Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland"

Transkript

1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1

2 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø juli 2009 Læs mere om Region Nordjylland på Læs mere om Region Nordjylland på 2

3 Indholdsfortegnelse Hvad er en FMEA...4 Hvornår anvendes en FMEA...4 Hvordan laver man en FMEA...4 Ressourceforbrug ved en FMEA...4 Udvælgelse af analyseteam...4 Forberedelse til analysen...4 Trin i en FMEA...5 Bilag 1a: Skema til procesbeskrivelse...8 Bilag 1b: Skema til procesbeskrivels - med eksempler...10 Bilag 2: Skalaer til risikovurdering...12 Bilag 3: Skema til handle- og monitoreringsplan...14 Bilag 4: Fiskebensdiagram

4 Hvad er en FMEA FMEA står for Failure Mode Effects Analysis og er en proaktiv analysemetode, der kan anvendes til at foretage en dybdegående analyse af en afgrænset arbejdsproces i en afdeling. Hvornår anvendes en FMEA FMEA-metoden kan anvendes, når der i en afdeling er en formodning om eller kendskab til, at en arbejdsproces indeholder uidentificerede risikomomenter. Der kan være kommet fokus på arbejdsprocessen ved, at der er rapporteret flere utilsigtede hændelser relateret til processen. Det kan også være i forbindelse med en patientsikkerhedsrunde, at der er fremkommet oplysninger omkring risikomomenter ved arbejdsprocessen. Hvordan laver man en FMEA Ressourceforbrug ved en FMEA Selve analysen udføres på 2 møder af 2 timers varighed. Derudover skal analyseteamet imellem de to møder afsætte tid til risikovurdering af aktiviteterne i den valgte proces. Der skal desuden påregnes tid til udarbejdelse af analyseskemaer efter møderne samt sammenskrivning af disse i en afsluttende rapport. Udvælgelse af analyseteam Analyseteamet bør som minimum bestå af: Proceskonsulent (kan være sygehusets/sektorens risikomanager eller FMEA-uddannet person i afdelingen) Afdelingsledelse (samt eventuelt afsnitsledelse) Patientsikkerheds-nøgleperson Relevante faggrupper fra afdelingen Derudover kan der med fordel inddrages eksperter inden for specifikke områder, der ønskes arbejdet med i analysen Forberedelse til analysen Der identificer og udvælges en risikofyldt proces i afdelingen/sygehuset, som man ønsker at analysere med henblik på at mindske risikoen for fejl. Det er vigtigt at processen er afgrænset, da analysen ellers let kan blive meget omfattende. Ønskes der eksempelvis en analyse inden for medicineringsområdet kan der foretages en afgrænsning inden for nedenfor skitserede delprocesser. Cirklen angiver, at Ordination eksempelvis kunne være den delproces under medicineringsprocessen, som man udvælger som proces for gennemførelse af en FMEA. 4

5 Figur 1: Medicineringsproces Medicineringsproces Ordination dispensering administration dokumentation Trin i en FMEA Overordnet set følger en FMEA nedenstående 9 trin: 1. Beskriv aktiviteterne i processen 2. Identificer og beskriv risikomomenter i forbindelse med aktiviteterne 3. Risikovurder de enkelte risikomomenter 4. Udvælg risikoområder til videre analyse 5. Udarbejd handleplan- og monitoreringsplan for udvalgte risikomomenter Trin 1: Beskriv aktiviteterne i processen Den valgte delproces, ordination, nedbrydes nu i procestrin, som mere detaljeret beskriver elementerne i delprocessen. Delprocessen ordination kan eksempelvis nedbrydes i følgende procestrin: 1) Lægen orienterer sig om patientens behandlingsplan, 2) Lægen dikterer ordinationen til journal, 3) Sekretæren skriver ordination i journal. Procestrinnene nummereres og skrives ind i skema 1 1 i kolonnen Procestrin. (Se bilag 1a og bilag 1b med eksempler). Ud for hvert enkelt procestrin beskrives nu alle de aktiviteter/handlinger, der knytter sig til procestrinnet. Disse skrives ind i skema 1 i kolonnen beskrivelse af aktiviteter/handlinger i delprocessen. Trin 2: Identificer og beskriv risikomomenter i forbindelse med aktiviteterne For hver aktivitet/handling diskuteres nu mulige risikomomenter forbundet med aktiviteten/handlingen, som kan føre til fejl eller mangler - altså hvad kan gå galt i forbindelse med aktiviteten/handlingen. Det er vigtigt, at alle tænkelige risici beskrives. Således vil der let kunne være fem risikomomenter tilknyttet en enkelt aktivitet/handling. Risikomomenterne skrives ind i skema 1 ud for den aktivitet/handling som risikomomentet er forbundet med. (Her skrives også mulig konsekvens af risikomomentet). Det bør tilstræbes, at trin 1 og 2 nås på møde 1. 1 FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko 5

