Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version

Transkript

1 Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version

2 Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Birthe Søndergaard og Hanne Herborg April 2004

3

4 Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version Pharmakon, april 2004 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne evidensrapport om kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 7 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Denne evidensrapport om kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer afskiller sig fra de øvrige 6 rapporter ved at indeholde undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Endvidere er der tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser, som i de øvrige 6 evidensrapporter. Evidensrapporten omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablad kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Lone Betina Damsø, Birthe Søndergaard, Dorthe Tomsen. Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Version 1.1, april 2004 Pharmakon

6 Indholdsfortegnelse Indledning... 7 Afgrænsning... 8 Geografi og placering i sundhedsvæsenet Artikeltype og undersøgelsesdesign Referencer Resultater af litteratursøgningen Litteratursøgning Geografisk spredning Artikeltyper og tema Om præsentation af resultater efter danske forhold Hovedresultater i tal Oversigt over undersøgelser Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Antal og art af lægemiddelrelaterede indlæggelser Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Metodemæssige overvejelser Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Antal og art af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer Økonomiske Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Oversigt over datablade Bilag 1. Begreber og definitioner Bilag 2. Søgestrategi Bilag 3. Omregning til danske forhold

7 Indledning Denne rapport handler om forekomsten af problemer, som opstår i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Der afrapporteres to slags resultater. Dels beskrives resultatet af litteratursøgningen, dels beskrives forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer, sådan som litteraturen giver dokumentation for det. Det har været nødvendigt at foretage nogle afgrænsninger undervejs. Disse afgrænsninger uddybes i efterfølgende afsnit. Overordnet set er den væsentligste afgrænsning, at litteratursøgningen er fokuseret mod lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse, som observeres i mødet med sundhedsvæsenet. Resultater afrapporteres derfor i forhold til kontaktfladen til sundhedsvæsenet. Kategorierne, der anvendes, er hhv. sygehuse (indlæggelse eller skadestuekontakt), lægepraksis, apotek samt plejehjem. Plejehjem er med som selvstændig kategori bl.a. på grund af den høje hyppighed af polyfarmaci (samtidig brug af flere lægemidler). Rapporten dokumenterer både forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse i form af utilsigtede lægemiddelhændelser (fx indlæggelser, skadestuehenvendelser og øvrige helbredsmæssige ). Hermed beskriver rapporten en delmængde af det problemkompleks, som er i fokus for patientsikkerhed. Patientsikkerhed fokuserer både på utilsigtede hændelser og fejl. Denne rapport fokuserer imidlertid alene på forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser, der kan relateres til lægemidler. Undersøgelser, der dokumenterer forekomsten af medicineringsfejl i forbindelse med ordination, dispensering, håndtering og monitorering, beskrives i en kommende rapport om Patientsikkerhed og fejl. De læsere, som er mest interesseret i de konkrete resultater, kortlægningen af lægemiddelrelaterede problemer, henvises til hovedkonklusioner og perspektivering. De læsere, som er interesseret i metode og detaljerede resultater, må læse de sammenfattende afsnit i sin helhed. Desuden er der korte sammenfatninger af litteraturen i datablade bagerst i rapporten. Specialister, der skal arbejde med rapportens resultater, kommer ikke uden om at bruge databladene. Rapporten indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er den 7. i rækken. Perspektivet i denne rapport er anderledes end de foregående 6. Det har derfor været nødvendigt at tilpasse metoder til at beskrive og kategorisere litteraturen. De undersøgelser, der er fundet relevante, er lagt ind i Dokumentationsdatabase i apotekspraksis på lige fod med undersøgelser, der danner grundlag for de 6 tidligere rapporter. Databladet, der er anvendt til resume af undersøgelserne i denne rapport har en anden opbygning end databladet i de øvrige rapporter. Det skyldes, at emnet primært er beskrevet i deskriptive undersøgelser og ikke i interventionsundersøgelser. Derfor bedømmes og beskrives undersøgelserne ud fra andre kriterier. 7

8 Afgrænsning I de senere år har der i sundhedsvæsenet både i udlandet og Danmark været øget opmærksomhed på lægemiddelrelateret sygelighed. Problematikken er ikke mindst blevet synlig i forbindelse med implementering af kvalitetssikring i sundhedssektoren og fokus på patientsikkerhed. Evidensrapportens formål er at kortlægge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og ne af disse, primært lægemiddelrelaterede indlæggelser og øvrige helbredsmæssige. Lægemiddelrelaterede problemer og lægemiddelrelateret sygelighed er et patientsikkerhedsmæssigt problem. Lægemiddelrelaterede problemer kan resultere i utilsigtede hændelser for patienten. En utilsigtet hændelse defineres af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren som En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedssektorens handlinger eller mangel på samme (1). I denne rapport fokuseres udelukkende på utilsigtede hændelser forårsaget af et lægemiddel (utilsigtede lægemiddelhændelser). Lægemiddelrelaterede problemer relaterer sig til processen i den medicinske behandling af patienten (process of care). Konsekvenserne af de lægemiddelrelaterede problemer kan være helbredsmæssige skader for patienten altså utilsigtede lægemiddelhændelser, som kan være det endelige resultat af det lægemiddelrelaterede problem. I denne rapport defineres lægemiddelrelaterede problemer iflg. Hepler og Strand (2) som: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. Denne definition passer ind i den terminologi, som Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren anvender: et lægemiddelrelateret problem kan indebære risiko for patienten (del af processen) og kan resultere i en utilsigtet hændelse, så som lægemiddelrelateret sygelig og dødelighed, lægemiddelrelaterede indlæggelser og andre helbredsmæssige (endelige resultatmål /outcomes). Lægemiddelrelaterede problemer inddeles iflg. den valgte definition i 3 dimensioner, som alle omhandler processen i forbindelse med lægemiddelanvendelse (3): Adgang til lægemiddelbehandling: patienten modtager ikke den nødvendige behandling for en given indikation Effektivitet: den anvendte behandling har ikke den ønskede effekt inden for den forventede tidshorisont Sikkerhed: behandlingen resulterer i en utilsigtet virkning. Der findes mange forskellige kategoriseringer af lægemiddelrelaterede problemer. I denne evidensrapport anvendes Heplers kategorisering (3). Adgang til lægemiddelbehandling (failure to receive treatment): 1. Ubehandlet indikation Patienten har et medicinsk problem, som burde behandles med lægemidler Årsager: at der ikke blev ordineret et lægemiddel, at patienten ikke kan betale for det, ikke accepterer det, ikke kan skaffe adgang til det eller anvender fx tekniske hjælpemidler forkert. Effektivitet af lægemiddelbehandlingen: 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg Patienten har en behandlingskrævende tilstand, men det anvendte præparat er ineffektivt, eller der er tale om en interaktion, som nedsætter lægemidlets virkning. 8

9 3. Subterapeutisk dosering / underdosering Patienten modtager det rigtige lægemiddel, men i for lav dosis til at det har den ønskede virkning Årsager: Dosis er for lav til, at den ønskede virkning kan opnås, for lav biotilgængelighed, interaktioner, dispenserings- og administrationsfejl, noncompliance. 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten Patienten får det rigtige lægemiddel, men implementerer ikke/kun delvist behandlingen på grund af tekniske, fysiske, psykiske, sociale eller økonomiske årsager Denne kategori har traditionelt været anvendt i Danmark og fastholdes i denne rapport, da det ofte er vanskeligt ud fra data at se, om non-compliance er forårsaget af under- eller overdosering. Sikkerhed: 5. Overdosering Patienten får det rigtige lægemiddel, men i for høj dosering, så der er risiko for forgiftning, bivirkninger og utilsigtede virkninger. 6. Bivirkninger Patienten oplever utilsigtede virkninger eller bivirkninger ved anvendelse af et korrekt lægemiddel. 7. Interaktioner Patienten anvender et lægemiddel, som har interaktion med andre lægemidler eller med levnedsmidler. 8. Medicinering uden begrundet indikation Patienten anvender medicin, selv om der ikke er nogen medicinsk grund til det. Årsager til de sikkerhedsmæssige problemer i lægemiddelbehandlingen kan fx være ordinationsfejl, for lav biotilgængelighed, dispenserings- og administrationsfejl, økonomiske problemer, praktiske problemer, manglende viden eller non-compliance. Sammenhængen mellem lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser er illustreret i figur 1. Interventioner Årsager Lægemiddelrelaterede problemer Adgang Effektivitet Sikkerhed Utilsigtede lægemiddelhændelser (Helbredsmæssige for patienten) Figur 1. Sammenhæng mellem lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede hændelser 9

10 De anvendte begreber og definitioner er yderligere uddybet i bilag 1: Begreber og definitioner. Som nævnt findes der mange klassifikationssystemer af lægemiddelrelaterede problemer. De forskellige systemer er udviklet, fordi de har forskellige formål. Nogle af systemerne sammenkobler de lægemiddelrelaterede problemer, årsager til problemerne og de mulige interventioner, der er nødvendige for at løse problemerne (se figur 1). Dette er gjort for at gøre klassifikationssystemet nemmere at arbejde med i praksis. Blandt disse systemer findes blandt andet PI-Doc, PAS og PCNE classification system. For en nærmere præsentation af de forskellige klassifikationssystemer henvises til bilag 1: Begreber og definitioner. I både Danmark, Norge og Sverige har man anvendt et klassifikationssystem udviklet af Tommy Westerlund (4). Denne klassifikation består af følgende kategorier: 1. Usikkerhed omkring virkningen af lægemidlet 2. Underdosering 3. Overdosering 4. Andre doseringsproblemer 5. Dobbeltmedicinering 6. Interaktioner 7. Terapisvigt 8. Bivirkninger 9. Problemer med at synke tabletter/kapsler 10. Problemer med at åbne emballagen 11. Andre praktiske problemer 12. Sprogproblemer 13. Ordinationsfejl 14. Andre lægemiddelrelaterede problemer. Som det fremgår af listen, indeholder klassifikationen eksempler på både lægemiddelrelaterede problemer (fx underdosering) og årsager til problemerne (fx problemer med at åbne emballagen, kan ikke synke tabletten). Undersøgelserne i denne evidensrapport er primært beskrivende og kortlægger forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser som følge af de lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere dokumenterer rapporten, hvilke risikopatientgrupper, hvilke risikolægemidler og øvrige risikofaktorer, der har betydning for de lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelser som omhandler medicineringsfejl i forbindelse med ordination, dispensering, lægemiddeladministrering, lægemiddelhåndtering og monitorering vil blive beskrevet i en senere evidensrapport om patientsikkerhed og fejl. Rapporten er inddelt i 5 emneområder: Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek. Geografi og placering i sundhedsvæsenet Fra Danmark er der medtaget undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer identificeret på hospital (lægemiddelrelaterede indlæggelser), i primærsektoren og på apotek. De 10

11 lægemiddelrelaterede problemer omhandler både kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen og patientoplevede problemer. Fra Europa er der medtaget undersøgelser, som beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen. Fra den øvrige engelsk-talende verden er der medtaget oversigtsartikler. Geografi Placering Artikeltyper LRP-typer Danmark Apotek Oversigtsartikler Kvalitetsproblemer Plejehjem/almen Originalarbejder i lægemiddelbehandlingen praksis Årsager til indlæggelse Patientoplevede problemer Europa Apotek Plejehjem Årsager til indlæggelse Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder. Kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen Øvrige engelsktalende verden Apotek Plejehjem Årsager til indlæggelse Metaanalyser, oversigtsartikler og originalarbejder, som bidrager væsentligt i forhold til den fundne europæiske litteratur Kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen Artikeltype og undersøgelsesdesign Undersøgelserne, der indgår i evidensrapporten, er primært beskrivende undersøgelser. Følgende artikeltyper indgår: Metaanalyser Oversigtsartikler Original arbejder Rapporter (fra Danmark og evt. fra Norden). Undersøgelserne inddeles i prospektive og retrospektive undersøgelser, da det valgte design og de anvendte datakilder har indflydelse på, hvor stor forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer der findes. Prospektive undersøgelser viser generelt højere forekomst. Referencer 1. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47: Hepler DC, Segal R. Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes. A management systems approach. CRC Press, Washington, D.C Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. Int J Pharm Pract 1999;7:

12 Resultater af litteratursøgningen Litteratursøgning Litteratursøgningen er gennemført i april-maj Der er gennemført søgninger i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden maj Søgestrategien findes som bilag abstracts er blevet gennemlæst og vurderet. Dubletter kan forekomme. Ud fra abstracts er 97 artikler blevet gennemlæst og vurderet. Rapporten omhandler 35 undersøgelser publiceret i artikler og rapporter (i alt 37 datablade). En oversigt over referencer på artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive omtalt i evidensrapporten, kan findes i den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Geografisk spredning Evidensrapporten over kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer omfatter 37 undersøgelser, heraf 24 europæiske undersøgelser og 2 metaanalyser, der indeholder undersøgelser fra hele verden. Danmark: 12 undersøgelser Storbritannien: 5 undersøgelser Norge, Sverige og Frankrig: 2 undersøgelser hver (6 i alt) Tyskland og Italien: 1 undersøgelse fra hvert land (2 i alt) USA: 10 undersøgelser. Artikeltyper og tema Artikeltype Tema Antal Metaanalyser (4) Lægemiddelrelaterede indlæggelser Bivirkningsrelaterede indlæggelser 1 3 Oversigtsartikler (2) Prospektive undersøgelser (25) Retrospektive undersøgelser (6) Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede indlæggelser Bivirkningsrelaterede indlæggelser Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Øvrige utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelateret sygelighed Lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelrelaterede indlæggelser Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Lægemiddelrelateret sygelighed Lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelser, som er medtaget i metaanalyser og oversigtsartikler, er så vidt muligt ikke beskrevet som enkeltundersøgelse. Undtaget er nogle af de danske undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser og en enkelt italiensk undersøgelse. Da der ikke er overlap mellem undersøgelserne i hhv. metaanalyser og enkeltundersøgelserne, er resultaterne fra begge kategorier af undersøgelser gengivet i den samlede konklusion. 20 af undersøgelserne er gennemført på sygehus. 3 undersøgelser omhandler lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestue. 4 undersøgelser er gennemført i almen praksis, 5 undersøgelser er gennemført på plejehjem, og endelig er 4 undersøgelser gennemført på apotek. 12

13 Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition, evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelbehandling og evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle omhandler en række interventionsundersøgelser, hvor der ligeledes er identificeret lægemiddelrelaterede problemer. Denne rapport vil indeholde en opsummering af de fundne resultater. Endvidere henvises til de indledende afsnit i rapport 1, 3 og 6, samt databladene for de enkelte undersøgelser. Om præsentation af resultater efter danske forhold De beskrevne undersøgelser er typisk kvantitative og rapporterer resultater i form af tal, der refererer til en bestemt situation, der ofte er i et andet land. For at lette fortolkningen er disse tal i nogen afsnit forsøgt omsat til 'danske forhold'. Det sker dels ved at omregne hyppigheder (procentandele eller sandsynligheder) til absolutte tal efter danske forhold f.eks. antal indlæggelser eller antal skadestuebesøg. Dels omregnes nogle økonomiske resultater til danske kroner og omsættes evt. til størrelsen af det danske sundhedsvæsen. Metoden, som er anvendt til omregning af de internationale data til danske forhold, er gengivet i Bilag 3: Omregning til danske forhold. 13

14 Hovedresultater i tal Her følger forfatterens sammenfatning af de fortrinsvis kvantitative resultater efter gennemlæsning af alle resultater. Disse resultater uddybes i efterfølgende afsnit. Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Metaanalyserne viser en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6-14 % Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 4-10 % Metaanalyserne viser en forekomst af de rent bivirkningsrelaterede indlæggelser på 3-5 % Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser fundet i enkeltundersøgelser er 2,5-8,0 % Ca. 2 % af indlæggelserne er dødelige Op imod 80 % af indlæggelserne er alvorlige Ca. 60 % af indlæggelserne er forebyggelige, dog afhængig af sygdomsgruppe Bivirkninger er årsag til % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Non-compliance er årsag til 2-11 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Terapisvigt er årsag til 2,5-4,5 % af lægemiddelrelaterede indlæggelser Hjerte-karmedicin (specielt diuretika), antibiotika, smertestillende medicin og CNSvirkende lægemidler er risikolægemidler ifm. lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med stigende alder og øget antal lægemidler. Sammenhængen med køn er usikker Lægemiddelrelaterede indlæggelser har indlæggelsestid over det normale Lægemiddelrelaterede indlæggelser har udgifter over det normale. Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Store undersøgelser viser en forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser på 0,05-0,6 % Små undersøgelser viser en forekomst på % Øvrige undersøgelser viser en forekomst på 3-5 % % af patienterne bliver efterfølgende indlagt % af henvendelserne er pga. bivirkninger % af henvendelserne er pga. non-compliance Ca. 30 % af henvendelserne er pga. terapisvigt Hjerte-karmedicin, smertestillende medicin, antibiotika, CNS-virkende medicin og hormoner er risikolægemidler ifm. lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestue Der er ingen evidens for sammenhæng mellem alder og risiko Der er evidens for øget risiko for kvinder. Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Området er mangelfuldt belyst Risiko for fald er forbundet med brug af CNS-virkende lægemidler, antidepressive, smertestillende lægemidler og hjerte-karmedicin og stigende alder 24,5 % af patienterne, som fik fornyet deres recept, oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse 3 undersøgelser af medicingennemgang i almen praksis viser en forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos % af patienter og for 56 % af lægemidlerne. 14

15 Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem Ingen af de fundne undersøgelser vurderer forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser Der er dokumentation for, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssig valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Der er dokumentation for, at apotekspersonalet kan medvirke til identifikation af lægemiddelrelaterede problemer blandt receptkunder og håndkøbskunder Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer er høj. I forbindelse med kampagner er der identificeret problemer hos % af patienterne. I farmaceutisk omsorgsprogrammer er der identificeret problemer hos % af patienterne De hyppigst identificerede problemer er uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten, bivirkninger og manglende viden om sygdom og medicin. Der er dokumentation for, at apoteker i internationalt perspektiv intervenerer i 1-4 % af alle recepter I dansk sammenhæng er det dokumenteret, at apoteket intervenerer i 0,5 % af alle nyordinerede recepter svarende til recepter årligt. Med udgangspunkt i de internationale data, er nogle af hovedresultaterne omregnet til danske forhold (se bilag 3). Omregning til danske forhold lægemiddelrelaterede indlæggelser bivirkningsrelaterede indlæggelser af de lægemiddelrelaterede indlæggelser er dødelige lægemiddelrelaterede indlæggelser er alvorlige lægemiddelrelaterede indlæggelser er forebyggelige lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser patienter bliver efterfølgende indlagt. 15

16 Oversigt over undersøgelser Evidensrapporten omhandler 35 undersøgelser beskrevet i 37 datablade. Type af artikel/design, artiklens tema, samt hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af tabellen. Databladene 7.7 og 7.8 beskriver den samme artikel, og datablad 7.20 og 7.35 omhandler samme undersøgelse. Type Datablad Titel Tema Gennemførelse Land Metanalyse 7.1 Incidence of Adverse Drug 2 Sygehus USA Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies 7.3 Hospitalisations caused by 2 Sygehus Verden adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies 7.4 Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies 2 Sygehus USA og UK 7.5 Preventable Drug-Related 1 Sygehus Verden Oversigtsartikel Prospektiv undersøgelse Hospital Admissions 7.2 Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? 7.7/7.8 Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events 7.9 Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission 7.11 The incidence and nature of drug-related admissions to hospital 7.12 Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network 7.13 Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain 7.15 Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention 7.16 Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability 7.17 Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs 3 Skadestue USA 1 Sygehus USA 1 Sygehus Frankrig 1 Sygehus England 1 Sygehus USA 4 Apotek Sverige 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Danmark 16

17 7.18 Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine 7.19 Preventable and Non- Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly 7.20 Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes 7.22 Adverse Drug Events in Ambulatory Care 7.23 Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket 7.24 Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer 7.25 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service 7.26 Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes 7.27 Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission 7.29 Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine 7.30 Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital 7.31 Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study 7.32 Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt 1 Sygehus Danmark 1 Sygehus Frankrig 5 Plejehjem USA 4 Almen praksis USA 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 4 Apotek Danmark 3 Skadestue Italien 1 Sygehus Sverige 2 Sygehus Norge 4 Sygehus Tyskland 1 Almen praksis Danmark 17

18 Retrospektiv undersøgelse 7.33 Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment 7.34 An assessment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly 7.35 Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents 7.36 Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem 7.6 Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization 7.10 Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department 7.14 Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study 7.21 Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study 7.28 Identification of medication-related attendances at an A & E department 7.37 The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities 5 Sygehus Skotland 4 Sygehus Nordirland 5 Plejehjem USA 1 Plejehjem Danmark 5 Sygehus USA 1 Sygehus Danmark 4 Plejehjem Norge 5 Almen praksis England 3 Skadestue England 4 Plejehjem USA Tema: 1 = lægemiddelrelateret indlæggelse 2 = bivirkningsrelateret indlæggelse 3 = lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse 4 = lægemiddelrelaterede problemer 5 = lægemiddelrelateret sygelighed 18

19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede indlæggelser Undersøgelserne viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser ligger på 6-14 %. Kigges udelukkende på bivirkningsrelaterede indlæggelser, ligger forekomsten på 2,5-8,0 %. Ca. 2 % af indlæggelserne er dødelige, og op imod 80 % af indlæggelserne vurderes til at være alvorlige. Undersøgelserne viser samtidig, at ca. 60 % af indlæggelserne er forebyggelige, dog afhængig af sygdomsgruppe. Bivirkninger, non-compliance og terapisvigt er årsag til de fleste lægemiddelrelaterede indlæggelser, og problemerne er oftest forårsaget af hjerte-karmedicin, antibiotika, smertestillende medicin og CNS-virkende lægemidler. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med stigende alder og øget antal lægemidler. Sammenhængen med køn er usikker. Undersøgelserne dokumenterer ligeledes, at lægemiddelrelaterede indlæggelser er forbundet med øget indlæggelsestid og øgede udgifter. Der er fundet 20 undersøgelse, som omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser. 5 af undersøgelserne fokuserer udelukkende på bivirkningsrelaterede indlæggelser, som udgør en delmængde af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er identificeret 4 metaanalyser, 1 oversigtsartikel (økonomiske ), 13 prospektive undersøgelser og 2 retrospektive undersøgelser. 3 af metaanalyserne indeholder undersøgelser fra hele verden, mens den sidste indeholder data fra USA. Oversigtsartiklen omfatter 6 undersøgelser fra USA og 1 fra Australien. De øvrige 15 undersøgelser fordeler sig på følgende lande: Danmark (5 undersøgelser) UK (3 undersøgelser) Frankrig (2 undersøgelser) USA (2 undersøgelser) Norge, Sverige, Tyskland (1 undersøgelse fra hvert land). Antal og art af lægemiddelrelaterede indlæggelser Metaanalyser og oversigtsartikler Der er fundet 4 metaanalyser og 1 oversigtsartikel, som beskriver forekomsten af lægemiddelrelaterede eller bivirkningsrelaterede indlæggelser. Bivirkninger er blot en af de 8 kategorier, som til sammen omfatter de lægemiddelrelaterede problemer, hvorfor forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser må formodes at være lavere end forekomsten af samlede lægemiddelrelaterede indlæggelser. Datablad Type Land Undersøgelsens størrelse Forekomst 7.1 Metaanalyse USA 18 undersøgelser om forekomst af bivirkninger blandt indlagte og 17 undersøgelser om bivirkninger som årsag til indlæggelse Bivirkninger blandt indlagte: Alle bivirkninger =10,9 % Alvorlige = 2,1 % Dødelige = 0,19 % Bivirkninger som årsag til indlæggelse: Alvorlige = 4,70 % Dødelige = 0,13 % Samlet: 15,1 % af alle indlæggelser er bivirkningsrelaterede Heraf er 6,7 % alvorlige og 0,31 % dødelige. 19

20 7.3 Metaanalyse Verden 68 undersøgelser om forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, heraf 51 undersøgelser blandt ikke-ældre og 17 undersøgelser blandt ældre Bivirkning som årsag til indlæggelse: Samlet = 4,9 % Ikke-ældre = 4,1 % Ældre = 16,6 % 7.4 Metaanalyse Verden 69 undersøgelser om forekomst af bivirkninger blandt indlagte og forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, heraf 54 prospektive undersøgelser og 15 retrospektive Bivirkningsrelaterede indlæggelser = 3,1 % Bivirkninger opstået på hospital = 3,7 % Bivirkningsrelaterede indlæggelser + opstået på sygehus: Nordamerika = 4,6 % Europa = 14,1 % UK = 7,5 % 7.5 Metaanalyse Verden 15 undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 8 fra Europa, 4 fra USA, 2 fra Australien og 1 fra Canada. Lægemiddelrelaterede indlæggelser: 7 store undersøgelser fra Europa: 2,5 % og 8,0 % (median = 6,3 %) 7 ikke-europæiske undersøgelser: 4,2 % - 20,1 % (median = 14,0 %) 7.7 Oversigtsartikel USA 6 undersøgelser 2 er gennemført på ambulatorium. 3 undersøgelser omhandler indlæggelser. Lægemiddelrelaterede indlæggelser: 2,4 % 4,6 % 5,7 % Metaanalysen over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser (7.5) viser en forekomst i Europa på 6,3 % (baseret på 7 undersøgelser) og en forekomst i ikke-europæiske undersøgelser på 14,0 % (baseret på 8 undersøgelser). Forskellen kan skyldes adgangen til data, som kan analyseres. Oversigtsartiklen 7.7 viser en forekomst på 2,4 % - 5,7 %. De 3 metaanalyser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.1, 7.3, 7.4) viser en forekomst på hhv. 4,7 %, 4,9 % og 3,1 %. Der er stor forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i de enkelte undersøgelser, som er sammenfattet i de 3 metaanalyser. Ifølge undersøgelse 7.4 findes en højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser i retrospektive undersøgelser end i prospektive undersøgelser. Undersøgelser Der er fundet 15 undersøgelser, der omhandler lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. 3 af undersøgelserne er retrospektive undersøgelser. Forekomsten af indlæggelser på grund af lægemiddelrelaterede problemer bredt eller 20

21 bivirkninger specifikt, som er fundet i de enkelte undersøgelser, er gengivet i tabellen sammen med databladsnummer, land, undersøgelsens størrelse og hvilken afdeling, undersøgelsen er gennemført på. Datablad Land Undersøgelsens størrelse Afdeling Forekomst af indlæggelser forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer eller bivirkninger 7.9 Frankrig 156 patienter Medicinsk afdeling 6,9 % 7.19 Frankrig patienter Ældre over 70 år 7,8 % 7.11 England 840 Medicinsk afdeling 10,1 % indlæggelser 7.33 Skotland patienter Ældre over 65 år 5,3 % 7.34 Nordirland 95 patienter Ældre over 65 år 6,3 % 7.10 * Danmark 426 patienter Hjerteafdeling 15,8 % pga. bivirkninger, heraf 2,5 % pga. noncomplaince 7.15 Danmark 333 patienter Medicinsk afdeling 10,8 % 8,1 % pga. bivirkninger 2,7 % pga. terapisvigt 7.16 Danmark 366 patienter Hjerteafdeling 4,1 % 3,0 % pga. bivirkninger 1,1 % pga. terapisvigt 7.17 Danmark 328 patienter Gastroenterologisk afdeling 7.18 Danmark 313 patienter Lungemedicinsk afdeling 7,9 % 8,0 % 3,5 % pga. bivirkninger 4,5 % pga. terapisvigt 7.30 Norge 665 patienter Børneafdeling 6,0 % 7.29* Sverige 681 patienter 6 afdelinger Bivirkningsrelaterede indlæggelser = 12 % 7.31* Tyskland Alle ikkeplanlagte indlæggelser 7.12 USA indlæggelser * Retrospektive undersøgelser Medicinsk afdeling Psykiatrisk afdeling Børnepsykiatrisk afdeling Handicappede børn Bivirkningsrelaterede indlæggelser (993 patienter) = 2,4 % 4,2 % Undersøgelserne viser, at mellem 4 % og 10 % af alle indlæggelserne er lægemiddelrelaterede. Kigges separat på undersøgelser over bivirkningsrelaterede indlæggelser er forekomsten 2,5 % - 8,0 %. Resultaterne viser, at Danmark ikke adskiller sig fra de øvrige lande. Resultaterne viser, at retrospektive undersøgelser giver en højere forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser end prospektive undersøgelser. De 2 retrospektive undersøgelser finder således en forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser på hhv. 15 % og 12 %, mens de prospektive undersøgelser finder en forekomst på 4-10 %. De fundne forskelle i forekomst af lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser mellem de enkelte undersøgelser kan skyldes, at undersøgelserne er gennemført med forskellige patientgrupper. 21

22 Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Der er fundet 5 undersøgelse, som vurderer alvorligheden af de utilsigtede lægemiddelhændelser blandt indlagte patienter. I undersøgelse 7.9 blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 30 hændelser var alvorlige (79 %), heraf 3 livstruende. Undersøgelse 7.11 fandt 85 lægemiddelrelaterede indlæggelser. 40 % var moderat alvorlige, og 44 % var alvorlige. I undersøgelse 7.12 blev der identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser og 135 utilsigtede lægemiddelhændelser. 1 af indlæggelserne var dødelig (2 %), 57 % var livstruende, 38 % var alvorlige, og 2 % var signifikante. 19 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser var livstruende, 45 % var alvorlige, og 36 % var signifikante. I undersøgelse 7.19 blev der identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser hos 429 patienter. 41,8 % var alvorlige, og 11 patienter døde (2,6 %). I undersøgelse 7.31 blev der identificeret 993 bivirkningsrelaterede indlæggelser. 17 patienter døde, svarende til 1,7 % af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05 % af alle indlæggelser. 44 % af bivirkningerne blev vurderet som livstruende. Forebyggelighed af lægemiddelrelaterede indlæggelser 10 undersøgelser vurderer graden af forebyggelighed af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Metaanalysen 7.5 har undersøgt graden af forebyggelighed af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at forebyggelsesraten ligger mellem 31 % og 85 % (median = 59 %). Undersøgelse 7.9 fra Frankrig vurderer, at 58 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser kunne havde været forebygget. Undersøgelse 7.19 ligeledes fra Frankrig viser, at 60 % af de utilsigtede lægemiddelhændelser var interaktioner, hvoraf 46 % var forebyggelige. Endvidere var 15 % forårsaget af for høj dosis, som kunne have været forebygget. Undersøgelse 7.33 fra Skotland vurderer, at 20 ud af 54 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne forebygges (37 %), 23 var muligt forebyggelige (42,6 %), og 11 indlæggelser (20,4 %) kunne ikke forebygges. Undersøgelse 7.12 finder, at 32 indlæggelser var forebyggelige (76 %). Undersøgelse 7.34 finder, at 6 indlæggelser (33 %) kunne forebygges. 4 undersøgelser fra Danmark har undersøgt forebyggeligheden af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 7.15 viser, at 22 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser på en medicinsk afdeling var forebyggelige, og 36 % var sandsynlig forebyggelige. Undersøgelse 7.16 viser, at 26 % af indlæggelserne på en hjerteafdeling var definitivt forebyggelige, og 33 % var muligt forebyggelige. Undersøgelsen fra en gastroenterologisk afdeling (7.17) viste, at 23 % af indlæggelserne var muligt forebyggelige, og at de øvrige 77 % ikke kunne være forbygget. På en lungemedicinsk afdeling (7.18) blev det vist, at 83 % af indlæggelserne ikke kunne have været forebygget. Hvorvidt de lægemiddelrelaterede indlæggelser er mulige at forebygge afhænger i høj grad af, hvilken sygdomsgruppe der er tale om. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Der fundet 11 undersøgelser, som vurderer arten af de lægemiddelrelaterede problemer, som fører til lægemiddelrelaterede indlæggelser. 22

