Invitation til STOKs årsmøde danskstok.dk. interventioner i familier. Robert Whitaker. Rolf Sundet OKTOBER 2014

Transkript

1 Medlemsblad for Dansk Forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation SYSTEMISK NARRATIVT FORUM 4 OKTOBER Invitation til STOKs årsmøde 2014 Barnet i familien i familieterapien i samfundet Mentaliseringsbaserede terapeutiske interventioner i familier Del 2 20 Robert Whitaker En journalist laver forskning 26 Rolf Sundet Et lille men fiktivt interview med Rolf Sundet om forskning og terapi danskstok.dk

2 Dansk Forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation BESTYRELSEN LOKALE KONTAKT- PERSONER MEDLEMSKAB OG PRISER SYSTEMISK NARRATIVT FORUM Susan Harnow (formand) Kontorvej 49, 2860 Søborg Dorte Nikolajsen (kasserer indmeldelse og kontingent) Eva Glück Cadan John Gurnæs Signe Bergman Johansen Nordjylland Kirsten Bakholm Vestjylland Mette Westergaard Østjylland Pia Harboe Andersen Sydjylland Dorthe Beck Frederiksen Fyn Cathrine Dejgaard svendborg.dk Personligt medlemskab 650,- Institutionsmedlemskab 1.500,- Studerende 350,- Sambo 300,- (oplys sambos navn) Obs. Alle postforsendelser sendes kun til én i husstanden. Kontingentet indbetales på: Reg.nr.: 1199 Kontonr.: v. Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Samtidig sender du en mail til indmeldelse@ danskstok.dk, med datoen for din indbetaling. Ansvarshavende redaktør: Susan Harnow Bladudvalg: John Gurnæs, Susan Harnow, Susanne Kitaj Materiale sendes til: susan.harnow@gmail.com Materiale sendes som vedhæftet fil på . Annoncer som PDF-fil og artikler i Word. Artikler skal ledsages af et foto i høj opløsning og en kort beskrivelse af forfatteren. Annoncepriser for medlemmer: 1/1 side: kr. 1/2 side: kr. 1/4 side: kr. 1/8 side: 500 kr. Priser for ikke-medlemmer forhandles. Hjemmeside: Lisa Romlund lisa@danskstok.dk Jørgen Malmkjær- Mørch jorgen@danskstok.dk Claus Lindekvist (1. suppleant) København Helge Thomsen ht@helgethomsen.dk Sydsjælland Judith Klitgaard judithklitgaard@yahoo. dk Bornholm Solvejg Rosenkilde Nielsen rosenkil@tiscali.dk Webmaster: Jørgen Malmkjær-Mørch webmaster@danskstok.dk Deadline for næste nummer: 1. december 2014 Af hensyn til rettidig udgivelse af bladet bedes artikler, annoncer, lokalnyt mv., være os i hænde inden deadline. Bladet udkommer 4-6 uger efter deadline. Oplag: 500 stk. Udsendes til alle medlemmer af foreningen Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Grafisk design og layout: Appetizer.dk Simon Johnsen Tryk: CS Grafisk ISBN

3 INDHOLD 8 Mentaliserings-baserede terapeutiske interventioner i familier del 2 20 Robert Whitaker en modig mand I HVERT NUMMER BØGER ARTIKLER 4 Formandens klumme Årsmøde Nyt fra bestyrelsen 30 Lokalt Sydjylland Vestjylland Sydsjælland 35 Kursuskalender Bøger til inspiration FORENINGEN 7 STOK indkalder til generalforsamling STOK s Workshops 2015 er klar! 36 Invitation til STOKs årsmøde 2014 Barnet i familien i familieterapien i samfundet Mentaliserings-baserede terapeutiske interventioner i familier Del 2 20 Robert Whitaker en modig mand En journalist laver forskning 26 Rolf Sundet Et lille men fiktivt interview med Rolf Sundet om forskning og terapi 3

4 FORMANDENS KLUMME Susan Harnow Formand for STOK Så nærmer vi os igen STOKs årsmøde i Svendborg d. 14. og 15. november VI SYNES selv, at vi kan levere et overflødighedshorn af gode oplægsholdere og inspirerende workshops. Det er lykkedes os at få både Eia Asen fra England, William Madsen fra USA og Katrin Bernstad fra Sverige til at komme til Svendborg. Vores tema handler om børnenes position i dagens samfund, og hvordan vi som behandlere dermed tager vare på børnenes position og perspektiv i familiebehandlingen. Eia Asen taler derfor om mentalisering, Wiliam Madsen taler om multi-stressede familier og Katrin Bermstad taler om den tidlige tilknytnings betydning. Jeg er sikker på, at alle deltagerne vil blive inspirerede og udfordrede i forhold til tænkning om vor tids børne- og familieliv og gøre sig tanker om, på hvilken måde vi som behandlere skal bidrage hertil. Vi er også svært tilfredse med at kunne tilbyde et særligt workshop bånd med danske kapaciter som Kasper Hangshøj, Thilde Westmark og Anne Stærk og Nina Boelsgaard, som vil formidle deres arbejde og overvejelser om børn og unges betingelser i familien og som anbragte. Derudover er vi næsten allermest stolte over, at 11 praktikere fra det ganske land stiller op med workshops og beriger os med erfaringer og refleksioner over levende og udviklende praksis fra her og nu. Vi har i år så fyldigt et program, at vi denne gang har måttet sløjfe vores erfa grupper, som ellers også har været velbesøgte og som har været et forsøg på at give medlemmer tid og rum til at drøfte faglig udvikling med fagfæller inden for samme interessefelt. VI kommer på dette årsmøde til at bruge pauserne på nye måder, så vi får samlet op og fundet hinanden igen inden for de forskellige fagfelter. Som sædvanlig trakterer vi med en flot festmiddag og som altid en god fest. Så glæd jer, find balskoene frem og hiv de festlige rober ud af skabet. Jeg glæder mig til at se både nye og gamle medlemmer af STOK i Svendborg. Susan Harnow 4

5 NYT FRA BESTYRELSEN NYT FRA BESTYRELSEN Mailadresser Vi har haft et par arbejdsomme sjæle fra bestyrelsen læs Eva Glück Cadan og Jørgen Malmkjær-Mørch til at gennemgå vores medlemsliste med henblik på at opstøve mailadresser på så mange medlemmer som muligt. Det har en stor betydning for os i forhold til kursusannoncering. Tilbagemeldingen fra de sidste generalforsamlinger har været, at STOKs medlemmer bakker op om vores kursuspraksis. Imidlertid bakser vi ofte med at få tilmeldinger lige i sidste øjeblik og er ofte bekymrede for, om vi tør gennemføre kurserne. At få denne medlemsdatabase op at stå har været en stor gevinst, og det har været en stor hjælp i forhold til kursusafvikling. Vi opfordrer derfor alle medlemmer til at opdatere deres profil med mailadresse det er en kæmpe hjælp for os. Atheneums bogstand og STOK rabat Som sædvanlig vil der også være bogstand og deltagelse af forlag på årsmødet, så det vil være muligt at blive inspireret yderligere i tilknytning til de mange oplæg, og selvfølgelig også at købe bøger med rabat som medlem af STOK. Hjælp til udvalg Vi har fortsat brug for hjælp til vores udvalgsarbejde! Udvalgsarbejdet handler om at arbejde med blad kursus og årsmøde. Det er vigtigt, at man som medlem ikke tror, man skal være ekspert i nogen af delene. Det afgørende er at have lyst til at bidrage til foreningens aktiviteter, så skal vi sammen nok hjælpe med den viden og kompetence, der skal til. Men det er faktisk påtrængende med flere kræfter. Det vender vi tilbage med på generalforsamlingen. Indtil vi ses: Kunne du selv overveje at deltage eller kunne du kende nogen, der trænger til et blidt puf? STOK har brug for jer! Susan Harnow 5

6 BØGER TIL INSPIRATION Teamwork Professionelle relationer PROFESSIONELLE relationer handler om, hvad det vil sige at være til stede i relationer med andre mennesker, hvor den professionelle har det som sit arbejde at bidrage til andre menneskers trivsel, udvikling, læring og sundhed. Bogen henvender sig til alle, der har et professionelt ansvar i kontakten med andre mennesker. Der kan være tale om pædagoger, socialrådgivere, lærere og psykologer, ligesom der kan være tale om læger, sygeplejersker og andre, der, uanset deres uddannelsesmæssige baggrund, har det som en bærende del af deres profession at indgå i samspil og relation med andre mennesker. VELFUNGERENDE teamarbejde er helt afgørende for organisationers udvikling, konkurrenceevne og tilpasningsdygtighed. Det udgør samtidig et veletableret forsknings- og praksisfelt, og Michael A. West samler i denne nyklassiker mange års viden og praktiske erfaringer med arbejdet i team. TEAMWORK er i 4. udgave blevet opdateret med den nyeste forskning på området og flere temaer, heriblandt konflikt- og problemløsning samt social støtte, er blevet udvidet. Derudover er der tilføjet nye kapitler om virtuelt teamarbejde og toplederteam. TEAMWORK beskriver med mange praktiske eksempler, hvordan team kan blive mere effektive, når teammedlemmerne får mulighed for at anvende deres unikke evner og ressourcer i gruppens arbejde. Samtidig fokuserer den på, hvor vigtigt det er, at teammedlemmer er udviklingsorienterede og reflekterende, og at der i teamet og for teamet er opstillet visioner og mål for arbejdet. Åben dialog i relationel praksis I DIALOGEN findes grundlaget for ændring og udvikling. Det er afsættet til denne bog, som tager fat i to overordnede spørgsmål: - Hvad er dialogens kerneelementer? - Hvordan arter dialogen sig i den relationelle praksis? Forfatternes mål er at vise de muligheder, dialogen indeholder. Det gør de ved at vise til en række konkrete eksempler og problemstillinger. De professionelle opfordres til at tænke mindre på, hvilke interventioner det er muligt at gøre, og mere på, hvordan de kan være til stede for mennesker, som har behov for hjælp. For dét er i følge forfatterne nøglen til god dialog: At være til stede i øjeblikket at lytte til, hvad den andre siger, men også være opmærksom på, hvordan de siger det. Bogen henvender sig til den relationsrettede praksisudøver socialarbejderen, pædagogen, læreren, sygeplejersken eller psykoterapeuten. Lis Møller Akademisk forlag Michael E West Dansk psykologisk Forlag Jaakko Seikkula og Tom Erik Arnkil Akademisk forlag 6

7 MEDDELELSER STOK INDKALDER TIL GENERALFORSAMLING 2014 Generalforsamlingen afholdes fredag d.14. november kl på Hotel Svenborg D A G S O R D E N : 1. Valg er dirigent/mødeleder. Der kan vælges to dirigenter. 2. Valg af referent(-er) 3. Forelæggelse og godkendelse af formandens beretning 4. Beretning fra udvalgene: Bladudvalg Kursusudvalg Forskningsudvalg 5. Forelæggelse og godkendelse af revideret regnskab 6. Fastsættelse af kontingent samt budget for nyt regnskabsår 7. Forslag til vedtægtsændringer 8. Valg til bestyrelse 3 er på valg 9. Valg af bestyrelsessuppleanter 10. Valg af 2 revisorer 11. Eventuelt 7