6 Trin 3: Risikovurder de enkelte risikomomenter De enkelte risikomomenter tildeles nu en værdi ud fra følgende tre parametre: - Forekomst (F): Hvor hyppigt forekommer fejlen/manglen - Alvorlighedsgrad (A): Hvor alvorligt er det, hvis fejlen/manglen sker - Opdagelse (O): Hvor stor er sandsynligheden for at fejlen/manglen opdages Værdierne tildeles ud fra på forhånd definerede skalaer, der spænder over værdier fra (se bilag 2) På baggrund af de tildelte værdier beregnes nu risikoværdien RPN (Risk Priority Number). RPN udtrykker hvor stor risiko, der er for, at en fejl/mangel opstår. RPN beregnes ved at gange værdierne for forekomst, alvorlighedsgraden og opdagelse sammen. RPN=FxAxO. RPN kan anvendes til at prioritere indenfor hvilke aktiviteter/handlinger, der skal iværksættes tiltag for at mindske risikoen for fejl/mangler i en proces. Processen omkring tildeling af værdier samt udregning af RPN-værdi kan med fordel foretages af et par af analyseteamets klinikere mellem møde 1 og møde 2. Er klinikerne ikke bekendt med RPNscoring anbefales det, at analyseteamet i fællesskab foretager et par risikovurderinger. Trin 4: Udvælg risikoområder til videre analyse Der foretages nu en prioritering af, hvilke risikoområder der skal udarbejdes handleplan for. Der udvælges i første omgang maksimalt 5 risikoområder til handleplan. RPN-værdien kan være vejledende for, hvilke områder i processen, der udvælges til handleplan, således at det er de risikomomenter med den højeste RPN-værdi, der udvælges. Der kan dog være aktiviteter, der har en relativ lav RPN-værdi, men en så alvorlig konsekvens, at den udvælges til handleplan. Ligeledes kan der være risikomomenter, der er så lette korrigerbare, at de medtages. Trin 5: Udarbejd handle- og monitoreringsplan for udvalgte risikomomenter De risikoområderne er udvalgt indsættes nu i handleplanskema (se bilag 3). I skemaet noteres nummer på aktivitet/handling i rubrikken aktivitet/handling. Dernæst noteres aktivitetens tildelte risikoværdier, som summeres til samlet RPN-værdi nederst i skemaet. I rubrikken risikomoment noteres de fejl og mangler, der er identificeret i relation til aktiviteten. Når dette er beskrevet i skemaet identificeres nu årsagerne til, at fejl eller mangler kan opstå. Fiskebensdiagram kan med fordel anvendes til at sikre, at der afsøges årsager inden for alle relevante områder. (se bilag 4) Identificerede årsager skrives i rubrikken grundlæggende årsag. 6

7 På baggrund af de grundlæggende årsager finder analyseteamet nu frem til handleplan for de udvalgte risikoområder. For hver handleplan beskrives en monitoreringsplan. Monitorering kan bl.a. bestå af en fornyet RPN-værdi dels en samlet RPN-værdi på alle risikomomenter i handleplanen og dels en RPN-værdi på hvert enkelt risikomoment. Det bør tilstræbes at trin 4 og 5 nås på møde 2. 7

8 Bilag 1a FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 RPN = F x A x O Titel RPN point Dato Procestrin Aktiviteter/handlinger i processen, Sådan gør vi Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) F A O RPN Kommentar 8

