Projektrapport. Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal?

Transkript

1 Projektrapport Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Udarbejdet af Ghita Ølsgaard, Proceskonsulent, MI, Århus Amt Lisbeth Nicolajsen, EPJ-koordinator, MI, Skejby Sygehus August 2006

2 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Rapporten kan downloades på: Fotografisk, mekanisk eller anden gengivelse eller mangfoldiggørelse af denne rapport er kun tilladt direkte fra den downloaded fil. Forfatterne beholder alle rettigheder Rapporten findes også som bog: Trykt hos Vester Kopi a/s, Århus Eksemplarer af den trykte rapport kan rekvireres hos forfatterne Ghita Ølsgaard, gol@ag.aaa.dk Lisbeth Nicolajsen, nic@sks.aa.dk Udgivet af Århus Amt 2006 Forfatterne ii

3 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Indholdsfortegnelse Forord v Resumé vi Metode vi Konklusion vi Anbefalinger vii 1. Baggrund 1 2. Undersøgelsesspørgsmål 3 3. Begrebsafklaringer 4 4. Projektdesign 5 Pilotprojekt 5 Projektdesign 5 Undersøgelsesenheder 6 5. Metode 8 Omfang af dobbeltdokumentation 8 Hvor findes dobbeltdokumentation? 9 Arbejdsgange ved dokumentation 9 Tværfaglig dokumentation 11 Etik Præsentation af EPJ it-systemerne 13 Første generation 13 Anden generation Resultater 15 Omfang af dobbeltdokumentation 15 Hvor findes dobbeltdokumentation? 22 Arbejdsgange ved dokumentation 27 Tværfaglig dokumentation Konklusion Diskussion 39 Omfang af dobbeltdokumentation 39 Hvor findes dobbeltdokumentation? 43 Arbejdsgange ved dokumentation 45 Konklusion 45 iii

4 Tværfaglig dokumentation Samlet konklusion Anbefalinger Metodekritik 59 Optælling af dobbeltdokumentation 59 Fokusgruppeinterview 59 EPJ-journaler 59 Baggrund Litteraturliste Bilagsliste 63 Bilag 1. Datadokument 64 Bilag 2. Metode og Analyseprocessen 109 Dobbeltdokumentation 109 Observationsstudie 110 Arbejdsgange 112 Interview 114 Fokusgruppeinterview 116 Diskussionsafsnit 117 Bilag 3. Dokumentationspraksis lovgivningsmæssigt 119 A. Læger 119 B. Fysioterapeuter 119 C. Sygeplejersker 119 iv

5 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Forord Denne rapport giver anbefalinger på, hvilke områder de sundhedsfaglige personer skal være specielt opmærksomme på for at sikre den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal. I undersøgelsen er der benyttet kvantitative og kvalitative metoder til at belyse undersøgelsesspørgsmålene. Resultaterne præsenteres på baggrund af et datadokument, som er en detaljeret opsamling af data til undersøgelsesspørgsmålene. Konklusionen på undersøgelsen danner afsættet til de anbefalinger, som vi har fokuseret på med de undersøgelsesresultater, som vi har opnået. Diskussionen er kvalificeret med en diskussion af resultatafsnittet med fire sundhedsfaglige personer, som har kendskab til elektronisk patientjournal. Rapporten henvender sig til alle beslutningstagere og sundhedsfaglige personer inden for anvendelsen af den elektroniske patientjournal i det danske sundhedsvæsen, dog med fokus på Århus Amt og dermed på sigt Region Midt. Til stor inspiration og faglig sparring i undersøgelsesforløbet har vi fået vejledning og støtte fra lektor, ph.d. Povl Erik Rostgård Andersen, Handelshøjskolen i Århus og ledende overlæge, dr.med. Jørgen Schøler Kristensen, Århus Universitetshospital. En stor tak for interesse og engagement fra de kirurgiske afdelinger, hvor vi har samlet data. Vi har mødt stor velvilje hos afdelingsledelserne og i de kliniske afdelinger. Endvidere en stor tak til Århus Universitetshospitals Forskningsinitiativ, som har støttet os økonomisk i arbejdet med at producere ny viden til brug for arbejdet med den tværfaglige elektroniske patientjournal i det danske sundhedsvæsen. Århus, august 2006 Ghita Ølsgaard Lisbeth Nicolajsen v

6 Resumé Metode En komparativ, kvalitativ undersøgelse kombineret med en kvantitativ måling. Metodisk er der benyttet observationsstudie, interview af observationspersoner, fokusgruppeinterview samt kvantitative undersøgelser af dokumentationsmateriale. I designet indgår der to grupper. Den ene gruppe (traditionel dokumentationsform) består af to afdelinger, der ikke har indført EPJ, og den anden gruppe består af to afdelinger, der har indført klinisk EPJ. Den samme guide blev brugt ved de to observationsscenarier, der blev gennemført på hver af de fire afdelinger. Disse blev efterfulgt af interviews enkeltvis med de observerede sundhedsfaglige personer ud fra en struktureret interviewguide. Der blev lavet fokusgruppeinterview på hver af de to afdelinger mned EPJ. Derudover blev der på hver af de to afdelinger, hvor der ikke er indført EPJ, udvalgt 10 tilfældige, udskrevne patienters samlede dokumentation af pleje og behandling på afdelingen. Dokumentationsmaterialet blev gennemgået, og al dobbeltregistrering målt. Efter samme metode blev fire journaler fra de to afdelinger med EPJ gennemgået. Konklusion At den højt strukturerede EPJ har resulteret i mindre eller næsten ingen dobbeltdokumentation, hvorimod dobbeltdokumentationen fortsætter i EPJafdelingen med den mindre strukturerede EPJ som i afdelinger uden EPJ. I disse fandt vi 217 dobbeltdokumentationer, hvor to tredjedele er i anamnesedelen. At begrænsningen af dobbeltdokumentationen ikke er et bevidst valg i nogen af afdelingerne. At de to faggrupper har fælles træk i deres dokumentationsstruktur, men med forskellige termer eller overskrifter. Når overskrifterne, som lægerne dokumenterer efter, og de søgeord, som sygeplejerskerne dokumenterer efter, sammenlignes, ses det, at der er et sammenfald i de to faggruppers dokumentationsmønstre. At arbejdsgangene og arbejdsdelingen med dokumentationen ikke har ændret sig væsentligt i afdelingerne med EPJ i forhold til afdelingerne uden EPJ. Arbejdsdelingen i afdelinger med EPJ viser med tydelighed, at der ikke er taget beslutninger om, hvilke arbejdsgange afdelingen skal benytte. Der er ikke taget beslutninger om, hvem der gør hvad, når et nyt elektronisk medium tages i anvendelse. Dermed fortsætter den monofaglige dokumentation, da der ikke er taget højde for, at der er behov for en ny dokumentationsmetode til brug for den tværfaglige dokumentation. I afdelingen med den højt strukturerede EPJ har man opnået fælles data, vi

