Referenceprogram 2001 LUNGECANCER. Undersøgelse og behandling FORORD

Transkript

1 Referenceprogram 2001 LUNGECANCER Undersøgelse og behandling FORORD DANSK LUNGE CANCER GRUPPE

2 Referenceprogram 2001 LUNGECANCER Undersøgelse og behandling Udarbejdet af Dansk Lunge Cancer Gruppes Styregruppe: Kurt Andersen* Jørgen Steen Andersen Asger Dirksen* Peter Faurschou Mogens Hüttel Peter Buhl Jensen Jens Karstoft Mark Krasnik Roar Maagaard Jørgen Olsen Torben Palshof* Ulrik Pedersen Birgit Guldhammer Skov Kell Østerlind* (*koordinationsgruppe) med bidrag fra: Helle Gamborg Olfred Hansen Fred R Hirsch Inge-Birgit Holst Erik Jakobsen Jens Benn Sørensen Redaktion, Layout og sats: Torben Palshof Tryk: CC PRINT 92 APS - Århus Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) ISBN: Eftertryk tilladt med angivelse af kilde. Publikationen kan rekvireres hos: DLCGs Sekretariat att.: Lægesekretær Inge-Birgit Holst Onkologisk afdeling Århus Kommunehospital Nørrebrogade 44, 8000 Århus C Tlf.: ; Fax: ; holst@aaa.dk Publikationen findes ligeledes på DLCG s hjemmeside: 2 REFERENCEPROGRAM 2001

3 FORORD ved SUNDHEDSSTYRELSEN Sundhedsstyrelsen udsendte i 1998 et referenceprogram vedrørende undersøgelse og behandling af lungecancer udarbejdet af Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG). Siden da har der været en øget opmærksomhed på indsatsen for patienter med lungekræft. DLCG har været særdeles aktive i denne sammenhæng. Bl.a. har DLCG bidraget til arbejdet med den nationale kræftplan og deltager nu også i arbejdet med udvikling af indikatorer til evaluering af behandlingen af patienter med lungekræft. Endvidere har DLCG oprettet Dansk Lunge Cancer Register (DLCR). Sundhedsstyrelsen finder, at det er en naturlig opgave for de faglige miljøer at udsende og opdatere referenceprogrammer vedrørende de faglige krav til tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets indsats. Det er i denne sammenhæng man skal se det foreliggende referenceprogram, som er opdateret og udbygget i forhold til det program Sundhedsstyrelsen udsendte i DLCGs referenceprogram indeholder en række anbefalinger til støtte for en nutidig kvalitet i diagnostik og behandling af patienter med lungekræft. Sundhedsstyrelsen finder at referenceprogrammet sammen med DLCGs øvrige initiativer udgør en god platform for fortsat at udvikle det faglige og organisatoriske arbejde til gavn for patienterne. Det er væsentligt, at initiativer til forbedring af indsatsen for patienter med tobaksrelaterede sygdomme altid anskues i et bredt perspektiv, der også omfatter mulighederne i den primære forebyggelse. DLCGs initiativer vedrører patienter, som har lungekræft eller hos hvem der er rejst mistanke om sygdommen. Sundhedsstyrelsen finder det imidlertid positivt, at DLCG også fremhæver vigtigheden af at tobaksforbruget i befolkningen nedbringes, og på betydningen af rygeophør hos den enkelte, bl.a. ved at rådgivning om ophør med tobaksrygning altid skal indgå i læge- patientforholdet i såvel praksis som på sygehusene. Sundhedsstyrelsen marts 2001 Steen Werner Hansen Sundhedsstyrelsens kontor for sundhedsplanlægning FORORD 3

4 FORORD ved DANSK LUNGE CANCER GRUPPE Denne publikation er Den Danske Lunge Cancer Gruppes (DLCG) første revision af referenceprogrammet vedrørende udredning, diagnostik, behandling og registrering af lungecancer. Med Sundhedsstyrelsens udgivelse af Referenceprogrammet i 1998 blev der mulighed for at sikre kvaliteten af den tværfaglige indsats overfor lungecancer, og med oprettelse og igangsættelse af den nationale kliniske database er det fra januar 2000 blevet muligt at monitorere implementeringen af rekommandationerne. Det er Styregruppens indtryk, at de udmeldte rekommandationer i meget høj grad følges, og at der de seneste år er tilført en del ressourcer til dette indsatsområde. Som anført i den "Nationale kræftplan", udgivet af Sundhedsstyrelsen februar 2000, forventes det at DLCGs målsætninger vedrørende: Et hensigtsmæssigt patientforløb både fagligt og ressourcemæssigt - God information til såvel patienter som befolkning - og Forbedrede kvalitetsparametre med hensyn til udredning og behandling, realiseres gennem referenceprogrammet. Den Danske Lunge Cancer Gruppes overordnede målsætninger fra 1992 omfatter bl.a., at 5-års overlevelsen for patienter med lungecancer forbedres fra de nuværende 5% til mindst 10%. I den Nationale kræftplan udtrykkes der forventning til at dette mål snarest opnås, således at det samlede behandlingsresultat er på skandinavisk niveau. Den væsentligste forudsætning herfor er tidlig diagnose og dermed mulighed for kurativ kirurgisk behandling af de patienter, hvor dette er den optimale strategi. Antallet af operationer skal dermed øges med 50%, således at andelen af operable patienter øges fra de nuværende ca. 20% (ca. 600) til 30 % (900) årligt. En tidligere diagnose fordrer, at primærsektoren dvs. de praktiserende kolleger udviser større opmærksomhed overfor sygdommen - bl.a. ved en mere konsekvent holdning til indikationen for undersøgelse af patienter i risikogruppe, dvs. rygere med nye eller ændrede lungesymptomer. DLCG har derfor i samarbejde med Selskabet for Almen Medicin rettet henvendelse til samtlige kolleger i primærsektoren med henblik på at orientere om referenceprogrammets retningslinier. Dette vil medføre, at antallet af patienter, som henvises til røntgenundersøgelse, stiger betydeligt. Antallet af patienter, som skal udredes for et suspekt infiltrat, skønnes at stige med en faktor 2 til 3 - opgaver som de radiologiske og lungemedicinske afdelinger forberedes på at løse. I Sundhedsministeriets bekendtgørelse om behandling af visse livstruende sygdomme af marts 2000 er det for lungecancer angivet, at tiden fra henvisning til behandling ikke må overstige 6 uger - samt at røntgenundersøgelse af thorax bør gennemføres indenfor højst 14 dage. I denne forbindelse er der derfor i en række amter udarbejdet patientforløbsprogrammer, som skal sikre at garantien overholdes for det stigende antal patienter, som vil blive henvist til undersøgelse, udredning og behandling. 4 REFERENCEPROGRAM 2001

