OPUS FIDELITY RAPPORT 2016

Transkript

1 OPUS FIDELITY RAPPORT 2016 Fidelity måling af danske OPUS teams Marianne Melau, Phd. Post doc, Psykiatrisk Center København

2 Oversigt over OPUS teams i Danmark 2016 OPUS team Region Nordjylland: 1.Aalborg/Brønderslev OPUS teams Region Midt: 1. Århus 2. Region Midt B&U 3. Randers 4. Herning 5. Viborg 6. Horsens TIT teams Region Syd: 1. Odense 2. Esbjerg 3. Åbenrå OPUS teams: Region Sjælland: 1. (18-68 år) 2. B&U(15-18 år) OPUS teams: Region Hovedstaden: 1. Nørrebro 2. Østerbro 3. Hvidovre 4. Valby 5. Glostrup 6. Amager 1 7. Amager 2 8. Ballerup 1 9. Ballerup Frederiksberg 11. Hillerød 1

3 INTRO 3 BAGGRUND 3 OPUS BEHANDLINGEN 4 UDVIKLING AF DANSK FIDELITY SKALA 4 TABEL 1. OPUS FIDELITY SKALA 5 SCORING 5 Elite niveau: 5 Adequate niveau: 5 Udeladt fra fidelity skalaen 5 ETIK 6 METODE 6 DATAINDSAMLING 6 BEGREBER I RAPPORTEN 6 VURDERING AF TEAMETS FIDELITY 6 RESULTATER 7 FIGUR 1. GRADEN AF FIDELITY I HELE DANMARK 7 Figur 1 7 Procent fidelity i hele Danmark 7 FIGUR 2. STRUKTUR 8 Figur 2 8 Teamets struktur 8 FIGUR 3. INDHOLD AF BEHANDLINGEN 8 Figur 3 9 INDHOLD AF BEHANDLINGEN 9 GENERELLE DATA 9 PATIENTPOPULATION 10 FIGUR 4. TEAMMEDLEMMERNES UDDANNELSE I KOGNITIV TERAPI 10 Figur 4 10 OPUS TEAMMEDLEMMER MED MINDST 1 ÅRS KOGNITIV UDDANNELSE 10 HVAD SIGER PATIENTERNE? 10 KOMMENTARER 11 SELVSTÆNDIG LEDELSE OG EGNE LOKALER 11 ASSERTIVITET OG CASE LOAD 12 MULTIDISCIPLINÆRT TEAM OG UDDANNELSE AF TEAMMEDLEMMER 12 SYSTEMATISK INDDRAGELSE AF PÅRØRENDE OG FLEKSIBILITET 13 STRUKTUR VERSUS BEHANDLINGS INDHOLD 13 PERSPEKTIV 13 KONKLUSION 14 REFERENCE LIST 15 2

4 Intro Denne rapport omhandler det netop afsluttede OPUS fidelity studie Fidelity eller programtrofasthed, refererer til graden af implementerede standarder i forhold til evidens-baseret praksis 1;2. Fidelity kan vurderes ud fra en fidelity skala, hvor en række objektive kriterier gør det muligt at bedømme graden af en interventions overensstemmelse med en given standard; i dette tilfælde fidelity i forhold til OPUS konceptet. OPUS fidelity studiet omfatter data fra 22 OPUS/TIT teams i Danmark og er gennemført i perioden ultimo maj til primo oktober Projektleder, post doc, PhD Marianne Melau har gennemført studiet i tæt samarbejde med de deltagende teams og i samarbejde med professor Merete Nordentoft. Rapporten beskriver kort baggrunden for studiet, udviklingen af den danske fidelity skala samt den metode, der er anvendt til indsamling af data. OPUS fidelity studiet er forankret i Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Københavns forskningsenhed og finansieret af TrygFonden og Lundbeckpuljen til sundhedsfaglig forskning. Studiet indgår ligeledes i en international arbejdsgruppe funderet i Early Intervention in Mental Health (IEPA) om international forskning og fidelity for Early Intervention Services. Marianne Melau har besøgt 22 teams i de 5 regioner, gennemført interviews og observationer, samt opgjort og analyseret data. Marianne Melau og Merete Nordentoft har i fælleskab løbende gennemført evaluering af de enkelte teams score og fidelity level. Vores ønske med udviklingen af OPUS fidelity skala og dette studie er at sikre, at den behandling, der i Danmark tilbydes unge og deres pårørende lever op til kravene for den evidensbaserede OPUS behandling. Baggrund Specialiseret tidlig ambulant indsats til unge med psykose, OPUS behandlingen, har i et lodtrækningsforsøg (RCT), vist sig at være signifikant bedre end standard behandling 3-6. I OPUSprojektet blev 547 unge med debuterende psykose inkluderet, effekten af to års intensiv OPUSbehandling og blev sammenlignet med standardbehandling. Efter to års behandling havde OPUS signifikant bedre effekt på psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger), negative symptomer (initiativløshed, manglende engagement), misbrug, frafald fra behandlingen, sengedags forbrug og patienttilfredshed 3-6. Resultaterne af OPUS-projektet har ligeledes været underkastet en sundhedsøkonomisk analyse, som viste, at OPUS behandlingen medførte en statistisk signifikant besparelse på udgifterne til behandling under indlæggelse og institutionspladser. Samlet set var behandlingen ikke dyrere, selv om udgifterne til OPUS behandlingen var større end ved standardbehandlingen. Kort kan det sammenfattes som: OPUS er billigere og bedre 7. Internationalt ses tilsvarende resultater fra RCT-studier i specialiseret tidlig intervention I dag er OPUS behandlingen et etableret tilbud til unge med en første gang psykose og deres pårørende 12. Udbredelsen af OPUS-teams er stadig stigende og i Danmark er der i dag 23 teams, der tilbyder specialiseret tidlig behandling, enten kaldet OPUS eller TIT. En forudsætning for at opretholde de positive effekter i både etablerede og nye teams er at sikre og bevare de essentielle behandlingskomponenter fra det behandlingskoncept, som oprindeligt blev 3

