Diagnosen stilles på baggrund af: 3

Transkript

1 Klinisk vejledning Asbestose (J61.9) Definition og diagnostiske kriterier for de specifikke tilstande Lungefibrose som følge af inhalation og deponering af asbestfibre 1;2. Diagnosen stilles på baggrund af: 3 1. Udsættelse for asbestfibre gennem livet svarende til mindst fiber/ml*år og mindst 10 år fra eksponeringsdebut til symptomdebut. 2. Billeddiagnostiske forandringer i form af diffus retikulonodullær lungetegning basalt bilateralt ved røntgen af thorax og/eller high resolution computer tomography (HRCT). Forandringerne er ikke patogonomiske. Oftest ses 2-4 mm store uregelmæssige fortætninger i fortrinsvis de basale lungeafsnit. I fremskredne tilfælde ses stribeformede fortætninger. HRCT anses for en mere valid til påvisning af forandringer ved interstitielle lungesygdomme end konventionel, radiologisk undersøgelse. Bilaterale pleurale fortykkelser støtter diagnosen 3. Såvidt muligt udelukkelse af andre former for kronisk interstitiel lungesygdom [især UIP (Usual Interstitial Pneumonitis) synonymt med ILF (Idiopatisk LungeFibrose)] Postmortem kan diagnosen verificeres ved histologisk undersøgelse af lungevæv udtaget ved autopsi. Der ses inflammatorisk reaktion, særlig peribronkialt, bindevævsdannelse i lungevævet samt lysmikroskopiske asbestlegemer eller elektronmikroskopiske asbestfibre. Incidens/prævalens Svær og dødeligt forløbende sygdom ses ikke mere langt hovedparten har lettere grad af asbestose, ofte i kombination med kronisk obstruktiv lungelidelse. Incidensen af lungefibrose (uanset ætiologi) er 0.5 per person år blandt personer under 55 år, 7 per år for årige og 22 per for over 85 årige 4. Incidensen er højere blandt mænd end kvinder. I Danmark har der i 5-års perioden været anderkendt 72 tilfælde af lungeasbestose Arbejdsrelateret ætiologi Asbestfibre er naturligt forekommende, fibrøse silikater. Fibrene er lange og tynde med en længde:diameter ratio > 3 og er enten serpentine (bløde bølgeformede) eller amfibole (stive og lige). Man kender én serpentin fiber: krysotil (hvid asbest), hvorimod der er fem forskelle amfibole fibre: krokidolit (blå asbest), amosit (brun asbest), antofylit, tremolit og aktinolit. Krysotil er den mest almindelige, kommercielt anvendte asbestfiber. Der er ved longitudinelle undersøgelser fundet en dosis respons

2 Arbejdsrelateret ætiologi fortsat. sammenhæng mellem udsættelse for asbest og risiko for udvikling af klinisk asbestose, muligvis med en tærskel på fiberår hvorunder der ikke er risiko for betydende asbestose 5-8. Over tærsklen er livstidsrisikoen for at udvikle asbestose i størrelsesordenen 1% per fiberår, men risikoen afhænger af karakteren af eksponering og dosis-responskurven er stejlere ved eksponering i asbesttekstilindustrien. Der er uenighed om hvorvidt asbestfibrenes karakter, herunder længden spiller en rolle for sygdomsrisiko for benigne lungesygdomme. Dosis-responskurve fra Finkelstein 7 (asbestcementfabrik) Udsættelse for asbest i Danmark har forud for forbuddet i 1986 især fundet sted ved 1. fremstilling af asbestcementprodukter ved Eternitfabrikken i Ålborg 2. anvendelse af asbest til isolering og til pakninger på skibsværfter, 3. forarbejdning og brug af asbestholdige byggematerialer blandt tømrere og andre bygningshåndværkere. Herudover har asbest været anvendt til en lang række særlige formål. I Århus-regionen har asbest været brugt til isolering af lokomotiver og togvogne ved DSB Centralværksted og ved vognfabrikken Scandia i Randers, ved branddørsfabrikation ved spånpladefabrikken på Djursland og i mange andre, nogle gange uventede beskæftigelser. Lagerarbejdere har været udsat ved udlevering af asbest løst i sække eller som asbestplader eller asbesttråd. Eksponeringsniveauerne ved de tre klassiske eksponeringer asbest i tekstilproduktion, asbestcementprodukt-fabrikation og ved brydning og fremstilling af asbest lå i midten af det 20. århundrede typisk på i størrelsesordenen fibre/ml, men forbedret arbejdshygiejne fra omkring , som eksempelvis ved Eternitfabrikken Danmark, har bragt eksponeringsniveauerne gradvist ned til under ½ fiber/ml.

