Betingelser. FOA Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Transkript

1 Betingelser FOA Forsikring ved visse kritiske sygdomme

2 2 Forsikringsbetingelser FOA Forsikring ved visse kritiske sygdomme Jf. Lov nr. 129 af om forsikringsaftaler med senere ændringer. 1. Tegning Forsikringen omfatter medlemmer af FOA Fag og Arbejde under 65 år. Forsikringen tegnes som led i en aftale mellem PenSam Forsikring A/S (PenSam Forsikring) og PenSam Liv forsikringsaktieselskab (PenSam Liv), jf. aftale mellem FOA Fag og Arbejde og PenSam Liv, som foreskriver ret og pligt for medlemmer af FOA Fag og Arbejde til at være forsikret. Forsikringen tegnes som en forsikring ved visse kritiske sygdomme på gruppegrundlag med forsikrede som ejer og forsikret. Forsikringen tegnes i klasse 1 og 2 for skadeforsikringsvirksomhed samt i henhold til Lov om forsikringsaftaler (forsikringsaftaleloven) kapitel 4 med henblik på dækning ved sygdom, der ifølge forsikringsbetingelsernes 12 anses for kritisk. 2. Ikrafttræden Forsikringsdækningen træder i kraft kl den for medlemmer af FOA Fag og Arbejde. For medlemmer, der optages i FOA efter denne dato, træder forsikringen i kraft ved indmeldelsen. 3. Præmie PenSam Forsikring fastsætter præmie til forsikring ved visse kritiske sygdomme for 1 år ad gangen. PenSam Forsikring fastsætter hvert år, hvor stor forsikringssummen skal være. 4. Forsikringsaftalens grundlag Forsikringen er tegnet, sat i kraft eller ændret på grundlag af oplysninger, som afgives af FOA Fag og Arbejde, forsikrede eller andre berettigede. Afgiver nogen af disse urigtige oplysninger, finder reglerne i forsikringsaftaleloven tilsvarende anvendelse. 5. Oplysningspligt Forsikrede og øvrige, der er berettiget til ydelser fra selskabet, er forpligtet til at afgive alle oplysninger, erklæringer, attester m.v., som af selskabet skønnes at være af betydning. Forsikrede og andre berettigede kan af selskabet afkræves samtykkeerklæring til indhentelse, opbevaring, registrering og videregivelse af oplysninger, hvis sådant samtykke er nødvendigt. Forsikrede er forpligtet til på opfordring at lade sig helbredsundersøge af en af selskabet valgt læge i det omfang, selskabet skønner det påkrævet. Disse helbredsundersøgelser betales af selskabet. 6. Helbredsforhold Forsikringen tegnes uden helbredsbedømmelse.

3 3 7. Forsikringens personlige karakter Rettigheder i henhold til forsikringen, herunder retten til udbetalinger fra selskabet, er for såvel forsikrede som øvrige berettigede strengt personlige. De rettigheder, som forsikrede eller øvrige berettigede måtte have i selskabet, kan ikke overdrages, pantsættes eller på anden måde rådes over. Disse rettigheder kan heller ikke være genstand for nogen art af retsforfølgning fra kreditorers side. 8. Beskatningsforhold Forsikringen omfattes af reglerne i 53A i Lov om beskatningen af pensionsordninger m.v. (pensionsbeskatningsloven). 9. Udbetaling Forsikringssummen udbetales, hvis forsikrede får diagnosticeret en kritisk sygdom, som nævnt i 12, i forsikringstiden og efter den Dækningen kan være begrænset, jf. 10 og 11. Udbetaling fra forsikringen kan dog først finde sted, når selskabet har modtaget dokumentation for, at betingelserne for dækning er opfyldt. Vurderingen af, om diagnosen opfylder kravene i 12, foretages af selskabet. Der kan kun ske udbetaling efter 12., 10. Bortfald af dækning Forsikringsdækningen bortfalder: 1. hvis gruppeaftalen ophører, eller 2. når forsikrede fylder 65 år, eller 3. når forsikrede bliver udmeldt af FOA Fag og Arbejde. Forsikringen ophører tillige den 1. i måneden efter udbetaling efter 12, U. 11. Begrænsninger i dækningen FOA Forsikring ved visse kritiske sygdomme udbetales ikke, hvis forsikrede er omfattet af en gruppesum ved kritisk sygdom, som er tegnet i forbindelse med et ansættelsesforhold. Forsikringen dækker ikke, hvis forsikrede inden forsikringens ikrafttræden har fået stillet samme diagnose som nævnt i 12, uanset hvornår forsikrede selv får kendskab til diagnosen. Forsikringen dækker ikke samme diagnose mere end 1 gang. Selskabet udbetaler dog forsikring ved visse kritiske sygdomme, hvis medlemmet på ny får diagnosticeret "Kritiske former for kræft" (F), og diagnosen er en helt ny kræftform, som er helt uden medicinsk sammenhæng (recidiv og metastaser) med en tidligere kræftdiagnose, og diagnosen er stillet mere end 7 år efter, at medlemmets behandling for en anden kræftform blev afsluttet, og medlemmet derefter ikke har haft tilbagefald.