9 9

10 Bilag 1b med eksempler FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 RPN = F x A x O Titel Ordination RPN point Dato Procestrin Aktiviteter/handlinger i processen, Sådan gør vi Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) F A O RPN Kommentar 1. Lægen orienterer sig om patientens behandlingsplan 2. Lægen dikterer ordinationen til journal 1.1 Journalen fremfindes 1.2 Lægen orienterer sig i journal omkring blodprøvesvar 2.1 Lægen finder diktafonen 2.2. Læge indtaler korrekt ordination på diktafonen Journalen er væk Forkert journal fremfindes Journalen er ikke opdateret med blodprøvesvar Lægen orienterer sig ikke i journalen Laboratoriesvarene er ikke fuldstændige Der er ikke strøm på diktafonen Lægen fejldikterer

11 11

12 Bilag 2 Skala Forekomst 1 Næsten helt umulig Sker næsten aldrig 1 ud af (fx 1 gang pr. år) 2 Sjældent 1 ad af Lav Enkelte gange 1 ud af (fx 1 gang pr. måned) 4 Relativt lav 1 ud af Middel risiko Forekommer 1 ud af 400 (fx 1 gang pr. uge) 6 Middel risiko 1 ud af 80 7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte (fx flere gange pr. uge) 1 ud af 20 8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1 ud af 8 9 Meget høj sandsynlighed Sker meget ofte 1 ud af 3 for fejl 10 Ekstrem høj fejl- Fejl kan næsten ikke undgås 1 ud af 2 sandsynlighed 12

13 Skala Alvorlighed 1 Ingen effekt Påvirker ikke 2 Meget lille effekt Meget, meget lille påvirkning 3 Ringe effekt Meget lille påvirkning 4 Lille effekt Kræver ingen handling 5 Moderat effekt Kræver handling 6 Signifikant effekt Skade men uden følgeproblem, kræver kontrol 7 Stor effekt Skade medfører forlænget tid på hospitalet, stor påvirkning 8 Meget stor effekt Ekstrem påvirkning, alvorlig skade med følgeproblemer 9 Alvorlig effekt med Invaliderende, alvorlig påvirkning med advarsel advarsel 10 Alvorlig effekt uden Skade/død, alvorlig påvirkning uden advarsel advarsel Skala Opdagelse 1 Opdages altid Kan ikke overses 1 ud af 2 2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse 1 ud af 3 3 Stor sandsynlighed for opdagelse Mulig at opdage 1 ud af 8 i flere trin 4 Middel høj chance for opdagelse 1 ud af 20 5 Begrænset chance Mulig at opdage 1 ud af 80 for opdagelse i 1-2 trin 6 Lav chance for opdagelse 1 ud af Meget lav chance Kun mulig at 1 ud af 2000 for opdagelse opdage i 1 trin 8 Lille chance for opdagelse 1 ud af Meget lille chance for opdagelse 1 ud af Ingen kontrol, Overses altid 1 ud af kan ikke opdages 13

14 Bilag 3 FMEA Handle- og monitoreringsplan Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 Titel RPN = F x A x O Dato Aktivitet/ handling F A O RPN Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) Grundlæggende årsager Handleplan (inkl. ansvarlig og tidsplan) Monitoreringsplan (inkl. ansvarlig og tidsplan) Samlet RPN 14

15 Bilag 4 Fiskebensdiagram Barrierer mod fejl Procedurer eller retningslinier Udstyr og apparatur Arbejdsmiljø Oplæring og uddannelse Kommunikation 15

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36

Læs mere

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-7-7 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/20

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Fejl Metode Effekt Analyse

Fejl Metode Effekt Analyse Fejl Metode Effekt Analyse Er et værktøj 6l iden6fika6on af poten6elle risici Iden%ficere fejlmuligheder i design og produk%on Iden%ficere muligheder for at reducere risici for fejl Afdække op%meringsmuligheder

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Identificering og imødegåelse af farer og risici

Identificering og imødegåelse af farer og risici dato 05.11.2012 Side 1 af 5 Identificering og imødegåelse af farer og risici Formål: At sikre, at risici bliver vurderet og at der tages passende forholdsregler til at imødegå ulykker og andre arbejdsmiljøbelastninger.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

AUDIT-vejledning: sådan gør du

AUDIT-vejledning: sådan gør du AUDIT-vejledning: sådan gør du Du skal gennemføre tre audits: 1. En journalaudit med en før-måling på journaler fra 2010 2. En journalaudit med en efter-måling på journaler fra 2011 i pilottestperioden

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Vurdering af arbejdsmiljørisici

