Skema 2: Projektbeskrivelsesskema

Transkript

1 Skema 2: Projektbeskrivelsesskema Styrket indsats mod ensomhed blandt ældre mennesker, der modtager meget hjemmehjælp 1. Projektets titel: De første skridt til stærkere relationer 2. Ensomhed øger risikoen for en for tidlig død, har sammenhæng med Baggrund og vision for projektet: et dårligt helbred og mindsker livskvaliteten 1. Der er derfor både mening og rentabilitet i at se helhedsorienteret på borgerens funktionsevne. Men det er svært. Vores rehabiliteringstilgang Træning før pleje har siden 2011 vist god effekt for borgernes selvhjulpenhed, men ikke afgørende på borgerens ensomhed. Vores næste træk er derfor at styrke borgeren i at tage de første skridt til stærkere relationer. Projektet har to dele. For det første skal vi kunne give borgeren et kærligt skub. Fagligt skal vi kunne se borgerens ensomhed og understøtte borgerens handling. Det kræver, at vi skærper den sociale dimension i vores opsporings- og rehabiliteringstilgang 2. For det andet skal vi nedbryde de barrierer, som borgeren oplever, hvad enten det er praktiske barrierer, utrygheden ved det nye eller udfordringen ved at falde ind i fællesskabet. Sammen med Ældre Sagens stærke fællesskab vil vi gøre de første skridt lettere. 3. I Aalborg Kommunes område Øst er der 2 hjemmepleje distrikter, hvor der opleves stor social ulighed set i sammenhæng med andre distrikter i kommunen. I disse 2 distrikter i Øst, som dette projekt skal dække, er der 114 borgere, der pt. får 7 timers hjemmehjælp pr. uge eller mere. Med over en times hjælp om dagen er det borgere, som er meget afhængige af hjemmeplejens hjælp, og dermed forventes de at være væsentligt begrænset i hverdagens gøremål også de sociale. Af denne gruppe forventes op mod halvdelen at opleve ensomhed, og er dermed den primære målgruppe for dette projekt 3. Aalborg Øst er særligt interessant, da der netop har været fokus på den sociale ulighed her i Aalborg. Planen er at projektet senere bredes ud til hele område Øst og resten af kommunen, hvis indsatsen Målgruppe: har god effekt. Den sekundære målgruppe er de medarbejdere og ledere, der i Aalborg Kommunes område Østs to udvalgte distrikter arbejder med gruppen af borgere, der modtager hjælp. Det drejer sig om ca. 175 medarbejdere i den kommunale hjemmepleje og de private leverandører, ca. 35 fra sygeplejen, 21 aktivitetsmedarbejdere samt 10 selvhjælpskoordinatorer med ansvar for bevilling af hjælpen og rehabiliteringen. Den tertiære målgruppe er de frivillige, der vil medvirke til at nedbryde barriererne for borgere, der modtager meget hjælp og som oplever ensomhed. 4. Formålet med dette projekt er at udvikle og implementere en ind- 1 Sundhedsstyrelsen (2016): Styrket indsats mod ensomhed hos ældre mennesker med meget hjemmehjælp, side 5. 2 Vi er især inspireret af de indsatser, der er gennemført i Roskilde og Gribskov kommuner, jf. Sundhedsstyrelsen (2016): Styrket indsats mod ensomhed hos ældre mennesker med meget hjælp. Inspirationskataloget, del 1 3 Ibid, side 30.