5 testet. En metode til at sikre, at et behandlingstilbud opfylder fastsatte krav og kriterier, er at benytte fidelity mål. Der findes i dag endnu ikke en anerkendt fidelity skala for OPUS behandlingen i Danmark, og internationalt er der heller ikke færdigudviklet fidelity skalaer for lignende behandlingstilbud. Det er på den baggrund, vi har udviklet OPUS fidelity skala, med det formål at sikre, at den behandling der tilbydes unge med førstegangs psykose og deres pårørende, lever op til kravene for OPUS behandling. Formålet med OPUS fidelity studiet er at afprøve den nyetablerede fidelity skala og vurdere graden af fidelity i Danmark, med efterfølgende implementering af et fidelity mål til årlig monitorering i de enkelte teams. OPUS behandlingen Den ambulante specialiserede behandling gennemføres af et multidisciplineret team med psykiater, sygeplejersker, psykologer, ergoterapeuter, socialrådgivere og eksperter i fysisk aktivitet samt uddannelses- og erhvervsvejledning. Teammedlemmerne har ansvar for behandlingen af op til 12 patienter i gennemsnit; en behandling, der skræddersys til den enkelte patient. Der tages højde for mange aspekter af patientens liv, og samtaler kan gennemføres ved hjemmebesøg eller kontorbesøg. Derudover tilbyder kontaktpersonen at ledsage patienten til vigtige gøremål for eksempel møder i den sociale sektor. Centralt er den assertive tilgang, hvor kontaktpersonen og teamet har ansvaret for kontakten til patienten. Gennem tilbud om fleksibilitet og med udgangspunkt i patientens behov, øges mulighederne for at etablere og opretholde kontakt til de patienter, der i opstartsfasen eller senere, er i fare for at droppe ud af behandlingen. Familie og pårørende inddrages systematisk i behandlingssamarbejdet. Pårørendes viden om patientens symptomer kan bruges til at understøtte behandlingen og fremme forebyggelsen af tilbagefald Patienter og pårørende tilbydes derfor familiesamtaler og systematisk undervisning samt deltagelse i flerfamilie-grupper (FFG). Teamet tilbyder mulighed for deltagelse i socialfærdighedstræningsgrupper (SFT), kognitivterapeutisk baserede grupper, f. eks. selvværdsgrupper og kropsgrupper. OPUS behandlingen er overvejende funderet på evidensbaserede psykoedukative og kognitive principper, hvorfor der fra behandlingskonceptets start har været fokus på at uddanne og supervisere teammedlemmerne i forhold til kognitivterapeutisk referenceramme og i psykoedukativt pårørende samarbejde. Udvikling af dansk fidelity skala Marianne Melau og Merete Nordentoft har på baggrund af international litteratur 2;18 og via gennemførelse af en tillempet Delphi konsensus proces identificeret evidens-baserede komponenter, der anses for essentielle for OPUS behandlingen. Udviklingen af fidelity skalaen er gennem hele forløbet foregået i et tæt samarbejde med OPUS teams i Region Hovedstaden, og har ligeledes været præsenteret og diskuteret med repræsentanter fra OPUS teams i hele landet på to nationale OPUS konferencer (2014 og 2016). Dette har resulteret i en stor opbakning og grundlagt et godt samarbejde. OPUS teams landet over har længe efterspurgt et instrument til sikring og guidning af fidelity. 4