7 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? men arbejdsgangene til opnåelse af fælles data har man imidlertid ikke haft en bevidst strategi for, hvilket er nødvendigt for at få den tværfaglige tilgang til EPJ. At den daglige kommunikation mellem faggrupperne ikke er forsvundet i forbindelse med brugen af det nye medium, EPJ, da man har været meget opmærksom på, at nuancerne vedrørende patientens behandling og pleje formidles ved den mundtlige kommunikation. At der ikke er udarbejdet en struktur for brugen af fælles data i en tværfaglig dokumentation i de to EPJ-afdelinger. At der ikke overordnet set er gjort noget for at undervise og instruere de sundhedsfaglige personer i det nye arbejdsredskab, et arbejdsredskab der bryder så meget ind i de gængse rutiner og kulturer. Anbefalinger Fælles data i EPJ kræver fælles undervisning/uddannelse i en ny tværfaglig dokumentationsmetode for alle fagpersoner I den kommende EPJ skal det udnyttes og understøttes, at de sundhedsfaglige personer specielt i anamnesedelen skriver det samme. De sundhedsfaglige personer skal undervises i at benytte fælles data, eksempelvis i anamnesedelen. De skal lære at tilføje i journalen, hvor der er behov for det og lære, at de ikke behøver at gentage unødvendigt, eksempelvis data der allerede er dokumenteret. De skal lære, at de kan verificere det, der er dokumenteret ved at spørge patienten mere i dybden, således at de ikke får det samme svar, men en uddybelse af det, patienten allerede har svaret. Dette kunne gøres i de afdelingsmæssige undervisningsseancer med EPJkoordinatoren/ EPJ-ansvarlige som undervisere. En vejledning fra Sundhedsstyrelsen kunne overordnet støtte dette arbejde. Arbejdsgangsanalyser Brugen af fælles data i EPJ betyder ændrede arbejdsgange. En uddannelse i at benytte fælles data i EPJ er afgørende for, at de sundhedsfaglige personers viden, herunder ressourcer, udnyttes optimalt. Der skal skabes en fælles dokumentationskultur for de sundhedsfaglige personer. Indholdet i selve dokumentationen vil være forskellig fra fag til fag, men selve brugen af EPJ skal være ens for alle faggrupper. Ibrugtagningen af en fælles dokumentationsmetode vil blive en vigtig og afgørende proces, da det er nødvendigt, at brugerne får lært dokumentationsmetoden og it-redskabet godt at kende, samt at arbejdsgangene besluttes og gøres konkrete, således at den samlede viden ved brugen af den fælles dokumentationsmetode kommer patienten til gode i form af en højnet kvalitet i behandling og pleje. vii

8 For at kunne ændre dokumentationspraksis kræves, at man ved, hvad det er, man gør og hvorfor. Til at synliggøre dokumentationspraksis skal der foretages arbejdsgangsanalyser af, hvordan fagpersonerne gør nu. I arbejdsgangene ligger også spørgsmålet om den tidstro registrering, og hvor megen dokumentation, der skal foreligge uden for EPJ, her tænkes på huskesedler og whiteboardtavler, hvorfor disse artefakter også skal tænkes ind ved analyse af arbejdsgangene. Via dette analysearbejde vil det være muligt at pege på områder, som fagpersonerne skal justere. Som opfølgning skal dette gentages efter indførelse af EPJ for at synliggøre, om fagpersonerne gør som aftalt. Samtidig vil nogle arbejdsgange skulle justeres, idet der vil være en forskel i at tænke arbejdsgange ind med EPJ og så have EPJ. Struktureret og intuitiv EPJ For at reducere mængden af dobbeltdokumentation kan vi anbefale, at man i udviklingen/valg af EPJ vælger en struktureret model. Desuden skal strukturen i den valgte kliniske proces i EPJ være intuitiv og let for brugerne at lære og benytte. Der skal ikke være for mange klik, således at overblikket mistes. Audit på målinger af dobbeltdokumentation De sundhedsfaglige personer skal lære at bruge de andre faggruppers data, således at dobbeltdokumentation undgås. Dette kan gøres via den lokale EPJ koordinator/ EPJ-ansvarlige, der laver dokumentationsøvelser med de sundhedsfaglige personer. Der skal her også arbejdes med forskellen i god og dårlig dobbeltdokumentation. De sundhedsfaglige personer skal have en forståelse af den gode dobbeltdokumentation, hvor det handler om en faglig stillingtagen til et problem. Der kan foretages audit, hvor omfanget af dobbeltdokumentation måles. Via denne audit vil de sundhedsfaglige personer få en tilbagemelding på, hvor det er de dobbeltdokumenterer og derved kunne ændre praksis. Eksempelvis er der kun få steder afholdt audit på brugen af medicinmodulet, hvilket betyder, at klinikkerne ikke har fået viden om egne fejl. Dialog om patienten bibeholdes Tvær- og monofaglig kommunikation om patienten skal bibeholdes, da EPJ ikke kan erstatte denne sparring. Respekt for fagenes teoretiske baggrunde Fagenes teoretiske baggrunde skal respekteres, da disse kulturelt er dybt forankret i fagene og derfor kræver opmærksomhed, når fælles data om patienten skal opbygges. Den faglige dokumentation er kernen i det faglige viii

9 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? arbejde, hvorfor der kræves stor opmærksomhed på dette område, således at uoverensstemmelser i forbindelse med opbyggelsen af fælles data i EPJ forebygges. ix