8 EIA ASEN OG PETER FONAGY Mentaliseringsbaserede terapeutiske interventioner i familier DEL 2 Denne artikel forsøger at bygge bro mellem to umiddelbart forskellige men alligevel relaterede ord, intra-psykisk og interpersonel, ved at se på systemiske praksisser gennem en mentaliserings baseret linse. Der argumenteres for at der i terapi skal være et helt bevidst og konsistent fokus på mentalisering. Mentaliserings- baseret familieterapi er en nyskabende tilgang og en selvstændig model, der er systemisk i sin essens og som trækker på ideer og praksisser fra forskellige systemiske tilgange, samtidig med at den beriger familiearbejdet med mentaliserende ingredienser. 8

9 MENTALISERING Psykisk ækvivalens, som-om tilstande og misbruget af mentalisering i familier Vi har allerede talt om børns egne erfaringer med forældre, der er temporært eller kronisk utilgængelige, og om, hvordan dette kan skabe en form for cirkulær eller cyklisk håbløshed. Konsekvensen er en forandring i kvaliteten af den enkelte persons erfaring af sine indre tilstande samt af hans eller hendes måde at være opmærksom på sig selv på. En person, der er deprimeret, kan opleve sine negative tanker og følelser om sig selv som værende fuldstændigt reelle. På grund af en oplevelse af andre familiemedlemmers mangel på interesse for hendes mentale tilstand kan hun miste det perspektiv, der ville gøre det muligt for hende at tænke anderledes om sig selv og andre. I fraværet af relationel mentalisering (som f.eks. nysgerrighed, refleksivitet og det at indtage et perspektiv) kan en pessimistisk følelse af, at følelser aldrig kan forandre sig, tage over. En følelse af håbløshed bliver set som en psykisk realitet i det øjeblik, den bliver oplevet. En sådan følelse kan ikke bare blive set som en tanke, der kan udfordres kognitivt. Begrebet psykisk ækvivalens (Fonagy and Target,2000) refererer til en udviklingsmæssig umoden metaliseringsform, hvor mentale tilstande ses, som om de har status af fysisk realitet. Som vi ved, er dette et normalt udviklingstrin for før-skolebørn, hvis frygt ikke bare forsvinder ved, at voksne garanterer dem, at deres frygt er ubegrundet. Det er en tilstand, som hos voksne kunne parafraseres som : Alt, hvad der er i min bevidsthed, er også uden for mig (dvs. at de er reelle og sande), og alt, hvad der er uden for mig, er også i min bevidsthed (dvs. alt er kendt for mig ). Småbørn ved alt, hvad der er værd at vide, og alt, hvad de, ved er sandt. Psykisk ækvivalens kan fastholdes hos børn ud over småbørne alderen, hvis mentalisering ikke finder sted i tilstrækkelig grad i familien. Periodisk kan psykisk ækvivalens også dukke op igen hos voksne, når emotionel arousal forhindrer reel mentalisering. I sådanne tilfælde overskygger ens egne tanker og følelser evnen til kritisk at reflektere over egne og andres tanker og følelser. Det er tilstrækkeligt for nogen at få det indtryk, at en anden persons handlinger I fraværet af relationel mentalisering kan en pessimistisk følelse af, at følelser aldrig kan forandre sig, tage over (f.eks. det at hun kigger på sit ur) er en klar indikation på, at hun keder sig i hans nærvær, hvilket jo så uundgåeligt betyder, at han er håbløs kedelig, og at dette i øvrigt er den eneste mulige måde at fortolke hendes handling på. Det er denne forbigående mangel på evne til at skabe alternative forklaringer og perspektiver, der giver de mentale tilstande, der er knyttet til psykisk ækvivalens, en så overdreven kraft. I en tilstand af psykisk ækvivalens er det ofte kun det, der er observerbart i den fysiske verden, der opleves som vigtigt (Fonagy et al.,2002). Der er tidspunkter, hvor udelukkende konkret tænkning kan overtage en hel familie, og hvor det kun er forandringer i de fysiske omgivelser (dvs. i hvad der kan observeres), der er så virkelige, at de betyder noget. Specifikke aspekter ved nogle af familiemedlemmernes adfærd kan få overdreven betydning. F.eks. kan fokus på tegn på bekræftelse helt overtage pladsen fra udvekslingen af ægte taknemmelighed. At et barn siger tak og må jeg have lov til kan blive intenst vigtigt for en insisterende mor, der ignorerer sit barns aktuelle følelser. Begrebet om psykisk 9

10 ækvivalens gør det muligt at forstå succesen af specifikke systemiske teknikker, som konkrete ændringer i terapirummet (f.eks. som beskrevet hos Minuchin 1974), hvor Minuchin beder klienter om at skifte stole, sætte sig tættere eller længere væk fra hinanden eller beder dem om at sætte sig over for hinanden ansigt til ansigt). Disse teknikker gør ikke-mentaliserende familier tilgængelige for terapeutiske interventioner i og med, at ændringerne i det fysiske domæne har håndgribelige konsekvenser for familiens subjektive erfaringer. At reflektere over disse konsekvenser vil uvægerligt føre til mentalisering. Dette er den skjulte gevinst ved at skabe nye perspektiver og måder at se den anden på. I familier, hvor der er mere eller mindre fravær af grænser mellem generationerne - disse familier refereres der ofte til som enmeshed - kan bestemte typer af forstyrrende mentalisering finde sted. Her respekteres det ikke, at det enkelte familiemedlem har sin egen separate bevidsthed, hvorfor familiemedlemmerne er stærkt overbevist om, at de ved, hvad de andre familiemedlemmer tænker og føler. Det lyder umiddelbart som om alle familiens medlemmer er gode til at mentalisere, men paradoksalt nok har det ikke den sædvanlige konsekvens, at familiens medlemmer føler sig forstået. Denne form for interaktion kan beskrives som pseudo-mentalisering. Også pseudo-mentalisering har sin udviklingsmæssige oprindelse i den tidlige barndom, hvor børn skaber imaginære Denne oplevelse vil få hvert enkelt familiemedlemtil at øge bestræbelsen på at få sin fortolkning accepteret af alle de andre mentale verdener, der får lov til at eksistere, så længe de ikke bliver konfronteret med den fysiske realitet (Target and Fonagy 1996). Når voksnes fortsættelse af denne som-om tilstand griber en familie, ser det ud som om, at alle familiemedlemmer mentaliserer. Imidlertid er der ingen der forbinder sig til de andres virkelighed. Familiemedlemmerne vil derfor ikke være forbundet med hinanden. Denne oplevelse vil få hvert enkelt familiemedlemtil at øge bestræbelsen på at få sin fortolkning accepteret af alle de andre. Ved at gøre dette skabes der flere og flere ufunderede antagelser om andres mentale tilstande. Familiemedlemmerne investerer en masse energi i at tænke og tale om, hvad andre tænker og føler. Men disse overvejelser har ingen eller kun ringe relation til nogens aktuelle mentale tilstande. Som et resultat af dette vil forsøg på mentalisering blive betragtet som obstruerende og forvirrende. Dette kan blokere videre mentaliseringsbestræbelser. En anden form for pseudo-mentalisering er For eksempel kan en mand underminere sin partners mulighed for at tænke ved intentionelt at ydmyge hende over for resten af familien intimidering af en anden persons tanker. For eksempel kan en mand underminere sin partners mulighed for at tænke ved intentionelt at ydmyge hende over for resten af familien ved at offentliggøre noget, som hun har sagt privat. Disse fænomener er mest skadelige, når de, som en del af et misbrug, bruges til at underminere partnerens tillid til sin egen opmærksomhed på sig selv: Du nød det, da jeg rørte dig på den måde. Sådanne oplevelser underminerer tilliden til ens egne subjektive erfaringer og indskrænker oplevelsen af, at mentalisering har nogen værdi. Dette skyldes ikke kun, at sådanne udsagn direkte modsiger offerets egen oplevelse ( du faldt ned ad trapperne; jeg rørte dig slet ikke ), men også fordi offeret er ude af stand til at konstruere et udholdeligt billede af, hvilke tanker der må have været i partneres bevidsthed for at kunne skabe en så forvirrende påstand. I den ekstreme ende af ikke-mentaliserings spektret er misbrug af mentalisering. Her er forståelsen af egen og andres mentale tilstand ikke 10

11 MENTALISERING svækket eller hæmmet; i stedet bruges den til at fremme en persons egen-interesse på bekostning af familiens, eller et af dens medlemmers, velbefindende. Et eksempel er, hvordan et barns mentale tilstand (f.eks. ked af det hed) bruges som ammunition i en kamp mellem forældre (f.eks. hver eneste gang du har besøgt din far, er du ked af det; tror du ikke, at du skulle holde op med at besøge ham?). Barnets følelse forstærkes eller forstyrres af den ene af forældrene for morens egen skyld. Fordi forståelsen af barnet optræder i en kontekst, hvor barnet samtidig bliver manipuleret ind en uønskelig relation til én, barnet holder af, kommer barnet til at opleve mentalisering som noget negativt. Et andet eksempel er en far, der kritiserer og klager over, at det at hans kone vil have et arbejde, kommer til at betyde, at børnene vil føle sig afvist og ignoreret. Han er ikke opmærksom på, at hans kones øgede følelse af selvstændighed genererer frygt og følelsen af at blive afvist i ham. Et mentaliseringsfokus i systemisk terapi Terapeuters fokus i denne form for behandling er på hvert enkelt familiemedlems tanker og følelser og på relationen mellem dem. De anerkender og forbinder positivt de forskellige perspektiver og tjekker eksplicit og kontinuerligt, hvorvidt de har forstået, hvad nogen mener ( Jeg sikrer mig lige, at jeg har forstået det rigtigt ). Terapeuterne viser, at de ikke kan vide, hvad et medlem af familien mener, uden at stille et spørgsmål, der afklarer det. De hjælper det enkelte familiemedlem med at udtrykke, hvad de føler (f.eks. ved at stoppe samtalen for at stille naive spørgsmål om, hvad det er, et familiemedlem føler det ikke kan udtrykke eller sige?). Terapeuter tilføjer På trods af at sådanne spørgsmål kan skabe pseudo-mentalisering hos familiemedlemmer, der er i som-om tilstande, kan de også være hjælpsomme redskaber for terapeuter, der står konfronteret med den psykisk ækvivalens konkrethed Terapeuterne viser, at de ikke kan vide, hvad et medlem af familien mener, uden at stille et spørgsmål, der afklarer det mentaliserende elementer til lineære eller kritiserende udsagn fra familiens medlemmer via undersøgende spørgsmål som f.eks. tror du, at han bevidst ignorerer dig? Terapeuter kan også stille triadiske mentaliserende spørgsmål, for eksempel ved at invitere familiemedlemmer til at sige noget om relationen mellem to andre personer, f.eks. Hvordan tror du, at dine forældre havde det med hinanden, mens du råbte?. Hvad hvis spørgsmål anvendes også. En terapeut kunne sige til et barn, der havde fået et raserianfald, fordi han gerne ville have hans forældre til at stoppe bilen: Hvordan havde du følt dig,hvis din mor havde stoppet bilen? Terapeuten kunne så sige til moren: Hvad tror du han ville have tænkt og følt, hvis du havde stoppet? På trods af at sådanne spørgsmål kan skabe pseudo-mentalisering hos familiemedlemmer, der er i som-om tilstande, kan de også være hjælpsomme redskaber for terapeuter, der står konfronteret med den psykisk ækvivalens konkrethed. Relevante alternative perspektiver kan ændre en families tænkning i retning af en mere mentaliserende form. Mentaliserings-fokuserede interventioner går fra orienterende spørgsmål til skabelsen af et sprog, som man i enighed kan tale om affekter i. Den interpersonelle og emotionelle kontekst for vigtige begivenheder undersøges med reference til ledsagende mentale tilstande. Dette kan undertiden være slidsomt, fordi klienter ofte blot ønsker at gentage begivenheden 11