6 Denne proces resulterede i en fidelity skala på i alt 18 punkter, opdelt i to dele, 1) struktur og 2) indhold af behandling. Baseret på eksperter, litteraturen og vores bedste vurdering, valgte vi 5 af de 18 fidelity punkter som værende af særlig betydning og obligatoriske for OPUS behandlingen. De 5 obligatoriske punkter er: 1. Selvstændig ledelse, 2. Multidisciplinært team, 3. Gennemsnitlig case load, der ikke overstiger 12, 4. Assertivitet og 5. Systematisk inddragelse af pårørende i behandlingen. Nedenstående beskriver i punktform de 18 punkter i OPUS fidelity skalaen. De fem obligatoriske elementer er punkt 1, 2, 4, 10 og 17, i skemaet markeret med fed. Tabel 1. Opus Fidelity Skala Teamets struktur Behandlings indhold 1 Selvstændig ledelse 10 Assertiv tilgang inkl. Hjemmebesøg 2 Multidisciplinært team 11 Fleksibilitet og tilgængelighed 3 Teamstørrelse 12 Patientcentreret og recovery orienteret tilgang 4 Patient:kontaktperson 12:1 i gennemsnit 13 Kognitiv baseret tilgang i kp samarbejdet/ CBCM 5 Teammøder, ugentlig Ansvar for en helhedsorientering i forhold til: 14 Sociale forhold 6 Grunduddannelse for teammedlemmer 15 Personlige forhold 7 Oplæring og uddannelse 16 Misbrug og selvskade 8 Supervision 17 Systematisk inddragelse af pårørende 9 Geografi og ventefaciliteter 18 Tilbud om gruppeprogrammer, SFT og FFG Scoring Hver af de 18 komponenter scores med enten 1 point = komponentens krav er opfyldt eller 0 point = komponentens krav ikke er opfyldt. Maximum score er 18 point. For at opnå tilfredsstillende fidelity skal en af følgende gælde: Elite niveau: total fidelity score mellem og tilstedeværelse af alle 5 obligatoriske komponenter. Adequate niveau: total fidelity score på minimum 15 og tilstedeværelse af mindst 4 af de 5 obligatoriske komponenter. Udeladt fra fidelity skalaen I arbejdet med at udvikle fidelity skalaen har det været centralt, at resultatet blev enkelt og let anvendelig, hvorfor vi har valgt at udelade de kvalitetsstandarder, der allerede er obligatoriske i det psykiatriske sundhedssystem i Danmark, så som udredning og diagnosticering på baggrund af ekspertvurdering, monitorering af metabolisk risikofaktorer og selvmordsrisiko 19, samt retningslinjerne i forhold til Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos voksne 20. Derved bliver fidelity målet fokuseret på de evidensbaserede behandlingselementer, der adskiller OPUS-behandling fra standard behandling. 5

7 Etik Det vurderes, at der ikke er etiske problemer i forbindelse med gennemførelsen af dette studie. Resultaterne kommer patienter med første episode psykose og deres pårørende til gode gennem en sikring af kvaliteten af den behandling de tilbydes. Metode Dataindsamling Data er indsamlet af en ekstern assessor, hos 22 danske OPUS-teams ved personligt besøg i teamet. Fidelity punkterne 1-18 er overordnet bedømt og vurderet via interview med teamlederen, uddybet supplerende med observation af behandlingskonference samt interview med udvalgte patienter og kontaktpersoner. Yderligere har teamene inden gennemførelse af besøget fremsendt generelle data omhandlende; dato for etablering, antal patienter, antal ansatte, de ansattes uddannelsesniveau, recovery-orienterede behandlingstilbud, uddannelse og supervision, konference frekvens, venteliste, kontaktperson-patient ratio. Disse data er ligeledes indgået i den samlede fidelity vurdering. Denne multimodale tilgang sikrer den mest valide vurdering af hvert team. Begreber i rapporten For at optimere læsevenligheden er der ikke differentieret i forhold til regionale begreber for de samme funktioner, i stedet er følgende begreber benævnt svarende til de oprindelige. De specialiserede tidlig interventions team i Danmark, kaldes i Region Syd for TIT (Tidlig Interventions Team), i denne rapport kaldes alle teams for OPUS, og dækker således også TIT teams. Mange teams er gået over til at benævne den centrale kontaktpersons funktion for primær behandler, dette er en meget dækkende betegnelse dog, har vi i denne rapport bibeholdt den oprindelige benævnelse; kontaktperson. Begrebet team bruges både i forhold til de teams, der er fuldt afgrænset med egen ledelse og for de dele af landet, hvor teammedlemmer arbejder spredt og organisatorisk hører under andre ledelser end en OPUS ledelse, f. eks. i Region Sjælland. Vurdering af teamets fidelity Efter endt dataindsamling, er data og scoring opgjort og analyseret (IBM SPSS statistic 22). Tilbagemeldingsrapport og efterfølgende revurderinger Efter indsamling og analyse af data, er der til alle teams d afsendt fidelitytilbagemeldingsrapport, gældende deres eget team. Rapporten omfatter en samlet fidelity score samt en argumenteret vurdering og databaggrund for scoring af de enkelte elementer. Derudover har alle teams modtaget en præliminær oversigt over samtlige teams fidelity niveau (for opdateret oversigt se bilag 1). Alle teams blev opfordret til at melde tilbage, hvis de mente, at der var vurderinger af deres fidelity, de ikke kunne genkende eller ikke var enige i. I alt havde 6 teams indvendinger i forhold til forskellige vurderinger. Ud af de 6, fik et team ændret en score fra 0 til 1 point (der var tale om en fejlvurdering fra vores side), og to teams fik ændret en ordlyd i argumentationen, så deres indsats fremstår mere klart, men der blev ikke ændret i point. De 6