10

11 1. Baggrund Århus Amt implementerer i disse år den elektroniske patientjournal (EPJ) på amtets sygehuse (Århus Amt 2005; Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003), hvilket betyder ændringer i de sundhedsfaglige personers dokumentationsmåder. Patientens sundhedsfaglige ydelser afspejles i dag dels i lægejournalen og dels i sygeplejejournalen (dokumentationsredskaberne) og i fremtiden i den tværfaglige EPJ (Bakker A. 2004; Berg M.1998). I EPJ vil der ske en systematisering/strukturering af dokumentationen, således at det vil blive muligt at genfinde og genbruge data. Denne systematisering/strukturering forventes at foregå på en sådan måde, at man får en tværfaglig journal og ikke blot en fælles journal. EPJ vil medføre organisatoriske ændringer med nye arbejdsgange og nye arbejdsdelinger for dokumentationen af patientens behandling og pleje og dermed de sundhedsfaglige ydelser (Århus Amt 2005; Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003). Denne ændring vil være et led i opbygningen af EPJ, som skal tage udgangspunkt i G-EPJ (Grundstruktur for EPJ) (Sundhedsstyrelsen 2006), som er besluttet af Sundhedsstyrelsen. G-EPJ diskuteres blandt de sundhedsfaglige personer pga. modellens høje struktureringsgrad. De sundhedsfaglige personer (Olesen P.S. 2004) giver bl.a. udtryk for, at de har svært ved at genkende dagligdagen i denne struktureringsgrad. Sundhedsstyrelsen beskriver, at G-EPJ er en udviklingsmodel (Sundhedsstyrelsen 2005), som endnu ikke har fundet sin endelige struktureringsgrad. Ved indførelse af den kliniske proces (dokumentationsmodul), som vi herefter i rapporten vil kalde EPJ, forventes det, at de sundhedsfaglige personer ændrer deres dokumentationsform til at være problemorienteret efter G-EPJ-strukturen. Desuden vil man gå fra en monofaglig til en tværfaglig dokumentation: dette vil ligeledes være en stor omvæltning for de sundhedsfaglige personer. Sundhedsfaglige personers tilgang til dokumentationen er meget forskellig ud fra deres måde at organisere viden, kundskaber, færdigheder og uddannelser på, hvorfor der skal skabes konsensus omkring dokumentationsmetoderne og uddannelsen i de nye dokumentationsmetoder. Fink H. et al. (2003) skriver: Fagenes organisation som professioner og videnskaber kan medføre forskellige risici for, at faget ikke holder sig til sagen, men at hensynet til sagen bliver sat i anden række eller helt til side i det faglige arbejde. Etisk Råd har denne udtalelse vedrørende etik og indførelse af EPJ (Etisk Råd 2005): Ud fra patienternes perspektiv kan standardisering føre til, at en række informationer om patienten som person enten helt udelades eller videregives i en form, som ikke er egnet til at indfange det unikke ved patientens personlighed og livssituationer.

12 Baggrund Sundhedsstyrelsen definerer tværfaglig dokumentation som en dokumentation, der er baseret på et fælles sprog og en fælles forståelse af begreber (Sundhedsstyrelsen 2002). Til at understøtte den tværfaglige dokumentation forventes det, at Sundhedsstyrelsen indfører SNOMed CT klassifikationssystemet (Sundhedsstyrelsen 2005) som afløsning for Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem (SKS) (Sundhedsstyrelsen 2005), da SKS-klassifikationen ikke indeholder de relationer, der forventes at blive behov for i forbindelse med den tværfaglige dokumentation. Rigby M. (1999) skriver, at tværfaglig dokumentation med fælles data medfører en signifikant effekt på sundhedsydelserne med en bedre behandling og pleje af patienterne. De sundhedsfaglige personers fokus vil ændre sig fra fokus på eget fag til i stedet at få fokus på patienten, således at de sundhedsfaglige personers rolle bliver sekundær i forhold til patientens rolle. I dag foregår diskussionen om fælles dokumentation monofagligt; der er ingen diskussion tværfagligt. Dermed får man kun den monofaglige vinkel på den tværfaglige dokumentation, som diskuteres bl.a. i de sygeplejefaglige- og fysioterapeutfaglige dokumentationsråd. Vores perspektiv på den sundhedsfaglige dokumentation er den sundhedsfaglige persons, hvor den sundhedsfaglige person er en del af en organisation. Organisationen ser vi som Leavitts organisationsmodel (Leavitt H.J. 1978; Nielsen Ry J. C. 2002), hvor de fem variabler i organisationsmodellen er afhængige af hinanden, og patienten er en del af omverdenen. Ud fra denne teorimodel vil en indførelse af et nyt dokumentationsredskab have indflydelse på arbejdsgange, handlingsmønstre og fagligt niveau. Men hvordan vil dette give sig til udtryk i og omkring de sundhedsfaglige personer? I dag er der en holdning til, at den monofaglige dokumentation ikke umiddelbart lader sig forene med en tværfaglig dokumentation for de sundhedsfaglige personer (Ølsgaard G. et al. 2003; Svenningsen S. 2002). I dag ses en dobbeltdokumentation i patientens samlede journal, og i den dobbelte dokumentation kan der være divergens i dokumentationen. Denne dobbeltdokumentation kan bl.a. ses som udtryk for manglende tværfaglighed. 2

13 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? 2. Undersøgelsesspørgsmål Med baggrund i tidligere projekter (Andersen P.E.R. et al. 2004; Nicolajsen L. et al. 2004; Ølsgaard G. et al. 2003; Asp L. et al. 2002), erfaringer og ovennævnte har vi derfor stillet os selv spørgsmålet, hvordan vil det gå med den faglige dokumentation i en tværfaglig journal med fælles data? Dette fører os frem til at stille følgende spørgsmål, som er styrende for vort projekt: Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal med følgende fire undersøgelsesspørgsmål: 1. Hvor meget dobbeltdokumentation er der i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? 2. Hvor ligger dobbeltdokumentationen i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? 3. Hvordan er arbejdsgangen ved dokumentationen og kommunikationen omkring en patient på afdelinger med EPJ og på afdelinger uden EPJ? 4. Hvordan dokumenteres tværfagligt? 3

14 3. Begrebsafklaringer Vi forstår og bruger følgende begreber således i projektet. o EPJ: Betegnelsen bruger vi i projektrapporten kun om den del af EPJ, der er klinisk proces, også kaldet notatmodulet, vel vidende, at EPJ dækker flere moduler. o Dokumentation: Bruges som en fælles betegnelse for lægers, sygeplejerskers og fysioterapeuters journalføring over patientens behandling og pleje. o Journal: Sundhedsfaglige personer dokumentation af patientens behandling og pleje. o Flerfaglighed: Forskellige faggrupper arbejder parallelt på samme opgave. o Tværfaglighed: Forskellige faggrupper arbejder sammen om den samme opgave. o Fælles data: De data som dokumenteres ud fra et fælles perspektiv af patientens pleje og behandling, hvor fagligheden ikke har betydning for dokumentationen. o Anamnese: Den del af journalen, der omfatter patientens eller pårørendes redegørelse for patientens sygehistorie og baggrund, før den aktuelle indlæggelse. o Dobbeltdokumentation: Når der både i lægejournal og sygeplejejournal er noteret det samme, uanset om det er noteret med den latinske eller den danske betegnelse, eks. åndenød og dyspnø. Notatet skal være beskrevet ud fra den samme hændelse (tidspunkt og emneområde). o Pt.: Bruges som forkortelse for patient.

