Nakorsanut. TEMA: Screening i Grønland

Transkript

1 Nakorsanut Meddelelser fra Grønlands Lægekredsforening Nummer Årgang TEMA: Screening i Grønland SCREENING fordele, ulemper og beslutningsgrundlag, side 3 Screening og arvelig cancer, side 6-8 Screeningsprogram for børn i Grønland, side 9-12 Prænatal screening for leversygdommen (CFG) og stofskiftesygdommen (PCCB), side Screening mod Livmoderhalskræft Grønland, side Skolebørn med latent TB Resultater fra den årlige screening, side Tuberkulosescreening i Grønland, side 22-23

2 Nakorsanut Lægeklinikken Box Nuuk Fax: Screening i Grønland Temaredaktør: Karin Ladefoged og Thomas Stensgaard Screening i Grønland er temaet for dette nr af Nakorsanut. Redaktion: Thomas Stensgaard, ats@peqqik.gl (Ansvh.) Lay-out: Tegnestuen Tita Oplag: 700 Tryk: Nuuk Offset Aps Nuuk ISSN Nøgletitel: Nakorsanut Udgivet af Grønlands Lægekredsforening Bladet kan på et tidspunkt læses på foreningens hjemmeside Forside: Anne-Birthe Hove Foto: Thomas Stensgaard Grønlands Lægekredsforenings bestyrelse: Jesper Olesen - Formand, JEOL@peqqik.gl Folmer Lyngaard Næstformand, FOLY@peqqik.gl Michael Bakkegaard Kasserer, MION@peqqik.gl Rasmus Gaarde Madsen Sekretær, RGMA@peqqik.gl Lars Vindfeldt - Menigt medlem, LAVI@peqqik.gl Jacob Kanstrup - Menigt medlem, JKAN@peqqik.gl Nakorsanut skal tjene til oplysning, reflektion og debat. Vi prøver - hvis vi opdager det - at begrænse de værste udslag af paranoia, polarkuller og usaglighed. Under alle omstændigheder: artikler i Nakorsanut udtrykker ikke nødvendigvis bestyrelsens holdninger. Ideen er Karin Ladefogeds og som belønning for denne gode ide har hun fået lov til at stå for indsamlingen af de fleste af artiklerne til dette nr. Der er tale om et rigtigt medicinsk nr, forstået på den måde, at det er fuldt af god saglig information om, hvad der foregår på screeningsfronten, - og for en gangs skyld meget lidt om samfundsforhold, prioriteringer, omstruktureringer osv osv. Et sådan nr er blevet efterlyst, og jeg synes selv - som jo er lidt til det der med politik mv - at det har været en fornøjelse at se artiklerne komme dumpende ind, læse dem igennem og - ja blive klogere. Det var der tydeligvis plads til hos mig, og forhåbentligt vil der også blive udfyldt huller hos andre læsere. Som noget lidt specielt, har Nakorsanut denne gang inviteret en forfatter udefra, idet vi ikke lige kunne finde nogen i lokalmiljøet, som kunne levere en oversigts artikel om screenngsproblematikken. Det synes vi så til gengæld, at Elsebeth Lynge har gjort på forbilledlig vis. Man kunne også have spurgt en række kolleger om, hvad de kunne ønske sig af screeninger; ja det kunne man jo faktisk også have spurgt en række andre om, men man må kende sin begrænsning. Og så er der ikke sagt et ord om mammografiscreening! Hvis det falder i læsernes smag med sådanne medicinsk orienterede numre af Nakorsanut er man meget vel kommen til at fremkomme med forslag til emner. Risikoen er selvfølgelig, at man pludselig bliver hvirvlet ind i et stykke redaktionssarbejde, men det kan jo så til gengæld vise sig at være rigtigt sjovt - og giv lyst til mere af samme slags. Thomas Stensgaard 2

3 SCREENING fordele, ulemper og beslutningsgrundlag Hvad er screening? De fleste sygdomstilfælde bliver opdaget, når de giver symptomer. Når man screener, er det anderledes. Her forsøger man at opdage sygdomstilfælde, før de giver symptomer. Formålet er forskelligt alt efter hvilken type screening, det drejer sig om. Ved risikovurdering og fosterdiagnostik hos gravide kvinder er formålet at opdage fostre med Downs syndrom eller andre alvorlige lidelser, og dermed give moderen mulighed at vælge abort eller f orberede sig til fødslen af et handicappet barn. Ved p henylketonuri-screening af nyfødte er formålet at give syge børn mulighed for at få en kost, hvor hjerneskade kan undgås. Ved screening for livmoderhalskræft er formålet at opdage forstadier til sygdommen og dermed undgå, at kvinden får kræft. Ved screening for brystkræft er formålet at sikre kvinder med kræft en mere effektiv behandling og dermed en bedre prognose. Ved screening for tuberkulose er formålet både at sikre den smittede borger behandling og at begrænse risikoen for smitte af andre borgere. Fælles for alle screeninger er imidlertid, at sundhedsvæsenet henvender sig til den indtil da raske borger med et diagnostisk tilbud. At en sådan aktivitet stiller s ærlige krav, var man klar over allerede i 1968, hvor Wilson & Jungner offentliggjorde deres berømte 10 principper for screening. Tankegangen var her, at man kun skal screene for vigtige sygdomme, hvis man ved, hvilke behandling borgere med unormalt screeningsfund skal tilbydes, og sundhedsvæsenet skal have tilstrækkelig k apacitet til at foretage denne behandling. Selvom disse principper synes enkle og ligetil, er de stadig lige aktuelle. F.eks. kunne Rigshospitalet i 2009 ikke leve op til behandlingsbehovet ved indførelsen af mammografi screening i Region Hovedstaden. Det er grotesk. Vi indfører et s ystem, hvor vi fortæller kvinder, som tror, de er raske, at de har kræft. Og når vi så stiller diagnosen, kan vi ikke tilbyde kvinden operation før efter en måned, udtalte Niels Kroman fra Brystkirurgisk Afdeling på Rigshospitalet. Fordele Screening giver kun mening, hvis man faktisk opnår det tilsigtede formål. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) er bedst, når man skal vurdere, om en screeningsmetode lever op til sit formål eller ej. Brystkræft- 3