12 i handlesekvenser og som facts. Graden af metalisering identificeres og trækkes frem i denne proces. Terapeuterne må optræde som gode mentaliseringsmodeller ved at spørge af- og opklarende og refleksivt ved at benytte sig af sekvensen: Stop, gentag, undersøg, reflekter. Dette indebærer pauser til at tænke, til at gense, hvad der lige er sket, til at undersøge følelser og overbevisninger og til at reflektere over disse. Dette er særlig hjælpsomt for terapeuter, når de er konfronteret med stærke eksempler på ikke-mentalisering. At gense processer, hvor mentalisering blev svækket, hæmmet eller helt tabt, er en effektiv komponent i denne tilgang. Medmindre terapeuter bevidst stopper for at skabe opmærksomhed omkring de følelser og tanker, der optræder lige før tabet af mentalisering, kommer terapeuten uforvarende til at bidrage til udbredelsen af en ikke-mentaliserende position. Vi har allerede understreget, at mentaliserende terapeuter har en undersøgende og respektfuld indstilling til andre menneskers mentale tilstande, hvilket bibringer en forståelse af, at andre menneskers tanker og følelser er vigtige. Terapeuterne kommunikerer dette til familier og hjælper de enkelte familiemedlemmer med at fokusere på de øvrige familiemedlemmers følelser. De skaber også eksplicit opmærksomhed omkring de måder, hvorpå miskommunikation og misforståelser (eller mangel på forståelse) af disse følelser fører til interaktioner, der bidrager til, og opretholder, familieproblemer. I praksis kræver dette, at terapeuten er i stand til at balancere mellem at tillade at lade familien handle naturligt sammen (hvilket inkluderer handlinger, der øger vanemæssige og problemfyldte familieinteraktioner omkring vanskelige I praksis kræver dette, at terapeuten er i stand til at balancere mellem at tillade at lade familien handle naturligt sammen og at være intervenerende og direktiv i kritiske situationer Dette er særlig hjælpsomt for terapeuter, når de er konfronteret med stærke eksempler på ikke-mentalisering temaer) og at være intervenerende og direktiv i kritiske situationer. I og med at MBT-F tilgangen postulerer, at ikke mentaliserende interaktioner ikke skaber signifikante forandringer i familieinteraktioner, bliver selve det at tillade, at disse interaktioner forekommer, i terapien set som uterapeutisk. Dette betyder, at så snart terapeuten har en ide om det centrale mentaliseringsproblem samt relevante eksempler på relaterede relationer at arbejde med, kan han/hun intervenere (og aktivt bringe ikke mentaliserende interaktioner til ophør) og aktivt trække opmærksomheden væk fra ikke-mentaliserende processer. Et vigtigt mål for MBT-F er at få kastet lys på, hvad hvert enkelt familiemedlem, fra hans eller hendes perspektiv, måske mangler, samt at få det gjort klart, hvordan dette potentielt sætter sig i vejen for helt at forstå, og give opmærksomhed til, andres handlinger. Vi håber, at det nu er klart, at den primære fordel ved at have fokus på mentalisering i terapi er, at det støtter terapeuter, når de finder sig selv fanget i en families ikke-mentaliserende udvekslinger. En af de underliggende antagelser i MBT-F er, at mentalisering er del af en selfrighting gyroscopic function i familiesystemet. Eller sagt på en anden måde, MBT-F antager, at mange problemer i en familie vil blive reduceret eller helt forsvinde, hvis familiens evne til at tænke om hinandens mentale tilstande øges og befries for hindringer. Den 12

13 MENTALISERING Et fokus på mentalisering ændrer ikke radikalt på en systemisk terapeuts prioriteter, men det skaber fokus på fænomener, der ellers let ville blive marginaliseret primære fare for terapeuter ligger i det smitsomme ved ikke-mentalisering samt i fristelsen til at engagere sig i ikke-mentaliserende og mere fysisk realitetsorienterede interaktioner, i mødet med de destruktive og negative tanker og følelser, der kan eksistere, men som af gode grunde forbliver ignoreret af familiesystemet. At indtage et mentaliserende perspektiv er imidlertid ikke et universalmiddel, der udraderer umulige familiekonflikter. At henlede en families opmærksomhed på formodede kilder til fjendtlighed i familien(en klassisk psykoanalytisk fortolkende tilgang) er som sådan ikke en vej til succes, på helt samme måde ikke-mentalisering forhindrer udviklingen af alternative ideer. Et fokus på mentalisering ændrer ikke radikalt på en systemisk terapeuts prioriteter, men det skaber fokus på fænomener, der ellers let ville blive marginaliseret. Mentalisering kan øge effektiviteten af systemisk terapi ved at skabe en vej omkring forhindringer i terapi samt ved at gøre familiemedlemmer mere rede til at stille ind på hinandens tanker og følelser. Det er terapeutens målsætning at hjælpe hvert familiemedlem med at holde fast i mentalisering, selv om det enkeltes familiemedlems tænkning og følelser hele tiden bliver udsat for konfrontationer, som det ikke tidligere har været i stand til at håndtere. I lyset af den systemiske investering, der må opstilles for at nå dette mål, er det, fra vores perspektiv, essentielt, at terapien har en struktur, der understøtter et mentaliserende fokus. Denne struktur beskrives i det næste afsnit. Det mentaliserende loop Det mentaliserende loop er en teknik, der skaber en pragmatisk ramme for skabelsen af mentaliserings-baserede interventioner, samt for, hvordan man laver observationer, der forbinder familieinteraktioner med familiemedlemmernes underliggende følelsesmæssige tilstand, samt med de forbundne tanker. Det er et terapeutisk redskab med Det mentaliserende loop er en teknik, der skaber en pragmatisk ramme for skabelsen af mentaliserings-baserede interventioner fem forskellige mentaliserende positioner til terapeuten: punktuering, tjekning, mentalisering, øjeblikket, generalisering og gensyn. Dette fører til videre mentalisering, tjekning og observation. Som første position og på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af en session, laver terapeuten et forsigtigt undersøgende udsagn (en punktuering) om noget, der foregår her og nu i en interaktion mellem nogle familiemedlemmer; f.eks. Jeg lægger mærke til, at hver gang far taler, ser Johnny (sønnen) vredt på mor. Har andre her bemærket det, eller er det kun noget, jeg forestiller mig? At tjekke en sådan observation ( har nogen andre lagt mærke til det ), der er en meget specifik og velovervejet punktuering i en i øvrigt kompleks interaktions sekvens, med de øvrige familiemedlemmer, er meget vigtigt for at være sikker på, hvorvidt terapeutens observationer resonerer med familiemedlemmernes eller ej. I dette eksempel identificerer terapeuten en interaktion, der fra hendes perspektiv ser ud, som om den er relateret til en mentaliseringsvanskelighed. Hun undersøger sin observation ved at invitere familien og dens medlemmer til at forbinde sig med den, men også ved at give dem muligheden for at afvise den. Det er muligt, at nogle, eller alle, familiemedlemmer vil sige, at de ikke har nogen som helst ide om, hvad terapeuten taler om. Det fører til, at terapeuten, i lyset af familiens feedback, såvel reflekterer over gyldigheden af sin punktuering som overvejer 13

14 mulige grunde til, at familien eventuelt skulle beskytte sig selv mod implikationerne af terapeutens implikationer. Hvis familiemedlemmerne bekræfter terapeutens observationer, kan de sammen med terapeuten engagere sig i at mentalisere øjeblikket. Terapeuten indtager en mentaliserende position ved at udvise respekt og nysgerrighed i forhold til de enkelte familiemedlemmers tanker og følelser. Denne attitude tilkendegiver, at det er givtigt og oplysende at lære om, hvad andre tænker og føler: Hvad tror du at dette handler om? Hvilke følelser tror du får Johnny til at handle på denne måde? Hvordan tror du at dette påvirker andre? Far, hvad tænker du? Måske har jeg misforstået det hele; hvad tror de, mrs Jones? Far, jeg tænker på, hvordan det føles for dig, når Johnny ser på denne måde på mor? Hvordan tror du at det føles for Johnny? Hvis man kunne se tænkebobler komme ud af din kones hoved, hvad ville der stå i disse tankebobler om, hvordan hun tænker Sally føler lige nu? Denne invitation til at tage en form for emotionel brainstorm opmuntrer familiemedlemmerne til give deres følelser stemme. Terapeuten faciliterer så samtalen mellem familiemedlemmerne (i stedet for at lade den videre samtale finde sted mellem terapeuten og individuelle familiemedlemmer). Lad mig se, om jeg har forstået det rigtigt: siger du, at når din far taler på denne måde, så føler du dig en lille smule fortabt, og du ser på din mor, fordi hun er bekymret? Tror du, hun er bekymret, eller er der nogen andre, der har et andet synspunkt? Vil I tale med hinanden om det? For at fremme mentalisering hos hvert enkelt af familiens medlemmer kan der benyttes en hel vifte af forskellige mentaliserings teknikker (Asen and Fonagy, 2011; Fearon et al., 2006). Generelt er det terapeutens opgave at nedsætte interaktionstempoet mellem familiens medlemmer ved at spørge til, eller udtrykke, en særlig interesse for, hvad hver enkel person føler i en given interaktionssekvens. Sigtet er at sætte flowet af interaktioner mellem familiens medlemmer på en kortvarig pause for at tillade refleksioner over disse interaktioner. På et bestemt tidspunkt i samtalen vil terapeuten forsøge at hjælpe familien med at generalisere og flytte opmærksomheden væk fra konkrete situationer for at brede de forskellige perspektiver ud. Familiemedlemmer inviteres til at præsentere nogle mere generelle observationer og refleksioner over, hvordan lignende interaktioner spontant udvikler sig derhjemme, og hvordan dette fører til bestemte følelsesmæssige tilstande blandt familiens medlemmer: Vi lagde mærke til, at når din far talte, blev din mor bange, hvilket Johnny samlede op. Måske er dette det eneste tidspunkt,hvor det har været på denne måde, eller også er det ikke. Vil I tale sammen om, hvorvidt dette også sker derhjemme eller andre steder? Hvis familiemedlemmerne bekræfter terapeutens observationer, kan de sammen med terapeuten engagere sig i at mentalisere øjeblikket I forsøget på at identificere og benævne typiske problemsituationer bliver, hvad der observeres her og nu, i terapien relateret til situationer i livet uden for terapirummet. Dette fører til samtaler i familien om relevante problemrelevante situationer. Fokus forbliver på at kaste lys på de følelsesmæssige tilstande, der dukker op, og på, hvordan disse udtrykker sig i familiemedlemmernes handlinger. Terapeuterne tilskynder aktivt familiens medlemmer til at benævne deres følelser og til at reflektere over, hvordan det er for dem at have disse følelser: Du kunne måske godt tænke dig at finde ud af, hvordan bestemte følelser fører videre til bestemte handlinger, hvordan et par små snefnug kan sætte en hel lavine i gang, hvordan en lille følelse kan komme helt ud af kontrol? På et senere tidspunkt., ofte hen imod afslutningen på en session, vil terapeuten gerne tale om, hvordan det har været for det enkelte familiemedlem at deltage. Her ser man tilbage og undersøger det enkelte familiemedlems følelsesmæssige tilstande. Dette hjælper både terapeuten og familien med at undersøge, hvordan hvert enkelt familiemedlem har oplevet en ny og emotionelt ladet begivenhed, og med at skabe en mulighed for, at familiens medlemmer kan reflektere sammen over, hvad der skete, samt konsekvenserne: 14