15 4. Projektdesign I litteratursøgningen nationalt og internationalt har vi ikke fundet et måleredskab, der indfanger kompleksiteten og det specielle i, hvad og hvordan der dokumenteres tværfagligt. Det amtslige ønske med den fremtidige EPJ er en tværfaglig journal. Det vil sige, at alle sundhedsfaglige grupper vil kunne have adgang til den samme journal og læse og benytte dokumentationen tværfagligt. Hvis vi siger, at graden af det tværfaglige vil være omvendt proportionalt med dobbeltdokumentationen, vil et af vores fikspunkter være at afdække dobbeltdokumentationen. Et andet vil være, hvordan fødes dokumentationen, hvordan dokumenteres, og hvordan overgives dokumentationen/kommunikationen til andre. Disse arbejdsgangsbeskrivelser fra afdelinger med og uden EPJ vil give os et indblik i, hvordan man gør i dag, og hvilke hjælperedskaber (artefakter) benytter man. Et tredje vil være at afdække, hvordan man benytter sig af den tværfaglige dokumentation i EPJ. Pilotprojekt Idet det ikke har været muligt at finde måleredskaber til vores studie, har vi selv designet disse. Redskaberne blev afprøvet via et pilotstudie på de fire afdelinger, hvor observationsstudierne til projektet skulle foregå. Journalmaterialet blev gennemgået i forhold til dobbeltdokumentation og divergerende dokumentation. Resultatet af pilotprojektet viste, at redskaberne var anvendelige og tydeliggjorde for os, hvor vi skulle have fokus for at få alle detaljer med vedrørende dokumentationen. Resultatet af vores undersøgelse af dokumentationsflowet viste også, at vi med de benyttede skemaer kunne illustrere dokumentations- og kommunikationsflowet mellem de sundhedsfaglige personer og patienten. Desuden var besøgene på afdelingerne inden selve undersøgelsen uvurderlige, idet vi lærte afdelingens daglige rutiner og personalet at kende. Vi var derfor ikke så fremmede, da vi kom for at observere. I pilotprojektet havde vi ikke det område med, som omhandler de sundhedsfaglige personers møde med patienten, da vi fandt, at vi ville belaste færrest mulige patienter med denne del af undersøgelsen. Projektdesign Undersøgelsen er udført som en komparativ, kvalitativ undersøgelse bygget op om et kvasi-eksperimentelt design (Zachariae B. 1998), kombineret med en kvantitativ måling.

16 Projektdesign I designet indgik der to grupper. Den ene gruppe (traditionel dokumentationsform) bestod af to afdelinger, der ikke havde indført elektronisk patientjournal, og den anden gruppe bestod af to afdelinger, der havde indført elektronisk patientjournal og arbejdet med denne i over et år. De fire afdelinger har indbyrdes to og to det samme speciale. Det betyder, at behandlingsformen på patienterne er parvis ens, og afdelingerne har parvis et specialesamarbejde. Der gennemførtes to observationsscenarier på alle fire afdelinger ud fra den samme guide. Herefter blev de observerede sundhedsfaglige personer interviewet ud fra en struktureret interviewguide (Kvale S. 1997). På de to EPJ-afdelinger blev der suppleret med et fokusgruppeinterview med andre sundhedsfaglige personer end dem, vi observerede for at afdække, hvordan man benytter sig af den tværfaglige dokumentation i en afdeling med EPJ. Den kvantitative del bestod i at måle mængden af dobbeltdokumentation i de monofaglige patientjournaler. 20 papirjournaler, der var udvalgt tilfældigt på de to afdelinger uden EPJ, 10 fra hver afdeling, blev gennemgået. Vi gennemgik alle lægejournaler og sygeplejejournaler med henblik på at optælle hvor, og i hvor mange tilfælde der var dobbeltdokumentation. Derudover blev der noteret tilfælde af divergens i henholdsvis læge- og sygeplejejournalen. Journalerne er fra perioden til Til at undersøge tendensen i nuværende EPJ-journaler undersøgte vi fire journaler efter samme metode som papirjournalerne. Journalerne er fra perioden til Undersøgelsesenheder Observationsafdelinger og komparative afdelinger var fire kirurgiske afdelinger, hvor specialerne to og to var ens. Afdelingerne har indbyrdes to og to et specialemæssigt samarbejde, således at eventuelle forskelligheder ikke kan have indflydelse på projektet. Vi valgte to kirurgiske afdelinger med hver deres speciale. Kirurgiske afdelinger har ry for ikke at have så lange journaler, hvilket kunne begrænse vores undersøgelsesmateriale. Gennemsnitlig er der 4,5 kontinuationer i en kirurgisk journal og 7,5 kontinuation i en medicinsk journal. Vi observerede det daglige sundhedsfaglige arbejde (dokumentation/kommunikation) omkring en patient i en dagvagt. Vi observerede ikke den udførte pleje eller behandling, men så på den mundtlige og skriftlige dokumentation i det tværfaglige samarbejde i forbindelse med en indlagt patient på en arbejdsdag, der strækker sig fra kl. 7 til kl

17 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Deltagere i undersøgelsen Vi ønskede til undersøgelsen, at de sundhedsfaglige personer, vi fulgte omkring patienten, dels skulle være tilfældigt udvalgt, og dels omfatte nogen erfaring og megen erfaring. Derudover ville vi gerne også have en så ligelig fordeling af kønnene som muligt, således at materialet kunne blive så repræsentativt som muligt. Af nedenstående fremgår det, at vi fik vores ønske opfyldt. Følgende har deltaget i undersøgelsen 12 læger med en anciennitet fra 4 til 30 år 11 sygeplejersker med en anciennitet fra 5 til 33 år 3 fysioterapeuter med en anciennitet fra 8 til 17 år Tabel 4.1 viser fordeling på køn og fag. Mænd Kvinder Læger 8 4 Sygeplejersker 1 10 Fysioterapeuter 0 3 Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 4.1 Deltagere i undersøgelsen 7

