioner end den, der anvendes i evidensrapporten. I artiklen Medicineringsproblemer og risikostyring af Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC (8) optræder følgende oversættelse og definition på ADE: En medicinrelateret utilsigtet hændelse (adverse drug event) er en skadevoldende begivenhed, som skyldes et lægemiddel, og som ikke forårsages af patientens underliggende sygdom. 77

80 Medicinrelaterede hændelser omfatter forebyggelige hændelser, som skyldes medicineringsfejl og ikke-forebyggelige hændelser eller bivirkninger, som ikke skyldes medicineringsfejl. En potentiel medicinrelateret utilsigtet hændelse eller near miss er en hændelse, som har potentiale for en medicinrelateret, utilsigtet hændelse. Alle potentielle medicinrelaterede utilsigtede hændelser skyldes medicineringsfejl. Begrebet er illustreret i nedenstående figur (2). Figur 2. Indhold af begrebet medicinrelateret utilsigtet hændelse Sammenhænge og forskelle mellem de utilsigtede lægemiddelhændelser og medicinrelaterede utilsigtede hændelser er beskrevet i tabel 23. Utilsigtet Medicinrelateret utilsigtet lægemiddelhændelse hændelse Skadevoldende x x Indebærer risiko for skade x Som følge af behandling x x Som følge af manglende behandling x Skyldes ikke patientens underliggende sygdom x Ikke skadevoldende, fordi patienten er robust Skader som følge af forglemmelse eller udeladelse Risiko for skade som følge af forglemmelse eller udeladelse Forebyggelige skader Ikke-forebyggelige skader x x x x x Tabel 29. Sammenhænge og forskelle mellem utilsigtede lægemiddelhændelser og medicinrelaterede utilsigtede hændelser 78

81 3. Klassifikationssystemer for lægemiddelrelaterede problemer Som nævnt i afsnittet om afgrænsning findes der klassifikationssystemer for lægemiddelrelaterede problemer. Nedenstående tabel er udarbejdet af Rossing C (9) og er gengivet med forfatterens tilladelse. Author Hepler Strand 1990 Strand Morley Cipolle Ramsey Lamsam 1990 Tomechko Strand Morley Cipolle 1995 Consensus panel of Spanish pharmacists 1999 Westerlund 1999 Classification of medicine-related problems Untreated indication Improper drug selection Sub-therapeutic dosage Failure to receive drugs Over-dosage Adverse drug reaction Drug interactions Drug use without indication Medical-indication for drug therapy Wrong drug use Sub-therapeutic dosage Over-dosage Adverse drug reaction Interactions Not receiving the prescribed drug No indication for drug Unnecessary drug therapy Wrong drug Dosage too low Adverse drug reaction Dosage too high Inappropriate compliance Needs of additional drug therapy The patient does not use the drug he/she needs The patient uses a drug he/she does not need The patient use a drug that is poorly selected The patient uses a dose, interval or duration inferior to the one needed The patient uses a dose, interval or duration superior to the one needed The patient uses a drug which produces his/her adverse drug reactions Uncertain aim of drug Other dosage problem Other practical problem Prescribing error Side-effects Overuse of medication Other medicine-related problem Under use of medication Drug duplication Difficulty opening container Language deficiencies Difficulty swallowing Drug-drug interaction Duplicate therapy 79

82 Schaefer 2002 * PCNE 2003 Inappropriate drug choice Inappropriate use by the patient, including compliance Inappropriate dosage Drug-drug interaction Adverse drug reaction Other problems Patient related Physician related Communication related Adverse reactions Drug choice problem Dosage problem Drug use/administration problem Interactions Other * PI-Doc Tabel 30. Klassifikation af medicinrelaterede problemer Referencer til tabel 30 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy 1990;47: Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: Their structure and Function. The Annals of Pharmacotherapy; 1990;24: Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the pharmaceutical care project in Minnesota. American Pharmacy 1995;4:30-39 Consensus panel ad hoc. Consensus of Granada on drug-related problems. Pharmaceutical care España 1999;1: Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. The International Journal of Pharmacy Practice. 1999;7:40-50 Schaefer M. Discussing basic principles for coding system of drug-related problems: the case of PI-Doc. Pharmacy World and Science 2002;24: PCNE classification for drug-related problems V 4.00, revised

83 Bilag 3. Søgestrategi Der er foretaget forskellige søgninger til belysning af området omhandlende lægemiddelrelaterede indlæggelser, utilsigtede lægemiddelhændelser, bivirkningsrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer. Alle søgninger er gennemført i International Pharmaceutical Abstract og Medline. Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet. Der kan forekomme dubletter af artikler i søgningerne. Første litteratursøgning for perioden maj 2003 Søgning 1 Adverse drug event* Abstract ekskluderet hits hits Alle titler er gennemset, og dernæst er 181 relevante abstract udvalgt. Efter gennemsyn af disse abstracts er 36 artikler bestilt. Søgning 2 (Adverse drug event*) and (hospital admission*) Abstracts ekskluderet 36 hits 25 hits Ud fra de 25 relevante abstracts var der 7 relevante artikler, hvoraf 2 i forvejen var identificeret. Øvrige 5 artikler blev bestilt. Søgning 3 (Adverse drug event*) and (nursing home*) 18 hits Ud af de 18 abstracts var 7 artikler relevante, hvoraf 3 i forvejen var identificeret. Øvrige 4 artikler blev bestilt. Søgning 4 (Hospital admission*) and (adverse drug reaction*) Abstracts ekskluderet Søgning 5 Drug-related problem*. Abstract ekskluderet 131 hits 74 hits 355 hits 50 artikler blev bestilt hjem, hvoraf langt de fleste relevante artikler er indgået i opdateringen af Evidensrapport 3 Opfølgning på lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg. Søgning 6 ((Drug related problem*) or (drug-related problem*)) and (community pharmac*) 90 hits Abstract ekskluderet 78 hits Der blev fundet 34 relevante artikler i søgningen, hvoraf alle på nær 2 artikler allerede var beskrevet i Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition, Evidensrapport 3 Opfølgning på lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. De resterende 2 artikler blev bestil hjem. I alt er der således gennemlæst 731 abstracts og 97 artikler. Ud over IPA og Medline søgningen er danske rapporter og relevante referencer fra de gennemlæste artikler anvendt. 81

84 1. opdatering for perioden april 2003 oktober 2004 Der er foretaget en samlet opdateret søgning i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline i april 2004 og oktober 2004 for samtlige Evidensrapporter. Der blev udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Samlet resulterede søgningen i 438 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 15 abstracts relevant for Evidensrapport 7. Abstracts for de relevante artikler blev gennemlæst og artikler bestilt hjem. En mere specifik søgning blev desuden foretaget for Evidensrapport 7. Strategien for den forrige søgning blev modificeret, således at der var mere fokus på primær sektoren. Søgning 1 #1 (adverse drug event*) and publication year and LA: English 129 hits Søgning 2 #2 ((#1 not (ashp in so) or (accp in so)) 129 hits Søgning 3 #3 ((#2 and (ambulatory or outpatient or primary care or after discharge or community pharmac*) 10 hits Der blev desuden søgt på: #1 (drug related problem*) and publication year and LA: English 14 hits Sammenlagt blev 591 abstracts gennemlæst, og 25 blev fundet relevante. 13 artikler blev inkluderet. 2. opdatering for perioden september 2004 november 2005 Samme søgestrategi som for 1. opdatering Sammenlagt blev 160 abstracts gennemlæst, og 21 blev fundet relevante. 9 artikler blev inkluderet 82

85 Bilag 4. Omregning til danske forhold I databladene refereres de økonomiske resultater med de oprindelige værdier, som typisk er i forskellige valutaer og stammer fra forskellige år. De fleste artikler med økonomiske effektmål er baseret på undersøgelser i USA, og angiver derfor resultater i USD. Hvis der er angivet skøn for samfundsmæssige omkostninger, i form af cost-of-illness (COI) med eller uden produktionstab er dette tal ligeledes typisk estimeret for hele USA. Det er svært at forholde sig til disse beløb. Derfor er en række tal omregnet til danske forhold. Der skal tages store forbehold for denne fremgangsmåde, da disse undersøgelser jo netop ikke er gennemført under danske forhold. Beregningerne vanskeliggøres yderligere af, at de fleste af artiklerne ikke giver en dækkende beskrivelse af de økonomiske beregninger. Ofte er det ikke eksplicit angivet, hvad de angivne omkostninger dækker, samt hvorledes prissætning er foretaget herunder hvilket år, det angivne prisniveau refererer til. Ved omregning anvendes følgende fremgangsmåde: 1. Hvor intet andet er angivet antages, at økonomiske resultater refererer til det år, artiklen er udgivet. Stammer resultater fra oversigtsartikler, er årstallet fastlagt ud fra oversigtsartiklens reference til den originale artikel. 2. Fremmed valuta omregnes til dansk valuta (i årets prisniveau) med anvendelse af købekraftspariteter (PPP BNP) 1, som oplyst af OECD (OECD Health Data 2005) eller Danmarks Statistik. 3. Beløb i DKK opregnes til 2005 prisniveau med angivelse af forbrugerprisindekset, som er oplyst af Danmarks Statistik. Version 1.1 Version lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er dødelige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er alvorlige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er forebyggelige lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser patienter bliver ved skadestuehenvendelse efterfølgende indlagt lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er dødelige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er alvorlige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser er forebyggelige lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser patienter bliver ved skadestuehenvendelse efterfølgende indlagt hospitalsudskrivninger hvor der er oplevet utilsigtede lægemiddelhændelser hospitalsudskrivninger hvor de utilsigtede lægemiddelhændelser er forebyggelige (nye resultater i forhold til version 1.1) Tabel 31. Omregning til danske forhold 1 Købekraftspariteter er en slags valutakurs, som beregnes af Eurostat og OECD. Købekraftpariteter tager (i modsætning til bankens valutakurs) højde for forskelle i valutaernes købekraft til indenlandske priser. Omregner man et beløb i dollar til danske kroner med købekraftspariteten for kroner/dollar, får man et kronebeløb, som man kunne købe det samme varebundt for i Danmark, som i USA ville koste det oprindelige beløb i USD. 83

86 Referencer til bilag 1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47: Hepler DC, Segal R. Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes. A management systems approach. CRC Press, Washington, D.C Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. Int J Pharm Pract 1999;7: World Health Organization. International Drug Monitoring: The Role of the Hospital. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Technical Report Series No Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity for data collection, and the possibility of prevention. Journal of Internal Medicine 1990;228: Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring, Ugeskr Læger 2001;163(39): Rossing C. The Practice of Pharmaceutical care in Denmark - a quantitative approach. PhD thesis. The Danish University of Pharmaceutical Sciences, Copenhagen,

87 Evidensrapport 7 Datablade Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Pia Knudsen og Charlotte Rossing August 2006

88 Pharmakon, august 2006 ISBN som består af: rapporten ISBN datablade ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

89 ID nummer 7.1 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA 1998;279: (USA). Metaanalyse. At estimere forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger blandt hospitalspatienter. Litteratursøgning i Medline, International Pharmaceutical Abstract, Experta Medica og Science Citation Index i perioden Ud af 153 undersøgelser blev 39 prospektive undersøgelser fra USA valgt. Bivirkninger blev defineret ud fra WHO definition. Forekomsten af bivirkninger blev estimeret som summen af bivirkninger opstået på hospital og forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev opgjort. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af alvorlige og dødelige bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der fundet 18 undersøgelser omhandlende forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter og 17 undersøgelser, der omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter: Alle bivirkninger = 10,9 % (18 undersøgelse med patienter) Alvorlige bivirkninger = 2,1 % (12 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,19 % (10 undersøgelser med patienter). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Alvorlige bivirkninger = 4,7 % (21 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,13 % (6 undersøgelser med patienter). Samlet forekomst: Alle bivirkninger = 15,1 % (39 undersøgelser med patienter) Alvorlige bivirkninger = 6,7 % (33 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,32 % (16 undersøgelser med patienter). Det blev estimeret, at der i 1994 var dødsfald pga. bivirkninger (95 % CI: ) svarende til en forekomst på 4,6 % af samtlige dødsfald i USA. Dette placerer bivirkningsrelaterede dødsfald som den hyppigste 3

90 dødsårsag i USA i Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Se ovenfor Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger på amerikanske hospitaler er ekstrem høj. Resultaterne bør tages med forbehold pga. den store heterogenitet i undersøgelser og pga. bias i forhold til antal patienter i undersøgelserne. Trods dette viser resultaterne, at bivirkninger udgør en vigtig klinisk parameter. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler forekomsten af bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser på amerikanske hospitaler. Resultaterne viser, at den samlede forekomst af bivirkninger var 15,1 %. 6,7 % var alvorlige, og 0,32 % var dødelige. Dette placerer bivirkninger som den hyppigste dødsårsag i USA. Ikke-amerikanske undersøgelser blev ekskluderet fra undersøgelsen, hvilket gør det vanskeligt at overføre resultaterne til europæiske og danske forhold. Danske undersøgelser har dog vist høj forekomst af indlæggelser pga. utilsigtede lægemiddelhændelser, herunder bivirkninger. Der findes ingen danske tal for hvor mange dødsfald, der er forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. 4

91 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende non-compliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende

92 lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparametre Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: 293 (2,9 %) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86 %) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9 %) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1 %) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2 %) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6 %) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22 % af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18 % indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3 %) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1 %) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1 %) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4 % havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9 %) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6 %) indlagt på hospital. 52 % af skadestuehenvendelserne og 55 % af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5 %), noncompliance (28,3 %), bivirkninger (27,6 %), forgiftning (7,8 %) og interaktioner (0,3 %). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100 %) Undersøgelse 3: Non-compliance (58 %), uhensigtsmæssig ordination (32 %) og bivirkninger (10 %). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43 %), allergi (19 %) og for lav dosis (12,8 %). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54 %), suboptimal terapi (14 %), manglende indikation (14 %), bivirkninger (11 %). 6

93 Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9 %). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64 %), terapisvigt (31 %), interaktioner (4 %), alkohol-interaktioner (2 %). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8 %), overdosering (16 %), subterapeutisk dosis (13,8 %), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6 %). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45 %), non-compliance (28 %), læge non-compliance (13 %), overdosering (11 %) og interaktioner (3 %). Risiko lægemidler Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2 %), antiepileptika (17,1 %), antibiotika (12,6 %), medicin til respirationsorganer (8,9 %) og smertestillende (8,9 %). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7 %), smertestillende (11,0 %), centralnervesystem (9,3 %). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6 %), smertestillende (23,6 %), hjerte-kar-midler (18,5 %). Undersøgelse 5: Hjerte-kar-midler (22 %), sympatomimetika (20 %), hormoner (18 %), smertestillende (16 %) og antiepileptika (11 %). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4 %), hormoner (7,8 %) og CNSaktive midler (6,9 %). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5 %), hormoner (18,8 %) og smertestillende (9,1 %). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1 %), amoxicillin og phenobarbital (3,8 %). Undersøgelse 11: Hjerte-kar-midler (18,3 %), smertestillende (18,3 %), antibiotika (11,2 %), astmamidler (9,9 %). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46 %), utilstrækkelig ordination og monitorering (44 %), manglende patientuddannelse (8 %) og dispenseringsfejl (2 %). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69 % var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62 % var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64 % var kvinder. 8 % af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65 % kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9 % af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59 % var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 7

94 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9 %), kvalme og opkastning (7,5 %), mavesmerter (6,2 %) og svimmelhed (4,8 %). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6 % af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5 % og 69,4 % af patienterne. 30,6 % havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29 % havde god viden om potentielle interaktioner. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Faglig vurdering og perspektivering Referencer Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28 % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70 % forebyggelige, og 28 % resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og Hjerte-kar-midler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, noncompliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, 8

95 Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drugrelated problems in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription non-compliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medicationrelated visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and non-compliance. Postgrad Med J 2001:77:

96 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Metode Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9 % +- 0,1 % af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2 % til 41,3 %), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4 % - 33 % Danmark (4 undersøgelser): 7,9 % - 11,5 % Frankrig (3 undersøgelser): 2,5 % - 9,4 % Israel (3 undersøgelser): 2,9 % - 7,5 % Italien (2 undersøgelser): 5,0 % - 6,4 % Spanien (3 undersøgelser): 3,9 % - 7,2 % USA (19 undersøgelser): 0,2 % (ud af indlæggelser) - 29,3 % (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5 % - 18,7 % Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1 % + 0,1 % Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0 % - 31,0 % Canada (2 undersøgelser): 27,0 % - 41,3 % Holland (2 undersøgelser): 13,3 % - 23,6 % England (2 undersøgelser): 10,5 % - 14,2 % USA (6 undersøgelser): 6,6 % - 28,3 % Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser

97 ud af indlæggelser = 16,6 % + 0,8 %. Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9 % + 0,02 %. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24 % blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-kar-midler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. 11

98 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6 % mod 4,1 % blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88 % af indlæggelserne have været forebygget mod 24 % blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 12

99 ID nummer 7.4 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidencebased health care, June 2002, Metaanalyse At estimere insidensen af bivirkninger, der fører til hospitalsindlæggelser, eller som opstår under indlæggelse At estimere belastningen som følge af bivirkninger (forlængede hospitalsophold, omkostninger og kapacitet) i England At identificere risikofaktorer for bivirkninger At identificere forskning der giver forslag til at reducere antallet af bivirkninger. Metode Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til 1999), EMBASE ( ) og IPA ( ). Søgningen omfattede alle artikler uanset publikations-sprog. Søgeordene, der blev anvendt, var: (adverse drug or adverse reaction), iatrogenic, (drug-related or drug-induced) and hospital. Analysen omfatter både undersøgelser, hvor bivirkninger fører til hospitalsindlæggelser, og bivirkninger opstået under indlæggelse. Resultaterne fra de enkelte undersøgelser blev poolede (gennemsnitlige forekomst af bivirkninger) for følgende kategorier: prospektive/retrospektive studier, land, klinisk setting, studier før/efter 1985, bivirkninger, der fører til indlæggelse/bivirkninger opstået på hospital. Ud af 138 potentielle studier indgår 69 unikke studier i denne artikel. Disse studier repræsenterer patienter. Der blev fundet 54 prospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 5,5 % hos patienter) og 15 retrospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 7,7 % hos patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn og alder Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Der blev identificeret 37 undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Studierne omfatter patienter og fandt en forekomst på 3,1 %. 15 af undersøgelserne var gennemført før 1985 de omhandlede patienter og fandt en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6,3 %. De 22 undersøgelser, gennemført efter 1985, omfatter patienter og fandt en forekomst på 2,6 %. Forekomsten af bivirkninger opstået på hospital var 3,7 % baseret på patienter. Den gennemsnitlige forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital var 4,6 % for undersøgelser gennemført i Nordamerika (21 undersøgelser), 14,1 % i Europæiske undersøgelser (21 undersøgelser) (eksklusiv UK) og 7,5 % for undersøgelser gennemført i Storbritannien.

100 Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer omhandler bivirkninger. Følgende risikolægemidler nævnes som værende hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser bivirkninger opstået på hospital: antibiotika, antikoagulantia, digoxin, diuretika, antidiabetika og NSAID. De nævnte lægemiddelgrupper var ansvarlige for mellem 60 til 70 % af de bivirkninger, der førte til hospitalsindlæggelser, eller som opstod under indlæggelse. Kvinder har større risiko end mænd for at opleve en bivirkningsrelateret indlæggelse eller bivirkninger under indlæggelse. Stigende alder (i særdeleshed over 70 år), stigende antal lægemidler (især hvis disse er i forskellige terapeutiske grupper), øger ligeledes risikoen for bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Data fra de engelske sundhedsmyndigheder viser, at der var 14,6 mio. henvendelser til skadestue og ambulatorier i Forfatternes bedste estimat: indlæggelsestid på 5 dage bivirkningsrelateret indlæggelsesrate på 7 % 2 ekstra indlæggelsesdage pga. bivirkninger. Dette ville svare til 1,6 mio. sengedage pga. bivirkninger. De samlede udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital estimeres til GBP 380 mio. for det engelske sundhedssystem (NHS), svarende til 4 % af den samlede sygehuskapacitet. Forfatterens konklusion En større forståelse for prædiktorer og managementsystemer er nødvendigt for at for kunne indføre kvalitetssikringsprocedurer, som skal kunne reducere forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger og hospitalsinducerede infektioner udgør tilsammen 1 ud af hver 10. sengedag. Faglig vurdering og perspektivering Bivirkninger er en betydelig byrde på hospitalerne, idet de forårsager forlængede indlæggelser og en stigning i indlæggelsesfrekvensen. Fire ud af 100 hospitalssenge, svarende til at hospitaler i England kun behandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Der er betydelig evidens for, at relativt simple systemer så som computerbaserede hjælpeprogrammer kan halvere ne af bivirkninger, og mere intense tiltag vil kunne reducere dem yderligere. Denne oversigtsartikel er grundigt gennemført. Betingelserne for de estimater, der er foretaget i undersøgelsen er forklaret grundigt og klart. Artiklen fremhæver en række væsentlige, overordnede synspunkter på bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger, der opstår, mens patienten er indlagt: 14

101 Der er fundet væsentlige forskelle mellem den amerikanske og europæiske litteratur på området. I de Nordamerikanske publikationer er frekvensen af bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser og bivirkninger, der optræder under indlæggelse, ca. det halve af den frekvens, der rapporteres i europæiske studier I de prospektive studier blev der fundet en overordnet bivirkningsfrekvens på 5,5 %, mens det for de retrospektive var 7,7 % Den engelske og den øvrige europæiske litteratur er sammenlignelig I litteratur, der er publiceret efter 1985, ses der betydeligt lavere bivirkningsfrekvenser, end der ses i litteraturen fra før Dette kan skyldes bedre forståelse af bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier eller bedre lægemidler. 15

102 ID nummer 7.5 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable Drug-Related Hospital Admissions Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36: Metaanalyse At estimere prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere om de forskellige undersøgelseskarakteristika påvirker den estimerede prævalens. Systematisk søgning i Medline (1966-december 1999) og IPA (1970-december 1999). Søgeord: (ADR or ADRs or adverse drug reaction or adverse reaction or adverse event or drug-related or drug induced or iatrogenic) and (preventable or preventability or avoidable). Der blev fundet 209 publikationer i Medline og 242 i IPA. 15 undersøgelser indgår i metaanalysen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser (LRI). Forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser (FLRI). Forebyggelsesrate (FR). Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Reference/år Land LRI FLRI FR 1 (1999) Frankrig 41/ = 4,8 % 73,2 % 6,6 % 2 (1999) Australien 31/ = 5,8 % 31,3 % 18,0 % 3 (1997) Italien 45/ = 1,4 % 55,6 % 2,5 % 4 (1997) England 54/ = 4,3 % 79,6 % 5,3 % 5 (1996) USA 73/ = 9,5 % 58,9 % 16,2 % 6 (1995) Canada 21/ = 12,0 % 85,7 % 14,0 % 7 (1996) Australien 55/ = 3,7 % 65,5 % 5,7 % 8 (1992) Danmark 8,0 % 3,8 % 46,9 % 9 (1992) England 26/ = 3,1 % 50,0 % 6,3 % 10 (1992) Tyskland 22/87 11 = 12,6 % 50,0 % 25,3 % 11 (1991) USA 45/ = 15,2 % 75,6 % 20,1 % 12 (1987) USA 73/ = 6,6 % 58,9 % 10,6 % 13 (1986) USA 35/ = 2,3 % 54,3 % 4,2 % 14 (1986) Frankrig 97/1651 5,9 % 43 = 2,6 % 44,3 % 15 (1980) Frankrig 23/ = 4,3 % 60,9 % 7,1 %

103 Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Lægemiddelrelateret sygelighed er et signifikant sundhedsproblem, og en stor andel er forebyggelige. Metoderne til at rapportere prævalenserne varierer, hvilket man skal være opmærksom på ved vurdering af resultaterne og ved planlægning af fremtidig forskning. Faglig vurdering og perspektivering 15 undersøgelser indgår i metaanalysen med det formål at undersøge prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1 % (interkvartil afstand 5,7-16,2 %). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3 % (interkvartil afstand 3,1 9,5 %). Den mediane forebyggelsesrate var 59 % (interkvartil afstand %). Undersøgelserne var meget heterogene, hvorfor der ikke er udarbejdet metaanalytiske sum-estimater. Der var ingen evidens for sammenhæng mellem prævalens og forskellige hospitalsafdelinger, inklusion/eksklusion af planlagte indlæggelser, land og forskellige metoder til at verificere de forebyggelige lægemiddelrelaterede problemer. Det mest overraskende ved undersøgelsen er den store andel af forebyggelige indlæggelser (59 %). Apoteket har klart en rolle i identifikation og løsnings af de lægemiddelrelaterede problemer, inden de udvikler sig til lægemiddelrelateret sygelighed. 17

104 ID nummer 7.6 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). Retrospektiv beskrivende undersøgelse At undersøge forekomsten af forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed blandt ældre og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv gennemgang af en database med oplysninger om patienternes samlede kontakter til sundhedsvæsnet. Data fra perioden 1. januar december 1997 indgår i undersøgelsen. I gennemgangen er anvendt 52 kliniske indikatorer for lægemiddelrelateret sygelighed. De kliniske indikatorer var defineret ved resultatet af behandlingen (lægemiddelrelateret sygelighed) og en beskrivelse af indikatorer for processen (fx lægemiddelforbrug og opfølgning), som ledte til lægemiddelrelateret sygelighed. Patienterne blev identificeret ved at søge efter diagnosekoder, som matchede resultaterne i de 52 indikatorer. Dernæst blev patienternes elektroniske medicinprofil undersøgt for, hvorvidt det forløb, som var defineret i indikatorerne, var til stede (proces). Ud fra litteraturgennemgang blev der identificeret 18 potentielle risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Oplysninger om den enkelte patients risikofaktorer blev indsamlet via Personal Wellness Profile (PWP). Hvorvidt risikofaktorerne var signifikant ift. lægemiddelrelateret sygelighed blev vurderet ved brug af regressionsanalyse ældre, der har kontakt med hospitalssystemet i 1997, indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed Risikolægemidler Risikofaktorer (prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed) Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser patienter havde oplevet et resultat, som det var defineret i en af de 52 kliniske indikatorer. Disse patienters lægemiddelprofil blev gennemgået, og der blev fundet 158 forløb, som matchede de beskrevne forløb (processer). I alt 97 patienter havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed, svarende til en forekomst på 28,8 per patienter (2,9 %). De 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var:

105 1. Resultat: Sekundær myokardie infarkt = 24 patienter (15,2 % af hændelserne) Proces: Tidligere MI og ingen anvendelse af ASA og/eller betablokker 2. Resultat: Indlæggelse pga. hyperglykæmi =18 patienter (11,4 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af oral antidiabetika. Hæmoglobin A1c var ikke målt inden for de seneste 6 måneder. 3. Resultat: Indlæggelse pga. hypothyroidæa = 12 patienter (7,6 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af thyroidæa hormoner eller antithyroidæa midler. T4/THS blev ikke målt ved start af behandling og mindst hver 12. måned. 4. Resultat: Indlæggelse pga. hypoglykæmi eller hyperglykæmi = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af insulin. Hæmoglobin Ac1 var ikke målt mindst hver 6. måned. 5. Resultat: Akut nyresvigt eller nyreinsufficiens = 10 patienter (6,3 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af ACE-hæmmere. Serum kreatinin blev ikke målt ved start af behandlingen og mindst hver 3. måned efterfølgende. 6. Resultat: Maveblødning = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Anvendelse af NSAID i mindst 1 måned. Ingen anvendelse af gastroprotektion. Hæmoglobin blev ikke målt inden for 30 dage efter start af behandling og mindst hver 3. måned efterfølgende. 7. Resultat: Indlæggelse pga. hjerteinsufficiens eller væske retention = 8 patienter (5,1 % af hændelserne) Proces: Diagnose på forhøjet blodtryk og/eller hjerteinsufficiens. Anvendelse af NSAID i mindst 3 måneder. 23 af de kliniske indikatorer optrådte slet ikke i undersøgelsen. De nævnte 7 indikatorer var ansvarlig for 46,8 % af alle hændelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Se de hyppigste indikatorer Følgende risikofaktorer var signifikante prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed: Fire eller flere diagnoser (Odds ratio 2,9) Anvendelse af antihypertensiv behandling (OR 2,0) Seks eller flere receptpligtige lægemidler (OR 1,9) Fire eller flere receptudstedere (OR 1,3) Kvindeligt køn (OR 0,5) lavere risiko for at udvikle lægemiddelrelateret sygelighed. 19

106 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen demonstrerer at anvendelsen af kliniske indikatorer kan anvendes til identifikation af ældre patienter, som har oplevet lægemiddelrelateret sygelighed. Den anvendte risikomodel kan være medvirkende til, at sundhedsvæsenet mere aktivt kan identificere patienter som er i risiko og til at optimere lægemiddelanvendelsen blandt ældre. Faglig vurdering og perspektivering 2,9 % af de ældre, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed. Syv af de undersøgte kliniske indikatorer var årsag til 46,8 % af de utilsigtede hændelser. Den hyppigst forekomne indikator var udvikling af endnu et myokardie infarkt (MI); hvis patienten tidligere havde haft et MI og ikke anvendte ASA og/eller betablokkere. De risikofaktorer, som gav størst risiko for lægemiddelrelateret sygelighed var antallet af diagnoser, antallet af lægemidler, antallet af receptudstedere og anvendelse af antihypertensiv behandling. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, der anvender kliniske indikatorer til at vurdere risikoen for og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed. Sådanne indikatorer kan sagtens udvikles i primærsektoren og i apoteksregi. Det er et interessant resultat, at der kun fremtræder én lægemiddelgruppe (antihypertensiva) i gruppen af risikofaktorer for udvikling af lægemiddelrelateret sygelighed. De øvrige risikofaktorer omhandler lægemiddelanvendelsesprocessen generelt (antal diagnoser, antal lægemidler, antal udstedere) og løsning af disse problemer kræver øget kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle. 20

107 ID nummer 7.7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser om økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (dette datablad) og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). De fundne artikler omhandler både omkostninger i forbindelse med utilsigtede hændelser på hospital og i primær sektoren. 6 undersøgelser er gengivet i artiklen, heraf 4 amerikanske undersøgelser blandt hospitalsindlagte og 2 undersøgelser fra primær sektoren (USA og Australien). Antal patienter, der indgik i undersøgelserne: Undersøgelse 1: 4108 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 2: 1580 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 3: 4031 indlagte patienter (intensiv afd. + andre) (USA) Undersøgelse 4: 965 indlæggelser via ambulatorium (Australien) Undersøgelse 5: Ambulatorium (USA) Undersøgelse 6: 349 lægemiddelrelaterede problemer blandt indlagte (USA). Undersøgelsesparametre Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Økonomiske Øvrige helbredsmæssige : forlænget hospitalsindlæggelse Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 4,6 % af indlæggelserne. Undersøgelse 2: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 2,43 % af indlæggelserne. Undersøgelse 3: Intensiv afdeling: 19 utilsigtede hændelser/1000 patient-dage. Andre afdelinger: 10 utilsigtede lægemiddelhændelser/1000 patient-dage. Undersøgelse 4: 5,7 % af alle indlæggelser var lægemiddelrelaterede Undersøgelse 5: 8,2 % af alle recepter indeholdt en utilsigtet lægemiddelhændelse (estimeret cost-of-illness model). Undersøgelse 6: Ikke rapporteret. Risiko lægemidler Se datablad 7.8

108 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,9 dage. Øget risiko for død = 1,88 Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 1: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Omkostning per forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 2: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 3: Totale omkostninger efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD og andre afdelinger = USD Undersøgelse 4: Årlige total omkostninger for hospitalet pga. lægemiddelrelaterede indlæggelser = AUD 3.4 mio. Undersøgelse 5: Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. [30.1 mia mia. ] per år i USA. Undersøgelse 6: Estimeret totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer = USD 1.4 mio. for det pågældende hospital. Forfatterens konklusion Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Opsummering og faglig vurdering Oversigtsartiklen omhandler 6 undersøgelser om forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og de økonomiske af disse. Undersøgelserne viser en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 2,4 % - 4,6 % af alle indlæggelser og på 8,2 % af alle recepter. I 5,7 % af alle hospitalsindlæggelser var lægemiddelrelateret sygelighed en af undersøgelserne. Undersøgelserne viser en forøget indlæggelsestid på ca. 2 dage pga. utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet (undersøgelse 1 og 2). Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse lå mellem USD og USD I De totale omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser blev en anden undersøgelse fundet til AUD 3.4 mio.