5 Forberedelserne til revisionen af referenceprogrammet blev iværksat i begyndelsen af 2000 med deltagelse af styregruppens medlemmer samt eksterne ressourcepersoner. Det var primært intentionen at udarbejde et evidensbaseret referenceprogram - men dette forekom ikke at være realistisk indenfor en overskuelig tidsramme. I stedet er opbygningen ændret til en forhåbentlig mere brugervenlig struktur, ligesom nye afsnit er tilføjet. Alle kan få adgang til programmet via DLCGs hjemmeside på adressen Der er i tilslutning til Den Danske Lunge Cancer Gruppe foreløbig tilknyttet fire arbejdsgrupper: Registrering (Dansk Lunge Cancer Register - DLCR); Tidlig diagnostik (bl.a. screening); Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG), som udarbejder behandlingsstrategier samt en Early Warning Gruppe der overvåger, vurderer og resumerer den betydelige mængde af oplysninger, der offentliggøres i tidsskrifter og ved møder (se side 6-7). Det er en betydelig faglig udfordring for DLCG, at lungecancer blev udvalgt som indikatorprojekt af Det Nationale Kvalitetsråd. Dette arbejde er nu påbegyndt, ligesom der er iværksat forskningsprojekter i samarbejde med EvalueringsCentret for Sygehuse. Med disse projekter søges det klarlagt i hvor høj grad referenceprogrammet er implementeret - og hvilke indikatorer som bedst giver udtryk for det optimale patientforløb og behandlingsresultat. En afgørende forudsætning for referenceprogrammets kvalitetssikring er, at alle udrednings- og behandlingsforløb registreres i den nationale database. Registreringen er forløbet planmæssigt i det første år (2000) - ved en betydelig indsats fra Registerets projektleder og sekretær samt de deltagende afdelinger. Aktiviteterne i år 2000 og 2001 finansieres af Odense Universitetshospital - men det forventes at udvikling og drift fra næste år sikres via en fælles økonomiaftale for de kliniske databaser i Danmark. Det er fortsat en grundlæggende forudsætning for at forbedre prognosen for lungecancer, at alle involverede fagspecialer er aktive i det fortløbende arbejde med at implementere referenceprogrammets rekommandationer. DLCG anbefaler, at den forebyggende indsats forstærkes bl.a. ved at rådgivning om ophør med tobaksrygning skal indgå i læge/patient forholdet i såvel praksis som på sygehusene. Hvis disse forudsætninger tilvejebringes, forventes det at det indenfor kort tid kan dokumenteres, at prognosen for patienter med lungecancer forbedres. Århus, marts 2001 På vegne af DLCGs Styregruppe Torben Palshof FORORD 5

6 Medlemmer af Styregruppe og Arbejdsgrupper. Den Danske Lunge Cancer Gruppe udgøres af en styregruppe med repræsentanter valgt af de videnskabelige selskaber. Styregruppen har aktuelt nedenstående sammensætning: Kurt Andersen & Mark Krasnik Asger Dirksen & Peter Faurschou Peter Buhl Jensen Torben Palshof Ulrik Pedersen Jens Karstoft Birgit Guldhammer Skov Mogens Hüttel Kell Østerlind Roar Maagaard Jørgen Olsen Jørgen Steen Andersen Dansk Thoraxkirurgisk Selskab Dansk Lungemedicinsk Selskab Dansk Selskab for Medicinsk Onkologi Dansk Selskab for Onkologi Dansk Selskab for Otolaryngologi - Hoved & Halskirurgi Dansk Radiologisk Selskab Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi Dansk Anæstesiologisk Selskab og Intensiv Medicin Dansk Selskab for Intern Medicin Dansk Selskab for Almen Medicin Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Sundhedsstyrelsen Styregruppen ledes af et formandskab bestående af Kurt Andersen (formand) og Asger Dirksen (næstformand). Sekretariatsfunktionen varetages af Torben Palshof og hermed støttet af Århus Kommunehospital og Onkologisk afdeling. Sekretæren har redigeret og opsat programmet samt udarbejdet det efterfølgende afsnit om målsætninger og et resumé, som sammenkæder rekommandationerne for det samlede patientforløb. Der er foreløbig tilknyttet 4 arbejdsgrupper til Den Danske Lunge Cancer Gruppe. Associering af disse foregår ved, at styregruppen godkender arbejdsgruppens kommissorium og anbefaler gruppens medlemmer, at de orienterer deres videnskabelige selskab om dette medlemskab. Arbejdsgrupperne bestemmer selvstændigt deres organisation, valg af medlemmer etc., men fremsender mødereferater og andet relevant materiale til DLCGs sekretariat (medlemmer af DLCGs styregruppe er markeret med *). Dansk Lunge Cancer Register (DLCR): Kurt Andersen*, Asger Dirksen*,Ulrik Pedersen*, Torben Palshof*, Birgitte Guldhammer Skov* & Kell Østerlind* (formand). Endvidere projektleder Erik Jakobsen & sekretær Charlotte Rasmussen. Gruppen afholder møde ca. 4 gange årligt. Arbejdsgruppen for tidlig diagnostik: Kurt Andersen*,Asger Dirksen*, Fred R Hirsch, Mark Krasnik*, Martin P Iversen, Peter Lange, Jørgen H Olsen*,Jesper J Holst Pedersen (formand), Hans Pilegaard, Jørgen Vestbo, Kell Østerlind*. Gruppen afholder møde ca. 3 gange årligt. Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG): Flemming Bach (Næstved), Britta Bjerregaard (Sønderborg), Hanna Frank (Aalborg), Olfred Hansen (Odense), Peter Buhl Jensen* (Rigshospitalet), Nina Jeppesen (Roskilde), Ulrik Lassen (Rigshospitalet), Anders Mellemgaard (Hillerød), Torben Palshof* (sekretær -Århus), Carsten Rytter (Århus),Bente Sørensen (Vejle), Jens Benn Sørensen (Rigshospitalet), Morten Sørensen, Kell Østerlind* (formand - Herlev),Kristian Aabo (Viborg), Gruppen afholder møde ca. 4 gange årligt. 6 REFERENCEPROGRAM 2001

7 Early Warning Gruppen: Kurt Andersen*, Paul Clementsen, Peter Faurschou*, Olfred Hansen, Martin Iversen, Mark Krasnik*,Torben Palshof*, Finn Rasmussen, Jesper Bohnsen Ravn, Birgit Guldhammer Skov*, Jens Benn Sørensen, Kell Østerlind*. Gruppen afholdt det første møde den 20. februar DLCGs (*) associering til andre forsknings- og arbejdsgrupper: Det Nationale Indikatorprojekt - Indikatorgruppen vedr. lungecancer: Lone Ammentorp, Kurt Andersen*, Vibeke Backer, Anders Bonde, Asger Dirksen*, Helle Gamborg, Erik Jakobsen, Inge Jørgensen, Åse Jørgensen, Torben Jørgensen, Allan Linneberg, Sussie Laustsen, Jan Mainz, Torben Palshof*, Jesper Bohnsen Ravn, Anne Vinkel, Inge Løcte & Kell Østerlind*. Projekter i samarbejde med EvalueringsCenter for Sygehuse: Projektstyregruppe. Anders Bonde, Asger Dirksen*, Erik Jakobsen, Roar Maagaard*, Gerd Mikkelsen, Charlotte Rasmussen, Kell Østerlind*. 1)Evaluering af referenceprogrammet fra Erik Jakobsen*, Gert Just Mikkelsen, Torben Palshof*, Kell Østerlind*. 2) Analyse af overlevelsesresultater. Mark Krasnik*, Kurt Andersen*, Paul Clementsen, Gerd Mikkelsen. Jørgen Olsen*. 3) Primær sektorens opgaver. Roar Maagaard*, Erik Jakobsen, Jens Karstoft*, Gerd Mikkelsen, Julie Damgaard Nielsen. 4) Palliation og rehabilitering. Anders Bonde, Anna Ingvardsen, Erik Jakobsen, Gerd Mikkelsen. FORORD 7

