Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser

Transkript

1 Doris Overby Christensen Louise Aaholm Hansen Malene Laue Poulin Mette Møller Nielsen Januar 2010 Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser en undersøgelse af hvordan selvstigmatisering forhindres og muligheden for recovery dermed øges Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

2 Resumé Titel Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser en undersøgelse af hvordan selvstigmatisering forhindres og muligheden for recovery dermed øges. Formål Undersøgelsens formål er at finde frem til, hvordan selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser (brugere) kan forhindres gennem ergoterapeutisk interventionsformer og dermed øge muligheden for recovery ifølge henholdsvis brugere og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Materiale og metode En kvalitativ undersøgelse baseret på semistrukturerede interviews med to brugere og tre ergoterapeuter fra socialpsykiatrien. Dataanalysen blev foretaget ud fra Kvale og Brinkmanns interviewanalyse med fokus på mening. Resultater Informanterne udtrykte, at betydningsfulde aktiviteter, øget empowerment, ergoterapeutens hukommelse som redskab, at flytte fokus væk fra sygdommen, at tale om selvstigmatisering og at ergoterapeuten arbejder recovery-orienteret var vigtigt i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering. Konklusion Meget tyder på, at ergoterapeuter kan bidrage til at forhindre selvstigmatisering blandt brugere gennem betydningsfulde aktiviteter og ved at styrke deres empowerment. Det ser ligeledes ud til, at det er vigtigt, at ergoterapeuten samarbejder med brugerne om både at flytte fokus fra sygdommen og at tale højt om selvstigmatisering. Ergoterapeutens hukommelse som redskab kan muligvis have betydning for, om brugerne føler sig anerkendt. Endeligt tyder meget på, at det har en positiv effekt på selvstigmatisering, når ergoterapeuten arbejder recovery-orienteret. Søgeord 2

3 Selvstigmatisering, stigmatisering, recovery, ergoterapi, alvorlige sindslidelser socialpsykiatri. Abstract Title Self-stigma among people with severe mental illness a study of how to prevent self-stigma and, accordingly, to increase the possibility of recovery. Purpose The purpose of this study is to discover how to prevent self-stigma among people with severe mental illness (consumers) by means of occupational therapeutic intervention methods and, accordingly, to increase the possibility of recovery, according to consumers and occupational therapists within the social psychiatry. Material and method A qualitative study based on semi-structured interviews with two consumers and three occupational therapists within the social psychiatry. The data analysis was carried out based on Kvale and Brinkmann s interview analysis focusing on meaning. Results The informants expressed that meaningful activities, increased empowerment, the occupational therapist s memory as a tool, shifting focus from the illness, talking about self-stigma and the occupational therapist s recovery-oriented approach were decisive factors in preventing self-stigma. Conclusion There is much evidence indicating that occupational therapists can contribute to prevent self-stigma among consumers through meaningful activities and strengthening their empowerment. It also seems important that the occupational 3

4 therapist cooperates with the consumers on shifting focus from the illness and talking about self-stigma. The occupational therapist s memory as a tool may be important for the consumers to feel accepted. Finally, there is much evidence indicating that the occupational therapist s recovery-oriented approach has a beneficial effect on self-stigma. Key words Self-stigma, stigmatizing, recovery, occupational therapy, severe mental illness, social psychiatry 4

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Stigmatisering i et historisk perspektiv Offentlig stigmatisering Selvstigmatisering Emnets relevans for ergoterapi Projektets formål Problemstilling Definition af nøgleord Design, materiale og metode Design Materiale Inklusionskriterier for brugerne Eksklusionskriterier for brugerne Inklusionskriterier for ergoterapeuterne Eksklusionskriterier for ergoterapeuterne Metode Videnskabsteoretisk grundlag For-forståelse Dataindsamlingsmetode Databearbejdning Etiske overvejelser Litteratursøgning Teori CMOP-E

6 3.1.0 Engagement Betydningsfulde aktiviteter Omgivelserne Personen CMCE Stigma Recovery Resultater Præsentation af informanter Brugere Ergoterapeuter Betydningsfulde aktiviteter Empowerment Det hjælper at snakke At flytte fokus fra sygdommen Ergoterapeutens hukommelse som redskab Recovery Diskussion Betydningsfulde aktiviteter Deltagelse i betydningsfulde aktiviteter Arbejde og andre betydningsfulde aktiviteter Udvikling og styrkelse af selvtillid gennem betydningsfulde aktiviteter Delkonklusion Empowerment At få ansvar

7 5.2.2 At træffe valg Delkonklusion Det hjælper at snakke Delkonklusion At flytte fokus fra sygdommen Delkonklusion Ergoterapeutens hukommelse som redskab Delkonklusion Recovery At tro på recovery Delkonklusion Metodediskussion Problemstilling og begreber Design Materiale Metode Interviewguider og interviews Analyse Teori CMCE Goffman Recovery Artikler Konklusion Perspektivering

8 9.0 Referenceliste Bilagsfortegnelse

9 1.0 Problembaggrund Selvstigmatisering, som denne undersøgelse handler om, refererer til reaktionerne fra mennesker, som hører til en stigmatiseret gruppe og som vender den offentlige stigmatisering imod sig selv (1). På baggrund af dette vil både stigmatisering og selvstigmatisering blive præsenteret i det følgende. Først belyses stigmatisering ud fra et historisk perspektiv. Dernæst redegøres der for offentlig stigmatisering af mennesker med alvorlige sindslidelser samt selvstigmatisering blandt denne gruppe af mennesker og konsekvenserne heraf. Afslutningsvis argumenteres der for emnets relevans for den ergoterapeutiske profession, hvorefter projektets problemstilling præsenteres. Alle teoretiske begreber vil blive kursiveret første gang de nævnes. Dette er gældende gennem hele det skriftlige projekt. 1.1 Stigmatisering i et historisk perspektiv Stigmatisering er et begreb, der har været kendt i flere hundrede år. I det gamle Grækenland var stigma det mærke, der enten blev brændt eller ridset ind i kroppen på mennesker, der havde begået en forbrydelse, forræderi, slaveri, var besmittede eller på anden måde var farlige for omverdenen. De mærkede mennesker var på denne måde let genkendelige, hvilket gav den almene befolkning mulighed for at tage afstand fra dem (2). Ifølge flere forskere, især inden for sociologien, finder stigmatisering stadig sted. I dag er der imidlertid ikke tale om et fysisk mærke, der påføres enkelte personer i samfundet. Der er nærmere tale om nogle mennesker, hvis opførsel og udseende ikke passer ind i de grupper, som der mht. udseende og opførsel er en klar, men uskreven forventning til. Disse mennesker er derfor i risiko for at blive socialt udstødt af samfundet (2). Disse sociale strukturer og denne udstødelse af mennesker, som ikke passer ind i samfundets forventninger, blev for første gang omtalt og behandlet i 1963 af den 9