18 5. Metode I dette afsnit beskriver vi, hvilke metoder der er brugt til at besvare hvert af de fire undersøgelsesspørgsmål. Vi har i rapporten valgt at fremstille metodebeskrivelsen skematisk for at give og lette overblikket. Den fulde beskrivelse af metoden kan læses i Bilag 2. Omfang af dobbeltdokumentation Til besvarelse af spørgsmål: Hvor meget dobbeltdokumentation er der i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? gjorde vi følgende: Dataindsamling Registrering Analyse 20 journaler tilfældigt udvalgt på to kirurgiske afdelinger uden EPJ Fire journaler på to afdelinger med EPJ Gennemgang af lægejournalerne og sammenholdt notaterne med dem, der er noteret i sygeplejejournalen. Det registreres, hver gang der findes dobbeltdokumentation. Optælling af divergens imellem læge- og sygeplejenotaterne. Dette antal angiver, hvor mange gange, der i lægejournal og sygeplejejournal er modstridende oplysninger i optegnelserne. På et skema registreres antallet af dobbeltdokumentationer, og under hvilke overskrifter de er fundet (Bilag 1, Skema 1 og 2) I analysen er tallene lagt sammen. Tallene for anamnese -delen er lagt sammen og sat i forhold til de daglige optegnelser. For at få et mål for hvor stor dobbeltdokumentationen er i forhold til, hvad der er muligt at dobbeltdokumentere, har vi optalt det samlede antal dokumentationer under aktuelle i lægejournal og holdt dette antal op mod det antal, der er optalt i sygeplejejournalen. Dette er kun optalt for papirjournalerne. Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.1 Metodeoversigt til Omfang af dobbeltdokumentation

19 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Hvor findes dobbeltdokumentation? Til besvarelse af spørgsmål: Hvor ligger dobbeltdokumentationen i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? gjorde vi følgende: Metode Registrering Analyse Gennemgang af de 20 journaler og registreret under hvilken overskrift dobbeltdokumentationen er fundet. Dels i lægejournalen og dels i sygeplejejournalen. Den samme gennemgang af fire journaler med EPJ. Her er skelnet mellem de forskellige faggruppers notater. Der er udarbejdet et skema over omfanget af dobbeltdokumentation, og under hvilke overskrifter dobbeltdokumentationen er fundet (Bilag 1, Skema 1 og 2). Der er udarbejdet et skema med udgangspunkt i VIPSmodellens søgeord og lægernes overskrifter ifølge FADL. Skemaet viser sammenfaldet i de to gruppers dokumentation i journaler uden EPJ (Bilag 1, Skema 3). Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.2 Metodeoversigt til Hvor findes dobbeltdokumentation? Arbejdsgange ved dokumentation Til besvarelse af spørgsmål: Hvordan er arbejdsgangen ved dokumentationen og kommunikationen omkring en patient på afdelinger med EPJ og afdelinger uden EPJ? gjorde vi følgende: Metode Registrering Analyse Observationsstudie på de fire afdelinger ud fra Tabel 5.4 Fikspunkter i observationsstudiet. Fokus er dokumentation kommunikation. Sammenligner Arbejdsgangene noteres af begge observatører på skema (Tabel 5.5 Observationsskema ) De udfyldte skemaer fra observationerne Bilag 1, Skema 5 er sammenstillet på følgende måde: den monofaglige dokumentation alt hvad den enkelte fagperson havde noteret på egne huskesedler 9

20 Metode scenarierne fra afdelinger uden EPJ og afdelinger med EPJ. den tværfaglige kommunikation Til validering af processen er de observerede personer interviewet. Interviewguide. Interviewene er meningskondenseret, meningskategoriseret. Den samlede kategorisering er sat i skema (Bilag 1, Skema 7). Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.3 Metodeoversigt Arbejdsgange ved dokumentation Skematisk oversigt over indsamlede data i forbindelse med den sundhedsfaglige dokumentation/ kommunikation omkring en patient. (Tabel 5.4 Fikspunkter i observationsstudiet ) Tidspunkt Morgen Morgen Før mødet med patient Før mødet med patient Den skriftlige dokumentation der ligger på patienten fra dagen før. Nedskrevet den mundtlige rapport Nedskrevet hvad sygeplejersken kommunikerer videre til lægen Nedskrevet kommunikationen mellem læge og sygeplejerske Parter i dokumentationen Sygeplejejournalen Lægejournalen Dokumentationsmåde Sygeplejerskesygeplejerske dialogen Sygeplejerske-læge dialogen Læge-sygeplejerske + øvrige sundhedsfaglige dialog Mødet med patient Nedskrevet Patient-læge- 10

21 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? Tidspunkt Efter mødet med patient Dokumentationsmåde kommunikationen mellem patient, læge og sygeplejerske Medtaget skriftlige dokumentation i lægeog sygeplejejournal samt øvrige sundhedsfaglige journal Parter i dokumentationen sygeplejerske dialogen Lægejournal Sygeplejejournal Øvrige sundhedsfaglige journal Medtaget skriftlige støttepapirer Sygeplejerskens egne notater Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.4 Fikspunkter i observationsstudiet I observationsstudierne udfyldes en kopi af Tabel 5.5 til registrering af observationer: Kommunikation sygeplejerske Dokumentation Lægejournalen Dokumentation Sygeplejejournalen Kommunikation Læge Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.5 Observationsskema I Bilag 1, Skema 5 ses brugen af dette. Tværfaglig dokumentation Til besvarelse af spørgsmål: Hvordan dokumenteres tværfagligt? gjorde vi følgende: Metode Registrering Analyse Observationsstudier og interview beskrevet i Tabel 5.3 Som i Tabel 5.3 Som i Tabel 5.3 Suppleret med fokusgruppeinterview i Interviewguide. Meningskondenseret, 11

22 Metode Metode Registrering Analyse afdelinger med EPJ meningskategoriseret. En samlet kategorisering er opdelt fagligt. Bilag 1, Skema 8 Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 5.6 Metodeoversigt Tværfaglig dokumentation Etik De opsamlede data i observationsstudiet og interviewene er anonymiseret, således at personerne ikke er identificerbare. Der er indhentet samtykke hos de otte patienter, som indgår i observationsstudiet. Desuden foreligger der en tilladelse fra Datatilsynet i forhold til de samlede data på alle patienterne, og en accept fra Den Videnskabsetiske Komité. Afdelingsledelserne på de fire afdelinger har givet tilladelse til projektet, og alle informanter forbliver anonyme i fremstillingen af projektet. 12