2 5. Formål de langsigtede gevinster ved projektet: Mål gevinster og øvrige resultater på kort sigt Projektets indsatsområder: satsmodel, der understøtter borgere i målgruppen til at turde tage de første skridt til at skabe stærkere relationer. Indsatsmodellen kombinerer en stærk faglighed omkring den sociale dimension i opsporingsog rehabiliteringsindsatsen med en målrettet indsats for at nedbryde barrierer, bl.a. ved at udbrede projekt Følgesvend, som Ældre Sagen står bag, til også at inkludere denne målgruppe. Gevinsten ved projektet for borgerne er, at de oplever at have fået styrket deres sociale relationer, så ensomheden er mindsket. Projektet har en række meget konkrete mål. For borgere, der modtager meget hjælp, er det målet at: borgere, der modtager meget hjælp, ønsker at indgå i projekt Følgesvend eller i andre relationsskabende aktiviteter på baggrund af dette projekt % af disse oplever et fald i scoren for UCLA-3 over perioden, og 50% har fastholdt denne progression efter 3 måneder. Organisatorisk har projektet også en række mål: 3. Der udvikles arbejdsgange og opkvalificeres kompetencer i hjemmeplejen i forhold til at opspore ensomhed som en del af det triageringsredskab, der er ved at blive implementeret. 4. At den sociale dimension indarbejdes i Træning før pleje, således at der er fokus på at inddrage dette i udredningen, og at der indarbejdes en række mulige indsatser i rehabiliteringsforløb % af medarbejderne i hjemmeplejen oplever, at de er blevet styrket fagligt i deres viden om brugen af den sociale dimension i triageringsværktøjet og Træning før pleje. 6. Der er sket en øget brug af den sociale dimension i triageringsværktøjet herunder i samspillet mellem sygeplejen og hjemmeplejen 7. Der er etableret samarbejdsrelationer mellem hjemmeplejen, aktivitetsmedarbejdere, selvhjælpskoordinatorerne, Ældre Sagen og de frivillige i projekt Følgesvend omkring borgere, som modtager meget hjælp og oplever ensomhed 8. At der genereres viden og findes løsninger hos hjemmeplejen, selvhjælpskoordinatorerne, aktivitetsmedarbejderne og Ældre Sagen til at kunne håndtere de særlige udfordringer og barrierer denne målgruppe af borgere har ift. at kunne skabe nye nære relationer eller bevare eksisterende. 9. At hjemmeplejen og selvhjælpsterapeuterne (myndigheden) får erfaringer med, hvad de konkret kan udrette sammen, og herigennem får en større forståelse for hinandens faglighed, funktioner og virkemåder. Dette projekts primære indsatsområde består i at udvikle og etablere en indsatsmodel, hvor hjemmeplejen, sygeplejen og de kommunale selvhjælpskoordinatorer samarbejder med aktivitetscentrene samt med frivillige fra Ældre Sagen om at hjælpe borgere i målgruppen til at handle på deres oplevede ensomhed og tage de første skridt til at styrke relationerne. Indsatsmodellen har derfor tre primære indsatsområder: 1. Hjemmeplejens samt sygeplejens opsporing af borgere i målgruppen gennem udvikling af triageringsredskab og praksisnær kompetenceudvikling i anvendelsen, jf. puljens indsatsområde 1 og Etablering af konkrete indsatser koordineret af selvhjælpskoordinatorerne, der kan bevilge indsatser, og som i denne model sikres samarbejdsflader med både hjemmeplejen, aktivitetsmedarbejdere og frivillige om relevante indsatser, jf. puljens indsatsområde De frivilliges håndtering af barrierer og modtagelse af borgere i målgruppen til nye aktiviteter, jf. puljens indsatsområde 3. De konkrete forløb for borgere monitoreres og dokumenteres indenfor vores Træning før pleje -koncept, jf. puljens indsatsområde 4. 2