8 resterende indvendinger førte ikke til ændring af tilbagemeldingen. Flere teams gav positiv respons, og udtrykte planer om at bruge deres tilbagemeldingsrapport, som udgangspunkt for en debat i teamet med henblik på fremtidige ændringer og ønsker. Resultater Det totale antal OPUS teams i Danmark er 23. I alt 22 teams (96 %) takkede ja til at deltage. Fordelingen af teams i forhold til regioner kan ses af oversigten først i rapporten. Nedenstående fidelity data er genereret på baggrund af interview med 22 teamledere/funktionsledere og besøg i 21 teams (et team er vurderet alene på baggrund af telefoninterview med teamlederen). Derudover er 40 kontaktpersoner og 35 patienter interviewet, samt 9 patienter i gruppe. I alt 20 behandlingskonferencer er observeret. Figur 1. Graden af fidelity i hele Danmark Totalt har 7 af de 22 teams (32 %) opnået fidelity på Elite niveau, 6 teams (27 %) har opnået fidelity på Adequate niveau. Det betyder, at 13 (59 %) teams har opnået fidelity i den ene eller den anden grad. De resterende 9 (41 %) har ikke opfyldt kriterierne for et fidelity niveau. Figur 1 Procent fidelity i hele Danmark 41% 27% 32% Elite level Adequate level no adequate level Figuren viser det totale fidelity niveau i Danmark målt på baggrund af OPUS fidelity skala, Nedenstående søjlediagrammer viser mere detaljeret, hvor mange teams, der har opfyldt kriterierene for de enkelte elementer, opdelt i struktur og indhold af behandlingen (Figur 2, Figur 3). 7

9 Figur 2. Struktur Der ses flest individuelle forskelle i forhold til de 9 elementer, der omfatter strukturen af teamene i forhold til de 9 elementer, der omfatter indholdet af behandlingen. Således har 27 % af alle teams ikke en selvstændig ledelse, der uafhængigt kan ansætte egne teammedlemmer og afholde medarbejder udviklings samtaler (MUS). Ud af 22 teams har 36 % har et case load på mere end 12 i gennemsnit, og 36 % har ikke et selvstændigt afgrænset område med egne ventefaciliteter for OPUS patienterne. Så mange som 95 % af alle teams har ikke kontinuerlig uddannelse i FFG og SFT og i alt 91 % har ikke tilbud om særlig supervision til de teammedlemmer, der leder gruppe sessionerne. Overordnet lever de fleste teams op til at være multidisciplinært sammensat, 91 % af alle teams har minimum 4 forskellige sundhedsfaglige teammedlemmer og 86 % har minimum 5 teammedlemmer i hvert team, og med minimum én ugentlig tværfaglig konference. Figur 2 100% Teamets struktur 80% 60% 40% 20% 0% fullfilled not-fullfilled Ovenstående søjlediagram viser, hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for teamets struktur og hvor mange der ikke opfylder kravene. Figur 3. Indhold af behandlingen I forhold til indholdet af behandlingstilbuddet, er billedet anderledes. Stort set alle teams scorer positivt på de 9 elementer, og det er tydeligt, at der rundt i landet ydes en stor, engageret og 8

10 kvalificeret indsats for at tilbyde patienter og pårørende en behandling i overensstemmelse med OPUS konceptet. I alt 96 % af alle teams lever op til kriterierne om assertivitet, fleksibilitet og let tilgængelighed, og det samme er tilfældet for systematisk inddragelse af pårørende og kognitivbaseret kontaktpersonstilgang og/eller kognitivbaserede grupper, hvor også 96 % alle teams scorer positivt. 82 % af alle teams tilbyder SFT og FFG. De resterende elementer opfyldes af alle teams. Figur 3 100% Indhold af behandlingen 80% 60% 40% 20% 0% fullfilled not-fullfilled Ovenstående søjlediagram viser hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for indholdet i behandlingen. Generelle data Udover data genereret fra interviews og fra selve fidelity besøget, har alle teams rapporteret en aktuel status for generelle data. Teamene har oplyst: dato for etablering, antal patienter, venteliste, diagnosekriterier og aldersgruppe, antal ansatte og deres ansættelsesbrøk, kontaktperson-patient ratio, teammedlemmernes uddannelsesniveau og niveau af kognitiv uddannelse, konference frekvens samt hvilke gruppebehandlingstilbud, der tilbydes. 9

11 Antal teams OPUS fidelity 2016 Patientpopulation Den fælles patientpopulation for landets teams, er unge voksne med en skizofrenidiagnose. Derudover tilbyder Region Hovedstadens 11 OPUS teams behandling til unge med en skizotypi diagnose. Aldersgruppen for patienterne kan variere, dog er den hos de fleste teams mellem 18-35, og i seks teams er der i princippet ikke en øvre aldersgrænse. Kun tre teams tilbyder OPUS behandling til unge under 18 år. Disse er: OPUS B&U i Region Midt, Region Sjælland og TIT team Odense. På undersøgelsestidspunktet var antallet af unge under 18 tilknyttet OPUS behandling 100. Figur 4. Teammedlemmernes uddannelse i kognitiv terapi Som en del af datagenereringen modtog vi fra hvert team en oversigt over teammedlemmer, der har en kognitiv uddannelse. Figur 4 viser, hvor mange procent, der har en kognitiv uddannelse på et år eller mere i forhold til antal teams. Stort set alle teams har positiv opmærksomhed på at få teammedlemmerne uddannet, dog er det kun 10 teams, hvor flere end halvdelen af teammedlemmerne har en kognitiv uddannelse på et år eller mere. Figur 4 OPUS teammedlemmer med mindst 1 års kognitiv uddannelse % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Mere Teammedlemmer med et års kognitiv uddannelse Ovenstående søjlediagram viser antal teams i forhold til procentdelen af teammedlemmer, der har 1 år eller mere kognitiv uddannelse, genereret ud fra teamenes egen opgørelser. Hvad siger patienterne? Udover interviewspørgsmål om deres oplevelse af behandlingstilbuddet, blev alle patienter bedt om at nævne én eller flere elementer af OPUS behandlingen, som de mente var særlige vigtige for deres proces med at komme sig. Stort set alle fremhævede relationen til deres kontaktperson som særlig væsentlig og flere uddybede, at det handlede om kombinationen af faglig dygtighed, optimisme, 10