15 MENTALISERING Mentalisering er på den anden side umiddelbart risikabelt og kan være krævende og udmattende. Det kræver, at vi opgiver illusionen af den sikkerhed, der kommer af, at vi tror, at vi ved. Hvad skete der? Tal sammen om, hvordan det var for hver enkelt af jer at deltage her i dag? Er der nogen konklusioner, der kan drages på baggrund af i dag? At følge denne måde at arbejde med mentalisering på minutiøst ville være rigidt, ikke-mentaliserende, ja måske endda åndløst. Vi har inkluderet en form for model her for, hvad der er nødvendigt for at skabe og fastholde et fokus på mentalisering, fordi mentalisering kan være ret svært at holde fast i. Et aspekt, som denne artikel ønsker at belyse, er, at omend der i terapi må være et tilsigtet, bevidst og konsistent fokus på mentalisering, kan dette ikke manualiseres. Næsten enhver kan mentalisere, og lejlighedsvis mentalisering er ikke tilstrækkeligt i terapeutisk arbejde. Det er en vanskelig opgave at finde en afbalanceret måde at mentalisere på, og enhver terapeut må finde sin måde at gøre det på. Der er ingen opskrift på den rette mængde mentalisering, i og med at mentalisering refererer til en mental attitude og ikke til en bestemt dosis medicin, der skal uddeles med bestemte intervaller. At tage vare på ens bevidsthed er mindst lige så kompleks en opgave som at tage vare på ens krop, selv om der ikke er nogen talemåde som an apple a day keeps the doctor away, der understøtter dette. At påtage sig de fulde implikationer af at benytte en mentaliserende tilgang er en betydelig opgave for såvel terapeut som familie. Terapeuter må respektere det mod og det engagement, som familier udviser i og med at indgå i en sådan måde at arbejde på. Ikke-mentalisering er ikke vanskeligt og Næsten enhver kan mentalisere, og lejlighedsvis mentalisering er ikke tilstrækkeligt i terapeutisk arbejde lejlighedsvis måske endda at foretrække. Imidlertid kan det være vældig skadeligt i længden. Mentalisering er på den anden side umiddelbart risikabelt og kan være krævende og udmattende. Det kræver, at vi opgiver illusionen af den sikkerhed, der kommer af, at vi tror, at vi ved. Opsummering af den mentaliserende tilgang til familieterapi Opsummerende er der fire karakteristiske træk ved MBT-F terapeuters position: 1) en nysgerrig spørgelyst, der hele tiden bekræfter værdien af mentalisering ved at indtage en respektfuld, nysgerrig og opmærksom position; 2) at opretholde en balance mellem at observere naturlig interaktion og at intervenere for at skabe forandringer ved at hjælpe familien med at skabe mening i deres egne og de øvrige familiemedlemmernes følelser samt ved at belyse de måder, hvorpå misforståelser af, og uklar kommunikation om, disse følelser, fører til interaktioner, der opretholder familieproblemer; 3) interventioner, der bringer ikke-mentaliserende interaktioner til ophør, og som hjælper med at skabe nye og anderledes perspektiver ved at trække det enkelte familiemedlems missing points of view frem ( points of view, uden hvilke de ikke helt er i stand til at forstå en andens handlinger); og 4) at skabe opmærksomhed omkring og forstærke positiv mentalisering for ad denne vej at fordybe det 15

16 enkelte familiemedlems mulighed for at kunne forbinde følelser, tanker og intentioner; hvilket vil sige positivt at forbinde gode eksempler på (eller episoder af) mentalisering samt om muligt at skabe øget opmærksomhed på implikationerne af dette. Så snart en problematisk interaktion kommer i fokus, bliver familien inviteret til måder at beskrive den på. Terapeuten bruger pause, og den teknik at gennemgå eller gense en interaktionssekvens igen for at støtte familien i at samarbejde om at tænke om dens interaktioner fra et lidt højere ordensperspektiv: Fokus på de mentale tilstande, der kunne ligge til grund for bestemte interaktioner, tjener det dobbelte formål dels at fremprovokere familiens medlemmers nysgerrighed i forhold til hinanden, dels at skabe den holdning, at det er potentielt vigtigt og oplysende at lære noget om, hvordan andre tænker og føler. Det forventes, at familiens diskurs gradvis ændres fra diskussioner om specifikke interaktioner, der opstår i løbet af sessionen, til at de udvikler en mere generaliseret forståelse. Som en del af denne proces må terapeuten foreslå familien at overveje alternative interaktionsstrategier. Dette skaber mulighed for aktivt at bruge de nye forståelser, som familiens medlemmer har erhvervet sig. Terapeuten kan så hjælpe familien med at planlægge implementeringen af foreslåede forandringer. Det enkelte familiemedlemsrefleksioner over den proces, hvor hvert enkelt af dem gør sig til deltager i denne mentaliserende tilgang, er nøglen til at opretholde denne proces. Selv hvis meta-refleksionerne ser ud til at skabe negative resultater, kan de skabe basis for forståelsen af den næste ikke-mentaliserende episode (dette for at prøve at forstå, hvad der i denne konkrete situation kunne være gået galt Formålet med opgaverne kan også, i form af f.eks. hjemmeopgaver, være at hjælpe med at generalisere, hvad familiens medlemmer har lært i løbet af dagen Så snart en problematisk interaktion kommer i fokus, bliver familien inviteret til måder at beskrive den på i familiemedlemmernes forsøg på at forstå hinanden). MBT-F manualen (Tiddly Manuals 2010) inkluderer et antal mentaliserende aktiviteter. Disse er præsenterert som spil eller opgaver, som en familie kan udføre. Terapeuten kan vælge blandt disse for at håndtere forskellige vanskeligheder i terapien. Disse opgaver fungerer primært som is-brydere ; de skaber en gradvis akklimatisering i retning af mentalisering i familier, hvor tidligere oplevelser har skabt en implicit bekymring og nogle gange næsten fobisk undgåelse af noget, der bare minder om mentalisering. Opgaverne har også den funktion at bidrage til udviklingen af bestemte mentaliserende evner, såvel som at de har potentialet til at generere relevant information (alternative perspektiver), når familien ser ud til at stivne ibestemte temaer. Formålet med opgaverne kan også, i form af f.eks. hjemmeopgaver, være at hjælpe med at generalisere, hvad familiens medlemmer har lært i løbet af dagen (opgaver, som familien kan praktisere uden terapeutens deltagelse). Et eksempel på en mentalisrende opgave involverer omvendingen af roller. Et barn eller en voksen bliver bedt om at identificere en situation, som vedkommende finder kompleks eller konfliktfyldt, og forældrene bliver så bedt om at påtage sig barnets persona i den givne situation (f.eks. indgå i en skolefunktion, gå i seng o.l.). Når forældrene spiller barnets rolle, skal de forestille 16

17 MENTALISERING Med pauseknappen stadig i bund tager et af de andre familiemedlemmer barnets plads, og barnet går lidt væk for at tænke. Barnet forsøger nu at finde på så mange grunde, som han/hun er i stand til, for, hvorfor han/ hun ikke skal udføre handlingen. sig og fortælle om, hvad der foregår inde i barnet i den givne situation, mens barnet blot skal lyttepå, at forældrene kæmper med opgaven. Så bliver barnet opfordret til at hjælpe forældrene eller til at vejlede dem ved at fortælle dem, hvad de skal tænke, sige og føle. På et tidspunkt opfordrer terapeuten forældre og barnet /børnene til at reflektere over, hvordan de tænker og føler på måder, der er både de samme som og forskellige fra det, der er blevet spillet. I the feeling finder spillet bliver familiemedlemmer inviteret til at skabe en historie, der er centreret omkring oplevelsen af følelser. På ethvert vigtigt øjeblik i historien siger personen, der fortæller historien, og det fik mig til at føle...? Barnet skal så prøve på at finde det ansigtsudtryk eller det emotionelle ord (afhængig af barnets udviklingstrin), som barnet tror passer med situationen. Personen, der fortæller historien, fortæller så barnet, hvad han eller hun reelt følte. Hver gang barnet svarer på samme måde som historiefortælleren, flytter barnet et felt. Når barnet ikke giver det samme svar som historiefortælleren, hjælper familien og terapeuten barnet med at forstå, hvad situationen betød for protagonisten, og hvad haneller hun tænkte og følte. I the thought-pause button aktiviteten identificerer familien et problemscenarie, og terapeuten beder dem om at spille situationen igen. Lige før barnet udfører den problematiske handling, trykker barnet på pauseknappen. Med pauseknappen stadig i bund tager et af de andre familiemedlemmer barnets plads, og barnet går lidt væk for at tænke. Barnet forsøger nu at finde på så mange grunde, som han/hun er i stand til, for, hvorfor han/hun ikke skal udføre handlingen. Forældrene siger med jævne mellemrum: Nu gør jeg det, og barnet skal sige nej, stop og tænk, og fortsætter med finde på nye grunde. Til sidst fortæller barnet forældrene alle de grunde, han / hun overhovedet kan finde på, og forældrene roser ham/ hende. Dette kan belyse, hvorledes mentalisering kan øges, når tempoet i vanskelige og stressfyldte situationer sænkes. I hjernescannings spillet får hvert familiemedlem et billede af et tværsnit af en hjerne med 10 større eller mindre ventrikelhuller. Faren i familien bliver f.eks. spurgt: Forestil dig, at dette er din datters hjerne eller bevidsthed. Forsyn alle ventrikelhullerne med de tanker og følelser du tror I the feeling finder spillet bliver familiemedlemmer inviteret til at skabe en historie, der er centreret omkring oplevelsen af følelser at hun har lige nu. Placer de vigtigste følelser og tanker i de største af hullerne og de mindre og hemmelige i de små huller. Moren kan få samme opgave, og datteren kunne blive bedt at om at forestille sig, hvordan hendes mor ville se hendes hjerne. Efter at alle har fuldført opgaven i løbet af en 5 minutters tid, kan de forskellige hjernescanninger blive fremvist og sammenlignet. Dette kan blive fulgt op af en samtale om, hvorledes hvert familiemedlem temmelig akkurat er i stand til at aflæse andres mentale tilstande, men også om, at vi aldrig fuldt og helt kan vide, hvad der foregår i andres bevidsthed. Hvad enten terapeuter observerer familiers normale interaktioner eller leger mentaliserende spil, er kernen i denne terapeutiske tilgang det dybe engagement i at hjælpe familier med at skabe mening i de følelser, som ethvert familiemedlem oplever, hvilke tanker der er forbundet med disse følelser, hvordan disse følelser bliver kommunikeret i familien, og hvor- 17

