Allergiske reaktioner under anæstesi

Transkript

1 Allergiske reaktioner under anæstesi FSAIO forårslandskursus Vejle, 20. marts 2015 Mogens Krøigaard

2 Hvem Allergologer + Anæstesiologer Hvad Patientudredning (landsfunktion) Rådgivning og undervisning Udfærdigelse af vejledninger/guidelines Forskning og udvikling Hvor Klinik for Allergi KAA 816 Dermato-allergologisk Afdeling K Gentofte Hospital

3 Case 2002: 60 årig kvinde planlagt cystoskopi Kort efter anæstesistart BT 40/30, puls 140, bronkospasme, rødblussende Behandles med Adrenalin, Dopamininfusion, SoluCortef og væskeinfusion Operation aflyses Patienten overflyttes til ITA, udskrives næste morgen Patienten eksponeret for Fentanyl, Thiopental, Rocuronium, (klorhexidin, latex) Gives CAVE-kort på Thiopental

4 CAVE-kort Bedøves flere gange siden uden problemer Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil, Propofol

5 10 år senere 2012: Planlagt ureteroskopisk stenfjernelse Kort efter anæstesistart BT 60/30, puls 135, bronkospasme, Quinckeødem Operation aflyses og patienten behandles med Metaoxedrin, Adrenalin, SoluCortef, Bricanyl og væskeinfusion Retter sig langsomt 1½ time efter vækning Eksponeret for Paracetamol, Propofol, Remifentanil, Rocuronium, (klorhexidin, latex) Efterflg. ekkokardiografi giver ingen forklaring Henvises til DAAC Tryptase taget 1 time efter reaktionen er 38,3 µg/l

6 Allergiudredning Rocuronium: priktest positiv intrakutantest positiv Thiopental: priktest negativ intrakutantest negativ Iv-provokation negativ Øvrige testede stoffer - negative

7 Specielle problemer ved anæstesi Diagnosen allergi kan klinisk være svær at stille Reaktionerne er sjældne Symptomer kan have mange andre årsager Mange stoffer gives på en gang Man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71) Anæstesijournaler vanskelige at forstå Allergitestning med anæstetika er kompliceret Hudtests meget svære at fortolke Provokation kræver både allergolog og anæstesiolog

8 Case 71 årig kvinde lumpectomi + sentinel node Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor ses Blodtryksfald til 50/35, Svær bronkospasme, Urtikaria, Voldsomt hævede læber Behandles med Efedrin, Adrenalin (bolus reg infusion), konto Tavegyl, Solu-Medrol Operation færdiggøres og patienten køres til ITA Der tages tryptase (22,2 µg/l) Adrenalin trappes ud efter 6 timer Fortsat hævede læber næste morgen Henvisning sendes til DAAC Hudtests positive for Patent Blue

9 Antal positive tests Hvad reagerer man på? Årsager til positive tests Klorhexidin (N=327) Latex (N=327) EO (N=312) Opioider (N=418) Anæstetika (N=249) Antibiotika (N=164) Lokalanæstesi (N=250) Muskelrelaksantia (N=183) Kolloider (N=104) Patent Blue (N=25) Oxytocin (N=24) Andre (N=387) N = Total antal tests Resultater DAAC : 327 testede patienter, 133 positive tests hos 126 patienter

10 Mekanismer ved allergi IgE medieret reaktion: (kræver sensibilisering) IgE-molekyler Allergen krydsbinder 2 IgE-molekyler Mastcelle: Andre mekanismer: Uspecifik histaminfrigørelse Komplementaktivering Yderligere mekanismer? Ved degranulering frigives: histamin tryptase div. cytokiner Klinisk kan de enkelte mekanismer vanskeligt skelnes fra hinanden

11 Symptomer Hud/slimhinder (ca 70%) (ses ikke ved svær hypotension) udslæt (rødme/flushing universel urticaria) ødem (periorbitalt, pharynx/larynx, universelt) kløe Kredsløb (ca 70%) hypotension, kollaps, hjertestop takykardi, arytmier Luftveje (ca 45%) hoste, bronkospasme, øget inspirationstryk, desaturation Mave/tarmsystem kvalme, diarré Vilkårlig rækkefølge!