12 rummelighed, tid og fleksibilitet samt at de varetog hele paletten, som grundlag for en tryg og tillidsfuld samarbejdsrelation. Mange nævnte også medicinen og behandlernes store lydhørhed overfor evt. bivirkninger og villighed til hyppigt at ændre i behandlingen for bedst mulig effekt; som én svarede det er nemt at skifte medicin. Mange nævnte i forskellige variationer det essentielle i at blive set mere som person end patient. Pårørendesamarbejdet blev nævnt som noget, der gjorde en positiv forskel, og det at møde andre unge i samme båd ses som medvirkende til at generere optimisme og håb. Derudover blev nævnt hjemmebesøg, gruppetilbud, praktisk hjælp, fokus på at få et ungdomsliv med uddannelse, arbejde og kontakt til jævnaldrende. Kommentarer Vi fandt den multimodale datagenerering meget brugbar og meningsfuld især gav observation af teamets behandlingskonference et godt supplement til interviewene og et fint indblik i, hvordan teamet samarbejdede og hvordan de enkelte faggrupper interagerede for en helhedsorientering i forhold til patientbehandling. Besøgene i landets OPUS teams har samlet set været en meget positiv oplevelse, alle har deltaget hjælpsomt og samarbejdet om at få de mange data indsamlet. Det har ydermere været særdeles værdifuldt at få indblik i de vilkår, de forskellige teams er givet i landets regioner. Vilkår der både handler om ledelsesstrukturen og geografiske betingelser. Disse strukturelle forskelle reflekteres i fidelity niveauet landet over, mens der ses en mere homogen score af fidelity i forhold til behandlingsindholdets 9 elementer. Når dette er sagt, er det også væsentligt at nævne, at så mange som 35 % af alle landets teammedlemmer (med en spredning fra %) har været ansat i et OPUS team i minimum 5 år. Så lang anciennitet betyder meget for et teams samlede kompetence og deres lange ansættelse vidner om et stort engagement. Dette medvirker i sig selv en vis beskyttelse af behandlingskonceptet. Selvstændig ledelse og egne lokaler Et af de 5 obligatoriske elementer handler om selvstændig ledelse. Konsekvensen af manglende opfyldelse af dette kan indvirke på teamets kompetence i forhold til ledelse, beslutninger og ansættelser af nye teammedlemmer. Flere elementer i fidelity skalaen, især de 9 strukturelle elementer, kan være vanskelige at opfylde for de teams, der dækker store geografiske områder, har kontorfaciliteter spredt over flere kommuner eller hvor teammedlemmer er ansat i andre ambulante enheder end et OPUS team. Trods det ses overalt, at der gøres en stor, engageret indsats for at tilbyde alle patienter en specialiseret indsats. Selve geografien har betydning i forhold til transport til og fra samtaler for såvel kontaktpersonerne som for patienter og pårørende. For grupperne gælder det, at der kan være forskel på hvem der møder frem til en gruppe, alt efter hvor tæt de bor på teamets lokaler. Kreative og funktionelle løsninger ses flere steder, f.eks. forskellige former for telepsykiatri er indført med godt resultat og nogle steder, en ny tilrettelæggelse af undervisningen, der lægger op til at pårørende og patienter kan følges. Selvom der tænkes kreativt, er der uundgåelig forskel på mulighederne i den behandling, der tilbydes. Lang transporttid kan ligeledes have betydning for patienternes mulighed for at deltage i grupper (og, for selve etableringen af nye grupper) og dermed for at møde andre unge. Et andet strukturelt element der ses, handler om muligenheden for selvstændige lokaler og eget venteværelse, der især kan være vanskeligt at opfylde for de teams, der har patienter i mange kommuner og/ eller har adresse sammen med andre ambulante funktioner. At tilbyde unge patienter et selvstændigt venteværelse, hvor de kan opholde sig i et alderssvarende og 11