8 8 REFERENCEPROGRAM 2001

9 RESUMÉ RESUMÉ 9

10 RESUMÉ BAGGRUND DLCG S MÅLSÆTNINGER & DEN NATIONALE KRÆFTPLANS ANBEFALINGER DLCG s kortsigtede målsætninger Langsigtede målsætninger - realiseret inden år EPIDEMIOLOGI - PROGNOSE - ÆTIOLOGI - PRIMÆR PROFYLAKSE OPGAVENS OMFANG PATIENTFORLØB OG VISITATIONSPLAN DIAGNOSTIK Symptomer som skal give mistanke om lungekræft Billeddiagnostiske undersøgelser Bioptiske procedurer PATOLOGI DET KLINISKE STADIE - PROGNOSE - OPERABILITET PATIENTFORLØBSPROGRAM KIRURGISK BEHANDLING ONKOLOGISK BEHANDLING UNDERSTØTTENDE OG PALLIATIV BEHANDLING OG PLEJE REFERENCEPROGRAM 2001

11 BAGGRUND Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) blev etableret i 1992 på initiativ af Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, idet kliniske data tydede på, at prognosen for lungecancer gradvist var blevet forringet i Danmark sammenlignet med andre lande. Styregruppen i den Danske Lunge Cancer Gruppe består af repræsentanter fra de ansvarlige specialer (udpeget af de videnskabelige selskaber), Kræftens Bekæmpelse samt Sundhedsstyrelsen. Der er til DLCG tilknyttet en række uafhængige arbejdsgrupper, og DLCG er associeret til en række forsknings- og udviklingsprojekter (se side 7). Af styregruppens udredningsrapport fra 1994 fremgik det, at der var væsentlige forskelle i de anvendte diagnostiske kriterier og terapeutiske procedurer. Disse forhold dokumenterede et betydeligt behov for udarbejdelse af ensartede retningslinier, hvorfor det blev besluttet, at der snarest blev udarbejdet nationale retningslinier for visitation, diagnostik og behandling af patienter med lungecancer. I 1996 blev udkastet til et nationalt referenceprogram sendt til høring, og dette blev med få ændringer udgivet i 1998 af Sundhedsstyrelsen som det officielle faglige grundlag for diagnostik og behandling af patienter med lungecancer i Danmark [1]. Rekommandationerne er løbende udmøntet fagligt og organisatorisk, idet der er tilført en del af de nødvendige ressourcer. Ressourcebehovet er dog yderligere forstærket med ventetidsgarantien og den forventede stigning i antallet af patienter, som henvises til undersøgelse, udredning og behandling. De økonomiske, strukturelle og organisatoriske forhold er beskrevet i de patientforløbsprogrammer, som er udarbejdet i en række amter. Det anbefales heri, at koordinationen af henvisnings- og udredningsforløbene styrkes, og at der tilføres de nødvendige ressourcer. Styregruppen har siden 1996 arbejdet med udviklingen af en national database. En ensartet registrering af samtlige patientforløb har primært til formål at kvalitetssikre de faglige aktiviteter i relation til referenceprogrammet, og kan ligeledes dokumentere omfanget og indholdet af disse i relation til fx geografiske forhold og ventetidsgarantien. De kliniske data udgør endvidere en vidensbank og et dokumentationsredskab for kliniske og videnskabelige aktiviteter. Dansk Lunge Cancer Register (DLCR) blev endeligt etableret i 1999 med betydelig økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Kræftens Bekæmpelse og ikke mindst Odense Universitetshospital. Registret er tilknyttet thoraxkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital, og registreringen blev påbegyndt januar RESUMÉ 11

12 Denne publikation indeholder: F RESUMÉ F INDLEDNING F VISITATION OG PATIENTFORLØB F DIAGNOSTIK F PATOLOGI F STADIEINDDELING F KIRURGISK BEHANDLING F ONKOLOGISK BEHANDLING F UNDERSTØTTENDE OG PALLIATIV BEHANDLING OG PLEJE F DANSK LUNGE CANCER REGISTER F REFERENCER For yderligere oplysninger om DLCG, arbejdsgrupper, information om lungekræft, litteratur etc. henvises til hjemmesiden hvorfra referenceprogrammet kan læses og nedhentes. Referenceprogrammet fra 1998 kan læses på adressen Referenceprogrammet er baseret på den aktuelle viden, og tilkendegiver i relation til en række faglige emner nuancerede synspunkter. Det er fundet hensigtsmæssigt at redegøre for DLCGs målsætninger sammenholdt med Kræftstyregruppens anbefalinger i den Nationale kræftplan [2], samt at resumere og sammenkæde programmets rekommandationer og skitsere det anbefalede patientforløb så overskueligt som muligt. 12 REFERENCEPROGRAM 2001

13 DLCGS MÅLSÆTNINGER & DEN NATIONALE KRÆFTPLANS ANBEFALINGER Som omtalt i forordet er det DLCGs overordnede målsætning: At beskrive det fagligt mest hensigtsmæssige patientforløb således undersøgelse og behandling af samtlige patienter har den samme kvalitet, At angive kriterier og procedurer som bør anvendes og At forberede grundlaget for etablering af en klinisk database. Dette skulle sikre: Et hensigtsmæssigt patientforløb både fagligt og ressourcemæssigt, en beskrivelse som samtidig danner grundlag for, at informationen af patienter og befolkning er så god som mulig. Forbedrede kvalitetsparametre fx udredningtidens varighed - resektionsraten - forholdet mellem radikale og eksplorative operationer samt morbiditet og mortalitet. En registrering der dokumenterer den kliniske aktivitet og dens resultater. Ved DLCGs oprettelse i 1992 blev der formuleret nedenstående kort- og langsigtede målsætninger, som kommenteres i den Nationale Kræftplan [2]: DLCGS KORTSIGTEDE MÅLSÆTNINGER Landsdækkende registrering Dette er opnået ved oprettelse af Dansk Lunge Cancer Register (DLCR), som januar 2000 påbegyndte registrering af samtlige patientforløb. I den Nationale Kræftplan anbefales det at støtte udviklingen af denne kliniske kvalitetsdatabase (side 17). Ensartet klassifikation Retningslinier for primær diagnostik og behandling Dette er opnået gennem udgivelse af Referenceprogrammet i I den Nationale Kræftplan forventes det, at implementeringen af anbefalingerne vil lede til tidligere diagnostik, og således føre til at 5 års overlevelsen for danske patienter stiger fra 5% til det skandinaviske niveau på 8-10%. Dette sammenholdt med de overordnede målsætninger omfattende: Et hensigtsmæssigt patientforløb både fagligt og ressourcemæssigt; god information til såvel patienter som befolkning; forbedrede kvalitetsparametre med hensyn til udredning og behandling - forventes af Kræftstyregruppen at føre til en lavere sygelighed og dødelighed af lungekræft (side 73). Mindre end 30 dages delay fra første positive fund til primær behandling Dette anbefales i Referenceprogrammets patientforløbsprogram, men er nu yderligere RESUMÉ 13

