2. Problemindkredsning

Transkript

1 1. Indledning Prøv at forestil dig, at du er kommet til skade eller blevet alvorligt syg under din ferie og skal indlægges på et hospital i et fremmed land, hvor du hverken er bekendt med sproget eller hospitalskulturen. Du er omringet af sygeplejersker (herefter forkortet med sypl), som du ikke kan forstå og dermed heller ikke kan kommunikere med. Du er plaget af svimmelhed og smerter, men kan ikke forklare det, og lige pludselig begynder de at give dig injektioner. Du ved ikke, hvad der foregår! Den ovenstående situation kan overføres til oplevelsen som nogle patienter (herefter forkortet med pt) med etnisk minoritetsbaggrund oplever i mødet med det danske sundhedsvæsen pga. sprogbarrieren. Sprogbarrieren kan blive en stor udfordring, når etniske pt er indlægges. Pt erne forstå ikke den givne information som sundhedspersonalet giver, og kan ikke selv give udtryk for deres behov og bekymringer. At blive overladt til personer, der ikke snakker det samme sprog, kan være meget traumatisk for pt en (12). Igennem mine kliniske ophold har mødet med etniske pt er med ringe eller ingen danskkundskaber været uundgåeligt. I flere situationer har jeg oplevet sypl er have svært ved at udøve sygepleje til denne ptgruppe. Mødet var oftest præget af misforståelser og forringet udbytte af plejen. Under et klinisk ophold på ortopædkirurgisk afd. har jeg ofte oplevet, at kommunikation mellem sypl en og den etniske pt foregik mellem tre-fire personer; pårørende stillede spørgsmål til sypl en samt oversatte til pt en. Pt ens bekymringer og spørgsmål blev ikke viderefortalt til sypl en, da pårørende forsatte med at spørge. Dette medførte, at sypl en var usikker på, om informationer fx omkring medicin blev videregivet til pt en. Når pt ernes danske sprog var begrænset, fungerede pårørende som tolke, da fremskaffelse af tolke var både tids- og ressourcekrævende for afdelingen. Baseret på ovenstående er min oplevelse, at etniske pt er med sprogbarrierer udsættes for risiko for en forringet pleje og behandling, som pt erne egentlig havde krav på. Sundhedsstyrelsens temarapport fra Dansk patientsikkerhedsdatabase har vist, at der i 2006 blev identificeret 29 hændelser, der var relateret til sprogproblemer. En del af de utilsigtede hændelser skyldtes, at pt en ikke forstod de afgørende informationer såsom faste og medicinering (27).

2 I dette projekt ønsker jeg derfor at undersøge, hvilke udfordringer sypl en står overfor, når der er en sprogbarriere i relationen. 2. Problemindkredsning I det følgende præsenteres en uddybende fremstilling af de problemstillinger, der opstår, når der er sprogbarrierer mellem etniske minoriteter og sundhedsvæsenet. Disse problemstillinger vil blive belyst ud fra et samfunds-, et curologisk og et patientologisk perspektiv. Efterfølgende sammenfattes og afgrænses problemstillingerne, og projektets problemformulering opstilles. 2.1 Etniske minoriteter i sundhedsvæsenet Gennem de seneste 30 år er der sket en markant stigning i antallet af personer med anden etnisk herkomst, og udviklingen fortsætter. Danmark var indtil 60 erne et homogent samfund uden store etniske skel. Men industriens behov for arbejdskraft i 60 erne og flygtningestrømme i de følgende årtier udviklede samfundet sig til et mere multikulturelt og multietnisk samfund. Siden 1980 er antallet af indvandrere og efterkommere mere end tredoblet. I 2013 udgjorde gruppen 10,7% af befolkningen i Danmark, hvoraf 7% af det samlede antal var af ikke-vestlig oprindelse. Fremskrivningen af disse tal viser, at i 2050 vil 16,5% af befolkningen være indvandrere og efterkommere (6). Ifølge sundhedsstyrelsen har etniske minoriteter hyppigere livsstilssygdomme, såsom KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme. Deres psykiske sundhed er ringere med udbredt angst og depression. I publikationen etniske minoriteters sundhed fremhæves det, at der i de kommende år vil forekomme et markant større antal af livsstilssygdomme hos etniske minoriteter sammenlignet med majoritetsbefolkningen. Risikobetonet sundhedsadfærd optræder hyppigere hos etniske minoriteter, og øger dermed risikoen for KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme (2). Etniske minoriteter vil således i fremtiden udgøre en stigende pt-gruppe i det danske sundhedsvæsen, hvilket vil betyde at fremtidens sypl er vil få oftere kontakt til pt er med anden etnisk baggrund og dermed stå over for nye udfordringer.

3 2.2 Sprogbarrieren er en udfordring Selvom etniske minoriteter kun udgør en mindre andel af det danske sundhedsvæsen, opleves de som en særlig udfordrende pt-gruppe. I antologien etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen belyses sundhedspersonalets perspektiv på udfordringerne i mødet med etniske minoriteter og indeholder både forskningsbaseret viden og hverdagserfaringer. Etniske minoriteter opleves som at fylde meget i sundhedsvæsenet, pga. flere forskellige faktorer såsom anderledes sygdomsmønstre i kraft af deres kultur, anderles sygdomsopfattelse samt de sproglige og kulturelle barrierer. Sprogbarrieren bliver flere steder fremhævet som den største barriere blandt sundhedspersonalet, for at yde en god behandling til etniske minoriteter (28). Ifølge sundhedsstyrelsen ville sundhedspersonalet kun sjældent opleve problemer i mødet med etniske minoriteter, hvis der ikke var sprogbarriere. Det beskrives at sprogbarrierer ofte fører til frustration og usikkerhed blandt personalet, hvilket medfører at de ikke føler, at de gør deres arbejdet godt nok (28). En undersøgelse som blev foretaget på Bispebjerg hospital har påvist, at hele 60% af de adspurgte sundhedspersonale har oplevet ikke at kunne opfylde etniske minoriteters behov grundet sprogbarrieren. De har ikke været i stand til at informere, vejlede og rådgive denne pt-gruppe, hvorfor pt erne ikke har fået den optimale pleje. Undersøgelsen fandt sted i 2001 og bygger på en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var, at undersøge personalets viden, holdninger samt erfaringer med etniske minoritetspt er på danske sygehuser. Der blev tilsendt i alt 1012 spørgeskemaer ud til 443 sypl er, 295 læger og 274 sosu-assistenter via det interne mailsystem på hospitalet. Svarprocenten for spørgeskemaundersøgelsen var for sypl er 52%, 56% for læger og 43% for assistenter (18). Ligeledes har en anden spørgeskemaundersøgelse udarbejdet af CATINÉT Research for fagbladet Sypl en vist, at hele 61% af de medvirkende sypl er har oplevet problemer med plejen til etniske minoritetspt er. Årsagen hertil angiver 91% af sypl erne sprogbarrieren (32). Det er imidlertid ikke kun sypl er, der oplever udfordringer i forhold til sprogbarrieren. Også for etniske minoriteter kan sprogbarrieren være problematisk i mødet med sundhedsvæsenet, har en kvalitativ studie foretaget i USA vist. Studiet bygger på en kvalitativ interviewundersøgelse, hvor formålet var, at belyse sprogbarrieren ud fra etniske minoriteters perspektiv. Der blev foretaget interviews

