Projektbeskrivelse Hjælp til Selvhjælp Et samarbejde mellem Frederiksberg kommune og Center for Angst

Transkript

1 Baggrund og formål Projektets formål er at tilpasse og implementere et behandlingstilbud til børn med angst i de danske kommuner;. Tilbuddet baserer sig på kognitiv adfærdsterapi (CBT). Projektet udgår fra Center for Angst (CfA) ved Københavns Universitet som følge af enhedens kontakt med PPR psykologer i danske kommuner, og flere kommuner har udtrykt interesse i at deltage i projektet. Behandlingstilbuddet er udviklet som et svar på kommunernes behov for hurtig og effektiv implementering af støtte til børn med et minimum forbrug af tid og ressourcer. Behovet for sådan et behandlingstilbud har været påkrævet, da de eksisterende behandlingstilbud er både tids- og ressourcekrævende. Angstlidelser har en tidlig debut og høj forekomst. Fund fra danske børn viser, at 10,8 % rapporterer emotionelle problemer herunder angst (Reinholdt-Dunne et al., 2011). Et studie fra USA viser, at 23 % af alle 26 årige vil have opfyldt kriterierne for mindst én angstlidelse (Copeland et al., 2014). Ubehandlet angst øger barnets risiko for skolevægring, akademiske vanskeligheder og social isolation, samt risikoen for misbrug, angst og depression i voksenlivet (Moffitt et al.,2007). Forskning har også etableret en sammenhæng mellem angst og at blive mobbet (Reijntjes et al., 2010). Ubehandlet angst har vist sig at have negative langtidskonsekvenser for samfundet. I Sundhedsstyrelsens rapport fra september 2015 sås det, at angst hvert år er skyld i tabt produktion for mere end 8,6 mia. kroner samt er den hyppigste årsag til førtidspension blandt de psykiske lidelser (Sundhedsstyrelsen, 2015). I det danske samfund eksisterer der et paradoks. På trods af de negative langtidskonsekvenser af angstlidelser, er der intet interventionsprogram, der er tilpasset det danske, offentlige servicesystem. Der findes anerkendte manualer, men disse kræver en høj grad af terapeut involvering. En typisk CBT behandling vil kræve ca. 20 timers intervention fra psykologen. I mange kommuner går dette udover, hvad en skolepsykolog må tilbyde. En rundspørge udarbejdet af dagbladet Information viser, at 65 af landets kommuner, grundet manglende ressourcer, ingen målrettet hjælp har til angste børn (Information, 19. juli 2015). Samtidigt mangler der generelt viden om angst i barndommen. Den manglende viden fører til udbredelsen af misforståelser og tabuer. Forældre og professionelle er usikre på, hvorledes angst manifesterer sig, samt hvordan den bør behandles. At over 300 professionelle fra hele Danmark deltog i en 1-dags konference ved Center for Angst i maj 2015, illustrerer det store, udækkede behov for viden. Derfor forbliver angstlidelserne skjulte, og børnene modtager ingen målrettet eller slet ingen behandling. Angste børn vokser således op uden lige muligheder for at blive aktive borgere og udfylde deres sociale, akademiske og erhvervsmæssige potentiale. For at løse dette paradoks er en effektiv, ressourcebesparende behandling tilpasset den kommunale virkelighed, hvor børnene færdes, påkrævet. Den mest udbredte og bedst validerede behandling til børn og unge med angst er CBT. En metaanalyse rapporterer, at 59,4 % af børnene er fri for al angst efter endt behandling (James et al., 2013). Tilsvarende tal fra Århus Universitet er 48 % (Arendt et al., 2015). Forskningen har vist, at effekten af CBT generelt er bedre, når behandlingen udføres ved universitetsklinikker end i Side 1 af 9