10 amerikansk-canadiske sociolog Erving Goffman i hans værk Stigma om afvigerens sociale identitet. Goffmans teori om stigmatisering har inspireret mange over hele verden, og den anvendes den dag i dag på trods af, at den er udviklet for næsten et halvt århundrede siden. Der er efter 1963 løbende blevet forsket inden for stigmatisering, og dette har givet anledning til at sætte fokus på stigmatisering af forskellige sociale grupper i samfundet, heriblandt mennesker med sindslidelser (2). 1.2 Offentlig stigmatisering Mangel på åben dialog og uvidenhed omkring sindslidelser og menneskers evne til at komme sig efter sindslidelser synes at være væsentlige årsager til offentlig stigmatisering (3). Derfor er opmærksomheden på offentlig stigmatisering af mennesker med sindslidelser blevet skærpet yderligere gennem de seneste ti år (1). Dette er sket i takt med, at flere lande er gået sammen om at lave antistigmatiseringsprogrammer inden for området deriblandt Australien, Canada, Tyskland, Norge og Sverige (4). Også i Danmark er der fokus på stigmatisering af mennesker med sindslidelser og konsekvenserne deraf. Regeringen har i en ny handlingsplan sat penge af til at iværksætte afstigmatiseringskampagner i Kampagnerne skal bl.a. rettes mod arbejdspladser, videregående uddannelser og kultur- og fritidstilbud for at oplyse om sindslidelser og skabe opmærksomhed om vilkårene for mennesker med sindslidelser (5). 1.3 Selvstigmatisering Når mennesker med sindslidelser ikke er i stand til at bekæmpe samfundets fordomme og stereotypier, er der stor risiko for, at de begynder at acceptere og tro på fordommene og stereotypierne, og de stigmatiserer derved sig selv (1,6). 10

11 Selvstigmatisering kan føre til lavere selvværd og selvtillid samt en ringe tro på fremtidig succes, der videre kan føre til bl.a. isolation og depression (6, 7, 8). Det er dog ikke alle mennesker med sindslidelser, som stigmatiserer sig selv. Undersøgelser har vist, at nogle mennesker med sindslidelser reagerer på offentlig stigmatisering med vrede og rent faktisk får øget empowerment. Dette vil sige, at de på trods af de psykiske problemer har et godt selvværd, og at de ikke tror på den offentlige stigmatisering. De får tværtimod energi og handlekraft (empowerment) gennem stigmatiseringen til at klare hverdagen og bekæmpe deres sindslidelse (6, 7). Der findes altså to modsatte poler af mennesker med sindslidelser i den ene ende dem, som får øget empowerment, og i den anden ende dem, som stigmatiserer sig selv. Som en tredje gruppe findes der dem, som står imellem de to poler dvs. dem, som ikke lader sig påvirke af den offentlige stigmatisering og er ligeglade med andre menneskers fordomme om dem (6, 7). Som tidligere nævnt kan selvstigmatisering føre til lavt selvværd og lav selvtillid samt tab af tro på fremtidig succes. For dem, som stigmatiserer sig selv, kan dette betyde, at de ud over at miste empowerment også kan miste troen på at komme sig (6). Når mennesker med alvorlige sindslidelser mister troen på at komme sig, svækkes deres handleevne, og deres egen indsats for at få det bedre reduceres. Mange søger derfor ikke hjælp til at klare sygdomsmæssige problemer, fx hallucinationer eller andre problemer, som de står over for i hverdagen, fx frygten for at deltage i sociale arrangementer. De søger ikke hjælp, fordi de ikke tror på, at behandling eller andre former for hjælp vil virke, og fordi de derigennem er bange for at blive stigmatiseret af offentligheden. (6, 9). Lavt selvværd og lav selvtillid afholder flere fra at søge arbejde, hvilket kan føre til lavere indkomst, der yderligere kan afholde dem fra at deltage i forskellige dagligdags aktiviteter. At have et arbejde og dermed bidrage med noget til samfundet er af afgørende betydning for mange mennesker med sindslidelser, da det bl.a. giver dem en følelse af at være mere værd (6). 11

12 1.4 Emnets relevans for ergoterapi Ergoterapeuter møder mennesker med alvorlige sindslidelser, som er i risiko for at stigmatisere sig selv, både i socialpsykiatrien og i hospitalspsykiatrien. I hospitalspsykiatrien er der kort indlæggelsestid for patienter med bl.a. alvorlige sindslidelser og de ergoterapeutiske arbejdsopgaver består mere og mere i udredning af de indlagte patienters livssituation. Derudover skaber ergoterapeuter på de psykiatriske hospitaler kontakt til de steder, som efter indlæggelsen skal varetage mennesker med alvorlige sindslidelsers genoptræning og opfølgning (10). Efter hospitalsindlæggelsen udskrives mennesker med alvorlige sindslidelser ofte til kommunale socialpsykiatriske tilbud, da de ofte har brug for støtte og genoptræning. I socialpsykiatrien er mennesker med alvorlige sindslidelser ofte tilknyttede i længere tid og ergoterapeuter arbejder derfor med at styrke deres forudsætninger for at klare daglige aktiviteter. Her kan ergoterapeuter også tage fat på de af brugernes aktivitetsproblemer, som det tager tid at bearbejde (10). Derfor forestiller vi os, at det er i socialpsykiatrien, at ergoterapeuter kan have indflydelse på brugeres selvstigmatisering, og vi vælger derfor at have fokus på mennesker med alvorlige sindslidelser, som er tilknyttet socialpsykiatrien, i dette projekt. Den recovery-orienterede tilgang til rehabilitering er igangsat på nationalt plan (11), hvorfor det er vigtigt at have denne for øje, når intervention i psykiatrien skal implementeres. Der er endnu ikke lavet undersøgelser om, hvordan ergoterapeuter kan forhindre selvstigmatisering hos mennesker med alvorlige sindslidelser, og det er derfor af stor faglig relevans, at sådanne undersøgelser laves. Ud fra ovenstående problembaggrund antager vi, at selvstigmatisering hæmmer recovery-processen. Vi antager ligeledes, at ergoterapeuter kan være med til at 12