109 Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. i en af undersøgelserne, og en undersøgelse fandt, at de totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer var USD Det er vanskeligt at sammenligne de nævnte undersøgelser, da nogle omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital, andre omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser, og endelig er der undersøgelser af lægemiddelrelaterede problemer. Sammenfattende konkluderes, at der er tale om meget store udgifter i forbindelse med indlæggelser og forlænget indlæggelsestid pga. utilsigtede lægemiddelhændelser. Referencer 1. Bats DW, Spell N, Cullen DJ et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277: Classen DC, Pestonik SL, Evans RS et al. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277: Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW et al. Preventable adverse events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care end general care units. Crit Care Med 1997;25: Dartnell JGA, Anderson RP, Chohan V et al. Hopitalization for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs. Med J Austr 1996; Johnson JA, Bootmann JL. Drug-related morbidity and mortality. Arch Intern Med 1995;155: Schneider PJ, Gift MG, Lee TP et. al. Cost of medication-related problems at a university hospital. Am J Health Syst Pharm 1995;

110 ID nummer 7.8 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser over de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper (dette datablad). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper. Artiklerne omhandler omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. I alt refereres 9 undersøgelser i dette datablad. Undersøgelserne er kun medtaget, hvis der er rapporteret økonomiske. Undersøgelsesparametre Omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Helbredsmæssige ved anvendelse af NSAID, aminoglykosider, antidepressive og theophyllin. NSAID og andre analgetika Aminoglykosider Antidepressiva Theophyllin Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske NSAID og andre analgetika: 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. 2) For hver US dollar, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider: 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger per patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD

111 Leverskade opstod hos 7,3 % af de behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 per patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 per behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en øget udgift på USD per behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7 %. 5) Antibiotika induceret diare med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde per år = USD Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD Antidepressiva: 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale CAD 22 per måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10 % til 5 %. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD 1043 per patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne per patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin: 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 per person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 per person-år. Psykosociale Forfatterens konklusioner Opsummering og faglig vurdering Referencer Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Artiklen omsummerer de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser forbundet med anvendelsen af analgetika, aminoglykosider, antidepressiva og theophyllin. Undersøgelserne kan ikke sammenlignes, men viser alle betydelige omkostninger forbundet med anvendelsen af disse lægemidler hvorfor de må betragtes som risikolægemidler i forbindelse med opståen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 1. McGoldrik MD, Bailie GR. Nonnarcotic analgesics: prevalence and estimated economic impact of toxicities. Ann Pharmacother 1997;31: Johnson RE, Hornbrook MC, Hooker RS et al. Analysis of the costs of NSAID-associated gastropathy: experience in a US health maintenance organisation. Pharmacoeconomics 1997;12: Eisenberg JM, Koffer H, Glick HA, et al. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Ann Intern Med 1987:107:900-25

112 26 4. Davey P, Hernanz C, Lynch W, ret al. Human and nonfinancial costs of hospital-aquired infection. J Hosp Infect 1991:18 Suppl A: Riley TV, Codde JP, Rousse IL. Increased length of hospital stay due to Clostridium difficile associated diarrhoea. Lancet 1995;345: OBrian BJ, Novosel S, Torrance G, et al. Assessing the economic value of a new antidepressant: a willingness to pay approach. Pharmacoeconomics 1995;8: McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of antidepressent drug therapy failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990;51: Thompson D, Buesching D, Gregor KJ, et al. Patterns of antidepressant use and their relation to costs of care. Am J Manage Care 1996;2: Hamilton RA. Economic costs of theofylline toxicity. Pharmacoeconomics 1994;5:

113 ID nummer 7.9 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet. Prospektiv undersøgelse, der forløb over 6 perioder af en uges varighed gennem 1 år på en intern medicinsk afdeling. Der er indsamlet epidemiologiske data, data om lægemiddelforbrug, data om lægemiddelrelaterede problemer for patienter, der var indlagt i de undersøgte perioder. Data blev indsamlet af en farmaceutstuderende. Herefter blev alle rapporter over utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelbehandlingerne sendt til vurdering på Centeret for Lægemiddelovervågning, hvor de blev vurderet af både en farmaceut og en læge med klinisk farmakologi som speciale. Alle personer, der blev indlagt på afdelingen for intern medicin i løbet af undersøgelsesperioden, er inkluderet i studiet. I alt 156 personer indgår i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i følgende kategorier: Patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser Patienter, der blev indlagt på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse Patienter, der blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed af utilsigtet lægemiddelhændelse Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). I alt blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 15 patienter blev indlagt på grund af utilsigtede lægemiddelhændelser (6,9 %), 13 patienter blev indlagt med utilsigtede lægemiddelhændelser, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen, og 10 patienter oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen. 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende.

114 I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været undgået (58 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 20 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser var terapeutiske fejl (53 %): Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 38 % Fortsat behandling trods bivirkninger: 23 % Lægemiddelinteraktioner: 19 % Doseringsfejl: 15 % Problemer med lægemiddeldistributionssystemet: 4 % Selvmedicinering var skyld i et tilfælde Dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutiske fejl var skyld i et tilfælde. Følgende risikolægemidler blev fundet som årsag til de utilsigtede hændelser: Hjerte-kar-midler (39,5 %) CNS lægemidler (31,6 %) Antibiotika (13,2 %) Cytostatika (7,9 %) Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser, indtog flere lægemidler end patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser. Patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser var ældre end patienter uden (ikke signifikant). Der var ikke forskel på forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser hos mænd og kvinder. 26 af de alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede komplikationer er et stort problem for sundhedssektoren. Selv om der er stor viden om risikofaktorer, forbliver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser stor. Ifølge mange undersøgelser er % af hændelserne forebyggelige. Denne forebyggelige sygelighed bidrager voldsomt til sygehusenes udgifter. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5 %). 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været forebygget (58 %). Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var terapeutiske fejl (53 %). Der var størst risiko for en lægemiddelrelateret indlæggelse blandt patienter, der anvendte mange lægemidler, samt blandt ældre. Der gives ingen anvisninger på, hvordan den store del af lægemiddelrelaterede problemer, der er opstået inden hospitalsindlæggelsen, kunne være undgået. 28

115 Undersøgelsen udmærker sig specielt ved, at den refererer en væsentlig mængde litteratur på området, og der er medtaget en figur, hvoraf resultaterne af 12 lignende studier fremgår og direkte kan sammenlignes med resultaterne fra denne undersøgelse. 29

116 ID nummer 7.10 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark) Retrospektiv, beskrivende undersøgelse. At undersøge antallet af indlæggelser på en hjerteafdeling betinget af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) og noncompliance. 426 patienter, som blev indlagt på hjerteafdelingen på Odense Universitetshospital i perioden 1. april 1. juni 1986, indgår i undersøgelsen. En læge gennemgik samtlige patienters journaler for tidligere indlæggelser og årsager til disse, anvendt medicin inden for de seneste 2 uger og dosering samt årsag til den aktuelle indlæggelse. Undersøgelsen inkluderede kun bivirkninger, som kunne klassificeres som: definitive, sandsynlige og mulige i forhold til den aktuelle indlæggelse. Oplysning om medicinanvendelse blev indsamlet fra journalen og ved interview med patienten. Non-compliance blev defineret som 50 % afvigelse fra ordineret dosis til aktuelt indtaget dosis. 3-4 dage efter indlæggelsen blev patienter med mulige bivirkninger og non-compliance som primær indlæggelsesårsag interviewet om: tid fra indtagelse af lægemidlet til optræden af symptom; anvendelse af lægemidlet i hverdagen; resultater fra laboratorietests taget på hospitalet. Hjerteafdelingens overlæge foretog herefter en vurdering af patienterne på baggrund af de indsamlede data. Undersøgelsesparametre Antal og art af ADE: Antal patienter indlagt pga. bivirkninger og non-compliance Risiko lægemidler: Lægemidler som årsag til bivirkninger og noncompliance. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 32 kvinder og 17 mænd blev indlagt pga. bivirkninger. Dette svarer til, at 11,5 % af alle patienter og 15,8 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. bivirkninger. 8 kvinder og 8 mænd blev indlagt pga. non-compliance. Dette svarer til, at 3,8 % af alle patienter og 5,2 % af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. noncompliance. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser (37,5 %). 2 patienter havde misforstået lægens instruktion, og 4 var ude af stand til at tage den korrekte dosis pga. senilitet. Stoppet behandling (mindst 3 dage inden indlæggelsen) var årsag til 10 indlæggelser (62,5 %). 4 af de 10 stoppede behandlinger var pga. bivirkninger, og 4 patienter stoppede behandlingen, fordi de ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. De sidste 2 patienter var udløbet for lægemidlet.

117 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Thiazider (hypokaliæmi) var årsagen til 15 ud af 49 indlæggelser pga. bivirkninger (30,6 %). Beta-blokkere (bradykardi, hypotension, opkastning, claudicatio, impotens) var årsag til 8 indlæggelser pga. bivirkninger (16,3 %). Calciumantagonister (svimmelhed, hovedpine, opkastning) var årsag til 6 indlæggelser pga. bivirkninger (12,2 %). ACE-hæmmere (kramper, udslæt) var årsag til 3 indlæggelser pga. bivirkninger (6,1 %). Diuretika (3 lungeødemer, 1 perifert ødem) var årsag til 4 ud af 16 indlæggelser pga. non-compliance (25 %). Digoxin (arteriel fibrillation, kardiogent shock) var årsag til 2 indlæggelser pga. non-compliance (12,5 %). Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige indlagte patienter. Kvinder med bivirkninger var signifikant ældre end øvrige kvinder. Mænd indlagt pga. non-compliance var signifikant ældre end øvrige mænd. 25 % af alle kvinder og 7 % af alle mænd indlagt på afdelingen blev indlagt pga. bivirkninger. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. De fleste bivirkninger er velkendte og forudsigelige virkninger af lægemidlerne og kunne have været undgået med mere omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig monitorering af patienten. De fleste tilfælde af non-compliance kunne have været undgået ved at give bedre information til patienten. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på Odense Universitetshospital i Undersøgelsen er medtaget, fordi den er den første undersøgelse i Danmark, der beskæftiger sig med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 11,5 % af alle patienter blev indlagt pga. bivirkninger, og 3,8 % af alle patienter blev indlagt pga. noncompliance i løbet af 2 måneder på en hjerteafdeling. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser, og stop af behandling var årsag til 10 indlæggelser, primært pga. bivirkninger, og fordi patienterne ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. Thiazider var årsagen til 30 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Hjerte-kar-midler var i alt årsag til 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Diuretika var årsag til 25 % af indlæggelserne pga. noncompliance. Non-compliance var årsag til 4 meget alvorlige indlæggelser: 3 tilfælde af lungeødem og 1 tilfælde af kardiologisk shock. Risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse var størst hos kvinder, blandt ældre og blandt patienter, der anvendte mange lægemidler. 31

118 32 Der er tale om en forholdsvis kort undersøgelse, alligevel giver undersøgelsen værdifuld information om både risikogrupper og risikopatienter samt årsager til indlæggelserne. Det er en styrke ved undersøgelsen, at patienterne er blevet interviewet om deres medicinanvendelse i hverdagen og deres compliance. De bivirkninger, som patienterne blev indlagt med, er alle kendte bivirkninger for de pågældende lægemidler. Af de 15 patienter, som blev indlagt pga. hypokaliæmi, var 7 patienter ikke i behandling med kalium sammen med thiazid. Dette lægemiddelrelaterede problem kunne sagtens fanges på apoteket. Langt de fleste årsager til non-compliance skyldtes manglende eller mangelfuld rådgivning af patienten. Undersøgelsen viser, at rådgivning både om bivirkninger og non-compliance er vigtig.

119 ID nummer 7.11 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidence and nature of drug-related admissions to hospital Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England). Prospektiv, beskrivende undersøgelse At undersøge art og forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser hos voksne patienter. Undersøgelsen er gennemført på en almen medicinsk afdeling. Alle akutte indlæggelser i løbet af 9 uger (fra søndag morgen til torsdag morgen), startende i juni 1999, indgår i undersøgelsen. En farmaceut deltog om morgenen i stuegangen og anvendte dernæst følgende datakilder til at vurdere, hvorvidt de akutte indlæggelser var lægemiddelrelateret: Journal, personale på afdelingen og i primærsektoren, patienten og hospitalets computersystem. Der blev nedsat et panel bestående af en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog, som skulle vurdere årsager og alvorlighed af indlæggelsen. En indlæggelse blev klassificeret som lægemiddelrelateret, hvis begge panelmedlemmer vurderede, at indlæggelsen definitivt, sandsynligt eller muligvis skyldtes et lægemiddel. Alvorligheden af indlæggelserne blev vurderet som alvorlig, moderat og mild. I alt blev 840 akutte indlæggelser ud af akutte (60 %) indlæggelser i perioden vurderet. Undersøgelsesparametre Forekomst og type af lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Klinisk alvorlighed Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Af de 840 screenede indlæggelser blev 85 indlæggelser (10,1 %) vurderet til at være lægemiddelrelateret. 50 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive, 17 % som sandsynlige og 29 % som mulige. Alvorlighed af indlæggelserne: 12 % af indlæggelserne blev klassificeret som mild, 40 % som moderat og 44 % som alvorlige. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapi-fejl: 11 % af indlæggelserne var pga. non-compliance, 4 % pga. lav dosis, 2 % pga. manglende monitorering og 1 % pga. dosisreduktion. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Heraf var antidepressiva årsag til 20 % af CNS indlæggelserne, og paracetamol var årsag til 15 %. Paracetamol og kombinationer var årsag til 24 % af CNS indlæggelserne. Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Digoxin var årsag til 16 % af disse indlæggelser, diuretika 22 % og ACE-hæmmere til 19 % af indlæggelserne pga. hjerte-kar-medicin.

120 NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Der var forskel på det gennemsnitlige antal lægemidler, som blev anvendt af patienter med lægemiddelrelateret indlæggelse (3,9 lægemidler) og øvrige indlagte patienter (3,4 lægemidler). Patientantallet er for lille til at kunne vise statistisk signifikans. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et signifikant problem i det engelske sundhedsvæsen. Resultaterne styrker ønsket om officielle rekommandationer for sygehusfarmaceuters rolle i forbindelse med reduktion af fejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, og farmaceutens udvidede rolle i medicin management. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på en almen medicinsk afdeling. I løbet af 9 uger blev 840 akutte indlæggelser (60 % af alle) screenet for lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 85 indlæggelser (10,1 %) blev vurderet til at være lægemiddelrelateret. 18 % af indlæggelserne skyldtes terapifejl, hvor non-compliance var den hyppigste årsag. 52 % af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30 % var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (antidepressiva årsag til 20 %, paracetamol og kombinationer 24 %). Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3 %, og NSAID var årsag til 12,5 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en stor og grundig undersøgelse, der viser stor forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser var non-compliance, bivirkninger og overdosering. Dette er alle områder, hvor apoteket har en mulighed for at intervenere. 34

121 ID nummer 7.12 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA). Beskrivende prospektiv undersøgelse (kontrolleret ved økonomi) At undersøge frekvens, forebyggelighed, alvorlighed, kerneårsager og omkostninger forbundet med utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) under indlæggelse og som årsag til indlæggelse på 4 hospitaler. Undersøgelsen blev gennemført i løbet af en 53-dages periode i 1998 på 4 hospitaler: tertiary care (383 senge), Mental Health Center (60 senge), børnepsykiatrisk (84 senge) og børnehospital for handicappede børn (30 senge). Data blev indsamlet i samarbejde med sygehusapoteket, og følgende dataindsamlingsmetoder blev anvendt: computer advarsler, dokumentation af klinisk farmaceutiske interventioner, bivirkninger kodet i journalen, selv-rapportering og kerneårsagsanalyse. 85 % af dataindsamlingen og vurderingen blev foretaget af samme farmaceut. En sygeplejerske vurderede validiteten, og klassifikationen foretaget af farmaceuten. Patientdata og omkostninger blev indsamlet elektronisk for alle indlæggelser for 2 måneder før undersøgelsens start og gennem hele undersøgelsesperioden (53 dage). Hver dag blev der tilfældigt udvalgt journaler fra 5 % af de patienter, som var blevet udskrevet i løbet af de sidste 24 timer. Journalerne blev gennemgået for utilsigtede lægemiddelhændelser, potentielle utilsigtede hændelser og utilsigtede hændelser som årsag til indlæggelsen. Alle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret efter alvorlighed, forebyggelighed og art. Alvorligheden blev klassificeret som dødelig, livstruende, alvorlig og signifikant. Alle potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som forebyggelige. For alle forebyggelige hændelser gennemførte farmaceuten interview med læge, sygeplejerske eller farmaceut og gennemførte en kerneårsagsanalyse. Til brug for den økonomiske analyse blev der valgt en kontrolpatient for hver patient, hvor der var identificeret en utilsigtet hændelse. Kontrolpatienten blev udvalgt på baggrund af sammenlignelig indlæggelseslængde, den dag den utilsigtede lægemiddelhændelse blev identificeret/rapporteret. Med brug af disse data blev der udviklet en beregningsmodel, som kunne forudsige alvorlighed og omkostninger. Der blev udarbejdet en model for voksne patienter og en for børn. Der blev ikke beregnet omkostninger for potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og årsag til indlæggelsen. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser.

122 Økonomi: Gennemsnitlige omkostninger per lægemiddelrelateret indlæggelse. Øvrige helbredsmæssige : Gennemsnitlig indlæggelseslængde. Antal og art utilsigtet lægemiddelhændelse Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 74 utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelse (i alt indlæggelser). Sammenlagt med resultatet fra de daglige stikprøver blev antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser 135. Dette svarer til en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 4,2 per 100 indlæggelser. 19 % af hændelserne var livstruende (14), 45 % var alvorlige (33), og 36 % var signifikante (27). Der blev identificeret 26 forebyggelige hændelser (11 observerede og 15 potentielle). Dette svarer til, at 2,5 % per 100 indlæggelser kunne forebygges. Der blev identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Sammen med stikprøven svarer dette til en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 3,2 per 100 indlæggelser. 32 indlæggelser var forebyggelige (76 %). 1 af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var dødelig (2 %), 57 % var livstruende (24), 38 % var alvorlige (16), og 2 % var signifikante (1). 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. noncompliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Antibiotika stod for 39 % af de utilsigtede hændelser under indlæggelsen, og CNS-lægemidler (antipsykotika, sedativer, antidepressiva, smertestillende) var involveret i 42 %. Antipsykotika alene var involveret i 21 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Givet sammen med et andet CNS-lægemiddel var det årsag til 45 % af indlæggelserne. Mere end 30 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev identificeret på Mental Health Center (13,6 % af alle indlæggelser på Mental Health). Alle 13 indlæggelser blev klassificeret som forebyggelige. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen steg den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. For de lægemiddelrelaterede indlæggelser var den gennemsnitlige indlæggelsestid 10,5 dage. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet var den gennemsnitlige stigning i omkostninger på USD 2,162. Dette svarer til en årlig udgift for hospitalet på USD 1,7 mio. De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 6,685. De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4,9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Den gennemsnitlige omkostning for lægemiddelrelaterede indlæggelser på Mental Health Care var USD 7,857, svarende til en årlig omkostning på USD 1,3 mio. 36

123 Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige, dyre og ofte mulige at forebygge, og de er ofte årsag til indlæggelser hos patienter med behov for psykiatrisk behandling. Opsummering og faglig vurdering Beskrivende, prospektiv undersøgelse gennemført på 4 hospitaler i løbet af 53 dage. Undersøgelsen omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelse og forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at der opstår utilsigtede lægemiddelhændelser i 4,2 % af alle indlæggelser. 15 % kunne forebygges. De utilsigtede lægemiddelhændelser forlænger i gennemsnit indlæggelsestiden med 1,2 dage. 3,2 % af alle indlæggelser er forårsaget af utilsigtede lægemiddelhændelser. 76 % kunne forebygges. I gennemsnit er indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser på 10,5 dage. Utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelser er mere alvorlige, end ADE opstået på hospitalet. Således var 2 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser dødelige, 57 % livstruende og 38 % alvorlige mod 19 % livstruende og 45 % alvorlige blandt utilsigtede hændelser opstået på hospital. 69 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. non-compliance, og 19 % pga. forkert valg af lægemiddel. Den årlig udgift for hospitalerne til behandling af utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital var USD 1,7 mio. Udgifterne til de lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 4,9 mio. heraf USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Der er tale om en meget solid undersøgelse, hvad angår indsamling og analyse af data. Tidsperioden er dog kort, hvilket kan betyde, at resultatet ikke er repræsentativt for andre perioder. Undersøgelsen finder lavere forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på hospital end andre undersøgelser, hvilket kan skyldes dataindsamlingsmetoden. Der var meget få selvrapporterede utilsigtede hændelser, hvorimod computeradvarslerne stod for 73 %. Det er interessant, at 69 % af indlæggelserne skyldes noncompliance, og at langt de fleste lægemiddelrelaterede hændelser blev identificeret ved brug af computeradvarsler. Dette burde kunne udnyttes og implementeres i apotekspraksis. 37

124 ID nummer 7.13 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman-Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på apotek At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen blev gennemført på svenske apoteker, som del af AllergiÅret i 1995 og SmerteÅret i Apotekerne dokumenterede udvalgte lægemiddelrelaterede problemer i perioder på 1-3 måneder. Alle patienter, som fik ekspederet en recept på medicin til astma, allergi og smerte eller som forespurgte om et allergi lægemiddel i håndkøb deltog i undersøgelsen. Apotekspersonalet satte via dialog og åbne spørgsmål fokus på lægemiddelrelaterede problemer, specielt ud fra et patientperspektiv. Antallet af dokumenterede patienter og antal og art af lægemiddelrelaterede problemer, blev dokumenteret på et specielt dokumentationsskema. 599 apoteker (67 %) deltog i AllergiÅret, og 64 apoteker deltog i SmerteÅret. Undersøgelsesparametre Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer AllergiÅret: I alt indgik patienter i undersøgelsen. Der blev dokumenteret problemer svarende til, at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Astma: astmapatienter indgik, og der blev identificeret problemer (forekomst af problemer: 33 %). Ud af patienter havde problemer med inhalationsteknik (33 %). 420 patienter ud af anvendte ikke peak-flowmeter (28 %), 217 ud af 507 havde ikke en behandlingsplan (43 %), og ud af patienter havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen (34 %). Høfeber/pollenallergi: Ud af høfeberpatienter havde patienter problemer (22 %). 13 % havde problemer med egenomsorg, 27 % havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hudallergi: Ud af patienter havde patienter problemer (41 %). 41 % af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33 % havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24 % af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer.

125 SmerteÅret: patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). 21 % af patienterne oplevede bivirkninger, 4 % oplevede manglende virkning, 17 % oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80 % forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22 % forstoppelse. Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at en tredjedel af patienterne med en recept oplever lægemiddelrelaterede problemer. Kun en fraktion af alle lægemiddelrelaterede problemer bliver øjensynligt identificeret ved den almindelige receptekspedition. Apotekspersonalet må anvende mere aktive interventioner, så som dialog med brug af åbne spørgsmål, til at identificere og hjælpe patienter med lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på svenske apoteker i 1995 og 1996 som del af faglige temaår om allergi og smerte. I alt indgik patienter i undersøgelsen i forbindelse med Astmaåret. Der blev dokumenteret problemer, svarende til at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Undersøgelsen finder samlet, at en tredjedel af alle patienter med en recept oplever et lægemiddelrelateret problem. Dette er meget mere, end andre har fundet i en anden svensk undersøgelse (se datablad 1.2), hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer var 2,5 %. Denne undersøgelse fokuserer på patientoplevede problemer i modsætning til andre undersøgelser, hvor problemerne blev 39

126 40 identificeret i forbindelse med ekspedition af recepten. Endvidere fokuserer denne undersøgelse på udvalgte indsatsområder, hvilket kan have skærpet apotekspersonalets opmærksomhed om disse problemer. Det er vanskeligt at gennemskue, hvor systematisk og over hvor lang periode, der er blevet identificeret problemer, endvidere er der den usikkerhed, at apotekspersonalet kan have forskellig opfattelse af, hvornår der er tale om et lægemiddelrelateret problem. Undersøgelsen viser, at der ved fokus på specielle indsatsområder i en begrænset periode og ved opmærksomhed på de patientoplevede problemer er identificeret mange flere problemer end ved en teknisk/farmaceutisk gennemgang i forbindelse med receptekspedition.

127 ID nummer 7.14 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge). Beskrivende undersøgelse Ved tværfaglig medicingennemgang at identificere de hyppigste klinisk signifikante lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere og at analysere dem i forhold til anvendte lægemidler og type af problem. Metode Undersøgelsen blev gennemført på 33 plejehjem i Bergen (86 % af alle deltog i undersøgelsen). Oplysninger fra beboeres medicinliste indgår i undersøgelsen, der er gennemført i Medicingennemgangen blev gennemført at et team bestående af 3 læger og 1 farmaceut. Alle identificerede problemer blev diskuteret, indtil der var konsensus i gruppen. Beboernes praktiserende læge fik efterfølgende oplysning om problemerne og forslag til ændringer. Der er ikke fulgt op på, om ændringerne blev implementeret. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter: Indikation, effektivitet og sikkerhed. Undersøgelsesparametre Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Det gennemsnitlige antal lægemidler per patient var 5,0 (0-19). I parentes er de hyppigst involverede lægemidler nævnt med faldende forekomst. Indikation Behov for yderligere præparat: 13,4 % (ACE-hæmmere, antitrombotika, D-vitamin). Behov for diagnostisk test: 8,3 % (mineral/kalium, antiemetika/jern). Unødvendigt præparat: 6,5 % (antidepressiva, anxiolytika, antihistamin). Effektivitet Uhensigtsmæssigt valg af præparat: 20,1 % (antipsykotika, loopdiuretika, C-vitamin). For lav dosis: 4,8 % (loop-diuretika, ACE-hæmmere, mineral/calcium).

128 Sikkerhed For høj dosis: 10,0 % (anxiolytika, hypnotika, systemisk steroid). Risiko for bivirkning: 26,1 % (opioid analgetika, anxiolytika, antidepressiva). Interaktion: 10,9 % (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Tabellen viser fordelingen blandt disse 10 (=100 %). I parentes er de 3 hyppigste problemer angivet med faldende forekomst. Antipsykotika: 15,0 % (uhensigtsmæssigt præparat, interaktion, risiko for bivirkning). ACE-hæmmere: 12,5 % (behov for yderligere præparat, for lav dosis, interaktion). Anxiolytika: 10,0 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, interaktion). Antidepressiva: 8,8 % (interaktion, risiko for bivirkning, ikke nødvendigt). Loop diuretika: 6,9 % (uhensigtsmæssigt præparat, for lav dosis, for høj dosis). Mineraler: 4,7 % (behov for yderligere test, for lav dosis, interaktion). Hypnotika: 4,6 % (for høj dosis, risiko for bivirkning, ikke nødvendig). Opioide smertestillende: 4,5 % (risiko for bivirkning, interaktion, for lav dosis). NSAID: 3,9 % (risiko for bivirkning, interaktion). Antihistaminer: 3,6 % (risiko for bivirkning, ikke nødvendig, forkert præparat). Antallet af identificerede problemer korrelerede positivt med antallet af anvendte lægemidler. Der var ingen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Forfatterens konklusion potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret hos (75 %) plejehjemsbeboere. CNS-aktive stoffer var involveret i 38 % af alle problemer. Anvendelse af flere psykoaktive lægemidler var særlig problematisk. Det hyppigste lægemiddelrelaterede problem var risiko for bivirkninger (26 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg til indikationen (20 %) og for lav dosering af det rigtige lægemiddel (13 %). Tre ud af fire plejehjemsbeboere har klinisk relevante lægemiddelrelaterede problemer. 42

129 Faglig vurdering og perspektivering En interessant undersøgelse gennemført på et meget stort antal plejehjem i Bergen. Undersøgelsen er gennemført af 3 læger med hjælp af en farmaceut. Den bagvedliggende teori, som anvendes, er pharmaceutical care.

130 ID nummer 7.15 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At beskrive problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere i hvilket omfang problemer var forebyggelige. 333 patienter, som blev indlagt på medicinsk afdeling C, Odense sygehus i en 2 måneders periode fra marts - maj 1988, deltog i undersøgelsen. I 108 tilfælde blev data indsamlet fra patientens journal. I øvrige tilfælde blev patienten interviewet af en læge. Der blev indsamlet oplysninger om anvendelsen af medicin de seneste 14 dage. Oplysningerne kunne suppleres af egen læge eller hjemmesygeplejerske. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). I alle tilfælde, hvor det var definitivt eller sandsynligt, at der var tale om et lægemiddelrelateret problem, blev der sendt et brev til patientens praktiserende læge. 70 % af brevene til lægerne blev besvaret, og patienterne blev re-evalueret på baggrund af evt. nye oplysninger med deltagelse af en praktiserende læge. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 36 indlæggelser blev klassificeret som definitive eller sandsynlige og dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (10,8 %). 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige.