23 Datablad Bivirkninger Noncompliance Terapisvigt Over-/ underdosering Interaktioner Uhensigtsmæssigt præparat % 2,6 % Over/under: 19 % 38 % 15 % ,8 % 5,2 % % 11 % Under: 4 % 19 % % 19 % ,1 % 2,7 % % 1,1 % ,4 % 1,5 % ,5 % 4,5 % 7.19 Over: 14,8 % 60,6 % ,7 % 5,5 % Under: 10,4 % 4,4 % 6 % Over: 9,3 % ,1 % 21 % Tabellen viser, at det er meget forskelligt, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der bliver fokuseret på i de enkelte undersøgelser. Der er endvidere stor spredning i forekomsten af de enkelte lægemiddelrelaterede problemer. 4 undersøgelser om bivirkninger finder en forekomst på 3-15 %. De øvrige 3 undersøgelser finder, at % af indlæggelserne skyldes bivirkninger. 1 af undersøgelserne omkring non-compliance som årsag til indlæggelse (7.12) skiller sig ud fra de øvrige undersøgelser ved kun at opgøre non-compliance og uhensigtsmæssigt præparatvalg. Øvrige undersøgelser viser en forekomst på 2-11 %. 4 af undersøgelserne anvender begrebet dosisrelateret terapisvigt (kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering). Undersøgelserne er gennemført efter den samme metode (alle fra Danmark) og finder en forekomst på 1,1 %-4,5 %. Forekomst af interaktioner og uhensigtsmæssigt præparat som årsag til indlæggelser viser ligeledes store variationer. Risikolægemidler Nedenstående tabel viser, hvilke lægemiddelgrupper der oftest er årsag til lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Tabellen viser resultaterne fra 8 undersøgelser, hvor det har været muligt meningsfuldt at sammenstille resultaterne i et skema. Den angivne procent viser hvor stor en andel af de samlede lægemiddelrelaterede indlæggelser, der skyldes den pågældende lægemiddelgruppe. Lægemiddelgruppe Hjerte-karmidler Beta-blokkere ACE-hæmmere Diuretika Digoxin Thiazider Datablad ,5 % Datablad 7.10* 16,3 % 6,1 % 25,0 % 12,5 % 30,6 % Datablad 7.16* 33 % / 20 % 26,0 % Datablad ,7 % 41,2 % 10,8 % 36,3 % 36,9 % Datablad ,5 % Datablad 7.29** Datablad 7.31** Datablad CNS-virkende midler Anxiolytika Antidepressiva 31,6 % 31,3 % 44,1 % 31,4 % 23

24 Lægemiddelgruppe Antibiotika 7,9 % 6,6 % Datablad 7.9 Datablad 7.10* Datablad 7.16* Datablad 7.17 Datablad 7.19 Datablad 7.29** Datablad 7.31** Datablad 7.33 NSAID oa. smertestillende 44 % 21,9 % 28 % Antidiabetika 9,7 % 12,4 % Antikoagulerende 6,6 % 11,3 % + Kortikosteorider 8,1 % 4,7 % Cytostatika 7,9 % * Gennemført på hjerteafdeling ** Bivirkningsrelaterede indlæggelser Bivirkninger/terapisvigt + Procentfordelingen ikke opgivet Fed skrift: Angiver den samlede andel af lægemiddelgruppens bidrag til indlæggelserne. Fordeling på undergrupper er dernæst angivet. Resultaterne viser ikke overraskende, at de fundne risikolægemidler afhænger af, hvilken afdeling undersøgelsen er gennemført på. Undersøgelserne foretaget på hjerteafdelinger (7.10, 7.16) viser en høj forekomst af problemer med specielt diuretika og digoxin. Undersøgelse 7.9 og 7.19 er gennemført på almen medicinsk afdeling og viser sammenfaldende resultater. Hjerte-karmedicin er hyppigst årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser (ca. 40 %), CNS-midler er årsag til ca. 30 % og antibiotika (6-8 %). Undersøgelse 7.30 er gennemført på en børneafdeling og viser, at alle patienter i behandling med kemoterapi oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 19 % af patienter i behandling med antibiotika, 15 % af patienterne i antiastmatisk behandling og 10 % af patienterne i behandling med CNS-lægemidler oplevede ligeledes en utilsigtet hændelse. Undersøgelserne 7.29, 7.31 og 7.33 er gennemført enten på flere afdelinger eller i flere områder på skift på de forskellige afdelinger. Disse undersøgelser viser igen, at hjertekarmidler er årsag til flest indlæggelser. Endvidere er antidiabetika, antikoagulerende lægemidler og kortikosteroider risikolægemidler. Ud over de nævnte lægemiddelgrupper er der mange lægemiddelrelaterede indlæggelser pga. NSAID og aspirin. Ud over de nævnte undersøgelser viser metaanalysen (7.3), der omhandlede 69 undersøgelser, at hjerte-karmidler (38 undersøgelser), NSAID og øvrige smertestillende (30 undersøgelser), CNS-virkende lægemidler (23 undersøgelser), antibiotika (23 undersøgelser), diuretika (20 undersøgelser) og antikoagulerende lægemidler (19 undersøgelser) er hyppigt forekommende risikolægemidler. Risikofaktorer Alder 8 ud af 11 undersøgelser (7.3, 7.4, 7.9, 7.10, 7.15, 7.16, 7.17, 7.31) viser, at risikoen for en lægemiddelrelateret og bivirkningsrelateret indlæggelse stiger med alderen. Undersøgelse 7.11 og 7.29 finder ingen signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Undersøgelse 7.34 finder, at patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var yngre end øvrige patienter. 24

25 Køn Der er fundet 7 undersøgelser, som har vurderet på den kønsrelaterede risiko for lægemiddelrelaterede indlæggelser. 3 undersøgelser viser, at risikoen for en lægemiddelrelateret eller bivirkningsrelateret indlæggelse er størst for kvinder (7.4, 7.10 og 7.15). 3 andre undersøgelser finder ingen forskel på forekomsten blandt kvinder og mænd (7.9, 7.17 og 7.34). Endelig finder undersøgelse 7.6, at risikoen for lægemiddelrelateret sygelighed er mindre blandt kvinder end blandt mænd. Antal lægemidler 9 undersøgelser (7.4, 7.6, 7.9, 7.10, 7.11, 7.15, 7.17, 7.29, 7.34) har undersøgt risiko for lægemiddelrelaterede indlæggelser/sygelighed og antallet af anvendte lægemidler/antal daglige doser. Alle undersøgelser viser, at der er en signifikant sammenhæng mellem disse. Således giver et øget antal lægemidler en øget risiko for lægemiddelrelaterede og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Øvrige helbredsmæssige 1 metaanlyse og 3 undersøgelser har vist, at antallet af sengedage forlænges for patienter, som er indlagt pga. bivirkninger eller andre lægemiddelrelaterede problemer. I oversigtsartiklen 7.7 har 4 undersøgelser undersøgt indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 1: viser forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,91 dage. Øget risiko for at dø = 1,88 Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 7.9 finder, at 26 af de 30 alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold (87 %). Undersøgelse 7.12 viser, at utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen resulterede i en forlængelse af den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. Undersøgelse 7.29 finder, at mænd og kvinder med bivirkninger i gennemsnit er indlagt hhv. 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Undersøgelse 7.31 er den eneste undersøgelse, som har vurderet effekten af den lægemiddelrelaterede indlæggelse på patienternes helbred. Undersøgelsen viser, at 79 % af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5 % fik defekter, og 17,5 % blev udskrevet uden at være helbredt, men med håb om bedring. Økonomiske De fleste undersøgelser, der afrapporterer økonomiske resultater, er baseret på amerikanske forhold. De økonomiske beskrives på forskellig vis. Typisk opgøres sygehusomkostninger, men der er også eksempler på brug af betalingsvillighed samt produktionstab. Sygehusomkostninger for indlagte patienter er ofte beregnet ud fra gennemsnitsomkostninger pr. udskrivning eller sengedag, og sjældnere baseret på mere detaljerede metoder. De økonomiske delresultater dokumenterer især, at lægemiddelrelaterede problemer ikke alene er store i antal, men også i omkostninger. I en undersøgelse postuleres, at der for hver krone givet ud til NSAID udløses omkostninger på 35 ører. I en anden undersøgelse, som bruger modelberegninger, postuleres det, at der er et 1/1 forhold mellem den oprindelige medicinudgift og de afledte omkostninger til lægemiddelrelaterede problemer. 25

26 Resultater afrapporteres i to grupper: dels undersøgelser af lægemiddelrelaterede indlæggelser, dels undersøgelser af bivirkningsrelaterede indlæggelser (som er en undergruppe af lægemiddelrelaterede indlæggelser). Resultaterne er omregnet til danske forhold for at angive størrelsesordenen. Disse tal angives i parentes med kursiv. Lægemiddelrelaterede indlæggelser Der er 6 artikler, som i større eller mindre omfang belyser de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser, inkl. bivirkningsrelaterede indlæggelser (3 af de 6). Disse artikler refererer resultater af et større antal undersøgelser. I oversigtsartiklen 7.7 er der 6 undersøgelser, som har vurderet de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelse 1: Meromkostninger på et sygehus som følge af utilsigtet lægemiddelhændelse = USD (DKK i 2003). Sygehusets meromkostning per forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD (DKK i 2003). Den gennemsnitlige liggetidsforøgelse efter en utilsigtet lægemiddelhændelse estimeres til 2,2 sengedage generelt og til 4,6 sengedage for forebyggelige hændelser. Undersøgelse 2: Meromkostninger på sygehus per utilsigtet lægemiddelhændelse under indlæggelse = USD (DKK i 2003). Undersøgelse 3: Totale omkostninger i forløbet efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD (DKK i 2003) og andre afdelinger = USD (DKK i 2003). Undersøgelse 4: Omkostning pr. indlæggelse der skyldes lægemiddelrelaterede problemer = AUD (DKK i 2003). Undersøgelse 5: Undersøgelsen beregner de samlede samfundsmæssige omkostninger forbundet med lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed og er altså en såkaldt cost-ofillness anlyse (COI). Heri indgår behandlingsomkostninger i sundhedsvæsenet. Der er tale om modelberegninger, der anvender parametre fundet i litteratur eller ved ekspertvurderinger. Den samlede omkostning blev estimeret til USD 76.6 mia. i 1995 med en betragtelig usikkerhed intervallet USD 30.1 mia. til mia. angives som et realistisk skøn. Punktestimatet på USD 76.6 svarer til 7,8 pct. af den samlede sundhedsudgift i USA i Omregnet til danske forhold svarer denne procentsats til omkring 8 mia. DKK ved årtusindskiftet. Holder beregningerne bare nogenlunde, indikerer det, at endog meget store ressourcer er bundet til lægemiddelrelaterede problemer. Populært sagt udtrykker resultatet, at en krones medicinudgift giver for en krone lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelse 6: Årlige omkostninger ved et universitetssygehus pga. lægemiddelrelaterede problemer estimeres til USD Da hverken antal hændelser eller sygehusets samlede budget er oplyst, kan dette ikke perspektiveres efter danske forhold. Oversigtsartiklen 7.8 præsenterer resultaterne fra 9 undersøgelser, omhandlende de økonomiske af lægemiddelrelaterede indlæggelser, fordelt på forskellige lægemiddelgrupper. Konsekvenserne er angivet som behandlingsomkostninger, fortrinsvis på sygehus. NSAID og andre analgetika 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. (8 mio. DKK i 2001). Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. (76 mio. DKK i 2001). NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. (224 mio. DKK i 2001). 2) For hver USD, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger per patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD ( DKK i 2003). Leverskade opstod hos 7,3 % af de 26

27 behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 (1.740 DKK i 2003) per patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 per behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en samfundsmæssig omkostning på USD (DKK i 2003) per behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7 %. 5) Antibiotika induceret diare med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde per år = USD (Svarer til en meromkostning på DKK pr. tilfælde i 2003) Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD (DKK i 2003 ). Antidepressiva 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale CAD (DKK. 188 i 2003) per måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10 % til 5 %. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD (DKK i 2003 ) per patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne per patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 (DKK. 8,70 i 2003 ) per person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 (DKK. 91,9 i 2003) per person-år. Undersøgelse 7.12 viser, at den gennemsnitlige stigning i omkostninger for utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet er på USD (DKK i 2003). De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser er USD (DKK i 2003). De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4.9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3.8 mio. for de forebyggelige indlæggelser på det pågældende sygehus, dvs. at de forebyggelige omkostninger udgør 77 procent. Bivirkningsrelaterede indlæggelser 3 undersøgelser har vurderet på de økonomiske af bivirkningsrelaterede indlæggelser. I metaanalysen (7.3) anvender forfatterne internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. Euro og 430 mio. Euro (svarer efter danske forhold til mellem 600 mio. og mio. DKK. i 2001). Undersøgelse 7.29 (Sverige) estimerer, at omkostningerne til sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser er 3 % af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle bivirkninger inkluderes, bliver de totale omkostninger på 12 % af de samlede omkostninger. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der er indlagt pga. bivirkninger, var Euro (DKK i 2003). Undersøgelse 7.31 estimerer, at udgifterne til en bivirkningsrelateret indlæggelse (i Tyskland) er Euro sammenlignet med en almindelig indlæggelse på Euro Forskellen opstår primært pga. en forlænget indlæggelsestid for de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Omregnet til tyske forhold vil det betyde en årlig udgift på Euro 400 mio. til bivirkningsrelaterede indlæggelser (DKK. 211 mio. i 2001). Metodemæssige overvejelser I metaanalyse 7.4, der omhandler 37 undersøgelser over bivirkningsrelaterede indlæggelser, blev det vist, at indlæggelsesfrekvensen i undersøgelser gennemført før 1985 (15 undersøgelser) var 6,3 %, og forekomsten i undersøgelser gennemført efter 1985 (22 undersøgelser) var 2,6 %. Forfatterne mener selv, at forklaringen kan skyldes bedre forståelse for bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier og bedre lægemidler. 27

28 Rapporten indeholder 2 metaanalyser, som har kigget på landeforskelle. Metaanalyse 7.4, omhandlende 69 undersøgelser om bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital, viser at forekomsten i Nordamerika var 4,6 %, og forekomsten i Europa var 14,1 %. Samme undersøgelse viser, at forekomsten er lavere i prospektive undersøgelser (5,5 %) end i retrospektive undersøgelser (7,7 %). Det er ikke i artiklen undersøgt, om forskellen mellem Europa og Nordamerika skyldes forskellige forsøgsdesign. Metaanalyse 7.5 om lægemiddelrelaterede indlæggelser viser det modsatte billede. 7 undersøgelser fra Europa viser en median forekomst på 6,3 %, og 7 ikke-europæiske undersøgelser viser en median forekomst på 14,0 %. Metaanalyse 7.3 omhandler 51 undersøgelser blandt ikke-ældre og 17 undersøgelser blandt ældre. Resultaterne viser, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser er 4,1 % for ikke-ældre og 16,6 % for ældre. Forfatterne påpeger, at det er et problem, at der ikke findes store undersøgelser over ældres bivirkningsrelaterede indlæggelser. Erfaringerne viser nemlig, at store undersøgelser viser en lav indlæggelsesfrekvens, og at små undersøgelser viser en høj forekomst. 28

29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Alt efter undersøgelsesdesign findes en forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser på 3-5 % % af patienterne bliver efterfølgende indlagt De fleste lægemiddelrelaterede henvendelser er forårsaget af bivirkninger, non-compliance og terapisvigt. Undersøgelserne viser, at hjerte-karmedicin, smertestillende medicin, antibiotika, CNS-virkende medicin og hormoner oftest er baggrund for henvendelsen. Undersøgelserne viser ingen evidens for sammenhæng mellem alder og risiko for henvendelse til skadestue. Der er evidens for øget risiko for kvinder. Der er fundet 3 undersøgelser omhandlende lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser, heraf 1 oversigtsartikel, 1 prospektiv undersøgelse og 1 retrospektiv undersøgelse. Antal og art af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser Forekomsten af henvendelser til skadestue i de enkelte undersøgelser er gengivet i tabellen, sammen med databladsnummer, undersøgelsestype, land og indlæggelsesfrekvens. Datablad Type Land Lægemiddelrelaterede henvendelser 7.2 Metaanalyse 7.27 Prospektiv 7.28 Retrospektiv USA (1) USA (2) USA (3) USA (4) USA (5) USA (6) USA (7) USA (8) USA (9) Italien* (10) USA (11) Indien (12) Italien* 4,3 % England 4,0 % 2,9 % 0,86 % (bivirkninger) 3,9 % 1,7 % 4,2 % 10,6 per personer 4,8 per personer 10,6 % (bivirkninger) 22 % (non-compliance) 4,3 % 28,1 % 5,9 % Indlæggelsesfrekvens 24,2 % - 16,3 % 14,1 % 14,8 % % - 19,1 % 8,6 % * Samme undersøgelse 3 af undersøgelserne i metaanalysen (7.2) viser en meget høj forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (hhv. 10,6 %, 22 % og 18 %). For disse 3 undersøgelser gælder, at der er tale om små undersøgelser med deltagere. Der er ligeledes 3 undersøgelser med lav forekomst af lægemiddelrelaterede henvendelser (0,86 %, 0,1 %, 0,05 %). Der er tale om meget store undersøgelser med hhv , og deltagere. De øvrige undersøgelser omhandler flere tusinde patienter og finder en forekomst af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser på ca. 4 %. Undersøgelserne i metaanalysen viser endvidere, at mange patienter (15 % - 25 %) efterfølgende bliver indlagt. Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer 8 undersøgelser i metaanalysen og de øvrige 2 undersøgelser vurderer arten af de lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelsen. 29

30 * Terapisvigt kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering Tabellen viser forekomsten af de lægemiddelrelaterede problemer, som hyppigst bliver nævnt i de pågældende undersøgelser. Sammenfatningen viser, at bivirkninger udgør % af de lægemiddelrelaterede problemer, som fører til skadestuehenvendelser. Non-compliance udgør %, terapisvigt udgør %, overdosering udgør %, og underdosering udgør 2-14 %. Risikolægemidler 10 undersøgelser præsenteret i oversigtsartikel 7.2, samt 2 andre undersøgelser (7.27 og 7.28) opgør de lægemiddelgrupper, som hyppigst er årsag til skadestuehenvendelser. I tabellen nedenfor er de hyppigst nævnte lægemiddelgrupper og gruppens andel af henvendelserne gengivet. Antidiabetika Datablad Bivirkninger Noncompliance Terapisvigt* Over- / underdosering 7.2 (1) 27,6 % 28,3 % Overdos.: 35,5 % 7.2 (3) 10 % 58 % 32 % 7.2 (4) 43 % Underdos.: 12,8 % 7.2 (5) 11 % 54 % Underdos.: 14 % 7.2 (7) 22,9 % 7.2 (10) 64 % 31 % 7.2 (11) 29,8 % Overdos.: 16 % Underdos.: 13,8 % 7.2 (12) 45 % 28 % Overdos.: 11 % % 31 % Skadestuehenvendelser % 56 % Indlæggelser efter skadestuehenvendelse % 17 % Overdos.: 27 % Underdos.: 2 % Datablad Antibiotika Smerte ASA, NSAID CNSaktive Hjerte-kar Hormoner 7.2 (1) 12,6 % 8,9 % 7.2 (2) 34,7 % 11,0 % 9,3 % 7.2 (4) 23,6 % 23,6 % 18,5 % 7.2 (5) 16 % 22 % 28 % 7.2 (6) 15,4 % 6,9 % 7,8 % 7.2 (7) 25,5 % 9,1 % 18,8 % 7.2 (8) (10)* 3,8 % 5,1 % (ASA) 7.2 (11) 11,2 % 18,3 % 18,3 % 7.2 (12) * Henvendelser Indlæggelser 7.28 Overdosering Bivirkninger 3,8 % % 5,1 % (ASA) - 43,2 % 17 % (paracetamol) ,6 % % - 14 % + : lægemiddelgruppen er nævnt uden angivelse af procenter %

31 * : samme undersøgelse. Resultaterne viser, at % af alle skadestuehenvendelser er pga. antibiotika. Mellem 9-23 % af henvendelserne er pga. smertestillende medicin. Hjerte-karmidler er involveret i % af skadestuehenvendelserne og hormoner i 8-28 %. Antidiabetika er ligeledes hyppigt involveret i lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og efterfølgende indlæggelse. Risikofaktorer 4 undersøgelser har vurderet alder og risiko for lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse. 1 undersøgelse (7.2 (4)) viser større sandsynlighed for indlæggelse efter skadestuehenvendelse ved stigende alder. 2 undersøgelser (7.17 og 7.28) viser, at der ikke er sammenhæng mellem risiko og alder, og 1 undersøgelse (7.2 (12)) viser, at de fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 9 undersøgelser vurderer forskelle i risiko for en lægemiddelrelateret skadestuehenvendelse mellem kvinder og mænd. 6 undersøgelser finder øget risiko for kvinder, og 3 undersøgelser viser ingen forskel mellem kvinder og mænd. Økonomiske 4 undersøgelser i oversigtsartikel 7.2 vurderer omkostningerne, der er forbundet med lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og evt. efterfølgende indlæggelse. Ingen af undersøgelserne har vurderet de økonomiske konksekvenser af lægemiddelrelaterede henvendelser i forhold til øvrige henvendelser. Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse (DKK i 2003) Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD USD 241 per skadestuehenvendelse (DKK i 2003) Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse (DKK i 2003) Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 (DKK i 2003) per skadestuehenvendelse og USD (DKK i 2003) per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD pr. henvendelse (DKK i 2003) mod USD pr. ikke-forebyggelig henvendelse (DKK i 2003). 31

32 Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis Området er mangelfuldt belyst. 24,5 % af patienterne, som fik fornyet deres recept, oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 3 undersøgelser af medicingennemgang i almen praksis viser en forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos % af patienter og for 56 % af lægemidlerne. I den gennemførte litteratursøgning er der fundet 3 undersøgelser omhandlende utilsigtede hændelser og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. Endvidere er der fundet 3 undersøgelser i evidensrapport 6. Undersøgelse 7.21 (England) omhandler frekvensen af fald hos ældre kvinder og en vurdering af lægemiddelforbruget i gruppen med fald og i gruppen uden fald. Resultaterne viser, at 16,9 % kvinder havde oplevet mindst 1 fald. Der blev fundet signifikant flere brugere (%) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. kvinder, som ikke havde oplevet et fald: Hypnotika og anxiolytika: 8,6 % vs. 4,3 %. Antidepressiva: 17,1 % vs. 9,0 %. Alle CSN-lægemidler: 36,9 % vs. 23,5 %. Alle analgetika: 18,1 % vs. 12,6 %. Alle hjerte-karmidler: 50,4 % vs. 40,9 %. Alle respiratoriske lægemidler: 13,1 % vs. 10,2 %. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, og de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle forbundet med en større risiko for fald. Undersøgelse 7.22 (USA) omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser i en 3 måneders periode efter udskrivelse af en recept. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser (24,5 %). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. Af disse var 24 af hændelserne alvorlige (13 %), og 87 % var signifikante. 11 % af hændelserne var forebyggelige. Undersøgelse 7.32 (Danmark) omhandler lægemiddelrelaterede problemer identificeret af en farmaceut ved medicingennemgang i almen praksis. I alt blev der gennemført 40 medicingennemgange. Resultaterne viser, at der blev identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigst forekomne problemer var uhensigtsmæssig anvendelse blandt patienterne (21 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg (18 %), overdosering (17 %) og bivirkninger (16 %). Farmaceuten foreslog 64 interventioner, som skulle gennemføres af lægen. Af disse blev 83 % accepteret af lægerne, og 79 % af de accepterede interventioner blev implementeret. Farmaceuten gennemførte selv 38 interventioner, hvoraf lægerne efterfølgende accepterede 89 %. I 13 tilfælde blev der givet anden farmaceutisk rådgivning, hvoraf lægerne accepterede 85 %. Fra Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er der identificeret 3 undersøgelser, som belyser forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis. Undersøgelse 6.25 er gennemført i England og havde til formål at vurdere lægemiddelbehandlingen i forbindelse med receptfornyelse udført af en farmaceut. I alt blev der gennemgået flergangsrecepter tilhørende patienter. Potentielle problemer blev identificeret for af de gennemgåede lægemidler (56 %). I alt var der problemer. De hyppigste problemer var: uhensigtsmæssig dosering (17 % af alle problemer), anvendelse af lægemidler, som der ikke længere var behov for (16 %) og uhensigtsmæssig brug af pn. medicin (12 %). Undersøgelse 6.28 er ligeledes gennemført i England og omhandler medicingennemgang foretaget af en farmaceut i almen praksis. Farmaceuten anbefalede ændringer i 32

33 medicineringen i 258 (44 % af alle) konsultationer. Patienterne anvendte i alt præparater, og farmaceuten rekommanderede 603 ændringer (21 %). Undersøgelse 6.31 er gennemført i Spanien og omhandler farmaceutisk omsorg i primærsektoren og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der identificeret 366 lægemiddelrelaterede problemer hos 227 patienter (43 % af alle patienter). Risikoen for at opleve et lægemiddelrelateret problem var 2,5 gange højere hos polyfarmacipatienter, der anvendte mindst 5 lægemidler. 146 lægemiddelrelaterede problemer (39,9 %) blev kategoriseret under sikkerhed. 112 problemer (33,3 %) blev kategoriseret under effektivitet. 108 problemer (29,5 %) blev kategoriseret under indikation. Hos 70 % af alle patienter med arytmi blev der fundet lægemiddelrelaterede problemer: hos patienter med urinsyregigt var det tilfældet hos 68 % af patienterne, og hos patienter med hudlidelser havde 64,3 % lægemiddelrelaterede problemer. 33

34 Kortlægning af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Undersøgelserne dokumenterer, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. I den gennemførte litteratursøgning er der fundet 4 undersøgelser omhandlende utilsigtede hændelser og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Endvidere er der fundet 3 undersøgelser i evidensrapport 6. Derudover medtages en undersøgelse, som anvender ekspertvurderinger (survey) til at kortlægge hyppigheden og ne af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Undersøgelse 7.14, omhandlende tværfaglig medicingennemgang, er gennemført på 33 plejehjem i Norge. Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Følgende lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret: Indikation: Behov for yderligere præparat (13,4 %), behov for diagnostisk test (8,3 %) og unødvendigt præparat (6,5 %). Effektivitet: Uhensigtsmæssigt valg af præparat (20,1 %) og for lav dosis (4,8 %). Sikkerhed: For høj dosis (10,0 %), risiko for bivirkning (26,1 %) og interaktioner (10,9 %). 10 lægemidler var involveret i 75 % af de identificerede problemer. Antipsykotika forårsagede 15,0 % af de samlede problemer, ACE-hæmmere 12,5 %, anxiolytika 10,0 % og antidepressiva 8,8 %. Der blev ikke fundet nogen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Undersøgelse 7.20 og 7.34 (samme undersøgelse) er gennemført i USA. Formålet var at undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere på 18 plejehjem. I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, og 188 potentielle utilsigtede hændelser. 226 af hændelserne (55 %) kunne forebygges. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 6 % livstruende, 38 % var alvorlige, og 56 % var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27 %), fald (12 %), gastrointestinale gener (12 %), Dermatologiske/allergiske reaktioner (11 %) og blødning (10 %). De blev identificeret 315 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste var for høj dosis til ældre (63 %), interaktioner (22 %) og uhensigtsmæssig behandling (9 %). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika (23 %), antibiotika (20 %), antidepressiva (13 %), og sedativer/hypnotika (13 %). I forhold til en kontrolgruppe blev der identificeret følgende risikofaktorer: ny beboer på plejehjemmet, brugere af antibiotika, CNS-virkende og antidepressiva. Jo flere lægemidler, den ældre anvender, jo større er risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelse 7.36 omhandler et udviklingsprojekt om farmaceutisk rådgivning til plejehjem i Danmark. Farmaceuten gennemgik medicinering af 7 beboere. Der blev identificeret i alt 29 mulige lægemiddelrelaterede problemer. Ved det efterfølgende møde med en sygeplejerske blev yderligere 5 problemer identificeret. Af disse er det aftalt at intervenere over for 17. De identificerede lægemiddelrelaterede problemer var: uhensigtsmæssigt præparatvalg (4), subterapeutisk dosering (2), uhensigtsmæssig anvendelse (3), overdosering (2), bivirkninger (2), medicinering uden klar indikation (2) og andet (2). Fra Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er der identificeret 3 undersøgelser, som belyser forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Alle 3 undersøgelser er randomiserede, kontrollerede interventionsundersøgelser. 34

35 Undersøgelse 6.36 er gennemført i Sverige og omhandlede tværfaglig medicingennemgang hos patienter med epilepsi (74 patienter) og Parkinsons syge (84 patienter). De hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problemer var "bivirkninger" og "uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel" for beboere med epilepsi og "behandling uden indikation eller symptom", "bivirkninger" for Parkinsons syge. For beboere med epilepsi i interventionsgruppen blev 99 ændringer i medicineringen foreslået. Af disse blev 44 gennemført. Den hyppigst foreslåede ændring var seponering/nedsat dosering af antiepileptika eller lægemidler, der kan nedsætte følegrænsen for beboere med epilepsi. For beboere med Parkinsons syge blev foreslået 109 ændringer, og 33 af disse blev gennemført. De hyppigst foreslåede ændringer var at øge dosis af antiparkinsonmidler, seponere antiparkinsonmidler eller seponere/nedsætte dosis af CNS-virkende lægemidler. Undersøgelse 6.37 er gennemført i Canada og omhandler medicingennemgang af 431 interventionspatienter. Resultaterne viser, at mindst 1 lægemiddelrelateret problem blev identificeret hos alle interventionspatienter. I gennemsnit havde hver patient 2,5 lægemiddelrelaterede problemer. Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var forekomst af tilstand eller symptom, som ikke var behandlet med det krævede lægemiddel. Undersøgelse 6.40 er gennemført i England og undersøger effekten af en farmaceutisk medicingennemgang for beboere på 14 plejehjem. 330 beboere modtog interventionen Der blev identificeret 261 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var: behandling uden indikation (32,6 % af problemerne), mere sikker eller effektiv anvendelse af lægemidlet (29,5 %), mere sikkert eller effektivt lægemiddel tilgængeligt (8,4 %) og ubehandlet indikation (5,4 %). I 54 % af alle ordinationer på neuroleptika var den angivne dosis uhensigtsmæssig i forhold til gældende guidelines. Undersøgelserne viser, at der er dokumentation for, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Undersøgelser viser ligeledes, at risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Undersøgelse 7.37 anvendes en survey blandt 28 eksperter til at estimere hyppigheden af lægemiddelrelaterede problemer, som fremkommer under månedlig medicingennemgang. På baggrund heraf estimeres sundhedsvæsenets omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemmets beboere. Dette beregnes med og uden medicingennemgang. Denne problemstilling tages op, fordi der i undersøgelsens hjemland, USA, er krav om én månedlig medicingennemgang for plejehjemmets beboere. Det vurderes, at medicingennemgangen sparer sundhedsvæsenet for udgifter svarende til ca. 380 mio. kr. efter danske forhold i Forfatterne vurderer, at USD 1 anvendt til medicin på plejehjem udløser en udgift på USD 1.33 i sundhedsvæsenet, som følge af lægemiddelrelaterede problemer. 35