13 forhindre selvstigmatisering hos voksne mennesker med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien. 1.5 Projektets formål Undersøgelsens formål er at finde frem til, hvordan selvstigmatisering blandt voksne mennesker med alvorlige sindslidelser kan forhindres gennem ergoterapeutisk interventionsformer og dermed øge muligheden for recovery ifølge henholdsvis brugere og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Ved at sætte fokus på begrebet selvstigmatisering hos mennesker med alvorlige sindslidelser, bliver begrebet gjort mere bevidst for både mennesker med alvorlige sindslidelser og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Derved kan selvstigmatisering blive lettere at arbejde med i praksis. 1.6 Problemstilling Hvordan kan ergoterapeuter være med til at forhindre selvstigmatisering blandt voksne mennesker med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien og derved øge deres mulighed for recovery? Definition af nøgleord Forhindre: At forhindre yderligere selvstigmatisering og mindske den selvstigmatisering, der allerede er opstået. Selvstigmatisering: Når et menneske med en alvorlig sindslidelse accepterer og tror på omverdenens fordomme om sindslidelser og accepterer dem som sine egne (8). 13

14 Socialpsykiatrien: Sociale tilbud til mennesker med sindslidelser, der ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital. Der er fokus på at støtte det enkelte menneske i at håndtere hverdagen (12). Voksne: Mennesker over 18 år. Alvorlige sindslidelser: Sindslidelser som skizofreni, bipolar lidelse, svær depression, borderline personlighed (6, 13). Recovery: At komme sig fuldstændigt eller socialt efter en sindslidelse (14). 2.0 Design, materiale og metode I dette afsnit redegøres for projektets design, materiale og metode. Under materiale redegøres for inklusions- og eksklusionskriterier. Under metode redegøres for videnskabsteoretisk grundlag, for-forståelse, dataindsamlingsmetode, databearbejdning, etiske overvejelser og litteratursøgning. 2.1 Design Dette projekt er en kvalitativ undersøgelse af, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt voksne med alvorlige sindslidelser (betegnes herefter brugere) i socialpsykiatrien. Undersøgelsen er baseret på fem semistrukturerede interviews, deraf to med brugere og tre med ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien. 14

15 2.2 Materiale Informanterne til projektet blev valgt ud fra nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Kriterierne var forskellige for hhv. brugerne og ergoterapeuterne Inklusionskriterier for brugerne De skulle have stigmatiseret sig selv for at vi kunne få nogle personlige erfaringer med og bud på, hvordan selvstigmatisering kan forhindres. De skulle have eller have haft en alvorlig sindslidelse da projektet handler om selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser. De skulle være eller have været en del af socialpsykiatrien da projektet er en undersøgelse af, hvordan ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser. De skulle være kommet sig socialt eller helt for at vi kunne sikre os, at de havde haft mulighed for at reflektere over deres liv med en diagnose og ligeledes for, at de havde haft mulighed for at gøre sig nogle tanker om deres oplevelser af selvstigmatisering og dennes betydning for deres recovery-proces Eksklusionskriterier for brugerne De måtte ikke være under 18 år. De måtte ikke være af anden etnisk baggrund end dansk for at sikre os, at de stigmatiserede sig selv pga. deres sindslidelse og ikke pga. kulturforskelle. 15

16 2.2.2 Inklusionskriterier for ergoterapeuterne De skulle arbejde inden for socialpsykiatrien da ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien arbejder med brugere, som ofte har levet med en sindslidelse i noget tid og har været i risiko for at stigmatisere sig selv. De skulle arbejde recovery-orienteret i deres daglige arbejde fordi begrebet recovery er i fokus i projektet og fordi der i dag arbejdes recovery-orienteret mange steder i socialpsykiatrien i Danmark. De skulle have interesse for stigmatisering og selvstigmatisering for at de kunne udtale sig om emnet for vores projekt Eksklusionskriterier for ergoterapeuterne De måtte ikke have arbejdet under et år i socialpsykiatrien for at sikre os, at de havde en vis erfaring med forskellige brugere i socialpsykiatrien. 2.3 Metode Videnskabsteoretisk grundlag Det videnskabsteoretiske grundlag for dette projekt er en blanding af hermeneutik og fænomenologi en såkaldt hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Fænomenologien beskæftiger sig med sociale fænomener, og inden for denne videnskabsteori betragtes den rigtige virkelighed som den virkelighed, det enkelte menneske opfatter menneskets oplevede livsverden. Ifølge fænomenologien er ethvert menneskes livsverden særegen, og alle mennesker oplever derfor denne livsverden forskelligt (15). Projektet er en undersøgelse af, hvordan brugere og ergoterapeuter mener, selvstigmatisering kan forhindres ud fra deres oplevelser og erfaringer. Derfor udarbejdede vi vores interviewguider ud fra en fænomenologisk tilgang. 16

17 Ifølge fænomenologen Martin Heidegger må fordomme gerne inddrages i en undersøgelse, og derfor blev teoretisk baggrundsviden inddraget under interviewene (15). Dette blev gjort for at få uddybet svar og derigennem få bekræftet eller afkræftet fortolkninger undervejs i interviewene. Denne tilgang krævede, at interviewerne var bevidste om deres for-forståelse, så de var i stand til at tilsidesætte og sætte for-forståelsen i spil (15). Hermeneutik betyder fortolkningskunst, og hermeneutikken beskriver, at man kun kan forstå noget ud fra dét, man allerede forstår. I bearbejdningen af data var tilgangen mere hermeneutisk end fænomenologisk, da data blev behandlet og fortolket ud fra kendt teori og tidligere undersøgelser om selvstigmatisering. Den hermeneutiske cirkel blev anvendt, idet det blev forsøgt at skabe nye del-forståelser for at revidere helhedsforståelsen, hvilket man skal gøre, indtil der ikke er logiske modsigelser i fortolkningerne (15, 16) For-forståelse Inden undersøgelsen blev gennemført, havde vi nogle forestillinger om selvstigmatisering i forbindelse med alvorlige sindslidelser. Vi havde også en forestilling om, hvordan den ergoterapeutiske profession kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt brugere i socialpsykiatrien. Om stigmatisering og selvstigmatisering havde vi følgende for-forståelse: Brugere oplever, at de sociale omgivelser ser dem som uhelbredelige og farlige mennesker, der ikke er i stand til at tage vare på sig selv. Stigmatisering fra de sociale omgivelser kan medføre, at brugere stigmatiserer sig selv. Hvis man stigmatiserer sig selv, har man lav selvtillid og lavt selvværd. 17