4 screening har været evalueret i hele 11 RCT. Samlet v iser disse undersøgelser, at mammografi som eneste screeningsmetode for kvinder i års alderen kan nedsætte dødeligheden af brystkræft med ca. 25%. Det er imidlertid sjældent, at en screeningsmetode har været grundigt undersøgt i RCT. Screeningen for livmoderhalskræft med mikroskopisk undersøgelse af celleprøver har aldrig været afprøvet i et RCT. Derfor må man tage andre metoder i brug for at afgøre, om screeningen har opfyldt sit formål eller ej. Et af de vigtigste indicier på, at screeningen for livmoderhalskræft har virket efter hensigten er tidsudviklingen i nye tilfælde af invasiv livmoderhalskræft (incidensraten) i de nordiske lande. Incidensraten er faldet i alle lande, men senere i Norge end i de andre nordiske lande, og det stemmer godt overens med, at screeningen her blev indført senere. Det er først nu, hvor man har mulighed for at erstatte den traditionelle cytologiscreening med HPV-test (test for humant papillomavirus), at der gennemføres RCT for at afprøve de to screeningsmetoder mod hinanden. Screening for Downs syndrom med undersøgelse af celler fra fostervandsprøver blev også indført for gravide kvinder på 35 år og der over, før metoden blev afprøvet i et RCT. Det var først, da det blev overvejet at nedsætte aldersgrænsen for screening til 25 år, at screeningmetoden blev afprøvet i et RCT for årige gravide kvinder. Udover at opfylde formålet kan screening også have a ndre fordele. Forstadier til livmoderhalskræft, der opdages ved screeningen, kan således behandles med et begrænset kirur gisk indgreb, mens behandling af et egentligt kræfttilfælde kræver både operation, kemoterapi og strålebehandling. Under fordele ved screening nævnes ofte, at borgere, som får en normal screeningstest, får en forsikring om, at de er raske. Det er imidlertid ikke korrekt. En screeningstest skal være hurtig og uden gener for borgeren. Derfor er screeningstests heller ikke 100% korrekte. Nogle borgere har faktisk en udiagnostiseret sygdom, som ikke bliver fanget af screeningstesten. Dette kaldes falsk negative prøver. Borgere med en normal screeningstest har en mindre sandsynlighed for sygdom, end uscreenede borgere, men en normal screeningstest er ingen garanti mod sygdom. Ulemper Borgere med en unormal screeningstest bliver tilbudt en supplerende diagnostik. Da screeningstesten aldrig er 4

5 100% korrekt, vil udredningen vise, at nogle borgere med unormal screeningstest faktisk er raske. Dette kaldes falsk positive prøver. Der er en sammenhæng mellem antallet af falsk negative prøver og falsk positive prøver i et screeningsprogram. Hvis man vil undgå unødigt at genindkalde borgere til supplerende diagnostik, bliver der relativt mange falsk negative prøver. Hvis man vil undgå at overse sygdom, bliver der relativt mange falsk positive prøver. Der kan være endog meget stor variation mellem screeningsprogrammer i forekomsten af falsk positive prøver. I Boston, USA har ca. 50% af kvinder i mammografiscreening oplevet mindst én falsk positive prøve, men tallet i Danmark ligger på 10-15%. Overdiagnostik er en anden vigtig potentiel ulempe ved screening. Med overdiagnostik menes, at screening opdager sygdom, som ellers aldrig ville være blevet til klinisk, manifest sygdom i borgerens levetid. I Danmark opdages og behandles om året ca tilfælde af forstadier til livmoderhalskræft. Inden Danmark påbegyndte screeningen, forekom der om året maximalt 1000 nye tilfælde af invasiv livmoderhalskræft, et tal der nu er nede på ca Selvom det er vanskeligt at vurdere, hvor mange tilfælde af invasiv livmoderhalskræft, Danmark ville have i dag, hvis der ikke var screening, ville det næppe være i nærheden af Screeningen for livmoderhalskræft medfører altså overdiagnostik, idet mange forstadier formentlig aldrig ville være blevet til invasiv kræft, selvom de forblev ubehandlede. Problemet er imidlertid, at man på diagnosetidspunktet ikke kan se forskel på de forstadier, der ville blive til invasiv kræft, og de forstadier der ikke ville blive til invasiv kræft. Derfor forekommer der overdiagnostik. Falsk positive prøver og overdiagnostik er de vigtigste potentielle ulemper ved screening. Alt efter screeningens karakter kan der imidlertid også være tale om andre ulemper. F. eks. kan fostervandsprøver medføre risiko for spontan abort, og mammografiscreeningen medfører en udsættelse for ioniserende stråling. Beslutningsgrundlag I et offentligt betalt sundhedsvæsen træffes beslutningen om screening på to niveauer. For det første skal politikerne beslutte, om en given screeningsundersøgelse skal tilbydes befolkningen eller ej. For det andet skal den enkelte borger, der får tilbuddet, beslutte, om han/hun vil tage imod tilbuddet. For begge beslutningsprocesser kræves en grundig gennemgang af fordele og ulemper. Det er imidlertid ikke sikkert, at der lægges vægt på de samme fordele og ulemper i de to beslutningsprocesser. Når politikerne har besluttet at tilbyde risikovurdering og fosterdiagnostik til gravide kvinder, er det for at begrænse antallet af handicappede borgere eller for at forberede kommende forældre på ansvaret for et handicappet barn. Når den gravide kvinde skal vælge, om hun vil tage imod tilbuddet om fosterdiagnostik, vægter hun måske risikoen for spontan abort specielt hvis hun har haft vanskeligt ved at blive gravid - og fravælger tilbuddet. Kun i de tilfælde, hvor sygdommen kan have betydning for andre borgeres liv og helbred, kan screeningen blive obligatorisk for borgerne. Det gælder f. eks. helbredsundersøgelser i forbindelse med fornyelse af kørekort for borgere over 70 år. Elsebeth Lynge Professor i Epidemiologi Københavns Universitet 5