4 med i alt 14 unge mexicanske immigranter, der havde boet i USA i mindre end tre år. Der blev benyttet tolk i interviewene og interviewene foregik på forskellige steder, alt efter hvor informanterne ønskede. Interviewspørgsmålene handlede om pt ens oplevelser i forhold til adgangen til sundhedsydelser i USA. Flere af informanterne fremhæver, at sprogbarrieren har en negativt indvirkning på deres oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet. De er ikke i stand til at gå i dialog med plejepersonalet, de forstår ikke den information de modtager samt de er forvirret omkring deres pleje- og behandlingsplan. En informant fortæller, hvordan han måtte forlade en sundhedsklinik med brækket arm for at søge behandling et andet sted, da han ikke kunne kommunikere med personalet i klinikken (9). Ifølge Sodemann, som er overlæge ved Indvandremedicinsk klinik i Odense Universitetshospital, er sproget et middel pt en bruger som adgang til sundhedsvæsenet, lærer om sundhed og sundhedstilbud samt træffer beslutninger om sundhedsadfærd. Desuden er sproget et centralt værktøj for sundhedspersonalet til at pt ens problemer og bekymringer kan afdækkes som grundlag for forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering. Sprogbarrierer mellem pt og sundhedspersonale er associeret med mindre forståelse af diagnose og behandling, mindre viden om sundhedstilbud, mindre viden om egenomsorg og forebyggelse, mindre forståelse af medicin instrukser, forkerte diagnoser og m.v. (21). 2.3 Sprogbarrieren har økonomiske konsekvenser Også for samfundet kan sprogbarrieren være problematisk. På samfundsplan betyder sprogbarrieren store og unødvendige samfundsøkonomiske omkostninger, da pt erne indlægges på forkerte afdelinger, deres indlæggelsestid er længere end nødvendigt, de udsættes for fejlbehandling og deres undersøgelsesprogrammer koster ca. 30 % mere end etniske danskere, da lægen laver flere unødvendige undersøgelser og indgreb pga. sprogbarrieren. I et amerikansk studie medførte det 50 % flere undersøgelser og 20 % længere indlæggelsestid, hvis der var sproglig barriere mellem pt en og lægen ved det første besøg. Ifølge Sodemann kan en tilstrækkelig benyttelse af tolk indenfor sundhedsvæsenet spare samfundet for unødvendige sundhedsudgifter. Anvendelse af tolk i sundhedsvæsenet kan bl.a. forebygge misforståelser mellem sundhedspersoner og pt er, hvormed utilsigtede hændelser, fejlvisiteringer og unødige undersøgelser undgås (21). Så er spørgsmålet, om tolkebistand bliver anvendt tilstrækkelig indenfor

5 det danske sundhedsvæsen? 2.4 Manglende brug af tolkebistand Ifølge sundhedsloven 15, må ingen behandling indledes eller fortsættes uden pt ens informerede samtykke. Grundlaget for et gyldigt informeret samtykke er, at det bliver givet på grundlag af fyldestgørende information, og det er den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson, der har ansvaret for, at det informerede samtykke foreligger. For at give en fyldestgørende information er det en forudsætning, at der er en god kommunikation mellem pt en og sundhedspersonen. Pt en har ret til information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder risiko og bivirkninger, så pt en har det nødvendige grundlag til at kunne tage stilling til behandlingsspørgsmål. Denne information skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset pt ens individuelle forudsætninger med hensyn til modenhed, erfaringer m.v. (23). Sypl en skal altså kunne afgøre, om pt ens sprogfærdigheder er tilstrækkeligt til at gennemføre en kvalificeret samtale. At kunne mestre et dagligdags-dansk er ikke enstydigt med, at den etniske pt kan klare den kvalificerende samtale med sypl en (28). Sypl en er ligesom alle de andre sundhedspersoner, forpligtet til at indhente informeret samtykke fra pt, inden hun påbegynder en behandling. Hvis hun begynder eller fortsætter behandling med en pt som ikke kan kommunikere, risikerer hun at bryde loven, da der ikke foreligger et gyldig samtykke (21). Som nævnt tidligere blev der i 2006 identificeret 29 utilsigtede hændelser, hvor sprogproblemer spillede en afgørende rolle. En del af de hændelser skyldtes manglende brug af tolk, hvorved pt erne ikke forstod afgørende beskeder om fx informeret samtykke (27). Hvis sypl en skønner, at pt ens sprogkundskaber ikke er tilstrækkelig, og at der i øvrigt er risiko for misforståelser, kan hun tilkalde en tolk. Det er bevist, at brug af tolk i sundhedsvæsenet mindsker risikoen for misforståelser og har en positiv betydning for behandlingen af den etniske pt (21). Selvom tolkebistand ifølge sundhedsloven 50 er vederlagsfri, anvendes det alligevel ikke tilstrækkeligt indenfor sundhedsvæsenet, har en undersøgelse udarbejdet af Enheden for brugerundersøgelser vist. Undersøgelsen fandt sted i 2008 og blev foretaget dels som spørgeskemaundersøgelse og dels som kvalitative interviews, hvor formålet var at sammenligne etniske minoriteters og etniske danskeres oplevelser i forløbet, fra de henvender til egen læge, til den første tid de er indlagt på sygehus. Der blev tilsendt