18 Hvis man stigmatiserer sig selv, ændrer ens hverdag sig væsentligt, og man mister mange betydningsfulde aktiviteter. Det er svært at komme sig helt eller socialt, hvis man stigmatiserer sig selv. Om den ergoterapeutiske profession havde vi følgende for-forståelse: Ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering ved at tilrettelægge og tilpasse aktiviteter i samarbejde med brugere. Aktivitet, anerkendelse og livskvalitet kan være afgørende for mennesker og er blandt fokusområderne inden for ergoterapi. Dette kan være en fordel i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering Dataindsamlingsmetode Interviewform og kontakt til informanter I undersøgelsen blev den kvalitative metode med individuelle, semistrukturerede, narrative interviews med hhv. tre brugere og tre ergoterapeuter anvendt (16). Den kvalitative metode blev valgt, fordi der med undersøgelsen ønskedes indsigt i, hvad selvstigmatisering blandt brugere vil sige og hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering. Efter tilladelse fra Datatilsynet til indsamling af data (bilag 1), blev informanterne til projektet fundet (17). Ergoterapeuterne blev kontaktet gennem s og telefonopringninger. Der blev fundet frem til brugerne gennem vores netværk (18), der sørgede for at finde nogle brugere, som opfyldte vores inklusions- og eksklusionskriterier. Som bekræftelse på aftale om deltagelse i interviews, modtog alle informanterne en eller et brev med information om projektet og dets formål samt dato og tidspunkt for aftalen (bilag 2) (17). 18

19 Udformning af interviewguider Der blev udarbejdet to forskellige interviewguider til de to målgrupper én til brugerne og én til ergoterapeuterne. For efterfølgende at kunne sammenholde data, blev de to interviewguider udarbejdet ud fra nogle forskningsspørgsmål, der lå meget tæt op ad hinanden (bilag 3). Der blev lavet to forskellige interviewguider, da målet var at finde frem til personlige oplevelser og erfaringer med selvstigmatisering fra brugerne og faglige oplevelser og erfaringer med selvstigmatisering fra ergoterapeuterne. Interviewguiderne blev udarbejdet ud fra Kvale og Brinkmanns metode til udformning af interviewguider (16). Interviewspørgsmålene i interviewguiderne var forskellige, og der var forskel på, hvordan ergoterapeuter blev omtalt. Betegnelsen ergoterapeut blev ikke anvendt i interviewguiden til brugerne, men i stedet blev betegnelsen medarbejdere anvendt. Dette valgte vi at gøre, da vores erfaring er, at brugere i psykiatrien kan have vanskeligt ved at skelne mellem de forskellige faggrupper, de møder Udførelse af interviews Der blev udført to pilotinterviews med hhv. en bruger og en ergoterapeut. Det blev valgt at lade pilotinterviewet med ergoterapeuten indgå som en del af datamaterialet. Derimod blev pilotinterviewet med brugeren valgt fra som en del af datamaterialet, da der på baggrund af erfaringerne fra dette blev foretaget flere ændringer i spørgsmålene i interviewguiden til brugerne (16, 19). Derfor var det ikke længere muligt at anvende svarene fra pilotinterviewet med brugeren. Der blev ikke foretaget ændringer af meningsmæssig betydning i spørgsmålene i interviewguiden til ergoterapeuterne. Det vil altså sige, at fem ud af de seks foretagne interviews indgår som datamateriale i projektet, og projektet er derfor baseret på disse fem interviews. De fem interviews varede mellem 34 og 49 minutter og blev optaget på diktafon. Der blev lagt vægt på at foretage interviewene i omgivelser, der var trygge for informanterne. Vi havde dog det krav, at interviewene skulle gennemføres i et 19

20 aflukket lokale uden generende støj, der kunne forringe lydkvaliteten på optagelserne. Der blev lavet to teams til interviewene bestående af én interviewer og én cointerviewer. Interviewerens rolle var at stille den største del af spørgsmålene i interviewet, mens co-interviewerens rolle var at stille uddybende spørgsmål sidst i interviewet. Det var ligeledes co-interviewerens opgave at observere det nonverbale ved informant og interviewer og at notere, hvis noget havde en særlig betydning for meningen i udsagnene. Det ene team interviewede alle brugerne, og det andet team interviewede alle ergoterapeuterne. I de to teams var det den samme person, der var hhv. interviewer og co-interviewer. Målet med dette var at give intervieweren de bedste muligheder for at forbedre sin interviewteknik og dermed styrke kvaliteten af undersøgelsen (16). I det sidste interview med ergoterapeuterne blev der ændret på interview-rollerne på grund af sygdom. Under interviewene med de to brugere var der også en bisidder til stede efter brugernes eget ønske Databearbejdning Transskription Interviewene blev transskriberet af det team, der udførte interviewene, og transskriptionerne blev efterfølgende krydstjekket af det andet team, ved at dette team på samme tid hørte interviewoptagelsen og læste transskriptionen igennem. Der blev foretaget observatørtriangulering (20), idet uoverensstemmelser mellem det transskriberede og lydoptagelserne blev diskuteret af de to teams. På denne måde blev interviewene anskuet fra flere vinkler. Dette blev gjort for at øge sandsynligheden for, at relevante data ikke blev udeladt, og for at sikre, at der ikke blev nedskrevet noget forkert (20). Interviewene blev transskriberet ordret dog blev enkelte ord og lyde udeladt eller omskrevet. Før transskriptionerne af 20