14 sikret gennem Regeringens ventetidsgaranti [3] (se side 33). Det anbefales ligeledes, at den visiterende afdeling har ansvaret for en hensigtsmæssig koordination af undersøgelsesprogrammet. I den Nationale kræftplan støttes Referenceprogrammets konklusion om, at det hverken er hensigtsmæssigt eller muligt at centralisere al diagnostik, men at der amtsligt udpeges en lungemedicinsk afdeling, som er ansvarlig for koordinationen, således at udredningsforløbet bliver så hensigtsmæssigt som muligt. Eventuelle ændringer kan blive baseret på resultatet af undersøgelser, som sammenligner tidsforbruget af udredningsforløbene på de decentrale afdelinger med forløbet på den centrale lungemedicinske afdeling (side 72). Det anbefales ligeledes at overveje indbyrdes at sammenligne de forløbsprogrammer, som er udarbejdet i nogle af amterne. Eventuelt også at opsøge internationale erfaringer. Forslag til omlægninger skal fremsendes til Kræftstyregruppen, som foreslår at der afsættes midler til dette kvalitetssikringsarbejde (side 14). Årligt videnskabeligt møde Dette mål er ikke nået. Men i et samarbejde mellem Dansk Lunge Cancer Gruppe og Kræftens Bekæmpelse afholdes den 22. marts et symposium om, hvorledes prognosen for lungecancer kan forbedres. Den lægefaglige drøftelse af det foreliggende referenceprogram planlægges at finde sted i regi af Dansk Medicinsk Selskab. LANGSIGTEDE MÅLSÆTNINGER - REALISERET INDEN ÅR 2000 Centralisering af kirurgien til de thoraxkirurgiske afdelinger Dette mål blev også formuleret i 98 programmet. Med baggrund i Sundhedsstyrelsens Vejledning om specialeplanlægning og landsog landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet fra 1996 samt i Referenceprogrammets rekommandationer, anbefaler Kræftstyregruppen, at al lungekirurgisk aktivitet i fremtiden finder sted på de 5 thoraxkirurgiske landsdelsafdelinger (side 72). 10% 5 års-overlevelse Dette mål er endnu ikke nået. I den Nationale Kræftplan forventes det, at implementeringen af anbefalingerne vil lede til tidligere diagnostik, og således føre til at 5 års overlevelsen for danske patienter stiger fra 5% til det skandinaviske niveau på 8-10% (side 73). 30% resektionsrate for NSCLC Mindre end 10% eksplorative/non-resektable torakotomier Mindre end 5% operativ mortalitet Resultatet af registrering af den kirurgiske aktivitet i Dansk Lunge Cancer Register vil vise i hvor høj grad disse mål er nået. En stigning af resektionsraten fra de nuværende 20% til 30% er alene betinget af, at sygdommen diagnosticeres tidligere. Andelen af eksplorative indgreb er entydigt relateret til en optimal klinisk TNMklassifikation. Anbefalingerne vedrørende præoperativ undersøgelse af den kardiopulmonale tilstand, anæstesi og postoperativ behandling er en afgørende for- 14 REFERENCEPROGRAM 2001

15 udsætning for en lav postoperativ mortalitet og morbiditet. Kræftstyregruppen støtter Referenceprogrammets anbefaling af, at lungecancerkirurgi kun bør udføres på thoraxkirurgiske afdelinger i tæt samarbejde med flere specificerede støttefunktioner, alle i døgnberedskab (side 72). Acceptabelt omsorgsniveau Dette mål er ikke direkte forfulgt af DLCG. Til det stiftende møde i 1992 var repræsentanter fra plejesektoren indbudt, men har siden ikke været inddraget i DLCGs arbejde. Aspekter vedrørende palliation og rehabilitering vil formentlig indgå som væsentlige indikatorer i Indikatorgruppens arbejde (se side 7). Rekommandationerne vedrørende understøttende, palliativ og terminal pleje og behandling er søgt styrket i det foreliggende Referenceprogram. Kræftstyregruppen anbefaler, at der afsættes øgede ressourcer til den palliative behandling og pleje, og at amterne evaluerer den nuværende indsats i relation til Sundhedsstyrelsens redegørelser vedrørende Omsorg for alvorligt syge og døende [180], samt Faglige retningslinier for den palliative indsats [179]. Alle patienter skal have tilbud om rehabilitering afpasset efter den enkeltes behov. Det anbefales, at der amtsligt iværksættes en evaluering af den aktuelle indsats, og at der fra de centrale sundhedsmyndigheder tages initiativ til, at der udarbejdes faglige retningsliner for rehabilitering af kræftpatienter (side 19). Folkeoplysning resulterende i 50% reduktion af tobaksforbruget Dette mål er ikke nået. Det skal tilføjes at DLCG er meget opmærksom på problemstillingen, men besluttede som præambel til kommissoriet, at varetagelse af denne opgave ligger udenfor gruppens indsatsområde. Evidensbaserede anbefalinger fra Kræftstyregruppen vedrørende indsatsen indenfor lungekræft (side 74-75) omfatter følgende områder: Diagnostik: Et forbedret resultat af behandlingsindsatsen er afhængig af, at primærsektoren identificerer risikopatienter, og at sekundærsektoren har ressourcer til at undersøge dem. Det må forventes, at det fokus på lungecancer, der er sket i faglige kredse med udarbejdelsen af det nationale lungecancerreferenceprogram og med oprettelsen af et nationalt lungecancerregister, vil have en positiv afsmittende effekt på behandlere i såvel sekundær- som primærsektoren, og hermed også en parallelt afsmittende effekt på almenbefolkningen, hvor holdningen herhjemme nok i højere grad end i udlandet hidtil har været præget af nihilisme. Behandlingsindsatsen: Der er med referenceprogrammet og den efterfølgende videnskabelige aktivitet på området lagt op til en intensiveret behandlingsindsats med iværksættelse af udarbejdede protokoller vedrørende eksperimentelle behandlinger. Det forventes hermed, at behandling til patienter med såkaldt lokaliseret småcellet lungecancer vil kunne optimeres, hvormed 5 års overlevelsen skulle kunne forbedres væsentligt fra de nuværende ca. 5%. Videre vil patienter i højere stadier af ikke-småcellet lungecancer i protokolregi nu blive tilbudt kombineret kirurgi, strålebehandling og kemoterapi, hvorved det forventes at 5 års overlevelsen vil kunne øges til 15-40%. Endelig er der holdepunkter for, at visse patienter med RESUMÉ 15