Vurdering af arbejdsmiljørisici Version: 2 Niveau: 3 Dato 06.07.11 Side 1 af 6 Vurdering af arbejdsmiljørisici Vejledning til udfyldelse af skema Risikoen vurderes ud fra sårbarhedsanalysediagrammet ud fra hvor hyppigt risikoen er til

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Rsikostyring - Vejledning til risikolog

Rsikostyring - Vejledning til risikolog Rsikostyring - Vejledning til risikolog Vedr.: Emne: Universitetssygehuset i Køge Vejledning til Riskologgen Åboulevarden 21 Postbox 510 DK-8100 Aarhus C T: [+5] 871 00 Fra: Per Christensen / pch@bascon.dk

Læs mere

AARHUS UNIVERSITET GUIDE TIL ARBEJDSMILJØORGANISATIONEN RISIKOVURDERING. En guide til at forudse og forstå risici i arbejdsmiljøet på AU

AARHUS UNIVERSITET GUIDE TIL ARBEJDSMILJØORGANISATIONEN RISIKOVURDERING. En guide til at forudse og forstå risici i arbejdsmiljøet på AU AARHUS UNIVERSITET GUIDE TIL ARBEJDSMILJØORGANISATIONEN RISIKOVURDERING En guide til at forudse og forstå risici i arbejdsmiljøet på AU Introduktion Denne guide er et redskab til arbejdsmiljøorganisationen

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Risikovurdering vedr. Google Apps. Sammenfatning. Risikovurdering

Risikovurdering vedr. Google Apps. Sammenfatning. Risikovurdering Risikovurdering vedr. Google Apps Sammenfatning Side: 1 af 6 1. Introduktion IT Crew har faciliteret gennemførelse af en risikovurdering på en workshop med Odense Kommune d. 25. august 2010. Workshoppen

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Vejledning i risikovurdering

Vejledning i risikovurdering Vejledning i risikovurdering Indledning Formålet med at identificere risici og trusler for en lokal enhed er, at øge muligheden for at forebygge kritiske situationer samt minimere konsekvenserne og sikre

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination

Læs mere

RISIKO VURDERING. Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros

RISIKO VURDERING. Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros RISIKO VURDERING Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros 1 Hvad er risikovurdering? Fald og snublen, tunge løft, risiko for vold fra en passager eller risikoen for at blive påkørt af en truck.

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET

VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET Bilag 1: Spørgeskema VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET I FORBINDELSE MED INDFØRELSE OG UDVIKLING AF EPJ SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE PÅ X AFDELING Y HOSPITAL EPJ-Observatoriet:

Læs mere

IPLK et værktøj til arbejdspladsvurdering (APV)

IPLK et værktøj til arbejdspladsvurdering (APV) IPLK et værktøj til arbejdspladsvurdering (APV) Niras Joblife kan tilbyde en web-app, der kan anvendes i forbindelse med arbejdspladsvurderinger. IPLK er en ny og moderne version af IPL-systemet, der har

Læs mere

Psykiatriske sygehusafdelinger

Psykiatriske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

1. Danskforløb om argumenterende tekster

1. Danskforløb om argumenterende tekster 1. Danskforløb om argumenterende tekster I det følgende beskrives et eksempel på, hvordan man kan arbejde med feedback i et konkret forløb om produktion af opinionstekster tekster i 8. klasse 6. Forløbet

Læs mere

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program

Læs mere

Projektbeskrivelse af Frikommuneforsøg. Flytning uden samtykke SEL 129

Projektbeskrivelse af Frikommuneforsøg. Flytning uden samtykke SEL 129 Projektbeskrivelse af Frikommuneforsøg Flytning uden samtykke SEL 129 Baggrund Borgere med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelses livsvilkår forandrer sig i løbet af deres liv. Deres funktionsnedsættelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Regressionsanalyse i SurveyBanken

Regressionsanalyse i SurveyBanken Først vælges datasættet De Kommunale Nøgletal. Klik på Variable Description og derefter De Kommunale Nøgletal 2010. De enkelte variable i datasættet bliver nu oplistet og kan vælges. Klik herefter på Analysis

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Opsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet

Opsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet Opsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet Gastroenterologisk afdeling, Odense Universitetshospital, Odense 1. Sep 2012-31. Aug 2013 Indholdsfortegnelse

Læs mere

Kommissorium for effektivisering. hjvhjgyu. Effektivisering og udvikling. af folkeskolen

Kommissorium for effektivisering. hjvhjgyu. Effektivisering og udvikling. af folkeskolen Kommissorium for effektivisering af folkeskolen hjvhjgyu Effektivisering og udvikling af folkeskolen 15. november 2016 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Formål... 2 Mål og succeskriterier...