3 Systematiske data om historiske eksponeringsniveauer ved forskellige arbejdsfunktioner fremgår af en nyere oversigt og af ældre svenske målinger 9;10. Anden ætiologi Anden form for interstitiel lungesygdom som non-specifik interstitiel pneumonitis (NSIP) et sygdomsbillede som er udskilt fra UIP på grundlag af histologiske kriterier. Der findes her udtalt inflammation og beskeden bindevævsdannelse. Tilstanden er formentlig lige så hyppig som UIP, men har en bedre prognose. Der findes en række andre, ligeledes sjældne interstitielle lungesygdomme. Herudover kan diffus lungefibrose ses ved sarcoidose, eosinofilt lungegranulom og i sjældne tilfælde autoimmune sygdomme som sclerodermi, reumatoid artrit og Mb. Sjögren. Der er beskrevet medikamentelt provokeret, diffus lungefibrose (fx busulfan, methysergid og fenytoin) og intens røntgenbestråling kan fremkalde lungefibrose. De fleste tilfælde af diffus lungefibrose har ukendt ætiologi. Individuel sårbarhed Forskelle i evnen til at udskille partikler og fibre i luftvejene (respiratorisk clearence) spiller formentlig en rolle for sårbarheden. Udredning og rådgivning Eksponerings art og omfang Ved indhentning af oplysninger om arbejdsopgaver, arbejdsbetingelser og brug af personlige værnemidler gennem hele arbejdslivet opnås et kvalificeret skøn over den livslange, kumulative eksponering for asbestfibre, udtrykt som produktet af fiberkoncentrationen i luften og varigheden af udsættelsen: fiber per ml x år. Følgende historiske oplysninger om eksponeringsniveauer ved typiske fremstillingsprocesser og arbejdsopgaver kan tjene som støtte: I tabellen vises koncentrationen af asbestfibre opsamlet på filter i indåndingszonen ved udvalgte arbejdsprocesser i Sverige før Fibrenes antal er talt i fase-kontrastmikroskop og relateret til den luftmængde, der er suget gennem filteret 9.

4 Arbejdsproces Antal asbest fibre per cm 3 Fremstilling og renovering af bremser Fremstilling og arbejde med asbestholdige fuge- og spartelmasser Fremstilling af asbestcement produkter (oftest krysotil) minimum 0,5 (slibning af skive) < 0,1 (transport) maximum 3,6 (pudsning) 9,9 (fremstilling) 0,2 (maskinpasning) 0,6 (blanding) Arbejde med asbestpakninger 0,2-0,6 (udstansning) 0,4 (montering) Montering af asbestpakninger < 0,1 - (maskinarbejdere) Binding og opskæring af 0,3 0,6 asbestgarn Opskæring og boring af asbestcementplader 0,8 22 (gennemsnit 4,0) Sprøjteisolering af kontorlokale Afisolering af rør - 15 Spiserum spøjteisolatører 0,5 1,2 Tabellerne med historiske eksponeringsmålinger, viser eksponeringsniveau i direkte forbindelse med de anførte arbejdsfunktioner. Vær opmærksom på, at det er den samlede effektive tid (år) i asbesteksponerede arbejdsfunktioner, der danner grundlag for skønnet over kumuleret eksponering (fiber/ml*år). Tabel 1 fra Burdorf og Swuste 10