4 4 Selskabet udbetaler dog også forsikring ved visse kritiske sygdomme, hvis medlemmet på ny får diagnosticeret "Planlagt større organtransplantation" (H), hvis forsikrede ikke tidligere har fået eller været på venteliste til transplantation af samme organ. Forsikringen dækker ikke en ny diagnose efter 12, som bliver stillet mindre end 6 måneder efter, at medlemmet har fået stillet en anden diagnose efter 12, som har medført udbetaling af forsikring ved visse kritiske sygdomme. Når der er forløbet 6 måneder efter diagnosens dato, dækker forsikringen nye diagnoser som omtalt i 12. Forsikringen dækker ikke, hvis en diagnose først er anmeldt skriftligt til selskabet efter forsikredes død. Forsikringen dækker ikke: C. Diagnosen "Planlagt eller gennemført bypass-operation i hjertets kranspulsårer (planlagt bypass-operation af koronarsklerose)", hvis forsikrede tidligere har fået stillet D. Diagnosen "Akut blodprop i hjertet (hjerteinfarkt)" D. Diagnosen "Akut blodprop i hjertet (hjerteinfarkt)", hvis forsikrede tidligere har fået stillet C. Diagnosen "Planlagt eller gennemført bypass-operation i hjertets kranspulsårer (planlagt bypass-operation af koronarsklerose)". Forsikringen dækker ikke sygdom, der er opstået som følge af selvforskyldt beruselse, påvirkning af narkotika eller andre giftstoffer. Forsikringen dækker ikke kritisk sygdom, der er en direkte følge af: 1. Udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter 2. Krig og borgerkrig i Danmark 3. Aktiv deltagelse i krig eller borgerkrig uden for Danmark. 12. Dækningsberettigede diagnoser A. Diagnosen "Slagtilfælde (apopleksi)" Ved slagtilfælde (apopleksi) forstås en spontant opstået beskadigelse af hjernen eller hjernestammen, som enten skyldes en forsnævring eller tillukning af en pulsåre i hjernen, eller en blodansamling i eller udenpå hjernen, der er opstået spontant eller er en følge af en medfødt defekt i hjernens blodkar. Skaden skal have medført objektive neurologiske udfaldssymptomer (f.eks. lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion) af mere end 24 timers varighed, regnet fra det tidspunkt hvor en læge første gang påviser det/de objektive fund. Der skal være blivende neurologiske udfald, og beskadigelsen af hjernen skal være påvist ved en CT/MR-scanning. Hvis en blodprop i hjernen ikke er bekræftet ved en CT/MR-scanning, er tilfældet omfattet, hvis klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er varige objektive neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, synsforstyrrelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion. Ved sidstnævnte tilfælde kan de objektive neurologiske udfaldssymptomer tidligst vurderes efter 3 måneder. Undtaget fra dækningen er: TCI, multiinfarkt syndrom (småkarssygdom) sinus cavernosus trombose, samt hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning ( f.eks. som led i udredning af anden sygdom).