21 interviewene blev foretaget, blev der udarbejdet en oversigt over transskriptionsregler (bilag 4) (16) Valg af analysemetode Dataanalysen blev foretaget ud fra Kvale og Brinkmanns interviewanalyse med fokus på mening nærmere bestemt meningskodning, meningskondensering og meningsfortolkning (16). Analysen af data var både styret af data og teori, hvilket vil sige, at tilgangen var abduktiv (15). På følgende måde blev der fundet frem til de centrale temaer, som efterfølgende blev bearbejdet og diskuteret: Der blev foretaget observatørtriangulering (20), idet der først blev tematiseret enkeltvis, og efterfølgende blev der fundet fællesnævnere i de temaer, der var kommet frem. Observatørtrianguleringen blev foretaget for at højne den interne validitet (20). Det blev diskuteret grundigt, hvilke temaer der var relevante at gå videre med. Efter udvælgelse af temaer blev informanternes udsagn kondenseret og efterfølgende sammenfattet til de resultater, vi fandt relevante at fortolke og diskutere i diskussionsafsnittet (16) Etiske overvejelser Før interviewene blev gennemført, gav informanterne deres samtykke til at deltage i undersøgelsen ved at underskrive en samtykkeerklæring (bilag 5). Under debriefing (bilag 3) i forbindelse med interviewet blev informanterne gjort opmærksomme på, at de til enhver tid kunne trække deres samtykke tilbage og udgå af undersøgelsen (17). Interviewene blev optaget på diktafon, og i samtykkeerklæringen (bilag 5) samt ved briefingen (bilag 3) under interviewene blev informanterne gjort opmærksomme på, at deres udsagn ville blive behandlet anonymt. Informanterne blev forsikret om, at navne på personer, steder og andet, der kunne afsløre informanternes identitet, 21

22 ville blive sløret. Det blev ligeledes gjort klart, at optagelserne af interviewene ville blive slettet fra diktafonerne, så snart de var blevet transskriberet. Desuden blev informanterne gjort opmærksomme på, at transskriptionerne ville blive opbevaret i henhold til Datatilsynets regler om opbevaring af fortrolige data under hele projektets udarbejdelse (bilag 1). De nedskrevne interviews blev sammen med et følgebrev (bilag 6) sendt til informanterne, så de fik mulighed for at få ændret eller slettet udsagn, de havde fortrudt (17). Denne undersøgelse lagde op til, at brugerne under interviewene kunne komme ind på personlige og sårbare emner. Da vi forestillede os, at dette kunne være ubehageligt for dem, var vi ved interviewene bevidste om dels at udvise empati og dels at undgå, at interviewene kom til at virke som terapeutiske samtaler (16) Litteratursøgning Den litteratur, der blev anvendt i udarbejdelsen af projektet, blev der fundet frem til gennem søgning på forskellige biblioteker, fagrelevante databaser og søgemaskiner. Fokusområdet i litteratursøgningen var selvstigmatisering i forbindelse med alvorlige sindslidelser og recovery. Inden for dette fokusområde søgtes litteratur om, hvad der kan gøres for at forhindre selvstigmatisering samt hvem der typisk stigmatiserer sig selv, hvilke årsager der kan være til selvstigmatisering, og hvilke konsekvenser der kan være ved at stigmatisere sig selv. Der blev søgt på følgende databaser og søgemaskiner: AMED, bibliotek.dk, CINAHL, The Cochrane Library, Etf.dk, Google Danmark, Google Scholar, Journal of Occupational Science, PubMed, OTseeker, PsycInfo, Socialpsykiatri.dk, Social Care Online, Sundhedsstyrelsen, Ugeskriftet.dk og Web of Science. Der blev fundet brugbart litteratur på følgende databaser og søgemaskiner: AMED, Google Danmark, CINAHL, Web of Science, Social Care Online, Socialpsykiatri.dk, PsycInfo og Deff. 22

23 Følgende søgeord blev bl.a. anvendt: Selvstigma/self-stigma, internaliseret stigma/internalised stigma, stigmatizing, self-labeling, diskrimination/discrimination, alvorlige sindslidelser/severe mental illness, skizofreni/schizofrenia, psykiatri/psychiatry, self-esteem, recovery, empowerment, occupation og ergoterapi/occpational therapy. Der blev søgt på ordene enkeltvis eller i kombination. Derudover blev der foretaget kaskadesøgning ud fra relevante artikler og bøger, hvilket vil sige, at der blev foretaget søgning ud fra referencelisterne i disse artikler og bøger (19). Der er udarbejdet en søgematrix, hvor det fremgår, hvilke artikler der blev anvendt i undersøgelsen (bilag 7). Som udgangspunkt blev den nyeste litteratur anvendt, men også enkelte ældre undersøgelser blev anvendt, da projektet handler om menneskelig adfærd, og da der ifølge Lindahl og Juhl ikke sker de store målbare forandringer inden for udviklingen inden for dette område. Derfor kan undersøgelser inden for området være aktuelle, selv om de er af ældre dato (19). 3.0 Teori I dette afsnit begrundes valg af teori, og efterfølgende redegøres for denne. Følgende teorier er valgt til dette projekt: Canadian Model of Occupational Performance and Engangement (CMOP-E) og Canadian Model of Client-centred Enablement (CMCE), Stigma og Recovery. CMOP-E, der er udarbejdet af de canadiske ergoterapeuter Townsend og Polatajko, er valgt, da modellen illustrerer, hvordan ergoterapeuter kan være med til at muliggøre menneskets betydningsfulde aktiviteter gennem engagement og forandring i de betydningsfulde aktiviteter, hos personen og i omgivelserne (21). Teorien kan derfor være en hjælp til at forklare, hvordan betydningsfulde aktiviteter kan være med til at forhindre selvstigmatisering hos brugere i socialpsykiatrien. 23