6 Screening og arvelig cancer Nogle cancerformer findes i en arvelig form. De hyppigste og mest kendte er mamma cancer og kolorektal cancer, men også cancer i andre lokalisationer kan være arvelige. Det kan være ventrikel, pancreas og prostata, for at nævne nogle. I Grønland har vi kendskab til familier, hvori brystkræft og kolorektal cancer nedarves. Begge syndromer nedarves dominant og i begge syndromer er der identificeret gener, hvori en mutation medfører en betydelig øget risiko for cancer. Det medfører at man med en rimelig indsats og overkommelige udgifter kan identificere risikogrupper med en meget høj risiko. Disse risikogrupper kan tilbydes regelmæssige forebyggende undersøgelser og i nogle tilfælde forebyggende operationer. Dette kan forebygge kræft, eller medføre tidlig diagnosticering og dermed en større sandsynlighed for overlevelse. De arvelige kræftformer rammer oftest unge mennesker, så der er tale om mange gode leveår. Brystkræft I Grønland er arvelig brystkræft langt det hyppigste arvelige cancersyndrom. Nogle mutationer i tumor suppressor generne BRCA1 og BRCA2 medfører at genet sættes ud af funktion, hvilket medfører en livstidsrisiko for mamma cancer på måske 75 %. Risikoen er omdiskuteret, da opgørelser altid vil være behæftede med usikkerhed. Udover mamma cancer medfører mutationer i BRCA1 eller BRCA2 en øget risiko for ovarie cancer. I Grønland er der fundet en founder mutation i BRCA1, der er meget udbredt (BRCA1, exon 3 nucleotide 234 T>G). Ca. 1 % af befolkningen er bærere af mutationen (1). En definition på en founder mutation lyder: En relativt høj hyppighed af en bestemt genotype i en population kan skyldes at en (eller få) bærere af genotypen er ophav til en stor andel af mennesker i populationen, f.eks. fordi populationen i dag stammer fra ganske få mennesker, hvoraf bæreren (bærerne) var en væsentlig del. Den grønlandske befolkning formodes at stamme fra ganske få indvandrende canadiske inuit. Tidligere var levealderen i Grønland lav, og man fik børn i en ung alder. Der har derfor ikke været noget betydende selektionspres mod mutationen. En simpel blodprøve kan for få kroner afgøre om en person er bærer af mutationen. Mutationsbærere rådgives om konsekvenserne af mutationen, og tilbydes forebyggende tiltag: 1. Præmenopausal ooforektomi, der selvfølgelig eliminerer risikoen for ovariecancer, men som også nedsætter risikoen for mamma cancer til det halve. 2. Forebyggende undersøgelser, i form af mammografi hvert andet år og årlig gynækologisk undersøgelse med ultralydskanning. 3. Forebyggende mastektomi. Kun en enkelt kvinde er ind til nu blevet profylaktisk mastektomeret. Det er endnu ikke afklaret om visitationsnævnet vil tilbyde disse kvinder primær bryst rekonstruktion, hvilket er en omfattende procedure, der involverer flere indlæggelser på en dansk plastikkirurgisk afdeling. Da identifikation af mutationsbærere er nemt og billigt er det blevet anbefalet at alle grønlandske kvinder tilbydes en blodprøve til undersøgelse af bærer status. Med baggrund i det grønlandske sundhedsvæsens begrænsede ressourcer er det blevet besluttet at tilbyde mutationsscreening til: Alle kvinder med mamma- eller ovarie cancer. Alle familiemedlemmer til mutationsbærere, som kan have arvet mutationen. Det er primært forældre, søskende og børn (1. grads slægtninge). Alle der beder om det. Indtil nu har vi kendskab 34 personer der er bærere af den nævnte mutation i BRCA1. 8 er døde, én er en mand der er undersøgt af hensyn til sine døtre. Mænd har også en øget risiko for mamma cancer, hvis de er bærere af en mutation i BRCA1/2, men deres risiko er stadig ganske lille, og der er ikke set tilfælde af mamma cancer hos grønlandske mænd historisk tid, selvom ca. 250 mænd og drenge må være bærere af founder mutationen. Men mandlige mutationsbærere kan selvfølgeligt give mutationen videre til deres døtre. I den oprindelige opgørelse var mutationen fundet i 13 familier. Siden er der kommet flere til, men familie udredning har afsløret at flere af familierne i virkeligheden var forskellige grene af samme slægt, og aktuelt er mutationen fundet i 14 familier. I alt 83 personer er mutationsundersøgt. 49 var ikke bærere og har ikke en øget risiko. Når en person ønsker mutationsundersøgelse indkaldes vedkommende til en samtale og informeres om fordele og ulemper ved at kende sin bærestatus. Ved en senere seance tages blodprøven. Når svar foreligger indkaldes 6

7 personen igen. Af ressource hensyn er gode svar ofte givet per brev. Når en mutationsbærer er fundet, tilbydes hun ovennævnte forebyggende program. Samtidig optages en familieanamnese, og der tegnes et stamtræ. Kræfttilfælde dokumenteres ved hjælp af gamle journaler eller Lands Patient Registret (LPR). Potentielle risikopersoner identificeres. Vi har valgt ikke at kontakte disse, men afvente at informationen bredes i familien, som man gør i Danmark. Mange 1. grads slægtninge henvender sig med henblik på mutationsundersøgelse. Vi indkalder ikke personer til information og prøvetagning på DIH. Hvis information og blodprøvetagning foretages på hjemsygehus kan man rekvirere informationsmateriale hos undertegnede. I nogle tilfælde er information og rådgivning givet per brev og telefon, hvilket ikke er tilfredsstillende. Situationen er lidt mere kompliceret end opridset ovenfor. Der er nu fundet endnu en sygdomsfremkaldende mutation i BRCA1/2. Det vides endnu ikke hvor hyppig den er. Der er også familier, hvori brystkræft tydeligt nedarves dominant, men hvor man ikke kan finde nogen mutation. I disse familier tilbydes 1. grads slægtninge til kræftpatienter forebyggende undersøgelser med mammografi og gynækologisk undersøgelse. Sammenfattende er situationen at man med en rimelig indsats, og for få kroner kan identificere personer med en meget høj risiko for kræft i bryst og æggestokke. Ved at tilbyde de ovennævnte profylaktiske tiltag kan tidlig død af kræft forebygges. Udredning af arvelig brystkræft foretages i samarbejde med DBCG (Danish Breast Cancer Cooperative Group) og Rigshospitalets Laboratorium. Tarmkræft (KRC) Der er fundet en lang række gener hvori mutationer giver en høj risiko for kræft i tyktarm og endetarm. De hyppigste og mest kendte er de såkaldte MMR gener: MLH1, MSH2 MSH6, PMS1 og PMS2. Hvis en person har en sygdomsfremkaldende mutation i en af disse gener og dermed et defekt mismatch repair system taler man om Lynch Syndrom (LS). LS er årsag til nogle få procent af KRC tilfælde stort set overalt i verden. I nogle familier er der en tydelig øget forekomst af KRC, og i nogle nedarves det tydeligvist dominant, uden at det har været muligt at finde en mutation i et MMR gen. I disse familier taler man om Familiær Kolorektal Cancer. Familiær KRC er hyppigere end LS; afhængigt af definitionen nævnes Familiær KRC som årsag til op til 25 % af nye tilfælde. I Grønland er der endnu ikke fundet tilfælde af sygdomsfremkaldende mutationer i MMR generne, og screening som ved arvelig brystkræft er ikke mulig. Der er en del familier med ophobning af KRC tilfælde, men indtil nu er der ikke fundet nogen der opfylder kriterierne for dominant arvelig KRC. Vi tilbyder koloskopi hvert andet år til alle der har mere end én 1. grads slægtning med KRC. Personer med forstadier til KRC (adenomer) og en nær slægtning med KRC tilbydes også koloskopi hvert andet år. I forbindelse med koloskopien optages familieanamnese, og kræfttilfælde dokumenteres i gamle journaler eller i LPR. Generelt er det en observation, at man i Grønland er meget dårligt informeret om type og lokalisation af kræfttilfælde hos nære familiemedlemmer. Dokumentation er nødvendig. Hvis familie anamnesen er overbevisende tages blodprøve til undersøgelse for mutationer i MMR generne. Eller der foretages immunohistokemisk (IHC) på en tumor fra et familiemedlem. Ved IHC kan man se om der er normal ekspression af MMR generne. Manglende ekspression tyder på en mutation i pågældende gen. Skematisk tilbydes koloskopi hvert andet år til: Personer med 2 eller flere tilfælde af KRC i blandt 1. grads slægtninge. Personer med én 1. grads slægtning med KRC, og én eller flere familiemedlemmer med adenomer. Meget unge (<40 år) der har haft KRC. Alle med adenomer tilbydes også regelmæssig kontrol, men det er en anden historie. Arbejdet med arvelig KRC foretages i samarbejde med HNPCC-registret (2) i Danmark. Generelt Nogle cancertyper kan være arvelige. Andre forekommer 7