6 spørgeskemaer til i alt 8000 tilfældige udtrukne pt er, der havde været enten akut eller planlagt indlagt på henholdsvis Hvidovre -, Odense Universitets-, og Århus Universitetshospital. Skemaet blev udsendt til pt erne på syv forskellige sprog, således at de selv kunne vælge, hvilket sprog de ønskede at besvare spørgeskemaet på. Skemaet kunne besvares enten på papir eller elektronisk på nettet via en individuel kode, der fulgte med følgebrevet. Svarprocenten for skemaundersøgelsen var for danskere 49,7% og 35,6% for etniske minoriteter. Efter undersøgelsen blev der foretaget interview med syv etniske minoriteter og interview med syv etniske danskere for at opnå en dybere forståelse af deres oplevelser i forløbet. Der blev anvendt tolk i to af interviewene med etniske minoriteter. Undersøgelsen har påvist, at der ikke benyttes tolk, hver gang der var behov for det; 37 % af de medvirkende etniske minoriteter havde behov for tolk i forbindelse med deres indlægelsesforløb, fx på den sygehus afd., hvor de var indlagt, men kun 60% af dem blev tilbudt tolk (8). En anden undersøgelse udarbejdet af Lou har vist, at 33% af de adspurgte sypl er i almen praksis i Region Midtjylland havde kontakt til tolkekrævende pt er mindst én gang om ugen, mens det reelt kun var 20% af dem, der benyttede tolk. Samme tendens gjorde sig også gældende i hospitaler i Region Midtjylland, hvor 16% af de adspurgte sypl er inden for den seneste uge havde behov for tolk, men kun 5% af dem havde en til rådighed. Manglende brug af tolk skyldtes ifølge sypl erne primært, at pt en kom uanmeldt, at der ikke kunne anskaffes tolk på kort varsel og at tolken ikke mødte til tiden. Ligeledes kan de økonomiske ressourcer også spille en væsentlig rolle i forhold til rekvirering af tolke. En sypl fremhæver, hvordan hun må tage hensyn til økonomien, når hun bestiller en tolk, da de konstant får besked om at spare alle vegne (19). Et tegn på, at landets hospitaler er trængt på økonomien er tydeligt på Næstved sygehus, hvor den traditionelle fremmødetolkning er sparet helt væk (16). 2.5 Problemafgrænsning Sammenfattende ud fra ovenstående kan jeg udlede, at sypl en i samarbejdet med den etniske pt, oplever frustrationer og udfordringer vedr. sprogbarriere. Det kan være en udfordring for sypl en, at identificere og imødekomme pt ens sygeplejebehov, når der er en sprogbarriere i relationen. Pt en er ikke i stand til at gå i dialog med sypl en og dermed kan heller ikke give udtryk for sine bekymringer og behov, hvorfor der oftest opstår misforståelser mellem pt en og sypl en. For at afhjælpe disse misforståelser, er det nødvendigt at benytte en tolk, da det er bevist, at brug af professionel tolk i

7 sundhedsvæsenet mindsker risikoen for misforståelser og fremmer plejen og behandlingen. Det er dog ikke altid muligt at benytte en tolk pga. manglende ressourcer, og derfor foregår flere konsultationer oftest uden. Manglende tolkning kan have alvorlige sundhæsmæssige konsekvenser for den etniske pt, da det er associeret med forkerte diagnoser og m.v.. Ligeledes kan sypl en bryde sundhedsloven 15, ved at ikke rekvirer tolk til pt er med sprogbarrierer. Derudover er denne sprogbarriere, for mig at se, med til at besværliggøre relationen mellem sypl og den etniske pt, da kommunikation er essentiel i forhold til relationsdannelse. Det kan være svært for sypl en at etablere en relation til den etniske pt med sprogbarriere, da verbal kommunikation ikke altid er muligt. For at sypl en kan opnå sine mål i forhold til sygeplejen, nemlig at hjælpe et individ eller dets familie med at forhindre eller håndtere erfaringen af sygdom og lidelse, og at hjælpe ham eller hans familie med at finde mening i disse erfaringer (31 p. 155), er det en forudsætning, at hun opnår en relation med den etniske pt. Så er spørgsmålet, hvordan sypl en kan etablere en relation til den etniske pt, når der er en sprogbarriere i relationen? Jeg har derfor valgt at lægge mit fokus på relationen og kommunikationen mellem sypl en og den etniske pt med sprogbarriere. Formålet med projektet er således at opnå en forståelse for, hvordan sypl en kan etablere en relation til den etniske pt på trods af en sprogbarriere. 2.6 Problemformulering På baggrund af projektets indledende afsnit defineres nedenstående problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken medvirke til at skabe en god relation i mødet med den etniske patient? 2.7 Begrebsafklaring Etniske pt: I projektet vil den etniske pt defineres som en pt med en anden etnisk baggrund end dansk med ikke-vestlig oprindelse, samt at pt en ikke mestrer det danske sprog til at kunne forstå og forklare sig flydende.

8 Relation: I projektet vil relationen defineres ud fra Travelbees relationsteori. Travelbee beskriver denne relation som et menneske-til-menneske forhold (herefter forkortet med MTM-forhold), hvor sypl en og pt en ser hinanden som unikke individer. Ifølge Travelbee er det sypl ens opgave at etablere et sådan forhold. For at kunne gøre dette må sypl ens og pt ens facader gennembrydes for at nå frem til det menneskelige i hvert individ. Det er kun, når hvert individ i interaktionen opfatter den anden som et menneske, at et forhold er muligt. Ifølge Travelbee er forholdet midlet til at opfylde formålet med sygeplejen og derved hjælpe personen til at håndtere sin sygdom. Et MTM-forhold etableres gennem fire faser: det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati som skal munde ud i en gensidig forståelse (31). Mødet: Travelbee beskriver mødet som det første og vigtigste skridt i sygeplejeprocessen, da det danner grundlag for det videre interaktionsmønster mellem sypl og pt. Ifølge Travelbee har individernes baggrundserfaringer en væsentlig betydning for mødet mellem sypl og pt, da både sypl og pt går ind i mødet med hver deres forforståelse, der er præget af tidligere erfaringer (31). I projektet vil mødet defineres som det første møde mellem sypl en og den etniske pt i forbindelse med forundersøgelse på infektionsmedicinsk ambulatorium. Pt-forløbende i den pågældende ambulatoriet er længevarende. Et pt-forløb på ambulatoriet varer fra måneder til år. 2.8 Formål Formålet med projektet er at undersøge hvilke faktorer der har betydning for relationsdannelsen mellem sypl en og den etniske pt, når der er en sprogbarriere. Dette er for at give mig, som kommende sypl og andre sundhedsfaglige en større viden om, hvordan vi kan etablere en relation til de etniske pt er med sprogbarriere, for derved at afdække og imødekomme deres individuelle behov. 3. Litteraturgennemgang I det følgende beskrives søgningsprocessen for de udvalgte artikler og rapporter, der inddrages i projektet. Søgningsprocessen tager udgangspunkt i Hørmanns tre