13 ikke stigmatiserende miljø, et sted, hvor de ikke bare venter på en samtale, men også kan møde andre unge, er en vigtig del af en velkommen attitude. Rundt i landet er der eksempler på teams, der trods stort optageområde, har etableret et centralt OPUS, hvor de netop har etableret egne ventefaciliteter. Assertivitet og case load Det fidelity element, der omhandler assertivitet, fokuserer på teamets ansvar for at varetage behandlingen af patienter indenfor målgruppen, uanset om patienterne i starten af forløbet eller på et senere tidspunkt har svært ved at samarbejde om behandlingen og/eller har behov for hyppige hjemmebesøg. I en tid, hvor der er måles på ydelsesregistreringer og hvor der landet over ses øgning af patient: kontaktpersons ratioen, er disse vigtige elementer i OPUS konceptet under pres og kan få store konsekvenser for de patienter, der i perioder har behov for hjemmebesøg og/eller for en mere opsøgende kontakt. Opnår et team ikke ydelsesregistreringer for opsøgende tiltag, hvor de ikke træffer patienten hjemme, er der en reel fare for udvanding af OPUS konceptets vigtige assertive opgave; en fare, der også italesættes af kontaktpersoner og teamledere. Multidisciplinært team og uddannelse af teammedlemmer Det multidisciplinært teams force ses bla. ved, at alle patientens behov og problemstillinger kan belyses ud fra relevant faglighed. 91 % af alle teams har en sammensætning af teammedlemmer, der lever op til kravet om minimum 4 forskellige sundhedsprofessioner. I OPUS konceptet har alle faggrupper funktion som kontaktperson. Dette skal ikke stå i vejen for at egen fagligheden kommer til udtryk, tværtimod skal det bidrage til yderligere kvalificering af funktionen og øge samarbejdet i teamet. Flere teams har gennem længere tid arbejdet på at udnytte tværfagligheden på konferencerne mere optimalt. Gennem observation af de mange konferencer med fokus på netop den faglige interaktion i debatten om patienternes behandling, er brugen af hinandens faglighed flere steder særdeles velfungerende. Dog må det tilføjes, at det mange steder kan blive endnu bedre. Introduktion af nye teammedlemmer er stort set alle steder en struktureret opgave, og mange teams tilbyder en mentor den første tid. Alle teams har ligeledes tilbud om supervision af kontaktpersonsfunktionen. Fælles er også, at der i de seneste år ikke har været mulighed for, at uddanne og vedligeholde uddannelsen til teammedlemmer i forhold til de evidensbaserede gruppebehandlingstilbud, såsom flerfamilie grupper (FFG) og social færdighedstræning (SFT). Det ses tydeligt ved, at 95 % af teamene ikke opfylder kravet om on-going uddannelses tilbud i FFG og SFT og 91 % ikke har tilbud om supervision til de terapeuter der varetager ledelsen af grupperne. Vi har i den nye version af fidelity skalaen opdelt disse elementer, så der kan gives særskilt point til introduktion og on-going uddannelse og særskilt point til supervision af kontaktpersonsfunktionen og supervision til gruppelederfunktionen. Dette har ændret fidelity skalaen fra 18 til 20 elementer. OPUS konceptet bygger på en kognitiv terapeutisk referenceramme i såvel selve kontaktpersonsrelationen, som i forhold til de gruppetilbud, der tilbydes. Det stiller store krav til den enkelte kontaktpersons uddannelsesniveau generelt og i særdeleshed i forhold til kontaktpersonens kognitive terapeutiske kompetencer. Som anført tidligere, er der stor opmærksomhed på at uddanne og kvalificere teammedlemmerne til den kognitive terapeutiske tilgang. De fleste teams tilbyder som minimum korte kognitive kurser i forbindelse med nystartede teammedlemmers introduktion og i mange teams superviseres der ud fra en kognitiv reference ramme. Det er dog stadig ikke tilstrækkelig 12