8 med en øget hyppighed i Grønland, og nogle af disse er formentligt forårsaget af mutationer i endnu ukendte gener. Det er derfor vigtigt at optage familieanamnese hos alle kræft patienter. Undertegnede vil gerne høre om familier med mange tilfælde af samme kræfttype. Molekylær genetikken blomstrer, og der identificeres mange nye gener, hvori mutationer medfører en øget risiko for cancer. Referencer 1) A common Greenlandic Inuit BRCA1 RING domain founder mutation. Thomas v. O. Hansen, Bent Ejlertsen, Anders Albrechtsen, Eva Bergsten, Peter Bjerregaard, Torben Hansen, Torben Myrhøj, Peter B. Nielsen, Vera Timmermans-Wielenga, Mette K. Andersen, Lars Jønson, Finn C. Nielsen. Breast Cancer Res Treat May;115(1): ) yderligere information om arvelig kolorektal cancer kan findes på: Torben Myrhøj Overlæge, DIH Skematisk oversigt Arvelig kræft i tyktarm og endetarm Arvelig kræft i bryst & ovarier Kendte bærere af en sygdomsfremkaldende mutation. Koloskopi hvert 2. år GU & vaginal UL hvert 2. år Start ved alder 25 år. Mammografi hvert andet år, samt klinisk brystundersøgelse og vaginal UL ved gynækologisk speciallæge hvert år, inkl. CA125. Informeres om muligheden for profylaktisk ooforektomi og/eller bilateral mastektomi. Start ved alder 25 år. Risikopersoner fra familier med dominant nedarvet cancer, men uden kendt mutation. Koloskopi hvert 2. år. Mammografi hvert andet år. Klinisk brystundersøgelse og vaginal UL ved gynækologisk speciallæge hvert år. Start ved alder 25 år. Risikopersoner fra familier med ophobning af cancertilfælde. Hvis familieanamnesen er overbevisende: Koloskopi hvert andet år. Hvis familieanamnesen er overbevisende: Klinisk brystundersøgelse og vaginal UL ved gynækologisk speciallæge ved kystbesøg. Mammografi overvejes. 8

9 Screeningsprogram for børn i Grønland Under graviditeten Cholestasis Groenlandica propionacidæmi Alle gravide grønlandske kvinder tilbydes screening for disse 2 arvelige sygdomme som stort set kun findes på Grønland. Ved påvisning af bærerstatus hos den gravide, screenes desuden faderen til det ventede barn. Screening for Downs syndrom Gravide over 35 år har større risiko for at få et barn med Downs syndrom (mongolisme) og tilbydes derfor fostervandsundersøgelse i 14. graviditetsuge. Dette gælder også gravide, hvor der i familien har været tilfælde af Downs syndrom. På fødestuen foretager jordemoderen en systematisk screeningsundersøgelse af det nyfødte barn. Vanligvis gentages denne undersøgelse af én læge før udskrivelsen fra barselsgangen. Såfremt barnet udskrives før lægeundersøgelsen har fundet sted, foretages den af distriktslægen. Systematisk undersøgelse af det nyfødte barn Farve: Lyserød Cyanose Bleghed Rød Infektioner Alle gravide kvinder undersøges for hepatitis B, syfilis og hiv infektion, desuden podes de før fødslen for chlamydia og gonore samt ved mistanke for gruppe B streptokokker. Disse infektioner vil kunne overføres til fosteret og kan medføre alvorlig sygdom hos barnet. På fødestuen Objektiv undersøgelse Ved fødslen foretages en Apgar Score screening der registrerer barnets tilstand. Barnet scores efter 1 5 og evt. 10 minutter og den maksimale scoring er 10. De allerfleste børn score mellem 8-10 efter 1 minut. En lav og persisterende lav Apgar Score tyder på, at barnet på en eller anden måde er lidende. F.eks. har manglet ilt under fødslen, har en alvorlig medfødt sygdom eller er smittet med en infektion som foster. Apgar Score er således en vigtig screening i vurdering af barnets tilstand. Apgar score Apgar Score 1 min 5 min Farver Hjerteaktion Tonus Reflekser Respiration Ialt Kranium: Fontanelle: Øjne: Ører: Cavum oris: St. p. og respiration: St. c.: Abdomen: Normal form Ingen suturdiastase eller synostoser Ingen hæmatomer Normal fysionomi Fontanelle til stede Ikke spændt Ikke indsunken To øjne Pupiller sorte Normalt ydre øre Ingen præaurikulære vedhæng Ingen fistler/pits Ingen læbe-gumme-ganespalte Egalt luftskifte Ingen indtrækninger el. knirken RF Ingen mislyde. Hjerteaktion regelmæssig Puls Blødt, ikke opdrevet. Ingen hepatomegali Nyreloger frie 9

10 Femoralispulse: Gen. ext.: Columna: Ekstremiteter: Hofter: Kan palperes på mindst én side Ingen misdannelser Penis naturlig størrelse Testes i scrotum Ingen tegn på spina bifida Upåfaldende hænder og fødder. Ingen misdannelser Ingen klumpfod Ortolani + Barlow negative Alle disse sygdomme er sjældne, men nogle af stofskiftesygdomme kan give alvorlige symptomer allerede kort tid efter fødslen. Da sygdommen kan give en risiko for barnets liv, eller for varige psykiske eller fysiske skader, er det vigtigt, at de findes hurtigt, så behandlingen kan starte i tide. Hørescreening Det er uhyre vigtigt at opdage manglende eller nedsat hørelse så tidligt som muligt, derfor får samtlige nyfødte foretaget hørescreening når de er fra 2-5 dag, bedst på dagen efter fødslen. Undersøgelsen forgår på barselsgangen og barnet skal helst være sovende. Neurologisk: Traumer: OE + UE bevæges spontant og egalt Naturlig tonus. Normale sutte- gribe- kravle- og gangreflekser Ingen tegn på: Traumer. Fraktur af OE, UE eller clavicula. Nervelæsion på OE Foruden denne gennemgang vejes barnet og får målt længde og hovedomfang. Forebyggende indsprøjtninger På grund af den hyppige forekomst af tuberkulose i Grønland, BCG vaccineres alle børn ved fødslen, ligesom alle børn får en indsprøjtning med k-vitamin for at forebygge blødning. På barselsgangen PKU undersøgelse Samtlige nyfødte får foretaget en blodprøve fra hælen, hvor der tages en meget lille mængde blod til screeningen. Tidspunktet for blodprøven er sædvanligvis timer efter fødslen. Ved PKU-testen undersøges for: Medfødt nedsat stofskifte Fenylketonuri Samt 15 andre medfødte stofskiftesygdomme Sundhedsplejen Sundhedsplejersken foretager et etableringsbesøg indenfor den første uge efter barnet er kommet hjem. Derefter er der 2 forskellige modeller alt efter familiens behov. Foruden besøg i henhold til disse modeller får risiko børn besøg efter behov. Skrabet besøgsmodel Udvidet besøgsmodel Etableringsbesøg Etableringsbesøg 3-4 mdr 5 uger 5-6 mdr 2-4 mdr 5-6 mdr 8-9 mdr Besøgene kan foregå i hjemmet hos familien eller i mødregrupper. Ved samtlige besøg vejes barnet og får målt længde og hovedomfang. Data føres på kurver i henhold til barnets alder og giver således en grafisk fremstilling af barnets trivsel. Barnets udviklingsmilepæle registreres i henhold til barnets funktionsevne. Foruden ovenstående besøg ses barnet igen når det er 2½ år. 10