2 hverdagens praksis (Ishikawa et al., 2007). En forklaring på det dårligere resultat kan være manglende viden, træning og supervision af behandlere. Der er således plads til forbedring, da en stor gruppe børn fortsat lider af angst efter endt behandling. Gennem årene har man forsøgt at øge effekten af behandling. Et element, der har haft særlig stor bevågenhed, er inddragelse af forældre. En metaanalyse har vist, at behandling, der aktivt overdrager kontrol til forældre gennem transfer of control, så de lærer at træne modig adfærd og eksponering med deres barn, er signifikant mere effektiv efter 1 år end behandling uden dette fokus (Manassis et al., 2014). En forklaring kunne være, at forældrene lærer, hvordan de vedligeholder den positive udvikling efter behandling. I Danmark har vi derfor et reelt problem trods gode muligheder for at hjælpe børn. Eksisterende behandling af angst er for ressourcekrævende for kommunerne, og effekten er ofte markant lavere, når behandling udføres uden tilstrækkelig træning. Der er derfor behov for at afprøve et behandlingsformat, der er tilpasset den kommunale virkelighed, tager højde for den manglende viden og træning i angstbehandling i kommunerne og bygger på eksisterende evidens. Formålet med dette projekt er netop at tage denne udfordring op og bidrage til at løse det beskrevne problem indenfor angstbehandling af børn i Danmark. Det første spørgsmål, der bør besvares, når man vil udvikle en ressourcebesparende indsats, er, hvorvidt man kan forhindre, at angsten opstår eller bliver patologisk gennem en indsats tidligt i barnets liv. Forskningen har forsøgt at besvare dette spørgsmål. Et studie har undersøgt effekten af forældrebaseret CBT til familier, hvis børn var i risiko for at udvikle angst, men, som endnu ikke udviste angstsymptomer. Resultaterne var lovende i de tidlige år efter behandling, men blev minimeret over tid. Der var ingen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen, om end der var en tendens til, at pigerne havde færre internaliserende lidelser 11 år efter endt behandling (Rapee, 2013). Et andet studie valgte at screene børn i skoler og tilbyde en indsats til børn, der udviste et forhøjet angstniveau. Effekten af gruppebaseret CBT, hvor både forældre og børn deltog, var signifikant, og reduktionen i angst symptomer blev fastholdt efter to år (Dadds et al., 1999). Samlet set er forskere enige om, at man således får den bedste effekt ved at vente med at tilbyde en indsats, indtil angstsymptomerne begynder at vise sig, men før angsten bliver patologisk (Rapee, 2014, personal communication). Det næste spørgsmål, der bør besvares, er, hvorvidt man kan reducere den nødvendige tid, hvor terapeuten er involveret i behandlingen uden at miste effekt. Dette er typisk undersøgt gennem internetbaserede eller selvhjælpsinterventioner uden terapeutkontakt. En af de tidligste og bedst undersøgte internetbaserede interventioner har vist, at den umiddelbare effekt efter endt behandling kun var på 36,6 % (Spence et al. 2011). Dette er noget lavere end de generelle effekter for terapeutleveret CBT behandling. Effekten ved follow-up svarede dog til den, man ser, ved terapeutbaseret intervention. Der findes kun ét studie af effekten af selvhjælp rettet mod børn og unge med angst. Her blev effekterne af forældrebaseret selvhjælp med tre forskellige grader af terapeutkontakt undersøgt. I en gruppe modtog forældrene ni fastlagte telefonopringninger fra terapeuten, i en anden ni fastlagte s og i den sidste gruppe lå initiativet hos forældrene. De kunne tage kontakt via eller telefon ved behov. Efter endt behandling havde gruppen med telefonkontakt størst effekt. I alt 79 % af børnene var fri for angstlidelser. I modsætning hertil var kun Side 2 af 9