Læs mere

Metodenotat til analysen:

Metodenotat til analysen: Metodenotat til analysen: Betydning af forsinkelser ved Limfjorden for nordjyske virksomheder Dette metodenotat beskriver den anvendte metode i analysen Betydning af forsinkelser ved Limfjorden for nordjyske

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé. VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer.

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer. 13-12-2010 14:11 Arbejdspladsvurdering Procedure Definitioner Arbejdspladsvurdering (APV) er en systematisk vurdering af arbejdsmiljøet med henblik på at identificere og fjerne, reducere eller informere

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Risikoanalyse af implikationer for privatlivets fred

Risikoanalyse af implikationer for privatlivets fred Risikoanalyse af implikationer for privatlivets fred Appendiks 5 Håndbog i: Privatlivsimplikationsanalyse IT og Telestyrelsen INDHOLDSFORTEGNELSE Risikovurdering af implikationer for privatlivets fred...

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Vejledning til indberetning af oplysninger om handicappede og udsatte voksne til Danmarks Statistik via Webløsning

Vejledning til indberetning af oplysninger om handicappede og udsatte voksne til Danmarks Statistik via Webløsning Vejledning til indberetning af oplysninger om handicappede og udsatte voksne til Danmarks Statistik via Webløsning Version 6 side 1 Indhold Indledning... 3 Baggrund... 3 Start indberetninger... 4 Kontaktoplysninger...

Læs mere

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Side 1 af 11 Rammer Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Efter laborantuddannelsens 3. semester skal den studerende i praktik. Praktikken foregår i en virksomhed jf.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & (rev. 201 ) Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor

Læs mere

Metodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden

Metodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden The Capital Region Metodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden Oversigt over workshop Kort om simulationsbaseret

Læs mere

Målgruppe: Alle uddannelsessøgende læger i introduktionsstilling eller hoveduddannelsesforløb.

Målgruppe: Alle uddannelsessøgende læger i introduktionsstilling eller hoveduddannelsesforløb. 360 graders feedback Som beskrevet af Birgitte Ruhnau, uddannelsesansvarlig overlæge, Anæstesi- og Operationsklinikken Abdominalcentret, Rigshospitalet og Helle Klyver, uddannelsesansvarlig overlæge, Klinik

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Inspektorrapport. Temaer. Besøgsdato 14-01-2014. Særdeles god. Utilstrækkelig Behov for. Tilstrækkelig. forbedringer. Score X X X

Inspektorrapport. Temaer. Besøgsdato 14-01-2014. Særdeles god. Utilstrækkelig Behov for. Tilstrækkelig. forbedringer. Score X X X Score Utilstrækkelig Behov for forbedringer Tilstrækkelig Særdeles god Inspektorrapport SST-id INSPBES-00002148 Afdelingsnavn Patologisk Institut Hospitalsnavn Aalborg Universitetshospital Besøgsdato 14-01-2014

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

VEJLEDNING TIL OPFØLGNING, EVALUERING OG AFRAPPORTERING PÅ MÅLAFTALE - KOORDINATOR

VEJLEDNING TIL OPFØLGNING, EVALUERING OG AFRAPPORTERING PÅ MÅLAFTALE - KOORDINATOR VEJLEDNING TIL OPFØLGNING, EVALUERING OG AFRAPPORTERING PÅ MÅLAFTALE - KOORDINATOR Guldborgsund Kommune Økonomi og It, Styringsenheden 10. februar 2017 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING 2 FORARBEJDE TIL

Læs mere

Brug af det Fælles Medicinkort, FMK

Brug af det Fælles Medicinkort, FMK Brug af det Fælles Medicinkort, FMK Indhold Kort om FMK... 2 Log på FMK... 4 Hent Medicinkort... 5 Opret recept - Læge... 7 Opret recept Sekretær... 9 Lægens godkendelse af recepter... 10 Opret faste ordinationer