23 6. Præsentation af EPJ it-systemerne Funktionaliteterne til dokumentation af den sundhedsfaglige behandling og pleje i afdelingernes EPJ beskrives kort, således at konteksten for de forskellige dataopsamlingsmetoder kan identificeres. Det drejer sig om to forskellige EPJ it-systemer, en såkaldt førstegenerations EPJ og en anden-generations EPJ. I første-generations EPJ arbejdes der med løst strukturerede data ved hjælp af søgeord for notattyper og VIPS strukturering (Björvell C. 2001) for sygeplejenotater. Desuden er der mulighed for fritekst i alle notaterne. I anden-generations EPJ arbejdes der ud fra Sundhedsstyrelsens G-EPJstruktur (Sundhedsstyrelsen 2006) og med forholdsvis højt strukturerede data med mulighed for lidt fritekst, bl.a. i konklusionsfelterne. Første generation Funktionaliteterne til dokumentation i EPJ indeholder valg af notattype og kontaktform. Notattyperne er foruddefinerede, fx stuegang og med fagspecifikke notater som enten sygepleje-, fysioterapeut- eller lægenotater. Når notattypen er valgt, præsenteres man for et skærmbillede, hvori man skriver sit notat. Samtidig med at man skriver notatet, kan man indsætte søgeord som overskrift for sine notater, eksempelvis Aktuel Sygdom. Notattyperne kan også være struktureret med søgeord, fx er sygeplejestatus struktureret med VIPS-søgeordene (Björvell C 2001). Der dokumenteres ud for hvert enkelt søgeord, hvor søgeordene er opsat i en skabelon på skærmbilledet. I notatfunktionaliteten er der også mulighed for at generere en lægelig epikrise, som er foruddefineret med forskellige notattyper og kontaktformer. EPJ it-systemet er en standardløsning, som lægger sig meget op af papirjournalen. Når de inddaterede data skal præsenteres på skærmen, benyttes de forskellige notattyper som søgemulighed. Hvis man for eksempel vil se stuegangsnotatet, finder man dette ord og kan her se stuegangsnotatet for den valgte dag. Der er mulighed for print af patientens samlede journal. Ud over selve dokumentationsmodulet i EPJ, indeholder denne EPJ også et medicineringsmodul. Øvrige moduler til en fuldt udbygget EPJ er endnu ikke integreret i EPJ, men tilgås elektronisk ad anden vej. EPJ-systemet på denne EPJ-afdeling kører som en selvstændig EPJ uden kontakt til de øvrige afdelinger på sygehuset. Dette bevirker, at når EPJafdelingen modtager patienter fra andre afdelinger, modtager de en

24 Præsentation af EPJ it-systemerne papirjournal, og når patienten skal udskrives til en anden afdeling medsendes et print fra EPJ. Anden generation Funktionaliteterne til dokumentation i EPJ er opbygget efter Sundhedsstyrelsens G-EPJ (Sundhedsstyrelsen 2006), hvilket klart kan ses af brugergrænsefladen. Brugergrænsefladen er opdelt i fire felter, hvoraf de tre felter følger dokumentationsmetoden i G-EPJ, nemlig Diagnoser, Interventioner og Resultater. Evalueringsfeltet er p.t. ikke udviklet. Til de enkelte diagnoser inden for specialet er der mulighed for at tilknytte nogle foruddefinerede standardplaner med den behandling og pleje, som afdelingen har defineret for den enkelte diagnose (Sundhedsstyrelsen 2006). Standardplanerne indeholder desuden diagnoser og interventioner med koder for Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem (Sundhedsstyrelsen 2005), hvilket bevirker, at registreringer til Landspatientregistreret på sigt kan foregå automatisk. Når diagnosen er valgt, vælges hvilken standardplan patienten skal have. Standardplanen benyttes herefter som en guide for behandlingen. Til standardplanen er der knyttet forskellige strukturerede skemaer til dokumentation af patientens resultater. På de højt strukturerede skemaer er der også mulighed for at skrive et konklusionsnotat i fritekst. De inddaterede data præsenteres via resultater i G-EPJ. Man søger i standardplanen efter det ønskede resultat, som man gerne vil præsenteres for. Der er mulighed for print af den samlede patientjournal. Dokumentationsmodulet i EPJ indeholder ikke et medicineringsmodul. Øvrige moduler til en fuldt udbygget EPJ er endnu ikke integreret i EPJ, men nogle af modulerne tilgås elektronisk ad anden vej end EPJ. EPJ-systemet på denne EPJ-afdeling er et udviklingsprojekt, som har taget sin begyndelse i netop denne EPJ-afdeling, hvorefter det skal distribueres til de øvrige afdelinger i amtet. Problematikken omkring patienter henvist fra andre afdelinger, og som udskrives til andre afdelinger, er også kendt her, hvorfor papirjournaler fortsat findes på afdelingen på de patienter, som har haft kontakt med afdelinger, som endnu ikke har amtets EPJ. 14

25 7. Resultater I dette kapitel besvarer vi enkeltvis undersøgelsesspørgsmålene o Hvor meget dobbeltdokumentation er der i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? o Hvor ligger dobbeltdokumentationen i dag i de monofaglige patientjournaler, og hvad er tendensen i en tværfaglig elektronisk patientjournal? o Hvordan er arbejdsgangen ved dokumentationen og kommunikationen vedrørende en patient på afdelinger med EPJ og afdelinger uden EPJ? o Hvordan dokumenteres tværfagligt? Spørgsmålene besvares ud fra de forskellige kvalitative studier, observationer, interviews og fokusgruppeinterviews samt det kvantitative studie af dokumentationsmaterialet. Resultaterne verificeres ud fra dokumentationen og kommunikationen mellem de forskellige faggrupper, som har kontakt med den udvalgte patient i en dagvagt. Dokumentationsmaterialet beskrives ud fra den kvantitative måling af dokumentationen på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, ti fra hver af de to observerede afdelinger. Disse afdelinger har endnu ikke elektroniske patientjournaler. Yderligere har vi suppleret med, hvad tendensen er i en tværfaglig elektronisk patientjournal. Materialet er fire journaler fra vores observationsstudier på de to afdelinger med EPJ. Omfang af dobbeltdokumentation Der er en forventning om, at med indførelsen af EPJ vil mængden af dobbeltdokumentationen minimeres, og at man benytter sig af fælles data. Data er principielt fælles i en tværfaglig EPJ. Vi har her i projektet den tese, at tværfagligheden kan måles ud fra mængden af dobbeltdokumentation. Megen dobbeltdokumentation betyder derfor en mindre grad af tværfaglighed. Med dobbeltdokumentation mener vi, at den samme dokumentation er beskrevet i journalen af to faggrupper ud fra den samme patientsituation. I en tværfaglig journal vil der ikke være den samme dobbeltdokumentation, men den samme problemstilling kan beskrives ud fra de forskellige faglige vinkler. I en ikke-tværfaglig journal vil faggrupperne hver især beskrive den samme problemstilling hver sit sted. For at måle omfanget af dobbeltdokumentation i de monofaglige patientjournaler gennemgik vi 20 papirjournaler. Journalerne er udvalgt tilfældigt

