KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE"

Transkript

1 KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

2 ISBN nr Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre 2/14

3 INDHOLD INDHOLD INDHOLD Sådan foretages en kerneårsagsanalyse...4 Før analysen...4 Trin 1. Det første møde i teamet...4 Trin 2. Bearbejdning af data...5 Trin 3. Det andet møde i teamet...5 Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport...6 BILAG...7 Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram...7 Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan...8 REFERENCER /14

4 1. Sådan foretages en kerneårsagsanalyse Før analysen En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt og/eller rapporteret: Faktuel skade død eller varigt betydende funktionstab Potentiel skade af flere patienter Læringspotentiale det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme. Umiddelbare handlinger: Stillingtagen til patientens fortsatte behandling Datagrundlag sikres (journal, skemaer, udstyr etc.) Patient og/eller pårørende informeres ( det første offer ) Opfølgning i relation til personalet ( det andet offer ) Ledelsen / lederen beslutter analyse, sammensætning af team samt tid og sted for møder i teamet (typisk to møder af 1½ - 2 timers varighed). Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: Et neutralt sted Uden afbrydelser ingen telefoner Spilleregler for fortrolighed bliver aftalt. Risikomanagerens 1 opgaver: Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren fx ud fra rapporteringen, anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet, hvor hændelsen skete eller via interviews m.v. et udkast til flowdiagram og/eller tekst for det faktuelle forløb Udkastet forelægges for frontlinjepersonerne, såfremt de ikke skal deltage i teamet Risikomanageren indarbejder frontlinjepersonernes uddybende kommentarer i udkastet. Sammenfattende skal der foreligge et foreløbigt udkast til faktuelt forløb, som teamet kan forholde sig til, når de mødes første gang. Det faktuelle forløb er en kort, kronologisk beskrivelse af, hvad der skete forud for hændelsen. Det faktuelle forløb er ikke et resume af sygehistorien. Derfor: Inddrag alene de centrale begivenheder, som har afgørende betydning for at forstå, hvad det var, der skete, og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien af sygehistorien indgå, såfremt det kan understøtte selve analysen. Datoer og klokkeslæt kan fremgå af det faktuelle forløb, hvis det er en fordel for selve analysen, men bør udelades ved anonymisering af den endelige rapport. Trin 1. Det første møde i teamet 1. Mødelederen byder velkommen og introducerer metoden for teamet 2. Teamet gennemgår udkast til faktuelt forløb tilføjer eller sletter detaljer. RM noterer alle kommentarerne 3. Mødelederen sikrer konsensus af det faktuelle forløb. Gennemgang af det faktuelle forløb varer typisk ca. 10 minutter. 4. Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet et helikopterperspektiv på hændelsen: 1 Betegnelsen risikomanager (RM) henviser til den person, der varetager funktionen som sagsbehandler / koordinator for indsatsen i forhold til at opnå øget patientsikkerhed. 4/14