Læs mere

Vejledning om risikovurdering af IT-projekter

Vejledning om risikovurdering af IT-projekter Vejledning om risikovurdering af IT-projekter 1. Indledning Gennemførelsen af IT-projekter er forbundet med risiko. Nogle risici har institutionerne selv indflydelse på. Andre risici er det ikke muligt

Læs mere

Introduktion til risikovurdering

Introduktion til risikovurdering Grundlæggende led i en risikovurderingsproces 19. december 2016 3 Indhold Indledning 4 Nøglebegreber 5 Vejledning: Sådan laver du en risikovurdering - skridt for skridt 7 1 Projektbeskrivelse 9 2 Risikoidentificering

Læs mere

Distrikts og lokalpsykiatrien

Distrikts og lokalpsykiatrien Distrikts og lokalpsykiatrien Et øjebliksbillede af psykiatrien på baggrund af 53 interview I denne folder præsenteres uddrag fra et speciale udarbejdet ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Følgende

Læs mere

Mulig uhensigtsmæssig ordination af astmamidlet Singulair

Mulig uhensigtsmæssig ordination af astmamidlet Singulair Mulig uhensigtsmæssig ordination af astmamidlet Notat, oktober 2003 Mere end halvdelen af -brugerne i perioden 1999-2002 var 50 år eller derover. Heraf fik mellem 43 og 46 % også lægemidler, der primært

Læs mere

Det erhvervsrelaterede projekt 7. semester. Projekt plan

Det erhvervsrelaterede projekt 7. semester. Projekt plan Det erhvervsrelaterede projekt 7. semester Projekt plan Titel på projekt: TAKSONOM: PETER KRISTIANSENS ARKIV (SKRIVES MED BLOKBOGSTAVER) Projektsted: LARM AUDIO RESEARCH ARCHIVE (SKRIVES MED BLOKBOGSTAVER)

Læs mere

KL - Arbejdspladsvurderingsskema 2004

KL - Arbejdspladsvurderingsskema 2004 KL - Arbejdspladsvurderingsskema 2004 Udarbejdelse af skemaet forudsætter gennemførelse af en @lt-i-alt undersøgelse, som er til fri afbenyttelse på www.kl.dk/alt. Undersøgelsen kan igangsættes af lederen

Læs mere

Find værdierne og prioriteringer i dit liv

Find værdierne og prioriteringer i dit liv værdierne og prioriteringer familie karriere oplevelser tryghed frihed nærvær venskaber kærlighed fritid balance - og skab det liv du drømmer om Værktøjet er udarbejdet af Institut for krisehåndtering

Læs mere

KURSUS I ANALYSEPORTALEN (AP) DANSK PALLIATIV DATABASE 3 1. ÅBNING AF ANALYSEPORTALEN 3 2. OPRETTELSE AF EN RAPPORT DVS. START AF DATAANALYSE 4

KURSUS I ANALYSEPORTALEN (AP) DANSK PALLIATIV DATABASE 3 1. ÅBNING AF ANALYSEPORTALEN 3 2. OPRETTELSE AF EN RAPPORT DVS. START AF DATAANALYSE 4 KURSUS I ANALYSEPORTALEN (AP) DANSK PALLIATIV DATABASE 3 1. ÅBNING AF ANALYSEPORTALEN 3 2. OPRETTELSE AF EN RAPPORT DVS. START AF DATAANALYSE 4 3. VALG AF DATA 5 4. BEHANDLING OG VISNING AF DATA 7 1 Liste

Læs mere

Spil og svar. Journal nr. 13.12.599. Et webbaseret værktøj udviklet af Programdatateket i Skive

Spil og svar. Journal nr. 13.12.599. Et webbaseret værktøj udviklet af Programdatateket i Skive Journal nr. 13.12.599 Spil og svar Et webbaseret værktøj udviklet af Programdatateket i Skive E-mail: programdatateket@viauc.dk Web: http://www.programdatateket.dk Kolofon HVAL-vejledning Spil og svar

Læs mere

Tjekliste: Sådan laver du en it-risikovurdering i TRIN. Sikker it-drift. Leveret af specialister.