131 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk noncompliance. 9 af indlæggelserne var forårsaget af insulin (25 % af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser). 3 indlæggelser var forårsaget af salicylater (heraf 1 selvmordsforsøg og 1 misbrug), og 3 forårsaget af benzodiazepiner (1 selvmordsforsøg, 2 misbrug). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere lægemidler end øvrige indlagte (4,0 lægemidler vs. 2,8 lægemidler) og var signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år). Flere kvinder end mænd havde lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at pålidelige estimater for frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser kræver aktiv dataindsamling af en kvalificeret sundhedsprofessionel i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge i tilfælde af mistanke om lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 27 indlæggelser (8,1 %) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Risikoen for lægemiddelrelateret indlæggelse steg med antallet af lægemidler og alder. Der er tale om en dansk undersøge, som viser samme tendens som udenlandske undersøgelser. Ca. 11 % af indlæggelserne var forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer, og ca. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. I alle tilfælde af definitive forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser var behandlingen iværksat af patientens praktiserende læge. Derfor anbefaler forfatteren, at der iværksættes interventioner, fx uddannelse af lægerne, i primær sektoren.

132 ID nummer 7.16 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på hospital At gentage undersøgelse af lægemiddelindlæggelser på en hjerteafdeling (se datablad 7.10) ved brug af et mere intensivt dataindsamlingsprogram og at evaluere forebyggelighed og forebyggelse af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 366 indlagte patienter i en 2 måneders periode på hjerteafdelingen på Odense Universitets Hospital indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen blev gennemført i maj-juni De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt (forårsaget af for lav dosis, non-compliance, dosisreduktion/seponering, interaktion og manglende monitorering). 1-3 dage efter indlæggelsen blev patienten interviewet af en læge, hvis journalen ikke gav tilstrækkelige oplysninger til at kunne vurdere, om der var tale om en lægemiddelrelateret indlæggelse. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1. årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelige lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser 314 patienter anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter blev det vurderet, at 15 indlæggelser definitivt eller sandsynligt var på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse, og at dette var dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (4,1 %). 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. Hvis yderligere 6 mulige utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderes, bliver frekvensen for lægemiddelrelaterede indlæggelser på 5,7 %. Data fra den tidligere undersøgelse (se datablad 7.10) blev revurderet ved brug af de nye kriterier. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blev fundet til 5,4 % (23 indlæggelser). Der var ikke signifikant forskel på de to

133 undersøgelser. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5 af indlæggelserne (33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer) var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). 3 indlæggelser (20 %) var forårsaget af dosisrelateret terapisvigt af diuretika (hjerteinsufficiens). Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år). Forfatterens konklusion Et interventionsprogram med det formål at reducere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser skal primært omhandle noncompliance og udskrivning af diuretika og digoxin, da disse problemer var årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer. Ingen speciel gruppe af læger kunne tilskrives som ansvarlig for de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektive undersøgelser over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser var 5,7 %. 11 indlæggelser (3,0 %) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1 %) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 4 indlæggelser (26 %) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33 %) var muligt forebyggelige. 33 % af alle lægemiddelrelaterede problemer var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26 %) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). Resultaterne fra denne undersøgelse blev sammenlignet med resultater fundet på samme afdeling 10 år tidligere. Efter justering af den anvendte analysemodel fandtes ingen forskel på resultaterne i de to undersøgelser. Der er således ikke noget, der tyder på, at problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser er aftagende. 47

134 ID nummer 7.17 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Metode Undersøgelsen omhandler 328 indlæggelser i perioden 15. august november indlæggelser var akutte, 89 var planlagte, og 47 var overflytninger fra andre afdelinger. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ); 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ); 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, alder, køn. Antal og art ADE Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Antallet af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 26, svarende til 7,9 % af alle indlæggelser og 9,7 % af indlæggelserne blandt patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Ingen af de 26 indlæggelser var definitivt forebyggelige. 6 indlæggelser var muligt forebyggelige (heraf 2 tilfælde af non-compliance), og 20 indlæggelser kunne ikke have været forebygget. Hvis de mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser inkluderes, var antallet 39 indlæggelser, svarende til 11,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. De 39 definitive, sandsynlige og mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af følgende lægemidler: Aspirin og NSAID: 17 indlæggelser (44 %), heraf 15 tilfælde af akut blødning. 10 af patienterne anvendte aspirin (alle var selvmedicinering), og 11 patienter anvendte NSAID (udskrevet af læge). I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse.

135 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige patienter (3,54 lægemidler vs. 2,56). Patienterne med lægemiddelrelateret indlæggelse var ældre end øvrige patienter (ikke-signifikant). Der var ingen forskel på antallet af kvinder og mænd. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse. Selvmedicineringen var karakteriseret ved uklar indikation, ukontrolleret anvendelse, polyfarmaci, behandling af mavesmerter med aspirin og patienternes manglende viden om mulige bivirkninger. Dette viser behovet for yderligere information til befolkningen om aspirins og NSAID s bivirkninger. Undersøgelsen omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Forekomsten af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 7,9 %. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4 %) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5 %) var pga. dosisrelateret terapisvigt. Kun 6 af indlæggelserne var muligt forebyggelige. 44 % af indlæggelserne var forårsaget af aspirin og NSAID. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle. Undersøgelsen er interessant, fordi den påpeger betydningen af selvmedicinering og lægemiddelrelaterede indlæggelser. Som forfatterne konkluderer, er der et stort behov for, at befolkningen informeres på apoteket om mulige bivirkninger af både aspirin og NSAID. 49

136 ID nummer 7.18 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At vurdere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt astmapatienter pga. bivirkninger og terapisvigt. 313 patienter indlagt i perioden august - november 1988 indgik i undersøgelsen. Patienterne blev kontaktet af undersøgelseslederen kort efter indlæggelsen, og patientens medicinhistorie blev gennemgået. I cirka halvdelen af tilfældene kunne en komplet medicinsk historie tages direkte fra journalen. Potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet af et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. 1. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 53 patienter blev indlagt med astmaanfald. 25 patienter blev indlagt pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Af de 12 sikre lægemiddelrelaterede indlæggelser blev det vurderet, at 1 tilfælde kunne havde været forebygget, 1 kunne muligvis have været forebygget, og de øvrige (83 %) kunne ikke forebygges. Halvdelen af terapisvigtene var forårsaget af non-compliance, de øvrige gav symptomer på KOL i forbindelse med nedtrapning eller seponering af prednisolon. 9 patienter blev indlagt uden at have taget kortikosteroider, selv om dette var foreskrevet af lægen. Ved analyse af 46 patienters theofyllin koncentration i blodet blev det fundet, at 25 patienter (54 %) havde for lav koncentration, og 4 patienter (9 %) havde for høj koncentration. Se ovenfor.

137 Risikofaktorer Se ovenfor. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Problemer med utilsigtede lægemiddelhændelser, som det er defineret i denne undersøgelse, ser ud til at være et mindre problem og stort set uundgåeligt som årsag til indlæggelser på en lungemedicinsk afdeling. Sygelighed opstået pga. udskrivelse af for lidt medicin og uhensigtsmæssigt valg af præparat er ikke inkluderet i undersøgelsen. Disse er måske kvantitativt vigtige årsager til indlæggelser, specielt hos astmapatienter. Faglig vurdering og perspektivering 25 patienter ud af 313 blev indlagt på en lungemedicinsk afdeling pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0 %). 11 patienter (3,5 %) pga. bivirkninger, og 14 (4,5 %) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Halvdelen af terapisvigtene var pga. non-compliance. Undersøgelsen viser, at det er meget få af de lægemiddelrelaterede problemer, som kunne have været forebygget. Dette er anderledes end resultaterne fra mange andre undersøgelser. Forfatterne konkluderer, at det er fordi, patienternes astma er meget svær at behandle. Undersøgelsen viser også, at det er meget vanskeligt at indstille patienternes theofyllin dosis, således fik 54 % af patienterne for lav dosis.

138 ID nummer 7.19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig). Prospektiv beskrivende undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forebyggelige og ikke-forebyggelige risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos ældre patienter indlagt på hospital. Alle ældre over 70 år, som blev indlagt på et fransk universitetshospital i perioden november 1997 december 1999, indgik i undersøgelsen. Alle blev indlagt direkte gennem hospitalets skadestue. Data blev indsamlet af 2 læger og 1 farmaceut ved indlæggelse og ved udskrivelse. Endnu 1 læge og 1 farmaceut gennemgik data for fejl og mangler. Data om alle lægemidler, som var blevet anvendt 3 måneder inden indlæggelsen, blev indsamlet. Gener og symptomer blev klassificeret i 10 forskellige grupper. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som alvorlige (direkte årsag til indlæggelse eller livstruende) og moderate (associeret til en anden sygdom og ikke direkte årsag til indlæggelsen). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede gener og symptomer ved indlæggelse. Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data fra patienter indgik i undersøgelsen. Der blev identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser i form af gener og symptomer hos 429 patienter. 141 (28,2 %) af de lægemiddelrelaterede symptomer var hjerte-kar-symptomer (fx hypotension), 129 (25,8 %) var metaboliske og renale (fx dehydrering og nedsat nyrefunktion), 75 (15,2 %) var neuropsykologiske (fx delirium), og 50 (10 %) var symptomer på diare og opkastning. 41,8 % af de identificerede utilsigtede lægemiddelhændelser var alvorlige, og 11 patienter døde. Fire døde pga. blødning efter antikoagulationsbehandling, 1 døde pga. dehydrering efter brug af diuretika, 2 døde af nyresvigt, 2 døde af lungebetændelse, og 1 døde af kardiogent shock efter brug af antiarytmika. 303 af de 500 utilsigtede hændelser var pga. interaktioner (60,6 %), heraf var 141 forebyggelige (46,5 %). For høj dosering var involveret i 74 hændelser (14,8 %), og alle var forebyggelige. Risiko lægemidler De 500 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af lægemidler i kombination eller alene. Hyppigst var hjerte-kar-midler (43,5 %), heraf var 41,2 % diuretika, 17,7 % ACE-hæmmere og 10,8 % digoxin. 31,3 % af hændelserne var pga. CNS-virkende lægemidler, heraf anxiolytika (44,1 %) og antidepressiva (31,4 %).

139 Antibiotika var involveret i 6,6 % af hændelserne, antikoagulantika (4,3 %) og øvrige lægemidler (14,3 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 221 af de utilsigtede hændelser (44,2 %) førte til akut opstået sygdom (oftest dehydrering), og 55 hændelser (11 %) var pga. anden sygdom, som lægen ikke var opmærksom på ved udskrivelse af lægemidlet (hyppigst nedsat nyrefunktion). Forfatterens konklusion Undersøgelsen anbefaler, at mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan undgås ved at fjerne risikofaktorerne (primært interaktioner og for høj dosis) inden et lægemiddel ordineres og ved at monitorere lægemiddelbehandlingen når akutte sygdomme påstår. Faglig vurdering og perspektivering 66,7 % af alle utilsigtede lægemiddelhændelser (gener og symptomer) var associeret med hjerte-kar symptomer, metaboliske, renale og psychotropiske symptomer. De hyppigste lægemidler involveret var hjerte-kar-midler (43,7 %) og CNSvirkende lægemidler (31,2 %). En eller flere risikofaktorer (specielt interaktioner og dehydrering) var hyppigere i utilsigtede hændelser, som involverede behandling i mere end 1 måned. 41,3 % af risikofaktorerne var forebyggelige (specielt interaktioner, for høj dosis og anden kronisk sygdom). Det er en spændende undersøgelse med et stort patientunderlag, som vurderer ne af lægemiddelanvendelsen i form af utilsigtede gener og symptomer. 41,8 % af de opståede gener og symptomer var alvorlige (direkte årsag til indlæggelsen eller livstruende), og 11 patienter døde. 53

140 ID nummer 7.20 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Am J Med 2000;109:87-94 (USA). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: antal og art, forebyggelighed, alvorlighed Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,9/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af de aktuelle hændelser var forebyggelige. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde (methotrexat induceret leverskade). 92 af de utilsigtede lægemiddelhændelser (17 %) resulterede i symptomer med en varighed på 1 dag eller mindre. 416 hændelser (76 %) resulterede i symptomer af længere varighed. I 8 tilfælde (1 %) var skaden permanent, i 30 tilfælde (6 %) var skaden ikke-permanent. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (oversedation, konfusion, hallucinationer, delirium): 150 (27 %). 83 var forebyggelige (55,3 %). Fald: 67 (12 %). 55 var forebyggelige (82,0 %). Gastrointestinale gener: 65 (12 %). 30 var forebyggelige (46,2 %). Dermatologiske/allergiske reaktioner: 59 (11 %). 7 var forebyggelige (11,9 %). Blødning: 57 (10 %). 40 var forebyggelige (70,2 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. For høj dosis til ældre: 200 tilfælde (63 %). Interaktioner: 68 tilfælde (22 %). Uhensigtsmæssig behandling: 28 (9 %). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika: 125 (23 %), 72 var forebyggelige (57,6 %). Antibiotika: 109 (20 %), 13 var forebyggelige (11,9 %). Antidepressiva: 68 (13 %), 50 var forebyggelige (73,5 %). Sedativer/hypnotika: 68 (13 %), 49 var forebyggelige (72,1 %).

141 Antikoagulantika: 51 (9 %), 37 var forebyggelige (72,5 %). 80 % af de potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af warfarin. Risikofaktorer Se datablad 7.35 Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige og ofte forebyggelige blandt plejehjemsbeboere. Sandsynligheden for at forebygge mere alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser er større end de mindre alvorlige. Forebyggelsesstrategier skal fokusere på processen omkring udstedelse af recepter og monitoreringsprocessen. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. I alt blev der identificeret 546 utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,89/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af hændelserne var forebyggelige. 31 (6 %) livstruende, 206 (38 %) alvorlige, og 308 (56 %) var signifikante. Der var 1 dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27 %), fald (12 %), gastrointestinale gener (12 %), dermatologiske/allergiske reaktioner (11 %) og blødninger (10 %). De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. 63 % af problemerne var for høj dosis til ældre. Undersøgelsen viser, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre og pga. manglende monitorering af lægemidlernes effekt. Mange interventionsundersøgelser har vist, at farmaceuter og apoteket har en rolle i forbindelse med problematiske lægemiddelbehandlinger og kvalitetssikring af disse. 55

142 ID nummer 7.21 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. BMJ 2003;327: (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge sammenhængen mellem fald, kronisk sygdom og lægemiddelanvendelse blandt kvinder i alderen år. Alle kvinder i undersøgelsen deltog i British women s heart and health study. Data fra registeret blev anvendt til tilfældigt at udtrække kvinder i aldersgruppen år fra 23 praktiserende lægers liste over patienter i England, Skotland, Wales. Alle kvinder i aldersgruppen blev inviteret til at deltage i undersøgelsen kvinder deltog (60 % af de inviterede). Undersøgelsen blev gennemført fra april 1999 til marts Via spørgeskema blev der indsamlet data om fald inden for de seneste 12 måneder, antal fald og om de havde fået behandling for faldet. Data om diagnoser og dato for første diagnose blev indsamlet via journaler. Deltagerne blev bedt om at medbringe alt deres medicin til et interview med en sygeplejerske. Undersøgelsesparametre Utilsigtet lægemiddelhændelse: Fald. Risikolægemidler. Risikofaktorer: Alder, diagnoser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Data fra kvinder indgår i undersøgelsen. Af disse havde 686 haft mindst et fald det seneste år (forekomst 16,9 %). Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet medicinsk behandlet. Der var en stærk lineær sammenhæng mellem antallet af lægemidler, og om kvinden havde haft et fald. Sammenhængen var ikke signifikant, når resultatet blev justeret for kronisk sygdom og andre betydende faktorer. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. Kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika: 8,6 % vs. 4,3 % Antidepressiva: 17,1 % vs. 9,0 % Alle CSN-lægemidler: 36,9 % vs. 23,5 % Alle analgetika: 18,1 % vs. 12,6 % Alle hjerte-kar midler: 50,4 % vs. 40,9 % Alle respiratoriske lægemidler: 13,1 % vs. 10,2 %. Efter justering for diagnoser og andre betydende faktorer var der stadig signifikant større risiko for fald, når man anvendte hypnotika, anxiolytika og antidepressiva.

143 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Der var ingen forskel mellem grupperne hypotension og alkoholindtag. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med en større risiko for fald, selv efter justering af beregningerne. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Kronisk sygdom og multipel patologi er vigtigere prædiktorer for fald end polyfarmaci. Faglig vurdering og perspektivering kvinder i alderen år indgår i undersøgelsen. Forekomsten af mindst et fald de seneste 12 måneder var 16,9 %. Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0 %, og 6,8 % af faldene var blevet behandlet. Der blev fundet signifikant flere brugere ( %) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald, vs. kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika, antidepressiva, alle CSN-lægemidler, alle analgetika, alle hjerte-kar-midler og alle respiratoriske lægemidler. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde, de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med større risiko for fald. Der er tale om en meget stor undersøgelsen, der viser høj forekomst af fald blandt ældre kvinder. Det er interessant, at undersøgelsen konkluderer, at det er arten af den kroniske sygdom og ikke antallet af lægemidler, som er betydende for risikoen for fald. 57

144 ID nummer 7.22 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events in Ambulatory Care Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. N Engl J Med 2003;348: (USA). Prospektiv cohorte undersøgelse gennemført i primær sektoren At undersøge antal, type, alvorlighed og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Undersøgelsen blev gennemført i fire praksis: 2 praksis var tilknyttet et hospital, og 2 praksis blev drevet af praktiserende læger. Undersøgelsen blev gennemført fra september 1999 til marts Alle patienter over 18 år, der i løbet af en 4-ugers inklusionsperiode fik udskrevet en recept af de deltagende 24 læger, blev inkluderet i undersøgelsen dage efter konsultationen blev patienterne ringet op og spurgt om deres symptomer og medicinanvendelse. Dette blev gentaget efter 3 måneder. Ved 3 måneder gennemgik en sygeplejerske patienternes journal for at identificere utilsigtede lægemiddelhændelser. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev vurderet af 2 læger, og forebyggeligheden og alvorligheden blev dokumenteret. Alvorligheden blev vurderet som dødelig eller livstruende, alvorlig og signifikant. Forebyggeligheden blev klassificeret som ikke forebyggelig, forebyggelig eller forbedrelig patienter indgik i undersøgelsen. 661 gennemførte telefoninterview efter 2 uger, og 600 patienter gennemførte telefoninterview efter 3 måneder. Undersøgelsesparametre Antal, alvorlighed, forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser ud af 661 patienter (24,5 %). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og er alle gengivet i artiklen. 87 % var signifikante. 51 hændelser (28 %) var forbedrelige, 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. 20 af de utilsigtede hændelser var forebyggelige. 9 hændelser skyldes uhensigtsmæssigt præparatvalg, 2 var pga. forkert dosis, og 2 var pga. forkert doseringsinterval. De sidste 7 hændelser var pga. interaktioner/allergi og manglende dosistjek. I alt blev der identificeret 181 utilsigtede lægemiddelhændelser. Følgende lægemidler var involveret. I parentes er forekomsten af utilsigtede hændelser i forhold til antal brugere af det pågældende lægemiddel angivet (rate of event). SSRI: 18 hændelser = 10 % (18/91 = 20 %) Beta-blokkere: 16 = 9 % (16/125 = 13 %)

145 ACE-hæmmere: 15 = 8 % (15/131 = 11 %) NSAID: 15 = 8 % (15/93 = 16 %) Calciumkanal blokkere: 12 = 7 % (12/15 = 14 %) Penicillin: 7 = 4 % (7/33 = 21 %) Peroral kortikosteroid: 7 = 4 % (7/21 = 33 %) Smertestillende: 6 = 3 % (6/19 = 32 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse (n=162) vs. patienter uden (n=499). 1,85 lægemiddel mod 1,42 lægemiddel. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er almindeligt forekommende i primær sektoren, og mange er forebyggelige. Monitorering og handling over for symptomer er vigtigt. Forbedring af kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionelle kunne hjælpe til med at forebygge utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse af 661 patienters utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser (24,5 %). 24 af hændelserne var alvorlige (13 %), og 87 % var signifikante. 20 hændelser var forebyggelige (11 %), mens 110 hændelser (61 %) ikke kunne have været forebygget. De hyppigste lægemidler, som var involveret i de utilsigtede lægemiddelhændelser var SSRI (10 % af hændelserne), Betablokkere (9 %), ACE-hæmmere (8 %) og NSAID (8 %). Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10 % for hvert yderligere lægemiddel. Undersøgelsen, der er en af de få gennemført i almen praksis, viser, at forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser er høj, og at 13 % blev vurderet til at være alvorlige. Undersøgelsen viser, at 11 % kunne have været forebygget, hvilket er et lavere antal end fundet i undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 59

146 ID nummer 7.23 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket Sørensen EW, Haugbølle LS. Danmarks Farmaceutiske Universitet Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At danne baggrund for en forbedret rådgivning over for patienter/kunder for herigennem at opnå en forbedret lægemiddelanvendelse. Projektet foregik på de danske uddannelsesapoteker med studerende, der var i praktik på disse i perioden uddannelsesapoteker deltog i projektet. I alt 70 farmaceutstuderende gennemførte i alt 123 patientinterviews, udarbejdede medicinprofiler og registrerede patienternes lægemiddelrelaterede problemer. Projektets resultater er grupperet som fire delprojekter: 1. Angina pectoris patienten og apoteket Patientinterviewundersøgelse 2. Angina pectoris patienten og apoteket Personalespørgeskemaundersøgelse 3. Hvad fik de studerende ud af angina pectoris projektet? evalueringsrapport 4. Hvordan apotekerne brugte angina pectoris projektet evalueringsrapport. I dette datablad er kun beskrevet resultater for delprojektet Angina pectoris patienten og apoteket patientinterviewundersøgelse. De interviewede patienter er udvalgt i en bestemt uge på apoteket blandt patienter, der har fået ordineret nitratpræparater (med hurtig virkning og/eller med protraheret virkning). Eksklusionskriterier var plejehjemsbeboere, ikkedansk talende personer, demente, psykotiske patienter. Personerne blev kontaktet og informeret mundtligt og eventuelt per brev om projektets formål. Derefter blev der truffet aftale om et interview i interviewpersonens hjem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer. Psykosociale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer I alt blev identificeret 329 lægemiddelrelaterede problemer fordelt på 119 patienter (ud af 123 patienter). Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var: Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel (23 problemer) Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (44 problemer) Utilstrækkelig viden om medicinens anvendelse (28 problemer) Uhensigtsmæssig dosering (21 problemer) Uhensigtsmæssigt doseringsinterval (31 problemer)

147 Bivirkninger (47 problemer) Interaktioner (8 problemer) Begrænset viden om sygdommens natur (39 problemer) Uhensigtsmæssig livsstil (21 problemer) Manglende eller ukomplet information om lægemidlet fra den ordinerende læge (30 problemer). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Omkring halvdelen af patienterne oplever eller har oplevet gener/bivirkninger i forbindelse med deres medicinindtag. Typiske problemer er hovedpine eller maveproblemer. Når generne opstår, reagerer patienterne forskelligt: 11 % venter til generne går over, 7 % henvender sig til lægen eller afhjælper symptomerne på anden vis 9 %. Omkring 40 % af patienterne gør sig ikke tanker om deres medicins bivirkninger. Omkring 1/3 af patienterne siger, de ikke ved noget om egen sygdom. Den viden, de har, handler overvejende om fysiologien/prognosen (52 %). Patienterne har kun et ganske begrænset kendskab til sammenhængen mellem livsstil og angina pectoris. Cirka 40 % kender ikke til nogen sammenhæng mellem livsstil/forebyggelse og angina pectoris. Patienterne ved generelt, hvordan deres hjertemedicin skal anvendes. 68 % ved, at hurtigtvirkende nitrater virker ved, at de lægges under tungen. Omkring 35 % af patienterne opfatter medicin som enten et decideret gode eller som noget helt naturligt. Mere end 40 % vurderer, at deres medicin udgør et nødvendigt onde, ligesom 20 % af patienterne har et problematisk forhold til medicin, idet de enten er bange for at tage for meget, er bange for bivirkninger eller dårligt har råd til at købe medicinen. De fleste patienter har et mønster for den daglige håndtering af medicinen. Næsten halvdelen af patienterne glemmer ikke at tage deres medicin, mens den anden halvdel blot springer dosis over (27 %) eller indtager medicinen senere (20 %). Forfatterens konklusion Delresultatet viste, at apotekspersonalet generelt kun kendte lidt til, hvad angina pectoris patienten vidste om sin medicin, og der var desuden store afvigelser imellem, hvad patienten vidste og den information, som personalet gav. Eksempelvis havde mange patienter erfaret bivirkninger, men fik kun meget sjældent information om bivirkninger, patienterne havde en sparsom viden om forebyggelse og livsstil, men apoteket gav kun i begrænset omfang information til patienterne om forebyggelse og livsstil. Patienten havde meget små forventninger til apoteket, men apoteket havde stærke ønsker om at yde service til kunderne. 61

148 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at angina pectoris patienter oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 119 ud af 123 interviewede patienter oplevede problemer. De hyppigste problemer var forekomst af bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten og uhensigtsmæssigt valg af præparat. Endvidere viser resultaterne, at patienterne mangler viden om deres sygdom og behandling. Undersøgelsen konkluderer, at apotekspersonalet har for lidt viden om, hvad patienterne på forhånd ved om deres medicin. Det er interessant, at denne undersøgelse rapporterer patientoplevede problemer. Efterfølgende er problemerne blevet kodet for at kunne fremstille dem kvantitativt. Projektet involverer mange forskellige personer: farmaceutstuderende, apoteksfarmaceuter og forskere inden for apotekspraksis, ligesom der anvendes forskellige dataindsamlingsmetoder. 62

149 ID nummer 7.24 Titel og reference Kategori Formål Metode Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger.

150 De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjertekarsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation ( ) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg ( ) 3. Underdosering ( ) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden ( ) 5. Overdosering ( ) 6. Bivirkninger ( ) 7. Interaktioner ( ) 8. Medicinering uden begrundet indikation ( ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Risikofaktorer Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Hjerte-kar-sygdomme: vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Blærebetændelse: Diabetes: Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, sulfamethizol, mecillinam, Sulfotrim og marevan i kombination med sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og sulfamethizol. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 64

151 Psykosociale I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer.

152 ID nummer 7.25 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark). Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Den deskriptive analyse havde til formål at vurdere, om de deltagende ældre havde et behov for farmaceutisk omsorg. Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Data om lægemiddelrelaterede problemer blev indsamlet via spørgeskemaer. For interventionspatienterne blev lægemiddelrelaterede problemer endvidere identificeret af farmaceuterne via interview gennem hele forløbet. Undersøgelsen er endvidere beskrevet i datablad Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: bivirkninger. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler, der giver bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 126 ældre (41,3 %) rapporterede, at de havde oplevet bivirkninger. I alt blev der identificeret 283 bivirkninger. Blandt de 523 ældre blev følgende problemer rapporteret: Besvær med at åbne emballagen: 30,4 % Aktuelle bivirkninger: 29,4 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen: 16,5 % Besvær med at læse etiketten: 15,1 % Ubehagelig smag: 13,6 % Besvær med at læse indlægssedlen: 10,5 % Besvær med at synke medicinen: 9,4 % Forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages: 3,0 % Blandt interventionspatienterne blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 ældre. Følgende problemer blev identificeret ( % af ældre, som rapporterer pågældende problem). Problemer med bivirkninger: 48,3 % Problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % Problemer med symptomer: 30,8 % Besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % Besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % Bange for bivirkninger: 16,1 % Bange for lægemidlets virkning: 9,8 % Utilfreds med behandlingen: 9,8 %

153 Utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % Bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % Bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Følgende lægemiddelgrupper var hyppigst årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): Analgetika: 10,2 % Kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % Hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % Betablokkere: 7,1 % Antibiotika: 6,4 % Diuretika: 6,0 % Astmamidler: 6,0 % Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner Faglig vurdering og perspektivering De ældre oplever mange problemer i forbindelse med lægemiddelhåndteringen og anvendelsen. Der er både tale om tekniske problemer og utilstrækkelig virkning af lægemidlerne. Beskrivende undersøgelse over 523 ældres lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 41 % af de ældre oplevede bivirkninger, 30 % havde besvær med at åbne emballagen, og 16 % havde besvær med at få medicinen ud af emballagen. I alt blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 personer. De hyppigste problemer var problemer med bivirkninger, problemer med lægemidlets virkning og problemer med symptomer. De lægemidler, som hyppigst gav bivirkninger, var analgetika, kortikosteroider og ACEhæmmere. Den kontrollerede del af undersøgelsen (se datablad 3.23) viser, at det er muligt via det gennemførte farmaceutiske omsorgsprogram at reducere antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen. 67

154 ID nummer 7.26 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark) Kategori Formål Metode Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At evaluere effekten af Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) på udvalgte effektmål og procesmål. Dette datablad omhandler forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere henvises til datablad Kontrolleret multicenter undersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år deltog. Inklusionskriterierne var: moderat til svær astma og behandlet i primærsektor regi. Interventionen blev gennemført fra august 1994 august Endelige og intermediære effektmål samt procesmål blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Oplysninger om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret via farmaceutens dokumentationssystem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Følgende problemer blev identificeret blandt interventionspatienterne (% af alle patienter): Manglende viden 73,4 % Manglende selv-monitorering 71,4 % Uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse 42,4 % Subterapeutisk dosering 36,4 % Overdosering 34,8 % Bivirkninger 25,5 % Utryghed hos patienten 22,8 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg 21,2 % Ubehandlet indikation 20,1 % Medicin uden begrundet indikation 12,5 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Se datablad 3.13.