5 5 Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling eller af en speciallæge i neuromedicin. B. Diagnosen "Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (intrakranialt sakkulat aneurisme)" Ved sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (intrakranialt sakkulat aneurisme) forstås, at kunden på grundlag af en røntgenundersøgelse af hjernens pulsårer (angiografi) eller CT/MR-scanning har fået konstateret intrakranialt sakkulat aneurisme. På grundlag heraf skal operation være gennemført, eller kunden skal være optaget på venteliste til operation eller behandling, eller det skal være fastslået, at behandling af tekniske årsager ikke kan gennemføres. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling. C. Diagnosen "Planlagt eller gennemført bypass-operation i hjertets kranspulsårer (by-pass-operation af koronarsklerose)" Ved planlagt/gennemført bypass-operation i hjertets kranspulsårer forstås, at kunden har fået foretaget eller er optaget på en venteliste til hjertekirurgisk behandling af kranspulsåreforkalkning (revaskularisering), der omfatter en eller flere kranspulsårer med anlæggelse af vene- og/eller arteriegrafts, eller ballonudvidelse med eller uden anlæggelse af stent. D. Diagnosen "Akut blodprop i hjertet (hjerteinfarkt)" Ved blodprop i hjertet (hjerteinfarkt) forstås akut opstået henfald af en del af hjertets muskulatur som følge af utilstrækkelig blodtilførsel til den pågældende del af hjertet. Diagnosen skal være baseret på mindst 2 af følgende 3 kriterier: 1. Sygehistorie med typiske, vedvarende brystsmerter. 2. Samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer, forenelige med diagnosen: Akut myokardieinfarkt. 3. Samtidig opfylde følgende: Signifikant forhøjelse af blodværdierne for plasma troponin-t eller det hjerte-specifikke enzym CK-MB. I tvivlstilfælde kan myokardiescintigrafi og ekko-kardiografi indgå i bedømmelsen. Diagnosen skal være stillet på en kardiologisk eller internmedicinsk afdeling, af en kardiologisk speciallæge eller af en speciallæge i intern medicin. E. Diagnosen "Hjerteklapsygdom" Ved hjerteklapsygdom forstås sygdom såvel medfødt som senere opstået der har medført, at kunden er optaget på venteliste til åben hjertekirurgisk behandling med indsættelse af kunstige mekaniske eller biologiske hjerteklapproteser samt homograft eller klapplastik. Forsikringen dækker også ved gennemført operation, og hvor man har måttet afstå fra i øvrigt indiceret hjerteklapoperation på grund af høj operationsrisiko. Hjerte-klapkirurgi uden indsættelse af ny klap dækkes også. F. Diagnosen "Kritiske former for kræft" Ved kræft forstås ondartet (malign) svulst (tumor), der mikroskopisk er karakteriseret ved ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastase), herunder malignt melanom (modermærkekræft). Endvidere omfattes leukæmi undtagen kronisk lymfatisk leukæmi,, lymfeknudekræft ( non-hodgkins lymfom og Hodgkins sygdom stadium II-IV). Endeligt omfattes prostata kræft fra stadie 6 (Gleason 6). Følgende kræftformer anses ikke for kritiske: 1. Hudkræft, herunder Kaposis sarkom. 2. Svulster, der ved den mikroskopiske (histologiske) undersøgelse beskrives som præmaligne (forstadier til kræft), som fx celleforandringer i livmoderhalsen (Cervical

6 6 Intraepithelial Neoplasi (CIN), alle stadier), "carcinoma in situ", godartede blærepapillomer, Hodgkins sygdom (stadium I), kronisk lymfatisk leukæmi og prostata kræft stadie 1-5 (Gleason 1-5). Myelomatose og myeloproliferative sygdomme dækkes ikke. Når der er tale om en svulst, skal diagnosen være baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi heraf, foretaget af speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi). G. Diagnosen "Livstruende nyresvigt" Ved livstruende nyresvigt forstås nyresvigt i sidste fase, der viser sig på den måde, at begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i, at enten peritoneal- eller hæmodialyse iværksættes, eller at kunden bliver optaget på en venteliste til nyretransplantation. H. Diagnosen "Planlagt større organtransplantation" Ved planlagt større organtransplantation forstås, at kunden på grund af intraktabelt organsvigt, modtager eller er optaget på venteliste til at modtage hjerte, lunge, lever eller bugspytkirtel ved transplantation. I. Diagnosen "Sklerose (dissemineret sklerose)" Ved sklerose forstås dissemineret sklerose. Ved dissemineret sklerose forstås en kronisk sygdom, der klinisk er karakteriseret af gentagne attakker med neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af centralnervesystemet. Der skal have været mere end én veldefineret episode (attak) af symptomer, eller der skal være tale om et fremadskridende forløb. Diagnosen skal være understøttet af mindst 1 af følgende 2 kriterier: 1. Typiske forandringer vist ved MR-scanning af hjernen, med multiple affektioner af den hvide substans. 2. Typiske fund af oligoklonale bånd i IgG-området i rygmarvsvæsken eller forhøjet IgG indeks. Hvis der kun har været konstateret et attak er sygdommen omfattet, hvis McDonaldkriterierne er opfyldte. Det er et krav, at diagnosen er stillet på en neuromedicinsk afdeling. J. Diagnosen ALS Ved ALS (amyotrofisk lateralsklerose) forstås en fremadskridende sygdom af ukendt årsag med degeneration af motoriske forhornsceller, bekræftet ved elektromyografi. For ALS er det et krav, at diagnosen er stillet på en neuromedicinsk afdeling. K. Diagnosen "Muskelsvind og neuromuskulære sygdomme" Ved muskelsvind og neuromuskulære sygdomme forstås, at der på en neurologisk afdeling er stillet 1 af følgende diagnoser: 1. Limb-Girdle Muskeldystrofi 2. Myastenia Gravis 3. Distal Muskelatrofi (Charcot-Marie-Tooth) 4. Duchenne Muskeldystrofi 5. Facio-scapulo-humeral dystrofi L. Diagnosen "Arbejdsbetinget HIV og smitte med HIV ved blodtransfusion (infektion med HIV-1)" Ved arbejdsbetinget HIV-smitte forstås smitte med HIV-1 ved et uheld, der er anmeldt som arbejdsskade, samt en negativ HIV-test udført inden for den første uge