3 Projektets indsatsmodel er illustreret nedenfor, hvorefter de enkelte indsatsområder beskrives: 1 HJEMMEPLEJEN & SYGEPLEJEN HJEMMEPLEJEN, SELVHJÆLPS- KOORDINATORER, AKTIVITETS- MEDARBEJDERE & FRIVILLIGE 2 FRIVILLIGE 1. Hjemmeplejens opsporing af borgere i målgruppen Selvom medarbejdere i hjemmeplejen gennem deres besøg hos borgerne oparbejder relationer og viden om borgeren, kan det være svært at se borgerens ensomhed. Ensomhed er stadig et tabu, som få taler åbent om, og vi oplever blandt medarbejdergruppen, at der kan være en berøringsangst. Det har betydning for det opsporende arbejde, og muligheden for at nå frem til de ældre, som rent faktisk oplever ensomhed. Dette indsatsområde fokuserer på at styrke hjemmeplejens opsporingsindsats på to måder. For det første er vi i gang med at udvikle og implementere et triageringsredskab der integreres i sygeplejens fokus på tidlig opsporing. Dette triageringsredskab ønsker vi at styrke med fokus på at indarbejde den sociale dimension. For det andet og som overbygning på det ændrede redskab og arbejdsgang vil vi opkvalificere medarbejderne omkring anvendelsen af triageringsredskabets sociale dimension. 2. Etablering af konkrete indsatser koordineret af selvhjælpskoordinatorerne For en borger, der oplever ensomhed, kan der være mange forskellige barrierer for at styrke relationer. Det kan både handle om at savne nogen at følges med, at forvente det er svært at komme ind i fællesskabet eller utrygheden om, hvad det nye bringer 4. Særligt for borgere, der modtager meget hjælp, handler barriererne også om den isolation, der kommer af helbredets begrænsninger (fx manglende transportmuligheder og behovet for hjælp til toiletbesøg), hvordan ens funktionstab vil virke på andre og simpelthen det, at de sociale kompetencer kan ruste under et sygdomsforløb 5. Arbejdet med at nedbryde barrierer er derfor vigtigt for at kunne sætte indsatser i gang. Og netop dette er vigtigt som en del af den rehabiliteringstænkning, som vi arbejder meget for i Aalborg Kommune. Tanken med dette projekt er, at borgere, der er blevet opsporet, og hvor der vurderes et rehabiliteringspotentiale på grund af fx ønsket om et styrket socialt netværk, vil blive understøttet af et samspil mellem selvhjælpskoordinatorer, hjemmepleje, aktivitetsmedarbejdere og frivillige til at kunne overkomme de barrierer, der er. Fx vil Aalborg Kommune, hvis det vurderes relevant, kunne bevilge kørsel eller sikre fleksibilitet i hjemmehjælpen, så fx hjælpen til et toiletbesøg kan flyttes til Ældre Sagens lokaler. Samtidigt vil hjemmeplejen og selvhjælpskoordinatorerne også kunne understøtte det vigtige relationsarbejde med et fokus på motivation og behovet for at træne og genfinde sociale kompetencer efter et sygdomsforløb. Fagligt set indebærer dette, at den sociale dimension indarbejdes i 3 4 Se bl.a. Wahl-Brink et.al. (2015) Indsatsguide: Forebyggelse af ensomhed blandt ældre, side Sundhedsstyrelsen (2016): Styrket indsats mod ensomhed hos ældre mennesker med meget hjemmehjælp, side 31. 3

4 vores Træning før pleje koncept, ligesom mulige indsatser skal udvikles sammen med Ældre Sagen og aktivitetscentrene. Konkret tænkes her i at udvikle det nystartede Følgesvendsnetværk, der i skrivende stund er igangsat for friskere ældre. Dette projekt ønskes videreudviklet til at kunne bistå brobygningen for ældre, der modtager meget hjælp De frivilliges håndtering af barrierer og modtagelse af borgere i målgruppen til nye aktiviteter Når en borger bliver opsporet og motiveret til at ændre på sin situation, er det afgørende at kunne sætte handling bag motivationen. De frivillige i projekt Følgesvend, Ældre Sagen samt aktivitetscentrene skal derfor være klar til at tage imod borgeren. For at være klar til at tage imod borgeren, skal de frivillige og Ældre Sagen vide hvad det indebærer. Målgruppen for dette projekt vil typisk være mere fysisk udfordrede end de borgere, de møder til hverdag. Derfor er det vigtigt, at de frivillige og Ældre Sagen er nysgerrige på, hvad de kan gøre, for at der bliver taget godt imod borgeren i den enkelte aktivitet. Måske skal der foretages mindre justeringer eller tilpasninger, for at borgeren overhovedet har mulighed for at