14 i forhold til, at alle kontaktpersoner skal kunne intervenere i patientsamarbejdet ud fra kognitive teknikker. Ønsket om, at flere får mulighed for en kognitiv uddannelse, er gennemgående hos de fleste teamledere og tydeligst hos de interviewede kontaktpersoner. Systematisk inddragelse af pårørende og fleksibilitet Systematisk inddragelse af pårørende er et af de elementer, der i høj grad bliver opfyldt i alle teams. Hos alle teams rapporteres om høj samarbejdsprocent, ca. 90 % i forhold til den samlede behandlingstid, og om kontinuerlig motivation af de patienter, der i starten ikke ønsker at involvere pårørende i samarbejdet. Elementet om fleksibilitet og lettilgængelighed er bl.a. defineret ved, at patienter og pårørende let kan komme direkte i kontakt med deres kontaktperson indenfor almindelig arbejdstid, uden om sekretærer, og at der er mulighed for at lægge besked direkte på kontaktpersonens telefonsvarer. Vigtigt er også, at der tilbydes mulighed for sene aftaler, så patienter og pårørende i job kan passe både behandling og arbejde. Den fleksible tilgang roses af mange patienter. Struktur versus behandlings indhold Et grundlæggende spørgsmål ved fidelity skalaen er, om struktur elementerne er relevante så længe den anbefalede behandling tilbydes. Det er dog vores vurdering, at disse to sider af fidelity skalaen ikke kan ses uafhængig af hinanden. At der tilbydes assertive behandling er selvsagt vigtig, men om case-load er højere end 12 i gennemsnit, vil dette påvirke muligheden for at lave opsøgende arbejde. Ligeledes kan man sige, at det er essentielt, at der bliver taget hånd om patienternes sociale-, personlige- og mulige misbrugsproblematikker, men kvaliteten af dette tilbud påvirkes af, om kontaktpersonen indgår i et multidisciplinært team, hvor der er mulighed for at søge råd og vejledning fra kontaktpersoner med en relevant faglig bagrund. Til grundlaget for et velfungerende team og kvaliteten af behandlingstilbuddet, hører også vedligeholdelse af teammedlemmernes kompetence gennem uddannelse og supervision. Perspektiv Efter endt data indsamling og opgørelse af data, er OPUS fidelity skalaen evalueret og efterfølgende forfinet og justeret, således at den nu består af 20 elementer (se bilag 2). Yderligere har flere teams meldt tilbage om nylig gennemført undervisning og supervision af teammedlemmerne i FFG. Dette argumenterer samlet for endnu en landsdækkende indsamling af fidelity, udført af ekstern assessor. Herefter kan skalaen implementeres til årlig monitorering af fidelity, gennemført af teamene selv måske ved hjælp af reciprok vurdering teamene imellem. Regelmæssig gennemgang af fidelity i danske OPUS teams vil få betydning for den fremtidige sikring af behandlingskvaliteten til patienter med første episode psykose og deres pårørende. Der kan med fordel inddrages flere patienter i fidelity evalueringen, ligesom det også vil være relevant at inddrage pårørende. Et andet vigtigt ønske og perspektiv for fremtiden er at etablere et landsdækkende tilbud om OPUS behandling til alle under 18 år med en diagnose inden for skizofrenispektret. Resultaterne fra OPUS fidelity studiet skal senere i år præsenteres på national OPUS dag i Århus. Derudover bliver data rapporteret i international videnskabelig artikel. Internationalt er der stor opmærksomhed på det danske fidelity studie, i oktober 2016 blev de præliminære resultater 13

15 præsenteret på et symposium ved IEPA (Early Intervention in Mental Health)konferencen i Milano og studiet planlægges præsenteret på TIPS-konference (Tidlig Intervention ved Psykose) i Bergen i Konklusion Der bør på landsplan afsættes flere ressourcer til at uddanne og supervisere teammedlemmer i FFG, SFT og i den kognitive terapeutiske tilgang. OPUS fidelity skalaen beskriver vigtige og essentielle elementer i OPUS konceptet og kan bidrage til kvalitetssikring af nye og etablerede OPUS teams. 14

16 Reference List (1) Bond GR, Evans L, Salyers MP, Williams J, Kim HW. Measurement of fidelity in psychiatric rehabilitation. Ment Health Serv Res 2000; 2(2): (2) McGorry P, Johanessen JO, Lewis S, Birchwood M, Malla A, Nordentoft M et al. Early intervention in psychosis: keeping faith with evidence-based health care. Psychol Med 2010; 40(3): (3) Petersen L, Jeppesen P, Thorup A, Abel MB, Ohlenschlaeger J, Christensen TO et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331(7517):602. (4) Nordentoft M, Rasmussen JO, Melau M, Hjorthoj CR, Thorup AA. How successful are first episode programs? A review of the evidence for specialized assertive early intervention. Curr Opin Psychiatry 2014; 27(3): (5) Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel MB, Oehlenschlaeger J, Christensen TO et al. Integrated treatment of first-episode psychosis: effect of treatment on family burden: OPUS trial. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48:s85-s90. (6) Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, Ohlenschlaeger J, Melau M, Christensen TO et al. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophr Res 2006; 83(1): (7) Hastrup LH, Kronborg C, Bertelsen M, Jeppesen P, Jorgensen P, Petersen L et al. Cost-effectiveness of early intervention in first-episode psychosis: economic evaluation of a randomised controlled trial (the OPUS study). Br J Psychiatry 2013; 202(1): (8) Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Two years of continued early treatment for recentonset schizophrenia: a randomised controlled study. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(5): (9) Kuipers E, Holloway F, Rabe-Hesketh S, Tennakoon L. An RCT of early intervention in psychosis: Croydon Outreach and Assertive Support Team (COAST). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39(5): (10) Craig TK, Garety P, Power P, Rahaman N, Colbert S, Fornells-Ambrojo M et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis. BMJ 2004; 329(7474):1067. (11) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD (12) Nordentoft M, Melau M, Iversen T, Petersen L, Jeppesen P, Thorup A et al. From research to practice: how OPUS treatment was accepted and implemented throughout Denmark. Early Interv Psychiatry 2015; 9(2):

17 (13) Anderson CM, Hogarty GE, Reiss DJ. Family treatment of adult schizophrenic patients: a psychoeducational approach. Schizophr Bull 1980; 6(3): (14) McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M et al. Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(8): (15) McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther 2003; 29(2): (16) Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ. Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. Am J Psychiatry 1986; 143(4): (17) Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl 1998; 172(33): (18) Addington DE, McKenzie E, Norman R, Wang J, Bond GR. Essential evidence-based components of first-episode psychosis services. Psychiatr Serv 2013; 64(5): (19) Baandrup L, Voldsgaard I. Den Nationale Skizofrenidatabase (tidligere NIP-Skizofreni), Dokumentalistrapport. www rkkp dk [ 2016 (20) Fink-Jensen A, Viuff A.G., Larsen J.T., Peacock L., Stenstrøm A.D., Glintborg D et al. Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos voksne. www RADS dk [ 2016 [cited 2016 Aug. 15]; 16