36 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek Undersøgelserne dokumenterer, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. I den gennemførte litteratursøgning er der fundet 5 undersøgelser om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret på apotek. Endvidere er der fundet 11 undersøgelser i evidensrapport 3, som beskriver forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer, og 14 undersøgelser i evidensrapport 1 omhandlende farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition. Ældre patienter Der er fundet 8 undersøgelser omhandlende forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre over 65 år, der anvender mindst 3-5 lægemidler. Forekomsten og art af lægemiddelrelaterede problemer fremgår af tabellen. Lægemiddelrelaterede problemer Us 3.2 Us 3.6 Us 3.8 Us Us Us. 3.46* Forekomst ** af problemer i den undersøgte patientgruppe 7,8 (g) 77 % 2,9 (g) 92 % 3,9 (g) 2,4 (g) P 5,6 (g) F 3,4 (g) 95 % 8,7 (g) Ubehandlet indikation 5,2 % 16,5 % 40 % 20 % (P) 20 % 11,2 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg 11,9 % 5,7 % 13 % 18 % 11,6 % Subterapeutisk dosering 7 % 6 % 4,5 % Uhensigtsmæssig anvendelse 5,5 % 32,6 % 12 % 11,7 % (P) 17 % 4,7 % Overdosering 7 % 4 % 5,5 % Bivirkninger 24,2 % 13,9 % 11 % 15,1 % (P) Interaktioner 1,4 % 3 % 17,7 % (F) 16 % 34,1 % 9,2 % Medicinering uden begrundet indikation 5,4 % 7,6 % 7 % 8 % 11,2 % Manglende monitorering 14,8 % 11 % Uhensigtsmæssig doseringsregime 6,3 % 14,8 % 11,9 % (F) 8,0 % * Medicingennemgang/farmaceutsamtale ** Prævalens (%) og gennemsnit (g) 36

37 : Angiver det enkelte lægemiddelrelaterede problems andel af de samlede problemer P: Patientrapporterede problemer F: Farmaceutidentificerede problemer Som det fremgår af tabellen, er der en høj forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre ( %). Det gennemsnitlige antal problemer ligger mellem 3-8 problemer afhængig af, om mere tekniske problemer er medregnet (fx kan ikke åbne emballagen, kan ikke læse doseringsetiketten). De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er ubehandlet indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (fx non-compliance) og forekomst af bivirkninger. I undersøgelse 7.25 blev der blandt de 523 ældre rapporteret følgende problemer (% af ældre med problemet): Besvær med at åbne emballagen (30,4 %), aktuelle bivirkninger (29,4 %), besvær med at få medicinen ud af emballagen (16,5 %), besvær med at læse etiketten (15,1 %), ubehagelig smag (3,6 %), besvær med at læse indlægssedlen (10,5 %), besvær med at synke medicinen (9,4 %) og forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages (3,0 %). Undersøgelse 3.24 omhandler medicingennemgang og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede lægemiddelhændelser hos 355 ældre, hjemmeboende patienter. Farmaceuten gav 642 råd og anbefalinger til patienterne. De hyppigste råd var: Drikke mere vand pga. dehydrering 108 (16,8 %) Søge læge (svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyspepsi) 22 (3,4 %) Tjek af Serum K+, BT, ekg 89 (13,8 %) Søge læge for forstørret blærehalskirtel 17 (2,6 %) Kontraindikationer 12 (1,9 %) Udtrapning af benzodiazepiner 32 (4,9 %) Alternativer til cimetidin og metoclopramid (bivirkninger) 12 (1,9 %) Korrigeret spraybehandling 30 (4,7 %) Astmapatienter Der er fundet 4 undersøgelser om lægemiddelrelaterede problemer blandt astmapatienter. Undersøgelse 7.26 finder følgende lægemiddelrelaterede problemer blandt 264 astmapatienter (% af alle patienter): Manglende viden (73,4 %), manglende selv-monitorering (71,4 %), uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse (42,4 %), sub-terapeutisk dosering (36,4 %), overdosering (34,8 %), bivirkninger (25,5 %), utryghed hos patienten (22,8 %), uhensigtsmæssigt præparatvalg (21,2 %), ubehandlet indikation (20,1 %) og medicin uden begrundet indikation (12,5 %). Undersøgelse 3.35 omhandler lægemiddelrelaterede problemer blandt 28 astmapatienter. Problemer med astmabehandlingen (fx non-compliant, symptomer trods kompliant, andre behandlingsrelaterede problemer) var et inklusionskriterium. 1. Problemer med medicinen 17 (60,1 %) 2. Bivirkninger 10 (35,7 %) 3. Problemer med inhalation 8 (28,6 %) 4. Anvender ikke medicin som foreskrevet 7 (25,0 %) 5. Problemer med sundhedsvæsenet 6 (21,4 %) 6. Manglende viden 3 (10,7 %) 7. Rækkefølge og tidspunkt for indtagelse 3 (10,7 %) 8. Medicinudgifter 2 (7,1 %) 9. Ingen problemer 0 Undersøgelse 3.43 omhandler problemer blandt 153 børn med astma i alderen 6-17 år. Der blev i alt identificeret 258 lægemiddelrelaterede problemer. 37

38 Manglende viden om astma 78 (30,2 %) Non-compliance 74 (28,7 %) MDI metered dose inhalers 47 (18,2 %) Behov for ekstra lægemiddel 45 (17,4 %) For lav dosering 42 (16,3 %) Manglende viden om medicinen 39 (15,1 %) Undersøgelse 7.13 fra Sverige vurderer forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med 2 temaårskampagner. I Allergiåret blev der dokumenteret problemer, svarende til, at 31 % af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Hos astmapatienter blev der identificeret problemer (forekomst af problemer = 33 %). Af disse patienter havde 33 % problemer med inhalationsteknik, 18 % anvendte ikke peakflowmeter, 43 % havde ikke en behandlingsplan, og 34 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen. 22 % af høfeberpatienterne havde problemer. 13 % havde problemer med egenomsorg, 27 % havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22 % havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hos patienter med hud-allergi blev der identificeret problemer hos 41 %. 41 % af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33 % havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24 % af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelserne om forekomst af lægemiddelrelaterede problemer hos patienter med astma viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er: Manglende viden om sygdom og medicin (30-70 %) Non-compliance (25-40 %) Bivirkninger (25-35 %) For lav dosering (16-36 %) Tekniske problemer med inhalation (20-30 %). Øvrige patientgrupper Der er fundet yderligere 5 undersøgelser, hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer er opgjort. Lægemiddelrelaterede problemer Datablad 7.23 Datablad 7.24 Datablad 3.34 Datablad patienter med angina pectoris 68 apotekskunder 41 patienter med forhøjet blodtryk. 388 patienter med gigt eller rygsmerter og samtidig brugere af NSAID. Ubehandlet indikation 16 % 14,7 % 32,8 % Uhensigtsmæssigt præparatvalg Underdosering Uhensigtsmæssig anvendelse 6,9 % 24 % 23,5 % 9,5 % Under- og overdos. 6,4 % 15 % 15,1 % 8,5 % 22 % 23,5 % 15,9 % Overdosering 3 % 23,5 % Bivirkninger 14,3 % 12 % 14,7 % 17,3 % Interaktioner 2,4 % 7 % 38

39 Medicinering uden begrundet indikation 1 % Antal problemer identificeret 329 LRP hos 119 patienter gns = 2,7 34 LRP hos 24 patienter gns = 1,4 926 problemer gns = 2,4 Resultaterne viser, at de hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer er: ubehandlet indikation (15-30 %) uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (fx non-compliance) (16-24 %) uhensigtsmæssigt præparatvalg (10-24 %) bivirkninger (12-18 %). Undersøgelse 7.13 fra Sverige vurderer forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med 2 temaårskampagner. I SmerteÅret indgik en undersøgelse om lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42 % af patienterne med en recept havde problemer). 21 % af patienterne oplevede bivirkninger, 4 % oplevede manglende virkning, 17 % oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25 %) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80 % forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22 % forstoppelse. 39

40 Lægemiddelrelaterede problemer identificeret i forbindelse med receptekspedition I Evidensrapport nr. 1 Distribution og receptekspedition er der fundet 14 undersøgelser, som dokumenterer forekomsten af problemer i forbindelse med receptekspedition. I tabellen er interventionsraten (andel af recepter, hvor apoteket har interveneret) og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, gengivet. Datablad Land Interventionsrate Kommentarer 1.1 Holland 0,86 % I 58 % af tilfældene blev recepten ændret. 1.2 Sverige 2,5 % Skift til andet lægemiddel (11 %), henvisning til læge (9 %) 1.3 Holland 12,8 % 1.4 Sverige 3 % 1.6 England 0,7 % 1.7 England 0,062 % Ændring af dosering (22,9 %), ændret lægemiddel (18,5 %), interaktioner (13,8 %), kontraindikation (10,6 %) 1.10 Norge 2 % 44,5 % receptfejl 1.14 Holland 4,3 % 1.16 Danmark 0,5 % Receptfejl (50 %), receptmangler (25 %), lægemiddelrelaterede årsager (25 %) 1.19 England 2 % Ukorrekt styrke (19,7 %), ukorrekt dosering (15,7 %), interaktioner (25,5 %), ukorrekt præparat (14,6 %) og kontraindikation (7,8 %) 1.26 USA 1,9 % 1.34 Sverige 1,4 % af receptkunder 1,3-1,5 % af håndkøbskunder 1.35 Belgien 4,1 % Manglende oplysning om mængde og indtagelsestidspunkt (37,8 %). Manglende dosering og uoverensstemmelse med medicinprofil (26,1 %). Interaktioner (14,2 %) 1.37 Australien 0,87 % Undersøgelserne viser store forskelle i interventionsraterne. Dette kan bero på, hvordan problemerne er defineret. Flest undersøgelser finder en interventionsrate på 1-4 %. 40

41 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed Evidensrapporten dokumenterer, at lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed er et meget stort sundhedsmæssigt og samfundsmæssigt problem. Metaanalyserne, der er gengivet i rapporten, viser en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6-14 %, og enkeltundersøgelserne viser en forekomst på 4-10 %. Ca. 2 % af disse indlæggelser er dødelige, og op imod 80 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser er alvorlige. De data, som er gengivet i en af metaanalyserne (7.1), placerer bivirkningsrelateret dødelighed som den hyppigste dødsårsag i USA i Data fra Danmark omkring lægemiddelrelaterede indlæggelser adskiller sig ikke fra data i øvrige lande. Der er derfor ingen grund til at antage, at situationen i Danmark mht. lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed er bedre end i andre lande. Der eksisterer blot ikke data på de pågældende områder. Samtidig viser undersøgelserne, at ca. 60 % af indlæggelserne er forebyggelige. Metaanalysen over lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser viser en forekomst på 3-5 % af alle henvendelser. Nogle undersøgelser viser endda, at helt op til % af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede % af patienterne bliver efterfølgende indlagt. Hvordan kan det være, at vi som samfund og sundhedsprofessionelle accepterer så mange skadevirkninger af lægemiddelanvendelse og hvad er årsagerne til problemerne? Lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelserne viser, at bivirkninger er årsag til % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser og % af de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Også blandt lægemiddelrelaterede problemer identificeret på plejehjem og blandt apotekskunder, udgør bivirkninger en stor andel af de lægemiddelrelaterede problemer. Mange af bivirkningerne er kendte bivirkninger, specielt i gruppen af ældre patienter. Mange forfattere påpeger, at apotekspersonalet har et meget stort ansvar for at informere om bivirkninger og rådgive patienterne i forhold til dette. Non-compliance og dosisrelateret terapisvigt, hvor patienten ikke får den ønskede virkning ud af behandlingen, fx fordi dosis er for lav, er andre hyppigt forekomne lægemiddelrelaterede problemer som årsag til indlæggelser og skadestuehenvendelser. På apoteket er non-compliance og anden uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, samt uhensigtsmæssigt præparatvalg og ubehandlet indikation, lægemiddelrelaterede problemer. Også disse problemer har apoteket gode muligheder for at identificere og løse. Grundig vurdering af præparat og dosering ved receptekspedition, medicingennemgang samt systematisk symptomvurdering ved ekspedition af håndkøbskunder kan være med til at løse disse problemer. Øget opmærksomhed på patienternes komplians er ligeledes vigtig og en oplagt opgave for apoteket. Undersøgelser gennemført på apotek har givet god viden om forekomsten og hyppigheden af forskellige lægemiddelrelaterede problemer hos ældre patienter og hos astmapatienter. Denne viden kan anvendes til en målrettet indsats over for disse patientgrupper. Risikolægemidler Undersøgelserne peger på en håndfuld lægemidler som værende risikomidler i forbindelse med lægemiddelrelateret sygelighed. Disse lægemiddelgrupper er hjerte-karmidler, specielt diuretika, antibiotika, smertestillende lægemidler og CNS-virkende lægemidler. Der er tale om gammelkendte lægemidler, som burde være mere sikre end nye lægemidler, da deres virknings- og bivirkningsprofil er kendt. Alligevel anvendes disse lægemiddelgrupper i vid udstrækning fx til ældre, hvor man ved, at der er tale om risikolægemidler. 41

42 Risikofaktorer Undersøgelserne peger entydigt på, at antallet af lægemidler og stigende alder øger risikoen for en lægemiddelrelateret indlæggelse. Der er dog ikke vist en sammenhæng for skadestuehenvendelser. Dette sætter selvfølgelig fokus på ældregruppen og øvrige polyfarmaci patienter. Der er mere usikker dokumentation for, hvorvidt køn er en risikofaktor. Men i og med at kvinder anvender flere lægemidler end mænd og bliver ældre, er den ældre kvinde en oplagt risikopatient. Hvordan løses problemerne? Nogle af forfatterne til de gennemgåede undersøgelser peger på forskellige strategier, som kan være med til at løse problemerne med lægemiddelrelateret sygelighed. Fokus på systemfejl i stedet for personfejl Fokus på forebyggelsesstrategier Dokumentation, overvågning og indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser Øget samarbejde/kommunikation mellem patient, læge og apotek (monitorering, patientuddannelse, compliance overvågning) Uddannelse af personale (optimal anvendelse af lægemiddelterapi) Identifikation af risikopatienter og risikolægemidler Mange forfattere påpeger, at det er vigtigt at se utilsigtede lægemiddelhændelser i et systemperspektiv, hvor alle aktører i lægemiddelanvendelsesprocessen har en rolle og et ansvar. Patientsikkerhed handler om at sætte patienten i centrum, hvorfor farmaceutisk omsorg er en velegnet platform for udvikling af løsninger over for utilsigtede hændelser og patientsikkerhed. Apoteket er en del af systemet både mht. at skabe fejl og at løse/forebygge dem. Derfor har apoteket et medansvar for at opfange og løse fejl og kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen og -anvendelsen, inden evt. fejl og problemer udvikler sig til utilsigtede hændelser og lægemiddelrelateret sygelighed. Apoteket har allerede i dag mange forskellige tilbud og aktiviteter med fokus på patientsikkerhed. Disse omfatter bl.a. særlige ydelser vedr. klinisk farmaci til enkeltpersoner og plejehjem (fx inhalationsrådgivning, medicingennemgang, dosisdispensering, patientundervisning, undervisning af personale, støtte til kvalitetssikring af medicineringsrutiner). Ligeledes er der i forbindelse med patientsikkerhedsåret 2004 udviklet informationsredskaber til støtte for skrankerådgivningen for særlige risikoområder, og der er gennemført kampagner over for borgerne med fokus på patientsikkerhed og medicin. Fokus på patientsikkerhed fastholdes i det følgende temaår, hvilket bør føre til forstærket implementering af disse aktiviteter og videreudvikling af apotekets muligheder. Også i et samfundsmæssigt perspektiv er der forskellige løsningsmekanismer, som kan bidrage til forebyggelse af utilsigtede lægemiddelhændelser: Udarbejdelse af nationale rekommandationer og guidelines for behandlinger Uddannelse af sundhedspersonale Kvalitetsstyret dokumentation af processer og fejl Opfølgning på resultater Patientuddannelse Patientinformation. Hvad kan rapporten bruges til? Evidensrapporten om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og deres dokumenterer, at problemet er stort, og at ne - både de helbredsmæssige og økonomiske - er alvorlige. Rapporten har været med til at identificere risikogrupper og risikolægemidler. Denne viden kan anvendes med henblik på prioritering af indsatser i sundhedssektoren. 42

43 For apotekspersonalet gælder ligeledes, at rapporten giver viden om, hvilke lægemiddelrelaterede problemer, der er hyppige hos hvilke patientgrupper. Der er dokumentation for, hvilke risikopatienter og risikolægemidler, der er vigtige. Dette kendskab til lægemiddelrelaterede problemer er nyttigt i forbindelse med fastlæggelse af målrettede interventioner på apoteket. Denne rapport har kortlagt forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer og de helbredsmæssige og økonomiske af disse. Rapporten afdækker således det ene element af patientsikkerhed, nemlig utilsigtede lægemiddelhændelser. En efterfølgende evidensrapport vil kortlægge den anden del af problematikken nemlig medicineringsfejl. 43

44 Oversigt over datablade 2004: 7.32 Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt. Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Frederiksborg Amt og FKL, januar side : 7.6 Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization. MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). 7.9 Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig) The incidence and nature of drug-related admissions to hospital. Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England) Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge) Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. BMJ 2003;327: (England) Adverse Drug Events in Ambulatory Care. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. N Engl J Med 2003;348: (USA) Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket. Sørensen EW, Haugbølle LS. Danmarks Farmaceutiske Universitet Identification of medication-related attendances at an A & E department. Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England) Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Pharmakon, juli side 66 side 75 side 81 side 89 side 103 side 105 side 107 side 119 side

45 2002: 7.2 Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). 7.3 Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). 7.4 Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidence-based health care, June 2002, Preventable Drug-Related Hospital Admissions. Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36: Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly. Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig) Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark) Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige) Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital. Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge) Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). side 53 side 58 side 61 side 64 side 99 side 113 side 121 side 123 side : 7.12 Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA). side 83 45

46 7.26 Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark) Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Arch Intern Med 2001;161; (USA). side 115 side : 7.13 Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain. Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman- Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige) Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes. Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Am J Med 2000;109:87-94 (USA). side 86 side : 7.7 Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). 7.8 Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events. White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer. Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission. Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). side 69 side 72 side 110 side : 7.1 Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA 1998;279: (USA). side 51 46

47 1997: 7.33 Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment. Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland) An assessment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly. Cannon J, Hughes CM. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland) The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities. Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. Arch Intern Med 1997;157: (USA). side 129 side 132 side : 7.18 Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine. Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). side : 7.17 Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs. Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). side : 7.15 Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark) Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability. Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). side 91 side : 7.10 Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department. Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark). side 78 47

48 ID nummer 7.1 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Prospective Studies. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA 1998;279: (USA). Metaanalyse. At estimere forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger blandt hospitalspatienter. Litteratursøgning i Medline, International Pharmaceutical Abstract, Experta Medica og Science Citation Index i perioden Ud af 153 undersøgelser blev 39 prospektive undersøgelser fra USA valgt. Bivirkninger blev defineret ud fra WHO definition. Forekomsten af bivirkninger blev estimeret som summen af bivirkninger opstået på hospital og forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev opgjort. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af alvorlige og dødelige bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der fundet 18 undersøgelser omhandlende forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter og 17 undersøgelser, der omhandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forekomst af bivirkninger blandt indlagte patienter: Alle bivirkninger = 10,9% (18 undersøgelse med patienter) Alvorlige bivirkninger = 2,1% (12 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,19% (10 undersøgelser med patienter). Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Alvorlige bivirkninger = 4,7% (21 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,13% (6 undersøgelser med patienter). Samlet forekomst: Alle bivirkninger = 15,1% (39 undersøgelser med patienter) Alvorlige bivirkninger = 6,7% (33 undersøgelser med patienter) Dødelige bivirkninger = 0,32% (16 undersøgelser med patienter). Det blev estimeret, at der i 1994 var dødsfald pga. bivirkninger (95% CI: ) svarende til en forekomst på 4,6% af samtlige dødsfald i USA. Dette placerer 48

49 bivirkningsrelaterede dødsfald som den hyppigste dødsårsag i USA i Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Se ovenfor Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Forekomsten af alvorlige og dødelige bivirkninger på amerikanske hospitaler er ekstrem høj. Resultaterne bør tages med forbehold pga. den store heterogenitet i undersøgelser og pga. bias i forhold til antal patienter i undersøgelserne. Trods dette viser resultaterne, at bivirkninger udgør en vigtig klinisk parameter. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen omhandler forekomsten af bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser på amerikanske hospitaler. Resultaterne viser, at den samlede forekomst af bivirkninger var 15,1%. 6,7% var alvorlige, og 0,32% var dødelige. Dette placerer bivirkninger som den hyppigste dødsårsag i USA. Ikke-amerikanske undersøgelser blev ekskluderet fra undersøgelsen, hvilket gør det vanskeligt at overføre resultaterne til europæiske og danske forhold. Danske undersøgelser har dog vist høj forekomst af indlæggelser pga. utilsigtede lægemiddelhændelser, herunder bivirkninger. Der findes ingen danske tal for hvor mange dødsfald, der er forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer. 49

50 ID nummer 7.2 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Visits to the emergency Department: How Big Is the Problem? Patel P, Zed PJ. Pharmacotherapy 2002;22: (USA). Oversigtsartikel At gennemføre en litteraturundersøgelse over lægemiddelrelaterede problemer som resulterer i skadestuehenvendelser, at estimere frekvensen af disse problemer og indlæggelsesraten, samt at identificere patientfaktorer og lægemidler som er forbundet med den største risiko. Metode Systematisk søgning i Medline ( ), Embase ( ) og PubMed ( ) efter engelsksprogede undersøgelser. Søgeord: Adverse drug reactions, adverse effects, drug interactions, emergency department, patient admission, hospitalization, compliance, health care costs, medicine-related visits, resource utilization. Der blev identificeret 22 relevante undersøgelser, hvoraf 12 artikler indgår i oversigten. Der blev fundet 8 retrospektive undersøgelser og 4 prospektive undersøgelser. Undersøgelse 1 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 517-sengs hospital. 4 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 2 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende bivirkninger. Skadestue på et 238-sengs hospital. 6 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 3 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelateret sygelighed og indlæggelse. Skadestue på et 560-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 4 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 5 (USA): Retrospektiv undersøgelse ved brug af journaler omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på et 528-sengs hospital. En måneds indsamlingsperiode. Undersøgelse 6 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede problemer. 437 skadestuer indgår i undersøgelsen. 12 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 7 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. 437 ambulatorier (outpatient departments) indgår i undersøgelsen. 24 måneders indsamlingsperiode. Undersøgelse 8 (USA): Retrospektiv undersøgelse omhandlende bivirkninger. 300 tilfældigt udvalgte patienter over 65 år. Undersøgelse 9 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende non-compliance hos 100 tilfældigt udvalgte patienter (henvendelser og indlæggelse). 6 dages indsamlingsperiode. Undersøgelse 10 (Italien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser, indlæggelse og død. Data blev indsamlet 1 uge/måned i et år. 50

51 Undersøgelse 11 (USA): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser. Skadestue på 665-sengs hospital. Data blev indsamlet på 35 tilfældige dage i en 2 måneders periode. Undersøgelse 12 (Indien): Prospektiv undersøgelse omhandlende lægemiddelrelaterede henvendelser og indlæggelse. Skadestue på 1500 sengs hospital. Undersøgelsesparametre Frekvens af lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Indlæggelsesrate. Klassificering af lægemiddelrelaterede problemer. Risikopatienter. Risikolægemidler. Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: 293 (2,9%) af patienter, der henvendte sig til skadestuen, var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 71 (24,2%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 2: 118 (0,86%) af patienter henvendte sig til skadestuen pga. bivirkninger. Undersøgelse 3: 49 (3,9%) af patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret sygelighed. Af disse patienter blev 8 (16,3%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 4: (1,7%) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 151 (14,1%) indlagt på hospitalet. Undersøgelse 5: 244 (4,2%) af skadestuehenvendelser var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse patienter blev 14,8% indlagt på hospitalet. Undersøgelse 6: lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser i USA. Det svarer til 10,64 lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser/ personer. Undersøgelse 7: lægemiddelrelaterede henvendelser til ambulatorier per år, svarende til 4,77 henvendelser/ personer. Undersøgelse 8: 30 henvendelser (10,6%) var pga. bivirkninger. Undersøgelse 9: 22% af skadestuehenvendelserne var pga. noncompliance. Af disse blev 18% indlagt på hospitalet. Undersøgelse 10: 235 (4,3%) af skadestuehenvendelserne var pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 45 (19,1%) indlagt på hospitalet. Fire patienter døde pga. et lægemiddelrelateret problem, svarende til en dødelighed på 2,7/1000 indlæggelser. Undersøgelse 11: 71 (28,1%) af 253 patienter henvendte sig til skadestue pga. lægemiddelrelateret problem. 70,4% havde problemer, som kunne forebygges. Undersøgelse 12: 280 (5,9%) af patienter henvendte sig pga. lægemiddelrelaterede problemer. Af disse blev 24 (8,6%) indlagt på hospital. 52% af skadestuehenvendelserne og 55% af indlæggelserne var forebyggelige. Undersøgelse 1: Overdosering og misbrug (35,5%), noncompliance (28,3%), bivirkninger (27,6%), forgiftning (7,8%) og interaktioner (0,3%). Undersøgelse 2: Bivirkninger (100%) Undersøgelse 3: Non-compliance (58%), uhensigtsmæssig ordination (32%) og bivirkninger (10%). Undersøgelse 4: Uønskede virkninger (43%), allergi (19%) og for lav dosis (12,8%). Undersøgelse 5: Manglende afhentning af lægemiddel (54%), suboptimal terapi (14%), manglende indikation (14%), 51

52 bivirkninger (11%). Undersøgelse 7: Bivirkninger (22,9%). Undersøgelse 10: Bivirkninger (64%), terapisvigt (31%), interaktioner (4%), alkohol-interaktioner (2%). Undersøgelse 11: Bivirkninger (29,8%), overdosering (16%), subterapeutisk dosis (13,8%), ubehandlet indikation/anvendelse uden indikation (10,6%). Undersøgelse 12: Bivirkninger (45%), non-compliance (28%), læge non-compliance (13%), overdosering (11%) og interaktioner (3%). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Undersøgelse 1: Misbrugsmedicin (23,2%), antiepileptika (17,1%), antibiotika (12,6%), medicin til respirationsorganer (8,9%) og smertestillende (8,9%). Undersøgelse 2: Antibiotika (34,7%), smertestillende (11,0%), centralnervesystem (9,3%). Undersøgelse 4: Antibiotika (23,6%), smertestillende (23,6%), hjerte-karmidler (18,5%). Undersøgelse 5: Hjerte-karmidler (22%), sympatomimetika (20%), hormoner (18%), smertestillende (16%) og antiepileptika (11%). Undersøgelse 6: Antibiotika (15,4%), hormoner (7,8%) og CNSaktive midler (6,9%). Undersøgelse 7: Antibiotika (25,5%), hormoner (18,8%) og smertestillende (9,1%). Undersøgelse 8: NSAID, antikoagulanter, diuretika, antidiabetika, beta-blokkere, calciumblokkere og kemoterapeutika. Undersøgelse 10: Aspirin (5,1%), amoxicillin og phenobarbital (3,8%). Undersøgelse 11: Hjerte-karmidler (18,3%), smertestillende (18,3%), antibiotika (11,2%), astmamidler (9,9%). De forebyggelige lægemiddelhenvendelser var pga. non-compliance (46%), utilstrækkelig ordination og monitorering (44%), manglende patientuddannelse (8%) og dispenseringsfejl (2%). Undersøgelse 12: NSAID, antidiabetika og antibiotika. Undersøgelse 1: Gennemsnitsalderen var 42,2 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 2: 69% var kvinder. Gennemsnitsalder for kvinder var 51,6 år og 46,3 år for mænd. Undersøgelse 3: Gennemsnitsalderen var 41,7 år. Der var en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. Undersøgelse 4: 62% var kvinder. Sandsynligheden for indlæggelse steg med stigende alder. Undersøgelse 6: 64% var kvinder. 8% af henvendelserne var personer ældre end 75 år. Undersøgelse 7: 65% kvinder, svarende til 6,10 lægemiddelrelaterede henvendelser/ kvinder mod 3,38 henvendelser/ mænd. 9% af henvendelserne var hos personer ældre end 75 år. Undersøgelse 8: 50,7% var kvinder. Gennemsnitsalderen var 78,6 + 8,4 år. Undersøgelse 9: 59% var kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (bredde år). De hyppigste diagnoser var astma og krampeanfald. Undersøgelse 12: Gennemsnitsalderen var 46,7 +19,4 år. De fleste patienter var yngre end 20 år eller ældre end 80 år. 52

53 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Gennemsnitlig indlæggelseslængde: 5,8 dage Undersøgelse 5: Gennemsnitlig indlæggelsestid: 7,1 + 6,99 dage. Undersøgelse 6: Årsagerne til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser var udslæt (13,9%), kvalme og opkastning (7,5%), mavesmerter (6,2%) og svimmelhed (4,8%). Undersøgelse 1: Gennemsnitlige omkostninger var USD per indlæggelse. Undersøgelse 2: Gennemsnitlige omkostninger var USD333+- USD 241 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 3: Gennemsnitlige omkostninger var USD 678 per skadestuehenvendelse. Undersøgelse 9: Gennemsnitlige omkostninger var USD 576 per skadestuehenvendelse og USD per indlæggelse. Undersøgelse 11: Gennemsnitlige omkostninger for forebyggelige hændelser var USD 1.444/henvendelse mod USD 1.847/ikkeforebyggelig henvendelse. Undersøgelse 4: 89,6% af patienterne med et lægemiddelrelateret problem blev interviewet efter skadestuebesøget. Viden om lægemidlets anvendelse og administration var god hos hhv. 74,5% og 69,4% af patienterne. 30,6% havde god viden om potentielle bivirkninger, og 29% havde god viden om potentielle interaktioner. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer er en signifikant årsag til skadestruehenvendelser med deraf følgende ressourceanvendelse. Sundhedspersonale i primærsektoren, så som praktiserende læger og farmaceuter, skal arbejde tættere sammen om at udarbejde og følge op på behandlingsplaner for at forebygge lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og deraf følgende sygelighed og dødelighed. Faglig vurdering og perspektivering Referencer Data fra 8 retrospektive og 4 prospektive undersøgelser indgår i oversigten, der indikerer, at op til 28% af alle skadestuehenvendelser er lægemiddelrelaterede. Af disse var 70% forebyggelige, og 28% resulterede i en hospitalsindlæggelse. Lægemidlerne, som oftest var involveret, var NSAID, antiepileptika, antidiabetika, antibiotika, astmamidler, hormoner, CNS-lægemidler og hjerte-karmidler. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, noncompliance og uhensigtsmæssige ordinationer. Forfatterne påpeger, at farmaceuterne har en rolle i identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i samarbejde med lægerne. De hyppigste problemer var bivirkninger, compliance problemer og uhensigtsmæssige ordinationer alle 3 problemtyper har apoteket en god mulighed for at vurdere og opfange i samarbejde med patientens læge. 1. Prince BS, Goetz M, Rihn TL, Olsk M. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992;94: Stoukides CA, Dángstino PR, Kaufman MB. Adverse drug reaction surveillance in an emergency room. Am J Hosp Pharm 1993;50: Dennehy CE, Kishi DT, Louie C. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1996;53: Schneitman-McIntire O, Farnen TA, Gordon N, Chan J, Toy WA. Medication misadventures resulting in emergency department 53