deltage. Vi vil derfor også have fokus på at tilføre de frivillige og Ældre Sagens frivillige viden både om målgruppen, om ensomhed generelt og på hvad man som forening/aktivitet kan gøre for at danne det bedste grundlag for at kunne danne stærkere relationer. I dette projekt ønsker vi dels at udvikle en indsatsmodel, hvor hjemmeplejen, selvhjælpskoordinatorer, aktivitetsmedarbejdere, sygeplejen og frivillige arbejder sammen om at hjælpe borgere i målgruppen til at tage de første skridt til at danne stærkere relationer. Det kræver at eksisterende metoder og redskaber udvikles og udbredes, og at der udarbejdes arbejdsgange mellem kommunens medarbejdere og frivillige. Vi ønsker endvidere at klæde både medarbejdere og frivillige på via opkvalificeringsforløb til at indgå i indsatsen, hvor vi sætter fokus på opsporingsarbejdet, motivationsarbejdet, ensomhed og hvad der er særligt ved denne målgruppe. Projekt-setuppet for udviklingen og opkvalificeringen illustreres i nedenstående figur, og beskrives uddybende nedenfor: Leverancer med understøttende aktiviteter og tidsplan Fase 1 Fase 2 Etc.: OPSTART UDVIKLING UDDANNELSE AFPRØVNING LØBENDE DIALOG MELLEM PROJEKTETS PARTER EVALUERING OG FORANKRING 5 Fase 1: Opstart (Februar Marts 2017): Projektet indledes med at denne projektbeskrivelse udfoldes i en mere detaljeret tidsplan. Projektets styregruppe igangsætter arbejdet og nedsætter en arbejdsgruppe, som vil være gennemgående i det videre udviklingsarbejde. Aktiviteter: - Opstartsmøde Fase 2: Udvikling (Marts Juni 2017): I fase 2 er fokus på selve udviklingsarbejdet, hvor vi i første omgang ønsker at skabe et grundlag for at kunne arbejde med den fleksible og håndholdte indsats, som vi i sidste ende ønsker at afprøve dvs. udvikling af en indsatsmodel. Udviklingsarbejdet består først og fremmest i to udviklingsworkshops for medarbejdere i dels hjemmeplejen, sygeplejen, selvhjælpskoordinatorer og aktivitetsmedarbejdere, dels for Ældre Sagens og projekt 4

5 Følgesvends frivillige. Det er afgørende at afklare, hvilke aktører der bidrager med hvad, samt at der er vished omkring, hvilke indgangskanaler foreningerne har til kommunen og omvendt. Fokus vil derfor være på at udvikle samarbejdsflader, så der ikke senere opstår tvivl om, hvem der gør hvad hvornår. På baggrund af de to workshops udarbejdes et notat, der præcist beskriver indsatsmodellen, så den let kan formidles videre til relevante aktører. Gennem 2 workshopdage udvikles indsatsmodellen, der indeholder: Oversigt over relevante aktivitetsmuligheder Målsætninger og principper for samarbejdet Rolle- og ansvarsfordeling for samarbejdet Konkrete arbejdsgange og snitfladebeskrivelser Derudover vil der i denne fase være fokus på, i samarbejde med hjemmeplejen og sygeplejen, at udvikle og udbrede triageringsredskabet og konceptet Træning før pleje, så medarbejderne fremover har et endnu større fokus på den sociale dimension hos borgeren. Pointen er, at vi ønsker at være bedre til at opspore de borgere, der oplever ensomhed, så derfor sætter vi fokus på at udvikle vores eksisterende indsats i hjemmeplejen. Dette gøres gennem 3 workshops med udvalgte aktører blandt kommunens medarbejdere og ledere i hjemmeplejen, sygeplejen, selvhjælpskoordinatorer og aktivitetscentrene. Mellem workshops arbejdes bl.a. på det faglige grundlag samt tekniske løsninger på fx tilpasning af digital version af triageringsredskabet. Som en sidste del af denne fase udarbejdes monitoreringsdesignet i samarbejde med arbejdsgruppen. Monitoreringsdesignet vil have fokus på tre ting: Om der er mere fokus på at anvende den sociale dimension i triageringsværktøjet og Træning før pleje. Om medarbejderne oplever, at de er blevet styrket fagligt ift. opsporing og motivation af borgere i målgruppen. Om borgerne oplever at være mindre ensomme gennem indsatsen vha. løbende målinger med UCLA-3 testen. Aktiviteter og