155 Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Se datablad 3.1. Den voldsomme reduktion i antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen antyder, at omsorgsprocessen blev ændret. Det styrker hypotesen om, at identifikation og løsning (eller henvisning) af lægemiddelrelaterede problemer er en vigtig mekanisme, som kan føre til forbedrede helbredsresultater hos interventionspatienterne. Teoretisk set opstår forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed som følge af utilstrækkelig management af lægemiddelterapi, specielt manglende identifikation og løsning af lægemiddelproblemer, inden patienten oplever utilsigtede hændelser. Det ser ud til, at påvirkning af isolerede faktorer, så som forbedret ordinationspraksis og påvirkning af patient compliance, er mindre effektive end en fundamental ændring af hele lægemiddelanvendelsesprocessen, der har til formål at forebygge lægemiddelrelateret sygelighed. Ved opfølgning efter 12 måneder var forekomsten af uløste lægemiddelrelaterede problemer faldet til 5-10 %. Resultaterne viser, at et kontinuert opfølgningsprogram over længere tid kan medvirke til reduktion af lægemiddelrelaterede problemer. 69

156 ID nummer 7.27 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At analysere forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, at kortlægge forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og at karakterisere de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Data om lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen blev indsamlet 1 uge hver måned i gennem 1 år. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1994 september Lægerne på skadestuen skulle indsamle data, hvorefter en sygeplejerske dagen efter gennemgik alle journaler for at vurdere, hvorvidt henvendelserne var lægemiddelrelaterede. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, diagnosekode og medicinsk historie. Der blev fulgt op på indlagte patienter for at vurdere resultaterne af hændelsen. To personer gennemgik casene og inddelte hændelserne i følgende kategorier: 1. Bivirkninger 2. Terapisvigt 3. Lægemiddelinteraktioner 4. Interaktioner med alkohol. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet for forebyggelighed. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer patienter indgik i undersøgelsen. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per indlæggelser. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (235 henvendelser): Bivirkninger = 64 % Terapisvigt = 31 % Interaktioner = 4 % Alkohol interaktioner = 2 %

157 Lægemiddelrelaterede indlæggelser (45 indlæggelser): Bivirkninger = 33 % Terapisvigt = 56 % Interaktioner = 11 % Risiko lægemidler De 235 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af 115 forskellige lægemidler. Acetylsalicylsyre var årsag til 12 hændelser (5,1 %). Amoxicillin og phenobarbital var årsag til 9 hændelser (3,8 %). De 45 lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af 27 forskellige lægemidler. De hyppigste lægemidler var: Antidiabetika = 27 % Hjerte-kar-midler = 16 % Diuretika = 9 %. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Flest kvinder oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse (mand:kvinde ratio = 0,67). Der var ikke forskel mellem kønnene på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser var konstant over aldersgrupperne (20 års intervaller). Forfatterens konklusion Den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført i løbet af 1 år på en skadestue. Der blev ikke fundet forskel på forekomsten af henvendelser og indlæggelser i løbet af året. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3 %). 45 indlæggelser (2,4 %) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53 %) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4 % af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1000 indlæggelser. Henvendelserne til skadestuen var oftest pga. bivirkninger, og indlæggelserne var oftest forårsaget af terapisvigt (overdosering og non-compliance). Resultaterne viser, at det er vigtigt både at fokusere på lægernes ordinationsmønster og på patienternes compliance for at kunne reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser. 71

158 ID nummer 7.28 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Identification of medication-related attendances at an A & E department Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At identificere antallet af patienter som henvender sig til skadestue med lægemiddelrelaterede problemer. Metode Retrospektiv undersøgelse gennemført i en 2 ugers periode fra 1. marts Journaler fra alle henvendelser for voksne over 16 år blev vurderet for forekomsten af et lægemiddelrelateret problem. Lægemiddelrelaterede problemer blev klassificeret efter Strand og Hepler. 10 % af journalerne blev efterfølgende vurderet af en klinisk farmaceut og en læge. Data fra patienter indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Antal og art af lægemiddelrelateret problem. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 106 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,02 %). Bivirkninger: 35 (33 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 2 (2 %) Non-compliance: 4 (3,8 %) Overdosering: 29 (27 %) Udløbet for medicin: 14 (13,2 %) Subterapeutisk dosis: 2 (2 %) Ubehandlet indikation: 20 (19 %) Bevidst overdosering (18 patienter) Ubevidst overdosering (19 patienter) Paracetamol 10 (55 %) 4 (21 %) NSAID 1 (6 %) 1 (5 %) Psykiatriske lægemidler 4 (22 %) 4 (21 %) Illegale lægemidler 2 (11 %) 6 (32 %) Andre 1 (6 %) 1 (5 %) Snævert terapeutisk Indeks 0 (0 %) 3 (16 %) Bivirkninger (35 patienter) Antibiotika 4 (11 %) NSAID 6 (17 %) Snævert terapeutisk indeks 3 (9 %) Illegale lægemidler 9 (26 %) Antihypertensiva 5 (14 %) Andre 8 (23 %) 72

159 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ingen statistisk sammenhæng mellem alder og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer. Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at 4 % af skadestuehenvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer. Både forekomsten og de involverede lægemidler svarer til data fra litteraturen. Patienterne i denne undersøgelse var yngre end i andre undersøgelser, og der var en stor forekomst af illegale lægemidler hvilket kan forklare denne forskel. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. Resultaterne viser, at 4 % af henvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer, primært bivirkninger og overdosering. De hyppigst involverede lægemidler var analgetika, psykiatriske lægemidler, lægemidler med snævert terapeutisk indeks, antibiotika, antihypertensiva og illegale lægemidler. Undersøgelsen er den eneste kendte fra England, og de fundne resultater svarer til resultater af undersøgelser gennemført i USA. Undersøgelsen er den første, der anvender Strand og Heplers inddeling af lægemiddelrelaterede problemer (som anvendes inden for apotekspraksis), og det er interessant, at resultaterne stemmer overens med undersøgelser, der anvender andre kategorier af problemer forårsaget af lægemidler.

160 ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2 %) blev interviewet. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 82 (12 %) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90 %) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-kar-midler: 45 (36,3 %) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3 %) Antidiabetika: 12 (9,7 %) Kortikosteroider: 10 (8,1 %) Psychotropiske: 9 (7,2 %) Antineoplastiske: 7 (5,6 %)

161 Analgetika/NSAID: 6 (4,8 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12 % af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at op imod 12 % af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12 % af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-kar-midler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3 % af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 75

162 ID nummer 7.30 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomst og alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser hos børn indlagt på en børneafdeling og at undersøge den nødvendige terapeutiske behandling for at løse problemerne. Alle utilsigtede hændelser blev registreret i en 5 måneders periode fra 1. februar - 1. juli Børn i alderen 0-12 år deltog i undersøgelsen. For tidligt fødte børn blev ekskluderet. Lægemiddelforbruget 2 uger inden indlæggelsen, under indlæggelsen og efter udskrivelsen blev vurderet. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev registreret af læger og forældre. Endvidere gennemgik en farmaceut alle journaler. Vurderingen af, hvorvidt der var tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse, blev endvidere foretaget af en klinisk farmakolog og 2 læger. I perioden var der indlæggelser. Efter eksklusion pga. manglende data var der 919 indlæggelser tilbage. Nogle af børnene var indlagt mere end 1 gang i løbet af perioden, hvorfor oplysninger om 665 patienter indgår i undersøgelsen. 579 af patienterne blev behandlet med medicin. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser før, under og efter indlæggelse. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 165 patienter (28 %) oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. I alt blev der identificeret 407 tilfælde af bivirkninger (98 %) og 4 tilfælde af overdosering (2 %). 78 % af tilfældene blev vurderet til at være sandsynlige bivirkninger, 22 % var mulige bivirkninger, og 19 % var alvorlige. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: CNS symptomer (28 %) primært pga. anti-astmatisk behandling Mave-tarm gener (27 %) og hudproblemer (11 %) primært pga. kemoterapi. 18 % af de utilsigtede hændelser var til stede ved indlæggelsen svarende til, at 6 % af indlæggelser var pga. utilsigtede hændelser. 59 % af hændelserne opstod under indlæggelsen, og 27 % opstod efter udskrivelsen. 98 % af hændelserne var bivirkninger. Alle patienter i behandling med kemoterapi oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 19 % af patienterne i behandling med anti-infektionsbehandling, 15 % af patienterne i antiastmatisk behandling og 10 % af patienterne i behandling med CNS-lægemidler oplevede en utilsigtet hændelse.

163 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser, primært gastrointestinale, CNS-reaktioner og hudreaktioner relateret til behandling med CNS-midler, anti-astmatiske midler og antibiotika sås hos 28 % af patienterne. Forældrenes indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser var et værdifuldt supplement til screening af journaler. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 28 % af patienterne på en børneafdeling oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser. 7 % af patienterne blev indlagt pga. utilsigtede lægemiddelhændelser primært bivirkninger, og 18 % af patienterne oplevede bivirkninger under indlæggelsen. De fundne resultater stemmer godt overens med andre undersøgelser blandt børn, som har anvendt den samme indsamlingsmetode. Forfatterne rapporterer også hvilke interventioner, der blev foretaget for at løse problemerne. 23 % af hændelserne blev behandlet med 1 eller flere lægemidler. I 9 % af tilfældene blev behandlingen seponeret, og i 5 % af tilfældene blev dosis sat ned. Undersøgelsen viser også, at 6 % af hændelserne blev rapporteret af læger og 13 % af forældrene de øvrige hændelser blev identificeret via journalen (70 %) og laboratorietest (11 %). Resultaterne viser, at lægerne ikke er meget for at indberette bivirkninger, med mindre de er alvorlige. De hændelser, som blev rapporteret af sygeplejerskerne, var langt mindre alvorlige. 77

164 ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober marts Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4 % af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2 % af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7 % var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-kar-midler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter.

165 Økonomiske Psykosociale En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 2,4 % af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7 % af indlæggelserne var dødelige, og 44 % af hændelserne var livstruende. Hjerte-kar-midler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 79

166 ID nummer 7.32 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Frederiksborg Amt og FKL, januar Prospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. Formålet med denne del af undersøgelsen var at identificere lægemiddelrelaterede problemer blandt polyfarmacipatienter via en farmaceutsamtale med medicingennemgang. En apoteksansat farmaceut var i en periode på 12 måneder ansat på deltid i et lægehus med 3 læger. Undersøgelsen blev gennemført i perioden juni 2002 december Farmaceuten identificerede polyfarmacipatienter (4 eller flere præparater i fast dosering), hvorefter lægen vurderede, om patienten skulle tilbydes en samtale med farmaceuten. Medicingennemgangen blev foretaget sammen med patienten. Patienten blev bedt om at medbringe alt medicin inkl. håndkøbsog naturmedicin. Patienternes tilfredshed med samtalen og deres selvoplevede udbytte blev vurderet ved brug af spørgeskema 1 måned efter samtalen. Helbredsstatus blev vurderet ved brug af SF-12 før samtalen og 1 måned efter. I alt blev der gennemført 40 farmaceutsamtaler. 27 kvinder og 13 mænd deltog. Gennemsnitsalder for kvinder var 69,4 år og for mænd 67,7 år. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Helbredsmæssige : helbredsstatus. Psykosociale : selvoplevet udbytte. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer blandt de 40 patienter. Ubehandlet indikation 6 (5,8 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 19 (18,4 %) Subterapeutisk dosering 8 (7,8 %) Uhensigtsmæssig anvendelse 22 (21,4 %) Overdosering 18 (17,5 %) Bivirkninger 16 (15,5 %) Interaktioner 2 (1,9 %) Medicinering uden indikation 12 (11,6 %) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige

167 Øvrige helbredsmæssige Ni patienter udfyldte SF-12 inden samtalen med farmaceuten. Af disse besvarede otte patienter skemaet igen efter én måned. Trods det lille patientantal præsenteres resultaterne af de to målinger. Den fysisk helbredskomponent faldt fra 44,6 til 39,3. Den psykiske helbredskomponent steg fra 58,3 til 63,1. Økonomiske Psykosociale 26 patienter (15 kvinder og 11 mænd) med en gennemsnitsalder på 66,9 år (bredde år) udfyldte spørgeskemaet. Resultaterne viser, at flest patienter har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Ellers er det generelle billede, at der ikke er sket nogen påvirkning på viden, kompetence og helbred. Dette gælder for ca. 75 % af patienterne. Patienterne var generelt meget tilfredse med farmaceutsamtalen. Der er størst tilfredshed med farmaceutens personlige optræden overfor patienten, at lægerne kan tilbyde en samtale med en farmaceut, og at samtalen blev gennemført i lægehuset i stedet for på apoteket. Der var endvidere stor tilfredshed med farmaceutens faglige viden og tiden, der var sat af til samtalen samt farmaceutens evne til at forklare om receptmedicin og hendes interesse for at løse problemer omkring sygdom og medicin. Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Det kan konkluderes, at det har været muligt at initiere et tværfagligt samarbejde mellem den kliniske farmaceut og lægerne. Der er blevet udarbejdet og implementeret adskillige behandlingsprotokoller, og resultaterne af påvirkningen af lægemiddelforbruget viser et mere rationelt ordinationsmønster med flere patienter i forebyggende behandling. Farmaceuten har endvidere bidraget til kvalitetssikring af den enkelte patients lægemiddelbehandling via identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Patienterne har været meget tilfredse med tilbuddet om en farmaceutsamtale, selv om der har været begrænset selvvurderet udbytte af interventionen, og der ikke i dette studie kunne påvises nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Interventionernes omkostningseffektivitet er fortsat uafklaret og kræver yderligere forskning fx i form af en kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen omhandler et udviklingsprojekt af samarbejdet mellem farmaceut og lægepraksis. Der er gennemført 40 medicingennemgange. I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, uhensigtsmæssigt præparatvalg og overdosering. Der blev ikke fundet nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Patienterne har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38 %), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27 %), tilfredshed med den samlede medicinering (27 %) og tryghed ved brugen af medicinen (27 %). Der er tale om en lille undersøgelse, men dog en vigtig undersøgelse, da den er den første af sin art i Danmark. 81

168 ID nummer 7.33 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. Interventionsundersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, som blev indlagt på Taysides hospitaler før (fase 1) og efter (fase 2) implementering af en forebyggelsesstrategi. Metode Første fase af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts december 1992 på alle hospitaler i Tayside. Hver afdeling blev vurderet i en 4 ugers periode. Alle indlæggelser var blandt ældre over 65 år. En farmaceut indsamlede data, og patienten udfyldt et spørgeskema om compliance. Alle lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet af et panel med 3 deltagere og blev klassificeret som definitive, mulige eller ikke relevant. Forebyggeligheden blev vurderet som definitive, mulige og ikke forebyggelige. På baggrund af resultaterne fra fase 1, blev 3 forskellige strategier for reduktion af NSAID forbrug implementeret. Skriftligt uddannelsesmateriale til alle praktiserende læger Skriftlig patientinformation blev udleveret fra apotekerne Mundtlig præsentation til yngre læger i området (under uddannelse). Dataindsamlingen i fase 2 startede umiddelbart efter den skriftlige information til læger og patienter. Data blev indsamlet på hospitalerne i 8 måneder. Kun akutte indlæggelser indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fase 1: 1011 indlæggelser, hvoraf 144 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (14,2 %). 54 indlæggelser var definitive og sandsynlige (5,3 %). 20 af disse indlæggelser (37 %) blev vurderet til at være definitivt forebyggelige, 23 (42,6 %) var muligt forebyggelige, og 11 (20,4 %) kunne ikke forebygges. Fase 2: 875 indlæggelser, hvoraf 199 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (23,2 %). 83 indlæggelser var definitive og sandsynlige (9,7 %). Fase 1: Der blev identificeret 182 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 144 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Fase 2: Der blev identificeret 274 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 199 indlæggelser. 82

169 Fase 1 Fase 2 Bivirkninger 76 (41,7 %) 132 (48,2 %) Subterapeutiske doser 19 (10,4 %) 11 (4,0 %) Ikke modtaget lægemidlet 10 (5,5 %) 22 (8,0 %) Ubehandlet indikation 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) Uhensigtsmæssigt præparat 11 (6,0 %) 21 (7,7 %) Overdosering 17 (9,3 %) 37 (13,5 %) Lægemiddelanvendelse uden indikation 23 (12,6 %) 28 (10,2 %) Dobbeltmedicinering 10 (5,5 %) 5 (1,8 %) Interaktioner 8 (4,4 %) 9 (3,3 %) I fase 1 blev 64 (35,2 %) af de lægemiddelrelaterede problemer vurderet til at være definitivt forebyggelige, 90 (49,4 %) af problemerne var muligt forebyggelige, og 28 (15,4 %) problemer kunne ikke forebygges. Risikolægemidler I fase 1 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 15 indlæggelser (28 %). Dette svarer til 1,4 % af samtlige indlæggelser blandt ældre. 66 % var definitivt forebyggelige, og 26,7 % var muligvis forebyggelige. I fase 2 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 21 indlæggelser (25 %), og 8 indlæggelser var muligvis pga. NSAID. I fase 1 var NSAID årsag til 33 lægemiddelrelaterede problemer (18,1 %). I fase 2 var der 50 problemer med NSAID (18,2 %). I fase 1 var følgende lægemiddelgrupper årsag til flest bivirkninger: NSAID, kortikosteroider, opioide smertestillende midler, antiparkinson midler, diuretika og nitrater. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Der var signifikant flere kvinde med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var signifikant ældre end øvrige (78,0 år vs. 76,2 år) og anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen (4,6 vs. 3,5). Patientgrupperne i fase 1 og fase 2 var sammenlignelige. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale I de første 4 måneder efter interventionens start sås der et drastisk fald i udskrivelsen af NSAID i Tayside området i forhold til det øvrige Skotland. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer vedbliver med at være et signifikant problem blandt ældre, og NSAID er hovedansvarlig. Den interventionsstrategi, som blev anvendt i denne undersøgelse (information til praktiserende læger, patientinformation, undervisning af yngre læger), viste ingen effekt, så et kontinuerligt program kan være nødvendigt for at reducere anvendelsen af NSAID. 83

170 Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser var hhv. 5,3 % og 9,7 % i de 2 perioder. NSAID var årsag til hhv. 28 % og 25 % af indlæggelserne. 37 % af indlæggelserne kunne have været forebygget. De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, lægemiddel uden indikation og overdosering. NSAID var årsag til flest lægemiddelrelaterede problemer. Der er tale om en meget stor og grundig gennemført undersøgelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har undersøgt forekomsten af både lægemiddelrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer før og efter en intervention. Undersøgelsen viser, at der er meget store problemer forbundet med brugen af NSAID blandt ældre. 84

171 ID nummer 7.34 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode An assessment of the incidence and factors leading to drugrelated hospital admissions in the elderly Cannon J, Hughes CM. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland). Prospektiv undersøgelse gennemført på sygehus. At undersøge insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og at identificere faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelsen omhandler ældre over 65 år, som blev indlagt på et hospital i løbet af 6 uger. 95 patienter indgår i undersøgelsen. Data blev indsamlet fra journaler og patientinterview. Når det blev skønnet, at indlæggelsen skyldes non-compliance blev patienterne interviewet om deres compliance. Indlæggelserne blev vurderet som definitive, sandsynlige og mulige. Forebyggeligheden blev vurderet som: definitivt forebyggelige, muligt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer: alder, køn, antal diagnoser, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 18 patienter blev indlagt på grund af deres lægemidler (18,9 %). 6 indlæggelser var definitive (6,3 %), 9 indlæggelser var sandsynligvis relateret til medicin (9,5 %), og en mulig sammenhæng var identificeret for 3 indlæggelser (3,2 %). 6 af indlæggelserne blev vurderet til at være definitivt/muligt forebyggelige (33 %). 2 af de 95 patienter var non kompliant (2,1 %). Der blev identificeret 17 interaktioner hos 20 af de 87 patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen (21,0 %). 8 patienter anvendte kontraindikerede lægemidler (8,5 %). De 6 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser omhandlede: litium, aspirin, diuretika (3 patienter) og dexamethason. Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var yngre end øvrige (81,6 år vs. 82,5 år), anvendte flere lægemidler (4,47 vs. 3,8) og havde flere diagnoser (2,15 vs. 1,51). Forskellene var ikke-signifikante. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere daglige doser af medicin (7,31 vs. 6,39). Der var ikke forskel på kvinde/mand ratioen i de 2 grupper.

172 Forfatterens konklusion Det er nødvendigt at udvikle og implementere succesfulde care strategier (fx farmaceutisk omsorgsprogrammer) til ældre for at kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer og dermed lægemiddelrelaterede indlæggelser med det mål at reducere sundhedsomkostningerne og forbedre patienternes helbredsstatus. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen blandt 95 indlagt ældre viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er 18,9 %. Medregnes kun de 6 definitive indlæggelser svarer det til en forekomst på 6,3 %. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. Diuretika er den lægemiddelgruppe, som oftest er involveret i lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en lille undersøgelse, hvorfor forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er højere, end det er fundet i store undersøgelser. 86

173 ID nummer 7.35 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Arch Intern Med 2001;161; (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge risikofaktorer i forbindelse med forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser på plejehjem. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Der blev identificeret utilsigtede lægemiddelhændelser hos 410 plejehjemsbeboere. Hos 226 beboere kunne hændelsen have været forebygget. Undersøgelsesparametre Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, co-moriditet, indtagelse at kosttilskud. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Se datablad 7.20 Se datablad 7.20 Utilsigtede lægemiddelhændelser: Plejehjemsbeboere, som anvendte følgende lægemiddelgrupper, havde en større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: Antibiotika: odds ratio = 4,0 Antipsykotiske lægemidler: odds ratio = 3,2 Antidepressiva: odds ratio = 1,5 Forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser: Risikoen var forøget for patienter, der anvendte følgende lægemiddelgrupper: Opioider: odds ratio = 6,6 Antipsykotika: odds ratio = 4,0 Antibiotika: odds ratio = 3,0 Antiepileptika: odds ratio = 2,2 Antidepressiva: odds ratio = 2,0 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Utilsigtede lægemiddelhændelser: Beboere, som for nylig var flyttet på plejehjem, havde større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse (odds ratio = 2,8). Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 5-6 præparater: odds ratio = 2,0 7-8 præparater: odds ratio = 2,8 9 eller flere præparater: odds ratio = 3,3.

174 Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,42. Forebyggelige lægemiddelhændelser: Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 7-8 præparater: odds ratio = 3,2 9 eller flere præparater: odds ratio = 2,9. Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,27. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Patienter med høj score på et index for co-morbiditet havde højere risiko for en forebyggelig utilsigtet hændelse: odds ratio = 2,6. Forfatterens konklusion Det er muligt at identificere plejehjemsbeboere med høj risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Særlig opmærksomhed skal gives til beboere, som lige er flyttet på plejehjem, beboere med mange diagnoser, beboere med polyfarmaci og beboere, som anvender psykoaktive lægemidler, opioider og antibiotika. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 18 plejehjem. Undersøgelser viser, at antallet af diagnoser, antallet af daglige præparater og visse lægemiddelgrupper øger risikoen for både utilsigtede lægemiddelhændelser og hændelser, som er forebyggelige. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, og den eneste undersøgelse som systematisk undersøger risikofaktorerne for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt plejehjemsbeboere. 88

175 ID nummer 7.36 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Pharmakon, juli Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. Formålet med projektet var at afprøve en række definerede sundhedsydelser inden for farmaceutisk rådgivning til plejehjem, herunder gennemgang af beboernes medicinering. 1 farmaceut og 1 farmakonom arbejdede i 1 år sammen med et lokalt plejehjem om implementering af 4 sundhedsydelser, herunder medicingennemgang. Projektet blev gennemført i perioden juni 2001 oktober Farmaceuten gennemgik beboerens medicinering ud fra kopi af medicinlisten. Gennemgangen blev foretaget på apoteket. Efterfølgende var der en opfølgende samtale med en sygeplejerske på plejehjemmet, hvor evt. lægemiddelrelaterede problemer blev verificeret. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Hos de 7 beboere har farmaceuten identificeret i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Ved mødet med sygeplejersken er der peget på yderligere 5 problemer. Af disse 34 mulige problemer er det foreslået at intervenere over for 17 problemer. Arten af disse problemer er: Uhensigtsmæssigt præparatvalg 4 Subterapeutisk dosering 2 Uhensigtsmæssig anvendelse 3 Overdosering 2 Bivirkninger 2 Medicinering uden klar indikation 2 Andet 2. Er beskrevet i rapporten for de 7 patienter. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske

176 Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Ved gennemgang af 7 beboeres medicin blev der identificeret 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer, hvoraf der blev interveneret over for 17 problemer. Medicingennemgangen blev foretaget på apoteket ud fra en medicinoversigt. Evalueringen viser, at dialogen mellem sygeplejersken og farmaceuten er helt nødvendig, da farmaceuten ved gennemgang af medicinoversigten ikke har kendskab til beboerens kliniske billede. Udarbejdelse af medicinoversigten er tidskrævende, hvorfor en videreudvikling og optimering er nødvendig. Udviklingsprojekt gennemført på plejehjem, hvor en farmaceut gennemgik 7 beboeres medicin. Resultaterne viser, at der blev identificeret 34 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Der blev interveneret over for 17 problemer. Der er tale om et meget lille udviklingsprojekt, som dog demonstrerer den høje forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere.

177 ID nummer 7.37 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. Arch Intern Med 1997;157: (USA). Simulationsmodel, lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. At udvikle en model for outcome af lægemiddelterapi i plejehjemsregi samt at estimere omkostninger af sygelighed og dødelighed forbundet med lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Outcome estimeres i 2 regimer: Enten med én månedlig medicingennemgang af farmaceut eller uden én månedlig medicingennemgang af farmaceut. Der opstilles en beslutningstræ model med sandsynligheder for outcome i form af lægemiddelproblemer og forbrug af sundhedsydelser. Modellen beskriver sandsynligheden for, at der optræder lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med den månedlige medicingennemgang. Der er 4 mulige outcomes: 1. Optimal outcome (ingen problemer) 2. Treatment failure 3. New medical problem 4. Kombination af 2 og 3 I forlængelse af 2,3 og 4 er der 8 mulige forløb, der beskrives med forskelligt forbrug af sundhedsydelser. Estimater for betingede sandsynligheder beregnes med anvendelse af en spørgeskemaundersøgelse blandt eksperter (15 consultant pharmacists og 13 praktiserende læger). De tilhørende omkostninger estimeres med anvendelse af litteratur samt ekspertvurderinger. De årlige omkostninger med og uden medicingennemgang beregnes på baggrund af antagelse om det samlede antal 'encounters', dvs. medicingennemgange. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer, forbrug af sundhedsydelser, omkostninger forbundet med sundhedsydelser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 'Med medicingennemgang' estimeres andelen af plejehjemsbeboere uden problemer til 60 pct., mens samme andel estimeres til 42 pct. 'uden medicingennemgang'. I det nuværende regime ('med medicingennemgang') estimeres 'treatment failure' til 17 pct., 'new medical problem' til 15 pct. og kombinationen til 8 pct. Modellen specificerer ikke karakteren af de lægemiddelrelaterede problemer. Ikke identificeret.

178 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Modellen har kun én risikogruppe plejehjemsbeboere. Indlæggelse 4-10 pct. per medicingennemgang. Død 3-4 procent. Cost-of-illness beregnes. Der medregnes omkostninger til sygehus, lægekonsultation, anden sundhedstjeneste kontakt, diagnostiske undersøgelser og medicin. COI med medicingennemgang: USD 4,0 mia. COI uden medicingennemgang: USD 7,6 mia. Det konkluderes, at i denne gruppe af medicinbrugere udløses en ekstra udgift på USD 1,33 i sundhedsvæsenet, hver gang der bruges USD 1 på lægemidler. Forfatterne har i en tidligere artikel beregnet, at forholdet mellem medicinudgifter og omkostninger udløst af lægemiddelrelaterede problemer generelt er 1:1. Ikke beskrevet. Denne undersøgelse belyser omkostninger relateret til lægemiddelproblemer i plejehjemssektoren bredere end tidligere gjort, fordi andre omkostninger end den direkte medicinudgift inddrages. Det er en mangel, at der er så få empiriske data på dette felt. Resultaterne viser, at lægemiddeladministration på plejehjem er en yderst alvorlig affære, og at den nuværende obligatoriske medicingennemgang (i USA) giver store økonomiske besparelser. Institutionelle forskelle gør, at ren oversættelse af disse resultater til danske forhold ikke lader sig gøre. Modellens udsagn er, at omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer er ganske store, men potentialet for at reducere disse omkostninger med anvendelse af medicingennemgang er også betydeligt. Bruger man de samlede sundhedsudgifter som forholdstal, svarer undersøgelsens resultater til, at man i Danmark, hvor medicingennemgang generelt ikke gennemføres, har lægemiddelrelaterede omkostninger på 800 mio. kroner (2001 niveau) i sundhedsvæsenet. Ved indførsel af systematisk medicingennemgang hver måned postulerer modellen, at denne udgift kan nedbringes til 420 mio. årligt. Ud over at disse resultater bør give anledning til overvejelser om, hvor vidt de faktiske forhold på danske plejehjem lader sig sammenligne med USA, så er artiklen interessant, fordi den giver et praktisk gennemførligt bud på en model, som man kan bruge til at konsekvensberegne klinisk farmaceutiske interventioner.

179 ID nummer 7.38 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of patients Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. BMJ 2004;329:15-19 (England). Prospektiv, observationsstudie gennemført på hospital. At vurdere forekomsten og effekten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ved prospektiv analyse af alle indlæggelser på 2 engelske hospitaler. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler i perioden november 2001 og april Det ene hospital var et undervisningshospital (A) med et optageområde på personer, og det andet var distriktssygehus (B) med i optageområdet. På distriktssygehuset blev børn under 16 år og kvinder på gynækologisk afdeling ekskluderet. Alle patienter over 16 år, der blev indlagt i en 6 måneders periode, indgik i undersøgelsen. De fleste patienter blev indlagt via skadestue og akutafdelinger. Patienter med forgiftninger og non-compliante patienter med tilbagefald blev ekskluderet. Hvis der var uklarhed om den medicinske historie, blev patient, pårørende eller egen læge interviewet. Patienter som blev vurderet til at have en indlæggelse, som var bivirkningsrelateret, blev undersøgt af 2 eller 3 personer fra forskergruppen. En forsker gennemgik alle bivirkningsrelaterede indlæggelser for at sikre en korrekt kategorisering. Som kontrol blev 400 tilfældigt udvalgte cases, som var vurderet til ikke at være bivirkningsrelaterede, gennemgået. For alle bivirkningsrelaterede indlæggelser blev der indsamlet oplysninger om lægemidler, bivirkninger, af bivirkningerne og samlede indlæggelsestid. Det blev registreret, om bivirkningen skyldes en interaktion. Forebyggeligheden af bivirkningerne blev klassificeres som definitivt forebyggelig, mulig forebyggelig og ikke forebyggelig. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder, køn Indlæggelseslængde og omkostninger Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af de 6 måneder var der indlæggelser. Antallet af bivirkningsrelaterede indlæggelser var (6,5 %, CI: 6,2-6,9 %). Indlæggelsesraten på hospital A (n=564, 7,1 %) var signifikant højere end på hospital B (n=661, 6,1 %). 8,0 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser var direkte forårsaget af bivirkninger. I 20 % af tilfældene var bivirkninger medvirkende årsag til indlæggelsen. 340 af indlæggelserne blev klassificeret til at være ikke-forebyggelige (28 %). 107 (9 %) var definitivt forebyggelige, og 773 (63 %) var muligt forebyggelige. Sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret, blev undersøgt på 2 måder. Langt de fleste indlæggelser blev vurderet som sandsynlige. Overensstemmelsen mellem de to metoder var 87 %.