3 hhv. 33% og 31% af børnene i gruppen, der modtog med s, eller hvor forældrene tog initiativ til kontakt, fri for angstlidelser (Lyneham & Rapee, 2006). Dette studie kan således underbygge at et selvhjælpsprogram med nogen fastlagt terapeutkontakt kan være virksomt. Dog er det nødvendigt med flere studier, som undersøger variationer af dette, før faste konklusioner om den bedste indsats kan drages. Derudover er en væsentlig mangel på området den manglende viden om, hvilke familier, der har gavn af denne type behandling. De få studier, der har undersøgt, om nogle faktorer kan forudse, om barnet har gavn af behandling, har typisk undersøgt barnets samt forældrenes grad af psykopatologi (Taylor et al., 2012). Der mangler dog studier, der belyser andre faktorer i familien og hos barnet i forsøget på at identificere hvem, der har og ikke har gavn af behandling. I dialog med kommunale psykologer har CfA udviklet et behandlingsformat bestående af forældrebaserede selvhjælpsgrupper med tilhørende Facebook gruppe, hvor forældrene kunne dele erfaringer. Behandlingen bestod af 12 ugers selvhjælp baseret på Cool Kids manualen (Rapee & Wignall, 2002), men indeholdt desuden to workshops, hvor terapeuter overdrog kontrollen til forældre, der lærte at støtte deres barn i modig adfærd samt at eksponere. De foreløbige resultater ved gennemførsel i Universitetsregi (CfA) er lovende og over 60% var fri for alle angstlidelser efter endt behandling (Esbjørn et al., 2016). Evidensen tegner således to klare billeder: 1) Forældrebaseret selvhjælp med lidt terapeutkontakt kan være en mulig behandlingsform, hvis kontrollen overdrages til forældrene, og 2) en sådan tilgang vil være tilpasset danske kommuners mulighed for at tilbyde ressourcer til angste børn. Dog vil træning og supervision af personalet være påkrævet, indtil de har opnået tilstrækkelig viden og kompetencer til at kunne videreføre behandlingen selv. Formålet med nuværende projekt er således at undersøge effekten af (Forældrebaserede selvhjælpsgrupper) i en kommunal hverdag. Projektindhold og aktiviteter Projektet udføres i et samarbejde mellem Center for Angst og Frederiksberg kommunes fællesrådgivning for børn og unge (FBU). Hjælp til selvhjælp er i korte træk beskrevet ovenfor. Uddybende kan siges, at grupperne består af forældre til 8 børn. Modsat traditionel Cool Kids behandling, hvor både børn og forældre deltager i 10 sessioner à to timer, er det kun forældrene, der deltager i forældre selvhjælpsgruppen, som består af to workshops à to timer. Forældrene får udleveret Cool Kids manualerne, som de skal arbejde med i hjemmet. Den første workshop ligger ved programmets begyndelse. Her gives psykoedukation om angst, forældrenes rolle, samt en introduktion af Cool Kids manualen. Psykologen styrker forældrenes tro på, at de vil kunne hjælpe deres barn ud af angsten og forberede dem på det kommende arbejde, hvor de skal overtage kontrollen og gennemføre behandlingen af deres barn. Den anden workshop ligger efter seks uger. På dette tidspunkt er familierne nået til at opstille eksponeringer, som skal gennemføres i resten af forløbet. Workshoppens fokus er på identifikation af problemer samt løsningsstrategier. Psykologen giver forældrene viden om vedligeholdende mekanismer og korrigerer misforståelser. Forældrene har ligeledes mulighed for at indgå i dialog og udveksle erfaringer med hinanden via en hemmelig Facebookgruppe. Psykologen er passiv i dette forum, og der postes primært opdateringer og påmindelser om, hvornår sessionerne går i gang. Ved behov kan psykologen støtte forældrene ved at henvise til, hvor i manualen man kan læse om problemet eller til de øvrige forældres råd. I det Side 3 af 9

4 nuværende projekt vil behandlingen blive gennemført af psykologer fra Frederiksbergs FBU under ovenstående retningslinjer. Selve projektet forløber i 3 faser: trænings-, gennemførsels- og afrapporteringsfasen. Oktober-november 2016: Træningsfasen består af træning som købes af FBU hos Center for Angst. Aktiviteterne består af 1) et 3 timers introduktionskursus til alle medarbejdere i FBU som varetages af Center for Angst d. 27/ Her vil personalet få en introduktion til overordnet og trænes i at genkende angst hos børn. Derudover drøftes hvilke familier, der er relevante for programmet, og cases fra FBU gennemgås. 