54 54 visits at an HMO medical center. Am J Hosp-Syst Pharm 1996;53: Smith KM, McAdams W, Frenia ML, Todd MW. Drug-related problems in emergency department patients. Am J Health-Syst Pharm 1997;54: Aparasu RR. Drug-related-injury visits to hospital emergency departments. Am J Helath-Syst Pharm 1998;55: Aparasu RR, Helgeland DL. Visits to hospital outpatient departments in the United States due to adverse effects of medication. Hosp Pharm 2000;35: Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug reactions in elderly patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med 2001;38: Olshaker JS, Barish RA, Naradzay JF, Jerrard DA, Safir E, Campbell L. Prescription noncompliance: contribution to emergency department visits and cost. J Emerg Med 1999; Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: Tafresh MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medication-related visits to emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999;33: Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug-related medical emergencies in the elderly: role of adverse reactions and noncompliance. Postgrad Med J 2001:77:

55 ID nummer 7.3 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Beijer HJM, de Blaey CJ. Pharm World Sci 2002;24:46-54 ( Verden ). Metaanalyse. At vurdere forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser ud fra tilgængelige data fra litteraturen. Metode Litteratursøgning i Medline i april 2000 og april Søgekriterier: hospitalisation, hospital admission, drug-related problems, adverse drug reactions. Der blev identificeret 306 artikler. Eksklusionskriterier: elicit drug use, drug abuse, alcohol abuse, drug-related problems during hospitalisation. Der blev identificeret 159 artikler, hvoraf 38 artikler indeholdt oplysning om bivirkningsrelaterede indlæggelser og det totale antal indlæggelser. Efter søgning i Cochrane og gennemgang af referencer blev det endelige antal artikler i metaanalysen 68 studier publiceret i 64 artikler. Alle undersøgelserne er observationsstudier. Artiklen anvender WHO definitionen på bivirkninger. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler Risikofaktorer: alder Økonomi. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I de 68 undersøgelser blev der i alt identificeret bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser, svarende til at 4,9% +- 0,1% af alle indlæggelser er pga. bivirkninger. Der er meget stor spredning på forekomsten i de enkelte undersøgelser (indlæggelsesrate fra 0,2% til 41,3%), altså stor heterogenitet. Indlæggelsesrate blandt ikke-ældre (51 undersøgelser): Australien (10 undersøgelser): 2,4% - 33% Danmark (4 undersøgelser): 7,9% - 11,5% Frankrig (3 undersøgelser): 2,5% - 9,4% Israel (3 undersøgelser): 2,9% - 7,5% Italien (2 undersøgelser): 5,0% - 6,4% Spanien (3 undersøgelser): 3,9% - 7,2% USA (19 undersøgelser): 0,2% (ud af indlæggelser) - 29,3% (ud af 41 indlæggelser) Øvrige undersøgelser (7 lande): 2,5% - 18,7% Samlet blev der fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 4,1% + 0,1% Indlæggelsesrate blandt ældre (65 år +) i alt (17 undersøgelser): Australien (5 undersøgelser): 15,0% - 31,0% Canada (2 undersøgelser): 27,0% - 41,3% Holland (2 undersøgelser): 13,3% - 23,6% England (2 undersøgelser): 10,5% - 14,2% USA (6 undersøgelser): 6,6% - 28,3% 55

56 Samlet blev det fundet bivirkningsrelaterede indlæggelser ud af indlæggelser = 16,6% + 0,8%. Der var signifikant forskel på forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser i gruppen af ældre og gruppen af øvrige (p<0,001). Store undersøgelser viser lavere indlæggelsesfrekvens end små studier. Den signifikante forskel mellem ældre og øvrige blev bibeholdt i en analyse, hvor resultaterne for små og mellemstore undersøgelser (N<2000 indlæggelser) blev testet (p=0,005). Undersøgelsen viser også, at der ikke findes store undersøgelser omhandlende ældres indlæggelse pga. bivirkninger. Det største ældrestudie omhandler indlæggelser, hvorimod det største studie omhandlende andre omfatter indlæggelser. 12 undersøgelser undersøgte, om indlæggelserne kunne forebygges. Det blev vurderet, at 407 indlæggelser ud af bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget, svarende til 28,9% + 0,02%. Ved inddeling i ældre og øvrige, blev det fundet, at 87,9% af de bivirkningsrelaterede indlæggelser kunne have været forebygget blandt de ældre mod en forebyggelighed på 24% blandt øvrige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer De hyppigst nævnte lægemiddelrelaterede problemer som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Non-compliance: 12 undersøgelser Polyfarmaci: 15 undersøgelser Underdosering: 5 undersøgelser Overdosering: 3 undersøgelser Lægens beslutning om terapien: 4 undersøgelser De hyppigst nævnte lægemidler som årsag til den bivirkningsrelaterede indlæggelse var: Hjerte-karmidler: 38 undersøgelser NSAID og smertestillende: 30 undersøgelser CNS-virkende midler: 23 undersøgelser Antibiotika: 23 undersøgelser Antidiabetika: 12 undersøgelser Cytostatika: 8 undersøgelser Diuretika: 20 undersøgelser Antikoagulantika: 19 undersøgelser Kortikosteroider: 6 undersøgelser Alder (se ovenfor) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Forfatterne anvender de internationale resultater til at estimere omkostningerne til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Holland. Beregninger viser, at omkostningerne vil ligge mellem 186 mio. euro og 430 mio. euro. 56

57 Psykosociale Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er et signifikant og dyrt sundhedsproblem. For det første fordi mange ældres indlæggelser er unødvendige, og fordi mange penge ser ud til at være spildt. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelserne er meget heterogene: store undersøgelser viser lav forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, mens små undersøgelser viser stor forekomst. Undersøgelserne viser, at ældre har 4 gange så høj risiko for at blive indlagt pga. bivirkninger (16,6% mod 4,1% blandt øvrige). Blandt ældre kunne op mod 88% af indlæggelserne have været forebygget mod 24% blandt øvrige. Der er tale om en meget interessant metaanalyse, som viser store forskelle blandt lande og aldersgrupper. Endvidere er undersøgelsens størrelse betydende for, hvor stor forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser, der identificeres. Dette gælder for alle lande. Forfatterne kan ikke give nogen begrundelse for denne sammenhæng. 57

58 ID nummer 7.4 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Bandolier Extra. Evidencebased health care, June 2002, Metaanalyse At estimere insidensen af bivirkninger, der fører til hospitalsindlæggelser, eller som opstår under indlæggelse At estimere belastningen som følge af bivirkninger (forlængede hospitalsophold, omkostninger og kapacitet) i England At identificere risikofaktorer for bivirkninger At identificere forskning der giver forslag til at reducere antallet af bivirkninger. Metode Systematisk søgning i MEDLINE (1966 til 1999), EMBASE ( ) og IPA ( ). Søgningen omfattede alle artikler uanset publikations-sprog. Søgeordene, der blev anvendt, var: (adverse drug or adverse reaction), iatrogenic, (drug-related or drug-induced) and hospital. Analysen omfatter både undersøgelser, hvor bivirkninger fører til hospitalsindlæggelser, og bivirkninger opstået under indlæggelse. Resultaterne fra de enkelte undersøgelser blev poolede (gennemsnitlige forekomst af bivirkninger) for følgende kategorier: prospektive/retrospektive studier, land, klinisk setting, studier før/efter 1985, bivirkninger, der fører til indlæggelse/bivirkninger opstået på hospital. Ud af 138 potentielle studier indgår 69 unikke studier i denne artikel. Disse studier repræsenterer patienter. Der blev fundet 54 prospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 5,5% hos patienter) og 15 retrospektive undersøgelser (forekomst af bivirkninger 7,7% hos patienter). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Risikofaktorer: køn og alder Økonomiske. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Der blev identificeret 37 undersøgelser omhandlende bivirkningsrelaterede indlæggelser. Studierne omfatter patienter og fandt en forekomst på 3,1%. 15 af undersøgelserne var gennemført før 1985 de omhandlede patienter og fandt en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 6,3%. De 22 undersøgelser, gennemført efter 1985, omfatter patienter og fandt en forekomst på 2,6%. Forekomsten af bivirkninger opstået på hospital var 3,7% baseret på patienter. Den gennemsnitlige forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital var 4,6% for undersøgelser gennemført i Nordamerika (21 undersøgelser), 14,1% i Europæiske undersøgelser (21 undersøgelser) (eksklusiv UK) og 7,5% for undersøgelser gennemført i Storbritannien. 58

59 Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Alle identificerede lægemiddelrelaterede problemer omhandler bivirkninger. Følgende risikolægemidler nævnes som værende hyppige i forbindelse med bivirkningsrelaterede indlæggelser bivirkninger opstået på hospital: antibiotika, antikoagulantia, digoxin, diuretika, antidiabetika og NSAID. De nævnte lægemiddelgrupper var ansvarlige for mellem 60 til 70% af de bivirkninger, der førte til hospitalsindlæggelser, eller som opstod under indlæggelse. Kvinder har større risiko end mænd for at opleve en bivirkningsrelateret indlæggelse eller bivirkninger under indlæggelse. Stigende alder (i særdeleshed over 70 år), stigende antal lægemidler (især hvis disse er i forskellige terapeutiske grupper), øger ligeledes risikoen for bivirkninger og bivirkningsrelaterede indlæggelser. Data fra de engelske sundhedsmyndigheder viser, at der var 14,6 mio. henvendelser til skadestue og ambulatorier i Forfatternes bedste estimat: indlæggelsestid på 5 dage bivirkningsrelateret indlæggelsesrate på 7% 2 ekstra indlæggelsesdage pga. bivirkninger. Dette ville svare til 1,6 mio. sengedage pga. bivirkninger. De samlede udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger opstået på hospital estimeres til GBP 380 mio. for det engelske sundhedssystem (NHS), svarende til 4% af den samlede sygehuskapacitet. Forfatterens konklusion En større forståelse for prædiktorer og managementsystemer er nødvendigt for at for kunne indføre kvalitetssikringsprocedurer, som skal kunne reducere forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger og hospitalsinducerede infektioner udgør tilsammen 1 ud af hver 10. sengedag. Faglig vurdering og perspektivering Bivirkninger er en betydelig byrde på hospitalerne, idet de forårsager forlængede indlæggelser og en stigning i indlæggelsesfrekvensen. Fire ud af 100 hospitalssenge, svarende til at hospitaler i England kun behandler bivirkningsrelaterede indlæggelser. Der er betydelig evidens for, at relativt simple systemer så som computerbaserede hjælpeprogrammer kan halvere ne af bivirkninger, og mere intense tiltag vil kunne reducere dem yderligere. Denne oversigtsartikel er grundigt gennemført. Betingelserne for de estimater, der er foretaget i undersøgelsen er forklaret grundigt og klart. Artiklen fremhæver en række væsentlige, overordnede synspunkter på bivirkningsrelaterede indlæggelser og bivirkninger, der opstår, mens patienten er indlagt: Der er fundet væsentlige forskelle mellem den amerikanske 59

60 60 og europæiske litteratur på området. I de Nordamerikanske publikationer er frekvensen af bivirkningsrelaterede hospitalsindlæggelser og bivirkninger, der optræder under indlæggelse, ca. det halve af den frekvens, der rapporteres i europæiske studier I de prospektive studier blev der fundet en overordnet bivirkningsfrekvens på 5,5%, mens det for de retrospektive var 7,7% Den engelske og den øvrige europæiske litteratur er sammenlignelig I litteratur, der er publiceret efter 1985, ses der betydeligt lavere bivirkningsfrekvenser, end der ses i litteraturen fra før Dette kan skyldes bedre forståelse af bivirkninger, bedre monitorering af receptudstedelser, bedre gennemførte studier eller bedre lægemidler.

61 ID nummer 7.5 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable Drug-Related Hospital Admissions Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36: Metaanalyse At estimere prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere om de forskellige undersøgelseskarakteristika påvirker den estimerede prævalens. Systematisk søgning i Medline (1966-december 1999) og IPA (1970-december 1999). Søgeord: (ADR or ADRs or adverse drug reaction or adverse reaction or adverse event or drug-related or drug induced or iatrogenic) and (preventable or preventability or avoidable). Der blev fundet 209 publikationer i Medline og 242 i IPA. 15 undersøgelser indgår i metaanalysen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser (LRI). Forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser (FLRI). Forebyggelsesrate (FR) Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Reference/år Land LRI FLRI FR 1 (1999) Frankrig 41/ = 4,8% 73,2% 6,6% 2 (1999) Australien 31/ = 5,8% 31,3% 18,0% 3 (1997) Italien 45/ = 1,4% 55,6% 2,5% 4 (1997) England 54/ = 4,3% 79,6% 5,3% 5 (1996) USA 73/ = 9,5% 58,9% 16,2% 6 (1995) Canada 21/ = 12,0% 85,7% 14,0% 7 (1996) Australien 55/ = 3,7% 65,5% 5,7% 8 (1992) Danmark 8,0% 3,8% 46,9% 9 (1992) England 26/ = 3,1% 50,0% 6,3% 10 (1992) Tyskland 22/87 11 = 12,6% 50,0% 25,3% 11 (1991) USA 45/ = 15,2% 75,6% 20,1% 12 (1987) USA 73/ = 6,6% 58,9% 10,6% 13 (1986) USA 35/ = 2,3% 54,3% 4,2% 14 (1986) Frankrig 97/1651 5,9% 43 = 2,6% 44,3% 15 (1980) Frankrig 23/ = 4,3% 60,9% 7,1% 61

62 Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1% (interkvartil afstand 5,7-16,2%). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3% (interkvartilafstand 3,1 9,5%). Den mediane forebyggelsesrate var 59% (interkvartilafstand 50-73%). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Forfatterens konklusion Lægemiddelrelateret sygelighed er et signifikant sundhedsproblem, og en stor andel er forebyggelige. Metoderne til at rapportere prævalenserne varierer, hvilket man skal være opmærksom på ved vurdering af resultaterne og ved planlægning af fremtidig forskning. Faglig vurdering og perspektivering 15 undersøgelser indgår i metaanalysen med det formål at undersøge prævalensen af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Den mediane prævalens for lægemiddelrelaterede indlæggelser i de 15 undersøgelser var 7,1% (interkvartilafstand 5,7-16,2%). Den mediane prævalens for forebyggelige indlæggelser var 4,3% (interkvartilafstand 3,1 9,5%). Den mediane forebyggelsesrate var 59% (interkvartilafstand 50-73%). Undersøgelserne var meget heterogene, hvorfor der ikke er udarbejdet metaanalytiske sumestimater. Der var ingen evidens for sammenhæng mellem prævalens og forskellige hospitalsafdelinger, inklusion/eksklusion af planlagte indlæggelser, land og forskellige metoder til at verificere de forebyggelige lægemiddelrelaterede problemer. Det mest overraskende ved undersøgelsen er den store andel af forebyggelige indlæggelser (59%). Apoteket har klart en rolle i identifikation og løsnings af de lægemiddelrelaterede problemer, inden de udvikler sig til lægemiddelrelateret sygelighed. 62

63 ID nummer 7.6 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Indicators of preventable Drug-related Morbidity in Older Adults 2. Use within a Managed Care Organization MacKinnon N, Hepler CD. Journal of Managed Care Pharmacy, 2003; 9: (USA). Retrospektiv beskrivende undersøgelse At undersøge forekomsten af forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed blandt ældre og at identificere risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Undersøgelsen er baseret på en retrospektiv gennemgang af en database med oplysninger om patienternes samlede kontakter til sundhedsvæsnet. Data fra perioden 1. januar december 1997 indgår i undersøgelsen. I gennemgangen er anvendt 52 kliniske indikatorer for lægemiddelrelateret sygelighed. De kliniske indikatorer var defineret ved resultatet af behandlingen (lægemiddelrelateret sygelighed) og en beskrivelse af indikatorer for processen (fx lægemiddelforbrug og opfølgning), som ledte til lægemiddelrelateret sygelighed. Patienterne blev identificeret ved at søge efter diagnosekoder, som matchede resultaterne i de 52 indikatorer. Dernæst blev patienternes elektroniske medicinprofil undersøgt for, hvorvidt det forløb, som var defineret i indikatorerne, var til stede (proces). Ud fra litteraturgennemgang blev der identificeret 18 potentielle risikofaktorer for lægemiddelrelateret sygelighed. Oplysninger om den enkelte patients risikofaktorer blev indsamlet via Personal Wellness Profile (PWP). Hvorvidt risikofaktorerne var signifikant ift. lægemiddelrelateret sygelighed blev vurderet ved brug af regressionsanalyse ældre, der har kontakt med hospitalssystemet i 1997, indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed Risikolægemidler Risikofaktorer (prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed) Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser patienter havde oplevet et resultat, som det var defineret i en af de 52 kliniske indikatorer. Disse patienters lægemiddelprofil blev gennemgået, og der blev fundet 158 forløb, som matchede de beskrevne forløb (processer). I alt 97 patienter havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed, svarende til en forekomst på 28,8 per patienter (2,9%). De 7 hyppigste indikatorer for forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed var: 63

64 1. Resultat: Sekundær myokardie infarkt = 24 patienter (15,2% af hændelserne) Proces: Tidligere MI og ingen anvendelse af ASA og/eller betablokker 2. Resultat: Indlæggelse pga. hyperglykæmi =18 patienter (11,4% af hændelserne) Proces: Anvendelse af oral antidiabetika. Hæmoglobin A1c var ikke målt inden for de seneste 6 måneder. 3. Resultat: Indlæggelse pga. hypothyroidæa = 12 patienter (7,6% af hændelserne) Proces: Anvendelse af thyroidæa hormoner eller antithyroidæa midler. T4/THS blev ikke målt ved start af behandling og mindst hver 12. måned. 4. Resultat: Indlæggelse pga. hypoglykæmi eller hyperglykæmi = 10 patienter (6,3% af hændelserne) Proces: Anvendelse af insulin. Hæmoglobin Ac1 var ikke målt mindst hver 6. måned. 5. Resultat: Akut nyresvigt eller nyreinsufficiens = 10 patienter (6,3% af hændelserne) Proces: Anvendelse af ACE-hæmmere. Serum kreatinin blev ikke målt ved start af behandlingen og mindst hver 3. måned efterfølgende. 6. Resultat: Maveblødning = 8 patienter (5,1% af hændelserne) Proces: Anvendelse af NSAID i mindst 1 måned. Ingen anvendelse af gastroprotektion. Hæmoglobin blev ikke målt inden for 30 dage efter start af behandling og mindst hver 3. måned efterfølgende. 7. Resultat: Indlæggelse pga. hjerteinsufficiens eller væske retention = 8 patienter (5,1% af hændelserne) Proces: Diagnose på forhøjet blodtryk og/eller hjerteinsufficiens. Anvendelse af NSAID i mindst 3 måneder. 23 af de kliniske indikatorer optrådte slet ikke i undersøgelsen. De nævnte 7 indikatorer var ansvarlig for 46,8% af alle hændelser. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Ikke undersøgt Se de hyppigste indikatorer Følgende risikofaktorer var signifikante prædiktorer for lægemiddelrelateret sygelighed: Fire eller flere diagnoser (Odds ratio 2,9) Anvendelse af antihypertensiv behandling (OR 2,0) Seks eller flere receptpligtige lægemidler (OR 1,9) Fire eller flere receptudstedere (OR 1,3) Kvindeligt køn (OR 0,5) lavere risiko for at udvikle lægemiddelrelateret sygelighed. 64

65 Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Ikke undersøgt Ikke undersøgt Psykosociale Ikke undersøgt Forfatterens konklusion Undersøgelsen demonstrerer at anvendelsen af kliniske indikatorer kan anvendes til identifikation af ældre patienter, som har oplevet lægemiddelrelateret sygelighed. Den anvendte risikomodel kan være medvirkende til, at sundhedsvæsenet mere aktivt kan identificere patienter som er i risiko og til at optimere lægemiddelanvendelsen blandt ældre. Faglig vurdering og perspektivering 2,9% af de ældre, som indgik i undersøgelsen, havde oplevet forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed. Syv af de undersøgte kliniske indikatorer var årsag til 46,8% af de utilsigtede hændelser. Den hyppigst forekomne indikator var udvikling af endnu et myokardie infarkt (MI); hvis patienten tidligere havde haft et MI og ikke anvendte ASA og/eller betablokkere. De risikofaktorer, som gav størst risiko for lægemiddelrelateret sygelighed var antallet af diagnoser, antallet af lægemidler, antallet af receptudstedere og anvendelse af antihypertensiv behandling. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, der anvender kliniske indikatorer til at vurdere risikoen for og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed. Sådanne indikatorer kan sagtens udvikles i primærsektoren og i apoteksregi. Det er et interessant resultat, at der kun fremtræder én lægemiddelgruppe (antihypertensiva) i gruppen af risikofaktorer for udvikling af lægemiddelrelateret sygelighed. De øvrige risikofaktorer omhandler lægemiddelanvendelsesprocessen generelt (antal diagnoser, antal lægemidler, antal udstedere) og løsning af disse problemer kræver øget kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle. 65

66 ID nummer 7.7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: (USA). Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser om økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (dette datablad) og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt og for specifikke lægemiddelgrupper (se datablad 7.8). De fundne artikler omhandler både omkostninger i forbindelse med utilsigtede hændelser på hospital og i primær sektoren. 6 undersøgelser er gengivet i artiklen, heraf 4 amerikanske undersøgelser blandt hospitalsindlagte og 2 undersøgelser fra primær sektoren (USA og Australien). Antal patienter, der indgik i undersøgelserne: Undersøgelse 1: 4108 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 2: 1580 indlagte patienter (USA) Undersøgelse 3: 4031 indlagte patienter (intensiv afd. + andre) (USA) Undersøgelse 4: 965 indlæggelser via ambulatorium (Australien) Undersøgelse 5: Ambulatorium (USA) Undersøgelse 6: 349 lægemiddelrelaterede problemer blandt indlagte (USA). Undersøgelsesparametre Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Økonomiske Øvrige helbredsmæssige : forlænget hospitalsindlæggelse Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Undersøgelse 1: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 4,6% af indlæggelserne. Undersøgelse 2: Utilsigtede lægemiddelhændelser ved 2,43% af indlæggelserne. Undersøgelse 3: Intensiv afdeling: 19 utilsigtede hændelser/1000 patient-dage. Andre afdelinger: 10 utilsigtede lægemiddelhændelser/1000 patient-dage. Undersøgelse 4: 5,7% af alle indlæggelser var lægemiddelrelaterede Undersøgelse 5: 8,2% af alle recepter indeholdt en utilsigtet lægemiddelhændelse (estimeret cost-of-illness model). Undersøgelse 6: Ikke rapporteret. Risiko lægemidler Se datablad 7.8 Risikofaktorer 66

67 Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Undersøgelse 1: Forlænget indlæggelsestid = 2,2 dage. For forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser var der en forlænget indlæggelsestid på 4,6 dage. Undersøgelse 2: Forlænget indlæggelsestid = 1,9 dage. Øget risiko for død = 1,88 Undersøgelse 3: Total indlæggelsestid pga. utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = 13,0 dage og andre afdelinger = 11,4 dage (ikke-signifikant). Undersøgelse 4: Gennemsnitlig indlæggelseslængde = 8,3 dage. Undersøgelse 1: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Omkostning per forebyggelig utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 2: Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse = USD Undersøgelse 3: Totale omkostninger efter en utilsigtet lægemiddelhændelse på intensivafdeling = USD og andre afdelinger = USD Undersøgelse 4: Årlige total omkostninger for hospitalet pga. lægemiddelrelaterede indlæggelser = AUD 3.4 mio. Undersøgelse 5: Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til USD 76.6 mia. [30.1 mia mia. ] per år i USA. Undersøgelse 6: Estimeret totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer = USD 1.4 mio. for det pågældende hospital. Forfatterens konklusion Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Opsummering og faglig vurdering Oversigtsartiklen omhandler 6 undersøgelser om forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og de økonomiske af disse. Undersøgelserne viser en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 2,4% - 4,6% af alle indlæggelser og på 8,2% af alle recepter. I 5,7% af alle hospitalsindlæggelser var lægemiddelrelateret sygelighed en af undersøgelserne. Undersøgelserne viser en forøget indlæggelsestid på ca. 2 dage pga. utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet (undersøgelse 1 og 2). Omkostninger per utilsigtet lægemiddelhændelse lå mellem USD og USD I De totale omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser blev en anden undersøgelse fundet til AUD 3.4 mio. Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed blev estimeret til 67

68 USD 76.6 mia. i en af undersøgelserne, og en undersøgelse fandt, at de totale årlige omkostninger pga. lægemiddelrelaterede problemer var USD Det er vanskeligt at sammenligne de nævnte undersøgelser, da nogle omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital, andre omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser, og endelig er der undersøgelser af lægemiddelrelaterede problemer. Sammenfattende konkluderes, at der er tale om meget store udgifter i forbindelse med indlæggelser og forlænget indlæggelsestid pga. utilsigtede lægemiddelhændelser. Referencer 1. Bats DW, Spell N, Cullen DJ et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277: Classen DC, Pestonik SL, Evans RS et al. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277: Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW et al. Preventable adverse events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care end general care units. Crit Care Med 1997;25: Dartnell JGA, Anderson RP, Chohan V et al. Hopitalization for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs. Med J Austr 1996; Johnson JA, Bootmann JL. Drug-related morbidity and mortality. Arch Intern Med 1995;155: Schneider PJ, Gift MG, Lee TP et. al. Cost of medication-related problems at a university hospital. Am J Health Syst Pharm 1995;

69 ID nummer 7.8 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Counting the Costs of Drug-Related Adverse Events White TJ, Arakelian A, Rho JP. Pharmacoeconomics 1999;15: Oversigtsartikel Artiklen omhandler publicerede undersøgelser over de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper (dette datablad). Der blev foretaget en søgning i Medline efter engelsksprogede artikler omhandlende økonomiske af utilsigtede hændelser generelt (se datablad 7.7) og for specifikke lægemiddelgrupper. Artiklerne omhandler omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. I alt refereres 9 undersøgelser i dette datablad. Undersøgelserne er kun medtaget, hvis der er rapporteret økonomiske. Undersøgelsesparametre Omkostninger af utilsigtede lægemiddelhændelser opdelt på forskellige lægemiddelgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Helbredsmæssige ved anvendelse af NSAID, aminoglykosider, antidepressive og theophyllin. NSAID og andre analgetika Aminoglykosider Antidepressiva Theophyllin Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske NSAID og andre analgetika: 1) Paracetamol og kronisk nyresvigt = USD 51,1 mio. Acetylsalicylsyre og gastrointestinale skader = USD 458,6 mio. NSAID og akut/kronisk nyresvigt og gastrointestinale skader = USD 1,35 mia. 2) For hver US dollar, der anvendes på NSAID, anvendes USD 0,35 på at behandle utilsigtede hændelser ved behandlingen. Aminoglykosider: 3) Aminoglykosider og lever-toksicitet: Øgede omkostninger per 69

70 patient (111 patienter), der udviklede leverskader = USD Leverskade opstod hos 7,3% af de behandlede, svarende til en marginal omkostning på USD 183 per patient, som blev behandlet med aminoglykosider. 4) Aminoglykosider og døvhed: Samfundet er villig til at betale ekstra USD 80 per behandling for at undgå et tilfælde af døvhed (willingness to pay). Dette svarer til en øget udgift på USD per behandling, hvis risikoen for døvhed er 15,7%. 5) Antibiotika induceret diare med Clostridium: Omkostningerne er baseret på forlænget indlæggelse og forekomst af 100 tilfælde per år = USD Omkostningerne til oral behandling med vancomycin blev estimeret til USD Antidepressiva: 6) Antidepressiva og sløret syn: Patienterne var villige til at betale CAD 22 per måned for at reducere risikoen for sløret syn fra 10% til 5%. 7) Depression og terapisvigt: Terapisvigt koster USD 1043 per patient i det første år efter ophør af behandling. 8) Depression og ophør med behandling: Udgifterne per patient (12 måneder) var højere for de patienter, som tidligt var droppet ud af behandling i forhold til patienter, som var i behandling i mindst 3 måneder, inden de droppede ud. Theofyllin: 9) Theophyllin og forgiftning: Hospitalsudgifter pga. forgiftning hos årige = USD 0,75 per person-år og for patienter ældre end 70 år = USD 7,94 per person-år. Psykosociale Forfatterens konklusioner Opsummering og faglig vurdering Referencer Omkostningerne til utilsigtede lægemiddelhændelser er betragtelige. Utilsigtede hændelser resulterer i indlæggelser, forlænget indlæggelsestid og en stigning i de samlede sundhedsudgifter. Estimater på omkostningerne per lægemiddelrelateret indlæggelse ligger fra USD USD Oprettelse af et office of drug safety ville betyde et fald i lægemiddelrelateret dødelighed og sygelighed samt de samlede sundhedsudgifter til glæde for sundhedssektoren og samfundet. Artiklen omsummerer de økonomiske af utilsigtede lægemiddelhændelser forbundet med anvendelsen af analgetika, aminoglykosider, antidepressiva og theophyllin. Undersøgelserne kan ikke sammenlignes, men viser alle betydelige omkostninger forbundet med anvendelsen af disse lægemidler hvorfor de må betragtes som risikolægemidler i forbindelse med opståen af utilsigtede lægemiddelhændelser. 1. McGoldrik MD, Bailie GR. Nonnarcotic analgesics: prevalence and estimated economic impact of toxicities. Ann Pharmacother 1997;31: Johnson RE, Hornbrook MC, Hooker RS et al. Analysis of the costs of NSAID-associated gastropathy: experience in a US health maintenance organisation. Pharmacoeconomics 1997;12: Eisenberg JM, Koffer H, Glick HA, et al. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Ann Intern Med 1987:107:900-70

71 4. Davey P, Hernanz C, Lynch W, ret al. Human and non-financial costs of hospital-aquired infection. J Hosp Infect 1991:18 Suppl A: Riley TV, Codde JP, Rousse IL. Increased length of hospital stay due to Clostridium difficile associated diarrhoea. Lancet 1995;345: OBrian BJ, Novosel S, Torrance G, et al. Assessing the economic value of a new antidepressant: a willingness to pay approach. Pharmacoeconomics 1995;8: McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of antidepressent drug therapy failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990;51: Thompson D, Buesching D, Gregor KJ, et al. Patterns of antidepressant use and their relation to costs of care. Am J Manage Care 1996;2: Hamilton RA. Economic costs of theofylline toxicity. Pharmacoeconomics 1994;5:

72 ID nummer 7.9 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events Associated with Hospital Admission Peyriereh H, Cassan S, Floutand E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire- Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Ann Pharmacother 2003;37:5-11 (Frankrig). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital At øge viden om forekomst, sammenhæng og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelse på intern medicinsk afdeling og problemer opstået på hospitalet. Prospektiv undersøgelse, der forløb over 6 perioder af en uges varighed gennem 1 år på en intern medicinsk afdeling. Der er indsamlet epidemiologiske data, data om lægemiddelforbrug, data om lægemiddelrelaterede problemer for patienter, der var indlagt i de undersøgte perioder. Data blev indsamlet af en farmaceutstuderende. Herefter blev alle rapporter over utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelbehandlingerne sendt til vurdering på Centeret for Lægemiddelovervågning, hvor de blev vurderet af både en farmaceut og en læge med klinisk farmakologi som speciale. Alle personer, der blev indlagt på afdelingen for intern medicin i løbet af undersøgelsesperioden, er inkluderet i studiet. I alt 156 personer indgår i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i følgende kategorier: Patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser Patienter, der blev indlagt på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse Patienter, der blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Utilsigtede lægemiddelhændelser. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. Forebyggelighed af utilsigtet lægemiddelhændelse Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5%). I alt blev der identificeret 38 utilsigtede lægemiddelhændelser. 15 patienter blev indlagt på grund af utilsigtede lægemiddelhændelser (6,9%), 13 patienter blev indlagt med utilsigtede lægemiddelhændelser, men hvor dette ikke var årsag til indlæggelsen, og 10 patienter oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelsen. 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev 72

73 fundet, kunne have været undgået (58%). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 20 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser var terapeutiske fejl (53%): Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 38% Fortsat behandling trods bivirkninger: 23% Lægemiddelinteraktioner: 19% Doseringsfejl: 15% Problemer med lægemiddeldistributionssystemet: 4% Selvmedicinering var skyld i et tilfælde Dårlig compliance og selvmedicinering kombineret med terapeutiske fejl var skyld i et tilfælde. Følgende risikolægemidler blev fundet som årsag til de utilsigtede hændelser: Hjerte-karmidler (39,5%) CNS lægemidler (31,6%) Antibiotika (13,2%) Cytostatika (7,9%) Patienter, der oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser, indtog flere lægemidler end patienter uden utilsigtede lægemiddelhændelser. Patienter med utilsigtede lægemiddelhændelser var ældre end patienter uden (ikke signifikant). Der var ikke forskel på forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser hos mænd og kvinder. 26 af de alvorlige hændelser resulterede i forlænget hospitalsophold. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede komplikationer er et stort problem for sundhedssektoren. Selv om der er stor viden om risikofaktorer, forbliver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser stor. Ifølge mange undersøgelser er 20-85% af hændelserne forebyggelige. Denne forebyggelige sygelighed bidrager voldsomt til sygehusenes udgifter. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital over forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 32 ud af 156 patienter blev indlagt med en utilsigtet lægemiddelhændelse (20,5%). 8 af de fundne utilsigtede lægemiddelhændelser var ikke alvorlige, mens 30 blev vurderet som alvorlige. 3 af hændelserne var livstruende. I alt 22 af de 38 utilsigtede lægemiddelhændelser, der blev fundet, kunne have været forebygget (58%). Det hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problem var terapeutiske fejl (53%). Der var størst risiko for en lægemiddelrelateret indlæggelse blandt patienter, der anvendte mange lægemidler, samt blandt ældre. Der gives ingen anvisninger på, hvordan den store del af lægemiddelrelaterede problemer, der er opstået inden hospitalsindlæggelsen, kunne være undgået. Undersøgelsen udmærker sig specielt ved, at den refererer en 73

74 74 væsentlig mængde litteratur på området, og der er medtaget en figur, hvoraf resultaterne af 12 lignende studier fremgår og direkte kan sammenlignes med resultaterne fra denne undersøgelse.