5 I praksis er det væsentligste at opnå et pålideligt udtryk for eksponeringens varighed. Egentlig kvantificering af eksponeringen vil kun sjældent være gennemførlig, men et skøn over om eksponeringen som beskeden (< 10 fiberår), moderat (10-25 fiber/ml*år), betydelig ( fiber/ml*år) eller ekstrem ( fiber/ml*år), er realistisk. Helbred Helbred fortsat Ved anamnesen præciseres debuttidspunkt, udvikling og sværhedsgrad af funktionsdyspnø (anstrengelse, dagligdags gøremål, arbejdsevne, gangdistance og trappegang), og der indhentes oplysninger om ledsagesymptomer (hviledyspnø, taledyspnø, ortopnø, hoste, ekspektoration, febrilia, thoraxsmerter, prækordialsmerter, deklive ødemer) Mukopurulent ekspektoration indgår ikke i sygdomsbilledet og tyder på kronisk bronkitis. Sygdomsdebut i forhold til eksponeringsdebut klarlægges og latenstiden ekspliceres. Hæmoptyse ses ikke ved asbestose og indicerer undersøgelser med henblik på malign lungelidelse. Fingerclubbing ses ved respiratorisk insufficiens. Ved klinisk undersøgelse vurderes almentilstand, funktionsdyspnø ved trappegang, hviledyspnø, cyanose, fingerclubbing, og herudover foretages grundig palpation for glandler på hals over/under clavicula og aksiller (lungecancermetastaser), hjerte-/lungestetoskopi (hvor særligt slutinspiratorisk basal krepitation er forenelig med asbestose). Ved inspektion af halsvenestase og perifere ødemer ses efter tegn på cor pulmonale og højresidig hjerteinsufficiens.

6 Det basale undersøgelsesprogram omfatter - spirometri - røntgen af thorax - udvidet lungefunktionsundersøgelse med bestemmelse af total lungekapacitet, residualvolumen, FEV1 og FVC samt diffusionskapacitet. For at opnå pålidelig måling af total lungekapacitet foretrækkes kropspletysmografisk undersøgelse - iltsaturation (anstrengelsestest) Respirations-fysiologiske undersøgelser (nedsat ventilationskapacitet af restriktiv type) er sammen med anamnesen vigtige ved vurdering af sygdommens sværhedsgrad. Det er dog et generelt træk for interstitiel lungesygdom (i modsætning til kronisk obstruktiv lungesygdom), at spirometri alene vil undervurdere patientens handicap i betydelig grad. Måling af diffusionskapacitet og særligt iltmætning ved belastning på ergometercykel er en væsentlig bedre indikator for den fysiske arbejdsevne. HRCT-skanning foretages ved relevant eksponering og mistanke (f.eks restriktiv lungefunktionsnedsættelse eller nedsat iltperfusionskapacitet), som ikke kan bekræftes ved konventionel, radiologisk undersøgelse. Lungebiopsi med histologisk undersøgelse og lysmikroskopisk tælling af asbestlegemer eller elektronmikroskopisk bestemmelse af ikke-beklædte asbestfibre, er sjældent indiceret. Ved asbestose findes i lungevævet mere end 1000 asbestlegemer per gram tør lunge og mere end 100 asbestlegemer per gram våd lunge 2. Ved at sammenholde det kvalificerede skøn over den livslange asbestfibereksponering med dosis-respons kurven for sammenhængen mellem asbestudsættelse og risiko for klinisk asbestose, kan opnås et skøn over sandsynligheden for at en given lungefibrose skyldes eksponeringen. Diagnosen forudsætter års latenstid og udsættelse svarende til mindst fiber/ml*år. Over dette niveau stiger risikoen med 1% per fiber/ml*år. Pleuraplaques er sædvanligvis tilstede ved asbestose. Diagnosekoder Prognose og prognostiske faktorer Rådgivning Tekst med relevante diagnosekoder på tre positioner f. eks M62.6 Myoses, M54.2 Cervicalgia som de mest relevante ved nakkesmerter Tekst der angiver, hvad vi ved om spontanforløb og betydningen af ændret eksponering, ændret livsstil og behandling for prognosen. Tekst der tager udgangspunkt i kendskabet til prognostiske faktorer og anviser relevante og mulige behandlinger/støtte til at opnå prognostisk betydende eksponerings/livstilsændringer.