26 Resultater på to af de observerede kirurgiske afdelinger, ti fra hver afdeling. Vi gennemgik alle lægejournalerne og sygeplejejournalerne og optalte hvor og hvor mange tilfælde af dokumentation, der var. Hvorledes optællingen fandt sted er nærmere beskrevet i metodeafsnittet. Optællingen er kun foretaget på dokumentationen i en stamafdeling. Stamafdelingen defineres som den afdeling, der har ansvaret for patientens behandling og pleje. Evt. dokumentation fra intensiv og opvågning er derfor ikke optalt. Fysioterapeuterne noterer i lægejournalen, når de påbegynder behandling, men det kan ikke læses i journalen, hvilken behandling der gives til patienten, hvordan patienten responderer på behandlingen, eller hvornår behandlingen ophører. Den daglige fysioterapeutdokumentation er ikke tilgængelig på afdelingen. Orientering om patienten går til sygeplejersken. Det er derfor ikke muligt at optælle en eventuel dobbeltdokumentation. Derfor har vi valgt kun at betegne det som fysioterapeut-noteret opstart. Vi fandt ti optegnelser, hvilket passer helt til den ene afdeling, hvor fysioterapi er en daglig foreteelse (Bilag 1 Skema 1). Tabel 7.1. viser optegnelserne over, hvor vi fandt dobbeltdokumentation, og hvor meget. Ud fra optællingen kom der et tydeligt billede frem af områder med dobbeltdokumentation; disse figurerer i den øverste række i Tabel 7.1. Journalmaterialet viste dobbeltdokumentation inden for o Indlæggelsesdiagnose o Allergi o Aktuelle o Socialt o Dispositioner, alkohol, rygning, tidligere o Daglige notater o Ordinationer (medicin) Figur 7.1 viser fordelingen af dobbeltdokumentationen inden for de forskellige områder; tallene er de samme som i Tabel 7.1. Y-aksen er antallet af dobbeltdokumentationer, og X-aksen er de enkelte overskrifter. Fordeling af dobbeltdokumentation Antal 1. Indlæggelsesdiagnose 2. Allergi 3. Aktuelle 4. Socialt 5. Disp. Rygning. Alkohol m.m. 6. Daglige notater 7. Ordinationer Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Figur 7.1 Fordeling af dobbeltdokumentation 16

27 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? I de 20 journaler blev der fundet 217 dobbeltdokumentationer, altså den samme dokumentation beskrevet af de forskellige faggrupper. Tallet 217 er fremkommet ved at lægge tallene sammen fra indlæggelsesdiagnose, allergi, aktuelle, socialt, disp., alkohol, rygning, tidl., daglige notat og ordinationer (Tabel 7.1). Det er i gennemsnit 10,8 dobbeltdokumentation pr. journal, eller 2,1 pr. kontinuation. J. nr. Divergendiagnose Indlæggelses- Allergi Aktuelle Socialt Disp. etc. Daglige Ordinationer notat *) *) I alt Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 7.1 Gennemgang af journaler uden EPJ *) Funden divergens i læge- og sygeplejejournal under allergi 17

28 Resultater Gennemgang af skema over dobbeltdokumentation I det følgende har vi uddybet Tabel Journal nr. Et nummer vi har tildelt hver af journalerne til identifikationsformål. For at kunne sætte antallet af dobbeltdokumentationer i perspektiv, har vi valgt at måle dem op mod antallet af kontinuationer. Kontinuationen angiver længden af lægejournalen. Lægerne på de to afdelinger benytter samme struktur i journalerne, så derfor kan vi tillade os at bruge det som målestok. Antallet af kontinuationer fordelt på journalerne Antal kont. 1. Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr Journal nr. 20 Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Figur 7.2 Antallet af kontinuationer fordelt på journal nummer. Figur 7.2 viser antallet af kontinuationer fordelt på de optalte journaler. Den gennemsnitlige længde af journalerne er på 4,6 kontinuation, den korteste journal er på tre kontinuationer, og den længste på otte kontinuationer. 2. Divergens Dette antal angiver, hvor der i lægejournalen og sygeplejejournalen er modstridende oplysninger i optegnelserne. Divergens siger ikke noget om dobbeltdokumentation, men så alligevel. I det øjeblik der er divergens mellem de to journaler, er det et udtryk for, at journalerne ikke bruges tværfagligt. Vi har ikke i vores optælling taget stilling til, hvilken konsekvens divergensen har haft. Vi har heller ikke gradueret, hvor alvorlig den ene divergens er i forhold til en anden. Vi har kun optalt dem. Eksempler på divergens har været modstridende oplysninger om: allergi, BT-angivelse, temperaturangivelse på et givent tidspunkt, længden af patientens sygehistorie. I de 20 journaler har vi fundet ni modstridende 18

29 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? oplysninger. Ud af de ni er der to, hvor divergensen er i allergi. De er angivet med en * i feltet allergi. (J.nr. 2 og 11). 3. Indlæggelsesdiagnose I lægejournalen og i sygeplejejournalen er der angivet en indlæggelsesdiagnose. Der er set bort fra, at der automatisk i journalen og på hovedkortet i sygeplejejournalen altid kommer en indlæggelsesdiagnose på patienten. Vi har kun optalt de tilfælde, hvor læger og sygeplejersker aktivt selv har dokumenteret en indlæggelsesdiagnose. Vi har fundet 20 dobbeltdokumentationer af selve indlæggelsesdiagnosen. To steder er indlæggelsesdiagnosen dokumenteret flere gange. Det ses i J. nr. 17 og Allergi I de 20 journaler er der fundet 16 dobbeltdokumentationer på allergi. Deraf er der 10, som derudover er dobbeltdokumenteret i sygeplejejournalen. Det vil sige, at i 10 sygeplejejournaler har man dobbeltdokumenteret allergi. De * markerede felter angiver, at der har begge parter dokumenteret allergi, men der er en divergens i dokumentationen. (J.nr. 2 og 11). 5. Aktuelle Under aktuelle har vi optalt det, som lægerne har skrevet under overskriften aktuelle, og hvor sygeplejerskerne betegner det som kontaktårsag. Når man vurderer, om et antal af dobbeltdokumentationer er mange eller få, kræver det et antal at holde det op imod. Det er meget svært ud af en lægejournal og en sygeplejejournal at se på, hvor megen dobbeltdokumentation er der her i forhold til, hvor meget er der muligt. Vi har valgt at sige, at det antal, der er noteret i lægejournalen under aktuelle, er det antal af aktuelle, det er muligt at notere. Herved bliver det muligt at få et tal for, hvor stor dobbeltdokumentationen er i forhold til, hvad der er muligt at dobbeltdokumentere. I en af journalerne, er der ikke beskrevet aktuelle (J.nr. 16). Der ses af optællingen, at der er dobbeltdokumentation i 55 ud af 80 mulige. Det vil sige, at 69% af mulige aktuelle bliver dobbeltdokumenteret. Figur 7.3 viser for hver enkelt journal forholdet mellem dobbeltdokumentation under aktuelle og det mulige antal af aktuelle. I seks ud af de 19 journaler er tallene ens (xj2-xj8-xj9-yj2-yj3 -yj5). Her er antallet af mulige aktuelle blevet dobbeltdokumenteret. 19