Tjekliste: Sådan laver du en it-risikovurdering i TRIN. Sikker it-drift. Leveret af specialister. Tjekliste: Sådan laver du en it-risikovurdering i TRIN Sikker it-drift. Leveret af specialister. Hvordan foretager man en itrisikovurdering af et system? Hvilke punkter skal man igennem? Hvad kan outputtet

Læs mere

R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R

R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R Afsnit 1: Indledning... side 1 Afsnit 2: Generelt om sikkerhedsbrud...

Læs mere

Vejledning til End 2 End testen

Vejledning til End 2 End testen Til Deltagerne i End 2 End testen runde 1 Vejledning til End 2 End testen Denne vejledning skal give deltagerne en let forståelig beskrivelse af gennemførslen af End 2 End testen. 30. oktober 2012 JOG/MAA

Læs mere

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter

Læs mere

APV-undersøgelse til en stor arbejdsplads

APV-undersøgelse til en stor arbejdsplads 1 APV-undersøgelse til en stor arbejdsplads Over 15 medarbejdere Skema til kortlægning af problemer, samt forslag til løsninger og prioritering udarbejdet af Socialpædagogerne Prioriteringsværktøj Prioriteringsværktøj

Læs mere

Handling Forklaring Illustration

Handling Forklaring Illustration 3. Følge op på patients data Formål At vide hvad der vises på Overblik og i Patientmenu og hvilken betydning de forskellige ikoner har. At kunne følge op på patientens data. At kunne anvende de muligheder

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret.

Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Controlleren Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Børsen Ledelseshåndbøger er Danmarks største og stærkeste videns-

Læs mere

Inspirationskatalog for skriftlige opgaver. Social- og sundhedsassistentelever. Ikast-Brande Kommune

Inspirationskatalog for skriftlige opgaver. Social- og sundhedsassistentelever. Ikast-Brande Kommune Inspirationskatalog for skriftlige opgaver Social- og sundhedsassistentelever Ikast-Brande Kommune Indledning Velkommen til dette inspirationskatalog med forslag til opgaver i elevtiden for social og sundhedsassistenter.

Læs mere

Identificerede problemer Lægernes og sygeplejerskernes medicineringsarbejdsgange er blevet observeret og analyseret hver for sig.

Identificerede problemer Lægernes og sygeplejerskernes medicineringsarbejdsgange er blevet observeret og analyseret hver for sig. Dato: 12. februar 2018 Optimering af medicinering i Sundhedsplatformen Sundhedsplatformen er pr 1. januar 2018 overgået til den varige driftsorganisation og der er i henhold til samarbejdsaftalen mellem

Læs mere

Sårbehandling KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET

Sårbehandling KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET Sårbehandling KVALITETSSTANDARD FOR SUNDHEDS- OG ÆLDREOMRÅDET Sårbehandling Kvalitetsstandarden sårbehandling giver dig generel information om Holbæk Kommunes tilbud om behandling af sår. Hjælpen til sårbehandling

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

En risikoanalyse i SOF (af en given opgave eller projekt) kan følge nedenstående 8 trin.

En risikoanalyse i SOF (af en given opgave eller projekt) kan følge nedenstående 8 trin. Socialforvaltningen NOTAT VEJLEDNING SOF Risikoanalyse En risikoanalyse i SOF (af en given opgave eller projekt) kan følge nedenstående 8 trin. 1. Identifikation af risici 2. Kvantificering af risici 3.

Læs mere

R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R

R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R 1 INDLEDNING 1.1 Disse retningslinjer vedrører UBSBOLIG A/S (herefter

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn

Sundhedsfagligt tilsyn Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Stubmøllevej d. 1. August 01 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget I botilbuddet bor unge udviklingshæmmede, hvor af flere har en psykiatrisk tillægsdiagnose. Stubmøllevej

Læs mere

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen. Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Selvevaluering på den Økologiske Efterskole i skoleåret 2006-2007

Selvevaluering på den Økologiske Efterskole i skoleåret 2006-2007 Selvevaluering på den Økologiske Efterskole i skoleåret 2006-2007 Den Økologiske Efterskole har i skoleåret 2006/2007 besluttet at evaluere på følgende udsagn fra skolens værdigrundlag: Den Økologiske

Læs mere

Retningslinjer for håndtering af sikkerhedsbrud vedrørende personoplysninger

Retningslinjer for håndtering af sikkerhedsbrud vedrørende personoplysninger Retningslinjer for håndtering af sikkerhedsbrud vedrørende personoplysninger R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L

Læs mere