12 Anafylaksi Primær behandling Stop administration af mistænkt antigen Sikring af luftveje og 100% ilt Trendelenburg, væskebehandling (20 ml/kg, evt mere) ADRENALIN hypotension 0,01-0,05 mg iv, gentaget til effekt kollaps/hjertestop 0,1-1,0 mg iv, gentaget til effekt Børn: hypotension 0,001-0,005 mg/kg iv, gentaget til effekt kollaps/hjertestop 0.01 mg/kg iv, gentaget til effekt

13 Anafylaksi Sekundær behandling Antihistamin H 1 og evt. H 2 blokkere Steroid Inotropi Bronkodilatorer Stillingtagen til videre forløb og opfølgning Afbrydelse/udsættelse af operation Postoperativ observation Information af patient Henvisning til DAAC

14 DAAC udredning Klinisk information DAAC-henvisning (se Anæstesi- og opvågningsskemaer, journalkopi Patientspørgeskema og tlf.interview Undersøgelser Blodprøver (tryptase, specifik IgE, HR-test) Hudtestning (prik- og intracutantests) Provokation (iv, sc, po, inhl) Retningslinier Alle stoffer givet før reaktion vurderes Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid og macrogoler Primært alvorlige, men også visse milde, reaktioner undersøges (ring evt før henvisning)

15 Tryptase versus histamin Fra produktinformation fra Pharmacia

16 Anafylaksipakken Indhold: 2 grønne kanyler 2 holdere 2 tørglas (rød top 10 ml) 2 forsendelsesrør desuden: 2 rekvisitionsblanketter 2 adresserede kuverter Download fra: 1 behandlingsvejledning Evt. henvisningsblanket

17 Afsluttende rådgivning Afsluttende samtale med patienten Advarselskort Brev til patienten Beskrivelse af reaktionen Undersøgelser Konklusioner Anvisning mht. evt. fremtidig anæstesi Kopi af brev til egen læge og henvisende læge

18 Case 59 årig mand - Tilbagelægning af stomi Januar 02 Opereres akut for ileus pga c.coli og får colostomi Senere anlægges KAD - herefter udslet og åndenød April 02 Ved anæstesi til tilbagelægning af stomi får patienten ST-elevation og ventrikelflimmer Patienten genoplives og operation aflyses Efterfølgende kardiel udredning viser normale forhold Juni 02 Atter hjertestop efter opstart af anæstesi Genoplives (20 DC-stød!) - operation aflyses Der tages s-tryptase og henvises til allergi-udredning i DAAC Positiv for klorhexidin

19 De lumske allergener Forekommer ofte skjult flere steder Eksakt eksponeringstidspunkt ofte ukendt Patienten har ofte haft gentagne reaktioner Det er ikke altid, at patienten reagerer ved eksponering Klorhexidin*??? Etylenoxid* Latex* Macrogoler*??? Metylcelluloser*??? *Indgår alle i DAAC-standard testprotokol Detaljerede henvisningsinformationer er alt afgørende!

20 Macrogolholdige produkter

21 Allergi for æg, soya ell peanut Propofol??? Propofol indeholder bl.a. soyaolie og æglecitin Introduceret i DK 1989 uden kontraindikationer Blev siden kontraindiceret ved allergi overfor æg, soya og peanuts I litteraturen kun meget få meddelelser med verificeret allergi overfor Propofol Største case rapport med 14 cases fra 1992 ingen med allergi overfor æg, soya ell peanut Kun 5 cases i litteraturen med allergi efter anæstesi med Propofol hos patienter med allergi overfor æg, soya ell peanuts INGEN af disse med verificeret allergi overfor Propofol!

22 Allergi for æg, soya ell peanut Propofol??? DAAC , 273 patienter allergiudredt 153 eksponeret for Propofol (56%) Kun 4 med allergi overfor Propfol INGEN af disse med allergi overfor æg, soya ell. peanuts Allergiklinikken , 544 patienter (ud af 1290) påvist med specifik IgE for æg, soya ell. peanuts Gamle anæstesiskemaer indhentet Mindst 171 anæstesier (99 pt.) med Propofol INGEN af disse med allergisk reaktion Risiko for anafylaksi næppe øget Propofol ikke kontraindiceret!

23 Bedøvelse af patient med tidl. reaktion Patienten skal bedøves til akut indgreb og er ikke allergiudredt skaf anæstesiskema og journal (om muligt) undgå at gætte på mistænkt stof! undgå alle stoffer givet inden reaktion, samt latex og klorhexidin Hvis information ikke kan skaffes: regional anæstesi om muligt ellers brug inhalationsanæstesi undgå muskelrelaxantia, latex og klorhexidin anafylaksiberedskab på stuen (evt. ITA plads) Livreddende behandling må aldrig forsinkes pga mistanke om allergi

24 Yderligere information Fælles Scandinaviske guidelines Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia M Kroigaard, LH Garvey, L Gillberg, SGO Johansson, H Mosbech, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:

25 Kontakt til DAAC Klinik for Allergi KAA 816 Dermato-Allergologisk Afd. K Gentofte Hospital 2900 Hellerup Tlf: daac.gentofte@regionh.dk