11 Alder Funktionsevne screening: Børn under 1 år 1 mdr. Åbner hænderne Sparker og strækker knæ Løfter hovedet i bugleje Reagerer på lyd Kigger, fikserer på ansigt 4 mdr. Støtter på benene Ruller fra side til ryg Smiler socialt Kan holde hovedet, når kroppen støttes Rækker, griber og slipper ukoordineret Ser på hænder, følger genstand over midtlinien Lytter aktivt og har stemmelejeskift 8 mdr. Sidder selv, har støttereflekser fremad og til siden Står med støtte Håndterer legetøj, slår 2 genstande mod hinanden, frembringer lyde Spiser skemad, tygger Smiler til spejlbillede og rækker armene frem Pludrer varieret i flere stavelser Distriktslæge Sideløbende med det fastsatte vaccinationsprogram undersøges barnet af distriktslægen, efter et fastsat screeningsprogram, når barnet er 5 uger, 5 måneder, 12 måneder og derefter når børnene er 4 år. Ved disse undersøgelser samt også ved undersøgelserne hos sundhedsplejersken vejes og måles barnet. Syn, hørelse og farvesans kontrolleres, barnet undersøges fysisk og udvikling og funktionsevnen vurderes. Alder Funktionsevnescreening: Børn over 1 år 1 år Kravler Kommer fra gulv til stående ved ting Anvender pincetgreb (rosiner, brød) Drikker af krus/kop Har varieret pludresprog, 1-2 signalord 1½ år Går sikkert alene Kaster bold Stabler klodser Er nysgerrig og undersøgende Spiser varieret kost Drikker sikkert selv 2 år Småløber Hopper med støtte Kravler op og ned Kan tage strømper af Holder blyant, laver kradsetegninger Hvor er næsen/fingrene 3 år Har sikker, harmonisk gang Hopper frit Løber frit Klæder sig af Hælder op Leger rollelege 4 år Går længere afstande Står på et ben Er renlig Tæller (1-5, 10) Smører brød Tager tøj på 11

12 PRÆNATAL SCREENING FOR LE Skolealderen Indskoling / Afgangsklasse I forbindelse med at barnet begynder i skole undersøges det af sundhedsplejersken, der igen vejer og måler barnet og vurderer både dets fysiske udvikling. I forbindelse med at barnet slutter skolegangen foretages denne screening igen, og samtidigt vurderes også barnets pubertetsudvikling. Såfremt barnet har problemer i henhold til funktionsscreeningen og den faglige indlæring vil screeningen ofte foregå som et teamarbejde mellem de fagpersoner der arbejder med barnet og barnets forældrene. Alder Funktionsevnescreening: Skolebørn 6 år Har valgt hånd Cykler usikkert Sparker bold Kan modtage kollektiv besked Klæder sig af og på Kan tegne et menneske med hoved 9 år Hinker paradis Kaster/griber målrettet med èn hånd Tegner indenfor stregerne i labyrint Læser en historie og genfortæller Planlægger aktiviteter 12 år Kan reflektere og tage højde for konsekvenser Fordyber sig i fx bog, aktiviteter Kan strukturere aktiviteter i forhold til tid Kan planlægge og afslutte opgaver Spejler sig i andre, vælger roller Kan anvende penge 15 år Klarer selvstændigt opgaver/aktiviteter i dagligdagen Kan søge hjælp og viden efter behov Screeningsundersøgelse for tuberkulose Alle børn på x klassetrin bliver screenet for tuberkulose idet de får taget en quantiferontest. Inga Hjuler, overlæge, DIH Inge-Merete Nielsen1, Peder Kern2, Marie Luise Bis gaard1 og Hans Eiberg1 1Institut for Cellulær og Molekylær Medicin (ICMM), Københavns Universitet, 2Dronning Ingrids Hospital, Nuuk Korrespondance: Inge-Merete Nielsen, ICMM bygn. 24.4, Panum Instituttet, Blegdamsvej 3, 2200 København N. imn@sund.ku.dk INDLEDNING Cholestasis Familiaris Groenlandica (CFG) og Propionsyreæmi (PCCB) er to autosomalt recessivt arvelige sygdomme (Figur 1), som optræder hyppigt i Grønland. Sygdommene er alvorlige og dødeligheden høj. De genetiske årsager til sygdommene er fundet, prænatal diagnostik muligt, og screening for disse to sygdomme er indført i Grønland fra 1. januar I artiklen beskrives først de to sygdomme mere detaljeret, samt den forskning, der har ført til opdagelsen af de mutationer i DNA et, som er årsag til sygdommene. Herefter beskrives vejen frem til screeningens implementering og til sidst resultaterne af de første tre år og 10 mdrs. screening, samt kvalitetskontrollen og problemer i forbindelse med screeningen. CHOLESTASIS FAMILIARIS GROENLANDICA (CFG), Leversygdommen Siden 1943 er der diagnosticeret 47 tilfælde (heraf et foster) af en alvorlig leversygdom hos grønlandske inuitbørn. Det er en progressiv familiær intrahepatisk cholestase type 1 (PFIC1), og de fleste børn er døde i den tidlige barnealder på grund af leverinsufficiens. Allerede fra første levemåned mistrives børnene. De udvikler gulsot (konjugeret hyperbilirubinæmi) og generes af en voldsom hudkløe. De har fedtede ildelugtende afføringer, blødningsepisoder og udvikler rakitis på grund af malabsorption af fedt og fedtopløselige vitaminer. Børnenes vægt- og højdetilvækst er ringe. Leveren er forstørret, og børnene har et fremstående abdomen. (Figur 2). 12