180 1.197 patienter (97,7 %) kom sig efter bivirkningerne, mens 28 patienter døde (2,3 %). Bivirkninger var årsag til dødsfald hos 0,15 % (CI 0,1 %-0,2 %) af alle indlæggelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Interaktioner var årsag til hhv. 88 (15,6 %) og 115 (17,4 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser på de 2 hospitaler. Samlet svarer dette til 16,6 % af alle bivirkninger. 15 dødsfald (54 %) var pga. gastrointestinal blødning. Aspirin alene, eller i kombination med andre lægemidler, var involveret i 17 dødsfald (61 %). Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: NSAID = 363 indlæggelser (29,6 %), heraf aspirin: 218 (18 % af alle). 162 af disse patienter (74 %) anvendte 75 mg dagligt. Diuretika = 334 indlæggelser (27,3 %), heraf furosemid: 128 (10,5 % af alle) Warfarin = 129 (10,5 %) ACE-inhibitorer = 94 (7,7 %) Antidepressiva = 87 (7,1 %) Beta-blokkere = 83 (6,8 %) Opiater = 73 (6,0 %) Digoxin = 36 (2,9 %) Prednisolon = 31 (2,5 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Patienter, der blev indlagt pga. bivirkninger, var signifikant ældre end øvrige patienter (76 år vs. 66 år). Andelen af kvinder var signifikant højere i gruppen med bivirkningsrelaterede indlæggelser (59 % vs. 52 %). Bivirkningsrelaterede indlæggelser udgjorde sengedage (6 mdr.) på hospital A, svarende til 3,5 % af alle sengedage per år. På hospital B var der tale om sengedage (6 mdr.), svarende til 4,4 % af alle sengedage per år. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en stor byrde for det offentlige sundhedsvæsen i form af sygelighed, dødelighed og ekstra udgifter. Selv om mange af de involverede lægemidler har vist deres positive egenskaber, er det nødvendigt med mål, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser og kan forbedre lægemidlets effekt risiko ratio. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt patienter på 2 engelske hospitaler. 6,5 % af indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 28 % af disse indlæggelser blev vurderet til ikke at kunne være forebygget. 28 patienter døde af deres bivirkninger (0,15 % af alle indlæggelser). NSAID, diuretika og warfarin var de hyppigste lægemidler, som var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omkostningerne til de bivirkningsrelaterede indlæggelser svarede til GBP 466 mio. per år, udregnet på baggrund af sengedagspriser. 94

181 ID nummer 7.39 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related Deaths in a Department of Internal Medicine Ebbesen J, Buajordet I, Eriksson J, Brørs O, Hillberg T, Svaar H, Sandvik L. Arch Intern Med 2001;161: (Norge). Samme undersøgelse er også publiceret som: Fatal adverse events: the paradox of drug treatment. Buajordet I, Ebbesen J, Eriksen J, Brørs O, Hilberg T. Journal of Internal Medicine 2001;250: Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald på en almen medicinsk afdeling og at identificere mulige patient karakteristika for risiko for dødelig utilsigtet lægemiddelhændelse. I en 2 års periode blev alle dødsfald på en almen medicinsk afdeling undersøgt. Undersøgelsen blev gennemført i perioden oktober 1993 november Vurderingen af lægemiddelrelaterede dødsfald blev foretaget på baggrund af journaloplysning, laboratorieværdier (blodprøve ved udskrivelse/dødsfald), obduktion og lægemiddelforbrug før og under indlæggelsen. Mangelfulde oplysning om medicinbrug blev tjekket med pårørende eller patientens læge. Lægemidlets sandsynlige medvirken til dødsfaldet blev inddelt i 7 kategorier. 6 medlemmer af forskergruppen foretog en individuel vurdering af alle dødsfald som værende mulige lægemiddelrelaterede dødsfald. Grupperne mødtes derefter og diskuterede deres vurdering. Hvis en eller flere medlemmer vurderede, at dødsfaldet var lægemiddelrelateret, blev casen diskuteret på ny. Det var ikke muligt at nå til enighed i 4 ud af de 732 dødsfald. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler, diagnose. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler I alt patienter var indlagt i perioden. 732 (5,2 %) af disse patienter døde. 133 patienter døde pga. utilsigtede lægemiddelhændelser (18,2 %). 64 dødsfald blev klassificeret som direkte forårsaget af lægemidler (48,1 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald), og 69 dødsfald var indirekte forbundet med lægemiddelbehandlingen (51,9 % af de lægemiddelrelaterede dødsfald). Dette svarede til 9,5 lægemiddelrelaterede dødsfald per indlagte patienter. Der blev foretaget serumanalyse på 306 (41,8 %) af de 732 døde. Patienterne anvendte hyppigst digoxin, xanthiner og psykotropiske lægemidler. 69 patienter (22,5 %) havde en toksisk koncentration af et lægemiddel. 29 af disse dødsfald (42 %) blev klassificeret som lægemiddelrelateret, og 40 (58 %) blev ikke. I ca. halvdelen af de lægemiddelrelaterede dødsfald var der tale om uhensigtsmæssigheder i forhold til præparatvalg, administrationsvej og dosering. Hjerte-kar-midler var involveret i 61 dødsfald. Antiastmatiske lægemidler var involveret i 55 dødsfald. 95

182 Antitrombotiske lægemidler var involveret i 45 dødsfald. Anti-infektionsmidler var involveret i 14 dødsfald. Antipsykotika og anxiolytika var involveret i 12 dødsfald. Analgetika var involveret i 12 dødsfald. NSAID var involveret i 6 dødsfald. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem køn og lægemiddelrelaterede dødsfald. Mænd, hvis død var lægemiddelrelateret, var signifikant ældre end øvrige mænd, som døde under hospitalsopholdet (72,1 år vs. 69,1 år). Der var ingen forskel blandt kvinder (72,5 år vs. 71,8 år). Antallet af lægemidler ved indlæggelsen var signifikant højere i gruppen med lægemiddelrelateret dødsfald end blandt øvrige dødsfald (5 lægemidler vs. 4 lægemidler). Der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem antallet af lægemidler og risiko for lægemiddelrelateret død. 202 patienter anvendte mere end 12 lægemidler på dødstidspunktet, af disse var 48 (23,8 %) lægemiddelrelateret. Blandt patienter, der anvendte færre end 12 lægemidler, var andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald 16,2 % (85/526). Comorbiditeten var signifikant højere blandt lægemiddelrelaterede dødsfald end øvrige dødsfald (5 diagnoser vs. 4 diagnoser). Der var ingen forskel på indlæggelsestiden. Andelen af lægemiddelrelaterede dødsfald var højest for patienter, der døde af hjerte-kar-sygdomme og lavest for patienter, som døde af respiratoriske sygdomme og cancer. Forfatterens konklusion Dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser er et stort problem på sygehusene, specielt hos ældre patienter med mange sygdomme. Et stort antal lægemidler var forbundet med stor risiko for lægemiddelrelateret dødsfald, men hvorvidt antallet af lægemidler er en uafhængig risikofaktor vides ikke. Anvendelse af obduktionsoplysninger og oplysninger om lægemiddelforbrug var vigtige for at kunne identificere og ekskludere lægemiddelrelaterede dødsfald. Faglig vurdering og perspektivering Dette er en meget spændende undersøgelsen og en af de få, som grundigt har undersøgt forekomsten af lægemiddelrelaterede dødsfald og de tilgrundliggende faktorer. 96

183 ID nummer 7.40 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions resulting in hospital admission Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994;32: (Kroatien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser, lægemidler som medfører bivirkninger og at identificere vigtige faktorer af betydning for bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1992 marts 1993 (14 måneder) og omhandlede alle akutte indlæggelser på en almen medicinsk afdeling. På baggrund af case-historier og case-rapporter og diagnoser blev relevante patienter udvalgt. Der blev anvendt et spørgeskema til indsamling af data. Bivirkningerne blev klassificeret som definitive, sandsynlige og mulige. Resultatet af den bivirkningsrelaterede indlæggelse blev klassificeret som helbredelse, forbedring, død pga. bivirkning, død af anden grund, overflytning og frivillig udskrivelse. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler Øvrige helbredsmæssige : indlæggelsestid. Status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 130 patienter (2,5 %) ud af patienter blev indlagt pga. en bivirkning. 4 patienter døde pga. deres bivirkning (3,1 %). Hos 15,4 % af patienterne skyldes bivirkningen definitivt en interaktion. Hos 6,2 % var en interaktion en sandsynlig årsag, og hos 2,3 % var der tale om en mulig interaktion som årsag til bivirkningen. NSAID og analgetika var årsag til 64,6 % af alle bivirkninger. Hjerte-kar-midler var årsag til 20,8 % af bivirkningerne. Antibiotika var årsag til 3,8 % af bivirkningerne. Antidiabetika var årsag til 2,3 % af bivirkningerne. Det samme var hormoner. Aspirin var årsag til indlæggelse hos 50 patienter (38,5 %), og NSAID var årsag til indlæggelse hos 30 patienter (23,1 %). Digoxin var årsag til 20 bivirkningsrelaterede indlæggelser (15,4 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter over 65 år, som var indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler end yngre indlagt pga. bivirkninger (77,5 % anvendte 2-9 lægemidler vs. 47,1 % i den yngre gruppe).

184 Øvrige helbredsmæssige Antallet af dage, som patienterne var indlagt, varierede fra dage. Gennemsnittet var 11,81 dage (12,27 dage for mænd og 11,36 dage for kvinder ikke-signifikant). Patienter yngre end 65 år var indlagt i gennemsnitlig 12,44 dage. Patienter over 65 år var indlagt i 11,72 dage (ikke-signifikant). 50 % af patienterne var udskrevet efter 7 dage. 80 % var udskrevet efter 14 dage. Ved udskrivelse var tilstanden forbedret hos 85 patienter (65,4 %). 38 patienter var kommet sig helt (25,4 %). 3 patienter (2,3 %) blev overflyttet til en anden afdeling pga. deres tilgrundliggende sygdom, og 4 patienter døde af deres tilgrundliggende sygdom. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne viser, at bivirkningsrelaterede indlæggelser udgør en betydelig del af indlæggelserne. Læger må være opmærksomme på, om risikofaktorer høj alder, nedsat nyrefunktion ved polyfarmaci er til stede. Hvis der er den mindste mistanke om en bivirkningsrelateret indlæggelse, er titrering, valg af anden behandling og dosis nødvendig. Faglig vurdering og perspektivering En udmærket undersøgelse med et stort patientantal. Vurdering af risikofaktorer på baggrund af de indlagtes alder og antal lægemidler virker ikke specielt relevant, da patienterne jo har oplavet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Det ville have været mere relevant at sammenligne med de patienter, som ikke blev indlagt pga. bivirkninger. Det samme gælder for indlæggelseslængden.

185 ID nummer 7.41 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode A prospective study of adverse drug reactions as a cause of admission to a paediatric hospital Mertinez-Mir I, Garcia-Lopez M, Palop V, Ferrer JM, Estan L, Rubio E, Morales-Olivas FJ. Br J Clin Pharmacol 1996;42: (Spanien). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At beskrive forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser på et børnehospital og at karakterisere patienterne i forhold til børn, som ikke var indlagt pga. bivirkninger. Undersøgelsen blev gennemført på et hospital med et optageområde på , heraf børn under 2 år i perioden juni april Indlæggelserne, der blev vurderet, svarede til anvendelsen af 47 senge i 2 perioder: sommer (105 dage) og vinter (99 dage). Børn i alderen 0-2, der var indlagt mindst 24 timer, indgik i undersøgelsen. Patienter med cancer og HIV blev ekskluderet. Journaler på alle indlagte patienter i de to perioder blev gennemgået. I alt 512 indlæggelser, der involverede 490 patienter, indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Alvorlighed Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, symptom, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 21 ud af 512 indlæggelser blev vurderet til at være forårsaget af bivirkninger (4,3 %). Årsagssammenhængen var definitiv i ét tilfælde; sandsynlig i 15 tilfælde (71,4 %); mulig i 2 tilfælde (9,5 %) og begrundet i sygdommen i 3 tilfælde (14,3 %). 1 indlæggelse blev vurderet som mild i alvorlighed, 12 indlæggelser (57,1 %) blev vurderet som moderat, og 8 indlæggelser (38,1 %) var alvorlige. 40 lægemidler var involveret i de 21 bivirkningsrelaterede indlæggelser. Respiratoriske lægemidler 14 (35 %) Anti-infektionsmidler 10 (25 %) CNS-virkende lægemidler 6 (15 %) Dermatologiske midler 4 (10 %) 7 drenge og 14 piger blev indlagt pga. bivirkninger. Der var ingen forskel på køn i forhold til øvrige indlagte. Der var ingen forskel på alder, vægt, højde og indlæggelsestid for børn, som blev indlagt pga. bivirkninger, og øvrige indlagte. Det organsystem, som hyppigst var påvirket af bivirkninger, var centralnervesystemet (40,5 %), mave-tarm-kanalen (16,7 %) og huden (14,3 %). Der var ikke forskel på antallet af anvendte lægemidler 1 måned før indlæggelsen hos patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse og blandt øvrige indlagte (5,8 lægemidler vs. 4,6 lægemidler).

186 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Resultaterne af denne type studier kan være påvirket af lægemiddelforbrugsmønstret. Bortset fra dette, gør manglen på specifikke studier om lægemiddelvirkning hos børn det ønskeligt at gennemføre disse farmakoepidemiologiske undersøgelser blandt børn. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt børn i alderen 0-2 år. 21 børn blev indlagt pga. bivirkninger (4,3 %). 38 % af indlæggelserne var alvorlige. De lægemidler, som var involveret i bivirkningerne, var respiratoriske lægemidler, antibiotika, CNS-virkende stoffer og dermatologiske midler. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede indlæggelser og køn, alder, antal lægemidler og indlæggelsestid. En interessant undersøgelse, fordi det er en af de få, som omhandler børn og bivirkningsrelaterede indlæggelser. 100

187 ID nummer 7.42 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-related deaths in a university central hospital Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Finland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere incidensen af lægemiddelrelaterede dødsfald på et universitetshospital og at finde ud af, hvilke lægemidler der hyppigst var involveret. Undersøgelsen omhandler alle dødsfald på universitetshospitalet i Patienternes dødsattester, journal, laboratorietest blev gennemgået. Ved mistanke om bivirkningsrelateret dødsfald blev medicinen gennemgået sammen med administrationsvej, indikation og varighed. Selvmord blev ekskluderet. Sandsynligheden for et bivirkningsrelateret dødsfald blev klassificeret i 6 kategorier: sikker, sandsynlig, mulig, usandsynlig, på grund af sygdom og ikke mulig at klassificere. I alt dødsfald inden for 10 specialer blev vurderet (97,7 % af alle dødsfald) 778 mænd og 733 kvinder. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede dødsfald Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Ud af dødsfald blev 75 dødsfald vurderet til at være sikkert og sandsynligt forårsaget af bivirkninger (4,9 %), svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. Kun 7 af de bivirkningsrelaterede dødsfald var noteret på dødsattesten. Bruges alene disse oplysninger, svarer dødeligheden til 0,005 % af alle indlæggelser. Risiko lægemidler Cytostatika 23 dødsfald (30,7 %) Antikoagulantika 20 dødsfald (26,7 %) NSAID 10 dødsfald (13,4 %) NSAID + steroid 2 dødsfald (2,7 %) Steroid 4 dødsfald (5,4 %) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der var ingen forskel i kønsfordelingen mellem patienter, der døde af bivirkninger og øvrige dødsfald. Der var ingen forskel i alder og i gennemsnitlig indlæggelsestid.

188 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkninger er en signifikant årsag til dødsfald. De fleste dødsfald skete hos meget syge patienter, der anvendte høj-risiko lægemidler, og disse dødsfald er sjældent forebyggelige. Incidensberegning på baggrund af dødsattester betyder en alvorlig underestimering af hyppigheden. Faglig vurdering og perspektivering Ud af dødsfald på et universitetshospital blev 75 vurderet til at være forårsaget af bivirkninger, svarende til 0,053 % af alle indlæggelser. De hyppigst involverede lægemidler var cytostatika, antikoagulantika og NSAID. Der var ingen sammenhæng mellem bivirkningsrelaterede dødsfald og køn, alder og indlæggelseslængde. Det er interessant, at man har sammenlignet antallet af faktiske bivirkningsrelaterede dødsfald med antallet, som optræder i dødsattesterne. Der findes en faktor 10 i forskel mellem forekomsten af bivirkningsrelaterede dødsfald.

189 ID nummer 7.43 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse Drug Reactions (ADR) Causing Hospital Admissions Schoenemann JH, Müller-Oerlinghausen B, Munter KH, Enayata- Kashani S. Pharmacology and Drug Safety 1998;7:1-3 (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Metode I perioden juli 1993 maj 1994 blev alle bivirkninger blandt indlagte patienter (almen medicin og intensivafdeling) vurderet. Bivirkningerne blev registreret ved indlæggelse og under indlæggelsen. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, indlæggelsestid Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 135 ud af indlagte patienter oplevede en bivirkning (3,3 %). For alle indlagte patienter var 2,4 % indlagt pga. bivirkninger. Blandt alle indlagte patienter, havde 0,9 % en bivirkning, som havde medvirket til indlæggelsen. 17 % af alle bivirkningerne var forårsaget af selvmedicinering. De hyppigste lægemidler involveret i en bivirkning var acetylsalicylsyre, cyklofosfamid og digoxin. Lægemiddelgruppen analgetika var den hyppigst forekomne i forbindelse med bivirkninger. Kvinder oplevede bivirkningsrelaterede indlæggelser 1,5 gange hyppigere end mænd (81 kvinder og 54 mænd). Patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 11,81 dage mod 10 dage hos øvrige patienter. Forfatterens konklusion Det store antal af bivirkninger ved indlæggelse peger på, at den praktiserende læge skal involveres. Feedback til praktiserende læger via medier og uddannelse ville hjælpe til at forbedre lægemiddelsikkerheden og dermed reducere antallet af indlæggelser på hospital.

190 Faglig vurdering og perspektivering Konklusionerne på undersøgelsen er svære at vurdere. Det er vanskeligt at se fra artiklen, om der er tale om forekomst af bivirkninger eller forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, specielt mht. risikolægemidler og risikofaktorer.

191 ID nummer 7.44 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefits Considerations Part I: Frequency of Adverse Drug Reactions Causing Hospital Admissions Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3): Oversigtsartikel Via et litteraturstudie at udarbejde et validt estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser som et surrogatmål for alvorlige bivirkninger med stor indflydelse på sundhedsudgifterne. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden Følgende søgeord blev anvendt: drug, drugrelated, adverse event, adverse drug reaction. Der blev identificeret 25 undersøgelser. 90 % var gennemført i USA i perioden Undersøgelserne blev opdelt i homogene grupper efter: undersøgelsespopulation, monitoreringsprocedure (fx spontant indrapportering) og setting (skadestue, alle patienter, medicinske patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikofaktorer: diagnose og setting Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de 25 undersøgelser lå mellem 0,1 % - 16,8 %. Medianen var 4,1 % (interkvartilafstand IQ: 2,5 % - 5,9 %). Undersøgelser, der anvendte spontan indrapportering, fandt en forekomst på: median 1,6 % (IQ 0,3 %-2,9 %). Anvendelse af selekteret monitorering af risikogrupper (fx ældre) viste en forekomst på: median 1,8 % (IQ 0,9 %-2,9 %). Undersøgelser, der anvendte aktiv overvågning af alle patienter, fandt en forekomst på: median 5,7 % (IQ 4,1 %-5,9 %). Aktiv overvågning: 142 patienter blev screenet og førte til identifikation af 4,1 bivirkning per måned (forhold = 35:1). Selekteret monitorering: patienter blev screenet per måned, hvilket førte til identifikation af 13,9 bivirkninger (forhold = 120:1). Spontan rapportering: patienter blev indlagt, heraf var 251 indlæggelser bivirkningsrelaterede (forhold = 110:1). Det bedste estimat, byggende på 12 undersøgelser, er, at 4,2-6,0 % af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes bivirkninger (median 5,8 %). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Den højeste forekomst blev fundet blandt geriatriske patienter og patienter på hjerte-kar-afdelinger (4 undersøgelser): median 9,3 % (IQ 5,8 %-12,8 %). Forekomsten var højest blandt indlagte medicinske patienter (median

192 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5,8 %) og lavest blandt henvendelser til skadestue (0,1 %). Forfatterens konklusion Bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelser. Da hospitalsbehandling er meget dyr, er det nødvendigt med en aktiv indsats for at forebygge bivirkninger og dermed indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Et litteraturstudie med 25 undersøgelser viste, at det bedste estimat for forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ligger mellem 4,2 %-6,0 % (median 5,8 %). Undersøgelsen viser, at den fundne forekomst afhænger af hvilken metode til indberetning, der er anvendt. Spontan rapportering giver den laveste forekomst, mens aktiv overvågning af alle patienter giver den højeste forekomst. Forekomsten afhænger endvidere af, hvor undersøgelsen er gennemført (hvilket patientunderlag der er tale om). Forekomsten er højest blandt patienter på hjerte-kar-afdelinger og lavest blandt patienter, der henvender sig til skadestue. 106

193 ID nummer 7.45 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reaction Monitoring Cost and Benefit Considerations Part II: Cost and Preventability of Adverse Drug Reactions Leading to Hospital Admission Goettler M, Schneeweiss S, Hasford. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997;6 (Suppl 3):79-90 (Tyskland). Metaanalyse At kvantificere de økonomiske af bivirkningsrelaterede indlæggelser på baggrund af indlæggelsestid og at vurdere de økonomiske besparelser, hvis forebyggelige indlæggelser undgås. Der blev gennemført en litteratursøgning i Medline, Embase, Toxline, SoMed, Geriatrics, Deutshe Bibliographie og Chemical abstract i perioden fra 1975 for at identificere studier, der omhandler indlæggelsestid og forebyggelighed. Følgende søgeord blev anvendt: drug, drug-related, adverse drug reaction, length of stay, duration of hospital stay, cost of hospitalization (for omkostninger). Drug, drugrelated, adverse drug reaction, preventability, starting points and costs of prevention (for forebyggelighed). Omkostningerne blev beregnet som: Gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelateret indlæggelse = gennemsnitlig indlæggelsestid (i dage) x omkostninger per indlæggelsesdag (efter tyske forhold). Direkte omkostninger til bivirkningsrelateret indlæggelser på medicinske afdelinger: Estimerede direkte omkostninger per år = gennemsnitlig omkostning per bivirkningsrelaterede indlæggelse x totale antal patienter indlagt på medicinsk afdeling x andelen af indlæggelser pga. bivirkninger. Som bedste estimat for forebyggelighed blev der anvendt median. Starting points for prevention blev klassificeret som: uddannelse af læger, identifikation af risikopatienter, mere omhyggeligt valg af lægemiddel og dosering samt mere omhyggelig klinisk monitorering af patienterne. Undersøgelsesparametre Forebyggelighed af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Direkte omkostninger baseret på indlæggelsestid. Besparelsespotentiale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Der blev fundet 14 undersøgelse, hvor forebyggeligheden af bivirkningsrelaterede indlæggelser er rapporteret. På baggrund af disse resultater blev følgende estimat udregnet: Gennemsnitlig forebyggelighed = 35,4 % (+/- 13,4 %) Median = 30,7 % (Interkvartil 24,8 % - 51,8 %). Konklusion: 30,7 % af de bivirkningsrelaterede indlæggelser er forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler

194 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Der blev fundet 21 undersøgelser, som rapporterede indlæggelsestiden for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 13 studier opfyldte inklusionskriterierne. Det bedste estimat blev beregnet ved at poole resultaterne fra 13 undersøgelser. Gennemsnitlig indlæggelsestid = 9,6 dage (+/- 2,5 dage) Median indlæggelsestid = 8,7 dage (interkvartil 8,0 13,2 dage). Direkte omkostninger: Median indlæggelsestid = 8,7 dage. Gennemsnitlig omkostning per indlæggelsesdag = 465 DM (1995-tal). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser = 5,8 % (se datablad 7.44). Totale antal indlæggelser på medicinske afdelinger = 4,5 mio. per år (Tyskland). Direkte omkostninger per år for bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland = 8,7 dage x 465 DM/dag x 4,5 mio. indlæggelser x 0,058 = mio. DM. Tabel for følsomhedsanalysen kan ses i artiklen. Hvis der anvendes nederste kvartil for forekomst og indlæggelsestid, bliver de årlige omkostninger på 700 mio. DM. Besparelsespotentiale: Ved forebyggelse af bivirkningsrelaterede indlæggelser = mio. DM x 0,3 = 350 mio. DM. (Referenten får beløbet til 315 mio. DM). Psykosociale Forfatterens konklusion De anvendte estimater er konservative indirekte og uhåndgribelige omkostninger er ikke medtaget, bivirkninger opstået på hospital er ikke medtaget og viser en betragtelig økonomisk byrde af bivirkningsrelaterede indlæggelser. Da 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, bør beslutningstagerne investere mere i monitorering og forebyggelse. Omkostningerne til forebyggelse vil være mindre end det sparede og vil samtidig forbedre behandlingskvaliteten. Faglig vurdering og perspektivering De direkte omkostninger til bivirkningsrelaterede indlæggelser, byggende på indlæggelsestid, viser en årlig udgift i Tyskland i 1995 på mio. DM. De identificerede undersøgelser viser, at 30 % af indlæggelserne kunne forebygges, svarende til et besparelsespotentiale på 350 mio. DM om året. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, da denne er den første, der beregner omkostninger ud fra originaldata fra andre undersøgelser. Andre beregninger har været bygget på modellering.

195 ID nummer 7.46 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Vedona CD, Bernabei R, Gambassi G. Journal of American Geriatrics Society. 2002;50: (Italien). Prospektiv, multicenter undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blandt ældre, at beskrive de hyppigste kliniske manifestationer, de hyppigst involverede lægemidler og at identificere uafhængige prædiktorer for bivirkningsrelaterede indlæggelser. 81 hospitaler i Italien deltog i undersøgelsen. Alle patienter, som blev indlagt, blev fulgt indtil udskrivelse. Der er foretaget indsamling af data i følgende perioder: Maj-juni og september-december 1988, majjuni 1991, maj-juni og september-oktober 1993, 1995 og Oplysninger om patienter indgår i undersøgelsen. En special trænet læge udfyldte et spørgeskema ved indlæggelsen og derefter dagligt. Spørgeskemaet omhandlede sociodemografiske data, indikatorer for fysisk aktivitet, kognitiv status, lægemidler ved indlæggelse, under indlæggelse og ved udskrivelse. Sandsynligheden for, at en bivirkning var årsag til indlæggelsen, blev klassificeret som definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser og dødsfald. Alvorlighed. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, comorbiditet, antal lægemidler. Helbredsmæssige : indlæggelseslængde, status ved udskrivelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler patienter indgik i undersøgelsen. 964 patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 598 (62 %) af de bivirkningsrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive og sandsynlige. 36 indlæggelser (4 %) var tvivlsomme. 40 patienter (4,1 %) indlagt pga. bivirkninger døde. 750 bivirkninger (75 %) blev klassificeret som type A bivirkninger, som er farmakologisk kendt og dermed potentielt forebyggelige. 187 (20 %) af de 964 bivirkningsrelaterede indlæggelser blev kodet som værende alvorlige. Der blev i alt identificeret bivirkninger hos patienterne ved indlæggelsen. Følgende lægemidler var involveret i de bivirkningsrelaterede indlæggelser: Diuretika 17,3 % Calcium blokkere 9,2 % Digoxin 8,5 % NSAID 8,4 % ACE-inhibitorer 7,4 % ASA 7,3 % De 5 lægemidler, som havde størst risikoprofil, var: Kemoterapi (30 indlæggelser/154 brugere) = 19,5 %

196 NSAID (81/1.556) = 5,2 % Antipsykotika (40/916) = 4,4 % Antibiotika (63/1.627) = 3,9 % Kortikosteroider (40/1.200) = 3,3 % Følgende lægemidler var involveret i de alvorlige bivirkninger (n=187 (20 %)): NSAID 14,4 % ASA 11,8 % Diuretika 9,1 % Digoxin 7,5 % Kemoterapi 7,5 % Antibiotika 7,0 % Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske 279 patienter (3,4 %) ud af patienter yngre end 65 år blev indlagt pga. bivirkninger. 421 patienter (3,6 %) ud af patienter i alderen år og 264 (3,1 %) ud af patienter ældre end 80 år blev indlagt pga. bivirkninger. På basis af multivariantanalyse blev det fundet, at kvindeligt køn, alkoholindtagelse og antallet af lægemidler øger risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. For de alvorlige bivirkninger blev der fundet en sammenhæng mellem risiko for indlæggelse og alder, antallet af øvrige sygdomme (comorbiditet) og antallet af lægemidler ved indlæggelsen. Indlæggelsestiden for patienter med en bivirkningsrelateret indlæggelse var signifikant længere end for øvrige patienter (17,0 dage vs. 15,6 dage, p=0,001). 675 (70,0 %) patienter var kommet sig helt over bivirkningerne ved udskrivelsen. Psykosociale Forfatterens konklusion Den mest betydende determinant for risiko for bivirkningsrelateret indlæggelse blandt ældre er antallet af lægemidler. Ses udelukkende på alvorlige bivirkninger, er risikoen også relateret til alder og skrøbelighed. Faglig vurdering og perspektivering patienter indgår i undersøgelsen, der er gennemført på 81 hospitaler i perioden patienter (3,4 %) blev indlagt pga. bivirkninger. 40 patienter døde af deres bivirkninger (0,14 % af alle indlæggelser). Diuretika, calcium-blokkere og digoxin var involveret i flest indlæggelser. Kemoterapi, NSAID og antipsykotika havde den højeste risikoprofil. For de alvorlige bivirkninger var NSAID, ASA og diuretika den hyppigste årsag. Der blev fundet en sammenhæng mellem kvindeligt køn, forbruget af alkohol og antal lægemidler og risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse. Der er tale om en meget stor undersøgelse, som har kørt i mange år på mange hospitaler. Det er interessant, at man i undersøgelsen har oplysninger om alle patienternes lægemiddelforbrug, som gør det muligt at udregne de enkelte lægemidlers risikoprofil. 110

197 ID nummer 7.47 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions as a cause of admission to an acute medical assessment unit: a pilot study Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000;25: (England). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At undersøge forekomsten af bivirkningsrelateret indlæggelse på en akut medicinsk afdeling. Metode Pilotundersøgelsen blev gennemført på et akutafsnit på 1 hospital. 200 patienter, der blev udvalgt efter tilfældige tal hver dag, blev inkluderet. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, nuværende sygdom, lægemiddelforbrug (inkl. håndkøb) og årsag til indlæggelsen. Den praktiserende læge blev kontaktet om medicinforbrug, hvis det var nødvendigt. Patienter, hvor der var mistanke om en bivirkning, blev kontaktet 5 måneder senere for at vurdere resultatet af deres indlæggelse. En klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog vurderede sandsynligheden for, at indlæggelsen var bivirkningsrelateret. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Bivirkninger var årsag til indlæggelse hos 15 patienter (7,5 %). 2 patienter døde af deres bivirkning (1 % af alle indlæggelser). Der var yderligere 3 tilfælde, hvor bivirkninger kunne være medvirkende til indlæggelsen. 10 indlæggelser (66,7 %) blev klassificeret som sandsynlige, og 3 (20 %) som muligvis forårsaget af bivirkninger. 12 ud af de15 bivirkningsrelaterede indlæggelse var forebyggelige (80,0 %). Følgende lægemidler (n=16) var direkte involveret i indlæggelsen: NSAID og lavdosis ASA 6 (37,5 %) Loop diuretika 3 (18,8 %) Betablokkere 2 (12,5 %) Warfarin 1 Hjerteglykosid 1 Antidepressiva 1 Antipsykotika 1 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte i gennemsnit 3,9 lægemidler, mod 3,6 lægemidler hos øvrige patienter (ikkesignifikant forskel). 111

198 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Denne undersøgelse antyder, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ikke er mindsket de sidste 10 år. Grundet det stigende antal akutte indlæggelser er det absolutte antal indlæggelser sandsynligvis steget. De lægemidler, som er årsag til de bivirkningsrelaterede indlæggelser, har ikke ændret sig de sidste 20 år. Strategier, som kan reducere byrden af bivirkningsrelaterede indlæggelser, savnes akut. Faglig vurdering og perspektivering 15 ud af 200 patienter blev indlagt pga. bivirkninger (7,5 %), og 2 patienter døde (1 %). NSAID, ASA og loop diuretika var involveret i flest indlæggelser. Der er tale om et lille studie, som dog understøtter tesen om, at problemet ikke er blevet mindre, og at det er gammelkendte lægemidler, som er årsag til problemerne.