18 Bilag 1 Løbe nr. Team Aldersgruppe Behandlings varighed Antal Patienter* Patient:kp ratio Totalscore/ antal mandatory items Total score struktur Total score Behandlings indhold E= Elite A=adequate 1 OPUS Nordjylland år /5 7 9 E 2 OPUS Region Sjælland år ,2 12/ OPUS Herning år 80 8,9 16/5 7 9 E 4 OPUS Valby år ,2 16/5 7 9 E 5 OPUS Hvidovre år 97 10,7 16/5 7 9 E 6 OPUS B&U Region Midt år 40 11,1 13/ OPUS B&U Rg. Sjælland år 40 13,8 10/ OPUS Nørrebro år ,4 16/5 7 9 E 9 OPUS Glostrup år ,5 15/5 7 8 A 10 OPUS Hillerød år 97 12,2 14/ OPUS Århus år ,8 15/4 6 9 A 12 OPUS Østerbro år ,2 16/5 7 9 E 13 OPUS Ballerup, team år 98 11,3 15/5 7 8 A 14 OPUS Ballerup, team år /5 7 8 A 15 OPUS Amager, team år ,8 15/4 6 9 A 16 OPUS Amager, team år ,2 16/5 7 9 E 17 OPUS Frederiksberg år 98 12,2 13/ OPUS Randers år 26 8,6 11/ OPUS Åbenrå år ,6 13/ OPUS Odense år ,8 15/4 6 9 A 21 OPUS Esbjerg år ,1 14/ OPUS Viborg år 118 8,8 11/ *på baggrund af teamets egne oplysninger om aktuelle patienter fordelt på kontaktpersoner, deltidsansatte er regnet som brøk af fuld tid. Teamleder, der har patient (er) tæller 1. Fidelity status for hele landet: E: 32 %, A: 27 %, 0: 41 %

19 Bilag 2 OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark The Danish fidelity-scale, version 2.0** Structure Criterion Fulfilling the requirements = 1 point 1*. Independent management The team has a stand-alone management who recruits their own team members and are responsible for staff development interviews 2*. Multidisciplinary team At least 4 different health care professions 3. Team size (case-managers and At least 5 team members psychiatrists) 4*. Patients: case-manager ratio Not higher than 12: 1 in average 5. Team meetings Weekly as a minimum 6. Level of education of the Bachelor level as a minimum health care staff 7. Introduction of new staff Systematic introduction of new staff, preferable assigning of a mentor - Case-manager function - Psycho-educational family treatment - introduction to cognitive case management 8. Ongoing training and Continuous training and education in: education of the health care - Social-skills training (SST) staff, ensuring that at any given - Multifamily group (MFG) time there will be staff with - Cognitive based groups, Cognitive Based Case competence, who can perform Management (CBCM) the core functions in SEI treatment 9. Supervision Continuous and mandatory supervision of the - Case-manager function 10. Supervision - MFG - SST - CBT 11. Geographical location of the team 12*. Assertive outreach and home visit as an integrated part of the treatment 13. Flexibility and easy accessibility 14. Emphasis on the client s views concerning their problems and functioning function of a case manager Continuous and mandatory supervision of the group programs each team member is responsible for The team has independent address and waiting room Content of the treatment The team uses actively outreach and a wide range of possible initiatives to obtain and maintain cooperation and contact with the patient. Also for those patients who are difficult to engage. Appointment matching the patients needs in general, possibility for late afternoon appointments, and the use of cell-phones Treatment is individualized and the collaboration is based on the patients view. Use of shared decisionmaking Score

20 Bilag 2 OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark 15. Cognitive based case management and/or Cognitive behavioural therapy 16. The team is responsible for identifying and acting in relation to: Social conditions - Housing - Financial situation - Job and/or education 17. Personal conditions: - Lifestyle - Leisure activities - Social network Drug and alcohol abuse - Self harm 19*. Systematic engagement of family and relatives 20. The team invites the patients to participate in group programme: -Social Skills Training -Multifamily Groups And other group programmes to support recovery The team offers CBCM or/and CBT to patients with e.g. resistant psychotic, negative symptoms, poor social-function and anxiety disorder The team is responsible for identifying and describing needs of the patients and to ensure that the patient receives the public assistance and support he or she is entitled to, and to inform and motivate, in order to optimize the patient's possibilities for increasing quality of life. For example by using a combination of CBT and motivational Interviewing The team invites and actively involves the relatives and families throughout the process In the absence of consent: regular attempts to motivate the cooperation with the relatives and offer psycho-education for all caregivers Group programmes to support recovery is available in the team and will be offered to patients who have the need and interest *Mandatory items ** This present scale is a refined version of the original OPUS fidelity scale. The scale now consists of 20 items. Maximum score is 20 point. Fidelity: Elite level: total fidelity score between 18 20, and all of the 5 mandatory items present Fidelity: Adequate level: total fidelity score minimum 17, and at least 4 of the 5 mandatory items present

21