18 dan miskommunikation og misforståelser (eller manglen på forståelse) af disse følelser kan hælde benzin på interaktioner, der fastholder familieproblemer. Indledende konklusioner Arbejdet med emotioner i terapi øger terapiens effektivitet, men er ofte ikke prioriteret og forbindes sædvanligvis med psykoanalytisk praksis Arbejdet med emotioner i terapi øger terapiens effektivitet, men er ofte ikke prioriteret og forbindes sædvanligvis med psykoanalytisk praksis (Pocock, 2009). Den ide, at en persons emotioner er dybt påvirket af det fremherskende emotionelle system, som hun befinder sig som del af på et givet tidspunkt (Bertrando and Arcelloni, 2009), er måske ikke så ny; men at understrege betydningen af at arbejde med her-og-nu emotioner er stadig nyt i det systemiske felt(se f.eks. Dallos, 2006; Fredman,2004; Kavner and McNab,2005; Pocock,2005). Forskellige systemiske praktikere har undersøgt de terapeutiske territorier, der overskrider de tilsyneladende klare distinktioner mellem systemisk, psykoanalytisk, og kognitiv tilgang og har diskuteret deres fælles grundlag (Donovan,2009; Flaskas, 2009; Larner,2000). Behøver vi så en ny terapeutisk tilgang? MBT-F har nogle træk der er forskellige fra, men komplementære med, systemisk tilgang. Den er forskellig fra, men har også en masse tilfælles med, andre og nyere familieterapeutiske tilgange, der understreger vigtigheden En opmærksomhed på mentalisering ændrer ikke den systemiske terapeuts prioriteringer af tilknytningsteori (Akister and Reibstein, 2004; Byng Hall, 1991; Dallos, 2006; Diamond and Siqueland,1998) eller som prøver at forbinde systemiske og psykoanalytiske verdener (Flaskas,2002; Fraenkel and Pinsof, 2001). En opmærksomhed på mentalisering ændrer ikke den systemiske terapeuts prioriteringer, men fokuserer på essentielle fænomener, der ellers ville have været marginaliseret. Ved at skabe en vej omkring blokeringer i terapien og ved at gøre familiemedlemmerne mere parate og klar til at tune ind på de øvrige familiemedlemmers tanker og følelser bidrager mentalisering til at gøre systemisk terapi mere effektiv. Ovenfor har vi trukket nogle af de positioner og strategier frem, som terapeuter kan benytte sig af, når de anvender mentalisering i terapi. Tilgangen bliver ikke af nogen af os betragtet som værende en ny form for terapi. Hvis noget, tager mentalisering systemisk terapi tilbage til, hvad der er kernen og et fælles aspekt ved al psykoterapi: uddybelse og gennemarbejdning af subjektive erfaringer for at skabe interpersonel forståelse. Mere specifikt skaber MBT-F en tilgang, der forbinder de tilsyneladende modsatrettede indre psykodynamiske og ydre systemiske verdener. Det gør den ved at integrere vigtige begreber fra tilknytningsteori og refleksivitet (Fonagy et al., 1991) med en systemisk tilgang, hvorved MBT-F i sig selv er et godt eksempel på, hvad god mentalisering kan opnå i forhold til at opløse tilsyneladende helt uforenelige synspunkter. Journal of Family Therapy(2011) 2011 The Author(s) Oversat med tilladelse fra Eia Asen af John Victor Gurnæs. Ps. Vi har af pladsmæssige hensyn udeladt en meget lang litteraturreferenceliste og henviser interesserede til originalartiklen. 18

19 Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation STOKS WORKSHOPS 2015 STOK s workshops 2015 er klar!!!! Reservér datoer: David Epston KØBENHAVN februar 2015 (NB. på denne workshop vil vi eksperimentere med direkte ord for ord oversættelse, så vores medlemmer der føler sig usikre på to dage på engelsk, også kan deltage. Medlemmer der ikke føler denne usikkerhed vil opleve en intensivering af oplæggene bl.a. i kraft af at workshoppens hastighed sænkes, så flere detaljer når at blive synlige ) ÅRHUS maj 2015 KØBENHAVN maj 2015 William Madsen KØBENHAVN oktober 2015 Sted, titel og workshop beskrivelse kommer i næste nummer. Paulo Bertrando Venlig hilsen Stok s kursusudvalg 19

20 AF MATS WIDSELL ROBERT WHITAKER EN MODIG MAND Her følger en præsentation af journalisten og forfatteren Robert Whitaker. Han er især blevet sig kendt som en kritiker af psykofarmaka og har skrevet to bøger, en om psykiatrien i USA, og en om det problematiske forhold at psykofarmaka ikke har den effekt den udgiver sig for at have. Jeg vil særligt fokusere på hans resultater af hans forskning og har brugt hans to bøger samt et interview som grundlag for denne artikel. 20

21 ROBERT WHITAKER En journalist laver forskning Det er ikke så ofte en mand fra en ikke-faglig gruppe gør et stort ståhej for mange ting indenfor videnskaben. Robert Whitaker er en sådan mand. Hans startede sin karriere som almindelig medicinsk journalist og var redaktør på Harvard Medical Review. På et senere tidspunkt arbejdede han som freelancejournalist. Whitaker var optaget af at skrive om de medicinske fremskridt medicinalindustrien gjorde og som han var entusiastisk indenfor. På et tidspunkt, i 1994, ser han to rapporter, som gør ham opmærksom på, at der noget der ikke passer sammen med, hvad man almindeligvis ser og hører om resultaterne af behandlingen af psykisk sygdom i tidskrifter og fagbøger om psykiatri. Den ene rapport var fra NIMH, National Institute of Mental Health, svarende til Socialministeriet, som viser at mennesker med skizofrenidiagnose generelt har det dårligere end for 20 åre siden. Den anden rapport var fra WHO og handlede om resultater af behandling af skizofreni i den vestlige verden sammenlignet med situationen i den så kaldt tredje verden. Denne rapport viser, i modsætning til, hvad man skulle forvente, at antallet af mennesker med psykiatriske lidelser i tredje verden kommer sig hurtigere på trods af ringere økonomiske og sociale forhold, og at forbruget af psykofarmaka er meget mindre i denne del af verden. Det drejer som f.eks. om Indien og Nigeria. Man skulle jo kunne forvente det omvendte; at vi i den vestlige verden har både økonomiske og medicinske forudsætninger til at behandle mennesker med psykiatriske lidelser langt bedre. Psykiatrisk praksis under lup Whitaker begyndte at undersøge psykiatrien i USA og skrev bogen Mad in America, der udkom I denne bog gennemgår han psykiatriens udvikling, særligt ud fra hvordan psykiatrien selv præsenterer sig som en videnskabelig praksis fra 1700 tallet frem til vore dage. Psykiatrien havde, til forskel fra den somatiske medicin, svært ved at udvikle og opfinde tilsvarende vellykkede behandlingsmetoder, som f.eks. penicillin, insulin og andre helbredende behandlinger, som kunne bruges mod dødelige sygdomme. Asylerne blev fyldt med flere og flere patienter. Man havde ikke noget reelt at byde på der kunne tømme afdelingerne. Der blev derfor eksperimenteret med alle mulige midler og med den somatiske medicin som ideal. Derfor er det sjældent en målrettet Disse metoder bliver til at begynde med altid præsenteret som revolutionerende og man kan dokumentere hvilken god effekt de har forskning, der udvikler de psykiatriske behandlinger, men mere idéer af tilfældig art. En af mange (uvidenskabelige men autoriserede) idéer var, at et chok havde god effekt på psyken. I 1800tallet havde man udviklet forskellige chok-praksisser, som f.eks. at gå over en bæk på en bro med faldlem, hvor man falder i det kolde vand og bliver fisket op 200 meter nede af bækken (hvis man er heldig og kan svømme) eller man bliver fikseret i en stol, der er monteret til en lang stang der sættes i rotation, sådan at organerne bliver rystet på plads igen! Diverse kirurgiske indgreb med fjernelse af indre organer giver negative resultater, i værste fald med døden til følge. Der laboreres med forskellige medikamenter, som skal skabe ro i sindet. Disse metoder bliver til at begynde med altid præsenteret som revolutionerende og man kan dokumentere hvilken god effekt de har. Desværre varer denne effekt ikke så længe og bliver opgivet. Insulin-behandling er et andet eksempel på dette. Man giver patienten store doser af insulin og fremkalder et insulinchok, hvilket resulterer i, at patienten bliver bevidsthedsløs. Derefter gives en sukkeropløsning og patienten kommer til bevidsthed igen. I bogen kan vi også læse om, hvordan lobotomi, det hvide snit, blev udviklet af portu- 21

22 giseren Egas Moniz. Det fik han nobelprisen for i En udøver af lobotomi, Freeman, tog 25 dollar for en operation, der i starten af lobotomiens historie forgik på følgende måde: Man tager en issyl og stikker den ind over øjet i retning mod frontallappen og vrider om for at afskære nervebaner. Freeman kørte stolt rundt i USA i en lobo-car hvilket bl.a. kan ses på You Tube. Senere bliver lobotomi udført med et operativt snit gennem kraniet. Desværre uden bedre resultat, som vi ved nu og behandlingen er heldigvis en saga blot. Den gang var det videnskab på et meget højt plan. Whitaker peger i bogen på to forskellige historier; den officielle som viser gode resultater og den uofficielle, der viser hvilket ringe resultat denne behandling faktisk gav. Ikke uden grund er den stoppet. Den psykiatriske revolution som blev til en epidemi I løbet af 1950erne bliver psykofarmaka introduceret og det forventes at revolutionere psykiatrien. Det er her spørgsmålet rejser sig for Whitaker, når han læser de to rapporter: Hvordan kan det være at behandlingsresultaterne går ned af bakke på trods af den farmakologiske udvikling? Denne undren var noget Whitaker ikke kunne forlade og han gik i gang med at undersøge disse forhold, hvilket resulterede i bogen Den psykiatriske anatomi i Den udkom på dansk sidste år. Bogens forlag, PsykoVision, der også er et firma, som arbejder med forskellige metoder inden for recovery, holdt et dagsseminar i maj i år med Robert Whitaker. PsykoVision havde inviteret alle, der kunne have lyst fra såvel psykiatrien som lægemiddelindustrien til en åben paneldebat om kritikken mod psykofarmakas negative effekt. Der var ikke nogen, der meldte sig på banen. Lægen Peter Gøtzsche fra Det Nordiske Cochrane Center deltog også med et oplæg om hans ti myter om psykofarmaka, som han har skrevet om i pressen tidligere. Jeg fik mulighed for at interviewe Whitaker, da jeg gerne ville høre lidt om hans forudsætninger for at skrive bøgerne og hvad hans mission er. Jeg spørger derfor om, hvor han har fået sin viden fra, hvad der kvalificerer ham til at være den kritiker han er? ROBERT WHITAKER (RW) Hvorfor har jeg en viden om dette? To dele. Jeg stoppede i1994 som chefredaktør på Harvard Medical Review, hvilket er et ugeligt forsknings-tidskrift, der bliver læst af bland andet af læge og forskere. Tidsskriftet er på et meget højt videnskabeligt niveau. Den anden er, at jeg Freeman kørte stolt rundt i USA i en lobo-car hvilket bl.a. kan ses på YouTube startede med at skrive om viden om ny medicin. Læserne var professionelle, ikke alminelige mennesker. Jeg lærte mig om forskning, medicinsk videnskab og medicin gennem at interviewe forskere om forskningens metodologi og om forskningsrapporter. MATS WIDSELL (MW) Er du blevet kritiseret fordi du ikke er læge, eller hvad bliver du kritiseret for? RW: Jeg forsøger i en proces at gennemgå alt der er skrevet om det aktuelle emne og er aldrig blevet kritiseret for at overset en rapport. En anden ting, der er et studie om langtidseffekt af psykofarmaka (som gennemgås i bogen) af Martin Harrow, der er en af de få af slagsen. De fleste undersøgelser, også de kontrollerede med kontrol-grupper mv, forgår I løbet af 1950erne bliver psykofarmaka introduceret og det forventes at revolutionere psykiatrien 22