milepæle: - To workshops om indsatsmodel, der beskrives i et notat - Tre workshop med udvikling af triageringsværktøj og Træning før pleje ift. den sociale dimension, der udmønter i reviderede arbejdsgange og redskaber - Udvikling af monitoreringsdesign Fase 3: Uddannelse (August 2017 Februar 2018): Med indsatsmodel og udviklede metoder og redskaber på plads, er der i fase 3 fokus på kompetenceudviklingen af både medarbejdere i hjemmeplejen, sygeplejen, selvhjælpskoordinatorer, aktivitetsmedarbejdere, og kompetenceudvikling af frivillige. Kompetenceudviklingen vil have fire forskellige forløb, der uddybes nedenfor: 1. Praksisnær kompetenceudvikling ift. triageringsredskabets sociale dimension (hjemmeplejen) 2. Praksisnær kompetenceudvikling ift. ensomhed, motivation samt særlige karakteristika og barrierer for målgruppen (selvhjælpskoordinatorer, sygeplejen og aktivitetscentre) 3. Kompetenceudvikling om ledelse af arbejde med relationer (ledelsen i hjemmeplejen m.fl). 4. Læringsworkshops ift. motiverende samtale, ensomhed og særlige karakteristika og barrierer for målgruppen (aktivitetsmedarbejdere, repræsentanter fra hjemmeplejen og fra selvhjælpskoordinatorer og frivillige sammen) Forløb 1: Kompetenceudvikling ift. triageringsværktøjet til 5

6 hjemmeplejen Dette forløb formidler og drøfter observationspunkter i forhold til ensomhed, herunder især hvad det nye triageringsværktøj betyder, og hvordan det kan anvendes i praksis. Derudover vil undervisningen udfordre rolleforståelsen om, at medarbejderne ikke skal være relationen til borgeren, men at de skal facillitere relationen til andre. Konkret indbefatter det et fokus på at kunne italesætte ensomhed, men også at man skal kunne motivere til at borgeren ønsker at styrke sine sociale relationer. Vi arbejder her på at udvide og klargøre professionsforståelsen og præcisere at vilkårene for at arbejde i hjemmeplejen også er at kunne opspore ældre, der modtager meget hjemmehjælp og som oplever ensomhed. Forløbet er lagt an på meget praksisnær læring omkring især triageringsredskabet. Derfor er det tilrettelagt, så alle medarbejdere i hjemmeplejen gennemfører en undervisningsdag, og derefter to enkeltstående opfølgningsdage (ca. en halv dag) efter afprøvning af redskabet. Forløb 2: Kompetenceudvikling ift. ensomhed, motivation samt særlige karakteristika og barrierer for målgruppen til selvhjælpskoordinatorer, sygeplejersker og udvalgte aktivitetsmedarbejdere Selvhjælpskoordinatorer har en særlig rolle ift. træning for pleje, mens både sygeplejersker og udvalgte aktivitetsmedarbejdere skal understøtte såvel opsporings som rehabiliteringsarbejdet. Derfor giver denne undervisning viden om, hvad ensomhed er, men især også hvordan der kan arbejdes med motivation hos borgere, og hvad der særligt gør sig gældende for denne målgruppe i forhold til styrkelse af sociale relationer. Undervisningen inddrager tæt tilpasningerne i triageringsværktøjet og konceptet for Træning før pleje, og sætter samtidigt fokus på de typiske ressourcer og barrierer hos målgruppen med henblik på at kunne sammensætte relevante indsatser. Undervisningen i dette forløb er også anlagt praksisnært, således at der afholdes en undervisningsdag med fokus på videnopbygning, og derefter afholdes to separate opfølgningsdage. Forløb 3: Kompetenceudvikling af ledelse af arbejde med relationer (ledelsen i hjemmeplejen m.fl.). Arbejdet med ændringen i arbejdsgange, herunder især ændringen i fokus for medarbejderne fra at være relationen til at facillitere relationen kræver et konsistent ledelsesmæssigt fokus. Derfor gennemfører ledelsen i hjemmeplejen, sygeplejen mm. et forløb, der består af to halve dages undervisning/supervision. På den første undervisningsdag introduceres nyeste viden om ensomhed, de nye redskaber til triagering og Træning før pleje drøftes, herunder især betydningen for medarbejdernes dagligdag. Denne