5 INDHOLD Undrer sig og stiller relevante hv-spørgsmål (hvorfor?, hvordan?, hvilke?). RM noterer alle udsagn på tavle eller flipover (smart board) Alle udsagn ordnes i forhold til problemområder, fx kommunikation, arbejdsmiljø, udstyr, procedurer Problemområder prioriteres hvad handler det her egentlig om? Når punkt 4 er afsluttet, er der typisk gået 1½ - 2 timer. Sammenfattende sørger mødelederen for, at alle kommer til orde, at der er fremdrift i drøftelserne, at der bliver konkluderet etc. Rollen som mødeleder i en kerneårsagsanalyse svarer til andre møder, dog skal man være forberedt på, at frontlinjepersoner der deltager i mødet evt. kan være berørte og derfor har behov for opbakning. Egentlig omsorg for berørte frontlinjepersoner skal varetages ifølge organisationens retningslinjer. I en kerneårsagsanalyse indgår ikke debriefing eller mental støtte til involverede frontlinjepersoner. Trin 2. Bearbejdning af data Umiddelbart efter det første møde påbegynder RM analysearbejdet: 1. Redigerer det faktuelle forløb 2. Ordner datagrundlaget mhp. mønstre og tendenser 3. Analyserer data i dybden hvilke problemer kan uddrages? = hullerne i osten 4. Identificerer mulige kerneårsager Hvordan kunne det ske? = kæden af huller i osten 5. Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. 6. Inddrager relevant litteratur 7. Udarbejder udkast til rapport, indeholdende: det redigerede faktuelle forløb forslag til kerneårsager andre væsentlige data og baggrundsmateriale 8. Sender 1. udkast til rapport til teamet i rimelig tid forud for andet møde. Tidsforbrug for RM vil variere i forhold til analysens kompleksitet og RM s erfaringer med at håndtere større mængder af kvalitative data. Sammenfattende udgør trin 2 fundamentet for en vellykket analyse. Det er derfor værd at ofre tid på systematisk bearbejdning af den samlede mængde data. Herved opnår man et solidt grundlag for drøftelserne på det andet møde i teamet. Trin 3. Det andet møde i teamet 1. Teamet gennemgår udkast til rapport: Godkender det faktuelle forløb Gennemgår de foreslåede kerneårsager mhp. yderligere præcisering. RM noterer alle forslag. Mødelederen sikrer, at drøftelsen forbliver systematisk og tilstrækkelig dybdegående, herunder, at teamet ikke for tidligt skrider til at foreslå handlingsplaner. En kerneårsag er den kæde af faktorer, der på grund af særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse. 2. For hver kerneårsag foreslår teamet en handlingsplan, der forventelig kan fjerne eller mindske risikoen for, at en lignende hændelse kan ske igen. Kendetegn for en stærk handlingsplan er, at den: Er konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Er adresseret hvem gør hvad til hvornår? Er vurderet i forhold til, om den potentielt kunne udløse nye, uforudsete risici. 514

6 INDHOLD Det andet møde i teamet varer typisk 1½ 2 timer. Sammenfattende er trin 3 et vanskeligt trin i analysen. For at sikre, om man er kommet tilstrækkeligt dybt i analysen, kan det være en fordel at besvare spørgsmålet: Hvis vi fjernede denne kerneårsag, kunne vi så have forhindret denne hændelse? I så fald, at det er vanskeligt at svare bekræftende på spørgsmålet, kan mødelederen beslutte at teamet gennemgår kæden af faktorer endnu engang og præciserer yderligere. Alternativt må konklusionen blive, at det har teamet ikke grundlag for at vurdere. Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport Umiddelbart efter det andet møde færdiggør RM analysearbejdet: 1. Indarbejder kommentarer og redigerer rapporten 2. Sender 2. udkast til rapport til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) 3. Indarbejder evt. kommentarer fra teamet 4. Sender rapporten til formel godkendelse ifølge organisationens retningslinjer 5. Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav 6. Handlingsplanen føres ud i livet 7. Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet (monitoreret). Sammenfattende bør rapporten ikke indeholde negative ord eller vendinger, ingen formuleringer på individniveau samt ingen navne, cpr.numre eller andre data, der kan identificere patient, pårørende eller personale. Det er en fordel, at rapporten indarbejdes i en skabelon. Herved bliver kerneårsagsanalyserapporter ensartede, læsevenlige og med et professionelt udtryk. 614

7 BILAG BILAG Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram Medicineringsfejl 12.4 Patient/borger i eget hjem får doseret medicin til 14 dages forbrug Patienten får udleveret en medicinæske dagligt. Indtager medicinen i forbindelse med besøg af hjemmeplejen Tilses af vagtlæge fordi patienten har fået tiltagende smerter i halsen, næseblødning og hævet ansigt. Vagtlægen ordinerer antihistamin og penicillin mod mundbetændelse Familien tager patienten med på skadestuen på sygehus A, da tilstanden ikke er bedret. Patienten overflyttes til øre-næsehalsafdeling på sygehus B. Doseringsæsken medbringes. Det bliver opdaget, at der er tbl. Methotrexat i alle doseringsæsker Patienten overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling sygehus A med sepsis og tegn på supprimeret knoglemarv Patienten afgår ved døden. 714

