KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
|
|
- Julius Kristiansen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
2 ISBN nr Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre 2/14
3 INDHOLD INDHOLD INDHOLD Sådan foretages en kerneårsagsanalyse...4 Før analysen...4 Trin 1. Det første møde i teamet...4 Trin 2. Bearbejdning af data...5 Trin 3. Det andet møde i teamet...5 Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport...6 BILAG...7 Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram...7 Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan...8 REFERENCER /14
4 1. Sådan foretages en kerneårsagsanalyse Før analysen En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt og/eller rapporteret: Faktuel skade død eller varigt betydende funktionstab Potentiel skade af flere patienter Læringspotentiale det her er ikke godt for vores faglighed og omdømme. Umiddelbare handlinger: Stillingtagen til patientens fortsatte behandling Datagrundlag sikres (journal, skemaer, udstyr etc.) Patient og/eller pårørende informeres ( det første offer ) Opfølgning i relation til personalet ( det andet offer ) Ledelsen / lederen beslutter analyse, sammensætning af team samt tid og sted for møder i teamet (typisk to møder af 1½ - 2 timers varighed). Teamet mødes hurtigst muligt efter hændelsen: Et neutralt sted Uden afbrydelser ingen telefoner Spilleregler for fortrolighed bliver aftalt. Risikomanagerens 1 opgaver: Forud for det første møde i teamet udarbejder risikomanageren fx ud fra rapporteringen, anonymiseret journalmateriale, ved at besøge stedet, hvor hændelsen skete eller via interviews m.v. et udkast til flowdiagram og/eller tekst for det faktuelle forløb Udkastet forelægges for frontlinjepersonerne, såfremt de ikke skal deltage i teamet Risikomanageren indarbejder frontlinjepersonernes uddybende kommentarer i udkastet. Sammenfattende skal der foreligge et foreløbigt udkast til faktuelt forløb, som teamet kan forholde sig til, når de mødes første gang. Det faktuelle forløb er en kort, kronologisk beskrivelse af, hvad der skete forud for hændelsen. Det faktuelle forløb er ikke et resume af sygehistorien. Derfor: Inddrag alene de centrale begivenheder, som har afgørende betydning for at forstå, hvad det var, der skete, og som førte til den utilsigtede hændelse. Heri kan / vil væsentlige aspekter af sygehistorien af sygehistorien indgå, såfremt det kan understøtte selve analysen. Datoer og klokkeslæt kan fremgå af det faktuelle forløb, hvis det er en fordel for selve analysen, men bør udelades ved anonymisering af den endelige rapport. Trin 1. Det første møde i teamet 1. Mødelederen byder velkommen og introducerer metoden for teamet 2. Teamet gennemgår udkast til faktuelt forløb tilføjer eller sletter detaljer. RM noterer alle kommentarerne 3. Mødelederen sikrer konsensus af det faktuelle forløb. Gennemgang af det faktuelle forløb varer typisk ca. 10 minutter. 4. Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger teamet et helikopterperspektiv på hændelsen: 1 Betegnelsen risikomanager (RM) henviser til den person, der varetager funktionen som sagsbehandler / koordinator for indsatsen i forhold til at opnå øget patientsikkerhed. 4/14
5 INDHOLD Undrer sig og stiller relevante hv-spørgsmål (hvorfor?, hvordan?, hvilke?). RM noterer alle udsagn på tavle eller flipover (smart board) Alle udsagn ordnes i forhold til problemområder, fx kommunikation, arbejdsmiljø, udstyr, procedurer Problemområder prioriteres hvad handler det her egentlig om? Når punkt 4 er afsluttet, er der typisk gået 1½ - 2 timer. Sammenfattende sørger mødelederen for, at alle kommer til orde, at der er fremdrift i drøftelserne, at der bliver konkluderet etc. Rollen som mødeleder i en kerneårsagsanalyse svarer til andre møder, dog skal man være forberedt på, at frontlinjepersoner der deltager i mødet evt. kan være berørte og derfor har behov for opbakning. Egentlig omsorg for berørte frontlinjepersoner skal varetages ifølge organisationens retningslinjer. I en kerneårsagsanalyse indgår ikke debriefing eller mental støtte til involverede frontlinjepersoner. Trin 2. Bearbejdning af data Umiddelbart efter det første møde påbegynder RM analysearbejdet: 1. Redigerer det faktuelle forløb 2. Ordner datagrundlaget mhp. mønstre og tendenser 3. Analyserer data i dybden hvilke problemer kan uddrages? = hullerne i osten 4. Identificerer mulige kerneårsager Hvordan kunne det ske? = kæden af huller i osten 5. Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc. 6. Inddrager relevant litteratur 7. Udarbejder udkast til rapport, indeholdende: det redigerede faktuelle forløb forslag til kerneårsager andre væsentlige data og baggrundsmateriale 8. Sender 1. udkast til rapport til teamet i rimelig tid forud for andet møde. Tidsforbrug for RM vil variere i forhold til analysens kompleksitet og RM s erfaringer med at håndtere større mængder af kvalitative data. Sammenfattende udgør trin 2 fundamentet for en vellykket analyse. Det er derfor værd at ofre tid på systematisk bearbejdning af den samlede mængde data. Herved opnår man et solidt grundlag for drøftelserne på det andet møde i teamet. Trin 3. Det andet møde i teamet 1. Teamet gennemgår udkast til rapport: Godkender det faktuelle forløb Gennemgår de foreslåede kerneårsager mhp. yderligere præcisering. RM noterer alle forslag. Mødelederen sikrer, at drøftelsen forbliver systematisk og tilstrækkelig dybdegående, herunder, at teamet ikke for tidligt skrider til at foreslå handlingsplaner. En kerneårsag er den kæde af faktorer, der på grund af særlige omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse. 2. For hver kerneårsag foreslår teamet en handlingsplan, der forventelig kan fjerne eller mindske risikoen for, at en lignende hændelse kan ske igen. Kendetegn for en stærk handlingsplan er, at den: Er konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Er adresseret hvem gør hvad til hvornår? Er vurderet i forhold til, om den potentielt kunne udløse nye, uforudsete risici. 514
6 INDHOLD Det andet møde i teamet varer typisk 1½ 2 timer. Sammenfattende er trin 3 et vanskeligt trin i analysen. For at sikre, om man er kommet tilstrækkeligt dybt i analysen, kan det være en fordel at besvare spørgsmålet: Hvis vi fjernede denne kerneårsag, kunne vi så have forhindret denne hændelse? I så fald, at det er vanskeligt at svare bekræftende på spørgsmålet, kan mødelederen beslutte at teamet gennemgår kæden af faktorer endnu engang og præciserer yderligere. Alternativt må konklusionen blive, at det har teamet ikke grundlag for at vurdere. Trin 4. Færdiggørelse og godkendelse af rapport Umiddelbart efter det andet møde færdiggør RM analysearbejdet: 1. Indarbejder kommentarer og redigerer rapporten 2. Sender 2. udkast til rapport til endelig godkendelse i teamet (pr. mail eller evt. på et møde) 3. Indarbejder evt. kommentarer fra teamet 4. Sender rapporten til formel godkendelse ifølge organisationens retningslinjer 5. Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til formelle krav 6. Handlingsplanen føres ud i livet 7. Effekten af handlingsplanen bliver evt. vurderet (monitoreret). Sammenfattende bør rapporten ikke indeholde negative ord eller vendinger, ingen formuleringer på individniveau samt ingen navne, cpr.numre eller andre data, der kan identificere patient, pårørende eller personale. Det er en fordel, at rapporten indarbejdes i en skabelon. Herved bliver kerneårsagsanalyserapporter ensartede, læsevenlige og med et professionelt udtryk. 614
7 BILAG BILAG Bilag 1: Eksempel på et flowdiagram Medicineringsfejl 12.4 Patient/borger i eget hjem får doseret medicin til 14 dages forbrug Patienten får udleveret en medicinæske dagligt. Indtager medicinen i forbindelse med besøg af hjemmeplejen Tilses af vagtlæge fordi patienten har fået tiltagende smerter i halsen, næseblødning og hævet ansigt. Vagtlægen ordinerer antihistamin og penicillin mod mundbetændelse Familien tager patienten med på skadestuen på sygehus A, da tilstanden ikke er bedret. Patienten overflyttes til øre-næsehalsafdeling på sygehus B. Doseringsæsken medbringes. Det bliver opdaget, at der er tbl. Methotrexat i alle doseringsæsker Patienten overflyttes til infektionsmedicinsk afdeling sygehus A med sepsis og tegn på supprimeret knoglemarv Patienten afgår ved døden. 714
8 Bilag 2: Eksempler på kerneårsager og tilhørende handlingsplan 8/14
9 9/14
10 1014
11 1114
12 1214
13 REFERENCER REFERENCER 1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Håndbog i kerneårsagsanalyse. 2. oplag. København, August
14 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Fax /14
Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs mereKerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.
Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler
Læs mereVEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2
UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,
Læs mereBispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret
Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereSelvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH
Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereDREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)
DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereMedarbejder- udviklingssamtaler - MUS
fremtiden starter her... Gode råd om... Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS INDHOLD Hvad er MUS 3 Fordele ved at holde MUS 4 De fire trin 5 Forberedelse 6 Gennemførelse 7 Opfølgning 10 Evaluering 10
Læs mereHøringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)
Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs merePrimærsektorkonference
Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereHøjrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36
Læs mereLokale koordinatorer på Hvidovre Hospital Tina Jørgensen, Ellen Koefoed og Stine Ravn
Lokale koordinatorer på Hvidovre Hospital Tina Jørgensen, Ellen Koefoed og Stine Ravn Samarbejde mellem de lokale koordinatorer og behandlende terapeuter Sende indkaldelses mail til kommunale terapeuter
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereManual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske
Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereAt forebygge ved at gribe korrigerende ind før mindre problemer udvikler sig til alvorligere problemer.