9 søgningsmetoder; bevidst tilfældig søgning, kædesøgning og systematisk søgning (13). I nedenstående figur ses en illustration af projektets søgningsproces. Figur 1: Søgningsprocessen Bevidst tilfædig søgning (bibliotek, google) Kædesøgning (referencelister) Sytematisk søgning (Cinahl, PubMed) Kædesøgning (referencelister) Bevidst tilfældig søgning For at finde inspiration og skabe et overblik over emnets litteratur blev der i starten af søgeprocessen søgt bevidst tilfældigt. Denne søgemetode er velegnet i den første idéfase, hvor man lader tilfældighederne føre vej, og lader sig inspirere deraf (13). Søgningen blev foretaget med fritekstsøgninger på UCL s - og Horsens biblioteks database, samt på de følgende hjemmesider; Sundhedsstyrelsen, Google og Google Scholar. Her blev der anvendt brede og enkelte søgeord såsom etniske minoriteter i sundhedsvæsenet, sygeplejerskernes oplevelse i mødet med etniske minoritetspatietner, udfordringer i mødet med etniske minoritetspatienter og patienter med ringe danskkundskaber. Herigennem blev der fundet flere nationale artikler og rapporter indenfor emnet sprogbarriere i sundhedsvæsenet. Disse fund gav en generel indføring i emnet og dannede grundlag for den videre søgestrategi Kædesøgning Igennem bevidst tilfældig søgning fremkom to brugbare hits; Etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen og indvandrere er en belastning. Herefter blev der foretaget kædesøgning med udgangspunkt i referencelisterne i de fundne litteratur, for at finde yderligere relevant materiale på området (13). Gennem denne type søgning blev der fundet en enkelt brugbar rapport; Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden Systematisk søgning De foroven nævnte søgestrategier har dannet grundlag for en systematisk litteratursøgning, herunder indkredsning af emnet og søgeord. Efter gennemgang af de fundne litteratur blev der foretaget en mere specifik og systematisk

10 litteratursøgning i databaserne Cinahl 1 og PubMed 2 vha. emneord. Søgeprofilen på Cinahl og PubMed bestod af følgende emneord: immigrant patients, ethnic, ethnic minorities, transcultural nursing, language barriers, nursing care, nurse, nursing relation, communication barriers og communication. Nogle af disse emneord blev slået op i MeSH databasen (PubMed) og Headings (Cinahl) med henblik på identificering af de kontrollerede emneord, der anvendes i databaserne. De kontrollerede emneord blev kombineret med de boolske operatører AND og OR, mhp. både afgrænsning og udvidelse af søgefeltet (bilag 1). Inden påbegyndelse af litteratursøgningen blev en række inklusions- og eksklusionskriterier for udvælgelsen af litteratur fastsat, for at indkredse og målrette søgningen. Kriterierne blev udvalgt med det formål, at det valgte materiale var relevant for projektet (13). Inklusion Eksklusion - Kvalitative forskningsstudier publiceret fra Dansk, norsk, svensk, tysk eller engelsksproget litteratur - Litteratur sammenlignelig med Danmark - Peer-reviewed litteratur - Studier omhandlende børn (<18 år) Jeg valgte, at begrænse mig til en tiårsperiode, fra 2004 til 2014, da jeg kun ønskede, at inkludere den nyeste viden omkring emnet. Ligeledes havde jeg valgt, at artiklerne skulle komme fra Skandinavien, England eller USA, da artiklerne skulle være sammenlignelige med det danske samfund. Dansk-, norsk-, svensk-, tysk- og engelsksproget litteratur blev inkluderet, for at sikre sproglig forståelse ved gennemlæsning. Artiklerne skulle være peer-reviewed, for at sikre validiteten af 1 Cinahl er valgt, da den overvejende indeholder litteratur inden for sygeplejevidenskab. Databasen er en sundhedsvidenskabelig litteraturdatabase der indeholder referencer til forskningsbaserede artikler såvel som til bøger, pjecer og forskellige konferencenotater (13) 2 PubMed er valgt, da det er den største, vigtigste og mest benyttede sundhedsvidenskabelig database. Databasen indeholder udelukkende tidskriftsartikler, og dækker hovedsageligt medicin, men til en vis grad også sygeplejevidenskab (13)

11 artiklerne. Jeg havde fravalgt alle artikler omhandlende børn som pt, da jeg havde forforståelse om, at børn oplevede andre problemstillinger og behov end voksne Opfølgende kædesøgning Igennem den systematiske søgning fandtes to brugbare artikler; Health professionals knowledge, attitudes, and experiences in relation to immigrant patients og No te entiendo Y tú nom e entiendes: Language barriers among immigrant latino adolscents seeking health care, da de belyser henholdsvis sypl ens oplevelser i mødet med den etniske pt og etniske pt ers oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet. Den systematisk søgning blev suppleret med kædesøgning, hvor referencerne i de fundne studier blev gennemgået mhp. at identificere relevant litteratur, som ikke blev fundet ved den systematiske søgning (13). 4. Metode I det følgende beskrives den valgte metode til indsamling af empiri, herunder undersøgelsens gennemførelse, udvælgelse af informanter, præsentation af informanter og beskrivelse af de etiske og juridiske overvejelser der er gjort ifm. empiriindsamling. Derefter præsenteres undersøgelsens videnskabsteoretiske tilgang og metode til analyse. 4.1 Det kvalitative obser-views Jeg har valgt at benytte en kvalitativ metode til belysning af min problemformulering, da jeg søger mod at opnå en dybere forståelse af, hvad der er på spil i hele relationsdannelsen mellem sypl en og den etniske pt, når der er en sprogbarriere. Netop når forskeren vil opnå en dybere forståelse for det problemkompleks, han studerer, er anvendelsen af en kvalitativ forskningsmetode velegnet. Det er en forskningsmetode, som egner sig til at skabe viden og forståelse af det enkelte individs oplevelser, intentioner, handlinger og motiver samt hvilken betydning, forskellige oplevelser har for individet. I modsætning hertil er der den kvantitative metode, der primært sigter mod talmæssige/mængdemæssig studier (3). Indenfor den kvalitative tilgang, kan der nævnes interviews, observations- og litteraturstudie, der alle er mulige tilgange til projektets problemformulering. Jeg har valgt at anvende obser-views som metode til indsamling af empiri, da jeg ønsker at få et bredere indblik i sypl ernes interventioner i interaktionen med den etniske pt og få