7 7 efter smitte-udsættelsen, efterfulgt af en positiv HIV-test inden for de næste 12 måneder. Ved HIV-smitte ved blodtransfusion forstås infektion med HIV-1 som følge af blodtransfusion modtaget i forsikringstiden, hvis kunden af Sundhedsstyrelsen er fundet berettiget til godtgørelse for transfusionsoverført HIV-infektion. M. Diagnosen Parkinsons sygdom Ved Parkinsons sygdom forstås Primær Parkinsons sygdom med hovedsymptomerne muskelrigiditet, tremor og oligokinesi. Symptomer på Parkinsons sygdom fremkaldt af psykofarmaka er ikke omfattet. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling eller af en speciallæge i neurologi. N. Diagnosen Kardiomyopati Ved kardiomyopati forstås, at der på en specialafdeling i hjertesygdomme er stillet og dokumenteret en af følgende diagnoser: 1. Dilateret kardiomyopati, undtagen på iskæmisk (aterosklerotisk) basis. 2. Hypertrofisk kardiomyopati. 3. Restriktiv kardiomyopati. O. Diagnosen "Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren)" Ved aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) forstås en bristning (ruptur) eller lokal udvidelse af aorta (aortaaneurisme) aortadissektion eller aortaokklusion enten i bryst eller maveregionen. Benævnelsen aorta omfatter både den thorakale (bryst) og den abdominale (mave) aorta, men ikke dens grene. Diagnosen skal være stillet ved enten ultralyd af abdomen, ekkokardiografi, CT/MRscanning eller eventuelt ved aortografi. Aorta skal være udvidet lokalt til over 5 cm i diameter, eller der skal være en ruptur i aortas indre lag med blødning ind i aortavæggen. Aortaokklusionen diagnosticeres på de kliniske fund og aortografi eller MRangiografi. P. Diagnosen "Følger efter Borreliainfektion (TBE) i nervesystemet efter flåtbid" Ved følger efter Borreliainfektion (TBE) i nervesystemet efter flåtbid forstås længerevarende (mere end 6 måneder) neuroborreliose som følge af flåtbid, der har medført vedvarende (perifere eller kranielle) betydelige objektive neurologiske følger. Diagnosen skal være stillet ud fra spinalvæskeundersøgelser, borreliaspecifikke antistof-undersøgelser, CT/MR-scanning og klinik. De neurologiske følger skal have været til stede 6 måneder eller mere og være vurderet og bekræftet af en neurologisk speciallæge. Q. Diagnosen "Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse" Ved følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse forstås vedvarende betydelige objektive neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder, forårsaget af bakterier, vira, svampe m.v. De neurologiske følger skal have været til stede i 6 måneder eller mere, og diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller medicinsk afdeling ud fra: 1. Påvisning af mikrober i spinalvæsken (eller eventuelt i blod), eller 2. en rygmarvsvæskeundersøgelse med påvisning af tydelig inflamatorisk reaktion (pleocytose), herunder forhøjet antal hvide blodlegemer og protein, og eventuelt suppleret med CT/MR-scanning.