2) Optræning af et udvalgt antal FBU psykologer, som skal varetage behandlingen fremadrettet. Disse har noget forhåndskendskab til CBT principper og teknikker, hvorfor træningen reduceres til 1½ dag. Første ½ dag foregår 31/ fra 9-12, anden hele dag vil være d. 7/ Hvorefter grupperne forventes at kunne gå i gang. Sidste led i træningsfasen er supervision af FBU psykologerne efter udførelse af første to grupper. Der afholdes 4 supervisionsgange a 1½ time. November 2016-Juni 2018 Gennemførselsfasen består af 1) indhentning af data fra 60 familier og 2) selve behandlingen af disse 60 familier. Behandlingen forløber over ca. 1 år fra starttidspunktet, sidste dataindsamling 6 måneder efter endt behandling. Rekruttering af familierne vil ske på baggrund af FBU psykologernes kontakt med familier, hvis børn lider af angst. Det bliver således FBUs ansvar at identificere børn, der lider af angst og tilbyde disse at deltage i behandlingsprojektet. Det forventes at 60 familier i alt (ca. 8 grupper) vil blive gennemført i løbet af 1 kalenderår fra første gruppe iværksættes. Før deltagelse i behandlingsprogrammet indhentes kontaktoplysninger, incl. s på deltagende familier. Disse modtager informationsbrev om behandlingen og projektet, samt underskriver samtykkeerklæring til at deltage i forskningsprojektet. Før behandling påbegyndes rapporterer forældre på en række faktorer, herunder forældre-barn samspil og egen motivation for deltagelse (spørgeskemapakker til alle dataindsamlingstidspunkter vedhæftes). Formålet hermed, er at kunne undersøge, hvad der karakteriserer familier, som har gavn af behandlingen. Spørgeskemapakkerne tilsendes familierne på , de udfyldes og returneres direkte til FBU, som sikrer at alle data indhentes. Efterfølgende afleveres disse til Center for Angst. Børn og forældre udfylder spørgeskemaerne før behandling, før anden forældreworkshop, som er midtvejs i forløbet og via en online survey efter endt behandling og 6 måneder efter endt behandling. I gennemførelsesfasen har FBU ansvaret for at gennemføre behandlingen, og indsamle data. Behandlingsmanualen er udviklet til forskning og må derfor kun anvendes til familier der indgår i projektet i projektperioden. Efter endt projekt vil Center for Angst forhøre sig hos Ron Rapee, om man fremadrettet må anvende manualen i klinikken. Skulle dette ikke blive tilfældet, vil man kunne anvende den almindelige Cool Kids manual fremadrettet. Center for Angst varetager analyser m.v. af data i denne periode. Side 4 af 9

5 Juni november 2018 Afrapporteringsfasen består af 1) et udviklingsarbejde med opsamling af erfaringer via drøftelser med personale ved FBU, som vil indgå i fastlæggelsen af et fremadrettet træningsprogram til øvrige kommuner, der måtte ønske at anvende. Erfaring med behandling inddrages og justeringer af materialet vil blive foretaget af CfA. 2) En effektundersøgelse, hvor ændring i selv- og forældrerapporteret angstniveau fra før til efter behandling, indgår som outcome mål i et withinsubject design, hvor hvert deltagende barn er sin egen kontrol. 3) Undersøgelse af hvilke faktorer, der karakteriserer gruppen af familier, som har gavn af behandlingen vil blive undersøgt i et betweengroups design. 4) et temamøde i FBU, hvor resultater fremlægges af CfA. I afrapporteringsfasen har Center for Angst ansvar for analyser, tilpasninger af træningsprogram, afholdelse af temamøde for FBU. FBU stiller udvalgt personale til rådighed til et møde hvor CfA vil spørge ind til deres erfaringer og hvilke forslag de har til fremtidig implementering i andre kommuner. Når alle data er behandlet vil CfA afholde et temamøde for Frederiksbergs FBU, så viden fra projektet kommer ud til alle medarbejdere. Organisering, tidsplan og succeskriterier Projektet udgår fra Center for Angst ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet. CfA er et klinisk grundforskningsprojekt, der forsker i angst i barndommen. Der forskes i hvilke mekanismer, der øger risikoen for eller beskytter imod udvikling af patologisk angst hos børn samt udviklingen af