12 en større forståelse for, hvorfor de handler, som de gør. Linda Kragelund beskriver denne metode som den ideelle kvalitative metode til at generere data, hvis forskeren ønsker, at både han selv og informanten i studiet, skal lære noget af processen. Metoden er en sammentrækning af observationsteknik og interview, og giver forskeren mulighed for at skabe en større forståelse af den indhentede empiri end den, der kan opnås enkeltvis (17). Metoden er velegnet til at belyse projektets problemformulering, da forskeren gennem denne metode har mulighed for at observere sypl ens interventioner i interaktionen med den etniske pt, og efterfølgende foretage en refleksion med hende ud fra projektets problemfelt. Fordelen ved denne metode er netop, at der gennemføres en fælles refleksion over det observerede. Denne refleksion kan således være medvirkende til, at forskerens forforståelse af det observerede ændres, da det giver informanten lejlighed for at begrunde sine sygeplejehandlinger. På denne måde vil den indsamlede empiri ikke kun blive skygget af forskerens forforståelse, da denne har en væsentlig betydning for forskerens tolkning af det observerede (5) Praktisk gennemførelse Obser-viewene blev foretaget i ugerne 44-46, 2014 på et infektionsmedicinsk ambulatorium i Region Syddanmark. Her havde personalet daglig kontakt til etniske pt er med ringe eller ingen danskkundskaber. Inden observationerne blev foretaget, havde jeg gennemtænkt de handlinger, jeg ville observere (bilag 2). Dette ud fra min egen såvel praktiske som faglige og teoretiske forforståelse af problemfeltet. Jeg deltog i alt tre konsultationer, hvor jeg observerede sypl ernes interventioner i interaktionen med den etniske pt, der havde ringe eller ingen danskkundskaber. Efter observationsprocessen drøftede jeg med de implicerede sygeplejerske over det observerede. Refleksionen foregik som en gensidig proces, hvor både sygeplejersken og jeg var på lige fod. Under observationsprocessen var jeg yderst bevidst om at min tilstedeværelse kunne påvirke den naturlige interaktion mellem den etniske pt og sypl, og jeg ville under forløbet være så anonym som muligt. Ifølge Dalland er det nødvendigt, at observatøren overvejer sin placering i stuen, for at minimere usikkerhed og utryghed hos pt en (5). Selvom den etniske pt og sypl en var bevidst over at de blev observeret, var det mest rigtige, at jeg som observatører gjorde mig mindst muligt synlig i stuen. Derfor sad jeg diskret på en stol i baggrunden og var klædt i uniform som personalet.

13 For at huske data fra mine observationer valgte jeg at tage feltnotater under hver observation. I observationsprocessen er det væsentligt at føre feltnotater, således observationer og indtryk mødt i felten kan fastholdes. Det tilrådes, at forskeren er særdeles omhyggelig med notaterne og beskriver såvel det informanterne gør, som det de siger (34). Jeg havde dagligt ført feltnoter af både mine observationer og refleksioner, for at sikre at intet blev glemt. Mens jeg befandt mig på afdelingen, skrev jeg mine observationer og refleksioner ned først som stikord og små notater i min logbog. Typisk når jeg kom hjem efter en dag på afdelingen, bearbejdede jeg stikordene til egentlige feltnoter Informanter og udvælgelsesstrategi I kvalitativ forskningsmetode er der ikke faste regler for, hvor mange informanter der skal til for at have data nok. Ifølge Kvale skal forskeren være opmærksom på at inddrage en overkommelig mængde informanter, således der er mulighed for at komme i dybden med analyse af data (10). Det vurderes derfor, at tre obser-views er tilstrækkeligt til en fyldestgørende datamateriale. På baggrund af projektets problemformulering, tog jeg udgangspunkt i undersøgelser udelukkende bestående af etniske pt er. I forlængelse af mine overvejelser omkring undersøgelsen tog jeg kontakt til den kliniske vejleder, der formidlede kontakten videre til afdelingssypl en. Afdelingssypl en virkede som min gatekeeper i undersøgelsen, da det var hende der formidlede undersøgelsen videre til fagpersonalet, der alle betragtedes, som relevante informanter, og som ligeledes alle ønskede at deltage i undersøgelsen. Aftalen blev, at vejlederen kontaktede mig telefonisk eller pr. mail, når de havde konsultationer med pt er, der levede op til mine kriterier. Pt erne til observationsprocessen blev valgt ud fra følgende inklusions- og eksklusionskriterier, som var udarbejdet på baggrund af projektets problemstilling: Inklusion Etniske pt er, der kom fra ikke-vestlig lande Eksklusion Etniske pt er, der var yngre end 18 år Etniske pt er, der ikke kunne forstå og tale flydende dansk

14 4.1.3 Præsentations af informanter I undersøgelsen blev altså inkluderet tre obser-views af sypl ernes interventioner i interaktionen med den etniske pt. Der blev foretaget obser-views af tre forskellige sypl er, som henholdsvis havde arbejdet på stedet mere end syv år. De implicerede pt er i observationsprocessen stammede henholdsvis fra Tyrkiet, Pakistan og Syrien. Alle pt er havde ringe eller ingen danskkundskaber, hvorfor konsultationer foregik med tolkning Etiske og juridiske overvejelser I forhold til datatilsynets regler for bachelorprojekter af 15. maj 2012 er der ikke krav om anmeldelse og indhentning af tilladelse til indsamling af personfølsomme oplysninger. Der er dog fortsat krav om, at hente samtykke fra informanter før indsamling og registrering af personfølsomme oplysninger (7). Forud for undersøgelsen blev der indhentet mundtlig og skriftlig information tilladelse fra afdelingssypl en på den pågældende afdeling til gennemførelse af undersøgelsen (bilag 4). De implicerede informanter blev mundtlig og skriftlig informeret om projektets formål, dets metode samt deltagelsens frivillighed, og at de på ethvert tidspunkt, uden begrundelse, kunne trække sig ud af undersøgelsen. Desuden blev informanterne informeret om, at de indsamlede personfølsomme oplysninger blev behandlet fortroligt og opbevaret i aflåst skuffe, samt på en computer med kode, at de indsamlede data vil blive destrueret ved projektets afslutning, at deres identitet blev anonymiseret, således at informanterne ikke kunne identificeres i projektet, og endelig, at sundhedsloven 40, som sikrer pt ens krav på at sundhedspersoner iagttager tavshed om fortrolige- og helbredsoplysninger i enhver henseende blev overholdt (24). Informanterne har givet både skriftligt og mundtligt tilsagn om deltagelse i projektet ved at underskrive en samtykkeerklæring (bilag 5). Det skal dog understreges, at der ikke blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra de implicerede pt er pga. manglende sproglig danskfærdigheder i både skrift og tale. Efter drøftelse med den kliniske vejleder blev vi enige om, at pt erne gennem et informeret mundtlig samtykke, ville få en bedre forståelse for undersøgelsens formål, dets indhold, deltagelsens frivillighed og anonymitet. Dette grundet, at pt erne dermed fik mulighed for tolkning. Mundtlig informeret samtykke fra pt er til observationsprocessen blev indhentet af de pågældende sypl er i forbindelse med observationerne, netop for at undgå utryghed hos pt erne.