16 uhelbredelig fremskreden lungecancer vil kunne tilbydes en mere effektiv palliativ behandling i relation til almentilstand, smerter og i visse tilfælde levetidsforlængelse ved kemoterapi, som imidlertid i dag kun tilbydes et mindretal af patienterne. Behov for forskning og medicinsk teknologivurdering: Der er i Danmark etableret et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde af de behandlere, som står for indsatsen for patienter med lungekræft. Ligeledes er der med oprettelse af Dansk Lunge Cancer Gruppe og Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe samt Dansk Lunge Cancer Register skabt enestående mulighed for i lighed med udviklingen inden for brystkræftområdet at gennemføre populationsbaserede undersøgelser inden for diagnostik og behandling. En sådan aktivitet vil skabe grundlag og grobund for et øget samspil mellem klinik og grundforskning, ligesom en sådan organisationsform vil være attraktiv i forhold til tilgang for afprøvning af ny medicin og internationalt samarbejde til gavn for danske lungekræftpatienter. Tilførsel af ressourcer til en opprioritering af indsatsen fordrer, at ny aktivitet så vidt muligt finder sted i protokollerede og kontrollerede regi. Eftersom sygdommens helbredelsesmuligheder er så afhængige af, at sygdommen diagnosticeres i tidligt stadie, og på grund af sygdommens hyppighed, har der været stor interesse for mulighederne for at screene for sygdommen. Videnskabelige undersøgelser har imidlertid ikke kunnet dokumentere en gunstig effekt af fx regelmæssige røntgenundersøgelser af lungerne hos storrygere. Der er i den seneste tid publiceret resultater, der tyder på, at tidlig diagnostik og dermed forbedret prognose for den enkelte er mulig ved rutinemæssig CT-scanning af befolkningsgrupper med forhøjet risiko. En arbejdsgruppe nedsat af Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Thoraxkirurgisk Selskab arbejder i øjeblikket på en protokol for en større randomiseret screeningsundersøgelse REFERENCEPROGRAM 2001

17 EPIDEMIOLOGI - PROGNOSE - ÆTIOLOGI - PRIMÆR PROFYLAKSE Den Danske Lunge Cancer Gruppes formodning om, at prognosen for patienter med lungecancer var blevet forringet gennem 1980 erne betød samtidig, at prognosen stadig var ringere sammenlignet med overlevelsen for patienter i de øvrige nordiske lande [4]. Analysen af de nordiske resultater er blevet revurderet, og det påpeges at årsagen til den ringere prognose formentlig er, at sygdommen hos danske patienter er mere fremskreden på diagnosetidspunktet [5-6]. Fem-års overlevelsen blandt de bedste lande i Norden (Finland) og Europa (Holland) er ca. 10% [7], og i USA over 15% [8-10]. En 5-års overlevelse på ca. 5% i Danmark er således utilfredsstillende, dels i forhold til at overlevelsen er mere end dobbelt så høj i store udenlandske materialer, dels i forhold til resultaterne opnået i de øvrige nordiske lande. I analysen fra de nordiske cancerregistre estimeres det, at det årlige antal dødsfald på grund af lungecancer hos mænd og kvinder i år 2010 vil være henholdsvis 2399 og 1899 [5]. Det årlige antal tilfælde af lungekræft i år 2010 vil være ca. 10% større end antallet af døde. Det vurderes aktuelt at disse estimater skal nedjusteres med ca. 10%. I en analyse af data fra Cancerregistret i Danmark skønnes det, at hyppigheden af lungekræft hos kvinder inden 2020 ville overstige den fortsat faldende hyppighed hos mænd [11]. Det årlige antal dødsfald på grund af lungekræft blandt kvinder nærmer sig hastigt det årlige antal dødsfald på grund af brystkræft, og det forventes i løbet af få år, at dødeligheden af lungekræft vil overstige dødeligheden af brystkræft [12]. Årsagen hertil skal primært søges i livsstilsfaktorer, hvor tobak uden sammenligning er den mest betydende faktor [13-16]. Selv om andelen af rygere og storrygere er faldende [17], forventes det at forbruget indtil nu vil bevirke, at sygdomshyppigheden fortsat vil stige. Strategien med at nedsætte indholdet af afhængighedsskabende og skadelige stoffer i cigaretter synes desværre at have slået fejl, og oven i købet måske at have haft den modsatte effekt! [18]. Da rygning er kausal årsag i 85% af tilfældene, kan sygdommen på længere sigt stort set elimineres ved at fjerne årsagsfaktoren [13]. Storrygeren har en ca. 20 gange så stor risiko som ikkerygeren, men risikoen kan halveres efter 10 års rygeophør, og herefter reduceres til det dobbelte af aldrigrygerens risiko [14,15]. Rådgivning om ophør med tobaksrygning bør derfor indgå i læge/patient forholdet i sundhedssektoren. OPGAVENS OMFANG - SEKUNDÆR PROFYLAKSE Der anmeldes årligt ca nye tilfælde af lungekræft, fordelt på ca mænd og ca kvinder [19]. Der er flere yngre kvinder end mænd, således er 27% af kvinderne under 59 år på diagnosetidspunktet sammenlignet med 20% af mændene. Halvdelen af de nye tilfælde optræder hos personer mellem 60 og 74 år, og medianalderen for samtlige er 65 år [11,19]. RESUMÉ 17

18 I DLCGs udredningsrapport fra 1994 skønnes det, at 75% af samtlige nye tilfælde (ca. 2400) diagnosticeres på de 80 afdelinger, som indgik i undersøgelsen. Det skønnes fortsat, at ca. halvdelen af samtlige nye tilfælde dvs. ca henvises til yderligere udredning med henblik kirurgisk/onkologisk behandling. Der er således hos ca. halvdelen af patienterne ikke indikation for yderligere udredning baseret på en samlet vurdering af patientens sygdomssituation og generelle tilstand. Det er dog indtrykket, at et stigende antal patienter henvises til endelig vurdering på de lungemedicinske/kirurgiske/onkologiske afdelinger. Den afgørende forudsætning for at prognosen kan forbedres er, at sygdommen på diagnosetidspunktet er mindre fremskreden end nu [5,6]. Dette vil betyde, at et stigende antal patienter henvises til udredning for et suspekt infiltrat påvist ved rtg. af thorax. Aktuelt har ca. hver anden af de henviste patienter lungecancer - den såkaldte hit-rate - men denne skønnes at falde til ca. 25%, betinget af, at der vil blive henvist mindst dobbelt så mange til udredning. Ved screeningsprogrammer med CT-scanning af højrisiko personer er det muligt at stille diagnosen tidligere og dermed forbedre overlevelsen [20], men det skønnes aktuelt ikke realistisk at etablere denne mulighed i Danmark. Der er de seneste år skabt mulighed for med genanalyser (cytogenetisk cytologi) at identificere personer med øget risiko for at udvikle/have cancer i tidlige stadier. Det er DLCGs mål at styrke dette forskningsområde i Danmark og dermed mulighederne for ved sekundær profylakse at forbedre prognosen. PATIENTFORLØB OG VISITATIONSPLAN Ventetidsgarantien for patienter, som skal udredes og behandles for lungekræft, medfører, at behandling skal påbegyndes indenfor 6 uger efter at henvisning på mistanke om lungekræft er modtaget. I bilag til bekendtgørelsen anføres de symptomer, som specielt hos risikopatienter bør medføre, at diagnosen lungekræft overvejes. Den primære undersøgelse omfatter røntgenundersøgelse af thorax som bør gennemføres inden for 14 dage. Den Nationale kræftplan foreskriver, at patienter med et suspekt infiltrat eller andre symptomer på lungekræft bør undersøges efter en lokalt aftalt visitationsplan. Diagnose og stadieinddeling varetages oftest i lungemedicinsk regi, og afklaring af behandlingsmulighederne bør finde sted på en fælleskonference med deltagelse af de specialer som indgår i det diagnostiske team. På længere sigt vil det være hensigtsmæssigt, at visitation og udredning centraliseres til den lungemedicinske afdeling, som dermed får ansvaret for at koordinere den diagnostiske funktion. 18 REFERENCEPROGRAM 2001