evidensbaseret behandling. Tilmed udbreder CfA viden fra forskningen via kurser, foredrag, og besøg på skoler samt er medvirkende til at forbedre tests, der kan identificere angst hos børn og unge. I projektperioden vil administrativt personale, videnskabelige medarbejdere, praktikanter og frivillige studerende indgå i projektet. Projektgruppen vil primært bestå af BHE, sekretær Heidi Riiber, der vil varetage kontakt til kommunen vedrørende logistik, Post. Doc. Sonja Breinholst, og videnskabelig assistent, Bianca Munkebo Christiansen. For at sikre høj kvalitet i implementeringsarbejdet, er der etableret kontakt til Professor Ron Rapee fra Macquarie University, Sydney, udvikler af Cool Kids programmet, som baserer sig på. For at optimere kvaliteten af behandlingsindsatsen vil personale fra FBU modtage supervision af BHE. Finansieringen af personalet fra kommunen samt nødvendige materialer indgår som et led i de daglige FBU aktiviteter, og betales derved af kommunen selv. BHE har hovedansvaret for gennemførsel af forskningsaktiviteterne (projektstyring, evaluering og afrapportering) samt kliniske aktiviteter i form af træning og supervision af personale ved FBU. Projektaktiviteterne indgår i en tidsplan, som vil sikre nedenstående kort- og langsigtede mål. Kortsigtede succeskriterier: 1. Minimum 60 familier med angste børn deltager i i projektperioden. 2. Effekten af svarer til traditionel behandling med Cool Kids i Danmark. Langsigtede succeskriterier: 1. Resultaterne fra kommunen vedr. vil inspirere til anvendelse i øvrige kommuner. 2. Oplært FBU personale vil kunne fortsætte efter projektets afslutning til gavn for børn og unge i kommunen. Side 5 af 9

6 3. Internationale publikationer inspirerer til yderligere forskning indenfor området. Etik Alle familier får udleveret skriftlig information om projektet, og FBU psykologer kan yderligere uddybe mundtligt. Har familier flere spørgsmål kan de henvende sig til Center for Angst. Forældrene underskriver skriftlige samtykkeerklæringer på deltagelse for dem selv og deres barn. Familierne kan til hver en tid trække sig fra projektet uden at det får indflydelse på deres kontakt med FBU og fremtidige behandlingsmuligheder. Det påhviler FBU psykologen at vurdere om de mener, at tilbuddet er relevant for familien. Familier der ikke ønsker at deltage, vil modtage den almindelige standardydelse i FBU efter vurdering af behov. Fastholdelse af effekt efter afslutning af projektet Projektets formål er at udvikle en behandlingsmetode til børn med angst, som er mindre ressourcekrævende end eksisterende behandlingsformer, der vil kunne indgå som fast praksis i kommunalt regi i Danmark. Fordi kommunerne har ressourcemæssige begrænsninger udvikles og afprøves som behandlingsform af angste børn i kommunen. Der opstilles desuden følgende strategier for at sikre fastholdelse af effekt efter projektperioden. 1. Projektets grundantagelse er transfer of control. CfA lærer FBU at udføre Hjælp til Selvhjælp. Kompetenceudviklingen i kommunen sikrer anvendelse af behandlingen fremadrettet. 2. Der udvikles på baggrund af erfaringer fra projektet et trænings- og supervisionsprogram, som skal sikre fremtidige fagprofessionelles mulighed for at lære at udføre behandlingen. Dette program vil kunne udbydes af Center for Angst. Evaluering og effektmåling Projektets primære formål er at vurdere effekten af behandling i form af reduktion af angst, samt identificere faktorer, der kan forudsige om familien vil have gavn af behandling. Angstniveauer samt øvrige faktorer vurderes ud fra spørgeskemabesvarelser fra både barn og forældre. Når FBU skal vurdere om familien bør tilbydes selvhjælpsprogrammet, bør forældrene udfylde et kort spørgeskema, som undersøger forældrenes opfattelse af barnets angstniveau (RCADS-p). Dette mål fungerer som baseline. Før den første forældreworkshop, modtager forældrene via en spørgeskemapakke, som de og