24 CMCE udspringer ligesom CMOP-E fra den canadiske teori (21). CMCE er valgt, da denne model kan inspirere til, hvilke muliggørende nøglefærdigheder ergoterapeuter med fordel kan benytte sig af i mødet med brugere i socialpsykiatrien og derigennem være med til at forhindre selvstigmatisering. Goffmans teori om stigma er valgt, da denne teori kan være med til at forklare brugeres reaktion på de vanskeligheder, de møder som følge af et stigma. Derudover er teorien relevant, da Goffman beskriver, hvordan professionelle råder mennesker, som bærer et stigma (2). Når der refereres til Goffmans teori i det efterfølgende, vil mennesket med et stigma blive omtalt som han/ham. Recovery er inddraget som teori, da denne kan beskrive, hvad der kan være med til at fremme brugeres recovery-proces. Derudover er recovery relevant at inddrage, fordi denne tilgang til rehabilitering er implementeret i socialpsykiatrien flere steder i Danmark (5). Recovery beskrives ud fra Wilken og den Hollanders bog Rehabilitering og recovery en integreret tilgang (14). 3.1 CMOP-E CMOP-E er en model for aktivitetsudøvelse og engagement. Modellen illustrerer et dynamisk samspil mellem faktorerne betydningsfulde aktiviteter, person og omgivelser. Alle tre faktorer kan være med til henholdsvis at fremme eller hæmme menneskets aktivitetsudøvelse (21). 24

25 Figur 1: A: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). B: Tværsnit. (21) Som det fremgår af figur 1, er de betydningsfulde aktiviteter placeret forrest i modellen, da disse er ergoterapeuters primære fokusområde, og ergoterapeuter vil derved kun beskæftige sig med de dele af personen og omgivelserne, der relaterer sig til personens betydningsfulde aktiviteter (21) Engagement Foruden udøvelse af betydningsfulde aktiviteter lægges der også vægt på engagement. Aktivitetsengagement opstår i interaktionen mellem person, betydningsfulde aktiviteter og omgivelser. At engagere sig vil sige at beskæftige sig selv eller en anden og omtales af Townsend og Polatajko som at involvere sig og blive beskæftiget, aktiveret, optaget af noget og at deltage (21). 25

26 3.1.1 Betydningsfulde aktiviteter Betydningsfulde aktiviteter skal forstås som alt det, en person foretager sig i løbet af dagen uanset graden af aktiviteternes kompleksitet. De betydningsfulde aktiviteter kan derfor omfatte egenomsorg, fritidssysler og produktivitet (21). Ifølge canadisk ergoterapi forbinder betydningsfulde aktiviteter personen med omgivelserne, og personens identitet dannes derfor gennem de betydningsfulde aktiviteter. Betydningsfulde aktiviteter er derved med til at give mening i livet, de påvirker i stor grad personens sundhed og trivsel, og de har et terapeutisk potentiale. Af denne grund kan et tab af betydningsfulde aktiviteter føre til ændringer i personens identitet (21) Omgivelserne Omgivelserne består af fysiske og sociale faktorer. Omgivelser og betydningsfulde aktiviteter påvirker gensidigt hinanden. Omgivelserne er med til at påvirke valget af betydningsfulde aktiviteter og sætte grænser eller muligheder for, hvorvidt personen er en del af samfundet eller ej (21) Personen CMOP-E illustrerer, at aktivitetsudøvelse og engagement påvirkes af personen. Det er essentielt for personen at deltage i betydningsfulde aktiviteter, og mange identificerer sig med det, de foretager sig i løbet af en dag. Det er derfor et tegn på, at der er noget i vejen, når personen stopper med at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (21). 26

27 3.2 CMCE CMCE illustrerer de muliggørende nøglefærdigheder, der kan fremme personens betydningsfulde aktiviteter gennem aktivitetsengagement og derved være med til at skabe sundhed, trivsel og retfærdighed (21). Figur 2: Canadian Model og Client-centred Enablement (21) Som det ses på figur 2, består CMCE af to kurvede linjer. Kurvernes asymmetri illustrerer bl.a. muligheden for forskellige former for samarbejde mellem klient og professionel. Dvs., at ergoterapeuter kan gøre brug af forskellige muliggørende nøglefærdigheder i forskellige møder med klienter. De muliggørende nøglefærdigheder beskrives i modellens midte (21). Ifølge CMCE er formålet med det klient-professionelle forhold at muliggøre en forandring individuelt og/eller socialt gennem betydningsfulde aktiviteter. Denne forandring sker i aktivitetsengagementet og i de sociale strukturer, der påvirker engagement i hverdagen. Denne forandring skabes bl.a. ved hjælp af ergoterapeutens muliggørende nøglefærdigheder (21). 27

28 Til at besvare vores problemstilling finder vi følgende muliggørende nøglefærdigheder relevante: Coache: Engagere: Hjælpe klienten til at skabe tilfredsstillende resultater i sit liv. Dette gøres bl.a. ved at vejlede, lytte, opmuntre og at ansvarliggøre klienten i selv at være med til at identificere udfordringer og fastsætte mål. Inddrage og involvere klienten i bl.a. hverdagsaktiviteter og i at formulere egne valg og beslutninger. Samarbejde: Opstille fælles mål og arbejde sammen med klienten. Der lægges vægt på gensidig tillid, respekt og anerkendelse. Specialisere: Anvende specifikke teknikker i bestemte situationer, fx psykosociale rehabiliteringsteknikker. Tilpasse: Undervise: Gøre klienten egnet til en specifik situation eller gøre aktiviteterne egnet til klienten. Kan fx gøres ved at analysere betydningsfulde aktiviteter med henblik på at hæve eller sænke kravene til klienten. Brug af betydningsfulde aktiviteter som læring gennem handling. Herigennem gives den rette udfordring og vejledning (21). 3.3 Stigma Ifølge Goffman vil samfundet inddele alle mennesker i kategorier efter deres udseende og deres personlige egenskaber. Goffman betegner menneskets udseende og personlige egenskaber som menneskets sociale identitet. Eksempler på disse egenskaber kan være arbejdsmæssige forhold og personlighedstræk. Hvis et menneske har en egenskab, der skiller ham negativt ud fra de andre mennesker, som er i hans kategori, betragtes han ikke længere som et normalt menneske. Et normalt menneske er derved et menneske, som ikke skiller sig negativt ud ved givne lejligheder (2). 28