13 VERSYGDOMMEN (CFG) OG STOFSKIFTESYGDOMMEN (PCCB) Figur 1 Autosomal recessiv arvegang Begge forældre er raske anlægsbærere for CFG eller PCCB Mor Far Medicinsk behandling med de fedtopløselige vitaminer A, D, E og K, kløestillende medicin og MCT (mellemkædetriglycerider) produkter kan bedre børnenes almentilstand og følgetilstande af malabsorptionen, men ikke den progredierende leverinsufficiens. Kun en vellykket levertransplantation kan helbrede børnene. I dag lever kun tre børn, og de to er levertransplanterede. Sygdommen er især fundet på østkysten (Ammassalik), men også på vestkysten (især Paamiut, Uummannaq og Upernavik) (Figur 3). [1,2] Rask Raske Syg med anlægs enten bærere CFG eller PCCB Børn I 2000 blev sygdomsgenet lokaliseret til kromosom 18q21, hvor der blev identificeret en missence mutation, 1660G A (D554N) i ATP8B1 genet. Denne mutation er kun fundet hos de grønlandske og tre canadiske inuitbørn [3,4,7,8]. Cholestasis Familiaris Groenlandica 47 known cases since 1943 Carrier frequencies shown in % Qaanaaq 6% Upernavik Qeqertarsuaq Aasiaat Kangaatsiaq 3 Uummannak 44 Ilulissat Qasigiannguit 1 Ittoqqortoormiut 1 27 % 27% Figur 2 Barn med CFG. Pga. den forstørrede lever, er abdomen meget fremstående % % 3 Sisimiut Maniitsoq Nuuk Paamiut Ivittuut Qaqortoq Narsaq Nanortalik Tasiilaq (Ammassalik) 17% 17 % 34 Figur 3 Tallene angiver hvor i Grønland de 47 kendte tilfælde af leversygdommen CFG kommer fra. Frekvensen af anlægsbærere for leversygdommen er angivet i procenter. 13

14 Det tyder på en enkelt founder mutation. Det syge gen kan være kommet til Grønland i forbindelse med den sidste indvandring fra Canada via Thule omkring år 1000 e. Kr. Grunden til den meget høje sygdomsfrekvens på østkysten kan være, at dette samfund er startet ud fra relativt få personer kombineret med genetisk drift og selektion. Anlægsbærerfrekvensen for CFG er ualmindelig høj % i de to byer på østkysten, men den er også høj på vestkysten 1 6,2 %. (Figur 3). [6]. PROPIONSYREÆMI (PA), Stofskiftesygdommen i Grønland (PCCB*). Siden 1976 er der diagnosticeret 13 tilfælde (heraf 3 fostre) af en alvorlig stofskiftesygdom hos grønlandske inuitbørn. Stofskiftesygdommen skyldes mangel på enzymet propionyl CoA carboxylase (PCC), der skal bruges til nedbrydning af bl.a. aminosyrer og fede syrer. Ved mangel på PCC ophobes bl.a. propionsyre i blod og urin, og det er årsagen til det typiske kliniske billede, som starter neonatalt. Børnene er sunde og raske ved fødslen. I løbet af de første timer eller dage bliver de sløve og slappe, kaster op, får apnø- og bradycardiepisoder, lav temperatur, bliver dehydrerede og lugter af acetone. Behandling er ikke mulig, og børnene dør hurtigt efter symptomdebut. Adskillige andre børn blandt de syge børns nærmeste familie er døde af pludselig uventet spædbarnsdød (PUS). Det er meget sandsynligt, at propionsyreæmi kan have været den egentlige dødsårsag. 2% 6% 4 Propionic Acidemia 13 known cases since 1976 Carrier frequencies shown in % Qaanaaq Upernavik Qeqertarsuaq Aasiaat Kangaatsiaq 8% Sisimiut Maniitsoq 3 Nuuk Paamiut 2 Uummannak Ilulissat Qasigiannguit Ivittuut Qaqortoq Narsaq Nanortalik 4% Tasiilaq (Ammassalik) 3 7% Ittoqqortoormiut 1 3% Figur 4 Tallene angiver hvor i Grønland de 13 kendte tilfælde af stofskiftesygdommen PCCB kommer fra. Frekvensen af anlægsbærere for stofskiftesygdommen er angivet i procenter. Ved sygdommen propionsyreæmi er der sket en mutation i genet der koder for enten alfa- eller betaundergruppen af PCC. Det er en sjælden sygdom, men den optræder forholdsvis hyppigt i Grønland (Figur 4). Den propionsyreæmi, som findes i Grønland skyldes en mutation, 1540insCCC, i genet der koder for beta-undergruppen af PCC [5]. Derfor benævner vi den PCCB*. Anlægsbærerfrekvensen varierer geografisk fra 2 8 %. (Figur 4). Figur 5 DNA analyser. Fænotype eksempler fra ABI-3100 sequencer. PA = PCCB. Mut = syg med to muterede alleler. 14

15 BOKS 1 BOKS 2 FRA FORSKNING TIL FOREBYGGELSE 1981 Ophobning af leversygdommen bemærkes Første beskrivelse af leversygdommen (CFG) [1] Nakorsanut: Om CFG 1989 Blodprøver indsamles i Ammassalik på probander og nære familiemedlemmer (CFG) Ophobning af stofskiftesygdommen bemærkes Resultat af koblings analyser (CFG), der peges her bl.a. på krom. 18q [2] Årsagen til leversygdommen sidder på kromosom 18q [3] Leversygdommen (CFG) skyldes en mutation i DNA [4] Stofskiftesygdommen (PCCB) skyldes en mutation i DNA [5] Blodprøver i Ammassalik på familiemedlemmer til probander (CFG) Møde i arbejdsgruppe for planlægning af strategi for evt. screening Blodprøver (716) i Ammassalik: Befolkningstilbud om anlægsbærertest (CFG + PCCB) Nakorsanut: Referat af arbejdsgruppens anbefaling af screening Direktoratet for Sundhed anbefaler screening af alle gravide for anlægsbærertilstand Samarbejdsaftale (Direktoratet og Panum Instituttet) udarbejdes og underskrives Distrikterne informeres og får tilsendt vejledning i proceduren Der udsendes pressemeddelelse Screeningen starter d. 1. januar. SCREENING for CFG & PCCB På grund af den høje anlægsbærerfrekvens i Grønland for både CFG og PCCB besluttede Det Grønlandske Hjemmestyre, at tilbyde en screening for anlægsbærerstatus til alle gravide kvinder fra d. 1. januar DESIGN Informationsfoldere (på grønlandsk og dansk) til brug for både professionelle og gravide om de to sygdomme, med tegninger af arvegangen og indikationen for prænatal d iagnostik inkl. risikofaktorer. Hvis den gravide accepterer prøven efter både mundtlig og skriftlig information, bliver prøven taget samtidig med de øvrige prøver, som tages rutinemæssigt ved første g raviditetskontrol. Få bloddråber på filterpapir sendes til analyse på ICCM, Panum Instituttet i København. Hvis kvinden er anlægsbærer, anbefales det at manden bliver undersøgt. Hvis de begge er bærere af den samme sygdom, anbefales prænatal diagnostik (amniocentese), som bedst udføres i graviditetsuge. Hvis fostret er homozygot for enten CFG eller PCCB, kan graviditeten afbrydes, hvis forældrene ønsker det, efter de har modtaget en uvildig genetisk rådgivning. DNA ANALYSER (Figur 5) To uafhængige DNA prøver ekstraheres fra hver persons filterprøver og analyseres ved hjælp af specifikke fluorecens primer systemer for CFG og PCCB sammen med kontroller. Fragment analysen udføres på en ABI-3100 sequencer. DATABASE Alle resultaterne indføres i en database på Panum Instituttet. Alle chefdistriktslæger og jordemødre kan efter anmodning få password og dermed adgang til at anvende databasen. RESULTATER Der er analyseret i alt 3558 prøver i løbet af tre år og ti måneder heraf 3189 kvinder, 331 mænd, 18 børn og 20 fostre. (Tabel 1) prøver var normale Prøverne på mændene er dels taget, fordi deres partner var anlægsbærer, men en del mænd er også undersøgt samtidig med deres partner, især i distrikter med vanske- 15