barnet skal udfylde hver for sig (forældrene må gerne læse højt for barnet). De medbringer disse pakker udfyldt til første forældreworkshop eller returnerer disse via e- mail inden workshoppen. Halvvejs inde i programmet modtager forældrene igen spørgeskemapakker, som de medbringer til 2. workshop, eller sender pr. inden. Disse spørgeskemaer undersøger bl.a. angstniveauer hos barn og forældre. Både børn og forældre besvarer også spørgsmål efter endt behandling og igen 6 måneder efter endt behandling. For overblik over skemaerne, se nedenfor. Følgende spørgeskemaer anvendes: Baggrundsoplysninger. Her spørges bl.a. ind til barnets og forældres køn og alder, kendte psykiske/psykiatriske problemstillinger samt forældres uddannelses- og indkomstniveau. Side 6 af 9

7 Parental Motivation for Treatment. Spørgeskemaet er baseret på Gunnarsdottir og kollegers (2011) beskrivelse af motivation som bestående af tre elementer: vigtighed, selvtillid og parathed for forandring (Gunnarsdottir et al., 2011). Spørgeskemaet er tilpasset motivation for behandling af barnets angst og består af fem spørgsmål. Depression Anxiety Stress Scale short form (DASS-21; Henry & Crawford, 2005). Dette spørgeskema måler depression, angst og stress hos forældrene i den seneste uge, og indeholder 21 spørgsmål som forældrene besvarer hver især. Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita et al., 2000). RCADS er et spørgeskema med 47 items, som hhv. forældre og barn udfylder hver for sig. Spørgeskemaet er designet til at vurdere hyppigheden af barnets symptom i henhold til de forskellige angstlidelser samt depression. Dette mål er det primære outcome mål i pilotprojektet. Egna Minnen Beträffande Uppfostran (EMBU; Perris et al., 1980). Vi benytter to delskalaer fra EMBU; kontrol/overbeskyttelse og ængstelig opdragelse med i alt 20 items. Dette udfyldes af hhv. forældre. Spørgeskemaet er designet til at vurdere forældrenes opdragelsespraksis. Forældre holdninger, antagelser og forståelser vedrørende angst (PABUA; Wolk et al., 2016). PABUA er et 21-items spørgeskema til forældrerapport. Spørgeskemaet undersøger forældrenes holdninger, antagelser og forståelser af deres barns angst og deres rolle som forældre i forbindelse hermed. Metacognitions Questionnaire (MCQ-30; Cartwright-Hatton & Wells, 2004; MCQ-C30; Esbjørn et al., 2013). Dette spørgeskemaer undersøger forældres barnets metakognitive antagelser (tanker om tanker). Der benyttes fra dette spørgeskema kun de to delskalaer; positive og negative metakognitive antagelser med i alt 12 items. Data indsamling Henvendelse Før behandling Under behandling Efter behandling ½ års follow-up P C P C P C P C P C RCADS RCADS RCADS RCADS RCADS RCADS RCADS RCADS RCADS PABUA PABUA PABUA EMBU* MCQ-30* DASS-21 Motivation Baggrund *Udvalgte delskalaer Formidling og dokumentation Forskningsresultater vedrørende effekten og implementeringen af offentliggøres i internationale peer-reviewed tidsskrifter samt i relevante nationale tidsskrifter, eksempelvis Pædagogisk Psykologisk Tidsskrift. Desuden offentliggøres resultaterne i alment forståelig form på CfAs hjemmeside og inddrages i undervisningssammenhænge for psykologistuderende samt efterog videreuddannelse af professionelle. Professionelle vil kunne modtage undervisning via relevante arbejdspladser, eller 1-dags konference ved CfA. Fremtidens psykologer vil modtage undervisning som led i deres studie. Yderligere forventes kronikker og andre indlæg i dagspressen at forefinde. Side 7 af 9