1. Indledning Dette er en beskrivelse af procedure for gennemførelse af uanmeldt tilsyn i kommunens botilbud efter 107 og 108. Tilsynet gennemføres i henhold til 16 i Lov om retssikkerhed og administration
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereÅrsrapport UTH i Fysioterapipraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereRedegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken.
Dato: 21.03.2018 Redegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken. Kontakt Peter Orebo Hansen Direktør for Social, Sundhed og Arbejdsmarked pha@horsholm.dk Direkte tlf. 4849 5010 1. Sammenfatning
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereIt-systemportefølje: Vejledning til review og rådgivning ved Statens Itråd
It-systemportefølje: Vejledning til review og rådgivning ved Statens Itråd Marts 2019 Vejledning til review og rådgivning ved Statens It-råd, Digitaliseringsstyrelsen version: 1.0 Indhold 1. Indledning...
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereSolvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk
Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mereTrivselsundersøgelse
Trivselsundersøgelse En trivselsundersøgelse er et øjebliksbillede og en god anledning til at tale om, hvad der skaber trivsel på arbejdspladsen. Brug den aktivt og vis, at svarene kan være med til at
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereKonferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk
Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereHøringspart Øvrige bemærkninger herunder input til den praksisplan Forslag til ændringer i planen
Høringspart Øvrige bemærkninger herunder input til den praksisplan Forslag til ændringer i planen Sundhedsstyrelsen Praksisplanudvalget har kompetencen til at beslutte, om der bør foretages yderligere
Læs mereTre af vurderingerne betegnes således som 'meget tilfredsstillende' og de resterende tre vurderinger som 'tilfredsstillende'.
Seniorrådet i Gladsaxe v/ formand Carl-Erik Andersen Rådhus Allé, 2860 Søborg Formanden træffes på telefon 40 19 54 43 Formandens e-mail: carl.e.andersen@gmail.com Anette Westphal 13. februar 2017 Seniorrådets
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet
Læs mereSygeplejefaglige projekter
Hæmatologisk afdeling X Sygeplejefaglige projekter - En vejledning Hæmatologisk afdeling X Sygeplejefaglige projekter Hæmatologisk afd. X Det er afdelingens ønske at skabe rammer for, at sygeplejersker
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dias 1 Formålet med i dag Klæde jer på til at varetage opgaven som ressourcepersoner i forbindelse med kvalitetsovervågning
Læs merePlanlægning er en god idé
Planlægning er en god idé TÆLL3R OGSÅ! Kom godt i gang med at arbejde med det psykiske arbejdsmiljø i butikken Læs mere på www.detdumærker.dk større indsats / Dialogmetoden og Gode råd undervejs BAR Handel
Læs mereIKAS. 4. december 2009
IKAS 4. december 2009 aw@danskepatienter.dk Høringssvar vedr. akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 3. fase Høringssvaret er afsendt via en elektronisk skabelon på IKAS hjemmeside. Indholdets
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereBilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune
Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.
Læs mereTracer på det sociale område
Tracer på det sociale område Regionernes eksterne evaluering metodebeskrivelse Juni 2017 DEFACTUM Side 1 Social, sundhed & arbejdsmarked Regionernes eksterne evaluering Tracer på det sociale område Baggrund
Læs merePsykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser
Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af Resume over arbejdsgangene vedr. forebyggelse, indberetning og opfølgning af Forebyggelse, indberetning og
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereIngeniørhøjskolen i Århus
Ingeniørhøjskolen i Århus Vejledning for Medarbejderudviklingssamtaler (MUS) 03. marts 2006 1. INTRODUKTION TIL MUS 1.1 Hvad er en medarbejderudviklingssamtale? 3 1.2 Fordele ved en medarbejderudviklingssamtale
Læs mereKerneårsagsanalyse. Sundhedsvæsnets havarikommission. Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed
Kerneårsagsanalyse Sundhedsvæsnets havarikommission Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Kerneårsagsanalyse når noget gik helt galt Hvad skete der? (forløb) Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager)
Læs mereFælles regional retningslinje for magtanvendelse
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereBoks 1: Overordnede mål for tilsynet med de sociale institutioner
Boks 1: Overordnede mål for tilsynet med de sociale institutioner Tilsynet skal gennemføres efter en model, der giver et ensartet, systematisk og veldokumenteret grundlag for vurderinger, så politikerne
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereTema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde
Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs merehåndbog i Sikker mundtlig kommunikation
håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer
Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse
Læs mereÅrsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018
Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018 April 2019, ID: 18/9021 Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede og reaktive tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune
J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20
Læs mereRamme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange
Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen
Læs mereEmbedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.
Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes
Læs mereForbedringspolitik. Strategi
Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN KASTANJEHAVEN TROELS-LUNDS VEJ 25 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER ELLEN FOGH ANDERSEN [Tilsynet er aflagt d. 26. januar
Læs mere