75 ID nummer 7.10 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reaction and drug non-compliance as primary causes of admission to a cardiology department. Davidsen F, Haghfelt T, Gram LF, Brøsen K. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:83-86 (Danmark) Retrospektiv, beskrivende undersøgelse. At undersøge antallet af indlæggelser på en hjerteafdeling betinget af utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) og noncompliance. 426 patienter, som blev indlagt på hjerteafdelingen på Odense Universitetshospital i perioden 1. april 1. juni 1986, indgår i undersøgelsen. En læge gennemgik samtlige patienters journaler for tidligere indlæggelser og årsager til disse, anvendt medicin inden for de seneste 2 uger og dosering samt årsag til den aktuelle indlæggelse. Undersøgelsen inkluderede kun bivirkninger, som kunne klassificeres som: definitive, sandsynlige og mulige i forhold til den aktuelle indlæggelse. Oplysning om medicinanvendelse blev indsamlet fra journalen og ved interview med patienten. Non-compliance blev defineret som 50% afvigelse fra ordineret dosis til aktuelt indtaget dosis. 3-4 dage efter indlæggelsen blev patienter med mulige bivirkninger og non-compliance som primær indlæggelsesårsag interviewet om: tid fra indtagelse af lægemidlet til optræden af symptom; anvendelse af lægemidlet i hverdagen; resultater fra laboratorietests taget på hospitalet. Hjerteafdelingens overlæge foretog herefter en vurdering af patienterne på baggrund af de indsamlede data. Undersøgelsesparametre Antal og art af ADE: Antal patienter indlagt pga. bivirkninger og non-compliance Risiko lægemidler: Lægemidler som årsag til bivirkninger og noncompliance. Antal og art af utilsigtet lægemiddelhændelse Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 32 kvinder og 17 mænd blev indlagt pga. bivirkninger. Dette svarer til, at 11,5% af alle patienter og 15,8% af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. bivirkninger. 8 kvinder og 8 mænd blev indlagt pga. non-compliance. Dette svarer til, at 3,8% af alle patienter og 5,2% af de patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelse, blev indlagt pga. noncompliance. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser (37,5%). 2 patienter havde misforstået lægens instruktion, og 4 var ude af stand til at tage den korrekte dosis pga. senilitet. Stoppet behandling (mindst 3 dage inden indlæggelsen) var årsag til 10 indlæggelser (62,5%). 4 af de 10 stoppede behandlinger var pga. bivirkninger, og 4 patienter stoppede behandlingen, fordi de ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. De sidste 2 patienter var udløbet for lægemidlet. 75

76 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Thiazider (hypokaliæmi) var årsagen til 15 ud af 49 indlæggelser pga. bivirkninger (30,6%). Beta-blokkere (bradykardi, hypotension, opkastning, claudicatio, impotens) var årsag til 8 indlæggelser pga. bivirkninger (16,3%). Calciumantagonister (svimmelhed, hovedpine, opkastning) var årsag til 6 indlæggelser pga. bivirkninger (12,2%). ACE-hæmmere (kramper, udslæt) var årsag til 3 indlæggelser pga. bivirkninger (6,1%). Diuretika (3 lungeødemer, 1 perifert ødem) var årsag til 4 ud af 16 indlæggelser pga. non-compliance (25%). Digoxin (arteriel fibrillation, kardiogent shock) var årsag til 2 indlæggelser pga. non-compliance (12,5%). Patienter, som blev indlagt pga. bivirkninger, anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige indlagte patienter. Kvinder med bivirkninger var signifikant ældre end øvrige kvinder. Mænd indlagt pga. non-compliance var signifikant ældre end øvrige mænd. 25% af alle kvinder og 7% af alle mænd indlagt på afdelingen blev indlagt pga. bivirkninger. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. De fleste bivirkninger er velkendte og forudsigelige virkninger af lægemidlerne og kunne have været undgået med mere omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig monitorering af patienten. De fleste tilfælde af non-compliance kunne have været undgået ved at give bedre information til patienten. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på Odense Universitetshospital i Undersøgelsen er medtaget, fordi den er den første undersøgelse i Danmark, der beskæftiger sig med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 11,5% af alle patienter blev indlagt pga. bivirkninger, og 3,8% af alle patienter blev indlagt pga. noncompliance i løbet af 2 måneder på en hjerteafdeling. Hos de 16 patienter med non-compliance var overdosering årsag til 6 indlæggelser, og stop af behandling var årsag til 10 indlæggelser, primært pga. bivirkninger, og fordi patienterne ikke følte, at de havde brug for lægemidlet. Thiazider var årsagen til 30% af de bivirkningsrelaterede indlæggelser. Hjerte-karmidler var i alt årsag til 80% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Diuretika var årsag til 25% af indlæggelserne pga. noncompliance. Non-compliance var årsag til 4 meget alvorlige indlæggelser: 3 tilfælde af lungeødem og 1 tilfælde af kardiologisk shock. Risikoen for en bivirkningsrelateret indlæggelse var størst hos kvinder, blandt ældre og blandt patienter, der anvendte mange lægemidler. Der er tale om en forholdsvis kort undersøgelse, alligevel giver 76

77 undersøgelsen værdifuld information om både risikogrupper og risikopatienter samt årsager til indlæggelserne. Det er en styrke ved undersøgelsen, at patienterne er blevet interviewet om deres medicinanvendelse i hverdagen og deres compliance. De bivirkninger, som patienterne blev indlagt med, er alle kendte bivirkninger for de pågældende lægemidler. Af de 15 patienter, som blev indlagt pga. hypokaliæmi, var 7 patienter ikke i behandling med kalium sammen med thiazid. Dette lægemiddelrelaterede problem kunne sagtens fanges på apoteket. Langt de fleste årsager til non-compliance skyldtes manglende eller mangelfuld rådgivning af patienten. Undersøgelsen viser, at rådgivning både om bivirkninger og non-compliance er vigtig. 77

78 ID nummer 7.11 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode The incidence and nature of drug-related admissions to hospital. Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The Pharmaceutical Journal 2003;270: (England). Prospektiv, beskrivende undersøgelse At undersøge art og forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser hos voksne patienter. Undersøgelsen er gennemført på en almen medicinsk afdeling. Alle akutte indlæggelser i løbet af 9 uger (fra søndag morgen til torsdag morgen), startende i juni 1999, indgår i undersøgelsen. En farmaceut deltog om morgenen i stuegangen og anvendte dernæst følgende datakilder til at vurdere, hvorvidt de akutte indlæggelser var lægemiddelrelateret: Journal, personale på afdelingen og i primærsektoren, patienten og hospitalets computersystem. Der blev nedsat et panel bestående af en klinisk farmaceut og en klinisk farmakolog, som skulle vurdere årsager og alvorlighed af indlæggelsen. En indlæggelse blev klassificeret som lægemiddelrelateret, hvis begge panelmedlemmer vurderede, at indlæggelsen definitivt, sandsynligt eller muligvis skyldtes et lægemiddel. Alvorligheden af indlæggelserne blev vurderet som alvorlig, moderat og mild. I alt blev 840 akutte indlæggelser ud af akutte (60%) indlæggelser i perioden vurderet. Undersøgelsesparametre Forekomst og type af lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler Klinisk alvorlighed Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Af de 840 screenede indlæggelser blev 85 indlæggelser (10,1%) vurderet til at være lægemiddelrelateret. 50% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev klassificeret som definitive, 17% som sandsynlige og 29% som mulige. Alvorlighed af indlæggelserne: 12% af indlæggelserne blev klassificeret som mild, 40% som moderat og 44% som alvorlige. 18% af indlæggelserne skyldtes terapi-fejl: 11% af indlæggelserne var pga. non-compliance, 4% pga. lav dosis, 2% pga. manglende monitorering og 1% pga. dosisreduktion. 52% af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30% var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Heraf var antidepressiva årsag til 20% af CNS indlæggelserne, og paracetamol var årsag til 15%. Paracetamol og kombinationer var årsag til 24% af CNS indlæggelserne. Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3% af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Digoxin var årsag til 16% af disse indlæggelser, diuretika 22% og ACE-hæmmere til 19% af indlæggelserne pga. hjerte-karmedicin. 78

79 NSAID var årsag til 12,5% af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev ikke fundet signifikante forskelle på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser og almindelige indlæggelser i forskellige aldersgrupper. Der var forskel på det gennemsnitlige antal lægemidler, som blev anvendt af patienter med lægemiddelrelateret indlæggelse (3,9 lægemidler) og øvrige indlagte patienter (3,4 lægemidler). Patientantallet er for lille til at kunne vise statistisk signifikans. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede indlæggelser er et signifikant problem i det engelske sundhedsvæsen. Resultaterne styrker ønsket om officielle rekommandationer for sygehusfarmaceuters rolle i forbindelse med reduktion af fejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, og farmaceutens udvidede rolle i medicin management. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på en almen medicinsk afdeling. I løbet af 9 uger blev 840 akutte indlæggelser (60% af alle) screenet for lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at 85 indlæggelser (10,1%) blev vurderet til at være lægemiddelrelateret. 18% af indlæggelserne skyldtes terapifejl, hvor non-compliance var den hyppigste årsag. 52% af indlæggelserne var pga. bivirkninger, og 30% var pga. overdosering og misbrug. Lægemidler til CNS var årsag til 42,7% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (antidepressiva årsag til 20%, paracetamol og kombinationer 24%). Lægemidler til hjerte-kar var årsag til 32,3%, og NSAID var årsag til 12,5% af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en stor og grundig undersøgelse, der viser stor forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen viser, at de hyppigste lægemiddelrelaterede problemer som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser var non-compliance, bivirkninger og overdosering. Dette er alle områder, hvor apoteket har en mulighed for at intervenere. 79

80 ID nummer 7.12 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Am J Helath-Syst Pharm 2001;58: (USA). Beskrivende prospektiv undersøgelse (kontrolleret ved økonomi) At undersøge frekvens, forebyggelighed, alvorlighed, kerneårsager og omkostninger forbundet med utilsigtede lægemiddelhændelser (ADE) under indlæggelse og som årsag til indlæggelse på 4 hospitaler. Undersøgelsen blev gennemført i løbet af en 53-dages periode i 1998 på 4 hospitaler: tertiary care (383 senge), Mental Health Center (60 senge), børnepsykiatrisk (84 senge) og børnehospital for handicappede børn (30 senge). Data blev indsamlet i samarbejde med sygehusapoteket, og følgende dataindsamlingsmetoder blev anvendt: computer advarsler, dokumentation af klinisk farmaceutiske interventioner, bivirkninger kodet i journalen, selv-rapportering og kerneårsagsanalyse. 85% af dataindsamlingen og vurderingen blev foretaget af samme farmaceut. En sygeplejerske vurderede validiteten, og klassifikationen foretaget af farmaceuten. Patientdata og omkostninger blev indsamlet elektronisk for alle indlæggelser for 2 måneder før undersøgelsens start og gennem hele undersøgelsesperioden (53 dage). Hver dag blev der tilfældigt udvalgt journaler fra 5% af de patienter, som var blevet udskrevet i løbet af de sidste 24 timer. Journalerne blev gennemgået for utilsigtede lægemiddelhændelser, potentielle utilsigtede hændelser og utilsigtede hændelser som årsag til indlæggelsen. Alle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret efter alvorlighed, forebyggelighed og art. Alvorligheden blev klassificeret som dødelig, livstruende, alvorlig og signifikant. Alle potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som forebyggelige. For alle forebyggelige hændelser gennemførte farmaceuten interview med læge, sygeplejerske eller farmaceut og gennemførte en kerneårsagsanalyse. Til brug for den økonomiske analyse blev der valgt en kontrolpatient for hver patient, hvor der var identificeret en utilsigtet hændelse. Kontrolpatienten blev udvalgt på baggrund af sammenlignelig indlæggelseslængde, den dag den utilsigtede lægemiddelhændelse blev identificeret/rapporteret. Med brug af disse data blev der udviklet en beregningsmodel, som kunne forudsige alvorlighed og omkostninger. Der blev udarbejdet en model for voksne patienter og en for børn. Der blev ikke beregnet omkostninger for potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og årsag til indlæggelsen. Alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser. 80

81 Økonomi: Gennemsnitlige omkostninger per lægemiddelrelateret indlæggelse. Øvrige helbredsmæssige : Gennemsnitlig indlæggelseslængde. Antal og art utilsigtet lægemiddelhændelse Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der blev identificeret 74 utilsigtede lægemiddelhændelser under indlæggelse (i alt indlæggelser). Sammenlagt med resultatet fra de daglige stikprøver blev antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser 135. Dette svarer til en forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på 4,2 per 100 indlæggelser. 19% af hændelserne var livstruende (14), 45% var alvorlige (33), og 36% var signifikante (27). Der blev identificeret 26 forebyggelige hændelser (11 observerede og 15 potentielle). Dette svarer til, at 2,5% per 100 indlæggelser kunne forebygges. Der blev identificeret 42 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Sammen med stikprøven svarer dette til en forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser på 3,2 per 100 indlæggelser. 32 indlæggelser var forebyggelige (76%). 1 af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var dødelig (2%), 57% var livstruende (24), 38% var alvorlige (16), og 2% var signifikante (1). 69% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. noncompliance, og 19% pga. forkert valg af lægemiddel. Antibiotika stod for 39% af de utilsigtede hændelser under indlæggelsen, og CNS-lægemidler (antipsykotika, sedativer, antidepressiva, smertestillende) var involveret i 42%. Antipsykotika alene var involveret i 21% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser. Givet sammen med et andet CNS-lægemiddel var det årsag til 45% af indlæggelserne. Mere end 30% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser blev identificeret på Mental Health Center (13,6% af alle indlæggelser på Mental Health). Alle 13 indlæggelser blev klassificeret som forebyggelige. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelsen steg den gennemsnitlige indlæggelsestid med 1,2 dage. For de lægemiddelrelaterede indlæggelser var den gennemsnitlige indlæggelsestid 10,5 dage. For utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospitalet var den gennemsnitlige stigning i omkostninger på USD 2,162. Dette svarer til en årlig udgift for hospitalet på USD 1,7 mio. De gennemsnitlige omkostninger for lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 6,685. De årlige omkostninger blev beregnet til USD 4,9 mio. for alle lægemiddelrelaterede indlæggelser og USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Den gennemsnitlige omkostning for lægemiddelrelaterede indlæggelser på Mental Health Care var USD 7,857, svarende til en årlig omkostning på USD 1,3 mio. 81

82 Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige, dyre og ofte mulige at forebygge, og de er ofte årsag til indlæggelser hos patienter med behov for psykiatrisk behandling. Opsummering og faglig vurdering Beskrivende, prospektiv undersøgelse gennemført på 4 hospitaler i løbet af 53 dage. Undersøgelsen omhandler utilsigtede lægemiddelhændelser opstået under indlæggelse og forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Resultaterne viser, at der opstår utilsigtede lægemiddelhændelser i 4,2% af alle indlæggelser. 15% kunne forebygges. De utilsigtede lægemiddelhændelser forlænger i gennemsnit indlæggelsestiden med 1,2 dage. 3,2% af alle indlæggelser er forårsaget af utilsigtede lægemiddelhændelser. 76% kunne forebygges. I gennemsnit er indlæggelsestiden for de lægemiddelrelaterede indlæggelser på 10,5 dage. Utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til indlæggelser er mere alvorlige, end ADE opstået på hospitalet. Således var 2% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser dødelige, 57% livstruende og 38% alvorlige mod 19% livstruende og 45% alvorlige blandt utilsigtede hændelser opstået på hospital. 69% af de lægemiddelrelaterede indlæggelser var pga. non-compliance, og 19% pga. forkert valg af lægemiddel. Den årlig udgift for hospitalerne til behandling af utilsigtede lægemiddelhændelser opstået på hospital var USD 1,7 mio. Udgifterne til de lægemiddelrelaterede indlæggelser var USD 4,9 mio. heraf USD 3,8 mio. for de forebyggelige indlæggelser. Der er tale om en meget solid undersøgelse, hvad angår indsamling og analyse af data. Tidsperioden er dog kort, hvilket kan betyde, at resultatet ikke er repræsentativt for andre perioder. Undersøgelsen finder lavere forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på hospital end andre undersøgelser, hvilket kan skyldes dataindsamlingsmetoden. Der var meget få selvrapporterede utilsigtede hændelser, hvorimod computeradvarslerne stod for 73%. Det er interessant, at 69% af indlæggelserne skyldes noncompliance, og at langt de fleste lægemiddelrelaterede hændelser blev identificeret ved brug af computeradvarsler. Dette burde kunne udnyttes og implementeres i apotekspraksis. 82

83 ID nummer 7.13 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Surveys of drug-related therapy problems of patients using medicines for allergy, asthma and pain. Nilsson JLG, Andersson Å, Kälvemark S, Lieberman-Ram H, Ullenius B, Wendel A, Åberg Å. Int J Pharm Pract 2000;8: (Sverige). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på apotek At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen blev gennemført på svenske apoteker, som del af AllergiÅret i 1995 og SmerteÅret i Apotekerne dokumenterede udvalgte lægemiddelrelaterede problemer i perioder på 1 3 måneder. Alle patienter, som fik ekspederet en recept på medicin til astma, allergi og smerte eller som forespurgte om et allergi lægemiddel i håndkøb deltog i undersøgelsen. Apotekspersonalet satte via dialog og åbne spørgsmål fokus på lægemiddelrelaterede problemer, specielt ud fra et patientperspektiv. Antallet af dokumenterede patienter og antal og art af lægemiddelrelaterede problemer, blev dokumenteret på et specielt dokumentationsskema. 599 apoteker (67%) deltog i AllergiÅret, og 64 apoteker deltog i SmerteÅret. Undersøgelsesparametre Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer AllergiÅret: I alt indgik patienter i undersøgelsen. Der blev dokumenteret problemer svarende til, at 31% af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem. Astma: astmapatienter indgik, og der blev identificeret problemer (forekomst af problemer: 33%). Ud af patienter havde problemer med inhalationsteknik (33%). 420 patienter ud af anvendte ikke peak-flowmeter (28%), 217 ud af 507 havde ikke en behandlingsplan (43%), og ud af patienter havde problemer med forståelsen af lægemiddelanvendelsen (34%). Høfeber/pollenallergi: Ud af høfeberpatienter havde patienter problemer (22%). 13% havde problemer med egenomsorg, 27% havde problemer med anvendelse af øjendråber, og 22% havde problemer med forståelsen af lægemiddelbehandlingen. Hudallergi: Ud af patienter havde patienter problemer (41%). 41% af patienterne anvendte ikke fugtighedscreme, og 33% havde ingen behandlingsplan. Ud over disse problemer blev det dokumenteret, at 24% af alle patienterne havde andre lægemiddelrelaterede problemer. 83

84 SmerteÅret: patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42% af patienterne med en recept havde problemer). 21% af patienterne oplevede bivirkninger, 4% oplevede manglende virkning, 17% oplevede andre problemer. Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25%) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Blandt brugere af morfinholdige lægemidler oplevede 80% forstoppelse. Blandt brugere af dextropropoxifen oplevede 22% forstoppelse. Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at en tredjedel af patienterne med en recept oplever lægemiddelrelaterede problemer. Kun en fraktion af alle lægemiddelrelaterede problemer bliver øjensynligt identificeret ved den almindelige receptekspedition. Apotekspersonalet må anvende mere aktive interventioner, så som dialog med brug af åbne spørgsmål, til at identificere og hjælpe patienter med lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på svenske apoteker i 1995 og 1996 som del af faglige temaår om allergi og smerte. I alt indgik patienter i undersøgelsen i forbindelse med Astmaåret. Der blev dokumenteret problemer, svarende til at 31% af patienterne havde et lægemiddelrelateret problem patienter indgik i undersøgelsen omhandlende lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med recept på smertestillende medicin. Der blev identificeret 467 lægemiddelrelaterede problemer (42% af patienterne med en recept havde problemer). Der blev indsamlet oplysninger om 723 brugere af opioider. 183 af disse patienter (25%) oplevede forstoppelse ved anvendelse af opioider. Undersøgelsen finder samlet, at en tredjedel af alle patienter med en recept oplever et lægemiddelrelateret problem. Dette er meget mere, end andre har fundet i en anden svensk undersøgelse (se datablad 1.2), hvor forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer var 2,5%. Denne undersøgelse fokuserer på patientoplevede problemer i modsætning til andre undersøgelser, hvor problemerne blev 84

85 identificeret i forbindelse med ekspedition af recepten. Endvidere fokuserer denne undersøgelse på udvalgte indsatsområder, hvilket kan have skærpet apotekspersonalets opmærksomhed om disse problemer. Det er vanskeligt at gennemskue, hvor systematisk og over hvor lang periode, der er blevet identificeret problemer, endvidere er der den usikkerhed, at apotekspersonalet kan have forskellig opfattelse af, hvornår der er tale om et lægemiddelrelateret problem. Undersøgelsen viser, at der ved fokus på specielle indsatsområder i en begrænset periode og ved opmærksomhed på de patientoplevede problemer er identificeret mange flere problemer end ved en teknisk/farmaceutisk gennemgang i forbindelse med receptekspedition. 85

86 ID nummer 7.14 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURSE) study. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Qual Saf Health Care 2003;12: (Norge). Beskrivende undersøgelse Ved tværfaglig medicingennemgang at identificere de hyppigste klinisk signifikante lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere og at analysere dem i forhold til anvendte lægemidler og type af problem. Undersøgelsen blev gennemført på 33 plejehjem i Bergen (86% af alle deltog i undersøgelsen). Oplysninger fra beboeres medicinliste indgår i undersøgelsen, der er gennemført i Medicingennemgangen blev gennemført at et team bestående af 3 læger og 1 farmaceut. Alle identificerede problemer blev diskuteret, indtil der var konsensus i gruppen. Beboernes praktiserende læge fik efterfølgende oplysning om problemerne og forslag til ændringer. Der er ikke fulgt op på, om ændringerne blev implementeret. De lægemiddelrelaterede problemer blev kategoriseret efter: Indikation, effektivitet og sikkerhed. Undersøgelsesparametre Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer blandt beboere. Det gennemsnitlige antal lægemidler per patient var 5,0 (0-19). I parentes er de hyppigst involverede lægemidler nævnt med faldende forekomst. Indikation Behov for yderligere præparat: 13,4% (ACE-hæmmere, antitrombotika, D-vitamin). Behov for diagnostisk test: 8,3% (mineral/kalium, antiemetika/jern). Unødvendigt præparat: 6,5% (antidepressiva, anxiolytika, antihistamin). Effektivitet Uhensigtsmæssigt valg af præparat: 20,1% (antipsykotika, loopdiuretika, C-vitamin). For lav dosis: 4,8% (loop-diuretika, ACE-hæmmere, mineral/calcium). Sikkerhed For høj dosis: 10,0% (anxiolytika, hypnotika, systemisk steroid). Risiko for bivirkning: 26,1% (opioid analgetika, anxiolytika, antidepressiva). 86

87 Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Interaktion: 10,9% (antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika). 10 lægemidler var involveret i 75% af de identificerede problemer. Tabellen viser fordelingen blandt disse 10 (=100%). I parentes er de 3 hyppigste problemer angivet med faldende forekomst. Antipsykotika: 15,0% (uhensigtsmæssigt præparat, interaktion, risiko for bivirkning). ACE-hæmmere: 12,5% (behov for yderligere præparat, for lav dosis, interaktion). Anxiolytika: 10,0% (for høj dosis, risiko for bivirkning, interaktion). Antidepressiva: 8,8% (interaktion, risiko for bivirkning, ikke nødvendigt). Loop diuretika: 6,9% (uhensigtsmæssigt præparat, for lav dosis, for høj dosis). Mineraler: 4,7% (behov for yderligere test, for lav dosis, interaktion). Hypnotika: 4,6% (for høj dosis, risiko for bivirkning, ikke nødvendig). Opioide smertestillende: 4,5% (risiko for bivirkning, interaktion, for lav dosis). NSAID: 3,9% (risiko for bivirkning, interaktion). Antihistaminer: 3,6% (risiko for bivirkning, ikke nødvendig, forkert præparat). Antallet af identificerede problemer korrelerede positivt med antallet af anvendte lægemidler. Der var ingen korrelation til antal diagnoser, patientens alder og køn. Forfatterens konklusion potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret hos (75%) plejehjemsbeboere. CNS-aktive stoffer var involveret i 38% af alle problemer. Anvendelse af flere psykoaktive lægemidler var særlig problematisk. Det hyppigste lægemiddelrelaterede problem var risiko for bivirkninger (26%), uhensigtsmæssigt præparatvalg til indikationen (20%) og for lav dosering af det rigtige lægemiddel (13%). Tre ud af fire plejehjemsbeboere har klinisk relevante lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering En interessant undersøgelse gennemført på et meget stort antal plejehjem i Bergen. Undersøgelsen er gennemført af 3 læger med hjælp af en farmaceut. Den bagvedliggende teori, som anvendes, er pharmaceutical care. 87

88 ID nummer 7.15 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228:83-90 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse udført på hospital. At beskrive problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser og vurdere i hvilket omfang problemer var forebyggelige. 333 patienter, som blev indlagt på medicinsk afdeling C, Odense sygehus i en 2 måneders periode fra marts - maj 1988, deltog i undersøgelsen. I 108 tilfælde blev data indsamlet fra patientens journal. I øvrige tilfælde blev patienten interviewet af en læge. Der blev indsamlet oplysninger om anvendelsen af medicin de seneste 14 dage. Oplysningerne kunne suppleres af egen læge eller hjemmesygeplejerske. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). I alle tilfælde, hvor det var definitivt eller sandsynligt, at der var tale om et lægemiddelrelateret problem, blev der sendt et brev til patientens praktiserende læge. 70% af brevene til lægerne blev besvaret, og patienterne blev re-evalueret på baggrund af evt. nye oplysninger med deltagelse af en praktiserende læge. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 36 indlæggelser blev klassificeret som definitive eller sandsynlige og dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (10,8%). 27 indlæggelser (8,1%) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7%) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Der blev identificeret 6 tilfælde af non-compliance som årsag til indlæggelse (5 tog mindre end anbefalet, 1 tog mere). Der blev 88

89 problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale identificeret yderligere 14 tilfælde af ikke-symptomatisk noncompliance. 9 af indlæggelserne var forårsaget af insulin (25% af alle lægemiddelrelaterede indlæggelser). 3 indlæggelser var forårsaget af salicylater (heraf 1 selvmordsforsøg og 1 misbrug), og 3 forårsaget af benzodiazepiner (1 selvmordsforsøg, 2 misbrug). Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere lægemidler end øvrige indlagte (4,0 lægemidler vs. 2,8 lægemidler) og var signifikant ældre (67,3 år vs. 63,2 år). Flere kvinder end mænd havde lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at pålidelige estimater for frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser kræver aktiv dataindsamling af en kvalificeret sundhedsprofessionel i tæt samarbejde med patientens praktiserende læge i tilfælde af mistanke om lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på medicinsk afdeling. 286 af patienterne anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter var 63 indlæggelser lægemiddelrelaterede. 27 indlæggelser (8,1%) var på grund af bivirkninger, og 9 indlæggelser (2,7%) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 8 indlæggelser var definitivt forebyggelige, 13 indlæggelser var sandsynlige forebyggelige, og 15 indlæggelser var ikke forebyggelige. Risikoen for lægemiddelrelateret indlæggelse steg med antallet af lægemidler og alder. Der er tale om en dansk undersøge, som viser samme tendens som udenlandske undersøgelser. Ca. 11% af indlæggelserne var forårsaget af lægemiddelrelaterede problemer, og ca. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. I alle tilfælde af definitive forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser var behandlingen iværksat af patientens praktiserende læge. Derfor anbefaler forfatteren, at der iværksættes interventioner, fx uddannelse af lægerne, i primær sektoren. 89