30 Resultater "Aktuelle" dobbeltregistreringer vs registreringer i alt Afd. X J.1 Afd. X J.2 Afd. X J.3 Afd. X J.4 Afd. X J.5 Afd. X J.6 Afd. X J.7 Afd. X J.8 Afd. X J.9 Afd. X J.10 Afd. Y J.1 Afd. Y J.2 Afd. Y J.3 Afd. Y J.4 Afd. Y J.5 Afd. Y J.7 Afd. Y J.8 Afd. Y J.9 Afd. Y J.10 Aktuelle Dobbelt reg Aktuelle Antal reg. I alt Lisbeth Nicolajsen og Ghita Ølsgaard Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Figur 7.3 Aktuelle dobbeltregistreringer vs registreringer i alt Figuren viser de målte dobbeltregistreringer som er de lyse søjler, og det mulige antal de mørke. X-aksen er afdeling og journal nr. i optællingen. 6. Socialt Under sammenfatningen socialt, som dækker det lægerne skriver under socialt, og sygeplejerskerne skriver under søgeordet social baggrund, er der er i alt 18 dobbeltdokumentationer. 7. Dispositioner, alkohol, rygning, tidligere Disse har vi taget under et, idet der ikke er nogen stringens i lægejournalerne, om det er nævnt eller ej, og om det er beskrevet under den samme overskrift. Der er i alt 40 dobbeltdokumentationer i denne gruppe. 8. Daglige notat Daglige notat dækker, hvad der noteres dagligt i læge- og sygeplejejournalen. Det kan være fra dagens stuegang (mødet med patienten), orientering til patienten om sygdom eller dokumentation af plejen til patienten. Der er i alt 52 dobbeltdokumentationer i denne gruppe. 20

31 Hvordan sikres den sundhedsfaglige dokumentation i en tværfaglig elektronisk patientjournal? 9. Ordinationer Betyder at lægen har ordineret enten medicin eller en behandling, hvor det også er beskrevet i sygeplejejournalen. Der er optalt 16 dobbeltdokumentationer. EPJ-journaler Vi har i projektet set på fire EPJ-journaler, som blev brugt på patienterne i observationsstudiet. Optælling af dobbeltdokumentation på EPJ-journaler er sket efter samme metode som på papirjournalerne. Dette er vist i Tabel 7.2. J.nr. Divergens Indlæggel sesdiagnose Allergi Aktuelle Socialt Disp. Obj. O.l Daglige notat Ordinationer I alt (minus Divergens) I alt Ølsgaard, Nicolajsen, 2006 Ølsgaard, Nicolajsen 2006 Tabel 7.2 Gennemgang af EPJ-journaler I de fire EPJ-journaler er der i anamnesedelen 10 dobbeltdokumentationer, og i de daglige notater 21 dobbeltdokumentationer. I alt er der 31 dobbeltdokumentationer og 1 divergens. Tendensen i det samlede billede af dobbeltdokumentationer i EPJ-journaler er sammenligneligt med billedet af papirjournalerne. Men ser vi nærmere efter, er der en forskel i EPJ-journalerne indbyrdes. I to af journalerne er der kun en dobbeltdokumentation i hver journal (J.nr 3, J.nr 4). De andre to journaler tegner sig for 29 dobbeltdokumentationer (J.nr 1, J.nr 2). Dette billede afviger fra billedet af papirjournalerne. Der var der ingen af journalerne, der kun havde en dobbeltdokumentation. De to typer EPJ-journaler er meget forskellige i deres opbygning og struktur. I den ene type, hvor der er få dobbeltdokumentationer, er journalen opbygget meget struktureret med fælles tværfaglige skemaer/standardplaner. 21

32 Resultater I de elektroniske journaler, hvor antallet af dobbeltdokumentationer er størst, er strukturen opbygget næsten som papirjournalen (Afsnit 6). Hvor findes dobbeltdokumentation? For at måle omfanget af dobbeltdokumentation i de monofaglige patientjournaler gennemgik vi 20 papirjournaler. Journalerne er udvalgt tilfældigt på de to observerede kirurgiske afdelinger, 10 fra hver afdeling. Vi gennemgik alle læge- og sygeplejejournaler og optalte, hvor og hvor mange tilfælde af dobbeltdokumentation der var. Hvorledes optællingen fandt sted er nærmere beskrevet i metodeafsnittet. Opmålingen er kun foretaget på dokumentationen i en stamafdeling. Stamafdelingen defineres som den afdeling, der har ansvaret for patientens behandling og pleje. Eventuel dokumentation fra intensiv og opvågning er ikke optalt. Da vi optalte omfanget af dobbeltdokumentation, noterede vi, hvor vi fandt den. Hos lægerne brugte vi den overskrift i journalen, hvor vi fandt dobbeltdokumentationen. I sygeplejejournalen noterede vi under det søgeord, hvor vi havde fundet dobbeltdokumentationen. Sygeplejerskerne bruger på begge afdelinger VIPS-modellen som struktur for dokumentation (Björvel C. 2001). Lægerne bruger i store træk en anbefaling fra FADL (Damborg & Dall 2003). Ud fra optællingen og ud fra dokumentationsmetoderne, som læger og sygeplejersker benytter, kategoriserede vi de steder, hvor vi fandt dobbeltdokumentation. Kategorierne faldt i tre dele. Første del anamnese o indlæggelsesdiagnose o allergi o aktuelle o socialt o dispositioner, alkohol, rygning Anden del lægernes objektive undersøgelse / sygeplejerskernes ankomststatus Tredje del daglige notater og ordinationer På baggrund af vores fund ved optælling og med udgangspunkt i VIPSmodellens søgeord og lægernes overskrifter ifølge FADL har vi udarbejdet et skema (Figur 7.4), der viser det sammenfald, der er i de to gruppers dokumentation. Skematisk er lægernes og sygeplejerskernes betegnelser stillet over for hinanden. 22