19 DIAGNOSTIK Symptomer som skal give mistanke om lungekræft Åndenød Åndenød kan være et symptom hos patienter med lungekræft af flere grunde. Atelektase medfører ofte åndenød, ligesom pleuraeksudat som ses ved spredning til pleura. Sjældnere lammes nervus phrenicus ved tumorindvækst med diafragmaparese til følge. De beskrevne årsager til åndenød giver principielt en restriktiv funktionsnedsættelse, men billedet er oftest broget, fordi der oftest er en forudbestående obstruktion (tobaksinduceret). Ved nyopstået åndenød tages røntgen af thorax. Stridor af ukendt årsag bør føre til røntgen af thorax, spirometri og laryngo-bronkoskopi, også selv om røntgen af thorax måtte være normalt. Almensymptomer Hvis der ikke er organrelaterede symptomer, men mere generelle symptomer, som giver anledning til mistanke om malign lidelse, er røntgen af thorax en undersøgelse, som bør stå højt på listen hos rygere. Stokes krave Halsvenestase med ødem af hals og hoved er oftest forårsaget af en lungetumor med indvækst i vena cava superior. Patienten bør henvises akut til undersøgelse på lungemedicinsk eller thoraxkirurgisk afdeling. Den onkologiske behandling omfatter stråleterapi eventuelt i kombination med kemoterapi. Hoste Hoste af mere end 6 ugers varighed hos en tidligere lungerask person eller ændringer i hostemønstret hos en person med kronisk bronchitis skal føre til, at der foretages røntgen af thorax. Hæshed Hæshed af mere end 3-4 ugers varighed bør undersøges af øre-næse-halslæge. Venstresidig stemmebåndsparese kan opstå ved tumorindvækst i nervus recurrens, og bør undersøges med røntgen af thorax og laryngo- bronkoskopi. Hæmoptyse Første gang der observeres hæmoptyse, bør der foretages røntgen af thorax. Hæmoptyse er hyppig hos patienter med kronisk bronchitis, men også hos patienter med lungekræft. Hæmoptyse af mere end en uges varighed hos risikopatienter dvs. rygere over 50 år bør føre til bronkoskopi, også selv om røntgen af thorax er normalt [21,22]. Thoraxsmerter En lungetumor kan ved indvækst i brystvæggen give smerter, og vedholdende nyopståede smerter hos rygere over 50 år bør foranledige røntgen af thorax. Smerter i øvre del af thorax med udstråling til skulder og arm ses ved apikal lungetumor med indvækst i ribben og plexus brachialis (sulcus superior tumor, Pancoast tumor). Knoglesmerter Da lungekræft ofte metastaserer til skelettet, skal der ved knoglesmerter af uklar genese også foretages røntgen af thorax. Nytilkomne luftvejssymptomer af 6 ugers varighed eller en ændring af kroniske luftvejssymptomer bør hos midaldrende personer og specielt hos rygere give mistanke om lungekræft og føre til røntgen af thorax. Undersøgelsen skal gennemføres indenfor 14 dage, og det bør derfor klart fremgå, at diagnosen er cancer pulmonis obs. pro. Samtlige almen praktiserende læger og relevante speciallæger har fået tilsendt et kort resumé af referenceprogrammet. Det understreges heri, at det er en afgørende forudsætning for at forbedre prognosen, at et betydeligt større antal patienter med ovenstående symptomatologi henvises til undersøgelse. RESUMÉ 19

20 Billeddiagnostiske undersøgelser Konventionel røntgenundersøgelse af thorax bør være første valg ved mistanke om lungecancer. Den kan med rimelig sikkerhed påvise parenkymatøse tumorer større end 1-2 cm. Den videre udredning omfatter nedenstående teknikker og supplerende undersøgelser: Fund CT-skanning af thorax og abdomen Supplerende undersøglser Central tumor eller tegn på mediastinal spredning dvs. glandler større end 1 cm Perifer tumor - mediastinale gl. < 1 cm Suspekte områder i lever og binyrer Infiltrat i kontralaterale lunge Bronko-mediastinoskopi Transtorakal finnålsbiopsi - indikationen for mediastinoskopi er ikke tvingende Ultralyd- eller CT vejledt biopsi Afklares med enten finnål eller resektion MR-skanning anvendes ikke rutinemæssigt, men fremstiller dog apex og mediastinale processer bedre end CT-teknik. PET undersøgelse anvendes heller ikke rutinemæssigt, men har måske større diagnostisk sikkerhed end CT-skanning. Det undersøges aktuelt om PET kan erstatte mediastinoskopi med hensyn til vurdering af den mediastinale N-status, samt andre invasive procedurer ved afklaring af metastasesuspekte processer. Bioptiske procedurer Invasiv diagnostik er nødvendig for at stille en histopatologisk diagnose og gennemføre den kliniske TNM-klassifikation. Indikation Diagnostisk sikkerhed Fiberbronkoskopi (FB) Bør altid udføres præoperativt 60-90% ved centrale tumorer, men Obligatorisk ved centrale tumorer under 10% ved perifere tumorer Fiberbronkoskopisk transbronkial nålebiopsi (TBNAB) Som led i vurdering af N-stadiet, Påviser tumorceller hos ca. 90% med CTsamt ved paratrakeal lymfadenopati påvist paratrakeal lymfadenopati Transtorakal nåleaspirationsbiopsi (TTNAB) Initiale undersøgelse ved perifere tumorer > 1 cm Sensitivitet 60-80%, 10% falske negative Mediastinoskopi Altid ved mediastinalglandler > 1 cm Positiv hos 90% med forstørrede glandler, og ved mistanke om mediastinal indvækst positiv hos 30% med glandler < 1 cm 20 REFERENCEPROGRAM 2001