199 ID nummer 7.48 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse events among medical patients after discharge from hospital Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. CMAJ 2004; 170(3): (Canada). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At indsamle information om utilsigtede hændelser hos patienter udskrevet fra et canadisk hospital. Hyppighed, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed klassificeres. Patienter, der i en periode blev udskrevet fra et Canadisk undervisningshospitals medicinske afdeling til enten eget hjem eller ældreboliger, blev inkluderet i studiet. I løbet af studieperioden på 14 uger i 2002, deltog 361 patienter i studiet. Der var ikke mulighed for opfølgning i 33 tilfælde. Sygejournaler blev gennemgået mhp. afdækning af demografisk data, kroniske sygdomme og indlæggelsesdata. Telefoninterview blev gennemført med patienten og den tilknyttede sygeplejerske eller læge. Symptomerne, symptomernes indflydelse, egenindsats og om årsagen var kendt, blev klarlagt. Den tidsmæssige faktor mellem symptom(er) og indlæggelse blev noteret. Inkluderede patienter blev kontaktet ved skadestuebesøg/ genindlæggelse på undervisningshospitalet. Ved besøg på andre hospitaler, blev patientens beskrivelse af resultaterne noteret. Kriterierne for et negativt udfald hos patienten efter udskrivelse, blev defineret som nye eller forværrede symptomer, ikke-planlagt lægebesøg, skadestuebesøg, genindlæggelse eller død. To fra forskergruppen gennemgik referater og tog uafhængigt stilling til, om der havde været et negativt udfald. Sandsynligheden for, at udfaldet skyldtes behandlingen blev vurderet på en skala fra 1 til 6, hvor en score på 5 eller 6 betegnede udfaldet som en utilsigtet hændelse (5=sandsynligvis; 6=absolut). Type, sværhedsgrad, forebyggelighed og forbedrelighed blev klassificeret uafhængigt af to forskere. Typerne blev inddelt i bivirkninger, procedurerelateret tilskadekomst, erhvervet infektion, fald, terapeutisk fejl, diagnostisk fejl og andet. Sværhedsgraden blev inddelt i 1 dag med symptomer, flere dage med symptomer, ikke-permanent invaliditet, permanent invaliditet eller død. Forebyggelighed og forbedrelighed blev vurderet. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede hændelser. Forebyggelighed. Sværhedsgrad. Risikofaktorer: Køn. Sygdomstype.

200 Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Gennemsnitalderen for de medvirkende patienter var 71 år (IQR: år), 55 % var kvinder. 204 patienter havde oplevede et negativt udfald (62 %, CI: 57 %-67 %). I 76 tilfælde skyldtes udfaldet en utilsigtet hændelse (23 %, CI:19 %-28 %). Hos 21 patienter (6 %, CI: 4 %-10 %) var hændelsen forebyggelig og hos 17 patienter var hændelsen forbedrelig (5 %, CI:3 %-8 %). Konsekvensen af de mest forebyggelige eller forbedrelige hændelser var uregelmæssige laboratorieprøver, symptomer eller lægebesøg. Af alle utilsigtede hændelser var lægemidler skyld i 72 % af dem. Terapeutiske fejl stod for 16 %, erhvervede infektioner for 11 %, procedurefejl for 7 %, tryksår for 7 %, diagnosticeringsfejl for 6 % og fald for 2 %. Typer af forebyggelige og forbedrelige utilsigtede hændelser var fordelt tilsvarende. Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldtes oftest terapeutiske fejl, der var defineret som samtidig indtagelse af interagerende lægemidler, en behandling der var kontraindiceret ved en specifik tilstand eller utilstrækkelig monitorering af behandlingen. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Den mest almindelige utilsigtede hændelse var antibiotikaforårsaget diarré som 27 patienter blev ramt af. 6 af disse patienter krævede skadestuebesøg eller genindlæggelse og 1 døde. Kvindeligt køn (Odds ratio 2,3: CI=1,3-4,1), type 2 diabetes (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6) og lungebetændelse (Odds ratio 1,9: CI=1,0-3,6). De kroniske lidelser, hvor der hyppigst opstod en utilsigtet hændelse var obstruktive lungesygdomme, hjertekarsygdomme, type 2 diabetes, psykiske lidelser (inkl. misbrug) og kongestiv hjerteinsufficiens. For de akutte lidelser var det lungebetændelse, væske- og saltmangel og tilbagefald ved kroniske lidelser. 25 % af skadestuebesøgene, genindlæggelserne og dødsfaldene var forårsaget af utilsigtede hændelser. Af 56 genindlæggelser var 8 forebyggelige (14 %), 1 ud af 7 dødsfald var forebyggelige (14 %). Ikke beskrevet Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Mere end 20 % af patienterne i undersøgelsen, oplevede utilsigtede hændelser, hvoraf halvdelen var forebyggelige eller forbedrelige. Det er vigtigt at følge patienterne tættere efter udskrivelse. For patienter med forebyggelige eller forbedrelige utilsigtede hændelser blev det vurderet, at monitorering ikke var tilstrækkelig. Bedre kommunikation, 114

201 bedre integration af hjemmepleje og hospitalspleje, samt hospitalsbaserede opfølgningsklinikker var mulige interventioner til bedring af monitoreringen. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer 361 udskrevne patienter fra en medicinsk afdeling, hvoraf der ikke kunne følges op på 33 af dem. Hos 23 % af de udskrevne patienter opstod der en utilsigtet hændelse. I 72 % af tilfældene var der tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse. Halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være enten forebygget eller formindsket. Kvinder, diabetes type 2 patienter eller patienter med lungebetændelse har større odds for at opleve en utilsigtet hændelse efter de er blevet udskrevet. 7 patienter døde som følge af utilsigtede hændelser, 1 kunne være forebygget. 115

202 ID nummer 7.49 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Frequency and characteristics of hospital admissions associated with drug-related problems in paediatrics Easton KL, Chapman CB, Brien JE. Br J Clin Pharmacol 2004; Vol. 57: (Australien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue At fastslå frekvensen af pædiatriske hospitalsindlæggelser på 2 australske hospitaler forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er gennemført på 2 hospitaler, hvoraf det ene (X) er et specialiseret pædiatrisk undervisningshospital. Undersøgelsesperioden var her 11. maj 1998 til 13. september Det andet er et almindeligt regionalt hospital (Y) og undersøgelsesperioden var her 7. juni 1999 til 4. juli 1999). Studiet inkluderede pædiatriske patienter ( 17 år) på de to hospitaler. Alle ikke-planlagte indlæggelser på en afdeling på X eller Y blev betragtet som inklusion (med undtagelse af traumer og onkologiske tilfælde). Dataindsamling blev foretaget som det var praktisk muligt. En indlæggelse blev karakteriseret som et tilfælde, hvis indlæggelsen blev forbundet med et lægemiddelrelateret problem. Der anvendtes 8 foruddefinerede kategorier for de lægemiddelrelaterede problemer. Alle kvalificerede indlæggelser blev screenet og hvor det vurderedes, at indlæggelsen var forårsaget af lægemiddelrelateret problem, blev indlæggelsesdetaljer registreret til brug i en analyse af et tværfagligt panel. Panelet bestod af 7 uafhængige medlemmer med forskellige fagområder. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev kategoriseret mht. årsag, forebyggelighed og klinisk signifikans. Klinisk signifikans: (A: Indlæggelse i op til 24 timer, B: indlæggelse i timer, C: indlæggelse over 48 timer). Hvor der forekom uoverensstemmelser, skulle panelet opnå konsensus. Omkostninger til de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev opgjort som omkostninger per patient. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelighed. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Økonomiske omkostninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I løbet af en periode på 22 uger (18 uger for X og 4 uger for Y), var der indlæggelser. Af disse opfyldte indlæggelser de inkluderende kriterier (X=2745 og Y=188). I alt blev der identificeret 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (4,3 %) (CI(X): 3,5-5,1 % og CI(Y): 1,4-7,2 %. CI(samlet): 3,6-5,0 %). Af de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser (X=119 og Y=8), var 38 af 81 forebyggelige (46,9 %). 30,9 % var ikke forebyggelige og ved 22,2 % af

203 indlæggelserne var forebyggelighed ikke relevant. Indlæggelsernes kliniske signifikans og sammenhæng med det lægemiddelrelaterede problem ses af tabellen: Årsagsklassifikation Klinisk signifikans klassifikation Kat. A Kat. B Kat. C Total Definitiv Sandsynlig Mulig Total Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De lægemiddelrelaterede problemer som var årsag til de lægemiddelrelaterede indlæggelser fordelte sig på følgende kategorier: Ubehandlet indikation (5 indlæggelser, 2 forebyggelige) Forkert lægemiddel indtaget (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Subterapeutiske doseringer (4 indlæggelser, 1 forebyggelig) Overdosering (2 indlæggelser, 2 forebyggelige) Bivirkninger (29 indlæggelser, 3 forebyggelige) Interaktioner (1 indlæggelser, 1 forebyggelig) Manglende indtagelse af det ordinerede lægemiddel (38 indlæggelser, 27 forebyggelige) Lægemiddel uden gyldig indikation (46 indlæggelser, forebyggelighed ikke relevant) Risiko lægemidler Gennemsnitligt blev der indtaget 2,0 lægemidler (±SD 1,4) pr. case i ugen op til indlæggelsen. I alt blev 243 lægemidler registreret, hvoraf 160 var impliceret i de 127 lægemiddelrelaterede indlæggelser. De 14 mest involverede lægemidler var beclometason, flucloxacillin, insulin-isophan, paracetamol, natriumvalproat, insulin-neutral, budesonid, fluticason, diazepam, theophyllin, natrium cromoglycat, dothiepin, oxazepam og triple antigen vaccine. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke beskrevet Lægemiddelrelaterede problemer medførte ikke dødsfald, men i 8 cases blev patienten indlagt på intensiv afdeling. De direkte udgifter som følge af 127 indlæggelser forbundet med lægemiddelrelaterede problemer var GBP , hvoraf GBP ,20 blev forbundet med problemer, der af panelet, blev vurderet til at være forebyggelige. Disse udgifter blev primært finansieret af sundhedssystemet til at behandle de enkelte sygdomstilstande. Udgifterne inkluderede lægehjælp i forbindelse med diagnosticering, behandling og rehabilitering. 117

204 Psykosociale Ikke beskrevet Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer hos børn forbliver et vigtigt, dyrt og delvist forebyggeligt problem. Fordi lægemidlerne, der er impliceret i lægemiddelrelaterede indlæggelser i dette studie, er forskellige fra dem der er beskrevet blandt den voksne del af befolkningen, er tilgangsvinklen for at reducere disse problemer måske også anderledes. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer pædiatriske patienter under 17 år. Undersøgelsen viser, at 127 af indlæggelser i perioden på 22 uger, skyldtes lægemiddelrelaterede problemer. 38 af disse kunne være forebygget. De samlede udgifter for de 127 indlæggelser blev estimeret til GBP , hvoraf GBP ,20 hørte til de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser.

205 ID nummer 7.50 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Older adults in the Ambulatory Setting Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, Auger JC, Garber LA, Cadoret C, Fish LS, Garber LD, Kelleher M, Bates DW. JAGS 2004;52: (USA) Prospektiv casekontrol studie. At samle information om faktorer på patient-niveau, der er forbundet med risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen er gennemført i en multi-speciale praksis i New England, USA, i perioden fra 1. juli 1999 til 30. juni Alle personer over 65 år, der i undersøgelsesperioden modtog sundhedsfremmende services på ambulant basis, blev inkluderet i studiet (N= patientår). Brugere af langvarige omsorgsfaciliteter blev ekskluderet. Mulige utilsigtede lægemiddelhændelser hos de ambulante patienter, blev registreret ved hjælp af oplysninger fra personale, udskrivelsesbreve, skadestuejournaler og computeradvarsler. Ambulante sygejournaler blev, af trænede kliniske farmaceuter, udvalgt til gennemgang. De kliniske farmaceuter præsenterede mulige utilsigtede lægemiddelhændelser for par (to og to) af de undersøgende læger, valgt blandt artiklens forfattere. Disse tog, uafhængigt af hinanden, stilling til om der var tale om utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægerne vurderede den tidsmæssige faktor mellem eksponering til lægemidlet og hændelsen, ligesom det vurderedes om problemet skyldtes en kendt effekt af lægemidlet. For hver utilsigtet lægemiddelhændelse tog hver læge ligeledes stilling til, om hændelsen var forebyggelig. Forebyggelige lægemiddelhændelser blev defineret som fejl. Cases inkluderede alle med en eller flere utilsigtede lægemiddelhændelser i løbet af undersøgelsesperioden. I tilfælde af flere hændelser, blev kun den første inkluderet i undersøgelsen. Data vedr. risikofaktorer blev indsamlet fra datoen for den første hændelse. Til hver patient med en utilsigtet lægemiddelhændelse blev der tilfældigt valgt en kontrol, som var 65 år eller derover og havde haft et ambulant besøg med medicinudlevering inden for den sidste måned inden casens utilsigtede lægemiddelhændelse. Alle individer, der endnu ikke havde haft en utilsigtet lægemiddelhændelse ved hændelsens dato, var kvalificeret som kontrol. Forekomsten af anden sygdom (comorbidity) blev vurderet ved brug af Charlson Comorbidity Index. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed. Risikofaktorer: Alder, køn, comorbiditet og antal lægemidler i patientens fastanvendelse. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden, var der utilsigtede lægemiddelhændelser hos patienter. 383 utilsigtede lægemiddelhændelser var forebyggelige.

206 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Ikke beskrevet For følgende lægemidler var der en øget risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: antidepressiva (Odds ratio=1.5), antikoagulantia (Odds ratio=1.8), antiinfektiøse lægemidler (Odds ratio=1.6), diuretika (Odds ratio=1.3), hormoner (Odds ratio=1.5), kardiovaskulære lægemidler (Odds ratio=1.4) og kortikosteroider (Odds ratio=1.5). For følgende lægemidler var der en øget risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemidler mod krampe (Odds ratio=6.0), antikoagulantia (Odds ratio=3.0), diuretika (Odds ratio=2.0) og non-opioide analgetika (Odds ratio=2.0) var risiko lægemidler, der uafhængigt medvirkede til forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være kvinde og have en alder på 80 år eller ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Uafhængige faktorer medvirkende til en højere risiko for forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var, at være ældre, have flere sygdomme og flere lægemidler i fast anvendelse. Ikke beskrevet Ikke beskrevet Ikke beskrevet Forfatterens konklusion For at reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser, burde forebyggende tiltag rettes mod ældre med flere sygdomme eller flere skemalagte lægemidler. Ligeledes burde tiltag rettes mod patienter i behandling med non-opioide analgetika, antikoagulantia, diuretika og anfaldsmedicin. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er prospektiv og inkluderer ambulante patienter der er 65 år eller derover. Undersøgelsen viser, at 29,5 % af tilfældene af utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forebygget. Faktorer som alder, antallet af sygdomme, antallet af lægemidler i fast anvendelse og kønnet spiller en rolle. Lægemidler i kategorierne non-opioide analgetika (primært NSAID og paracetamol), antikoagulantia, antidepressiva, antiinfektiøse lægemidler, diuretika, kardiovaskulære lægemidler, hormoner, kortikosteroider og anfaldsmedicin bliver vurderet til at være dem, der i særlig grad resulterer i uafhængige utilsigtede lægemiddelhændelser. 120

207 ID nummer 7.51 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Possible Causes of Prescribing Potentially Hazardous/Contraindicated Drug Combinations in General Practice Chen Y, Avery AJ, Neil K, Johnson C, Dewey ME, Stockley IH. Drug safety 2005:28(1);67-80 (UK) Retrospektiv casegennemgang af data fra 4 almene praksis At vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. Der blev gennemført en retrospektiv søgning af kontraindikerede lægemiddelkombinationer i elektroniske patientjournaler for patienter, som var blevet registreret hos en af de deltagende praksis i studieperioden fra 1. juni 1999 til 31. maj almene praksis i Nottingham, UK, blev inviteret til deltagelse, hvoraf 5 accepterede. Af disse blev en ekskluderet på grund af manglende retrospektive data. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til journaler. 64 cases med potentielle lægemiddel-lægemiddel og lægemiddel-sygdom interaktioner blev identificeret. Før review døde to patienter, hvorfor 62 cases med 63 tilfælde af kontraindiceret samudskrivning blev gennemgået. Lægemidlerne blev vurderet som værende sammenfaldende, hvis varigheden af et lægemiddel overlappede varigheden af et andet lægemiddel. Varigheden af et lægemiddel blev desuden defineret som 1 måneds brug af lægemidler, som var mærket med efter behov. Der var udarbejdet en liste over kontraindikerede lægemiddelkombinationer på baggrund af litteraturen. Lægemiddelkombinationer blev inkluderet, hvis alle følgende kriterier blev opfyldt: Hvor brugen af lægemiddelkombinationen eller kontraindikerede lægemidler øgede risikoen for bivirkninger, der var potentielt livsfarlige, eller hvor lægemidlet blev udskrevet i en kombination, som var farmakologisk kontraindicerende. Hvor der har været solid videnskabelig bevis for interaktion eller kontraindikation ifølge litteraturen. Enkelte steder var bevisbyrden svag, men producenten af lægemidlet beskrev en mulig kontraindikation ved sammenfaldende brug af det interagerende lægemiddel. Hvor ethvert lægemiddel eller lægemiddelgruppe i et interagerende par havde sandsynlighed for at blive udskrevet til mindst 1 gang pr patienter pr. år i almen praksis. De sandsynligheder blev undersøgt via The Nottingham Health Authority udskrivningsdata. 121

208 På grund af begrænsninger i journalsystemerne blev følgende interaktioner ekskluderet: Interaktioner med mad eller alkohol, vacciner, ikke receptpligtige lægemidler, naturmedicin, specialiteter og lægemidler til behandling af HIV. Topikale lægemidler og lægemidler tilbagetrukket fra markedet i UK blev også ekskluderet. Den endelige liste indeholdt 210 lægemiddel-lægemiddel interaktionspar og involverede 124 lægemidler. Desuden blev 3 lægemiddel-sygdom inkluderet: 1. non-selektive β-antagonister med astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom 2. amiodaron med hypothyroidisme og 3. sumatriptan med iskæmisk hjertesygdom. Case review En computersøgning identificerede alle patienter, som havde fået udskrevet kontraindikerende lægemiddelkombinationer i undersøgelsesperioden. Den fuldstændige journal blev gennemset af en og kontrolleret af en anden forsker. Følgende blev noteret: De potentielle interaktioner/kontraindikationer, om receptudskriver var fra hhv. primær eller sekundære sektor, datoer for start og stop med lægemidlet, laboratorie- og andre test, som var relateret til sygdoms- og lægemiddelhistorie Resultaterne gik af etiske årsager tilbage til den praktiserende læge. Case bedømmelse 2 af forskerne evaluerede uafhængigt af hinanden, hvorvidt det kunne retfærdiggøres at udskrive de givne lægemiddelkombinationer, samt om det var passende at overvåge patienten, hvis lægemidlet stadig blev benyttet ved gennemgang af casen. Desuden blev enhver tilstedeværelse af mulige utilsigtede lægemiddelhændelser, som kunne skyldes lægemiddelkombinationerne eller kontraindicerende lægemidler, undersøgt ved hjælp af udviklede algoritmer. Ud fra information indsamlet ved case review blev proximale årsager samt associerede systemfejl vurderet ud fra definitionerne: Proximale årsager: den tilsyneladende årsag for samudskrivningen af kontraindiceret kombination af lægemidler. Systemfejl: fejl i en indbyrdes afhængig gruppe af folk eller processer med et fælles formål at forebygge samudskrivning af de kontraindicerende lægemiddelkombinationer. Data screening De 4 almene praksisser benyttede alle The Egton Medical Information System, og data fra dette blev behandlet i SPSS 9.0. Undersøgelsesparametre Forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Den kliniske kontekst. Mulige årsager. 122

209 Art og antal af utilsigtede hændelser Der blev identificeret 49 hændelser med samudskrivning, som var associeret med lægemiddel-sygdom interaktion. Blandt dem var det kontraindicerende lægemiddel udskrevet før identifikationen af sygdommen i 31 af tilfældene, og sygdomstilstanden blev i 15 tilfælde vurderet til at være sandsynlig (probable) utilsigtet lægemiddelhændelse som en konsekvens af det kontraindicerede lægemiddel og som mulig (possible) tilsigtet lægemiddelhændelse i 14 tilfælde. 2 tilfælde af potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser kan have været relateret til lægemiddel-lægemiddel interaktioner: tramadol/phenelzin resulterede sandsynligvis (probably) i, at patienten blev diffus, og der var et fald i effektivitet af betahistidin som muligvis (possible) skyldtes et samtidigt brug af cinnarizin. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 62 cases blev der identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 1,9 pr patientår (95 % CI: 1,5;2,3) eller 4,3 pr patienter (95 % CI 3,2;5,4), som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr år. Det blev vurderet, at 14 tilfælde (22 %) af samudskrivning af kontraindicerende lægemiddelkombinationer kunne retfærdiggøres, mens 44 tilfælde (70 %) ikke kunne. 37 cases var stadig i behandling med kontraindicerende lægemidler i studieperioden, og af disse blev 21 anset for at være upassende. I 9 tilfælde kunne forskerne ikke nå til enighed. I 18 tilfælde blev det kontraindicerende lægemiddel udskrevet til patienter med allerede eksisterende sygdomsforhold. 5 patienter oplevede forværring af deres sygdom. Risiko lægemidler De sandsynlige (probable) utilsigtede lægemiddelhændelser involverede: hypothyroidisme som følge af lægemidlet amiodaron (n=11) og vejrtrækningsbesvær som følge af ikke-selektive β-blokkere (inkl. propanolol (n=2), nadolol (n=1) og timolol (=1)). De mulige (possible) utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderede: vejrtrækningsproblemer som formentlig var associeret med timolol øjendråber (n=9), propanolol (n=3) og levobunolol (n=1) samt brystsmerter med sumatriptan (n=1). 123

210 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige For størstedelen af samudskrivningshændelserne blev flere proximale årsager og systemfejl foreslået. De hyppigste var: Proximale årsager og systemfejl som associerer med samudskrivning af kontraindikerende lægemiddelkombinationer Proximale årsager Manglende viden om lægemidlet Praktiserende læge fortsætter en behandling påbegyndt af hospital Manglende viden om patient Nødvendig behandling af utilsigtet lægemiddelhændelse / intet bedre alternativ Systemfejl Udbredelse af viden om lægemiddel Fuldstændighed af medicinfortegnelser og dokumentation af kliniske beslutninger Utilstrækkelig gennemgang af gentagende udskrivelser Kommunikation mellem primær og sekundær sektor Kommunikation mellem udskriver og patient Opsamling og fremlæggelse af patientinformation og vigtige kliniske meddelelser Antal af cases med definitive associationer Antal cases med mulige associationer Samlet (n=62) ( %) (76) (61) (56) (21) (94) (87) (52) (48) (48) (42) Monitorering af patient (24) 2/3 af de 63 hændelser involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. 1/3 var påbegyndt i primærsektoren. Dokumentation af opmærksomhed på lægemiddel-lægemiddel eller lægemiddel-sygdom interaktion blev kun fundet i 1/3 af tilfældene. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Se ovenfor Udskrivning af recepter med kontraindicerende lægemiddelkombinationer var relativt sjældne i dette studie. Når det forekom, var der sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor.