8 Referencer Projektbeskrivelse Arendt, K., Thastum, M. & Hougaard, E. (2015): Efficacy of a Danish version of the Cool Kids program: a randomized wait-list controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavica 2015, pp Chorpita, B. F., Yim, L., Moffitt, C., Umemoto, L. A. & Francis, S.E. (2000): Assessment of symptoms of DSM-IV anxiety and depression in children: a revised child anxiety and depression scale. Behaviour Research and Therapy, 38, pp Copeland, W. E., Angold, A., Shanahan, L. & Costello, E. J. (2014): Longitudinal Patterns of Anxiety From Childhood to Adulthood: The Great Smoky Mountains Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53, pp Dadds, M. R., Holland, D. E., Laurens, K. R., Mullins, M., Barret, P. M. & Spence, S. H. (1999): Early Intervention and Prevention of Anxiety Disorders in Children: Results at 2-Year Follow-Up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, pp Esbjørn, B. H., Christiansen, B. M., Walczak, M., Østergaard, S. W., & Breinholst, S. (2016). Can parents treat their anxious child using CBT? A brief report of a Self-help program. Acta Psychopathologica, 2, Gunnarsdottir, T., Njardvik, U., Olafsdottir, A. S., Craighead, L. W., & Bjarnason, R. (2011). The Role of Parental Motivation in Family Based Treatment for Childhood Obesity. Obesity, 19, pp Henry, J. D., & Crawford, J. R. (2005): The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21): Construct validity and normative data in a large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology, 44, pp Information (19. Juli 2015 kl ) Ischikawa, S., Okajima, I., Matsuoka, H. & Sakano, Y. (2007): Cognitive Behavioural Therapy for Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Child and Adolescent Mental Health, 12, pp James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A. & Choke, A. (2013): Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (Review). The Cochrane Collaboration. Lyneham, H. J., & Rapee, R. M. (2006). Evaluation of therapist-supported parent-implemented CBT for anxiety disorders in rural children. Behaviour Research and Therapy, 44, pp Manassis, K., Lee, T. C., Bennett, K., Zhao, X. Y., Mendlowitz, S., Duda, S., Saini, M., Wilansky, P., Baer, S., Barret, P., Bodden, D., Cobham, V. E., Dadds, M. R., Flannery-Schroeder, E., Ginsburg, G., Heyne, D., Hudson, J. L., Kendall, P. C., Liber, J., Masia-Warner, C., Nauta, M. H., Rapee, R. M., Silverman, W., & Siqueland, L. (2014). Types of parental involvement in CBT with anxious youth: A Preliminary Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, pp Moffitt, T. E., Harrington, H., Caspi, A., Kim-Cohen, J., Goldberg, D., Gregory, A. M., & Poulton, R. (2007). Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequential comorbidity in a birth cohort followed prospectively to age 32 years. Archives of General Psychiatry, 64, Perris, C., Jacobsson, L., Linndström, H., Knorring, L. V., & Perris, H. (1980). Development of a new inventory for assessing memories of parental rearing behaviour. Acta Psychiatrica Scandinavica, 61(4), Rapee, R. M. (2013): The preventative effects of a brief, early intervention for preschool-aged children at risk for internalizing: follow-up into middle adolescence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, pp Rapee, R. M., & Wignall, A. (2002). Cool Kids Program: Family Version session guide. Sydney, Australia: Macquarie University Anxiety Research Unit. Reijntjes, A., Kamphuis, J. H., Prinzie, P. & Telch, M. J. (2010): Peer victimization and internalizing problems in children: A meta-analysis of longitudinal studies. Child Abuse & Neglect, 34, pp Reinholdt-Dunne, M.L., Esbjørn, B.H., Høyer, M., Dahl, S., Boesen, A.J., Hansen, S.G., & Leth, I. (2011). Emotional difficulties in seventh grade children in Denmark. Scandinavian Journal of Psychology, 52, pp Sundhedsstyrelsen (8. September 2015): Spence, S. H., Donovan, C. L., March, S., Gamble, A., Anderson, R. E., Prosser, S., & Kenardy, J. (2011): A randomized controlled trial of online versus clinic-based CBT for adolescents anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 29, pp Side 8 af 9

9 Taylor, S., Abramowitz, J.S., & McKay, D. (2012). Non-adherence and non-response in the treatment of anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 26, pp Side 9 af 9