21 De invasive diagnostiske procedurer omfatter også: Indikation Diagnostisk sikkerhed Endoskopisk transøsofageal ultralydvejledt finnålsbiopsi (EUL-NAB) Biopsi af processer i mediastinum og > 90% også ved biopsi af subcarinale og nær esophagus - kan påvise gl. < 5 mm aorta-pulmonale glandler Medicinsk diagnostisk torakoskopi Anvendes ved pleuraeffusion af ukendt genese Sensitivitet på 90% Video-assisteret torakoskopi (VATS) Biopsi af kontralaterale lungetumorer - mistanke om pleuracarcinose - mediastinale glandler som er udenfor rækkevidde ved mediastinoskopi - resektion af perifert infiltrat Vurdering af M-stadiet foretages primært ved at der rutinemæssigt foretages CTskanning af lever og binyrer - og ved at suspekte processer biopteres. Andre undersøgelser foretages såfremt der er kliniske symptomer. PATOLOGI Foruden den kliniske TNM-klassifikation er behandlingsstrategien baseret på den histologiske vurdering af, om det drejer sig om et småcellet- eller ikke-småcellet carcinom. Der er imidlertid flere forhold, som gør denne afgrænsning usikker: I) Som det fremgår af oversigten over de anvendte invasive procedurer, vil der i stigende grad alene være mulighed for at basere diagnosen på cytologisk materiale. Dette er ikke optimalt når det fx gælder om at udelukke forekomsten af småcellede komponenter. Det skønnes således, at mere end halvdelen af tumorerne er heterogene og dermed indeholder cellulære elementer fra flere af de 4 hovedtyper; identifikation heraf vanskeliggøres også ved, at der ofte kun er materiale fra en meget lille del af tumor til rådighed. II) Den nye WHO klassifikation indeholder ikke cytologiske kriterier for den diagnostiske klassifikation. Gennem de sidste dekader er andelen af planocellulære carcinomer faldet, mens hyppigheden af adenocarcinomer stiger. Dette skyldes en forbedret histologisk teknik, hvor de lysmikroskopiske karakteristika suppleres med immunhistokemiske undersøgelser på det histologiske materiale. Indenfor den nærmeste fremtid vil der blive mulighed for diagnostik baseret på molekylærbiologiske undersøgelser af såvel maligne som præmaligne forandringer. Det er således vigtigt, at histopatologiske diagnoser baseres på repræsentativt materiale samt relevante kliniske oplysninger, ligesom klinikeren må erkende begrænsningerne i den patoanatomiske diagnostik. RESUMÉ 21

22 DET KLINISKE STADIE - PROGNOSE OG OPERABILITET Det internationalt anvendte klassifikationssystem blev modificeret i Stadieindelingen baseret på TNM-klassifikationen er primært korreleret til prognosen - som resultat af behandlingsmulighederne. Den kliniske c-tnm stadieinddeling er baseret på det samlede resultat af de diagnostiske procedurer, mens den patoanatomiske p-tnm klassifikation baseres på resultatet af histopatologiske undersøgelser af operationsmaterialet. Kun i ca. halvdelen af tilfældene er der overensstemmelse mellem den kliniske og den patoanatomiske klassifikation, idet sidstnævnte ofte indikerer en forringet prognose. TNM-klassifikation - Prognose Stadie TNM-grupper 5-års overlevelse 0 Tis N0 M IA T1 N0 M IB T2 N0 M IIA T1 N1 M IIB T2 N1 M0 T3 N0 M IIIA T3 N1 M T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M T4 N3 M IV AlleT Alle N M Prognosen er foruden TNM-stadiet afhængig af, om patienten tåler kirurgisk/onkologisk behandling. Patienter med ikke-småcellet tumor, som vurderes teknisk operable dvs. sygdom i stadie I, II og IIIA, skal vurderes klinisk omfattende almentilstanden, komplicerende sygdomme samt den kardiopulmonale tilstand. Respiratoriske forhold er den hyppigste årsag til postoperative komplikationer, og det er derfor afgørende at der foretages en valid præoperativ lungefunktionsundersøgelse. Denne bør baseres på algoritmen vedrørende tolerancerne for det kirurgiske indgrebs betydning for de postoperative lungefunktionsparametre (se side 57). Da lungeresektion medfører store hæmodynamiske påvirkninger af specielt det lille kredsløb, skal alle patienter med kliniske tegn på hjertelidelse kardiologisk vurderes. Tåler pneumonektomi Tåler lobektomi Tåler ikke operation FEV1 > 2 L eller Beregnet postoperativ Beregnet postoperativ > 60% af normalen FEV 1 mellem 40 og 30% FEV 1 < 30% af normalen Beregnet postop. FEV 1 > 40% af normalen Behandlingsresistent hjertesvigt - og arytmi - AMI inden for 3 mdr. med EF < 40% 22 REFERENCEPROGRAM 2001

23 ˆ PATIENTFORLØBSPROGRAM Primær sektor Patienten skal henvises til rtg af thorax eller direkte til udredende afdeling ved symptomer som anført på side 19 - eller ved anden mistanke - henvisningen skal påføres diagnosen cancer pulm. o.p. af hensyn til visitationen. Røntgenundersøgelsen skal foretages indenfor højst 14 dage. Ved påvisning af et suspekt infiltrat skal patienten henvises til udredning. Sekundær sektor Den lungemedicinske/intern medicinske/ anden afdeling indkalder patienten snarest til udredning i ambulant/ stationært regi. Det afgøres primært om der er indikation for udredning med henblik på behandling - eller der alene stiles mod en diagnostisk undersøgelse (se note ). Udredning af et suspekt infiltrat omfatter: afklaring af infiltratets cytologiske/histologiske natur - ved malignitet at foretage en stadieklassifikation - og at det samlede resultat vurderes på en tværfaglig konference mhp. at fastlægge behandlingsstrategien. CT-skanning Thorax - Mediastinum Hepar og binyrer ò ò ò Resultat gl. > 1 cm gl. < 1cm i.a. pos. biopsi ðinoperabel ò ò ò Bronkomedia- Centralt infiltrat ð Bronkoskopi ƒ stinoskopi Perifert infiltrat ð Operation / biopsi ˆ Resultat Ikke-småcellet Småcellet Benign finnålscytologi ò ò ò Vurdering af Henvisning til Afsluttes operabilitet onkologisk afd. Operabilitetsvurdering Patienter med stadium I & II sygdom skal anses for operable - patienter med stadium IIIA sygdom bør i forbindelse med operation indgå i protokollerede undersøgelser (se side 89). Udover sygdomsstadie skal operabilitetsvurderingen omfatte den kardiopulmonale tilstand. Lungefunktion: Mhp. skøn over den postoperative lungekapacitet. FEV1 og DLCO ø ³2,0 l eller > 60% forventet < 2,0 l eller < 60% forventet ò ò Tåler Pneumonektomi Skintigrafi mhp. beregnet postop. FEV1 ò ò ò FEV1 > 40% FEV1 > 30% FEV1 < 30% ò ò ò Pneumonektomi Lobektomi Inoperabel Kardiale status: Patienter med klinisk hjertelidelse bør præoperativt kardiologisk vurderes. ˆ Kontraindikationer -Behandlingsresistent hjerteinsufficiens -Behandlingsresistent arytmi -AMI inderfor 3 måneder med ekkokardiografisk verificeret nedsat ejection fraction < 40 % RESUMÉ 23