90 ID nummer 7.16 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug related admissions to a cardiology department: frequency and avoidability. Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N. Journal of Internal Medicine 1990;228: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på hospital At gentage undersøgelse af lægemiddelindlæggelser på en hjerteafdeling (se datablad 7.10) ved brug af et mere intensivt dataindsamlingsprogram og at evaluere forebyggelighed og forebyggelse af lægemiddelrelaterede indlæggelser. 366 indlagte patienter i en 2 måneders periode på hjerteafdelingen på Odense Universitets Hospital indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen blev gennemført i maj-juni De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt (forårsaget af for lav dosis, non-compliance, dosisreduktion/seponering, interaktion og manglende monitorering). 1-3 dage efter indlæggelsen blev patienten interviewet af en læge, hvis journalen ikke gav tilstrækkelige oplysninger til at kunne vurdere, om der var tale om en lægemiddelrelateret indlæggelse. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1. årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser: Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forebyggelige lægemiddelhændelser. Risikolægemidler. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser 314 patienter anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Hos disse patienter blev det vurderet, at 15 indlæggelser definitivt eller sandsynligt var på grund af en utilsigtet lægemiddelhændelse, og at dette var dominant eller delvis medvirkende til indlæggelsen (4,1%). 11 indlæggelser (3,0%) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1%) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. Hvis yderligere 6 mulige utilsigtede lægemiddelhændelser inkluderes, bliver frekvensen for lægemiddelrelaterede indlæggelser på 5,7%. Data fra den tidligere undersøgelse (se datablad 7.10) blev revurderet ved brug af de nye kriterier. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blev fundet til 5,4% (23 90

91 indlæggelser). Der var ikke signifikant forskel på de to undersøgelser. 4 indlæggelser (26%) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33%) var muligt forebyggelige. Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 5 af indlæggelserne (33% af alle lægemiddelrelaterede problemer) var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26%) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). 3 indlæggelser (20%) var forårsaget af dosisrelateret terapisvigt af diuretika (hjerteinsufficiens). Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var signifikant ældre end andre indlagte patienter (68,7 år vs. 60,2 år). Forfatterens konklusion Et interventionsprogram med det formål at reducere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser skal primært omhandle noncompliance og udskrivning af diuretika og digoxin, da disse problemer var årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer. Ingen speciel gruppe af læger kunne tilskrives som ansvarlig for de forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektive undersøgelser over antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en hjerteafdeling. Frekvensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser var 5,7%. 11 indlæggelser (3,0%) var på grund af bivirkninger, og 4 indlæggelser (1,1%) var på grund af dosisrelateret terapisvigt. 4 indlæggelser (26%) blev vurderet som definitivt forebyggelige, og 5 indlæggelser (33%) var muligt forebyggelige. 33% af alle lægemiddelrelaterede problemer var forårsaget af bivirkninger fra diuretika (hypokaliæmi og dehydrering), og 4 indlæggelser (26%) var forårsaget af bivirkninger fra digoxin (forgiftning). Resultaterne fra denne undersøgelse blev sammenlignet med resultater fundet på samme afdeling 10 år tidligere. Efter justering af den anvendte analysemodel fandtes ingen forskel på resultaterne i de to undersøgelser. Der er således ikke noget, der tyder på, at problemet med lægemiddelrelaterede indlæggelser er aftagende. 91

92 ID nummer 7.17 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-Related Admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The Role of Self-Medicated and Prescribed Drugs. Hallas J, Jensen KB, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Scand J Gastroenterol 1991;26: (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Metode Undersøgelsen omhandler 328 indlæggelser i perioden 15. august 30. november indlæggelser var akutte, 89 var planlagte, og 47 var overflytninger fra andre afdelinger. De lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som enten bivirkninger eller dosisrelateret terapisvigt. Beslutning om, hvorvidt indlæggelsen var lægemiddelrelateret, blev vurderet i et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: 1) årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ); 2) lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ); 3) sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, alder, køn. Antal og art ADE Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Antallet af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 26, svarende til 7,9% af alle indlæggelser og 9,7% af indlæggelserne blandt patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen. Ingen af de 26 indlæggelser var definitivt forebyggelige. 6 indlæggelser var muligt forebyggelige (heraf 2 tilfælde af non-compliance), og 20 indlæggelser kunne ikke have været forebygget. Hvis de mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser inkluderes, var antallet 39 indlæggelser, svarende til 11,9%. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4%) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5%) var pga. dosisrelateret terapisvigt. De 39 definitive, sandsynlige og mulige lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af følgende lægemidler: Aspirin og NSAID: 17 indlæggelser (44%), heraf 15 tilfælde af akut blødning. 10 af patienterne anvendte aspirin (alle var selvmedicinering), og 11 patienter anvendte NSAID (udskrevet af læge). I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse. 92

93 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen end øvrige patienter (3,54 lægemidler vs. 2,56). Patienterne med lægemiddelrelateret indlæggelse var ældre end øvrige patienter (ikke-signifikant). Der var ingen forskel på antallet af kvinder og mænd. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle i den lægemiddelrelaterede indlæggelse. Selvmedicineringen var karakteriseret ved uklar indikation, ukontrolleret anvendelse, polyfarmaci, behandling af mavesmerter med aspirin og patienternes manglende viden om mulige bivirkninger. Dette viser behovet for yderligere information til befolkningen om aspirins og NSAID s bivirkninger. Undersøgelsen omhandler lægemiddelrelaterede indlæggelser på en gastroenterologisk afdeling. Forekomsten af definitive og sandsynlige lægemiddelrelaterede indlæggelser var 7,9%. 21 definitive/sandsynlige indlæggelser (6,4%) var pga. bivirkninger, og 5 indlæggelser (1,5%) var pga. dosisrelateret terapisvigt. Kun 6 af indlæggelserne var muligt forebyggelige. 44% af indlæggelserne var forårsaget af aspirin og NSAID. I 13 tilfælde spillede selvmedicinering med aspirin en afgørende rolle. Undersøgelsen er interessant, fordi den påpeger betydningen af selvmedicinering og lægemiddelrelaterede indlæggelser. Som forfatterne konkluderer, er der et stort behov for, at befolkningen informeres på apoteket om mulige bivirkninger af både aspirin og NSAID. 93

94 ID nummer 7.18 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Drug-Related Illness as a Cause of Admission to a Department of Respiratory Medicine. Hallas J, Davidsen O, Grodum E, Damsbo N, Gram LF. Respiration 1992;59:30-34 (Danmark). Prospektiv, beskrivende undersøgelse på hospital At vurdere antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt astmapatienter pga. bivirkninger og terapisvigt. 313 patienter indlagt i perioden august - november 1988 indgik i undersøgelsen. Patienterne blev kontaktet af undersøgelseslederen kort efter indlæggelsen, og patientens medicinhistorie blev gennemgået. I cirka halvdelen af tilfældene kunne en komplet medicinsk historie tages direkte fra journalen. Potentielle lægemiddelrelaterede problemer blev vurderet af et panel bestående af undersøgelseslægen, en overlæge og en klinisk farmakolog. 1. Bivirkninger og dosisrelateret terapisvigt blev vurderet ud fra 3 kriterier: årsagssammenhæng mellem lægemiddelindtag og lægemiddelrelateret problem ( definitiv, sandsynlig, mulig og tvivlsom ) 2. lægemidlets rolle i forbindelse med indlæggelsen ( dominant, delvis medvirken, usikker medvirken, ingen medvirken ) 3. sandsynligheden for at kunne have undgået den utilsigtede lægemiddelhændelse ( definitivt forebyggelig, muligt forebyggelig og ikke forebyggelig ). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Antal og art af utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer 53 patienter blev indlagt med astmaanfald. 25 patienter blev indlagt pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0%). 11 patienter (3,5%) pga. bivirkninger, og 14 (4,5%) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Af de 12 sikre lægemiddelrelaterede indlæggelser blev det vurderet, at 1 tilfælde kunne havde været forebygget, 1 kunne muligvis have været forebygget, og de øvrige (83%) kunne ikke forebygges. Halvdelen af terapisvigtene var forårsaget af non-compliance, de øvrige gav symptomer på KOL i forbindelse med nedtrapning eller seponering af prednisolon. 9 patienter blev indlagt uden at have taget kortikosteroider, selv om dette var foreskrevet af lægen. Ved analyse af 46 patienters theofyllin koncentration i blodet blev det fundet, at 25 patienter (54%) havde for lav koncentration, og 4 patienter (9%) havde for høj koncentration. Se ovenfor. Se ovenfor. Sociale Demografiske 94

95 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Problemer med utilsigtede lægemiddelhændelser, som det er defineret i denne undersøgelse, ser ud til at være et mindre problem og stort set uundgåeligt som årsag til indlæggelser på en lungemedicinsk afdeling. Sygelighed opstået pga. udskrivelse af for lidt medicin og uhensigtsmæssigt valg af præparat er ikke inkluderet i undersøgelsen. Disse er måske kvantitativt vigtige årsager til indlæggelser, specielt hos astmapatienter. Faglig vurdering og perspektivering 25 patienter ud af 313 blev indlagt på en lungemedicinsk afdeling pga. lægemiddelrelaterede problemer (8,0%). 11 patienter (3,5%) pga. bivirkninger, og 14 (4,5%) blev indlagt pga. dosisrelateret terapisvigt. Halvdelen af terapisvigtene var pga. non-compliance. Undersøgelsen viser, at det er meget få af de lægemiddelrelaterede problemer, som kunne have været forebygget. Dette er anderledes end resultaterne fra mange andre undersøgelser. Forfatterne konkluderer, at det er fordi, patienternes astma er meget svær at behandle. Undersøgelsen viser også, at det er meget vanskeligt at indstille patienternes theofyllin dosis, således fik 54% af patienterne for lav dosis. 95

96 ID nummer 7.19 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in the Elderly Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, Couffin E, Fauchais AL, Chassagne P, Mouton-Schleifer D, Bercoff E. Clin Drug Invest 2002;22: (Frankrig). Prospektiv beskrivende undersøgelse gennemført på hospital. At vurdere forebyggelige og ikke-forebyggelige risikofaktorer for utilsigtede lægemiddelhændelser hos ældre patienter indlagt på hospital. Alle ældre over 70 år, som blev indlagt på et fransk universitetshospital i perioden november 1997 december 1999, indgik i undersøgelsen. Alle blev indlagt direkte gennem hospitalets skadestue. Data blev indsamlet af 2 læger og 1 farmaceut ved indlæggelse og ved udskrivelse. Endnu 1 læge og 1 farmaceut gennemgik data for fejl og mangler. Data om alle lægemidler, som var blevet anvendt 3 måneder inden indlæggelsen, blev indsamlet. Gener og symptomer blev klassificeret i 10 forskellige grupper. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev klassificeret som alvorlige (direkte årsag til indlæggelse eller livstruende) og moderate (associeret til en anden sygdom og ikke direkte årsag til indlæggelsen). Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede gener og symptomer ved indlæggelse. Lægemiddelrelaterede dødsfald. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Data fra patienter indgik i undersøgelsen. Der blev identificeret 500 utilsigtede lægemiddelhændelser i form af gener og symptomer hos 429 patienter. 141 (28,2%) af de lægemiddelrelaterede symptomer var hjerte-karsymptomer (fx hypotension), 129 (25,8%) var metaboliske og renale (fx dehydrering og nedsat nyrefunktion), 75 (15,2%) var neuropsykologiske (fx delirium), og 50 (10%) var symptomer på diare og opkastning. 41,8% af de identificerede utilsigtede lægemiddelhændelser var alvorlige, og 11 patienter døde. Fire døde pga. blødning efter antikoagulationsbehandling, 1 døde pga. dehydrering efter brug af diuretika, 2 døde af nyresvigt, 2 døde af lungebetændelse, og 1 døde af kardiogent shock efter brug af antiarytmika. 303 af de 500 utilsigtede hændelser var pga. interaktioner (60,6%), heraf var 141 forebyggelige (46,5%). For høj dosering var involveret i 74 hændelser (14,8%), og alle var forebyggelige. Risiko lægemidler De 500 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af lægemidler i kombination eller alene. Hyppigst var hjerte-karmidler (43,5%), heraf var 41,2% diuretika, 17,7% ACE-hæmmere og 10,8% digoxin. 31,3% af hændelserne var pga. CNS-virkende lægemidler, heraf anxiolytika (44,1%) og antidepressiva (31,4%). 96

97 Antibiotika var involveret i 6,6% af hændelserne, antikoagulantika (4,3%) og øvrige lægemidler (14,3%). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 221 af de utilsigtede hændelser (44,2%) førte til akut opstået sygdom (oftest dehydrering), og 55 hændelser (11%) var pga. anden sygdom, som lægen ikke var opmærksom på ved udskrivelse af lægemidlet (hyppigst nedsat nyrefunktion). Forfatterens konklusion Undersøgelsen anbefaler, at mange utilsigtede lægemiddelhændelser kan undgås ved at fjerne risikofaktorerne (primært interaktioner og for høj dosis) inden et lægemiddel ordineres og ved at monitorere lægemiddelbehandlingen når akutte sygdomme påstår. Faglig vurdering og perspektivering 66,7% af alle utilsigtede lægemiddelhændelser (gener og symptomer) var associeret med hjerte-kar symptomer, metaboliske, renale og psychotropiske symptomer. De hyppigste lægemidler involveret var hjerte-karmidler (43,7%) og CNSvirkende lægemidler (31,2%). En eller flere risikofaktorer (specielt interaktioner og dehydrering) var hyppigere i utilsigtede hændelser, som involverede behandling i mere end 1 måned. 41,3% af risikofaktorerne var forebyggelige (specielt interaktioner, for høj dosis og anden kronisk sygdom). Det er en spændende undersøgelse med et stort patientunderlag, som vurderer ne af lægemiddelanvendelsen i form af utilsigtede gener og symptomer. 41,8% af de opståede gener og symptomer var alvorlige (direkte årsag til indlæggelsen eller livstruende), og 11 patienter døde. 97

98 ID nummer 7.20 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes. Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Am J Med 2000;109:87-94 (USA). Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge forekomsten af aktuelle, potentielle og forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser blandt plejehjemsbeboere. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: antal og art, forebyggelighed, alvorlighed Lægemiddelrelaterede problemer Risikolægemidler Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser I alt blev der identificeret 546 aktuelle utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,9/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af de aktuelle hændelser var forebyggelige. Af de aktuelle utilsigtede hændelser var 31 (6%) livstruende, 206 (38%) alvorlige, og 308 (56%) var signifikante. Der var et dødeligt tilfælde (methotrexat induceret leverskade). 92 af de utilsigtede lægemiddelhændelser (17%) resulterede i symptomer med en varighed på 1 dag eller mindre. 416 hændelser (76%) resulterede i symptomer af længere varighed. I 8 tilfælde (1%) var skaden permanent, i 30 tilfælde (6%) var skaden ikke-permanent. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (oversedation, konfusion, hallucinationer, delirium): 150 (27%). 83 var forebyggelige (55,3%). Fald: 67 (12%). 55 var forebyggelige (82,0%). Gastrointestinale gener: 65 (12%). 30 var forebyggelige (46,2%). Dermatologiske/allergiske reaktioner: 59 (11%). 7 var forebyggelige (11,9%). Blødning: 57 (10%). 40 var forebyggelige (70,2%). Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. For høj dosis til ældre: 200 tilfælde (63%). Interaktioner: 68 tilfælde (22%). Uhensigtsmæssig behandling: 28 (9%). Følgende lægemidler var de hyppigste årsager til skaden: Antipsykotika: 125 (23%), 72 var forebyggelige (57,6%). Antibiotika: 109 (20%), 13 var forebyggelige (11,9%). Antidepressiva: 68 (13%), 50 var forebyggelige (73,5%). 98

99 Sedativer/hypnotika: 68 (13%), 49 var forebyggelige (72,1%). Antikoagulantika: 51 (9%), 37 var forebyggelige (72,5%). 80% af de potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af warfarin. Risikofaktorer Se datablad 7.35 Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er hyppige og ofte forebyggelige blandt plejehjemsbeboere. Sandsynligheden for at forebygge mere alvorlige utilsigtede lægemiddelhændelser er større end de mindre alvorlige. Forebyggelsesstrategier skal fokusere på processen omkring udstedelse af recepter og monitoreringsprocessen. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. I alt blev der identificeret 546 utilsigtede lægemiddelhændelser, svarende til 1,89/100 beboer-måneder og 188 potentielle utilsigtede hændelser. Halvdelen af hændelserne var forebyggelige. 31 (6%) livstruende, 206 (38%) alvorlige, og 308 (56%) var signifikante. Der var 1 dødeligt tilfælde. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: Neuropsykiatriske hændelser (27%), fald (12%), gastrointestinale gener (12%), dermatologiske/allergiske reaktioner (11%) og blødninger (10%). De blev identificeret 315 problemer i forbindelse med ordinationen af lægemidler. 63% af problemerne var for høj dosis til ældre. Undersøgelsen viser, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre og pga. manglende monitorering af lægemidlernes effekt. Mange interventionsundersøgelser har vist, at farmaceuter og apoteket har en rolle i forbindelse med problematiske lægemiddelbehandlinger og kvalitetssikring af disse. 99

100 ID nummer 7.21 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. BMJ 2003;327: (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge sammenhængen mellem fald, kronisk sygdom og lægemiddelanvendelse blandt kvinder i alderen år. Alle kvinder i undersøgelsen deltog i British women s heart and health study. Data fra registeret blev anvendt til tilfældigt at udtrække kvinder i aldersgruppen år fra 23 praktiserende lægers liste over patienter i England, Skotland, Wales. Alle kvinder i aldersgruppen blev inviteret til at deltage i undersøgelsen kvinder deltog (60% af de inviterede). Undersøgelsen blev gennemført fra april 1999 til marts Via spørgeskema blev der indsamlet data om fald inden for de seneste 12 måneder, antal fald og om de havde fået behandling for faldet. Data om diagnoser og dato for første diagnose blev indsamlet via journaler. Deltagerne blev bedt om at medbringe alt deres medicin til et interview med en sygeplejerske. Undersøgelsesparametre Utilsigtet lægemiddelhændelse: Fald. Risikolægemidler. Risikofaktorer: Alder, diagnoser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Data fra kvinder indgår i undersøgelsen. Af disse havde 686 haft mindst et fald det seneste år (forekomst 16,9%). Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0%, og 6,8% af faldene var blevet medicinsk behandlet. Der var en stærk liniær sammenhæng mellem antallet af lægemidler, og om kvinden havde haft et fald. Sammenhængen var ikke signifikant, når resultatet blev justeret for kronisk sygdom og andre betydende faktorer. Der blev fundet signifikant flere brugere (%) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald vs. Kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika: 8,6% vs. 4,3% Antidepressiva: 17,1% vs. 9,0% Alle CSN-lægemidler: 36,9% vs. 23,5% Alle analgetika: 18,1% vs. 12,6% Alle hjerte-kar midler: 50,4% vs. 40,9% Alle respiratoriske lægemidler: 13,1% vs. 10,2%. Efter justering for diagnoser og andre betydende faktorer var der stadig signifikant større risiko for fald, når man anvendte hypnotika, anxiolytika og antidepressiva. 100

101 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde (70,1 år vs. 68,8 år), de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Der var ingen forskel mellem grupperne hypotension og alkoholindtag. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med en større risiko for fald, selv efter justering af beregningerne. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Kronisk sygdom og multipel patologi er vigtigere prædiktorer for fald end polyfarmaci. Faglig vurdering og perspektivering kvinder i alderen år indgår i undersøgelsen. Forekomsten af mindst et fald de seneste 12 måneder var 16,9%. Forekomsten af 2 eller flere fald var 7,0%, og 6,8% af faldene var blevet behandlet. Der blev fundet signifikant flere brugere (%) af følgende lægemidler i gruppen af kvinder, som havde oplevet fald, vs. kvinder, som ikke havde: Hypnotika og anxiolytika, antidepressiva, alle CSN-lægemidler, alle analgetika, alle hjerte-karmidler og alle respiratoriske lægemidler. Kvinder, der havde oplevet fald, var signifikant ældre end kvinder, som ikke havde, de havde signifikant større sandsynlighed for at have en kronisk sygdom, de havde signifikant større sandsynlighed for at anvende lægemidler og havde signifikant højere body mass index. Hjerte-karsygdomme, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), depression og gigt var alle associeret med større risiko for fald. Der er tale om en meget stor undersøgelsen, der viser høj forekomst af fald blandt ældre kvinder. Det er interessant, at undersøgelsen konkluderer, at det er arten af den kroniske sygdom og ikke antallet af lægemidler, som er betydende for risikoen for fald. 101

102 ID nummer 7.22 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse Drug Events in Ambulatory Care. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Federico F, Leape LL, Bates DW. N Engl J Med 2003;348: (USA). Prospektiv cohorte undersøgelse gennemført i primær sektoren At undersøge antal, type, alvorlighed og forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Undersøgelsen blev gennemført i fire praksis: 2 praksis var tilknyttet et hospital, og 2 praksis blev drevet af praktiserende læger. Undersøgelsen blev gennemført fra september 1999 til marts Alle patienter over 18 år, der i løbet af en 4-ugers inklusionsperiode fik udskrevet en recept af de deltagende 24 læger, blev inkluderet i undersøgelsen dage efter konsultationen blev patienterne ringet op og spurgt om deres symptomer og medicinanvendelse. Dette blev gentaget efter 3 måneder. Ved 3 måneder gennemgik en sygeplejerske patienternes journal for at identificere utilsigtede lægemiddelhændelser. Potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser blev vurderet af 2 læger, og forebyggeligheden og alvorligheden blev dokumenteret. Alvorligheden blev vurderet som dødelig eller livstruende, alvorlig og signifikant. Forebyggeligheden blev klassificeret som ikke forebyggelig, forebyggelig eller forbedrelig patienter indgik i undersøgelsen. 661 gennemførte telefoninterview efter 2 uger, og 600 patienter gennemførte telefoninterview efter 3 måneder. Undersøgelsesparametre Antal, alvorlighed, forebyggelighed af utilsigtede lægemiddelhændelser Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser ud af 661 patienter (24,5%). I alt blev der identificeret 181 utilsigtede hændelser. 24 af hændelserne var alvorlige (13%), og er alle gengivet i artiklen. 87% var signifikante. 51 hændelser (28%) var forbedrelige, 20 hændelser var forebyggelige (11%), mens 110 hændelser (61%) ikke kunne have været forebygget. 20 af de utilsigtede hændelser var forebyggelige. 9 hændelser skyldes uhensigtsmæssigt præparatvalg, 2 var pga. forkert dosis, og 2 var pga. forkert doseringsinterval. De sidste 7 hændelser var pga. interaktioner/allergi og manglende dosistjek. I alt blev der identificeret 181 utilsigtede lægemiddelhændelser. Følgende lægemidler var involveret. I parentes er forekomsten af utilsigtede hændelser i forhold til antal brugere af det pågældende lægemiddel angivet (rate of event). SSRI: 18 hændelser = 10% (18/91 = 20%) 102

103 Beta-blokkere: 16 = 9% (16/125 = 13%) ACE-hæmmere: 15 = 8% (15/131 = 11%) NSAID: 15 = 8% (15/93 = 16%) Calciumkanal blokkere: 12 = 7% (12/15 = 14%) Penicillin: 7 = 4% (7/33 = 21%) Peroral kortikosteroid: 7 = 4% (7/21 = 33%) Smertestillende: 6 = 3% (6/19 = 32%). Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse (n=162) vs. patienter uden (n=499). 1,85 lægemiddel mod 1,42 lægemiddel. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10% for hvert yderligere lægemiddel. Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser er almindeligt forekommende i primær sektoren, og mange er forebyggelige. Monitorering og handling over for symptomer er vigtigt. Forbedring af kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionelle kunne hjælpe til med at forebygge utilsigtede lægemiddelhændelser. Faglig vurdering og perspektivering Prospektiv undersøgelse af 661 patienters utilsigtede lægemiddelhændelser i almen praksis. Der blev identificeret 162 patienter med utilsigtede hændelser (24,5%). 24 af hændelserne var alvorlige (13%), og 87% var signifikante. 20 hændelser var forebyggelige (11%), mens 110 hændelser (61%) ikke kunne have været forebygget. De hyppigste lægemidler, som var involveret i de utilsigtede lægemiddelhændelser var SSRI (10% af hændelserne), Betablokkere (9%), ACE-hæmmere (8%) og NSAID (8%). Det gennemsnitlige antal lægemidler var signifikant højere hos patienter, som havde oplevet en utilsigtet lægemiddelhændelse. Risikoen for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse steg med 10% for hvert yderligere lægemiddel. Undersøgelsen, der er en af de få gennemført i almen praksis, viser, at forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser er høj, og at 13% blev vurderet til at være alvorlige. Undersøgelsen viser, at 11% kunne have været forebygget, hvilket er et lavere antal end fundet i undersøgelser om lægemiddelrelaterede indlæggelser. 103

104 ID nummer 7.23 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Apotek Højskole projektet. Angina Pectoris. Patienten og apoteket. Sørensen EW, Haugbølle LS. Danmarks Farmaceutiske Universitet Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At danne baggrund for en forbedret rådgivning over for patienter/kunder for herigennem at opnå en forbedret lægemiddelanvendelse. Projektet foregik på de danske uddannelsesapoteker med studerende, der var i praktik på disse i perioden uddannelsesapoteker deltog i projektet. I alt 70 farmaceutstuderende gennemførte i alt 123 patientinterviews, udarbejdede medicinprofiler og registrerede patienternes lægemiddelrelaterede problemer. Projektets resultater er grupperet som fire delprojekter: 1. Angina pectoris patienten og apoteket Patientinterviewundersøgelse 2. Angina pectoris patienten og apoteket Personalespørgeskemaundersøgelse 3. Hvad fik de studerende ud af angina pectoris projektet? evalueringsrapport 4. Hvordan apotekerne brugte angina pectoris projektet evalueringsrapport. I dette datablad er kun beskrevet resultater for delprojektet Angina pectoris patienten og apoteket patientinterviewundersøgelse. De interviewede patienter er udvalgt i en bestemt uge på apoteket blandt patienter, der har fået ordineret nitratpræparater (med hurtig virkning og/eller med protraheret virkning). Eksklusionskriterier var plejehjemsbeboere, ikkedansk talende personer, demente, psykotiske patienter. Personerne blev kontaktet og informeret mundtligt og eventuelt per brev om projektets formål. Derefter blev der truffet aftale om et interview i interviewpersonens hjem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer. Psykosociale. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer I alt blev identificeret 329 lægemiddelrelaterede problemer fordelt på 119 patienter (ud af 123 patienter). Det hyppigst forekommende lægemiddelrelaterede problem var: Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel (23 problemer) Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten (44 problemer) Utilstrækkelig viden om medicinens anvendelse (28 problemer) Uhensigtsmæssig dosering (21 problemer) 104

105 Uhensigtsmæssigt doseringsinterval (31 problemer) Bivirkninger (47 problemer) Interaktioner (8 problemer) Begrænset viden om sygdommens natur (39 problemer) Uhensigtsmæssig livsstil (21 problemer) Manglende eller ukomplet information om lægemidlet fra den ordinerende læge (30 problemer). Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Omkring halvdelen af patienterne oplever eller har oplevet gener/bivirkninger i forbindelse med deres medicinindtag. Typiske problemer er hovedpine eller maveproblemer. Når generne opstår, reagerer patienterne forskelligt: 11 % venter til generne går over, 7 % henvender sig til lægen eller afhjælper symptomerne på anden vis 9 %. Omkring 40 % af patienterne gør sig ikke tanker om deres medicins bivirkninger. Omkring 1/3 af patienterne siger, de ikke ved noget om egen sygdom. Den viden, de har, handler overvejende om fysiologien/prognosen (52 %). Patienterne har kun et ganske begrænset kendskab til sammenhængen mellem livsstil og angina pectoris. Cirka 40 % kender ikke til nogen sammenhæng mellem livsstil/forebyggelse og angina pectoris. Patienterne ved generelt, hvordan deres hjertemedicin skal anvendes. 68 % ved, at hurtigtvirkende nitrater virker ved, at de lægges under tungen. Omkring 35 % af patienterne opfatter medicin som enten et decideret gode eller som noget helt naturligt. Mere end 40 % vurderer, at deres medicin udgør et nødvendigt onde, ligesom 20 % af patienterne har et problematisk forhold til medicin, idet de enten er bange for at tage for meget, er bange for bivirkninger eller dårligt har råd til at købe medicinen. De fleste patienter har et mønster for den daglige håndtering af medicinen. Næsten halvdelen af patienterne glemmer ikke at tage deres medicin, mens den anden halvdel blot springer dosis over (27 %) eller indtager medicinen senere (20 %). Forfatterens konklusion Delresultatet viste, at apotekspersonalet generelt kun kendte lidt til, hvad angina pectoris patienten vidste om sin medicin, og der var desuden store afvigelser imellem, hvad patienten vidste og den information, som personalet gav. Eksempelvis havde mange patienter erfaret bivirkninger, men fik kun meget sjældent information om bivirkninger, patienterne havde en sparsom viden om forebyggelse og livsstil, men apoteket gav kun i begrænset omfang information til patienterne om forebyggelse og livsstil. Patienten havde meget små forventninger til apoteket, men apoteket havde stærke ønsker om at yde service til 105

106 kunderne. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at angina pectoris patienter oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 119 ud af 123 interviewede patienter oplevede problemer. De hyppigste problemer var forekomst af bivirkninger, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten og uhensigtsmæssigt valg af præparat. Endvidere viser resultaterne, at patienterne mangler viden om deres sygdom og behandling. Undersøgelsen konkluderer, at apotekspersonalet har for lidt viden om, hvad patienterne på forhånd ved om deres medicin. Det er interessant, at denne undersøgelse rapporterer patientoplevede problemer. Efterfølgende er problemerne blevet kodet for at kunne fremstille dem kvantitativt. Projektet involverer mange forskellige personer: farmaceutstuderende, apoteksfarmaceuter og forskere inden for apotekspraksis, ligesom der anvendes forskellige dataindsamlingsmetoder. 106