29 Mennesker er selv med til at forme det billede, de har af sig selv, men dette billede er i stor grad påvirket af det billede, omverdenen har af dem. Når der opstår uoverensstemmelser mellem det billede og dermed den identitet, som omverdenen forbinder med og tillægger et menneske, og den identitet som mennesket rent faktisk indebærer, bringes mennesket i miskredit. Bekræftes denne miskredit, og er uoverensstemmelsen i negativ retning, påføres mennesket et stigma. Mennesker med sindslidelser kan blive påført et stigma pga. det Goffman betegner som karaktermæssige fejl. Disse fejl fortæller noget om et menneskes personlighed og kan ud over sindslidelser også være personlighedstræk som fx viljesvaghed eller unaturlige lidenskaber (2). De mennesker, som har en karaktermæssig fejl og dermed bærer et stigma, vil få omgivelsernes opmærksomhed og efterfølgende blive afvist og ikke få anerkendelse for andre egenskaber, som hos normale mennesker vil blive opfattet som positive de bliver stigmatiseret. Pga. de store fordele der er ved at være normal, forsøger alle med et stigma ifølge Goffman at passere på et eller andet tidspunkt i deres liv. At passere vil sige, at den som bærer stigmaet forsøger at holde dette skjult for de mennesker, han møder (2). Goffman antager, at det menneske som passerer, vil blive påvirket psykisk, da det bl.a. går rundt med en konstant angst for at blive afsløret og derved få sit liv slået i stykker. Af denne grund beskriver Goffman, at mange professionelle advarer stigmabærerne mod at passere fuldstændigt. Samtidig råder de professionelle stigmabæreren til ikke at acceptere andres negative holdninger som sine egne. Omvendt advarer de professionelle også mod, at stigmabæreren fuldstændig undgår selvironi og opfører sig som fuldstændig normal (2). 3.4 Recovery Recovery vil sige at komme sig efter en sindslidelse. Mange mennesker kommer sig efter deres sindslidelser, men træder, som oftest, først ind i recovery-processen 29

30 efter mange års sygdom. Brugere kan opnå hel eller social recovery. I førstnævnte tilfælde bliver brugerne symptomfri, og i sidstnævnte tilfælde bliver brugerne i stand til at håndtere deres liv på trods af symptomer (14). Recovery er brugernes redskab, og recovery er derfor ikke en teori, men en tankegang. Recovery-processen er præget af brugernes håb og drømme, og brugerne skal medvirke aktivt i recovery-processen. Målet er, at brugerne får et tilfredsstillende liv gennem en forandring af deres følelser, færdigheder, roller, holdninger og værdier (14). Da alle brugeres recovery-proces er unik, findes der ingen generelle rammer for, hvad en recovery-proces indeholder. Dog har Wilken identificeret fem faktorer, der går igen i de forskellige recovery-processer: 1. Recovery som en udviklings- og autonomifremmende (self-empowering) proces. 2. Motivation kræfter, der gør det muligt for personen at komme sig. 3. Udviklingskompetencer der er nødvendige for at udvikle personlig recovery. 4. Socialt engagement og integration i lokalsamfundet eller ændring af social status. 5. Miljøstøtte og ressourcer i omgivelserne og netværket (14). Wilken og den Hollander har udviklet en såkaldt trefasemodel, der beskriver de tre faser, som alle brugere før eller siden vil befinde sig i. Trefasemodellen består af følgende: Stabiliseringsfasen. Forud for denne fase gennemgår brugerne en periode med kontroltab, hvor fx sociale roller kan gå tabt. Dette kan resultere i, at brugerne kun står tilbage med rollen som patient. Stabiliseringsfasen handler derfor om, at brugerne skal genskabe kontrollen og reducere lidelsen. Reorienteringsfasen. Her oplever brugerne konsekvenserne af sygdommen, og denne fase handler derfor om at undersøge, hvad sygdommen indebærer for fremtiden, og hvordan brugerne vender tilbage til et normalt liv med nye roller. Reintegrationsfasen. Her genopretter brugerne deres meningsfulde aktiviteter, relationer og sociale roller. Brugerne har stadig behov for støtte men vil opleve mestring og øget selvværd. 30

31 Den personlig-professionelle relation starter i recovery-processens første fase, men vedligeholdes gennem hele forløbet. Relationen i recovery-processen består af et partnerskab. Dette partnerskab er præget af ægte, gensidig tillid, lighed og åbenhed. Den professionelle skal støtte brugerne og give håb bl.a. ved at fastholde brugernes ønsker og mål og fremhæve brugernes muligheder for at komme sig og den professionelle skal tro på, at brugerne recovery er mulig. Brugerne har selv et stort ansvar i recovery-processen og skal træffe egne valg, før recovery er mulig (14). Wilken og den Hollander har udviklet Comprehensive Approach to Rehabilitation (CARe) ud fra recovery-tankegangen. CARe er en integreret rehabiliteringstilgang, som professionelle i psykiatrien kan anvende for at støtte brugere i recoveryprocessen (14). CARe vil ikke blive beskrevet nærmere. 4.0 Resultater Dette afsnit indeholder en præsentation af informanterne i denne undersøgelse efterfulgt af en præsentation af undersøgelsens resultater. De to brugere vil blive omtalt som B1 og B2, og de tre ergoterapeuter vil blive omtalt som E1, E2 og E Præsentation af informanter Brugere B1 er en mand på 56 år. Han fik stillet sin diagnose omkring B2 er en kvinde på 34 år. Hun fik stillet sin diagnose omkring

32 4.1.1 Ergoterapeuter E1 er en kvinde på 48 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1989 og i socialpsykiatrien siden På hendes nuværende arbejdsplads indgår brugerne som en del af personalegruppen. E2 er en kvinde på 56 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1995 og i socialpsykiatrien siden På hendes nuværende arbejdsplads indgår brugerne som en del af personalegruppen. E3 er en kvinde på 37 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1997 og i socialpsykiatrien som bostøtte, som er hendes nuværende beskæftigelse, siden Betydningsfulde aktiviteter B1 forsøger at leve et liv med betydningsfulde aktiviteter for at forhindre selvstigmatisering. Da B1 bliver spurgt, om han har gjort noget for at forhindre at stigmatisere sig selv, svarede han: At sørge for at have nogle interesser * + så er jeg begyndt at som jeg også gjorde før i tiden gå i teater og ude på traveture jo, så sørge for at have nogle interesser og være lidt mere social og også have et godt arbejde, hvor jeg har nogle gode kollegaer. (B ) B1 mener, at det har været med til at forhindre hans selvstigmatisering, at han er blevet bedre til at klare hverdagen og ikke længere får hjælp til så meget derhjemme (B ). B2 forsøger ligeledes at have en hverdag med betydningsfulde aktiviteter. B2 har et arbejde og holder sig i gang med forskellige andre aktiviteter (B ), men pga. selvstigmatisering afholder hun sig fra at deltage i visse aktiviteter, fx sociale 32