16 Anlægsbærere Serie 1 Antal Serie 2 Serie Kvinder Mænd Børn Fostre Figur 6 Antal anlægsbærere for henholdsvis CFG, PCCB og CFG+PCCB fordelt på kvinder, mænd, børn og fostre. lige transportforhold, for at undgå forsinkelser i forbindelse med en mulig FVP. De 18 børn er undersøgt dels fordi nogle gravide først kom til jordemoder så sent i graviditeten, at screening ikke kunne nås, dels på grund af langvarig gulsot hos børnene, hvor man var usikker på om det kunne dreje sig om CFG, og dels børn hvis moder var anlægsbærer og partneren ikke kunne oplyses, og hvor mødrene ikke ønskede FVP. Figur 6 viser antallet af anlægsbærere for henholdsvis CFG og PCCB samt CFG+PCCB. Leversygdommen: 133 kvinder, 13 mænd, 7 børn og 8 fostre var anlægsbærere for CFG. Et foster var homozygot for CFG (er ikke vist på figuren) og ville derfor udvikle leversygdommen. Denne graviditet blev afsluttet Stofskiftesygdommen: 92 kvinder, 8 mænd, 1 barn og 2 fostre var anlægsbærere for PCCB. Leversygdommen + stofskiftesygdommen (dvs. anlægsbærer for begge sygdomme): 6 kvinder, 1 barn og 1 foster. KVALITETSKONTOL En opfølgning afslørede at 35 gravide kvinder ikke var testet i Som en konsekvens af dette sammenligner vi nu hver måned de opdaterede lister over gravide kvinder i Grønland med resultaterne i vores database. Hvis den gravide ikke er testet, sendes en reminder til jordemoderen. I 2008 var der kun 5 gravide, som ikke var testet bl.a. fordi de henvendte sig så sent i graviditeten, at en screening ikke kunne blive forebyggende. Hver måned udsendes en status for screeningen til alle distrikterne. PROBLEMER Det er vigtigt at testen foretages tidligt i graviditeten, således at en evt. fostervandsprøve kan blive foretaget på det mest optimale tidspunkt (uge 14 16). Desværre 16

17 Antal prøver i løbet af 3 år og 10 måneder ÅRSTAL Prøver i alt Kvinder Mænd Børn FVP (10 mdr.) I alt Tabel 1 Antal prøver der er analyseret på tre år og 10 måneder. er der stadig mange prøver, som tages sent i graviditeten, og nogle så sent at en evt. fostervandsprøve og mulige konsekvenser heraf ikke er etisk forsvarligt. Der har været og er stadig problemer med ukorrekte CPR-numre på blodprøverne, om end der dog kan spores en bedring. KONKLUSION I lyset af den meget høje anlægsbærerfrekvens i Grønland for både CFG og PCCB, de store lidelser for de syge børn og deres familier, samt de store udgifter for sundhedsvæsenet til behandling inklusiv levertransplantation, opfylder resultaterne af denne forebyggende genetiske screening til at identificere risikograviditeterne til fulde forventningerne, men minder os også om, at et konstant check up er vigtigt. Økonomisk støtte til forskningen. Fra bl.a.: Kommissionen for Videnskabelige Undersøgelser i Grønland. Direktoratet for Sundhed, Grønlands Hjemmestyre. Tips og Lotto i Grønland. Referencer 1. Nielsen I-M, Ørnvold K, Jacobsen BB, Ranek L. Fatal Familial Cholestatic Syndrome in Greenland Eskimo Children. Acta Paediatrica Scand 1986; 75: Eiberg H, Nielsen I-M. Linkage Studies on Cholestasis Familiaris Groenlandica/Byler-like disease with polymorphic protein and blood group markers. Human Hered 1993; 43, Eiberg H, Nielsen I-M. Linkage of Cholestasis Familiaris Groenlandica/Byler-like Disease to chromosom 18. Int J Circumpolar Health 2000; 59: Klomp L, Bull L, Knisely A, et al. Greenland Familial Cholestasis is caused by a Missense Mutation in FIC1. Hepatology 2000; Ravn K, Chloupkova M, Christensen E et al. High Incidence of Propionic Acidemia in Greenland is Due to a Prevalent Mutation, 1540insCCC, in the Gene for the β-subunit of Propionyl CoA Carboxylase Am J Hum Genet 2000;67:20 6. Eiberg H, Nørgaard-Pedersen B, Nielsen I-M. Cholestasis Famili aris Groenlandica/Byler-like disease in Greenland A population study. Int J Circumpolar Health Supplement 2/ Nielsen I-M, Eiberg H. Cholestasis Familiaris Groenlandica: An epidemiological, clinical and genetic study. Int J Circumpolar Health Supplement 2/ Ugeskr Læger 2007;169(12):