107 ID nummer 7.24 Titel og reference Kategori Formål Metode Implementering af farmaceutisk omsorg i skranken på Brønshøj Apotek. Del III: Så langt nåede Brønshøj Apotek med registreringen af lægemiddelrelaterede problemer. Winther L, Sørensen EW. Pharmakon A/S og Danmarks Farmaceutiske Højskole, maj Prospektiv, beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At beskrive et apoteks eksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer i forhold til sygdomsgrupper. I perioden december 1995 til august 1997 har personalet på Brønshøj Apotek arbejdet med farmaceutisk omsorg. Under arbejdet med at udvikle og indføre farmaceutisk omsorg på Brønshøj Apotek har apotekspersonalet indsamlet 48 patientcases omhandlende 68 lægemiddelrelaterede problemer. Caseskemaet indeholdt 4 rubrikker: kundetype, problem, mål og problemløsning samt resultat. Skemaet blev introduceret på et morgenmøde på apoteket, og hele personalegruppen blev derefter inddraget i indsamling af cases. I praksis blev kun nye eksempler på ekspeditioner indsamlet. Casesamlingen giver derfor ikke et billede af samtlige udførte ekspeditioner vedrørende farmaceutisk omsorg, men et billede af hvilke typer lægemiddelrelaterede problemer personalet opfangede samt inden for hvilke sygdomsområder, de lægemiddelrelaterede problemer blev opfanget. Medtaget er kundeekspeditioner i kategori C: Tage sig af lægemiddelrelaterede problemer og D: Aktiv løsning af lægemiddelrelaterede problemer ifølge Winther og Sørensen. Der er foretaget en kvalitativ analyse af de indsamlede cases i forhold til sygdom og typen af lægemiddelrelateret problem ifølge Strand. Den samme case kan være nævnt under flere sygdomsområder, da flere forskellige lægemidler og sygdomme optræder i samme case. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomme/sygdomsgrupper. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer De 68 identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordelte sig på kategorier således: Ubehandlet indikation: 11 (16 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 16 (24 %) Underdosering: 10 (15 %) Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden: 15 (22 %) Overdosering: 2 (3 %) Bivirkninger: 8 (12 %) Interaktioner: 5 (7 %) Medicinering uden begrundet indikation: 1 (1 %) Af de kategoriserede lægemiddelrelaterede problemer fordelte disse sig med ¾ på Strand kategorier, der tilhører gruppen mangler ved behandlingen og ¼ på gruppen uønskede virkninger. 107

108 De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fordeler sig på følgende sygdomsgrupper: Astma: 14 (21 %) Hjerte-karsygdomme: 14 (21 %) Blærebetændelse: 12 (18 %) Diabetes: 10 (15 %) Andre problemer: 18 (26 %) Arten af lægemiddelrelaterede problemer fordelt på sygdomsgrupperne viste følgende fordeling (Astma, hjertekarsygdomme, blærebetændelse, diabetes, andre problemer): 1. Ubehandlet indikation ( ) 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg ( ) 3. Underdosering ( ) 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos kunden ( ) 5. Overdosering ( ) 6. Bivirkninger ( ) 7. Interaktioner ( ) 8. Medicinering uden begrundet indikation ( ) I alt omhandlede 10 cases astma, 10 hjerte-karsygdomme, 9 blærebetændelse, 7 diabetes og 12 andre problemer. Risiko lægemidler Risikofaktorer Da der er tale om en kvalitativ undersøgelse, kan det ikke antages, at det er særlige lægemidler i sygdomsgrupperne, som udgør risici for kunden. De lægemidler, der er involveret inden for hver sygdomsgruppe, fordeler sig således: Astma: kortikoidsteroider, beta-2-agonister, hostestillende mikstur og oralt svampemiddel. Hjerte-karsygdomme: vanddrivende midler, betablokkere, hostemedicin, ginseng, kinin, nitrater og kaliumtilskud. Blærebetændelse: Hormonsubstitution lokaltvirkende, Geasalol, sulfamethizol, mecillinam, Sulfotrim og marevan i Diabetes: sulfamethizol. Ikke undersøgt kombination med sulfamethixol. Tolbutamid, smertestillende i håndkøb, Arcosaløjendråber, acinil og Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Ikke undersøgt Ikke undersøgt I rapporten er for hver sygdomsgruppe omtalt, hvilke problemstillinger hos kunden, som har ført til identifikation og i nogle tilfælde løsning af et lægemiddelrelateret problem. Der er 108

109 i undersøgelsen ikke indlagt opfølgning på ekspeditionerne, og det er derfor ikke muligt at afgøre, hvorvidt løsningen accepteres/implementeres. Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser sammen med andre undersøgelser vedrørende lægemiddelrelaterede problemer refereret i rapporten, at lægemiddelbrugerne har en række problemer med deres lægemiddelanvendelse. Der er derfor god grund til, både ud fra et brugerperspektiv og et samfundsøkonomisk perspektiv, at sundhedspersonalet i øget grad beskæftiger sig med at afdække og søge at løse brugernes lægemiddelrelaterede problemer. Faglig vurdering og perspektivering Kvalitativ undersøgelse af lægemiddelrelaterede problemers relation til sygdomsgrupper, der derfor ikke viser omfanget af lægemiddelrelaterede problemer eller identificerer hvilke problemer eller sygdom, der er mest risikofyldte. Medicinering uden begrundet indikation er kun repræsenteret med en case, hvilket kan tilskrives, at personalet ikke fandt det muligt at diskutere i apotekets skranke fx brug af sovemedicin eller nervemedicin. Ligeledes gør særlige forhold sig gældende for interaktioner. Apoteket har en fast rutine omkring interaktionskontrol i forbindelse med receptekspeditionen, og de fleste interaktioner er derfor rutine, og er ikke blevet nedskrevet som en case. Det enkelte personale pålægges at foretage en vurdering af, hvornår en kundeekspedition præsenterer et nyt lægemiddelrelateret problem, eller hvornår er der tale om en ekspedition, der ligger uden for, hvad apotekets rutine beskriver, at personalet altid skal gøre. Dette sammenholdt med usikkerhed omkring brugen af cases kan have medført underrapportering af lægemiddelrelaterede problemer. 109

110 ID nummer 7.25 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Pharmakon 2002 (Danmark). Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. Formålet med projektet var at afklare, om Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i relation hertil og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Den deskriptive analyse havde til formål at vurdere, om de deltagende ældre havde et behov for farmaceutisk omsorg. Kontrolleret, randomiseret multicenter undersøgelse over 18 måneder. Evaluering ved nulpunkt, efter 6, 12 og 18 måneder. 28 apoteker (14 interventionsapoteker og 14 kontrolapoteker) og 523 ældre (254 interventionspatienter og 269 kontrolpatienter) deltog. Inklusionskriterierne var alder over 65 år og anvendelse af mindst 5 receptpligtige lægemidler på inklusionstidspunktet. Interventionen blev gennemført fra juni 1997 marts Data om lægemiddelrelaterede problemer blev indsamlet via spørgeskemaer. For interventionspatienterne blev lægemiddelrelaterede problemer endvidere identificeret af farmaceuterne via interview gennem hele forløbet. Undersøgelsen er endvidere beskrevet i datablad Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser: bivirkninger. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidler, der giver bivirkninger. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 126 ældre (41,3 %) rapporterede, at de havde oplevet bivirkninger. I alt blev der identificeret 283 bivirkninger. Blandt de 523 ældre blev følgende problemer rapporteret: Besvær med at åbne emballagen: 30,4 % Aktuelle bivirkninger: 29,4 % Besvær med at få medicinen ud af emballagen: 16,5 % Besvær med at læse etiketten: 15,1 % Ubehagelig smag: 13,6 % Besvær med at læse indlægssedlen: 10,5 % Besvær med at synke medicinen: 9,4 % Forvirring omkring, hvornår medicinen skal tages: 3,0 % Blandt interventionspatienterne blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 ældre. Følgende problemer blev identificeret (% af ældre, som rapporterer pågældende problem). Problemer med bivirkninger: 48,3 % Problemer med lægemidlets virkning: 35,0 % Problemer med symptomer: 30,8 % Besvær med praktisk anvendelse: 17,5 % Besvær med at anvende lægemidlet iflg. instruktioner: 17,5 % Bange for bivirkninger: 16,1 % Bange for lægemidlets virkning: 9,8 % 110

111 Utilfreds med behandlingen: 9,8 % Utilfreds med lægemidlets virkning: 7,7 % Bange for at holde op med et lægemiddel: 7,0 % Bange for at begynde et nyt lægemiddel: 7,0 % Risiko lægemidler Risikofaktorer Følgende lægemiddelgrupper var hyppigst årsag til bivirkninger (i % af alle bivirkninger): Analgetika: 10,2 % Kortikosteroider til systemisk anvendelse: 9,5 % ACE-hæmmere: 8,1 % Hjerteglycosider: 7,8 % NSAID: 7,4 % Betablokkere: 7,1 % Antibiotika: 6,4 % Diuretika: 6,0 % Astmamidler: 6,0 % Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner Faglig vurdering og perspektivering De ældre oplever mange problemer i forbindelse med lægemiddelhåndteringen og anvendelsen. Der er både tale om tekniske problemer og utilstrækkelig virkning af lægemidlerne. Beskrivende undersøgelse over 523 ældres lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne viser, at 41 % af de ældre oplevede bivirkninger, 30 % havde besvær med at åbne emballagen, og 16 % havde besvær med at få medicinen ud af emballagen. I alt blev der identificeret 518 lægemiddelrelaterede problemer hos 143 personer. De hyppigste problemer var problemer med bivirkninger, problemer med lægemidlets virkning og problemer med symptomer. De lægemidler, som hyppigst gav bivirkninger, var analgetika, kortikosteroider og ACEhæmmere. Den kontrollerede del af undersøgelsen (se datablad 3.23) viser, at det er muligt via det gennemførte farmaceutiske omsorgsprogram at reducere antallet af lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen. 111

112 ID nummer 7.26 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ, Ersboell BK. J Am Pharm Assoc 2001;41: (Danmark) Kategori Formål Metode Beskrivende undersøgelse gennemført på apotek. At evaluere effekten af Terapeutisk Resultat Monitorering (TRM) på udvalgte effektmål og procesmål. Dette datablad omhandler forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere henvises til datablad Kontrolleret multicenter undersøgelse over 12 måneder. Evaluering ved nulpunkt, 6 måneder og 12 måneder. 31 apoteker (16 interventionsapoteker og 15 kontrolapoteker) og 500 astmapatienter (264 forsøgs- og 236 kontrolpatienter) i alderen år deltog. Inklusionskriterierne var: moderat til svær astma og behandlet i primærsektor regi. Interventionen blev gennemført fra august 1994 august Endelige og intermediære effektmål samt procesmål blev indsamlet ved start, 6 og 12 måneder. Oplysninger om forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret via farmaceutens dokumentationssystem. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Følgende problemer blev identificeret blandt interventionspatienterne (% af alle patienter): Manglende viden 73,4% Manglende selv-monitorering 71,4% Uhensigtsmæssig lægemiddelanvendelse 42,4% Subterapeutisk dosering 36,4% Overdosering 34,8% Bivirkninger 25,5% Utryghed hos patienten 22,8% Uhensigtsmæssigt præparatvalg 21,2% Ubehandlet indikation 20,1% Medicin uden begrundet indikation 12,5% Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Se datablad

113 Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Se datablad 3.1. Den voldsomme reduktion i antallet af uløste lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen antyder, at omsorgsprocessen blev ændret. Det styrker hypotesen om, at identifikation og løsning (eller henvisning) af lægemiddelrelaterede problemer er en vigtig mekanisme, som kan føre til forbedrede helbredsresultater hos interventionspatienterne. Teoretisk set opstår forebyggelig lægemiddelrelateret sygelighed som følge af utilstrækkelig management af lægemiddelterapi, specielt manglende identifikation og løsning af lægemiddelproblemer, inden patienten oplever utilsigtede hændelser. Det ser ud til, at påvirkning af isolerede faktorer, så som forbedret ordinationspraksis og påvirkning af patient compliance, er mindre effektive end en fundamental ændring af hele lægemiddelanvendelsesprocessen, der har til formål at forebygge lægemiddelrelateret sygelighed. Ved opfølgning efter 12 måneder var forekomsten af uløste lægemiddelrelaterede problemer faldet til 5-10%. Resultaterne viser, at et kontinuert opfølgningsprogram over længere tid kan medvirke til reduktion af lægemiddelrelaterede problemer. 113

114 ID nummer 7.27 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admission. Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La Guidara C. Eur J Clin Pharmacol 1999;54: (Italien). Prospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At analysere forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser som årsag til skadestuebesøg, at kortlægge forekomsten af alvorlige tilfælde som kræver indlæggelse og at karakterisere de forskellige årsager til de lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Data om lægemiddelrelaterede henvendelser til skadestuen blev indsamlet 1 uge hver måned i gennem 1 år. Undersøgelsen blev gennemført fra oktober 1994 september Lægerne på skadestuen skulle indsamle data, hvorefter en sygeplejerske dagen efter gennemgik alle journaler for at vurdere, hvorvidt henvendelserne var lægemiddelrelaterede. Der blev indsamlet oplysninger om demografi, diagnosekode og medicinsk historie. Der blev fulgt op på indlagte patienter for at vurdere resultaterne af hændelsen. To personer gennemgik casene og inddelte hændelserne i følgende kategorier: 1. Bivirkninger 2. Terapisvigt 3. Lægemiddelinteraktioner 4. Interaktioner med alkohol. Lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet for forebyggelighed. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser og indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: køn, alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer patienter indgik i undersøgelsen. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3%). 45 indlæggelser (2,4%) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53%) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4% af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per indlæggelser. Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser (235 henvendelser): Bivirkninger = 64% Terapisvigt = 31% Interaktioner = 4% Alkohol interaktioner = 2% Lægemiddelrelaterede indlæggelser (45 indlæggelser): Bivirkninger = 33% 114

115 Terapisvigt = 56% Interaktioner = 11% Risiko lægemidler De 235 utilsigtede lægemiddelhændelser var forårsaget af 115 forskellige lægemidler. Acetylsalicylsyre var årsag til 12 hændelser (5,1%). Amoxicillin og phenobarbital var årsag til 9 hændelser (3,8%). De 45 lægemiddelrelaterede indlæggelser var forårsaget af 27 forskellige lægemidler. De hyppigste lægemidler var: Antidiabetika = 27% Hjerte-karmidler = 16% Diuretika = 9%. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Flest kvinder oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse (mand:kvinde ratio = 0,67). Der var ikke forskel mellem kønnene på antallet af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser var konstant over aldersgrupperne (20 års intervaller). Forfatterens konklusion Den høje forekomst af terapisvigt som årsag til lægemiddelrelaterede indlæggelser viser et stort behov for uddannelse af befolkningen i brug af lægemidler, specielt hvad angår non-compliance. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført i løbet af 1 år på en skadestue. Der blev ikke fundet forskel på forekomsten af henvendelser og indlæggelser i løbet af året. I alt 235 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,3%). 45 indlæggelser (2,4%) var lægemiddelrelateret. 24 af indlæggelserne (53%) blev vurderet til at være forebyggelige. Dette svarer til 1,4% af alle indlæggelser. 5 patienter døde pga. problemer med deres medicin, svarende til 2,7 dødsfald per 1000 indlæggelser. Henvendelserne til skadestuen var oftest pga. bivirkninger, og indlæggelserne var oftest forårsaget af terapisvigt (overdosering og non-compliance). Resultaterne viser, at det er vigtigt både at fokusere på lægernes ordinationsmønster og på patienternes compliance for at kunne reducere antallet af utilsigtede lægemiddelhændelser. 115

116 ID nummer 7.28 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Identification of medication-related attendances at an A & E department. Bednall R, McRobbie D, Hicks A. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2003;28:41-45 (England). Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. At identificere antallet af patienter som henvender sig til skadestue med lægemiddelrelaterede problemer. Metode Retrospektiv undersøgelse gennemført i en 2 ugers periode fra 1. marts Journaler fra alle henvendelser for voksne over 16 år blev vurderet for forekomsten af et lægemiddelrelateret problem. Lægemiddelrelaterede problemer blev klassificeret efter Strand og Hepler. 10% af journalerne blev efterfølgende vurderet af en klinisk farmaceut og en læge. Data fra patienter indgår i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede skadestuehenvendelser. Antal og art af lægemiddelrelateret problem. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer 106 patienter henvendte sig på skadestuen med et lægemiddelrelateret problem (4,02%). Bivirkninger: 35 (33%) Uhensigtsmæssigt præparatvalg: 2 (2%) Non-compliance: 4 (3,8%) Overdosering: 29 (27%) Udløbet for medicin: 14 (13,2%) Subterapeutisk dosis: 2 (2%) Ubehandlet indikation: 20 (19%) Risiko lægemidler Bevidst overdosering (18 patienter) Ubevidst overdosering (19 patienter) Paracetamol 10 (55%) 4 (21%) NSAID 1 (6%) 1 (5%) Psykiatriske lægemidler 4 (22%) 4 (21%) Illegale lægemidler 2 (11%) 6 (32%) Andre 1 (6%) 1 (5%) Snævert terapeutisk Indeks 0 (0%) 3 (16%) Bivirkninger (35 patienter) Antibiotika 4 (11%) NSAID 6 (17%) Snævert terapeutisk indeks 3 (9%) Illegale lægemidler 9 (26%) Antihypertensiva 5 (14%) Andre 8 (23%) Risikofaktorer Sociale Der var ingen statistisk sammenhæng mellem alder og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer. 116

117 Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Undersøgelsen indikerer, at 4% af skadestuehenvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer. Både forekomsten og de involverede lægemidler svarer til data fra litteraturen. Patienterne i denne undersøgelse var yngre end i andre undersøgelser, og der var en stor forekomst af illegale lægemidler hvilket kan forklare denne forskel. Faglig vurdering og perspektivering Retrospektiv undersøgelse gennemført på skadestue. Resultaterne viser, at 4% af henvendelserne er pga. lægemiddelrelaterede problemer, primært bivirkninger og overdosering. De hyppigst involverede lægemidler var analgetika, psykiatriske lægemidler, lægemidler med snævert terapeutisk indeks, antibiotika, antihypertensiva og illegale lægemidler. Undersøgelsen er den eneste kendte fra England, og de fundne resultater svarer til resultater af undersøgelser gennemført i USA. Undersøgelsen er den første, der anvender Strand og Heplers inddeling af lægemiddelrelaterede problemer (som anvendes inden for apotekspraksis), og det er interessant, at resultaterne stemmer overens med undersøgelser, der anvender andre kategorier af problemer forårsaget af lægemidler. 117

118 ID nummer 7.29 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm BE, Wahlin A, Dahlqvist R. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002;11:65-72 (Sverige). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital (intern medicin). At undersøge forekomst og art af akutte, bivirkningsrelaterede indlæggelser. Undersøgelsen blev gennemført på 6 afdelinger på universitets hospitalet i Umeå i en 36 ugers periode fra september 1997 oktober En sygeplejerske indsamlede oplysninger fra journaler om aktuelle symptomer, aktuelt lægemiddelforbrug, sygdom og resultater af gennemførte prøver. Samme sygeplejerske gennemførte et struktureret interview om forbruget af håndkøbsmedicin, vitaminer og naturlægemidler de seneste 2 uger samt oplysninger om, hvorvidt patienten tidligere havde oplevet lignende symptomer eller havde oplevet lægemiddelrelaterede problemer. Direkte omkostninger til indlæggelsen blev udregnet som indlæggelsesrate, gange omkostninger per dag, gange antallet af indlæggelsesdage. Bivirkninger blev defineret ved anvendelse af WHO s definition. I perioden blev patienter indlagt på de 6 afdelinger. 682 patienter blev randomiseret til at deltage i undersøgelser, hvoraf 681 ønskede at deltage. 451 af disse patienter (66,2%) blev interviewet. Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Forebyggelige indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, køn, antal lægemidler. Indlæggelseslængde. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 82 (12%) af patienterne havde symptomer, som blev vurderet som værende bivirkninger og årsag til indlæggelsen. De 82 patienter oplevede 99 symptomer, som blev vurderet til at være bivirkninger. 90 (90%) af bivirkningerne var type A bivirkninger (forudsigelige og forebyggelige). 8 ud af de 99 tilfælde blev vurderet som sikre, 17 var sandsynlige, og 74 var mulige bivirkninger. Hos 19 patienter var symptomerne alvorlige, og 4 af disse patienter døde. Se ovenfor. Følgende lægemiddelgrupper var årsag til bivirkninger: Hjerte-karmidler: 45 (36,3%) Antikoagulerende midler (ASA og warfarin): 14 (11,3%) Antidiabetika: 12 (9,7%) Kortikosteroider: 10 (8,1%) Psychotropiske: 9 (7,2%) Antineoplastiske: 7 (5,6%) 118

119 Analgetika/NSAID: 6 (4,8%) Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Der var ikke forskel på alder i gruppen med bivirkninger og gruppen uden. Kvinder med bivirkninger blev behandlet med signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen på hospital, end kvinder uden bivirkninger. Sammenlagt (mænd og kvinder) blev patienter med bivirkninger behandlet med signifikant flere lægemidler. Mænd og kvinder med bivirkninger var i gennemsnit indlagt 6 og 6,5 dage mod 4 dage i gruppen uden bivirkninger (signifikant for kvinder). Omkostningerne til de sikre og sandsynlige bivirkningsrelaterede indlæggelser blev estimeret til 3% af de totale omkostninger på de pågældende afdelinger. Hvis alle mulige bivirkninger blev inkluderet, var de totale omkostninger på 12% af de samlede. De gennemsnitlige omkostninger til behandling af en patient, der var indlagt pga. bivirkninger, var Euro Forfatterens konklusion Undersøgelsen viser, at op imod 12% af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger. Langt de fleste bivirkninger var af type A (forudsigelige og forebyggelige). Dette tyder på, at det er muligt at øge lægemiddelsikkerheden, da disse reaktioner i princippet er forudsigelige og forebyggelige. Forebyggende foranstaltninger, såsom monitorering af lægemiddelterapien og forøget undervisning og rådgivning til de praktiserende læger, vil kunne medvirke til øget lægemiddelsikkerhed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 6 afdelinger på et svensk hospital. Op imod 12% af de indlagt var indlagt pga. bivirkninger, og 4 patienter døde. Hjerte-karmidler og antikoagulerende lægemidler var hyppigst involveret i bivirkningerne. Omkostningerne til behandling af disse patienter svarede til 3% af de samlede udgifter. Undersøgelsen viser højere forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser end andre undersøgelser, og højere end to andre undersøgelser gennemført i Sverige. 119

120 ID nummer 7.30 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Adverse drug events in children during hospitalisation and after discharge in a Norwegian University Hospital. Buajordet I, Wesenberg F, Brørs O, Langslet A. Acta Pædiatr 2002;91:88-94 (Norge). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At undersøge forekomst og alvorlighed af utilsigtede lægemiddelhændelser hos børn indlagt på en børneafdeling og at undersøge den nødvendige terapeutiske behandling for at løse problemerne. Alle utilsigtede hændelser blev registreret i en 5 måneders periode fra 1. februar - 1. juli Børn i alderen 0-12 år deltog i undersøgelsen. For tidligt fødte børn blev ekskluderet. Lægemiddelforbruget 2 uger inden indlæggelsen, under indlæggelsen og efter udskrivelsen blev vurderet. Utilsigtede lægemiddelhændelser blev registreret af læger og forældre. Endvidere gennemgik en farmaceut alle journaler. Vurderingen af, hvorvidt der var tale om en utilsigtet lægemiddelhændelse, blev endvidere foretaget af en klinisk farmakolog og 2 læger. I perioden var der indlæggelser. Efter eksklusion pga. manglende data var der 919 indlæggelser tilbage. Nogle af børnene var indlagt mere end 1 gang i løbet af perioden, hvorfor oplysninger om 665 patienter indgår i undersøgelsen. 579 af patienterne blev behandlet med medicin. Undersøgelsesparametre Utilsigtede lægemiddelhændelser før, under og efter indlæggelse. Risikolægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler 165 patienter (28%) oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. I alt blev der identificeret 407 tilfælde af bivirkninger (98%) og 4 tilfælde af overdosering (2%). 78% af tilfældene blev vurderet til at være sandsynlige bivirkninger, 22% var mulige bivirkninger, og 19% var alvorlige. De hyppigste utilsigtede lægemiddelhændelser var: CNS symptomer (28%) primært pga. anti-astmatisk behandling Mave-tarm gener (27%) og hudproblemer (11%) primært pga. kemoterapi. 18% af de utilsigtede hændelser var til stede ved indlæggelsen svarende til, at 6% af indlæggelser var pga. utilsigtede hændelser. 59% af hændelserne opstod under indlæggelsen, og 27% opstod efter udskrivelsen. 98% af hændelserne var bivirkninger. Alle patienter i behandling med kemoterapi oplevede en utilsigtet lægemiddelhændelse. 19% af patienterne i behandling med anti-infektionsbehandling, 15% af patienterne i antiastmatisk behandling og 10% af patienterne i behandling med CNS-lægemidler oplevede en 120

121 utilsigtet hændelse. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusion Utilsigtede lægemiddelhændelser, primært gastrointestinale, CNS-reaktioner og hudreaktioner relateret til behandling med CNS-midler, anti-astmatiske midler og antibiotika sås hos 28% af patienterne. Forældrenes indrapportering af utilsigtede lægemiddelhændelser var et værdifuldt supplement til screening af journaler. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 28% af patienterne på en børneafdeling oplevede utilsigtede lægemiddelhændelser. 7% af patienterne blev indlagt pga. utilsigtede lægemiddelhændelser primært bivirkninger, og 18% af patienterne oplevede bivirkninger under indlæggelsen. De fundne resultater stemmer godt overens med andre undersøgelser blandt børn, som har anvendt den samme indsamlingsmetode. Forfatterne rapporterer også hvilke interventioner, der blev foretaget for at løse problemerne. 23% af hændelserne blev behandlet med 1 eller flere lægemidler. I 9% af tilfældene blev behandlingen seponeret, og i 5% af tilfældene blev dosis sat ned. Undersøgelsen viser også, at 6% af hændelserne blev rapporteret af læger og 13% af forældrene de øvrige hændelser blev identificeret via journalen (70%) og laboratorietest (11%). Resultaterne viser, at lægerne ikke er meget for at indberette bivirkninger, med mindre de er alvorlige. De hændelser, som blev rapporteret af sygeplejerskerne, var langt mindre alvorlige. 121

122 ID nummer 7.31 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Admissions caused by adverse drug events in internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M, Hoffmann A, Riethling A, Avron J. Eur J Clin Pharmacol 2002;58: (Tyskland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. At estimere forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der blev foretaget en systematisk screening af alle ikke-planlagte indlæggelser i to områder i Tyskland i perioden 1. oktober marts Alle patienter med diagnoser og symptomer, som kunne være bivirkninger, blev screenet af 2 kliniske farmakologer. Oplysninger om patientens lægemiddelforbrug blev trukket ud fra centrale registre ( sygesikringsdata ). Undersøgelsesparametre Bivirkningsrelaterede indlæggelser. Risikolægemidler. Risikofaktorer: alder, antal lægemidler. Økonomiske. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige I løbet af periode blev 993 patienter indlagt pga. bivirkninger, svarende til 2,4% af alle medicinske indlæggelser. Den kvartalsvise incidens af bivirkningsrelaterede indlæggelser blev fundet til 9,4 indlæggelser per indlagte patienter. 17 patienter døde under indlæggelsen svarende til 1,7% af alle bivirkningsrelaterede indlæggelser og 0,05% af alle indlæggelser. 44% af hændelserne blev vurderet til at være livstruende. 79,2% af alle bivirkninger var type A bivirkninger (dosisafhængige), og 14,7% var type B bivirkninger (idiosynkratiske/allergiske). Følgende lægemiddelgrupper havde en højeste forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser: Analgetika og antirheumatika: 267 tilfælde Hjerte-karmidler: 450 tilfælde Antidiabetika: 151 tilfælde Antitrombotiske lægemidler: 293 tilfælde Systemisk kortikosteroid: 57 tilfælde Forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser steg fra 3,8 per patienter i aldersgruppen under 30 år til 19,8 indlæggelser per patienter for patienter over 70 år. Patienter med bivirkninger tog i gennemsnit 5 forskellige lægemidler. 79% af patienterne med en bivirkningsrelateret indlæggelse kom sig fuldstændig under indlæggelsen, 2,5% fik defekter, og 17,5% blev udskrevet uden at være helbredt. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ,6 dage for patienter med bivirkningsrelaterede indlæggelser mod 10 dage for øvrige patienter. 122

123 Økonomiske Psykosociale En bivirkningsrelateret indlæggelse kostede i gennemsnit 3700 Euro mod 3157 Euro for en almindelig indlæggelse. Den totale økonomiske byrde for bivirkningsrelaterede indlæggelser i den 30 måneder lange undersøgelsesperiode var 4 mio. Euro. Dette svarer til en årlig omkostning for hele Tyskland på 400 mio. Euro. Forfatterens konklusion Bivirkningsrelaterede indlæggelser er en betragtelig sundhedsmæssig og økonomisk byrde. Et longitunalt design kan observere ændringer i populations-bestemte incidenser over tid. Denne metode kan anvendes til planlægning i sundhedsvæsenet og til at evaluere resultaterne af forskellige kvalitetsudviklingsprojekter, som er designet til at reducere lægemiddelrelateret sygelighed. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at 2,4% af alle indlæggelserne var bivirkningsrelaterede. 1,7% af indlæggelserne var dødelige, og 44% af hændelserne var livstruende. Hjerte-karmidler, antitrombotiske lægemidler og analgetika medførte flest lægemiddelrelaterede indlæggelser. Forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser steg med alderen, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3 dage længere for disse indlæggelser end for øvrige indlæggelser. Undersøgelsen estimerer, at de samlede årlige udgifter til bivirkningsrelaterede indlæggelser i Tyskland er 400 mio. Euro. Der er tale om en stor undersøgelse, der har forløbet over lang tid. Undersøgelsens resultater stemmer fint overens med andre undersøgelsesresultater. 123

124 ID nummer 7.32 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Klinisk farmaceut i primærsektoren. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt. Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Frederiksborg Amt og FKL, januar Prospektiv undersøgelse gennemført i almen praksis. Formålet med denne del af undersøgelsen var at identificere lægemiddelrelaterede problemer blandt polyfarmacipatienter via en farmaceutsamtale med medicingennemgang. En apoteksansat farmaceut var i en periode på 12 måneder ansat på deltid i et lægehus med 3 læger. Undersøgelsen blev gennemført i perioden juni 2002 december Farmaceuten identificerede polyfarmacipatienter (4 eller flere præparater i fast dosering), hvorefter lægen vurderede, om patienten skulle tilbydes en samtale med farmaceuten. Medicingennemgangen blev foretaget sammen med patienten. Patienten blev bedt om at medbringe alt medicin inkl. håndkøbsog naturmedicin. Patienternes tilfredshed med samtalen og deres selvoplevede udbytte blev vurderet ved brug af spørgeskema 1 måned efter samtalen. Helbredsstatus blev vurderet ved brug af SF-12 før samtalen og 1 måned efter. I alt blev der gennemført 40 farmaceutsamtaler. 27 kvinder og 13 mænd deltog. Gennemsnitsalder for kvinder var 69,4 år og for mænd 67,7 år. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Helbredsmæssige : helbredsstatus. Psykosociale : selvoplevet udbytte. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer blandt de 40 patienter. Ubehandlet indikation 6 (5,8%) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 19 (18,4%) Subterapeutisk dosering 8 (7,8%) Uhensigtsmæssig anvendelse 22 (21,4%) Overdosering 18 (17,5%) Bivirkninger 16 (15,5%) Interaktioner 2 (1,9%) Medicinering uden indikation 12 (11,6%) Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige 124