24 NOTER Det skønnes at alder, kardiopulmonal status og kliniske tegn på metastasering udelukker videre udredning hos ca. 50% af patienterne. Ved tegn på forstørrede glandler i mediastinum skal der foretages mediastinoskopi. ƒ Alle skal forinden torakotomi bronkoskoperes, Perifere T1N0 tumorer opereres ofte primært. Perkutan finnålsbiopsi foretages rutinemæssigt i nogle regimer, men pga. en falsk negativ rate på 10-15% bør FN ofte gentages specielt ved uspecifikt resultat. Ofte foretages der ved en uspecifik benign cytologi en diagnostisk torakotomi. Ved den kliniske klassifikation (ctnm) skal der mhp. operabilitet foruden den rutinemæssige vurdering af hepar og binyrer gennemføres supplerende undersøgelser vejledt af de kliniske symptomer. KIRURGISK BEHANDLING Patienter med ikke-småcellet lungecancer bør opereres forudsat at radikal resektion skønnes at kunne gennemføres, samt at de præoperative undersøgelser konkluderer, at patienten kan tåle det nødvendige indgreb. Kirurgi med kurativt sigte er indiceret hos patienter med stadium I, II og IIIA sygdom. Procedure Prognose Stadium IA og IB Udgør ca. 10% - Lobektomi er standard 5-års overlevelsen for IA er 75%; 55% for IB Stadium IIA og IIB Udgør ca. 10% - 5-års overlevelsen for IIA er 50%; 40% for IIB Pneumonektomi er ofte nødvendig Stadium IIIA T3 N01-sygdom udgør 5% 5-års overlevelsen er ca. 35% N2 sygdom udgør 10% 5-års overlevelsen er ca. 15% Udover lobektomi og pneumonektomi omfatter de kirurgiske procedurer sleeve-lobektomi, hvorunder en del at bronchus reseceres. Ved mindre tumorer kan kileresektion anbefales specielt til patienter med stærkt begrænset lungefunktion. Ekstensiv kirurgi er nødvendig ved T3-tumorer, idet den involverede del af thoraxvæggen skal reseceres. Ved N2-sygdom skal der foretages komplet mediastinal glandeleksairese. Carina-nære tumorer kan undertiden fjernes radikalt, når carina /trachea/hovedbronkus medinddrages i resektionen. De palliative teknikker omfatter endoskopisk laserresektion samt tubulering og stentning af de store luftveje. 24 REFERENCEPROGRAM 2001

25 Der bør altid gennemføres peroperativ staging med henblik på at kunne foretage den endelige p-tnm-klassifikation af sygdommen. Som omtalt medfører dette, at næsten halvdelen af de kliniske TNM-vurderinger må revideres. For at sikre at mortaliteten efter kirurgi er < 5%, kræves der foruden beherskelse af den operative teknik et tæt samarbejde med thoraxanæstesiologen samt et kvalificeret personale til varetagelse af den postoperative observation og behandling. Patienten bør i den postoperative fase være hæmodynamisk og respiratorisk stabil - uden arytmier - normohydreret og smertefri, og kan i denne situation mobiliseres i operationsdøgnet. Disse institutionelle krav bevirker, at lungecancerkirurgi alene bør udføres på de thoraxkirurgiske specialafdelinger med adgang til døgnberedskabet fra de tilknyttede specialer. ONKOLOGISK BEHANDLING Behandlingsstrategien baseres primært på den histologiske klassifikation samt patientens almentilstand. Kurativt sigte Pallierende sigte Behandlingsstrategier Småcellet - begrænset sygdom Småcellet - udvidet sygdom Lokal strålebehandling alene NSCL - stadium I-III NSCL - stadium IV Systemisk kemoterapi alene Alle som ikke tåler kurativ beh. Kombineret stråle-kemoterapi Karakteristika og Prognostika Modaliteter- og Resultater Småcellet sygdom (SAC) Primært særdeles følsom for stråle- og kemoterapi Begrænset sygdomsstadie (ca. 30% af ialt ca. 500/år)...Respons hos 90% - median ovl. på 14 mdr.... Fem års sygdomsfri overlevelse på 10-15% Udvidet sygdom...respons hos ca. 75% - median ovl. 8 mdr.... Fem års sygdomsfri overlevelse ca. 2 % Ikke-småcellet sygdom (NSLC) Relativ resistent for stråle- og kemoterapi Stadium I og II (ialt ca. 500/år)...Eksperimentel præoperativ kemoterapi... Fem års sygdomsfri overlevelse på 40-75% Stadium IIIA (ialt ca. 150/år)...Kombineret kirurgi-stråle- og kemeoterapi... Fem års sygdomsfri overlevelse på 15-35% Stadium IIIB (ialt ca. 200/år)...Eksperimentel stråle/kemoterapi... Fem års sygdomsfri overlevelse på 3-7% Stadium IV (ialt ca. 400/år)... Eksperimentel kemoterapi... Fem års sygdomsfri overlevelse på 1% RESUMÉ 25

26 Det er således af afgørende betydning, at den histopatologiske diagnose er repræsentativ for tumor, samt at resultatet af de kliniske stadieundersøgelser i så høj grad som muligt er i overensstemmelse med den reelle sygdomssituation. Behandlingen af småcellet sygdom er de seneste år forbedret ved at supplere kombinationskemoterapi med lokal torakal/cerebral strålebehandling til patienter med begrænset sygdom. Desværre synes andelen af patienter med begrænset sygdomsudbredning at være faldende, hvilket vanskeliggør mulighederne for at gennemføre kliniske undersøgelser. For alle patienter med småcellet sygdom gælder, at der initialt er meget stor sandsynlighed for at behandlingen er effektiv, og således meget hurtigt lindrer de sygdomsrelaterede symptomer og dermed forbedrer livskvaliteten. Behandlingsregimerne kan i stigende omfang gennemføres i ambulant regi, og de gastrointestinale bivirkninger kan lindres effektivt hos de fleste. Hos ca. 85% indtræder der imidlertid recidiv, og tumor har da udviklet multiresistens, således at kun ca. 25% vil respondere på anden form for kemoterapi eller på den tidligere behandling. Indikationen for onkologisk behandling til patienter med ikke-småcellet sygdom er de seneste år ændret radikalt. Patienter med stadium IIIA behandles nu i fælles skandinaviske protokoller, hvor værdien af såvel kirurgi som kemoterapi undersøges i randomiserede undersøgelser. Det overvejes aktuelt at inkludere patienter med stadium I og II sygdom i en undersøgelse angående effekten af præoperativ kemoterapi. Postoperativ strålebehandling har desværre og noget overraskende vist at have negativ effekt på overlevelsen. Patienter med sygdom i stadium IIIB bør tilbydes deltagelse i videnskabelige behandlingsforsøg, men dette er aktuelt ikke muligt i alle tilfælde på grund af den begrænsede strålebehandlingskapacitet. Den største gruppe af patienter har på diagnosetidspunktet sygdom i stadium IV, og er således udenfor kurativ rækkevidde. Behandlingsindsatsen skal derfor koncentreres om at yde den mest lindrende terapi. Den bedste symptomlindring opnås, såfremt behandlingen er effektiv mod selve sygdommen. Patienter i god almentilstand bør derfor tilbydes kemoterapi, som hos næsten halvdelen vil medføre symptomlindring og en om end beskeden levetidsforlængelse. Indsatsen mod behandlingsrelaterede komplikationer, som især omfatter påvirkning af knoglemarvsfunktionen og gastrointestinalkanalen, skal være optimal. For alle patienter skal det tilstræbes at opnå så stor symptomkontrol som muligt. Der suppleres derfor ofte med lokal strålebehandling mod sygdomsrelaterede manifestationer fx: vena cava superior syndrom - hjernemetastaser - medullært tværsnitssyndrom samt knoglemetastaser. Tilrettelæggelse og koordination af den onkologiske behandling skal foregå i samarbejde med de specialer, som indgår i det diagnostiske og behandlende team. På landsplan varetages den onkologiske strategi af Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe, som udarbejder og monitorerer behandlingsprotokoller. 26 REFERENCEPROGRAM 2001