18 Screening mod Livmoderhalskræft Livmoderhalskræft - cancer cervix uteri (ccx) er induceret af en HPV-infektion. De fleste HPV infektioner regi streres ikke af personen og bekæmpes som så mange andre virusinfektioner af kroppen. Nogle og specielt højrisikotyperne 16 og 18 (m.fl. der kendes > 100 HPV typer) kan inducere celleforandringer dysplasier. En del af disse går i sig selv uden behandling, men en væsentlig del videreudvikles til egentlig invasiv kræft. Tidsrummet fra infektion til dysplasier er som regel langt: 2 10 år og det samme fra dysplasi til cancer. Jo tidligere man finder dysplasierne jo simplere og mere skånsom for patienten er behandlingen. De lette dysplasier ekspekteres evt. fry ses medens de svære koniseres med stort set 100 % kurativ garanti. Før infektionen og/eller dysplasien er synlig på livmoderhalsen kan forandringer spores i cellerne. Cytologi Med forståelse for og udnyttelse af cytologien blev patologen Papanicoulou i New York i 1940 erne betydende for den senere screening mod ccx. Den første teknik var væskebaseret og blev i Danmark introduceret i et organiseret program i Frederiksberg Kommune i 1960 erne. Man udsendte pipetter med transportmedium. Efter vaginalskylning med mediet blev de returnerede prøver centrifugeret, fikseret og analyseret af patologer, der ved suspekte fund fik klinikere til at gå tingene efter og ved behov behandle patienten. Senere udvikledes den direkte udstrygningsteknik, hvor et celleskrab fra cervix blev udstrøget og fixeret på et o bjektglas (Smear). Den sidste udvikling af teknikken introducerer igen vådpræparater (tyndtlagsteknik). Prøven fra cervix sendes i alkoholopløsning til automatiseret analyse. Ved denne t eknik kan erytrocytter og anden forurening vaskes væk og man får et langt færre tekniske fejl, hvor kvinden skal besværes med en ny prøve. Præparaterne analyseres med et EDB-program hvor suspekte prøver tages ud til nøjere undersøgelse. Teknikken har selvsagt betydet en øget sensitivitet og specificitet og blev introduceret i Grønland sommeren Folkeundersøgelsesprogram Den enkelte kvinde har naturligvis glæde af en tidlig opsporing og behandling. Først med fremkomsten af et egentligt personregister, der entydigt kunne håndtere borgernes navne og adresser var grundlaget skabt for en styring af et folkeundersøgelsesprogram der systematisk og radikalt kan reducere forekomsten af invasiv cervix cancer. Det forhold at man har forstadier til cancer, der er relativ let at opspore og relativ simpel at behandle effektivt fik sundhedsøkonomer til at dokumentere den store samfundsmæssige gevinst ved organiserede programmer. Bevillinger til organisation fulgte efter og i løbet af 80 erne havde de fleste danske amter indført systematisk screening mod livmoderhalskræft. Smear i Grønland. I Grønland, der er tæt på verdensrekord i incidens af livmoderhalskræft, begyndte man at tage smearprøver i begyndelsen af 70 erne. I midten af 90 erne påvistes at der blev taget et antal smear (Fig. 1) der ville være mere end tilstrækkeligt til at undersøge alle i målgruppen i en o rganiseret screening. Dækningsgraden var dog blot 40 % - hvilket betød at mange kvinder fik taget mange overflødige smears. Der blev udarbejdet et screeningsprogram og fra 1998 blev der tilbudt undersøgelse til alle i aldersgruppen 20 70, der ikke var undersøgt inden for de sidste 3 år. EDBprogrammet blev udviklet men desværre aldrig færdiggjort (bl.a. manglede kontroltabeller og statistikker). Det første år var dækningsgraden 70 %, hvilket er nødvendigt for en vellykket screening. Et enkelt distrikt havde endda 99 % tilslutning. Men man havde også den udstrakte service at portørerne hentede de inviterede. Dækningsgraden faldt og i 2007 var den mindre end 40 %. Det viste sig samtidig at smearprogrammet ikke udtrak alle dem det skulle og i 2009 afslørede kontrol at blot 50 % af dem der burde inviteres også blev det. Da der samtidig optrådte børn på indkaldelseslisterne og patienter fra andre distrikter måtte SHV gå andre veje. Der blev indgået kontrakt med Logica der står bag udtræksprogrammet i Danmark og efter en udvikling af programmellet (så f.eks. bygder kan udtrækkes særskilt) er det nu klar til ibrugtagning. Der mangler dog fort- 18

19 Grønland Antal 5000 Figur 1. Cervicalsmear i Grønland Årstal Figur 2. Cancer cervix uteri sat en opkobling til det danske Sundhedsdatanetværk, hvor patologidata over grønlandske patienter samles, før invitationer igen kan udsendes. Hjælper det? Det er klart vist at screening i Danmark og andre lande har reduceret antallet af invasive livmoderhalskræfttilfælde betydeligt over de sidste 20 år. I Grønland ses (Fig. 2) at der er store udsving i de årlige tilfælde af ccx. Over 10 års perioder (Fig. 3) ses en væsentlig reduktion i Danmark, men også (med et lille forbehold for endelig kvalitetsevaluering af tallene) af i ncidensen i Grønland. Der er altså et begrundet håb om at det nye smearprogram i en fornyet, forstærket indsats sammen med den nu etablerede vaccination i en ikke så fjern fremtid vil r educere sygdommen og dens forstadier betydeligt. Peder Kern Overlæge, Gynækologisk & Obstetrisk Afd. DIH Figur 3. Incidens af cancer cervix uteri pr Grønland Gns. af forudgående 5 eller 10 års periode Danmark - Incidens for året 19

20 Skolebørn med latent TB Resultater fra den årlige Som en del af Grønlands nationale tuberkulosestrategi for årene bliver der hvert år foretaget screening af skolebørn for tuberkulose. Screeningen foretages med blodprøven Quantiferon. Quantiferon testen er specifik for TB og har en sensitivitet på ca. 80%. Sensitiviteten er lidt højere end for Mantoux. Screeningen omfatter alle børn ved ind- og udskoling (1. og 10./11. klasse). Det skal bemærkes at vi kun ved første screening har medtaget 11. klasse. Vi har indtil videre gennemført landsdækkende screeningen af skoleårgangene og Screening af årgang er endnu ikke afsluttet. Nedenstående vil omhandle resultater fra årgang og I skoleåret blev der screenet i alt 511 børn fra 1. klasse og 1209 børn fra 10./11. klasse. Blandt de undersøgte havde 29 (5.7 %) af børnene fra 1. klasse og 119 (9.8 %) af børnene fra 10./11. klasse positiv Quantiferon test. I skoleåret blev i alt 620 børn fra 1. klasse og 613 børn fra 10. klasse undersøgt. Her var 20 (3,2%) af børnene fra 1.klasse og 55 (9%) af børnene fra 10. klasse Quantiferon positive. (Se fig. 1) Der var en signifikant stigning i forekomsten af Quantiferon positive fra 1. til 10. klasse, både for årgang (p<0.05) og for årgang (p<0.01). Derimod var der ikke nogen ændring i forekomsten af Quantiferon positive fra årgangene til At forekomsten af latent TB er højere i de ældre klasser kan, blandt mange faktorer, tilskrives at de ældre børn har tilbragt mere tid i et samfund med høj TB incidens og derfor har haft længere tid til at pådrage sig smitte. Børn med positiv Quantiferon test bliver undersøgt for aktiv TB med bl.a. rtg af thorax. Hvis aktiv TB kan udelukkes, dvs hvis barnet har latent TB, tilbydes forebyggende behandling med Isoniazid/Pyridoxin i 1/2. år. Fig. 2 viser det gennemsnitlige screeningsresultat for skoleårgang og fordelt de enkelte distrikter. Qeqertarsuaq har den absolut laveste forekomst på 0 % af i alt 82 undersøgte børn. Dette er i overensstemmelse med at, Qeqertarsuaq har en af Grønlands laveste forekomster af aktiv TB (15 tilfælde pr indbyggere). Lave forekomster af latent TB ses også i Qaanaaq, Ilulissat, Qasigiannguit, Sisimiut og Aasiaat. Disse distrikter har ligeledes lave forekomster af aktiv TB. Sydgrønland har Grønlands højeste forekomst af aktiv TB (331 tilfælde pr indbyggere). Her blev der i alt undersøgt /11. klasses elever. Blandt disse elever havde 49 (17.4 %) positiv Quantiferon. Blandt de 175 undersøgte 1. klasses elever havde 14 (8 %) positiv Quantiferon. (Fig 1) Quantiferonpositive udtrykt i procent error bars viser 95% konfidensinterval klasse klasse klasse klasse