7 Administrative forhold Anerkendelseskriterier Asbestose er optaget på Erhvervssygdomsfortegnelse og anerkendes f.eks. ved arbejde med isoleringsmateriale af asbest, asbestcement (eternit) eller bremsebelægninger. Det vejledende anerkendelseskriterium er samlet asbesteksponering på 25 fiber/ml*år. Bekendtgørelsen om asbest indeholder udførlige bestemmelser om forholdsregler ved ethvert arbejde der kan indebære udsættelse for asbest. I 32 fastsættes, at ansatte skal have adgang til en helbredsundersøgelse inden de påbegynder at arbejde med asbest eller asbestholdigt materiale, og om nødvendigt med regelmæssige mellemrum herefter mindst én gang hvert 3. år. Undersøgelsen skal ifølge bekendtgørelsens bilag omfatte personlig samtale med arbejdsmedicinsk anamnese og helbredsanamnese, almindelig klinisk undersøgelse samt undersøgelse af åndedrætsfunktion ved spirometri og flow-volumenkurve. Helbredsundersøgelsen skal gennemføres i overensstemmelse med arbejdsmedicinske principper, men det er ikke præciseret at det skal være en speciallæge i arbejdsmedicin. Dokumentation Referencer: 1. Osinubi OY, Gochfeld M, Kipen HM. Health effects of asbestos and nonasbestos fibers. Environ Health Perspect 2000;108 Suppl 4: : Varkey B. Asbestos exposure. An update on pleuropulmonary hazards. Postgrad Med 1983;74: Diagnosis and initial management of nonmalignant diseases related to asbestos Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Gribbin J, Hubbard RB, Le J, I, Smith CJ, West J, Tata LJ. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK. Thorax 2006;61: Alfonso HS, Fritschi L, de Klerk NH, Olsen N, Sleith J, Musk AW. Effects of asbestos and smoking on the levels and rates of change of lung function in a crocidolite exposed cohort in Western Australia. Thorax 2004;59: Boffetta P. Health effects of asbestos exposure in humans: a quantitative assessment. Med Lav 1998;89: Finkelstein MM. Asbestosis in long-term employees of an Ontario asbestos-cement factory. Am Rev Respir Dis 1982;125: Stayner L, Smith R, Bailer J et al. Exposure-response analysis of risk of respiratory disease associated with occupational exposure to chrysotile asbestos. Occup Environ Med 1997;54: Boman, N and Christensson, B. Asbest på våra arbetsplatser. 102/ Arbetarskyddsstyrelsen. Undersøkningsrapport AMT. 10. Burdorf A, Swuste P. An expert system for the evaluation of historical asbestos exposure as diagnostic criterion in asbestos-related diseases. Ann Occup Hyg 1999;43:57-66.

8 11. Wolff H, Vehmas T, Oksa P, Rantanen J, Vainio H. Asbestos, asbestosis, and cancer, the Helsinki criteria for diagnosis and attribution 2014: recommendations. Scand J Work Environ Health online first. doi: /sjweh.3462 Forfatter: Jens Peter Bonde, Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Sygehus Review: Charlotte Brauer Poul Frost og Kurt Rasmussen Sigurd Mikkelsen, København, oktober 2014 Redaktion Ole Carstensen Oktober 2014 Dato Oktober 2014 Revideres Oktober 2017