211 Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning. Disse fund lægger op til, at tilstrækkelig viden om lægemiddel interaktioner, kontraindikationer og fuldstændig information om patienten og dennes lægemidler ved udskrivninger er essentielle for at forebygge kontraindicerende samudskrivning. Dokumentationen og opmærksomheden på kontraindicerende lægemiddelkombinationer gennem udbredelse af viden om lægemidler, computerprogrammer, som støtter receptudskrivningen, hjælp til bedre kommunikations- og informationsspredning blandt sundhedsprofessionelle og patienter samt tættere overvågning af patienter og gentagen receptudskrivning kan være fokus for udviklingen af forebyggende strategier for at reducere disse typer af medicineringsfejl. Faglig vurdering og perspektivering Denne retrospektive casegennemgang af data fra 4 almene praksis havde som formål at vurdere forekomsten af udskrivning på kontraindicerende lægemiddelkombinationer i almen praksis samt at undersøge den kliniske kontekst, de mulige årsager samt de potentielle systemer, som kan være grunden til, at udskrivningen opstår. De 4 praksis resulterede i registrerede patienter. Herfra blev der udtaget en randomiseret stikprøve på 3 % svarende til 1135 journaler. 62 cases med 63 samudskrivninger dannede grundlaget for undersøgelsen. Der blev identificeret 14 patienter med potentielle lægemiddel-lægemiddel interaktioner og 50 patienter med potentielle lægemiddel-sygdom interaktioner. Dette svarer til en incidens på 4,3 pr patienter, som samtidig får udskrevet to eller flere lægemidler pr. år. Der var i disse tilfælde sjældent dokumenteret opmærksomhed på risiko for bivirkninger og interaktioner i den praktiserende læges journaler eller i korrespondancen mellem den primære og den sekundære sektor. 2/3 af hændelserne involverede lægemidler, hvor behandlingen var startet af hospitalslæger. Der blev identificeret adskillige mulige årsager og potentielle systemfejl, som var associeret med kontraindicerende samudskrivning, og dette giver en forståelse af de fejlhændelser, som opstår i praksis. Undersøgelsen peger på, at en større viden om lægemidler kunne reducere kontraindicerede samudskrivninger. Desuden ville et øget fokus på kommunikation i form af korrekt og fuldstændig dokumentation af medicinfortegnelser og kliniske beslutninger, kommunikation mellem læge og patient samt mellem primær og sekundær sektor reducere hændelserne. Resultaterne er dog kun baseret på 4 praksis, hvorfor en større undersøgelse kunne være interessant. 125

212 ID nummer 7.52 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients Hardmeier B, Braunschweig S, Carvallaro M, Roos M, Pauli- Magnus C, Giger M, Meier PJ, Fattinger K. Swiss Med Wkl. 2004;134: (Schweiz) Prospektiv cohorte undersøgelse på hospital At undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE er (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Projektet SAS/CHDM (Stiftung für Arzneimittelsicherheit /Comprehensive Hospital Drug Monitoring) opretholder en farmakoepidemiologisk database for studier af ADE hos en kohorte af indlagte patienter på Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen. Patienter, som blev indlagt på medicinske afdelinger på enten Universitetshospitalet i Zürich eller Kantonsspital St. Gallen, blev inkluderet i dette studie. På den medicinske afdeling på Universitetshospitalet var indlæggelserne baseret på senge til rådighed. Hvor det var patienter med infektioner, endokrinesamt lungesygdomme, som blev indlagt på Kantonsspital St. Gallen. For hver patient blev der indsamlet data om patientkarakteristika, lægemiddeleksponering før indlæggelse og årsager til indlæggelsen. Under opholdet på hospitalet blev der indsamlet strukturerede data på symptomer og laboratorieresultater. Lægemiddeleksponering blev desuden indsamlet dagligt. Ved udskrivning blev diagnose (ICD10) tilføjet. Alle sandsynlige lægemiddelrelaterede hændelser, som resulterede i betydeligt ubehag, seponering af lægemidlet eller dosisreduktion og/eller opstart af behandlingsmæssige målinger, blev klassificeret som utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Intentionelle overdoser som for eksempel ved selvmord blev ekskluderet. ADE Blandt de hospitalsindlæggelser, som blev overvåget/monitoreret i 1999 og op til december 2000, blev patienter, som oplevede mindst 1 ADE i deres ophold på hospitalet, eller som var årsag til indlæggelsen, udtrukket. Disse blev vurderet som værende: incidente ADE - ADE først observeret under hospitalsopholdet ADE ved indlæggelsen ADE som allerede var til stede ved indlæggelse. Denne blev yderligere opdelt i: -ADE relaterede indlæggelser - ADE som førte til indlæggelse -Indlæggelser med ADE - ADE som var til stede, men ikke var relateret til indlæggelsen

213 På basis af databaseregistreringer, udskrivningspapirer og medicinjournaler vurderede to erfarne læger uafhængigt alle ADE og kategoriserede dem efter: en bivirkning (ADR) eller en fejl-associeret ADE (eade). ADR ADE blev klassificeret som ADR, hvis årsagslægemidlet blev administreret for en etableret indikation uden kontraindikationer, ved passende doser og under passende overvågning. eadr Klassifikationen eade blev benyttet ved begivenheder, hvor årsagslægemidlet blev brugt uhensigtsmæssigt med hensyn til: selektionsfejl (inkluderede manglende eller upassende indikationer, oversete kontraindikationer og lægemiddelinteraktioner) dosisfejl ( absolutte overdoser, hvor det almindelige niveau for behandling er overskredet samt relative overdoser, hvor den enkelte patient ikke kan tåle dosen. Desuden administrationsfejl så som forkert dosisinterval, forkert administrationsvej eller forkert formulering) overvågningsfejl (ADE skyldtes utilstrækkelig klinisk overvågning og laboratorietest). For ADE ved indlæggelse blev der tilføjet en yderligere kategori kaldet patientfejl og inkluderede eade forårsaget af patienten selv. Alvor Graden af alvor for ADE blev inddelt i signifikant - ADE som kræver en dosis reduktion eller ophør med lægemidlet moderat - ADE som kræver yderligere behandlingsmæssige mål seriøst - ADE som forlænger hospitalsopholdet og evt. ledende til permanente defekter og livstruende komplikationer dødelig - ADE som leder til død. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer (ADE): under hospitalsophold eller ved indlæggelse. Fejl-associerede ADE (eade). Bivirkning (ADR). Alvor. Art og antal af utilsigtede hændelser Incident ADE og/eller ADE ved indlæggelse blev registreret ved 715 patienter svarende til 11,2 % af alle de monitorerede patienter. Mindst én incident ADE blev registreret hos 481 patienter (7,5 %) og mindst én ADE ved indlæggelse hos 279 patienter (4,4 %). Dette svarer til, at 45 patienter ( ), som blev indlagt med ADE, også oplevede at få en ADE under hospitalsopholdet. 127

214 Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst en incident ADE blev 28 incidente eade identificeret (0,4 %). Dette svarer til, at 6 % af de incidente ADE skyldtes fejl. De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var det gastrointestinale system, hæmostatiske system, hud, det respiratoriske system samt det kardiovaskulære system. ADE ved indlæggelse I alt 279 (4,4 %) viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Incident ADE Blandt de 481 patienter med mindst én ADE oplevede 457 en ADR svarende til 7,2 %. Bland de 481 blev 28 incidente eade identificeret. 4 af de 28 oplevede en incident ADR. Årsagen til de 28 incident eade var: selektionsfejl: 13 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 4 hudallergi overfor antibiotika dosisfejl: 11 patienter - 4 overdosering af benzodiazepiner - 4 overdosering af digoxin overvågningsfejl: 4 patienter ADE ved indlæggelse 194 (3 %) af de 279 med ADE ved indlæggelse udviste ADR. Fejl var årsagen i ca. 1 ud af 3 cases for ADE ved indlæggelse (ADE relateret indlæggelse og indlæggelse med ADE). Årsagen til de 85 eade ved indlæggelse var: selektions fejl: 36 patienter - 4 indikationsfejl - 9 oversete kontraindikationer - 13 lægemiddelinteraktioner dosisfejl: 10 patienter - 4 relative overdoseringer - 3 absolutte overdoseringer overvågningsfejl: 15 patienter Risiko lægemidler Incident ADE De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler (0,15 %), lægemidler til hjerte/kar behandling (0,12 %), antibiotika (0,2 %), sedativer (0,11 %) og NSAID (0,42 %). Tal i parentes henviser til antal eade i forhold til antal patienter, som har fået den pågældende lægemiddelgruppe. 128

215 Ved doseringsfejl var årsagerne hovedsageligt overdoser af benzodiazepiner (4 cases) og digoxin (4 cases). ADE ved indlæggelse Oftest observeret eade ved indlæggelse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede (25 cases): - 8 som tog NSAID uden konsultering hos læge (patientfejl) - 5 som skyldtes kombination af NSAID med antikoagulerende midler - 2 som fik NSAID på trods af kendt sygehistorie med mavesår - 2 blev behandlet med kombinationer med 2 eller flere typer af NSAID - 5 blev indlagt for NSAID associeret nyreinsufficiens (2 patientfejl, 2 indikationsfejl, 1 overset kontraindikation). 13 patienter blev indlagt for lægemiddel-induceret hypertension eller bradykardia grundet hjerte/kar midler. - 3 oversete interaktioner - 6 overvågningsfejl - 2 patientfejl - 2 indikationsfejl eller relativ overdosis. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige I 24 af de 85 cases af eade ved indlæggelse var fejlen induceret af patienten selv og repræsenterer hermed patientfejl. Graden af alvor for ADE N=6.383 Patienter med ADR Patienter med eade Incident ADE ADE ved indlæggelse Antal ( %) Antal ( %) (0,4) 85 (1,3) Signifikant 12 (0,19) 2 (0,03) Moderat 6 (0,09) 4 (0,06) Seriøst 10 (0,16) 77 (1,2) Dødeligt 0 (0) 2 (0,03) Af de dødelige skyldtes den ene blødende komplikationer fra oral antikoagulation, og den anden døde af hyposisk hjerneskade som følge af enalapril-induceret angioødem. 194 (3 %) af de 279, som blev indlagt med ADE, udviste ADR. 183 var blevet indlagt på grund af ADR, mens de sidste 11 blev indlagt for andre årsager. 85 (1,3 %) udviste eade. 79 af de 85 blev indlagt som en konsekvens af eade, de resterende 6 blev indlagt af andre årsager. Incident ADE De systemer og organer, som oftest blev påvirket af eade, var: det gastro-intestinale system, hæmostase-, hud-, respirationsog hjerte-kar-systemerne. 129

216 ADE ved indlæggelse eade ved indlæggelser relaterede oftest til det gastro-intestinale system, nyrer, kardiovasculære system og det centrale nervesystem. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Incident eade blev observeret i 1 ud af 250 patienter og svarede til ca. 6 % af de samlede utilsigtede hændelser. eade var ansvarlig for 30 % af ADE relaterede hospitalsindlæggelser. Således repræsenterede eade kun en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Denne undersøgelse er en kompleks prospektiv kohorte undersøgelse. Formålet var at undersøge frekvens og karakteristika af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) i forhold til fejltyper, involverede lægemidler samt hændelsestype. Desuden blev fejl-associerede ADE rs (eade) medvirken ved hospitalsindlæggelser vurderet. Blandt de patienter som blev analyseret, havde 481 (7,5 %) oplevet mindst én incident ADE. 28 patienter oplevede en fejlassocieret ADE (0,4 %). De lægemiddelklasser, som oftest forårsagede eade, var antitrombotiske midler, lægemidler til hjerte/kar behandling, antibiotika, sedativer og NSAID. I alt 279 (4,4 %) cases viste ADE ved indlæggelse. 85 (1,3 %) udviste eade. Størstedelen af disse var gastrointestinale komplikationer, som var NSAID associerede. Resultaterne viser, at fejl-associerede ADE (eade) kun er en lille fraktion af de samlede incidente ADE er, mens de repræsenterede en stor del af hospitalsindlæggelserne. Samlet set var 1,2 % af alle indlæggelser forårsaget af eade, hvoraf 2/3 var forårsaget af en sundhedsprofessionel, mens 1/3 skyldtes patienten selv. Af de 85 ADE ved indlæggelsen er 6 alvorlige, og 77 blev vurderet seriøse, og 2 var dødelige. Blandt incident ADE rne var 10 seriøse, og ingen var dødelige. En dybere indsigt i fejlene hos sundhedspersonalet samt patienterne ville være til gavn for patientsikkerheden. 130

217 ID nummer 7.53 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål The majority of hospitalized patients have drug-related problems: result from a prospective study in general hospitals Blix HS, Viktil KK, Reikvam Å, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. Eur J Clin Pharmacol 2004:60;651-8 (Norge) Prospektivt multicenterstudie At beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer samt de lægemidler, som oftest forårsager dem. Metode Fra perioden maj til december 2002 blev 827 patienter fra 6 medicinske og 2 rheumatologiske afdelinger på 5 hospitaler i Norge inkluderet i dette studie. Patienter blev inkluderet i studiet ved indlæggelse, men patienter, som blev genindlagt, blev ekskluderet. Der blev indsamlet data vedrørende: alder, køn, nuværende lidelser, anvendte lægemidler, diagnose, relevant medicinsk historie og resultater af laboratorietest. Specifikke kliniske og farmakologiske faktorer, som formodes at øge risikoen for lægemiddelrelaterede problemer, blev desuden nedskrevet: polyfarmaci (> 5 lægemidler ved indlæggelse); reduceret nyre (creatinine clearance under 50 ml/min eller serum creatinine over normale værdier) og reduceret leverfunktion (aspartate amino transferase/alanin aminotransferase 3 gange over normalt niveau); hjerteproblemer; diabetes mellitus; en historie med allergi eller bivirkninger overfor lægemidler; formodet non-compliance; brug af lægemidler med smalt terapeutisk indeks samt andre faktorer som anses for at påvirke effekten af de anvendte lægemidler som fx alkoholmisbrug og problemer med at synke. Der blev udviklet et standard dataskema, som blev designet, testet og fundet brugbart af de deltagende afdelinger. Erfarne kliniske farmaceuter indsamlede data fra medicinkort, journaler, stuegang og fra møder, hvor hver patient blev diskuteret i forhold til diagnose, lægemiddelrelaterede problemer, håndtering af patienten samt opfølgning. Deltagere ved ovennævnte møder var læger, sygeplejersker, kliniske farmaceuter og øvrige sundhedsprofessionelle. Disse møder blev samtidig benyttet som et sted for kvalitetsundersøgelse af de lægemiddelrelaterede problemer. Yderligere blev et uafhængigt kvalitets-bedømmelsesteam nedsat, som retrospektivt vurderede den kliniske signifikans for ADR. Teamet bestod af en professor i klinisk farmakologi og to kliniske farmaceuter. De lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret ved brug af kriterier fra lokale og National Therapy Guidelines samt det norske lægemiddelkatalog. Disse indeholdt lister vedrørende klinisk vigtige lægemiddel-lægemiddel interaktioner og lister over

218 lægemidler, som frarådes til patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Farmaceuter noterede ligeledes de lægemidler brugt af patienter på afdelingerne lægemidler blev noteret. Lægemidlerne blev klassificeret i henhold til ATC-systemet, og de lægemiddelrelaterede problemer blev defineret i følge Pharmaceutical Care Network in Europe (PCNE) som: en begivenhed eller omstændighed, som involverer en lægemiddelterapi, som intervenerer eller har potentiale til at intervenere i det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. De lægemiddelrelaterede problemer blev desuden opdelt på hhv. medicinerings- (M-DRP) og patientrelaterede problemer (P-DRP). Lægemiddelrelaterede problemer, som var identificeret før indlæggelse, men som der ikke var blevet reageret på, blev stadig registreret i studiet. Imens dem, som var blevet håndteret passende, ikke blev registreret. Data fra hver 6. patient, som indgik i studiet, blev valgt til kvalitetsundersøgelse, hvorefter der blev foretaget en klassifikationsopdeling i 4 grupper: ekstremt vigtig (inkluderede dem, som behøvede interventioner, for at forhindre død eller alvorlige reversible skadende effekter) meget vigtig (inkluderede dem, som behøvede intervention for at hindre alvorlige eller reversible skadende effekter eller manglende behandling, hvor der fandtes evidensbaserede løsningsmuligheder) moderat (hvor intervention ville resultere i moderat forbedring for patienten) mindre vigtig (mindre klinisk betydning for patienten såsom tidsjustering af dosisregimer). Statistisk analyse blev foretaget i SPSS 11.0 Risikofaktorer blev analyseret i en multivariabel logistisk regressionsmodel. Undersøgelsesparametre Frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP). Risikofaktorer. Lægemidler som oftest forårsager DRP. Art og antal af utilsigtede hændelser 132

219 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Der blev registreret mellem 1 og 12 problemer hos patienterne. Samlet blev der identificeret M-DRP og P-DRP er. De hyppigste M-DRP var: Type % (n=827) Ikke optimal dosis 35,1 Behov for laboratorietests 21,6 Ikke optimalt lægemiddel 21,4 Behov for yderligere lægemiddel 19,7 Diskussion om behandling 17,3 Unødigt lægemiddel 16,7 Fejl i medicinskema 16,3 Der kræves patientundervisning 10,6 Ikke yderligere behov 9,4 Interaktion 8,8 Bivirkning 7,8 Compliance-problemer 2,9 De lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som: 5,9 % ekstremt vigtig 43,7 % alvorlig, 40 % moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Risiko lægemidler Warfarin og prednisolon var de lægemidler, som oftest blev rapporteret som værende involveret i lægemiddelrelaterede problemer. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Af andre stoffer, som blev brugt i mindre grad, men som havde højrisiko ratioer, var carbamazepin, theophyllin, allopurinol, kalium, tolterodin, verapamil og levothyroxin natrium. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP, mens alder og køn ingen effekt havde. For hver ekstra risikofaktor, der blev lagt til, steg risikoen for DRP med 1,14, og for hvert ekstra lægemiddel blev risikoen øget med 1,04. Desuden viste multivariabelanalysen, at risikoen for DRP var højere for patienter indlagt på de reumatologiske afdelinger end for patienter indlagt på kardiologiske, geriatriske eller respiratoriske afdelinger. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer var en risikofaktor for at have: en interaktion ikke-optimal dosis

220 behov for laboratorietest eller risiko for at have et ekstra lægemiddel. Antallet af lægemidler ved indlæggelse var en risikofaktor for at få: et unødvendigt lægemiddel et ikke-optimalt lægemiddel eller en ikke-optimal dosis. Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Størstedelen af de indlagte patienter i studiet havde lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af anvendte lægemidler og antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer påvirkede uafhængigt risikoen for lægemiddelrelaterede problemer signifikant. Procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer er sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. Denne prospektive multicenterundersøgelse havde til formål at beskrive frekvens og type af lægemiddelrelaterede problemer (DRP) hos hospitalspatienter og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelaterede problemer og de lægemidler, som oftest forårsager dem. Af de 827 patienter i undersøgelsen oplevede 81 % mindst et lægemiddelrelateret problem. Nogle af ADR eksisterede ved indlæggelsen, og andre opstod under indlæggelsen. Samlet blev der identificeret medicinerings-drp og patientrelaterede-drp er. 5,9 % af de lægemiddelrelaterede problemer blev af kvalitetsundersøgelsesteamet vurderet som ekstremt vigtig, 43,7 % som alvorlig, 40 % som moderate og 10,4 % af mindre klinisk signifikans. Warfarin, digitoxin og calcium havde alle højrisiko ratioer for lægemiddelrelaterede problemer. Antallet af kliniske og farmakologiske risikofaktorer samt antallet af lægemidler ved indlæggelse blev vist til at være en uafhængig risikofaktor for forekomsten af DRP. Undersøgelsen viser, at en stor andel af patienter oplever DRP, og at omkring halvdelen af dem vurderes som alvorlige. Undersøgelsen finder desuden risikofaktorer og peger på, at procedurer for identifikation af og intervention på aktuelle og potentielle lægemiddelrelaterede problemer sammen med opmærksomhed omkring lægemidler med høj risiko ADR er vigtige elementer i lægemiddelbehandlingen. Disse procedurer kan medvirke til at mindske lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed. 134

221 ID nummer 7.54 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Patient reports of preventable problems and harms in primary health care Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, Engel JD, La Veist TA, Vincent C, Frankel RM. Ann Fam Med 2004;2: (USA) Prospektiv interviewundersøgelse af patientopfattede medicinske fejl og skade gennemført på tilfældigt udvalgte patienter. At udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienterne. Undersøgelsen blev foretaget i land-, by- og forstadssamfund i Virginia og Ohio. Voksne, som var tilknyttet en medicinsk specialist eller praktiserende læge, eller hvis børn modtog behandling hos børnelæge eller praktiserende læge, blev tilfældigt udvalgte og ringet op. Det krævede opringninger for en person, som indvilligede i at deltage. For at opnå et designkrav om 1/3 mandlige respondenter blev kvindelige respondenter bedt om at hverve mandlige medlemmer i husstanden. 41 personer indvilligede i at blive interviewet, og 40 interview blev gennemført. 2 interview var ubrugelige på grund af tekniske problemer. Af de 38 interview var 11 fra landsamfund, 11 fra forstadssamfund og 3 fra bysamfund i Virginia. Fra Ohio var 7 interview fra bysamfund og 6 fra forstadssamfund. 29 af respondenterne var kvinder. 29 var afroamerikanere, og resterende var hvide amerikanere. Alder var mellem 21 og 77 år. 18 havde mere end 12 års uddannelse, 13 havde mellem 9 og 12 års uddannelse og 5 havde mindre end 9 års uddannelse. Respondenterne fik USD 50 for at deltage i et 45 minutters interview, som blev foretaget i dennes hjem eller et andet passende sted. Tre erfarne afroamerikanske kvinder interviewede og blev valgt på grundlag af deres evne til at relatere til personer fra forskellige socioøkonomiske grupper. Der blev anvendt en interviewguide til at opnå en fortælling om forebyggelige hændelser i primærsektoren, som resulterede i, hvad respondenten opfattede som skade. Respondenten blev efterfølgende bedt om at rangere hændelserne efter alvor. Der blev desuden spurgt ind til længde af bekendtskab med behandler og demografiske data om læge og patient. Forholdet mellem behandler og patient, og erindringer om diskrimination på baggrund af race, alder, køn eller betalingsevne blev ligeledes rapporteret. To specialister foretog uafhængigt af hinanden en analyse af interviewene. Der blev set efter sammenhold mellem hændelserne og respondenternes samt lægernes karakteristik. 5 konsulenter med erfaring i kvalitative metoder, medicinsk psykologi, medicinsk sociologi, kritisk teori og fejlanalyse gav løbende kritik af kvaliteten af kodningen og opbygningen af taksonomien samt sammenkædning til eksisterende teori om

222 patienters erfaring med medicinske fejl. Analyserne blev desuden diskuteret med 3 fokusgrupper med 6-10 patienter i hver. Disse var rekrutteret fra samme områder som respondenterne. En fejl blev defineret som: Alle former for upassende, forsinket, eller undladt omsorg som skadede patienten unødvendigt ved enten af forringe helbredet eller give fysisk eller emotionel lidelse. Kun forebyggelige hændelser blev kodet. Undersøgelsesparametre Forebyggelige hændelser. Patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje. Skadeomfang. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser De 38 fortællinger beskrev 221 problematiske hændelser. 170 rapporterede skader. 39 af de 170 skader var fysiske, hvoraf 4 relaterede til effekten af lægemidler i form af: hyperglykæmi (n=2) døsighed (n=1) lægemiddelinteraktion (n=1) Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Tekniske problemer så som fejldiagnose eller utilsigtede lægemiddelhændelser blev rapporteret i 54 hændelser (24 %) ud af de 221 hændelser. Disse var hyppigste relateret til mangler i diagnosen (11) og mangler i behandling og opfølgning (35): Mangler i diagnose Antal Fejl i erkendelse af alvor af problem 1 Forkert diagnose 4 Ser bort fra udvalgte symptomer 2 Mislykkes i at stille en diagnose 4 Mangler i behandling og opfølgning Dårlig injektionsteknik 1 Undersøgelsesresultater deles ikke med 6 patient Utilstrækkelig patientuddannelse, 18 diagnose eller behandling For tidlig rekommandation til 1 hysterektomi Polyfarmaci 1 Forkert dosis 2 Ikke smertebehandlet 2 Utilstrækkelig opfølgning 2 I tre ud af de 170 tilfælde med skader rapporterede respondenterne skade som en konsekvens af underbehandling eller manglende behandling: Hyperlipidæmi (n=1) Diabetes (n=1) Sjögren s syndrom (n=1). Risiko lægemidler 136

223 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Den mest almindelige hændelse blandt de 221 involverede brud i forholdet mellem læge og patient (n=82, 37 %). I 63 af disse hændelser oplevede respondenten, at det skyldtes disrespekt eller ufølsomhed. 63 af de 221 hændelser involverede tilgang til en læge (29 %). Af 170 hændelser med skade var 119 af psykologisk karakter (70 %). I relation til dette rapporterede 31 (26 %) af respondenterne vrede, 17 (14 %) var frustrerede, 15 (13 %) følte sig underkendt. Forfatterens konklusion Fejlene rapporteret af de interviewede patienter peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Patienterne var mere tilbøjelige til at rapportere psykologisk og emotionel skade, hvilket peger på, at den nuværende fordybelse i utilsigtede lægemiddelhændelser og kirurgiske uheld i patientsikkerhedsbevægelser kan overse, hvad patienter prioriterer. Faglig vurdering og perspektivering Denne undersøgelse er baseret på 38 prospektive interview af patientopfattede medicinske fejl og skade. Undersøgelsen havde til formål at udvikle patientfokuserede typologier af medicinske fejl og skader i primær pleje og at se hvilke medicineringsfejl og skader, som synes at være vigtigst for patienten. De 38 fortællinger beskrev 221problematikse hændelser, hvoraf 170 rapporterede om skade. Resultaterne peger på, at et sammenbrud i adgang til behandling og i forholdet mellem læge og patient måske er en mere fremstående medicinsk fejl for patienterne end en teknisk fejl i diagnose og behandling. Undersøgelsen er kvalitativ og ikke en egentlig undersøgelse af utilsigtede lægemiddelhændelser, men giver et bud på hvad patienter opfatter som problematiske og skadende i behandlingen. Hændelserne er selv-selekteret af respondenterne og repræsenterer sandsynligvis ikke den samlede population i behandling i primærsektoren. Men det er interessant at bemærke, at patienter relaterer medicinske fejl mere til svaghed i kommunikation mellem patient og læge end til tekniske fejl som ellers har den primære fokus i initiativerne omkring patientsikkerhed.

224 ID nummer 7.55 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidents of adverse drug events in two large academic long-term care facilities Gurwitz JH, Field TS, Judge J, Rochon P, Harrold LR, Cadoret C. The American Journal of Medicine 2005;118: (Canada) Prospektiv case-control på plejehjem (long-term care facility) At vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtids omsorg. Undersøgelsen blev foretaget på to store plejehjem (long-term care facilities) med sammenlagt senge. Undersøgelsen blev gennemført over 8 måneder (december 2000 juli 2001) på det ene plejehjem og over 9 måneder (december 2000 august 2001) på det andet plejehjem. Mulige lægemiddelrelaterede hændelser blev fundet ved gennemsyn af medicinoptegnelser. Gennemsynet blev foretaget en gang om måneden af en trænet farmaceut knyttet til det respektive plejehjem. Gennemsynet var desuden også målrettet mod computergenereret signaler så som afvigende laboratorieresultater, lægemiddelkoncentration i serum samt brugen af lægemidler, som bliver anset som anvendelige i behandlingen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser blev ligeledes gennemset for indikationer for lægemiddelrelaterede hændelser. Det primære resultatmål var utilsigtede lægemiddelhændelser defineret som en skade som følge af lægemiddelbrug. Utilsigtede lægemiddelhændelser kunne være forårsaget af medicineringsfejl (fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering) eller af bivirkninger. Der blev identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Disse blev efterfølgende klassificeret uafhængigt af to par af læger i forhold til; 1. Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse 2. Hændelsernes alvor - mindre alvorligt (fx udslæt, fald uden brud) - alvorligt (fx fald med brud, blødning som kræver transfusion) - livstruende (fx blødning med hypotension, nyresvigt) - fatalt 3. Om hændelsen var forebyggelig 4. Hændelsernes effekt på patienterne. Ved uoverensstemmelse i klassificeringen mellem lægegrupperne mødtes de vurderende læger, og konsensus blev nået. For hver beboere med en utilsigtet hændelse blev der randomiseret udvalgt en kontrol blandt de andre beboere, som på hændelsestidspunktet ikke havde erfaret en utilsigtet hændelse. Potentielle risikofaktorer for case og kontrol blev indhentet. Data inkluderede alder, køn, komorbiditet, og medicinforbrug på dagen for hændelsen. Sygdomsbelastning blev vurderet ved hjælp af Charlson Comorbidity Indeks.

225 Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede hændelser. Alvor. Påvirkning af patient. Forebyggelighed. Risikofaktorer. Frekvens af utilsigtede lægemiddelhændelser Sammenlagt blev der identificeret mulige utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser af hvilke 815 (78 %) af lægepanelet blev bedømt til at være utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser. Af de 815 blev 78 % identificeret via den periodiske gennemgang af medicinfortegnelser 20 % identificeret gennem computergenererede signaler 2 % identificeret gennem rapporteret utilsigtede hændelser. Af de 815 hændelser var 338 (42 %) forebyggelige. Hyppighed for utilsigtede lægemiddelhændelser var 9,8 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet, hvoraf 4,1 pr. 100 måneder tilknyttet plejehjemmet var forebyggelige. Af de 815 hændelser blev 225 vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. 590 blev vurderet til at være mindre alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 201 (34 %) forebyggelige. Effekten af utilsigtede lægemiddelhændelser Mere end 70 % af de lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser resulterede i symptomer, som varede mere end 1 dag. Af de 815 hændelser resulterede 4 i permanent invaliditet og 2 i død. Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser De mest hyppige typer af utilsigtede lægemiddelhændelser: Typer af utilsigtede lægemiddelhændelser Neuropsykiatriske hændelser (fx konfushed, hallucinationer, delirium) Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) 119 (24 %) 97 (29 %) Blødninger 159 (20 %) 53 (16 %) Gastrointestinale 140 (17 %) 55 (16 %) problemer Renal/elektrolyse 80 (10 %) 40 (12 %) Metabolisk/endokrint 64 (8 %) 35 (10 %) Dermatologiske 36 (4 %) 4 (1 %) problemer Kardiovaskulære 36 (4 %) 15 (4 %) problemer Ekstrapyramidale 30 (4 %) 7 (2 %) problemer/symptomer Fald uden skade 21 (3 %) 11 (3 %) Fald med skade 21 (3 %) 17 (5 %) Infektion 19 (2 %) 1 (<1 %) Svimmelhed /besvimelse 16 (2 %) 8 (2 %) 139

226 Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fejl som relaterer til utilsigtede lægemiddelhændelser De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen (n=198, 59 %) og monitoreringen (n=271, 80 %). Den mest hyppige fejl blandt de 198 ordinationer var; 96 med forkert dosis (48 %), 76 med forkert valg af lægemiddel (38 %) 23 med kendt lægemiddelinteraktion (12 %). Den hyppigste fejl blandt de 271 monitoreringsfejl var; 197 mangelfulde monitoreringer (73 %) 180 forsømmelser i at agere på monitorering (66 %). For fejl i ordination, dispensering, administration, monitorering, associerede 154 (46 %) af de forebyggelige hændelser associerede med fejl i to trin. 18 hændelser (5 %) til fejl i tre af trinnene. Risiko lægemidler De lægemidler, der hyppigst relaterede til utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Lægemiddelklasse Antal Total (n=815) Antal forebyggelige (n=338) Warfarin 121 (15 %) 42 (12 %) Atypiske antipsykotiske 92 (11 %) 42 (12 %) lægemidler Loop diuretika 69 (8 %) 33 (10 %) Opioider 51 (6 %) 26 (8 %) Trombocytfunktionshæmmende 46 (6 %) 23 (7 %) midler ACE hæmmere 45 (6 %) 27 (8 %) Antidepressiva 43 (5 %) 25 (7 %) (Non-SSRI, nontricykliske) Laksativa 43 (5 %) 16 (5 %) Benzodiazepiner 39 (5 %) 30 (9 %) (intermediert virkende) Insulin 37 (5 %) 18 (5 %) For flere af lægemiddelkategorierne have brugerne større risiko for lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser. Risikoen var blandt andet: 3,1 blandt brugere af antikoagulerende lægemidler 2,4 blandt brugere af antipsykotiske lægemidler 1,9 blandt brugere af antibiotika 1,6 blandt brugere af anti-epileptika Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Alder og køn og Charlson Comorbidity Indeks score associerede ikke signifikant med utilsigtede lægemiddelhændelser i multivariabel analyse. Sammenlignet med beboere, som tog 1-5 lægemidler, var risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser for beboere, som tog 6-8 lægemidler 1,4 gang højere. For beboere, som tog 9-11 lægemidler var risikoen 1,7 gang, og for beboere, som tog mere end 12 lægemidler, var risikoen 2,1 gang. 140

227 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Resultaterne forstærker behovet for et specielt fokus på ordinations- og monitoreringstrinnet i medicinbehandlingen for at forhindre utilsigtede lægemiddelhændelser i langtids omsorg. Patienter, som tager antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Denne undersøgelse er et prospektivt case-kontrol studie på to plejehjem (long-term care facilities) over en 8 måneders henholdsvis 9 måneders periode. Formålet var at vurdere utilsigtede lægemiddelhændelser og risikofaktorer ved langtidsomsorg. De mulige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af flere tilgange så som gennemsyn af medicinoptegnelser, computergenererede signaler samt rapporterede utilsigtede hændelser, og de blev efterfølgende klassificeret i forhold til: Om det var en utilsigtet lægemiddelhændelse; alvor; om hændelsen var forebyggelig; påvirkningen af patienten. 815 utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret, og af disse var 338 (42 %) forebyggelige. 225 blev vurderet til at være alvorlige, livstruende eller fatale utilsigtede lægemiddelhændelser. Af disse var 137 (61 %) forebyggelige. De 338 forebyggelige hændelser forekom hyppigst i ordinationen og monitoreringen. Patienter, som tog antipsykotiske lægemidler, antikoagulerende lægemidler, diuretika og anti-epileptika, har øget risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsen viser, at de alvorlige og dødelige utilsigtede lægemiddelhændelser ofte er forebyggelige. Undersøgelsen peger på steder i medicineringsprocessen, hvor der oftest opstår fejl og på grupper af risikolægemidler. En dybere indsigt i dette kunne være af interesse for reduktionen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 141