dag følges op af supervision omkring erfaringer med ledelsesrollen i forhold til de nye arbejdsgange. Forløb 4: Læringsworkshops ift. ensomhed, motivation samt særlige karakteristika og barrierer for målgruppen (aktivitetsmedarbejdere, repræsentanter fra hjemmeplejen og fra selvhjælpskoordinatorer og frivillige sammen) Både selvhjælpskoordinatorer, hjemmeplejen, aktivitetscentrene og de frivillige får en rolle ind i at motivere de ældre til at tage de første skridt til at danne stærkere relationer altså at gøre noget aktivt ved den situation man befinder sig i. Derfor ønsker vi at bringe repræsentanter for medarbejdere og frivillige sammen i en læringsworkshop, der både sætter fokus på nyeste viden om ensomhed, men også i høj 6

7 7. Afhængigheder til andre grad er med til at sætte erfaringsudveksling, fælles forståelser og dialog på dagsordenen. På den måde opnår de også et større kendskab til hinanden og kan udveksle erfaringer. Dette forløb vil have fokus på en opdatering af den faglige viden så der kan arbejdes målrettet mod en styrket indsats mod ensomhed, da meget af den eksisterende evidens om ensomhed er nyligt kortlagt. Derudover er der særlige karakteristika der gør sig gældende for denne målgruppe, ligesom de oplever særlige barrierer ift. at skulle tage de første skridt ud i at danne stærkere relationer. Forløbet har fokus på at gøre medarbejdere og frivillige i stand til i højere grad at gå ind i den svære samtale om ensomhed og samtidig motivere borgeren til at handle. Gennem forløbet får deltagerne kompetencer og redskaber i forhold til: Generel samtaleteknik At kunne spørge ind til ømtålelige emner på en hensynsfuld og respektfuld måde At kunne motivere de ældre til at starte i en aktivitet At skabe relationer til borgerne Forløbet gennemføres på to dage. Aktiviteter: - Forløb 1 om tidlig opsporing for hjemmeplejen består af 1 undervisningsdag og to halve dage til opfølgning. - Forløb 2 om ensomhed og handlemuligheder til selvhjælpskoordinatorer, sygeplejersker og aktivitetsmedarbejdere består af 1 undervisningsdag og to halve dage til opfølgning. - Forløb 3 om ledelse af arbejde med relationer til ledelsen i hjemmeplejen m.fl. består af to halve dages undervisning/supervision. - Forløb 4 om ensomhed, motivation mm. til en blanding af frivillige og medarbejdere består af 2 dages undervisning. Fase 4: Afprøvning (December 2017 Maj 2019): På baggrund af den aftalte indsatsmodel og kompetenceudviklingen ligger fokus i denne fase på konkret at hjælpe borgere til at tage skridtet til stærkere relationer. Hjemmeplejen skal afprøve kompetencer ifm. opsporing og motivation af borgere, mens de frivillige fra Følgesvendsprojektet skal være gode til at hjælpe borgere til at komme afsted til aktiviteter. Hos Ældre Sagen skal man være gode til at justere og tilpasse eksisterende aktiviteter til at rumme borgere i målgruppen, og man skal ligeledes være opmærksomme på modtagelsen af nye og inklusion i fællesskaber. I løbet af afprøvningsperioden på 1,5 år vil vi gennemføre opfølgningsmøder, hvor hjemmeplejen, selvhjælpskoordinatorer, aktivitetsmedarbejdere, og frivillige mødes. Formålet er at erfaringsudveksle og debattere den konkrete afprøvning af metoder og redskaber. Møderne vil også fungere som rum for opsamling af erfaringer med indsatsen til rapporten til Sundhedsstyrelsen, der afleveres ved udgangen af hvert projekt. Rapporten vil have fokus på status i projektet, og ligeledes beskrive opnåede resultater indtil videre. Aktiviteter: - Opfølgningsmøder med hjemmepleje og frivillige hvert halve år Fase 5: Evaluering og forankring (December 2017 Maj 2019): Undervejs vil indsatsmodellen blive evalueret og erfaringerne opsamlet bl.a. som beskrevet ovenfor ved opfølgningsmøderne. Evalueringen vil ske på baggrund af det monitoreringsdesign der udvikles i fase 2, og vil have fokus på at dokumentere hvorvidt de opstillede resultater og gevinster nås. Aalborg Kommune ønsker at udarbejde en indsatsmodel, der trækker på eksisterende tiltag, arbejdsgange og projekter i kommunen. På 7