15 4.1.5 Uformelle etiske overvejelser Forud for undersøgelsen blev der gjort overvejelser om egen rolle i forhold til observationsprocessen. Jeg havde bl.a. haft uniform på under observationerne for at falde ind i det miljø, der var på afdelingen. Under observationerne sad jeg i baggrunden, så vidt muligt uden for pt ernes synsfelt, for ikke at virke, som et forstyrrende element under konsultationen. Som observatør bestræbte jeg mig på, at være mindst muligt synlig i stuen, for at ikke påvirke den naturlige interaktion mellem den etniske pt og sypl. 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang Som det fremgår af problemformuleringen, ønskes der at opnå en dybere forståelse af, hvad der er på spil i hele relationsdannelsen mellem sypl en og den etniske pt, når der er en sprogbarriere. For at finde denne forklaring og få den nødvendige forståelse, vil projektets videnskabsteoretiske position være hermeneutisk. Til den metodiske håndtering af forståelsen, tages der afsæt Hans-Georg Gadamers teori om hermeneutikken. Hertil har jeg valgt at benytte Jacob Birklers udlægning af Gadamers filosofiske hermeneutik. Forståelse og forforståelse er to essentielle begreber, der løber som en rød tråd igennem den filosofiske hermeneutik. Ifølge Gadamer vil menneskets forforståelse altid være tilstede og er en nødvendig betingelse, for overhovedet at kunne forstå et fænomen. Med forforståelse menes der, at menneskets forståelse af et givent fænomen altid bygger på en tidligere forståelse af fænomenet. Mennesket kan aldrig gå helt objektiv til nye problemstillinger, da vi altid vil have en forforståelse af disse problemstillinger ud fra de erfaringer, vi har hidtil tilegnet os. Ifølge Gadamer præges forforståelsen af personlige erfaringer og den historiske og kulturelle kontekst, som den enkelte menneske er indlejret i, hvorfor vi aldrig forholder os forudsætningsløst eller fordomsfrit til et fænomen, vi sætter os for at forstå (1). Forforståelserne udgør tilsammen vores forståelseshorisont, som er afgørende for, hvordan vi orienterer os, handler i og forstår verden. På baggrund af vores horisont er det muligt at skabe en ny forståelse. For at skabe en ny forståelse må man ifølge Gadamer være sin forforståelse bevidst og turde sætte den på spil, hvilket indebærer, at man er åben over for en evt. afkræftelse af sin forforståelse. Derudover er den hermeneutiske cirkel et essentielt aspekt, når man ønsker at opnå en ny forståelse.

16 Grundtanken i denne cirkel er, at der er et cirkulært forhold mellem del- og helhedsforståelse, hvor delene forstås, hvis helheden inddrages og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Hver gang en ny delforståelse får lov til at revidere ens helhedsforståelse, vil der være tale om en horisontsammensmeltning. En sammensmeltning indebærer ikke, at man overtage den andens horisont og ej heller, at man opnår enighed med sin pågældende partner; men derimod at man får provokeret sin egen forståelse af verden og derigennem får udvidet sin forståelseshorisont og revurderet sine forforståelser (1). I min undersøgelse ønsker jeg derfor at sætte min forforståelse i spil i mødet med min empiri for derigennem at nå til en forståelse af sypl ernes relationsarbejde til etniske pt er. For at sætte min forforståelse i spil er det nødvendigt at erkende og eksplicitere min forforståelse. Denne beror dels på min kulturelle og religiøse baggrund, da jeg er muslim og derved har erfaringer med, at muslimer bliver ofte mødt med ligegyldighed af sundhedspersonalet under hospitalsindlæggelse. Derudover beror min forforståelse på det indledende afsnit, da dette har styrket mit teoretisk kendskab til emnet. Min forforståelse bygger ligeledes på mine kliniske ophold, hvor jeg tit observerede, at sypl erne ikke var villige til at pleje denne pt-gruppe, hvorfor kommunikationen og plejen ofte var overfladisk. 4.3 Analysemetode I det følgende beskrives hvordan den indsamlede empiri analyseres og fortolkes med udgangspunkt i den hermeneutiske tradition. Selve fremgangsmåden er inspireret af Lisa Dahlager og Hanne Fredslund beskrivelse af en hermeneutisk analyse. Der er tidligere i opgaven redegjort for begrebet forforståelse og det at den er foranderlig. Ifølge Gadamer er vores forforståelse immanent, uundgåeligt og uundværlig, hvorfor man heller ikke kan undvære den i analyseprocessen. Det er muligt at anvende en hermeneutisk analysemetode, hvorved der kan opnås en ny forforståelse. Denne metode består af en dekontekstualisering, hvor man udleder tekststykker, som fortæller noget om projektets problemformulering, og en rekontekstualisering, hvor de udledte tekststykker fortolkes og sættes sammen til en ny sammenhængende tekst (4). Analysemetoden består af fire faser som illustreret.

17 Figur 2: Analyseprocessen Helhedsindtryk Meningbærende enheder Operationaliseri ng Rekontekstualise rig Den første fase af analysen består i at danne sig et helhedsindtryk af teksten, hvilket kan gøres ved at gennemlæse teksten grundigt flere gange. Den anden fase af analysen består i at teksten inddeles i meningsbærende enheder, som tildeles temaer. Den tredje fase af analysemetoden består i at operationalisere de valgte temaer, hvilket betyder, at temaer som overlapper hinanden sættes sammen og det undersøges, om der er overensstemmelse mellem temaerne og den meningsbærende enhed. Den fjerde og sidste fase af analysen består af en rekontekstualisering, hvor fokusområdet er på hvordan de identificerede meningsbærende enheder, kan besvare projektets problemformulering. Ved rekontekstualisering sammensættes de identificerede meningsbærende enheder og temaer på en ny måde, med den udvalgte teori, hvorved der skabes ny forståelse (4). I nedenstående figur ses en illustration af projektet analysestrategi. Figur 3: Analysestrategi Stereotypiserin g Kommunikatio n Travelbees teori Jørgensens teori Hanssens teori Grundig gennemlæsning af mine feltnotater fra observiewene Sammensætning af delkonklusi oner Helhedsindtryk Meningsbærende temaer og operationalisering Rekontekstua lisering Ny forståel se