228 ID nummer 7.56 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Emergency department visits for outpatient adverse drug events: Demonstration for a national surveillance system Budnitz DS, Pollock DA, Mendelsohn AB, Weidenbach KN, McDonald AK, Annest JL. Ann Emerg Med 2005;45: (USA) Prospektiv, beskrivende undersøgelse på skadestuer. At demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skade overvågningssystem for aktiv overvågning af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulante patienter behandlet på skadestuer. 64 hospitaler er tilknyttet det nationale elektroniske skade overvågningssystem. Specialister på hvert hospital gennemlæser de kliniske rapporter fra skadestuerne og identificerer førstegangshenvendelser forårsaget af skader og forgiftninger. De noterer patientens demografiske data, diagnose, tilskadekomne kropsdel, hensigt (intent), skadens art, anvendte præparater og en beskrivelse af hændelsen. Disse data indtastes i en database og sendes til National Center for Injury Prevention and Control (CDC s Injury Center) for et yderligere kvalitetsgennemsyn. Fra 9 tilfældigt udvalgte hospitaler, som var tilknyttet det elektroniske skade overvågningssystem, blev der i perioden 17. juli 2002 til 30. september 2002 identificeret ambulante patienter, som henvendte sig for første gang til skadestuer med utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases blev defineret som personer som havde kontaktet skadestuen for skader kædet til lægemiddelbrug i hjemmet eller lægemiddelspecifikke utilsigtede hændelser. Utilsigtede lægemiddelhændelses cases inkluderede: Allergiske reaktioner Uønsket farmakologisk effekt ved rekommanderet dosis Utilsigtet overdosis Sekundære effekter - chock - fald - sekundære infektioner Denne definition af utilsigtede hændelser ekskluderede: Terapeutisk fejl Lægemiddel inddragelse Lægemiddel misbrug Forsøg på skade på sig selv ved hjælp af lægemidler Lægemiddel administrationsskader under indlæggelse på skadestuen

229 Lægemidler var defineret som: Receptpligtigt medicin Vacciner Vitaminer Ernæringssupplementer Alkohol, tobak, ulovlige substanser og kosmetik var ekskluderet. Ambulante patienter blev defineret som personer som administrerede lægemidler uden for hospitaler eller skadestuer. 15 specialister gennemlæste de kliniske rapporter og indsamlede data til casene med specielt fokus på lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen af op til to mistænke lægemidler. De tilsigtede lægemiddelhændelses cases blev derefter gennemlæst af 2 medicinske epidemiologer for at konfirmere, at casene passede med definitioner og for at kategorisere årsager som probable (skade som følge af lægemiddel og ingen anden mulighed identificeret) og possible (muligt link imellem skade og lægemiddel eller hvor andre mulige medvirkende årsager sammen med lægemidlet kunne være årsag). Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Skadetype. Lægens diagnose, diagnosetests, behandling samt lægemiddelnavn, dosis, administrationsvej, frekvens og varighed af behandlingen. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer. Der blev identificeret 598 patienter med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 94 % (n=562) var probable utilsigtede lægemiddelhændelser. Af de 36 possible utilsigtede lægemiddelhændelser dokumenterede lægen alligevel i 15 tilfælde, at behandlingen med det mistænkte lægemiddel skulle afbrydes eller lægemidlet ændres. Herefter blev probable og possible utilsigtede lægemiddelhændelser rapporteret sammen = 598 cases. 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. 143

230 De hyppigste skader, som relaterede til de 598 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, var: Skadekategori Total (n=598) Indlæggelse (n=52) Dermatologiske 146 (24,4 %) 3 (5,8 %) effekter Neurologiske 117 (19,6 %) 13 (25,0 %) effekter Hypoglycemia 81 (13,5 %) 11 (21,2 %) Gastrointersitale 76 (12,7 %) 8 (15,4 %) effekter Blødninger 36 (6,0 %) 8 (15,4 %) Andre effekter og uspecifikke symptomer 76 (12,7 %) 6 (11,5 %) 435 (73 %) patienter havde skade i en kategori. 126 (21 %) havde skader i 2 kategorier, og 37 (6 %) havde skader i tre eller flere kategorier. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Utilsigtet overdosering var den hyppigste årsag (39,0 %) og var kædet til 73,1 % af indlæggelserne. Dernæst bivirkninger (30,9 %), hvoraf 15,4 % var kædet til indlæggelser. Allergiske reaktioner var den tredjehyppigste årsag (25,9 %), hvor 7,7 % var kædet til indlæggelser. Risiko lægemidler 84 % af hændelserne relaterede til et lægemiddel 8 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for samme terapeutiske kategori 7 % af hændelserne relaterede til lægemidler inden for mere end en terapeutiske kategori. De meste almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: antibiotika antidiabetika kardiovaskulære lægemidler. Den terapeutiske grupper, der som oftest relaterede til indlæggelser, som følge af utilsigtede lægemiddelhændelser, var: kardiovaskulære lægemidler antidiabetika antikoagulerede lægemidler. Lægemidler, som oftest gav bivirkninger, var: psykofarmaka antibiotika smertestillende lægemidler med opioid. Lægemidler, som oftest gav allergiske reaktioner, var: antibiotika nonopioide smertestillende lægemidler kardiovaskulære lægemidler. 144

231 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 1/5 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var yngre end 10 år. 2/3 af patienterne med utilsigtede lægemiddelhændelser var kvinder. Patienter på 50 år eller ældre havde størst risiko for indlæggelse. Forfatterens konklusion En aktiv overvågning af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser ved brug af det nationale elektroniske skade overvågningssystem (National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program) er gennemførlig. En fortløbende populationsbaseret skadestueovervågning kan hjælpe i karakteriseringen af byrden af ambulante patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser, prioriteringen af områder for videre forskning og intervention samt hjælpe i monitoreringen i forebyggelsen af utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsens formål var at demonstrere gennemførligheden og den epidemiologiske brugbarhed ved et nationalt skadeovervågningssystem af utilsigtede lægemiddelhændelser blandt ambulant patienter behandlet på skadestuer. Undersøgelser blev fortaget på 9 tilfældigt udvalgte hospitaler tilknyttet det elektroniske skadeovervågningssystem. I undersøgelsesperioden blev patienter behandlet på de 9 skadestuer, og 598 patienter blev identificeret med lægedokumenteret utilsigtede lægemiddelhændelser (0,7 %). 90 % blev behandlet og udskrevet. 9 % af patienterne blev indlagt. Utilsigtede overdosering var den hyppigste årsag til (39 %) utilsigtede lægemiddelhændelser og var kædet til 73 % af indlæggelserne. De mest almindelige kategorier af lægemidler relateret til utilsigtede hændelser var: Antibiotika, antidiabetika, kardiovaskulære lægemidler. De hyppigste skader var dermatologiske og neurologiske. Det er svært at vurdere, hvor stor en andel af ambulante patienter med utilsigtede hændelser, som når til skadestuen, og hvor mange der ikke ses som en konsekvens af behandling andet steds eller slet ingen behandling af hændelsen. Størstedelen af lægemidler anvendes uden for sygehussektoren, og som forfatterne peger på, kan en skadestuebaseret overvågning give et billede af de utilsigtede hændelser, der sker hjemme hos patienterne. Omkring validiteten af data kunne det være interessant at undersøge, hvordan skadestuelægerne opdager og vidererapporterer de lægemiddelrelaterede hændelser. 145

232 ID nummer 7.57 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for adverse drug events: A 10-year analysis Evans RS, Lloyd JF, Stoddard GJ, Nebeker JR, Samore MH. Ann Pharmacother 2005;39: (USA) Prospektiv case-kontrol studie gennemført på hospital At identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Det er rutine på det hospital, som er basis for undersøgelsen, at farmaceuterne dagligt modtager et printudskrift for hver patient, som har oplevet en klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse. Printet består af laboratorieresultater, medicineringsliste, lægemiddelkoncentrationer eller vitale ændringer, som indikerer en utilsigtet lægemiddelhændelse. Disse hændelser behandles og verificeres, hvis det er en utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE). Utilsigtede lægemiddelhændelser bliver i dette studie defineret som en bivirkning (ADR), et respons på et lægemiddel, som er skadelig og utilsigtet og sker ved doser normalt anvendt i mennesker, eller mennesker skadet pga. medicineringsfejl. Patienter med farmaceut-verificerede utilsigtede lægemiddelhændelser fra januar 1990 til december 1999 blev identificeret (cases), og via en arkivdatabase koblet med passende kontroller fra hospitalspatientpopulationen, som havde risiko for at opleve utilsigtede lægemiddelhændelser. Selektionskriterier for kontrolgruppen var: 1. Ordination af samme lægemiddel som var årsag til ADE i casen 2. Indlæggelsestiden skulle være mindst lige så lang som casens fra indlæggelse til ADE opstod 3. Indlæggelse skulle være i det samme år som casen. For at styrke undersøgelsen blev op til 16 kontroller koblet til hver case. Var der flere end 16 kontroller, der matchede, blev disse valgt randomiseret. Kontrollerne kunne godt være kontrol i mere end en case (98 %) ADE casepatienter blev matchet til mindst 1 kontrolpatient, og (85 %) cases blev matchet til 16 kontrolpatienter. Cases og kontroller syntes at være tilsvarende i forhold til mange af de undersøgte variable, men casene syntes at være mere syge, med længere ophold på hospitalet (6,1 vs. 5,6 dage) og længere ophold på intensiv (3,7 vs. 21 dage). Case og kontrol var sværest at matche med hensyn til: Start af lægemiddel til ADE opståen Indlæggelse før ADE opståen ADE som en konsekvens af sjældne lægemidler 146

233 I perioden blev der for hver dag desuden registeret: Antal patienter på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingerne (hospital census) Antal patienter på hver afdeling + ind og udskrivninger på hver afdeling/totale antal tilgængelige senge på afdelingen (bed turnover) Gennemsnitlig plejeressourcetid/time (patient nursing acuities). Data blev analyseret ved logistisk regression. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Alvor. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer For patienter blev der i 10 års perioden identificeret ADE: 259 alvorlige moderate 63 milde 1-5 kliniske manifestationer blev registreret for hver ADE. Lægemiddelklasse De hyppigste almindelige kliniske manifestationer ( % totalt for klassen) Analgetika Kvalme/opkast (59) Kløen (39) Antibiotika Diarre (53) Kløe (16) Kardiovaskulære lægemidler Antikoagulerende lægemidler og fibronolytika Udslæt (15) Bradykardi (33) Arythmi (31) Kvalme/opkast (29) Hovedpine (16) Svimmelhed/besvimelse (15) Mangel på prothrombin (koagulation faktor II) i blodet (63) Blødning (37) 147

234 Risiko lægemidler Lægemidler, som var årsag til ADE, var: Lægemiddelklasse Total ADE n ( %) Alvorlige ADE n ( %) Analgetika (59,8) 23(8,9) Antibiotika 879 (20,1) 44 (16,9) Kardiovaskulære lægemidler 315 (7,2) 64 (25,7) Antikoagulerende lægemidler 156 (3,6) 39 (15,1) og fibronolytika Psykofarmaka 63 (1,4) 6 (2,3) Gastrointestinale lægemidler 59 (1,4 ) 0 Trombocytfunktionshæmmende 40 (0,9) 17 (6,6) midler Immunosupressiva 39 (0,8) 10 (3,9) Diagnose agenter 34 (0,8) 10 (3,9) Bronkodilatoriske lægemidler 29 (0,7) 10 (3,9) Anti-krampemiddel 28 (0,6) 12 (4,6) Antineoplastiske midler 27 (0,6) 3 (1,1) Elektrolyt supplement 16 (0,4) 7 (2,7) Diuretika 16 (0,4) 4 (1,5) Andet 56 (1,3) 10 (3,9) Total Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE (43 % af alle hændelserne og 73 % af hændelser forårsaget af analgetika). Digixin var dominerende inden for de kardiovaskulære lægemidler (60 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Patientkarakteristika: Kvinder havde 1,2-1,7 højere risiko end mænd for ADE. Øget alder synes ikke statistisk at associere med øget risiko for ADE. Risikoen for ADE ved brug af analgetika faldt lineært med stigende alder. For både analgetika og morfin alene var der en 30 % reduktion i risiko for ADE for alder >71 år sammenlignet med patienter i alderen år. Lav vægt var associeret med øget risiko for ADE som følge af kardiovaskulære lægemidler. Hvor moderat overvægtige patienter har øget risiko for ADE ved brug af antibiotika. Lavt kreatinin clearance var specifikt associeret med ADE forårsaget af kardiovaskuære lægemidler. Antal sygdomme pr. patient (comorbidity) var associeret til øget risiko for alle ADE. Associationen var stærkest for alvorlige ADE. Der var ikke association mellem antal af ledsagende (concomitant) lægemidler og ADE. Kun med undtagelse af antikoagulanter.

235 Administration: Sammenlignet med lave doser, var moderate og høje doser en risikofaktor. Sammenlignet med oral indgift var intravenøs indgift en risikofaktor. For alle lægemidler undtagen morfin korrelerede intramuskulær indgift med ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Patienttype: Den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkt med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og gynækologiske operationer (n=350). Disse repræsenterede 17 % af alle ADE. 90 % af disse var forårsaget af narkotiske analgetika. Tilsvarende mønster blev fundet for mænd ved større bækkenbehandlinger. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Dette studie anvendte en omfattende patientmatchprocedure for at identificere risikofaktorer for ADE. Høj-risiko-lægemidler blev identificeret og bør blive tæt monitoreret i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Faglig vurdering og perspektivering Dette studies formål var at identificere risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos indlagte patienter. Studiet er et stort casekontrolstudie over 10 år, og data er baseret på patientcases, hvor der blev identificeret ADE. 259 af disse blev vurderet som alvorlige. Studiet identificerer analgetika, antibiotika, kardiovaskulære lægemidler og antikoagulerende lægemidler som de lægemidler, der er årsag til flest ADE. Hvor analgetika generelt gav flest ADE, gav de kardiovaskulære lægemidler flest alvorlige ADE. Morfin var det lægemiddel, som oftest blev associeret til ADE. Den største risikofaktor identificeret i dette studie var patientkontrolleret analgetika og epidural administrationsveje. De fleste epidural var også patientkontrolleret. Studiet fandt, at kvinder havde højere risiko end mænd for ADE, og at den kirurgisk diagnosticerede patientgruppe associerede stærkest med ADE forårsaget med analgetika. Størstedelen af casene var kvinder med kejsersnit (n=397) og 149

236 gynækologiske operationer (n=350). Her kunne det være interessant at få en dybere indsigt i de enkelte afdelingers registrering af en oplevet klinisk hændelse, der kan være en utilsigtet lægemiddelhændelse, idet resultaterne kunne skyldes forskellige rutiner på de respektive afdelinger. Resultaterne viste desuden, at der bør være tæt monitorering i forhold til dosis, administrationsvej og antal af ledsagende lægemidler. Desuden bør patienten monitoreres på basis af køn, alder, vægt, kreatininclearence og et antal af komorbidities. Det er en meget stor og langvarig undersøgelse. Generelt er studiet godt beskrevet. En uddybende beskrivelse af alvorskriterierne kunne være ønskelig. Forfatterne peger selv på nogle svagheder i projektet. De nævner, at den computerbaserede kodning systematisk kan have misset bestemte ADE-kategorier (anesthesia, antineoplastiske agenter), hvilket kan give en underrapportering i disse kategorier. Forfatterne undrer sig ligeledes over, at leversygdomme ikke er blevet identificeret som en risikofaktor, og peger igen på svagheder i klassificeringen. 150

237 ID nummer 7.58 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events occurring following hospital discharge Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. J Gen Intern Med 2005;20: (USA) Prospektiv kohorte studie på hospital At beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning. Undersøgelsen forsøger desuden at beskrive de associerede risikofaktorer. Patienter, som, over en 3 måneders periode, løbende blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital i Boston, blev udvalgt. Eksklusionskriterierne var; patienter som ikke blev udskrevet til eget hjem, som ikke talte engelsk, eller som ikke havde telefon. I undersøgelsesperioden blev 677 udskrevet til hjemmet. I alt 96 blev ekskluderet, og 581 blev udvalgt til undersøgelsen. På udskrivningsdagen fik alle udvalgte patienter tilsendt et brev, som beskrev undersøgelsen. Omtrent to uger efter udskrivningen blev de patienter, der ikke aktivt havde frameldt sig, ringet op. Der blev forsøgt at få kontakt til de udvalgte patienter op til 20 gange. Hvis man efter 5 uger ikke havde fået kontakt, blev patienten kategoriseret som ikke-respondent. For hver patient, som havde indvilliget i at deltage, lavede projektgruppen et case-resume. Resumeet tog udgangspunkt i information fra patientens elektroniske journal samt i information fra en telefonundersøgelse med patienten. Der blev gennemført telefoninterview med 400 patienter. Journalen blev undersøgt for indskrivningsdiagnose og behandling. Journalen indeholdt bl.a.: recepterne ved udskrivningen hand-over notater fra indlæggelsen (håndskrevne notater tilføjet til den kliniske rapport af personale, som beskriver patientens problemer), udskrivningsresume. Telefonundersøgelsen, som blev foretaget to uger efter udskrivning, spurgte ind til, om der siden udskrivningen havde været; nogle nye eller forværrede symptomer lægebesøg skadestuebesøg nye hospitalsindlæggelser. Der blev desuden spurgt: om nogen havde talt med patienten om medicinen ved udskrivningen om nogen havde talt med patienten om bivirkninger ved udskrivning

238 om patienten fik en skreven liste om dennes medicin ved udskrivning om patienten oplevede problemer med medicinen på udskrivningstidspunktet. Havde patienten oplevet nye eller forværrede symptomer, blev symptomernes alvor, aktion på symptomer, tidspunkt for handling samt løsningen beskrevet. Interviewet varede omtrent 15 minutter pr. patient. Resultatmål En utilsigtet lægemiddelhændelse (ADE) var et hvilket som helst ugunstigt udfald eller patientskade, som var forårsaget af medicinbrug. En forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse var en ADE, der var forårsaget af medicineringsfejl. En utilsigtet hændelse der kan forbedres, var en ikkeforebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse hvis alvor kunne være reduceret kraftigt, hvis der havde været en hensigtsmæssig respons fra sundhedssystemet. To specialister i medicinske sygdomme fra projektgruppen vurderede uafhængigt case-resumeerne. Ved uenighed blev casen diskuteret, til konsensus var opnået. Hvor dette ikke kunne opnås, trådte en tredje reviewer til. Hvis en hændelse var sket, blev det vurderet, hvorvidt denne sandsynligvis eller definitivt skyldtes patientens medicin. I givet fald blev hændelsen anset for en ADE. Derefter blev det vurderet, om den utilsigtede hændelse var forebyggelig eller ikke-forebyggelig. Specialisterne vurderede den forventede effekt ved behandlingen, om monitoreringen af patienten var hensigtsmæssig, og om der var vigtige kontraindikationer for patientens behandling. Derefter blev det vurderet, om hændelsen var: Signifikant (minimale symptomer eller lav risiko for langvarige for patienten) Seriøs (midlertidig eller permanent invaliditet eller høj risiko for langvarige for patienten) Livstruende (potentiale til at blive fatal) Fatal. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE). Forebyggende utilsigtede lægemiddelhændelser. Utilsigtede hændelser der kan forbedres. Risikofaktorer. Alvor. 45 patienter af de 400 havde oplevet en ADE efter udskrivelse, svarende til en forekomst på 11 % eller 1 ADE pr. 100 recepter. 27 % var forebyggelige 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. 152

239 Alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser: 71 % var signifikant ADE 13 % var seriøs ADE 16 % var livstruende ADE. Mest almindelige utilsigtede lægemiddelhændelser var: Lægemiddel Mest almindelige ADE Antibiotika gastrointestinale komplikationer kutane komplikationer Kortikosteroid hyperglycæmia CNS-komplikationer Kardiovaskulær medicin akut nyresvigt for patienter som anvender ACE-hæmmere urin retention for patienter som anvender clonidin hiven efter vejret for patienter som anvender beta-blokkere Analgetika forstoppelse døsighed forårsaget af narkotika Anti-epileptika lægemiddelinteraktioner som forårsagede subterapeutisk plasmaniveau og anfald. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. 83 % af de patienter huskede, at de havde talt med en sundhedsprofessionel om medicinen for udskrivning. 90 % erindrede at havde fået skriftlig information omkring lægemidlerne. 88 % mente ikke, de havde problemer med deres medicin umiddelbart efter udskrivning. 62 % af patienterne erindrede, at de havde talt om bivirkninger. Risiko lægemidler De 400 patienter havde tilsammen på udskrivningstidspunktet fået udskrevet recepter, svarende til 8 pr. patient. De lægemidler, der hyppigst blev udskrevet, var: Lægemiddeltype Antal (n=3.311) Kardiovaskulær medicin 496 Elektrolyt- og vitaminsupplement 422 Gastrointestinale lægemidler 354 Lægemidler til respiratoriske problemer 287 Antibiotika 274 Analgetika Trombocytfunktionshæmmende midler 131 Diuretika 114 Antidepressiva 111 Antilipider

240 6 ATC klasser var årsag til 87 % af ADE rne. Antibiotika var årsag til ADE hos 31 % af patienterne. Kortikosteroider var årsag hos 16 % af patienterne, kardiovaskulær medicin 16 %, analgetika inklusiv narkotika 11 %, antikoagulerende lægemidler 9 %, og anti-epileptika var årsagen til ADE hos 4 % af patienterne. Risikoen for ADE pr. recept var højest for kortikosteroid (7 %), antikoagulanter (7 %), antibiotika (5 %), analgetika (3 %) og kardiovaskulær medicin (1 %). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Antal af lægemidler var signifikant associeret med ADE, og risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler. Erindringer af bivirkninger var signifikant associeret med ADE. Af patienterne med ADE krævede 7 % yderligere laboratorietests. 78 % af patienterne oplevede nye symptomer af mindst en dags varighed. 13 % havde ikke-permant invaliditet, og 2 % af patienterne oplevede en permanent invaliditet. 42 % af patienterne med ADE søgte yderligere hjælp i sundhedssystemet som følge af deres ADE. 11 % besøgte lægen, 4 % fik yderligere laboratorietest udover lægebesøget, og 16 % af de 45 patienter blev genindlagt på hospitalet. Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Vi identificerede et signifikant antal af patientoplevet ADE efter udskrivelse fra hospital. Vi identificerede et antal risikofaktorer, som henleder opmærksomheden på interventioner for at forbedre sikkerheden. Disse interventioner inkluderer undervisning omkring medicineringen specielt i forhold til bivirkninger. Forbedret monitorering af lægemiddelterapi efter udskrivningen er også nødvendig. Næste skridt er at teste disse interventioner. Denne patientbaserede prospektive kohorte undersøgelse havde til formål at beskrive utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE), forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser samt utilsigtede hændelser, der kan forbedres, som sker efter hospitalsudskrivning, samt at beskrive de associerende risikofaktorer. Information om utilsigtede lægemiddelhændelser er dels fundet gennem patienternes journaler og dels ved samtale med patienterne om deres oplevelse af ADE efter udskrivning. Ud af 400 udvalgte baseres undersøgelsen på 45 patienter (11 %), som over en 3 måneders periode blev udskrevet fra den medicinske afdeling på et hospital og havde oplevet en ADE efter udskrivelse. 154

241 27 % af ADE rne var forebyggelige, og 33 % var utilsigtede hændelser, der kan forbedres. Hændelsernes alvor blev vurderet som signifikant i 71 % af tilfældene, seriøs i 13 % og livstruende i 16 % af tilfældene. Undersøgelsen peger på, at en relativ stor del af ADE kan forhindres eller minimeres i alvor, og en dybere indsigt i disse kunne øge patientsikkerheden. Den mest almindelige årsag til forebyggelige ADE var manglende implementering af hensigtsmæssig monitorering. Den mest almindelige årsag til utilsigtede hændelser, der kan forbedres, var manglende evaluering og handling i forhold til forudselige medicinske bivirkninger. Risikoen for ADE steg med antal ordinerede lægemidler, og undersøgelsen pegede på et antal risikolægemidler, som kunne fremme identificeringen af patienter med potentiale for ADE. Næsten alle patienter havde talt med en sundhedsfaglig om medicinen, men kun 2/3 erindrede advarsler om bivirkninger. Denne gruppe havde den halve risiko for at erfare ADE. Dette taler for vigtigheden af, at sundhedspersonalet taler med patienterne om medicineringen og om bivirkninger. 155

242 ID nummer 7.59 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference User-related pharmaceutical care problems and factors affecting them. The importance of clinical relevance Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2005;30: (Holland) Kategori Formål Metode Prospektiv beskrivende cross-sektional undersøgelse i hjemmet. At undersøge type, antal og klinisk relevans af brugernes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutiske omsorgsproblemer). Deltagerne blev fundet ud fra 9 apotekers medicinoptegnelse fra apoteker placeret i små til middelstore byer i det sydlige Holland. Stikprøven bestod af ældre hjemmeboende medicinbrugere, som var mindst 75 år gamle, og som regelmæssigt anvendte mindst 4 lægemidler kronisk. Terminalt syge, ældre på plejehjem eller hjem for ældre blev ekskluderet. Der blev identificeret 487 egnede patienter, hvoraf 333 accepterede at deltage. Ikke-respondenter blev kontaktet, og de, der ikke ønskede at deltage, blev spurgt om årsag, alder og antal lægemidler de tog på daværende tidspunkt. 35 droppede ud, og der blev foretaget 298 interview. Under analysen blev endnu 12 ekskluderet, idet de ikke mødte inklusionskriterierne. Dette resulterede i, at der i perioden november 2001 til februar 2003 blev indsamlet data blandt 286 ældre hjemmeboende medicinbrugere. Deltagerne underskrev før deltagelsen en samtykkeerklæring. Farmaceutiske omsorgsproblemer blev defineret som: Afvigelse fra ordinerede behandling (Non-adherence) (underdosering, overforbrug, afvigelser fra dosisskema) Problemer med korrekt selvadministration af lægemidlerne (problemer med at dele tabletter eller at åbne pakninger. Problemer i at anvende lægemidlet korrekt) Uhensigtsmæssige vaner ved medicinindtagelse (tager forældet lægemiddel. Låner lægemidler til andre). Data blev indhentet ved: 1. apoteksdata over lægemiddelforbrug 2. selvadministreret spørgeskema 3. interview med lægemiddelbrugeren (undersøger for potentielle problemer identificeret i lægemiddeldata og områder, som ikke blev fanget i spørgeskemaet. Her fremviste deltagerne også al den medicin, de tog regelmæssigt, og skulle give årsagen til, at de fik lægemidlet, doseringen samt evt. afvigelser fra doseringen). Interviewene foregik i deltagernes hjem og blev foretaget af trænede interviewere med sundhedsfaglig baggrund. Afhængig af årsagen til anvendelse fordelte en farmaceut og en praktiserende læge problemerne i lav eller høj kliniske relevans. Problemerne blev vurderet til at have klinisk relevans, hvis problemet potentielt kunne have en skadende effekt på patientens generelle sundhedstilstand. Alle problemer blev diskuteret, indtil konsensus var nået.

243 Faktorer med mulig association til de farmaceutiske omsorgsproblemer blev vurderet: Sociodemografiske data Generel sundhedstilstand (COOP/WONCA skema) Forringelse af daglige aktiviteter (GARS, ADL skala) Mental sundhedstilstand (HADS) Kognitiv svækkelse (mini mental state examination) Deltagernes kendskab til indikationer for deres lægemidler Lægemiddelforbrug (antal lægemidler, antal læger, antal indlæggelser o.l.) Hjælp til håndtering af lægemidlerne Lægemiddelhåndtering (problemer ved lægeinstruktioner og etiketter, problemer med åbning af pakninger, problemer med hjælpemidler o.l.) Lægemiddel indtaget fordelt på ATC Kommunikationsproblemer. Undersøgelsesparametre Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data blev analyseret ved hjælp af SPSS Farmaceutiske omsorgsproblemer. Brugerrelateret. 398 brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev identificeret, svarende til, at 66 % af deltagerne havde rapporteret mindst et farmaceutisk omsorgsproblem, og at de normalt havde mere end et problem. Afhængig af om klinisk relevans er inkluderet eller ej, ses forskellig dominans af problemkategorier. 26 % af de brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer havde potentiel klinisk relevans. Disse var fordelt på 73 deltagere (26 %). Type af farmaceutiske omsorgsproblemer Anvender mindre end foreskrevet Anvender mere end foreskrevet Problemer med deling af tablet Afvigelser fra doseringsskema Problemer med øjendråber Anvender tidligere ordineret lægemiddel Låner lægemidler ud til andre Stoppet behandling på eget initiativ Farmaceutiske omsorgsproblemer med minimal klinisk relevans (n=295) Farmaceutiske Omsorgsproblemer med potentiel klinisk relevans (n=103) Total (n=398) Har problemer med inhalation af lægemiddel Blandet

244 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering 6 faktorer associerede signifikant til klinisk relevante brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer: emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv problemer med at genkende mennesker (syn) problemer med at tale med andre (hørelse) anvendelse af lægemidler som skal deles anvendelse af inhalationsmedicin anvendelse af flere lægemidler. Selvom brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer blev fundet hos 2/3 af deltagerne, var det kun 1 ud af hver 4. deltager, som havde farmaceutiske omsorgsproblemer med klinisk relevans. Afhængig af, om klinisk relevans er inkluderet, ses forskellig dominans af problemkategorier. Projektets formål var at undersøge type, antal og klinisk relevans af brugenes selvrapporterede brugerrelaterede pharmaceutical care problems (farmaceutisk omsorgsproblemer). Undersøgelsen blev foretaget på 286 ældre hjemmeboende. Der blev identificeret 398 patientrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, hvoraf 26 % blev vurderet til at havde klinisk relevans. Både for problemer med eller uden klinisk relevans var de hyppigste problemer; anvendelse af mindre eller mere end foreskrevet samt problemer med deling af tabletter. Af problemer med klinisk relevans var der desuden også problemer med øjendråber. Det blev fundet, at faktorer, som associerer til klinisk relevante bruger-relaterede farmaceutiske omsorgsproblemer, var: Emotionelle eller fysiske problemer som er forstyrrende i det sociale liv; kommunikationsfærdigheder (syn/hørelse); anvendelse af lægemidler som skal deles; anvendelse af inhalationsmedicin; anvendelse af flere lægemidler. Undersøgelsen er interessant i relation til identifikationen af lægemiddelbrugere med potentiel risiko for brugerrelaterede farmaceutiske omsorgsproblemer. Undersøgelsen er baseret på en tilgængelig stikprøve (convenience sampling), og der kan være en selektionsbias. Samtidig peger forfatterne på, at ikke-respondenterne afviger fra respondenterne, idet ikke-respondenterne anvendte mindre medicin, hvilket kan give en overestimering af problemer. Data er desuden baseret på selv-rapportering, hvilket kan give underrapportering. En større randomiseret undersøgelse, som også inkluderer storbybeboere, ville være interessant. 158