8 8 R. Diagnosen "Visse godartede svulster" Ved visse godartede svulster forstås godartede svulster i hjerne og rygmarv eller disse organers hinder, som ikke kan fjernes ved operation, eller som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet. I alle tilfælde skal følgetilstanden medføre en méngrad på mindst 30 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Méngraden kan tidligst vurderes efter 6 måneder. Undtaget for dækningen er cyster, granulomer, hypofyse adenomer og Schwannomer/neurinomer, herunder acusticusneurinomer. S. Diagnosen "Blindhed" Ved blindhed forstås totalt, permanent og irreversibelt tab af synsfunktionen på begge øjne, hvor synsstyrken målt med korrektion på bedste øje er 3/60 eller derunder, eller hvor synsfeltet er < 10 % på det bedste øje. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i øjensygdomme. T. Diagnosen "Døvhed" Ved døvhed forstås totalt og irreversibelt høretab på begge ører. Diagnosen skal være stillet på en audiologisk klinik. U. Diagnosen "Alzheimers sygdom" Ved Alzheimers sygdom forstås en degenerativ sygdom i hjernen, der er karakteriseret ved fremadskridende hukommelsestab og tab af evnen til at tænke, tale og løse problemer. Undtaget for dækning er demens ledsaget af bevægelsesforstyrrelser, som f.eks. ved Huntingtons chorea, Parkinsons sygdom og demens som følge af forkalkningssygdom i hjernekar, traume eller infektioner. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling efter de internationalt anerkendte kriterier for Alzheimers demens samt med tegn på progression af cerebral atrofi ved scanning. V. Diagnosen "Terminal sygdom" ved andre diagnoser end A U Ved terminal sygdom forstås en fremskreden eller hurtigt udviklende uhelbredelig sygdom, hvor diagnosen er stillet i forsikringstiden, og hvor forventet restlevetid trods lægelig behandling maksimalt er 12 måneder. Den terminale sygdom må ikke være en følge af: 1. Et ulykkestilfælde, hvorved forstås legemsbeskadigelse, som rammer den kunden ufrivilligt gennem pludselig udefrakommende hændelse. 2. En sygdom, der har medført eller vil medføre udbetaling efter én af denne paragrafs diagnoser A. U. eller sygdomme, der skyldes den lægelige behandling heraf. 3. Infektioner eller epidemier. Vurderingen skal foretages af en speciallæge inden for det relevante speciale. Speciallægen skal arbejde i Danmark, være godkendt af Sundhedsstyrelsen og må ikke alene være speciallæge i almen medicin. Speciallægen skal underskrive en erklæring udfærdiget af PenSam, og PenSam's egen læge skal godkende udbetalingen. Erklæringen skal suppleres af journalmateriale, der dokumenterer, at sygdommen skønnes terminal. De 12 måneder regnes fra diagnosedatoen 13. Anmeldelse Forsikrede skal anmelde diagnosen skriftligt til PenSam Forsikring uden unødigt ophold.

9 9 14. Forældelse Krav ifølge denne forsikring forældes efter lovgivningens almindelige regler, herunder reglerne i forsikringsaftaleloven. 15. Ændring og ophør af forsikringen Forsikringen er beregnet på gruppebasis og tegnes for et år ad gangen. Forsikringen kan opsiges af selskabet med 3 måneders varsel til udgangen af et kalenderår. 16. Tilbagekøb Forsikringen opnår ikke tilbagekøbsværdi. 17. Tvister PenSam Forsikring er tilsluttet Ankenævnet for Forsikring, som kan behandle klager fra forsikrede og andre berettigede. Klageren skal forinden rette henvendelse til selskabet, og såvel klageren som selskabet kan lade klagen forelægge for selskabets bestyrelse. En af bestyrelsen truffen afgørelse kan af klageren indbringes for en voldgiftsret inden 3 måneder efter, at meddelelse om afgørelsen er afsendt fra selskabet. For voldgiftsretten afgøres sagen endeligt og bindende for parterne efter dansk ret og i øvrigt efter "Regler for behandling af sager ved Det Danske Voldgiftsinstitut". Hver part udpeger en voldgiftsmand, medens voldgiftsrettens formand udnævnes af instituttet. Sager, som ikke afgøres ved voldgift, kan indbringes for domstolene. 18. Forsikringsbetingelsernes ikrafttræden Disse forsikringsbetingelser træder i kraft den PenSam Forsikring A/S Jørgen Knudsens Vej Farum Telefon pensam@pensam.dk CVR-nr Hjemsted Furesø, Danmark