18 5. Teoretisk referenceramme I det følgende beskrives den valgte teori til analysen og fortolkningen af den indsamlede empiri. 5.1 Joyce Travelbee Joyce Travelbee ( ) var en amerikansk sygeplejerske og er aktuel i dette projekt, da hun netop sætter fokus på relationen. Hun blev uddannet sypl i 1946 og tog en mastergrad i sygepleje i Hun døde i 1973, da hun var i gang med en doktorafhandling. Hendes teori om mellemmenneskelige aspekter i sygepleje bygger på et eksistentialistisk menneskesyn, hvor hun mener, at sygepleje skal ydes ved at se på det individuelle menneske end ved at fastholde en professionel distance mellem sypl og pt. Hendes teori benyttes til at belyse, hvilke faktorer der ifølge Travelbee, er med til at opbygge en MTM-forhold, og dermed hvordan relationen mellem sypl en og den etniske pt med sprogbarriere kan dannes. Jeg har valgt at anvende Travelbees teori, da hun giver en fyldestgørende beskrivelse af, hvordan sypl en gennem forskellige faser, kan etablere en relation til pt en. Jeg er yderst bevidst om at Travelbees teori er en metateoretisk teori, men alligevel anser jeg den som praksisnær, da jeg gennem mine kliniske ophold altid har benyttet mig af denne teori og dens elementer til etablering af relationer til pt er. Et MTM-forhold opbygges gennem fire faser: det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati som skal munde ud i en gensidig forståelse. Ifølge Travelbee er det sypl ens opgave at etablere et sådant forhold. For at kunne gøre dette må sypl ens og pt ens facader gennembrydes for at nå frem til det menneskelig i hver individ. Det er kun, når hvert individ i interaktionen opfatter den anden som et menneske, at et forhold er muligt (31). 5.2 Kim Jørgensen Cand.cur. og sypl Kim Jørgensens (1965) kommunikationsteori er endvidere inddraget til at kunne besvare projektets problemformulering. Jørgensens kommunikationsteori vil i min undersøgelse bidrage til at belyse de kommunikationskompetencer, som sypl en bør besidde for at kunne etablere en relation til pt en. Dette er valgt for at underbygge Travelbees teori, der benævner kommunikationens betydning for relationsdannelsen.

19 5.3 Ingrid Hanssen Ingrid Hanssen (1957) er norsk sypl, som har mange års erfaringer i at arbejde med etniske minoritetspt er. Hun har siden barndommen været optaget af andre kulturer og andre sprog, men interessen blev for alvor vakt, da hun blev færdiguddannet som sypl. Hun udgav i år 2000 bogen Helsearbeid i et flerkulturelt samfunn, hvor hun delte sine viden og erfaringer med etniske minoritetspt er. Hendes hensigt med bogen var, at bidrage til udviklingen af sundhedspersonalets kompetencer i deres daglige arbejde med etniske minoritetspt er (12). Jeg har valgt at inddrage Hanssens teori, da hun beskæftiger sig i høj grad med interkulturelt kommunikation. Dette er valgt for at underbygge Jørgensens kommunikationsteori, da hans teori kun i meget begrænset omfang arbejder med det interkulturelle aspekt. 6. Analyse Følgende indeholder en systematisk analyse ved brug af min indsamlede empiri fra obser-viewene. Denne vil tage udgangspunkt i projektets problemformulering og blive belyst ud fra de ovenstående nævnte teorier. Som tidligere beskrevet, har jeg benyttet mig af Dahlager og Fredslunds udlægning af den hermeneutisk analysemetode. Jeg har identificeret meningsbærende enheder, som er fremsprunget ud fra gennemlæsning af mine feltnotater. Meningsbærende enhederne er derefter blevet delt i temaer, som muliggøre en rekontekstualisering. Følgende temaer blev fundet: stereotypisering og kommunikation. Analysen vil blive delt op i de funde to temaer samt tilhørende underemner. 6.1 Stereotypisering Som nævnt tidligere er menneskets forforståelse uundgåeligt og uundværligt, hvorfor vi aldrig går forudsætningsløst til et fænomen, vi ønsker og forventer at forstå. Forforståelsen er den viden, der altid går forud for selve forståelsen (1). Sypl en vil altid før hun møder en etnisk pt, have en forventning, mening eller fordom om denne. Samfundets normer og værdier samt mediernes ofte negative fremstilling af etniske minoriteter, kan have en betydelig indflydelse på sypl ernes forforståelse om de etniske pt er. Denne påvirkning kan medføre, at hun møder den etniske pt med negative holdninger og fordomme. I flere nationale studier står det mig klart at

20 negative forestillinger om etniske pt er er et stort problem blandt sypl er. Dette ses blandt andet i undersøgelsen indvandrere er en belastning, hvor ni ud af ti sypl er finder de etniske pt er tidkrævende, larmende og belastende (32). Undersøgelsen Health professionals knowledge, attitudes, and experiences in relation to immagrants patients understøtter disse ovenstående tal. Her ses det at 49% af de adspurgte sypl finder de etniske pt er belastende for sundhedsvæsenet generelt (20). Dermed generaliserer sypl erne de etniske pt er på baggrund af deres stereotype opfattelser de har af denne pt-gruppe. Denne generalisering vil ifølge Travelbee forhindrer udviklingen af relationen mellem sypl en og den etniske pt, da parterne på baggrund af sypl ernes facader ikke når videre end til de stereotype personligheder, som kendetegner det første fase af MTM-forholdet (31). Ligeledes bryder sygeplejerskerne sundhedsloven, der påpeger, at sundhedspersonalet skal se mennesket som en helhed og betragte denne som unik samt udvise respekt for det enkelte menneske (22). I forlængelse af ovenstående udtaler en af sypl erne i ambulatoriet: Jeg giver aldrig hånden til mænd der stammer fra de arabiske lande, da jeg ved at muslimer af religiøse årsager ikke vil trykke hånd med personer af det modsatte køn (bilag 3, nr. 1). Dermed har sypl en en forforståelse om at alle araber er muslimer, hvorfor hun ikke vælger at give hånden til denne pt-gruppe. Uden egentligt at have kendskab til pt enernes religiøse baggrund, kategorisere sypl en de arabiske pt er ensidigt på baggrund af deres herkomst. Set fra Travelbees teori vil sypl en og den etniske pt sidde fast i den første fase af MTM-forholdet, da sypl en ikke formår at se det unikke individ i hver enkelt etnisk pt hun møder. Ifølge Travelbee opnås dermed ikke den relation som er formålet med sygeplejen (31). Travelbee opstiller i sin relationsteori fire sammenhængende faser, som sypl en og den etniske pt må gennemleve for at opnå den femte fase, som er gensidig forståelse. Formålet med de fem faser er at opnå et MTM-forhold, hvori det vil være muligt for sypl en at imødekomme den etniske pt s individuelle behov. Den første møde kendetegnes ved at sypl en og den etniske pt ikke kender hinanden, hvorfor de vil stereotypisere hinanden. I denne fase skal sypl en være bevidst over, hvordan stereotype opfattelser præger hende indtryk af den etniske pt, og være klar til at bryde ud af tilbøjeligheden til kategorisering for at få øje på det unikke menneske bag den etniske pt. Efterhånden vil de stereotype opfattelser aftage, og sypl en og den etniske