8 indsatsområder: Tilpasning til eksisterende indsatser: Dokumentation og udbredelse: Organisering: De væsentligste risici: Interessenthåndtering: Kommunikation: Projektets forankring: den måde sikrer vi også i højere grad en mulig forankring af projektet efterfølgende. Som nævnt vil triageringsværktøjet blive inddraget, udviklet og udbredt blandt hjemmeplejen og sygeplejen med fokus på den sociale dimension. Tilsvarende vil den sociale dimension i Aalborg Kommunes rehabiliteringsindsats Træning før pleje blive udviklet og udbredt. Endvidere vil vi inddrage aktivitetscentre, Ældre Sagen og projekt Følgesvend som primære samarbejdspartnere. Vi vil gerne anerkende Ældre Sagen for det gode og specialiserede arbejde de gør for ældre. Tilsvarende projekt Følgesvend. Udfordringen for både Ældre Sagens generelle aktiviteter og for det nyopstartede projekt Følgesvend er, at erfaringer med gruppen af borgere, der modtager meget hjælp i praksis er begrænsede. Projektet trækker derfor på gode erfaringer, der skal overføres til denne målgruppe. Som beskrevet ovenfor vil vi med dette projekt udvikle/udbrede og skabe synergi mellem vores indsatser via indsatsmodellen, der skal hjælpe og understøtte borgere i målgruppen til at turde tage de første skridt mod at danne stærkere relationer. Monitoreringsdesignet udarbejdet som beskrevet i udviklingsfasen (punkt 6), og dette følges løbende op af de beskrevne målinger i afprøvningsfasen og den endelige afrapportering. Der etableres en styregruppe for projektet og en arbejdsgruppe. Styregruppen sikrer beslutninger og ledelsesmæssig forankring, mens arbejdsgruppen har ansvar for at implementere beslutninger og sikre fremdrift. Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter for hjemmeplejen, selvhjælpskoordinatorer, sygeplejen, aktivitetscentrene, Ældre Sagen og projekt Følgesvend. Styregruppen bistås af Marselisborg for faglig sparring. Der afholdes møder hvert halve år for at drøfte status og progression i projektet. Arbejdsgruppen består af repræsentanter for hjemmeplejen, selvhjælpskoordinatorerne, sygeplejen, aktivitetsmedarbejdere, Ældre Sagen og projekt Følgesvend. Arbejdsgruppen bistås af Marselisborg efter behov. Organisatorisk og kompetencemæssigt spænder projektet bredt fra den enkelte hjemmehjælper, til borgere, til frivillige og vil derfor kunne rumme flere udfordringer. En risiko kan være, at borgerne, på trods af hjemmeplejens motivationsarbejde, ikke kan se meningen med at bevare eksisterende eller danne nye relationer. Derfor er det særlig vigtigt, at borgernes ønsker og behov bliver hørt og inddraget i udviklingen af indsatsmodellen. En anden risiko er forankringen bredt, da mange aktører skal inddrages. Derfor nedsættes der en arbejdsgruppe, der sikre synergien og fremdriften i projektet. Interessenterne i projektet er især hjemmeplejen, Ældre Sagen, de frivillige fra projekt Følgesvend, selvhjælpskoordinatorer, aktivitetsmedarbejdere, sygeplejen samt borgerne selv. Et væsentligt element i dette er, at projektet inddrager disse interessenter tæt, så der sikres et godt engagement omkring projektet. Eftersom projektet inddrager og er afhængig af forskellige aktører, vil det være styre-/arbejdsgruppens rolle at kommunikere nødvendig information ud og mellem relevante parter for at sikre fremdriften, videndelingen, samt at alle er orienterede om, hvad der skal ske i projektets afprøvningsfase. Efter projektets evaluering vil projektet, på baggrund af de indsamlede erfaringer i Aalborg kommune, blive forankret i en tilpasset form i kommunens ældreindsats. Eftersom at projektet allerede anvender redskaber, metoder og indsatser, der skal udvikles, er der et godt fundament for videre forankring. 8

9 9