125 Øvrige helbredsmæssige Ni patienter udfyldte SF-12 inden samtalen med farmaceuten. Af disse besvarede otte patienter skemaet igen efter én måned. Trods det lille patientantal præsenteres resultaterne af de to målinger. Den fysisk helbredskomponent faldt fra 44,6 til 39,3. Den psykiske helbredskomponent steg fra 58,3 til 63,1. Økonomiske Psykosociale 26 patienter (15 kvinder og 11 mænd) med en gennemsnitsalder på 66,9 år (bredde år) udfyldte spørgeskemaet. Resultaterne viser, at flest patienter har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38%), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27%), tilfredshed med den samlede medicinering (27%) og tryghed ved brugen af medicinen (27%). Ellers er det generelle billede, at der ikke er sket nogen påvirkning på viden, kompetence og helbred. Dette gælder for ca. 75% af patienterne. Patienterne var generelt meget tilfredse med farmaceutsamtalen. Der er størst tilfredshed med farmaceutens personlige optræden overfor patienten, at lægerne kan tilbyde en samtale med en farmaceut, og at samtalen blev gennemført i lægehuset i stedet for på apoteket. Der var endvidere stor tilfredshed med farmaceutens faglige viden og tiden, der var sat af til samtalen samt farmaceutens evne til at forklare om receptmedicin og hendes interesse for at løse problemer omkring sygdom og medicin. Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Det kan konkluderes, at det har været muligt at initiere et tværfagligt samarbejde mellem den kliniske farmaceut og lægerne. Der er blevet udarbejdet og implementeret adskillige behandlingsprotokoller, og resultaterne af påvirkningen af lægemiddelforbruget viser et mere rationelt ordinationsmønster med flere patienter i forebyggende behandling. Farmaceuten har endvidere bidraget til kvalitetssikring af den enkelte patients lægemiddelbehandling via identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Patienterne har været meget tilfredse med tilbuddet om en farmaceutsamtale, selv om der har været begrænset selvvurderet udbytte af interventionen, og der ikke i dette studie kunne påvises nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Interventionernes omkostningseffektivitet er fortsat uafklaret og kræver yderligere forskning fx i form af en kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen omhandler et udviklingsprojekt af samarbejdet mellem farmaceut og lægepraksis. Der er gennemført 40 medicingennemgange. I alt blev der identificeret 103 lægemiddelrelaterede problemer. De hyppigste problemer var uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidlet hos patienten, uhensigtsmæssigt præparatvalg og overdosering. Der blev ikke fundet nogen effekt på patienternes helbredsstatus. Patienterne har forbedret deres kendskab til receptmedicin (38%), kendskab til hvordan medicinen skal tages (27%), tilfredshed med den samlede medicinering (27%) og tryghed ved brugen af medicinen (27%). Der er tale om en lille undersøgelse, men dog en vigtig undersøgelse, da den er den første af sin art i Danmark. 125

126 ID nummer 7.33 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and reassessment. Cunningham G, Dodd TRP, Grant DJ, McMurdo MET, Richards RME. Age and Aging 1997;26: (Skotland). Prospektiv undersøgelse gennemført på hospital. Interventionsundersøgelse gennemført i almen praksis. At undersøge forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer blandt ældre, som blev indlagt på Taysides hospitaler før (fase 1) og efter (fase 2) implementering af en forebyggelsesstrategi. Metode Første fase af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts december 1992 på alle hospitaler i Tayside. Hver afdeling blev vurderet i en 4 ugers periode. Alle indlæggelser var blandt ældre over 65 år. En farmaceut indsamlede data, og patienten udfyldt et spørgeskema om compliance. Alle lægemiddelrelaterede indlæggelser blev vurderet af et panel med 3 deltagere og blev klassificeret som definitive, mulige eller ikke relevant. Forebyggeligheden blev vurderet som definitive, mulige og ikke forebyggelige. På baggrund af resultaterne fra fase 1, blev 3 forskellige strategier for reduktion af NSAID forbrug implementeret. Skriftligt uddannelsesmateriale til alle praktiserende læger Skriftlig patientinformation blev udleveret fra apotekerne Mundtlig præsentation til yngre læger i området (under uddannelse). Dataindsamlingen i fase 2 startede umiddelbart efter den skriftlige information til læger og patienter. Data blev indsamlet på hospitalerne i 8 måneder. Kun akutte indlæggelser indgik i undersøgelsen. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Lægemiddelrelaterede problemer. Risikofaktorer: køn, alder, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Fase 1: 1011 indlæggelser, hvoraf 144 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (14,2%). 54 indlæggelser var definitive og sandsynlige (5,3%). 20 af disse indlæggelser (37%) blev vurderet til at være definitivt forebyggelige, 23 (42,6%) var muligt forebyggelige, og 11 (20,4%) kunne ikke forebygges. Fase 2: 875 indlæggelser, hvoraf 199 indlæggelser var lægemiddelrelaterede (23,2%). 83 indlæggelser var definitive og sandsynlige (9,7%). Fase 1: Der blev identificeret 182 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 144 lægemiddelrelaterede indlæggelser. Fase 2: Der blev identificeret 274 lægemiddelrelaterede problemer relateret til 199 indlæggelser. 126

127 Fase 1 Fase 2 Bivirkninger 76 (41,7%) 132 (48,2%) Subterapeutiske doser 19 (10,4%) 11 (4,0%) Ikke modtaget lægemidlet 10 (5,5%) 22 (8,0%) Ubehandlet indikation 8 (4,4%) 9 (3,3%) Uhensigtsmæssigt præparat 11 (6,0%) 21 (7,7%) Overdosering 17 (9,3%) 37 (13,5%) Lægemiddelanvendelse uden indikation 23 (12,6%) 28 (10,2%) Dobbeltmedicinering 10 (5,5%) 5 (1,8%) Interaktioner 8 (4,4%) 9 (3,3%) I fase 1 blev 64 (35,2%) af de lægemiddelrelaterede problemer vurderet til at være definitivt forebyggelige, 90 (49,4%) af problemerne var muligt forebyggelige, og 28 (15,4%) problemer kunne ikke forebygges. Risikolægemidler I fase 1 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 15 indlæggelser (28%). Dette svarer til 1,4% af samtlige indlæggelser blandt ældre. 66% var definitivt forebyggelige, og 26,7% var muligvis forebyggelige. I fase 2 var NSAID definitivt/sandsynligt årsag til 21 indlæggelser (25%), og 8 indlæggelser var muligvis pga. NSAID. I fase 1 var NSAID årsag til 33 lægemiddelrelaterede problemer (18,1%). I fase 2 var der 50 problemer med NSAID (18,2%). I fase 1 var følgende lægemiddelgrupper årsag til flest bivirkninger: NSAID, kortikosteroider, opioide smertestillende midler, antiparkinson midler, diuretika og nitrater. Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Der var signifikant flere kvinde med lægemiddelrelaterede indlæggelser. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser var signifikant ældre end øvrige (78,0 år vs. 76,2 år) og anvendte signifikant flere lægemidler ved indlæggelsen (4,6 vs. 3,5). Patientgrupperne i fase 1 og fase 2 var sammenlignelige. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale I de første 4 måneder efter interventionens start sås der et drastisk fald i udskrivelsen af NSAID i Tayside området i forhold til det øvrige Skotland. Forfatterens konklusion Lægemiddelrelaterede problemer vedbliver med at være et signifikant problem blandt ældre, og NSAID er hovedansvarlig. Den interventionsstrategi, som blev anvendt i denne undersøgelse (information til praktiserende læger, patientinformation, undervisning af yngre læger), viste ingen effekt, så et kontinuerligt program kan være nødvendigt for at reducere anvendelsen af NSAID. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser var hhv. 5,3% og 9,7% i de 2 perioder. NSAID var 127

128 128 årsag til hhv. 28% og 25% af indlæggelserne. 37% af indlæggelserne kunne have været forebygget. De hyppigst forekomne lægemiddelrelaterede problemer var bivirkninger, lægemiddel uden indikation og overdosering. NSAID var årsag til flest lægemiddelrelaterede problemer. Der er tale om en meget stor og grundig gennemført undersøgelse. Denne undersøgelse er en af de få, som har undersøgt forekomsten af både lægemiddelrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer før og efter en intervention. Undersøgelsen viser, at der er meget store problemer forbundet med brugen af NSAID blandt ældre.

129 ID nummer 7.34 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode An assessment of the incidence and factors leading to drugrelated hospital admissions in the elderly. Cannon J, Hughes CM. EHP 1997;3:14-18 (Nordirland). Prospektiv undersøgelse gennemført på sygehus. At undersøge insidensen af lægemiddelrelaterede indlæggelser blandt ældre og at identificere faktorer, som kan øge risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse. Undersøgelsen omhandler ældre over 65 år, som blev indlagt på et hospital i løbet af 6 uger. 95 patienter indgår i undersøgelsen. Data blev indsamlet fra journaler og patientinterview. Når det blev skønnet, at indlæggelsen skyldes non-compliance blev patienterne interviewet om deres compliance. Indlæggelserne blev vurderet som definitive, sandsynlige og mulige. Forebyggeligheden blev vurderet som: definitivt forebyggelige, muligt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede indlæggelser. Risikofaktorer: alder, køn, antal diagnoser, antal lægemidler. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 18 patienter blev indlagt på grund af deres lægemidler (18,9%). 6 indlæggelser var definitive (6,3%), 9 indlæggelser var sandsynligvis relateret til medicin (9,5%), og en mulig sammenhæng var identificeret for 3 indlæggelser (3,2%). 6 af indlæggelserne blev vurderet til at være definitivt/muligt forebyggelige (33%). 2 af de 95 patienter var non kompliant (2,1%). Der blev identificeret 17 interaktioner hos 20 af de 87 patienter, som anvendte lægemidler ved indlæggelsen (21,0%). 8 patienter anvendte kontraindikerede lægemidler (8,5%). De 6 definitive lægemiddelrelaterede indlæggelser omhandlede: litium, aspirin, diuretika (3 patienter) og dexamethason. Patienter med en lægemiddelrelateret indlæggelse var yngre end øvrige (81,6 år vs. 82,5 år), anvendte flere lægemidler (4,47 vs. 3,8) og havde flere diagnoser (2,15 vs. 1,51). Forskellene var ikke-signifikante. Patienter med lægemiddelrelaterede indlæggelser anvendte signifikant flere daglige doser af medicin (7,31 vs. 6,39). Der var ikke forskel på kvinde/mand ratioen i de 2 grupper. 129

130 Forfatterens konklusion Det er nødvendigt at udvikle og implementere succesfulde care strategier (fx farmaceutisk omsorgsprogrammer) til ældre for at kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer og dermed lægemiddelrelaterede indlæggelser med det mål at reducere sundhedsomkostningerne og forbedre patienternes helbredsstatus. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen blandt 95 indlagt ældre viser, at forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er 18,9%. Medregnes kun de 6 definitive indlæggelser svarer det til en forekomst på 6,3%. 1/3 af indlæggelserne kunne have været forebygget. Diuretika er den lægemiddelgruppe, som oftest er involveret i lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er tale om en lille undersøgelse, hvorfor forekomsten af lægemiddelrelaterede indlæggelser er højere, end det er fundet i store undersøgelser. 130

131 ID nummer 7.35 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Risk Factors for Adverse Drug Events Among Nursing Home Residents. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Bates DW. Arch Intern Med 2001;161; (USA). Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. At undersøge risikofaktorer i forbindelse med forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser på plejehjem. 18 plejehjem deltog i undersøgelsen, der forløb over 12 måneder fra marts Utilsigtede lægemiddelhændelser blev identificeret ved gennemgang af beboernes lægemiddelprofil. 2 sygeplejersker og 1 farmaceut foretog gennemgangen. Der blev identificeret utilsigtede lægemiddelhændelser hos 410 plejehjemsbeboere. Hos 226 beboere kunne hændelsen have været forebygget. Undersøgelsesparametre Risikolægemidler. Risikofaktorer: antal lægemidler, co-moriditet, indtagelse at kosttilskud. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Se datablad 7.20 Se datablad 7.20 Utilsigtede lægemiddelhændelser: Plejehjemsbeboere, som anvendte følgende lægemiddelgrupper, havde en større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse: Antibiotika: odds ratio = 4,0 Antipsykotiske lægemidler: odds ratio = 3,2 Antidepressiva: odds ratio = 1,5 Forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser: Risikoen var forøget for patienter, der anvendte følgende lægemiddelgrupper: Opioider: odds ratio = 6,6 Antipsykotika: odds ratio = 4,0 Antibiotika: odds ratio = 3,0 Antiepileptika: odds ratio = 2,2 Antidepressiva: odds ratio = 2,0 Risikofaktorer Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Utilsigtede lægemiddelhændelser: Beboere, som for nylig var flyttet på plejehjem, havde større risiko for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse (odds ratio = 2,8). Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 5-6 præparater: odds ratio = 2,0 7-8 præparater: odds ratio = 2,8 9 eller flere præparater: odds ratio = 3,3. 131

132 Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,42. Forebyggelige lægemiddelhændelser: Antallet af præparater i fast brug gav øget risiko for en utilsigtet lægemiddelhændelse: 7-8 præparater: odds ratio = 3,2 9 eller flere præparater: odds ratio = 2,9. Anvendelse af kosttilskud reducerede risikoen for en utilsigtet lægemiddelhændelse: odds ratio = 0,27. Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Patienter med høj score på et index for co-morbiditet havde højere risiko for en forebyggelig utilsigtet hændelse: odds ratio = 2,6. Forfatterens konklusion Det er muligt at identificere plejehjemsbeboere med høj risiko for utilsigtede lægemiddelhændelser. Særlig opmærksomhed skal gives til beboere, som lige er flyttet på plejehjem, beboere med mange diagnoser, beboere med polyfarmaci og beboere, som anvender psykoaktive lægemidler, opioider og antibiotika. Faglig vurdering og perspektivering Undersøgelsen er gennemført på 18 plejehjem. Undersøgelser viser, at antallet af diagnoser, antallet af daglige præparater og visse lægemiddelgrupper øger risikoen for både utilsigtede lægemiddelhændelser og hændelser, som er forebyggelige. Der er tale om en meget interessant undersøgelse, og den eneste undersøgelse som systematisk undersøger risikofaktorerne for at opleve en utilsigtet lægemiddelhændelse blandt plejehjemsbeboere. 132

133 ID nummer 7.36 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Titel og reference Kategori Formål Metode Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Pharmakon, juli Prospektiv undersøgelse gennemført på plejehjem. Formålet med projektet var at afprøve en række definerede sundhedsydelser inden for farmaceutisk rådgivning til plejehjem, herunder gennemgang af beboernes medicinering. 1 farmaceut og 1 farmakonom arbejdede i 1 år sammen med et lokalt plejehjem om implementering af 4 sundhedsydelser, herunder medicingennemgang. Projektet blev gennemført i perioden juni 2001 oktober Farmaceuten gennemgik beboerens medicinering ud fra kopi af medicinlisten. Gennemgangen blev foretaget på apoteket. Efterfølgende var der en opfølgende samtale med en sygeplejerske på plejehjemmet, hvor evt. lægemiddelrelaterede problemer blev verificeret. Undersøgelsesparametre Lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Hos de 7 beboere har farmaceuten identificeret i alt 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Ved mødet med sygeplejersken er der peget på yderligere 5 problemer. Af disse 34 mulige problemer er det foreslået at intervenere over for 17 problemer. Arten af disse problemer er: Uhensigtsmæssigt præparatvalg 4 Subterapeutisk dosering 2 Uhensigtsmæssig anvendelse 3 Overdosering 2 Bivirkninger 2 Medicinering uden klar indikation 2 Andet 2. Er beskrevet i rapporten for de 7 patienter. Sociale Demografiske Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale 133

134 Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Ved gennemgang af 7 beboeres medicin blev der identificeret 29 potentielle lægemiddelrelaterede problemer, hvoraf der blev interveneret over for 17 problemer. Medicingennemgangen blev foretaget på apoteket ud fra en medicinoversigt. Evalueringen viser, at dialogen mellem sygeplejersken og farmaceuten er helt nødvendig, da farmaceuten ved gennemgang af medicinoversigten ikke har kendskab til beboerens kliniske billede. Udarbejdelse af medicinoversigten er tidskrævende, hvorfor en videreudvikling og optimering er nødvendig. Udviklingsprojekt gennemført på plejehjem, hvor en farmaceut gennemgik 7 beboeres medicin. Resultaterne viser, at der blev identificeret 34 potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Der blev interveneret over for 17 problemer. Der er tale om et meget lille udviklingsprojekt, som dog demonstrerer den høje forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere. 134

135 ID nummer 7.37 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Titel og reference Kategori Formål Metode The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities. Bootman JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. Arch Intern Med 1997;157: (USA). Simulationsmodel, lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. At udvikle en model for outcome af lægemiddelterapi i plejehjemsregi samt at estimere omkostninger af sygelighed og dødelighed forbundet med lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem. Outcome estimeres i 2 regimer: Enten med én månedlig medicingennemgang af farmaceut eller uden én månedlig medicingennemgang af farmaceut. Der opstilles en beslutningstræ model med sandsynligheder for outcome i form af lægemiddelproblemer og forbrug af sundhedsydelser. Modellen beskriver sandsynligheden for, at der optræder lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med den månedlige medicingennemgang. Der er 4 mulige outcomes: 1. Optimal outcome (ingen problemer) 2. Treatment failure 3. New medical problem 4. Kombination af 2 og 3 I forlængelse af 2,3 og 4 er der 8 mulige forløb, der beskrives med forskelligt forbrug af sundhedsydelser. Estimater for betingede sandsynligheder beregnes med anvendelse af en spørgeskemaundersøgelse blandt eksperter (15 consultant pharmacists og 13 praktiserende læger). De tilhørende omkostninger estimeres med anvendelse af litteratur samt ekspertvurderinger. De årlige omkostninger med og uden medicingennemgang beregnes på baggrund af antagelse om det samlede antal 'encounters', dvs. medicingennemgange. Undersøgelsesparametre Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer, forbrug af sundhedsydelser, omkostninger forbundet med sundhedsydelser. Antal og art utilsigtede lægemiddelhændelser Art og antal af lægemiddelrelaterede problemer Risiko lægemidler Risikofaktorer Sociale Demografiske 'Med medicingennemgang' estimeres andelen af plejehjemsbeboere uden problemer til 60 pct., mens samme andel estimeres til 42 pct. 'uden medicingennemgang'. I det nuværende regime ('med medicingennemgang') estimeres 'treatment failure' til 17 pct., 'new medical problem' til 15 pct. og kombinationen til 8 pct. Modellen specificerer ikke karakteren af de lægemiddelrelaterede problemer. Ikke identificeret. Modellen har kun én risikogruppe plejehjemsbeboere. 135

136 Diagnosemæssige Behandlingsmæssige Øvrige helbredsmæssige Økonomiske Psykosociale Forfatterens konklusioner og anbefalinger Faglig vurdering og perspektivering Indlæggelse 4-10 pct. per medicingennemgang. Død 3-4 procent. Cost-of-illness beregnes. Der medregnes omkostninger til sygehus, lægekonsultation, anden sundhedstjeneste kontakt, diagnostiske undersøgelser og medicin. COI med medicingennemgang: USD 4,0 mia. COI uden medicingennemgang: USD 7,6 mia. Det konkluderes, at i denne gruppe af medicinbrugere udløses en ekstra udgift på USD 1,33 i sundhedsvæsenet, hver gang der bruges USD 1 på lægemidler. Forfatterne har i en tidligere artikel beregnet, at forholdet mellem medicinudgifter og omkostninger udløst af lægemiddelrelaterede problemer generelt er 1:1. Ikke beskrevet. Denne undersøgelse belyser omkostninger relateret til lægemiddelproblemer i plejehjemssektoren bredere end tidligere gjort, fordi andre omkostninger end den direkte medicinudgift inddrages. Det er en mangel, at der er så få empiriske data på dette felt. Resultaterne viser, at lægemiddeladministration på plejehjem er en yderst alvorlig affære, og at den nuværende obligatoriske medicingennemgang (i USA) giver store økonomiske besparelser. Institutionelle forskelle gør, at ren oversættelse af disse resultater til danske forhold ikke lader sig gøre. Modellens udsagn er, at omkostninger forbundet med lægemiddelrelaterede problemer er ganske store, men potentialet for at reducere disse omkostninger med anvendelse af medicingennemgang er også betydeligt. Bruger man de samlede sundhedsudgifter som forholdstal, svarer undersøgelsens resultater til, at man i Danmark, hvor medicingennemgang generelt ikke gennemføres, har lægemiddelrelaterede omkostninger på 800 mio. kroner (2001 niveau) i sundhedsvæsenet. Ved indførsel af systematisk medicingennemgang hver måned postulerer modellen, at denne udgift kan nedbringes til 420 mio. årligt. Ud over at disse resultater bør give anledning til overvejelser om, hvor vidt de faktiske forhold på danske plejehjem lader sig sammenligne med USA, så er artiklen interessant, fordi den giver et praktisk gennemførligt bud på en model, som man kan bruge til at konsekvensberegne klinisk farmaceutiske interventioner. 136

137 Bilag 1. Begreber og definitioner 1. Anvendte definitioner i evidensrapporten Bivirkning: Adverse Drug Reaction (ADR) - According to the World Health Organization definition, this is any noxious, unintended, and undesired effect of a drug, which occurs at doses used in humans for prophylaxis, diagnosis, or therapy. This definition excludes therapeutic failures, intentional and accidental poisoning (ie, overdose), and drug abuse. Also, this does not include adverse events due to errors in drug administration or noncompliance (taking more or less of a drug than the prescribed amount). Using this conservative definition avoids overestimating the ADR incidence (1). Dosisrelateret terapisvigt: Manglende terapeutisk respons, som kan relateres til for lav dosis, non-compliance, nylig dosisreduktion/seponering, interaktioner og manglende monitorering (2). Fejl: Mangelfuld gennemførelse af plan eller valg af forkert plan til at opnå et bestemt mål (3) Forebyggelige utilsigtede hændelser: Hændelser der kunne være undgået ved bedre udnyttelse af tilgængelig viden og teknologi (3). Lægemiddelrelateret problem: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen (4). Utilsigtet hændelse: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedssektorens handlinger eller mangel på samme (3). Bemærkninger: Utilsigtede hændelser er et samlebegreb, dækkende hændelser, der kan være: Skadevoldende; dvs. kendetegnet ved gennemført handling, der medførte egentlig skade. Ikke-skadevoldende; dvs. kendetegnet ved gennemført handling, der ikke medførte skade, fordi patienten var tilstrækkelig robust. Utilsigtede hændelser dækker ligeledes skader og risiko for skader, der er en følge af forglemmelse eller undladelse. Herudover kan man skelne mellem forebyggelige og ikkeforebyggelige hændelser. Utilsigtet lægemiddelhændelse: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af lægemiddelbehandling eller mangel på samme Patientsikkerhed: Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme (3). 2. Utilsigtede lægemiddelhændelser (Adverse drug events) I denne evidensrapport anvendes begrebet utilsigtet lægemiddelhændelse. Dette begreb er udviklet på baggrund af definitionen på utilsigtede hændelser, som anvendes af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets handlinger er erstattet med lægemiddelbehandling. I dansk sammenhæng findes andre definitioner end den, der anvendes i evidensrapporten. I artiklen Medicineringsproblemer og risikostyring af Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC (5) optræder følgende oversættelse og definition på ADE: En medicinrelateret utilsigtet hændelse (adverse drug event) er en skadevoldende begivenhed, som skyldes et lægemiddel, og som ikke forårsages af patientens underliggende sygdom. 137

138 Medicinrelaterede hændelser omfatter forebyggelige hændelser, som skyldes medicineringsfejl og ikke-forebyggelige hændelser eller bivirkninger, som ikke skyldes medicineringsfejl. En potentiel medicinrelateret utilsigtet hændelse eller near miss er en hændelse, som har potentiale for en medicinrelateret, utilsigtet hændelse. Alle potentielle medicinrelaterede utilsigtede hændelser skyldes medicineringsfejl. Begrebet er illustreret i nedenstående figur (5). Sammenhæng og forskelle mellem de 2 definitioner Utilsigtet lægemiddelhændelse Medicinrelateret utilsigtet hændelse Skadevoldende x x Indebærer risiko for x skade Som følge af behandling x x Som følge af manglende x behandling Skyldes ikke patientens x underliggende sygdom Ikke skadevoldende, x fordi patienten er robust Skader som følge af x forglemmelse eller udeladelse Risiko for skade som x følge af forglemmelse eller udeladelse Forebyggelige skader x Ikke-forebyggelige skader x 3. Klassifikationssystemer for lægemiddelrelaterede problemer Som nævnt i afsnittet om afgrænsning findes der klassifikationssystemer for lægemiddelrelaterede problemer. Nedenstående tabel er udarbejdet af Rossing C (6) og er gengivet med forfatterens tilladelse. 138

139 Table 1: Classification of medicine-related problems Author Classification of medicine-related problems Hepler Strand 1990 Strand Morley Cipolle Ramsey Lamsam 1990 Tomechko Strand Morley Cipolle 1995 Consensus panel of Spanish pharmacists 1999 Westerlund 1999 Schaefer 2002 * Untreated indication Improper drug selection Sub-therapeutic dosage Failure to receive drugs Over-dosage Adverse drug reaction Drug interactions Drug use without indication Medical-indication for drug therapy Wrong drug use Sub-therapeutic dosage Over-dosage Adverse drug reaction Interactions Not receiving the prescribed drug No indication for drug Unnecessary drug therapy Wrong drug Dosage too low Adverse drug reaction Dosage too high Inappropriate compliance Needs of additional drug therapy The patient does not use the drug he/she needs The patient uses a drug he/she does not need The patient use a drug that is poorly selected The patient uses a dose, interval or duration inferior to the one needed The patient uses a dose, interval or duration superior to the one needed The patient uses a drug which produces his/her adverse drug reactions Uncertainty aim of drug Other dosage problem Other practical problem Prescriping error Side-effects Overuse of medication Other medicine-related problem Under use of medication Drug duplication Difficulty opening container Language deficiencies Difficulty swallowing Drug-drug interaction Duplicate therapy Inappropriate drug choice Inappropriate use by the patient, including compliance Inappropriate dosage Drug-drug interaction Adverse drug reaction 139

140 Other problems Patient related Physician related Communication related PCNE 2003 Adverse reactions Drug choice problem Dosage problem Drug use/administration problem Interactions Other * PI-Doc Referencer til Tabel 1 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy 1990;47: Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: Their structure and Function. The Annals of Pharmacotherapy; 1990;24: Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the pharmaceutical care project in Minnesota. American Pharmacy 1995;4:30-39 Consensus panel ad hoc. Consensus of Granada on drug-related problems. Pharmaceutical care España 1999;1: Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. The International Journal of Pharmacy Practice. 1999;7:40-50 Schaefer M. Discussing basic principles for coding system of drug-related problems: the case of PI-Doc. Pharmacy World and Science 2002;24: PCNE classification for drug-related problems V 4.00, revised Referencer 1. World Health Organization. International Drug Monitoring: The Role of the Hospital. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Technical Report Series No Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brøsen K, Haghfelt T, Damsbo N. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity for data collection, and the possibility of prevention. Journal of Internal Medicine 1990;228: Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47: Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring, Ugeskr Læger 2001;163(39): Rossing C. The Practice of Pharmaceutical care in Denmark - a quantitative approach. PhD thesis. The Danish University of Pharmaceutical Sciences, Copenhagen,

141 Bilag 2. Søgestrategi Der er foretaget forskellige søgninger til belysning af området omhandlende lægemiddelrelaterede indlæggelser, utilsigtede lægemiddelhændelser, bivirkningsrelaterede indlæggelser og lægemiddelrelaterede problemer. Alle søgninger er gennemført i International Pharmaceutical Abstract og Medline i perioden Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet. Der kan forekomme dubletter af artikler i søgningerne. Søgning 1 Adverse drug event* Abstract ekskluderet 1327 hits 1090 hits Alle 1090 titler er gennemset, og dernæst er 181 relevante abstract udvalgt. Efter gennemsyn af disse abstracts er 36 artikler bestilt. Søgning 2 (Adverse drug event*) and (hospital admission*) Abstracts ekskluderet 36 hits 25 hits Ud fra de 25 relevante abstracts var der 7 relevante artikler, hvoraf 2 i forvejen var identificeret. Øvrige 5 artikler blev bestilt. Søgning 3 (Adverse drug event*) and (nursing home*) 18 hits Ud af de 18 abstracts var 7 artikler relevante, hvoraf 3 i forvejen var identificeret. Øvrige 4 artikler blev bestilt. Søgning 4 (Hospital admission*) and (adverse drug reaction*) Abstracts ekskluderet 131 hits 74 hits Søgning 5 Drug-related problem*. Abstract ekskluderet 355 hits 50 artikler blev bestilt hjem, hvoraf langt de flest relevante artikler er indgået i opdateringen af evidensrapport 3 Opfølgning på lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg. Søgning 6 ((Drug related problem*) or (drug-related problem*)) and (community pharmac*) 90 hits Abstract ekskluderet 78 hits Der blev fundet 34 relevante artikler i søgningen, hvoraf alle på nær 2 artikler allerede var beskrevet i Evidensrapport 1: Distribution og receptekspedition, Evidensrapport 3: Opfølgning på lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg og Evidensrapport 6: Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. De resterende 2 artikler blev bestil hjem. I alt er der således gennemlæst 731 abstracts og 97 artikler. Ud over IPA og Medline søgningen er danske rapporter og relevante referencer fra de gennemlæste artikler anvendt. 141

142 Bilag 3. Omregning til danske forhold I databladene refereres de økonomiske resultater med de oprindelige værdier, som typisk er i forskellige valutaer og stammer fra forskellige år. De fleste artikler med økonomiske effektmål er baseret på undersøgelser i USA og angiver derfor resultater i USD. Hvis der er angivet skøn for samfundsmæssige omkostninger i form af cost-of-illness (COI) med eller uden produktionstab er dette tal ligeledes typisk estimeret for hele USA. Det er svært at forholde sig til disse beløb. Derfor er en række tal omregnet til danske forhold. Der skal tages store forbehold for denne fremgangsmåde, da disse undersøgelser jo netop ikke er gennemført under danske forhold. Beregningerne vanskeliggøres yderligere af, at de fleste af artiklerne ikke giver en dækkende beskrivelse af de økonomiske beregninger. Ofte er det ikke eksplicit angivet, hvad de angivne omkostninger dækker, samt hvorledes prissætning er foretaget herunder hvilket år, det angivne prisniveau refererer til. Ved omregning anvendes følgende fremgangsmåde: 1. Hvor intet andet er angivet antages, at økonomiske resultater refererer til det år, artiklen er udgivet. Stammer resultater fra oversigtsartikler, er årstallet fastlagt ud fra oversigtsartiklens reference til den originale artikel. 2. Fremmed valuta omregnes til dansk valuta (i årets prisniveau) med anvendelse af købekraftspariteter (PPP BNP) 1, som oplyst af OECD (OECD Health Data 2002) eller Danmarks Statistik. 3. Beløb i DKK opregnes til 2003 prisniveau med angivelse af forbrugerprisindekset, som er oplyst af Danmarks Statistik. 4. I nogle tilfælde omregnes samfundets samlede omkostninger (COI) med eller uden produktionstab til danske forhold proportionalt med befolkningstal, BNP eller samlede sundhedsudgifter. Dette tilsidesætter købekraftsmetoden. Denne metode er valgt, når det er proportionen af samfundets omkostninger, der er det væsentlige effektmål. I disse tilfælde beregnes resultater i 2001 niveau. 1 Købekraftspariteter er en slags valutakurs, som beregnes af Eurostat og OECD. Købekraftpariteter tager (i modsætning til bankens valutakurs) højde for forskelle i valutaernes købekraft til indenlandske priser. Omregner man et beløb i dollar til danske kroner med købekraftspariteten for kroner/dollar, får man et kronebeløb, som man kunne købe det samme varebundt for i Danmark, som i USA ville koste det oprindelige beløb i USD. 142