23 ROBERT WHITAKER Jeg forsøger at følge, hvad der er sket før og efter medicinen kom. Jeg er blevet kritiseret mange gange, men der er aldrig nogen der har fundet noget jeg har overset eller taget fejl af. ofte i kun 6 uger. Harrows undersøgelse har nu 20 år af opfølgning. Min læsning af hans rapport viste, at det gik bedre hvis patienterne ikke fik medicin. Jag viste, hvad jeg så for Harrow, og til sidst var han enig, men sagde at han ikke måtte sige det højt, for så fik han det ikke publiceret. I det sidste oplag af min bog (som også er den danske) viser rapporten, at det går bedre for de ikke medicinerede. Det gælder både patienter med skizofrenidiagnose og bipolar sygdom. Nu viser rapporten at min læsning er rigtig, og nu er jeg med som reference i Harrows rapport! MW: Man kan altid vise hvad man vil med forskning. Kan du blive kritiseret for at have en egen agenda? RW: Vi alle har mange ting igang. Det jeg undersøger er en forskningstradition. Min agenda er, at jeg viser, det er det omvendte af, hvad den officielle version er. Hvis du mødte mig i 1990 sagde jeg: Fuck terapi. Hvad jag gør er at følge en ide og undersøge hvilke beviser, der er for kort og langtidseffekt. Hvilke data kan jeg finde? Hvad skete der før medicinen kom? Det var ikke studier af dem som var kritiske jeg læste og har brugt, det var studier af NIMH selv. Jeg fulgte ikke nogen direkte men begyndte at studere, hvad vi er for en nation. Jeg forsøger at følge, hvad der er sket før og efter medicinen kom. Jeg er blevet kritiseret mange gange, men der er aldrig nogen der har fundet noget jeg har overset eller taget fejl af. Harrows rapport er det eneste longtime studie vi har, så jeg forsøger følge den. Jeg spørger altid mig selv: Har jeg overset noget, hvad er jeg sikker på at jeg har fået med? MW: Er du bevidst om dette, hvordan prøver du at få det hele med? RW: Jeg forsøger at præsentere et stort billede, jeg vil at bogen skal gøre to ting. Et: Der er deres forskning og to: Det har ikke været muligt at finde noget, der modsiger resultatet. MW: Ja, du sagde i dit oplæg, at de siger at du har ret, but don t tell anyone! Min læsning af hans rapport viste, at det gik bedre hvis patienterne ikke fik medicin RW: Ja, da bogen kom ud var jeg nervøs. Der er mange bøger der kritiserer psykofarmaka, men jeg bruger deres egen forskning. Jag vil vise hvad deres egen forskning viser og jeg ville ikke, at de skulle sige jeg har tvistet noget. Jeg var bekymret for, om de skulle finde noget. Jeg var inviteret til at tale ved en konference, som en patientgruppe insisterede på jeg skulle deltage i. Responsen blev som forventet, desværre har han ret. MW: Mit indtryk er at du er sober og refererer til, hvad andre har sagt eller skrevet. Gøtzschse er jo læge, så hans kritik kommer inde fra, måske er det enklere for dig at kritisere, da du er udefra? RW: Jeg er ikke en del af stammen (tribe), så de kan ikke udelukke mig, de kan kun kritisere mig. Kun som budbærer. Kill the messenger. MW: Var det et chok, da du læste WHO s rapport om effekten af skizofrenibehandling? RW: Ja. Jeg havde ikke noget interesse på det tidspunkt i at vise noget særligt kritisk. Jeg var grundlæggende positiv til den medicinske udvikling. Men når jeg ser dette, at resultaterne ikke var gode, så jeg noget, der vakte min nysgerrighed. I min første bog, Mad In America, forsøgte jeg at finde ud af, hvor de dårlige resultater var og begynde at studere psykofarmaka forskningen. 23

24 Hvad var det der var galt? Som den grundige mand Whitaker nu er, gik han i gang med at undersøge et stort antal forskningsrapporter, både fra medicinalindustrien og fra den videnskabelige psykiatri (som det mange gange var svært at skille fra hinanden, da læger arbejder som forskere og konsulenter inden for den medicinske industri). Hans undersøgelser viser kort fortalt, at langtidsbehandling, særligt med neuroleptika som bruges ved psykosebehandling, bidrager til større risiko for tilbagefald efter afsluttet behandling sammenlignet med dem, som behandles kortvarigt eller slet ikke med neuroleptika. Dette gælder også den senere tids neuroleptika som efter sigende ikke skal skabe lige så alvorlige bivirkninger som de præparater, der kom i halvtresserne. Whitakers påstand, som han har fra mange forskere, er at denne form for medicinering faktisk skaber en sårbarhed for tilbagefald. Det vil sige, at den medicinske effekt som præparatet skal have, har den modsatte effekt ved langtidsbehandling, hvilket er den almindelige måde at bruge medicinen på. Ovenikøbet er der en myte som siger, at man har behov Hans undersøgelser viser kort fortalt, at langtidsbehandling, særligt med neuroleptika som bruges ved psykosebehandling, bidrager til større risiko for tilbagefald efter afsluttet behandling sammenlignet med dem, som behandles kortvarigt eller slet ikke med neuroleptika. for medicinsk behandling af psykotiske tilstande på den samme måde som en diabetiker har behov for insulin; nemlig resten af livet. Argumentet for dette er, at de patienter der stopper med den medicinske behandling får tilbagefald og derfor ikke kan være uden medicin. Whitaker vender på denne argumentation og siger på bagrund af de mange undersøgelser han har kigget på: Fordi man har taget medicin i lang tid får man større risiko for tilbagefald. Dette kaldes også for en iaktrogen skade, det vil sige når medicinsk behandling skaber sekundære lidelser. Hvad er alternativet? Alternativet er, siger Whitaker, at man under en meget kort og begrænset tid, giver den Alternativet er, at man under en meget kort og begrænset tid, giver den mindst mulige dosis mindst mulige dosis, eller som praksis i det vestlige Lappland i Finland er, at man forsøger at undgå neuroleptika overhovedet, især ved første gangs psykoser. Resultaterne fra Lapplandsmodellen viser, at deres alternativ til traditionel behandling af psykoser har reduceret antallet af nye skizofrene patienter fra 35 per i halvfjerdserne, til 2 i dag! Dette er veldokumenteret i mange forskningsrapporter af blandt andet Jaakko Seikulla. Whitaker bruger Lapplandsmodellen som et bevis på, hvad der er i vejen med traditionel behandling af psykotiske tilstande. Det gælder særligt om at undgå kronifisering af den psykotiske tilstand, hvilket ellers leder til en skizofrenidiagnose. Dette vender jeg tilbage til i en anden artikel her i Systemisk Forum. 24

25 ROBERT WHITAKER At mange i dag kan komme sig efter lang tids behandling ser Whitaker ikke som et argument for at fortsætte med medicinsk behandling. Det der er interessant her er at se, hvem der klarer sig bedst efter behandlingen. Her peger resultaterne på, at dem som har størst mulighed for at komme sig, er dem der har taget reduceret mængde igennem en reduceret tid. Det gælder for neuroleptika, såvel som antidepressiv medicin og angstdæmpende medicin, f.eks. Valium. Whitaker har også undersøgt, hvad der er sket med mennesker som er blevet behandlet med antidepressiv medicin, både den gamle form og den nye, der uheldigvis kaldes lykkepiller. Tendenserne er de samme som ved neuroleptikabehandling: Større risiko for tilbagefald ved langvarig behandling og risiko for afhængighed, hvilket blandt andet viser sig ved, at det er vanskeligt at nedtrappe medicinen. Ny viden om ADHD-behandling Whitaker pegeger en tredje ting, som er meget urovækkende. Der er tegn på at børn med ADHD-diagnoser, som behandles med ritalin præparater løber en risiko for at udvikle bipolare tilstande som voksne. 20 % af alle amerikanske børn under 16 år er i behandling for en eller anden psykiatrisk lidelse. Det er et skræmmende billede, som vi for enhver pris ikke ønsker her i Danmark. Whitaker har påtaget sig den utaknemmelige men uhyre vigtige opgave at formidle disse fakta. Utaknemmelig opgave, da han hele tiden bliver angrebet af det medicinske etablissement. LITTERATUR AF ROBERT WHITAKER Mad in America, Basic Books 2002 Den psykiatriske epidemi, Psykovision, dansk oversættelse 2013 Der er mange klip med Robert Whitaker på You Tube, bland andet fra København i 2012, der anbefales. Der er tegn på at børn med AD- HD-diagnoser, som behandles med ritalin præparater løber en risiko for at udvikle bipolare tilstande som voksne En vigtig bog om noget der berører mange mennesker Den psykiatriske epidemi er en velskrevet bog af en engageret forfatter. Den indeholder både interview med folk, der har brugt medicin i mange år og referater af forskningsrapporter. Man behøver ingen forkundskaber om hjernens funktion eller om psykofarmaka, da man får det i bogen. Whitaker fortæller historien om de forskellige mediciners tilblivelse, både inden for psykiatrien og dens forbindelse til medicinalindustrien og hvordan det amerikanske socialministerium (NIMH) og den amerikanske psykiaterorganisationen APA har ageret for at gøre det muligt. Whitakers ærinde her er, at vise på en kritisk måde (i den oprindelige betydning, at læse nøjagtigt, ikke negativt), hvad der er sket i en disciplin der udgiver sig for at være videnskabelig, men som er endt i en meget vanskelig situation. Derfor behøver vi alternativer til en psykiatri med overmedicinering, kronifisering, overforbrug af tvangsfiksering og medicin der skaber vanedannelse i stedet for frigørelse fra lidelse. Whitaker tager Lapplandsmodellen som et eksempel på dette. I næste artikel bliver denne model derfor præsenteret. 25