21 pt vil begynde at etablere et bånd til hinanden, hvor fremvækst af identiteter vil opstå. Sypl en vil i denne fase begynde at lægge mærke til, hvordan den etniske pt føler, tænker og opfatter sin situation, og den etniske pt begynder at se sypl en som unik og mindre som den fordom, denne havde. I denne fase kræves det af sypl en, at hun er i stand til se ud over sig selv og ikke benytte sig selv som målestok, men anerkende ligheder og forskelle mellem hende og den etniske pt for at kunne etablere et bånd. Fasen fremvækst af identiteter er en mellemfase, der lægger grunden for empati. I empatifasen begynder sypl en at sætte sig ind i samt prøve at forstå, hvilke behov den etniske pt har. Dette er et resultat af, at hun nu kan se bag den etniske pt s facade, hun tager del i hans tanker og følelser, dog uden at involvere sig selv. Den sidste fase, sympati, sker som et resultat af empatiprocessen. Den er et skridt ud over empatien. Det vil med andre ord sige, at empati bliver til sympati, når sypl en har et inderligt ønske eller en trang til at hjælpe den etniske pt. I sympatiprocessen vil sypl en begynde at tage del i den etniske pt s følelser, og hun vil her kunne opleve medfølelse. Det er dog ikke kun udelukkende sympatien der gør sypl en i stand til at imødekomme den etniske pt s behov, hun skal ligeledes vide, hvordan hun kan hjælpe den etniske pt og dette indebærer at hun besidder de nødvendige faglige- og praktiske kompetencer. Efter sypl en og den etniske pt har gennemgået de foregående faser, som er en forudsætning for gensidig forståelse, vil de have forudsætningerne for at etablere et MTM-forhold (30). Når sypl en kun ser det stereotype billede af den etniske pt, og det unikke individ i pt en ikke erfares, vil forholdet ikke kunne udvikles og formålet med sygeplejen forbigås. I en refleksion med sypl en omkring begrebet etniske smerter, udtaler hun: De etniske minoritetspt er giver meget mere udtryk for, at de oplever flere smerter end majoritetsbefolkningen.. Dette snakker vi sommertider om og kalder dem etniske smerter (bilag 3, nr. 2) Dermed stereotypisere sypl en de etniske pt er, netop fordi hun kalder pt ernes smerter for etniske smerter. Hun bruger udtrykket etniske smerter, idet hun mener, at pt erne overreagerer på deres smerter. I forlængelse med sypl ens udtalelse viser undersøgelsen af Michaelsen et al., at 53 % af sypl erne oplever at etniske pt er overdramatiserer deres smerter (20). Set med Travelbees teori vil sypl erne ikke være i stand til at opbygge et MTM-forhold med den etniske pt, da sypl erne stereotypisere pt erne, ved at benytte udtrykket etniske smerter som en samlet betegnelse for, hvorledes en heterogen befolkningsgruppe udtrykker sig. Dermed formår sypl erne

22 ikke at se på pt erne som et unik individ med deres eget sygdomsbillede (31). Ligeledes strider det imod de sygeplejeetiske retningslinjer, der påpeger, at al sygepleje skal ydes uden nogen form for diskriminering (29). Set fra pt ernes perspektiv; føler de sig ofte dårligt modtaget af sundhedsvæsenet, og et kandidatspeciale fra 2011 påpeger flere eksempler på, hvordan etniske pt er oplever sundhedsvæsenet. Pt erne udtrykker oplevelser af at blive mødt med en nedværdigende adfærd fra sypl ernes side i form af autoritære attituder, afvisninger og manglende omsorg. De oplever blot at være et nummer i rækken og føler, at de behandles med ligegyldighed samt fordømmende holdninger og forestillinger på baggrund af deres kulturelle forskelle (30). Set med Travelbees teori vil sypl ernes fordomme og negative holdninger over for de etniske pt er forhindre dem i at bevæge sig ud over den indledende stereotype antagelser og nå frem til at se det unikke individ i den etniske pt. For at sypl en og den etniske pt kan bevæge sig frem til den næste fase, fremvækst af identiteter, er det påkrævet at individerne nedbryder de stereotype opfattelser, de har dannet sig af hinanden. Det kan ikke forventes af den etniske pt bevidst kan ændre sin stereotype opfattelse af sypl en og derved finde det unikke ved hende. Det er derfor nødvendigt, at sypl en gør det til en bevidst proces at ændre sit stereotype opfattelse af den etniske pt, sætte sig ind i dennes tanker og følelser, således hun snakker til og behandler denne som et unikt individ. Netop når sypl en er bevidst om dette, vil den etniske pt formentlig ubevidst også ændre sit stereotype opfattelse af sypl en, da pt en mærker anerkendelsen fra sypl en. Er sypl en derimod ikke i stand til dette, vil sypl en og den etniske pt sidde fast i det første fase af forholdet og ude af stand til at færdigudvikle den (31). I en refleksion med sypl en omkring hvilke overvejelser hun gør sig forud for møderne med de etniske pt er, udtaler hun: Jeg finder først ud af, hvor pt erne stammer fra og så tænker jeg over deres hjemlands religion og kultur, og hvordan de har det med vores kultur (bilag 3, nr. 1) Sypl en bygger hermed sit førstehåndsindtryk af den etniske pt på baggrund af egenskaber tilknyttet pt ens kulturelle og religiøse baggrund og ser derved ikke pt en som et unik individ. Det forstås ud fra Travelbee, at stereotypering er en naturlig del af det første møde, da individerne ikke kender hinanden. For at kunne opbygge en relation med den etniske pt, må sypl en nedbryde det stereotype billede hun har af