8 Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan 8/14

9 9/14

10 1014

11 1114

12 1214

13 REFERENCER REFERENCER 1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Håndbog i kerneårsagsanalyse. 2. oplag. København, August

14 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Fax /14

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36

Læs mere

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

At forebygge ved at gribe korrigerende ind før mindre problemer udvikler sig til alvorligere problemer.

At forebygge ved at gribe korrigerende ind før mindre problemer udvikler sig til alvorligere problemer. 1. Indledning Dette er en beskrivelse af procedure for gennemførelse af uanmeldt tilsyn i kommunens botilbud efter 107 og 108. Tilsynet gennemføres i henhold til 16 i Lov om retssikkerhed og administration

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Lokale koordinatorer på Hvidovre Hospital Tina Jørgensen, Ellen Koefoed og Stine Ravn

Lokale koordinatorer på Hvidovre Hospital Tina Jørgensen, Ellen Koefoed og Stine Ravn Lokale koordinatorer på Hvidovre Hospital Tina Jørgensen, Ellen Koefoed og Stine Ravn Samarbejde mellem de lokale koordinatorer og behandlende terapeuter Sende indkaldelses mail til kommunale terapeuter

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Kerneårsagsanalyse. Sundhedsvæsnets havarikommission. Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed

Kerneårsagsanalyse. Sundhedsvæsnets havarikommission. Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Kerneårsagsanalyse Sundhedsvæsnets havarikommission Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Kerneårsagsanalyse når noget gik helt galt Hvad skete der? (forløb) Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager)

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dias 1 Formålet med i dag Klæde jer på til at varetage opgaven som ressourcepersoner i forbindelse med kvalitetsovervågning

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Sygeplejefaglige projekter

Sygeplejefaglige projekter Hæmatologisk afdeling X Sygeplejefaglige projekter - En vejledning Hæmatologisk afdeling X Sygeplejefaglige projekter Hæmatologisk afd. X Det er afdelingens ønske at skabe rammer for, at sygeplejersker

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

IKAS. 4. december 2009

IKAS. 4. december 2009 IKAS 4. december 2009 aw@danskepatienter.dk Høringssvar vedr. akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 3. fase Høringssvaret er afsendt via en elektronisk skabelon på IKAS hjemmeside. Indholdets

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Ingeniørhøjskolen i Århus

Ingeniørhøjskolen i Århus Ingeniørhøjskolen i Århus Vejledning for Medarbejderudviklingssamtaler (MUS) 03. marts 2006 1. INTRODUKTION TIL MUS 1.1 Hvad er en medarbejderudviklingssamtale? 3 1.2 Fordele ved en medarbejderudviklingssamtale

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.

Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november. Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes

Læs mere

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen 2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN SØNDERVANG NYELANDSVEJ 87 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER LENE WICHMANN [ Tilsynet er aflagt d. 11. og 12. januar 2017 af

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 3-17-290/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Sønderborg Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk

Læs mere

Vejledning til overførelse og opmåling af medicin

Vejledning til overførelse og opmåling af medicin Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Høringspart Øvrige bemærkninger herunder input til den praksisplan Forslag til ændringer i planen

Høringspart Øvrige bemærkninger herunder input til den praksisplan Forslag til ændringer i planen Høringspart Øvrige bemærkninger herunder input til den praksisplan Forslag til ændringer i planen Sundhedsstyrelsen Praksisplanudvalget har kompetencen til at beslutte, om der bør foretages yderligere

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter

HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE for ledere, risikomanagere og konsulenter ISBN nr. 978-87-989872-5-3 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Planlægning er en god idé

Planlægning er en god idé Planlægning er en god idé TÆLL3R OGSÅ! Kom godt i gang med at arbejde med det psykiske arbejdsmiljø i butikken Læs mere på www.detdumærker.dk større indsats / Dialogmetoden og Gode råd undervejs BAR Handel

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Overordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb.

Overordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Tjekliste for Risikobaseret tilsyn-akut Tilbud. Overordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Forkortelser: MVV: Medarbejdernet-Værktøjer-vejledninger.

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Formålet med at dokumentere

Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere er at få kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje, behandling og træning af borgerne i Gladsaxe kommune. Dokumentationen bidrager

Læs mere

Inspektion af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød den 3. november 2011

Inspektion af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød den 3. november 2011 Inspektion af Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød den 3. november 2011 OPFØLGNING Dok.nr. 12/00363-17/PH 2/9 Indholdsfortegnelse Ad 5.4. Behandlingsplaner... 3 Ad 5.7. Aflåsning, forholdene for

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven Skyggeforløb af patienter med ondt i maven 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Hvad er skyggemetoden?... 3 Fremgangsmåde... 3 Resultater... 4 Den faktiske ventetid... 4 Oplevelsen

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE Juridiske retningslinjer for prøver Indhold Retningslinjer for deltagelse eller inddragelse af patienter i interne kliniske prøver ved Sygeplejerskeuddannelsen Odense... 3 Retningslinjer

Læs mere

Ny børnefaglig undersøgelse iht. LSS 50

Ny børnefaglig undersøgelse iht. LSS 50 Ny børnefaglig undersøgelse iht. LSS 50 Nr. Aktør Aktivitet Beskrivelse Uge 1 1. Teamleder Sagsbehandler 2 Sagsbehandler Overlevering af ny undersøgelsessag 0,25 time Uge 1: Indkaldelse til underretningsmøde

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

(journal)audit. Audit:

(journal)audit. Audit: (journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag

Læs mere

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den

Handleplan for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den for Embedslægens Tilsyn på Tranehavegård den 1.9.2010 Jeg vil i nedenstående handleplan besvare følgende fire spørgsmål, stillet af Drifts- og Udviklingskontoret for Handicap og Psykiatri i forbindelse

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Medvirkende til, at arbejdsmiljøproblemerne ikke bliver for store, er at tænke i forebyggelse.

Medvirkende til, at arbejdsmiljøproblemerne ikke bliver for store, er at tænke i forebyggelse. Forslag til gennemførelsen af APV Arbejdspladsvurderingens formål er at sikre en fortløbende proces, hvor vi i fællesskab i de enkelte afdelinger arbejder for et sikkert og sund arbejdsmiljø. Udarbejdelsen

Læs mere

I det følgende gives der først en kort redegørelse tilsynene og derefter følger konklusionerne fra de enkelte tilsyn.

I det følgende gives der først en kort redegørelse tilsynene og derefter følger konklusionerne fra de enkelte tilsyn. LEMVIG KOMMUNE SUNDHEDSAFDELINGEN Februar 2015 Tilsyn inden for ældreområdet i Lemvig Kommune i 2014. Det fremgår af Serviceloven, 151, at der årligt gennemføres mindst 2 tilsyn i hvert område: et tilsyn

Læs mere

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning

1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 1 UCL, Læreruddannelsen. Evaluering af undervisning. Orientering til studerende. Marts 2011 Orientering om evaluering af undervisning består af: 1. Beskrivelse af evaluering af undervisning 2. Mål for

Læs mere

Region Midtjylland Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for individuelle planer

Region Midtjylland Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for individuelle planer Region Midtjylland Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for individuelle planer Resume over arbejdsgange vedrørende individuelle planer Udarbejdelse af individuelle planer Generelt

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Standardbetegnelse

Læs mere

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer.

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer. 13-12-2010 14:11 Arbejdspladsvurdering Procedure Definitioner Arbejdspladsvurdering (APV) er en systematisk vurdering af arbejdsmiljøet med henblik på at identificere og fjerne, reducere eller informere

Læs mere