26 ROLF SUNDET Et lille men fiktivt interview med Rolf Sundet om forskning og terapi PROFESSIONSHØJ- SKOLEN METROPOL i København inviterede i anledning af 20 års jubilæet for deres diplomuddannelse i familieterapi STOK s bladredaktion med til jubilæumsfamilieterapitræffet juni 2014, hvilket gav mulighed for at interviewe de fire oplægsholdere. I sidste blad bragte vi et interview med Nora Bateson, og i dette nummer skulle vi have haft bragt et interview med en af de øvrige oplægsholdere, Rolf Sundet, med udgangspunkt i hans præsentation på konferencen: The togetherness of families and their therapists: Collaboration and the therapeutic relationship in mental Health for Children and Adolescents Rolf Sundet er ph.d, specialist i klinisk psykologi, er 1 ste emanuensis ved Høgskolen i Buskerud, og er samtidig ansat ved Familiesektionen, Drammen Sykehus, VVHF. Rolf Sundet var med til at sætte objektiviteten i parentes i familieterapien helt tilbage i 1988 med en artikel i Fokus på Familien med samme titel og har siden været en aktiv del af, og bidragyder til, udviklingen af familieterapitraditionen i Norge og i Skandinavien. De seneste mange år har Rolf Sundet interesseret sig for at sætte objektiviteten i parentes i forskningen i psykoterapi. Rolf Sundet har særligt interesseret sig for, hvorledes man kan bringe forskningen tættere på og måske også gøre den mere direkte relevant for dem, der sammen skaber og oplever terapi, nemlig klienter og terapeuter, uden at det betyder tab af forskningsmæssig relevans. Så det er klart, at undertegnede, der jo også er en del Evidens på latin betyder at se det, der kan ses på lang afstand af STOK s forskningsgruppe, havde glædet sig til at skulle interviewe Rolf Sundet. To fluer i et smæk, familieterapi og forskning. Men, men, men, at interviewe er klart ikke noget alle bare uden videre kan. I hvert tilfælde ikke jeg. Jeg fik stillet første spørgsmål, og så var jeg ellers sat af. Til min undskyldning må siges, at Rolf Sundets svar meget langt fra består af slogans, enlinere eller bon mots. Så her er så i stedet det ideelle, velformede, men aldeles fiktive interview, med undtagelse af Rolf Sundets svar, der er baseret på hans foredrag. Om evidensbaseret forskning i psykoterapi I.: I dit skriftlige oplæg til din præsentation skriver du at collaboration (redaktion: jeg fastholder begrebet collaboration i artiklen, fordi begrebet i den terapeutiske litteratur har fået en række konnotationer, der rækker ud over blot at betyde samarbejde ) og enighed om mål er evidensbaserede elementer i den terapeutiske relation. Vil du sige lidt mere om det? R.S.: Vi lavede interviews med 10 familier og fire terapeuter som led i et forskningsprojekt i Norge, der bekræftede disse undersøgelser, og som gav collaboration en central position. For familier var collaboration forbundet med at blive lyttet til, at blive hørt, at blive taget 26

27 (FIKTIVT) INTERVIEW Af John Victor Gurnæs seriøst og troet på og med at kunne forfølge foretrukne mål og metoder. Hertil kom, at terapeutens opførsel var vigtig. Terapeuter, der var stille afventende, tålmodige, venlige, lette at tale med, ikke-dømmende, menneskelige, og som, næsten vigtigst af alt, havde humoristisk sans, var fra klienternes perspektiv lette at samarbejde med. I.: Inden vi går længere ind i det, vil jeg godt lige blive lidt ved evidensbegrebet. I Danmark har vi en masse diskussioner om evidens, og du bruger også begrebet her. Sig noget mere? R.S.: Evidens på latin betyder at se det, der kan ses på lang afstand. Så for så vidt at vi gør dette til vores ontologi, betyder det, at hvad vi ser fra lang afstand, er virkeligt. For så vidt at vi gør dette til vores epistemologi, betyder det, at det at opsamle viden er baseret på vores syn og på afstand. Den fornemste måde at skabe en sådan distance på finder vi f.eks. i lægevidenskabens brug af RCT, dvs. randomiserede kliniske forsøg (redaktion: Det er de der undersøgelser hvor man sammenligner en gruppe der har fået en bestemt medicin, med en gruppe der ikke har fået den og eksempelvis i stedet har fået kalktabletter uden at vide det). Dette design synes jeg er både smukt, enkelt og forskningsmæssigt relevant. Imidlertid er problemet, når alle andre metoder, sanser samt i øvrigt nærhed, Rolf Sundet har særligt interesseret sig for, hvorledes man kan bringe forskningen tættere på og måske også gøre den mere direkte relevant for dem, der sammen skaber og oplever terapi, nemlig klienter og terapeuter, uden at det betyder tab af forskningsmæssig relevans. marginaliseres, når denne forskningstradition bruges og pludselig ophøjes som den eneste rigtige i psykoterapiforskning. Oplevelser i terapi er ikke karakteriseret ved afstand, men derimod ved levet liv og nærhed og ved deltagelse. Dette forhold gør sig også gældende i forhold til vores sansning. Jeg ser ikke kun. Jeglugter, føler, hører og smager også. Så i denne forstand er der behov for en bredere ontologi og epistemologi, der peger på, at der jo er temmelig meget evidens for, at der er mere i verden, end hvad vi med vores syn kan se på afstand. Eksempelvis er samvær en måske mere dækkende karakteristik af den onto- og epistemologiske situation, som jeg befinder mig i i terapi som terapeut. I.: Så der synes at dukke en form for standardisering af behandlingsarbejde op i kølvandet på begrebet evidens? Så i stedet for at forskningen i psykoterapi hjælper os med at pege på relevante linjer, vi kan følge i terapien, bliver den Standardiseringen betyder imidlertid, at diversiteten i behandlingstilbud er blevet reduceret brugt til standardisering og til eksklusion af andet? R.S.: Ja, sådanne tendenser er helt synlige i Norge. De, der får hjælp af de såkaldt evidensbaserede metoder som f.eks. PMT-O og MST, får af indlysende grunde bedre hjælp nu, end de fik før. Standardiseringen betyder imidlertid, at diversiteten i behandlingstilbud er blevet reduceret, hvilket så lidt paradoksalt betyder, at de, der ikke kan profitere af disse metoder, er ringere stillet end før. Der er derfor som sådan intet forkert ved evidensbaseret forskning i form af RCT eller med de såkaldt evidensbaserede metoder i sig selv. Det er standardiseringen og manglen på diversitet, som jeg er stærkt betænkelig ved, fordi der simpelthen er nogle, der ikke får den hjælp, de kunne have fået, fordi de ikke passer ind i metoden. At afvise eller overse diversitet er en ontologisk og epistemologisk fejltagelse. Hvis vi ser os omkring er der jo overvældende evidens for variation. Hver 27

28 situation, hvert problem, hvert menneske, vi møder, varierer og kalder på vores kreativitet. Standardisering vil forsøge at reducere variationen, men hvis vi vil møde den variation, der er knyttet til liv og til samværet med andre, bliver det med variation. Vi skal følge variationen i de familier, vi samarbejder med og ikke først og fremmest teorier og generaliseret viden. I.: Hvilke teorier kunne der eksempelvis være tale om? Om samarbejde i terapi R.S: Hvis vi bevæger os lidt væk fra evidenstemaet, er psykologiske teorier, f.eks. tilknytningsteorien, der er populær disse år, gode eksempler på en teori, der kan blande sig forstyrrende i terapi og behandlingsarbejde. Ifølge tilknytningsteorien er man groft sagt enten trygt eller utrygt tilknyttet, og hvis man er utrygt tilknyttet, er der 3 mulige responser, der giver sig udslag i tre forskellige tilknytningsformer, nemlig ambivalent, undgående eller disorganiseret tilknytning. Og ser man, som jeg ind imellem har oplevet, tilknytningsteorien brugt af familiebehandlere som den linse, der rummer forklaringen på en families problemer eller på, at familiebehandleren ikke lykkes, så er man ofte meget langt væk fra familiens egen forståelse af og forklaringer på dens problem. Forsøger man så mere eller mindre eksplicit på at bringe familiens ind i denne forståelsesramme, ja så opnår man, at familien vil opleve skyld og skam, hvilket så også er alt, hvad man kommer til at opnå med det. Skyld og skam sætter typisk familier i alarmberedskab i bestræbelsen på at komme væk fra at føle sig angrebet. Der opstår en form for arousal, der så fører til angreb, flugt eller frys-responser, hvilket jo ikke kan siges at være indgang til at tage ansvar for en situation eller indgå i et terapeutisk samarbejde. Så i denne forstand kan psykologiske teorier være vores værste fjende, som kan tage os væk fra, hvad jeg tidligere pegede på var centrale evidensbaserede elementer i den terapeutiske relation, nemlig samarbejde og udviklingen af fælles mål. I.: Lad os blive lidt her. Sig Mange behandlere er rigtigt gode til at lytte og være nysgerrige, men ikke så gode til at tro på det, de hører Vi skal følge variationen i de familier, vi samarbejder med og ikke først og fremmest teorier og generaliseret viden lidt mere om, hvad der ligger i samarbejde, og om, hvordan du forstår, hvad en hjælpsom terapeutisk relation er, set fra dine klienters perspektiv. R.S.: Klienter rapporterer i bl.a. min forskning, at det er vigtigt at blive lyttet på, at blive taget alvorligt og ikke mindst at blive mødt med nysgerrighed, og ikke med mistænksomhed. Mange behandlere er rigtigt gode til at lytte og være nysgerrige, men ikke så gode til at tro på det, de hører. Mistænksomheden er ofte en indblandende faktor i den behandlingsmæssige eller terapeutiske relation, som klienterne har en god sans for, og som kan sætte sig i vejen for samarbejdet. Vi har mange flere spørgsmål til rådighed, hvis vi hører på og responderer på det, som vores klienter siger og beder os om. Hvis en far beder os om at hjælpe ham med sin søns relation til skolen, og vi i stedet er optaget af, at det sikkert er drengens mors depression, der er årsagen til, at drengen har det, som han har det i skolen, og at det pludselig bliver vigtigt for os at forfølge denne hypotese i stedet for farens ønske, er vi jo faktisk ikke umiddelbart i tvivl om, hvor samarbejdet og de fleste spørgsmål, og ikke mindst, svar, vil være at finde. Oftest skal vi bare tro på vores klienter og følge dem og opgive den lange tradition for mistænksomhed i terapi. Vi skal i stedet vise vores klienter respekt ved at opføre os respektfuldt. I disse tider hvor mentalisering pludselig er blevet et vigtigt begreb blandt behandlere, kunne vi jo 28