33 arrangementer (B ). B2 efterspørger flere tilbud til folk på hendes alder på førtidspension, fx et værested for mennesker mellem 30 og 50 år (B ). Selvstigmatisering gør også, at B2 udfører nogle aktiviteter på bestemte tidspunkter af døgnet: Derfor så bliver jeg nogen gange væk fra nogle steder, hvor der er mange mennesker. Handler for eksempel ind klokken otte om aftenen, for så slipper jeg både for, at der er mange mennesker og så er der heller ikke så mange der kigger, fordi man møder ikke nær så mange mennesker på det tidspunkt. (B ) Begge brugere synes, at de har fået det bedre, og at deres selvtillid og selvværd er blevet styrket, efter de har fået et arbejde og er begyndt at dyrke fritidsaktiviteter, men B2 synes dog ikke, at hendes selvtillid og selvværd er blevet væsentligt bedre (B ; B ). Alle ergoterapeuterne oplever, at det har en stor betydning for brugerne at deltage i forskellige betydningsfulde aktiviteter, og de mener, at dette kan være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering. Alle ergoterapeuterne finder arbejde eller en anden form for beskæftigelse afgørende for brugerne (E ; E ; E ). E2 hører flere brugere fortælle, at de føler sig mere værd, når de har et arbejde (E ). E3 oplever flere brugere, der siger, at de ikke bare vil være samfundsnassere, men gerne vil lave frivilligt arbejde eller have en uddannelse. E3 mener, at følelsen af at bidrage med noget til samfundet har en stor betydning for brugerne (E ; ). E1 og E2 omtaler begge begrebet aktivitet i deres svar på, om der er noget af det, de gør for at forhindre brugernes selvstigmatisering, de vil betegne som særligt ergoterapeutisk (E ; E ). E1 tror på, at brugerne kan udvikle sig gennem alle aktiviteter. Gennem brugernes aktiviteter på arbejdspladsen, der ligner forskellige hverdagsaktiviteter, forsøger hun i samarbejde med brugerne at styrke 33

34 brugernes selvtillid mht. at udføre hverdagsaktiviteter (E ). Om aktivitet siger E1: Min tro og min overbevisning om at gøre noget ved det, at folk kan udvikle sig gennem at gøre noget ved det ved hver en aktivitet vil jeg sige er basal ergoterapi. (E ) E2 oplever, at det at deltage i aktiviteter og at få ansvar i aktiviteter er med til at udvikle brugerne, styrke deres selvtillid og at få dem til at føle sig anerkendt og accepteret (E , 47-53). E2 fortæller, at de på hendes og brugernes arbejdsplads arbejder med at ændre brugernes selvopfattelse gennem handling frem for samtale (E ). E2 oplever, at brugernes selvopfattelse ændres, når de tager del i forskellige opgaver. E2 mener, at brugerne opnår nogle rutiner og færdigheder ved at indgå i relationer og løse nogle opgaver (E ). E2 mener, at det er relevant at arbejde med nærmeste udviklingszone, når det handler om at forhindre selvstigmatisering (E ). Hun opfordrer brugerne til at deltage i aktiviteter, og hun forsøger at udfordre og motivere brugerne, så de hele tiden oplever, at de er i udvikling (E , ). E2 bruger sin aktivitetsanalyse og graduerer i de aktiviteter, som brugerne udfører. E2 tænker over, hvordan hun tilrettelægger aktiviteterne fx lægger hun vægt på at starte med noget, der er sjovt og stimulerende men samtidig også lærerigt (E , , ). E3 arbejder med at forhindre brugernes selvstigmatisering ved at bruge Kielhofners tanker omkring styrkelse af identitet, roller og værdier. E3 prøver at finde frem til brugernes værdier og at få disse værdier til at fylde noget mere i brugernes liv for derigennem at styrke deres identitet (E , ). E3 kan fx finde på at sige følgende til en af sine brugere: Det er da nogle fede værdier, altså de skal da fylde noget mere i dit liv. (E ) 34

35 4.3 Empowerment Alle ergoterapeuterne finder det vigtigt at styrke brugernes empowerment for at forhindre selvstigmatisering. E1 forsøger at styrke brugernes empowerment og forhindre selvstigmatisering ved at inddrage brugerne i hverdagen (E , 84-95). Dette gør E1 bl.a. ved at gøre brugerne opmærksomme på, at de skal tage ansvar for deres eget liv (E ). E2 mener ligeledes, at brugernes empowerment kan styrkes gennem ansvar og fortæller, at man på hendes arbejdsplads kan få ansvar for stort set hvad som helst (E ). E2 fortæller yderligere, at medarbejdere og brugere på hendes arbejde har et lige stort ansvar for, at hverdagen fungerer (E ). E2 lægger desuden vægt på, at der arbejdes ud fra brugernes ressourcer og siger (E ): vi arbejder ud fra en overbevisning om, at brugerne de skal tage sig af alt det, de overhovedet kan tage sig af og at de som udgangspunkt at der ikke er noget, de ikke kan. (E ) E3 forsøger at få brugerne til at tage ansvar for deres eget liv, bl.a. ved at spørge ind til brugernes ønsker og drømme for fremtiden og få dem til at forestille sig en fremtid uden bostøtte (E ). E1 og E3 mener yderligere, at brugernes empowerment kan styrkes ved at få brugerne til at træffe valg. E1 får brugerne til at træffe beslutninger om, hvad der skal gøres i forbindelse med deres arbejde, og hun synes (E ), det er vigtigt, at personalet tror på brugernes evner til at træffe beslutninger (E , ). Hvis E1 oplever, at brugerne har vanskeligt ved at træffe et givent valg, tænker hun på, om brugerne har erfaringer fra lignende situationer, som gør dem kompetente til at træffe det valg, de står overfor. Hvis dette er tilfældet, støtter E1 brugerne i at gøre brug af denne erfaring, så de bliver i stand til selv at træffe valget (E ). E2 bruger også sit kendskab til brugerne i sit arbejde. Hun forsøger at undgå at være 35