29 (FIKTIVT) INTERVIEW starte ved os selv og se vores klienter fra deres perspektiv og os som behandlere udefra, dvs. fra vores klienters perspektiv. I.: I dit arbejde benytter du FIT, som jo nu i øvrigt af den Amerikanske Psykolog Forening (APA) har fået status af evidensbaseret, og din ph.d.-afhandling havde klienters feed-back og FIT som sit fokus. Er FIT og brugen af FIT for dig et værktøj til at udvikle en konkret respektfuld relation til dine klienter? Jeg mener, ligesom at de fleste terapeuter vil beskrive sig selv som lyttende, er det ikke fremmed for terapeuter at beskrive sig selv som respektfulde. Som det var tilfældet i forhold til lytning, hvor det ikke altid er klienten, der ender med at blive lyttet til, finder vi måske undertiden lidt det samme i relation til respektfuldhed, hvor respektfuldheden undertiden måske i sidste ende mere bliver rettet mod f.eks. psykologiske teorier eller mod at opretholde konsensus med kollegaer end mod klienten. Jeg tænker på, om skabelsen af respektfuldhed i den terapeutiske relation skal have nogle helt konkrete praksisser eller værktøjer på sin side, for ikke bare at ende i snak? R.S.: Hvis jeg ikke ved, hvad jeg pludselig skal stille op i en terapi, har jeg vænnet mig til at fortælle mine klienter, at jeg er i tvivl om, hvad jeg skal, for derefter at spørge dem til råds om, hvad de tror kunne være en god vej at fortsætte ad. På den måde scaffolder (stilladserer) klienterne mine næste skridt. Forsøger man så mere eller mindre eksplicit på at bringe familiens ind i denne forståelsesramme, ja så opnår man, at familien vil opleve skyld og skam, hvilket så også er alt, hvad man kommer til at opnå med det Undertiden kan jeg også, hvis klienter spørger,eller hvis jeg finder det relevant, bringe elementer ind fra min egen historie, i fuld tillid til, at mine klienter ikke vil misbruge den information. Så jo, dette er jo nogle konkrete terapeutiske praksisser, som jeg benytter mig af i samarbejdet med klienter, og som jo på en meget konkret måde bidrager til at skabe, opretholde og udvikle netop respektfuldheden. Og brugen af FIT er i familie med det, ved siden af at FIT er et svar på, at vi behandlere og terapeuter er rigtigt dårlige til at give os selv feed-back. Men det er vigtigt at sige her, at jeg ikke bruger FIT for at få svar f.eks. på, om jeg eller en kollega er en god terapeut eller ej. Klienters feed back er et redskab til at åbne samtaler med samt et redskab til at forfølge klienters feed-back med. Og jo, respektfuldhed viser sig konkret i terapier ved, at terapeuter bl.a. via FIT meget eksplicit og aktivt skaber plads til klienters stemmer. At bede klienter om at forholde sig til effekten af, hvad vi gør, så det bliver muligt for os at gøre noget Undertiden kan jeg også bringe elementer ind fra min egen historie, i fuld tillid til, at mine klienter ikke vil misbruge den information mere eller noget andet, er den terapeutiske retning i terapi, jeg går ind for. At tage denne feed-back alvorligt, tro på, og forfølge den er næste skridt i denne terapeutiske retning. Dette er at forholde sig aktivt til, at det er klienters egne mål, der forfølges i denne terapeutiske retning, og til, at klient og terapeut er partnere, der følges ad, side om side på denne rejse. Den anden terapeutiske retnin der findes, er den retning, hvor terapeuten mener, at terapien er vellykket, når klienten siger ja. Det er ikke den retning, jeg går i. I.: Dette kunne fungere som en afslutning, så lad os gribe den. Vi har berørt nogle centrale temaer i terapi såvel som i din præsentation. Havde man været tilstede ved din præsentation, eller hvis man læser nogle af dine mange artikler, ved man, at vi kun har kradset i overfladen, hvilket kan være en afsluttende opfordring til alle læsere, der er fulgt med hertil, om at kaste sig over en eller flere af dine mange artikler. Tak for din tid. Og sådan slutter et fiktivt interview, næsten i virkeligheden. 29

30 SYDJYLLAND Invitation til fyraftensmøde For medlemmer af STOK og andre systemisk-narrativt interesserede Tirsdag 28. oktober 2014 kl Arbejdet som ressourcedetektiv Vi skal tale med børn om det, der lykkes, så vi sammen med barnet kan skabe ressourcefyldte fortællinger. Positive emotioner fungerer som lim, når vi forbinder viden og færdigheder med mening. Styrkebaseret arbejde med børn bygger på positiv psykologi og Martin Seligmann liste over 24 karakterstyrker, der bidrager til udvikling af trivsel, robusthed og livsduelighed. Styrkekort kan være en meget konkret måde at arbejde med at opdage og udvikle barnets ressourcer i familien, institutionen eller skole. Udgangspunktet er, at det er livgivende at tage et ressourceorienteret udgangspunkt i stedet for at fokusere på mangler, som vi delvis har haft tradition for i skolen, men hvordan kan man arbejde konkret ud fra dette udgangspunkt uden at være lalleglad med en kæmpe ja-hat på hovedet? Det er her de 24 universelle styrker kommer ind i billedet. I arbejdet med styrker handler det om knowing and growing at genkende styrkerne og få dem i anvendelse. Vi vil i løbet af STOK-mødet komme ind på teori og forslag til konkrete øvelser på, hvordan man kan arbejde med styrker og positiv psykologi i blandt andet i skolen. Hanne Påske Palle og Sophie Valeur vil guide os gennem teori og praksis. Hanne er ansat som AKT-konsulent i PPR Aabenraa og Sophie er skole-hjemvejleder i Aabenraa kommune Praktisk information om fyraftensmødet Arrangementet er åbent for alle systemisk-narrativt interesserede Der bliver serveret kaffe, the, en lille bolle med pålæg og noget sødt Sidste frist for tilmelding er 23. oktober Tilmelding sker til kontaktperson for STOK Syddanmark Dorthe Beck Frederiksen dbf@aabenraa. dk Fyraftensmødet foregår hos Rådgivningsteam Nord, Moltrupvej 1, 6100 Haderslev (ved siden af Sct. Severin skole) Hvis du har spørgsmål eller ikke kan finde vej, så ring til Rikke Ruby tlf eller til Dorthe tlf Venlig hilsen Dorthe Beck Frederiksen, psykolog og kontaktperson i STOK Syddanmark dbf@aabenraa.dk

31 LOKALT VESTJYLLAND Ny organiseringsform Kære STOK medlemmer og til dig der er interesseret i STOK s virke, faglige netværk og fællesskab. VI SATSER på at fortsætte STOK aktiviteterne i Vestjylland i en NY ORGANISERINGSFORM. Vi har ikke pt. en fast kontaktperson, men vil gerne etablere en gruppe der står for arrangementer og formidler aktiviteter. Vi er pt to i gruppen: Tovholder Lilli Kristensen, Holstebro og Mette Westergaard, Holstebro ( tidligere kontaktperson). Vi har brug for at være flere i gruppen fordi vi gerne vil have et inspirerende og livfuldt Systemisk og narrativt forum, hvorfra vi kan lave lokale arrangementer. Omfanget af tid til planlægning og møder vil være begrænset. Kontakt Tovholder Lilli Kristensen. Telf Du er meget velkommen til at sende dette Nyheds brev til en du kender, du tænker vil være interesseret i at komme til arrangementer i STOK regi. Bedste hilsner Mette Westergaard Afgået kontaktperson STOK Vestjylland 31

32 LOKALT SYDSJÆLLAND 8. OKTOBER 2014 FRA KL Traumebehandling i et familieperspekiv STOK-Sydsjællands efterårsarrangement afholdes onsdag den 8. oktober 2014 fra kl med traumebehandling i et familieperspektiv som aftenens tema. Familiebehandler Mette Mørk Nielsen, ansat i Familie- og Ungehuset i Odense Kommune vil stå for aftenens oplæg. Hvordan kan vi forstå psykiske traumer og deres ofte omfattende betydning for familiers samspil og trivsel? Og hvordan kan vi som behandlere hjælpe familier, hvor en eller flere medlemmer er ramt af psykiske traumer? Mette vil i sit oplæg fortælle, hvordan de forsøger at besvare ovenstående spørgsmål og løbende udvikler deres behandlingsindsatser til traumatiserede børn, unge og deres familier i Fønix, - en særlig behandlingsenhed til traumeramte familier i Familie- og Ungehuset, Odense Kommune. Psykologen Judith Hermann sagde engang, Der findes ikke én enkelt trylleformular til traumatiske syndromer, (Hermann 1995). Ifølge Mette gælder det stadig og budet på nyttige behandlingsindsatser er derfor langt fra et manualiseret behandlingsprogram trin for trin. Hun vil i stedet præsentere os for en række principper for og metoder i behandlingsarbejdet baseret på nyere traumeteori og mentaliseret behandlingsarbejde, illustreret ved praksiseksempler fra det daglige arbejde med familierne. Arrangementet finder sted på Krisecentret, Vordingborgvej 82, 4681 Herfølge. Medlemmer af foreningen er velkomne til at invitere en gæst med. Tilmelding skal ske senest den 1.oktober 2014 ved at sende mig en mail. Med venlig hilsen Judith Klitgaard Kontaktperson judithklitgaard@yahoo.dk Telefon:

33 ANNONCER Narrativt Forum E45 præsenterer Internationalt Narrativt Seminar med DAVID DENBOROUGH i Århus den April 2015 tid: 13. og 14. april 2015 Sted: Hotel Helnan Marselis i Århus Konferencedag: : 1700 dkr. Workshop (max. 50. deltagere): : 1700 dkr. Begge dage: 3400 dkr. Reduceret pris ved earlybird tilmeldning og betaling inden : 1 dag: 1500 Dkr. 2 dage: 3000 Dkr. NARRAtIVE RESpONSES to trauma. Latest Developments. Grib denne enestående chance for at opleve David Denborough fra Dulwich Centre fortælle om: Narrative responses to trauma. Latest Developments. Du får viden om narrativ praksis i arbejdet med børn, voksne, familier og grupper som har mødt social modgang og traumer. Davids arbejde og metodeudvikling er sket i samarbejde med mennesker fra flere kulturer rundt om i verden. Du vil få et kreativt og praksisnært kendskab til Davids arbejde, som du kan bruge i dit eget arbejde. tilmeldning på OBS: sidste tilmeldnings og betalingsfrist den Læs mere på 33

34 ANNONCER SYSTEMISK NARRATIVT FORUM ANNONCEPRISER FOR MEDLEMMER: 1/1 side: kr. (B: 175 x H: 252 mm) 1/2 side: kr. (B: 175 x H: 123 mm) 1/4 side: kr. (B: 85 x H: 123 mm) 1/8 side: 500 k.r (B: 85 x H: 58 mm) Annoncepriser for ikke-medlemmer forhandles. Besøg danskstok.dk Hjemmesiden har fået et løft, og giver bedre overblik over STOKs aktiviteter. Det er nu også mere enkelt at melde sig ind i foreningen og at tilmelde sig kurser og årsmøde. Hjemmesiden skal også være arkiv for artikler, der har været bragt i bladet, således at det bliver nemt for jer at dele dem med andre eller bruge dem til oplæg eller undervisning. Se det nye 34

35 KURSER Kursuskalender 2014 Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation SEPTEMBER 29. Pit-stop på Inpraxis Inpraxis JANUAR 10. jan - Michael White eftermiddage LIVE 1. juni DISPUK, Snekkersten OKTOBER Narrative Børnegrupper Narrative Perspektiver Narrativ Familieterapi Narrative Perspektiver NOVEMBER FEBRUAR 4. feb. - Narrative samtaler - LIVE 22. juni DISPUK i Århus JUNI 10. Seksuelle overgreb DISPUK, Snekkersten Supervision i et narrativt perspektiv Helene Grau 24. Pitstop på inpraxis Inpraxis 35

36 STOKS ÅRSMØDE Barnet i familien i familieterapien i samfundet NOVEMBER 2014 Eia Asen Børne psykiater og psykoterapeut/ England Tidligere direktør i Marlborough Family Service Om mentalisering William Madsen Ph,d, direktør i Family-centered Sevices projet/ USA Om Collaborative therapy with multi-stressed families Katrin Bernstad Psykolog fra Victoriagården/ Sverige Om sårbare mødre og tilknytning PRAKTISKE OPLYSNINGER Hvor foregår årsmødet? Hotel Svendborg Centrumpladsen Svendborg Deltagerpris: Medlem / (ikke medlem) Enkeltværelse kr ,- / (kr ,-) Dobbeltværelse kr ,- / (kr ,-) Uden overnatning kr ,- / (kr ,-) WORK SHOPS Har du en ide til en workshop hører vi gerne fra dig! Nærmere oplysninger: Dorte Nicolaisen dortenik@gmail.com Signe B Johansen sibejo@gladsaxe.dk Lisa Romlund lisa@romlund.net Jørgen Malmkjær-Mørch Jorgen@danskstok.dk